Enfermería Medicoquirúrgica 4 - Piel
TEMA 1. GENERALIDADES GENERALIDAD ES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS DE LA PIEL. 1.1.
La piel.
La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre toda la superficie corporal. Está constituida por tres capas:
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dación de los melanosomas. También contamos en esta capa, en la basal, con las células de Merckel, que se cree son receptores táctiles. Estrato córneo, córneo, es la capa más externa y superficial. Está formada por células muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera de protección. Entre ellos se encuentra encuentra el estrato de Malpighi, que incluye, de profundo a superficial, las capas espinosa, granulosa y lúcida (esta última sólo presente a nivel de las palmas de las manos y plantas de los pies).
2. La dermis o capa media, que es más gruesa que la anterior,
está formada por tejido conjuntivo denso y contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas. El tipo celular primario en la dermis es el fibroblasto, producen elastina y colágeno e intervienen en el proceso de curación de las heridas. 3. La hipodermis, que constituye la capa más profunda, está formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que, según la zona y el estado de nutrición, será más o menos abundante. Está separada de los tejidos más profundos por fascias o aponeurosis. 1.2.
Figura 1.
Corte microscópico de la piel.
Anejos cutáneos.
Estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y líquidos de la dermis. Uñas. Son producciones epidérmicas, con forma de lámina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de las falanges distales de los dedos, y de este modo, las protegen. Consta de las siguientes partes: • Raíz, porción oculta por por el pliegue ungueal ungueal y responsable del crecimiento de la uña. • Cuerpo, es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona cercana a la raíz, que presenta una “media luna” blanca denominada lúnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del cuerpo. • Extremo libre, de color blanquecino.
1. La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguíneos, y
presenta diferentes estratos, entre los que destacan:
Figura 3.
Figura 2.
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Estratos de la epidermis.
Estrato basal o germinativo, que es el más profundo y descansa sobre la dermis. Este estrato presenta gran variedad de células en proliferación y entre ellas los melanocitos, melanoci tos, cuya misión es sintetizar la melanina, sustancia responsable del color de la piel. Hay que tener en cuenta que el número de melanocitos es el mismo en las diferentes razas, debiéndose debiéndose las diferencias de color al número, tamaño, tamaño, forma y degra-
Anatomía de la uña.
Glándulas sudoríparas. Su función es enfriar el cuerpo por evaporación, excretar productos de desecho y humedecer las células de la superficie. Existen dos variedades: • Glándulas sudoríparas ecrinas, localizadas en casi todo el cuerpo, predominando en las palmas de las manos, plantas de los pies y axilas. Su secreción es merocrina (por exocitosis, sin pérdida celular) y está regulada por el sistema nervioso autónomo colinérgico. • Glándulas sudoríparas apocrinas, se encuentran únicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas, área genital, areolas y vestíbulo nasal. A diferencia de las ecrinas, su conducto excretor no desemboca en la superficie cutánea sino en un folículo piloso (en el infundíbulo, por encima de donde lo hace la glándula sebácea). Su excreción es más olorosa y espesa y se realiza por decapitación (secreción apocrina). Su desarrollo depende de estímulos hormonales y comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema nervioso autónomo adrenérgico.
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MANUAL CTO 4ª Ed. Glándulas sebáceas. Son productoras de sebo. Desembocan en el infundíbulo de los folículos pilosos y por ello no existen en lugares desprovistos de vello. Están constituidas por uno o varios alvéolos, en forma de fondo de saco, que se continúan con un único conducto excretor que desemboca en el folículo piloso. El sebo producido por estas glándulas se deposita sobre la superficie cutánea y sirve para mantener la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su secreción es holocrina (toda la célula) y está regulada hormonalmente (andrógenos). Son glándulas sebáceas modificadas las de Meibomio de los párpados. Pelos. Están distribuidos por toda la superficie cutánea a excepción de ciertas zonas (palmas de las manos o plantas de los pies). Están formados por queratina y consta de dos partes: tallo o parte visible y raíz, que es la porción oculta situada en el interior del folículo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatación llamada bulbo.
1. De consistencia sólida:
1.3.
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Funciones de la piel.
