Terapia Cognitiv-Comportamentala in Depresia Postpartum

ARGUMENT În viziunea contemporană, sarcina rămâne un eveniment medical care a suferit o mică schimbare dede -a lungul timpului, de la „doctorul știe cel mai bine”, la alegerea informată. În timp ce majoritatea oamenilor întâmpină sarcina cu  bucurie, o analiză a analiză a literaturii psihologice, de-a lungul ultimilor 30 de ani, sugerează o creștere a concentrării pe sănătatea mentală, pe tulburările alimentare, re -experimentarea abuzului sexual anterior, anxietate și depresie. De asemenea, s-a men ț ionat ionat o gamă largă largă de riscuri legate de HIV/SIDA și alte boli transmise pe cale sexuală, fumat, diabet, obezitate, sarcini neplanificate

și

nedorite (în special în cazul mamelor

adolescente). Poten ț ialele ialele hazarduri investigate de psihologi se referă la îngrijorări duale pentru duale pentru statutul sănătă ț ii ii mamei și al nou-născutului. nou-născutului. Grupuri de femei, cum ar fi adolescentele și mamele mai în vârstă, sunt cele cu un istoric de tulburări psihiatrice, depresie sau anxietate mai pregnant decât celelalte femei. Sarcina însă nu este o boală. Şi totuşi, în această perioadă pot apărea numeroase tulburări psihice, trecătoare sau mai durabile, antrenând uneori simptome depresive şi dificultăţi relaţionale cu bebeluşul. Dintr-o perspectivă perspectivă comună, fiecare femeie îşi îndeplineşte îndeplineşte destinul atunci când devine mamă, găsind în ea toate răspunsurile necesare, de parcă ar fi inevitabile, ţinute secrete pentr  p entr u a fi scoase la iveală atunci când este momentul. Sarcina şi naşterea, naşterea, în sine, sunt apanajul femeilor. Dar cât de mult, a deveni mamă, mamă, îndeplineşte destinul femeii? Capacitatea de a avea copii se leagă într -o într -o manieră psihologică de dragostea instinctivă/ataşamentul instinctivă/ataş amentul faţă de copil? Sprijinul pentru „împlinirea destinului” a devenit o versiune „popularizată” a  psihanaliştilor  psihanaliştilor freudieni freudieni care sugerează că sarcina, naşterea şi maternitatea transformă dorinţa dorinţa femeii de a face alte lucruri, cum ar fi cariera. Cu toate acestea, psihologii feminişti feminişti au arătat că însuşi Freud nu a susţinut că biologia este în sine un d estin, dar 1

vorbea despre femei şi bărbaţi ca având şansa de a urma căi feminine şi masculine în viaţă. În viaţă. În mod similar, socio- biologia şi psihologia evoluţionistă au fost folosite pentru a justifica accepţiunea conform căreia, căreia, creierul f emeii emeii este „construit” să aibă şi să crească copii. Tranziţia la maternitate presupune o perioadă de vulnerabilitate psihologică crescută iar pentru unele femei poate fi mai complicat şi poate cauza mult stres. Un răspuns la tranziţie poate fi depresia. Prevenirea depresiei postnatale ar trebui să înceapă încă din timpul sarcinii. Depresia postpartum poate afecta capacitatea mamei de a avea grijă de copil. Îi  poate lipsi energia, poate avea probleme în a se concentra, să fie iritată şi nu îi poate îndeplini nevoile copilului de dragoste şi afecţiune. Ca rezultat, se poate simţi vinovată sau îşi poate pierde încrederea în sine ca mamă, ceea ce poate înrăutăţi depresia. Există o serie de studii care evidenţiază eficacitatea tratamentelor nonfarmacologice în cazul depresiei postpartum, acestea referindu-se la terapii, cele mai des utilizate şi, implicit, cele mai eficiente , s-au s-au dovedit a fi terapia interpersonală şi terapia cognitivcognitiv -comportamentală. Tema aleasă pentru această cercetare vine să contribuie la tendinţele actuale , atât pe plan pe  plan naţional, cât şi mondial, terapia cognitivcognitiv - comportamentală fiind una din formele de terapie utilizată în multe studii clinice şi care şi -a dovedit eficienţa şi în depresia postpartum.

2

vorbea despre femei şi bărbaţi ca având şansa de a urma căi feminine şi masculine în viaţă. În viaţă. În mod similar, socio- biologia şi psihologia evoluţionistă au fost folosite pentru a justifica accepţiunea conform căreia, căreia, creierul f emeii emeii este „construit” să aibă şi să crească copii. Tranziţia la maternitate presupune o perioadă de vulnerabilitate psihologică crescută iar pentru unele femei poate fi mai complicat şi poate cauza mult stres. Un răspuns la tranziţie poate fi depresia. Prevenirea depresiei postnatale ar trebui să înceapă încă din timpul sarcinii. Depresia postpartum poate afecta capacitatea mamei de a avea grijă de copil. Îi  poate lipsi energia, poate avea probleme în a se concentra, să fie iritată şi nu îi poate îndeplini nevoile copilului de dragoste şi afecţiune. Ca rezultat, se poate simţi vinovată sau îşi poate pierde încrederea în sine ca mamă, ceea ce poate înrăutăţi depresia. Există o serie de studii care evidenţiază eficacitatea tratamentelor nonfarmacologice în cazul depresiei postpartum, acestea referindu-se la terapii, cele mai des utilizate şi, implicit, cele mai eficiente , s-au s-au dovedit a fi terapia interpersonală şi terapia cognitivcognitiv -comportamentală. Tema aleasă pentru această cercetare vine să contribuie la tendinţele actuale , atât pe plan pe  plan naţional, cât şi mondial, terapia cognitivcognitiv - comportamentală fiind una din formele de terapie utilizată în multe studii clinice şi care şi -a dovedit eficienţa şi în depresia postpartum.

2

CAPITOLUL I PSIHOLOGIA GRAVIDEI

I.1. SARCINA

Sarcina şi perioada de după naştere reprezintă o perioadă de tranziţie majoră în viaţă, cu schimbări şi provocări. Distincţia dintre răspunsul natural la această tranziţie şi o tulburare care necesită tratament poate fi dificil de detectat, atât pentru nou a mamă cât şi pentru oamenii din jurul ei. Pentru multe femei, este o perioadă de vulnerabilitate psihologică ridicată şi de distres, cu o gamă largă de reacţii şi consecinţe asupra stării de bine a femeii, asupra legăturii mame -copil şi asupra întregii familii. Cercetările academice asupra maternităţii şi destinului emoţional au pălit după 1970, deşi ceea ce am ştiam rămâne important; de exemplu, sarcina şi maternitatea sunt evenimente cheie de tranziţie pentru femei în perioadele lor de dezvoltare, deci a deveni mamă creşte simţul femeii că intră în viaţa adultă şi oferă un simţ al apartenenţei în lume. Smith (1992) 1 a remarcat să majoritatea studiilor despre sarcină abordau un  punct de vedere medical pozitivist şi într -adevăr se înţelegeau mai multe din această experienţă complexă a tranziţiei „normale” a sarcinii. Am învăţat ceva despre acest lucru în aceşti ani? Reconectarea pe care au făcut -o unii sociologi, medici, psihologi clinicieni cu literatura psihanalitică, în special perspectivele Klein -ene, obiect-r elaţie, elaţie, 1

Smith, J.A. (1992), Pregnancy and the transition to motherhood, în P. Nicolson & J.M. Ussher (Eds.), The psychology of women’s health and health care , Basingstoke: Macmillan. 3

au adus în prim- plan ideea de diferenţă, ambivalenţă în a deveni mamă. Acest lucru a dus la revizuirea „călătoriei emoţionale”, concept frecvent utilizat în domeniul cărţilor de auto-ajutorare, auto-ajutorare, luând la cunoştinţă că, în timpul sarcinii şi maternităţii, emoţiile sunt mai mult decât răspunsuri la schimbările hormonale. Cum răspund femeile la faptul că  propriul corp le-a le-a scăpat de sub control? Literatura despre atitudinea femeilor însărcinate arată cum, în timp ce sarcina permite femeilor să transgreseze forma idealizată a corpului femeii, o astfel de construc ț ie ie întărește idealul cultural de sub ț irime irime pentru multe femei din cultura vestică. Cu toate acestea, multe femei sunt mândre de corpul lor de femeie însărcinată, scăpând astfel de presiunea dietelor. Corpul femeilor însărcinate au, au , de asemenea, scurgeri stânjenitoare din sâni și vezică, au gre ț uri uri matinale, disconfort, somnolen ț ă și dureri și, inevitabil, venele sunt  proeminente și au vergeturi. Site-urile Site-urile web legate de sănătate sfătuiesc la   exerciț ii ii  pelviene la podea pentru incontinen ț a în situaţii de stres și folosirea unor absorbante  pentru sâni, asigurându-le asigurându-le pe femei că totul este normal. nor mal. Sarcina este un moment esenţial al dezvoltării psihoafective a femeii, comparativ cu adolescenţa, adolescenţa ,  prin impactul schimbării pe care îl presupune. Etapele dezvoltării anterioare se prelungesc, ceea ce duce la o maturizare psihologică a mamei. Maternitatea implică sentimente plăcute, care pot merge până la exaltare, dar şi îndoieli şi anxietate. Numeroasele schimbări fizice, hormonale, modificările imaginii pe care femeia o are despre sine, reapariţia conflictelor din prima copilărie, toate acestea o pun pe viitoarea mamă în faţa unor contradicţii inerente stării ei. Este deci normal ca mamele să aibă nevoie de ajutor şi de susţinere. Winnicott (1971) (1971 ) a calificat perioada maternităţii drept „preocupare maternă  primară”, subliniind astfel faptul că este vorba de o stare care, deşi temporară, se învecinează cu nebunia fiindcă se lasă capturată de eveniment.  În opinia renumitului  psihanalist, femeia, prin funcţia sa primitivă de mamă, dezvoltă o formă de repliere asupra propriei persoane şi de hipersensibilitate, fiind cu totul absorbită de 4

satisfacerea nevoilor copilului ei: „Este vorba de o stare care se dezvoltă gradual  pentru a atinge un grad de sensibilitate ridicat în timpul sarcinii şi mai ales la sfârşitul acesteia”.2

I.2. CREIERUL MATERN

„ Ezit să admit asta, dar în al treilea trimestru de sarcină sunt incredibil de  stupidă”. Acestea au fost cuvintele jurnalistei feministe din ziarul Guardian, Zoe

Williams în timpul sarcinii sale din 2008. Ea se referea, desigur la „minte de copil”: credinţa larg răspândită că femeile însărcinate au probleme cognitive şi de memorie. Un pamflet publicat în 2005 despre 50 de lucruri pe care taţii trebuie să le ştie era şi următoarea propoziţie: „Femeile însărcinate sunt puţin confuze…este din cauza hormonilor lor”. Sarcina chiar afectează creierul femeilor sau idea sarcinii este un mit sexist?3 Cercetările asupra fenomenului studiat au eşuat în două mari categorii de studii: acele studii care întrebau femeile gravide dacă au unele probleme şi altele care foloseau doar măsurători obiective. Studiile auto -raportate sunt mai consistente. Din întregul eşantion, aproximativ două treimi dintre femei au raportat că au avut unele  probleme de memorie sau atenţie pe care le-au atribuit sarcinii lor. De exemplu, în 2003, într-un studiu, Ros Crawley la Universitatea din Sunderland, a folosit chestionare retrospective şi jurnale longitudinale şi a descoperit că 40 de femei însărcinate au raportat că memoria şi atenţia le fuseseră deteriorate, comparativ cu 24 de femei care nu erau însărcinate.4

2

Antoine, C. (2008), Ghid psihologic pentru sarcină şi maternitate , Editura Trei, Bucureşti. http://www.thepsychologist.org.uk/archive/archive_home.cfm?volumeID=23&editionID=184&ArticleID=1641 , accesat în data de  20.05.2013. Crawley, R.A., Dennison, K., Carter, C. (2003), Cognition in pregnancy and the first year post-partum, în  Psychology and Psychotherapy, 76, 69 – 84. 3

4

5

În schimb, studiile care au utilizat teste obiective de memorie şi atenţ ie în timpul sarcinii s-au dovedit a fi inconsistente. Pentru fieca re studiu care raportează un aparent deficit, există un altul care scoate la iveală un rezultat negativ. O meta -analiză a lui Julie Henry de la Universitatea din Sydney şi Peter Rendell de la Universitatea Australiană Catolică din Melbourne, publicată în 2007 , a clarificat unele confuzii. Din 14 studii efectuate de-a lungul a 17 ani, au concluzionat că acelea care „aveau cerinţe r elativ mai mari în ceea ce priveşte procesarea şi, în mod specific, măsurarea componentei executive a memoriei”, au descoperit un deficit fidel, mic la femeile gravide. „ Multe dintre studiile obiective anterioare au avut eşantioane mici cărora le lipsea puterea de a detecta deficitul imperceptibil care fusese scos la ivea lă prin combinarea studiilor într-o meta- analiză.”, spune Rendell. 5

„Unele dintre inconsistenţele în testele obiective ar putea fi, de asemenea, metodologice” spune Crawley. „Sunt multe sarcini care măsoară aceleaşi funcţ ii cognitive, iar când oamenii vorbesc despre sarcinile pentru care le folosesc, un test măsoară un lucru iar altul măsoară un altul, deci este destul de complicat.” 6  Nepotrivirea dintre studiile subiective şi cele obiective l-a făcut pe Crawley să se întrebe dacă femeile gravide raportează probleme doar pentru că societatea se aşteaptă la asta de la ele. „Poate că există acest punct de vedere social că dacă femeile sunt însărcinate, vor avea probleme cu memoria şi atenţia… se poate să facă parte din  punctul de vedere negativ pe care oamenii îl au despre femei, că sunt la mila hormonilor lor” spune Crawley. „ Fac o paralelă între munca ce a fost condusă cu ef ectele premenstruale cognitive şi efectele menopauzei (arătând o contrazicere între măsurătorile cognitive  şi obiective)” explică ea. Există dovezi sigure legate de prejudecăţile sarcinii şi în altă

 parte în literatura de specialitate. Sara Corse de la Universitatea din Pennsylvania, de exemplu, i-a pus pe studenţii de la MBA să interacţioneze cu ceea ce credeau ei că 5

Rendell, P.G., Henry, J.D. (2008), Prospective-memory functioning is affected during pregnancy and postpartum, în  Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 30, 913 – 919. Crawley, R.A., Dennison, K., Carter, C. (2003), Cognition in pregnancy and the first year post-partum, în  Psychology and Psychotherapy, 76, 69 – 84. 6

6

este un manager, dar în realitate era un asistent de cercetare. Studenţilor cărora li se spusese că manager a este gravidă îi dădeau mai multe ratinguri negative decât cei cărora nu li se spunea această poveste. Aparent, studenţii erau dezamăgiţ i când managera gravidă se dovedea a fi autoritară mai degrabă decât pasivă. 7 Crawley a testat aşteptările sociale cu privire la deficitele cognitive şi sarcină într-o lucrare publicată în 2008, împreună cu colegii ei, Sophie Grant ş i Kim Hinshaw. Echipa lui Crawley a arătat prima dată că 13 femei însărcinate se descurcau la fel de bine ca femeile care nu erau însărcinate  pe un simulator auto, aducând şi mai multă confuzie asupra realităţii cognitive cu privire la deficitele legate de sarcină. Mai important totuşi, ei au chestionat12 femei însărcinate şi care nu erau însărcinate,  precum şi pe partenerii lor, despre faptul că femeile însărcinate au deficite cognitive în timpul sarcinii. Consistente cu ideea că deficitele cognitive sunt un mit   cultural adânc înrădăcinat, toţi participanţii, nu numai persoanele care duceau o sarcină, au raportat că sarcina este tipic asociată cu un uşor declin cognitiv. „ Atunci când femeile sunt însărcinate, feminitatea lor este foarte evidentă , deci  poate că  se declanşează în oameni acea pos ibilitate de a vedea în ei şi la alte femei însărcinate că au lipsuri cognitive  –  de tipul pe care le facem toţi - iar ei atribuie

aceste lipsuri sarcinii ” a spus Crawley. 8

O altă posibilitate de a asocia sarcina cu deficitele cognitive, nu se datorează faptului de a fi însărcinată în sine , ci deoarece sarcina este un eveniment de viaţă major cu implicaţii emoţionale imense. Consistent cu acest lucru, diferite studii au legat deficitele cognitive ale sarcinii cu depr ivarea de somn, oboseală şi depresie. „ Poate ai găsi ceva similar dacă ai lua în considerare un alt eveniment de viaţă major, cum ar fi doliul la care acei factori contribuie ” spune Crawley. „ Dar din cauză că este plauzibil că sarcina este un eveniment fiziologic , poate avea un efect

7

Corse, S. (1990), Pregnant managers and their subordinates: The effects of gender expectations on hierarchical relationships, în  Journal of Applied Behavioural Science , 26, 25 – 47. Crawley, R., Grant, S., Hinshaw, K. (2008), Cognitive changes in pregnancy: Mild decline or society stereotype? În  Applied Cognitive Psychology , 22, 1142 – 1162. 8

7

asupra cog niţ iei  – din cauza schimbărilor hormonale –  suspectez că din acest motiv 9

oamenii au privit acest lucru mai intens, în termeni de sarcină în sine.”

În 2008 Peter Rendell şi Julie Henry au descoperit un nou punct de vedere,  publicând primele teste care măsurau memoria prospectivă în timpul sarcinii. Memoria prospectivă este abilitatea de a ne aminti să facem acţ iuni viitoare la momentul potrivit, cum ar fi programarea întâlnirilor sau scoaterea cinei din cuptor. „ Atunci când îi rogi pe oameni să reflecte ze la problemele de memorie sau ce îi îngrijorează cu privire la memorie, memoria prospectivă este adesea menţ ionată ca 10

 fiind importantă în viaţ a de zi cu zi”  spune Rendell.

