Perdarahan Postpartum

KATA PENGANTAR 

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Ridho-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus ini dengan baik dan sesuai dengan waktuny waktunya. a. Penulis Penulis mengua menguapkan pkan terima terima kasih kasih yang yang sebesa sebesarr-bes besarn arnya ya kepada kepada dr. dr. Sri !estari, !estari, Sp."#, selaku selaku pembimbing pembimbing dalam penyusunan penyusunan presentasi presentasi kasus ini, dan kepada dokter-dokter pembimbing di RS$P %atmawati, atas bimbingan dan kesempatan yang telah diberikan kepada penulis sehingga presentasi kasus ini dapat diselesaikan dengan  baik  Tujua Tujuan n dari dari pembua pembuatan tan tugas tugas ini adalah adalah sebaga sebagaii salah salah satu satu syarat syarat mengi mengikuti kuti kepaniteraan &lmu 'ebidanan dan 'andungan di Rumah Sakit $mum Pusat %atmawati. Semo Semoga ga pres presen enta tasi si kasus kasus ini ini dapa dapatt menam menambah bah wawa wawasa san n kita kita dala dalam m dunia dunia kesehatan, kesehatan, khususnya khususnya pada topik (Perdarahan (Perdarahan Postpartum Postpartum(( terutama yang disebabkan disebabkan oleh retensio plasenta.  Namun penulis sadar, bahwa tugas yang penulis buat masih jauh dari sempurna dan tidak tidak luput luput dari dari kesala kesalahan. han. "leh karena karena itu penulis penulis mohon mohon maa) maa) yang yang sebesa sebesarr besarnya. *an akhir kata penulis uapkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga tugas ini dapat memberikan tambahan in)ormasi bagi kita semua.

+akarta, "ktober 

Penulis

PERDARAHAN POSTPARTUM RETENSIO PLASENTA PLASENTA

Pembimbing  :

Dr. Sri Lestari, Sp.OG

Penyusun : Arief Racman Setia!an "#".""."

%$Op&nen : 'en(ers&n )ict&r *. *. Arun(ati N.A. E+a *ati S.

KEPANTERAAN KEPANTERAAN KLNK L- KE/DANAN DAN KANDNGAN PERODE 00 SEPTE-/ER $""1 2 0% NO)E-/ER $""1 R-A' SAKT -- PSAT 3AT-A*AT 3AKLTAS KEDOKTERAN TRSAKT 4AKARTA

/A/ 

PERDARA'AN POSTPART-

PENDA'LAN

Tiga penyebab kematian ibu yang paling la/im adalah perdarahan, in)eksi, dan  penyakit hipertensi. Perdarahan yang terjadi saat persalinan merupakan akibat banyaknya darah yang keluar dari tempat perlekatan plasenta, trauma traktus genitalia dan adjaent struktur atau keduanya. 0eskipun demikian, perdarahan postpartum merupakan suatu gambaran suatu kejadian, dan bukan suatu diagnosis. Setengah dari kematian ibu yang diakibatkan perdarahan dikarenakan perdarahan postpartum 12onnar, 3. 'etika  perdarahan yang banyak terjadi, penyebab yang spesi)ik harus ditemukan. Atonia uteri, salah satu penyebab retensio plasenta 4 termasuk plasenta akreta dan 5ariasinya, dan laserasi traktus genitalis merupakan penyebab dari sebagian besar kasus perdarahan  postpartum. *alam  tahun terakhir ini, plasenta akreta menggantikan atoni uteri sebagai penyebab tersering dari perdarahan postpartum yang membutuhkan histerektomi 16hesnut and olleagues, 789:; dari kehamilan dengan komplikasi  perdarahan postpartum. Perdarahan postpartum memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. 2erdasarkan data 6*6, 7?> kematian maternal karena perdarahan, sepertiga hingga

setengahnya

merupakan

perdarahan

postpartum.

2eberapa

penelitian

menunjukkan bahwa insiden perdarahan postpartum tinggi pada wanita ras Asia dan @ispanik.