La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero órgano, que cumple diferentes funciones. • Función protectora . Ante la agresión de diferentes mecanismos como los traumatismos mecánicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, pérdida excesiva de agua, etc. • Función informadora o sensibilidad. Es un importante medio de comunicación entre el individuo y el mundo que le rodea, ya que en ella existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la percepción de estímulos táctiles, térmicos y dolorosos. • Función termorreguladora . Ya que la piel regula las pérdidas corporales de calor. Aunque se pierde calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida (90%) se produce a través de la piel. • Función metabólica . Con la síntesis de la vitamina D, al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina. • Función excretora . Mediante la eliminación de sustancias innecesarias por medio del sudor. • Función de absorción. Utilizada para la administración de medicamentos por vía tópica; aceites, cremas, e tc. • Función de respuesta inmune. Captación de antígenos (p.e. las células de Langerhans).
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Mácula: cambio de color sin elevación de la piel (no es palpable), menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor se denomina mancha (ej: pecas, petequias). Pápula: elevación sólida pequeña (menor de 1 cm) y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamaño se denomina placa. Ambas lesiones son palpables (ej: verrugas, lunares elevados). Habón: lesión edematosa y eritematosa, provocada por la migración de liquido seroso hacia la dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando hay picaduras o urticaria. Su evolución es fugaz (desaparece en < 24 horas) (ej: picadura de insecto). Tubérculo: lesión elevada, circunscrita, infiltrada, producida por inflamación crónica que, cuando se resuelve, deja cicatriz. Goma: lesión granulomatosa necrótica de la sífilis terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior. Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se identifica por palpación y que puede o no hacer relieve. Tumor: masa sólida, sobreelevada y más grande que los nódulos (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las estructuras que lo rodean. No siempre presenta bordes definidos. Las neoplasias son un ejemplo típico de ellos.
2. De contenido líquido:
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Vesícula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm llena de líquido seroso o serohemático, como los herpes o las quemaduras de segundo grado. Ampolla: es grande (más de 0,5 cm) y aparece en dermatitis o en quemaduras extensas. Pústula: elevación de la piel que contiene pus. Puede formarse por cambios purulentos en una vesícula (acné). Flictena: es una ampolla de gran tamaño secundaria a traumatismo.
TEMA 2. ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PROTECTORA DE LA PIEL. 2.1.
Lesiones elementales de la piel.
Las alteraciones de la piel inducen con frecuencia a los pacientes a solicitar tratamiento médico o atención de enfermería. Las lesiones de la piel pueden clasificarse en: Tabla 1. Lesiones elementales. Clasificación. PRIMARIAS
• De consistencia sólida. - Mácula. - Pápula. - Habón o roncha. - Tubérculo. - Nódulo. - Goma. - Tumor.
• De contenido lí quido. - V esí cula. - A mpolla. - Flictena.
SECUNDARIAS
• Destinadas a eliminarse. - Escama. - Costra. - Escara.
• Soluciones de continuidad. - Erosión, escoriación. - Fisura. - Úlcera. • Reparadoras e hiperplásicas. - Cicatriz. - A trof ia. - Esclerosis. - Liquenif icación.
LESIONES PRIMARIAS. Se denominan así cuando no producen rotura de la piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutáneos o a procesos sistémicos. Pág. 478
Figura 4.
Lesiones elementales.
LESIONES SECUNDARIAS. Resultantes de cambios producidos en las lesiones primarias, que producen rotura en la piel.
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Estadio II: dolor.
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Se produce un despegamiento dermoepidérmico. Formación de vesículas o ampollas. Necrosis, que en un principio afecta a la epidermis y después se extiende a la dermis. No suelen presentar bordes bien definidos ni son muy exudativas. Tabla 3. Estadios de las úlceras de decúbito.
