DINI NOVIANI
Tetanus merupakan gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang y ang disebabkan oleh Tetanospsmin. etanos psmin. Tetanospasmin adalah suatu toksin protein kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. (Ismanoe, 2007 )
SARKOLEMA
MIOFIBRIL
SARKOPLASMA
RETIKULUM ENDOPLASMIK
• Membran dari serat otot • Tda membran sel (membran plasma) dan lapisan kolagen
• Tdp beberapa ratus s.d. ribuan tiap serat otot • Memiliki 1500 filamin miosin dan 3000 filamen aktin tiap miofibril
• Matriks tempat di dalamnya tdp miofibril • Cairan sarkolasma mengandung kalium, magnesium, fosfat, enzim protein, dan mitokondria menghasilkan ATP
• Disebut retikulum sarkoplasmik • Penting untuk menghasilkan kontraksi oot secara cepat
Aktifitas neuromuskular jungtion
KONTRAKSI : Aktivitas jembatan silang yang menyebabkan filamen tipis bergeser satu sama lain untuk memperpendek sarkomer
EKSITASI : Potensial Aksi di serat otot
Tiga fase kontraksi(kont tunggal) 1.periode laten :stimulasi
awitan kontraksi -impuls menjalar ke T Tub & epot sarkolema
-ca 2+ lepas ke sitosol -mulai siklus cros bridge tp belum pemendekan otot 2.periode kontraksi :sarkomer memendek kecepatan pemendekan tgt tipe otot(ot putih,ot merah) relaksasi 3.periode relaksasi :puncak kontr sempurna - Ca2+ dg TA msk cisterna (pompa ca) -siklus cross brigde berakhir -tonus menurun,pjg otot kembali semula
Penyakit toksemik akut yang disebabkan oleh eksotoksin Clostridium tetani Etiologi : Clostridium tetani : Anaerob murni, berspora, gram +,tak berkapsul Tersebar di tanah (tahan lama), debu, saluran pencernaan kuda Toksin: tetanolisin (hemolisis darah), tetanospasmin (spamus)
Sporadis
CDC 1998-2000 melaporkan insidensi tetanus di Amerika 0,16 kasus/1000000 populasi, 43 kasus tiap tahun 15% kasus terjadi pada pengguna obat suntik. Angka kematian 18%
Nigeria melaporkan 14% gangguan neurologis disebabkan oleh tetanus
WHO 1992 memperkirakan 1000000 kematian terjadi akibat tetanus di seluruh dunia 580000 tetanus neonatorum, 210000 di Asia Tenggara, 152000 di Afrika
Kuman tidak invasif, masuk lewat (berbagai luka) jejas potensial oksidasi-reduksi rendah (anaerob) dalam bentuk spora 60% port d entri ada di kaki sebagai luka tusuk. Spora berubah vegetatif, mengeluarkan eksotoksin: tetanolisin dan tetanospasmin Tetanospamin: protein toksik terhadap sel syaraf, terabsorbsi oleh end organ saraf motorik diteruskan ke sel saraf lain dan susunan saraf pusat, toksin tidak bisa dinetralkan
Saraf sensorik dan berdegenerasi tidak mengabsorbsi toksin
Toksin bebas di darah mudah di netralkan
Tetanolisin: menghancurkan sel darah merah, tidak menimbulkan tetanus, menambah optimal kondisi lokal berkembang kuman
Masuk kedalam otot
Sistem limfatik
Hematogen
Ssp
Port d entri yang lain: Uterus post partum Abortus provokatus Umbilikus (bayi) Otitis media Caries dentis
C. tetani masuk tubuh lewat luka anaerob spora tumbuh produksi tetanospasmin & tetanolisin spora menetap di jaringan normal Toksin diabsorbsi ujung saraf motorik dibawa ke kornu anterior CNS Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik sirkulasi arteriCNS Tetanospasmin dilepaskan di tempat luka menyebar melalui sirkulasi vaskuler&limfatikend plates semua saraf toksin masuk ke sistem saraf perifer di neuromuscular junction ditranspor secara retrograd ke dalam badan sel batang otak&saraf spinal toksin migrasi melalui sinaps ke ujung presinaps memblok pelepasan penghambat neurotransmiter glisin & GABA Sebagian saraf sensitif tetanospasmin kegagalan menghambat respon refleks motor terhadap rangsangan sensorikspasme otot
sinaps inhibisi dari susunan saraf pusat, yaitu dengan jalan mencegah pelepasan neurotransmitter inhibisi seperti glisin, Gamma Amino Butyric Acid (GABA), dopamin dan noradrenalin.
