BAB I PENDAHULUAN
Gangguan Gangguan skizoafekti skizoafektiff adalah adalah gangguan gangguan mental mental yang ditandai dengan adanya gejala kombinasi antara gejala skizofrenia dan gejala gangguan afektif. Gangguan dapat berupa tipe skizofrenia atau tipe ganggu gangguan an mood. mood. Ganggu Gangguan an skizoa skizoafekt fektif if mungki mungkin n merupa merupakan kan tipe tipe psikosis ketiga yang berbeda, yang bukan merupakan gangguan skiz skizofr ofreni eniaa maupu maupun n gangg ganggua uan n mood mood.. Keem Keempa patt dan dan yang yang palin paling g mungkin, bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok heterogen gangguan yang menetap ketiga kemungkinan pertama.2 Pada Pada ganggu gangguan an Skizoa Skizoafek fektif tif gejala gejala klinis klinis berupa berupa ganggu gangguan an epis episod odik ik geja gejala la gang ganggu guan an mood mood maup maupun un geja gejala la skiz skizofr ofren enik ikny nyaa menonjol dalam episode penyakit yang sama, baik secara bersamaan atau secara bergantian dalam beberapa hari. ila gejala skizofrenik dan manik manik menonj menonjol ol pada pada episod episodee penyak penyakit it yang yang sama, sama, ganggu gangguan an disebut disebut gangguan gangguan skizoafekti skizoafektiff tipe manik. ila gejala gejala depresif depresif yang menonjol maka disebut gangguan skizoafektif tipe depresi.! Kriteria diagnostik gangguan skizoafektif berdasarkan "S#$%&$ "S#$%&$ '(, '(, meru merupa paka kan n suat suatu u produ roduk k bebe bebera rapa pa re)i e)isi yang yang menc mencob obaa mengkl mengklari arifik fikasi asi beberap beberapaa diagno diagnosis sis,, dan untuk untuk memast memastika ikan n bahwa bahwa diagnosis memenuhi kriteria baik episode manik maupun depresif dan menentukan lama setiap episode secara tepat.2 Pada setiap diagnosis diagnosis banding banding gangguan gangguan psikotik, psikotik, pemeriksaan pemeriksaan medi mediss leng lengka kap p harus harus dila dilaku kuka kan n untu untuk k meny menyin ingk gkir irka kan n peny penyeb ebab ab
1
organik. Semua kondisi yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu dipertimbangkan. Sebagai suatu kelo kelomp mpok ok,,
pasi pasien en
deng dengan an
gang ganggu guan an
skiz skizoa oafe fekt ktif if
memp mempun unya yaii
prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan dan prog progno nosi siss pasi pasien en deng dengan an gang ganggu guan an mood. ood. Seba Sebaga gaii suat suatu u kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang lebih buruk lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif maupun gangguan bipolar, tetapi memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.2 Pengobatan Pengobatan untuk dengan gangguan skizoafektif skizoafektif berespon berespon baik terhadapat pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau atau pengobatan dengan antipsikotik saja. *ntuk gang ganggu guan an skiz skizoa oafek fekti tiff deng dengan an tipe tipe mani manik, k, meng mengga gabun bungk gkan an obat obat antipsikot antipsikotik ik dengan mood mood stabil stabilize izerr cenderung bekerja dengan baik. Karena pengobatan yang konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko$ edukas edukasii pada penderita penderita dan keluar keluarga, ga, serta serta menggun menggunaka akan n obat obat long acti acting ng bisa menjadi bagian penting dari pengobatan pada gangguan skizoafektif.+
BAB II
2
organik. Semua kondisi yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu dipertimbangkan. Sebagai suatu kelo kelomp mpok ok,,
pasi pasien en
deng dengan an
gang ganggu guan an
skiz skizoa oafe fekt ktif if
memp mempun unya yaii
prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan dan prog progno nosi siss pasi pasien en deng dengan an gang ganggu guan an mood. ood. Seba Sebaga gaii suat suatu u kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang lebih buruk lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif maupun gangguan bipolar, tetapi memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia.2 Pengobatan Pengobatan untuk dengan gangguan skizoafektif skizoafektif berespon berespon baik terhadapat pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau atau pengobatan dengan antipsikotik saja. *ntuk gang ganggu guan an skiz skizoa oafek fekti tiff deng dengan an tipe tipe mani manik, k, meng mengga gabun bungk gkan an obat obat antipsikot antipsikotik ik dengan mood mood stabil stabilize izerr cenderung bekerja dengan baik. Karena pengobatan yang konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko$ edukas edukasii pada penderita penderita dan keluar keluarga, ga, serta serta menggun menggunaka akan n obat obat long acti acting ng bisa menjadi bagian penting dari pengobatan pada gangguan skizoafektif.+
BAB II
2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Ganggu Gangguan an Skizoa Skizoafekt fektif if memili memiliki ki gejala gejala skizof skizofreni reniaa maupun maupun gang ganggu guan an afek afekti tif. f. Gangg Ganggua uan n skiz skizoa oafek fekti tiff memi memili liki ki geja gejala la khas khas skizofrenia yang jelas dan pada saat bersamaan juga memiliki gejala gangguan afektif yang menonjol. Gangguan skizoafektif terbagi dua yaitu, tipe manik dan tipe depresif. 2 Gangguan skizoafektif adalah penyakit dengan gejala psikotik yang persisten, seperti halusinasi atau delusi, terjadi bersama$sama dengan masalah suasana mood mood disorder - seperti depresi, manik, atau episode campuran.+ 2.2
Epidemiologi