Rendell şi Henry au testat 20 de femei însărcinate cu ajutorul a două tipuri de teste pentru memoria prospectivă: unul era un joc de tip Monopoly unde li se cerea să şi amintească să facă sarcini ipotetice de-a lungul unei săptămâni, cum ar fi să sune instalator ul sau să ia hainele de la curăţătorie. Celălalt test era o sarcină din viaţa de zi cu zi care avea loc de-a lungul unei săptămâni şi le cerea femeilor să verifice un PDA style electronic de 4 ori pe zi, zilnic. Comparativ cu eşantionul de femei care nu erau însărcinate, viitoarele mame au dat rezultate normale la primul joc, dar nu şi la cel cu situaţia din viaţa reală. „A fost un efect puternic, deci poate că femeile gravide au probleme în a-şi manageria resursele de-a lungul unei perioade mari de timp, sau poate sunt mai dist rase în viaţa reală, iar sarcinile provocatoare în acel context ridică probleme.” Forţa acestei descoperiri l-a făcut pe Rendell să se întrebe dacă studiile anterioare au subestimat impactul sarcinii asupra cogniţiei. „Am descoperit efectul de -a lungul a câtorva zile, deci poate că studiile anterioare nu s-au concentrat pe problema cheie cu sarcinile pe care le-au folosit.”11

9

Crawley, R., Grant, S., Hinshaw, K. (2008), Cognitive changes in pregnancy: Mild decline or society stereotype? În  Applied Cognitive Psychology , 22, 1142 – 1162. Rendell, P.G., Henry, J.D. (2008), Prospective-memory functioning is affected during pregnancy and postpartum, în  Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 30, 913 – 919. Rendell, P.G., Henry, J.D. (2008), Prospective-memory functioning is affected during pregnancy and postpartum, în  Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 30, 913 – 919. 10

11

8

Dar descoperirile consistente rămân eluzive. Cea mai recentă cercetare asupra controversei sarcinii a fost publicată în Jurnalul Britanic de Psihiatrie. Autorii au susţinut că au confirmat că sarcina nu are un efect advers asupra creierului femeilor gravide. Studiul lui Helen Christensen şi colegii săi de la Universitatea Naţională Australiană din Canberra a fost neobişnuit deoarece urmărea un eş antion mare de femei de-a lungul timpului. Cercetătorii au testat 76 de femei înainte ş i în timpul sarcinii. „Cercetarea noastră sugerează că deşi femeile - şi partenerii lor  –  cred că există o legătură între capacitatea creierului lor, sarcină ş i maternitate, nu există cu siguranţă legături permanente pe care noi să le fi descoperit” 12 a spus Christensen. Am văzut că în timp ce multe femei au raportat că au întâmpinat dificultăţ i în timpul sarcinii, dovezile obiective care să susţină o legătură între sarcină ş i declinul cognitiv este inconsistentă. Acest lucru ridică o întrebare: dacă deficitul de memorie există, el contează? Ar trebui să fie femeile îngrijorate? Pe de altă parte, dacă nu există nici un deficit, ar trebui să facem mai multe pentru a combate acest mit sexi st? Crawley spune că indiferent dacă ar exista un deficit real, nu trebuie să ne îngrijorăm. „ Într-un studiu anterior al meu, înainte de a da femeilor chestionarul  stand ard prin care să comparăm cogniţiile lor înainte şi după ce au fost însărcinate, le-am cerut să-mi spună ce fel de schimbări au remarcat la ele odată ce au rămas însărcinate. Din 198 de femei, 3 au menţionat spontan schimbările cognitive, deci nu cred că sunt foarte izbitoare.”

Deşi nu mai sunt active în domeniul profesional, descoperirile anterioare ale lui Crawley au lăsat impresia că s-ar fi putut face mai mult pentru a contracara ideea că sarcina este legată clar de declinul cognitiv. O carte publicată în 2005 de jurnalista Katherine Ellison numită „Creierul mamei. Cum maternitatea ne face mai deştepte” a început să schimbe curentul despre schimbările cognitive, dar era mai mult legată de efectele de a fi mamă, şi nu de sarcină în sine.

12

Christensen, H., Leach, L.S., Mackinnon, A. (2010), Cognition in pregnancy and motherhood: Prospective cohort study, în British Journal of Psychiatry , 196, 126 – 132. 9

Dar apoi, există acele descoperiri în domeniul memoriei prospective, deci nu ar trebui să ne grăbim să demontăm mitul sarcinii. Pentru femeile care ar greş i mai degrabă pe partea de siguranţă, iată sfatul lui Rendell „Strategiile specifice, includ crearea unor indicii fizice externe sau imagin area unor indicii vii care funcţionează ca şi alerte, de exemplu: lăsarea unei notiţe lângă înc uietoarea de la birou pentru a-ţi aminti să iei ceva de la muncă ş i setarea ceasului pentru a scoate cina din cuptor. O altă strategie specifică este să nu se amâne o sarcină odată ce s -a adus aminte de ea. Cercetările au arătat că întârzierile de câteva secunde pot reduce şansele ca sarcina să fie dusă cu succes la capăt.”13

I.2.1. CREIERUL FEMEII ŞI SARCINA Cel puţin două studii de imagistică asupra creierului femeii însărcinate au alimentat mitul sarcinii. În 2002 Angela Oatridge ş i colegii săi de la Colegiul Imperial de Medicină 14 au scanat creierele unui mic eşantion de femei, înainte, în timpul şi după sarcină şi au raportat că, creierul se micşorase în timpul sarcinii şi apoi şi -a revenit la mărimea iniţială, la 6 luni după naştere. Mulţi jurnalişti s -au agăţat de acest lucru, iar un studiu similar din 1997 a oferit dovezi incontestabile pentru sarcină. Alte  persoane au scos în evidenţă pe un mic eşantion (9 persoane) că „mecanismele şi importanţa fiziologică” a descoperirilor lor era speculativă. Majoritatea dovezilor despre efectele fiziologice ale sarcinii asupra creierului  provin de la studii pe şoareci, unde, spre deosebire de majoritatea cercetărilor pe oameni, dovezile arată spre avantajele materne mai degrabă decât spre deficite. O regiune crucială a creierului matern este aria medial pre -optică (mPOA) a hipotalamusului – o structură în lobul temporal care se ocupă de memorie. S -a arătat că deteriorarea mPOA inhibă comportamentele materne  cum ar fi construirea cuibului 13

Rendell, P.G., Henry, J.D. (2008), Prospective-memory functioning is affected during pregnancy and postpartum, în  Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology , 30, 913 – 919. Oatridge, A., Holdcroft, A., Saeed, N. et al. (2002), Change in brain size during and after pregnancy: Study in healthy women and women with preeclampsia, în  American Journal of Neuroradiology , 23, 19 – 26. 14

10

şi îngrijirea puilor. Sarcina pare a pregăti această arie pentru cererile maternităţii. De exemplu, cercetările lui Lori Keyser -Marcus, în laboratorul lui Craig Kinsley de la Universitatea Richmond, au arătat că sarcina sau tratamentul cu hormoni ai sarcinii duce la creşterea densităţii dendritelor în regiunea mPOA (dendritele sunt părţile neuronilor care primesc semnalele de la alţi neuroni).15 Acelaşi laborator a cercetat miezul dendritic  –   sunt protuberanţe ca nişte spini  pe dendrite care îmbunătăţesc eficienţa semnalelor. Echipa lui Kinsley a descoperit că densitatea miezului dendritic creştea în hipocamp la şoarecii cu sarcini şi la cei trataţ i cu hormoni pentru sarcină, comparativ cu şoarecii care nu aveau sarcini. Un alt studiu efectuat în laboratorul lui Kinsley, condus de Jennifer Wartella, sa axat pe studierea creierelor şoarecilor care doar ce aveau o sarcină şi au descoperit o activitate redusă în hipocamp şi regiunea amigdalei din creierele lor, un semn de reducere a stresului. În mod crucial, toate aceste schimbări la nivelul creierul ui au fost asociate cu îmbunătăţiri ale comportamentului. „Şoarecii noş tri au devenit mai buni la tot ce aveau nevoie, căutarea hranei, prădarea, memoria spaţială, toate s -au îmbunătăţit, răspunsurile la stres şi anxietate au scăzut.” 16 Deci de ce există această contrazicere între avantajele sarcinii arătate la şoareci şi deficitele arătate în studiile pe oameni? Kinsley crede că răspunsul are de -a face cu tipul de sarcini folosite pentru a testa femeile gravide. „ Multe din datele obţ inute de la  femeile însărcinate au fost derivate din întrebările puse femeilor pentru a demonstra îmbunătăţirea cognitivă a abilităţilor, comportamentelor, ocupaţ iilor care sunt

irelevante pentru îngrijirea şi protecţ ia copilului. Odată ce aceste întrebări şi abordări devin mai sofisticate la analogia umană, cred că vo r fi mai multe date care

15

Keyser-Marcus, L., Stafisso-Sandoz, L.G., Gerecke, K. et al. (2001), Alterations of medial preoptic area neurons following pregnancy and pregnancy-like steroidal treatment in the rat,  Brain Research Bulletin , 55, 737 – 745. Wartella, J., Amory, E., Lomas, L.M. et al. (2003), Single or multiple reproductive experiences attenuate neurobehavioral stress and fear responses in the female rat, în  Physiology and Behaviour , 79, 373 – 381. 16

11

 să susţină studiul pe animale.”

17

Consistent cu predicţia lui Kinsley, un studiu

 publicat anul trecut de Rebecca Pearson şi colegii ei de la Universitatea din Bristol a descoperit dovezi că sarcina în ultimul trimestru este legată de recunoaşterea crescută a expresiilor faciale de ameninţare. Progresele în înţelegerea mecanismelor creierului sugerează că sprijin ul social  joacă un rol crucial în scăderea ameninţărilor/stresului la nivelul cre ierului. Parteneriatul Asistenţă-Familie este un exemplu de abordare, unde sprijinul intens şi educaţia au fost oferite mamelor tinere, dezavantajate social, în perioada ante şi  postnatală. Cercetările din Statele Unite demonstrează rezultate pe te rmen lung atât  pentru mame cât şi pentru copii lor, ceea ce a făcut să fie implementate programe ş i în Marea Britanie cu ajutorul specialiştilor în medicină şi a moaşelor. Moaşele sau alţi specialişti trebuie să aibă timpul necesar  pentru a discuta problemele emoţionale cu mamele şi de a oferi oportunitatea acestora de a se adresa specialiştilor.

I.3. ÎNGRIJIREA PERINATALĂ ŞI POSTNATALĂ

Sarcina, procesul naşterii şi maternitatea au ca cerinţe speciale, adaptări fizice şi psihologice majore pentru viitoarea mamă. În plus, calea de dezvoltare de la embrion la fetus, la nou-născut, până la copil are potenţialul de a exercita influenţe critice asupra sănătăţii fizice şi mentale a noul ui individ de-a lungul vieţii sale. Psihologia a generat noi modalităţi de înţelegere a acestor procese care sunt relevante  pentru sănătatea mentală atât a mamelor cât şi a copiilor lor.

17

Kinsley, C.H., Trainer, R., Stafisso-Sandoz, G. et al. (2005), Motherhood and the hormones of pregnancy modify concentrations of hippocampal neuronal dendritic spines,  Hormones and Behaviour , 49, 131 – 142. 12

Pauline Slade şi Michelle Cree 18 au realizat un plan de acţiune pentru îmbunătăţirea îngrijirii în perioada de sarcină şi după. Astfel, ele au oferit o  perspectivă asupra îngrijirii perinatale şi postnatale privind sănătatea mentală. 1. Oferirea îngrijirii specifice, orientată emoţional pentru femei, încă din primele luni ale sarcinii. Trebuie maximizată starea de bine psihologică a femeilor însărcinate. Această fază a vieţii poate fi cea mai critică dintre toate pentru noul individ deoarece se dezvoltă creierul copilului şi sistemul nervos central. Aducând un aport la star ea de  bine a femeilor însărcinate poate fi cel mai bun ajutor pe care îl putem ofer i atât la nivel individual cât şi la nivelul societăţ ii. S-au acumulat dovezi cum că nivelele de anxietate şi stres din timpul sarcinii pot influenţa mediul intrauterin ş i pot afecta dezvoltarea neurocomportamentală a fetusului şi a copilului. Mecanismele exacte, sincronizările şi impactul sunt încă investigate şi la ora actuală. Este important de recunoscut că aceeaşi femeie experimentează diferit sarcina, naşterea şi perioada postnatală, iar ceea ce face diferenţa sunt continuităţile. În mod nesurprinzător, anxietatea în timpul sarcinii este un  predictor bun al statusului emoţional în perioada postnatală. Au fost făcute eforturi pentru a prezice depresia  postnatală, dar în mod tipic, valoarea lor predictivă pozitivă s -a considerat a fi inadecvată pentru rigorile unui instrument de screening. Cu toate acestea, se pierde din vedere punctul critic  –  că statusul psihologic din timpul sarcinii este în sine crucial şi demn de o intervenţie. În timp ce există dovezi că stresul antenatal poate avea efecte potenţial serioase şi pe termen lung asupra copilului, cercetările limitate disponi bile asupra impactului intervenţiilor antenatale, este dezamăgitor.

2. Recunoaşterea potenţialului de a crea anxietate şi îngrijorare este esenţial  pentru procesele de îngrijire. În prezent, sarcina este pentru mulţi o fază de anxietate combinată cu presiunea de a „face ce trebuie”. Femeile sunt bombardate cu critici ş i sfaturi cu o provenienţă dubioasă. În timp ce informaţia despre fumat este clară, alte interdicţii sunt şi mai vagi, iar îngrijirea importantă nu se reduce la o listă de restricţ ii. 18

http://www.thepsychologist.org.uk/archive/archive_home.cfm?volumeID=23&editionID=184&ArticleID=1641 , accesat în data de  20.05.2013. 13

Impactul emoţional general cu  privire la sfaturile bine intenţionate dar şi la controalele antenatale cum ar fi ultrasunetele trebuie evaluate, dar pot avea consecinţe adverse ascunse în a intensifica anxietatea femeilor în timpul sarcinii. Anumite niveluri ridicate de anxietate sunt experimentate de un număr semnificativ de femei în timpul sarcinii. Trebuie să le permitem femeilor să fie mai relaxate şi să se b ucure de această perioadă a vieţii, sau cum a spus Odent (2004) „ Principala preocupare a medicilor şi a altor specialişti din domeniul sănătăţ ii în perioada îngrijirii prenatale

ar trebui să fie de a proteja starea emoţională a femeilor însărcinate.”19

3. Facilitarea tranziţiei la maternitate şi ataş amentul din timpul sarcinii prin oferirea oportunităţii de a gândi şi discuta despre sine ca şi mamă. Există oportunitatea de a ajuta femeile să facă schimbări cognitive şi emoţionale prin discutarea a ceea ce înseamnă să devii mamă, ce fel de mamă doreşte sau nu să devină şi de unde vin aceste idei. Femeile care sunt bine susţinute pot avea oportunităţi de a discuta cu apropiaţii şi de a-şi dezvolta propriul simţ  despre sine ca fiind o bună mamă. Din păcate, acest lucru nu este accesibil pentru toţ i. Un studiu calitativ asupra adolescentelor însărcinate, dezavantajate social indica, că ele nu ave au oportunitatea de a se gândi şi a discuta despre sine astfel de probleme iar aşteptările de neatins ale multora ridicau potenţialul pentru dezamăgiri majore cu privire la rolul de mamă. 20

4. Oferirea îngrijirii în timpul sarcinii ce permite oportunităţi adecvate de a discuta travaliul şi naşterea, şi ajutarea f emeilor de a privi naşterea cu o toleranţă la imperfecţiuni, nesiguranţă şi imprevizibilitate. Moaş ele discută  cu femeile pe scurt despre travaliu în relaţie cu planurile de naş tere, dar rar în profunzime. Frica de travaliu a fost identificată ca fiind o problemă de sănătate majoră pentru  starea de bine a femeilor şi a fost, de asemenea, legată de rata ridicată a operaţiilor de cezariană. Dovezile indică faptul că operaţiile de cezariană sunt asociate cu mai m ulte rezultate adverse decât naşterile normale. Cu toate acestea, femeile le percep ca fiind mai 19

Odent, M. (2004), The caesarian , London: Free Association Books. Oxley, T. (2005), Expectant mothers’ experiences of becoming a mother when they have had differe nt maternal carers in childhood, Unpublished DClinPsy thesis, University of Sheffield. 20

14

sigure, iar în lipsa unor motive medicale clare, se leagă de o experienţa trecută a unei naşteri traumatizante sau frica de durere sau pierderea controlului. Psihologia a dezvoltat intervenţii eficiente pentru frici ş i fobie, iar acestea au fost utilizate în contextul fricii la naştere în Scandinavia.21 Există dovezi că un astfel de input , nevoia  percepută pentru cezariană scade. Frica de travaliu poate fi tratată eficient ş i ar trebui să existe un proces de identificare clar şi oportunitatea pentru intervenţie. Se poate, de asemenea, îm prumuta din cercetările substanţiale cu privire la  psihologia managementului durerii pentru a utiliza abordări precum hipnoza; utilizând limbajul, vizualizarea, relaxarea şi înţelegerea corpului de a avea impact asupra abilităţii femeilor de a manageria procesul travaliului şi naşterii. Există dovezi că folosirea strategiilor de coping în travaliu este asociată cu o mai mare satisfacţie de sine. Au existat, de asemenea, iniţiative de a facilita strategiile de coping existente ale femeilor, care au arătat rezultate promiţătoare.22

5. Asigurar ea impactului psihologic al moaşelor asupra procesului naşterii este înţeles ca un training al politicii de implementare al unui plan de acţiune. Pentru ca o femeie să fie capabilă să treacă prin travaliu şi naştere trebuie să se simtă în siguranţă şi să fie calmă. Ameninţările prezente şi percepute pot avea un efect psihologic şi pot încetini şi chiar stopa travaliul. Un simţ al siguranţei poate veni, parţial, dacă moaşa este percepută ca o figură de ataşament. Astfel, schimbările moaşei din timpul travaliului pot avea potenţialul de a crea nivele semnificative de distres. În plus, moaşa  poate deveni o sursă de ameninţare printr-o comunicare insensibilă sau poate fi o sursă de alinare şi siguranţă. Este important de a înţelege impactul neuropsihologic astfel, criticismul, tonul vocii şi expresia facială poate genera un simţ al siguranţei asupra procesului naş terii. Înţelegerea puterii abilităţilor de comunicare ş i oferirea unei îngrijiri sensibile în timpul naşterii ar trebui să fie o parte a trainingului oferit moaş elor. 21

Saisto, T., Halmesmaki, E. (2003), Fear of childbirth: A neglected dilemma, în  Acta Obstetrica Gynacologica Scandinavica, 82, 201 – 208. Escott, D., Spiby, H., Slade, P., Fraser, R.B. (2004), The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labour, în  Midwifery, 20, 144 – 156. 22

15

Simptomele de stres post traumatic după travaliu sunt asociate cu percepţia unei îngrijiri insensibile, comunicare slabă şi nesprijinirea de către cadrele medicale. Acestea întăresc importanţa comunicării clare, deschise, respectuoase şi sensibile  pentru ca femeile să se simtă bine informate şi sprijinite de personal. Este important ca personalul să recunoască, că ceea ce poate reprezenta o experienţă de rutină pentru ei poate fi o experienţă nouă şi potenţial înfricoşătoare pentru femeie ş i pentru  partener, de asemenea.

6. Facilitarea sprijinului disponibil în mediul natural  –taţii. Acest principiu se aplică în toate perioadele sarcinii, naşterii ş i perioadei postnatale. Unul dintre  principalele beneficii ale educaţiei antenatale a fost formarea reţelelor sociale. Unele studii de intervenţie scurtă au avut scopul de a oferi sprijin adiţional profesi onal extern relaţiilor existente şi au arătat rezultate dezamăgitoare. Este mai folositor să luăm în considerare facilitarea sprijinului între parteneri. Lipsa sprijinului din partea partenerului este unul dintre cei mai puternici  predictori ai depresiei postnatale la femei. 23 Divorţul şi disputele serioase cu  partenerul sunt două dintre cele mai semnificative cauze ale stresului antenatal legate de impactul pe termen lung asupra dezvoltării copilului. Partenerii femeilor cu depresie maternă sunt mai probabil de a dezvolta şi ei depresie. Astfel, serviciile  psihologice trebuie adaptate pentru a include şi taţii. Trebuie să existe, de asemenea, un ţel şi anume, de a creşte abilităţile de comunicare ale cuplurilor. Acest lucru poate lua forma atât a  promovării înţelegerii nevoilor fiecăruia din timpul naşterii şi  perioadei postnatale, cât şi înţelegerea schimbărilor normale ale partenerului, relaţiilor sociale şi sexuale pe măsură ce un cuplu devine o familie. Cu toate acestea, incluziunea partenerului este complexă. De exemplu, prezenţa tatălui la naş tere este adesea înalt valorizată de femeie şi este de aşteptat să se întâmple în majoritatea ţărilor vestice, dar dovezile pentru impactul pozitiv asupra experienţ ei la naştere a femeii, au dat rezultate ambigui. Într-adevăr, a fi prezent la naştere, poate avea un 23

Beck, C.T. (2001), Predictors of postpartum depression: An update, în  Nursing Research, 50(5), 275 – 285. 16

impact negativ pentru tată. Astfel, trebuie acordată atenţ ie asu pra modalităţii optime  prin care partenerii se pot sprijini în timpul sarcinii, naşterii şi a perioadei postnatale.