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Estadio
Descripción
Objetivo de la actuación
I
Piel enro jecida que recupera el color normal a los 15-20 min de aligerar la presión (p.e. girar al paciente). La piel está intacta pero la zona puede estar pálida al suprimir la presión
Cubrir y proteger
II
Pérdida de la capa superf icial de la piel. La úlcera suele ser superf icial, con una base rosada y se puede v er una escara amarilla o blanca
Cubrir, proteger, hidratar, aislar y absorber
III
Úlceras prof undas que llegan a la Cubrir, proteger, dermis y los te jidos subcutáneos. La hidratar, aislar, escara suele ser amarilla o gris en el absorber, limpiar, f ondo de la úlcera, y el cráter de la prev enir la inf ección úlcera presenta un reborde. y f acilitar la Frecuentemente ha y secreción granulación purulenta
IV
Cubrir, proteger, Úlceras prof undas que llegan al hidratar, aislar, músculo y al hueso, tienen mal olor absorber, limpiar, y presentan escara, que es negra o prev enir la inf ección, marrón, y también secreción tapar el espacio purulenta muerto y f acilitar la granulación
Estadio III: el dolor comienza a disminuir.
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Pérdida parcial del grosor de la piel. Se destruye la dermis e hipodermis, formándose una úlcera de bordes bien definidos.
Estadio IV : no siente dolor.
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Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa. Existe afectación de grasa subcutánea y músculo subyacente, dejando ver las estructuras óseas. Lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
Se debe examinar el estado de la piel para evitar de forma más estricta la presión sobre zonas donde haya aparecido un eritema. Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulación y permanecer sentado o fuera de la cama en función de la situación física del paciente; en el caso del paciente encamado, realización de ejercicios pasivos. Debemos realizar cambios posturales en los pacientes que están encamados (de día, cada dos horas mínimo; de noche, cada tres horas; si disponemos de un colchón adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada 4 horas). Se recomienda que antes de modificar la postura se eleve el máximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama. Valorar las prominencias óseas en cada cambio postural; si las áreas enrojecidas no desaparecen en 30’, realizar los cambios más frecuentemente. Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presión, aumentando el área corporal de contacto. Éstos ayudan a prevenir la úlcera o a retrasar su formación, pero no evitan su aparición: los colch ones de gomaespuma con forma de caja de huevos cumplen el requisito de aumentar el área de contacto, ya que evitan las presiones; l os colchones de agua también consiguen este objetivo porque reparten la presión, pero tienen el inconveniente de no poder poner al pacie nte en posición de semi-sentado. Además, debido a su composición, son impermeables y no dejan transpirar la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones de aire y los de presión alternativa. Se deben evitar masajes con fricción en la zona de piel ya dañada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla (EIR 97-98, 34). Debemos fomentar una adecuada alimentación, que deberá ser rica en proteínas, minerales y vitaminas. Establecer suplementos nutricionales si fuera necesario. Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes incontinentes se recomiendan los lavados frecuentes con jabones extragrasos. Utilización de dispositivos absorbentes rápidamente secantes en contacto con la piel. En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cutáneos y la prevención de úlceras por presión, se aplican compuestos de ácidos grasos esenciales hiperoxigenados: se aplica en la zona de apoyo, 2-3 gotas, realizando un suave masaje, para facilitar la absorción del producto. Se puede repetir dos o tres veces al día. Tabla 4. Prevención de las úlceras de decúbito. Actividad
Sin Riesgo
Bajo riesgo
Riesgo medio
Riesgo elevado
Higiene: mantener la piel limpia y seca
Diaria y cuando precise
Diaria y cuando precise
Diaria y cuando precise
Diaria y cuando precise
Diaria
Diaria
Diaria
Hidratación: la piel Recomendado hidratada Realiz ación de cambios posturales según protocolo Aplicación de material para reducir puntos de presión
Figura 9.
Clasificación de las úlceras.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN (EIR 94-95, 23). Con frecuencia encontramos pacientes en los que es prácticamente imposible evitar ulceraciones, como p.e. en los sujetos malnutridos o con deformidades óseas congénitas o adquiridas, pero la realidad es que en la mayoría de los casos se puede prevenir. La prevención va destinada a distribuir el peso del cuerpo sobre el mayor área posible para evitar concentraciones de presión en una zona localizada. Pág. 484
No es necesario
No
No es Según Según necesario protocolo protocolo
No hace f alta
Según posición
Según posición
TRATAMIENTO. Producido el daño tisular, además de continuar con las medidas de prevención, hay que iniciar acciones para favorecer la cicatrización: • Valorar y registrar las características de la lesión: dimensiones, tipo de tejido, secrección, signos clínicos de infección local, antigüedad de la lesión, evolución de la úlcera. • Limpiar la úlcera con gasas o compresas, impregnadas de suero fisiológico, usando la mínima fuerza mecánica, y secar bien. La presión de lavado debe ser eficaz para el arrastre de detritus pero sin capacidad de producir traumatismo en el tejido sano. • En función de la profundidad de la lesión, utilizar gránulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superficie de contacto. • Si la herida está contaminada, realizar una cura según el protocolo de herida sucia o contaminada.
