Terapia de Activación Conductual Para El Tratamiento de La Depresión

TERAPIA DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN

GUÍA METODOLÓGICA DE ENTRENAMIENTO 

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GUÍA METODOLÓGICA DE ENTRENAMIENTO 2017 SUMAQ KAWSAY. Comunidad y Salud Maestría en Informática Biomédica en Salud Global Facultad de Salud Pública y Administración Universidad Peruana Cayetano Heredia

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INDICE 1. Sobre el proyecto

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2. Sobre la investigación investigación

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3. Presentación Presentación

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3.1.Investigador principal

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3.2.Docente

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4. Presentación Presentación de la guía metodológica

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5. Objetivos de la guía metodológica

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6. Pautas para el aprendizaje: medios y prácticas

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7. Generalidades: bases conceptuales

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7.1. Conociendo la activación activac ión Conductual

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7.2. Principios básicos del tratamiento de Activación conductual conductual

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7.3. Lo elemental del modelo de aprendizaje operante: refuerzo y castigo

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7.4. Causa y mantenimiento mantenimiento de la depresión según la Activación conductual

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8. Ejes del tratamiento

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8.1. Actividades del tratamiento

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8.2. Puntos a tener en cuenta durante la introducción introducción del tratamiento

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8.3. Componentes del tratamiento

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9. Estructura Estructur a de las sesiones 9.1. Sesión 1

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9.1.1. Psicoeducación Psicoeducac ión de la depresión

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9.1.2. Explicación del abordaje de Activación conductual

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9.1.3. Introducción del registro 1: monitoreo diario

26

9.1.4. Discusión de puntos importantes importantes del tratamiento

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9.1.5. Tarea

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9.2. Sesión 2 9.2.1. Revisión de la tarea (registro de monitoreo monitoreo diario)

3

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30 31

9.2.2. Repaso breve de los contenidos de la sesión anterior (sesión 1)

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9.2.3. Introducción del Registro 2 (AV VA)

33

9.2.4. Tarea

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9.3. Sesión 3

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9.3.1. Revisar tarea (Registro 1 y Registro 2)

40

9.3.2. Introducción del registro de selección y jerarquía de actividades

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9.3.3.Tarea

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9.4. Sesión 4

44

9.4.1. Revisar tarea

44

9.4.2. Introducción del monitoreo diario con planificación de actividades

44

9.4.3. Tarea

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9.5. Sesión 5

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9.5.1. Revisar la tarea: Monitoreo diario con planificación de actividades

48

9.5.2. Introducción del registro de acuerdos

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9.5.3. Tarea

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9.6. Sesión 6 al 9

50

9.6.1. Revisiones en la sesión 6 se revisa las tareas de la sesión anterior

50

9.6.2. Sesión 7 en adelante

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9.7. Sesión 10

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9.7.1. Revisar tareas: monitoreo diario con planificación de actividades

55

9.7.2. Finalizando el tratamiento

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10. Dificultades y prevención de recaídas

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11. Bibliografía

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12. Anexos: fichas y recursos

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1. Sobre el proyecto El proyecto que enmarca esta investigación tiene por nombre SUMAQ KAWSAY, que en quechua significa “Buen vivir”. Distinta a la concepción de “bienestar” originada en la cultura occidental, el “Buen Vivir” parte de la filosofía andina que busca la armonía y plenitud de la vida con el entorno en todas sus esferas (social, ambiental y trascendental). Se trata de una convivencia con los seres de nuestro entorno respetando sus formas de vivir, la importancia de la comunidad y no solo pensar en el beneficio individual. Se trata, en definitiva de entender que las personas se construyen en relación con otras. El motor principal de esta iniciativa es impulsar procesos de mejora de la salud de las personas desde una perspectiva relacional teniendo en cuenta como herramienta principal a la psicología aplicada en la salud pública. Para esto contamos con tres líneas de acción: Fortalecimiento de capacidades de psicólogos en establecimientos de salud:

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La idea principal de esta línea de acción es fortalecer herramientas, estrategias y capacidades en los profesionales que vienen laborando en el sistema de salud. Se busca que a través de talleres, cursos, espacios de reflexión y acción empoderar el trabajo del psicólogo en la salud con enfoque de atención primaria. En esta línea se enmarca la presente investigación: “Entrenamiento virtual en activación conductual para el tratamiento de la depresión en psicólogos del primer nivel atención en Lima y Callao.”

Fomento del enfoque comunitario en la salud.



Es importante pensar la salud desde un enfoque relacional y comunitario. Esta perspectiva ya ha venido tomando fuerza desde las intervenciones de la salud mental comunitaria, sin embargo, es necesario que también se vea como una parte importante de la salud en general. La psicología comunitaria como disciplina pueda aportar distintas herramientas para el trabajo con grupos humanos en entornos determinados ayudando a mejorar la salud de las poblaciones. Investigación en atención primaria psicológica.



En esta línea nos enfocamos en generar conocimiento relevante para tomar decisiones para mejorar la atención de salud de las personas. Por ello, investigar de manera rigurosa desde una mirada de atención primaria las necesidades y problemas de las personas permitirá construir políticas públicas fundamentadas en la evidencia empírica. Esta iniciativa tiene el apoyo del programa de la Maestría de Informática Biomédica en Salud Global de la Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia.

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2. Sobre la investigación La depresión como problema de salud pública a nivel mundial ha sido determinada como una de las más importantes causas de pérdida de años por discapacidad (AVAD) sobre todo en personas en edad laborable, mayoritariamente en mujeres jóvenes y adultas con escasos recursos. Acompañado a estas condiciones, los sistemas de salud aún tienen grandes brechas para la atención en salud mental sobre todo en los centros de salud del primer nivel de atención. La capacitación en diagnóstico y tratamiento para la recuperación de la depresión es todavía limitada sobre todo en países de bajos y medianos ingresos donde las estrategias de salud mental si bien han empezado a planificarse no tienen los recursos suficientes, siendo corta su cobertura. En este ámbito, es de vital importancia el fortalecimiento de competencias para el abordaje de distintos problemas de salud mental con enfoque basado en la evidencia. En el caso de la depresión la Activación Conductual para el Tratamiento de la Depresión (ACTD) es una de las técnicas de mayor alcance tanto en objetivos de recuperación y lo sostenible de sus resultados. Una de las formas más eficaces hasta ahora demostradas para mejorar el desarrollo de capacidades en conocimientos, habilidades y satisfacción del personal capacitado ha sido el desarrollo de entornos virtuales para el entrenamiento de proveedores de salud mental. Las tecnologías de información y comunicación (TIC) mediante la educación virtual, se han convertido en una herramienta fundamental para poder tener mayor cobertura en las intervenciones, mejora continua de las capacidades para la atención de problemas de salud y menores costos de implementación.

Este tipo de entrenamiento ayudará a la mejora de la calidad de atención en salud mental en el primer nivel y ser sostenible para que se establezca un estándar de tratamiento de la depresión. Siendo el fin último la actualización constante del personal para la mejora continua de la atención en salud mental. También promoverá el desarrollo del personal de salud mental y la institución en su conjunto articulando la asistencia técnica, capacitación y la educación en salud. Esta investigación tiene por objetivo general determinar la mejora del conocimiento y satisfacción del entrenamiento virtual en activación conductual para el tratamiento de la depresión (ACTD) en psicólogos de centros de salud del primer nivel de atención comparado con el entrenamiento presencial. Siendo los objetivos específicos: Desarrollar un módulo de entrenamiento virtual en activación conductual para el entrenamiento de la depresión, determinar el nivel de conocimientos en activación conductual en los psicólogos de primer nivel de atención entre los grupos, antes y después del entrenamiento, y, finalmente, determinar el nivel de satisfacción en el entrenamiento de activación conductual por parte de los psicólogos

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3. Presentación 3.1. Investigador principal Psi. Dino Isaac Estrada Flores Psicólogo por la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Maestrando en Informática Biomédica en Salud Global. Especializado en investigación en salud mental, psicología social-comunitaria y estudios de ciencia, sociedad y tecnología. Formación en diseño, planificación y evaluación en proyectos de desarrollo social. Desarrollo de competencias en proyectos de investigación. Ha laborado en distintas organizaciones no gubernamentales (ONG) y centros de investigación a nivel nacional e internacional.

3.2. Docente Mg. Jorge Luis Shimabukuro Kyam Maestro en Psicología Clínica y de la Salud. Licenciado en Psicología egresado de la Universidad de San Martin de Porres, ha realizado estudios de Doctorado en Salud Pública por la Universidad Nacional Federico Villarreal. Capacitado en el manejo de las Cartas Terapéuticas OH en Net  –  21 Buenos Aires Argentina. Formación en terapias de tercera generación BATD y ACT en Grupo Act en Buenos  Aires Argentina. DBT en DBT Lima y Fundación Foro. Ha prestado servicios profesionales en el IPSICOC como psicoterapeuta, integró el consejo directivo como vicepresidente. En la actualidad es presidente del Consejo Directivo de la  Asociación Centro Psicoterapéutico de Desarrollo Integral (ACEPDI) y director en  ACEPDI. Docente a nivel universitario en IPSICOC, Universidad Alas Peruanas, Universidad Continental (Huancayo), Universidad Científica del Sur y en la Universidad Femenina del Sagrado Corazón UNIFÉ. Capacitador en cursos de formación en Terapia Cognitiva Conductual y Terapias Contextuales, Terapias de Tercera Generación: Activación Conductual para la Depresión (BATD) y miembro de la comisión de psicoterapia del Colegio de Psicólogos del Perú (C.Ps.P. – CDN).

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4. Presentación de la guía metodológica  Apreciado participante, reciba la más cordial bienvenida y saludarlo por su notable esfuerzo, dedicación y compromiso de participar de esta formación en terapia de activación conductual (BATD, por sus siglas en inglés). Por nuestra parte, nos sentimos plenamente identificados con sus objetivos de aprendizaje y, por lo tanto, lo estaremos guiando y orientando en esta etapa de su formación.  A continuación, le presentamos esta guía que corresponde al m odelo de Terapia de  Activación Conductual para la Depresión. En esta guía encontrará toda la información pertinente sobre la manera como está organizado el curso-taller formativo de Terapia de Activación Conductual para la Depresión (BATD), conocerá el uso de la metodología, así como los objetivos que persigue la presente formación y por supuesto los contenidos propuestos que serán desarrollados en cinco semanas. Por tal razón, resulta muy importante, que revise con suma atención las recomendaciones y sugerencias, pues le permitirá establecer los criterios para que logre organizar sus tiempos y su óptimo aprendizaje. En la guía metodológica encontrará información concerniente a los siguientes tópicos: -

Presentación del equipo docente: aquí usted hallará datos sobre el docente o tutor, quien es la persona con la cual establecerá comunicación durante todo el curso y le acompañará durante el proceso de aprendizaje.

-

Generalidades: en esta parte recibirá información sobre el diseño del modelo de tratamiento, las instrucciones en función al adecuado uso de los protocolos desarrollados para trabajar en cada sesión y recomendaciones para que usted logre alcanzar un óptimo aprendizaje.

-

Objetivos: usted podrá hallar en esta parte de la guía lo que se espera que se logre alcanzar al culminar la capacitación.

-

Medios: en este apartado se le dará a conocer los materiales de apoyo y vías de acceso y comunicación de los que dispone para desarrollar

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convenientemente el estudio del presente curso, señalando dónde y cuándo podrá hacer uso de ellos. -

Contenidos: usted podrá ubicar en este apartado de su guía el esquema integral de los temas que va estudiar en el curso.

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Orientación bibliográfica: en este punto de su guía, usted podrá encontrar datos sobre los libros y recursos que el docente le recomienda para aclarar y profundizar los diferentes temas del curso.

-

Las actividades: estimado participante, usted podrá encontrar ejemplos que le permitirán tener una más clara comprensión del uso de los protocolos y los registros que se van a desarrollar en la práctica a lo largo de las cinco semanas de entrenamiento y comprobar sus logros de aprendizaje.

En las respectivas unidades didácticas, se van a presentar los contenidos que se van a desarrollar durante el proceso de entrenamiento. Igualmente, serán expuestas las respectivas indicaciones y recomendaciones que le permitan garantizar su óptimo aprendizaje conforme se avance en el entrenamiento.

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5. Objetivos de la guía metodológica Objetivo general Entrenar en el formato de tratamiento de Activación Conductual para la Depresión a los psicólogos que trabajan en el primer nivel de atención en salud en las  jurisdicciones de Lima Sur y en la Provincia Constitucional del Callao.

Objetivos específicos

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Dar a conocer las pautas generales de la Terapia de Activación Conductual.



Identificar los componentes del protocolo de la activación conductual.



Describir los pasos de la evaluación general del usuario.



Conocer el uso de los registros o formularios de la activación conductual.

6. Pautas para el aprendizaje: medios y prácticas Estimado participante, a continuación, le señalamos los medios con los que usted podrá contar para entablar la interacción con el docente, así como también para reforzar los conocimientos de cada unidad didáctica: 1. Material impreso 2. Campus virtual

Material impreso 

Guía metodológica: en esta guía, usted hallará toda la información pertinente para ubicarse en los procedimientos que requiere conocer para el correcto aprendizaje de los protocolos de Activación Conductual para la Depresión (BATD).



Unidades didácticas: como ya es de su conocimiento, esta guía metodológica está dividida en dos unidades didácticas para facilitar el estudio y aprendizaje de los protocolos y registros que están incluidos en el presente manual. Cabe reiterar que la lectura de la presente guía metodológica es muy importante.