Pre)al Pre)alens ensii seumur seumur hidup hidup dari dari ganggu gangguan an skizoa skizoafekt fektif if adalah adalah kurang dari ! persen, kemungkinan dalam rentang ,/ sampai ,0 persen. 1amun, angka tersebut adalah angka perkiraan, karena di dala dalam m prakt praktik ik klin klinis is diag diagno nosi siss gangg ganggua uan n skiz skizoa oafek fekti tiff seri sering ng kali kali digu diguna naka kan n jika jika klin klinis isii tida tidak k yaki yakin n akan akan diag diagno nosi sis. s. Pre) Pre)al alen ensi si gangguan telah dilaporkan lebih rendah pada laki$laki dibandingkan para wanita khususnya wanita yang menikah usia onset untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia untuk laki$laki seperti juga pada skizofr skizofreni enia. a. 3aki$l 3aki$laki aki dengan dengan ganggu gangguan an skizoa skizoafekt fektif if kemungk kemungkina inan n menu menunj njuk ukka kan n peri perila laku ku anti antiso sosi sial al dan dan memi memili liki ki pend pendat atar aran an atau atau ketidaksesuaian afek yang nyata.! Statistik umum gangguan ini yaitu kira$kira ,24 di 5merika Serikat dari populasi umum dan sampai sebanyak 64 orang dirawat di
3
rumah sakit karena gangguan ini. Gangguan skizoafektif diperkirakan terjadi lebih sering daripada gangguan bipolar. Pre)alensi pada pria lebih rendah daripada wanita. 7nset umur pada wanita lebih besar daripada pria, pada usia tua gangguan skizoafektif tipe depresif lebih sering sedangkan untuk usia muda lebih sering gangguan skizoafektif tipe bipolar. 3aki$laki dengan gangguan skizoafektif kemungkinan menunjukkan perilaku antisosial.+ 2.3
Etiologi
'eori etiologi mengenai gangguan skizoafektif juga mencakup kausa genetik dan lingkungan. eberapa data menunjukkan bahwa gangguan skizofrenia dan gangguan afektif
mungkin
berhubungan
secara genetik. 5da
peningkatan resiko terjadinya gangguan skizofrenia diantara keluarga dengan gangguan skizoafektif.2 8mpat model konseptual telah diajukan terhadap gangguan skizoafektif. !. Gangguan
skizoafektif
mungkin
merupakan
suatu
tipe
skizofrenia atau suatu tipe gangguan mood. 2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama$ sama dari skizofrenia dan gangguan mood. +. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yang berbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun suatu gangguan mood. 9. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok gangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan pertama. Sebagian besar penelitian
4
telah menganggap pasien dengan gangguan skizoafektif sebagai suatu kelompok heterogen.
2.
T!nd! d!n "e#!l!
Pada gangguan Skizoafektif gejala klinis berupa gangguan episodik gejala gangguan mood maupun gejala skizofreniknya menonjol dalam episode penyakit yang sama, baik secara simultan atau secara bergantian dalam beberapa hari. ila gejala skizofrenik dan manik menonjol pada episode penyakit yang sama, gangguan disebut gangguan skizoafektif tipe manik. "an pada gangguan skizoafektif tipe depresif, gejala depresif yang menonjol.! Gejala yang khas pada pasien skizofrenik berupa waham, halusinasi, perubahan dalam berpikir, perubahan dalam persepsi disertai dengan gejala gangguan suasana perasaan baik itu manik maupun depresif.! Suatu gangguan psikotik dengan gejala$gejala skizofrenia dan manik yang sama$sama menonjol dalam satu episode penyakit yang sama. Gejala$gejala afektif diantaranya yaitu elasi dan ideide kebesaran, tetapi kadang$kadang kegelisahan atau iritabilitas disertai oleh perilaku agresif serta ide$ide kejaran. 'erdapat peningkatan enersi, akti)itas yang berlebihan, konsentrasi yang terganggu, dan hilangnya hambatan norma sosial. :aham kebesaran, waham kejaran mungkin ada. Gejala skizofrenia juga harus ada, antara lain merasa pikirannya disiarkan atau diganggu, ada kekuatan$kekuatan yang sedang berusaha mengendalikannya, mendengar suara$suara yang beraneka beragam atau menyatakan ide$ide yang bizarre. 7nset
5
biasanya akut, perilaku sangat terganggu, namun penyembuhan secara sempurna dalam beberapa minggu.! Gejala klinis berdasarkan pedoman penggolongan dan diagnosis gangguan jiwa PP"G;$%%%-< =arus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas-< a- >thought echo? @ isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya tidak keras-, dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda atau >thought insertion or withdrawal ? @ isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya insertion- atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya withdrawal - dan >thought broadcasting ?@ isi pikirannya tersiar
keluar
sehingga
orang
lain
atau
umum
mengetahuinya b- >delusion of control ? @ waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar atau >delusion of passivitiy? @ waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar tentang ?dirinya? @ secara jelas merujuk kepergerakan tubuh A anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus-. >delusional perception? @ pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. c- =alusinasi 5uditorik< Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau
6
mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri diantara berbagai suara yang berbicara-, atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d- :aham$waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain-. e- =alusinasi yang menetap dan panca$indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide$ide berlebihan over-valued ideasyang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu minggu atau berbulan$bulan terus menerus. f- 5rus pikiran yang terputus break - atau yang mengalami sisipan interpolation-, yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak rele)an, atau neologisme. g- Perilaku
katatonik,
excitement - ,
posisi
seperti tubuh
keadaan tertentu
gaduh$gelisah
posturing-,
atau
fleksibilitas cerea, negati)isme, mutisme, dan stupor. h- Gejala$gejala negatif, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial tetapi harus
7
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika. 5danya gejala$gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal - . =arus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan overall quality- dan beberapa aspek perilaku pribadi personal behavior -, bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri self-absorbed attitude- dan penarikan diri secara sosial.
