TEMA 47. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL 47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermería. 47.3. Valoración integral del riesgo de deterioro de la integridad cutánea. 47.4. Valoración del riesgo: escalas de valoración. 47.5. 47 .5. Quemaduras. 47.6. 47.6. Cuidados de úlceras por presión, heridas h eridas crónicas y quemaduras. q uemaduras.
47.1.
CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre ficie toda la super fi c ie corporal. Está constituida por tres capas: • La epidermis o capa super ficial no posee vasos sanguíneos y presenta diferentes estratos, entre los que destacan: – Estrato basal o germinativo, que es el más profundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran variedad de células en proliferación, entre ellas los melanocitos, cuya misión es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la piel. Hay que tener en cuenta que el número de melanocitos es el mismo en las distintas razas, debiéndose las diferencias de color al número, tamaño, forma y degra-
dación de los melanosomas. También contamos en esta capa con las células de Merckel, que se cree son receptores táctiles. – Estrato córneo, es la más externa y super ficial. Está formada por células muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera barr era de protección. – Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi, que incluye, las capas espinosa, granulosa y lúcida, ordenadas de mayor a menor profundidad (esta última sólo presente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies). • La dermis o capa media, que es más gruesa que la anterior, está constituida por tejido conjuntivo denso y contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. Su tipo celular primario es el fibroblasto, que produce elastina y colágeno e interviene en el proceso de curación de las heridas. • La hipodermis, que es la capa más profunda, está formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,
Figura 47.1. Corte microscópico de la piel
Figura 47.2. Estratos de la epidermis
47.1.1 47 .1.1.. La piel y los anejos cutáneos
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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA según la zona y el estado de nutrición, será más o menos abundante. Se encuentra separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis. Los anejos cutáneos son estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y líquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir: • Uñas: son producciones epidérmicas, con forma de lámina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos y, de este modo, las protegen. Consta de las siguientes partes: – Raíz: porción oculta por el pliegue ungueal y responsable del crecimiento de la uña. – Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una media luna blanca denominada lúnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo. – Extremo libre: de color blanquecino.
hace la glándula sebácea). Su excreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (secreción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos hormonales y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autónomo adrenérgico. • Glándulas sebáceas: son productoras de sebo. Desembocan en el infundíbulo de los folículos pilosos y, por ello, no existen en lugares desprovistos de vello. Están constituidas por uno o varios alveolos, en forma de fondo de saco, que se continúan con un único conducto excretor que desemboca en el folículo piloso. El sebo producido por estas glándulas se deposita sobre la super ficie cutánea y sirve para mantener la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su secreción es holocrina (toda la célula) y está regulada hormonalmente (andrógenos). Son glándulas sebáceas modificadas las de Meibomio de los párpados. • Pelos: distribuidos por toda la super ficie cutánea a excepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Están formados por queratina y constan de dos partes: tallo o parte visible y raíz, que es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatación llamada bulbo.
47.1.2. Funciones de la piel La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero órgano, que cumple diferentes funciones.
Figura 47.3. Anatomía de la u ña
• Glándulas sudoríparas: su función es enfriar el cuerpo por evaporación, excretar productos de desecho y humedecer las células de la super ficie. Existen dos variedades: – Glándulas sudoríparas ecrinas: localizadas en casi todo el cuerpo, predominan en las palmas de las manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida celular) y está regulada por el sistema nervioso autónomo colinérgico. – Glándulas sudoríparas apocrinas: se encuentran únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia de las anteriores, su conducto excretor no desemboca en la super ficie cutánea sino en un folículo piloso (en el infundíbulo, por encima de donde lo 830
• Función protectora: ante la agresión de distintos mecanismos como los traumatismos mecánicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, pérdida excesiva de agua, etc. • Función informadora o sensibilidad: es un importante medio de comunicación entre el individuo y el mundo que le rodea, ya que en ella existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la percepción de estímulos táctiles, térmicos y dolorosos. • Función termorreguladora: ya que la piel normaliza las pérdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida (90por 100) se produce a través de la piel. • Función metabólica: con la síntesis de la vitamina D, al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina. • Función excretora: mediante la eliminación de sustancias innecesarias por medio del sudor. • Función de absorción: utilizada para la administración de medicamentos por vía tópica (aceites, cremas, etcétera). • Función de respuesta inmune: captación de antígenos (por ejemplo, las células de Langerhans).
TEMA 47 47.1.3. Lesiones elementales de la piel Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con frecuencia, a solicitar tratamiento médico o atención de enfermería. Las lesiones de la piel pueden clasi ficarse en los siguientes tipos:
Lesiones primarias Se denominan así cuando no provocan rotura de la piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a procesos sistémicos. • De consistencia sólida: – Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no es palpable), es menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor, se denomina mancha (pecas, petequias). – Pápula: prominencia sólida pequeña (menor de 1 cm) y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamaño, se denomina placa. Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares elevados). – Habón: lesión edematosa y eritematosa, provocada por la migración de líquido seroso hacia la dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras o urticaria. Su evolución es fugaz (desaparece en menos de 24 horas) (picadura de insecto). – Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, in filtrada, producida por inflamación crónica que, cuando se resuelve, deja cicatriz. – Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sí filis terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. – Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se identifica por palpación y que puede o no hacer relieve. – Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes de finidos. Las neoplasias son un ejemplo típico de ellos. • De contenido líquido: – Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm llena de líquido seroso o serohemático, como los herpes o las quemaduras de segundo grado. – Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o en quemaduras extensas. – Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Puede formarse por cambios purulentos en una vesícula (acné). – Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria a traumatismo.
