Técnicas de Liberação Posicional Para Alivio Da Dor - Leon Chaitow

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3s

1 Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

LEON

CHAITOW Técnicas de Liberação Posiciona para Alívio da Dor CHURCHILL

BR 436780

Inclui D V D e m inglês ; o m vídeos de d e m o n s t r a ç ã o das t é c n i c a s

llllllll! ADUÇÃO DA 3

a

EDIÇÃO

XV

Abreviações A

N

ACh: ADA: AS

acetilcolina a m p l i t u d e dinâmica a m p l a anterior, superior

NAGs:

ASI: ATM: AV: AVBA:

articulação sacro-ilíaca articulação têmporo-mandibular avaliação p o r v a r r e d u r a alta velocidade baixa a m p l i t u d e

O 0

CER: CT: g

contração estática resistida cérvico-torácico

EIAI: El AS: EMG: EPS: EPTP:

espinha ilíaca ântero-inferior espinha ilíaca ântero-superior eletromioeráfico . , .,? , . espinha ilíaca postero-supenor , , , . , . j escala de palpação d o tender p o m t

n

T

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p FN P:

facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a

FPR:

liberação posicionai facilitada

q GAS:

IRC: IRM:

i m p u l s o rítmico cranial i m a g e m de ressonância magnética

síndrome de adaptação local liberação miofascial lombo-sacral

|Y| M RCS: MWM:

occipito-atlantal

:

PCC: PI: PRT:

padrão compensatório c o m u m posterior, i n f e r i o r técnica de liberação posicionai

Q QA: QL:

quinesiologia aplicada quadrado lombar

S , . , SCS: strain e counterstrain , , , , . •, SDM: síndrome de d o r miofascial , , , ... . , . SFM: síndrome de f i b r o m i a l g i a S I S P: síndrome de i m p l a n t e de silicone n o p e i t o S M W L M : mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o dos membros r

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f i á r i o n a t u r a l sustentado s

SNC: SOT:

sistema nervoso central técnica sacroccipital

TAMS:

t e x t u r a , assimetria, a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , resistência thrust de alta velocidade toracolombar técnica de energia muscular tensor da faseia lata

síndrome de adaptação geral

L LAG: LMF: LS:

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glides apofisários naturais

mecanismo respiratório craniossacral mobilização c o m m o v i m e n t o

TAV: TC: TEM: TFL:

TP:

técnica integrada de inibição n e u r o m u s c u l a r terapia m a n i p u l a t i v a osteopática técnica n e u r o m u s c u l a r tender point

TRMQ:

técnica de reflexo m a n i p u l a t i v a quiroprática

T I I N :

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xvii

Sumário Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi ~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho. Colaboradores

vii

Agradecimentos

ix

Prefácio

xi

Introdução

xiii

Abreviações

xv

1 . Liberação posicionai espontânea

1

2. A evolução da disfunção

13

3. O uso clínico de técnicas S C S

33

4. S C S avançado e abordagens funcionais

97

5. Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai

1 25

6. Técnicas funcionais

149

7.

165

Liberação posicionai facilitada (FPR)

8. Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento Robert Cooperstein

173

9. Visão geral do Método McKenzie Anthony J. Lisi

193

10. O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, M W M s Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmira Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira

205

1 1 . Taping proprioceptivo e de descarga Dylan Morrissey

237

12. Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais Julia Brooks, Anthony G. Pusey

247

índice

257

1 Liberação posicionai espontânea CONTEÚDO DO CAPÍTULO Liberação posicionai (PR)

1

Terminologia

2

Contribuição de Jones

2

Bases comuns

3

Restrições 'destravadas'

3

O que são tender points'?

3

Variações de PRT

4

1 . Exagero de distorção

4

2. Reprodução da posição de estiramento

4

3. Usando os tender points de Jones como monitor

4

4. Abordagem de Goodheart

5

5. Técnica funcional

5

6. Qualquer ponto doloroso como posição de partida para S C S

6

7. Liberação posicionai facilitada (FPR)

6

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration

technique)

9. Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

7

10. Taping proprioceptivo

7

11. Mobilização com movimento (MWM) 12. Método McKenzie

8 8

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipital (SOT)

