Cap. 23: La Terapia de Valoración Valoración Cognitiva (Richard L. Wessler y Shennah Hankin-Wessler) HISTORIA La Terapia de Valoración Cognitiva (TVC) surgió a partir de la Terapia Racional Emotiva (TRE) y de la Terapia Cognitiva (TCO). La TVC comenzó en respuesta a tres cuestiones que planteó nuestro trabaj trabajo o con pacien pacientes tes.. Primer Primero, o, ¿por ¿por qué alguno algunoss pacient pacientes es no respondían a las intervenciones con la TRE y a la TCO como se suponía tenían que responder? Segundo, ¿por qué algunos pacientes no mantenían ganancias que habían adquirido durante el curso del tratam tratamien iento? to? Tercero Tercero,, ¿por ¿por qué alguno algunoss pacien pacientes tes seguía seguían n en tratamiento con nosotros después de que habían mejorado? La respuesta a estas cuestiones nos llevó lejos del tratamiento de la distim distimia ia y la ansieda ansiedad d (TCO). (TCO). La persona personalid lidad ad se convir convirtió tió en el centro del tratamiento y empezamos a desarrollar intervenciones para los trastornos de la personalidad. En vez de la explicaciones típicas de la resistencia o la no adherencia al tratamiento, la TVC considera que la falta de cambio se debe al intento de la persona de sentirse más segura (es decir, conocer el propio mundo social, económico e interpersonal y el lugar de uno en él). Estos intentos son controlados por procesos no conscientes, que incluyen directrices para la acción (reglas personales para vivir), proporcionad proporcionada a la motivación por una necesidad de experimenta experimentarr sentimientos familiares que confirmen el sentido del sí mismo (teoría de autoconfirmación) y por un énfasis especial en el papel de la verg vergüen üenza za para para mant manten ener er patro patrones nes cogni cogniti tivo vos, s, afec afecti tivo voss e interpersonales. La TVC se preocupa más de la historia de desarrollo, según la recuerda y la reconstruye el paciente, que la mayoría de los otro otross enfo enfoqu ques es cogn cognit itiv ivoo-co cond nduc uctua tuale les. s. No nos nos inte interes resan an las las conduc conductas tas metas, metas, que a menudo menudo son el princip principal al interés interés de los terapeutas de conducta, y no utilizamos los inventarios y las hojas de regi regist stro ro que que norm normal alme mente nte se empl emplea ean n en la TCO. TCO. En nues nuestr tra a comprensión de la personalidad nos vimos ayudados por los avances de la psicología cognitiva, especialmente por la investigación sobre los procesos no conscientes conscientes (Kihlstrom, (Kihlstrom, 1987) -una alternativa alternativa al inconsciente psicodinámico. II. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN El término que llegaba a distinguir mejor nuestra posición era el de <
>, un término que tomamos de los escritos sobre el estrés y la emoción de Lazarus (1984). Las cogniciones (o conocimiento) y las valoraciones (o evaluaciones) de sí mismo, de otras personas y de las situaciones son aspectos cruciales de las emociones y de las acciones. La TVC supone una interdependencia de los acontecimientos cognitivos, afectivos y conductuales y una
necesi necesidad dad de integra integrarr los esfuerz esfuerzos os terapéu terapéutic ticos os en todos todos los aspectos del tratamiento. Al intentar tratar, de forma creativa, al pequeño grupo de pacientes más resistentes a las terapias tradicionales, los autores hicieron dos descubrimientos: 1) que muchos muchos enfoques psicotera psicoterapéutic péuticos os consagrados consagrados (p.ej., (p.ej., las las tera terapi pias as cogn cognit itiv ivas as,, el psic psicoa oaná náli lisi siss y la terap terapia ia de conducta) pueden realmente aumentar, en vez de reducir, la patología de algunos pacientes; 2) que el fracaso fracaso tiene lugar lugar cuando cuando los pacien pacientes tes no están de acuerdo con los principios que subyacen al tratamiento y, por consiguiente, no cumplen con él. Los autores autores pensab pensaban an que era necesa necesario rio extraer extraer lo que fuese fuese positi positivo vo de las escuela escuelass de terapia terapia en las que eran experto expertoss e intent intentar ar encont encontrar rar explicaci (introspecciones) nes) y explicaciones ones práctica prácticas s (introspeccio (intervenciones), es), que