Figura 47.4. Lesiones elementales
Lesiones secundarias Son resultantes de cambios producidos en las lesiones primarias, que producen rotura en la piel. Se clasi fican como se detalla a continuación: • Destinadas a eliminarse: – Escamas: secundarias a epitelio muerto o descamado. Suelen adherirse a la super ficie de la piel. Tienen diferentes colores, que van desde el grisáceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis, piel reseca. – Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la superficie de la piel. Las costras grandes adheridas se llaman escaras. • Soluciones de continuidad: – Erosión: pérdida de epidermis super ficial, que no se extiende a la dermis. Cuando se debe a un arañazo, se llama excoriación. – Úlcera: daño de la piel más allá de la epidermis; úlcera por presión, úlceras venosas, etc. 831
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA – Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse
a la dermis (seca o húmeda), un ejemplo es el pie de atleta. – Intertrigo: lesión en pliegues.
• Reparadoras e hiperplásicas: – Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuando sana una herida o lesión. Se reemplaza el tejido dañado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jóvenes son rojas o púrpura; las maduras son blancas o amarillentas. – Queloide: tejido cicatrizado hipertro fiado, secundario a la formación excesiva de colágeno durante la cicatrización. Elevado, irregular y rojo. – Atrofia: disminución de un tejido. – Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad por fibrosis de la dermis. – Liquenificación: piel gruesa y áspera, acentuación de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a un roce, a rasguños frecuentes o a irritación (dermatitis por contacto).
47.1.4. Cuidados generales de la piel El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones secundarias, solucionar los problemas in flamatorios y aliviar los síntomas de malestar.
Compresas • Las soluciones empleadas son: agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de Burow y sulfato de magnesio. • El efecto deseado es aliviar la inflamación, el ardor y el prurito, el efecto refrescante, y es útil para eliminar costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (forúnculos, celulitis). • La actuación de enfermería consiste en: – Mantener el apósito frío o a la temperatura ambiente. – Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente.
– Rehumedecer las compresas cada cinco minutos,
ya que la compresa alcanza la temperatura corporal en este periodo de tiempo. Si se desea una aplicación fría, se puede añadir hielo a la solución. – Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres horas, a no ser que el médico indique lo contrario.
Baños • Las soluciones utilizadas son: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón, breas medicinales y aceites de baño. • Los efectos deseados son los mismos que en el uso de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante. Los baños de brea se utiliz an en psoriasis y en enfermedades eccematosas crónicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para producir acciones antipruriginosas y emolientes. • La actuación de enfermería consiste en: – Llenar la bañera con agua a una temperatura tibia (24-33 ºC). – Mantener la temperatura durante el baño. – Proteger al paciente, ya que los productos utilizados pueden hacer que resbale en la bañera. – Secar al enfermo. – Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel después del baño. – Mantener la temperatura de la habitación similar a la del baño, para evitar variaciones bruscas de temperatura. – Usar ropa ligera después del mismo.
Medicación tópica • Los vehículos empleados son una mezcla de líquidos, polvos y grasas, de manera que, en función de la evolución de la lesión, usaremos: – Dermitis aguda: líquidos o fomentos, lociones (polvo sobre líquidos) y polvos. – Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre líquido). – Dermitis crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos.
Figura 47.5. Bases para la terapéutica tópica en dermatología 832
TEMA 47 • El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la evaporación de agua. Ofrecer una acción protectora, antiparasitaria, antimicótica y antipruriginosa. Efecto secante y protector de la luz solar. • La actuación de enfermería será: – Retirar los restos de otras lociones o pomadas. – Aplicar la loción o la crema formando una película fina sobre la piel. – Desaconsejar lavarse entre aplicaciones. – Si la zona es muy extensa, se deberá cubrir con un apósito para evitar que se manche la ropa.
Apósitos oclusivos Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorción. El área se mantiene ocluida herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar a cualquier tamaño, forma del cuerpo o super ficie cutánea. No deben usarse más de 12 horas al día.
Figura 47.6. Proceso de curación de la herida
Las acciones de enfermería serán las siguientes: • Lavar el área y secarla con cuidado. • Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún está húmeda. • Cubrir con plástico, venda elástica, apósito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una atrofia de la piel, que se formen estrías, telangiectasias (lesiones rojas provocadas por la dilatación de los vasos capilares) o maceración.
• Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguíneos microscópicos, los diversos componentes de la sangre salen del espacio vascular durante unos dos o tres días, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor en el área lesionada. En esta fase intervienen enzimas líticas que colaboran con la limpieza de los elementos que rellenan el hueco y que proceden de las células rotas del mismo tejido. • Fase de epitelización: comienza a las 24 horas con la migración de las células de la capa basal de la epidermis hacia la herida. • Fase celular o de neoformación vascular: se inicia a las 24-48 horas con la transformación de las células mesenquimales en fibroblastos. • Fase proliferativa: también llamada fase fibroblástica o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido entre cinco y 20 días se produce colágeno, se forma tejido de granulación e incrementa la resistencia de la herida a la tracción. • Fase de maduración: tres semanas después de ocurrida la lesión, los fibroblastos empiezan a salir del área. Las fibras de colágeno se reorganizan en una posición más estrecha para reducir la dimensión de la herida. Esto, junto con la deshidratación local, reduce la magnitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque nunca llegará a alcanzar la capacidad del tejido sano.