2.$
Di!gnosis
"iagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala$ gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif bersama$sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari sesudah yang lain, dalam episode yang sama. Sebagian diantara pasien gangguan skizoafektif mengalami episode skizoafektif berulang, baik yang tipe manik, depresif atau campuran keduanya.9 Konsep gangguan skizoafektif melibatkan konsep diagnostik baik skizofrenia maupun gangguan mood, beberapa e)olusi dalam kriteria diagnostik untuk gangguan skizoafektif mencerminkan perubahan yang telah terjadi di dalam kriteria diagnostik untuk kedua kondisi lain. Kriteria diagnostik utama untuk gangguan skizoafektif 'abel !adalah bahwa pasien telah memenuhi kriteria diagnostik untuk episode depresif berat atau episode manik yang bersama$sama dengan
8
ditemukannya kriteria diagnostik untuk fase aktif dari skizofrenia. "isamping itu, pasien harus memiliki waham atau halusinasi selama sekurangnya dua minggu tanpa adanya gejala gangguan mood yang menonjol. Gejala gangguan mood juga harus ditemukan untuk sebagian besar periode psikotik aktif dan residual. Pada intinya, kriteria dituliskan untuk membantu klinisi menghindari mendiagnosis suatu gangguan mood dengan ciri psikotik sebagai suatu gangguan skizoafektif.
T!%el 1. K&ite&i! Di!gnosti' (nt(' "!ngg(!n S'i)o!fe'tif *DS+, I- K&ite&i! Di!gnosti' Unt(' "!ngg(!n S'i)o!fe'tif 5. Suatu periode penyakit yang tidak terputus selama pada suatu
waktu. 'erdapat baik episode depresif berat, episode manik, atau suatu episode campuran dengan gejala yang memenuhi kriteria 5 untuk skizofrenia. /!t!t!n0 8pisode depresif berat harus termasuk kriteria 5!< mood
terdepresi. . Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama sekurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol. B. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode mood ditemukan untuk sebagian bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit. ". Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat misalnya, obat
9
yang disalahgunakan, suatu medikasi- atau suatu kondisi medis umum. Sebutkan tipe: Tipe %ipol!&0 jika gangguan termasuk suatu episode manik atau
campuran atau suatu manik suatu episode campuran dan episode depresif beratTipe dep&esif0 jika gangguan hanya termasuk episode depresif berat. 'abel dari "S#$%&, "iagnostic and Statistical #anual of #ental
"isorders.
"S#$%& juga membantu klinisi untuk menentukan apakah pasien menderita gangguan skizoafektif, tipe bipolar, atau gangguan skizoafektif, tipe depresif. Seorang pasien diklasifikasikan menderita tipe bipolar jika episode yang ada adalah dari tipe manik atau suatu episode campuran dan episode depresif berat. Selain itu, pasien diklasifikasikan menderita tipe depresif. Pada PP"G;$%%%, gangguan skizoafektif diberikan kategori yang terpisah karena cukup sering dijumpai sehingga tidak dapat diabaikan begitu saja. Kondisi$kondisi lain dengan gejala$gejala afektif saling bertumpang tindih dengan atau membentuk sebagian penyakit skizofrenik yang sudah ada, atau di mana gejala$gejala itu berada bersama$sama atau secara bergantian dengan gangguan$gangguan waham menetap jenis lain, diklasifikasikan dalam kategori yang sesuai dalam C2$C26. :aham atau halusinasi yang tak serasi dengan suasana perasaan mood- pada gangguan afektif tidak dengan sendirinya menyokong diagnosis gangguan skizoafektif.
10
T!%el 2. Pedom!n Di!gnosti' "!ngg(!n S'i)o!fe'tif %e&d!s!&'!n PPD"J,III
"iagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala$ gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan simultaneously-, atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik
atau depresif. 'idak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyaki
yang berbeda. ila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis C2.9 "epresi Pasca$skizofrenia-. eberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik C2/.- maupun depresif C2/.!- atau campuran dari keduanya C2/.2-. Pasien lain mengalami satu atau dua episode manik atau depresif C+$C++Gangguan skizoafektif yaitu gejala skizofrenia dan gangguan
afektif sama$sama menonjol atau dalam beberapa hari sesudah yang lain, tetapi dalam satu episode penyakit tidak memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia maupun gangguan afektif-. Pedoman diagnosis gangguan skizoafektif tipe manic berdasarkan PP"G;$%%% yaitu !-. Kategori ini digunakan baik untuk episode skizofrenia tipe manik
11
yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik. 2-. 5fek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tidak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. +-. "alam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu atau lebih baik lagi dua, gejala skizorenia yang khas. Pemeriksaan status psikiatri pada pasien ditemukan didapatkan penampilan wajar, roman muka tampak gembira, kontak )erbal dan )isual cukup, mood euforia, afek inappropriate, bentuk pikir logis realis, arus pikir koheren, isi piker waham kebesaran dan curiga ada , pada dorongan instingtual didapatkan ada riwayat insomnia dan raptus. "ari gejala di atas, pasien memenuhi kriteria skizoprenia yaitu adanya waham kebesaran dan curiga, afek yang
inappropiate
sehingga
dapat
digolongkan
skizoprenia.