Campus virtual La Universidad Peruana Cayetano Heredia le proporcionará los enlaces para acceder al espacio virtual a través de la Intranet. A este espacio usted ingresará con el usuario y clave que la universidad le asigne tras la capacitación en el manejo de los entornos virtuales. Para el caso de los participantes por medios virtuales, deberá acceder al aula virtual según las indicaciones dadas por el responsable de virtualización. Una vez que haya ingresado al aula virtual usted podrá acceder a los materiales de entrenamiento grabados y las ayudas audiovisuales por semana que ubicará dentro de “Materiales del curso”. Desde esta sección podrá descargarlos semanalmente y así contar con un soporte adicional para reforzar o complementar sus conocimientos.

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Las actividades de entrenamiento se deben desarrollar de acuerdo a los parámetros e indicaciones dadas, es importante que se lleven a cabo con criterio, dedicación y cuidado. Se recomienda desarrollarlas semanalmente para evitar abrumarse y así poder entrenarse en los plazos establecidos.

Orientación para el estudio Estimado participante, ahora que va iniciar el entrenamiento del uso de los protocolos de activación conductual (BATD) le recomendamos que siga las siguientes recomendaciones: □

Realice una lectura detallada de la guía metodológica, esta lo ubicará en el panorama general y objetivos. Con estos alcances usted estará en mejores condiciones para desarrollar el aprendizaje.

□

Leer de manera sosegada y con el tiempo pertinente, para así poder comprender todas las unidades y llevar a cabo lo que se quiere lograr en cada una de ellas.

□

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Poner en práctica las estrategias diseñadas para el uso de los registros: o

Organice su tiempo convenientemente.

o

Distribuya sus actividades y dedique unas horas al día para estudiar.

o

Realice una lectura activa y consciente.

o

Subraye las principales ideas.

o

Realice algunas anotaciones adicionales al margen.

o

Haga periódicamente resúmenes de la lectura.

o

Haga esquemas y sinopsis.

7. Generalidades: bases conceptuales El tratamiento que usa la Activación conductual (BATD) ha sido diseñado con la finalidad de influir directamente sobre los factores contextuales que afectan a la persona con depresión. El modelo entonces, sostiene que la depresión se mantiene debido a que las conductas saludables no son reforzadas y que más bien son castigadas, mientras que al mismo tiempo las conductas depresivas son reforzadas negativamente (evitación) o positivamente (ejemplo: apoyo social o familiar incrementado). La Activación conductual tiene tres objetivos principales: 1. Aumentar la participación en actividades adaptativas, que generalmente están relacionadas con experiencias de placer o dominio. 2. Reducir la participación en actividades que mantienen la depresión o aumentan el riesgo de depresión. . 3. Resolver los problemas que limitan el acceso a los refuerzos o que mantienen e incrementen el control aversivo.

7.1. Conociendo la activación Conductual La Activación conductual BATD, constituye un modelo de tratamiento que forma parte de las Terapias Contextuales o de Tercera Generación surgidas en la década de los noventa y cobrando auge una década después. Se caracteriza por ser altamente estructurada y poseer un soporte muy sólido en investigación para la depresión. Tiene como meta conseguir que los usuarios desarrollen actitudes más saludables de comportamiento. Incluyendo actividades importantes para el usuario y agradables en lo cotidiano con la finalidad de ayudarlos a que experimenten el sentido de tener un propósito en la vida, mejorando su estado de ánimo y su calidad de vida en general mediante el cambio de conducta asumiendo un rol activo en su mejoría.

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7.2. Principios básicos del tratamiento de Activación conductual BATD Los principios de activación conductual no sólo son útiles para tratar la depresión; son, después de todo, principios que explican cuál es la mejor manera de cambiar las acciones para vivir la vida que uno quiere. La terapia se centra en entender qué patrones mantienen la depresión y qué áreas de cambio mejorarán probablemente el estado anímico del usuario, para pasar a continuación,  –de manera repetida y persistente –  a realizar cambios en esas áreas. Dentro de esta estructura básica, el terapeuta de Activación conductual se guía por un conjunto de principios sencillos propuestos por Martell, Dimidjian o Herman-Dunn: Principio 1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en ayudarles

a cambiar lo que hacen. Principio 2 . Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión y las estrategias de

adaptación a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a las personas. Principio 3. La clave para descubrir qué cosas tendrán un efecto antidepresivo se

encuentra en lo que pasa justo antes y justo después de emitirse los comportamientos. Principio 4. Estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado

anímico. Principio 5 . El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño. Principio 6 . Hacer hincapié en actividades que sean reforzadoras por naturaleza. Principio 7 . Actuar como un entrenador. Principio 8 . Insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas y reconocer que

todos los resultados son útiles. Principio 9 . ¡No lo digas, hazlo! Principio 10 . Detectar barreras posibles y reales para la activación.

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7.3. Lo elemental del modelo de aprendizaje operante: refuerzo y castigo El principio tras la Activación conductual indica usar refuerzos y castigos para guiar el comportamiento individual hacia patrones más normalizados. Como señala Maero (2012): “(…) se basa en una premisa simple: sin importar cómo se genere la depresión, una de sus características principales es la inacción, la falta de actividad, que a su vez lleva a que el estado de ánimo y los pensamientos empeoren (y a menudo añade culpa a la tristeza ya existente), lo cual a su vez dificulta la acción. En lenguaje coloquial, esta es la principal característica que identificamos al decir que una persona ‘está deprimida’: le cuesta cumplir con sus obligaciones, pasa mucho tiempo encerrada, no parece disfrutar de ninguna actividad, etc.”

Por lo tanto, un tratamiento eficaz estaría orientado a “activar” a la persona . Es decir, reforzando conductas saludables mediante una estrategia paulatina de ejecución de actividades que le resulten placenteras e importantes y que le brinden la sensación de dominio sobre su vida. Adicionalmente, se debe animar a la persona a que busque nuevas conductas y actividades que le resulten placenteras, de manera que se perciba un incremento en los niveles de percepción de control. Con seguridad, lo primero que preguntará el consultante es ‘¿qué hago?’, para lo cual la respuesta del terapeuta debe ser clara: ‘buscar’; o sea, que lo significativo aquí no es solo lograr la activación de las conductas que estaban en desuso, sino también crear nuevas opciones de acción que conduzcan a la satisfacción de la persona (Gonzales, 2011). Un reforzador se puede definir como una consecuencia que provoca el mantenimiento o el incremento de la frecuencia de una conducta determinada sea esta funcional o disfuncional. Mientras que el castigo, puesde ser entendiso como una consecuencia también que lleva a una disminución de la frecuencia de presentación de una conducta igualmente funcional o disfuncional.

7.4. Causa y mantenimiento de la depresión según la Activación conductual Para comprender el origen o causa y mantenimiento de la depresión es importante considerar todo el contexto y el conjunto de las conductas generadas por la persona. Por lo tanto, como lo postuló Ferster (1973) una forma de comprensión de la depresión es verla como el incremento significativo de la frecuencia de conductas depresivas que

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generan la disminución de la frecuencia de las conductas saludables. Propuso algunas razones que avalaban este argumento. En primer lugar, sugirió que cabe la posibilidad de que las personas con depresión no realicen actividades productivas con suficiente frecuencia, lo cual reduce la efectividad del refuerzo de dichas actividades. En segundo lugar, sugirió que estos individuos podrían adoptar conductas motivadas por intentos de librarse de sentimientos de aversión, que “evitaban conductas reforzadas positivamente” y se basa en un principio cond uctual denominado “Ley de la igualación” propuesto por Hernstein en 1970 (Hopko et al., 2003; Lejuez, Hopko, LePage, Hopko y McNeil 2001; Lejuez, Hopko, Acierno, Daughters y Pagoto, 2010). En términos de lo que se considera depresión, cuando el valor del refuerzo de conductas depresivas se incrementa, se decrementa el valor del refuerzo de las conductas no depresivas o saludables; por lo tanto, al recibir mayor refuerzo las conductas no saludables o depresivas, éstas incrementarán la posibilidad de mantenerse en el tiempo (Hopko et al., 2003; Kanter, Busch, Weeks y Landes, 2008). Por ejemplo, si el refuerzo para las conductas saludables es menos frecuente que el refuerzo para las conductas depresivas, las conductas saludables tendrán tasas bajas de ocurrencia.

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8. Ejes del tratamiento 

Incrementar el acceso  a actividades reforzadas positivamente.



Aumentar la variedad de actividades reforzadas positivamente.



Intensificar las acciones directas frente a las indirectas en situaciones aversivas.

8.1. Actividades del tratamiento En el proceso de iniciar el tratamiento con Activación conductual, resulta útil acordar verbalmente una breve agenda al inicio de la sesión: Si está de acuerdo, quisiera que dedicáramos los primeros 20 minutos de la sesión a revisar lo que hizo durante la semana pasada, y los siguientes 30 minutos a lo que va trabajar durante la próxima semana . Estas indicaciones nos permiten organizar el tiempo de trabajo. Resulta de gran utilidad para los usuarios con tendencia a hablar bastante como forma de desahogo durante la sesión, el reservar tiempo para ello hacia el final de la sesión (luego de revisar la parte de Activación conductual para esa sesión), permite al usuario y al terapeuta trabajar con mayor comodidad. Se enfatiza privilegiar la actividad por sobre la pasividad, particularmente la acción directa por sobre la pasividad. Frente a una situación aversiva se denomina acción directa a las conductas que la modifican, mientras que acción indirecta o pasividad son las conductas que meramente dan cuenta de una situación, sin modificarla. Durante las interacciones en sesión, el terapeuta puede estar atento a si la conversación se refiere a acciones directas o si se trata de acciones indirectas o pasivas. Cuanto más claro tenga el paciente cuál es la perspectiva sobre la depresión y en qué va a consistir el tratamiento, más fácil será avanzar. Resulta útil dedicar el tiempo suficiente a ello en las primeras sesiones, hasta estar seguros de que el paciente comprenda el abordaje.

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8.2. Puntos a tener en cuenta durante la introducción del tratamiento La depresión puede tener diversos disparadores. Sin importar la causa, resulta



en un patrón de conducta específico que puede ser modificado y es este lo que hace que el usuario se sienta vacío, solitario, triste, cansado, desmotivado, sin propósito, etc. La Activación conductual (BADT) está basada en la idea de que la mejor manera



de reducir la depresión es: o

Conocer el patrón conductual de la depresión para ese paciente.

o

Considerar las áreas vitales y los valores que quisiera sostener en esas áreas vitales.

o

Planificar y llevar a cabo actividades que hagan que su vida se sienta satisfactoria y con propósito.

Normalice la presencia de emociones y pensamientos negativos, pero señale



que la activación se lleva a cabo con esos sentimientos y pensamientos. La motivación es consecuencia, y no causa, de la activación conductual. El



paciente se sentirá más motivado a medida que realice actividades que considere valiosas o agradables. Señale que el cambio de estado de ánimo no es una consecuencia inmediata de



la activación, sino que va a ser consecuencia del cambio del patrón conductual depresivo.

8.3. Componentes del tratamiento  Automonitoreo. Evaluación de áreas vitales, valores y actividades (AVVA), construcción de jerarquía. Planificación de actividades.  Acuerdos. Resolución de problemas.

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Se implementan cinco procesos conductuales mediante el uso de cuatro registros o formularios: 1. Monitoreo de actividades cotidianas o habituales (Monitoreo Diario). 2. Identificar los valores dentro de cinco áreas vitales y generar actividades que sean consistentes y vinculados con dichos valores. (Formulario o registro de áreas vitales, valores y actividades). 3. Seleccionar y jerarquizar o graduar las actividades según su dificultad (Registro de jerarquía de actividades). 4. Planificar y ejecutar dichas actividades (usar el Registro del monitoreo diario con nuevas indicaciones). 5. Aumentar el acceso al apoyo social (registro o formulario de acuerdos). Es importante considerar que completar los registros en el tratamiento de activación conductual (BATD) cumple un papel distinto de otros formatos de terapia; completar los registros es equivalente a la terapia propiamente. Activación conductual (BATD) no es un tratamiento pasivo sino un tratamiento en el cual el usuario y el terapeuta forman un binomio o equipo de trabajo. El terapeuta busca brindar ayuda al usuario con depresión haciéndolo partícipe de manera activa en su tratamiento y recuperación, otorgándole un sentido de regulación, seguridad y estructura suficiente para que pueda tener calidad de vida. Una característica que distingue a la Terapia de activación conductual (BATD) es el énfasis en las tareas, en trabajar fuera de las sesiones por encima del trabajo en sesión. Claramente se indica que el tratamiento no consiste solamente en acudir a la consulta, sino que implica un cambio en su estilo de vida, en sus actividades. Si la persona con depresión asiste a la consulta sin realizar las actividades planificadas, se puede esperar poco o ningún cambio dentro de la sintomatología depresiva.