Para cubrir los medicamentos aplicados localmente también se pueden utilizar otro tipo de apósitos, como tela de algodón suave o elástica, que se emplean para manos y pies.
47.2.
TRATAMIENTO DE HERIDAS Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
47.2.1. Heridas La herida es la respuesta a una agresión mecánica, provocada por un acto quirúrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda acción violenta ejercida sobre el organismo que de cómo resultado una solución de continuidad de los tejidos.
Proceso de cicatrización de las heridas
Tipos de cicatrización La producción de una herida desencadena un síndrome inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia, dolor, separación de bordes y una serie de síntomas que dependen de la localización de la herida, del tipo de lesión y de la profundidad de la misma.
• Cicatrización por primera intención (unión primaria): cuando una herida es aséptica, incisa, no complicada y la pérdida de sustancia permite la unión inmediata de los bordes mediante punto de sutura, 833
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA se dice que es una cicatrización primaria o por primera intención. El resultado es la curación con una reparación anatómica adecuada, con cicatrización rápida, sólida, más o menos elástica y estéticamente aceptable. Las suturas guardan relación con la estructura física o acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia en el organismo. Las podemos clasi ficar en los siguientes tipos: – Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor coste, y sintéticas (polímeros sintéticos) más caras aunque con menor reacción tisular, más fáciles de manejar y más resistentes a la tensión. – Por su persistencia: sutura absorbible (catgut, ácido poliglicólico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por reabsorción biológica o hidrólisis y que produce reacción in flamatoria, siendo utilizada generalmente en suturas profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, poliéster) y que es utilizada en suturas cutáneas (se van a retirar) o para estructuras, como los tendones, que necesitan mantener un grado de tensión constante. – Por su estructura física: se clasifican en multifilamentos, cuya estructura microscópica la forman varios hilos trenzados, y monofilamentos, con un hilo único, son más rígidos y con memoria (vuelven rápidamente a su forma original), precisan un alto número de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son mejor tolerados que los multi filamentos. – Por el calibre: el diámetro del hilo de sutura se mide en ceros (sistema USP): a mayor números de ceros, menor diámetro. • Cicatrización por segunda intención (por granulación): aparece si hay pérdida de sustancia que impide el cierre, primero la herida está infectada y no se puede suturar. En este caso, la cicatrización tiene lugar a partir de tejido de granulación procedente del fondo y de los bordes de la herida, hasta rellenar el vacío, y se cubre de epidermis. Es lenta, irregular, más extensa y sin elasticidad. • Cicatrización por tercera intención o sutura secundaria o cierre primario diferido: es una combinación de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo en el que crece el tejido de granulación, o se sutura por primera intención y, posteriormente, por dehiscencia o infección, hay que esperar a que granule.
Factores que modifican la cicatrización Los dividiremos en los siguientes: • Factores locales: – Vascularización: la alteración de la circulación sanguínea o una situación de anemia di ficulta la cicatrización. 834
– Distracción: presencia de colecciones hemáticas,
seromas o cuerpos extraños, que impiden la unión o coaptación de los bordes y facilitan la infección de la herida. – Inervación: la piel denervada cicatriza igual que la inervada, pero con la pérdida de mecanismos de defensa, posibilita la aparición de complicaciones. – Infección. – Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos antisépticos que pueden dañar los tejidos retrasa la cicatrización. – Tamaño de la herida. – Mala técnica: suturas a tensión, espacios muertos, etc. • Factores generales: – Nutrición: hipoproteinemia, dé ficit vitamínico, déficit de minerales, disminución de la tensión tisular de oxígeno. – Edad: el proceso de cicatrización es más lento. – Fármacos: corticoides, inmunosupresores. – Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad. – Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insu ficiencia hepática, etc.
47.2.2. Tipos de heridas Heridas cerradas Son contusiones producidas por un instrumento romo, donde las señales externas pueden ser mínimas o estar incluso ausentes sin ningún proceso hemorrágico superficial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar de haber poca afectación cutánea, puede existir grave afectación de planos profundos. • Tratamiento: suele ser conservador, aunque dependerá de su gravedad. • Clasificación: – Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcutáneo, manifestándose equimosis caracterizada por una coloración amoratada y plana de la piel. – Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que hace que se extravase mayor cantidad de sangre, manifestándose más tarde en forma de hematoma (chichón) o de tumor formado por acumulación de sangre. – Tercer grado: hay importantes lesiones internas, como ruptura de tejido subyacente que puede afectar a las articulaciones.