"isamping itu, juga tampak adanya gejala gangguan mood yaitu muka tampak gembira, mood euforia, berpakaian yang aneh sehingga berdasarkan PP"G;$%%% tampak adanya gejala skizofrenia bersamaan dengan gangguan mood sehingga didiagnosis sebagai >Skizoafektif 'ipe #anik? C2/.-.9 2.
Di!gnosis B!nding
Semua kondisi yang dituliskan di dalam diagnosis banding skizofrenia dan gangguan mood perlu dipertimbangkan di dalam diagnosis banding gangguan skizoafektif. Pasien yang diobati dengan steroid, penyalahgunaan amfetamin dan phencyclidine PBP-, dan beberapa pasien dengan epilepsi lobus temporalis secara khusus kemungkinan datang dengan gejala skizofrenik dan gangguan mood
12
yang bersama$sama. "iagnosis banding psikiatrik juga termasuk semua
kemungkinan
yang
biasanya
dipertimbangkan
untuk
skizofrenia dan gangguan mood. "i dalam praktik klinis, psikosis pada saat datang mungkin mengganggu deteksi gejala gangguan mood pada masa tersebut atau masa lalu. "engan demikian, klinisi boleh menunda diagnosis psikiatrik akhir sampai gejala psikosis yang paling akut telah terkendali.2
2.
Te&!pi
!.
Psi'of!&m!'!
#odalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di rumah sakit, medikasi, dan inter)ensi psikososial. Prinsip
dasar
yang mendasari
farmakoterapi
untuk
gangguan
skizoafektif adalah bahwa protokol antidepresan dan antimanik diikuti jika semuanya diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar, harus mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine 'egretol-, )alproate "epakene-, atau suatu kombinasi obat$obat tersebut jika satu obat saja tidak efektif. Pasien dengan gangguan skizoafektif,
tipe depresif,
harus
diberikan
percobaan antidepresan dan terapi elektrokon)ulsif 8B'- sebelum mereka diputuskan tidak responsif terhadap terapi antidepresan. Carmakoterapi untuk mengatasi gejala skizoafektif tipe manik yaitu pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. Pada kasus ini, pasien diberikan carbamazepin dan stelazine.
13
Barbamazepine adalah obat antikejang yang digunakan sebagai stabilizer mood . Bara kerja mood stabilezer yaitu membantu menstabilkan kimia otak tertentu yang disebut neurotransmitters yang mengendalikan
temperamen
emosional
dan
perilaku
dan
menyeimbangkan kimia otak tersebut sehingga dapat mengurangi gejala gangguan kepribadian borderline. 8fek samping carbamazepine dapat menyebabkan
mulut kering dan tenggorokan, sembelit,
kegoyangan, mengantuk, kehilangan nafsu makan, mual, dan muntah. Karbamazepin tidak boleh digunakan bersama dengan inhibitor monoamine oDidase #57%s -. =indari minum alkohol saat mengambil carbamazepine. =al ini dapat meningkatkan beberapa efek samping carbamazepine yaitu dapat meningkatkan risiko untuk kejang. Stelazine
memiliki
efek
antiadrenergik
sentral,
antidopaminergik, dan efek antikolinergik minimal. =al ini diyakini stelazine dapat bekerja dengan memblokade reseptor dopamin "! dan "2 di jalur mesokortical dan mesolimbik, menghilangkan atau meminimalkan gejala skizofrenia seperti halusinasi, delusi, dan berpikir dan berbicara yang
tidak
terarah.
Stelazine
menimbulkan
efek
samping
ekstrapiramidal seperti akatisia, distonia, dan parkinsonisme selain itu dapat menimbulkan efek samping antikolinergik seperti merah mata dan Derostomia mulut kering-. Stelazine dapat menurunkan ambang kejang sehingga harus berhati$hati penggunaan stelazine pada orang yang mempunyai riwayat kejang. 0 Pengobatan untuk dengan gangguan skizoafektif merespon terbaik untuk
14
pengobatan dengan obat antipsikotik yang dikombinasikan dengan obat mood stabilizer atau pengobatan dengan antipsikotik saja. *ntuk orang gangguan skizoafektif dengan tipe manik, menggabungkan obat antipsikotik dengan mood stabilizer cenderung bekerja dengan baik.+ %.
Psi'ote&!pi
Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. #enurut penelitian pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit yang diderita. Karena pengobatan yang konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko$edukasi pada penderita dan keluarga, serta menggunakan obat long acting bisa menjadi bagian penting dari pengobatan pada gangguan skizoafektif.+ 2.
P&ognosis
Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien dengan skizofrenia dan prognosis pasien dengan gangguan mood. Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif memiliki prognosis yang jauh lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif, memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan skizofrenia. Generalitas tersebut telah didukung oleh beberapa penelitian yang mengikuti pasien selama dua sampai lima tahun setelah episode yang ditunjuk dan yang menilai fungsi sosial dan pekerjaan, dan juga perjalanan gangguan itu sendiri. !
