LAPORAN LAPOR AN PENDAHULUAN PENDA HULUAN DAN ASUHAN ASUH AN KEPERAWA KEPER AWATAN TAN PADA TETANUS DI RUANG DAHLIA 2 RUMAH SAKIT NGUDI WALUYO WLINGI
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL-BEDAH
Disusun oleh : KHOTIMAH MULYASARI 2!"2#$!!!!2%
PROGRAM PENDIDIKAN PRO&ESI NERS &AKULTAS ILMU KESEHATAN UNI'ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2!$
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN ( ASUHAN KEPERAWAT KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN PRO&ESI NERS &AKULTAS ILMU KESEHATAN UNI'ERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL 2!$ M)h)sis*)
KHOTIMAH MULYASARI 2!"2#$!!!!2%
Men+e,)hui Pe./i./in+ Ins,i,usi
Pe./i./in+ L)h)n
0
1
0
1
LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS3
a
Definisi
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuscular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotoksin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani.
b
Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani. Clostridium tetani adalah organisme bersifat obligat anaerob pembentuk spora, gram positif, bergerak, yang berhabitat ditanah, debu, dan saluran pencernaan berbagai binatang, kadang feces manusia. Infeksi tetanus disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat anaerob murni. Kuman ini mudah dikenal karena pembentukan spora dan karena bentuk yang khas. Ujung sel menyerupai tongkat pemukul gendering atau raket squash. Spora clostridium tetani dapat bertahan sampai bertahuntahun bila tidak kena sinar matahari. Spora ini terdapat di tanah atau debu, tahan terhadap antiseptic, pemanasan !""⁰ c dan bahkan pada otoklaf !#"⁰ c selama !$#" menit. %ari berbagai studi yang berbeda, spora ini tidak jarang ditemukan pada feses kuda, anjing dan kucing. Toksin diproduksi oleh bentuk &egetatifnya.
c
Pathogenesis
Spora kuman tetanus yang ada di lingkungan dapat berubah menjadi bentuk &egetatif bila ada dalam lingkungan anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Kuman ini dapat membentuk metaloe'otosin tetanus, yang terpenting untuk manusia adalah tetanospasmin. (ejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf otonom. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor
endplate dan setelah masuk le)at ganglioside dijalarkan secara intraa'onal kedalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang, akhirnya menyebar ke SS*. +anifestasi klinis terutama disebabkan oleh pengaruh eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat. *engaruh tersebut berupa gangguan terhadap inhibisi presinaptik sehingga mencegah keluarnya neurotransmiter inhibisi yaitu (- dan glisin, sehingga terjadi eksitasi terusmenerus dan spasme. Kekakuan dimulai pada tempat masuk kuman atau pada otot masseter trismus/, pada saat to'in masuk ke sumsum belakang terjadi kekakuan yang makin berat, pada e'tremitas, otototot bergaris pada dada, perut dan mulia timbul kejang. -ilamana toksin mencapai korteks cerebri, penderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Tetanospasmin pada sistem saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi gangguan pada pernafasan, metabolisme, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih, dan neuromuskular. Spame laryn', hipertensi, gangguan irama jantung, hiperpire'i, hyperhydrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom, yang dulu jarang dilaporkan karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. %engan penggunaan dia0epam dosis tinggi dan pernafasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan dikelola dengan teliti
d
Gejala Klinis
+asa inkubasi tetanus umumnya 1#! hari, tetapi bisa lebih pendek ! hari atau hingga beberapa bulan/. 2al ini secara langsung berhubungan dengan jarak dari tempat masuknya kuman C. tetani tempat luka/ ke Susunan Saraf *usat SS*/3 secara umum semakin besar jarak antara tempat luka dengan SS*, masa inkubasi akan semakin lama. Semakin pendek masa inkubasi, akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya kematian.