9

14. Outras abordagens

11

Semelhanças e diferenças

11

Liberação posicionai ( P R ) Este capítulo introdutório c o n t é m a revisão de u m a v a r i e dade de formas na qual a aplicação prática da m e t o d o l o g i a da liberação posicionai p o d e ser usada terapeuticamente. A ideia p o r trás da técnica é realmente m u i t o simples, c o n t u d o a aplicação p o d e requerer grande h a b i l i d a d e e delicadeza de toque. Se os tecidos estão i n a p r o p r i a d a m e n t e tensos, endurecidos, hipertônicos, encurtados o u contraídos, a terapêutica está concentrada usualmente n o alívio desses estados indesejáveis a f i m de encorajar o tratamento dessas barreiras de restrição. Os m é t o d o s que p o d e m alcançar isto são n o r m a l m e n t e diretos. O tecido m o l e e m questão pode ser alongado, massageado, m o b i l i z a d o e m a n i p u l a d o u s a n d o q u a l q u e r das dezenas de técnicas perfeitamente apropriadas. C o n t u d o , se os tecidos estão d o l o r o s o s , c o m espasmo, i n f l a m a d o s , o u sofreram u m t r a u m a recente, o u se o m é t o d o m a n u a l acessív e l i n d u z d e s c o n f o r t o , e n t ã o se r e q u e r u m a a b o r d a g e m alternativa. I d e a l seria u m a a b o r d a g e m q u e causasse o m í n i m o de desconforto e n q u a n t o p e r m i t e u m a resolução espontânea da tensão e estado d i s f u n c i o n a l dos tecidos. O conjunto de métodos que p o d e m ser agrupados como técnicas de liberação posicionai (PRTs) e o que este texto tenta descrever oferecem precisamente estas o p o r t u n i d a d e s . Técnicas d e liberação p o s i c i o n a i p e r t e n c e m p r i n c i p a l mente (não inteiramente, c o m o será explicado) àquela classe de m o d a l i d a d e s que convidam à mudança, e m vez de forçar a m u d a n ç a , q u a n d o se trata as disfunções teciduais. Considere u m músculo que e n c u r t o u p o r excesso de uso o u desuso e que a b r i g o u através dele p o n t o s - g a t i l h o ativos. U m a abordagem direta que garante alongamento dever i a e n v o l v e r - c o m o e x e m p l o s - liberação m i o f a s c i a l , o u energia muscular/facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a ( P N F ) t i p o a l o n g a m e n t o . Esses m é t o d o s p o d e m ser apropriados e de grande ajuda e m restaurar o g r a u de norm a l i d a d e dos tecidos. Pode t a m b é m acontecer que e m a l g u mas circunstâncias estes m é t o d o s sejam impróprios - p o r exemplo, se a condição envolve inflamação o u tecido lesado. A liberação posicionai é usada para tratar u m a condição d i s f u n c i o n a l de c o n t r a t u r a , h i p e r t ô n i c a , n ã o deve forçar alongamento o u estiramento, mas deve tentar encontrar u m

CAPITULO U M T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

m o d o ( d e p e n d e n d o de q u a l v a r i a ç ã o da PRT f o i selecionada) de oferecer u m a o p o r t u n i d a d e de mudança" para os tecidos. Isso p o d e e n v o l v e r o r o m p i m e n t o da " b a r r e i r a " o u a m a n u t e n ç ã o dos tecidos, h i p e r t ô n i c o s e c o n t r a í d o s , e m estado l i v r e de d o r m a i s e n c u r t a d o , p e r m i t i n d o que u m a m u d a n ç a espontânea ocorra. U m exemplo ainda mais óbvio compara o uso d o " t h r u s t " de alta v e l o c i d a d e p a r a " l i b e r a r " u m a articulação b l o queada, c o m u m m é t o d o de liberação p o s i c i o n a i que s i m plesmente m a n t é m a articulação n u m a p o s i ç ã o de equilíb r i o , sem estresse, a g u a r d a n d o u m a m u d a n ç a ocorrer. Exemplos desses métodos de aplicação de liberação p o s i c i o n a i e m tecidos m o l e s e a r t i c u l a ç õ e s s ã o descritos nos C a p í t u l o s 3 , 4 e 5.

