BAB I PENDAHULUAN Jantung ibu membuat penyesuaian kompensasi yang besar untuk mengakomodasi tuntutan kehamilan dan menyusui. Pada beberapa wanita (hingga 0,04% di Amerika Serikat) gagal jantung, yang
ditandai dengan disfungsi
ventrikel kiri berat, terjadi antara bulan terakhir kehamilan dan masa nifas awal dalam penyakit yang dikenal sebagai kardiomiopati postpartum (PPCM).1 Kardiomiopati peripartum atau postpartum (PPCM) adalah penyakit serius dengan etiologi yang masih kurang dipahami. Sekitar 80% dari pasien simptomatik sembuh, meskipun kurang dari 30% mencapai pemulihan lengkap dengan normalisasi fungsi dan ukuran ruang ventrikel kiri.2,3 Elemen sentral dalam diagnosis PPCM adalah onset cepat dari disfungsi sistolik (fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 45%) dengan pembesaran ventrikel kiri. Fenotip kardiomiopati dilatasi berkembang dekat dengan waktu kelahiran anak (bulan terakhir dari kehamilan sampai 6 bulan setelah melahirkan). Gejala pertama yang sering yaitu dispnea, batuk, edema tungkai dan kelelahan umum, kadang-kadang disertai dengan tromboemboli arteri perifer. Fungsi pompa ventrikel kiri yang terbatas mungkin berhubungan dengan regurgitasi mitral berat akibat dilatasi ventrikel kiri. Adaptasi fisiologis terhadap kehamilan dan kelahiran juga terkait dengan kecenderungan protombotik. Ada beberapa perubahan fisiologis yang terjadi pada kehamilan yang secara sinergis menciptakan keadaan hiperkoagulasi dan dengan demikian kecenderungan untuk menggumpal, yang berarti bahwa risiko pembentukan trombus ventrikel kiri dan emboli arteri perifer meningkat pada pasien PPCM dengan fraksi ejeksi kurang dari 35%. Risiko aritmia jantung dan kematian jantung mendadak juga meningkat pada wanita dengan PPCM. EKG dan foto thoraks tidak begitu penting karena spesivisitas mereka yang buruk dan penggunaan diagnostik yang terbatas. 2,3,4
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2 . 1.
DEFINISI Kardiomiopati postpartum (PPCM) adalah terjadinya gagal jantung pada
bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi pada wanita yang sebelumnya sehat. Ini adalah kondisi yang langka, yang menyebabkan angka kematian ibu yang tinggi.5 Ia didefinisikan sebagai penyakit dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri yang tidak dapat dijelaskan dan didiagnosis dengan ekokardiografi.6
2 . 2.
EPIDEMIOLOGI Insiden PPCM dikutip 1: 3500 sampai 1: 1400 untuk Amerika Serikat dan
Eropa, 1: 1000 untuk Afrika Selatan dan 1 dari 299 untuk Haiti. Karena perjalanan penyakit sama dalam semua kasus, diasumsikan bahwa penyakit yang sama dijelaskan di berbagai daerah.3 Sebuah insiden yang lebih tinggi tercatat pada wanita Afrika kulit hitam. Hal ini, bersama dengan insiden yang tinggi di antara populasi kulit hitam Haiti dan Afrika, mengarahkan pada kemungkinan faktor genetik yang meningkatkan risiko PPCM, setidaknya pada daerah ini. Ibu usia lanjut dan multiparitas telah dicatat sebagai faktor risiko tinggi.3 Dengan asumsi insidensi 1: 3500 sampai 1: 1400 kelahiran akan menghasilkan insidensi yang diperkirakan hingga 300 pasien per tahun di Jerman, dengan gagal jantung kritis dan berat pada sekitar 30 pasien. Namun, pada tahun 2007 saja 17 kasus dari PPCM yang baru didiagnosis dilaporkan pada satu pusat saja, yang menunjukkan bahwa insidensi yang sebenarnya lebih tinggi.3 Tidak ada studi prospektif dari PPCM sampai saat ini, dan tidak ada dokumentasi statistik mengenai penyakit ini di Jerman. Sebuah analisis sistematis mengenai insidensi dan faktor risiko potensial dan tanda prognostik dapat menghasilkan peningkatan komunikasi interdisipliner dan tingkat kesadaran yang lebih tinggi terhadap kondisi klinis ini. Tujuannya harus mengidentifikasi PPCM 2
di seluruh pusat, dan menawarkan pengobatan yang optimal. Hal ini berlaku sama untuk ahli jantung, ahli kandungan, dokter respiratorik, ahli nefrologi dan dokter perawatan primer, yang salah satu di antaranya mungkin menjadi titik presentasi pertama untuk wanita tersebut.3
2 . 3.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO Penyebab pasti dari PPCM tidak diketahui, namun berbagai infeksi virus
dan autoantibodi telah terlibat dalam patogenesis penyakit ini. Selain itu, ibu usia lanjut, multiparitas, keturunan Afrika, kehamilan kembar, hipertensi yang diinduksi kehamilan
dan keguguran yang berlangsung lama juga ditemukan