15
"ata menyatakan bahwa pasien dengan gangguan skizoafketif, tipe bipolar, mempunyai prognosis yang mirip dengan prognosis pasien dengan gangguan bipolar % dan bahwa pasien dengan premorbid yang buruk onset yang perlahan$lahan tidak ada faktor pencetus menonjolnya gejala pskotik, khususnya gejala defisit atau gejala negatif onset yang awal perjalanan yang tidak mengalami remisi dan riwayat keluarga adanya skizofrenia. 3awan dari masing$ masing karakeristik tersebut mengarah pada hasil akhir yang baik. 5danya atau tidak adanya gejala urutan pertama dari Schneider tampaknya tidak meramalkan perjalanan penyakit. :alaupun
tampaknya
tidak
terdapat
perbedaan
yang
berhubungan dengan jenis kelamin pada hasil akhir gangguan skizoafektif, beberapa data menyatakan bahwa perilaku bunuh diri mungkin lebih sering pada wanita dengan gangguan skizoafektif daripada laki$laki dengan gangguan tersebut. %nsidensi bunuh diri di antara pasien dengan gangguan skizoafektif diperkirakan sekurangnya ! persen.
16
BAB III LAP45AN KASUS
3.1IDENTITAS
1ama ;enis Kelamin 'anggal 3ahirA*sia 5gama Suku Pendidikan 'erakhir Pekerjaan
< 'n. C < 3aki$laki < / #ei !60E, + th < %slam < #inang < S" < Penjual 5yam
17
Status Pernikahan 5lamat Pasien 5lamat 7rang 'ua Perawatan 'anggal (awatan
< elum menikah < 5gam < 5gam < Ke enam kali < 2+ 7ktober 2!F
Pasien datang ke %G" (S; = Saanin Padang pada tanggal 2+ 7ktober 2!E diantar oleh keluarga dan Satpol PP.
3.2 5I6A7AT PSIKIAT5I
"ata diperoleh dari < @5utoanamnesa pada hari ;umat + 7ktober 2!E @5lloanamnesa dengan kakak perempuan pasien pada tanggal F 1o)ember 2!E, )ia telepon 1o. 'elp. 0/+EFEF9606dengan 1y. : A. Kel(8!n Ut!m! Pasien mengamuk dan telanjang di depan jam gadang sejak H / jam S#(S
B. 5i9!:!t Pen:!'it Se'!&!ng $ Pasien datang ke %G" (S*" Solok pada tanggal 2+ 7ktober
2!E. Pasien ditemukan Satpol PP telanjang di depan jam gadang I / jam S#(S. Sehari S#(S pasien hilang. Keluarga pasien mengatakan pasien keluar rumah tanpa tujuan dan meninggalkan motornya di tengah jalan, kemudian pasien ditemukan di depan jam gadang oleh satpol PP. Pasien juga mengamuk di rumah dan marah$marah tanpa sebab. Pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, bicara kotor. Pasien mengatakan dirinya bisa menghidupkan orang yang sudah
18
meninggal dan melihat mayat$mayat tersebut, serta bisa berbicara dengan mereka. $ I 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut pengamatan keluarganya pasien mulai tampak berperilaku aneh. =al ini terjadi semenjak pasien kelahi dengan kakaknya dan kakak nya mengatakan pasien bencong sehingga membuat pasien sangat marah. eberapa hari setelah itu pasien juga ditipu yaitu $
uangnya di bawa kabur orang. Pasien kemudian tiba$tiba merasa sangat percaya diri dan bersemangat, ia sering memakai pakaian perempuan dan sandal perempuan, dan mengatakan dirinya adalah bencong bernama #onic. Pasien menganggap dirinya adalah dewi cinta. Pasien bekerja sebagai penjual ayam, kakak pasien mengatakan pasien sering memberi makan nasi bungkus dan teh es pada ayam$ ayam yang dijualnya, dan pasien sering berjalan$jalan di
$
sekitar pasar tidak ada tujuan. Suasana perasaan pasien beberapa hari belakangan biasa saja, pasien tidak ada merasa sedih ataupun gembira yang berlebihan. Pasien juga tidak ada merasa putus asa ataupun
$
cemas yang berlebihan. Selama di bangsal, pasien minum obat teratur, dan nafsu makannya baik. Setelah minum obat, pasien merasa lebih tenang. Pasien mandi 2 kali sehari, dan dapat menjaga kebersihan diri sendiri. 'idur pasien nyenyak, pasien tidur jam 2!.$ /. :%, pasien tidak ada terbangun karena mimpi$
mimpi aneh. /. 5i9!:!t Pen:!'it D!8(l( !. 5i9!:!t "!ngg(!n Psi'i!t&i
19
(iwayat psikiatri < Sakit sejak I / tahun yang lalu. Pasien pernah dirawat sebelumnya di (S; = Saanin sebanyak /D. terakhir dirawat ;uni 2!F, tidak rutin kontrol dan pasien tidak mau minum obat. Putus obat selama 2 bulan. !. Kondisi +edi' Um(m $ Pasien tidak ada riwayat kejang. $ Pasien tidak ada riwayat trauma kepala. $ Pasien tidak ada riwayat penyakit kronik sebelumnya %. Pengg(n!!n ;!t Psi'o!'tif d!n Al'o8ol $ Pasien tidak pernah menggunakan zat psikoaktif dan alkohol.