C o m o ficará claro, têm inúmeras maneiras diferentes de i n c o r p o r a r tais m é t o d o s i n d i r e t o s e extremamente suaves e m u m protocolo de tratamento. • A m e d i c i n a osteopática c o n t r i b u i u c o m três das p r i n c i p a i s abordagens de liberação posicionai facilitada - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai (Johnstone, 1997; M c P a r t l a n d & Zigler, 1993). Essas são extensivamente discutidas nos Capítulos 6 e 7. • A q u i r o p r a x i a desenvolveu suas próprias variações de liberação posicionai, m u i t a s das quais são encontradas na técnica conhecida como sacroccipital; ver Capítulo 8. • A fisioterapia t e m p r o d u z i d o inúmeros conceitos e métodos inovadores que i n c o r p o r a m a m e t o d o l o g i a da liberação posicionai, tais c o m o os aspectos da abordagem d o M u l l i g a n nas técnicas de mobilização com m o v i m e n t o ( M W M ) (NAGs, SNAGs, etc), como d i s c u t i d o no Capítulo 10. • Também e m e r g i n d o largamente da fisioterapia são métodos que a l i v i a m tecidos moles e articulações e m a n t ê m essas estruturas e m estado de alívio pelo uso d o taping. Estas abordagens são descritas n o Capítulo 11. • O trabalho i m p o r t a n t e de M c K e n z i e n o manuseio de algumas formas de d o r nas costas t e m embasamento na fisioterapia, e aqueles aspectos d o trabalho que se relacionam c o m a liberação posicionai se encontram n o Capítulo 9. • E, f i n a l m e n t e , u m a combinação desses métodos t e m sido bem-sucedida e m animais, mais efetivamente n o tratamento de cavalos. Liberação posicionai e m equinos está detalhada n o Capítulo 12. C o m o sugere esta lista (crescente) de variações, há inúmeros m é t o d o s d i f e r e n t e s e n v o l v e n d o o p o s i c i o n a m e n t o de u m a área d o c o r p o , o u de t o d o o c o r p o , de f o r m a a e v o car u m a r e s p o s t a f i s i o l ó g i c a t e r a p ê u t i c a s i g n i f i c a n t e e que a j u d a a resolver a d i s f u n ç ã o m u s c u l o e s q u e l é t i c a . Os m e i o s pelos q u a i s as m u d a n ç a s b e n é f i c a s o c o r r e m parece e n v o l v e r u m a combinação de m u d a n ç a s neurológicas e circulatórias que ocorrem q u a n d o a área de s o f r i m e n t o

é colocada na posição mais confortável e l i v r e de dor. A base teórica para a eficácia da liberação posicionai será esboçada n o Capítulo 3.

Terminologia O criador da técnica f u n c i o n a l , u m dos maiores métodos de liberação posicionai espontânea (discutido neste capítulo e no Cap. 6), f o i H a r o l d V. H o o v e r . Ele usou o t e r m o 'dinâmica neutra" ( H o o v e r , 1969) p a r a descrever o que estava sendo feito à m e d i d a que os tecidos relacionados a u m a articulação o u área estruturalmente desequilibrada f o r a m posicionados e m estado de 'facilitação". Charles Bowles (1969) d i s c u t i u mais sobre 'dinâmica neutra". Ele postula: Dinâmica neutra é um estado no qual os tecidos se encontram quando o movimento da estrutura a que eles servem é livre, irrestrito e com limites fisiológicos de movimento normal...Dinâmica neutra não é uma condição estática...ê uma continuação do estado normal, durante o movimento vivo, durante atividades diárias...é o estado e a condição a ser restaurada numa área disfuncional. C o m o explicações e descrições são oferecidas para as respostas fisiológicas espontâneas que ocorrem q u a n d o os tecidos são posicionados n u m estado de equilíbrio; neste e nos capítulos seguintes, os termos 'facilitação" e 'restrição' serão frequentemente usados para descrever os extremos de restrição e de l i b e r d a d e de m o v i m e n t o . O t e r m o ' d i n â m i c a neutra" pode ser considerado c o m o sendo permutável c o m ' m á x i m a facilitação".

Contribuição de Jones O ímpeto n o uso desta abordagem básica de tratamento n ã o i n v a s i v o de f o r m a coerente e m vez de acertar-e-errar está l i g a d o ao trabalho de Lawrence Jones, que desenvolveu u m a abordagem para a disfunção somática (Jones, 1981) que ele c h a m o u de " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (SCS) (descrito e m detalhes n o Capítulo 3). Walther (1998) descreveu o m o m e n t o da descoberta c o m estas palavras: A observação inicial de Jones da eficácia do " counterstrain" foi com um paciente que não estava respondendo ao tratamento. O paciente estava incapacitado de dormir por causa da dor. Jones tentou encontrar uma posição confortável para auxiliar o sono do paciente. Depois de 20 minutos de tentativa e erro,finalmen te achou-se u ma posição na qual a dor do paciente havia sido aliviada. Deixando o paciente nesta posição por curto período de tempo, Jones ficou espantado quando o paciente saiu da posição efoi capaz de sustentar-se confortavelmente na posição ereta. O alívio da dor foi duradouro, e o paciente teve uma recuperação muito satisfatória. A posição de 'facilitação" que Jones i d e n t i f i c o u para esse paciente f o i u m a a m p l i f i c a ç ã o d a p o s i ç ã o que o espasmo estava m a n t e n d o ; a p a r t i r disso Jones i n t u i u os mecanismos envolvidos.