tuvieran tuvieran sentido sentido aplicaciones para el cambio (intervencion para los pacientes y para los terapeutas. Quedó claro, a partir de vérnoslas con el grupo más resistente de pacientes, que muchos tenían el hábito de sentirse de una manera determinada y las causas de estos sentimientos e ran inconscientes. La TVC integra procesos cognitivos, afectivos e interpersonales en un enfo enfoqu que e que que está está limi limita tado do a deter determi mina nado doss tras trasto torno rnoss de la pers person onal alid idad ad.. No se trat trata a de abor aborda darr sínto síntoma mass de dist distim imia ia y ansi ansied edad ad,, excep excepto to cuan cuando do son son el resul resulta tado do de aspe aspect ctos os de la personalida personalidad. d. Debido a que exploramos exploramos patrones motivaciona motivacionales, les, existe existe una simili similitud tud con la teoría teoría psicod psicodiná inámic mica; a; debido debido a que enfatizamos el afecto y la autovaloración, hay una similitud con la TRE TRE y con los principio principioss rogeri rogeriano anos; s; debido debido a que impuls impulsamo amoss alteraciones conscientes en las relaciones con otras personas, hay una similitud obvia con la terapia interpersonal. La TVC, entonces, se dirige a: 1) proporcionar proporcionar introspec introspección ción o conocim conocimiento, iento, y 2) suge sugeri rir, r, alen alenta tarr y expl explic icar ar acci accion ones es e inte interv rven enci cion ones es correctoras cognitivas.
III. FUNDAMENTOS CONCEPTUALES Y EMPÍRICOS III.1. Reglas personales de vida Consideramos a las personas como criaturas gobernadas por reglas que aplican a situaciones específicas de la vida, reglas que aplican según entiendan esas situaciones. La gente emplea sus reglas para adaptarse a las situaciones, aunque pueden aplicar las reglas sin darse cuenta de que lo están haciendo; los resultados de aplicar sus regla reglass está están n norm normal alme mente nte mezc mezcla lado doss y dist distan an much mucho o de ser ser totalmente satisfactorios. En cierto sentido, somos nuestras reglas. Por ejemplo, una mujer joven se describía a sí misma habiéndose criado en una familia descuidada, en la que había aprendido la regla de que <
siempre una buena chica>>. Se convirtió en una persona reservada y poco asertiva, respondiendo a las necesidades de los demás antes que a las suyas propias y rehuyendo el éxito personal. Hasta que esta mujer viese cómo y por qué había adquirido estas reglas sobre sí misma, era probable que permaneciese muy ansiosa y reservada. El tratamiento que le había dado su familia había sido tácitamente introyectado tanto en sus reglas personales como en su autoconcepto, e interactuaba con el mundo en formas que garantizasen el mantenimiento de sus reglas personales. El proceso de tratamiento implica ayudarla a re-valorar estas reglas, que estaban basadas sobre puntos de vista de dos personas –sus padresy que las había generalizado a todo el mundo. Los orígenes de sus reglas personales no yacen en su inferioridad intrínseca, sino en un conjunto de suposiciones basadas en su historia pasada. Las reglas se adquieren, a menudo, a una edad temprana y se resisten al cambio, debido a que están fundamentadas sobre la autoridad de los propios padres. A las reglas según las cuales vive la gente las denominamos reglas personales de vida. Beck (1976) ha dicho, <>. Las reglas personales de vida pueden ser guías explícitas, pero más a menudo son guías implícitas. Las reglas implícitas o no conscientes se infieren de las observaciones de la conducta, observando que la persona se comporta <> estuviera guiada por una regla determinada. La persona puede no darse cuenta de sus reglas y, por consiguiente, no puede describirlas cuando se le pregunta. Sin embargo, las reglas pueden inferirse a partir de las pautas de acción y emplearse para explicar y predecir otras acciones. Las reglas personales de vida son también estructuras cognitivas que representan: 1) la versión idiosincrásica de una persona sobre las relaciones, sometidas a leyes, entre los acontecimientos psicológicos y sociales, y 2) los principios morales y éticos de una persona sobre lo correcto y lo incorrecto. Una regla personal expresa qué es lo que existe o qué es lo que debería existir o las dos cosas. Las reglas naturales o inferenciales son expresiones de cómo una persona entiende la ordenación de los acontecimientos en el mundo social o natural. La gente necesita suponer ciertas relaciones, sometidas a leyes, con el fin de predecir los acontecimientos, seguir una acción adaptativa y sentirse segura (ej. “el trabajo duro lleva al