Heridas abiertas Son aquellas en las que tiene lugar su ficiente destrucción de tejidos super ficiales como para que exista comunicación directa con el exterior. Según su profundidad,
TEMA 47 puede tratarse de erosiones, que sólo alcanzan la epidermis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular subcutáneo. Las heridas en función de su forma, que se rela ciona por lo general con el mecanism o de producción, pueden ser: • Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las que la lesión se limita a los tejidos de revestimiento. Normalmente, la destrucción es mínima y la cicatrización sencilla, aunque varía en función de las características de los bordes, que pueden ser limpios o irregulares, dependiendo del agente que lo provocó. Producida generalmente por un objeto cortante muy afilado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida quirúrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya intensidad depende de su profundidad, de su calibre y de los vasos que afecte. • Heridas complejas: – Heridas incisocontusas: lesión abierta con gran solución de continuidad de bordes irregulares e importante componente de contusión. Es la herida más frecuente en traumatismos con objetos cortantes no muy afilados, mezcla de contusión e incisión. – Heridas punzantes o penetrantes: es una herida por punción, producida por objetos puntiagudos. El orificio de entrada puede ser pequeño o casi microscópico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es posible que exista hemorragia externa o interna, dependiendo de la extensión, de la profundidad y de las estructuras afectadas. Suelen considerarse contaminadas y de gran riesgo de infección por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de toro). La hemostasia no presenta problemas, excepto cuando el objeto punzante daña afecta a vasos mayores. Debido a la pequeña entrada de la herida, la cicatrización se produce sin deformidad. • Abrasión: lesión producida por el frotamiento o el raspado afectando a la epidermis. Produce una super ficie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan expuestas las terminaciones nerviosas del tejido subcutáneo. La hemorragia no es un problema, ya que no se involucran vasos importantes. El daño tisular es superficial y no provoca necrosis, ni desprendimientos. A veces se infectan, pero son tan super ficiales que el tratamiento local es suficiente. • La herida se deberá limpiar frotándola mecánicamente con jabón quirúrgico. Se forma con rapidez una escara. Cuando se da una infección debajo de la escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la zona infectada y aplicar localmente un preparado con antisépticos y/o antibióticos, junto con una limpieza mecánica continua. • Laceración: herida que se presenta como resultado de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en
los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguíneos y a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y desgarrados. Los labios de la herida son irregulares, desmenuzados y más o menos abarquillados, mostrando, a su alrededor, señales de aplastamiento de los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones han de tratarse dentro de las primeras horas después del traumatismo. Se realizará la intervención quirúrgica en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y el cierre de la herida. • Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de una tracción violenta de la piel, y a veces, de los tejidos subyacentes. De super ficie irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendimiento total de los tejidos afectados, o incompletas, en las que queda un pedículo que une la piel desprendida a la intacta (lesión en scalp característica del cuero cabelludo).
Heridas especiales • Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es muy variable. Lo más frecuente es que se trate de heridas contusas o incisocontusas con bordes magullados o despedazados y poca hemorragia. Es posible que seccionen partes del cuerpo como orejas o dedos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las heridas, en las mordeduras, la flora contenida en la saliva del animal penetra en los tejidos con la máxima agresividad y produce un alto riesgo de infección (en principio, se la debe considerar siempre como infectada). • Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas penetrantes, con un ori ficio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un ori ficio de salida si el proyectil no queda alojado en el organismo, produciendo en este nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal. En la herida quedan retenidos múltiples cuerpos extraños metálicos y existe una gr an contaminación. El tratamiento es de carácter urgente y suele requerir cirugía. Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar atención al estado general del paciente, tomar las medidas para asegurar una vía de aire adecuada, detener la hemorragia y controlar el shock, si existe. • Heridas postquirúrgicas: su clasificación se hace según la infección que pueden producir: – Heridas limpias: son incisiones quirúrgicas no infectadas en las que no existe in flamación. Cierran sin problemas y con pocas probabilidades de infección. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado. – Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirúrgicas con penetración controlada en cavidades 835
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA
CLASE
I
TIPO DE CIRUGÍA
DEFINICIÓN
• Sin penetración de vías: - Respiratorias - Gastrointestinales - Genitourinarias • Atraumática • No transgresiones de la técnica (por ejemplo: acceso vascular)
LIMPIA
II
III
IV
LIMPIA-CONTAMINADA
CONTAMINADA
< 1,5%
• Penetración de las vías comentadas, orofaríngea, vaginal, biliar • Trasgresión mínima de la técnica (por ejemplo: gastrotomía)
< 3%
• Traumática, transgresiones mayores de la técnica • Heridas con inflamación no purulenta • Heridas cerca o en proximidad de piel contaminada (por ejemplo: apendicitis aguda)
< 5%
Heridas con infección purulenta (por ejemplo: enfermedad inflamatoria pélvica)
SUCIA
ÍNDICE DE INFECCIÓN ACEPTABLE (A LOS 30 d)
> 5%
Figura 47.7. Grado de contaminación de las heridas
colonizadas pero sin indicios de infección y ni de inflamación: aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin contaminación de importancia. Sería la propia de la cirugía programada sobre esófago, colon, etc. – Heridas contaminadas: presentan inflamación no purulenta o están cerca de piel contaminada. – Heridas sucias o infectadas: muestran infección purulenta y aparecen en la cirugía urgente de colon, recto, traumatismos con perforación de víscera hueca, etc.