da empat bentuk tetanus yang dikenal secara klinis, yakni4 !. Generalized tetanus Tetanus umum/ Tetanus umum merupakan bentuk yang sering ditemukan. %erajat luka ber&ariasi, mulai dari luka yang tidak disadari hingga luka trauma yang terkontaminasi. +asa inkubasi sekitar 5 #! hari, sebagian besar tergantung dari jarak luka dengan SS*. *enyakit ini biasanya memiliki pola yang desendens. Tanda pertama berupa trismus6lock jaw, diikuti dengan kekakuan pada leher, kesulitan menelan, dan spasme pada otot abdomen. (ejala utama berupa trismus terjadi
sekitar 5$7 kasus, seringkali ditemukan oleh dokter gigi dan dokter bedah mulut. (ambaran klinis lainnya meliputi iritabilitas, gelisah, hiperhidrosis dan disfagia dengan hidrofobia, hipersali&asi dan spasme otot punggung. +anifestasi dini ini merefleksikan otot bulbar dan paraspinal, mungkin karena dipersarafi oleh akson pendek. Spasme dapat terjadi berulang kali dan berlangsung hingga beberapa menit. Spasme dapat berlangsung hingga 18 minggu. *emulihan sempurna memerlukan )aktu hingga beberapa bulan.
#. Localized tetanus Tetanus lokal/ Tetanus lokal terjadi pada ektremitas dengan luka yang terkontaminasi serta memiliki derajat yang ber&ariasi. -entuk ini merupakan tetanus yang tidak umum dan memiliki prognosis yang baik. Spasme dapat terjadi hingga beberapa minggu sebelum akhirnya menghilang secara bertahap. Tetanus lokal dapat mendahului tetanus umum tetapi dengan derajat yang lebih ringan. 2anya sekitar !7 kasus yang menyebabkan kematian.
3. Cephalic tetanus Tetanus sefalik/ Tetanus sefalik umumnya terjadi setelah trauma kepala atau terjadi setelah infeksi telinga tengah. (ejala terdiri dari disfungsi saraf kranialis motorik seringkali pada saraf fasialis/. (ejala dapat berupa tetanus lokal hingga tetanus umum. -entuk tetanus ini memiliki masa inkubasi !# hari. *rognosis biasanya buruk.
4. Tetanus neonatorum -entuk tetanus ini terjadi pada neonatus. Tetanus neonatorum terjadi pada negara yang belum berkembang dan menyumbang sekitar setengah kematian neonatus. *enyebab yang sering adalah penggunaan alatalat yang terkontaminasi untuk memotong tali pusat pada ibu yang belum diimunisasi. +asa inkubasi sekitar 1!" hari. 9eonatus biasanya gelisah, re)el, sulit minum SI, mulut mencucu dan spasme berat. ngka mortalitas dapat melebihi 5"7. Selain berdasarkan gejala klinis, berdasarkan derajat beratnya penyakit, tetanus dapat dibagi menjadi empat 8/ tingkatan. e
Diagnosis
%iagnosis tetanus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang ditemukan. Sebagian besar penderita mempunyai ri)ayat trauma dalam !8 hari terakhir. Kelompok khas adalah pada
indi&idu yang belum diimunisasi atau pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang tidak diimunisasi. :ika ri)ayat trauma dalam !8 hari terakhir didapatkan dari penderita dengan trismus, kekakuan otot yang menyeluruh dan spasme tetapi tetap sadar, maka dapat diperkirakan suatu diagnosis tetanus. Langkah Diagnosis
Anamnesis ;
;
6 ?US.
Pemeriksaan fisik ;
danya kekakuan lokal atau trismus.
;
danya kaku kuduk, risus sardonicus, opisthotonus, perut papan.
;
Kekakuan e'tremitas yang khas 4 fle'i tangan, e'tensi kaki dan adanya penyulit
Pemeriksaan Penunjang •
*emeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus. 9amun demikian, kuman C. tetani dapat ditemukan di luka orang yang tidak mengalami tetanus, dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien tetanus. -iakan kuman memerlukan prosedur khusus untuk kuman anaerobik. Selain mahal, hasil biakan yang positif tanpa gejala klinis tidak mempunyai arti. 2anya sekitar 1"7 kasus C. tetani yang ditemukan pada luka dan dapat diisolasi dari pasien yang tidak mengalami tetanus.
•
9ilai hitung leukosit dapat tinggi.
•
*emeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal.
•
Kadar antitoksin di dalam darah ","! U6m> atau lebih, dianggap sebagai imunisasi dan bukan tetanus.
•
Kadar en0im otot kreatin kinase, aldolase/ di dala m darah dapat meningkat. Setelah diagnosis tetanus dibuat harus ditentukan derajat keparahan penyakit. -eberapa
system scoring tetanus dapat digunakan, diantaranya adalah skor *hilips, %akar, blett, dan Ud)ada. System scoring tetanus juga sekaligus bertindak sebaga i penentu prognosis.