terkait dengan PPCM, tapi tidak ada hubungan kausal yang telah ditunjukkan. Etiologi yang diusulkan untuk PPCM termasuk inflamasi, mekanisme genetik, respon abnormal terhadap stres fisiologis dari kehamilan, faktor autoimun, miokarditis viral, kekurangan gizi, dan tokolisis berkepanjangan. Dengan demikian, penyebab pasti PPCM tidak diketahui dan patogenesisnya mungkin multi-faktorial.6 Dengan adanya infiltrat limfositik padat, edema miosit, nekrosis, dan fibrosis pada biopsi ventrikel pasien dengan PPCM, Melvin dkk mengusulkan miokarditis sebagai penyebab PPCM. Hipotesis ini sesuai dengan perbaikan klinis yang biasanya ditimbulkan oleh pengobatan imunosupresif (prednison dan azathioprine).7 Faktor penting lainnya, yang dapat menyebabkan PPCM, adalah respon imun abnormal terhadap kehamilan terkait dengan titer autoantibodi yang tinggi terhadap protein jaringan jantung tertentu. Rand dkk menduga penyebab imunologi berdasarkan adanya antibodi terhadap otot jantung dalam pembuluh darah dan serum neonatus yang lahir dari ibu dengan kardiomiopati. Penulis menunjukkan bahwa, setelah melahirkan, degenerasi cepat dari uterus menghasilkan
fragmentasi
tropokolagen
oleh
enzim
kolagenolitik
yang
melepaskan aktin, miosin, dan metabolitnya, antibodi ini dibentuk terhadap aktin dan bereaksi silang dengan miokardium.7
3
Stress hemodinamik selama kehamilan dianggap sebagai kemungkinan penyebab PPCM: selama kehamilan ada beberapa perubahan dalam kondisi hemodinamik dengan hipertrofi transien berikutnya. Pada trimester kedua dan trimester ketiga kehamilan penurunan fungsi sistolik ventrikel kiri reversibel dapat terjadi, yang menetap hingga periode postpartum dini, tetapi kembali ke dasar setelahnya. Mungkin bahwa PPCM adalah karena penurunan fungsi sistolik yang berlebihan ini.7 Faktor etiologi lain yang mungkin termasuk: tokolisis berkepanjangan, sitokin proinflamasi (TNF, IL1, IL6), konsumsi garam yang berlebihan. Abnormalitas relaksin, hormon ovarium yang dihasilkan selama kehamilan, yang dapat memiliki efek inotropik positif dan kronotropik dan menyebabkan relaksasi berlebihan dari kerangka jantung. Kekurangan selenium dapat meningkatkan kerentanan jantung terhadap infeksi virus, hipertensi atau hipokalsemia.7 Tidak jelas apakah kekurangan gizi berperan dalam patogenesis PPCM.7 Faktor risiko potensial lainnya termasuk merokok dan kehamilan remaja. Meskipun demikian seperempat hingga sepertiga dari semua pasien PPCM masih muda, wanita primigravida atau primipara yang tampak sehat.3,5,8
2 . 4.
PATOGENESIS Dalam perkembangan patogenesis dari PPCM, agen inflamasi (TNF-α,
interferon-γ, interleukin-6, protein C-reaktif), miokarditis, stres oksidatif, chimerism janin dan hubungan genetik memainkan peran penting. Sehubungan dengan peran kausal dari chimerism janin, selama kehamilan sel janin lolos ke dalam sirkulasi maternal tetapi biasanya dihancurkan oleh sistem imun ibu. Ketika sistem imun ibu melemah, sel chimeric menyerang dan menetap pada jantung ibu. Antibodi ibu langsung melekat pada sel-sel chimeric yang menghasilkan kardiomiopati dilatasi. Sesuai dengan mekanisme yang diusulkan ini, titer antibodi yang tinggi terhadap sel myosin jantung belum diidentifikasi pada ibu hamil yang sehat atau kardiomiopati dilatasi idiopatik. Juga, ada hubungan yang kuat antara titer antibodi yang tinggi dan kehamilan ganda dan kehamilan berikutnya.6
4
Berdasarkan studi eksperimental pada tikus transgenik yang kekurangan faktor transkripsi STAT3 dalam otot jantung, penulis mampu menunjukkan bahwa kurangnya enzim antioksidan seperti manganese sodium dismutase (MnSOD) mengarah pada peningkatan produksi oksigen radikal bebas pada jantung postpartum. Hal ini menyebabkan stres oksidatif yang lebih tinggi, dan berlanjut pada pembelahan yang fatal dari prolaktin menjadi subform 16-kDa proapoptotik dan antiangiogenetik. Prolaktin adalah hormon yang diproduksi di kelenjar hipofisis anterior, terutama pada kehamilan dan selama menyusui. Ia dilepaskan secara siklis dalam jumlah besar, dan menyebabkan pertumbuhan sistem duktus payudara, produksi susu, dan involusi uterus setelah kelahiran. Prolaktin dapat dibelah menjadi bentuk prolaktin 16-kDa, yang telah dikaitkan dengan PPCM. Prolaktin 16-kDa menghancurkan endotelium dan kerusakan khususnya pada mikrosirkulasi dalam miokardium, yang mengurangi aktivitas metabolisme sel-sel otot jantung (Gambar 1). Hal ini menyebabkan fungsi pompa berkurang secara signifikan, dan muncul manifestasi klinis PPCM pada model tikus.9 Hilfiker-Kleiner dkk. menyoroti fakta bahwa PRL memiliki efek menguntungkan dan merugikan pada fungsi jantung. PRL protektif terhadap PPCM dengan mengaktifkan STAT-3 pada kardiomiosit, yang mengurangi stres oksidatif dan mempromosikan angiogenesis dan hipertrofi jantung. Namun, ketika stres oksidatif