DE3NS

Seara tradisional perdarahan postpartum dide)inisikan sebagai kehilangan darah sebanyak : m! atau lebih setelah selesainya kala &&&. Tidak jarang, hampir sebagian wanita yang melahirkan seara per5aginam mengeluarkan darah sebanyak itu atau lebih, ketika diukur seara kuantitati). @al ini dibandingkan dengan kehilangan darah sebanyak  7 m! pada setion esaria, 7 m! pada histerektomi esaria elekti), dan = sampai =: m! untuk histerektomi esaria emergensi 16hestnut dkk, 789:; 6lark and olleagues, 7893. 7,= Perdarahan postpartum merupakan suatu komplikasi potensial yang menganam  jiwa pada persalinan per5aginam dan setio esaria. 0eskipun beberapa penelitian mengatakan persalinan normal seringkali menyebabkan perdarahan lebih dari : m! tanpa adanya suatu gangguan pada kondisi ibu. @al ini mengakibatkan penerapan de)inisi yang lebih luas untuk perdarahan postpartum yang dide)inisikan sebagai perdarahan yang mengakibatkan tanda-tanda dan gejala-gejala dari ketidakstabilan hemodinamik, atau

 perdarahan yang mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik jika tidak diterapi. 'ehilangan darah lebih dari 7 m! dengan persalinan per5aginam atau penurunan kadar hematokrit lebih dari 7> dari sebelum melahirkan juga dapat dianggap sebagai  perdarahan post partum. Wanita dengan kehamilan normal yang mengakibatkan hiper5olemia yang  biasanya meningkatkan 5olume darah = 4  >, dimana pada rata-rata wanita sebesar 7 ! 1Pithard, 78:3. Wanita tersebut akan mentoleransi kehilangan darah, tanpa ada  perubahan kadar hematokrit postpartum, karena kehilangan darah pada saat melahirkan mendekati banyaknya 5olume darah yang ditambahkan saat kehamilan.7

Saat ini perdarahan postpartum dibagi dalam B •

Perdarahan post partum primer, bila perdarahan terjadi dalam  jam pertama.

•

Perdarahan post partum sekunder, bila perdarahan terjadi setelah  jam pertama hingga  minggu setelah persalinan

ETOLOG

$

'ebanyakan penyebab perdarahan postpartum adalah atonia uteri, suatu kondisi dimana korpus uteri tidak berkontraksi dengan baik, mengakibatkan perdarahan yang terus menerus dari plasenta. %aktor resiko dari atonia uteri adalahB •

$terus yang teregang berlebihan 1misalnya pada multigra5ida, makrosomia, hidramnion3

•

'elelahan uterus 1misalnya pada perepatan atau persalinan yang lama, amnionitis3

•

"bstruksi uterus 1misal pada retensio plasenta atau bagian dari janin, plasenta akreta3

Penyebab terbanyak kedua adalah trauma uterus, ser5ik danCatau 5agina. %aktor resiko terjadinya trauma adalahB? •

Persalinan pada bayi besar 

•

&nstrumentasi atau manipulasi intrauterine 1misalnya )orsep, Dakum3

•

Persalinan per5aginam pada bekas S6

•

Episiotomi #angguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada saat

kala && atau &&&, dapat berhubungan dengan perdarahan masi). Trauma selama persalianan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau  pel5is. @ematom ini dapat diraba dan seharusnya diduga bila tanda 5ital pasien tidak  stabil dan sedikit atau tidak ada perdarahan luar. &n5ersi uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan kurang lebih sebanyak  !. Tidak ada penelitian yang menunjukkan hubungan antara tarikan pada tali pusat dan in5erse urteri, meskipun banyak praktisi klinis mengindikasikan bahwa hubungan tersebut dapat terjadi. Ruptur uteri dapat dihubungkan dengan perdarahan per5aginam yang sedikt tetapi harus dipertimbangkan bila terjadi nyeri abdomen yang hebat dan hemodinamik yang tidak stabil. %aktor resiko lainnya perdarahan postpartumB •

Preeklampsia

•

Riwayat perdarahan postpartum sebelumnya

•

Etnis Asia dan @ispanik 

•

 Nulipara atau multipara

$ntuk lebih mudahnya penyebab perdarahan postpartum disebabkan  T yaituB $

•

Tone Trauma Tissue Thrombin

•

Tonus

• • •

- atonia uteri - trauma uteri, ser5ik, atau 5agina - retensio plasenta atau bekuan darah - 'oagulopati

Atonia uteri dan kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan perdarahan yang epat dan massi) dan hipo5olemik syok. $terus yang terlalu meregang baik absolute maupun relati5e, adalah )ator resiko mayor untuk  atonia uteri. $terus yang terlalu teregang dapat diakibatkan oleh gestasi multi)etal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin 1 misalnya hidrose)alus berat3; suatu struktur uteri yang abnormal; atau gangguan persalinan plasenta atau distensi dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan.

'ontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan karena kelelahan akibat  persalinan yang lama atau perepatan persalinan, khususnya jika distimulasi. *apat  juga merupakan hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, A&NS, 0gS", beta-simpatomimetik, dan ni)edipin. Penyebab lain plasenta letak  rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia.

•

Tissue C +aringan 'ontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan  plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi  pembuluh darah yang optimal.

Retensi plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris. Setelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas.

Plasenta memiliki keenderungan untuk menjadi retensi pada kondisi kehamilan preterm yang ekstrim 1khususnya F  minggu3, dan perdarahan yang

hebat dapat terjadi. &ni harus dijadikan pertimbangan pada persalinan pada awal kehamilan, baik mereka spontan ataupun diinduksi. Penelitian terakhir menganjurkan  penggunaan misoprostol pada terminasi kehamilan trimester kedua mengurangi risiko terjadinya retensio plasenta dibandingkan dengan

penggunaan

prostaglandin

intrauterine atau saline hipertonik. Sebuah perobaan melaporkan retensio plasenta membutuhkan dilatasi dan kuretase dari =. > misoprostol oral dibandingkan dengan . > yang menggunakan prostaglandin intra-amnion 10arGuette, :3.

'egagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan 5ariannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signi)ikan

yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal

menandakan adanya akreta sebagian. Akreta lengkap dimana seluruh permukaan  plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam 1plasenta inkreta atau perkreta3, muungkin tidak menyebabkan perdarahan masi) seara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresi) untuk melepaskan plasenta. 'ondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta pre5ia.

Semua pasien dengan plasenta pre5ia harus diin)ormasikan risiko terjadinya  perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya trans)use dan histerektomi. *arah mungkin dapat menahan uterus dan menegah terjadinya kontraksi yang e)ekti).

Akhirnya, darah yang tertinggal dapat mengakibatnya distensi uterus dan menghambat kontraksi yang e)ekti).

•

Trauma 'erusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang

digunakan pada saat persalinan. Persalinan seara setion aesaria mengakibatkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dari pada persalinan per 5aginam. &nsisi pada

segmen bawah yang memiliki kontraksi buruk sembuh dengan baik tergantung jahitan, 5asospasme, dan pembekuan untuk hemostasis. Ruptur uteri lebih sering terjadi pada pasien dengan riwayat s. sebelumnya. Semua uterus yang pernah menjalani s. mengakibatkan gangguan dinding uterus memiliki risiko terjadinya rupture pada kehamilan berikutnya. Trauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki 6P* relati5e atau absolute dan uterus telah distimulasi dengan oksitosin atau  prostaglandin. Pengontrolan tekanan intrauterin dapat mengurangi risiko terjadinya trauma. Trauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. Risiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan 5ersi internal dan ekstraksi pada kembar kedua; bagaimanapun, ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat 5ersi eksternal. Akhirnya, trauma mengakibatkan usaha untuk mengeluarkan retensi plasenta seara manual atau dengan menggunakan instrument. $terus harus selalu berada dalam kendali dengan ara meletakkan tangan di atas abdomen pada prosedur tersebut. &njeksi salinCoksitosin intra5ena umbilial dapat mengurangi kebutuhan teknik pengeluaran yang lebih in5asi). !aserasi ser5ikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan )oreps dan ser5iks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per 5aginam dengan  bantuan 1)oreps atau 5akum3 tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. !aserasi ser5ikal dapat terjadi seara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari ser5iks. Terkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan ser5iks. Sangat jarang, ser5iks sengaja diinsisi pada posisi jam  danCatau jam 7 untuk  mengeluarkan kepala bayi yang terjebak pada persalinan sungsang 1insisi *Hhrssen3. !aserasi dinding 5agina sering dijumpai pada persalinan per5aginam operati), tetapi hal ini terjadi seara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. !aserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. Trauma 5agina letak rendah terjadi baik seara spontan maupun karena episiotomi.

