Terapia T erapia Cognitiva de la depresión CAPÍTULO 1: Visión general El autor buscaba comprobar comprobar empíricamente empíricamente las bases del psicoanális psicoanálisis is que plantean que la depresión es una hostilidad hacia sí mismo y una necesidad de sufr ufrimie imient nto o. Pero ero lueg luego o se dio dio cue cuenta nta que no era era as así, í, sino ino una distorsión! con respecto a cómo se ven a sí mismos, al futuro y a los sucesos de su día a día las personas. "as personas con el tratamiento farmacológico se suelen hacer adictas, pues atribuyen que la depresión es sólo un desbalance químico que debe arreglarse con pastilla. En consecuencia, no logran desarrollar estrategias o mecanismos internos que les permitan enfrentar esto. Pese a los fármacos, las tasas de suicidio no ba#an, porque las personas caen en el suicidio a causa de de la desesperan$a, de algo más psicológico, algo que los fármacos no ense%an.
Terapia Cognitiva: &e basa en el supuesto teórico subyacente de que los efectos y las conductas de las personas están determinadas en gran medida por el modo que tiene dicho individuo de estructurar 'procesar( el mundo. El terapeuta cognitivo ayuda al paciente a pensar y actuar de un modo más realista y adaptativo en relación con sus problemas psicológicos, reduciendo o eliminando así los síntomas. "os ob#etivos de esta terapia son) *( Controlar los pensamientos 'cogniciones( automáticos negativos. +( denti-car las relaciones entre cognición, afecto y conducta. ( E/am E/amin inar ar la evid eviden enci cia a a favo favorr y en co cont ntra ra de sus sus pens pensam amie ient ntos os distorsionados. 0( &ustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones más realistas. 1( 2prender a identi-car y modi-car las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus e/periencias. &e utili$an varias t3cnicas verbales para e/plorar la lógica subyacente y la base de las cogniciones y supuestos. Por e#emplo al tratar los impulsos suicidas de un paciente, debo identi-car la lógica que está a la base de ese síntoma 'mi vida es completamente in4til, carece de valor y yo no puedo cambiarla(, y esto se somete a una investigación lógica y empírica. "a tera terapi pia a co cogn gnit itiva iva di-e di-erre de la tera terapia pia co conv nven enci cion onal al en + aspe aspect ctos os importantes) estructura formal de las sesiones 'se centra en el aquí y ahora, no se inte interp rpre reta ta el inco incons nsci cient ente, e, las las idea ideass y creen creenci cias as desv desvia iada dass del del paciente la formulamos como hipótesis que debemos comprobar de modo sistemático( y en los tipos de problemas en que se centra.
&e asume que la modi-cación del contenido de las estructuras cognitivas de una persona in5uyen en su estado afectivo y en sus pautas de conducta. Tambi3n, que mediante la terapia psicológica, un paciente puede llegar a darse cuenta de sus distorsiones cognitivas. El modelo cognitivo postula conceptos especí-cos para e/plicar la depresión) 1) La tríada cognitiva: El primer componente de la tríada se centra en la
visión negativa del paciente acerca de sí mismo. El segundo componente se centra en la tendencia del depresivo a interpretar sus e/periencias de manera negativa. El tercer componente de la tríada se centra en la visión negativa acerca del futuro. 2) Organización estructural del pensamiento depresivo: Esto se usa para
e/plicar el por qu3 el paciente mantiene el pensamiento depresivo, incluso contra la evidencia ob#etiva de que e/isten factores positivos en su vida. "os su#etos eval4an sus e/periencias por medio de una matri$ de esquemas 'patrones cognitivos estables(, y en la depresión, los esquemas producen distorsiones y errores sistemáticos. 3) Errores en el procesamiento de la información )
a( nferencia arbitraria 'relativo a la respuesta() proceso se adelantar una determinada conclusión en ausencia de la evidencia que la apoye o incluso cuando es contraria. b( 2bstracción selectiva 'relativo al estímulo() Centrarse en un detalle e/traído fuera de su conte/to, ignorando otras características relevantes, y conceptuali$ar toda la e/periencia en base a ese fragmento. c( 6enerali$ación e/cesiva 'relativo a la respuesta() elaborar una regla general o una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados. d( 7a/imi$ación y minimi$ación 'relativo a la respuesta( e( Personali$ación 'relativo a la respuesta() facilidad y tendencia de atribuirse a sí mismo fenómenos e/ternos. f( Pensamiento absolutista, dicotómico 'relativo a la respuesta() tendencia a clasi-car todas las e/periencias en una o dos categorías opuestas, todo es blanco o negro. Para describirse a sí mismo, el paciente selecciona las categorías del e/tremo negativo. El modelo cognitivo ofrece una hipótesis acerca de la predisposición y la aparición de la depresión. "a teoría propone que algunas e/periencias tempranas proporcionan la base para formar conceptos negativos sobre uno mismo, el futuro y el mundo. Estos conceptos negativos 'esquemas( pueden permanecer latentes y ser activos por determinadas circunstancias, análogas a las e/periencias inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas.