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9. Estructura de las sesiones Consideraciones generales El protocolo en el formato de Activación conductual (BATD) es muy estructurado, contempla una serie de actividades y contenidos a ser desarrollados en diez sesiones en promedio. Cada sesión debe desarrollarse en 50 a 60 minutos, puede variar de acuerdo a las necesidades que se presenten en la consulta. Cada sesión presenta una estructura como la siguiente: 1. En primer lugar, se revisa junto con el usuario la tarea anterior y/o los contenidos de la sesión previa (primeros 20 minutos en promedio). 2. Luego se plantean y acuerdan los nuevos contenidos de la sesión (30 minutos en promedio). 3. Finalmente se asignan las nuevas tareas para la semana siguiente (10 minutos en promedio). Este formato (BATD) está pensado para ser aplicado en diez sesiones y está comprobada su eficacia de acuerdo a los reportes de la APA. Es importante considerar la capacidad y el ritmo de trabajo de cada usuario para adaptar el procedimiento para cada caso en particular. Con la mayoría de los usuarios se mantiene la duración de diez sesiones, y en otros casos se deberá añadir algunas sesiones más con la finalidad de desarrollar alguno de los procesos del protocolo de Activación conductual (BATD). Por ejemplo, en algunos casos hay que enfatizar el trabajo con el Registro de las áreas vitales, valores y actividades. Una buena norma para graduar el avance es asegurar que los contenidos a trabajar estén bien establecidos antes de pasar a uno nuevo. Es muy importante en el tratamiento de Activación conductual establecer una sólida alianza terapéutica ya que permite una mejor adherencia al tratamiento. No todos los usuarios se muestran cómodos para trabajar con Activación conductual, muchos creen que una terapia es sólo “hablar de lo que les pasa”, y Activación conductual al estar diseñado con componentes altamente estructurados puede resultar desconcertante o aversivo de inicio. Es por ello necesario establecer una sólida alianza terapéutica.

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Evaluación clínica Para la evaluación de la depresión desde una perspectiva contextual funcional puede ser útil identificar algunos elementos al inicio del tratamiento (ver el formulario de evaluación).

1. ¿Cuándo empezó a sentirse deprimido? Factores desencadenantes, cambios vitales significativos que den cuenta de una pérdida de reforzadores o de un aumento de estimulación aversiva.

2. ¿Qué actividades se han reducido o desaparecido, o ya no proporcionan satisfacción?

3. ¿Qué hace el paciente (usuario) en un día típico? 4. Contexto de las conductas depresivas: ¿Qué estaba ocurriendo cuando realizó (X conducta)? La evaluación del contexto también incluye lo que sucede inmediatamente luego de la conducta en cuestión (consecuencias).

5. Evaluar los intentos de “solución”, o conductas de afrontamiento intentadas, y su utilidad: ¿Qué ha intentado hasta ahora para afrontar o solucionar su situación?, ¿Cómo ha funcionado para usted?

6. Considerar evaluar brevemente qué valores y áreas vitales han sido más afectados por la depresión.

7. Evaluar riesgo suicida actual; si hay intentos de suicidio previos, evaluar en qué contexto han tenido lugar (véase la guía general para tratar a personas suicidas en el apéndice). Evaluar la función del riesgo suicida.

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EVALUACIÓN NOMBRE: ……………………………………………………………………………… FECHA: ………………………………………………………

HÁBITOS DE SUEÑO CONSUMO

DE

HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN ALCOHOL,

DROGAS, ENTRE OTROS NIVEL

DE

DISFRUTE

DE

ACTIVIDADES CÓMO ERA LA VIDA ANTES DE LA CRISIS VALORES

NIVEL DE HUMOR INTERACCIONES SOCIALES PLANES A FUTURO IDEACIÓN SUICIDA

PUNTAJE IDB: ……………………… MEDICACIÓN: …………………………………………………………………………

CONDUCTAS DEPRESÓGENAS Y CONTEXTO ANTECEDENTES

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CONDUCTA

CONSECUENCIAS

ACTIVIDADES QUE HAN DISMINUIDO O CESADO: 1………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………… 4………………………………………………………………………………………… 5…………………………………………………………………………………………

ÁREAS VITALES/ VALORES AFECTADOS 1………………………………………………………………………………………… 2………………………………………………………………………………………… 3………………………………………………………………………………………… 4………………………………………………………………………………………… 5…………………………………………………………………………………………

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9.1. Sesión 1 Los elementos claves de esta primera sesión son: 1. Psicoeducación de la depresión _______________________________ 2. Introducción a la explicación del tratamiento de Activación conductual.



¿Y qué hay de los eventos estresantes y pérdidas en su vida?

3. Introducción al monitoreo diario (Registro 1)



Puntuaciones de disfrute e importancia.



¿Cuándo debería completar su Monitoreo Diario?



Puntos importantes acerca de la estructura de este tratamiento.

TAREAS



Completar el monitoreo diario

9.1.1. Psicoeducación de la depresión Este tratamiento a sido diseñado para ayudarlo con la depresión, la cual se define como un periodo sostenido de tiempo  –al menos dos semanas – durante el cual una persona experimenta pérdida de interés o goce en actividades que se disfrutaban previamente, además de otros varios síntomas. Muchos pasan por al menos un episodio de depresión a lo largo de su vida, y puede afectar a personas de cualquier edad, cultura, sexo, educación o estado civil. Ya sea que dure un par de semanas o varios años, la depresión puede producir dificultades significativas en el funcionamiento vital, como incapacidad de trabajar o cuidar niños. Los problemas resultantes pueden incluir descenso de motivación/optimismo, baja autoestima, dificultades de concentración, autodaño y/o comportamientos e ideación suicida.

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Los problemas médicos asociados con la depresión incluyen enfermedades cardíacas, dolor crónico, diabetes tipo 2, abuso de sustancias, fatiga y desnutrición. Los individuos con depresión a menudo se aíslan de otros o evitan sus actividades normales. Este aislamiento puede causar problemas adicionales, tales como soledad, problemas para relacionarse, insatisfacción laboral o desempleo y fracasos escolares. Los síntomas pueden variar, desde los más mínimos a los más severos e incapacitantes. Algunas personas han propuesto que el desarrollo de síntomas depresivos está relacionado a múltiples factores, incluyendo el comportamiento, el ambiente, factores cognitivos, biológicos y sociales. Estos pueden actuar independientemente o en conjunto, produciendo y manteniendo los síntomas depresivos. Si son severos, quizá se diagnostique depresión mayor. Aunque la mayoría de pacientes experimentan alguno de los síntomas descritos en alguna ocasión, para diagnosticar depresión estos síntomas deben resultar en sentimientos o malestar significativo, o bien interferir con el funcionamiento cotidiano. Para muchas personas, el inicio de la depresión está claramente relacionado con eventos estresantes, incluyendo la pérdida de un ser querido, dificultades financieras o pérdidas del empleo. Las personas pueden tener también una predisposición genética a esta. Las causas específicas raramente son conocidas, y puede comenzar sin previo aviso. Sin importar la causa inicial de la depresión, ésta resulta en un patrón específico de comportamientos que lleva a sentimientos de soledad, tristeza, aislamiento, falta de sentido, y la desesperanza. La clave para resolverla no está en identificar las causas de la depresión, ya que esto es prácticamente imposible, sino en identificar y modificar el patrón de comportamiento deprimido.

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9.1.2. Explicación del abordaje de Activación conductual Este tratamiento se dirige a modificar su comportamiento como un método para mejorar su calidad de vida. Muchas personas con depresión se sienten cansados y desmotivados para realizar actividades, pensando que cuando tengan más energías y piensen positivamente, recién serán capaces de hacer actividades que han postergado o han sido incapaces de realizar antes. En este tratamiento se aborda de afuera hacia adentro, el comportamiento se cambia en primer lugar, para incrementar la energía y motivación, así como el pensamiento y sentimientos positivos. Por lo tanto, los pensamientos y sentimientos negativos cambiarán luego de que cambie su comportamiento y tenga experiencias vitales más adecuadas. El comportamiento saludable es definido como comportamiento orientado a mejorar su calidad de vida. Es posible que usted esté realizando actividades en su vida y esté deprimido. Esto puede suceder si se siente abrumado con actividades insatisfactorias, obligatorias o que limitan su capacidad de vivir su vida de acuerdo a cómo quiere hacerlo (de acuerdo a sus valores). Por ejemplo, usted puede estar ocupado en su trabajo, en su hogar y estas actividades pueden estar enfocadas en proporcionar ayuda a los otros. Ciertamente es importante ayudar a los demás, pero ocuparse sólo de los demás y descuidar sus propios intereses no resulta bueno, puede generar sentimientos de insatisfacción, culpa por tener tales sentimientos. De ahí la importancia de tener actividades que le brinden algún grado de satisfacción e importancia.

9.1.3. Introducción del Registro 1: monitoreo diario El monitoreo de la actividad cotidiana es una parte fundamental de activación conductual ya que permite:



Obtener un panorama general de los patrones depresivos y patrones saludables de conducta.



Obtener información de la conexión entre la conducta y las emociones.



Observar la presencia o ausencia de actividades agradables e importantes .

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

Notar disrupción en la rutina y su efecto.



Tener un panorama de cuáles conductas se podrían reemplazar y definir el mejor momento de la semana para una actividad planificada.

 Además de registrar fecha, hora y actividad, utilizaremos tres medidas: 1. Disfrute o agrado: en qué medida la actividad es agradable para el paciente en ese momento. 2. Importancia: qué tan importante resulta esa actividad para la persona en ese momento 3. Estado de ánimo del día: evaluación del humor general del día, de 0 (el peor ánimo), a 10 (el mejor)

Idealmente, el registro debe ser:



Breve o puntual (véase el ejemplo a continuación).



Descriptivo (no explicativo ni hipotético) se centra en lo observable.

  Preciso.



Ejemplo de autoregistro:

Fecha/hora 7/5/15 7/5/15

Actividad Almuerzo con compañero de trabajo Trabajando

Disfrute

importancia

5

3

2

7

En este ejemplo el segundo ítem (“trabajando”), es muy genérico y es necesario indicar que es posible que pueda ser descrito con más detalle (en caso de ser necesario: ¿qué estaba haciendo?, ¿con quién?, etc.), ya que trabajar es una actividad que involucra muchas otras acciones, y quizá no todos sus aspectos tienen efectos similares.

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OBSERVACIONES 

Es recomendable desarrollar el primer registro con el usuario en la sesión, sobre los dos días previos.



El registro debe realizarse a diario, ya sea hora a hora, una vez por día, o abarcando sólo algunos momentos del día en la semana (por ejemplo, sólo las mañanas de lunes a viernes), se debe evitar que el usuario realice el registro sólo antes de ir a la consulta.



Si el usuario no realizó el registro, se le indicará realizarlo en la sesión, sobre los dos días previos. El registro puede realizarse en cualquier formato que le resulte útil al usuario (planillas impresas, hojas sueltas, medios digitales, etc.).

Nota: la mejor manera de lograr que el usuario no realice el registro es que el terapeuta no lo pida o no lo revise en la sesión siguiente, las sesiones deben iniciarse siempre con la revisión de la tarea de la semana anterior.

Introducción del monitoreo diario El interés principal de este tratamiento es incrementar su comportamiento saludable, es importante tener una evaluación lo más precisa de sus actividades diarias. Para ello, nos gustaría que durante la siguiente semana anotara todas sus actividades, la utilidad de ello es que nos ayudará a identificar los patrones de su comportamiento y ánimo depresivo. Cada persona es diferente, por lo que es importante para ambos ver cómo la depresión lo está afectando en sus actividades diarias. Estar conciente de sus patrones puede motivarlo a mejorar su nivel de actividad saludable. En segundo lugar, nos brinda una medida de su nivel actual de actividad, que podemos comparar con su nivel de actividad posterior en el tratamiento, una vez que ponga en práctica las estrategias del tratamiento.

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Finalmente, un examen más detallado de su rutina diaria le permitirá desarrollar algunas ideas respecto a cuándo podría considerar añadir nuevas actividades saludables para cada día. Para monitorear sus actividades actuales, mantendrá un registro detallado (hora por hora), de todas las actividades que realiza, incluyendo aquellas que parecen ser muy simples o insignificantes, como dormir o ver televisión. Utilizará el registro de monitoreo diario. Llene un registro para cada día, su tarea es anotar sus actividades, tratando de ser muy preciso en sus anotaciones. Una vez registrada la actividad, calificará en función a disfrute e importancia, utilizando la escala de 0 a 10 para el disfrute, donde 0 es para actividades que no disfruta en lo absoluto, un puntaje de 10 será para aquellas actividades que disfruta al máximo. Por ejemplo, ir de paseo al campo quizá sea una actividad muy agradable y le asigne un puntaje de 10 o que se aproxime a este número; mientras que limpiar el baño puede ser muy poco agradable y le asigne un puntaje de 0 o cercano. Considere que existen actividades que pueden ser muy placenteras y poco importantes o ser muy importantes y poco placenteras. También pueden existir actividades que puntúen alto en agrado e importancia o por el contrario actividades muy poco gratificantes e importantes a la vez. Finalmente debe calificar su ánimo o estado de humor general del día, al final del registro. El puntaje igualmente va desde 0 al 10 es decir, desde el humor más negativo hasta el más positivo.