•

Trombosis Pada awal periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak 

selalu mengakibatkan perdarahan yang massi), hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang menegah terjadinya perdarahan 12askett,78883. %ibrin pada plasenta dan  bekuan darah pada pembuluh darah berperan pada awal masa postpartum, gangguan  padahal ini dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe lambat atau eksaserbasi  perdarahan karena sebab lain terutama paling sering disebabkan trauma. Abnormalitas dapat terjadi sebelumnya atau didapat. Trombositopenia dapat  berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti &TP atau @E!!P sindrom 1hemolisis, peningkatan en/im hati, dan penurunan platelet3, abruptio plasenta, *&6, atau sepsis. 'ebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa sebelumnya.

PATO3SOLOG$

*alam masa kehamilan, 5olume darah ibu meningkat kurang lebih :> 1dari  ! menjadi  !3. Dolume plasma meningkat melebihi jumlah total sel darah merah, yang mengakibatkan penurunan konsentrasi hemoglobin dan hematokrit. Peningkatan 5olume darah digunakan untuk memenuhi kebutuhan per)usi dari uteroplasenta dan persiapan terhadap hilangnya darah saat persalinan 16unningham, 73. *iperkirakan aliran darah ke uterus sebanyak :-9 m!Cmenit, yang berarti 77:> dari urah jantung. 'ebanyakan dari aliran ini melewati plasenta yang memiliki resistensi yang rendah. Pembuluh darah uterus menyuplai sisi plasenta melewati serat miometrium. 'etika serat ini berkontraksi pada saat persalinan, terjadi retraksi miometrium. Retraksi merupakan karakteristik yang unik pada otot uterus untuk  melakukan hal tersebut serat memendek mengikuti tiap kontraksi. Pembuluh darah terjepit pada proses kontraksi ini, dan normalnya perdarahan akan terhenti. @al ini merupakan Iligasi hidupI atau Ijahitan )isiologisI dari uterus 12askett,78883.

Atonia uteri adalah kegagalan otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan  beretraksi. @al ini merupakan penyebab penting dari Perdarahan post partum dan  biasanya terjadi segera setelah bayi dilahirkan hingga  jam setelah persalinan. Trauma traktus genitalia 1uterus, ser5iks, 5agina, labia, klitoris3 pada persalinan mengakibatkan  perdarahan yang lebih banyak dibandingkan pada wanita yang tidak hamil karena adanya  peningkatan suplai darah terhadap jaringan ini. Trauma khususnya berhubungan dengan  persalinan, baik persalinan per5aginam maupun persalinan sesar.

GA-/ARAN KLNS $ Anamnesis

Selain menanyakan hal umum tentang periode perinatal, tanyakan tentang episode  perdarahan postpartum sebelumnya, riwayat seksio sesaria, paritas, dan riwayat )etus gandaatau polihidramnion. •

Tentukan jika pasien atau keluarganya memiliki riwayat gangguan koagulasi atau  perdarahan massi) dengan prosedur operasi atau menstruasi.

•

*apatkan in)ormasi mengenai pengobatan, dengan pengobatan hipertensi 1aliumhannel bloker3 atau penyakit jantung 1 missal digoJin, war)arin3. &n)ormasi ini  penting jika koagulopati dan pasien memerlukan trans)usi.

•

Tentukan jika plasenta sudah dilahirkan.

Pemeri+saan 3isi+ 

Pada seorang wanita dengan perdarahan masi), seara simultan memerlukan  pemeriksaan )isik dan resusitasi. %okuskan pemeriksaan pada penarian penyebab  perdarahan. Pasien dapat tidak memiliki perubahan hemodinamik tertentu pada awal syok  akibat perdarahan )isiologik maternal hiper5olemia. Perdarahan postpartum selalu perlu disadari saat gangguan hemodinamik terjadi tanpa adanya perdarahan massi).

•

Palpasi bimanual uterus terasa lunak, atonia, atau pembesaran uterus, dengan suatu akumulasi darah yang banyak. Palpasi juga dapat merasakan adanya hematom dalam perineum atau pel5is.

•

Selama penghisapan, inspeksi ser5ik dan 5agina dalam penerangan yang ukup dapat melihat adanya robekan jaringan.