7. Maximizarea oportunităţii pentru înţelegerea legăturii mamă-copil. Există un număr mare de mame care se luptă pentru a forma o legătură cu copii lor.  Acest lucru este denumit adesea drept „ultimul tabu”, unde mamele nu sunt capabile să admită lipsa lor de sentimente sau experimentează sentimente de iritare, neplăcere sau ostilitate faţă de copilul lor. Acest lucru se poate rezolva de -a lungul timpului, dar dacă nu se rezolvă, poate avea un efect profund asupra dezvoltării pe termen lung a copilului. Pe termen lung, dificultăţile în ceea ce priveşte sănătatea mentală pot avea un efect în detrimentul calităţii legăturii între mamă ş i copil. Cu toate acestea, tratamentul dificultăţilor sănătăţii mentale nu are neapărat un impact semnificativ asupra legăturii mamă-copil.24

8. Recunoaşterea ariei distresului post natal şi identificarea unei îngrijiri adecvate. Este important de recunoscut că există o gamă largă de distress de la anxietate, panică, stres post-traumatic, tulburare obsesiv-compulsivă şi simptome depresive. Cele două autoare s-au concentrat pe depresia postnatală într -o manieră de a oferi ajutor. Ca parte a îngrijirii în această perioadă, ar trebui să se poarte o discuţie  de rutină asupra problemelor psihologice postnatale. Oferirea unei identificări precoce a riscului pentru stres post -traumatic este, de asemenea, importantă. La ora actuală se recunoaşte că poate surveni un stres posttraumatic la un procent mic de femei care au născut. Aproximativ o tr eime dintre femei raportează naşterea ca fiind traumatizantă.25 Câteva întrebăr i simple cu privire la experienţele perinatale pot fi puse postnatal, înainte de externare, pentru a identifica femeile cu un potenţial de risc pentru reacţii adverse. Această informaţie poate 24

Milgrom, J., Ericksen, J., McCarthy, R., Gemmill, A.W. (2006), Stressful impact of depression on early mother-infant relations, în Stress and Health , 22, 429. Creedy, D.K., Shochet, I.M. & Horsfall, J. (2000), Childbirth and the development of acute trauma symptoms: Incidence and contributing factors, în  Birth 27, 104 – 111. 25

17

 permite specialiştilor să vadă dacă o femeie a avut după naştere simptome psihologice legate de aceasta. Dacă da, ar trebui să i se ofere îndrumare. Dacă există probleme mentale serioase postnatal, cum ar fi psihoza puerperală (o formă rară , dar severă de tulburare bipolară care se poate dezvolta rapid, la câteva zile de la naştere) sau depresia severă, profesioniştii în domeniul sănătăţii ar trebui să se simtă încrezători că ele pot identifica boala şi ar trebui să ştie cui să se adreseze. Astfel de tulburări  psihiatrice serioase au fost identificate ca fiind principala cauză pentru moartea mamei, deci trebuie oferit neapărat tratament. Accesul de urgenţă la tratament ar trebui of erit fără ca mama să fie despărţită de copilul ei. În multe locuri însă, astfel de servicii nu există. În această perioadă, mai ales dacă mama alăptează şi a fost identificată o tulburare psihică, cum este depresia postpartum, foarte eficientă este psihoterapia, în special cea cognitiv-comportamentală.

18

CAPITOLUL II TERAPIA COGNITIV- COMPORTAMENTALĂ ÎN DEPRESIE II.1. DEPRESIA

Persoanele afectate de depresie clinică se simt triste şi fără speranţă săptămâni de-a rândul. De cele mai multe ori, acestea îşi pierd interesul în lucrurile care înainte le făceau plăcere şi au probleme cu somnul şi alimentaţia. Totodată, le este greu să depună efortul de a găsi soluţii la problemele pe care le au, iar uneori nu se pot concentra suficient nici măcar pentru a privi la televizor sau a citi. De regulă,  persoanele deprimate petrec multe ore gândindu-se la sinucidere, moarte sau la faptul că le-ar fi mai bine dacă nu ar mai exista. Depresia poate fi descrisă ca fiind starea de tristeţe, nefericire. Majoritatea dintre noi ne simţim aşa uneori sau pentru perioade scurte de timp. Dar de presia clinică este o tulburare de dispoziţie în care sentimentele de tristeţe, pierdere, furie sau frustrare interferează cu viaţa de zi cu zi pentru o perioadă lungă de timp. Pentru a stabili criteriile necesare cerute de DSM IV 26   pentru un episod depresiv major ar trebui ca cinci (sau mai multe) din următoarele simptome să fie  prezente în timpul aceleia și perioade de 2 săptămâni și să reprezinte o schimbare a funcț ionării anterioare; cel pu ț in un simptom este: 1) dispozi ț ie depresivă sau 2)  pierderea interesului sau a plăcerii. Nu sunt incluse simptomele care sunt datorate în mod clar unei stări medicale sau halucina ț iilor.27 26

American Psychiatric Association (2000),  Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti (DSM IV R - 2003) Stewart, D.E., Robertson, E., Dennis, C-L., Grace, S.L., Wallington, T. (2003),  Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions , University Health Network Women’s Health Program . 27

19

- Stare depresivă în majoritatea perioadei de peste zi, aproape în fiecare zi, a șa cum indică propriul raport (se simte trist sau gol) sau observaț ia celorlalț i (are ochi înlăcrima ț i); - Interes diminuat sau plăcere diminuată în toate activită ț ile, aproape toată ziua, aproape zilnic (a șa cum este indicat de subiect sau cum observă celelalte  persoane); - Pierdere semnificativă în greutate, sau atunci când nu se ț in diete sau cre ștere în greutate (de exemplu, schimbarea a 5% din greutatea corpului într- o lună), sau descreșterea sau creșterea apetitului aproape zilnic; - Insomnie sau hipersomnie aproape zilnic; - Agitaț ie psihomotorie sau retard aproape zilnic (observabil de al ț ii, sentimente de neliniște sau de a fi încetinit); - Oboseală sau pierderea zilnică a energiei; - Sentimente de nonvaloare sau vină excesivă sau neadecvată (care poate fi delirantă) aproape zilnic; - Abilitate de a gândi sau de a se concentra diminuată, indecizie, aproape zilnic ; - Gânduri recurente de moarte (nu numai frica de a muri), idea ț ie suicidară fără un plan specific, o tentativă de suicid sau un plan specific de a comite suicid ; - Simptomele nu întrunesc criteriile pentru un episod mixt; - Simptomele cauzează distres clinic semnificativ sau deteriorarea ariilor sociale, ocupaț ionale sau alte arii ale func ț ionării; - Simptomele nu sunt cauzate direct de efectele fiziologice ale unei substan ț e (de exemplu, abuz de droguri, medicamente) sau unei afec ț iuni medicale (de exemplu, hipertiroidism) - Simptomele nu sunt rezultatul unui doliu, de exemplu, după moartea cuiva drag, simptomele persistă pentru mai mult de 2 luni și sunt caracterizate de o deteriorare funcț ională, preocupare morbidă de nonvaloare, idea ț ie suicidară, simptome psihotice sau retard psihomotor. 20

Vedem deci că diagnosticul depresiei se bazează pe un ansamblu de simptome.  Nu depinde de unul singur. Depresivul îşi pierde încrederea în el însuşi. N u mai vede soluţii pozitive, totul i se pare lipsit de speranţă. Nu mai poate anticipa viitorul cu încredere. Nu se mai simte în stare să înfrunte dificultăţile vieţii. Oricine poate resimţi în anumite zile scăderi ale moralului, dar, în ziua următoare, buna dispoziţie revine. Depresivul nu are această zi fericită următoare. Weissmann (1982) merge pe ideea unei cauzalităţi multiple pentru depresie (apud  Holdevici, 2009): 28 - tulburări la nivelul neurotransmiţătorilor; - tulburări depresive sau alcoolism în familie; -  pierderea unui părinte; - neglijarea în copilăria timpurie; - evenimente de viaţă negative; - un partener ostil sau/şi critic; - lipsa unei relaţii apropiate; - absenţa unui suport social; - lipsa stimei de sine pe termen lung. În cazul depresiei psihotice apar sentimente puternice de inutilitate, culpabilitate şi autodevalorizare, precum şi idei şi tentative de autoriză (suicid). Suferinţa asociată cu boala depresivă, numită „durere morală” 29, o depăşeşte de cele mai multe ori pe cea a tuturor celorlalte ex perienţe dureroase din trecut. Indiferenţa faţă de tot ceea ce înainte prezenta plăcerea de a trăi, resimţită din ce în ce mai intens pe măsură ce episodul depresiv se agravează, nu face altceva decât să intensifice această suferinţă, această durere de a trăi pur şi simplu. În mai toate cazurile, episodul depresiv este limitat în timp, durând 3-7 luni. Cu toate acestea, recăderile sunt frecvente, şi la 15-20% dintre pacienţii depresivi 28

Holdevici, I. (2009), Tratat de psihoterapiecognitiv- comportamentală. Gândirea pozitivă –  cheia sănătăţii şi eficienţei, Editura Trei, Bucureşti. 29 Ducher, J.L. (2012),  Depresia în 60 de întrebări. Cum să o depăşim, Editura Trei, Bucureşti. 21

simptomele se cronicizează. Din acest motiv, terapia urmăreşte nu numai să grăbească revenirea, ci şi să menţină ameliorarea şi, dacă este posibil, să prevină recăderile.

II.2. EFICIENŢA TERAPIEI COGNITIVCOMPORTAMENTALE ÎN DEPRESIE

Psihoterapia cognitiv-comportamentală poate fi definită ca un fel de rezolvare de probleme, depresia fiind ea însăşi o problemă. Scopul terapiei este să -l ajute pe  pacient să găsească soluţii la problemele sale şi nu doar să gândească mai raţional. Obiectivul imediat al terapiei este eliberarea de simptome, iar cel pe termen lung este rezolvarea problemelor de viaţă (cum ar fi, de pildă, dificultăţile relaţionale )  prevenirea apariţiei sau măcar atenuarea unor episoade depresive viitoare. Beck şi colaboratorii săi (1979), au stabilit o serie de caracteristici ale  psihoterapiei cognitiv-comportamentale în depresii (apud Holdevici, 2009):  30 - are la baza o concepţie teoretică coerentă (modelul cognitiv al depresiei) şi nu este o simplă colecţie de tehnici; - este scurtă şi limitată în timp, încurajând pacientul să dezvolte abilităţi de autoreglare („self -help skils”), - este structurată şi directivă; - este orientată pe problemă şi pe factorii (cauze) care o menţin, mai mult decât  pe originile acestora; - are a  bază un proces de chestionare care sp dirijeze descoperirea („guided discovery”);

30

Holdevici, I. (2009), Tratat de psihoterapiecognitiv- comportamentală. Gândirea pozitivă – cheia sănătăţii şi eficienţei, Editura Trei, Bucureşti. 22

- se bazează pe metode inductive, astfel încât pacienţii învaţă să considere gândurile şi convingerile ca pe nişte ipoteze care trebuie verificate; - are un caracter educaţional, considerând tehnicile cognitiv -comportamentale ca  pe nişte deprinderi care trebuie achiziţionate de subiect prin exerciţiu şi transferate în viaţa cotidiană prin intermediul temelor pentru acasă. Psihoterapia cognitiv-comportamentală implică maximum 20 de ore, în şedinţă de o oră, desfăşurate de două ori pe săptămână, timp de 3 -4 săptămâni (pentru a combate lipsa de speranţă) şi o dată pe săptămână ulterior. În practică însă, numărul de şedinţe poate varia considerabil. Pentru subiecţii care au   deprinderea de a se autoregla, formată înainte de instalarea depresiei, sunt suficiente 5 -6 şedinţe. Pentru cei cu depresie mai severă însă, este bine ca şedinţele să fie mai scurte, deoarece aceştia au capacitatea de concentrare scăzută şi, de asemenea, un nivel energetic scăzut. În tratamentul tulburării depresive majore, terapia cognitiv -comportamentală este considerabil superioară medicaţiei antidepresive. La un an după tratament însă, rata recăderilor este cu 50% mai mică în terapia cognitiv -comportamentală în comparaţie cu medicaţia. 31 În tulburările depresive, o combinaţie a terapiei cognitiv -comportamentale cu medicaţia nu este mai eficientă decât terapia cognitiv -comportamentală, cu excepţia tulburărilor severe cu elemente melancolice şi psihotice. Combinaţia dintre terapia cognitiv-comportamentală şi antidepresive pare însă mai indicată pentru tulburările severe la adolescenţi.

31

David, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale , Editura Polirom, Iaşi. 23

CAPITOLUL III TERAPIA COGNITIV- COMPORTAMENTALĂ ÎN DEPRESIA POSTPARTUM

Mediul postnatal (cum ar fi viaţa de familie şi calitatea îngrijirii) pot modera efectele vulnerabilităţilor determinate prenatal. Matthews şi Meaney ( 2005) 32  au revizuit literatura pentru a concluziona că depresia maternală şi anxietatea sau stresul sunt asociate cu parentingul negativ şi ataşamentul slab, astfel eşuând în a atenua vulnerabilitatea indusă prenatal către o serie de probleme cognitive, emoţionale şi  psihologice asociate cu distresul maternal şi retardul în dezvoltarea fătului. Vom face cunoscute cele două forme de depresie ce pot apărea la viitoarea mamă, depresia perinatală şi depresia postnatală sau postpartum, dar şi depresia pe care o pot avea şi taţii, atât în perioada prenatală, cât şi în cea postnatală.

III.1. DEPRESIA PERINATALĂ ŞI POSTNATALĂ Depresia care se petrece în timpul sarcinii sau cu un an înainte de naştere se numeşte depresie perinatală. Numărul exact al femeilor care au o astfel de depresie este necunoscut. Dar cercetătorii cred că depresia este una dintre cele mai comune complicaţii în timpul şi după naştere. Adesea, depresia nu este recunoscută sau tratată deoarece unele schimbări normale în timpul sarcinii pot cauza simptome similare şi au loc în acelaşi timp. Oboseala, probleme ale somnului, reacţii emoţionale mai puternice 32

Matthews, S.G., Meaney, M.J. (2005), Maternal adversity, vulnerability and disease, în Riecher-Rössler A, Steiner M, editors. Perinatal stress, mood and anxiety disorders: from bench to bedside . Basel: Karger, p. 28-49. 24

şi schimbări în greutatea corpului au loc în timpul sarcinii şi după naş tere. Dar aceste simptome pot fi, de asemenea, semnele depresiei. Termenul de „depresie postpartum” se referă la un episod nonpsihotic care debutează în perioada postpartum. În cercetările anterioare, aceste depresii au fost definite în moduri diferite, cu toate acestea, studii mai recente şi riguroase au definit depresia postpartum pe baza criteriilor standardizate de diagnostic pentru depresie din DSM-IV şi ICD-10. Perioada postnatală este bine cunoscută ca fiind o perioadă cu risc de dezvoltare a serioase probleme de dispoziţie. Sunt trei forme comune ale tulburărilor afective postpartum: blues (baby blues, blues maternal), depresia postpartum (sau

postnatală) şi psihoza puerperală (postpartum sau postnatală) , fiecare diferă în  prevalenţă, prezentare clinică şi management. Depresia postpartum debutează adesea la 1-2 luni de la naştere. La unele femei, „ blues postpartum” continuă şi devine mai sever. La altele, o perioadă de stare de bine este urmată de un debut gradual al depresiei. Pattern-urile simptomelor femeilor cu depresie postpartum sunt similare cu acelea ale femeilor care au depresie fără legătură cu naşterea. Dovezile din studii sugerează că tulburările de dispoziţie ce urmează naşterii nu diferă semnificativ de cele din alte perioade ale vieţii. Depresia postpartum este caracterizată prin descurajare, labilitate emoţională, sentimente de vinovăţie, pierderea apetitului, tulburări ale somnului, sentimentul de a fi inadecvată şi incapabilitate de a face faţă copilului, concentrare şi memorie slabă, oboseală şi iritabilitate. Unele femei se pot îngrijora excesiv cu privire la sănătatea copilului sau la obiceiurile de hrănire şi se pot vedea ca fiind „rele”, inadecvate sau mame neimplicate. Depresia postpartum netratată poate avea efecte adverse pe termen lung. Pentru mamă, episodul poate fi un precursor pentru depresia cronică recurentă. Pentru copilul ei, depresia mamei poate contribui la problemele emo ț ionale, comportamentale, cognitive și interpersonale de mai târziu. 25

III.1.1.CLASIFICAREA CLINICĂ A TULBURĂRILOR POSTPARTUM A existat o controversă asupra faptului dacă tulburările puerperale sunt separate, distincte, sau episoade ale unei tulburări psihi atrice cunoscute cum ar fi tulburările afective sau psihozele schizofrenice, care se petrec ca o coincidenţă în  perioada puerperală sau sunt declanşate de aceasta. Brokington (1988)33 susţine că naşterea ar trebui privită ca un stresor general, ca oricare alt eveniment de viaţă care poate declanş a un atac. Acest punct de vedere este acum general acceptat.

III.1.1.1. Tulburările afective postpartum Tulburările afective postpartum sunt împărţite în 3 categorii: blues postpartum

(mohorâre, tristeţe), depresie postpartum nonpsihotică şi psihoză postpartum. Prevalenţa, declanşarea şi durata sunt prezentate în tabelul de mai jos . Tabelul III.1. Tulburarea afectivă postpartum –  prevalenţă, declanşare, durată

Tulburare

Prevalenţă

Declanşare

Durată 

Tratament

Blues

30 – 75%

Ziua 3 sau 4

Ore sau zile

Nu este nevoie

Depresie

10 – 15%

În 12 luni

 postpartum Psihoză  postpartum

0,1 – 0.2 %

Săptămâni –  Este nevoie de luni

tratament

În 2

Săptămâni – 

Spitalizare

săptămâni

luni

33

Brockington, I. F., Cox-Roper, A. (1988), The nosology of puerperal mental illness, în I.F. Brockington & R. Kumar (Eds.), Motherhood and Mental Illness 2 , Causes and Consequences London: Wright. 26

 Blues postpartum (tristeţ e, mohorâr e)

 Blues postpartum  este cea mai des întâlnită tulburare de dispoziţie, cu o

 prevalenţă de 30-75%. Simptomele încep la câteva zile de la naş tere, de obicei în ziua 3 sau 4 şi persistă timp de câteva ore sau zile. Simptomele includ dispoziţie labilă , iritabilitate, anxietate generalizată, lăcrimare, tulburări ale somnului sau apetitului.  Blues postnatal  sunt limitate ca şi durată, este o tulburare uşoară şi nu necesită

tratament, simptomele dispar după câteva zile. Tendinţa de a dezvolta blues nu este legată de istoricul psihiatric, stresorii din mediu, contextul cultural, hrănitul la sân, cu toate acestea, acei factori pot influenţ a dacă blues se transformă într -o depresie majoră. Până la 20% dintre femeile cu  blues vor dezvolta o depresie majoră în primul an de postpartum. Depresia postpartum

Datele dintr-un studiu pe o populaţie numeroasă arată că depresia non- psihotică  postpartum este cea mai comună, 10-15% dintre femei având-o după naştere. De obicei debutează în primele 6 săptămâni postpartum ş i majoritatea cazurilor necesită atenţia unui specialist. 34 Semnele şi simptomele depresiei postpartum sunt în general aceleaşi cu ale depresiei majore care se declanşează în alte momente din viaţă, incluzând dispoziţia depresivă, ahedonism şi energie scăzută. A mai fost menţionată şi ideaţia suicidară. Screeningul tulburării de dispoziţie postnatală poate fi dificil datorită numărului de simptome fizice asociate cu naşterea care sunt, de asemenea, şi simptomele unei depresii majore, de exemplu tulburarea apetitului şi a somnului, libido diminuat şi energie scăzută. În timp ce depresia postnatală severă este foarte uşor de detectat, depresia mai uşoară poate fi trecută cu vederea datorită confundării simptomelor.

