Thalasemia
Samuel Pola Karta Sembiring MorphostLab http://www.morphostlab.com
Thalasemia Samuel Pola Karta Sembiring MorphostLab E-BookPress © 2010 Medan – Indonesia Cover, designed by MorphostLab Image’s cover, cropped from http://m dicinenet.com ‘s posting.
Mei 2010 Medan, Indonesia
Samuel Pola Karta Sembiring MorphostLa E-BookPress Morphos Lab 2007 - 2010
THALASEMIA
Thalasemia Thalasemia-α Thalasemia-β Komplikasi Thalasemia Tanda dan Gejala Thalasemi a Penatalaksanaan
THALASEMIA Thalasemia merupakan penyakit enetik yang ditandai dengan defisiensi hemoglob in dalam eritrosit. Keadaan ini disebabkan oleh defisi nsi atau tidak adanya sintesis rantai globin. Thalasemia dapat mempengaruhi tubuh dengan menurunkan kadar sel darah mera dan hemoglobin dari angka normal. Hemoglobin m rupakan protein kaya-besi yang terdapat pada sel darah merah dan berperan dalam distribusi oksigen aupun karbondioksida dalam tubuh. Orang yang menderita thalasemia dapat mengalami anemia berat ataupun ringan. H al ini dikarenakan rendahnya jumlah sel darah merah atau tidak cukupnya hemoglobin pada sel darah m rah. Sederhananya, thalasemia terjadi karena tubuh tidak dapat memproduksi rantai p otein hemoglobin yang cukup. Hal ini menyebabka n sel darah merah gagal terbentuk dengan bai dan tidak dapat membawa oksigen yang cukup. Gen memiliki peran dalam mensintesis rantai protei hemoglobin. Jika gen-gen ini hilang atau diubah atau terganggu maka thalasemia dapat terjadi. Talasemia diturunkan secara genetik berdasarkan alelnya b ik itu satu atau lebih gen globin yan g terletak pada kromosom 11 (untuk ra tai β, γ γ, ε dan δ) atau pada kromosom 16 (untuk rantai α dan ζ ). Berdasarkan rantai globulinnya, thalasemia dapat dibagi dua, yaitu thalasemia-α dan thalasemia-β. Pada th lasemia-α terjadi + defisiensi rantai α (α ) a au bisa juga tidak o ada sintesis rantai glob ulin α (α ). Yang jelas pada thalasemia-α, jumlah rantai α yang dibutuhkan d bawah normal. Sedangkan pada thalasemia-β terjadi + defisiensi rantai β (β ) a au bisa juga tidak o
ada sintesis rantai globulin β (β ). Thalasemia-α umumnya ditemuka n pada penduduk Cina, Afrika, dan Malaysia sedangkan t halasemia-β terdapat di Mediterania.
Tipe thalasemia tiap globulin ya dapat dibedakan dengan pangkat “+” dan pan kat “o”. Pangkat “+” berarti terjadi efisiensi, sedangkan pangkat “o” berarti tidak t rjadi sintesis rantai globin.