9.1.4. Puntos importantes del tratamiento  Al trabajar sobre la descripción de la depresión, se debe remarcar que la depresión se sostiene por las conductas, no por las emociones ni los pensamientos. Consideramos que las emociones y pensamientos displacenteros son un subproducto inevitable de una vida con pocas actividades significativas o agradables. En cuanto a la motivación se le suele considerar como un requisito para llevar a cabo una actividad determinada. Por ejemplo: “me gustaría hacer ejercicios pero no me siento motivado a realizarlos”. Es una justificación comprensible y hasta válida, pero para la propuesta de Activación conductual se introduce una variante en su abordaje. Si analizamos en detalle: “me compré las obras completas de literatura clásica porque tenía ganas”, pensaríamos que efectivamente está mediado por las ganas o la

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motivación, sin embargo, esto no es así necesariamente, ya que todos los días estamos realizando actividades por las cuales no sentimos ninguna “motivación”. Podemos preguntarle al usuario lo siguiente: ¿Es necesario sentir ganas para ir a pagar el recibo de la luz? Por supuesto, que no es así, para nadie resulta un motivo de alegría ir a pagar las cuentas pendientes, las ganas ayudan, pero no son necesarias para llevar a cabo actividades cotidianas. La motivación en activación conductual se considera que surgen de realizar determinadas actividades, como resultado, y no como causa.

9.1.5. Tarea Como tarea para esta primera sesión le pediremos al consultante que tan solo complete el formulario de monitoreo, sin introducir ningún otro cambio en su vida. Puede ser tentador planificar en las primeras sesiones, pero un principio básico a lo largo de todo el tratamiento de Activación conductual (BATD) será el de avanzar con pasos pequeños pero seguros, por lo cual la única tarea que asignaremos en esta sesión será registrar las actividades diarias, no cambiarlas.

9.2. Sesión 2 Durante la segunda sesión se cubrirán los siguientes elementos clave:



Monitoreo diario: revisar la actividad de la semana previa.



Revisión de lo tratado en la sesión anterior.



Presentar el Registro de áreas vitales, valores y actividades.



Tarea: completar el monitoreo diario.



Tarea: revisar y editar el Registro de áreas vitales, valores y actividades.

9.2.1. Revisión de la tarea (registro de monitoreo diario)  A partir de esta segunda sesión, todas las otras comienzan por la revisión de la tarea asignada durante la reunión anterior antes de pasar a un contenido nuevo.

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MONITOREO DIARIO: revisión Comenzaremos esta sesión revisando su formulario diario de monitoreo (Formulario 1), de la semana pasada. Note los tipos de actividades que está realizando y si son placenteras e importantes, ambas cosas o ninguna. A menudo las personas con depresión se encuentran a sí mismas dedicando poco tiempo en actividades placenteras. También es ususal que se alejen de actividades que son importantes para ellos. Deberíamos discutir su nivel de actividad y qué seguido está realizando actividades placenteras e importantes. En las próximas sesiones, nos enfocaremos en hacer cambios en sus actividades diarias, pero ahora mismo no intente cambiar nada. En vez de esto, sólo preste atención a cómo es su vida diaria, qué está haciendo, y en qué medida estas actividades lo están llevando a sentirse mejor o peor.

MONITOREO DIARIO Y PLANIFICACIÓN DE ACTIVIDADES: REVISAR LA TAREA Revisemos sus siete formularios del monitoreo diario y planificación de actividades de la semana. ¿Cuántas de las actividades planificadas llevó a cabo? Para aquellas que realizó: ¿Qué tan fáciles o difíciles fueron?, ¿qué tan placenteros e importantes los encontró?, ¿cómo se sintió respecto de haber cumplido con esas actividades?, ¿le gustaría continuar con esas actividades o seleccionar otras diferentes para la próxima semana?, ¿Está encontrando que se siente mejor cuando está más activo/a? Si es así, es un buen avance. ¿Hubo actividades que usted planificó que no cumplió? Si fue así, ¿qué pasó?, ¿fue porque usted realmente no encontró la actividad placentera y/o importante? Si esto es así, entonces una opción es seleccionar una actividad diferente. Si es una actividad que usted quiere seguir intentando realizar, entonces hay otras cuestiones que considerar: ¿Fue la actividad más difícil de cumplir que lo que originalmente había esperado? Si es así, podemos discutir el descomponerla en pasos más pequeños, tal como habíamos hablado previamente. Alternativamente, pudo haber sentido que se quedó sin tiempo y no pudo completar esta actividad. Deberíamos revisar sus formularios de monitoreo y pensar maneras de introducir nuevas actividades en su agenda. También debería considerar seriamente estrategias para reducir el tiempo dedicado a actividades actuales menos valiosas, para hacer más tiempo para esas actividades nuevas y más

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valiosas. Esto puede incluir la difícil tarea de poner límites más estrictos alrededor de sus tiempos. En este caso, podemos discutir cómo planificar algunas actividades que ayuden a establecer esos límites y ganar algún tiempo para usted. Aunque estos tipos de cambios en su rutina diaria pueden ser difíciles, la planificación y monitoreo en este tratamiento puede ayudar a reducir las actividades actualmente incompletas y a que usted realice más actividades placenteras e importantes.

Dificultades. Algunas personas encuentran difícil completar el Formulario de monitoreo diario. Si no ha podido hacerlo durante la semana pasada, es importante entender por qué en primer lugar. Una razón que puede hacer difícil completar el monitoreo es que quizá usted sienta que ya tiene una buena idea de cómo dispone de su tiempo y que no sería útil escribir sobre las actividades. Probablemente, usted recuerde muchas cosas que ha hecho la semana pasada, pero puede haber algunas actividades que haya olvidado ahora. Tener sus actividades diarias registradas en papel cada día puede ser útil y para mí, para identificar esos patrones depresivos de los que hablamos la sesión anterior. Muchas personas se sorprenden al notar patrones en los formularios y comienzan a obtener una comprensión real de cómo ciertos patrones llevan a sentimientos más depresivos, mientras que otros llevan a sentimientos más positivos. Tener estos formularios para la sesión nos permite trabajar más eficientemente, permitiéndoles tener una idea clara de cómo exactamente está disponiendo de su tiempo, momento a momento, sin que usted tenga que recordar toda esa información en la sesión. Una segunda razón que puede dificultar completar el monitoreo es que puede sentir que es una tarea abrumadora. Escribir todas sus actividades del día puede sentirse abrumador, pero al final es probable que encuentre que el conocimiento y los descubrimientos ganados bien valen el esfuerzo. Una manera de reducir la carga es mantener sus registros tan breves como sea posible: por ejemplo, “almuerzo”, “llevé los chicos al colegio”, “preparé la cena”. Otra manera de reducir la carga es completar el formulario al final del día. Finalmente, si encuentra extremadamente difícil completar todos los formularios, puede considerar realizar inicialmente los formularios 2 o 3 días por semana (asegurándose de incluir días de semana y de fin de semana) y luego gradualmente incrementar el número de días por semana en que completa los formularios.

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Es probable que encuentre que una vez que se habitúe a completar los formularios parezcan menos exigentes. Las personas que tienen alguna dificultad de escritura y/o lectura también pueden encontrar difícil completar los formularios. Si este es el caso hay disponible un formulario modificado que no requiere escribir o leer. Si no ha podido completar ningún Formulario de monitoreo diario durante la semana pasada, no es recomendable que intente recordar la semana entera antes de la sesión o durante la sesión con su terapeuta. Recordar con el nivel necesario de detalle sería muy difícil y con tanta información faltante se dificultaría detectar cualquier patrón consistente de comportamiento. En su lugar, usted deberá completar un formulario ahora mismo, en sesión, correspondiente al día anterior o los dos días anteriores. Probablemente podrá recordar la mayor parte de sus actividades de hace dos días hasta hoy. Aunque son sólo dos días de actividades, es un punto de inicio para que usted y yo podamos buscar patrones de conducta. Completar los formularios para cada día de la semana próxima incrementará las chances de realizar buenos progresos.

9.2.2. Repaso breve de los contenidos de la sesión anterior (sesión 1) Luego de revisar el monitoreo diario, dedicaremos algún tiempo a repasar los contenidos trabajados en la sesión anterior. Debemos asegurarnos de que el consultante haya comprendido y asimilado adecuadamente la explicación sobre la depresión en Activación conductual (BATD) y cuál es la lógica que se maneja. Para lo cual suele ser suficiente preguntar sobre qué recuerda de los contenidos trabajados en la sesión anterior, y corregir o reforzar lo que haya comprendido según corresponda.

9.2.3. Introducción del Registro 2: áreas vitales, valores y actividades (AVVA) Este quizá sea el registro que demande más esfuerzo de parte del terapeuta y del usuario. El registro está pensado para ser trabajado en una sesión, dependerá de las características del usuario y el ritmo de trabajo, por lo que puede llevar más de una cita en completarse. El terapeuta debe trabajar de manera conjunta con el usuario y animarlo a que progresivamente lo vaya realizando por sí mismo. El objetivo de este registro es establecer los valores, es decir, las direcciones hacia las cuales el usuario quiere avanzar dentro de cada área vital, y traducir esos valores en actividades que permitan llevarlo a la realidad.

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

Áreas vitales: en primer lugar, se le presenta las cinco áreas vitales a considerar:

o

Relaciones sociales: amistades, relaciones de pareja y familiares, etc.

o

Educación/carrera: formación académica, profesional y laboral

o

Recreación e intereses: Cómo quisiera ocupar el tiempo libre

o

  Cuerpo-mente-espiritualidad: cuidados de la salud física, mental y espiritual.

o

Responsabilidades diarias: obligaciones y cuidado del ambiente físico del usuario.



Valores: responden a las preguntas: ¿Cómo quiere vivir su vida?, ¿cómo quisiera ser percibido por los demás? No hablamos de lo que la sociedad o la cultura prescriben sino de lo que es importante para él (usuario).

Principios generales al trabajar con valores 

Los valores son distintos de las actividades y de las metas. Las actividades y las metas, pueden ser realizadas y completadas. Los valores, en cambio, representan la dirección hacia la cual las metas y actividades tienden, eso permite que funcionen como guía constante, como una dirección que puede prolongarse de manera indefinida. Por ejemplo, “ordenar la mesa” es una actividad que puede cumplirse de una vez y darse por culminada; en cambio, “ser organizado” no es algo que pueda lograrse d e una vez, constituye una dirección general (dentro del área de educación-carrera) que puede extenderse a lo largo de la vida. Terapeuta al introducir el Registro AVVA: si consideramos el área vital de Relaciones sociales, ¿Qué querrías que signifique tu vida en esa área? Usuario: Creo que no entiendo la pregunta Terapeuta: bueno, esta área abarca tus relaciones sociales en general, y en particular cómo querrías ser en esa área. Por ejemplo, tus amistades, ¿Qué tipo de amigo querrías ser con ellos? Usuario: ah, ya entiendo. Creo que quisiera ser capaz de llamarlos, salir con ellos los fines de semana, visitarlos más. He estado descuidando bastante a mis

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amigos desde que empezó todo esto, los llamo mayormente cuando me siento mal o cuando no quiero estar solo. Terapeuta: bien, y si hicieras esas cosas, supongamos que los llamas o que los visitas y los ves los fines de semana, ¿Qué se podría decir de ti como amigo si hicieras eso?, ¿Qué dirías de una persona que hace eso? Usuario: creo que diría que es un buen amigo. Terapeuta: entiendo. Entonces en el registro anotarías en el área vital de relaciones sociales, este primer valor: “Ser un buen amigo”



Los valores se refieren a acciones sobre las cuales tenemos control. Hay dos errores frecuentes relativos al control al formular valores. El primero es plantear valores que no dependen del consultante sino de otras personas: “ ser tratado bien por el jefe”, esto no es algo que el usuario pueda hacer, no depende de él, pero “ser cariñoso y atender a mi hijo” sí lo es. Una manera útil de clarificar sobre los valores sería: si tu jefe te tratara bien, ¿cómo actuarías tú?, ¿qué tipo de trabajador serías? El segundo error es plantear valores que implican metas emocionales. “Estar más feliz”, tampoco es algo que esté bajo el control del usuario. La capacidad de las personas para controlar sus emociones y pensamientos es muy pobre. En cambio, la capacidad de controlar nuestras acciones o conductas es mucho más alta. Podemos manejarlo así: “¿Y si eso sucediera, si estuvieses más feliz, ¿qué cosas harías de diferente?, ¿qué actividades o cambios se darían en tu vida?”



Los valores se enuncian en términos de lo que se quiere lograr, no de lo que se quiere evitar. Muchas veces al indagar sobre valores, nos encontramos con enunciados negativos, en términos de lo que no quisiera que pase: “ quisiera no malgastar mi tiempo”, “no quiero que mi hermano se arruine”, etc. Como objetivos son válidos, la forma de enunciarlos plantea resultados a evadir, más que direcciones a seguir, por lo que no son una buena guía para generar actividades de acuerdo a ellos.



Los valores como cualidades de la acción. Ocasionalmente trabajar con valores enunciados de manera amplia es suficiente: “ ser un buen padre” puede ser suficiente para trabajar con algunos usuarios. En otros casos hay que profundizar en estos puntos que incluyen cualidades implicadas en ese valor:

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“¿Qué significa para ti ser un buen padre?, ¿qué cualidades tendrías?”. Estas preguntas brindan información con respecto a qué aspectos d e “ser un buen padre” resultan valiosos para el usuario y permite reformular de tal forma que “ser un buen padre” se convierta en: “ ser un padre cariñoso, que apoya a sus hijos a aprender nuevas cosas”. Si comparamos ambos enunciados, queda claro que este último proporciona mayor información para pensar en posibles actividades en esa dirección.

Indagando sobre los valores personales. Existen, de manera general, dos



vías para indagar respecto a valores: 1. Directamente, a través de lo que quiere el usuario en su vida, las direcciones anheladas o metas. a. Qué quisiera lograr con la terapia. b. Cómo querría vivir su vida en cada área vital. c. Qué es valioso o importante en cada área vital. d. A quién (y qué aspecto de esa persona), admira en X área vital. 2. Lo que causa dolor en la vida del usuario. a. ¿Qué ha perdido a causa de la depresión? b. ¿Qué actividades hacía antes de estar deprimido? ¿Qué era valioso de eso?