Tabel !. Skor *hillips untuk menentukan derajat Tetanus
+asa inkubasi
>okasi infeksi
Status imunisasi
Eactor *emberat
*arameter @ 8A jam
9ilai $
#$ hari
8
B!" hari
1
!!!8 hari
#
!8 hari Internal dan umbilical
! $
>eher, kepala dan dinding tubuh
8
Dkstremitas atas
1
Dkstremitas ba)ah
#
Tidak diketahui Tidak ada
! !"
+ungkin ada6ibu mendapatkan imunisasi pada neonates/
A
!" tahun yang lalu
8
@ !" tahun yang lalu
#
Imunisasi lengkap *enyakit atau trauma yang mengancam nya)a
" !"
Keadaan yang tidak langsung mengancam nya)a
A
Keadaan yang tidak mengancam nya)a
8
Trauma atau penyakit ringan
#
S derajat I Sumber 4 Earrar, el al, #"""
!
System scoring menurut *hillips dikembangkan pada tahun !FB5 dan didasarkan pada empat parameter, yaitu masa inkubasi, lokasi infeksi, status imunisasi, dan factor pemberat. Skor dari keempat parameter tersebut dijumlahkan dan interpretasikan sebagai berikut4 !
Skor @ F 4 tetanus ringan
#
Skor F!B 4 tetanus sedang
1
Skor !B 4 tetanus berat
Table #. Sistem scoring Tetanus menurut blett (rade I ringan/
Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada
(rade II sedang/
distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia. Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea G 1"
(rade III berat/
kali6menit, disfagia ringan. Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea G 8" kali6menit, apneic spell , disfagia berat, takikardia G !#"
(rade III - sangat berat/
kali6menit. Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang melibatkan sistem kardio&askuler. 2ipertensi berat dan takikardia bergantian dengan hipotensi relatif dan bradikardia, salah satunya dapat menjadi persisten.
Sumber4 Cottle, #"!!
Sistem skoring menurut blett juga dikembangkan pada tahun !FB5 dan menurut beberapa literatur merupakan sistem skoring yang paling sering digunakan Ud)adia !FF#/ kemudian sedikit memodifikasi sistem skoring blett dan dikenal sebagai skor Ud)adia.
Table 1. Sistem scoring Tetanus menurut Ud)adia (rade I ringan/
Trismus ringan hingga sedang, spastisitas general, tidak ada
(rade II sedang/
distres pernapasan, tidak ada spasme dan disfagia. Trismus sedang, rigiditas yang tampak, spasme ringan hingga sedang dengan durasi pendek, takipnea G 1"
(rade III berat/
kali6menit, disfagia ringan. Trismus berat, spastisitas menyeluruh, spasme spontan yang memanjang, distres pernapasan dengan takipnea G 8" kali6menit, apneic spell , disfagia berat, takikardia G !#"
(rade III - sangat berat/
kali6menit, keringat berlebih, dan peningkatan sali&asi. Keadaan seperti pada grade III ditambah disfungsi otonom berat yang melibatkan sistem kardio&askuler4 hipertensi menetap !B"6!"" mm2g/, hipotensi menetap tekanan
darah sistolik @ F" mm2g/, atau hipertensi episodik yang sering diikuti hipotensi. Sumber4 Ud)adia !FF#
Sistem skoring lainnya diajukan pada pertemuan membahas tetanus di %akar, Senegal pada tahun !F5$ dan dikenal sebagai skor %akar. Skor %akar dapat diukur tiga hari setelah muncul gejala klinis pertama.
Table 8. Sistem scoring %akar untuk Tetanus Eactor prognostic +asa inkubasi *eriode onset Tempat masuk
Skor ! @ 5 hari @ # hari Umbilicus, luka bakar, uterus,
Skor " G 5 hari atau tidak diketahui G # hari *enyebab lain dan penyebab
fraktur terbuka, luka operasi, yang tidak diketahui Spasme %emam Takikardi
injeksi intramuscular. da 1A, 8 ⁰ C %e)asa !#" kali6menit
Tidak ada @ 1A,8 ⁰C %e)asa @ !#" kali6menit
9eonates !$" kali6menit
9eonates @ !$" kali6menit
Sumber4 =gunrin #""1
Skor total mengindikasikan keparahan dan prognosis penyakit sebagai berikut4
f
•
Skor "! 4 tetanus ringan dengan tingkat mortalitas @ !"7
•
Skor #1 4 tetanus sedang dengan tingkat mortalitas !"#"7
•
Skor 8 4 tetanus berat dengan tingkat mortalitas #"8"7
•
Skor $B 4 tetanus sangat berat dengan tingkat mortalitas $"7
Diagnosis Banding
%iagnosis banding tergantung dari manifestasi klinis utama dari penyakit. %iagnosis bandingnya adalah sebagai berikut 4
!