3.3 5I6A7AT KEHIDUPAN P5IBADI !. 5i9!:!t P&en!t!l d!n Pe&in!t!l Pasien lahir secara normal dengan bantuan dukun beranak, berat
badan normal, tidak ada komplikasi prenatal dan perinatal. %. 5i9!:!t +!s! K!n!' A9!l *<,3 t!8(n Pada masa kanak$kanak awal, tidak ada kelainan, tumbuh kembangnya baik, pasien sewaktu kanak$kanak bisa berbicara dan merangkak lebih cepat dibandingkan anak seusianya. Kepribadian dan masalah perilaku normal seperti anak$anak seusianya. =. 5i9!:!t +!s! K!n!' Pe&teng!8!n *,11 t!8(n Pada masa kanak, pasien pandai bergaul. Penyesuaian, identifikasi gender, hukuman, hubungan sosial, sikap terhadap keluarga dan penyesuaian terhadap teman baik seperti anak$anak normal seusiannya. d. 5i9!:!t +!s! K!n!' A'8i& d!n 5em!#! Pasien memiliki banyak teman dan pandai bergaul. Pasien juga menyukai lawan jenis dan mulai berpacaran sejak remaja. e. +!s! De9!s! i. 5i9!:!t Pendidi'!n
20
(iwayat pendidikan terakhir pasien adalah S". Pasien berhenti kelas F S" karena pasien tidak mau lagi sekolah dengan alasan ii.
ingin bermain$main saja. 5i9!:!t Pe'e&#!!n Pasien bekerja sebagai seorang penjual ayam sejak pulang dari #edan, sekitar / tahun yang. Sebelumnya, semenjak berhenti sekolah pasien ikut ibunya ke #edan dan membantu ibunya
iii. i>. >.
>i. >ii.
berjualan nasi. 5i9!:!t Pe&'!9in!n Pasien belum pernah menikah. Ag!m! Pasien beragama %slam. A'ti>it!s Sosi!l =ubungan sosialnya dengan masyarakat cukup baik. Pasien cukup sering berinteraksi dengan lingkungannya. Sit(!si Ke8id(p!n Se'!&!ng Pasien tinggal bersama kakaknya. 5i9!:!t H('(m Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan pihak yang
>iii.
berwajib. 5i9!:!t Psi'ose's(!l Pasien mengenal lawan jenis sejak remaja dan beberapa kali
i?.
berpacaran. Pasien tidak pernah melakukan seks diluar nikah. 5i9!:!t Kel(!&g! Pasien merupakan anak ke$/ dari / bersaudara. 5yah dan abang pasien memiliki riwayat gangguan jiwa.
21
Kete&!ng!n 0
< 3$laki
< Perempuan
<3aki$3aki
< Pasien
0 Jang gangguan jiwa
?.
Pe&sepsi P!sien Tent!ng Di&i d!n Ke8id(p!nn:! Pasien tidak menyadari dirinya dalam keadaan sakit tetapi dalam
waktu yang bersamaan pasien tetap rutin minum obat. Sehingga memberikan keadaan yang ambi)alen. ?i.
Impi!n@ !nt!si@ d!n Nil!i,nil!i Pasien bercita$cita ingin menjadi bos yang bisa menggaji banyak
orang. Pasien ingin segera pulang kerumahnya.
3.STATUS +ENTAL !. Des'&ipsi Um(m $ Pen!mpil!n Pasien seorang laki$laki berpenampilan kurang rapi. $ Pe&il!'( d!n A'ti>it!s +oto&i'
22
Perilaku pasien dan akti)itas motorik pasien aktif selama proses $
wawancara, pasien terbuka terhadap pewawancara. Si'!p Te&8!d!p Peme&i's! Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa selama wawancara. Pasien menerangkan dan menjawab pertanyaan dengan baik.
%. +ood d!n Afe' +ood 0 =ypertim Afe' 0 %nappropriate %. Pem%i=!&!!n Pembicaraan spontan, nada cukup, dan artikulasi jelas. =. "!ngg(!n Pe&sepsi =alusinasi H-, )isual dan auditorik d. Pi'i&!n P&oses d!n Bent(' Pi'i& 0 Koheren dan 5sosiasi longgar Isi Pi'i& 0 :aham H-, izzard e. Senso&i(m d!n Kognisi Kes!d!&!n 0 Bompos #entis , GBS @ !/ 4&ient!si 0 $ 6!'t( aik, pasien dapat membedakan waktu pagi, siang, dan malam $ Temp!t aik, pasien dapat mengetahui bahwa ia berada di (S; = Saanin
$
Padang dan tahu dirawat di bangsal nuri 4&!ng aik, pasien mengenali pemeriksa, beberapa Perawat dan teman$ temannya dibangsal yang sama.
D!:! Ing!t
$ $ $
0
D!:! ing!t #!ng'! p!n#!ng aik, pasien bisa mengingat tanggal lahir dan usia pasien D!:! ing!t #!ng'! sed!ng aik, pasien bisa mengingat seluruh perjalanan penyakitnya D!:! ing!t #!ng'! pende'
23
aik, pasien bisa mengingat apa yang pasien makan tadi pagi dan $
kegiatan yang dilakukannya tadi pagi D!:! ing!t sege&! aik, pasien dapat menyebutkan + jenis nama buah$buahan yang diberikan pemeriksa secara baik dan benar.
Konsent&!si d!n Pe&8!ti!n 0 Bukup baik, pasien dapat berkonsentrasi dan perhatian saat melakukan
wawancara. Kem!mp(!n mem%!=! d!n men(lis 0 aik, pasien dapat membaca dan menulis sesuai perintah pemeriksa. Kem!mp(!n >is(osp!si!l 0 aik, pasien dapat menggambarkan rumah seperti yang digambarkan oleh pemeriksa. Pi'i&!n A%st&!' 0 aik, pasien dapat mengetahui makna dari isitilah >panjang tangan? yang disebutkan pemeriksa. Intelegensi! d!n Kem!mp(!n Info&m!si 0 aik, sesuai dengan tingkat pendidikannya f. Kem!mp(!n Pengend!li!n Imp(ls Saat wawancara, kemampuan pengendalian impuls sedikit terganggu g. D!:! Nil!i d!n Tili'!n $ D!:! nil!i sosi!l d!n (#i d!:! nil!i "aya 1ilai Sosial < aik, pasien mengikuti kegiatan gotong royong dan senam dibangsal *ji "aya 1ilai < aik $ Penil!i!n 5e!lit! *5TA 'erganggu $ Tili'!n "erajat 2 < ambi)alensi terhadap penyakitnya 8. T!&!f D!p!t Dipe&=!:! Pasien dapat dipercaya
3.$PE+E5IKSAAN DIA"N4SITIK LEBIH LANJUT St!t(s Inte&n!