Formulación de actividades: Cuando utilizamos un GPS para llegar a un lugar hay dos pasos a seguir. Primero, decidir hacia dónde queremos dirigirnos, y luego, seguir las instrucciones que nos indican avanzar, doblar o cambiar de carril. Preguntar por los valores del usuario es el equivalente a decidir hacia qué dirección queremos dirigirnos y programarlas en el GPS. Una vez hecho eso, no nos seguimos enfocando en la dirección a la que llegaremos, nos concentraremos en los siguientes pasos necesarios, como la instrucción que nos indica “gire a la derecha”. En activación conductual estas indicaciones están representadas por las actividades que representan cada valor, actividades que, de seguirlas, eventualmente llevarán al usuario a destino.

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Una vez establecido los valores dentro de cada área vital procederemos a generar actividades que, de seguirlas, llevarán al usuario en la dirección de sus valores. Este proceso es similar a la lluvia de ideas, es un trabajo de cooperación entre el usuario y el terapeuta, con la finalidad de generar un buen número de opciones alternativas, sin detenerse demasiado en los obstáculos para una actividad determinada: Terapeuta: Bien, entonces, tenemos “Ser un  buen amigo”. Ahora pensemos en algunas actividades que puedes realizar en esa dirección, acciones concretas a desarrollar. Mencionaste tres acciones: llamarlos, visitarlos, salir los fines de semana. ¿te parecería bien que anotemos esas actividades en el registro? Usuario: Sí, aunque la parte de salir los fines de semana se me haría difícil porque trabajo los sábados por la noche. Terapeuta: bien, ya llegaremos a eso, por ahora sólo pensemos en algunas otras actividades que puedas realizar que te lleven a ser un buen amigo. Usuario: podría irme de vacaciones con Pedro, hace tiempo que me pasa la voz y le digo que no. Terapeuta: bien, escribe eso entonces como una posible actividad ¿Qué otra cosa más? Usuario: no sé, no se me ocurre nada más. Terapeuta: en sesiones previas mencionaste que salías con una amiga a recorrer museos, ¿Eso es algo que iría en esta dirección que estamos considerando? Usuario: si, recorrimos varios museos y otros lugares, recuerdo que nos quedó pendiente el museo de arte… Pero creo que sí, nos gustaba hacer eso, aunque ha pasado ya tiempo, tendría que llamarla y ver si le interesa todavía Terapeuta: bien, entonces, anótalo en el formulario AVVA y luego veremos cómo llevarlo a cabo, ¿estás de acuerdo? Usuario: sí, me parece bien.

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En función al ejemplo, en este momento del tratamiento queremos generar alternativas más que enfocarnos en su realización, las actividades a proponerse deben cumplir tres requisitos: 1. Deben ser actividades observables. 2. Deben ser actividades medibles (leer un capítulo de un libro al día). 3. Las actividades deben descomponerse en los pasos más pequeños que sea posible. (“Viajar a Italia”, es observable y realizable, pero probablemente abarque demasiadas acciones previas como para que sea útil al tratamiento. “Averiguar los precios de los pasajes a Italia”, es una actividad más pequeña y accesible dentro de la meta general de viajar a Italia.  Además de estos requisitos, el terapeuta debe prestar atención a las dificultades o posibles obstáculos para el desarrollo de una acción y considerarlos como pasos previos. Por e jemplo, si el usuario sugiere “Salir a correr dos veces por semana”, el terapeuta puede indagar si el usuario cuent a con las zapatillas, la ropa adecuada y si sabe a qué lugar puede salir a correr.

9.2.4. Tarea Luego al finalizar la sesión, el usuario seguirá realizando el monitoreo diario, sin introducir cambios todavía en términos de actividades. Además, solicitaremos que siga completando y corrigiendo su Registro AVVA en su casa. Es posible que trabajar el Registro AVVA tome más de una sesión, principalmente en usuarios con muy bajo nivel de actividad o depresión crónica. Una meta principal en esta sesión es identificar valores claves de cada área vital y llevarlos a actividades. Las áreas vitales son parte importante de su vida, los valores vienen a ser: el cómo quiere vivir su vida en cada una de dichas áreas. Mientras que las actividades son las cosas que puede hacer para vivir de acuerdo a los valores. Hacerse más consciente de sus valores y usarlos como guía para seleccionar sus actividades es clave para este tratamiento. Sin las actividades que lo ayuden a vivir de acuerdo a sus valores, los valores son sólo palabras e ideas, no una realidad.

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El Registro de áreas vitales, valores y actividades le permite convertir en realidad sus valores respecto de las áreas claves de su vida. Para cada área vital, tiene espacio para valores y actividades. Cada actividad debe ser algo que pueda hacer para vivir consistentemente con el valor identificado. Por ejemplo, si “ser un buen esposo/a” es algo que usted valore, liste algunas actividades que usted considera consistentes con ser un buen esposo/a. Actividades posibles podrían incluir planear una cita con su esposo/a una vez por semana, o ayudar a su esposo/a con una labor doméstica que no le gusta.  Al seleccionar actividades es importante recordar que la actividad debe tener dos características específicas: deben de ser observables por otros y mensurables. Por lo tanto, “sentirse mejor” no es una actividad apropiada, pero “cenar con mi madre dos veces por semana” sería apropiado. Esta última actividad puede ser observable y mensurable en el sentido de que puede encontrarse con su madre dos veces por semana. La actividad también debe ser descompuesta en partes más pequeñas. Por ejemplo, pasear en bicicleta, considere que un número de pasos intermedios son requeridos antes de que pueda hacer esto. Tales pasos pueden incluir sacar la bicicleta del depósito, comprobar el aire en las llantas, encontrar un inflador, inflar las llantas, etc. De modo que el primer paso en la actividad de pasear en bicicleta puede incluir solamente revisar que la bicicleta esté en buen estado, y sólo en semanas posteriores incluir el paseo en bicicleta en sí. Las actividades son mucho más fáciles de cumplir si se descomponen en partes más pequeñas. Por lo tanto, si estas tres condiciones (observable, mensurable y las partes más pequeñas), se cumplen, ha identificado una actividad aceptable.  A veces, puede ser tentador seleccionar actividades muy difíciles para las cuales los beneficios son muy posteriores o inciertos. Por ejemplo, obtener un título universitario es una meta a largo plazo, no una actividad diaria. Para solucionar este problema potencial sin limitar su ambición, seleccione actividades dentro de un rango de dificultad, y que sólo algunas sean pasos más pequeños hacia proyectos más difíciles a largo plazo. Para mejorar la probabilidad de éxito inicial y para ayudarlo en la transición hacia el programa, algunas de las actividades que elija deberán ser actividades que ya esté realizando regularmente, pero de las cuales querría incrementar la frecuencia o

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duración (Vea su Registro de monitoreo diario como guía). Ahora completaremos juntos este formulario y usted continuará completándolo y editándolo como tarea.

9.3. Sesión 3 Durante la tercera sesión se tendrá en cuenta lo siguiente:





Revisión de la tarea. o

Monitoreo diario: Revisar tarea.

o

Registro de áreas vitales, valores y actividades: revisar la tarea.

Introducción del registro de selección y jerarquía de actividades.

  Tarea:



o

Continuar con el monitoreo diario.

o

Continuar revisando el registro de áreas vitales, valores y actividades.

o

Revisar y editar el registro de selección y jerarquía de actividades.

9.3.1. Revisión de la tarea Revisión del monitoreo diario. Se sigue el mismo procedimiento y las mismas consideraciones que en la sesión 2 Comenzaremos esta reunión revisando su registro de monitoreo diario. Veamos si aparece alguna novedad que no hayamos visto antes respecto a sus actividades y si son placenteras, importantes, ambas o ninguna.  Algunas personas se alejan de actividades importantes y terminan pasando ratos prolongados de tiempo durante el día en actividades que no son placenteras ni importantes. Por otra parte, algunas personas con depresión tienen numerosas actividades importantes en su semana, pero pocas son placenteras. Veamos si algo de esto le está ocurriendo. ¿Cómo describiría sus actividades?, ¿son diversas?, ¿con qué frecuencia realiza actividades placenteras e importantes?, ¿cómo se siente cuando las realiza?, ¿Mejoran

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o empeoran su ánimo? Si bien ya empezamos a identificar valores y actividades en varias áreas de su vida, por ahora no vamos a intentar cambiar nada.  Vamos a prestar atención a si las actividades que está realizando lo hacen sentirse mejor o peor.

Revisión del registro AVVA. El día de hoy también revisaremos el registro AVVA que usted ha estado completando en casa. Debemos considerar lo siguiente: o

Todas las áreas vitales tienen al menos un valor especificado.

o

Cada valor especificado tiene que tener 2 o 3 actividades.

o

No hay confusión entre valores y actividades en el registro.

o

Los valores y actividades se ajustan a los requisitos descritos en la sesión anterior.

Es importante cerciorarnos que los valores y las áreas vitales cubran un amplio rango de aspectos de la vida del usuario. Queremos que el usuario tenga acceso no solamente a una mayor cantidad, sino también a una mayor variedad de refuerzos positivos. Esto como ya hemos visto, dedicar tiempo y energía a distintas áreas permite que el tratamiento avance de manera más sólida. En la última reunión exploramos áreas vitales, valores y actividades. Podemos revisar  juntos algunos ejemplos que nos sirvan de ayuda para continuar desarrollando el registro. Veamos, por ejemplo, el área vital de “Educación -Carrera”, puede incluir el valor de “obtener una formación universitaria”, y algunas acciones específicas podrían ser: elegir una universidad, conversar con un orientador vocacional, asistir a una charla informativa, etc. Dentro del área vital de “Relaciones Familiares”, un valor podría ser “desarrollar una relación más cercana con un miembro de la familia ”,  lo cual puede incluir acciones específicas tales como almorzar juntos los fines de semana, conversar por teléfono o por Skype dos veces por semana, brindar ayuda como encargarse de cuidar a los niños. Completar actividades orientadas a una sola área vital específica y un valor puede ser tentador, es importante seleccionar actividades en un rango amplio de áreas vitales, ya que la depresión raramente es el resultado de un solo aspecto de su vida.

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Por ejemplo, alguien con depresión puede pensar que si tan solo pudiera obtener cierto trabajo ya no estaría deprimido. Como consecuencia, su energía se dirigirá hacia obtener ese trabajo. En esta situación, sería útil trabajar en actividades vinculadas al trabajo, pero igual de importante es trabajar en actividades ligadas a las otras áreas vitales integrándolas. Si estrechamos las actividades a un aspecto de la vida, se limitan las oportunidades de tener experiencias positivas y sentirse realizado en otras áreas, con lo que podría empeorar su depresión, si las metas que tiene en mente necesitan un tiempo más prolongado o son más complicadas de obtener. Por ello, nos aseguramos que tenga valores y actividades variadas en su registro. A lo largo del tratamiento será útil que usted continúe pensando en valores en cada área vital y generando nuevas actividades acordes a dichos valores.

9.3.2. Introducción del registro de selección y jerarquía de actividades Si el registro AVVA está completado, quiere decir que tenemos un máximo de 75 actividades posibles, y sería un tanto difícil de manejar tantas actividades. Para que sea manejable y más sencillo de planificar, a partir de esta sesión se introduce el registro de selección y jerarquía de actividades.

GENERAR ACTIVIDADES En este paso se identificarán actividades o acciones concretas que se ajusten a los valores elegidos. Las actividades/acciones deben cumplir tres requisitos: 1. Ser observables: actividades que sean perceptibles con los cinco sentidos. 2. Ser cuantificables. 3. Estar desagregadas en pasos o partes más pequeñas posibles. El principio del moldeamiento (Shaping) es fundamental en el procedimiento de activación conductual (BATD). El éxito inicial en actividades pequeñas aumenta la confianza del paciente, la adherencia al tratamiento y la disposición para encarar actividades más desafiantes.

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DESARROLLO DE UNA JERARQUÍA



Una vez que se genere un número suficiente de actividades, el siguiente paso será la confección de una jerarquía.



Se seleccionan 15 actividades, que se ordenan en grado creciente de dificultad.

SELECCIÓN Y JERARQUÍA DE ACTIVIDADES En este punto, ya habrá identificado muchas actividades para cada uno de los valores en sus áreas vitales. Hoy elegiremos 15 actividades para utilizarlas como punto de partida. Al seleccionar una actividad, agréguela a la columna izquierda del registro 3 (Selección y jerarquía de actividades). Recuerde que las actividades deben ser observables, medibles, en sus partes más pequeñas, y directamente relevantes a los valores que enumeró en el Registro de áreas vitales, valores y actividades. En la medida en que sus actividades diarias estén ligadas a sus valores, es más probable que experimente que las actividades son tanto placenteras como significativas, y sentirá que está viviendo la vida que usted desea vivir. Esto es muy importante, porque no hay razón para agobiarse con actividades que no lo hacen sentir que está viviendo una vida más agradable y significativa. Una vez que tenga sus 15 actividades enumeradas en el registro 3, califíquelas del 1 (lo más fácil de lograr) al 15 (lo más difícil de lograr), en la columna de la derecha del registro. Una manera de hacer esto es identificar en primer lugar la más sencilla y asignarle un 1, y luego identificar la más difícil y asignarle un 15. Desde allí, intente completar el resto. En la planificación de actividades, usted comenzará con las actividades más sencillas y gradualmente procederá hacia las más difíciles. De todos modos, no se preocupe esta semana en comenzar ninguna de estas actividades. Usaremos la siguiente sesión para revisar nuevamente su lista y comenzar con las actividades.