34

Stewart, D.E., Robertson, E., Dennis, C-L., Grace, S.L., Wallington, T. (2003),  Postpartum depression: Literature review of risk factors and interventions , University Health Network Women’s Health Program 27

 Psihoza puerperală sau postpartum

Episoadele depresive foarte severe sunt caracterizate de prezenţa trăsăturilor  psihotice şi sunt clasificate ca tulburare postpartum psihotică afectivă sau psihoză  puerperală. Diferă de depresia postpartum în etiologie, severitate, simptome, tratament şi rezultate. Psihoza postpartum este cea mai severă şi rară formă de tulburare postnatală, cu rate de 1-2 la 1000 de naşteri. Debutul clinic este rapid, cu simptome care au loc cel mai devreme la 48-72 de ore postpartum iar majoritatea episoadelor au loc la 2 săptămâni. Simptomele sunt următoarele: depresie sau dispoziţie extaziată (care poate fluctua rapid), comportament dezor ganizat, instabilitatea dispoziţiei şi halucinaţ ii. Studiile  follow-up au arătat că majoritatea femeilor cu psihoză puerperală întrune sc criteriile pentru tulburare bipolară. Dovezile din cercetări au arătat că factorii de risc pentru psihoza puerperală sunt biologici şi genetici. Factorii psihosociali şi demografici probabil nu sunt factori majori în dezvoltarea psihozei puerperale. Jones şi Craddock (2001) au descoperit că r ata psihozei puerperale după naştere la femeile cu tulbur are bipolară era 260/1000 de naşteri, iar rata psihozei puerperale la femeile cu tulburare bipolară care aveau , de asemenea, un istoric familial de psihoză puerperală era de 570/1000 de naşteri.35 Factorii de risc pentru psihoza puerperală mai includ şi un istoric familial și  personal de psihoză puerperală sau tulburări psihotice (în special psihoza afectivă). Dată fiind natura acestor simptome depresive sau psihotice, mamele se află sub riscul de a-şi răni copii prin neglijare, incompetenţă sau halucinaţ ii. Infanticidul este rar, petrecându-se 1-3 cazuri la 50.000 de naşteri, cu toate acestea, mamele cu tulburări psihotice postpartum comit un procent semnificativ din acestea, iar estimările sugerează că 62% dintre mamele care comit infanticid comit , de asemenea, şi suicid. Din cauza acestor consecinţe serioase, diagnosticul şi intervenţ iile precoce sunt imperative pentru sănătatea şi starea de bine a mamei şi a copilului. 35

Jones, I., Craddock, N. (2001), Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study, în  American Journal of Psychiatry, 158, 913-917. 28

Psihoza puerperală necesită spitalizare pentru tratament. Deş i prognosticul este în general favorabil iar femeile se recuperează în totalitate, ele se află sub riscul de a dezvolta episoade puerperale şi nonpuerperale de tulburare afectivă bipolară. Există un număr de cauze pentru care femeile sunt depresive. Schimbări hormonale sau evenimente de viaţă stresante, cum ar fi un deces în familie, pot cauza schimbări chimice în creier ce duc la depresie. Depr esia este, de asemenea, o boală care se petrece în unele familii. În alte cazuri, nu este clar ce cauzează depresia. În ti mpul sarci ni i 

În timpul sarcinii, aceşti factori pot creşte ş ansele unei femei de a face depresie: - Istoric de depresie sau abuz de substanţe, - Istoric familial de boli mentale, - Lipsa spr ijinului familiei şi prietenilor, - Anxietate cu privire la făt, - Probleme anterioare cu sarcini sau la naştere, - Probleme maritale sau financiare, - Vârsta mică a mamei.  După sarcină

Depresia după sarcină se numeşte depresie postpartum sau depresie peripartum. După sarcină, schimbările hormonale din corpul femeii pot declanş a simptomele depresiei. În timpul sarcinii, cantitatea a doi hormoni feminini, estrogen şi  progesteron creşte semnificativ. În primele 24 de ore de la naştere, cantitatea scade  brusc la nivelele normale ale femeii care nu este însărcinată. Cercetătorii cred că această schimbare bruscă duce la depresie, aşa cum fluctuaţiile mici pot afecta dispoziţia femeii înainte de a avea menstruaţie. Ocazional, nivelele hormonilor tiroidieni scad, de asemenea, după sarcină. Tiroida este o glandă mică la baza gâtului care ajută la reglarea m etabolismului (cum anume foloseşte şi stochează corpul energia din mâncare). Nivelele scă zute ale tiroidei pot cauza simptome de depresie, inclusiv dispoziţia depresivă, probleme de 29

somn şi creşterea în greutate. Un test simplu de sânge poate spune dacă acest fapt îi cauzează femeii depresia, iar tratamentul medicamentos poate fi prescris de medic. Există o serie de factori ce pot contribui la depresia postpartum: - Oboseala după naştere, patternurile de somn întrerupte şi odihna insuficientă, adesea, o împiedică pe mamă să-şi recapete puterile timp de săptămâni după naştere; - Sentimentul de a fi copleşită de noul situaţiei, sau un alt copil de care trebuie să aibă grijă sau îndoiala că va fi o mamă bună; - Resimţirea stresului din cauza schimbărilor rutiniere de la locul de muncă sau de acasă. Uneori, mamele cred că trebuie să fie „super mame” sau  perfecte, ceea ce nu este realist şi poate cauza stres; - Sentimentul de pierdere –  pierderea identităţii a cine este sau a fost înainte de a avea copilul, pierderea controlului, pierderea figurii de dinaintea sarcinii şi sentimentul că este mai puţin atrăgătoare; - Mai puţin timp pentru ea şi mai puţin control asupra timpului. Depresia nu numai că face rău mamei, dar îi afectează şi familia. Unii cercetători au descoperit că depresia din timpul sarcinii poate creşte riscul de a naş te un copil subnutrit sau riscul de a naşte prematur. Unele femei au probleme în a se îngriji pe timpul sarcinii. Pot avea probleme cu hrănitul şi nu vor lua destul în greutate  pe timpul sarcinii; au probleme cu somnul, pot să nu urmeze instrucţiunile medicale, să aibă o dietă săracă sau pot folosi substanţe dăunătoare, cum ar fi tutunul, alcoolul sau drogurile ilegale. Depresia postpartum poate afecta capacitatea mamei de a avea grijă de copil. Îi  poate lipsi energia, poate avea probleme în a se concentra, să fie iritată şi nu îi poate îndeplini nevoile copilului de dragoste şi afecţiune. Ca rezultat, se poate simţi vinovată sau îşi poate pierde încrederea în sine ca mamă, ceea ce poate înrăutăţ i depresia. Cercetătorii cred că depresia postpartum poate afecta copilul cauzând

30

întârzieri în vorbire, probleme emoţionale în crearea legăturilor cu ceilalţi, probleme comportamentale, niveluri mai mici ale activităţilor, probleme de somn ş i distres.

III.2. DEPRESIA POSTPARTUM LA BĂRBAŢI

Depresia postpartum este o formă a tulburării depresive majore şi a fost definită ca având loc la femei între 3 luni şi un an de la naş tere. Cu toate acestea, acest fenomen a fost observat şi la  bărbaţi după ce soţiile sau partenerele lor au născut. Terminologia utilizată pentru a descrie depresia la bărbaţi după naş terea copilului nu a fost încă standardizată. Unele fraze includ „ depresie postpartum paternă” şi „tulburare psihiatrică postpartum, dispoziţie depresivă şi distres”. Deşi cercetările pe bărbaţi durează de puţin timp şi pe mai puţini subiecţ i decât în cazul femeilor, totuşi s-a ajuns la rezultate apreciabile. 36 În orice an, aproximativ 3,3% dintre bărbaţi au depresie clinică reală sau depresie majoră. Au fost conduse mai multe încercări de a estima rata depresiei  postpartum paternă. O meta-analiză a 43 de studii din 16 ţări au estimat depresia  postpartum  paternă la 10,4%, cu cea mai mare rată la 3-6 luni postpartum. Acest  procent este suspicios de ridicat, deoarece unele analize estimau depresia postpartum maternă la 23,8%, mult sub rata acceptată de 13%. Aceste valori ridicate se datorează  probabil includerii cazurilor de depresie minoră, fără suficiente simptome care să l e clasifice ca şi depresie majoră. De fapt, rata reală a depresiei postpartum  paternă ar  putea fi apropiată de 5%. Dacă depresia postpartum paternă nu ar fi un fenomen real, legat specific într-un fel de naşterea copilului, rata bărbaţilor care au depresie la un an de la naştere nu ar depăşi 3,3%, aceasta fiind incidenţa anuală a depresiei majore 36

Breese McCoy, S. J. (2012), Postpartum Depression in Men, în Dr. María Graciela Rojas Castillo (Ed.),  Perinatal  Depression, ISBN: 978-953-307-826-7, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/perinatal-depression/postpartum-depression-in-men accesat în data de 20.05.2013 31

 pentru bărbaţi. Cu alte cuvinte, orice depresie prin care trec bărbaţii în perioada  postpartum ar fi independentă şi ar fi considerată doar o coincidenţă naşterea copilului.37 Câţiva factori s-au dovedit a fi  predictori independenţi ai depresiei postpartum  paternă: istoric de depresie severă, depresie prenatală, anxietate prenatală, nivel de 38

educaţie scăzut, alţi copii în familie şi depresie maternă prenatală .

Mai mult, o descoperire în particular pare foarte clară –  depresia postpartum la femei influenţează depresia postpartum la bărbaţi. De fapt, atunci când depresia maternă este moderată spre severă, prevalenţa depresiei postpartum la bărbaţi este  peste 40%. 39 Autorii meta-analizei menţionate anterior au ajuns la câteva concluzii: 1) depresia postpartum paternă este o problemă reală semnificativă, 2) Ratele sunt mai mari în Statele Unit e decât în oricare altă ţar ă, poate datorită diferitelor aşteptări sau norme sociale, 3) depresia postpartum paternă este corelată cu depresia postpartum maternă. Condon şi colaboratorii săi  (2004) au efectuat un studiu în două spitale din Australia pe 204  bărbaţi care urmau să fie taţi pentru prima dată. Bărbaţii erau evaluaţi prin administrarea unor scale de dispoziţie şi de sănătate mentală , la 23 de săptămâni de sarcină şi la 3, 6 şi 12 luni de la naş terea copilului. În mod interesant, cea mai mare vulnerabilitate la depresie a taţilor în perioada perinatală era la început ul celui de-al treilea trimestru de sarcină al partener elor, mai degrabă decât imediat după naştere. Deşi autorii au admis posibilitatea unui bias al eşantionului, rezultatele lor arătau că era mai probabil ca taţii în devenire să fie depresivi şi iritaţ i, aveau mai multe simptome fizice şi chiar consumau mai mult alcool în perioada postpartum. 37

Paulson, J.F, Bazemore, S.D. (2010), Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis, în  JAMA 303(19):1961-9. 38 Ramchandani, P.G., Stein, A,, O’Connor , T.G., Heron, J., Murray, L., Evans, J. (2008), Depression in Men in the Postnatal Period and Later Child Psychopathology: A Population Cohort Study, în  Journal of the American Academy Child and Adolescent Psychiatry , 47(4):390-398. 39 Veskrna, L. (2010), Peripartum depression - does it occur in fathers and does it matter? în  Journal of Modern History 7(4):420-430. 32

Motivul pentru stresul şi depresia taţilor era aparent legat de anticiparea declinului vieţii sexuale. Simptomele erau relativ stabile între 3 şi 12 luni postpartum. O altă descoperire importantă a fost că în primul an postpartum, toate schimbările în relaţii erau într-o direcţie negativă între soţ şi soţ ie, probabil din cauza punctului de vedere al bărbatului, că numărul de contacte sexuale scăzuse. Totuşi, în general, sarcina a fost o perioadă mai stresantă pentru bărbaţi decât perioada postnatală. 40 Depresia majoră la bărbaţi şi depresia postpartum paternă se manifestă diferit faţă de depresia la femei şi pot include sentimente de ostilitate, conflict şi furie, mai degrabă decât universala recunoscută tristeţe ş i apatie. Simptomatologia depresiei la  bărbaţi include: 1. Atacuri de furie, 2. Rigiditatea afectelor (eşec în a exprima emoţiile), 3. Auto-criticism, 4. Abuz de alcool sau droguri, 5. Relaţii sexuale nesănătoase sau infidelitate, 6. Comportament nesăbuit, cum ar fi condusul imprudent, 7. Comportament abuziv, 8. Comportament evazionist, cum ar fi privitul în exces la televizor, comportament ce se poate manifesta şi la serviciu. În plus, bărbaţii se pot auto-trata pentru depresie prin consumul de alcool şi se  pot retrage sau angaja în activităţi de evitare cum ar fi munca în exces, sport, sex sau  jocuri de noroc.41  Noii taţi pot experimenta multe din aceleaşi schimbări şi stres ca ş i noile mame, cum ar fi întreruperea somnului, r elaţii conflictuale şi/sau probleme financiare. Deoarece multe din mame lucrează, societatea se aşteaptă ca bărbaţii să lucreze mai 40

Condon, J.T., Boyce, P., Corkindale, C.J. (2004), The First-Time Fathers Study: a prospective study of the mental health and wellbeing of men during the transition to parenthood,  Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 38:56-64. Veskrna, L. (2010), Peripartum depression - does it occur in fathers and does it matter? în  Journal of Modern History 7(4):420-430. 41

33

mult acasă şi să ajute mai mult la creşterea copiilor decât o făceau în trecut. Totuşi, stresul rezultat îi poate supune unui mai mare risc de a face depresie postpartum decât în alte perioade ale vieţii lor.

III.3. TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN DEPRESIA POSTPARTUM

Terapiile cognitiv-comportamentale (CBT) şi comportamentale (BT) sunt tratamente psihologice eficace pentru depresia postpartum, cu dovezi clare în eşantioanele generale. Terapia cognitiv-comportamentală (CBT) este un tratament psihologic care se adresează în special interac țiunii dintre gândire, simțire și comportament (Somers, 2007).42 Această formă de terapie este un efort comun între terapeut şi pacient, în care terapeutul ascultă, învaţă şi încurajează pacienta să transmită preocupările sale şi o învaţă tehnici de imitare pe care să le pună în aplicare apoi în viaţa lor de zi cu zi. De multe ori, există o „temă pentru acasă”, constând în lectura şi în practica tehnicilor învăţate, după fiecare sesiune, pentru a face ca terapia sa aibă maximum de succes  posibil. La  persoanele care trăiesc experiența unei depresii postpartum, fie că este mama sau tata, gândurile afectează modul în care el sau ea se simte, care, la rândul său afectează  comportamentul acestora. Prin urmare, distorsiunile cognitive, sau gândurile care nu au nici o bază în  realitate, pot incita negativ emo țiile. Terapia

42

Somers, J. (2007), Cognitive behavioural therapy, Vancouver, BC: Centre for Applied Research in Mental Health and Addictions (CARMHA). 34

cognitiv-comportamentală (CBT) ajută femeile să recunoască distorsiunile cognitive și

încurajează gândurile care sus țin o evaluare mai realistă a situației. Terapia cognitiv-comportamentală a fost demonstrată ca un tratament de succes

 pentru cazurile de depresii non-psihotice.43Acesta s-a dovedit a fi la fel de eficace ca medicamentele antidepresive pentru tratamentul de depresie uşoară până la moderată. Eficacitatea s-a dovedit atât în terapia de grup, cât și terapia individuală. Aceasta a fost, de asemenea, investigată de Highet și Drummond (2004), care au constatat că tratamentul individual cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale a condus la rezultate pozitive imediate, dar şi la şase luni post-tratament.44 Într-un alt studiu, Milgrom şi colaboratorii săi (2005) au sugerat că  terapia cognitiv-comportamentală individuală a fost mai eficace decât terapia de grup, iar acelaşi studiu a confirmat că o consiliere individuală  este mai eficace decât o consiliere de grup45. În esență, atât terapia cognitiv-comportamentală de grup, cât şi cea individuală şi-a demonstrat eficacitatea în tratamentul depresiei postpartum. Aplicarea terapiei formale a fost studiată pe depresia postnatală, și atât terapia cognitiv-comportamentală (CBT) cât și terapia interpersonală (IPT) s-au dovedit a fi eficiente, dar rezultatele psihoterapiei antenatale au fost mai pu ț in clare. Studiile care s-au bazat pe terapia cognitiv-comportamentală antenatală au fost echivoce, de și un studiu recent a descoperit efecte pozitive pe un grup ce a urmat o terapie cognitivcomportamentală în timpul sarcinii. Terapia interpersonală a avut mai mult succes în timpul sarcinii. Deși majoritatea femeilor, atunci când au fost întrebate despre preferin ț ele lor  pentru tratamentul depresiei în timpul sarcinii, au preferat psihoterapia în locul 43

Hanley, J. (2006), The assessment and treatment of postnatal depression, în  Nursing Times, 102(1), 24-26. Highet, N., Drummond, P. (2004), A comparative evaluation of community treatments for post-partum depression: implications for treatment and management practices, în  Australian and New Zealand Journal of Psychiatry , 38(4), 212218. Milgrom, J., Negri, L.M., Gemmill, A.W., McNeil, M., Martin, P.R. (2005), A randomized controlled trial of  psychological interventions for postnatal depression, în  British Journal of Clinical Psychology , 44, 529-542. 44

45

35

medicaț iei, totu și există situa ț ii în care medica ț ia este mai bună pentru un tratament eficient. Dacă nivelul sau natura depresiei este în a șa fel încât femeia nu este alinată  prin strategii psihosociale, iar distresul are un impact asupra func ț ionării și autoîngrijirii, există un risc pe termen lung pentru copil și pentru starea de bine a mamei, iar ea ar trebui încurajată să aibă în vedere medica ț ia. În mod ideal, ea ar trebui să aibă o relaț ie cu un psihoterapeut care o poate ajuta  pe ea și pe partener să ia în considerare op ț iunile de tratament și să ia decizii care se  potrivesc valorilor și a șteptărilor lor, să simtă că se află în control decât copl eșiț i, să aibă posibilitatea alegerii. Astfel, pare în ț elept să se investească resurse într -o relaț ie cu un psihoterapeut care cunoa ște bine familia și care va ajuta mama vulnerabilă să managerize tranziț ia la maternitate, recunoscând și sprijinindu-i punctele forte și oferindu-i sprijin emo ț ional, perspectivă, informa ț ie și abilităț i de rezolvare a  problemelor. Apoi, postnatal, psihoterapeutul poate fi în alertă la nevoi și probleme pe măsură ce acestea apar. Conform lui Beck (2006) nu există dovezi suficiente că interven ț iile în timpul sarcinii pot preveni depresia postnatală. Cu toate acestea, în ciuda dovezilor limitate,  poate fi important ca femeile să fie informate despre posibilele probleme de sănătate mentală din perioada postpartum, deoarece s-a arătat că această informare previne cazurile cu simptome depresive la femei. 46 Screeningul pentru tulburarea de dispoziţie postnatală poate fi dificil datorită unui număr de simptome somatice asociate cu naşterea care sunt, de asemenea, simptomele unei depresii majore. Diferenţierea între simptomele depresive şi urmările „normale” ale naşterii, cum ar fi schimbările în greutate, somnul şi energia scăzută este o provocare care complică diagnosticul clinic. De exemplu, deşi este dificil de evaluat tulburar ea somnului la noile mame, clinicianul poate întreba despre abilitatea mamei de a se odihni cu uşurinţă atunci