éxito” “si eres bueno con los demás, los demás serán buenos contigo”, “confía en dios”). Las reglas morales o preceptivas especifican qué debería ser, cómo se debería actuar y cómo deberían comportarse los demás. Son proposiciones sobre la conducta correcta y sobre la conducta ética. Son principios morales y valores sociales, según los entiende un individuo. Este tipo de regla personal forma la base para la evaluación de las acciones propias y ajenas, así como para evaluarse a sí mismo y a los demás, de forma total. Esta clase de regla forma la base de las valoraciones de los fenómenos sociales y se encuentra implicada en el profeso afectivo. Las experiencias afectivas como vergüenza, culpa, ira, remordimiento y celos, implican claramente al sí mismo y al propio sistema de valores (Lewis, 1987). La autoestima proviene de verse a uno mismo actuando de forma consistente con las propias reglas personales preceptivas. La culpa y la vergüenza provienen del NO cumplimiento de las propias reglas personales preceptivas y de la autovalorización negativa que acompaña a esa falta de cumplimiento. Las reglas personales de vida pueden interactuar o chocar mutuamente y esta interacción o conflicto es a menudo el centro de la TVC. El fracaso para reconocer y reconciliar las reglas personales conflictivas conduce a la angustia psicológica. Las reglas personales de vida funcionan de tres maneras: 1) puede haber mediadores cognitivos de la experiencia afectiva. 2) funcionan como componentes de un sistema interactivo de cognición, afecto e (inter)acción. 3) hay algoritmos no conscientes para las respuestas basadas en los valores. Un algoritmo no consciente es una vía almacenada para el procesamiento automático de la información social. Este procesamiento automático no consciente NO está bajo el control de la persona; está bajo el control del ambiente y se activa por estímulos relevantes de la situación ambiental. Lewicki (1986) concluyó: <
3) que no están disponibles, para una persona que siga estos algoritmos, de una manera que no sea la proporcionada por un “punto de vista externo” sobre su funcionamiento>> Las reglas personales de vida pertenecen a un aspecto importante de la personalidad – los mapas cognitivos que explican la consistencia de la conducta y del afecto a lo largo del tiempo y a través de las situaciones. Son estructuras mentales fundamentales que definan a la persona y a su integridad como individuo. Las reglas sobre el <> constituyen una base para la motivación (dicen cómo se ha de ser y sentir).
III.2. Las cogniciones justificadoras La mayoría de las clases de terapia cognitiva están de acuerdo con la proposición de que las cogniciones controlan las emociones y los sentimientos, y que el afecto perturbador es el resultado de evaluaciones e inferencias erróneas. Este punto de vista es consistente con las explicaciones teóricas de la emoción que enfatizan el papel mediador crucial de la cognición en los procesos emocionales. Las reglas personales de vida son cogniciones que median los sentimientos y, cuando no son conscientes, funcionan como algoritmos no conscientes. En la TVC, las cogniciones tienen una función adicional. Ciertas cogniciones pueden añadirse a los sentimientos con el fin de justificar la experiencia de los sentimientos, o con el fin de producir los sentimientos, o para apoyar las conductas defensivas. Las cogniciones justificadoras constituyen una categoría diferente de cogniciones desadaptativas: son negaciones o racionalizaciones defensivas, cuyo propósito es el proporcionar <> para ciertos sentimientos y las conductas que les siguen. Las cogniciones justificadoras dan a la persona razones plausibles para sentirse como lo hace. Sin embargo, la persona puede considerar que el pensamiento o la afirmación carece de credibilidad y puede incluso reconocer que es inconsistente con los hechos establecidos (ej. le caigo pésimo a todos los profesores de la u).