9.3.3. Tarea: Continuar con el monitoreo diario, seguir revisando el Registro AVVA, revisar y se agrega como tarea nueva completar el Registro de selección y Registro de actividades.

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9.4. Sesión 4 En esta sesión, se trabajarán los siguientes elementos clave:



Revisar tarea: monitoreo diario y Registro de selección y jerarquía de actividades.



Introducción del monitoreo diario y planificación de actividades.



Tarea: monitoreo diario y planificación de actividades para la siguiente sesión.

9.4.1. Revisar la tarea: revisión del monitoreo diario y registro de selección y  jerarquía de actividades Comenzamos esta sesión revisando el monitoreo diario, para lo cual se aplican las mismas consideraciones que en las sesiones previas. A partir de ahora comenzamos a planificar las actividades que hemos venido seleccionando en las sesiones anteriores, por lo cual a partir de esta sesión el Registro de monitoreo se vuelve un elemento clave para el tratamiento.

9.4.2. Introducción del monitoreo diario y planificación de actividades. Durante este proceso las actividades se planifican, es decir se especifica, incluyendo en la planilla de automonitoreo:



Momento en que se realizarán: frecuencia, día y hora.



Si corresponde, se puede incluir en la planificación. o

El lugar.

o

Duración/intensidad: ¿Durante cuánto tiempo se extenderá la actividad? ¿Cuánto esfuerzo requerirá? Recordar: es recomendable empezar con pasos pequeños.

o

Quienes están involucrados (ver la sección sobre acuerdos).

o

¿Cómo se medirá el éxito?

La planificación ayuda a romper la tendencia a actuar según el estado de ánimo

44

PRINCIPIOS DE LA PLANIFICACIÓN Especificidad



Las metas deben ser tan específicas como sea posible. No utilizar objetivos generales o vagos: “salir a caminar durante la próxima semana” es una meta poco específica; en su lugar” salir a caminar lunes, miércoles y viernes, de 8 a 8 y 30, alrededor del parque cercano a mi casa” es una formulación que incrementa la probabilidad de cumplimiento.

La planificación debe ser tan específica como sea posible. Considere todas las circunstancias que podrían aumentar el cumplimiento de la actividad Asignación gradual de tareas



Asignación gradual de tareas: al planificar frecuencia, duración o intensidad, empezar con lo mínimo posible que asegure la realización. Evitar metas de tipo “todo o nada”, Sólo a medida que progresa el tratamiento aumentar la complejidad e intensidad de las actividades.



Ayude al usuario a fijar metas realistas.



Es recomendable comenzar con actividades que ya se estén realizando, o bien actividades que se realizaban antes de la depresión, y en principio sólo aumentar la frecuencia o intensidad de esas actividades.

REFUERZO



Deben privilegiarse las actividades que son reforzantes en sí mismas.



Las metas deben definirse en términos de obtener determinados resultados, y no en términos de evitar determinados resultados.

Importante: las actividades en activación conductual no se realizan según el estado de ánimo sino según el plan. El tratamiento funciona de “afuera hacia adentro”, es decir, comienza por la conducta para llegar a las emociones y no al

revés.

45

Una vez que haya identificado las 15 actividades, necesitará un plan de cómo incluirá estas actividades en su programa diario y cómo va a monitorear su progreso. Usaremos su formulario de monitoreo diario para la próxima semana, para ayudarlo a planificar sus nuevas actividades. act ividades. Su opinión será crítica e n la decisión de cuántas actividades seleccionar seleccionar y es importante que se sienta desafiado sin verse sobrepasado. El acercamiento más simple generalmente generalmente es empezar e mpezar con 1 a 3 de las actividades más fáciles. Empezaremos ahora identificando actividades para la semana próxima y ubicándolas en los formularios de monitoreo diario en blanco, para cada día a la hora en que usted planee hacerlas. Por ejemplo, si su actividad act ividad es “jugar con mi hija” usted podría ingresar esa actividad (Formulario 1 1) a las 11 horas del lunes, las 10 h del miércoles, las 9 h del  jueves.  Asegúrese de considerar considerar seriamente cuándo está listo para una actividad actividad en particular y considere los obstáculos que podría encontrar. Si no está listo, usted podría esperar otra semana para hacerlo. Si hay obstáculos para hacer la actividad, deberíamos revisar los pasos que podría dar para superar esos obstáculos primero. ¿Recuerda que en sesiones anteriores discutimos descomponer las actividades a sus partes más pequeñas posibles? Cuando se encuentre en dificultades con una actividad puede ser útil considerar si usted realmente ha descompuesto la actividad lo suficiente. Por ejemplo, si su actividad es ir al gimnasio dos veces por semana, primero podría comprar ropa, averiguar gimnasios, encontrar un compañero con quien ir al gimnasio o ver la forma de movilizarse movilizarse.. En ese caso, “ir al gimnasio” puede que puede  que no sea la parte más pequeña de esa actividad. Debería agregar cualquier actividad adicional para superar esos obstáculos en el formulario 2 (Inventario de Áreas Vitales, valores y Actividades). Un aspecto clave del tratamiento es planificar el día y la hora específica en los que usted realizará la actividad. Esto requerirá que piense de manera realista donde puede incluir la actividad en su programación (agenda). Haciendo esto, encontrará que es más probable que cumpla con la actividad.

1

El manual debe incluir múltiples copias del Formulario 1 para cada día a través del curso del tratamiento y

del Formulario 4 para cada persona a ser incluida en los Acuerdos.

46

Durante la semana próxima, completará el Registro del monitoreo diario, tal y como lo ha estado haciendo cada día. Esta vez, encierre con un círculo cada actividad planeada planeada en su formulario si la completó.  Asegúrese de asignarle también un puntaje de disfrute e importancia importancia en ese momento. Esto es importante porque nos permitirá saber si experimentó la actividad como más o menos placentera o importante de lo que originalmente pensó. Si no completó la actividad a la hora programada, táchela con una línea (pero no la borre) y escriba la actividad que realizó en esa hora. Si es posible, trate t rate de replanificar la actividad perdida para otro momento en esa semana (o incluso ese día) y asegúrese de marcarla con un círculo si la completa. Como siempre, la próxima semana vamos a revisar su formulario de monitoreo diario, pero esta vez miraremos las actividades planificadas marcadas con un círculo, qué tan placenteras e importantes fueron y si usted encontró algún problema intentando cumplirlas. Podemos trabajar juntos para resolver los desafíos que surjan. Cuando comience a completar sus actividades, se empezará a mover hacia los valores que ha establecido para sí mismo en áreas vitales importantes y estará viviendo una vida más plena y sintiéndose menos deprimido. La clave es no concentrarse concentrarse demasiado en si ha tenido éxito en cumplir los valores, sino concentrarse enteramente en completar las actividades diarias que se derivan directamente de sus valores. Muchos valores requieren un esfuerzo de toda la vida (por ejemplo, ser un buen padre), esfuerzo por el cual constantemente se intenta vivir en una manera consistente con sus valores. Por esta razón, los valores no son considerados un punto final de un proceso, sino que son una guía a lo largo del proceso, proporcionando información sobre cómo queremos vivir nuestra vida y ayudándonos a elegir qué actividades son los vehículos que nos ayudan a movernos en la dirección de nuestros valores.

9.4.3. Tarea La tarea para la semana será continuar con el monitoreo diario y llevar a cabo las actividades planificadas, planificadas, registrándolas tal como se indicó.

47

9.5. Sesión 5 En esta sesión se trabajarán los siguientes siguientes elementos claves:



Revisar la tarea: monitoreo diario y planificación planificació n de actividades. actividades .



Introducción del Registro de acuerdos.

  Tarea:



o

Monitoreo diario diario y planificación planificación de actividades actividades para para la semana semana siguiente. siguiente.

o

Continuar añadiendo y editando acuerdos.

9.5.1. Revisar la tarea: monitoreo monitoreo diario diario y planificación planificación de actividades La revisión de tarea en esta sesión incluye algunos elementos nuevos. Respecto a contemplar el registro, aplican las mismas indicaciones previas y, además, a partir de ahora en adelante, en todas las sesiones revisaremos de la misma manera la planificación planificación de actividades de la semana. Vamos a comenzar revisando sus registros de monitoreo diario y planificación de actividades de la semana y vamos a tener en cuenta las siguientes preguntas: ¿Cuántas de las actividades planificadas realizó? De las que realizó, ¿qué tan fáciles o difíciles fueron?, ¿qué tan placenteras e importantes las encontró?, ¿cómo se sintió respecto de haber cumplido con esas actividades?, ¿le gustaría continuar con esas actividades o preferiría seleccionar otras diferentes para la próxima semana?, ¿está sintiéndose sintiéndose mejor cuando está más activo(a)? Si es así, es un buen avance. ¿Hubo actividades que usted planificó que no realizó? Si fue así, ¿qué pasó? ¿Fue porque usted realmente no encontró la actividad placentera y/o importante? Si este es así, entonces una alternativa es seleccionar una nueva actividad. Si es una actividad que usted quiere seguir intentando realizar, entonces hay otras cuestiones que considerar. ¿Fue la actividad más difícil de cumplir que lo que originalmente había esperado? Si es así, podemos discutir el descomponerlo en pasos más pequeños, tal como se acordó antes.  Alternativamente  Alternativamente pudo haber sentido que se quedó sin tiempo tiempo y no pudo completar esta actividad. Deberíamos revisar sus formularios de monitoreo y pensar mejores maneras

48

de introducir nuevas actividades en su agenda. También es importante ver estrategias para reducir el tiempo dedicado a actividades que son menos valiosas, para hacer más tiempo para esas actividades nuevas y más valiosas.

9.5.2. Introducción del Registro de acuerdos acuerdos  A menudo las personas personas con depresión depresión experimentan experimentan dificultades dificultades lidiando con su entorno entorno social inmediato. Las personas cercanas al paciente suelen querer ayudar, pero en ocasiones terminan reforzando conductas evitativas, por ejemplo, ignorando los incumplimientos o haciéndose cargo de las responsabilidades del usuario. En otras ocasiones, los pedidos de ayuda de los usuarios son poco efectivos, ya sea por imprecisos o por estar mal dirigidos d irigidos.. Los acuerdos permiten que el usuario utilice de manera más eficaz los recursos de su entorno social, permitiéndole llevar a cabo actividades importantes o agradables, y volviéndose más independiente en su entorno social a mediano  – largo  – largo plazo. Los acuerdos tienen diversos usos:



Guiar a los usuarios a pedir ayuda de manera adecuada. adecuada .



Incluir a personas significativas significativas de manera útil, útil, que refuerce conductas conductas saludables.



Fomentar la independencia del usuario por medio de hacerse más eficaz al pedir ayuda.

 Al trabajar sobre sobre acuerdos es necesario especificar: 1. La actividad actividad sobre la cual cual se buscará ayuda. ayuda. 2. La persona persona o personas personas que que estarán involucradas. involucradas. 3. De qué manera esa persona persona puede puede ayudar. ayudar. 4. Cómo se va a pedir ayuda. ayuda. El pedido concreto concreto debe incluir: incluir: a. ¿Qué es lo que se se quiere quiere lograr? b. ¿Cómo puede ayudar? ¿En qué actividad podría ser útil la ayuda de otra persona? …………………………………………………………………………………………

49

Persona que podría ayudar con esta actividad: 1. 2. 3.

9.5.3. Tarea: Monitoreo diario y planificación de actividades y continuar desarrollando el Registro de acuerdos.

Hacia el final de la sesión se planificarán actividades a realizar durante la semana utilizando el Registro de jerarquía y selección de actividades de la misma manera que se hizo en la sesión anterior. Se añadirá el Registro de acuerdos que deberá completar y editar.

9.6. Sesión 6 al 9 9.6.1. Revisiones en la Sesión 6 se revisa las tareas de la sesión anterior. En esta sesión se realizará la revisión de la tarea de la sesión previa y de aquí en adelante el tratamiento consistirá en revisiones de los contenidos y formularios ya trabajados en las sesiones anteriores y asignación de nuevas tareas. Esto permite incluir sólo los contenidos mínimos necesarios, para mantener el tratamiento tan simple como sea posible y enfatizar constantemente la activación conductual.

Sesión 6 



Revisar tarea: o

Monitoreo diario y planificación de actividades.

o

Registro de acuerdos.

Tarea: monitoreo y planificación de actividades. Continuar revisando y editando acuerdos.

50

Esta sesión se inicia revisando las actividades planificadas para la semana anterior y aplicando resolución de problemas o utilizando los acuerdos cuando sea necesario. Una vez realizado esto, pasamos a revisar los acuerdos que el usuario ha estado registrando en la semana. Revisión de acuerdos Vamos a revisar la elaboración de acuerdos. ¿Fue capaz de realizar por lo menos un acuerdo? Si no, podría ser útil discutir los desafíos que encontró, ¿qué lo hizo difícil? Si le está resultando difícil identificar personas que lo ayude, podríamos discutir la planificación de algunas actividades que le ayuden a construir una red de amigos más acogedora. Por ejemplo, ¿hay personas en su trabajo, barrio o comunidad que sean contemporáneos suyo y que hayan tenido experiencias similares a los suyos? Tal vez haya algunas maneras de llegar a conocer mejor a estas personas. Otra idea sería identificar lugares a los que usted pueda acudir y encontrar personas semejantes a usted. Podemos planificar actividades vinculadas con visitar estos espacios o lugares. Si fue capaz de completar un acuerdo, ¿cómo resultó? ¿Cuán importante y/o agradable terminó siendo la actividad?