46

Beck, CT. (2006), Postpartum depression: it isn't just the blues, în The American Journal of Nursing , 106, 40-50. 36

când are oportunitatea. Multe femei cu depresie postpartum sunt anxioase deoarece nu se pot odihni sau întoarce la somn după ce se trezesc din ca uza copilului. Alternările în ceea ce priveşte greutatea postpartum sunt variabile şi este important să întrebăm femeia despre „dorinţa de a mânca” şi dacă „mâncarea este gustoasă”. Aceste probleme ale libidoului ar trebui extinse pentru a include şi acce ptarea afecţiunii. Toţi copii merită o mamă sănătoasă. Toate mamele merită şansa de a se bucura de viaţă şi de copii lor. Nu suferi singură. Dacă ai simptome de depresie în timpul sarcinii sau după ce ai născut, spunespune -i unei persoane iubite sau sunăsună -ţi doctorul doctorul sau  psihoterapeutul. Putem spune că,  că,  potrivit studiilor, unii dintre cei mai importanţi factori implicaţi în apariţia, menţinerea şi agravarea distresului pre şi postpartum, sunt de natură biopsihologică. În consecinţă, consecinţă , orice femeie care are un risc crescut pentru a dezvolta o astfel de tulburare ar trebui să fie educată cu scopul de a preveni declanşarea simptomelor şi ar trebui să  să   benef icieze icieze de suport adecvat. Educaţia  prepartum şi postpartum trebuie să includă informaţii privind consecinţele unor asemenea tulburăr  tulburăr i emoţionale care se manifestă în manifestă  în perioada distinctă distinct ă din viaţa unei femei, reprezentată de sarcină. Realizarea acestei educaţii are o mare importanţă  pentru toate persoanele implicate în proces, atât pentru persoana care are tulburarea , cât şi şi pentru specialistul specialistul care oferă proceduri de evaluare şi/sau intervenţ ie. Tranziț ia ia la maternitate presupune o perioadă de vulnerabilitate psihologică crescută, iar pentru unele femei poate fi mai complicat și poate cauza mult stres. Un răspuns la tranziț ie ie poate fi depresia. Preven ț ia ia depresiei postnatale ar trebui să înceapă încă din timpul sarcinii.

37

CAPITOLUL IV METODOLOGIA CERCETĂRII

IV.1. OBIECTIVELE CERCETĂRII În perioada de lăuzie, proaspăta mămică  mămică   trece printr-o serie de modifică modific ări fiziologice care mar chează, chează, dincolo dincolo de aspectele oarecum neplăcute şi incomode,  primul pas în procesul revenirii în urma sarcinii ş i aducerii pe lume a unui copil. Pe lângă modificările modificările de ordin fiziologic, se produc şi ş i o serie de efecte de ordin  psihologic, mai mult sau mai  puţin  puţin subtile, cu efect inevitabil asupra dispoziţiei dispoziţ iei mamei. Deşi se crede că depresia este cel mai adesea experimentată de mame , curând după naştere, naştere, unele mame sunt depresive în timpul sarcinii iar cercetările au sugerat că scorurile pentru simptomele depresiei sunt mai ridicate î n timpul sarcinii decât după naştere. naştere. Dovezile disponibile sugerează că femeile gravide preferă mai degrabă abordările non-farmacologice non-farmacologice pentru tratamentul depresiei, o alegere care este susţinută de eficienţa studiilor ce compară medicamentele cu terapia cognitivcomportamentală. Astfel de abordări non-farmacologice non -farmacologice au fost implementate în diferite contexte de tratament, creând creâ nd o posibilitate importantă pentru p entru femeile însărcinate însărcinate de aa-şi îndeplini nevoile medicale şi de îngrijire în sănătatea mentală într -o într -o singură locaţie. locaţie. Mai mult, terapiile cognitiv-comportamentale cognitiv- comportamentale sunt adesea scurte, şi şi vin în întâmpinarea nevoilor femeilor femei lor însărcinate care au timpul şi, ş i, în cazul sarcinilor avansate mobilitatea, limitate. Plecând de la aceste considerente, ne propunem ca obiectiv general al acestui studiu să identificăm acele femei însărcinate care se află în al treilea trimestru de sarcină şi care prezintă simptome ale unei tulburări de dispoziţie, să identificăm şi 38

femeile care au născut deja, până la patru luni după naştere, şi care prezintă prezintă o tulburare de dispoziţie postnatală, precum şi verificarea eficienţ eficienţei ei terapiei cognitivcomportamentale în depresia perinatală depresia  perinatală şi postnatală. postnatală.

IV.1.1. OBIECTIVELE SPECIFICE ALE CERCETĂRII 1. Identificarea şi evaluarea femeilor gravide care prezintă tulburare de dispoziţie încă din timpul sarcinii, ştiut fiind că  prevenirea depresiei postnatale ar trebui să înceapă în perioada perinatală. 2. Efectuarea screening-ului pentru tulbur area area de dispoziţie postnatală, postnatală , respectiv depresia postpartum. 3. Stabilirea condiţiilor de implementare a unui program de intervenţie terapeutică, terapia utilizată şi care s -a dovedit eficientă în studiile efectuate antenatal antenatal şi postnatal fiind terapia cognitivcognitiv -comportamentală. 4. Verificarea eficienţei programului de psihoterapie cognitiv -comportamentală atât la femeile aflate în al doilea semestru de sarcină, cât şi la femeile care au născut şi care prezintă depresie prepre - şi postpartum.

IV.2. IPOTEZELE CERCETĂRII 1. Se prezumă că psihoterapia că  psihoterapia cognitiv-comportamentală cognitiv- comportamentală pentru  pentru depresie, depresie, aplicată  postpartum, scade semnificativ simptomatologia pentru această formă formă de depresie. 2. Se prezumă că aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale cognitiv -comportamentale împotriva depresiei

la persoanele cu risc, prepartum, scade semnificativ incidenţa incidenţ a

depresiei la acestea, postpartum. 39

3. Se prezumă prezumă că aplicarea că aplicarea terapiei antidepresive în perioada prepartum scade semnificativ mai mult scorurile de depresie decât cea aplicată postpartum. aplicată  postpartum. 4. Se prezumă că există diferenţe semnificative statistic între cele trei grupuri de femei participante la studiul nostru, no stru, în sensul că intervenţia psihoterapeutică  prin tehnici cognitiv-comportamentale cognitiv-comportamentale duce la ameliorarea depresiei  postpartum, dovedindudovedindu-şi şi eficacitatea.

IV.3. OPERAŢIONALIZAREA OPERAŢIONALIZAREA CONCEPTELOR  DEPRESIA POSTPARTUM Depresia postpartum, adesea, adesea , debutează la 1-2 1-2 luni de la naştere. naş tere. La unele femei, blues postpartum continuă şi devine mai sever. La altele, o perioadă de stare de  bine este urmată de un debut gradual al depresiei. Patternurile simptomelor femeilor cu depresie postpartum sunt similare cu acelea ale femeilor care au depresie fără legătură cu naşterea. naş terea. Dovezile din studii sugerează suge rează că tulburările de dispoziţie dispoziţ ie ce ur mează mează naşterii nu diferă semnificativ de cele din alte perioade ale vieţii. vieţ ii. Depresia postpartum este caracterizată prin p rin descurajare, labilitate emoţională, sentimente de vinovăţie, pierderea apetitului, tulburări ale somnului, sentimentul de a fi inadecvată inadecvată şi incapabilitate de a face faţă copilului, concentrare şi memorie slabă, oboseală şi şi iritabilitate. Unele femei se pot îngrijora e xcesiv cu privire la sănătatea copilului sau la obiceiurile de hrănire şi se pot vedea ca fiind „rele”, inadecvate sau mame neimplicate. Se pare că mamele mamele prezintă  prezintă „baby blues ” (schimbări de dispoziţie) dispoziţie) la 2 sau 4 zile de la naştere, naş tere, dar acesta este un lucru normal. Se vor simţi foarte emoţionate şi vor izbucni în lacrimi, fără nici un motiv aparent sau pentru motive care pentru alţii  par neîntemeiate. Le va fi dificil să doarmă şi ş i nu vor vor simţi nevoia să mănânce. mănânc e. Se vor simţi anxioase, anxioase, triste, triste, vinovate şi ş i le va fi teamă că nu sunt nu sunt pregătite  pregătite să fie mame. mame. 40

DEPRESIA PERINATALĂ Această formă de depresie este o tulburare a stării afective care duce la apariţia unor trăiri de tristeţe şi pierdere a speranţei în cazul femeilor care urmează să aducă  pe lume un copil. Teama de necunoscut, factorii biologici specifici sarcinii şi lipsa de sprijin emoţional sunt elementele care declanşează de regulă instalarea acestei afecţiuni psihice frecvente. Deşi se crede că depresia este cel mai adesea experimentată de mame curând după naştere, unele mame sunt depresive în timpul sarcinii, iar cercetările au sugerat că scorurile pentru simptomele depresiei sunt mai ridicate î n timpul sarcinii decât după naştere. Studiile sugerează că depresia poate fi de fapt mai comună înainte decât după naştere.

TERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ Terapia cognitiv-comportamentală este o combinare teoretico-metodologică fundamentată ştiinţific a terapiei comportamentale cu terapia cognitivă, cu aplicaţii în  patologie şi sănătate; aşadar, ea are, pe lângă un caracter un caracter clinic (tratarea  bolilor), şi un profund caracter educaţional şi preventiv (optimizare, promovare a sănătăţii).47 Terapia cognitiv-comportamentală este una activă, direcţionată, limitată în timp,  bazată  pe sublinierea teoretic-raţională că afectarea comportamentului individului este în mare parte determinată de maniera în care el îşi structurează lumea.48 Principiul de bază al terapiei cognitiv-comportamentale postulează că modurile în care individul se comportă sunt determinate de situaţiile imediate şi de felul în care subiectul le interpretează. 49

47

David, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale , Editura Polirom, Iaşi.  Beck, A.T. (1976), Cognitive Therapy for emotional Disorders , International Universities Press, New York. 49  Holdevici, I. (1998),  Elemente de psihoterapie , Editura B.I.C. All, Bucureşti. 48

41

IV.4. METODA IV.4.1. PARTICIPANŢII LA STUDIU Într-o primă fază a cercetării au fost chestionate un număr de 265 de femei ,  paciente ale secţiei de Maternitate din Spitalul Municipal Mangalia. Tabelul IV.1. Tabel de frecvenţe pentru variabila „Vârstă” Variabila

Frecvenţă

Valid 17 ani 18 ani 19 ani 20 ani 21 ani 22 ani 23 ani 24 ani 25 ani 26 ani 27 ani 28 ani 29 ani 30 ani 31 ani 32 ani 33 ani 34 ani 35 ani 36 ani 37 ani Total

4 3 10 11 17 13 14 19 32 21 26 31 19 11 4 6 5 6 8 3 2 265

Procent 1,5 1,1 3,8 4,2 6,4 4,9 5,3 7,2 12,1 7,9 9,8 11,7 7,2 4,2 1,5 2,3 1,9 2,3 3,0 1,1 ,8 100,0

42

Procent Procent Valid Cumulativ 1,5 1,5 1,1 2,6 3,8 6,4 4,2 10,6 6,4 17,0 4,9 21,9 5,3 27,2 7,2 34,3 12,1 46,4 7,9 54,3 9,8 64,2 11,7 75,8 7,2 83,0 4,2 87,2 1,5 88,7 2,3 90,9 1,9 92,8 2,3 95,1 3,0 98,1 1,1 99,2 ,8 100,0 100,0

varsta

40

30      y      c      n      e      u      q20      e      r        F

32

31 26

10

19

17

10 11

0

13

21

19

14 11

4 3

8 4 6 5 6 3 2

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Figura IV.1. Diagrama de bare pentru variabila „Vârstă” Cele 265 de femei însărcinate sau care deja au născut în secţia de Maternitate au vârsta cuprinsă între 17 şi 37 de ani, cele mai multe având vârsta de 25 de ani. Vârsta medie a pacientelor este de 26 de ani. Tabelul IV.2. Tabel de frecvenţe pentru variabila „Numărul naşterilor” Variabila Valid prima nastere a doua nastere a treia nastere mai mult de  patru nasteri Total

Frecvenţă

Procent

150 82 24 9

56,6 30,9 9,1 3,4

265

100,0 43

Procent Procent Valid Cumulativ 56,6 56,6 30,9 87,5 9,1 96,6 3,4 100,0 100,0

nasterea

24 9,06%

82 30,94%

prima nastere a doua nastere a treia nastere mai mult de patru nasteri

9 3,40%

150 56,60%

Figura IV.2. Diagrama de structură pentru variabila „Numărul naşterilor” În studiul nostru este important de ştiut dacă femeile participante sunt la prima naştere sau au mai avut alte naşteri anterioare. Acest lucru este bine să -l cunoaştem şi  pentru a putea identifica dacă şi în cazul naşterilor anterioare femeile au avut  probleme legate de tulburarea de dispoziţie afectivă. Din totalul celor 265 de femei care au participat la screening-ul pentru depresia  postpartum, 150 de femei se aflau la prima naştere (56,6%), 82 de femei se aflau la a doua naştere (30,94%), 24 de femei se aflau la a treia naştere (9,06%) şi doar nouă femei se aflau la a patra naştere (3,4%) şi peste acest număr de naşteri . De fapt doar 3 femei din cele 9 cuprinse în această grupare aveau peste 4 naşteri, respectiv 2 erau la a cincea naştere, iar una singură la a şaptea naştere. În cazul acestei femei din cele şase naşteri pe care deja le avea, trăiau doar cinci copii, unul decedând la două luni după naştere. 44

Tabelul IV.3. Tabel de frecvenţe pentru variabila „Mediul de provenienţă” Variabila

Frecvenţă

Valid urban rural Total

Procent

129 136 265

48,7 51,3 100,0

Procent Procent Valid Cumulativ 48,7 48,7 51,3 100,0 100,0

Datele prezentate în tabelul IV.3. arată că 136 de femei sunt din mediul rural, iar 129 de femei sunt din mediul urban. Din perspectivă procentuală, observăm în figura IV.3. că puţin peste jumătate sunt femei care vin din mediul rural (51,32%), iar 48,68% din totalul femeilor care au  participat la programul de screening sunt din mediul urban.

mediul

urban rural

136 51,32%

129 48,68%

Figura IV.3. Diagrama de structură pentru variabila „Mediul de provenienţă” Femeile din mediul rural provin din localităţile limitrofe oraşului Mangalia, care sunt arondate Spitalului din Mangalia, iar cele din mediul urban sunt atât din 45

oraşul Mangalia, cât şi din alte oraşe care au venit special să nască în această secţie de maternitate. Tabelul IV.4. Tabel de frecvenţe pentru variabila „ Nivelul de studii” Variabila

Frecvenţă

Valid medii universitare  postuniversitare  profesionale gimnaziale Total

Procent

148 62 12 25 18 265

55,8 23,4 4,5 9,4 6,8 100,0

Procent Valid 55,8 23,4 4,5 9,4 6,8 100,0

Procent Cumulativ 55,8 79,2 83,8 93,2 100,0

studii

medii universitare postuniversitare profesionale gimnaziale

18 6,79% 25 9,43%

12 4,53% 148 55,85% 62 23,40%

Figura IV.4. Diagrama de structură pentru variabila „Nivelul de studii” Din perspectiva „Nivelului de studii”, peste jumătate dintre femeile chestionate sunt absolvente de studii medii (55,85%), asta înseamnă că 148 de femei au absolvit liceul. Un procent destul de bun este reprezentat de femeile care au absolvit studii 46

univer sitare (23,40%), ceea ce înseamnă că 62 de femei sunt absolventele unei facultăţi, iar 12 femei, reprezentând un procent de 4,53% sunt chiar absolvente de studii postuniversitare. Dar, ţinând cont de faptul că femeile chestionate provin şi din mediul rur al, 18 dintre ele, reprezentând un procent de 6,79% sunt doar absolvente ale ciclului gimnazial, deoarece nu au mai putut să -şi continue studiile, acest lucru implicând deplasarea lor într-un oraş, Mangalia sau Constanţa, situaţia lor materială nepermiţându-le implicarea într-o nouă formă de învăţământ. Totuşi, un număr de 25 de femei, care deţin un procent de 9,43% din totalul celor 265 de femei chestionate, au absolvit o formă de învăţământ profesional, care le a asigurat un loc de muncă, bazându-se pe o meserie învăţată. Cele mai multe din această categorie lucrează în Şantierul Naval de la Mangalia.

IV.4.2. INSTRUMENTELE DE LUCRU

Pentru a ne atinge obiectivele cercetării şi pentru a valida ipotezele stabilite iniţial, am utilizat ca instrument Scala Edinburgh de depresie postnatală.

Edinburgh Postnatal Depression Scale  –   EPDS  este, de departe, cel mai folosit instrument în evaluarea depresiei postpartum. Ea a fost dezvoltată de Cocs şi de colaboratorii săi (1987) 50 pentru a ajuta medicii de medicină generală să identifice femeile suferind de depresie postpartum. Scala a fost concepută şi testată în centrele de sănătate din Livingston şi Edinburgh, constând în 10 întrebări prin care femeia trebuie să aleagă un răspuns din patru variante ataşate fiecărei întrebări, referindu -se la felul cum s-a simţit în ultimele 7 zile.

50

Cox, J., Holden, J., Sagovksy, R. (1987), Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale, în  British Journal of Psychiatry, 150 , 782-786. 47

Propoziţiile, scrise la timpul trecut, includ întrebări  legate de sentimentele materne în ultimele 7 zile şi se mai referă la  starea de spirit, anhedonia, vinovăție, anxietate, și ideație suicidară. Un avantaj al acestei scalei este că aceasta nu include simptomele somatice comune, cum ar fi insomnia şi pofta de mâncare redusă, schimbări care pot apărea în mod natural la femeile care au născut, ci doar un singur item abordează  un simptom somatic și acest lucru se referă la  starea de spirit: am a fost atât de nefericit că am  avut probleme cu somnul. EPDS, de obicei, este administrat ca un test de hârtie-creion și, deși versiuni computerizate sunt acum disponibile, ambele versiuni sunt puternic corelate și accesibile pentru femei. Fiecare element este marcat pe o scară de 4 puncte (0-3), cu un scor total de la 0 la 30. Scorul maxim este 30, iar un scor peste 10 trădează o posibilă depresie. Un scor peste 13 sugerează o depresie de severitate moderată spre severă. Evaluatorul este invitat să se uită totdeauna la întrebarea nr. 10 despre gândurile suicidale pentru a decela din timp un posibil risc. Indiferent de scorul la EPDS, suicidul necesită o consultaţie şi luarea unei decizii dacă să se adreseze unui clinician din domeniul sănătăţ ii mentale. Întrebarea 10 din EPDS se referă la producerea răului propriei persoane, iar   acest lucru poate apărea în timpul unui interviu clinic. Auto -mutilarea nu este întotdeauna acelaşi lucru cu suicidul; de exemplu, mulţi oameni cu diagnostic de tulburare borderline se taie singuri. Pe de altă parte, persoanele care comit suicid sunt ades ea diagnosticate cu tulburări de personalitate. De aceea, este recomandată o abordare cu întrebări clare şi simple. De exemplu, se pun femeii următoarele întrebări: - Ai sau ai avut gânduri suicidale? ( dacă da, întrebaţ i mai departe) - Ai fost aproape de a  pune în practică  sau ai dus la bun sfârşit o tentativă de suicid? - Simţi că îţi poţi controla gândurile suicidale?