47.2.3. Actividades de enfermería Limpieza de heridas El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar restos orgánicos e inorgánicos presentes en la lesión. • Procedimiento: – Realizar el lavado de manos. – Colocarse los guantes. – Poner al paciente en la posición adecuada según la zona de localización de la lesión. 836
– Quitar el apósito. Es aconsejable humedecerlo para
facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida. – Limpieza del lecho de la lesión con suero salino isotónico, facilitando la eliminación de restos de piel, exudados, residuos de apósitos, etc. – Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la herida hacia los extremos y desde la zona más limpia a la menos limpia. – Secar la lesión con gasas estériles. – Aplicar el apósito o producto indicado para la misma. – Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y registrar el procedimiento. • Efectos adversos. Complicaciones: – Hemorragia. – Infección. – Dolor. • Observaciones: – En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mínima fuerza mecánica al limpiarla, así como en el secado posterior. La presión de lavado más e ficaz es la proporcionada por la gravedad. – Evitar el uso de antisépticos en la limpieza de las lesiones.
TEMA 47 Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabón, aclarar abundantemente con agua y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante porque tanto los restos de jabón como de los de pus, de sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de muchos productos. La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica e ficaz. Suele llevarse a cabo con una gasa empapada en suero fisiológico o bien irrigando la herida con suero a presión. Para que el lavado sea efectivo, la presión ejercida debe ser sufi ciente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin dañar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la herida (limpiando desde el interior hacia la periferia). En este sentido, el método que parece más e ficaz es el lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con una aguja o catéter de 0,9 mm, y ejerciendo una presión de 1-4 kg/cm 2. Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutáneos o antisépticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito sódico, etc.) ya que son citotóxicos para el nuevo tejido y su absorción sistémica puede causar problemas.
Cuidados de enfermería al paciente con contusión • Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre debemos recordar que una contusión poco importante a nivel externo puede asociar complicaciones hemorrágicas internas importantes). • Controlar las constantes vitales. • Revisar el hematocrito (en los primeros momentos puede ser falsamente normal). • Control de los síntomas subjetivos del paciente: debilidad generalizada, ansiedad, mareo, náuseas y sed. • Observar el estado de la piel: palidez, sudoración, frialdad. • Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusión). • Controlar visualmente la tumefacción y decoloración progresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna. • Mantener reposo absoluto. • Aplicar frío local en la zona.
Cuidados de enfermería al paciente con abrasión • Disminuir el dolor (suele ser una lesión muy dolorosa por exposición de las terminaciones nerviosas): – Administrar analgésicos según prescripción médica. – Aplicar frío local.
• Evitar y detectar de forma precoz la infección de la herida: – Controlar periódicamente la temperatura corporal. – Revisar visualmente la herida para detectar la aparición de exudado debajo de la escara. – Limpiar la lesión con solución antiséptica. – Administrar antibióticos según prescripción médica. • Prevenir la aparición de un tatuaje traumático, ocasionado por la impregnación de la piel con múltiples cuerpos extraños metálicos: – Retirar los cuerpos extraños, removiéndolos por limpieza mecánica. – Lavar la zona circundante con jabón antiséptico y aislarla con gasas estériles de la zona comprometida. – Irrigar la región con solución salina. – Si las partículas están incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta para remover las mismas. – En algunos casos, es recomendable el uso de un abrasor dérmico/eléctrico para la limpieza de grandes áreas. Después de esta limpieza, se produce una herida similar a una quemadura de 2º grado.
Cuidados de enfermería al paciente con una laceración, herida de proyectil o herida penetrante • Interrumpir la hemorragia: – Colocar al paciente en posición cómoda. – Aplicar presión manual sobre la zona. – Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante. – Inmovilizar la parte del cuerpo afectada. – Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulación. – Revisar las constantes vitales. – Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez limpia la herida (actuación médica). • Disminuir el dolor producido por la in flamación y la tumefacción de las heridas: – Administrar analgésicos y antiinflamatorios según prescripción médica. – Aplicar frío local, colocar al paciente en la posición que le resulte más cómoda, manteniendo la cama en posición semi-Fowler en caso de verse afectada la cara, para permitir una correcta permeabilidad de las vías respiratorias. • Evitar y detectar precozmente la infección: – Administrar profilaxis antitetánica, en caso de que esté indicada (véase más adelante en el apartado de tratamiento de las quemaduras). – Realizar limpieza mecánica de la herida después de haberle suministrado anestesia local. – Limpiar la piel circundante con jabón antiséptico y aislarla colocando gasas estériles. – Retirar los cuerpos extraños para evitar pigmentación de la piel. 837
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA – Eliminar coágulos y restos de sangre acumulada
Características
Úlcera isquémica
Ülcera neuropática
Úlcera por estasis
Localización típica
Parte superior del pie o superficie del dedo
Puntos de presión
Tercio inferior de la pierna
Apariencia
Tejido de granulación anormal con límites regulares
“Base profunda”; la inflamación crónica puede rodearla
Base granular; superficial, irregular con bordes redondeados
Efectos de la manipulación
Poco o ningún sangrado
Sangrado vivo
Exudado venoso
Dolor
Severo, especialmente de noche; se alivia si la pierna cuelga
Ninguno
Moderado, se alivia al elevar la pierna
Hallazgos asociados
Cambios tróficos asociados a la isquemia crónica
Neuropatía
Rodeada de dermatitis por estasis
mediante irrigación de agua oxigenada.