En la depresión hay que estar atento de + cosas, primero de la importancia de los fármacos en pacientes con episodios psicóticos o maniaco depresivos. Tambi3n, estar atentos a los intentos de suicidios y tomar medidas como avisar a la familia u hospitali$arlo 'si el paciente no habla, ir interpretando para ir obtener feedbac8(.
CAPÍTULO 2: Papel de las emociones "a persona depresiva suele convertirse en netamente cerebral! 'entiende un chiste, pero no le hace gracia(, aunque sí e/perimenta muy agudamente las emociones desagradables. "a terapia cognitiva incluye t3cnicas emocionales!. 9o hay que asumir que cada frase que venga despu3s de siento! es una emoción, a veces los pacientes usan el siento en ve$ del creo, como siento que soy un in4til!. 2cá, es importante devolverles esa frase como corresponde 'entonces, usted cree que:(.
CAPÍTULO 3: La relación terapética Elementos claves son la aceptación 'no quiere decir que el terapeuta acepte todo, sino que no #u$gue(, empatía 'emocional y cognitiva(, autenticidad. 9o prometer 3/itos al paciente, indicarle que traba#aremos para eso. &i insiste) 7ira, yo estar3 acá como guía, orientando y conduciendo este proceso, t4 traba#aras tambi3n, vamos a traba#ar para eso!. &i sigue insistiendo) no es importante ahora centrarnos en eso, ahora es el momento de centrarnos en el proceso, en el traba#o que reali$aremos. Te pido que te enfoques en esto, en el proceso, ya llegará el momento de evaluar y discutir los resultados, pero ahora lo importantes es esto, lo que haremos a corto pla$o, ;Cómo vamos a discutir los resultados de algo que a4n no hacemos< Te pediría que no te adelantes!. Tambi3n, es importante conocer a qu3 entiende 3l por 3/ito, y darle 3nfasis al valor de las recaídas, que son normales y que nos entregan valiosa información para desarrollar estrategias de afrontamiento, y una valiosa oportunidad para poner en práctica todo lo aprendido. Colaboración terap3utica) *( =ecogida de datos brutos) El paciente debe manifestar sus pensamientos, sentimientos y deseos. El terapeuta le indicará al paciente que datos recoger y cómo utili$arlos en el marco de la terapia. 2l principio, con la guía del terapeuta, el paciente aprende a reconocer y registrar las interpretaciones negativas automáticas que hace de sus e/periencias. 2 partir de aquí, el equipo terapeuta>paciente comien$a a anali$ar esos datos
y busca patrones especí-cos de pensamiento automático ;qu3 tipo de eventos ambientales estimulan los pensamientos negativos<, ;qu3 grado de certe$a posee el paciente de que estos pensamientos describen correctamente el hecho real<, ;qu3 tipos de errores de lógica comete el paciente< +( 2utenti-cación de los datos introspectivos) El terapeuta anima al paciente a identi-car, observar y evaluar sus pensamientos de una manera ob#etiva. 2mbos colaboran para determinar en qu3 medida las inferencias y conclusiones de 3ste 4ltimo se corresponde con las observaciones y conclusiones de personas más ob#etivas. ( nvestigación de los supuestos subyacentes) El terapeuta le pide al paciente que busque evidencias 'normalmente a partir de e/periencias recientes( a favor y en contra de cada uno de los supuestos y creencias. 0( ?ise%o de e/perimentos) ?ise%ar un e/perimento o tarea para someter a una prueba empírica dicho supuesto 'hipótesis, hacer e/perimento, evaluación de respuesta y pensamientos sobre respuesta, comparar con el resultado real con la hipótesis(. 1( 2signación de tareas para casa) &e puede fortalecer la colaboración e/plicando al paciente los ob#etivos y el fundamento teórico de la tarea.