48

Scala EPDS a furnizat de-a lungul timpului şi în diferite studii, din diferite spaţii culturale, rezultate stabile atunci când evaluările sunt repetate, prezentând trei factori de structură: factorul „depresie”, cu întrebările 1, 2, şi 8, factorul „anxietate”, cu întrebările 3, 4, şi 5 şi factorul „suicid”, cu întrebarea 10. EPDS este uşor de administrat şi s-a dovedit un instrument de screening eficient. Mamele care au scoruri peste 13 suferă de o tulburare depresivă de severitate variată. Scorul EPDS nu ar trebui să înlocuiască diagnosticul clinicianului. O evaluare clinică atentă ar trebui efectuată pentru a confirma diagnos ticul. Scala indică cum s-a simţit mama în ultima săptămână. În cazurile nesigure, ar trebui readministrată scala la 2 săptămâni. Scala nu identifică mamele cu nevroză anxioasă, fobii sau tulburări de  personalitate.

IV.5. PROCEDURA DE LUCRU

La începutul cercetăr ii, în Spitalul Municipal din Mangalia , în cadrul secţiei de Maternitate, am identificat gravidele care erau internate în perioada în care eu am derulat această cercetare. Astfel, începând cu luna februarie 2013 am făcut screening ul pe o perioadă de o lună de zile, atât la femeile care erau internate şi se aflau în al doilea trimestru de sarcină, cât şi la femeile care au născut în această perioadă. Pentru a forma lotul de studiu a fost nevoie să parcurgem mai multe etape în această cercetare. În primul rând am făcut screening-ul pentru femeile însărcinate care  prezentau riscul de a dezvolta o depresie postpartum, acestea se aflau în al doilea trimestru de sarcină, iar Scala Edinburgh de depresie postnatală a fost aplicată cu sprijinul cadrelor medicale din secţia de Maternitate a spitalului. De asemenea, aceeaşi scală a fost aplicată şi femeilor care au născut în perioada în care noi am desfăşurat studiul, în aceeaşi secţie de Maternitate 49

După aplicarea Scalei Edinburgh de depresie postnatală, am efectuat  prelucrarea datelor şi am identificat acele femei însărcinate care au obţinut un scor de risc, putând dezvolta o depresie postpartum, dar şi acele femei care au născut şi au  prezentat simptomatologia unei depresii postpartum. Tot cu ajutorul cadrelor medicale din secţia de Maternitate am constituit trei grupuri de femei care au participat efectiv la cercetarea noastră pentru a atinge obiectivele pe care ni le-am propus. Pe baza scorurilor obţinute la Scala Edinburgh de depresie postnatală, din totalul celor 265 de femei chestionate am selectat un număr de 55 de femei care vor fi incluse, parte dintre ele în programul de terapie cognitiv- comportamentală, iar o parte dintre ele vor constitui grupul de control. Astfel, din categoria femeilor însărcinate în al doilea trimestru de sarcină, am selectat 20 de gravide care prezentau riscul de a dezvolta o depresie postpartum, adică aveau scoruri ridicate pe scala de depresie Edinburgh. Aceste femei au participat la şedinţe de  terapie cognitiv-comportamentală în grup. Tot pe baza scorurilor obţinute la scala Edinburgh, au fost selectate 15 femei care au născut şi care, după naştere, au obţinut scoruri crescute la această scală, de fapt, care prezentau scoruri de depresie postpartum. Aceste femei au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală individuală, cu deplasare la domiciliul proaspetei mămici. Cele 15 femei care au fost implicate în programul individual de terapie cognitiv-comportamentală, au fost toate din oraşul Mangalia, datorită faptului că intervenţia s-a făcut la domiciliul mămicilor, iar pentru cele din mediul rural, deplasarea a fost cel mai mare inconvenient pentru extinderea cercetării şi în mediul rural. O singură mămică, din localitatea 2 Mai, a beneficiat de   terapie cognitivcomportamentală pentru depresia postpartum, de aceea grupul de proaspete mămici a fost de 16, pentru că nu o putem considera pe această femeie ca şi grup din mediul rural, fiind singura, de aceea am ataşat-o la grupul din mediul urban.

50

Gr upul de control a fost constituit tot din femei care au obţinut scoruri ridicate la scala Edinburgh, dar acestea nu au beneficiat de terapie cognitiv-comportamentală, ele fiind doar evaluate după o perioadă de două luni de la prima evaluare. În ultima etapă a cercetării, după ce grupul de studiu a parcurs programul  psihoterapeutic, am efectuat, din nou, evaluarea psihologică, de data aceasta a celor 55 de femei, 15 din grupul de studiu cu terapie individuală, 20 din grupul de studiu cu terapie în grup şi 20 din grupul de control, în vederea punerii în evidenţă a eficienţei  programului psihoterapeutic pentru femeile aflate în risc sau chiar cele care au dezvoltat o depresie postpartum. Datele obţinute în urma evaluărilor au fost prelucrate statistic cu a jutorul  programului specializat SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences ). Ţinând cont de faptul că designul cercetării angajat de noi a fost unul experimental de tipul pretest-posttest cu grup de control, am ales din categoria metodelor cantitative analiza comparativă – testul t student. În cercetarea noastră am utilizat atât testul t pentru eşantioane independente,  prescurtat t independent, cât şi testul t pentru eşantioane perechi, prescurtat t dependent. Am optat pentru aceste tehnici deoarece designul cercetării este, pe de o  parte intragrup  –  efectuând o pretestare şi o posttestare după intervenţia  psihoterapeutică asupra femeilor ce fac parte din grupul de studiu  – , iar pe de altă  parte intergrup – efectuând o comparaţie între grupul de studiu şi grupul de control, ultimul nefiind inclus într-un program de intervenţie psihoterapeutică.

IV.5.1. PROGRAMUL DE TERAPIE COGNITIVCOMPORTAMENTALĂ Programul de terapie cognitiv-comportamentală  pe care l-am implementat pe  parcursul a două  luni, în perioada martie 2013 - mai 2013, a fost structurat pe 9 şedinţe, cu o frecvenţă de o întâlnire pe săptămână pentru cele două grupuri formate , 51

cu o durată de aproximativ 100  de minute pentru terapia în g rup şi 50 de minute  pentru terapia individuală, cu deplasare la domiciliul proaspetelor mămici . Componentele inovative ale acestui studiu se referă la faptul că, pe întreg  parcursul programului de terapie cognitiv-comportamentală, evenimentele activatoare importante din viaț a femeilor însărcinate sunt disputate utilizând tehnici cognitivcomportamentale. În plus, femeilor le-a fost oferită o analiză detaliată a emo ț iilor și a  pattern-urilor de gândire disfuncț ionale. Vom prezenta aici câteva probleme care au fost discutate din perspectivă cognitiv-comportamentală pentru ca viitoarele mame, să le înţeleagă şi să elimine acea gândire iraţională. Societatea idealizează maternitatea, cerându -le mamelor să fie surse de hrană şi dragoste pentru totdeauna. Se aşteaptă de la ele să atingă perfecţiunea imposibilă, prin magie. Se consideră că sentimentul matern este instinctiv nu ceva ce trebuie învăţ at. În trecut, femeile învăţau despre maternitate în familiile mari ce erau unite. Atunci când deveneau mame ele se puteau a ştepta de la ajutorul celorlalte femei din familie, tinere sau în vârstă. Astăzi, noile mame trebuie să facă faţă de unele singure cu sau fără ajutorul partenerului şi adesea niciunul nu a avut experien ţe anterioare. Să dai naştere într-un spital înconjurată de străini şi nu de familie, aduce un stres în  plus şi femeile nu se vor simţi capabile să urmeze un ritual confortabil sau practici care sunt parte importantă în cultura lor. Dovezile sugerează că este mai posibil ca mama să devină depresivă dacă nu are în cine să se încreadă. O naştere dificilă cu un travaliu lung şi dureros, o cezariană neplanificată sau tratament de urgenţă, poate să genereze o  suferinţă care să fie mai degrabă tulburare de stres postraumatică decât depresie postnatală. Impactul acesteia este de multe ori subestimat deoarece oamenii cred că bebeluşul compensează pentru traumă şi că femeia va uita experienţa; dar naşterea traumatizantă îi poate afecta relaţia cu copilul şi cu partenerul. Se va simţi dezamăgită că naşterea nu a fost o experienţă minunată la care a  sperat, va fi furioasă pe medici şi pe moaşe dacă va 52

crede că naşterea nu a decurs cum trebuie. Femeile care au avut o na ştere traumatică ar trebui tratate pentru traume şi ajutate să treacă peste experienţă, pentru a minimiza riscul de a dezvolta depresie pe termen lung. Aceste aspecte au fost discutate cu femeile la terapia în grup pentru ca să nu gândească despre ele în termeni absolutişti şi să nu se cantoneze într -o gândire catastrofizantă. De asemenea, au fost discutate schimbările ce se produc la nivelul corpului lor, chiar cu privire la înfăţişarea lor după naştere. Ele pot avea aşteptări nerealiste despre cât de repede va reveni corpul lor la greutatea normală şi le vor deranja vergeturile şi cicatricile. De obicei, greutatea se pierde gradual iar cicatricile trec cu timpul. Acest aspect a fost analizat aplicând ca şi în celelalte situaţii modelul ABC ,  plecând de la evenimentul activator, trecând A mai fost luat în discuţie şi faptul că propriile experienţe din copilărie pot avea o influenţă imensă asupra prezentului. Uneori, unele experienţ e traumatizante sunt aduse la suprafaţă de locul naşterii. În particular, dacă femeia a fost separată de mamă înainte de vârsta de 10 sau 11 ani, ea ar putea fi mai vulnerabilă la depresia postnatală. Aceste cicatrici vechi reapar sub forma depresiei şi pot fi înfricoşătoare. Dar pot fi, în acelaşi timp, şi vindecătoare. Depinde de gândirea raţională sau iraţională a proaspetei mămici. Femeile din grupul de studiu au fost învăţate să folosească o gândire raţională în astfel de situaţii. În grupul de terapie au mai fost abordate teme ca sângerările, durerile  postpartum, dificultăț i la urinare, transpira ț ie excesivă, febră, lacta ț ie și faptul că  bebelușul nu mănâncă atât cât ar trebui sau și-ar dori. Acestea sunt doar câteva exemple care au fost abordate din perspectivă cognitiv-comportamentală. Mai specific, acestea au fost discutate în termeni de catastrofizare, toleran ț a la frustrare, auto-deprecierea și ”trebuie cu necesitate”.

53

CAPITOLUL V ANALIZA ŞI INTERPRETAREA REZULTATELOR  Înainte de a valida ipotezele acestei cercetări, vom analiza din perspectivă socio-demografică cele trei grupuri de femei care au participat efectiv la studiul nostru după ce s-a efectuat screening-ul pentru depresia postpartum. varsta

6

     y      c      n      e4      u      q      e      r        F

7 6 5

6 5

5 5

4

2

3 3 2 1

2 1 1

0 19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

32

34

35

varsta

Figura V.1. Diagrama de bare pentru variabila „Vârstă-terapie” Cele 56 de femei care au fost selectate pentru cercetare au vârste cuprinse între 19 şi 35 de ani, cele mai multe având vârsta de 27 de ani. Vârsta medie a  participantelor este de 25,61 ani. Cele 56 de femei care au obţinut scoruri mari la Scala Edinburgh de depresie  postnatală, au fost repartizate astfel: 20 de femei prezintă depresie perinatală, 16 femei prezintă depresie postnatală, iar cele 20 de femei care alcătuiesc grupul de control prezintă depresie perinatală. 54

Tabelul V.1. Tabel de frecvenţe pentru variabila „Ierarhia naşterilor” în funcţie de grupurile de studiu

Ierarhia naşterilor  nasterea prima nastere a doua nastere a treia nastere Total

grup de lucru individual 11 5 0 16

Grup terapie in grup

Total grup de control

12 6 2 20

16 3 1 20

39 14 3 56

În tabelul V.1. se observă că 11 femei din grupul de terapie individuală sunt la  prima naştere, iar 5 femei sunt la a doua naştere. Din lotul de terapie în grup 12 femei se află la prima naştere, 6 sunt la a doua naştere, iar 2 se află la a treia naştere. În grupul de control, 16 femei sunt la prima naştere, 3 sunt la a doua naştere, iar una singură se află la a treia naştere. Tabelul V.2. Tabel de frecvenţe pentru variabila „Nivelul de studii” în funcţie de grupurile de studiu

 Nivelul de studii studii

Total

medii universitare  postuniversitare  profesionale

grup de lucru individual 9 4 3 0 16

Grup terapie in grup 9 7 2 2 20

Total grup de control 16 3 0 1 20

34 14 5 3 56

În cele trei subloturi, nivelul de studii al femeilor este astfel distribuit: în grupul celor 16 femei cu care s-a lucrat individual 9 femei au studii medii, 4 au studii universitare şi 3 au studii postuniversitare. În sublotul femeilor implicate în terapi e in grup, 9 femei au studii medii, 7 femei au studii universitare, 2 au studii 55

 postuniversitare, dar avem şi 2 femei care au studii profesionale. În grupul de control 16 femei sunt absolvente de studii medii, 3 au studii universitare, iar una singură este absolventă de şcoală profesională. Pentru a justifica implicarea celor 56 de femei în lotul general de cercetare, vom efectua o analiză primară a celor 10 itemi cuprinşi în Scala Edinburgh de depresie postnatală, dar şi a celor 4 întrebări suplimentare. Am fost capabila sa râd si sa vad partea buna a lucrurilor 

nu atat de mult acum cu siguranta nu atat de mult acum deloc

3 5,36%

20 35,71%

33 58,93%

Figura V.2. Diagrama de structură pentru itemul „Am fost capabilă să râd şi să văd partea bună a lucrurilor” La primul item „Am fost capabilă să râd şi să văd partea bună a lucrurilor”, 33 de femei au declarat că nu atât de mult în ultimele 7 zile (58,9 3%), 20 de femei nu au râs deloc în ultimele 7 zile (35,71%), iar 3 femei au declarat că nu văd atât de mult  partea bună a lucrurilor (5,36%). Încă de la primul item al scalei se observă nota de tristeţe la femeile însărcinate sau la proaspetele mămici.

56

Am privit cu entuziasm lucrurile

mai degraba mai putin decat de obicei cu siguranta mai putin mai deloc

5 8,93%

25 44,64% 26 46,43%

Figura V.3. Diagrama de structură pentru itemul „Am privit cu entuziasm lucrurile” La itemul „Am privit cu entuziasm lucrurile”, 26 de femei au ales varianta „cu siguranţă mai puţin” (46,43%), 25 de femei au ales varianta „mai deloc” (44,64%), iar 5 femei au ales varianta „mai degrabă mai puţin decât de obicei” (8,93%). M-am învinovatit fara motiv când lucrurile au mers prost

rar  da, uneori da, in majoritatea timpului

2 3,57%

29 51,79%

25 44,64%

Figura V.4. Diagrama de structură pentru itemul „M-am învinovăţit fără motiv când lucrurile au mers prost” 57

La itemul „M-am învinovăţit fără motiv când lucrurile au mers prost”, 29 de femei au declarat că majoritatea timpului se învinovăţesc (51,79%), 25 de femei se învinovăţesc uneori (44,64%), iar 2 femei se învinovăţesc rar (3,57%). M-am îngrijorat si am fost anxioasa fara nici un motiv

rar  da, uneori da, adesea

5 8,93%

26 46,43% 25 44,64%

Figura V.5. Diagrama de structură pentru itemul „M-am îngrijorat şi am fost anxioasă fără nici un motiv” La itemul „M-am îngrijorat şi am fost anxioasă fără nici un motiv”, 26 de femei sunt adesea îngrijorate şi anxioase fără nici un motiv (46,43%), 25 de femei sunt uneori anxioase fără motiv (44,64%), în timp ce 5 femei sunt rar anxioase sau îngrijorate fără motiv (8,93%). Se observă că femeile selectate pentru grupul de cercetare sunt şi anxioase, îngrijorându-se fără motiv, unele adesea, iar altele uneori în funcţie de situaţiile de viaţă cu care se confruntă.

58

M-am speriat si m-am panicat fara nici un motiv

nu foarte mult da, uneori da, destul de mult 17 30,36%

14 25,00%

25 44,64%

Figura V.6. Diagrama de structură pentru itemul „M-am speriat şi m-am panicat fără nici un motiv” La itemul „M-am speriat şi m-am panicat fără nici un motiv”, 25 de femei s -au speriat şi s-au panicat uneori fără nici un motiv (44,64%), 17 femei s -au speriat şi s-au  panicat destul de mult fără nici un motiv (30,36%), iar 14 femei nu s-au panicat foarte mult fără motiv (25%). Lucrurile au fost prea mult pentru mine

17 30,36%

12 21,43%

27 48,21%

nu, in majoritatea timpului am facut fata destul de bine da, uneori nam putut sa fac fata atat de bine ca deobicei da, in majoritatea timpului nu am putut sa fac fata tuturor lucrurilor 

Figura V.7. Diagrama de structură pentru itemul „Unele lucruri au fost prea mult  pentru mine” 59

La itemul „Unele lucruri au fost prea mult pentru mine”, 27 de femei au recunoscut că uneori n-au putut să facă faţă atât de bine ca de obicei  (48,21%), 17 femei au declarat că în majoritatea timpului nu au putut să facă faţă tuturor lucrurilor  (30,36%), iar 12 femei au spus că în majoritatea timpului au făcut faţă destul de bine lucrurilor care au apărut în viaţa lor (21,43%). După cum se observă în figura V.7., majoritatea femeilor nu pot să gestioneze în această perioadă evenimentele care apar în viaţa lor, acest aspect fiind unul generator de stres. Am fost atât de nefericita încât am avut probleme cu somnul

nu foarte des da, uneori da, in majoritatea timpului

4 7,14%

25 44,64% 27 48,21%

Figura V.8. Diagrama de structură pentru itemul „Am fost atât de nefericită încât am avut probleme cu somnul” La itemul „Am fost atât de nefericită încât am avut probleme cu somnul”, 27 de femei au avut probleme în majoritatea timpului cu somnul datorită faptului că s -au simţit nefericite în ultimele 7 zile (48,21%), 25 de femei au avut uneori probleme cu somnul (44,64%), iar 4 femei nu au avut foarte des probleme cu somnul datorită faptului că au fost nefericite (7,14%). 60

M-am simtit trista

13 23,21%

15 26,79%

nu des da, adesea da, in majoritatea timpului

28 50,00%

Figura V.9. Diagrama de structură pentru itemul „M-am simţit tristă” La itemul „M-am simţit tristă”, 28 de femei au recunoscut că în majoritatea timpului se simt triste (50%), 15 femei spun că adesea se simt triste (26,79%),  iar 13 femei se simt triste, dar nu des (23,21%). Am fost atât de nefericita încât am plâns

11 19,64%

doar ocazional da, adesea da, in majoritatea timpului

18 32,14%

27 48,21%

Figura V.10. Diagrama de structură pentru itemul „Am fost atât de nefericită încât am  plâns” 61

La itemul „Am fost atât de nefericită încât am plâns”, 27 de femei recunosc că sunt atât de nefericite încât adesea plâng (48,21%), 18 femei au spus că în majoritatea timpului au plâns în ultimele 7 zile pentru că s -au simţit nefericite (32,14%), iar 11 femei recunosc că doar ocazional au plâns datorită faptului că s -au simţit nefericite (19,64%). M-am gândit sa-mi fac rau

8 14,29%

3 5,36%

niciodata rar  uneori da, adesea

22 39,29% 23 41,07%

Figura V.11. Diagrama de structură pentru itemul „M-am gândit să-mi fac rău” La itemul „M-am gândit să-mi fac rău”, care este foarte important pentru starea femeii gravide, pentru că se referă la gândurile suicidale, 23 de femei au recunoscut că s-au gândit uneori să-şi facă rău (41,07%), unui număr de 22 de femei le -a trecut rar  prin cap acest lucru (39,29%), dar există şi răspunsurile a 8 femei care s-au gândit adesea să-şi facă rău (14,29%), în timp ce 3 femei nu s-au gândit niciodată la faptul că ar putea să-şi facă rău (5,36%).