– Desbridar la herida. Se requiere personal instruido
para su realización. En el caso de herida penetrante no se aconseja desbridar a menos que una infección la complique. Existen diversas formas de realizar un desbridamiento: quirúrgico, enzimático, autolítico o mecánico. – Una vez suturada la herida, se realizarán los cuidados habituales: › Hacer cura tópica y estéril. › Controlar de los apósitos y el aspecto de la herida. › Administrar antibióticos según prescripción médica. › Revisar el drenaje en caso de que lo lleve. – En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando que esta permanezca abierta para que cicatrice por granulación. Posteriormente, se realizará una sutura en segunda intención para que las capas superficiales queden unidas y se corrijan los defectos estéticos de la herida.
47.3.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
Las úlceras cutáneas pueden de finirse como la solución de continuidad en la piel, que por de fi nición supera la epidermis en profundidad, con pérdida de sustancia en cualquier zona de la super fic ie corporal, que se caracteriza por su escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen en dos grandes grupos: • Úlceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un trastorno circulatorio periférico, ya sea arterial o venoso, de las extremidades, principalmente de las inferiores. • Úlceras por presión, producidas como consecuencia de la compresión excesiva o prolongada de una parte vulnerable del cuerpo. También se las denomina úlceras por decúbito.
47.3.1. Úlceras vasculares Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la perfusión capilar, disminuye el intercambio metabólico y la piel se hace más frágil y con tendencia a la necrosis. Los tipos de úlceras más frecuentes de las extremidades inferiores son las siguientes: • Úlceras isquémicas: derivadas de la insu ficiencia arterial. • Úlceras por estasis: generalmente debidas a insu ficiencia venosa. 838
Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbitoo
• Úlceras neuropáticas: comunes en pacientes con diabetes y otras neuropatías.
47.3.2. Úlceras Por Presión (UPP) Anteriormente denominadas úlceras por decúbito, consisten en una solución de continuidad de la piel por pérdida de sustancia secundaria a un proceso necrótico, con escasa tendencia a la cicatrización. Esta denominación se cambió porque el decúbito es la posición má s proclive para desarrollar las úlceras, pero no la única ni la más lesiva, y debido a que el término presión muestra de forma más clara cuál es el mecanismo principal responsable de las úlceras. Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importante, sobre todo en la población anciana (el 70 por 100 de las UPP aparecen en mayores de 70 años). Un 7 por 100 de fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas de las mismas. Se estima que se manifiestan en un 10 por 100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3 por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesión medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crónicos. La causa más común de este problema es la imposibilidad de evitar la presión de forma prolongada sobre áreas relativamente pequeñas de tejidos corporales que asientan sobre super ficies óseas o la fricción de los tejidos entre dos planos duros. La compresión ininterrumpida de la piel causa una presión cutánea superior a la presión capilar, de manera que este hecho supone una isquemia local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis y a la posterior ulceración de los tejidos, en primer lugar
TEMA 47 de la piel y, si el estímulo persiste, del tejido subcutáneo y del músculo. Cuanto más intensa sea la presión, menos tiempo se necesita para que aparezca la úlcera, pero esta puede producirse aunque la presión sea pequeña si se mantiene en el tiempo.
Mecanismo de formación • Presión: fuerza que actúa perpendicularmente a la piel y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos planos: el paciente y otro externo (cama, sillón,...). • Fricción: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo a la piel: roces o arrastres. • Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción, fuerza externa de pinzamiento vascular. Sobre las prominencias óseas pueden ir mostrándose los siguientes signos: • Aparece eritema en una zona de extensión variable. La piel se torna pálida cuando se presiona con el dedo; la temperatura de la piel está elevada. • Se observan ampollas o flictenas. • Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido. • Se produce maceración de la piel por el contacto prolongado con el sudor, la orina y las heces. • La piel adquiere coloración azulada o negra, y aparece la escara, que aumenta de tamaño, más a un nivel profundo que superficial. • En el fondo de la úlcera, cuando se infecta, se aprecia una capa espesa de pus. La infección se mani fiesta con signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema. • Aparición de tejidos desnudos. Cuando la úlcera es severa, es posible ver que el fondo está constituido por el hueso. Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso de formación de la úlcera por presión: • Enrojecimiento transitorio. • El enrojecimiento no desaparece; formación de la úlcera y del edema. • Afectación de las partes profundas del tejido, con necrosis.
Factores de riesgo • La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteración en el control y cantidad de movimiento. • Edad: aparece más frecuentemente en enfermos de edad avanzada, cuya piel es generalmente más fina y menos elástica. • Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabetes, deshidratación, obesidad, delgadez, insu ficiencia renal o neoplasias. • Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato locomotor. • Deterioro del estado mental. • Enfermos con procesos crónicos prolongados, con incontinencia urinaria o fecal.
Figura 47.9. Zonas de apari ción de úlce ras
• Afectación mecánica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, férulas o aparatos de tracción. • Administración de ciertos medicamentos como corticoides o quimioterapia agresiva. • Humedad, sudoración por hipertermia, eliminación de excreciones o secreciones.
Zonas de localización Se presentan, sobre todo, en zonas en las que existan prominencias óseas: sacro, talón, maleólos externos, glúteos, trocánteres, omóplatos, isquión, occipucio, codos, crestas ilíacas, orejas, apó fisis espinosas, cara interna y externa de las rodillas, maléolos internos, bordes laterales de los pies, calcáneo. Las regiones más afectadas dependerán de la posición en que esté habitualmente el paciente (sacras en decúbito supino, decúbito prono después de una caída en un anciano, etc.). El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la cintura: región sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tuberosidades isquiáticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).