•

Periksa adanya jaringan plasenta yang hilang, yang menandakan adanya kemungkinan retensio plasenta.

Kehilangan Darah

Tekanan Darah (Sistolik)

500-1000 mL (10-15%)

Normal

1000-1500 mL (15-25%)

Menurun rinan (!0-100 mm ")

Lemah, Takikardi, #erkerinat

$inan

1500-2000 mL (25-5%)

menurun sedan (&0-!0 mm ")

'anat lemah, Puat, oliuria

'edan

2000-000 mL (5-50%)

'anat turun  (50-&0 mm ")

olaps, 'esak na*as, +nuria

Tanda dan Gejala

Palpitasi, Takikardi, Gelisah

Derajat Syok

Terkompensasi

#erat

Pendeteksian dan pendiagnosisan yang epat dari kasus perdarahan postpartum sangat penting untuk keberhasilan penatalaksanaan. Resusitasi dan penarian penyebab harus dilaksanakan dengan epat sebelum terjadi sekuele dari hipo5olemia yang berat.

PE-ERKSAAN PENN4ANG $ Lab&rat&rium •

*arah !engkap o

$ntuk memeriksa kadar @b dan hematokrit

o

Perhatikan adanya trombositopenia

•

PT dan aPTT diperiksa untuk menentukan adanya gangguan koagulasi.

•

'adar )ibrinogen diperiksa untuk menilai adanya konsumti) koagulopati. 'adarnya seara normal meningkat dari =- pda kehamilan, pada kadar yang

terlalu rendah atau dibawah normal mengindikasikan adanya konsumti)  koagulopati. Pemeri+saan Ra(i&5&gi •

$S# dapat membantu menemukan abnormalitas dalam ka5um uteri dan adanya hematom.

•

Angiogra)i dapat digunakan pada kemungkinan embolisasi dari pembuluh darah.

Pemeri+saan Lain •

Tes *-dimer 1tes monoklonal antibodi3 untuk menentukan jika kadar serum  produk degradasi )ibrin meningkat. Penemuan ini mengindikasikan gangguan koagulasi.

PENATALAKSANAAN

6

Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah uterus berkontraksi dengan baik, atau adakah perdarahan karena atonia uteri.

Pada kasus dengan )aktor predisposisi atonia uteri, setelah bayi lahir disuntikkan syntheti oJytoin 7 $& &0. Apabila dalam = menit plasenta belum lahir dilakukan  pengeluaran plasenta seara manual. Tetapi bila terjadi perdarahan banyak meskipun  belum sampai = menit plasenta juga harus segera dilahirkan. Setelah plasenta lahir  disuntikkan uterotonika methyl ergometrin maleat , mg &D sekaligus dilakukan  pemijatan pada orpus uteri. Apabila kontraksi uterus tetap jelek dan perdarahan terus terjadi, maka dipasang in)us syntheti oJytosin 7 $&, pasang dower atheter, berikan oJygen dan teruskan pemijatan uterus. 6ari penyebab dari perdarahan post partum apakah hipotonia uteri, robekan jalan lahir, sisa plaenta ataukah gangguan pembekuan darah. Therapy sesuai penyebab yang ditemukan.

Pada kasus dengan perdarahan pasa persalinan dengan kontraksi uterus baik, maka segera dilakukan inspekulo untuk melihat robekan ser5iks atau 5agina. 2ila ditemukan segera lakukan penjahitanC hemostasis. Pada gangguan pembekuan darah B trans)usi darah segarC plasma segarC )ibrinogen.

-anagemen Per(araan P&stpartum

PP@

Asses 0aternal A26Is 0aternal Resusitation

0assage $terus

2leeding Stopped

Plaenta &n

0anually remo5e EJplore $terus 0assage $terus

"Jytoin  $Cl rystalloid 6ross-math K units

2leeding Stopped

2imanual 6ompression

2leeding Stopped

$terus Still Atonik

&nspet )or and repair DaginalC 6er5ial trauma  6onsiderCtreat 6oagulopathy

@emabate ,: mg &0C&$ LCErgono5ine ,: mg &0

2leeding Stopped

/A/ 

RETENSO PLASENTA

DE3NS :

Suatu keadaan dimana plasenta belum lahir = menit setelah bayi lahir.: ETOLOG: : •

Plasenta belum lepas dari dinding uterus

•

Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

+ika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan. +ika lepas sebagian terjadi perdarahan dan merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.

%aktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta B •

'elainan dari uterus sendiri, yaitu B 'ontraksi uterus kurang kuat untuk  melepaskan plasenta 1plasenta adhessi5a3,

•

'elainan dari plasenta, misalnya B Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab 5illi khorialis menembus desidua sampai miometrium 4 sampai dibawah  peritoneum 1plasenta akreta-perkreta3

•

'esalahan manajemen kala &&& persalinan, seperti B manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat waktunya juga dapat menyebabkan ser5iks kontraksi 1pembentukan onstrition ring3 dan menghalangi keluarnya plasenta 1inkarserasio plasenta3.

PENATALAKSANAAN : 0,:

&nspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi  perdarahan post partum lanjut.

+ika plasenta belum lahir, harus diusahakan mengeluarkannya. *apat dioba dulu  parasat 6rede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya in5ersio uteri. Tekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. 6ara lain untuk membantu pengeluaran  plasenta adalah ara 2randt, yaitu salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat 5ul5a. Tangan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas sim)isis sehingga  permukaan palmar jari-jari tangan terletak dipermukaan depan rahim, kira-kira pada  perbatasan segmen bawah dan badan rahim. *engan melakukan penekanan kearah atas  belakang, maka badan rahim terangkat. Apabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak  tertarik keatas. 'emudian tekanan diatas sim)isis diarahkan kebawah belakang, ke arah 5ul5a. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. Tetapi kita tidak dapat menegah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran  plasenta dengan tangan kini dianggap ara yang paling baik. Tehnik ini kita kenal sebagai  plasenta manual.

n(i+asi P5asenta manua5 •

Perdarahan pada kala &&& persalinan kurang lebih : 

•

Retensio plasenta setelah = menit anak lahir 

•

Setelah persalinan yang sulit seperti )oreps, 5akum, per)orasi dilakukan eksplorasi jalan lahir.

•

Tali pusat putus

Teni+ P5asenta -anua5 #

Sebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. 'eadaan umum  penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diin)us Ringer !aktat. "perator berdiri atau duduk dihadapan 5ul5a, lakukan desin)eksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan bawah si penolong 1setelah menggunakan sarung tangan3. 'emudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk seara obstetris ke dalam 5agina. Tangan luar  menahan )undus uteri. Tangan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapatdapatnya diregangkan oleh asisten. Setelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya menari pinggir yang sudah terlepas. 'emudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.

Setelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahanlahan ditarik keluar.

Penanganan Retensi& P5asenta 1

/A/ 

K'TSAR KASS

.

DENTTAS  Nama ibu $mur Agama Pendidikan Suku Alamat

B B B B B

  Pekerjaan No R0

B B

Ny. R 8 th &slam B S0A 2atak +l. 'p. 'andang 'el. duren, !imo 2ogor &bu rumah tangga ?--?

Nama suami B Tn. S $mur B = th Agama B &slam Pendidikan B S0A Suku B +awa Alamat B &dem

Pekerjaan

B 2uruh

.

ANA-NESA

Autoanamnesa tgl 7C 9C , Pk .= W&2 'eluhan $tamaB *irujuk bidan, plasenta belum lahir sejak M ,: jam S0RS Riwayat penyakit sekarang B Pasien datang dirujuk bidan dengan keterangan retensio plasenta. Pasien mengaku telah melahirkan ,: jam yang lalu di bidan. !ahir bayi lakilaki, spontan, 22 79 gram, hidup, tetapi plasenta belum lahir juga hingga   jam post partum, perdarahan 1L3 banyak di tempat bidan sehingga pasien dirujuk ke RS %atmawati. Pasien mengaku hamil = minggu, pasien lupa @TA nya, AN6 di  bidan, dikatakan tidak ada kelainan. $S# 1L3 terakhir 7 minggu yang lalu, dikatakan kehamilan =7 minggu.

Riwayat 0enstruasi B menarhe 7 th, teratur, ? hari, =J ganti pembalutC hari *ismenorrea 1-3 Riwayat pernikahan B menikah 7 kali, pada umur ? th, dengan suami umur 9 th Riwayat kehamilan B #7 P7 A post partum di luar 7. laki-laki,  hari, kurang bulan, 79 gr, spontan, bidan, sehat.