jantung meningkat (yaitu pada tikus kekurangan STAT-3 miokard) atau efeknya pada cathepsin-D direproduksi (over-ekspresi dari cathepsin-D jantung), pembelahan PRL menjadi vasoinhibin meningkat, yang menyebabkan cacat pada angiogenesis jantung, gagal jantung dan kematian yang tinggi, yang merupakan ciri khas dari PPCM. Secara khusus, inhbisi sekresi PRL oleh agonis reseptor dopamin bromokriptine mengurangi mortalitas pada tikus dan pasien dengan PPCM.1,9,10,11 Tindakan timbal balik dari PRL dan vasoinhibin pada angiogenesis merupakan cara yang efisien untuk menghasilkan sinyal positif dan negatif yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan angiogenik dalam kondisi normal.12 Bahkan, penghasilan vasoinhibin membantu mempertahankan status ketenangan dari pembuluh darah pada retina dewasa dan remodeling pembuluh
5
darah okular selama perkembang-an.13,14 Yang penting, laporan Hilfiker-Kleiner dkk. memberikan bukti kuat pertama bahwa kelebihan vasoinhibin menyebabkan penyakit tergantung anti - angiogenesis. Contoh terkait adalah preeklamsia, penyakit di mana cacat angiogenesis plasenta menghasilkan dalam morbiditas dan mortalitas ibu dan neonatal secara substansial. Seperti pada PPCM, stres oksidatif merupakan faktor kunci dalam etiologi preeklampsia,15 dan sebuah studi barubaru
ini
menunjukkan
bahwa
cathepsin-D
diaktifkan
dalam
trofoblas
preeklampsia dan bahwa tingkat vasoinhibin meningkat dalam air ketuban, serum dan urin pasien preeklampsia.16
Gambar 1. Representasi skematik dari dari pelepasan prolaktin (Prl) (23kDa Prl) dari kelenjar hipofisis dan pembelahan prolaktin pada situasi patologis PPCM pada tikus STAT3 KO. Kurangnya STAT3 pada otot jantung menyebabkan pengurangan dalam sintesis enzim antioksidan
6
MnSOD, dan peningkatan yang sesuai pada radikal oksigen bebas (ROS). Hal ini menyebabkan pelepasan protease cathepsin D dari lisosom (CD, hitam: bentuk tidak aktif dari lisosom, merah: bentuk aktif yang dilepaskan dari lisosom), yang memotong prolaktin normal (prolaktin 23-kDa) menjadi fragmen prolaktin yang aktif secara biologis, anti angiogenik dan proapoptosis berukuran 16 kDa (Prl 16-kDa). Prolaktin 16-kDa menghancurkan arteriol dan kapiler di miokard, yang bertindak sebagai vasokonstriktor, dan mengurangi metabolisme miokard dan kontraktilitas kardiomiosti9
Penelitian yang ekstensif oleh Hilfiker-Kleiner dkk. menimbulkan aspek penting lainnya mengenai asal-usul dan aksi vasoinhibin yang menggambarkan kompleksitas PPCM sebagai penyakit multifaktorial. Sebagai contoh, ada bukti yang mendukung sifat inflamasi dari PPCM dan peran inducible nitric oxide synthase (iNOS) dalam merusak fungsi jantung dalam PPCM.2 Vasoinhibin diketahui dapat mempromosikan ekspresi iNOS dan produksi oksida nitrat (NO) oleh fibroblas dengan potensi yang sebanding dengan kombinasi sitokin proinflamasi.17 Sebaliknya, PRL menghambat ekspresi iNOS dan produksi NO dengan sitokin proinflamasi.18 Oleh karena itu, perubahan keseimbangan dalam mendukung vasoinhibin pada PPCM mungkin mempromosikan kerusakan jantung yang dimediasi oleh iNOS, sehingga memberikan kontribusi bagi efek merugikan dari vasoinhibin pada penyakit ini.1 PRL cathepsin-D,
diketahui tetapi
dibelah juga
menjadi
oleh
vasoinhibin
beberapa
tidak
hanya
metallopeptidase,
oleh seperti
matriks metalloprotease (MMP) dan bone morphogenetic protein 1. Selain upregulasi
cathepsin-
D,
Hilfiker-Kleiner
dkk.
menunjukkan
peningkatan
ekspresi MMP-3 pada tikus dengan PPCM. Menariknya, MMP-3, yang dikenal dapat
membelah
PRL
menjadi
vasoinhibin,
di-up-regulasi
oleh PRL melalui STAT-5. Pengamatan ini menunjukkan kemungkinan bahwa MMP-3 juga menghasilkan vasoinhibin pada PPCM dan PRL mempromosikan penghasilan tersebut. Secara khusus, penurunan kadar PRL dalam sirkulasi
7
dengan bromocriptine memulihkan kadar normal MMP-3 dan menyelamatkan fenotip PPCM.1,19 Sementara upaya yang luar biasa telah terkonsentrasi pada faktor-faktor lokal tertentu yang mengatur angiogenesis, studi agen sistemik yang bertindak luas seperti hormon kurang terwakili. Hilfiker-Kleiner dkk. menunjukkan peran yang relevan dari hormon PRL dalam regulasi angiogenesis selama menyusui. PRL, yang paling baik dikenal untuk menstimulasi produksi susu, mengerahkan beberapa
aksi
metabolik,
osmoregulatorik
dan
imunomodulator
untuk
mempertahankan laktasi. Hilfiker-Kleiner dkk. memperluas aksi PRL ke regulasi angiogenesis jantung dan menggambarkan pentingnya ia dengan menunjukkan bahwa inhibisi sekresi PRL hipofisis oleh agonis reseptor dopamin D2 merupakan sebuah terapi baru dan menjanjikan untuk PPCM.1
2 . 5.