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Si la úlcera presenta infección, realizaremos un frotis para su cultivo y colocaremos un apósito de alginato en caso de úlceras grado III infectadas (EIR 01-02, 57). • Si la úlcera tiene exhudación, utilizar geles como el granulado de agar, apósitos con alginato cálcico, gránulos como la carboximetilcelulosa. • Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurridos 7-10 días, excepto en el caso de que la placa esté arrugada, levantada y/o sucia. • Cuando la úlcera sea provocada por el uso de mascarillas, sonda nasogástrica, etc, sustituir la placa de hidrocoloide por una aplicación de un preparado de catalasa.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN CON APÓSITO HIDROCOLOIDE. A. ACCIÓN DEL APÓSITO HIDROCOLOIDE.
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1. Mayor rapidez de cicatrización.
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La interacción de los hidrocoloides, contenidos en el apósito, con el exudado de la herida permiten la formación de gel. Participa activamente en el desbridamiento de la herida.
mantenimiento del pH ácido por debajo del apósito tiene, por otra parte, un efecto bacteriostático. Se ha demostrado que inhibe el crecimiento de Staphylococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa y E. coli . Debemos tener en cuenta que no protege frente a las infecciones por anaerobios (EIR 99-00, 34). Protección de la piel periulceral. El contenido en hidrocoloides de su reborde proporciona una protección extra de la piel que rodea la úlcera. Mejor adaptación. Sus formas (cuadradas para rodillas, talones y codos; y triangular para el sacro) permiten una adaptación anatómicamente perfecta. Mayor permanencia. Su exclusiva estructura interior en micromalla proporciona el control del gel formado, y por tanto, una mayor permanencia del apósito. Comodidad para el paciente. Es totalmente impermeable y adhesivo, por lo que permite el aseo y la higiene diaria del paciente; además, con este tipo de apósito, disminuye el dolor en la zona afectada.
B. TRATAMIENTO CON APÓSITOS HIDROCOLOIDES. Limpieza de la úlcera.
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Se efectuará con suero fisiológico, o agua con jabón, aclarando abundantemente y secando suavemente con una gasa estéril. Podrá efectuarse una limpieza manual con pinza, a condición de que se realice de forma no agresiva. Evitar el uso de soluciones antisépticas, ya que retrasan el crecimiento del tejido de granulación. Secar cuidadosamente la piel alrededor de la lesión. Elección del apósito.
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Figura 10. Desbridamiento.
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Como consecuencia de la oclusión, resulta una saturación de oxígeno óptima para la formación de tejido de granulación. Mantiene la herida en un ambiente húmedo más favorable a la migración de las células epiteliales (dos veces más rápida que en un ambiente seco, como puede ser la costra). Permite retirar el apósito de forma atraumática, sin lesionar los tejidos neoformados.
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• 2. Barrera protectora. El apósito hidrocoloide crea un ambiente
oclusivo, impermeable al agua y a las bacterias. Proporciona una protección eficaz frente a la contaminación bacteriana; el
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El tamaño del apósito seleccionado deberá permitir que la isla central cubra la zona lesionada y que el reborde hidrocoloide se aplique sobre la piel sana circundante. Los apósitos deben cubrir una superficie de 3 cm alrededor de la lesión para adherirse sobre la piel. Aplicación del apósito.
Se retira el papel protector siliconado de la isla central y se procede a aplicar el apósito. A continuación retirar el papel protector siliconado del reborde hidrocoloide y aplicar suavemente, evitando el estiramiento; el apósito debe adaptarse a los pliegues cutáneos. Presionar moldeando el apósito, especialmente los bordes del mismo, para aumentar la adhesividad inicial por el calentamiento. En caso de heridas cavitadas, completar el uso del apósito hidrocoloide con pasta o gránulos como material de relleno.
Figura 11. Secuencias en el tratamiento con apósito hidrocoloide.
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