24
-
Ke!d!!n Um(m 0 aik Kes!d!&!n 0 Bomposmentis cooperatif St!t(s "i)i 0 Bukup T!nd!,t!nd! >it!l !. Te'!n D!&!8 0 !2A0 mmhg %. &e'(ensi N!di 0 0 DAmenit =. &e'(ensi N!f!s 0 2 DAmenit d. S(8( 0 +F,/B
St!t(s Ne(&ologis -
-
-
T!nd! meninge!l 0 Kaku kuduk $-, brudzinki $-, kernig sign
$Ne&>(s I,II 0 'idak ada kelainan Pening'!t!n TIK 0 'idak 5da 5efle' isiologis !. KP5 0 *CC %. AP5 0 *CC =. Bisep 0 *CC d. T&isep 0 *CC 5efle's P!tologis !. B!%ins'i0 *, %. "o&don 0 *, =. /8!ddo' 0 *, d. S=8effe& 0 *, e. Hoffm!n0 *, +oto&i'
Senso&i'
-
///
///
///
///
0 aik
T!nd! efe' E'st&!pi&!mid!l 0 'idak ada a. T&emo& 0 'idak ada b. A'!tisi! 0 'idak ada c. B&!di'inesi! d. /!&! Be&#!l!n 0 1ormal e. Keseim%!ng!n0 1ormal 25
f. 5igidit!s
0 'idak ada
3. 45+ULA DIA"N4STIK erdasarkan pemeriksaan, pada pasien ditemukan riwayat gejala dan
perilaku yang bermakna menimbulkan penderitaan maupun hendaya dalam kehidupan pasien. "engan demikian dapat dikatakan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa. A'sis I
erdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala yang dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukan gangguan jiwa. Pasien juga tidak ada riwayat kejang. 7leh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan C$6-. erdasarkan
anamnesis
tidak
ditemukan
adanya
riwayat
penyalahgunaan zat psikoaktif dan alcohol sehingga gangguan mental dan perilaku akibat penyalahgunaan zat dapat disingkirkan. erdasarkan anamnesa pasien memenuhi kriteria Skizoafektif tipe #anik C2/.-, dimana gejala skizofrenia dan gangguan afektif sama$ sama menonjol pada saat yang bersamaan, pada episode sekarang menunjukan gejala manik dan berlangusng lebih dari ! minggu. A'sis II
elum ada diagnosis A'sis III
Pada pasien tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang bermakna sehingga aksis %%% pada pasien tidak ada diagnosis A'sis I-
26
Pada pasien, serangan kali ini muncul semenjak kelahi dengan kakaknya. A'sis -
Sebelum masuk rumah sakit pasien ditemukan telanjang di depan jam
gadang,
sering
berpenampilan
sepertia
perempuan,
dan
meninggalkan motornya di tengah jalan. Penilaian Global 5ssesment of Cunctioning G5C- Scale pada pasien adalah /$9!, gejala berat, disabilitas berat.
o&m(l!si +(lti!'si!l A'sis I A'sis II A'sis III A'sis IA'sis -
0 Skizoafektif tipe manik 0 elum ada diagnosis 0 'idak ada diagnosis 0 #asalah dengan >primary support group? keluarga0 Global 5ssesment of Cunctiong G5C- Scale @ /$9!
3. PE+E5IKSAAN PENUNJAN" 3aboratorium darah rutin < =b < !9, gr4 =t < 9/,0 )ol 4 3eukosit < 6.6 Amm 'rombosit< +60. Amm+ - Peme&i's!!n Psi'i!t&i T!m%!8!n
'idak dilakukan pemeriksaan tambahan terhadap pasien.
3.PENATALAKSANAAN 5. Carmakoterapi 5nti psikotik geenrasi %% < (isperidon 2D2 mg 5nti anDietas golongan enzodiazepine < 3orazepam !D2 mg #ood stabilizer< Barbamazepin 2D2 mg . Psikoterapi a. Kepada pasien $ Psikoterapi Suportif
27
Jaitu berupa psikoterapi indi)idual, terapi perilaku dan terapi kognitif$perilaku, dan latihan keterampilan sosial. #emberikan empati dan optimistik kepada pasien. #embantu pasien mengidentifikasi dan mengekspresikan $
emosinya. Psikoedukasi #embantu pasien untuk mengetahui lebih banyak tentang
gangguan yang dideritanya. b. Kepada keluarga $ #emberikan penjelasan yang bersifat komunikatif, informatif, dan edukatif tentang penyakit pasien penyabab, gejala, dan hubungan antar gejala dan perilaku, perjalanan penyakit serta prognosis-. Pada akhirnya diharapkan keluarga bisa mendukung proses penyembuhan. $ #emberikan penjelasan
mengenai
terapi
yang
diberikan pada pasien kegunaan obat terhadap gejala pasien dan efek samping yang mungkin timbul pada pengobatan-. Selain itu juga ditekankan pentingnya pasien kontrol dan minum obat secara teratur.