MANIFESTASI KLINIS PPCM ditandai dengan gagal jantung onset cepat selama minggu terakhir
kehamilan atau sampai dengan 5 bulan setelah melahirkan. 75% dari pasien didiagnosis pada bulan pertama postpartum dan 40% didiagnosis dalam minggu pertama. Gambaran klinis PPCM memiliki tampilan kardiomiopati dilatasi (DCM), tetapi berbeda dari bentuk DCM lain dalam perkembangannya yang cepat. Bahkan wanita yang tampak sehat dapat mengalami gagal jantung yang cukup berat sehingga membutuhkan transplantasi jantung.3,6 Gejala pertama yang seringkali dijumpai yaitu dispnea dan batuk, yang sering diartikan sebagai tanda-tanda pneumonia atau sebagai konsekuensi dari kehamilan dan kelahiran fisiologis. Gejala lain dari PPCM seperti edema kaki, mungkin aritmia jantung subjektif, atau bahkan stroke atau emboli perifer tidak berhubungan dengan PPCM tetapi dianggap sebagai konsekuensi dari fase penyesuaian postpartum.3 Tanda dan gejala menunjukkan gagal jantung umum dan bersifat nonspesifik: dispnea paroksismal nokturnal, nyeri dada, batuk nokturnal, ronki paru, peningkatan tekana vena, hepatomegali. Penggunaan klasifikasi NYHA (New York Heart Association) tidak relevan karena kondisi ini menunjukkan tanda dan
8
gejala yang normal dalam kehamilan yang mungkin menyerupai wanita dengan PPCM, klasifikasi ini mungkin tidak secara akurat mencerminkan beratnya disfungsi jantung yang mendasari jantung.7 Pemeriksaan fisik sering mengungkapkan peningkatan tekanan darah, meskipun tekanan darah dapat normal atau bahkan menurun (1); takikardia dan bunyi jantung ketiga ditemukan pada 85% pasien dengan PPCM dan tanda-tanda khas kegagalan kongestif.7 Edema paru adalah gejala yang muncul pada keseluruhan dari 106 pasien dalam penelitian di Cina tahun 2007. Manifestasi klinis mirip dengan gagal jantung kongestif tetapi sangat bervariasi, 17% kasus didiagnosis antepartum dan 83% postpartum. Usia rata-rata saat diagnosis adalah 28±6 tahun. Fungsi ventrikel kiri hampir sepenuhnya normal kembali pada 51% pasien yang bertahan. Temuan ini sama dengan temuan penelitian sebelumnya. Menariknya, fraksi ejeksi ventrikel kiri kembali normal hanya pada 23% dari kohort Afrika.20
2 . 6.
DIAGNOSIS Kriteria diagnostik PPCM telah dijelaskan secara jelas dan temuan
ekokardiografi dari penurunan berkurang fungsi sistolik ventrikel kiri dan penurunan fraksi ejeksi akan memperkuat diagnosis.5 Elemen sentral dalam diagnosis PPCM adalah onset cepat dari disfungsi sistolik (fraksi ejeksi ventrikel kiri kurang dari 45%) dengan pembesaran ventrikel kiri.3 Pasien dengan PPCM paling sering hadir ke ginekolog atau dokter perawatan primer. Ketika pneumonia diduga rujukan ke dokter paru sering dibuat. Namun, untuk pasien yang datang pada saat postpartum dengan tanda-tanda gagal jantung seperti sesak napas, edema atau kelelahan umum atau dengan emboli perifer atau aritmia jantung, lakukan ekokardiogram segera untuk menyingkirkan PPCM.3
Ekokardiografi Evaluasi kardiologi harus dibuat dalam rangka untuk membuat diagnosis. Diagnosis dibuat berdasarkan pada ekokardiografi. Diagnosis dapat dibuat dengan
9
menunjukkan bahwa fraksi ejeksi di bawah 45%, disfungsi sistolik dan / atau pemendekan fraksi di bawah 30%, dan / atau diameter diastolik di atas 2,7 cm / m2.6 Diagnosis PPCM perlu untuk menyingkirkan penyebab lain dari kardiomiopati dan dikonfirmasi oleh ekokardiografi standar dari disfungsi sistolik ventrikel kiri, termasuk penurunan pemendekan fraksi dan ejeksi fraksi. Pertimbangan yang kuran sebaiknya dilakukan untuk menskrining anggota keluarga dari pasien PPCM karena PPCM mungkin memiliki predisposisi genetik terhadap kardiomiopati.21 Ekokardiografi sangat penting untuk menyingkirkan penyebab lain dari gagal jantung seperti penyakit katup mitral, miksoma atrium kiri dan penyakit perikard. Ekokardiogram biasanya menunjukkan pembesaran ventrikel kiri yang ditandai dengan penurunan kinerja sistolik keseluruhan.
Elektrokardiogram Elektrokardiogram (EKG), foto dada, pemeriksaan ekokardiografi Doppler M- mode dan dua dimensi harus dilakukan secara rutin.7EKG dapat normal, tetapi biasanya menunjukkan sinus takikardia atau fibrilasi atrium. Juga memungkinkan untuk menemukan tegangan normal atau tegangan dan beberapa kriteria hipertrofi ventrikel kiri. Perubahan segmen ST non-spesifik dan gelombang T dapat dijumpai, gelombang Q dapat dilihat pada prekordium anteroseptal, interval PR dan
QRS
dapat
memanjang
yang
menunjukkan
gangguan
konduksi
intraventrikular; bundle branch block kadang-kadang dijumpai.7
Foto Thoraks Foto
dada
harus
dilakukan
dengan
abdominal
shielding
untuk
mengevaluasi etiologi hipoksia dan menyingkirkan pneumonia. Foto dada tidak spesifik: ia menunjukkan kardiomegali dengan efusi pleura minimal bilateral; kongesti vena pulmonal dan infiltrat bibasilar sering dijumpai.7
10
Magnetic resonance imaging (MRI) Magnetic resonance imaging (MRI) dapat digunakan sebagai alat pelengkap untuk mendiagnosis PPCM, dan dapat terbukti menjadi penting dalam mengidentifikasi mekanisme yang terlibat. Pemeriksaan ini dapat mengukur kontraksi miokard global dan segmental, dan dapat menandai miokardium. Selanjutnya, tertundanya enhancement kontras (dengan gadolinium) dapat membantu membedakan jenis nekrosis miosit, yaitu, miokarditis vs iskemia. Miokarditis memiliki distribusi nonvaskular di subepikardium dengan pola nodular atau mirip pita, sedangkan iskemia memiliki distribusi vaskular pada lokasi subendokard atau transmural.20 Kawano dkk menjelaskan pasien dengan PPCM dengan kerusakan miokard yang ditunjukkan dengan tertundanya enhancement kontras dari ventrikel kiri. Tindakan ini membaik setelah ia diterapi dengan beta-blocker, angiotensin receptor blocker (ARB), dan spironolakton (Aldactone), dan fungsi jantung pulih kembali. Leurent dkk menganjurkan untuk menggunakan MRI jantung dalam memandu biopsi ke area yang abnormal, yang dapat jauh lebih berguna daripada biopsi buta.20 Pertanyaan yang tersisa mengenai MRI termasuk implikasi patologis dan prognostik dari enhancement gadolinium lambat.20
Pemeriksaan hemodinamik Pemeriksaan hemodinamik biasanya tidak dilakukan tetapi dapat menunjukkan peningkatan tekanan pengisian jantung kanan dan jantung kiri, dengan berkurangnya curah jantung, dimana ventrikulografi kiri biasanya menunjukkan penurunan global dalam kinerja sistolik ventrikel kiri; arteriogram koroner umumnya normal.7
Biopsi Biopsi endomiokard harus dipertimbangkan untuk mengkonfirmasi diagnosis jika sifat PPCM masih belum jelas.