62

Pentru a identifica maniera în care femeile gravide sau proaspetele mămici se gândesc la sinucidere, am venit cu încă patru întrebări suplimentare care ne vor lămuri asupra intenţiilor acestor femei. Ai sau ai avut gânduri suicidale?

da nu

22 39,29% 34 60,71%

Figura V.12. Diagrama de structură pentru itemul „Ai sau ai avut gânduri suicidale?” La întrebarea „Ai sau ai avut gânduri suicidale?”, 34 de femei din totalul celor 56 care participă la cercetare au declarat că nu au avut gânduri suicidale (60,71%), în timp ce 22 de femei au recunoscut că au avut gânduri suicidale (39,29%).

63

Ai fost aproape de a pune în practica sau ai dus la sfârsit o tentativa de suicid?

da nu 10 17,86%

46 82,14%

Figura V.13. Diagrama de structură pentru itemul „Ai fost aproape de a pune în  practică sau ai dus la bun sfârşit o tentativă de suicid?” Cu toate că la întrebarea anterioară, 22 de femei au declarat că s-au gândit la suicid, la întrebarea „Ai fost aproape de a pune în practică sau ai dus la bun sfârşit o tentativă de suicid?”, doar 10 femei au spus că au fost aproape să pună în practică acest gând sau măcar că s-a gândit în acest sens (17,86%), în schimb 46 de femei nu au avut nici o tentativă de suicid, mai mult nici nu s -au gândit să pună în practică acest gând (82,14%). Simti ca îti poti controla gândurile suicidale?

da nu 7 12,50%

49 87,50%

Figura V.14. Diagrama de structură pentru itemul „Simţi că îţi poţi controla gândurile suicidale?” 64

La întrebarea „Simţi că îţi poţi controla gândurile suicidale?”, 49 de femei au spus că da, îşi pot controla gândurile suicidale (87,5%), iar 7 femei nu pot controla aceste gânduri (15,5%), fiind dintre cele care au o depresie severă.

Ai avut aceleasi simptome si la nasterile anterioare?

da nu sunt la prima nastere

5 8,93%

12 21,43%

39 69,64%

Figura V.15. Diagrama de structură pentru itemul „Ai avut aceleaşi simptome şi la naşterile anterioare?” Important este să ştim dacă şi la naşterile anterioare participantele la studiu au trecut prin aceeaşi situaţie. Astfel, la întrebarea „Ai avut aceleaşi simptome şi la naşterile anterioare?”, exceptând femeile care sunt la prima naştere, ele reprezentând  peste jumătate din numărul total al lotului de femei (69,64%), doar 5 femei au mai experimentat depresia în timpul sarcinii (8.93%), acestea făcând parte din sublotul cu depresie perinatală. Un număr de 12 femei care nu se află la prima naştere, nu au mai experimentat depresia în cazul naşterilor anterioare (21,43%). Deci, probabilitatea de apariţie a depresiei la următoarele naşteri, chiar dacă ea a fost prezentă la o naşt ere 65

anterioară, este destul de redusă, mai ales ţinând cont de faptul că la apariţia depresiei  pre- şi postpartum contribuie o serie de factori, de la cei biologici la cei sociali. Pe baza acestor rezultate, cele 56 de femei care alcătuiesc lotul nostru de cercetare, au fost distribuite în trei grupuri de lucru. Astfel, din primul grup fac parte 16 femei care deja au născut şi prezintă scoruri mari pentru depresia postpartum. După cum deja am spus, 15 femei sunt din Mangalia şi doar una din localitatea 2 Mai, care a fost introdusă în acest grup de terapie individuală după o consultare cu un clinician, ea aflându-se după naştere într -o depresie severă. Celelalte femei au fost distribuite în grupul de lucru pentru terapia în grup, 20 de femei, acestea putând să  participe la terapia de grup care s-a desfăşurat cu o frecvenţă de o şedinţă pe săptămână, iar celelalte 20 de femei au constituit grupul de control. Şi femeile din grupul de lucru şi cele din grupul de control sunt femei însărcinate în al doilea trimestru de sarcină, cele 9 şedinţe de terapie în grup s -au derulat până când aceste femei au născut. Post evaluarea cu ajutorul Scalei Edinburgh de depresie postnatală sa efectuat cu ajutorul cadrelor medicale, la o lună de zile după ce acestea au născut. Am efectuat această introducere ca un preambul la prezentarea rezultatelor   pentru a verifica cele patru ipoteze stabilite iniţial după încheierea programelor terapeutice, atât cel individual, cât şi terapia în grup.

V.1. PROGRAM DE TERAPIE COGNITIVCOMPORTAMENTALĂ În continuare vom face cunoscute o serie de tehnici pe care le-am aplicat în cadrul terapiei cognitiv-comportamentale atât la gravide, aflate în perioada perinatală, cât şi la femeile care au dezvoltat o depresie postpartum, fără a avea pretenţia că vom detalia în profunzime fiecare discuţie, ci doar direcţiile generale ale terapiei aplicate .

66

Mai întâi trebuie să specificăm faptul că toate intervenţiile s -au bazat pe modelul ABC (Ellis, 1992). În primul rând, femeile au învăţat în detaliu cele două componente principale ale modelului terapiei cognitiv-comportamentale: ABC comportamental şi ABC cognitiv. Ulterior, programul s-a centrat pe sarcina şi problemele emoţionale care pot apărea. Au fost discutate din perspectivă cognitiv-comportamentală mişcările fetale, mai precis lipsa mişcărilor fetale, o introducere asupra aspectelor fizice şi a schimbărilor ce pot apărea în primele luni de sarcină, etc. Următorul mare subiect de discuţie a fost despre naştere şi perioada ulterioară naşterii. Au fost abordate teme ca sângerările, durerile postpartum, dificultăţi la urinare, transpiraţie excesivă, febr ă, lactaţie şi faptul că bebeluşul nu mănâncă atât cât ar trebui sau ş i-ar dori. Acestea sunt doar câteva exemple care au fost abordate din perspectiva terapiei cognitivcomportamentale. Mai specific, acestea vor fi discutate în termeni de catastrofizare, toleranţă la frustrare, auto-deprecierea şi „trebuie cu necesitate”.  Numărul săptămânii 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Tema săptămânală 

Forma terapiei Evaluare iniţială Individuală Prezentarea modelelor ABC – cognitiv şi comportamental  Grup Jocuri de rol, exerciţii bazate pe modelele ABC   Grup Sarcina – gânduri negative referitoare la posibile pericole Grup Relaţia de cuplu – suportul partenerului Grup  Naşterea Grup Perioada imediat următoare naşterii –  îngrijorări comune Grup  pentru primele săptămâni după naştere Imaginea fizică şi stima de sine  Grup Încheierea terapiei – jocuri de rol pe probleme ipotetice Grup

În intervenţia terapeutică ne-am  bazat şi pe

strategiile cognitiv-

comportamentale de psihoterapie în depresie ale lui Melanie Fennell (1989): 1. Strategii cognitive : - tehnici de distragere, 67

- numărarea gândurilor, 2. Strategii comportamentale: - monitorizarea activităţilor, plăcerii şi autocontrolului, - realizarea unor orare, - stabilirea unor sarcini gradate, 3.Strategii cognitiv-comportamentale - identificarea gândurilor negative, - adresarea de întrebări gândurilor negative, - experimente în sfera comportamentală. 4.Strategii preventive: - identificarea convingerilor, - adresarea de provocări pentru viitor, - pregătirea pentru viitor. În realizarea programului psihoterapeutic pentru proaspetele mămici care au dezvoltat depresie postpartum am avut în vedere şi cele şase   tehnici de bază  ale terapiei cognitive (după Williams, 1999, p. 265):

1. Identificarea gândurilor negative  –  subiectul este instruit să conştientizeze gândurile cu conţinut depresiv din momentul în care acestea se manifestă;

2. Trasarea de sarcini în sfera comportamentală  – subiectul va fi încurajat să realizeze acele activităţi pe care are tendinţa de a le evita;

3. Testarea validităţii gândurilor şi convingerilor negative  –  selectarea şi trasarea unor sarcini menite să  infirme veridicitatea gândurilor şi convingerilor negative;

4. R epetare cognitivă  (antrenament cognitiv )  –   subiectul va repovesti terapeutului, toate etapele unei activităţ i pe care are tendinţa să o evite, evidenţiind gândurile şi sentimentele pe care le încearcă . Astfel, se pot identifica blocajele, găsirea unor eventuale soluţii,  pentru depăşirea acestora şi imaginarea unor succese viitoare. 68

5. Tehnici terapeutice alternative – relaxare, hipnoză - subiectul este instruit săşi imagineze o situaţie care-l supără şi să genereze strategii de a-i face faţă. Tehnicile sunt mai eficiente în stare de relaxare.

6. Abordarea convingerilor negative de bază  –  terapeutul va investiga modul în care schemele cognitive disfuncţionale s-au structurat de-a lungul timpului,  precum şi modul în care acestea influenţează viaţa de zi cu zi a pacientului.

Programul individual de terapie cognitiv-comportamentală în depresie aplicat proaspetelor mămici cu depresie postpartum Şedinţa 1 –  anamneza Şedinţa 2 –  lista problemelor şi a gândurilor negative pentru fiecare problema Şedinţa 3  –  tehnici de distragere (concentrarea pe un obiect, amintiri şi imagini  plăcute, mai ales pentru mămicile care nu se află la prima naştere )

Şedinţa4  –   strategii comportamentale ( monitorizarea activităţilor după gradul de  plăcere si realizarea de orare )

Şedinţa5 –  identificarea gândurilor negative – restructurare cognitivă Şedinţa 6 –  experimentarea unor comportamente noi Şedinţa 7 – învăţarea relaxăr ii (Jacobson) Şedinţa 8 –  dezvoltarea expectanţelor pozitive Şedinţa 9 –  stabilirea de obiective pentru perioada următoare atât pe termen scurt, mediu şi lung, cât şi vizualizarea îndeplinirii lor. Încheierea terapiei cognitivcomportamentale La încheierea acestui program de intervenţie terapeutică cognitiv comportamentală, atât în cazul celei de grup, cât şi în cazul terapiei individuale, s -a efectuat o posttestare pentru identificarea nivelului de depresie, date ce au fost utilizate în analiza comparativă pentru depistarea eficienţei terapiei cognitiv comportamentale. 69

Prima ipoteză Pentru verificarea primei ipoteze (Se prezumă că  psihoterapia cognitivcomportamentală  pentru depresie, aplicată  postpartum, scade semnificativ simptomatologia pentru această formă de depresie) am efectuat o analiză comparativă  pentru eşantioane perechi. Am comparat media scorurilor obţinute de cele 16 femei, după naştere, la Scala Edinburgh de depresie postnatală cu media scorurilor obţinute în urma aplicării aceleiaşi scale după finalizarea celor 9 şedinţe de terapie individuală la domiciliu. Tabelul V.3. Mediile scorurilor obţinute la depresia postpartum înainte şi după terapia individuală Media Pair 1

EPDS EPDS1

N

21,75 14,94

16 16

Abaterea Eroarea standard standard a mediei 1,983 ,496 2,144 ,536

Există o diferenţă a mediilor dintre scorurile obţinute la prima evaluare a depresiei postpartum şi mediile scorurilor obţinute după intervenţia psihoterapeutică individuală, cu ajutorul terapiei cognitiv -comportamentale, la femeile care au născut şi au dezvoltat ulterior o depresie postpartum. Tabelul V.4. Testul t de comparare a mediilor pentru eşantioane perechi în cazul depresiei postpartum la proaspetele mămici Paired Samples Test

Paired Differences

Pair 1 EPDS - EPDS1

Std. Error  Mean Std. Deviation Mean 6,813 1,642 ,410 70

95% Confidence Interval of the Difference Low er 5,938

Upper   7,687

t 16,597

df

Sig. (2-taile d) 15 ,000

Datele prezentate în tabelul V.4. arată că există diferenţe semnificative între mediile scorurilor obţinute de femeile care au dezvoltat o depresie după naştere, în etapa de screening, şi mediile scorurilor obţinute după intervenţia terapeutică cognitiv-comportamentală. Diferenţa celor două medii ale scorurilor este de 6,813, fiind în acelaşi timp semnificativă statistic: t (15) = 16,597, p < 0,01 . Aceste rezultate vin să confirme prima ipoteză în sensul că simptomatologia femeilor aflate în depresie postpartum s-a redus semnificativ, chiar dacă scorurile obţinute ne atrag atenţia asupra prezenţei încă a depresiei, dar femeile implicate în  programul de terapie cognitiv-comportamentală individual au învăţat să gestioneze evenimentele apărute în viaţa lor de proaspete mămici şi să nu mai catastrofizeze aceste evenimente. Cu alte cuvinte, depresia s-a redus simţitor , iar noi putem considera că terapia cognitiv-comportamentală este eficientă în astfel de situaţii , atât la nivel cognitiv, cât şi comportamental.

A doua ipoteză Pentru ca să validăm cea de-a doua ipoteză (Se prezumă că aplicare a tehnicilor cognitiv-comportamentale împotriva depresiei

la persoanele cu risc, depresie

 prepartum, scade semnificativ incidenţa depresiei la acestea, postpartum) datele au fost supuse tot unei analize comparative între media scorurilor obţinute la Scala Edinburgh de depresie postnatală de către femeile aflate în al doilea trimestru de sarcină şi media scorurilor obţinute de aceleaşi femei după intervenţia  psihoterapeutică cu ajutorul terapiei cognitiv -comportamentale înainte de naştere, dar evaluarea s-a făcut la un interval de două săptămâni după naştere. De data aceasta terapia abordată a fost una în grup, cele 20 de femei participând săptămânal la o întâlnire de grup unde fiecare îşi expunea problematica cu care se confrunta.

71

Tabelul V.5. Mediile scorurilor obţinute la depresia prepartum înainte şi după terapia în grup Media Pair 1

EPDS EPDS1

N

22,05 13,05

20 20

Abaterea Eroarea standard standard a mediei 2,259 ,505 1,191 ,266

Şi în acest caz există o diferenţă a mediilor dintre scorurile obţinute la prima evaluare a depresiei prepartum şi mediile scorurilor obţinute după intervenţia  psihoterapeutică în grup, cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale, la femeile care au prezentat încă din timpul sarcinii o depresie, dar postevaluarea făcându -se la două săptămâni după naştere. Tabelul V.6. Testul t de comparare a mediilor pentru eşantioane perechi în cazul depresiei prepartum la femeile aflate în al doilea trimestru de sarcină şi după naştere Paired Samples Te st

Paired Differences

Pair 1 EPDS - EPDS1

Std. Error  Mean Std. Deviation Mean 9,000 2,128 ,476

95% Confidence Interval of the Difference Low er 8,004

Upper   9,996

t 18,918

df

Sig. (2-taile d) 19 ,000

Datele prezentate în tabelul V.4. arată că există diferenţe semnificative între mediile scorurilor obţinute de femeile care au dezvoltat o depresie înainte de naştere, în etapa de screening, şi mediile scorurilor obţinute după intervenţia terapeutică cognitiv-comportamentală în grup, evaluarea făcându-se la două săptămâni după naştere, perioadă după care putem vorbi de o depresie postpartum, fără să mai fie

72

confundată cu „baby blues” . Diferenţa celor două medii ale scorurilor este de 9,00, fiind în acelaşi timp semnificativă statistic: t (19) = 18,918, p < 0,01 . Aceste rezultate vin să confirme şi cea de-a doua ipoteză în sensul că femeile care prezentau depresie prepartum în al doilea semestru de sarcină, în urma aplicării tehnicilor cognitiv-comportamentale pentru ameliorarea depresiei existând riscul de a dezvolta o depresie postpartum, scorurile au scăzut semnificativ şi chiar dacă în unele situaţii depresia nu a fost eliminată complet, posttestarea făcându -se doar la două săptămâni după naştere, s-a înregistrat o ameliorare semnificativă a acesteia. În cadrul grupului fiecare femeie a avut posibilitatea să -şi identifice problemele care o deranjează şi să-şi formeze o gândire raţională referitor la ele, atât cu ajutorul experienţei personale, cât, mai ales, intrând în relaţie cu experienţa celorlalte  participante la terapia în grup. Căpătând această abilitate de a transforma o gândire iraţională în una raţională, s-a ameliorat depresia din perioada prenatală, mai mult, nu au dezvoltat o depresie postpartum după naştere.

A treia ipoteză Pentru validarea şi celei de-a treia ipoteze (Se prezumă că  aplicarea terapiei antidepresive în perioada prepartum scade semnificativ mai mult scorurile de depresie decât cea aplicată postpartum) datele culese în cazul celor două aplicări ale Scalei Edinburgh de depresie postnatală, în prima etapă de screening şi în cea de -a  postevaluare după intervenţia psihorterapeutică, au fost supuse unei analize comparative, pentru a identifica eficienţa programului de terapie cognitiv comportamentală atât în cazul terapiei individuale, cât şi a terapiei în grup. Tabelul V.7. Mediile scorurilor obţinute de femeile din grupul de terapie individuală şi cele implicate în terapia în grup după programul de terapie cognitivcomportamentală Grup

N 73

Media

Abaterea standard

Eroarea standard a

mediei EPDS1 grup de lucru individual terapie in grup

16 20

14,94 13,05

2,144 1,191

,536 ,266

Cu toate că cele două grupuri de femei sunt inegale ca număr, cele implicate în terapia în grup sunt mai numeroase ca cele care au beneficiat de o terapie cognitivcomportamentală individuală, media scorurilor la Scala Edinburgh de depresie  postnatală pentru cele cu terapia în grup este mai mică decât media scorurilor celor care au participat la terapie individuală. Dar este imperios necesar să ştim dacă acest această diferenţă este semnificativă statistic. Tabelul V.8. Testul t de comparare a mediilor pentru eşantioane independente în cazul femeilor cu terapie individuală şi a celor cu terapie în grup Independent Samples Test

Levene's Test fo r  Equality o f V ariances

F EPDS1

Equal variances assumed Equal variances not assu med

5,154

Sig. ,030

t-test fo r Equality of Means

t

Mean Sig. (2-tailed) Difference

df

Std. Error  Difference

95% Confidence Interva l of the Difference Low er Upper  

3,351

34

,002

1,888

,563

,743

3,032

3,154

22,251

,005

1,888

,598

,647

3,128

Rezultatele din tabelul V.8. pot fi analizate din perspectiva valorii testului Levene: F(34)= 5,154, p = 0,030, deci p < 0,05. Observăm că testul Levene (F) este semnificativ statistic, datorită valorii pragului de semnificaţie, deci varianţele sunt inegale, condiţia omogenităţii varianţelor nu este satisfăcută şi atunci luăm în consideraţie rezultatele testului t afişate pe a doua linie. Astfel, testul t are o valoare de t (22,25) = 3,154, p < 0,01 , ceea ce înseamnă că există diferenţe semnificative între medii, femeile care au participat timp de 9 şedinţe 74

la o terapie cognitiv-comportamentală în grup au obţinut  o ameliorare mai semnificativă a depresiei postpartum decât femeile care au făcut o terapie individuală după naştere. Eficienţa terapiei cognitiv-comportamentale este mai mare în cazul unei intervenţii în grup, în perioada prenatală, decât atunci când se intervine la depresia  postpartum, când deja mama are şi responsabilitatea copilului , o responsabilitate majoră în plus, mai ales dacă nu este susţinută de soţ, ştiut fiind faptul că unul dintre cei mai importanţi predictori ai depresiei postpartum la femei  este lipsa sprijinului din  partea partenerului.