+eningitis, meningoensefalitis, ensefalitis. *ada ketiga diagnosis tersebut tidak dijumpai trismus, risus sardonikus. 9amun dijumpai gangguan kesadaran dan terdapat kelainan likuor serebrospinal.
#
Tetani disebabkan oleh hipokalsemia. Secara klinis dijumpai adanya spasme karpopedal.
1
Keracunan striknin 4 minum tonikum terlalu banyak pada anak/.
8
$
Trismus akibat proses lokal yang disebabkan oleh mastoiditis, otitis media supuratif kronis =+SK/ dan abses peritonsilar. -iasanya asimetris.
g
Tatalaksana a. Secara Umum
!
+era)at dan memebersihkan luka sebaikbaiknya.
#
%iet TKT* pemberian tergantung kemampuan menelan bila trismus makanan diberi pada sonde parenteral.
1
Isolasi pada ruang yang tenang bebas dari rangsangan luar.
8
=ksigen pernafasan dan trakeotomi bila perlu.
$
+engatur cairan dan elektrolit.
b. bat ! obatan ". #ntitoksin
ntitoksin #".""" IU6I.+6$ hari. *emberian baru dilaksanakan setelah dipastikan tidak ada reaksi hipersensiti&itas.
$. #nti kejang%#ntikon&ulsan
Eenobarbital luminal/ 1 ' !"" mg6I.+. untuk anak diberikan mulamula B"!"" mg6I.+ lalu dilanjutkan B ' 1" mg hari ma'. #"" mg6hari/.
Klorpromasin 1 ' #$ mg6I.+6hari untuk anakanak mulamula 8B mg6kg --.
%ia0epam ",$!," mg6kg --6!.+68 jam.
'. #ntibiotik
•
*eni0ilin prokain !, juta IU6hari atau tetrasiflin ! gr6hari6I.H %apat memusnakan oleh tetani tetapi tidak mempengaruhi proses neurologiknya.
h
No 1
•
*enisilin ( !"".""" #"".""" IU6kg--6hari dibagi #8 dosis.
•
+etronida0ole $"" mg6B jam6I.H
+asalah Kepera)atan
Diagnosa
-ersihan :alan 9afas tidak Dfektif
Tujuan
9=C 4
Intervensi
()* + ir)ay suction *astikan kebutuhan oral 6 tracheal suctioning uskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning +inta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. -erikan =# dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal (unakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal +onitor status oksigen pasien jarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 2entikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi =#, dll.