MorphostLa E-BookPress
THALASEMIA-α Tubuh membutuhkan empat gen ( asing-masing 2 dari setiap orang tua) untuk membuat rantai globin alpha. Jika satu atau lebih dari g en ini hilang, maka suatu individu berpotensi m enderita penyakit thalasemia atau bisa juga thalasem ia trait. • Jika tubuh kehilangan sat u gen, maka individu tersebut dapat dikatakan ilent carrier atau biasanya asimtomatik. • Jika tubuh kehilangan dua gen, maka individu tersebut disebut thalasemia al ha trait (atau dari referensi lain biasa dise but thalasemia alpha minor). Tipe thalasemia ini sudah mulai menunjukkan anemia ringan. • Jika tubuh kehilangan tiga gen, maka individu tersebut dapat dikatakan m enderita penyakit Hemoglobin H (HbH). Tip thalasemia ini biasanya menyebabkan anemia moderat ataupun berat. • Jika tubuh kehilangan em pat gen, maka individu tersebut dapat dikatakan thalasemia alpha mayor atau hydrops fetali . Bayi-bayi dengan hydrops fetalis umumnya lang sung meninggal di dalam rahim. Dari keempat tipe thalasemia di at s, dapat dituliskan sebagai berikut: 1. Silent carrier atau thalasemia trait α2 (-α/αα) 2. Thalasemia trait α1 (-α/-α) tau (--/αα) 3. Penyakit HbH (Hemoglobin H) (--/-α) 4. Hb Bart’s hydrops fetalis (-- /--) Di samping ini adalah gambar diagram penurunan thalasemia-α . Pada diagram tersebut, itunjukkan satu contoh bagaimana thala emia alpha dapat diturunkan dari kedua o ang tua. Gen globin alpha terletak pada kromosom 16, sedangkan pada kromos m 11 gen globin alpha tidak ditemukan. Seorang anak dapat menerima 4 gen globin alpha dari kedua rang tuanya (masing-masing 2 gen dari setiap orang tua). Pada contoh diagram tersebut, si ayah kehilangan 2 gen globin alphanya sedangkan si ibu kehilan an 1 gen globin alphanya. Sehingga dapat dipastikan setiap anak memiliki peluang 25% untuk: - Dua gen hilang dan dua ge normal (thasemia trait) - Tiga gen hilang dan satu ge n normal (Hemoglobin H disease) - Satu gen hilang dan tiga ge normal (silent carrier), dan - Empat gen normal
MorphostLa E-BookPress
Sindrom Hydrops Fetalis (Hb-Barts ) Kondisi ini terjadi dimana keempa t gen globin alpha dalam keadaan absen atau ke empat gen globin alpha tidak ditemukan. Hemoglob in Fetal (HbF) dan Hemoglobin Adult (HbA) san at membutuhkan rantai globin alpha, sehingga jika ra ntai globin alpha tidak ada maka kematian pun dap at terjadi. Keadaan ini disebut hydrops fetalis . Penyakit Hemoglobin H Gangguan ini dapat terjadi dikaren akan delesi tiga dari empat gen globin alpha. Ciri- iri klinisnya dapat bermacam-macam. Mulai dari an mia sedang hingga anemia berat dan disertai eningkatan kadar retikulosit kira-kira 5% hingga 10 %. Dan biasanya pasien dengan penyakit HbH i ni sering didapati mengalami anemia hemolitik kroni dengan splenomegali dan kadang-kadang hepato egali. Pada pasien HbH ditemukan mor fologi sel darah merah mikrositik (menurunnya MCV) hipokromik dengan poikilositosis, polikromasia dan target cells. Silent Carrier atau thalasemia α2 trait Pasien silent carrier biasanya ti ak menunjukkan gejala yang spesifik atau ba kan bisa disebut asimtomatik. Pada gangguan ini ter jadi delesi satu dari empat gen globin alpha.
Thalasemia α1trait Tipe thalasemia ini terjadi dikar nakan delesi pada dua gen globin alpha dan umumnya pasien thalasemia trait α1 ini mengalami a nemia ringan. Thalasemia α1trait dapat terjadi de gan dua cara: 1. Delesi dua gen globin alpha yang terjadi pada satu kromosom 16 (--/αα) 2. Delesi satu gen globin alph yang terjadi pada masing-masing kromosom 16 (- /-α)
THALASEMIA-β Ketika salah satu dari dua gen gl bin β terganggu, maka akan terjadi anemia ring an (dimana kadar hemoglobin-nya 11 g/dl), mikrosi osis dan menurunnya MCV (mean corpuscular volume). Selain itu kadar hemoglobin A2 akan meningkat (lebih dari 4%) dan jumlah hemoglobin juga akan naik. Umumnya keadaan yang seperti ini bersifat asimtomatik. Sementara jika kedua gen globin β terganggu, efeknya lebih berat dan serius. Jika efeknya mengakibatkan produksi hemoglob in terganggu, maka kondisi ini disebut thalasemia- β mayor. Biasanya thalasemia jenis jini ditandai deng an anemia berat yang membutuhkan transfusi dar ah pada usia dini. Umumnya morfologi sel darah mer ahnya hipokromik dan ditemukan adanya “ targete red cells.” +
Apabila efek dari abnormalitas ke ua gen globin β hanya penurunan hemoglobin (t alasemia gen β ), maka dampaknya tidak begitu ber t. Biasanya pasien dengan kondisi seperti ini mem utuhkan transfusi yang intervalnya lebih jarang diban ding thalasemia-β mayor. Kini, terapi untuk thalasemia β mayor yang paling sering dilakukan adalah transfusi. Den an dilakukannya transfusi diharapkan kadar hemoglobin si p enderita mendekati normal agar komplikasi dari penyakit ini da pat dihambat. Selain transfusi, transplantasi s msum tulang juga dapat dijadikan pilihan (HLA si penderita ocok dengan HLA si pendonor).