9.6.2. Sesión 7 en adelante  A partir de la sesión siete, todas las sesiones tendrán la misma estructura:



Revisión de las actividades planificadas durante la sesión anterior.



Revisión y edición de contenidos ya trabajados en las sesiones anteriores.



Tarea: planificación de nuevas actividades para la siguiente semana (y edición de acuerdos de ser necesario).

El objetivo general de estas sesiones es construir hábitos activos y saludables en la vida del usuario a partir de lo trabajado en las primeras cinco sesiones. Es decir, integrar las actividades que el usuario realiza en patrones conductuales más amplios usando herramientas básicas que constituyen el tratamiento de Activación conductual.

51

Sesión 7



Revisar tarea: monitoreo diario y planificación de actividades.



Revisión de àreas vitales, valores y actividades.



Tarea: monitoreo diario y planificación de actividades.

Comenzar la sesión con la revisión del monitoreo diario y planificación de actividades que el usuario ha realizado en la semana, tal como en las sesiones anteriores. Una vez revisada la tarea, volveremos a traer a la sesión el Registro AVVA, utilizando los mismos principios y contenidos que en la segunda sesión, discutiendo con el usuario si es necesario introducir alguna modificación en sus contenidos. Enfatizar si las actividades realizadas se ajustan a sus valores o si han surgido valores que no había tenido en cuenta antes, o valores que se hayan cambiado. Luego de revisar el Registro AVVA, se volverá a realizar la planificación de actividades para la siguiente sesión considerando los cambios que pueden surgir revisando el Registro AVVA. Si corresponde, adicionalmente, el usuario, seguirá trabajando sobre los  Acuerdos de acuerdo a lo indicado en la sesión cinco. Tarea: Monitoreo diario y planificación de actividades para la siguiente sesión y seguir añadiendo y editando Acuerdos y el Registro AVVA de ser necesario. Sesión 8



Revisar tarea: monitoreo diario y planificación de actividades



Selección y jerarquía de actividades: Revisión del concepto y edición



Tarea: monitoreo diario con planificación de selección y jerarquía de actividades.

Revisar tarea Como en las anteriores sesiones, la sesión 8 abarca la revisión del monitoreo diario y planificación de actividades y el formulario de acuerdos de la sesión anterior.

52

Revisión del Registro de selección y jerarquía de actividades En esta octava sesión se dedicará a revisar y editar el Registro de selección y jerarquía de actividades, cuyos contenidos se presentaron en la sesión tres. El objetivo es extraer nuevas actividades del Registro AVVA y organizarlas en una jerarquía de dificultad creciente y adecuada al nivel de actividad del usuario en el momento actual. Una vez realizada esta revisión, se hará la planificación de actividades para la semana y los acuerdos en caso sea necesario.  A lo largo del tratamiento, usted ha podido añadir, quitar o cambiar actividades en su Registro de selección y jerarquía de actividades. Podemos tomarnos un tiempo breve para revisar cómo le va con la selección de sus actividades para añadir, quitar o cambiar actividades de su registro. Si en términos generales realizar una actividad en particular le proporcionaría agrado o realización, entonces sería bueno incluirla. Es importante también, determinar a qué área vital y valor está asociada. Es un buen recordatorio para darle una mirada a sus actividades en su lista y evaluar respecto a sus valores vitales relevantes. No está de más recordar que cuando se seleccionan actividades estas deben ser observables por los demás, mensurables (medibles) y fraccionables en partes más pequeñas. Por e jemplo, “ser una mejor madre” no cumple con los requisitos, pero “ofrecer ayuda a mi hijo con sus deberes escolares de matemáticas dos veces por semana” si lo es. Recuerde que superar la depresión es un proceso, a medida que se vaya sintiendo mejor, sus planes personales pueden modificarse. Puede encontrar más fácil estar más activo y por lo tanto, fijarse nuevas metas mediante actividades cada vez más amplias. Y si por el contrario percibe que su plan original era más difícil puede buscar reducir la dificultad de sus actividades, lo importante es que de todas formas ha podido incrementar sus niveles de actividad, la idea es incrementar la cantidad de tiempo que le dedica a sus actividades saludables, satisfactorias, importantes que realmente lo alejan de la depresión.

53

Sesión 9



Revisar tarea: monitoreo diario y planificación de actividades.



Acuerdos: revisión de concepto y edición.



Monitoreo diario y planificación de actividades para la semana próxima.

Revisar tarea  Al igual que en las sesiones anteriores, en esta sesión (novena) se revisa el monitoreo diario y planificación de actividades, así como el Registro de acuerdos de la semana anterior. Revisar acuerdos En la sesión 5 empezamos el uso de los acuerdos para facilitar el logro de completar algunas de sus actividades. Ahora es oportuno revisar cuan útiles han sido esos acuerdos. Hasta ahora,¿ha utilizado algún acuerdo para conseguir ayuda y completar alguna actividad? Los acuerdos lo ayudarán a solicitar ayuda específica que requiera, converse con una persona de su entorno para especificar en qué lo puede ayudar, sin que eso signifique que tengan que hacer las cosas por usted. Si aún no ha probado algún acuerdo, ahora puede ser un buen momento para revisar el material de la quinta sesión para intentar hacerlo. Tarea Las tareas de esta semana comprenden el monitoreo diario y planificación de actividades, así como seguir agregado y editando acuerdos de ser necesario.

54

9.7. Sesión 10 Los elementos claves de esta sesión son:



Revisar tarea: monitoreo diario y planificación de actividades.



Terminando el tratamiento.

9.7.1. Revisión de la tarea Como en todas las sesiones previas, se iniciará con la revisión del monitoreo con planificación de actividades de la semana anterior y si en caso sea necesario el Registro de los acuerdos.

9.7.2. Finalizando el tratamiento Esta décima sesión vendría a ser la última del protocolo de Activación conductual, lo que no significa que sea la última sesión del tratamiento, pues sabemos que puede ser más larga o quizá en algunos casos incluso más corta. Entonces en esta sesión se enfoca básicamente en cómo sostener los progresos alcanzados y como continuar avanzando una vez que se culmine con el tratamiento.

PREPARÁNDOSE PARA EL FINAL DEL TRATAMIENTO Hemos hecho un buen trabajo juntos durante el tratamiento y es mucho lo que usted ha logrado. Cuando miramos hacia atrás a su monitoreo diario (Formulario 1), desde la primera semana de tratamiento, y los comparamos con su monitoreo diario y planificación de actividades (Formulario 1), de la última semana de tratamiento, ¿qué es lo que usted observa? Es importante identificar sus patrones de comportamiento ahora pero también los del principio del tratamiento, lo cual le ayudará a saber a qué patrones estar atento en el futuro. En este punto, usted ha aprendido un número de habilidades que le pueden ayudar a sentirse mejor y vivir de una manera más saludable cuando usted comience a sentirse deprimido nuevamente. Se le anima firmemente a considerar el continuar utilizando estos formularios de monitoreo y planeamiento, especialmente en las próximas semanas. En algunos casos, usted podría encontrar útil programar sesiones de refuerzo para revisar material y resolver cualquier dificultad que usted tuviera utilizando este

55

proceso por su cuenta. Eventualmente podría descubrir que usted está viviendo consistentemente con sus valores en forma diaria, sin tener que utilizar los formularios de registro y planificación, pero también podría encontrar de ayuda revisar este manual y practicar todas las habilidades nuevamente en caso de que los sentimientos de depresión regresaran. Por supuesto, es posible que los sentimientos de depresión regresaran, pero debería mantenerse consciente que es improbable que la depresión persista cuando usted vive una vida saludable, significativa y plena. No importa lo que haya sucedido en el pasado, es posible realizar cambios en nuestras vidas, sacar lo mejor de las circunstancias y dedicar tiempo realizando actividades que llenen su vida con propósito y significado.

56

10.

Dificultades y prevención de recaídas

Como hemos podido comprobar la Activación conductual es un tratamiento relativamente simple y concreto en cuanto a sus componentes y hasta podría pensarse que siempre será fácil implementarlo. Sin embargo, pueden surgir ciertos desafíos en el proceso. Lo que debe tenerse en cuenta son las características de los usuarios que parece que están ligados a la obtención de alta adherencia al tratamiento y de buenos resultados terapéuticos. El tratamiento depende del análisis funcional de la conducta: qué sucede antes y después del comportamiento, y qué efectos tiene sobre el mismo. Importante: en activación conductual no se atribuyen los comportamientos a la falta de motivación o a otros estados internos (revisar conceptualización). Si el paciente no realiza las actividades, es necesario evaluar qué obstáculos o dificultades surgieron. Los obstáculos más frecuentes que se deben considerar son: 1. El paciente quizá no comprenda la tarea. 2. El paciente carece de las habilidades necesarias para llevar a cabo una tarea. 3. La tarea no ha sido correctamente graduada y resulta más difícil de lo esperado (ya sea en términos de intensidad, frecuencia o duración). 4. A causa de un monitoreo y autoregistro incompleto no hay información suficiente para prever barreras. 5. No hay pistas en el ambiente que le recuerden al paciente la actividad a realizar. 6. Las contingencias disminuyen antes que aumentar la probabilidad de la conducta. 7. Las contingencias del ambiente pueden funcionar como estímulos condicionados y elicitar sentimientos o conductas inesperadas.

57

El primer paso en la resolución de problemas o no cumplimiento de la planificación es analizar en detalle qué es lo que ocurrió, realizando un análisis funcional de la conducta en cuestión (antecedentes y consecuencias):



Identificar cuáles fueron las barreras al plan y anticiparlas.



Formular hipótesis respecto a qué factores están manteniendo la depresión.



Si un plan no funciona, realizar ajustes pequeños para ajustarlo a las barreras identificadas antes que cambiarlo completamente.



Considerar factores contextuales (tiempo, lugar, personas involucradas, etc.).

Importante: al trabajar con estos problemas, mantener una actitud no juiciosa y validante de las dificultades del paciente.

MANTENIMIENTO Y PREVENCIÓN DE RECAÍDAS Las recaídas son una parte más en el movimiento hacia el cambio. Por tanto, es necesario incorporarlas a la planificación del tratamiento para lidiar con las futuras recaídas y conductas depresivas.

ESTRATEGIAS

DE

PREVENCIÓN

DE

RECAÍDAS

A

DESARROLLAR

EN

TRATAMIENTO 1. Planificar actividades correspondientes a distintos valores en distintos contextos con la meta en desarrollar generalización de la conducta. 2. Integrar los nuevos comportamientos en nuevas rutinas. 3. Conceptualizar las recaídas como inevitables y esperables, y como un paso más del camino hacia una vida mejor.

CERCA DEL FINAL DEL TRATAMIENTO  Ayudar al usuario a identificar: 1. Contextos que aumentan la vulnerabilidad a la depresión. 2. Conductas que contribuyen al mantenimiento de la depresión.

58

3. ¿Cuáles son los comportamientos saludables a mantener o incrementar y cómo se pueden favorecer? Luego de identificarlos se pueden volcar a un cuaderno o una “hoja de ruta”, y desarrollar colaborativamente un plan de afrontamiento.

Juego de las opciones vitales: se enumeran una serie de situaciones que podrían ser disparadoras de conductas depresivas, y a continuación se eligen algunas y se elabora un plan de acción no depresógeno ( Por e jemplo, “pierde el trabajo”).

LUEGO DEL TRATAMIENTZ 1. Instruir al usuario a mantener el foco en la activación y en nuevas conductas. 2. Programar sesiones de refuerzo o mantenimient

59

11.

Bibliografía

1. Barraca, J. (2009). La Activación Conductual (AC) y la Terapia de Activación Conductual para la Depresión (TACD). Dos protocolos de tratamiento desde el modelo de la activación conductual. EduPsykhé. Revista de Psicología y Educación, 8, 23-50. 2. Barraca, J. (2010). Tratamiento de activación conductual para la depresión (TACD): Descripción, técnicas y aplicación. Prolepsis, Colegio Oficial de Psicólogos de Castilla y León, 5, 27-39. 3. Beck, A., Rush, A., Shaw, B. & Emery, G. (1979) Cognitive Therapy of depression. New York; Guilford Press. 4. Dimidjan, S. & Hollon, S.D & Dobson, K.S & Schmalin, K.B & Kohlenberg, R.J &  Addis, M.D & Gallop, R. & McGlinchey, J.B & Marley, D.K & Gollan, J.K & Atkins, D.C & Dunner, D.L & Jacobson, N.S. 2006. R andomized tri al of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressante medication in the acute treatment

of

adults

with

major

depression. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16881773.

5. Dimidjian, S., Martell, C., Addis, M. y Herman-Dunn, R. (2008). Behavioral  Activation for Depression. En Barlow, D. (Ed.). Clinical Handbook of Psychological Disorders (pp. 328-364). New York: The Guilford Press. 6. Gonzales, C.E. (2011). Lineamientos teóricos breves para una implementación eficaz de la terapia de activación para la depresión. Psychologia. Avances de la Disciplina 5 , (2): 149- 151.