47.4.
VALORACIÓN DEL RIESGO: ESCALAS DE VALORACIÓN
47.4.1. Clasi ficación por su gravedad Su clasificación viene determinada por el alcance de la lesión producida: • Úlceras superficiales: comienzan con una excoriación de la piel, causada por roce, fricción o humedad. Se 839
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien, si se les aplica el tratamiento adecuado. • Úlceras profundas: en un principio aparecen en forma de áreas isquémicas, con aporte insu ficiente de sangre, en el músculo o en las capas subcutáneas, y luego en la superficie de la piel, formando ampollas negras que, posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina escara a la costra negruzca parda que se origina en los tejidos isquémicos y gangrenados. La formación de la lesión tiene lugar de dentro hacia fuera.
ESTADIO
DESCRIPCIÓN
OBJETIVO DE LA ACTUACIÓN
I
Piel enrojecida que recupera el color normal a los 15-20 min de aligerar la presión (p.e: girar al paciente). La piel está intacta pero la zona puede estar pálida al suprimir la presión
Cubrir y proteger
II
Pérdida de la capa super ficial de la piel. La úlcera suele ser superficial, con una base rosada y se puede ver una escara amarilla o blanca
Cubrir, proteger, hidratar, aislar y absorber
III
Úlceras profundas que llegan a la dermis y los tejidos subcutáneos. La escara suele ser amarilla o gris en el fondo de la úlcera, y el cráter de la úlcera presenta un reborde. Frecuentemente hay secreción purulenta
Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infección y facilitar la granulación
IV
Úlceras profundas que llegan al músculo y al hueso, tienen mal olor y presentan escara, que es negra o marrón, y también secreción purulenta
Cubrir, proteger, hidratar, aislar, absorber, limpiar, prevenir la infección, tapar el espacio muerto y facilitar la granulación
Figura 47.11. Estadios de las úlceras de decúbito
Figura 47.10. Clasi fi cación de las úlceras
47.4.2. Manifestaciones clínicas El proceso evolutivo o de formación de úlceras se establece de la siguiente forma: • Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor. – Aparición de eritema que no cede al retirar la presión. – La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue ejerciendo presión, progresa a color negruzco. – No existe aún solución de continuidad de la piel. – Afecta a la epidermis. • Estadio II: dolor. – Se produce un despegamiento dermoepidérmico. – Hay formación de vesículas o ampollas. – Aparece necrosis, que en un principio afecta a la epidermis y después se extiende a la dermis. – No suele presentar bordes bien de finidos ni son muy exudativas. • Estadio III: el dolor comienza a disminuir. – Pérdida parcial del grosor de la piel. – Se destruye la dermis e hipodermis, formándose una úlcera de bordes bien delimitados. • Estadio IV: no siente dolor. – Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa. – Existe afectación de grasa subcutánea y del músculo subyacente, dejando ver las estructuras óseas. – Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. 840
47.4.3. Escalas de valoración Existen diferentes herramientas de valoración que son muy útiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo y tomar en consecuencia las medidas preventivas que sean necesarias. El uso de escalas nos permite identi ficar a los clientes con riesgo de desarrollar una úlcera por presión. Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell, Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,…; sin embargo, la más empleada es la escala de Norton, elaborada en el año 1962. Valora cinco parámetros de 1 a 4, ponderados en sentido positivo (es decir, mejor estado cuanto más alta sea la puntuación): • Estado físico. • Estado mental. • Actividad. • Movilidad. • Incontinencia. Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton modificada, estableciendo diferentes grados de riesgo de padecer UPP en función de unos rangos preestablecidos, de manera que la puntuación total oscilará entre 5 y 20, considerándose de muy alto riesgo a los enfermos con una puntuación total menor de entre 5 y 11, riesgo evidente entre 12 y 14 y riesgo mínimo o no riesgo por encima de 14.
TEMA 47 Estado físico
Estado mental
4
Bueno
Despierto
Anda
3
Aceptable
Apático
2 Deteriorado
Confuso
1
Incontinencia
Tratamiento de la presión
Completa
Continente
Con ayuda
Ligera/ limitada
Ocasional
La prevención va destinada a distribuir el peso del cuerpo sobre la mayor área posible para evitar concentraciones de presión en una zona localizada.
Sentado silla
Muy limitada
Urinaria
Muy Inconsciente Encamado deteriorado
Inmóvil
Urinaria/ fecal
Actividad Movilidad
Figura 47.11. Escala de Norton
47.4.4. Medidas de prevención Con frecuencia encontramos pacientes en los que es prácticamente imposible evitar ulceraciones, como por ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en la mayoría de los casos se puede prevenir. Es necesario hacer una valoración inicial del riesgo y una continua que incluirá: el cuidado de la piel, el control de la humedad, la reducción de las presiones a las que está sometido el paciente, la valoración y mejora del estado nutricional y analítico y la implantación de un programa educacional.
Valoración y cuidado de la piel Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de forma más estricta la presión sobre zonas donde haya aparecido un eritema. Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes incontinentes, se recomiendan los lavados frecuentes con jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rápidamente secantes en contacto con la piel. Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel ya dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla. En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cutáneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados: se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizando un suave masaje, para facilitar la absorción del producto. Se puede repetir dos o tres veces al día.