autónomo, dando como resultados trastornos psicosomáticos y síntomas histéricos de conversión. Aunque las emociones tienen correlatos fisiológicos y algunas expresiones emocionales son innatas, la frecuencia y la intensidad de los sentimientos están moldeadas por las primeras experiencias. Es útil considerar a cada familia como una subcultura con sus propios patrones distintivos sobre el conocer, el actuar y el emocionarse. Un niño imita modelos de actuación, de pensamiento, de emociones y recibe reforzamiento dentr o del sistema familiar. Los algoritmos asociados con las experiencias afectivas se aprenden, habitualmente, en las primeras etapas de la vida y se perpetúan por medio de las interpretaciones sesgadas de los datos por parte de la persona. Los patrones afectivos familiares necesitaban ser explorados y clasificados. Algunas familias parecen ser propensas a la culpa y a la ansiedad, mientras que otras son notablemente hostiles en sus interacciones. Algunas familias en las que los miembros parecen aguantar pacífica y tranquilamente, pueden ser sistemas en los que hay una negación de todos los sentimientos negativos, y los miembros de la familia a menudo se desprenden de las experiencias afectivas más dolorosas. El paciente siente que ciertos patrones afectivos son familiares y <>, proporcionándole así un <>, en el sentido de que esos sentimientos proporcionan a los pacientes una confirmación de sus expectativas sobre el mundo y sobre ellos mismos. Es necesario señalar (o dar a conocer) estos patrones familiares emocionales a los pacientes, para mostrarles por qué persiguen consciente e inconscientemente sus sentimientos para encontrar sentido al mundo. Con su afecto personotípico, los pacientes han experimentado su mundo únicamente desde sus perspectivas. Cuando logran ver estos patrones idiosincrásicos de sentimientos como hábitos, la mayoría de ellos adquiridos en la infancia, se puede alentar y planificar cambios conscientes y, más tarde, tendrán lugar tácitamente cambios inconscientes.
III.3. El afecto personotípico Cada persona experimenta ciertos afectos más frecuentemente que otros. Denominamos a estos sentimientos preponderantes afectos personotípicos. Se originan en las primeras experiencias de socialización de la persona. Más tarde, esos afectos se evocan más fácilmente que otros y están más frecuentemente implicados en las interacciones sociales. También es probable que ciertos individuos estén predispuestos genéticamente a responder a los estímulos ambientales con mayores niveles de afecto negativo, lo que en algunos casos puede ser gravemente desadaptativo; niveles muy elevados de ansiedad provocan trastornos en el sistema inmune y en las divisiones simpáticas y parasimpático del sistema nervioso
III.4. Maniobras de búsqueda de seguridad Una hipótesis básica de la TVC es que el individuo perseguirá estados afectivos familiares, a menudo sin su conocimiento consciente. La persona busca seguridad de las experiencias familiares, en vez de buscar simplemente el placer y evitar el dolor. Las maniobras de búsqueda de seguridad son acciones que construyen la realidad de una manera tal que los resultados producen sentimientos de seguridad en la persona. Los estados afectivos buscados pueden ser <> (como la ansiedad, vergüenza, tristeza), si las primeras experiencias de socialización tuvieron lugar dentro de una familia culturalmente desadaptada que modelaba y reforzaba esos sentimientos. Los