Liberação posicionai espontânea

C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua p r i m e i r a o b s e r v a ç ã o que u m a posição que a u m e n t a a distorção d o paciente p o d e fornecer u m a o p o r t u n i d a d e p a r a a l i v i a r o espasmo e h i p e r t o n i a , m u i t a s variações desse tema básico têm e m e r g i d o , a l g u m a s elaboradas l o g i c a m e n t e a p a r t i r desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o e m novas direções. Os m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i são s u m a r i z a d o s neste capítulo, e o Q u a d r o 1.2 está o mais compreensível possível n o p e r í o d o que f o i escrito; c o n t u d o , n o v a s v e r s õ e s estão r e g u l a r m e n t e aparecendo, e o a u t o r reconhece ser impossível detalhar todas as variações.

Bases comuns U m a das semelhanças de m u i t a s dessas abordagens é que elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de qualquer barreira de resistência e e m direção à posição de conforto. Os termos usados para estes d o i s extremos são ' a p r o x i m a ç ã o ' e 'facilitação' - que q u a l q u e r u m que já tenha t i d o experiência de manuseio c o m o corpo h u m a n o v a i reconhecer c o m o sendo descrições apropriadas. A necessidade de m u i t a s variações para a compreensão é óbvia. Diferentes quadros clínicos requerem d i s p o n i b i l i d a d e de u m a variedade de abordagens terapêuticas. U m e x e m p l o descrito c o m m a i o r detalhe n o Capítulo 4 envolve u m g r u p o severamente doente n o pré- e pós-operatório, pacientes acamados que receberam tratamento para a d o r e d e s c o n f o r t o , sem sair da cama. E m t a l q u a d r o , n ã o pode ser feito p r o c e d i m e n t o rígido, e a f l e x i b i l i d a d e p o d e ser melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias formas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986). A a b o r d a g e m de Jones usa o feedback v e r b a l d o paciente sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado como m o n i t o r , e o q u a l o terapeuta está p a l p a n d o enquanto tenta adaptar u m a posição de facilitação. E possível i m a g i n a r situações nas quais o uso d o método de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) p o d e ser inapropriado ou realmente impossível, por exemplo, no caso de alguém que tenha p e r d i d o a h a b i l i d a d e de se c o m u nicar v e r b a l m e n t e , o u q u e m n ã o fala o m e s m o i d i o m a , o u q u e m é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback verbal. E m casos c o m o esses, se faz necessário u m m é t o d o que p e r m i t a o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a c o m u nicação v e r b a l . Isto é p o s s í v e l , c o m o será d e m o n s t r a d o , u s a n d o t a n t o métodos ' f u n c i o n a i s ' o u abordagens de liberação posicionai facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição de m á x i m o c o n f o r t o p o r m e i o de p a l p a ç ã o apenas, aval i a n d o o estado de " l i b e r a ç ã o " dos tecidos. Esta abordagem é descrita nos capítulos seguintes e m maiores detalhes. C o m o n ó s e x a m i n a m o s i n ú m e r a s variações d o m e s m o tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento d o paciente, o u de d e t e r m i n a d a área, " d e n t r o " da ' f a c i l i -

3

tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará mais claro. É i m p o r t a n t e notar que se métodos de liberação posicion a i são adotados p a r a tecidos cronicamente fibrosados, o resultado esperado p o d e ser u m a r e d u ç ã o da h i p e r t o n i c i dade, mas não resulta e m n e n h u m a redução da fibrose. Alívio da d o r o u m e l h o r a da m o b i l i d a d e p o d e ser apenas temporário o u parcial e m alguns casos. Isso não i n v a l i d a a u t i l i d a d e da PRT e m casos crónicos, mas enfatiza a necessidade de usar m é t o d o s de PRT c o m o parte de u m a abordag e m integrada. Isto poderá ser de p a r t i c u l a r importância na d e s a t i v a ç ã o de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s , u s a n d o u m a c o m b i n a ç ã o de m é t o d o s m a n u a i s n u m a sequência conhecida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a T I N I (ver adiante, e n o Cap. 5).