Transfusi pada thalase mia-β mayor dilakukan untuk menghambat terja dinya komplikasi. Komplikasi yang terjad i umumnya antara lain hipersplenisme, splen omegali, dan bony deformities.
MorphostLa E-BookPress
Thalasemia-β Mayor Karakteristik utama dari thalasem ia jenis ini ditemukannya anemia berat yang dise babkan kelebihan rantai globin α. Hal ini menyebabk n hemolisis dan eritropoiesis yang tidak efektif. Thalasemia-β mayor tergolong pen yakit yang berat. Umumnya bayi thalasemia-β may or terlahir dengan kondisi yang normal. Namun saat si bayi telah berumur 6 bulan, akan muncul gej la-gejala penyakit seperti anemia hemolitik dengan nisositosis dan poikilositosis, serta polikromasia. al ini diakibatkan kegagalan produksi rantai globin β atau defisiensinya sekaligus peningkatan rantai glo in α. Jumlah retikulosit tidak lebih dari 5% - 10% karena destruksi secara besar-besaran pada prekursor eritroid di sumsum tulang. Umu nya transfusi sangat dibutuhkan dalam kondisi seperti ini untuk mempertahankan kadar hemoglob in. Dan transfusi harus dilakukan secara teratur setiap 4 sampai 8 minggu. Anak-anak yang menderita th lasemia ini dapat mengalami hepatospleno egali kegagalan pertumbuhan, anemia progresif. Pertumbuhan yang terhenti, penonjolan tengk rak yang bundar (bossing of the skull) dan tulang-t ulang maksila serta frontal yang menonjol. Jika d ilihat melalui foto sinar-X, pada tengkorak penderita thalasemia ini terlihat pelebaran diploe yang nyata dengan trabekula yang tersusun dalam barisan verti al, sehingga memberikan gambaran “sinar matah ri” (“sunray ” atau “hair on end” appearance). Dari beberapa referensi lain disebutkan juga bah a gambaran ini kemungkinan disebabkan kelebiha n intramedullary hematopoiesis. Selain itu, pada kondisi seperti ini juga terlihat massa jaringan extramedullary hematopoiesis. Pasien thalasemia mayor sangat ering mengalami overloading besi. Dengan men mpuknya banyak besi, granul-granul hemosiderin kan terbentuk dan tersimpan dalam jaringan. Keadaan ini akan menyebabkan deposit besi yang b bas tidak terikat dengan transferitin sehingga akan timbul kerusakan toksik. Overloading besi yang terja i pada jantung, pankreas, hati dan organ lainnya d pat menyebabkan kerusakan jaringan dan juga meng kibatkan gagal jantung, aritmia, diabetes melitus dan gagal hati. Dan biasanya sebagian besar pasien aka n meninggal akibat overloading besi pada jantung.
Thalasemia-β Intermedia Gejala klinik thalasemia-β interm dia lebih ringan dibanding thalasemia-β mayor. Pasien thalasemia jenis ini masih dapat mempertahankan hemoglobinnya pada level 8 sampai 10 /dl (meski belum mencapai level normal (referensi la in menyebutkan 6 sampai 10 g/dl)). Tidak seperti pasien thalasemia-β ayor, pasien dengan thalasemia tipe ini memiliki ertumbuhan yang masih dianggap normal. Overloadin g juga dapat terjadi setelah periode waktu yang la a.
