A. Terapi Pengganti Ginjal (Renal Replacement Therapy)
Terapi pengganti ginjal pada Penyakit Ginjal Kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/mnt. Terapi pengganti tersebut dapat berupa hemodialisis, peritoneal dialysis atau transplantasi ginjal.
1.
Hemodialisis (HD)
a.
Indikasi untuk inisiasi terapi dialisis Inisiasi terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksikazotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis terlalu cepat pada pasien GGKyang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Menurut hematpenulis keputusan untuk inisiasi terapi dialisis berdasarkan pertimbangan klinisdan parameter biokimia. Tidak jarang presentasi klinik retensi atau akumulasitoksin azotemia tidak sejalan dengan gangguan biokimia. Keputusan untuk inisiasi terapi dialisis berdasarkan parameter laboratorium bila LFG antara 5 dan 8 ml/menit/l .73 m 2. Pemeriksaan LFG (radionuklida) paling tepat untuk mencermin faal ginjal yangsebenarnya, sesuai dengan klirens inulin. Pemeriksaan ini terbatas di RS Rujukan. Untuk kepentingan klinis, estimasi klirens kreatinin dapat digunakan formula Cockcroft dan Gault.
Tabel 2.12 Indikasi inisiasi terapi dialisis
1. Indikasi absolut
Periecarditis
Ensefalopati / neuropati azotemik
Bendungan paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik
Hipertensi refrakter
Muntah persisten
BUN > 120 mg % dan kreatinin > 10 mg %
2. Indikasi elektip
LFG (formula Cockcroft dan Gault) antara 5 dan 8 ml/m/1,73 m2 Mual, anoreksia,muntah, dan astenia berat
b.
Persiapan untuk program dialisis regular Setiap pasien yang akan menjalani program dialisis regular harus mendapatinformasi yang harus dipahami sendiri dan keluarganya. Beberapa persiapan (preparasi) dialisis regular a)
Sesi dialisis 3-4 kali per minggu (12-15 jam) per minggu
b)
Psikoligis yang stabil
c)
Finalsial cukup untuk program terapi dialisis regular selama waktu tidak terbatas sebelum transplantasi ginjal
d)
Pemeriksaan laboratorium dan perasat lainnya sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Pemeriksaan ini sangat penting untuk menjamin kualitas hidup optimal
e)
f)
Disiplin pribadi untuk menjalankan program terapi ajuvan : -
Diet, perbatasan asupan cairan dan buah-buahan
-
Obat-obatan yang diperlukan yang tidak terjangkau dialisis
Operasi A-V fístula dianjurkan pada saat kreatinin serum 7 mg/% terutama pasien wanita, pasien usia lanjut dan diabetes mellitus.
2.
Dialisis peritoneal ( DP )
Sejak diperkenalkan kateter peritoneal yang permanen oleh PALMER (1964), mesin dialisis peritoneal oleh BOEN (1962), maka DP mulai dikembangkan untukpasien pasien gagal ginjal kronik. Mesin DP yang dirancang oleh TENCKHOFF (1969) mulai digunakan untuk dialisis di rumah (home peritoneal dialysis).Pada saat ini mesin DP yang otomatis sudah populer di pusat-pusat ginjal ( renal center ) di luar negeri seperti Lasker peritoneal automatic cycler (LASKER, 1971) dan reverse osmosis (RO) peritoneal dialysis (PD) machine (TENCKHOFF, 1972). Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Frekuensi diali sisperitoneal intermiten makin meningkat, di Amerika 2-3% dan Kanada 10% dari semua pasien yang memerlukan dialisis peritoneal intermiten. TENCKHOF (1974) telah meramalkan bahwa dari semua pasien yang memerlukan dialisis kronik di Kanada (40-50%), diantaranya kira-kira 2025% akan memerlukan dialisis peritoneal kronik. Indikasi medik CAPD:
-
pasien anak-anak dan orang tua, umur lebih dari 65 tahun
-
pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskuler, misal infark miokard atau iskemi koroner
-
pasien-pasien
yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan
hemodialisis. -
kesulitan pembuatan AV shunting
-
pasien dengan stroke
-
pasien GGT dengan residual urin masih cukup
-
pasien neropati diabetik disertai co-morbiditi dan co-mortaliti
Indikasi non-medik :