CAPÍTULO !: "strctra de la sesión terapética *( Conocer el paradigma personal del paciente) En primer lugar, el paciente presenta su visión de determinados eventos pasados que 3l piensa apoyan a sus ideas negativas. En segundo lugar, puede interpretar uno o más eventos actuales de modo que apoyen dichas ideas. "a terapia se centra más bien en eventos actuales, que el paciente puede reunir datos recientes y registrar sus interpretaciones acerca de dichos eventos 'sus cogniciones(. "as interpretaciones erróneas de eventos actuales pueden ser corregidas más fácilmente, dado que se puede recoger evidencia empírica más reciente, y por lo tanto, observaciones más -ables. 9o hay que presentar los datos en contra de las creencias erróneas demasiado pronto, pues parece que solamente cuando el paciente sienta que ha tenido la oportunidad de presentar su caso y ser comprendido, se mostrará dispuesto a considerar los datos en contra de sus ideas. +( Evitar etiquetar al paciente y hacer #uicios de valor) Tienen di-cultades especí-cas, no son intrínsecamente anormales!. ( 2#ustar el nivel de actividad y estructurarlo seg4n las necesidades del paciente) En comparación con otras terapias, el terapeuta cognitivo se muestra bastante activo y toma la iniciativa a menudo, incluso en las 4ltimas fases del tratamiento.
0( Emplear las preguntas como instrumento terap3utico) Por e#emplo, si un paciente se%ala que se siente in4til, indagar) ;cómo de-niría usted la inutilidad<, ;@u3 características o acciones deberían observarse necesariamente en una persona para saber que en in4til<, ;Cuáles se aplica usted a sí mismo<, ;es posible que usted est3 aplicando un criterio rígido para sí mismo y otro más suave para los demás< Estructura formal de la terapia cognitiva) *( Preparar al paciente para la terapia cognitiva) El paciente debe comprender la naturale$a y el fundamento teórico del tratamiento cognitivo, y debe estar preparado para enfrentarse con 5uctuaciones en el nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento. 2 lo largo del tratamiento, el terapeuta se centrará repetidas veces en la cone/ión entre pensamiento y sentimientos. &i el paciente dice, me siento mal!, el terapeuta preguntará, ;en qu3 está pensando
CAP#TULO $: La entrevista inicial 7uchos terapeutas encuentran conveniente comen$ar la entrevista con una pregunta como) ;@u3 sentimientos ha e/perimentado ante la idea de venir hoy aquí< ay que recabar información para el diagnóstico, e/plorar el estado mental, transformar las que#as principales en síntomas ob#etivos, feedbac8. ?entro de los límites de tiempo arde cada sesión, el terapeuta debe traba#ar para logar los siguientes ob#etivos) a( Establecer el diagnóstico b( Evaluar el grado de patología
c( Estimar los recursos de los que dispone el paciente para la terapia y el sistema social en que se desenvuelve. d( Fbtener una base de datos sólida sobre la cual formular los problemas del paciente. Elaborar una #erarquía de hipótesis y someterlas a comprobación.