sentimiento de seguridad provenientes de las experiencias negativas son patológicos y culturalmente desadaptados, aunque pueden haber sido adaptativos en otra é poca de la vida de la persona. Una suposición básica de la TVC es que la gente no sólo intenta evitar las experiencias negativas afectivas y defenderse de ellas, sino que también busca estimularlas. Se dedican tanto a la defensa como a las maniobras de búsqueda de seguridad, con el fin de mantener o restaurar un grado óptimo de sentimientos familiares. La sensación de seguridad que surge de experimentar sentimientos familiares incluye el reasegurarse que uno no se enfrenta con estímulos nuevos, que ha afirmado su identidad y que puede predecir con exactitud las respuestas propias y las de otras personas. La hipótesis de autoconfirmación afirma que la gente interactúa según patrones que <> respuestas predecibles de las otras personas y que producen sentimientos familiares en el actor. Las personas llevan a cabo conductas interpersonales que produzcan determinadas consecuencias de modo que estas consecuencias confirmen el propio autoconcepto cognitivo y que estimule sentimientos familiares. La identificación de las maniobras de seguridad de una persona se hace por medio del análisis de patrones –acciones recurrentes que producen resultados predecibles, los cuales podrían interpretarse <> la persona los planificase, una práctica que es consistente con las conceptualizaciones contemporáneas de un inconsciente cognitivo. Buscamos patrones de conducta que provoquen respuestas en los demás y en ellos mismos, y que validen las imágenes negativas de uno mismo experimentadas como afecto (ej. la conducta de evitación grave).
IV. MÉTODOS El objetivo de la TVC consiste en fomentar la comprensión y la aceptación de uno mismo, colocar la expresión emocional dentro de límites interpersonalmente aceptables y modificar patrones autoderrotistas de acción y de interacción. La TVC se preocupa menos de aliviar los afectos negativos, que es lo que habitualmente se hace en la TRE y en la TCO, y más de la comprensión de cómo están implicados los afectos en la personalidad. Se necesita la introspección para vencer la inercia que evita el cambio obteniendo, primero, una comprensión del papel que juega la necesidad no consciente de reexperimentar ciertos sentimientos negativos y luego actuando de forma opuesta al patrón habitual de búsqueda de seguridad.
III.5. El punto fijo emocional La TVC postula un punto fijo emocional que actúa regulando las experiencias afectivas. Cuando las experiencias afectivas se desvían de un cierto rango, empieza a tener lugar un proceso de autorregulación que produce el efecto de retornar los sentimientos de la persona a aquellos que le son más familiares (retorno homeostático a los estados óptimos). Sin embargo, hipotetizamos que la gente está también motivada para buscar experiencias desagradables y encontrar <> de las agradables (ej. ver película de terror). La observación clínica indica que se toman decisiones similares de forma no consciente y que implican al individuo como participante y no como observador. Para algunas personas, la mayoría del tiempo, la seguridad proviene de estados emocionales negativos. Estas personas buscarán las experiencias y/o interpretaciones negativas para mantener el equilibrio cognitivo y afectivo.
IV.2. El afecto personotípico A todos los pacientes se les pide que rellenen el Multimodal Life History Questionnair (LHQ) {Cuestionario Multimodal De La Historia De Vida), el Beck Depresión Inventory (BDI) {Inventario de Depresión de Beck} y para los pacientes que tienen una larga historia de problemas psicológicos, el Millon Clinical Multiaxial Inventory-II (MCMI-II) {Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II}, que explora los problemas psicológicos actuales y los patrones disfuncionales a largo plazo. Un examen de las respuestas del paciente a las preguntas del LHQ, ayuda a definir los patrones afectivos típicos de la familia del paciente. Estos instrumentos proporcionan una base para un completo examen de la historia personal de desarrollo del paciente. Otra forma de evocar el afecto personotípico consiste en provocar recuerdos infantiles, contando discretamente historias de otros pacientes que tienen experiencias de vida similares, respondiendo a las señales no verbales y modelando los sentimientos por medio de la autorrevelación.