-
Keinginan pasien sendiri
-
Tingkat intelektual tinggi untuk melaksanakan sendiri (mandiri)
-
Di daerah yang jauh dari pusat ginjal
Tabel 2.13 Efek Hemodialisis Pada Syndrome Azotemia Gambaran klinik Mual dan muntah Anoreksia dan penurunan berat badan Pruritus Pigmentasi Anemianormokrom normositer
Efek hemodialisis Cepat menghilang Umumnya akan kembali normal Kadang-kadang hilang / menetap Cepat menghilang Pada permulaan HD terdapat penurunan Hb, kemudian naik kembali Kecenderungan perdarahan Biasanya dapat dikendalikan Peka terhadap infeksi Sebagian hilang Amenorrhoe Periode latent cepat kembali, tetapi ovulasi jarang kembali normal lagi Penurunan libido atau impoten Mungkin terdapat perbaikan Kejang-kejang Umumnya dapat dihindarkan Kelainan psikis Perbaikan/sembuh/memburuk Kelainan EEG Kembali normal Insomnia Seringkali menetap Muscle twiching, restless syndrome Perbaikan / penyembuhan Neropati perifir Perbaikan lambat Kejang otot Menetap Kalsifikasi metastatik Deposit-deposit kalsium pada jaringan hilang tetapi kalsifikasi metastatik mengenai pembuluh darah menjadi lebih buruk Osteodistrofi renal Perbaikan / menetap / memburuk Miopati Diikuti oleh kenaikan tulang Perikarditis Tidak selalu dapat dihindarkan Hipertensi Mungkin dapat dikontrol
Keuntungan program CAPD : (a) Eleminasi toksin azotemia kontinu setiap hari, tidak fluktuasi seperti hemodialisis (b) Jarang mendapat tranfusi darah sehingga terhindar infeksi hepatitis B atau non-A non-B (c) Menghadapi kedaruratan medik dapat mengatasi sendiri berdasarkan panduan yang telah ditetapkan: -
Overhydration dengan bendungan paru akut
-
Hiperkalemia
-
Gejala dini peritonitis
(d) Pembatasan konsumsi air dan makanan tidak ketat (e) Terhindar dari komplikasi toksin middle molekules dan angiotensin-H (f) Pasien lebih bebas dalam tugas sehari-hari, tidak terikat jadwal hemodialisis di Rumah Sakit
Kendala program CAPD di Indonesia : -
Biaya CAPD per bulan masih lebih mahal dari HD.
-
Sanitasi lingkungan dan tingkat pendidikan untuk sebagian besar pasien merupakan faktor yang tidak menunjang program CAPD.
Prognosis pasien dialisis
Prognosis GGT dengan program HD kronik tergantung dari banyak faktor terutama seleksi pasien dan saat rujukan. 1.
Umur Umur < 40 tahun mulai program HD kronik mempunyai masa hidup lebih panjang, mencapai 20 tahun. Sebaliknya umur lanjut > 55 tahun kemungkinan terdapat komplikasi sistem kardiovaskuler lebih besar.
2.
Saat rujukan Rujukan terlambat memberi kesempatan timbul gambaran klinik berat seperti koma, perikarditis, yang sulit dikendalikan dengan tindakan HD.
3.
Etiologi GGT Beberapa
penyakit
dasar
mempengaruhi masa hidup.
seperti
lupus,
amiloid,
diabetes
mellitus;
dapat
Hal ini berhubungan dengan penyakit dasarnya sudah berat maupun kemungkinan timbul komplikasi akut atau kronik selama HD. 4.
Hipertensi Hipertensi berat dan sulit dikendalikan sering merupakan faktos risiko vaskuler (kardiovaskuler dan serebral)
5.
Penyakit sistem kardiovaskuler Penyakit sistem kardiovaskuler (infark, iskemia, aritmia) merupakan faktor risiko tindakan HD. Program CAPD merupakan faktor pilihan / alternatif yang paling aman.
6.
Kepribadian dan personalitas Faktor ini penting untuk menunjang kelangsungan hidup pasien GGT dengan program HD kronik.
7.
Kepatuhan (complience) Banyak faktor yang mempengaruhi ketidakpatuhan program HD kronik misal kepribadian, finansial dan lain-lain.
3. Transplantasi ginjal
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal : (a) Ginjal cangkok (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal,sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70 - 80% faal ginjal alamiah. (b) Kualitas hidup normal kembali (c) Masa hidup ( survival rate) lebih lama (d) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan (e) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi.