Control de la humedad Si la sudoración es excesiva o existe hipertermia, hay que realizar cambios de sábanas frecuentes. En caso de incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y exudados de heridas (bolsas de colostomías).
Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulación y permanecer sentado o fuera de la cama en función de la situación física del mismo; en el caso del paciente encamado, realización de ejercicios pasivos. Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes que están encamados (de día, cada dos horas mínimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un colchón adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas). Se recomienda que antes de modi ficar la postura, se eleve el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama. Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural; si las áreas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos, hacer los cambios más frecuentemente. Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión, aumentando el área corporal de contacto. Estos ayudan a prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan su aparición: los colchones de gomaespuma con forma de caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el área de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de agua también consiguen este objetivo porque reparten la presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al paciente en posición de semi-sentado. Además, debido a su composición, son impermeables y no dejan transpirar la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y los de presión alternativa.
Estado nutricional y analítico Debemos fomentar una adecuada alimentación, que deberá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Establecer suplementos nutricionales si fuera necesario.
Actividad
Sin riesgo
Bajo riesgo
Riesgo medio
Higiene: mantener la piel limpia y seca
Diaria y cuando precise
Diaria y cuando precise
Diaria y cuando precise
Hidratación: la piel hidratada
Recomendando
Diaria
Diaria
Realización de cambios posturales según protocolo
No es necesario
No es necesario
Según protocolo
Aplicación de material para reducir puntos de presión
No
No hace falta
Según posición
Figura 47.13. Prevención de las úlceras de decúbitoo 841
MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA Programa educacional La formación del personal sanitario, así como del enfermo y de los familiares constituye una par te esencial del programa preventivo.
47.4.5. Planificación de los cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería se basan en el alivio de la presión, mejora del estado nutricional, disminución o eliminación de los factores de riesgo y en el cuidado local de la úlcera.
• Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurridos entre siete y diez días, excepto en el caso de que la placa esté arrugada, levantada y/o sucia. • Cuando la úlcera sea provocada por el uso de mascarillas, sonda nasogástrica, etc., sustituir la placa de hidrocoloide por una aplicación de un preparado de catalasa.
47.5.
QUEMADURAS
Las quemaduras son traumatismos provocados por
Cuidados generales
agentes físicos externos que pueden ser térmicos, químicos, eléctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la que lleguen. Los efectos resultantes están in fluidos por la
• Tras la valoración inicial, si presenta un alto riesgo, la primera medida es incluirlo en un protocolo de prevención de úlceras por presión. intensidad de la energía, la duración de la exposición y el • Valorar y registrar las características de la lesión: dimen- tipo de tejido que se lesione. siones, tipo de tejido, secreción, signos clínicos de infección local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera. El estrato córneo tiene la capacidad de absorber agua, • Proporcionar un buen soporte nutricional que favore- de manera que evita la pérdida excesiva de esta y de los cerá la cicatrización, utilizando complementos totales electrólitos del organismo y retiene la humedad de los teo proteicos, si se necesitasen. jidos subcutáneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel • Disminuir la presión de las zonas lesionadas mediante como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grancambios posturales o con el uso de super ficies de ali- des volúmenes de líquidos y electrólitos, con lo que puede vio de presión. aparecer un shock hipovolémico e incluso la muerte. • Ofrecer soporte emocional fomentando la autonomía y la autoestima. Según el agente causal Cuidados locales El procedimiento de curas está determinado por ocho puntos: alivio de la presión, limpieza e ficaz y desbridamiento apropiado (eliminación del tejido necrótico), control del exudado, prevención y/o control de la infección, control del dolor, protección de la piel perilesional, control del edema, favorecer la granulación y la epitelización. •
• • • •
842
Los cuidados especí ficos incluyen: Limpiar la úlcera con gasas o compresas impregnadas de suero fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica y secándola bien. La presión de lavado debe ser e ficaz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de producir traumatismo en el tejido sano. En función de la profundidad de la lesión, utilizar gránulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la super ficie de contacto. Si la herida está contaminada, realizar una cura según el protocolo de herida sucia o contaminada. Si la úlcera presenta infección, efectuar un frotis para su cultivo y colocar un apósito de alginato en caso de úlceras grado III infectadas. Si la lesión tiene exudación, utilizar geles como el granulado de agar, apósitos con alginato cálcico, gránulos como la carboximetilcelulosa.
47.5.1. Clasi ficación de las quemaduras • Quemaduras eléctricas: son producidas por el paso de la corriente eléctrica a través de los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localización de la quemadura, del trayecto de la corriente y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de la misma. Pueden producir grandes áreas de necrosis, más extensas de lo que parezcan en la primera inspección. Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente eléctrica (a mayor resistencia, más calor creado y, por tanto, mayor lesión); así, los más resistentes, huesos y sus alrededores, serán los más lesionados. Por esta razón, todas las quemaduras eléctricas se consideran de 3 er grado de profundidad. • Quemaduras químicas: son provocadas por agentes químicos ácidos o básicos. Lo más importante a tener en cuenta es que, mientras el producto esté en contacto con la piel, la quemadura irá profundizando (será básico, pues, un lavado inmediato). La destrucción de los tejidos puede continuar hasta 72 horas después de la lesión química. El ambiente habitual donde se