3.P54"N4SIS
"ubia ad bonam. erdasarkan ciri$ciri prognosis baik, dari 6 ciri$ciri terdapat 9 poin pada pasien yaitu !- Caktor pencetus yang jelas, 2(iwayat premorbid baik dalam sosial seksual dan pekerjaan, +- Sistem support yang baik, 9- Gambaran klinis< simptom positif.
28
BAB IANALISA KASUS
Seorang pasien laki$laki, 'n. C + tahun, Pasien datang ke %G" (S; = Saanin Padang pada tanggal 2+ 7ktober 2!E diantar oleh keluarga pasien dan satpol PP dengan keluhan pasien mengamuk dan telanjang di depan jam gadang sejak H / jam S#(S. "ari anamnesis didapatkan pasien< $
#engamuk dan telanjang di depan jam gadang sejak H / jam
$
S#(S. Sehari S#(S pasien hilang. Pasien keluar rumah tanpa tujuan dan meninggalkan motornya di tengah jalan, kemudian pasien
$ $ $
ditemukan di depan jam gadang oleh satpol PP. Pasien juga mengamuk di rumah dan marah$marah tanpa sebab. Pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, bicara kotor. Pasien mengatakan dirinya bisa menghidupkan orang yang sudah meninggal dan melihat mayat$mayat tersebut, serta bisa
berbicara dengan mereka. $ I 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, menurut pengamatan keluarganya pasien mulai tampak berperilaku aneh. =al ini terjadi semenjak pasien kelahi dengan kakaknya dan kakak nya mengatakan pasien bencong sehingga membuat pasien sangat marah. eberapa hari setelah itu pasien juga ditipu yaitu uangnya di bawa kabur orang.
29
$
Pasien kemudian tiba$tiba merasa sangat percaya diri dan bersemangat, ia sering memakai pakaian perempuan dan sandal perempuan, dan mengatakan dirinya adalah bencong bernama
$
#onic. Pasien menganggap dirinya adalah dewi cinta. Pasien bekerja sebagai penjual ayam, pasien sering memberi makan nasi bungkus dan teh es pada ayam$ayam yang dijualnya, dan pasien sering berjalan$jalan di sekitar pasar tidak
$
ada tujuan. Suasana perasaan pasien beberapa hari belakangan biasa saja, pasien tidak ada merasa sedih ataupun gembira yang berlebihan. Pasien juga tidak ada merasa putus asa ataupun cemas yang
berlebihan. $ Selama di bangsal, pasien minum obat teratur, dan nafsu makannya baik. Setelah minum obat, pasien merasa lebih tenang. Pasien mandi 2 kali sehari, dan dapat menjaga kebersihan diri sendiri. 'idur pasien nyenyak, pasien tidur jam 2!.$ /. :%, pasien tidak ada terbangun karena mimpi$ mimpi aneh.
erdasarkan PP"G; %%%, pasien memenuhi kriteria skizoafektif tipe manik C2/.-. Pada pasien ini ada gangguan persepsi, gangguan isi pikir, afek inappropriate, mood hypertim, dan ('5 terganggu, gejala definitif skizofrenia dan gangguan afektif sama$sama menonjol pada saat yang bersamaan. 5Dis %% belum ada diagnosis, aDis %%% tidak ada diagnosis, aDis %& meliputi masalah primary support group keluarga-, aDis & memenuhi G5C /$9!.
30
Penatalaksanaan pada pasien tersebut adalah farmakoterapi dan non$ farmakoterapi. Pada farmakoterapi diberikan (isperidon 2D2 mg tab, 3orazepam
!D2
mg
tab
dan
Barbamazepine
2D2
mg
tab.
1onfarmakoterapi mencakup psikoterapi indi)idual terapi prilaku dan terapi kognitif prilaku, dan latihan keterampilan sosial, psikoedukasi, serta psikoterapi keluarga.
31
BAB KESI+PULAN
Gangguan skizoafektif merupakan suatu gangguan jiwa yang gejala skizofrenia dan gejala afektif terjadi bersamaan dan sama$sama menonjol. Pre)alensi gangguan telah dilaporkan lebih rendah pada laki$laki dibandingkan para wanita khususnya wanita yang menikah usia onset untuk wanita adalah lebih lanjut daripada usia, untuk laki$ laki seperti juga pada skizofrenia. 'eori etiologi mengenai gangguan skizoafektif mencakup kausa genetik dan lingkungan. 'anda dan gejala klinis gangguan skizoafektif adalah termasuk semua tanda dan gejala skizofrenia, episode manik, dan gangguan depresif. "iagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala$gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif bersama$sama menonjol pada saat yang bersamaan, atau dalam beberapa hari sesudah yang lain, dalam episode yang sama. Sebagian diantara pasien gangguan skizoafektif mengalami episode skizoafektif berulang, baik yang tipe manik, depresif atau campuran keduanya. *ntuk orang gangguan skizoafektif dengan tipe manik, menggabungkan obat antipsikotik dengan mood stabilizer cenderung bekerja dengan baik. Karena pengobatan yang konsisten penting untuk hasil terbaik, psiko$edukasi pada penderita dan keluarga, serta menggunakan obat long acting bisa menjadi bagian penting dari pengobatan pada gangguan skizoafektif. Semakin
menonjol dan
persisten
32
gejala skizofrenianya maka
pronosisnya buruk, dan sebaliknya semakin persisten gejala$gejala gangguan afektifnya, prognosis diperkirakan akan lebih baik.
33