Persiapan program transplantasi ginjal (a) Pemeriksaan imunologi - Golongan darah ABO - Tipe jaringan HLA ( human leucocyte antigen ) (b) Seleksi pasien (resipien) dan donor hidup keluarga
Pemeriksaan imunologi merupakan kunci keberhasilan program transplantasi ginjal. (a) Golongan darah ABO -
Ketidak serasian golongan darah ABO antara resipien dan donor menyebabkan reaksi penolakan hiperakut (hyperacute immediate rejection)
-
Antigen Rhesus tidak berperan untuk reaksi penolakan.
(b) Tissue typing HLA (human leucocyte antigen). Klasifikasi HLA berdasarkan (major histocompatibility gene complex) : -
Kelas (I) antigen :
* HLA – A * HLA – B * HLA-C
-
Kelas (II) antigen :
* HLA - D (DR)
Data hubungan antara antigen MCH dan graft survival 1.
Transplantasi antara saudara kembar (identical twin) atau isograft memberikan hasil sempurna
2.
Graft survival antara saudara kandung dengan HLA identik; misal 2 haplotype matches akan menyerupai isograft
3.
Graft survival mencapai 75% (tahun ke 3) dari ginjal cangkok saudara kandung dengan 1 haplotype
4.
Graft survival mencapai 60% (tahun ke 3) dari ginjal cangkok saudara kandung dengan tanpa haplotype.
5.
Analisis data graft survival dari cadaver sulit karena tanpa pemeriksaan HLA - D (DR).
Penelitian memperlihatkan bahwa HLA-C tidak berperan untuk graft survival, sebaliknya identifikasi HLA - D (DR) sangat menentukan hasil graft survival.
Seleksi resipien Kriteria untuk dipertimbangkan program transplantasi : (a) Umur ideal resipien antara 12-55 tahun dan tersedia donor hidup keluarga (living related donor):
Saudara kembar (idential twin)
Saudara kandung (sibling) dengan HLA identik
Morbiditas dan mortalitas meningkat bila umur resipien > 55 tahun
(b) Tidak dianjurkan program transplantasi ginjal bila menderita ateroma berat, sepsis kronik, keganasan. (c) Diabetes mellitus dan penyakit amiloid tidak merupakan indikasi kontra mutlak program transplantasi ginjal asal kondisi jantung normal (d) Program transplantasi ginjal ditangguhkan bila resipien menderita infeksi saluran kemih akut, tuberkulosis paru, dan herpes simpleks. (e) Mempunyai kemampuan finansial cukup untuk mendapat terapi imunosupresif jangka lama
Kontra indikasi mutlak (a) Golongan darah ABO tidak serasi (b) Reaksi silang (crossmatch) positif kecuali untuk B-cell atau D-locus (c) Sitotoksik antibodi pada resipien terhadap HLA antigen donor (d) Infeksi aktif
Disseminated histoplasmosis / coccidioidomycosis
Tuberkulosis paru
ISK akut/kronik
Hepatitis B
(e) Ulkus peptikum masih aktif
Kontra indikasi relatif (a) Untuk transplantasi ulang masih mengandung HLA donor sebagai penyebabreaksi penolakan. (b) Antiglomerular basement membrane antibody (c) Keganasan pada resipien dalam 2 tahun terakhir (d) Keadaan umum resipien buruk : - Malnutrisi - Debilitas (e) Antibodi sitotoksik > 50% (f) Kelainan yang sulit dikoreksi dari kandung kencing dan atau uretra (g) Divertikulosis (h) Penyakit ulkus peptikum (rekuren) (i) Donor mengandung antibodi CMV (cytomegalovirus)
Sumber ginjal (donor) Sumber ginjal sangat penting karena menentukan graft survival dan biaya obat imunosupresif (prednison, azathioprin, siklosforin atau OKT3 dan lain-lain). Sumber ginjal: (a) Cadaver (mayat) Berlaku di semua negara, kecuali negara islam atau mayoritas penduduknya islam seperti Indonesia. (b) Donor hidup
Saudara kandung / sibling Berlaku di semua negara termasuk Indonesia
Orang tua ( ayah & ibu ) Berlaku di semua negara termasuk Indonesia
Bukan keluarga (living non related donor ) Tidak berlaku di semua negara.