CAP#TULO %: Aplicación de técnicas condctales En las primeras fases son importantes, para restablecer el nivel de funcionamiento que tenía el paciente. El terapeuta debe saber que puede aplicar t3cnicas conductuales o abreactivas 'liberación o descarga de las emociones( 9o es bueno empe$ar inmediatamente con t3cnicas cognitivas. Por lo que ayudar al paciente a modi-car ciertas conductas, el terapeuta puede mostrarle que sus conclusiones negativas y e/cesivamente generales son incorrectas. 2 partir de esto, el terapeuta puede mostrarle que no ha perdido la capacidad de funcionar, sino que su pesimismo di-culta la movili$ación de los recursos necesarios. ?e esta forma, el paciente llega a reconocer que el origen de su problema es un error cognitivo) piensa incorrectamente. Para el terapeuta de conducta, la modi-cación de la conducta es un -n en sí mismoG para el terapeuta cognitivo, es un medio para llegar a un -n) la modi-cación. 1) Programación de actividades: 7uchos pacientes depresivos mani-estan
muchas cogniciones pesimistas cuando se encuentran física y socialmente inactivos. "a prescripción de actividades se basa en la observación clínica de que a los pacientes depresivos les resulta difícil reali$ar las tareas que ates les contaba un esfuer$o relativamente peque%o. El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Es probable que la t3cnica de plani-car el tiempo del paciente hora tras hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad. Como ocurre con otras t3cnicas cognitivas, el terapeuta debe presentarle el fundamento teórico, de que la inactividad va asociada con una intensi-cación de sus sentimientos negativos. Terapeuta y paciente determinan actividades especí-cas, comprometi3ndose el paciente a registrar sus pensamientos y sentimientos mientras est3 reali$ando la tarea. En los casos difíciles, el terapeuta muy seriamente puede preguntar al paciente, ;qu3 pierde con intentarlo< El terapeuta puede elegir entre proporcionar al paciente un programa de actividades yHo registrar las actividades que tienen lugar a lo largo del día del paciente. Es importante que el terapeuta e/ponga los siguientes principios)
*. 9adie es capa$ de llevar a cabo todo lo que planea, así pues, no se preocupe si no consigue reali$ar todo lo que se ha propuesto. +. 2unque no tenga 3/ito, recuerde siempre que lo más importante es intentar llevar a cabo el programa. . =eserve unos momentos al -nal de la tarde para hacer el programa del día siguiente) anote la actividad propuesta para cada hora en el programa. El registro de las actividades diarias constituye la base para poner a prueba la idea recurrente del paciente de no puedo hacer nada!. 2simismo, el programa induce al paciente a darse cuenta de cuáles son las actividades que le proporcionan una me#oría, aunque sea leve, de los sentimientos depresivos. 2) Tcnicas de dominio ! agrado: 2lgunos pacientes depresivos reali$an
ciertas actividades, pero obtienen un escaso nivel de satisfacción o agrado. Este hecho suele ser consecuencia de 'a( un intento de abordar actividades que no les aportaban satisfacción ni siquiera antes del episodio depresivo 'investigar las ra$ones para no reali$ar actividades agradables el terapeuta puede asignar la tarea de llevar a cabo durante todos los días una determinada actividad agradable y pedirle al paciente que anote todos los cambios de humor, así como la posible reducción de los sentimientos depresivos(, 'b( el predominio de las cogniciones negativas, que anula toda posible sensación de agrado, o 'c( la falta de atención hacia las sensaciones de agrado. Cuando el paciente reali$a varias actividades es conveniente que anote el grado de dominio 'sentido de logro obtenido, basándose en la di-cultad de la tarea en el estado actual, no en un estado ideal( y agrado. El dominio y el agrado pueden evaluarse en una escala de 1 puntos, donde I representaría, la ausencia de dominioHagrado y 1, el má/imo de dominioHagrado. 2l emplear esta escala, se induce al paciente a identi-car 3/itos parciales y niveles ba#os de agrado, así se contrarresta el pensamiento absolutista de todo o nada.