Riwayat '2

B 1-3

RP*

B Trauma panggul 1-3, @T 1-3, *0 1-3, Asma 1-3, Penyakit jantung 1-3

RP'

B @T 1-3, *0 1-3, Asma 1-3, Penyakit jantung 1-3

Riwayat kebiasaan B 0erokok 1-3, minum alkohol 1-3, minum jamu1-3

.

PE-ERKSAAN 3SK 

'uC 'es B sakit sedang C 60 T* B 7C mm@g  N B 8JCmenit

 R B JCmenit  S B =,: 6

Status genera5is 0ata

B anemis LCL, ikterik -C-

!eher

B '#2 tidak membesar  

+antung

B S7-S regular, murmur1-3, gallop1-3

Paru

B Sn 5esikuler, Rh-C- , wh-C-

Abdomen

B lemas, tanda akut abdomen 1-3

Ekstremitas

B akral hangat, oedem -C-

Status &bstetri+us

%$T B setinggi pusat, kontraksi kurang baik  &o

B DC$ tampak tali pusat dijepit dengan klem, perdarahan 1-3

DT B portio lunak, ostium terbuka O  m, teraba tali pusat pada "$E, plasenta belum lahir.

).

LA/ORATOR-

*P! B @b

B 7,: gCdl

@t

B =7 5ol>

!eukosit B ==.9 ul Trombosit B 78.Cul

).

DAGNOSA

Retensio plasenta P7 Post Partum spontan ,: jam di bidan

).

PENATALAKSANAAN

RdJ B - obs5. TNSP dan perdarahan - ek *P!, $!, #*S, 2TC6T - ross ek  sedia darah

Rth B - &D%*  line - uterotonika syntosinon drip  &$C R! : - !akukan manual plasenta setelah '$ stabil . Pk .: wib

*iskusi dengan 'onsulen jaga dr. 2ambang Sp."#  lakukan tindakan manual plasenta di "'. 'onsul anestesi pro manual plasenta.

Pk :. wib 0enghubungi anestesi untuk manual plasenta dalam narkose. Anestesi menolak melakukan karena belum pernah melakukan hal tersebut di "'. Pk :.: wib 0enghubungi dr. Panji Sp.An melaporkan pasien P7 Post Partum Spontan diluar dengan retensio plasenta =,: jam pro manual plasenta dengan anestesi umum.

Pk :.= wib 0enghubungi dr. 2ambang Sp."#  konsultasikan masalah tersebut ke 'a. S0% dr. Tau)ik
 manual

plasenta dilakukan di "',

 persiapan terlebih dahulu 1ek *P!, sedia darah3.

Lap&ran manua5 p5asenta - Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi umum - A Q antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya, kandung kemih dikosongkan. - *engan tangan obstetrikus menyusuri tali pusat sampai dengan tempat implantasinya.

- Setelah yakin plasenta terlepas, plasenta dilahirkan lengkap. - Pada eksplorasi kesan tidak ada sisa. - Perdarahan minimal - Perineum rupture grade && dilakukan penjahitan.

nstru+si P&st Op:

- uterotonika syntoinon drip  &$ L metergin 7 amp dalam : R!C  jam selama  jam. - "bser5asi TNSP, kontraksi dan perdarahan - 6e)triaJon J7gr  - 0etronida/ol =J: mg selama = hari - Alinamin % =J7amp

Obser7asi Pasca p5asenta manua5 7?-9- Pukul 9.= wib

 S B 0ules 1L3, perdarahan 1-3 " B Tanda Dital B T* B 7C9 N B 99J

RR B  J S

B =,9 6

 Status generalis B dbn  Status obstetrikus B %$T  jari bawah pusat, kontraksi baik, perdarahan1-3, lokia 1L3, bau 1-3,bekas luka jahitan perineum tampak   baik. A B P7PP spontan , pasa manual plasenta hari & P B "bser5asi TNSP, kontraksi, perdarahan *iet T'TP 0obilisasi akti)  @ygiene 5ul5a C 5agina ThC - 0etronida/ol = J : mg

- 6e)a/ol  J 7 gr  - uterotonika syntoinon drip  &$C : R!.