11
Pemeriksaan Lain Akhirnya, untuk menyingkirkan infeksi sebagai penyebab kardiomiopati, sampel serum harus diuji dengan kultur bakteri dan virus dan terhadap titer virus Coxsackie B.7 NT-proBNP (N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide) sebagai penanda khas untuk gagal jantung berat biasanya meningkat secara bermakna pada pasien PPCM.3 Diagnosis PPCM sering dibuat terlambat. Hal ini dihasilkan dari presentasi klinis yang sangat bervariasi dari wanita yang mengalaminya, dan dari fakta bahwa penyebab jantung potensial diabaikan pada wanita muda yang sebelumnya sehat. Peningkatan shadowing secara signifikan umumnya terlihat pada foto toraks, yang ditafsirkan sebagai infiltrasi. Seringkali pemeriksaan lebih lanjut ditunda sampai satu atau lebih antibiotik telah terbukti tidak efektif. Keterlambatan dalam mencapai diagnosis yang benar berkisar dari beberapa minggu hingga bulan dalam sekitar 30% kasus, yang sesuai dengan temuan penulis lainnya. Misinterpretasi dari gambaran klinis dan diagnosis serta pengobatan gagal jantung yang tertunda dapat memiliki konsekuensi yang merugikan, dan data pengamatan menunjukkan bahwa terapi potensial tertentu hanya efektif jika dimulai secara dini. 3,9,22
2 . 7.
DIAGNOSIS BANDING Perbedaan PPCM dari bentuk-bentuk kardiomiopati lainnya tergantung
pada riwayat dan manifestasi klinis, diagnosis didasarkan pada eksklusi penyebab lain yang diketahui untuk kardiomiopati.7 Pasien
dengan
PPCM
memiliki
gejala
kardiomiopati
klasik:
dispnea yang tiba-tiba memburuk, ortopnea, batuk dan takikardia. Menegakkan diagnosis mungkin sulit karena gejala seperti ini juga dapat dilihat pada tromboemboli paru, pneumonia, emboli air ketuban dan asma pada kehamilan.6 Banyak gejala dan tanda kehamilan (dispnoea, kelelahan, dan edema kaki) yang mirip dengan gagal jantung kongestif dini, sehingga gagal jantung dini dapat dengan mudah terabaikan pada pasien hamil.
Diagnosis PPCM harus
dipertimbangkan dengan serius pada semua pasien dengan gagal jantung persisten
12
atau gagal jantung yang memburuk pada bulan terakhir kehamilan atau dalam masa awal puerperium. Ketika diagnosis PPCM dipertimbangkan, hampir setiap penyebab lain dari disfungsi ventrikel kiri harus disingkirkan seperti infark miokard, sepsis, pre-eklampsia berat, emboli paru, kardiomiopati dilatasi idiopatik, penyakit katup jantung (stenosis mitral dan aorta) dan vaskulitis pulmonal (lupus eritematosus sistemik, skleroderma, penyakit reumatoid).7 Kardiomiopati dilatasi idiopatik memiliki karakteristik klinis yang mirip dengan PPCM, untuk kondisi lainnya, diagnosis banding tidak begitu sulit karena aspek klinis dapat dibuktikan berdasarkan pemeriksaan radiologi dan darah.7
2 . 8.
PENATALAKSANAAN Perjalanan klinis PPCM menyerupai kardiomiopati dilatasi dengan tanda-
tanda khas gagal jantung berat. Pengobatan untuk gagal jantung oleh karena itu diindikasikan, sesuai dengan pedoman German Cardiological Society dengan inhibitor ACE, diuretik, antagonis aldosteron dan, ketika pasien stabil secara hemodinamik, dengan beta-blocker. Ini dapat digunakan karena pasien tidak lagi hamil dan karena pasien PPCM seharusnya tidak menyusui.3
Penanganan Gagal Jantung Rejimen nonfarmakologi sangat penting, terutama pada wanita dengan gejala dan tanda gagal jantung, yang termasuk restriksi garam (natrium <4 mg / hari) dan air (<2 L / hari). Jika gejala gagal jantung dapat dikendalikan, latihan sedang seperti berjalan dan bersepeda telah terbukti meningkatkan kelangsungan hidup. Diuretik diindikasikan ketika terapi restriksi natrium saja tidak berhasil (4,37). Komplikasi ibu dari terapi diuretik mencakup pankreatitis, kontraksi volume, alkalosis, penurunan toleransi terhadap karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia dan hiperurikemia.7 Karena pada pasien PPCM perlu diturunkan preload dan afterload jantung serta meningkatkan kekuatan inotropik jantung, terapi ini mirip dengan terapi untuk bentuk lain dari gagal jantung. Inhibitor Angiotensin-converting enzyme (ACE) (Captopril, enalapril, lisinopril, dan lainnya, yang baru-baru ini telah
13
diperkenalkan) atau angiotensin II receptor blocker efektif dalam mengurangi afterload dan harus dianggap sebagai andalan pengobatan untuk PPCM setelah melahirkan.7 Amlodipine adalah satu-satunya calcium-blocker yang digunakan untuk pengobatan PPCM, calcium-blocker lainnya dapat menyebabkan efek inotropik negatif dan harus dihindari.7 Terapi inotropik oral disediakan oleh digoxin, yang juga berguna dalam kasus fibrilasi atrium. Agen β-blocker dapat memiliki efek bermanfaat bagi pasien tertentu dengan kardiomiopati dilatasi.Efek buruk dari aktivasi sistem saraf simpatis yang berlebihan dapat dihambat dengan β-blocker dosis rendah.7 Pada pasien yang sangat simtomatik atau pada mereka yang dirawat karena penyakit akut, agen pereduksi preload dan afterload intravena (seperti nitroprusside, nitrogliserin) atau agen inotropik (seperti dobutamin, dopamin, milrinone) harus dipertimbangkan.7 Pada wanita yang telah mengembangkan PPCM, gagal jantung biasanya disertai dengan retensi cairan eksplisit dan yang kurang sering stroke emboli, dan aritmia dapat berkembang. Kasus dengan prognosis buruk cenderung berkembang dalam beberapa hari pertama postpartum. Gagal jantung bisa berat; agen inotropik dan perangkat pendukung ventrikel mungkin dibutuhkan.6