7. Jacobson, N. S., Martell, C. R. y Dimidjian, S. (2001). Behavioural activation treatment for depression: returning to contextual roots. Clinical Psychol-ogy: Science and Practice, 8, 255-270.

8. Lejuez, C. W., Hopko, D. R. y Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression. Treatment manual. Behavior Modification, 25, 255-286.

60

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13. Depresión.

Organización

Mundial

de

la

Salud: http://www.who.int/topics/depression/es/. 14. Organización Mundial de la Salud. (1992). CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas & pautas para el diagnóstico. Ginebra:

 Autor.

61

12.

Anexos: fichas y recursos USO DE LOS REGISTROS

1. REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDAD: registro hora por hora de la acción llevada a cabo, a completar por el paciente entre sesiones. Además de la acción llevada a cabo se registra: Disfrute: grado de placer obtenido en la actividad, de 0 a 10, donde 0 corresponde a actividades que no se disfrutan en absoluto. Importancia: grado de importancia valorada de esa actividad para el paciente ¿Qué tan valiosa es esa actividad en la vida del paciente? Se califica de 0 a 10.

Hr.

1: jueves

D

I

S: viernes

D

I

12-13

Planchar la ropa

1

8

Cocinar

9

6

13-14

Escuchar música

3

2

Leer el periódico

7

8

Día

 Al final de cada día figura “humor general”, se debe completar con el estado de ánimo general del día, donde 0 es humor negativo y 10 es humor positivo. La planilla se puede completar a lo largo del día o al final del día, pero es importante que se complete en ese mismo día, no varios días después. En las sesiones posteriores, cuando se comienza a trabajar con actividades, el registro se utiliza para planear actividades, escribiéndose la actividad planeada en el día y horario correspondiente. Si se realiza, se marca con un recuadro si no se realiza se tacha (no se borra) y se consigna qué actividad se realizó. 2. INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES:  hay 5 áreas, para las cuales se escriben 3 valores y 5 actividades por cada valor. Los valores deben ser cualidades deseadas en esas áreas, y se escriben como breves enunciados. Las actividades deben referirse a comportamientos, no a sentimientos, deben ser observables, medibles, y en partes pequeñas (no metas de largo plazo y mucho esfuerzo).

62

3. SELECCIÓN Y JERARQUÍA DE ACTIVIDADES DESEADAS:  se seleccionan y ordenan allí 15 actividades del “Inventario de áreas vitales, valores y actividades”, y se califican de menor a mayor dificultad (de 1 a 15). Se puede comenzar asignando 1 a la más sencilla, 15 a la más difícil, y proceder desde allí. 4. ACUERDOS:   se registran allí personas que podrían ayudar con alguna de las actividades deseadas por el paciente, y de qué manera. Por ejemplo: un familiar que lo lleve en auto hasta el gimnasio. 5. GRÁFICO DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS:   para presentar el progreso de manera visual. Se pinta la casilla correspondiente al número de actividades o puntaje en el inventario de depresión de Beck, según el caso, para cada semana de tratamiento.

63

FORMULARIO 1: MONITOREO DIARIO HORARIO

ACTIVIDAD

5-6 a.m. 6 -7 a.m. 7-8 a.m. 8-9 a.m. 9-10 a.m. 10-11 a.m. 11-12 a.m. 12-1 p.m. 1-2 p.m. 2-3 p.m. 3-4 p.m. 4-5 p.m. 5-6 p.m. 6-7 p.m. 7-8 p.m. 8-9 p.m. 9-10 p.m. 10-11 p.m. 11-12 p.m. 12-1 a.m. 1-2 a.m. HUMOR GENERAL DEL DÍA (0 – 10)

64

DISFRUTE

IMPORTANCIA

FORMULARIO 2: INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES (1/5) RELACIONES Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor: Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

65

DISFRUTE IMPORTANCIA

INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES (2/5) EDUCACIÓN/CARRERA Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor: Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

66

DISFRUTE IMPORTANCIA

INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES (3/5) RECREACIÓN/INTERESES Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor: Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

67

DISFRUTE IMPORTANCIA

INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES (4/5) CUERPO, MENTE, ESPIRITUALIDAD Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor: Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

68

DISFRUTE IMPORTANCIA

INVENTARIO DE ÁREAS VITALES, VALORES Y ACTIVIDADES (5/5) RESPONSABILIDADES DIARIAS Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

Valor: Actividad 1: Actividad 2: Actividad 3: Actividad 4: Actividad 5:

69

DISFRUTE IMPORTANCIA

SELECCIÓN Y JERARQUÍA DE ACTIVIDADES Listar actividades y puntúelas según su nivel de dificultad, de 1 = menos difícil a 15 = más difícil.

Actividad

70

DIFICULTAD (0 a 15)

ACUERDOS ¿En qué actividad podría ser útil la ayuda de otra persona? …………………………………………………………………………………………… Persona que podría ayudar con esta actividad: …………………………………………………………………………………………… ¿De qué maneras podría ayudar?

1 2 3 Persona que podría ayudar con esta actividad: ¿De qué maneras podría ayudar?

1 2 3 Persona que podría ayudar con esta actividad ¿De qué maneras podría ayudar?

1 2 3 71

FORMULARIO 1 (SUPLEMENTARIO) MONITOREO DIARIO 1

11

2

12

3

13

4

14

5-6 a.m. #______ 6 -7a.m. #______ 7-8 a.m. #______ 8-9 a.m. #______ 9-10 a.m. #______ 10-11 a.m. 11-12 a.m.

#______ #______

12-1 p.m. #______ 1-2 p.m. #______ 2-3 p.m. #______ 3-4 p.m. #______ 4-5 p.m. #______ 5-6 p.m. #______ 6-7 p.m. #______ 7-8 p.m. #______ 8-9 p.m. #______ 9-10 p.m. #______ 10-11 p.m. 11-12 p.m.

#______ #______

12-1 a.m. #______ 1-2 a.m. #______ 2-5 a.m. #______ 72

5

15

6

16

7

17

8

18

9

10

19

DISFRUTE IMPORTANCIA 20 0-10 0-10

AVANZANDO DESDE LAS ÁREAS VITALES Y VALORES HACIA ACTIVIDADES ÁREA VITAL 1: RELACIONES VALOR: SER UN PADRE AMOROSO 

Actividad: decirle a mi hijo palabras cariñosas cada día.



Actividad: hacer un desayuno especial para mi hijo el sábado.



Actividad: recoger a mi hijo de la escuela cada día.

VALOR: SER UN AMIGO ATENTO Y QUE SE PREOCUPE 

Actividad: llamar a mi amigo una vez por semana.



Actividad: enviarle un mensaje de texto a mi amigo.



Actividad: preguntarle a mi amigo acerca de su fin de semana.

VALOR: TENER EN CUENTA LAS NECESIDADES DE SU PAREJA 

Actividad: hacer planes especiales con mi pareja.



Actividad: decirle a mi pareja que la amo cada día.



Actividad: comprarle a mi esposa un regalo sorpresa.

ÁREA VITAL (2/5) EDUCACIÓN/CARRERA VALOR: OBTENER UNA EDUCACIÓN MÁS FORMAL 

Actividad: pedirle consejo a un amigo sobre una escuela.



Actividad: escribir un plan para inscribirse en una escuela.

VALOR: APRENDER NUEVAS HABILIDADES PARA EL TRABAJO 

Actividad: pedirle a alguien en el trabajo que me enseñe una nueva habilidad.



Actividad: tomar una clase.

VALOR: ESTAR INFORMADO ACERCA DEL MUNDO 

Actividad: leer el diario cada día.



Actividad: hablar acerca de eventos actuales con un extraño.

73

VALOR: MEJORAR EL RENDIMIENTO Y SATISFACCIÓN LABORAL 

Actividad: fijar una meta relacionada con el trabajo.



Actividad: leer un libro sobre mi profesión.

VALOR: ENCONTRAR UN NUEVO TRABAJO QUE SE AJUSTE A SUS HABILIDADES E INTERESES 

Actividad: mirar anuncios de empleo.



Actividad: hablar con alguien que tenga un puesto disponible.

ÁREA VITAL /3/5): RECREACIÓN/INTERESES VALOR: ESTAR ACTIVO 

Actividad: ir al parque con mi hijo.



Actividad: salir a caminar.



Actividad: jugar al fútbol el domingo.

VALOR: SER ARTÍSTICO Y CREATIVO 

Actividad: tejer.



Actividad: hacer artesanías.

VALOR: HACER UN SACRIFICIO POR ALGO EN LO QUE CREA 

Actividad: comenzar un petitorio.



Actividad: dedicar tiempo ayudando en mi lugar de oración.

VALOR: AYUDAR A OTROS MENOS AFORTUNADOS O QUE NECESITAN AYUDA 

Actividad: donar ropa.



Actividad: pasar 30 minutos ayudando a una persona mayor.

VALOR: MOSTRAR COMPROMISO CON EL PAÍS 

Actividad: votar en las elecciones.



Actividad: ofrecerse de voluntario en una campana.

74

ÁREA VITAL (4/5): MENTE/CUERPO/ESPIRITUAL VALOR: ESTAR SALUDABLE FÍSICAMENTE 

Actividad: ir al doctor para una revisión física.



Actividad: comer fruta todos los días.



Actividad: tomar mi medicación prescripta.

VALOR: HABLAR CON ALGUIEN ACERCA DE SUS PROBLEMAS Y SENTIMIENTOS 

Actividad: invitar a alguien para almorzar y conversar.



Actividad: hacer una cita con un terapeuta.



Actividad: escribir en un diario.

VALOR:

DESARROLLAR

SUS

PERSPECTIVAS

RELIGIOSAS

ESPIRITUALES 

Actividad: hablar con una figura religiosa.



Actividad:hablar a otros con creencias religiosas en las que esté interesado.

VALOR: VIVIR UNA VIDA ESPIRITUAL 

Actividad: rezar cada día.



Actividad: leer mi material religioso.



Actividad: asistir a un servicio religioso.

VALOR: SER TOLERANTE, NO JUICIOSO, ACEPTAR LAS DIFERENCIAS CON OTROS 

Actividad: hablar con alguien con una cultura distinta.



Actividad: leer un libro sobre una cultura diferente.

ÁREA VITAL (5/5): RESPONSABILIDADES DIARIAS VALOR: SER ALGUIEN DE QUIEN LOS DEMÁS PUEDAN DEPENDER 

Actividad: llegar puntualmente al trabajo.



Actividad: ofrecer ayuda a alguien que esté muy ocupado.



Actividad: replanificar una deuda.

75

VALOR: CUIDAR SUS PERTENENCIAS 

Actividad: llevar a cabo una reparación doméstica necesaria.



Actividad: lavar su ropa o zapatos.



Actividad: limpiar la casa.

VALOR: SER ORGANIZADO 

Actividad: revisar mis actividades diarias la noche anterior.



Actividad: usar un calendario para registrar fechas y citas.



Actividad: emplear un sistema de archivos para los papeles importantes.

76

GRÁFICO DE SÍNTOMAS DEPRESIVOS O ACTIVIDADES NOMBRE: ………………………………………………………………… 62-63 60-61 58-59 56-57 54-55 52-53 50-51 48-49 46-47 44-45 42-43 40-41 38-39 36-37 34-35 32-33 30-31 28-29 26-27 24-25 22-23 20-21 18-19 16-17 14-15 12-13 10-11 8-9 6-7 4-5 2-3 0-1 1

2

3

4

5

6

7

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10

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19

20

Eje vertical: puntuación del IDB o número de actividades realizadas. Eje horizontal: semanas

77

Prácticas

78

PRÁCTICA 1: FORMULARIO 1 (MONITOREO DIARIO) Horario

Actividad día - 2 (Anteayer)

D

I

Actividad día - 1 (Ayer) D

5 a.m. 6 a.m. 7 a.m. 8 a.m. 9 a.m. 10 a.m. 11 a.m. 12 p.m. 1 p.m. 2 p.m. 3 p.m. 4 p.m. 5 p.m. 6 p.m. 7 p.m. 8 p.m. 9 p.m. 10 p.m. 11 p.m. 0-5 a.m. Humor general del día (0-10)

79

Humor general del día (0-10)

I

PRÁCTICA 2: INVENTARIO DE ÁREAS VITALES Y VALORES (1/5) RELACIONES Valor: Valor:

(2/5) EDUCACIÓN/CARRERA Valor: Valor:

(3/5) RECREACIÓN/INTERESES Valor: Valor:

(4/5) CUERPO, MENTE, ESPIRITUALIDAD Valor: Valor:

(5/5) RESPONSABILIDADES DIARIAS Valor: Valor:

80

PRÁCTICA 3: ACTIVIDADES (1/5) RELACIONES Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad: Actividad:

(2/5) EDUCACIÓN/CARRERA Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad: Actividad:

(3/5) RECREACIÓN/INTERESES Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad: Actividad:

(4/5) CUERPO, MENTE ESPIRITUALIDAD Valor:

DISFRUTE IMPORTANCIA

Actividad: Actividad:

(5/5) RESPONSABILIDADES DIARIAS Valor: Actividad: Actividad:

81

DISFRUTE IMPORTANCIA

PRÁCTICA 4 SELECCIÓN Y JERARQUÍA DE ACTIVIDADES Liste actividades de la práctica 3 y ordénelas según su nivel de dificultad, de 1 = menos difícil a 5 = más difícil.

Actividad

82

DIFICULTAD (1 a 5)