GABA berfungsi mencegah pelepasan impuls saraf yang eksesif.
menghambat pelepasan kedua neurotransmitter tersebut di daerah sinaps dangan cara mempengaruhi sensitifitas terhadap kalsium dan proses eksositosis.
Susunan saraf pusat Efek terhadap inhibisi presinap menimbulkan keadaan terjadinya letupan listrik yang terusmenerus yang disebut sebagai Generator of pathological enhance excitation
Keadaan ini menimbulkan aliran impuls dengan frekuensi tinggi dari SSP ke perifer, sehingga terjadi kekakuan otot dan kejang.
Stimulus seperti suara, emosi, raba dan cahaya dapat menjadi pencetus kejang karena motorneuron di daerah medula spinalis berhubungan dengan jaringan saraf lain seperti retikulospinalis.
Rasa sakit ditemukan neurotic pain yang berat diduga karena pengaruh toksin terhadap sel saraf ganglion posterior, sel-sel pada kornu posterior dan interneuron. Fungsi Luhur Kesadaran penderita pada umumnya baik. Pada mereka yang tidak sadar biasanya brhubungan dengan seberapa besar efek toksin terhadap otak, seberapa jauh efek hipoksia, gangguan metabolisme dan sedatif atau antikonvulsan yang diberikan.
Aktifitas neuromuskular perifer
penurunan pelepasan asetilkolin efek neuroparalitikterlihat pada tetanus sefal yaitu paralisis nervus fasialis, hal ini mungkin n. fasialis lebih sensitif terhadap efek paralitik dari toksin
Efek lain toksin tetanus terhadap aktivitas neuromuskular perifer berupa:
1. Neuropati perifer
2. Kontraktur miostatik yang dapat berupa kekakuan otot, pergerakan otot yang terbatas dan nyeri, yang dapat terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah sembuh.
3. Denervasi parsial dari otot tertentu.
Perubahan pada sistem saraf autonom Pada tetanus terjadi fluktuasi dari aktifitas sistem simpatis dan parasimpatis adanya ketidakseimbangan dari kedua sistem efek toksin yang berasal dari otot (retrograd) maupun hasil penyebaran intraspinalis (dari kornu anterior ke kornu lateralis medula spinalis torakal).
Gangguan Sistem pernafasan Kekakuan dan hipertonus dari otot-otot interkostal, badan dan abdomen; otot diafragma terkena paling akhir. Kekakuan dinding. Tetanus berat sering mengakibatkan gagal nafas yang ditandai dengan hipoksia dan hiperkapnia. resiko tinggi untuk terjadinya aspirasi yang dapat menimbulkan pneumonia, bronkopneumonia dan atelektasis.
Gangguan hemodinamika Ketidakstabilan sistem kardiovaskular ditemukan penderita tetanus dengan gangguan sistem saraf autonom yang berat. Gangguan metabolik Metabolik rate pada tetanus secara bermakna meningkat dikarenakan adanya kejang, peningkatan tonus otot, aktifitas berlebihan dari sistem saraf simpatik dan perubahan hormonal. Konsumsi oksigen meningkat, hal ini pada kasus tertentu dapat dikurangi dengan pemberian muscle relaxans
Gangguan Hormonal Gangguan terhadap hipotalamus atau jaras batang otak-hipotalamus dicurigai terjadi pada penderita tetanus berat atas dasar ditemukannya episode hipertermia akut dan adanya demam tanpa ditemukan adanya infeksi sekunder Adanya penurunan kadar prolaktin, TSH, LH dan FSH yang diduga karena adanya hambatan terhadap mekanisme umpan balik hipofise-kelenjar endokrin.
TRIAS
rigiditas atau kekakuan, spasme dari otot, jika parah maka bisa disfungsi otonom.