ir)ay +anagement -uka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau ja) thrust bila perlu *osisikan pasien untuk memaksimalkan &entilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan *asang mayo bila perlu >akukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction uskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan >akukan suction pada mayo -erikan bronkodilator bila perlu -erikan pelembab udara Kassa basah 9aCl >embab tur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. +onitor respirasi dan status =# 2
9yeri
(* + ()* + J *ain >e&el, Pain -anagement J *ain control, J >akukan pengkajian nyeri J Comfort le&el secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, Kriteria ,asil + J +ampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor tahu penyebab nyeri, mampu presipitasi menggunakan tehnik J =bser&asi reaksi non&erbal dari nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan mengurangi nyeri, mencari J (unakan teknik komunikasi bantuan/ terapeutik untuk mengetahui +elaporkan bah)a nyeri pengalaman nyeri pasien berkurang dengan J Kaji kultur yang mempengaruhi menggunakan manajemen respon nyeri nyeri J D&aluasi pengalaman nyeri masa +ampu mengenali nyeri lampau skala, intensitas, frekuensi J D&aluasi bersama pasien dan tim dan tanda nyeri/ kesehatan lain tentang +enyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri masa setelah nyeri berkurang lampau J Tanda &ital dalam rentang -antu pasien dan keluarga normal untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan J Kurangi faktor presipitasi nyeri *ilih dan lakukan penanganan nyeri farmakologi, non farmakologi dan inter personal/ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan inter&ensi J jarkan tentang teknik non farmakologi
J -erikan analgetik untuk mengurangi nyeri J D&aluasi keefektifan kontrol nyeri J Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil +onitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri #nalgesic #dministration Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi J Cek ri)ayat alergi J *ilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal *ilih rute pemberian secara IH, I+ untuk pengobatan nyeri secara teratur J +onitor &ital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali -erikan analgesik tepat )aktu terutama saat nyeri hebat J D&aluasi efekti&itas analgesik, tanda dan gejala efek samping/ 3
(* + J
()*+ #siration recaution tingkat kesadaran, +onitor reflek batuk dan kemampuan menelan J +onitor status paru J *elihara jalan nafas J >akukan suction jika diperlukan J Cek nasogastrik sebelum makan J 2indari makan kalau residu
masih banyak J *otong makanan kecil kecil J 2aluskan obat sebelumpemberian J 9aikkan kepala 1"8$ derajat setelah makan 4
5
*erfusi jaringan tidak efektif b6d kerusakan transport oksigen melalui al&eolar dan atau membran kapiler
(* + ()* + J Circulation status Periheral Sensation J Tissue *refusion 4 cerebral -anagement /-anajemen Kriteria ,asil + sensasi erifer0 a. mendemonstrasikan J +onitor adanya daerah tertentu status sirkulasi yang ditandai yang hanya peka terhadap dengan 4 panas6dingin6tajam6tumpul Tekanan systole J +onitor adanya paretese dandiastole dalam rentang J Instruksikan keluarga untuk yang diharapkan mengobser&asi kulit jika ada lsi J Tidak ada atau laserasi ortostatikhipertensi J (unakan sarun tangan untuk Tidak ada tanda tanda proteksi peningkatan tekanan -atasi gerakan pada kepala, intrakranial tidak lebih dari leher dan punggung !$ mm2g/ J +onitor kemampuan - b. mendemonstrasikan J Kolaborasi pemberian analgetik kemampuan kognitif yang J +onitor adanya tromboplebitis ditandai dengan4 %iskusikan menganai penyebab berkomunikasi dengan perubahan sensasi jelas dan sesuai dengan kemampuan J menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi J memproses informasi J membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh 4 tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan in&olunter (* + ()* + J Kno)ledge 4 *ersonal Dn&ironmental +anagement safety Safety Sediakan lingkungan yang J Safety -eha&ior 4 Eaal aman untuk pasien *re&ention Identifikasi kebutuhan J Safety -eha&ior 4 Ealls keamanan pasien, sesuai dengan occurance kondisi fisik dan fungsi kognitif
6
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
J Safety -eha&ior 4 *hysical Injury
pasien dan ri)ayat penyakit terdahulu pasien +enghindarkan lingkungan yang berbahaya misalnya memindahkan perabotan/ J +emasang side rail tempat tidur +enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih +enempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. J +embatasi pengunjung J +emberikan penerangan yang cukup +enganjurkan keluarga untuk menemani pasien. J +engontrol lingkungan dari kebisingan J +emindahkan barangbarang yang dapat membahayakan J -erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
(* + J 9utritional Status 4 food and Eluid Intake Kriteria ,asil + J danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan J -erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan J +ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi J Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