Terapi Imunosupresif Terapi
imunosupresif
(prednisone
atau
azathioprine)
dapat
dipertimbangkan untuk wanita dengan miokarditis yang ditunjukkan oleh biopsi jantung dan mereka yang tidak membaik setelah pengobatan anti gagal jantung.7
Terapi Imunoglobulin Suatu penelitian retrospektif terbaru menyarankan bahwa wanita dengan PPCM yang diobati dengan imunoglobulin intravena mengalami peningkatan yang lebih besar dalam fraksi ejeksi selama masa tindak lanjut dibandingkan pada pasien yang diterapi secara konvensional. Untuk pasien dengan fungsi jantung yang buruk, seperti yang dibuktikan dengan fraksi ejeksi <35% dan risiko
14
tromboemboli, antikoagulan harus dipertimbangkan dan dilanjutkan sampai setidaknya 6 minggu postpartum.7 Telah dikemukakan bahwa proses imunologi mungkin memainkan peran dalam patofisiologi PPCM. Studi percontohan non-acak kecil menunjukkan pengobatan dengan imunoglobulin mungkin efektif dalam PPCM. Studi pilot lain menunjukkan bahwa kadar sitokin pro-inflamasi serum yaitu tumor necrosis factor (TNF) meningkat, dan bahwa pengobatan dengan pentoxifyllin, inhibitor dari produksi TNF, mungkin memiliki efek menguntungkan pada pemulihan PPCM.23,24
Bromokriptine Penelitian terbaru menunjukkan kemungkinan pendekatan baru untuk pengobatan PPCM. Prolaktin ditemukan terkait dengan terjadinya PPCM. Penelitian harus difokuskan pada apakah inhibisi farmakologis dari sekresi prolaktin melalui agonis reseptor dopamin D2 bromokriptine mencegah perkembangan PPCM pada model hewan. Ini jelas terjadi. Karenanya bromocriptine, yang merupakan obat yang telah digunakan selama bertahun-tahun untuk menghambat laktasi, dapat mencegah PPCM pada tikus transgenik.9 Ada bukti dari darah pasien dengan PPCM akut bahwa mekanisme patologis yang dijelaskan di atas mungkin relevan di sini. Oleh karena itu kadar low-density lipoprotein teroksidasi (oxLDL) serum, sebagai indikator stres oksidatif, dan aktivitas enzim prolaktin yang membelah cathepsin D, keduanya meningkat relatif terhadap wanita menyusui yang sehat. Peningkatan kadar prolaktin 16-kDa juga ditemukan pada 3 dari 5 pasien PPCM, tapi tidak pada wanita sehat. Berdasarkan penelitian pada hewan dan paralel dalam analisis serologis ini, sedang diselidiki dalam studi percontohan non-acak mengenai apakah bromocriptine secara menguntungkan mempengaruhi perjalanan klinis PPCM berulang pada wanita yang mengalami kehamilan berikutnya setelah PPCM. Hal ini penting karena wanita ini memiliki risiko tinggi dari persistensi penyakit dengan prognosis buruk. Pendekatan ini sesuai dengan strategi pencegahan yang digunakan dalam studi hewan.9,22
15
Ke-12 pasien dalam studi pilot menerima terapi gagal jantung standar, 6 pasien menerima pengobatan bromocriptine sebagai tambahan. Kadar prolaktin turun, seperti yang diharapkan, dalam kelompok bromocriptine, sedangkan pada kelompok yang menyusui, tingkat prolaktin tetap tinggi, dan pembelahan prolaktin menjadi prolaktin 16-kDa toksik tetap mungkin. Tiga pasien (50%) meninggal dalam 4 bulan akibat gagal jantung terminal pada kelompok nonbromocriptine. Dalam 3 pasien yang hidup, disfungsi ventrikel kiri berulang muncul setelah 3 bulan. Tak satu pun dari kelompok yang diterapi dengan bromocriptine yang meninggal, dan fungsi jantung membaik pada semua kasus. Oleh karena itu, pemberian bromokriptin pada pasien dengan riwayat PPCM mampu mencegah kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Tidak ada efek samping serius yang diamati, dan tidak ada yang diperkirakan dari dosis yang digunakan, berdasarkan data yang ada untuk bromocriptine. Studi percontohan di Afrika Selatan ini menunjukkan bahwa bromocriptine dapat mencegah perkembangan PPCM pada wanita yang beresiko tinggi. Namun, pertanyaan yang lebih penting dalam hal jumlah pasien adalah apakah bromocriptine sangat bermanfaat pada pasien dengan PPCM akut. Di Jerman ada data pada 6 pasien yang menjalani pengobatan percobaan dengan bromocriptine, yang menderita PPCM akut dengan tanda-tanda gagal jantung berat (NYHA III hingga IV, klasifikasi III sampai IV New York Heart Association: gejala pada aktivitas ringan atau saat istirahat) dan fungsi pompa sangat terbatas (fraksi ejeksi ventrikel kiri [EF] antara 12% dan 30%). Ke-6 pasien menunjukkan perbaikan ekokardiografi yang signifikan dalam fungsi pompa selama 6 bulan (Peningkatan EF dari 15% menjadi 44%, median basal EF 24%, median EF 6 bulan 51%, n = 6). Temuan ekokardiografi dan MRI untuk satu pasien ini ditunjukkan pada Gambar 2 dan 3. Rincian klinis lebih lanjut dari dua kasus ini telah dipublikasikan.9,22,25