A patra ipoteză Pentru a valida şi cea de-a patra ipoteză (Se prezumă că există diferenţe semnificative statistic între cele trei grupuri de femei participante la studiu, în sensul că intervenţia psihoterapeutică prin tehnici cognitiv -comportamentale duce la ameliorarea depresiei postpartum, aceasta dovedindu-şi eficacitatea) datele obţinute la  postevaluare în cazul celor două grupuri de lucru şi datele obţinute de grupul de control pentru depresia postpartum, au fost supuse unei analize de varianţă datorită faptului că avem trei variante pentru analiza comparativă. Tabelul V.9. Testul Levene pentru omogenitatea varianţei în modelul ANOVA

Varianţa intergrupală Varianţa intragrupală Total

Suma  pătratelor  909,116

df 2

152,438

53

1061,554

55

Pătratele F medii 454,558 158,042

Sig.

,000

2,876

În urma analizei de varianţă am obţinut un singur model ANOVA deoarece există doar o singură variabilă dependentă şi anume, depresia  postpartum. 75

În tabelul V.9. identificăm valoarea testului Levene, dar mai ales pragul de semnificaţie al acestuia, care este mai mic de 0,01, ceea ce înseamnă că există diferenţe semnificative statistic între cele trei grupuri de femei privitor la depresia  postpartum: F = 158,042, p < 0,01. Acest test statistic ne indică doar că există diferenţe între scorurile la depresia  postpartum obţinute de femeile din cele trei grupuri, dar nu identificăm şi diferenţele existente. Pentru aceasta a fost nevoie de o ana liză post-hoc, utilizând testul Bonferroni, care ne indică între ce grupuri există diferenţe de medii ale scorurilor şi la ce nivel sunt acestea. Tabelul V.10. Analiza post-hoc cu testul Bonferroni pentru depresia postpartum Multiple Comparisons

Dependent V ariable: EPDS1 Bonferroni

(I) Grup (J) Grup grup de lucru ind ividual terapie in grup terapie in gru p grup de c ontrol

Mean Difference (I-J) Std. Error 1,887* ,569

95% Confidence Interval Sig. ,005

Low er Bound ,48

Upper Bound 3,29

grup de control

-7,212*

,569

,000

-8,62

-5,81

grup de lucru ind ividual

-1,887*

,569

,005

-3,29

-,48

grup de control

-9,100*

,536

,000

-10,43

-7,77

grup de lucru ind ividual

7,212*

,569

,000

5,81

8,62

terapie in grup

9,100*

,536

,000

7,77

10,43

*. The mean diff er ence is s ignif icant at the .05 level.

Rezultatele indică existenţa unor diferenţe semnificative între toate cele trei grupuri de femei privitor la depresia postpartum. Nu vom mai aduce în discuţie diferenţele dintre mediile scorurilor obţinute după terapia cognitiv -comportamentală de către participantele la terapia individuală şi la cea în grup, care a fost deja analizată, ci ne vom referi doar la diferenţele dintre grupurile de studiu şi grupul de control. Astfel, există diferenţe semnificative între mediile scorurilor obţinute pentru depresia postpartum între grupul care a parcurs un program de terapie cognitivcomportamentală individuală şi grupul de control alcătuit din femeile care nu au 76

 participat la nici o formă de terapie, dar care au avut scoruri ridicate la depresia  postpartum în perioada prenatală: t (grup individual-grup control) = 7,212, p <

0,01, cum există diferenţe semnificative şi între mediile scorurilor obţinute pentru depresia postpartum între grupul care a parcurs o terapie cognitiv-comportamentală în grup şi grupul de control: t (terapie grup-grup control)  = 9,100, p < 0,01. Pe baza acestor rezultate putem afirma că şi cea de-a patra ipoteză a fost confirmată, femeile care au fost implicate într -o formă de terapie cognitivcomportamantală, fie individuală sau în grup, au obţinut scoruri mai scăzute pentru depresia postpartum decât femeile din grupul de control. Mai mult, terapia în grup în  perioada de sarcină s-a dovedit mai eficientă pentru prevenirea depresiei în perioada  postpartum. Depresia postnatală se poate dezvolta la femeile aflate la prima sarcină sau la o multiplă sarcină. Studiul nostru vine să confirme sau chiar să infirme alte studii care au avut ca temă de cercetare intervenţia psihoterapeutică sau psihosocială în depresia  postpartum. Astfel, conform unui studiu efectuat de Beck (2006) nu există dovezi suficiente că intervenţiile în timpul sarcinii pot preveni depresia postnatală. Cu toate acestea, în ciuda dovezilor limitate, poate fi important să informăm femeile despre  posibilele probleme de sănătate mentală din perioada postpartum, deoarece s-a arătat că această informare previne cazurile cu simptome depresive la femei. 51 Într-un studiu efectuat de Denis (2009) femeile care primiseră informaţii despre depresia postnatală şi participaseră la un program educaţional în spital, la 2 zile după naştere, aveau o depresie mai scăzută la  un interval de 3 luni după externare spre deosebire de grupul de control. 52 Corelând cercetarea noastră cu cele care au folosit metodele de intervenţ ie , amintim un studiu al lui Glavin (2010), care a luat în calcul următoarele elemente ce constituiau principala componentă a intervenţiei postpartum: 1) creşterea concentrării 51

Beck, C.T. (2006), Postpartum depression: it isn't just the blues, în The American Journal of Nursing, 106, 40-50.  Dennis, C.L. (2009), Preventing and treating postnatal depression. Comprehensive screening programmes and better organization of care are key, în  British Medical Journal, 338, a2975. 52

77

 pe sănătatea mentală a mamei cu ocazia vizitei la domiciliu, la 2 săptămâni după naştere; 2) identificarea femeilor cu depresie postnatală la 6 săptămân i postpartum cu Scala Edinburgh; 3) o şedinţă de consiliere după completarea scalei, la 6 săptămâni  postpartum; 4) şedinţe de consiliere de suport pentru mamele depresive, 5) deschiderea faţă de problemele de sănătate mentală la fiecare vizită la clinică ş i 6) un sistem de recomandări pentru tratamente viitoare. 53   Descoperirile din studiul lui Glavin (2010) sugerează că vizitele la domiciliu creşteau preocuparea pentru starea mentală a mamelor, screening-ul la 6 săptămâni postpartum şi consilierea de suport reduceau nivelul depresiei postnatale în anul următor naşterii.

53

 Glavin, K., Smith, L., Sørum, R., Ellefsen, B. (2010), Supportive counseling by public health nurses for women with  postpartum depression, în  Journal of Advanced Nursing, 66, 1317-1327. 78

CONCLUZII În urma demersului teoretici-metodologic, putem afirma ca o concluzie generală că ne-am atins obiectivele în această cercetare, iar cele patru ipoteze stabilite iniţial s-au confirmat. Astfel, terapia cognitiv-comportamentală în cazul depresiei  postpartum şi-a dovedit eficienţa. Modificarea credințelor iraționale a redus dispozi ția depresivă, care la rândul ei a redus gândurile automate, credin țele intermediare și centrale, care în acest caz sunt văzute ca și corelate non-cauzale ale dispozi ției depresive. Odată cu naşterea copilului, statutul femeii se schimb ă brusc, aceasta văzânduse în situaţia de a face faţă unei situaţii noi şi de a fi capabilă, în primul râ nd, să ofere dragoste şi afecţiune necondiţionate copilului, să ră spundă nevoilor acestuia de de pendenţă. Este lesne de înţeles că pentru o adaptare reuşită la noua situaţie, mama are nevoie de sprijin şi de echilibru psihic. Odată cu această trecere bruscă, femeia este în totalitate acaparată de rolul de mamă, negă sind tim p, pe perioada lăuziei,  pentru a se mai ocupa de rolul de femeie, soţie, fiică, prietenă. Din aceste motive,  proaspăta mămică are nevoie de sprijin afectiv din partea familiei şi a soţului, pentru a duce la capăt cu bine această perioadă ş i pentru a se afla într-o stare optimă şi a fi capabilă să răspundă nevoilor copilului. În terapia cognitiv-comportamentală, restr ucturarea cognitivă, cunoscută şi sub numele de empirism logic, a ajutat pacientele să-şi identifice şirul de gânduri iraţionale, folosind argumentele logice pentru a testa co nţinutul acestor gânduri în comparaţie cu realitatea propriei experienţe de viaţă. Restructurarea cognitivă a dus e la experimentarea comportamentală, în care pacientele şi-au testat gândurile anxioase dominante. Femeile gravide au preferat mai degrabă abordările non-farmaceutice pentru tratamentul depresiei, o alegere care este sus ț inută şi de eficienț a studiilor ce compară medicamentele cu terapia cognitiv-comportamentală. Această abordare non79

farmaceutică a fost implementată în diferite contexte de tratament inclusiv în clinicile medicale, creând o posibilitate importantă pentru femeile însărcinate de a -și îndeplini nevoile medicale și de îngrijire în sănătatea mentală în timpul sarcinii. Mai mult, tratamentele cu ajutorul terapiei cognitiv-comportamentale sunt adesea scurte, și vin în întâmpinarea nevoilor femeilor însărcinate care au timpul și în cazul sarcinilor avansate, mobilitatea limitată. Studiul nostru aduce în prim plan nevoia de a interveni prenatal în situaţiile femeilor care se află în risc de a dezvolta o depresie postpartum, ştiut fiind că a portul  psihologic în serviciile perinatale este la ora actuală limitat. Faptul că am dovedit că terapia cognitiv-comportamentală este mai eficientă în perioada perinatală, a r trebui să se dea mai multă atenţie tratamentului psihologic care să fie oferit ca principal tratament în locul medicamentelor datorită impactului poten ț ial pe termen lung al consecinț elor dificultăț ilor sănătăț ii mentale asupra fetusului și al copilului. Trebuie făcută o schimbare a percep ț iilor; decât să fie văzută ca „cirea șa de pe tort”, terapia cognitiv-comportamentală ar trebui privită ca fiind o parte integrantă a „tortului”. O îngrijire eficientă în domeniul sănătă ț ii mentale în perioada pre- şi  postpartum, împreună cu facilitarea tranzi ț iei la maternitate, are un poten ț ial de a pregăti indivizi, familii, comunităț i și societăț i mai sănătoase. Sarcina și perioada postnatală oferă cea mai bună op ortunitate pentru îngrijirea  preventivă. Atenţia acordată  pentru sănătatea mentală și dezvoltarea maternită ț ii trebuie să fie o parte de rutină a consulta ț iilor. Există, de asemenea, nevoia de a se concentra pe grija ante și postnatală; acest lucru permite stabilirea încrederii

și

recunoașterii schimbărilor în sănătatea mentală a viitoarei mame. O parte majoră a prevenţiei o constituie informarea despre factorii de risc. Femeile ar trebui monitorizate de către medicul lor pentru a determina factorii lor de risc pentru dezvoltarea unei posibile depresii postnatale. Recomandarea este s ă se ofere mai mult sprijin emoţional şi informaţional femeii însărcinate, dar şi partenerului ei,  atât în timpul sarcinii cât şi în perioada postpartum. 80

BIBLIOGRAFIE

1. American Psychiatric Association (2000),  Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, Bucureşti

(DSM IV R - 2003) 2. Antoine, C. (2008), Ghid psihologic pentru sarcină şi maternitate, Editura Trei, Bucureşti. 3. Beck, A.T. (1976), Cognitive Therapy for emotional Disorders , International Universities Press, New York. 4. Beck, C.T. (2001), Predictors of postpartum depression: An update, în  Nursing  Research, 50(5), 275 – 285. 5.

Beck, C.T. (2006), Postpartum depression: it isn't just the blues, în The  American Journal of Nursing , 106, 40-50.

6. Beck, C.T. (2006), Postpartum depression: it isn't just the blues, în The  American Journal of Nursing, 106, 40-50.

7. Breese McCoy, S. J. (2012), Postpartum Depression in Men, în Dr. María Graciela Rojas Castillo (Ed.),  Perinatal Depression, InTech, Available from. 8. Brockington, I. F., Cox-Roper, A. (1988), The nosology of puerperal mental illness, în I.F. Brockington & R. Kumar (Eds.),  Motherhood and Mental Illness 2, Causes and Consequences London: Wright.

9. Christensen, H., Leach, L.S., Mackinnon, A. (2010), Cognition in pregnancy and motherhood: Prospective cohort study, în  British Journal of Psychiatry, 196, 126 – 132. 10.Condon, J.T., Boyce, P., Corkindale, C.J. (2004), The First-Time Fathers Study: a prospective study of the mental health and wellbeing of men during the transition to parenthood,  Australian and New Zealand Journal of  Psychiatry 38:56-64. 81

11.Corse, S. (1990), Pregnant managers and their subordinates: The effects of gender expectations on hierarchical relationships, în  Journal of Applied  Behavioural Science, 26, 25 – 47.

12.Cox, J., Holden, J., Sagovksy, R. (1987), Detection of postnatal depression: development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale, în  British  Journal of Psychiatry, 150, 782-786.

13.Crawley, R., Grant, S., Hinshaw, K. (2008), Cognitive changes in pregnancy: Mild decline or society stereotype? În  Applied Cognitive Psychology , 22, 1142 –  1162. 14.Crawley, R.A., Dennison, K., Carter, C. (2003), Cognition in pregnancy and the first year post-partum, în  Psychology and Psychotherapy, 76, 69 – 84. 15.Creedy, D.K., Shochet, I.M. & Horsfall, J. (2000), Childbirth and the development of acute trauma symptoms: Incidence and contributing factors, în  Birth 27, 104 – 111.

16.David, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale, Editura Polirom, Iaşi. 17.David, D. (2006), Tratat de psihoterapii cognitive şi comportamentale , Editura Polirom, Iaşi. 18.Dennis, C.L. (2009), Preventing and treating postnatal depression. Comprehensive screening programmes and better organization of care are key, în British Medical Journal, 338, a2975. 19.Ducher, J.L. (2012),  Depresia în 60 de întrebări. Cum să o depăşim, Editura Trei, Bucureşti. 20.Escott, D., Spiby, H., Slade, P., Fraser, R.B. (2004), The range of coping strategies women use to manage pain and anxiety prior to and during first experience of labour, în  Midwifery, 20, 144 – 156.

82

21.Glavin, K., Smith, L., Sørum, R., Ellefsen, B. (2010), Supportive counseling by  public health nurses for women with postpartum depression, în  Journal of  Advanced Nursing, 66, 1317-1327. 22.

Hanley, J. (2006), The assessment and treatment of postnatal depression, în

 Nursing Times, 102(1), 24-26.

23.Highet, N., Drummond, P. (2004), A comparative evaluation of community treatments for post-partum depression: implications for treatment and management practices, în  Australian and New Zealand Journal of Psychiatry , 38(4), 212-218. 24.Holdevici, I. (1998), Elemente de psihoterapie, Editura B.I.C. All, Bucureşti. 25.Holdevici, I. (2009), Tratat de psihoterapiecognitiv- comportamentală. Gândirea pozitivă – cheia sănătăţii şi eficienţei, Editura Trei, Bucureşti.

26.Jones, I., Craddock, N. (2001), Familiality of the puerperal trigger in bipolar disorder: results of a family study, în  American Journal of Psychiatry, 158, 913-917. 27.Keyser-Marcus, L., Stafisso-Sandoz, L.G., Gerecke, K. et al. (2001), Alterations of medial preoptic area neurons following pregnancy and  pregnancy-like steroidal treatment in the rat,  Brain Research Bulletin , 55, 737 –  745. 28.Kinsley, C.H., Trainer, R., Stafisso-Sandoz, G. et al. (2005), Motherhood and the hormones of pregnancy modify concentrations of hippocampal neuronal dendritic spines, Hormones and Behaviour , 49, 131 – 142. 29.Matthews, S.G., Meaney, M.J. (2005), Maternal adversity, vulnerability and disease, în Riecher-Rössler A, Steiner M, editors.  Perinatal stress, mood and anxiety disorders: from bench to bedside . Basel: Karger, p. 28-49.

30.Milgrom, J., Ericksen, J., McCarthy, R., Gemmill, A.W. (2006), Stressful impact of depression on early mother-infant relations, în Stress and Health, 22, 429. 83

31.

Milgrom, J., Negri, L.M., Gemmill, A.W., McNeil, M., Martin, P.R. (2005), A randomized controlled trial of psychological interventions for postnatal depression, în  British Journal of Clinical Psychology, 44, 529-542.

32.Oatridge, A., Holdcroft, A., Saeed, N. et al. (2002), Change in brain size during and after pregnancy: Study in healthy women and women with preeclampsia, în  American Journal of Neuroradiology, 23, 19 – 26.

33.Odent, M. (2004), The caesarian, London: Free Association Books. 34.Oxley, T. (2005), Expectant mothers’ experiences of becoming a mother when they have had different maternal carers in childhood, Unpublished DClinPsy thesis, University of Sheffield. 35.Paulson, J.F, Bazemore, S.D. (2010), Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis, în  JAMA 303(19):1961-9. 36.Ramchandani, P.G., Stein, A,, O’Connor, T.G., Heron, J., Murray, L., Evans, J. (2008), Depression in Men in the Postnatal Period and Later Child Psychopathology: A Population Cohort Study, în  Journal of the American  Academy Child and Adolescent Psychiatry, 47(4):390-398.

37.Rendell, P.G., Henry, J.D. (2008), Prospective-memory functioning is affected during pregnancy and postpartum, în  Journal of Clinical and Experimental  Neuropsychology, 30, 913 – 919.

38.Saisto, T., Halmesmaki, E. (2003), Fear of childbirth: A neglected dilemma, în  Acta Obstetrica Gynacologica Scandinavica , 82, 201 – 208.

39.Smith, J.A. (1992), Pregnancy and the transition to motherhood, în P. Nicolson & J.M. Ussher (Eds.), The psychology of women’s health and health care , Basingstoke: Macmillan. 40.

Somers, J. (2007), Cognitive behavioural therapy, Vancouver, BC: Centre for Applied Research in Mental Health and Addictions (CARMHA).

84