3) "signación de tareas graduales: "as característica principales de la
asignación de tareas graduales son)
*. ?e-nición del problema, por e#emplo, la creencia del paciente de que es incapa$ de conseguir los ob#etivos que son importantes para 3l. +. Aormulación de un proyecto. 2signación una serie de tareas ordenadas de más simples a más comple#as. . Fbservación inmediata y directa por parte del paciente de su 3/ito al conseguir un determinado ob#etivo. Aeedbac8 continuo. 0. Eliminación de las dudas del paciente, de sus reacciones cínicas y de la minimi$ación de sus logros. 1. Estimular al paciente para que eval4e de forma realista. . Jnfasis en el hecho de que el paciente alcan$a el ob#etivo gracias a su propio esfuer$o y a sus capacidades. D. 2signar tareas nuevas y más comple#as en colaboración con el paciente. &i dice) hice la tarea pero no se me quitó la depresión!, responder que las tareas no tenían como ob#etivo quitarle la depresión, sino el comprobar la hipótesis que el propio paciente hi$o 'fracasar(. #) Pr$ctica cognitiva: Consiste en pedirle al paciente que imagine
sucesivamente cada uno de los pasos que componen la e#ecución de una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atención a los detalles esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la ve$ que contrarresta su tenencia a divagar. 2demás, al practicar la secuencia de pasos de una actividad, el paciente dispondrá de un sistema programado para reali$arla. Ftro ob#etivo de la práctica cognitiva consiste en identi-car posibles obstáculos! 'cognitivos, conductuales o ambientales(. El plan principal del terapeuta será identi-car y desarrollar soluciones para tales problemas antes de que den lugar a un fracaso. "as tareas para la casa no se asignan hasta que el paciente no haya reali$ado algunas tareas durante las sesiones.
CAPÍTULO &: Técnicas cognitivas ?eben aplicarse lo antes posible en pacientes suicidas. "a mayoría de los pacientes depresivos requieres una combinación de t3cnicas conductuales y cognitivas. Buscan identi-car y modi-car el paradigma personal del paciente. 1) E%plicar el fundamento teórico al paciente: En primer lugar, se revisan los
intentos que haya hecho el paciente para de-nir y resolver sus problemas psicológicos. Entre los puntos más importantes a e/poner se encuentra el de la íntima relación entre los pensamientos de una persona acerca de sí misma, de su entorno y de su futuro 'la tríada cognitiva( y sus sentimientos, motivaciones y conductas. El terapeuta subraya el efecto negativo que e#ercen
pensamientos inadecuados o distorsionados sobre los sentimientos y la conducta del paciente. &in embargo, decirle al paciente que piensa de una manera irracional puede ser contraproducente 'ellos creen ver la realidad tal cual(. 2sí pues, el terapeuta debe proporcionar al paciente evidencia de que su modo de pensar o de ver las cosas contribuye a mantener la depresión. "a idea principal que el terapeuta debe comunicar es que ambos van a actuar como + colaboradores cientí-cos que pretenden investigar el contenido de los pensamientos del paciente. Tambi3n es importante conocer las e/pectativas del paciente.
&) Entrenamiento en asertividad ! role pla!ing: El role playing tambi3n
puede usarse para mostrar un punto de vista alternativo 'hacer que el paciente sea otra persona y yo hacerle preguntas(. Tambi3n, puede usarse
para elicitar una respuesta de autocomprensión por parte del paciente. El terapeuta puede asumir el papel del paciente para intentar cambiar las cogniciones de autocrítica por otras más comprensivas.