16
Gambar 2. Ekokardiogram pasien dengan a) regurgitasi mitral berat dengan PPCM akut 3 minggu pasca operasi caesar, dan b) tampilan normalisasi 5 bulan setelah pengobatan dengan bromocriptine. Fraksi ejeksi pada ekokardiogram diukur 17% pada fase akut dan 57% setelah 5 bulan.3
17
Gambar 3. MRI jantung dari pasien dengan PPCM yang sama a) Pada fase akut (diastole dan sistole) ventrikel kiri yang berdilatasi secara nyata dengan fungsi yang terganggu berat, dilatasi atrium kiri dan efusi perikardial ringan (panah: septum atrium terdistorsi pada fase akut yang disertai dengan regurgitasi mitral berat dan peningkatan tekanan atrium kiri dalam pengisian atrium kanan) b) selama pengobatan bromocriptine, ukuran dan massa ventrikel kiri (diastole dan sistole) berkurang tajam dan fungsi sistolik meningkat.3
Transplantasi Jantung Pada kasus yang jarang, pasien mungkin memerlukan transplantasi jantung karena gejala yang refrakter terhadap pengobatan.5 Jembatan menuju pemulihan merupakan pilihan penting yang harus diperhatikan karena dapat mengembalikan pasien kepada fungsi normal dan menghindari komplikasi dan masa hidup yang terbatas yang terkait dengan transplantasi jantung. Sirkulasi mekanik yang membantu
sebagai
jembatan
menuju
transplantasi
untuk
pengobatan
kardiomiopati postpartum juga telah dilaporkan oleh Novacor dan BiVADs.26
18
Tirah Baring Berkepanjangan Burch dkk menekankan nilai tirah baring berkepanjangan dalam mengubah jalannya PPCM. Para penulis menganjurkan tirah baring selama 3 bulan setelah ukuran jantung telah kembali ke normal. Pada pasien dengan pembesaran jantung persisten, ambulasi dimulai bila tidak ada pengurangan lebih lanjut dalam ukuran jantung yang dicapai setelah periode 6-12 bulan tirah baring. Dengan tirah baring yang lama, jantung dari 50% pasien yang dilaporkan oleh Burch dkk. kembali ke ukuran normal. Ukuran jantung kembali normal dalam waktu satu tahun tanpa tirah baring berkepanjangan pada 50% pasien, yang menunjukkan bahwa tirah baring lama tidak selalu diperlukan. Untuk alasan praktis, sulit untuk mempertahankan tirah baring yang lama pada mayoritas pasien yang ditangani.27
2 . 9.
PROGNOSIS Prognosis berhubungan dengan peningkatan fungsi ventrikel kiri,
dan fungsi ventrikel kembali normal dalam enam bulan pertama pada 30% pasien dan 50% pasien sembuh total.6 Dalam kasus ini kematian bervariasi antara 3% dan 60% dalam fase akut dan subakut. Insidensi PPCM adalah 1 dari 1,300-15,000 kelahiran hidup. Berbagai angka kejadian dan kematian dapat dijelaskan oleh perbedaan geografis, perbedaan kriteria diagnostik dan ekokardiografi yang digunakan secara luas. Gagal jantung kongestif, aritmia dan peristiwa tromboemboli bertanggung jawab atas kematian.6 Sebuah studi pada 100 pasien dari Afrika Selatan melaporkan angka kematian 15% untuk PPCM. Pada 23% fungsi ventrikel kiri (LV) kembali ke normal setelah 6 bulan.3,28 Studi dari Haiti juga mengutip angka kematian sebesar 15% dan melaporkan normalisasi pada akhirnya pada 31% dari pasien PPCM.3,29 Laporan studi yang diterbitkan baru-baru ini pada 100 pasien, 67% di antaranya orang Amerika kulit putih dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri awal 29 ± 11%. Pada 54% fungsi LV membaik, dan kematian ibu adalah 9%.3,30 Data ini, menunjukkan bahwa meskipun pengobatan gagal jantung optimal, tidak ada
19
perbaikan klinis dalam fungsi pompa yang diamati pada 30% sampai 40% dari pasien PPCM, dan gagal jantung terminal terjadi pada 9% sampai 23%.3
20
BAB III KESIMPULAN
Kardiomiopati postpartum (PPCM) adalah terjadinya gagal jantung pada bulan terakhir kehamilan atau dalam 5 bulan setelah melahirkan tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi pada wanita yang sebelumnya sehat.5 Etiologi yang diusulkan untuk PPCM termasuk inflamasi, mekanisme genetik, respon abnormal terhadap stres fisiologis dari kehamilan, faktor autoimun, miokarditis viral, kekurangan gizi, dan tokolisis berkepanjangan. Penyebab pasti PPCM tidak diketahui dan patogenesisnya mungkin multi-faktorial.6 Gejala pertama yang seringkali dijumpai yaitu dispnea dan batuk. Gejala lain dari PPCM seperti edema kaki, mungkin aritmia jantung subjektif, atau bahkan stroke atau emboli perifer.3 Pemeriksaan fisik sering mengungkapkan peningkatan tekanan darah, takikardia dan bunyi jantung ketiga dan tanda-tanda khas kegagalan kongestif.7 Elemen sentral dalam diagnosis PPCM adalah onset cepat dari disfungsi sistolik dengan pembesaran ventrikel kiri.3 Diagnosis dapat dibuat dengan menunjukkan bahwa fraksi ejeksi di bawah 45%, disfungsi sistolik dan / atau pemendekan fraksi di bawah 30%, dan/atau diameter diastolik di atas 2,7 cm/m2.6 Pengobatan
untuk
gagal
jantung
diindikasikan.3
Bromocriptine