/A/ )

ANALSA KASS

Perdarahan post partum sering terjadi pada wanita yang menjalani persalinan normal. Salah satu penyebabnya adalah retensio plasenta. Perdarahan post partum pada kasus ini ditegakkan berdasarkan dari anamnesis, adanya perdarahan yang banyak  diperkirakan lebih dari :  dan mengakibatkan gangguan hemodinamik ibu, diawali dengan perdarahan sewaktu di bidan yang banyak. Pada pemeriksaan didapatkan tanda 5ital yang mengarah pada keadaan syok.

 Sedangkan retensio plasenta ditegakkan berdasarkan dari anamnesis diketahui  plasenta belum lahir kurang lebih ,: jam smrs 1lebih dari = menit3, pada pemeriksaan

terlihat tali pusat dengan klem. Pada pemeriksaan dalam teraba portio lunak, ostium terbuka O  m, dan teraba tali pusat pada "$E. *an didapatkan kontaksi yang kurang  baik. *ari hasil manual plasenta didapatkan sebagian plasenta telah terlepas dari dinding rahim, dan ketika dilakukan manual plasenta tidak mendapat kesulitan. +adi dari data ini sesuai dengan gambaran retensio plasenta yang kemungkinan penyebabnya adalah kesalahan penanganan persalinan, yang mengakibatkan penanganan kala &&& yang kurang  baik sehingga plasenta tidak terlepas seluruhnya yang mengakibatkan uterus tidak bisa kontraksi dan beretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian tersebut.

Prinsip penatalaksanaan pada pasien ini adalah menghentikan perdarahan segera dengan menari penyebab perdarahan dan memperbaiki kontraksi dengan uterotonika dan pengeluaran plasenta manual.

/A/ )

KES-PLAN

Perdarahan postpartum adalah kehilangan darah sebanyak lebih dari : ml setelah kelahiran spontan atau kehilangan darah sebanyak lebih dari 7 ml setelah kelahiran dengan seksio sesaria. Namun dalam praktek kita dapat mende)inisikan  perdarahan postpartum adalah setiap perdarahan per5aginam setelah melahirkan yang menyebabkan gangguan hemodinamik sehingga membahayakan nyawa ibu.

Perdarahan postpartum merupakan penyebab kehilangan darah serius yang paling sering dijumpai di bagian obstrtrik. 0erupakan )aktor penyebab langsung kematian ibu. Perdarahan post partum selain disebabkan oleh atonia uteri 1paling sering3 juga dapat

disebabkan oleh retensio plasenta. $ntuk itu perlu diperhatikan lebih serius mengenai  penanganan perdarahan post partum seara tepat agar dap at ibu bersalin selamat melewati  proses bersalin dan menegah kematian maternal khususnya di &ndonesia.

Pengenalan adanya perdarahan postpartum merupakan )aktor yang paling penting dalam penatalaksanaan perdarahan postpartum. "leh karena itu perlu adanya obser5asi rutin pada seorang wanita yang baru melahirkan untuk mengenali tanda adanya  perdarahan postpartum.

'arena itu diharapkan kepada para penolong persalinan agar memiliki  pengetahuan serta kemampuan yang baik tentang perdarahan post partum dan  penatalaksanaannya agar tujuan kita terapai.

DA3TAR PSTAKA

7. 6unningham, %.#ary, Norman %. #ant, et all. Williams "bstetris international edition. 7 st edition. Page 78-=. . Wainsott,

0ihael

P.

Pregnany,

Postpartum

@emorrhage .

httpBCCwww.e0ediine.om. 0ay =,  =. Smith,

+ohn

R

,

2arbara

#.

2rennan.

Postpartum

@emorrhage.

httpBCCwww.e0ediine.om. +une 7=,  . A!AR0 &nternational. @emorrhage in Pregnany. nd edition. Page 8-:=. :. Wiknjosastro, @ani)a, Abdul 2ari Sai)udin, Triatmojo Rahimhadhi. &lmu 'ebidanan. ayasan 2ina Pustaka Sarwono Prawiharjo.+akarta. 

.

www. #eneral +a5a "nline. 0aternal Q Neonatal @ealth. "2STETR&6 Q  NE"NATA! E0ER#EN6. =

?. httpBCCwww.pregnanyin)o.net .PostPartum @emorrhage.