Kekakuan otot leher, nyeri tenggorokan, dan kesulitan membuka mulut sering merupakan gejala awal.
Spasme otot masseter bisa menyebabkan trismus atau
”lockjaw”.
Spasme yang prosesif meluas dari otot muka menyebabkan
ekspresi khusus yang disebut ”Risus Sardonicus” dan pada otot menelan menyebabkan disfagia.
Kekakuan dari otot leher menyebabkan retraksi kepala. Kekauan otot-otot rangka tubuh menyebabkan opisthotonus dan kesulitan bernafas dengan complience dinding dada yang menurun.
1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama , dan menetap selama 5-7 hari.
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya.
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada rahang dan leher.
5.Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus / lockjaw) karena spasme otot masseter.
6. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( nuchal rigidity)
7. Risus Sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik ke atas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah, bibir tertekan kuat.
8. badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis (pada anak).
Riwayat mendapat trauma, pemotongan dan perawatan tali pusat yang tidak steril. Riwayat tidak diimunisasi tetanus (imunisasi tidak lengkap). Manifestasi klinis : Tetanus lokal : kaku otot dekat fokus, nyeri Tetanus sefalik : Lokasi di kepala,leher, THT. Tetanus generalisata :
A. Tetanus lokal
Manifestasi: kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan tempat inokulasi kuman, nyeri yang terus menerus.
Tetanus ringan
Mortalitas 1%
B. Tetanus sefalik
Port d entri: kepala, leher, mata, telinga, pasca tonsilektomi (jarang)
Waktu inkubasi pendek, biasanya tidak lebih dari 1 atau 2 hari
Prognosa buruk
Kelumpuhan N II, IV, V,VI,VII, IX, X, XII (sendiri/kombinasi) ad vitam jelek →
3. Tetanus Generalisata - Port d’entrée: luka tusuk dlm, furunkulosis, cabut gigi, dekubitus, tusukan jarum tak steril, fraktura komplikata (supuratif) - Seluruh otot kaku, iritabel, trismus, risus sardonikus, disfagia, kaku kuduk, opistotonus, perut papan, fotofobia, kejang akibat rangsangan (suara, angin, cahaya, dsb) - Spasme otot laring dan pernafasan: obstruksi - Sadar: sensorik dan fungsi korteks baik
Derajat I (ringan) Trismus ringan sampai sedang, kekakuan umum, spasme (-), disfagia (-) atau ringan, gangguan respirasi (-).
Derajat II (sedang). Trismus sedang, kekakuan jelas, spasme hanya sebentar, takipnea, disfagia ringan.
Derajat III (berat). Trismus berat, otot spastis, spasme spontan, takipnea, apneic spell, disfagia berat, takikardi, aktifitas sistem otonom meningkat.
Derajat IV (sangat berat) Gejala derajat IV ditambah gangguan otonom berat, hipertensi berat dan takikardi atau hipotensi dan bradikardi, hipertensi berat atau hipotensi berat.
Kejang tetani : diagnosis dengan pemeriksaan darah (hiperkalsemia)
Infeksi susunan saraf pusat : meningitis, ensepalitis. Kejang demam sederhana. Epilepsi. Rabies. Mastoiditis, pneumonia lobaris atas, miositis leher, spondilitis leher.
Gangguan ventilasi paru, Aspirasi pneumonia, Bronkopneumonia, Atelektasis, Emfisema mediastinal, Pneumotoraks, Sepsis, Fraktura vertebra, Laserasi lidah/bukal, Hematoma intra muskular, Miokarditis, aritmia, Hipertensi, hipotensi, Syok, Malnutrisi, Dehidrasi, Tromboemboli. Apnea
a. Tindakan spesifik 1.a. Imunoglobulin tetanus (TIG) : dosis tunggal 3000-6000 unit (sebagian IM, sebagian infiltrasi lokal di sekeliling luka) b. Antitoksin tetanus (ATS) : dosis 5000-10000 unit IV.+IM. ATS digunakan jika TIG tidak tersedia. 2. Eksplorasi secara sirurgis terhadap luka, eksisi jaringan nekrotik, pencucian dan drainase. 3. Antibiotika : penisilin atau tetrasiklin parenteral 10-14 hari.