IV.1. La alianza terapéutica La relación entre el paciente y el terapeuta es el primer y más esencial ingrediente del tratamiento. Intentamos crear un ambiente seguro, que no produzca vergüenza, en donde los sentimientos, tanto positivos como negativos, se puedan manifestar y discutir adecuadamente. La autorrevelación adecuada de sentimiento y de información personal del terapeuta es una técnica que anima a los pacientes a que expresen sentimientos y pensamientos, y que describan acontecimientos sobre los que sienten culpa y vergüenza. El terapeuta de la TVC se esfuerza por obtener una relación más equitativa y de colaboración. Constantemente consultamos con los pacientes para enterarnos de cómo ven nuestras relaciones a lo largo de las primeras etapas de la formación de una alianza terapéutica.
La imaginación dirigida es útil para evocar patrones de afecto personotípico, especialmente en pacientes cuyo afecto está bloqueado y fuera de su conciencia. Los patrones afectivos se expresan tanto directa como indirectamente. Las señales no verbales constituyen claros indicadores de los sentimientos, especialmente aquellas señales asociadas con la conducta interpersonal. Los objetivos son el clarificar las formas de sentimientos familiares al paciente por medio de la comprensión de su etiología y el ayudar a los pacientes por medio de la comprensión de su etiología y el ayudar a los pacientes a que entiendan cómo mantienen esos sentimientos, algunos de los cuales son desadaptativos, con el fin de sentirse <> y mantener el punto fijo emocional familiar. IV.3. Las cogniciones Al intentar comprender las cogniciones de un paciente, nos apoyamos en el LHQ como una introducción básica a los pensamientos del mismo. Muchas reglas personales de vida pueden reconocerse de esta manera y verificarse y ampliarse durante las entrevistas terapéuticas. Estas inferencias se presentan al paciente con el fin de comentarlas y revalorarlas. Si el paciente está de acuerdo con que tiene una regla personal que predice la falta de éxito a pesar del esfuerzo, el terapeuta debería preguntarle su esta regla se aplica a todo el mundo, creando una disonancia a la regla personal. Se alienta, entonces, a este paciente para que disocie la conexión, que ha tenido toda la vida, entre esfuerzo y fracaso y que haga una nueva conexión entre esfuerzo y posible éxito. Al describir los patrones afectivos familiares, alentamos a los pacientes a que expresen cogniciones justificadoras, pensamientos que evoquen y/o justifiquen el afecto personotípico.
Un tipo habitual de maniobra de búsqueda de seguridad es la conducta adictiva: alcoholismo, adicción a las drogas, el juego compulsivo, el ir de compras compulsivamente, robo compulsivo en tiendas, trastornos alimentarios. La vergüenza progresiva es habitual en las adicciones; el comer en exceso es un buen ejemplo. Cualquier intento de intervenir, con técnicas conductuales, en las primeras etapas de la terapia puede ofrecer al paciente una oportunidad ideal de fracasar e implicarse en una maniobra de búsqueda de seguridad, para justificar el concepto negativo de sí mismo, la experiencia de vergüenza y la humillación. La intervención aquí consiste en mostrar al paciente que el comer en exceso mantiene estos sentimientos negativos aunque familiares –lo que era inconsciente se vuelve consciente. El hábito de comer en exceso permite a la persona evitar las relaciones íntimas, el sexo y, a veces, el ascenso profesional. Los niños que son víctimas de actos abusivos creen a menudo que, de alguna manera, provocan y se merecen ese trato. Más tarde producirán respuestas similares en los demás por medio de maniobras de búsqueda de seguridad. La intervención aquí consiste en ayudar a los pacientes a transferir la responsabilidad de estos actos injuriosos a las personas que los cometen. La paciente que come en exceso puede realizar un registro de sus pensamientos antes y después de comer en exceso, y examinar dichos pensamientos para ver si las razones que se da a sí misma de sus acciones son válidas o son simples excusas para justificar el hacerse daño a sí misma. Conforma el paciente va entendiendo de qué va la conducta de comer en exceso, se inclina menos a creer en sus propias excusas. La conducta que una vez estaba fuera de control, ahora se controla y se aumenta la sensación de poder personal por parte del paciente.