Restrições 'destravadas' U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) d e r a m u m a explicação prática p a r a m é t o d o s de t r a t a m e n t o i n d i r e t o s , especialmente relacionados à terapia craniana. A ideia de m o v e r u m a área restrita na direção da facilitação é, eles d i z e m , ' u m t i p o de p r i n c í p i o de " d e s t r a v a r " . F r e q u e n t e m e n t e a f i m de a b r i r u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar n o seu fechamento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas estruturas cranianas é mais b e m explorada n o Capítulo 4. N o s tecidos n o r m a i s existe, na m e t a d e d o m o v i m e n t o , u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão na sua m e n o r tensão. Q u a n d o há u m a restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o de u m a área, seja de o r i g e m óssea o u de tecido m o l e , agora esta a m p l i t u d e l i m i t a d a irá quase sempre ainda ter u m lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é n e u t r o , de m á x i m o conforto, o u facilitação, usualmente repousando e m a l g u m lugar entre a n o v a barreira de restrição e m u m a direção, e a barreira fisiológica na outra. Encontrar este p o n t o de equilíb r i o , t a m b é m conhecido como 'dinâmica n e u t r a ' , é u m elemento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' f a c i l i t a ç ã o ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar', a l i viar, normalizar. Dessa f o r m a p o d e ser visto que o elemento de posicionam e n t o d o processo é a preparação para iniciar o tratamento, e que o ' t r a t a m e n t o ' é autogerado pelos tecidos (sistema nervoso, sistema circulatório e t c ) , e m resposta a esse posicionam e n t o cuidadoso. Isto ajuda a explicar o n o m e o r i g i n a l que Jones d e u p a r a s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n que ele p r i m e i r o cham o u de " l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a p e l o p o s i c i o n a m e n t o " (Greenman, 1996). Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão descritas b r e v e m e n t e a d i a n t e e n o s u m á r i o ao f i n a l deste capítulo ( Q u a d r o 1.2) e estão discutidas e m maiores detalhes nos capítulos seguintes.

0 que são tender points? Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m tecidos d o l o r o s o s e d i s f u n c i o n a i s c o m o tender points. A s características desses pontos estão discutidas n o Q u a d r o 1.1.

CAPÍTULO U M 4

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Variações de P R T

2. Reprodução da posição de estiramento

1. Exagero e distorção Isto é u m aspecto da m e t o d o l o g i a de SCS. Veja o exemplo de u m indivíduo c u r v a n d o para a frente c o m espasmo n o p s o a s / l u m b a g o . Isso d e v e r i a e n v o l v e r alguém e m considerável desconforto o u dor, q u e m t a m b é m estava c o m postura alterada - c u r v a anteriormente e m flexão, j u n t o c o m rotação e inclinação lateral. Q u a l q u e r tentat i v a pela pessoa (ou pelo terapeuta) de endireitar o indivíd u o e m direção a u m a postura fisiologicamente mais n o r m a l acarretará mais d o r e g r a n d e q u a n t i d a d e de resistência. M o v i m e n t o em direção a, o u c o m p r o m e t i d o c o m , a barreira de resistência não deve p o r t a n t o , idealmente, ser a p r i m e i r a opção. C o n t u d o , m o v e r a área para distante da barreira de restrição e m t a l s i t u a ç ã o n ã o é n o r m a l m e n t e u m p r o b l e m a . Experiência clínica t e m m o s t r a d o que a posição r e q u e r i d a p a r a e n c o n t r a r u m a p o s i ç ã o de ' f a c i l i t a ç ã o ' p a r a a l g u é m neste estado n o r m a l m e n t e envolve ausência de d o r a u m e n t a n d o o g r a u de distorção e x i b i d o , p o s i c i o n a n d o a pessoa (no e x e m p l o dado) e m a l g u m a variação baseada na c u r v a tura para a frente (possivelmente e m s u p i n o o u deitado de lado e m vez de s u p o r t a n d o peso - ver exemplos n o Cap. 3) até que a d o r seja r e d u z i d a o u abolida. Após 60 o u 90 segundos na 'posição de facilitação', devese retornar para a posição neutra devagar, e teoricamente n o r m a l m e n t e t a m b é m na prática - o paciente deveria estar u m p o u c o o u completamente a l i v i a d o da d o r e d o espasmo.

Quadro 1.1 0 que são tender

points?

C o m o os tecidos se a d a p t a m e modificam por efeitos c o m o idade, excesso de uso, d e s u s o etc. (ver C a p . 2 para d i s c u s s ã o da evolução da disfunção de t e c i d o mole), á r e a s localizadas de isquemia, desenvolvimento de tecidos sensíveis. Uma variedade de influências biomecânicas, bioquímicas, neurológicas, circulatória e psicológicas está associada com tais mudanças, que gradualmente evolui de sensibilidade para desconforto, e eventualmente dor (Mense&Simons, 2001). Um termo geral que p o d e ser aplicado a esses tecidos, qualquer que seja o nível do espectro da disfunção que esteja operando, é hiperalgesia (Lewit, 1 9 9 9 ) . Uma palavra simples e mais amigavelmente usada é 'sensível, dolorido' ("tender") (Jones, 1 9 8 1 ) . Se tais pontos e s t ã o nos seus e s t á g i o s de formação embrionária, ou tiverem a l c a n ç a d o o estágio de pontos-gatilho miofasciais ativos, eles s ã o denominados tender points, e este é o termo d a d o na metodologia de S C S para pontos usados no protocolo de avaliação e tratamento (ver C a p . 3).