B. Tindakan umum 1. Rawat penderita di tempat yang sepi, gelap, penanganan seminimal mungkin. 2. Sedasi dan antikonvulsi.
Sedasi sesuai indikasi : benzodiazepin, barbiturat
Kejang hebat : fenobarbital (<1 tahun = 50 mg, >1 tahun = 75 mg. Dilanjutkan dosis 5 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis)
Diazepam : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis, bila perlu bisa IV.
Largaktil : 4 mg/kgbb/hari, dibagi 6 dosis. Bila kejang sukar diatasi : kloralhidrat 5%, 50 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3-4 dosis, perektal.
3. Aspirasi kalau perlu 4. Oksigen dan cairan IV : sesuai kebutuhan 5. Intubasi trakea atau trakeostomi K/P
a.
b.
c.
Imunisasi aktif Suntikan tetanus toxoid (eksotoksin yang sudah dilemahkan) untuk merangsang antibodi tubuh terhadap eksotoksin tetanus Imunisasi pasif 1. Heterolog (ATS) 2. Homolog (hipertet) Luka harus dibersihkan. Luka yang dalam perlu dilebarkan kemudian dibersihkan dengan perhidrol 3% serta diadakan drainase yang baik
1.
2. 3. 4.
5. 6. 7.
8.
Buruk bila: Masa tunas yang pendek (<7 hari) Usia yang sangat muda Usia lanjut Frekuensi kejang yang tinggi Kenaikan suhu tubuh yang tinggi Pengobatan terlambat Periode onset pendek Komplikasi, terutama spasme otot pernapasan dan obstruksi saluran pernapasan
Angka mortalitas pada bayi mencapai 70%. Pada kelompok usia lain 10-60%
Port d entri : tali pusat
Perjalanan penyakit = tetanus anak, namun lebih cepat dan lebih berat
Anamnesis: sangat spesifik, tiba-tiba bayi demam, tidak mau atau tidak dapat menetek yang biasanya bisa menetek (trismus)
Gejala: karpermond (khas), kejang, sianosis, suhu tinggi, kaku kuduk-opistotonus
1. Diasepam: Dosis awal 2,5 mg IV perlahan selama 2-3 menit. Dosis rumat 8-10 mg/kgbb/hari melalui IVFD. Kejang masih sering timbul: diazepam tambahan 2,5 mg IV perlahan dan dalam 24 jam boleh diberikan tambahan 5 mg/kgbb/hari. Klinis membaik : diasepam peroral.
2. Human tetanus immunoglobulin 500 U IM atau ATS 5000-10000 unit perhari selama 2 hari 3. Ampisilin 100 mg/kgbb/hari dibagi 4 dosis IV selama 10 hari. Gejala sepsis: diobati seperti sepsis, K/P pungsi lumbal (tx meningitis bakterial) 4. Tali pusat dibersihkan: alkohol 70% atau betadin. 5. Perhatikan jalan napas, diuresis dan tanda vital. Banyak lendir: bersihkan, kalau perlu oksigen
Tetanus toxoid 3 kali berturut-turut pada trimester ketiga kehamilan. Perhatikan sterilitas pada waktu pemotongan tali pusat dan perawatannya Luka kemungkinan tidak kemasukan kuman:
Tdk perlu serum ATS Perlu vaksin kalau luka tambah besar Perlu perhatian ststus imunisasinya
Belum pernah imunisasi: 1 dosis vaksin + selesaikan imunisasi Status imunisasi belum lengkap: 1 dosis serum + 1 dosis vaksin Status imunisasi lengkap
Vaksinasi terakhir
Pencegahan
< 2 tahun
Tidak perlu vaksin + serum
2 – 10 tahun
1 dosis vaksin
> 10 tahun
1 dosis vaksin + 1 dosis serum
Bronkopneumoni
Asfiksia
Sianosis
Sepsis neonatorum
“ANAK YANG SEMBUH DARI TETANUS
TIDAK MENJADI KEBAL TERHADAP INFEKSI KUMAN TETANUS, KARENA ITU HARUS MENDAPAT VAKSINASI TETANUS”