IV.4. Las maniobras de búsqueda de seguridad Estos patrones de conducta y de pensamientos pueden identificarse trabajando hacia atrás a partir del afecto personotípico negativo que producen. El paciente informa de acontecimientos en su vida actual durante los cuales reexperimenta emociones características y éstas pueden identificarse fácilmente como maniobras de búsqueda de seguridad. La clave para identificar las maniobras de búsqueda de seguridad consiste en asumir una actitud <> -el paciente actúa <> estuviera buscando afecto familiar. Cuando una maniobra de búsqueda de seguridad es de naturaleza interpersonal, como sucede a menudo, el terapeuta puede pedir al paciente que invierta los papeles con la otra persona significativa de su vida y que se imagine cómo se podría sentir la otra persona y descubrir así cómo provoca las reacciones emocionales en los demás.
IV.5. Las intervenciones La evaluación y las intervenciones en la TVC van de la mano. La autorrevelación y el modelado por el terapeuta alientan la honestidad emocional de la conducta diaria del paciente. Por medio de la imitación del modelo que es el terapeuta y practicando la autorrevelación fuera de la sesión de terapia, el paciente puede aprender que la honestidad emocional fomenta relaciones más estrechas entre la gente. El interrogatorio del terapeuta sobre las reglas personales del paciente y las cogniciones justificadoras, abre la posibilidad de comprender los orígenes de ambas categorías de cogniciones y de sus funciones en la vida actual del paciente. Esta reconstrucción de la historia personal de las cogniciones del paciente es, a menudo, esencial para que el paciente piense de forma diferente. Se instruye al paciente para que actúe <> ya hubiese conseguido los cambios que busca (actúe en contra de los sentimientos familiares).
La disonancia cognitiva que conduce al cambio puede crearse pidiendo al paciente que intente pensar de forma diferente y actuar según esos nuevos pensamientos. El ayudar al paciente a reconocer los patrones disfuncionales y fomentar sus intentos de cambio pueden facilitarse si mantiene un registro escrito como, por ejemplo, un diario. Una intervención distinta de la TVC es el examen de las cogniciones justificadoras y su exposición como los pilares de ciertas emociones disfuncionales. Se alienta a los pacientes a que piensen sobre sus pensamientos y que abandonen las cogniciones justificadoras, porque apoyan una visión falsa de la realidad (disminuyendo los afectos malos). La intervención básica para con las maniobras de búsqueda de seguridad consiste en identificarlas y recomendar al paciente que haga lo opuesto al patrón habitual, que lleva asociados los sentimientos familiares que el paciente busca inconscientemente. Es especialmente importante que el paciente identifique sus maniobras de búsqueda de seguridad cuando ocurran y que trate intencionadamente de modificar el patrón habitual. Los mecanismos de autoconsuelo se refieren a lo que hace el paciente para aliviar sus propios sentimientos de angustia. Por medio de la autorrevelación, el terapeuta puede modelar programas emocionales para el cuidado de uno mismo, que se opongan a las maniobras de búsqueda de seguridad y también puede vigilar el desarrollo de dichos programas. Finalmente, el terapeuta puede escribir una nota para el paciente al final de cada sesión. El paciente lee esta nota y la pone en práctica conforme la va necesitando. La nota c ontiene los siguientes puntos: 1). Qué se vio en el día de hoy; 2) patrones de pensamientos, sentimientos y acciones identificados durante la sesión; 3) tareas para casa que se opongan a los patrones (ojalá propuestas por el paciente).
IV.6. Los retrocesos Es muy habitual en la terapia ver a pacientes que después de haber hecho progresos, vuelven, de pronto, a los antiguos patrones de sentimientos y conductas. En la TVC estos retrocesos se ven como intentos inconscientes de mantener la <> de cogniciones y afectos positivos y negativos, es decir, intentos de reinstaurar el punto fijo emocional. Se debería mostrar al paciente que estos retrocesos son, de hecho, una señal de progreso, en el sentido de que constituyen una respuesta al cambio. V. VARIACIONES Podemos sugerir directrices para trabajar con pacientes que tengan ciertos trastornos de la personalidad comunes.