()* + (utrition -anagement J Kaji adanya alergi makanan J Kolaborasi dengan ahli gi0i untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. pasien untuk njurkan meningkatkan intake Ee njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan &itamin C J -erikan substansi gula akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi -erikan makanan yang terpilih sudah dikonsultasikan dengan ahli gi0i/ J jarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. +onitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori J -erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi J Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan (utrition -onitoring J -- pasien dalam batas normal J +onitor adanya penurunan berat badan +onitor tipe dan jumlah akti&itas yang biasa dilakukan +onitor interaksi anak atau orangtua selama makan J +onitor lingkungan selama makan dan :ad)alkan pengobatan tindakan tidak selama jam makan +onitor kulit kering dan perubahan pigmentasi J +onitor turgor kulit +onitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah J +onitor mual dan muntah +onitor kadar albumin, total protein, 2b, dan kadar 2t J +onitor makanan kesukaan J +onitor pertumbuhan dan perkembangan +onitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungti&a J +onitor kalori dan intake nuntrisi J Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan ca&itas oral. Catat jika lidah ber)arna magenta, scarlet 7
(* + J Immune Status J Kno)ledge 4 control J
()* + )nfection *ontrol /Kontrol Infection infeksi0 -ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain *ertahankan teknik isolasi
*rosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan eukopenia, penekanan respon inflamasi/ Tidak adekuat pertahanan tubuh primer kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi p2, perubahan peristaltik/ *enyakit kronik
J Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi J +endeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, J +enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi J :umlah leukosit dalam batas normal J +enunjukkan perilaku hidup sehat
-atasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien (unakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kpera)tan J (unakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung *ertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat (anti letak IH perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum (unakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi J -erikan terapi antibiotik bila perlu )nfection Protection /roteksi terhada infeksi0 +onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal +onitor hitung granulosit, ?-C +onitor kerentanan terhadap infeksi -atasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular *artahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko *ertahankan teknik isolasi k6p -erikan pera)atan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka 6 insisi bedah %orong masukkan nutrisi
yang cukup %orong masukan cairan %orong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep jarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi jarkan cara menghindari infeksi >aporkan kecurigaan infeksi J >aporkan kultur positif 8
(angguan menelan sete lah dilakukan askep ... berhubungan dengan jam status menelan pasien kerusakan neuromuskuler dapat berfungsi otot menelan
• • • •
•
•
•
• •
• • •
•
• •
•
-e1asdai asirasi monitor tingkat kesadaran monitor status paruparu monitor jalan nafas posisikan F"" 6semaksimal mungkin berikan makan dalam jumlah sedikit cek 9(T sebelum memberikan makanan hindari memberikan makan bila masih banyak siapkan peralatan suksion k6p ta)arkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan potong makanan kecilkecil gerus obat sebelum diberikan atur posisi kepala 1" " 8$ setelah makan Terai menelan Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien -erikan pri&asi 2indari menggunakan sedotan minum Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan
+onitor tanda dan gejala aspirasi jarkan klien dan keluarga • cara memberikan makanan +onitor -• -erikan pera)atan mulut • +onitor hidrasi tubuh • -antu untuk mempertahankan • intake kalori dan cairan Cek mulut adakah sisa • makanan -erikan makanan yang lunak. • ()*+ *onstiation% )maction -anagement J +onitor tanda dan gejala konstipasi J +onior bising usus J +onitor feses4 frekuensi, konsistensi dan &olume J Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus J +itor tanda dan gejala ruptur usus6peritonitis J :elaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien J Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi J %ukung intake cairan J Kolaborasikan pemberian laksatif -endengar aktif+ jelaskan tujuan interaksi • *erhatikan tanda non &erbal • klien Klarifikasi pesan bertanya • dan feedback. 2indari barrier6 halangan • komunikasi •
9
*erubahan pola defeksi 4 konstipasi b6d proses peradangan pada dinding usus halus,
12
Kerusakan komunikasi &erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.
(*+ J -o)el elimination J 2ydration Kriteria ,asil + J +empertahankan bentuk feses lunak setiap !1 hari J -ebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi J +engidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
Setelah dilakukan askep L jam, kemamapuan komunikasi &erbal meningkat, dg K24 *enggunaan isyarat 9on&erbal *enggunaan bahasa tulisan, gambar *eningkatan bahasa lisan
•
Peningkatan komunikasi+ Defisit bicara >ibatkan keluarga utk
•
•
•
•
• •
memahami pesan klien Sediakan petunjuk sederhana *erhatikan bicara klien dg cermat (unakan kata sederhana dan pendek -erdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan. -eri reinforcement positif %orong keluarga utk selalu komunikasi denga klien
Daftar Pustaka
Sjamsuhidajat <, :ong ?d. Tetanus. -uku jar Ilmu -edah. :akarta4 D(C3 #""$. Ddlich (, +ahler C, Co' +:, -ecker %(, :ed 2. 2oro)it0 +, et al. +anagement and *re&ention of Tetanus. ournal of Long!Term "ffects of #edical $mplants. #""1 all , et al. 2aemodynamic Studies %uring the +anagement of Se&ere Tetanus. %uarterl& ournal of #edicine' (ew )eries. !FF#. =gunrin =. Tetanus