ditunjukkan dapat mencegah perkembangan PPCM pada wanita yang beresiko tinggi.9 Pada kasus yang jarang, pasien mungkin memerlukan transplantasi jantung karena gejala yang refrakter terhadap pengobatan.5 Fungsi ventrikel kembali normal dalam enam bulan pertama pada 30% pasien dan 50% pasien sembuh total. Angka kematian bervariasi antara 3% dan 60% dalam fase akut dan subakut. 6
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Clapp C, et al. Hormones and postpartum cardiomyopathy. TRENDS in Endocrinology and Metabolism 2007; 18(9) 2. Sliwa K, Fett J, Elkayam U: Peripartum cardiomyopathy. Lancet 2006; 368: 687–93. (Abstract) 3. Hilfiker-Kleiner D, et al. Postpartum Cardiomyopathy. Dtsch Arztebl Int 2008; 105(44): 751–6 4. Dawood F. Pregnancy and Thrombophilia. J Blood Disorders Transf 2013, 4:5 5. Khwaja HA, et al. Postpartum cardiomyopathy: a diagnostic dilemma. Grand Rounds 2008; 8:19-21 6. Bozkurt M, et al. Coexistence of postpartum cardiomyopathy and single coronary artery anomaly. Proceedings in Obstetrics and Gynecology, 2013; 3(2):7 7. Colombo BM, Ferrero S. Peripartum Cardiomyopathy. Available from: http://ir.uiowa.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1192&context=pog 8. Demakis JG, Rahimtoola SH, Sutton GC et al. Natural course of peripartum cardiology. Circulation 1971; 44: 1053–61. 9. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E et al.: A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007; 128: 589–600 10. Negoro, S. et al. (2001) Activation of signal transducer and activator of transcription 3 protects cardiomyocytes from hypoxia/ reoxygenationinduced oxidative stress through the upregulation of manganese superoxide dismutase. Circulation 104, 979–981 11. Hilfiker-Kleiner, D. et al. (2004) Signal transducer and activator of transcription 3 is required for myocardial capillary growth, control of interstitial matrix deposition, and heart protection from ischemic injury. Circ. Res. 95, 187–195 12. Clapp, C. et al. (2006) Vasoinhibins: endogenous regulators of angiogenesis and vascular function. Trends Endocrinol. Metab. 17, 301–307
22
13. Aranda, J. et al. (2005) Prolactins are natural inhibitors of angiogenesis in the retina. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 46, 2947–2953 14. Duenas, Z. et al. (2004) Prolactin in eyes of patients with retinopathy of prematurity: implications for vascular regression. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 45, 2049–2055 15. Sibai, B. et al. (2005) Pre-eclampsia. Lancet 365, 785–799 16. Gonza´ lez, P.A. et al. (2007) Elevated vasoinhibins may contribute to endothelial cell dysfunction and low birth weight in preeclampsia. Lab. Invest. 87, 1009–1017 17. Corbacho, A.M. et al. (2000) Proteolytic cleavage confers nitric oxide synthase inducing activity upon prolactin. J. Biol. Chem. 275, 13183– 13186 18. Corbacho, A.M. et al. (2003) Cytokine induction of prolactin receptors mediates prolactin inhibition of nitric oxide synthesis in pulmonary fibroblasts. FEBS Lett. 544, 171–175 19. Macotela, Y. et al. (2006) Matrix metalloproteases from chondrocytes generate an antiangiogenic 16 kDa prolactin. J. Cell Sci. 119, 1790– 1800 20. Ramaraj R, Sorrell VL. Peripartum cardiomyopathy: Causes, diagnosis, and treatment. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2009; 76(5) 21. Pearson GD, Veille J-C, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley C, Hosenpud JD et al. Peripartum Cardiomyopathy. JAMA 2000; 283 (9): 1183–88 22. Hilfiker-Kleiner D, Meyer GP, Schieffer E et al.: Recovery from postpartum cardiomyopathy in
2
patients
by blocking prolactin
release
with
bromocriptine. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 2354–5. 23. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R et al.: Intravenous immune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 177– 80. 24. Sliwa K, Skudicky D, Candy G, Bergemann A, Hopley M, Sareli P: The addition of pentoxifylline to conventional therapy improves outcome in patients with peripartum cardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2002; 4: 305–9. 25. Imran SA, Ur E, Clarke DB: Managing prolactin-secreting adenomas during pregnancy. Canadian Family Physician 2007; 53: 653–8.
23
26. Zimmerman H, et al. Bridge to Recovery With a Thoratec Biventricular Assist Device for Postpartum Cardiomyopathy. ASAIO Journal 2010; 56:479–480 27. Demakis JG, Rahimtoola SH. Peripartum Cardiomyopathy. Circulation Volume XLIV. 28. Sliwa K, Forster O, Libhaber E et al.: Peripartum cardiomyopathy: inflammatory markers as predictors of outcome in 100 prospectively studied patients. Eur Heart J 2006; 27: 441–6. 29. Fett JD, Christie LG, Carraway RD, Murphy JG: Five-year prospective study of the incidence and prognosis of peripartum cardiomyopathy at a single institution. Mayo Clin Proc 2005; 80: 1602–6. 30. Elkayam U, Akhter MW, Singh H, Khan S, Bitar F, Hameed A, Shotan A: Pregnancy-associated cardiomyopathy: clinical characteristics and a
24