Este é o u t r o elemento da m e t o d o l o g i a de SCS. Deixe-nos d a r u m exemplo d e a l g u é m q u e está c u r v a n d o para levantar u m a carga q u a n d o é requerida u m a estabilização de emergência, c o m o resultado de estiramento e talvez espasmo (a pessoa desliza na transferência da carga - v e r notas dos m e c a n i s m o s e n v o l v i d o s n o SCS n o C a p . 3). O paciente e n t ã o f i c a r i a preso na m e s m a p o s i ç ã o de ' t i p o l u m b a g o ' distorção antálgica como descrito acima. Se, c o m o sugere o SCS, a p o s i ç ã o de facilitação c o m u mente é i g u a l à posição de e s t i r a m e n t o - então o paciente precisa v o l t a r e m flexão - c o m m o v i m e n t o lento - até a sens i b i l i d a d e ser a b o l i d a d o tender point m o n i t o r a d o e/ou o senso de facilitação ser percebido nos tecidos p r e v i a m e n t e encurtados e hipertônicos. A d i c i o n a n d o - s e pequenos 'ajustes' de p o s i c i o n a m e n t o p a r a alcançar a p o s i ç ã o i n i c i a l de facilitação pela flexão, usualmente alcança-se u m a situação na qual ocorre u m a redução m á x i m a na dor. Esta posição é m a n t i d a p o r 60 a 90 segundos antes de se retornar lentamente para a posição neutra, q u a n d o , como n o p r i m e i r o exemplo anterior, u m a resolução parcial o u total da h i p e r t o n i c i d a d e , espasmo e d o r d e v e m ser notados. Parece ó b v i o que a p o s i ç ã o de e s t i r a m e n t o , c o m o descrito, p r o v a v e l m e n t e será u m a duplicação exata da posição de exagero o u distorção - como na variação 1 . Esses dois elementos d o SCS - 'exagero na existência de distorção' e 'reprodução da posição de estiramento' - são de v a l o r clínico l i m i t a d o e descritos apenas c o m o e x e m p l o s , u m a vez que os pacientes raramente conseguem descrever c o m precisão a f o r m a que os sintomas e v o l u e m . N e m é óbvio que espasmo como torcicolo o u espasmo a g u d o e m antiflexão ('lombalgia') seja n o r m a . N o t a : E f o r t e m e n t e r e c o m e n d a d o prestar a t e n ç ã o aos padrões de distorções crónicos, onde encurtamento adaptat i v o e tração t e n h a m o c o r r i d o p o r u m período de anos, e m vez dos resultados de u m a d o r aguda, u m a vez que posição de alívio nos padrões crónicos pode ser u m a valiosa abordag e m n o manuseio d o paciente. M é t o d o s alternativos, outros além de 'distorção exacerb a d a ' e 'reprodução da posição de estiramento', são necessários a f i m de facilitar a identificação das prováveis p o s i ções de alívio.

3. Usando os tender points de Jones como monitor (Jones, 1981) Através de m u i t o s anos de experiência clínica Jones r e u n i u mapas e listas de áreas específicas de tender points, relacionados a t o d o estiramento imaginável, e n v o l v e n d o a m a i o r i a das articulações e músculos d o corpo. Esses são seus pontos ' c o m p r o v a d o s ' (por experiência clínica). Os tender points que ele descreveu n o r m a l m e n t e são encontrados nos tecidos que estavam e m estado encurtado n o m o m e n t o d o estiramento, e m vez dos que estavam alon-