La personalidad dependiente está preocupada frecuentemente por temores de ser abandonada y se siente herida fácilmente por la crítica o la desaprobación. No se debe proteger a estos pacientes, y es importante discutir abiertamente sus temores y resistir sus intentos de hacer del terapeuta un experto en darles consejos y tomar decisiones por ellos. La personalidad por evitación teme a las evaluaciones negativas de los demás y se retira y se aísla para evitar las críticas y la vergüenza. Evitará al terapeuta y sus consejos. Entonces, el terapeuta debería enfrentarse a ello suavemente y advertir al paciente sobre su patrón de evitación defensiva. También es deseable el establecimiento de contingencias para que no se recompense la evitación. La personalidad narcisista reacciona a la crítica con sentimientos de ira, vergüenza o humillación; es, en otras palabras, hipersensible a las evaluaciones de los demás. Al igual que en la personalidad histriónica, el terapeuta debería intentar no estar para los trotes de las maniobras defensivas y de las maniobras de búsqueda de seguridad que subyacen a las reglas personales y a las cogniciones justificadoras. Los trastornos límites de la personalidad los sentimientos de vergüenza se aumentan al máximo, son exquisitamente sensibles a los desaires y humillaciones involuntarios. El trabajar con ellos depende de una sólida alianza terapéutica, de modo que se pueda hacer frente a las imágenes negativas sobre sí mismo y que se pueda apoyar y fortalecer el núcleo positivo del sí mismo.
VI. APLICACIONES La TVC se limita a los trastornos de personalidad y no se dedica a tratar los síntomas de ansiedad y depresión, excepto cuando son el resultado de aspectos de la personalidad. Sin embargo, los principios de la TVC se aplican a pacientes resistentes y difíciles, porque su falta de progreso se debe a aspectos de sus personalidades. La TVC se creó como una respuesta a la falta de progreso y a las decaídas de los pacientes. Se tienen que tomar una serie de decisiones cuando se trata a un nuevo paciente: 1) ¿se encuentra el paciente en una crisis? Para las crisis psicológicas causadas por crisis de la vida real, empleamos la TRE, la psicoterapia de apoyo y la solución de problemas. La TRE es especialmente eficaz para tratar con emociones y pensamientos catastróficos durante épocas de crisis. 2) ¿cuál es el trastorno actual? El tratamiento depende del diagnóstico. La psicoterapia psicológica es multimodal y además se puede combinar con tr atamientos medicamentosos. 3) ¿contribuyen las características de personalidad de manera significativa a este trastorno? Si la respuesta es sí, nos
centraremos en tratar el trastorno de la personalidad empleando los conceptos y procedimientos descritos en este capítulo.
VII. RESUMEN/CONCLUSIONES FINALES La terapia de valoración cognitiva supone: 1) que la información social se procesa por medio de algoritmos no conscientes, 2) que la motivación es proporcionada, en parte, por una necesidad de volver a experimentar sentimientos familiares que confirmen la propia sensación del sí mismo y mantienen patrones cognitivos, afectivos, conductuales e interpersonales, y 3) que la vergüenza juega un papel importante en mantener los patrones cognitivos, afectivos, conductuales e interpersonales. Entre los aspectos básicos del tratamiento se encuentra la alianza terapéutica. También es esencial el diagnóstico preciso y el reconocimiento del afecto personotípico, empleando el LHQ y otros instrumentos. Se ayuda a los pacientes a que comprendan cómo utilizan cogniciones justificadoras para mantener patrones desadaptativos y se les alienta a que pongan en duda esas cogniciones, de modo que las vean como excusas y no como hechos. Se ayuda a los pacientes a que cuestionen sus acciones y a que consideren el resultado de estas acciones antes de llevarlas a cabo. Se les alienta a que actúen contra los patrones desadaptativos, utilizando el conocimiento que han adquirido en las sesiones con el terapeuta. Éste, por medio de la autorrevelación y el modelado, presenta el ejemplo al paciente en un ambiente terapéutico sin vergüenzas.