"a tarea de entrenar al paciente a observar y registrar sus cogniciones debe reali$arse en pasos sucesivos) '*( ?e-nir lo que es un pensamiento automático 'cognición() Pensamiento o una imagen, como so automáticas, habituales y creíbles, las personas las consideran inmediatamente como reales. '+( ?emostrar la relación entre cognición y afecto con e#emplos concretos)
'( ?emostrar la presencia de las cogniciones, tomando como base la e/periencia reciente del paciente) Kn primer procedimiento para demostrar la presencia de las cogniciones consiste en preguntar al paciente por sus pensamientos anteriores a la primera cita. 2 continuación, el terapeuta denomina o etiqueta los pensamientos como pensamientos automáticos o cogniciones! '0( 2signar para la casa la tarea de registrar las cogniciones) "o más frecuente suele ser que se le den instrucciones de atrapar! cuantas cogniciones sea posible y registrarlas en un cuaderno. Kn segundo m3todo es que el paciente reserve por e#emplo *1 minutos cada tarde, para recordar los acontecimientos del día y las cogniciones asociadas con cada uno de ellos. ?ecirles que sean muy precisos, en ve$ de) e/periment3 el sentimiento de que era incompetente en el traba#o!, poner soy incompetente en el traba#o!. Tambi3n, es importante que se den cuenta de los estímulos ambientales que desencadenan sus pensamientos negativos 'como la madre que evitaba las cosas que le recordaban a su hi#o, y se le pide que vaya a una e/posición de arte y registre todas las cogniciones que se le venían para poder comprender entonces la naturale$a de 3stas(.
'1( =evisar los registros del paciente y dar feedbac8 'e/aminar y someter a una prueba de realidad las imágenes y pensamientos automáticos() &e busca contrastar las conclusiones con la realidad para que el paciente se d3 cuenta de sus conclusiones erróneas. PE=F, en el caso de que el terapeuta haya determinado que las a-rmaciones del paciente son ciertas y sus predicciones plausibles, pasará a investigar el signi-cado del problema y el c4mulo de actitudes asociado a eso. Por e#emplo, si el terapeuta sabe que las posibilidades de que una paciente comience una carrera universitaria son escasas o nulas, podría dirigirse entonces a averiguar las actitudes del paciente respecto a la admisión en la universidad. El estudiante podría decir por e#emplo, si no consigo entrar signi-ca que soy un est4pido o nunca ser3 feli$, o defraudar3 a todos!. L son estas actitudes o pensamientos los que podrían investigarse con mayor profundidad para ver hasta qu3 punto se a#ustan a la realidad. &i es cierto que todos se sienten defraudados, el terapeuta puede discutir con el paciente por qu3 3l debe estar controlado por lo que piensen o sientan otras personas, y se%alarle que no es que las otras personas le hagan sentirse decepcionado, sino que, incorporando las actitudes de los demás, el paciente se obliga a sí mismo a sentirse decepcionado. 2) Tcnicas de reatri'ución: Kn patrón cognitivo frecuente en la depresión
es autoatribuirse la culpa o responsabilidad de acontecimientos negativos. Terapeuta y paciente revisarán los acontecimientos relevantes y aplicarán leyes lógicas a la información disponible, con ob#eto de atribuir la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda. El terapeuta puede decidir contrarrestar las cogniciones del paciente que se culpabili$a 'a( revisando los hechos! que dieron lugar a la autocríticaG 'b( mostrando los distintos criterios e/istentes y demostrando cómo podrían haber sido aplicados a la conducta de otra personaG o 'c( poniendo en duda la creencia de que el paciente es *IIM responsable de cualquier consecuencia negativa 'de>responsabili$ación(. 3) (s*ueda de soluciones alternativas: &e re-ere a la investigación activa
de otras interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Con una comprensión de los problemas basada en la realidad, las opciones que anteriormente habían sido descartadas pueden ahora considerarse práctica y 4tiles. #) +egistro de pensamientos inadecuados: 2notar las cogniciones y las
respuestas en columnas paralelas es un modo de comen$ar a e/aminar, evaluar y modi-car las cogniciones. El paciente debe escribir sus cogniciones en una columna y una respuesta ra$onable a cada cognición en otra columna 'el terapeuta debe dar un e#emplo de esto(. &e pueden agregar más columnas como situación, emociones, etc.
&) Empleo del contador de pulseras: Cuando el terapeuta piensa que el
paciente identi-ca correctamente sus cogniciones 'y las distingue de los pensamientos normales o neutros(, pasa a mostrarle el empleo del contador de pulsera.