gados, e em tecidos que se t o r n a r a m cronicamente encurtados c o m o t e m p o . N o v o s pontos - fora da lista e d o mapeamento de Jones são p e r i o d i c a m e n t e registrados na l i t e r a t u r a osteopática; por exemplo, u m g r u p o de pontos n o forame sacral relacionados a disfunções na articulação sacroilíaca f o i identificado por Ramirez et al., (1989); ver Capítulo 3. Jones e seus seguidores t a m b é m d e l i n e a r a m recomendações precisas para alcançar a facilitação e m qualquer tender point q u e esteja sendo p a l p a d o (a p o s i ç ã o de facilitação u s u a l m e n t e e n v o l v e ' c o m p r e s s ã o c o m os d e d o s f a z e n d o dobras na p e l e ' o u tração nos tecidos nos quais os tender points estão localizados). Este m é t o d o é descrito e m detalhes n o Cap. 3 e e n v o l v e manter pressão n o tender point que m o n i t o r a , o u periodicamente investigando-o, à m e d i d a que u m a posição seja alcançada na q u a l : • não há d o r adicional independente de a área ser sintomática, e • d o r n o p o n t o m o n i t o r a d o tenha r e d u z i d o pelo menos 70%.

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4. Abordagem de Goodheart (Goodheart, 1984; Walther, 1988) George Goodheart (o quiroprático que desenvolveu a cinesiologia aplicada) t e m descrito u m a fórmula aplicável quase universalmente que se fia mais e m fatores i n d i v i d u a i s exibidos pelo paciente e menos e m fórmulas rígidas, como usado na abordagem de Jones. Goodheart sugere que u m tender point adequado deve ser p r o c u r a d o e m tecidos antagonistas àqueles ativos q u a n d o dor o u restrição é notada. Se d o r o u restrição é registrada, o u é aparente e m d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos antagonistas aos que o p e r a m n o m o m e n t o da d o r serão aqueles que alojam o(s) tender point(s). A s s i m , p o r exemplo, d o r (onde quer que seja sentida) que ocorre q u a n d o o pescoço está sendo r o d a d o para a esquerda v a i requerer que o tender point seja localizado nos músculos que r o d a m a cabeça para a direita. N o e x e m p l o a n t e r i o r da pessoa tratada e m flexão (curvada para a frente) c o m d o r aguda e espasmo, usando abord a g e m de Goodheart, d o r e restrição serão sentidas pela pessoa tentando c o r r i g i r a postura (p. ex., m o v e n d o e m extensão) da posição de flexão forçada.

Isto é e n t ã o m a n t i d o p o r u m p e r í o d o de t e m p o a p r o p r i a d o (90 segundos, de acordo c o m Jones; c o n t u d o , existem marcadas variações n o t e m p o sugerido que os tecidos precisam ser m a n t i d o s na posição de facilitação, c o m o ficará aparente nas d i s c u s s õ e s das m u i t a s v a r i á v e i s avaliadas na metodologia de liberação posicionai).

A atitude de endireitar usualmente causará d o r nas costas, mas independentemente de onde a d o r é notada o tender point deve ser p r o c u r a d o (e s u b s e q u e n t e m e n t e t r a t a d o sendo levado a u m estado de alívio) nos músculos opostos aos que estão trabalhando quando a dor é sentida ( p r o v a v e l m e n t e psoas) neste exemplo.

N o e x e m p l o da pessoa c o m d o r l o m b a r aguda que está travada e m flexão, o tender point n o r m a l m e n t e será l o c a l i zado na face anterior d o abdome, nas estruturas musculares que estavam encurtadas n o m o m e n t o d o estiramento (quand o o paciente estava e m flexão), e a posição que r e m o v e a s e n s i b i l i d a d e deste p o n t o , c o m o nos e x e m p l o s p r é v i o s , usualmente requererá flexão e p r o v a v e l m e n t e a l g u m ajuste e n v o l v e n d o rotação e/ou inclinação lateral.

É i m p o r t a n t e enfatizar que os tender points que estarão sendo usados c o m o ' m o n i t o r e s ' d u r a n t e a fase de posicionam e n t o desta abordagem não são os que são p r o c u r a d o s n o músculo oposto aos que estão apresentando a dor, mas nos m ú s c u l o s opostos aos que e s t ã o a t i v a m e n t e m o v e n d o o paciente, o u área, q u a n d o d o r o u restrição é notada.

Se h o u v e r u m p r o b l e m a c o m a abordagem das fórmulas de Jones é que, embora ele está frequentemente correto para a posição de facilitação recomendada para pontos p a r t i c u l a res, a l g u m a s vezes ele está e r r a d o . O u , c o l o c a n d o isto de f o r m a d i f e r e n t e , a m e c â n i c a d o estiramento e m p a r t i c u l a r com o qual o terapeuta é confrontado pode não coincidir c o m as recomendações de Jones. O terapeuta que se fia somente no 'roteiro' o u fórmula de Jones p o d e achar difícil sustentar u m a situação na qual o uso dos tender points prescritos falha e m p r o d u z i r os resultados desejados. C o n f i a r n o r o t e i r o de Jones p a r a a posição dos p o n t o s p o d e p o r t a n t o fazer c o m que o t e r a p e u t a se t o r n e dependente deles, e sugere que o uso da h a b i l i d a d e palpatória e outras variações da observação o r i g i n a l de Jones oferecem u m a abordagem mais inteirada para l i d a r c o m o estiram e n t o e a dor. Felizmente, Goodheart e outros têm apresentado m o d e los m e n o s rígidos através dos quais se p o d e t r a b a l h a r usando os mecanismos de liberação posicionai.