Thalasemia-β Trait (minor) + 0 Thalasemia jenis ini terkadang isebut juga dengan β atau β heterozigot. Tipe ini umumnya asimtomatik dengan morfologi se l darah merah mikrositik hipokromik serta penu unan hemoglobin yang ringan. Kadar HbA2 meningkat sekitar 4% hingga 7% (referensi lain menyebutkan 3,5% - 7%). Sedangkan kadar HbF dapat normal ataupun mening kat.
MorphostLa E-BookPress
Yang perlu diperhatikan disini adal h penurunan penyakit thalasemia tipe ini. Meski ri gan namun dapat menyebabkan thalasemia yang ber at. Sebab jika kedua orang tua menderita thalasemia-β trait maka ada kemungkinan 25% anak mereka m nderita thalasemia-β mayor.
Thalasemia HB Lepore Hb Lepore merupakan varian hem globin yang mengandung sebuah rantai fusi δβ. K emungkinan besar diduga bahwa terjadi crossing ov r non homolog antara rantai terpaut-δ dengan en β saat proses meiosis terjadi. Rantai fusi δβ disintesis secara ti dak efisien dan menimbulkan gejala klinis penya it thalasemia δβ. Selain menghasilkan rantai fusi δβ , persilangan abnormal ini juga menimbulkan suat u kromosom yang mengandung gen globin α dan β. P oduk-produk ini kemudian akan bergabung memb ntuk anti lepore.
KOMPLIKASI THALASEMIA Sebenarnya, penderita thalasemia dapat hidup lebih lama dan baik jika mendapat pengobatan yang tepat. Dan tentunya mereka ini dap at terhindar dari komplikasi-komplikasi berikut: Penyakit jantung dan hati Transfusi darah secara teratur s benarnya sangat dibutuhkan bagi penderita th lasemia. Namun, terkadang dapat terjadi overloadi ng besi akibat transfusi berlebihan. Besi semakin banyak dibentuk dalam darah. Hal ini dapat mengakiibatkan penyakit jantung yang menjadi salah satu p enyebab kematian penderita thalasemia. Penyakit ja tung yang dimaksudkan di sini meliputi gagal jan tung, aritmia, dan serangan jantung. Infeksi Penderita thalasemia yang sudah endapat terapi splenektomi umumnya mudah ter ena infeksi. Sebab mereka tidak lagi memiliki organ in ection-fighting. Osteoporosis Kebanyakan pasien thalasemia me iliki masalah tulang, termasuk osteoporosis.
TANDA DAN GEJALA THALASEMIA Tanpa Gejala Pasien thalasemia silent carrier umumnya tidak memiliki gejala. Meskipun tubuh ker urangan satu gen globin alpha, namun hemoglobin m asih dapat bekerja dengan normal. Anemia Ringan Sebagian besar pasien thalasemia rait α1 atau thalasemia-β trait memiliki gejala ane ia ringan. Namun terkadang banyak juga penderita tipe-tipe thalasemia tersebut tidak memiliki gejala. Anemia Ringan hingga Anemia Se ang Umumnya gejala ini diderita ole pasien thalasemia intermedia. Selain itu, gejala-gejala lain yang mungkin diderita antara lain: - Pertumbuhan lambat dan pubertas tertunda - Masalah tulang. Tulang pe derita thalasemia intermedia umumnya lebih mud h rusak. MorphostLa E-BookPress
-
Pembesaran limfa. Akibat erja dari limfa yang berlebih menyebabkan limfa lebih besar. Sehingga peng batan pun dilakukan dengan splenektomi.
enjadi berukuran
Anemia Berat dan Gejala lain Pasien dengan hemoglobin H atau halasemia beta mayor tergolong thalasemia yang b erat. Dalam kurun waktu dua tahun biasanya pasien -pasien ini sudah mulai menunjukkan gejala yan signifikan. Selain anemia berat, gejala lain yang mun gkin ditemukan antara lain: - Pucat dan lesu - Nafsu makan kurang - Urin berwarna gelap - Pertumbuhan yang lambat dan penundaan pubertas - Jaundice - Pembesaran limfa, hati dan penyakit jantung - Masalah tulang (terutama ulang pada wajah)
PENATALAKSANAAN THALASEMIA Pengobatan untuk penyakit thal semia tergantung pada tipe thalasemia-nya d n berat tidaknya thalasemia yang diderita. Penderit a dengan thalasemia yang ringan atau bersifat asi tomatik biasanya hanya mendapat sedikit perawatan /pengobatan bahkan tidak mendapat pengobatan ama sekali. Ada tiga pengobatan yang paling s ring digunakan oleh dokter. Ketiganya itu antara lain transfusi darah, terapi iron chelation, dan suplemen asam folat.
Tranfusi Darah Tranfusi darah sangat dibutuhkan pada penderita thalasemia sedang ataupun berat . Dengan transfusi darah, kadar sel darah merah dan k adar hemoglobin dapat dipertahankan. Untuk thalasemia intermedia, tr nsfusi dapat diberikan dengan jangka waktu ang lebih jarang dibanding thalasemia yang berat. Misalnya saat si penderita mengalami infeksi atau saat si penderita mengalami anemia berat sehingga menyebabkan kelelahan. Sebaliknya, untuk thalasemia bera t seperti thalasemia beta mayor, transfusi darah sangat dibutuhkan. Dan transfusi dilakukan secara regu ler (kira-kira setiap 2 sampai 4 minggu).
Terapi Iron Chelation Dampak dari transfusi darah adala overloading besi. Hal ini dikarenakan hemoglobin yang ada di dalam sel darah merah merupakan protein kaya besi. Sehingga dengan transfusi darah ang sering dapat menyebabkan kelebihan besi pada darah. Kondisi ini dapat menyebabkan kerusakan ada hati, jantung, dan organ-organ lainnya yang ada i dalam tubuh. Untuk mencegah kerusakan ini, dibutuhkanlah terapi iron chelation untuk membuang kelebihan besi dari tubuh. Ada dua obat yang pali g sering digunakan dalam terapi ini. - Deferoxamine (Desferal), erupakan obat cair yang diberikan di bawah kulit . Biasanya obat ini diberikan dengan menggu nakan alat semacam portable pump. Efek sampi g obat ini adalah berkurangnya kemampuan mendengar dan melihat. - Deferasirox, merupakan pil yang dimakan sekali dalam sehari. Efek samping o bat ini antara lain, sakit kepala, nausea, munt h, diare, dan lelah.
MorphostLa E-BookPress
Suplemen Asam Folat Asam folat sangat berperan dalam proses pematangan sel darah merah. Biasanya su lemen asam folat ini dibutuhkan dalam terapi iron chelation dan transfusi darah.
PENCEGAHAN THALASEMIA Muncul pertanyaan. Apakah thalas mia dapat dicegah? Dari suatu referensi disebutkan b hwa thalasemia ini tidak dapat dicegah karena si atnya diturunkan. Mau tidak mau, individu yang diwa risi thalasemia pasti menderita thalasemia. Dari referensi yang lain dikatakan bahwa thalasemia dapat dicegah karena bukan penyakit menular melainkan penyakit genetik. Tergantung anda mau setuju yang
ana.
MorphostLa E-BookPress
REFERENSI Andreoli, Benett, Carpenter, and Plum. Cecil Essentials of Medicine Fourth Edition. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 19 7: 386 – 387. Howard, Martin R., and Peter J. Ha ilton. Haematology Third Edition. Elsevier. 2008: 2 – 33. Sodeman, William A., and Thomas M. Sodeman. Patofisiology – Pathologic Physiol gy Mechanism of Disease. Hipokrates. 1995: 277 – 278 dan 333 – 335.
Spivak, Jerry L. Fundamentals of linical Hematology Second Edition. Harpers & Row Publisher. USA. 1984: 62 – 67. Supandiman, Prof. dr. Iman, DSPD. H. Hematologi Klinik . Penerbit Alumni. Bandung. 1 97: 67. http://medicinenet.com http://morphostlab.com
MorphostLa E-BookPress