G o o d h e a r t acrescentou inúmeras modificações na a p l i cação de SCS que serão elaboradas nos capítulos seguintes. Estão relacionadas p r i m a r i a m e n t e à c o n f i r m a ç ã o da 'adeq u a ç ã o ' d o m ú s c u l o para t r a t a m e n t o p o r avaliação da sua resposta a u m a curta contração isométrica - se o m ú s c u l o p o d e se beneficiar de SCS, G o o d h e a r t sugere que ele deve 'enfraquecer' seguindo a contração isométrica. Ele também relata o uso de técnicas de a l o n g a m e n t o n e u r o m u s c u l a r e s aplicadas nos tecidos ao redor da área m u s c u l a r aparentem e n t e d i s f u n c i o n a l d u r a n t e a m a n u t e n ç ã o da p o s i ç ã o de facilitação (ver Cap. 5).

5. Técnica funcional (Bowles, 1981; Hoover, 1969) Técnicas de osteopatia f u n c i o n a l i g n o r a m d o r à m e d i d a que está orientada para a posição de facilitação e se f i a m nisto e m vez de r e d u z i r o t ô n u s p a l p a d o nos tecidos estressados (hipertonia/espasmo) à m e d i d a que o corpo (ou parte) está sendo posicionado, o u ajustado, e m relação a todas as d i r e ções possíveis de m o v i m e n t o n u m a região.

CAPITULO U M T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

— U m a p o s i ç ã o de facilitação c o m b i n a d a é a l c a n ç a d a u s a n d o o que é conhecido c o m o sequência 'de sobreposiç ã o ' , e x p l i c a d a e descrita e m d e t a l h e n u m c a p í t u l o m a i s adiante (Cap. 6).

A abordagem de Jones i d e n t i f i c a a provável posição dos "tender points" relacionada a u m padrão p a r t i c u l a r de estiramento (tornozelo e m eversão, estiramento l o m b a r e m flexão etc).

U m a m ã o p a l p a o tecido afetado (se m o l d a a eles, sem pressão invasiva). Isso é descrito c o m o m ã o ' a u d i t i v a ' , u m a vez que ela acessa m u d a n ç a s n o tônus à m e d i d a que a o u t r a m ã o d o t e r a p e u t a o r i e n t a o paciente ( o u p a r t e ) n u m a sequência de posições que objetivam g a r a n t i r facilitação e reduzir o espasmo o u h i p e r t o n i a .

C o n t u d o , faz s e n t i d o c o n s i d e r a r que q u a l q u e r p o n t o doloroso identificado durante a avaliação, massagem o u palpação de tecido m o l e ( i n c l u i n d o a busca p o r pontos-gatilho) p o d e ser tratado c o m liberação posicionai, quer saibamos que o estiramento p r o d u z isto o u não, quer o p r o b l e m a seja a g u d o o u crónico.

U m a s e q u ê n c i a de a v a l i a ç õ e s é r e a l i z a d a , cada u m a e n v o l v e n d o diferentes direções de m o v i m e n t o (flexão/extensão, rotação direita e esquerda, inclinação lateral direita e esquerda etc.) c o m cada n o v o m o v i m e n t o i n i c i a n d o n o p o n t o de m á x i m a facilitação revelado d u r a n t e a avaliação prévia, o u pontos combinados de facilitação das avaliações prévias. Dessa f o r m a , u m a posição de facilitação é "sobrep o s t a " a o u t r a , até que todas as direções de m o v i m e n t o t e n h a m sido avaliadas para facilitação.

Experiência, e a lógica simples, nos d i z que a resposta à posição de alívio de u m a área cronicamente fibrosada será menos dramática d o que a dos tecidos m a n t i d o s e m estiramento o u h i p e r t o n i c i d a d e . M e s m o assim, até e m casos crónicos, o g r a u de alívio e facilitação p o d e ser p r o d u z i d o , perm i t i n d o mais fácil acesso à fibrose mais p r o f u n d a .

Se o m e s m o paciente c o m p r o b l e m a na c o l u n a l o m b a r , c o m o previamente d i s c u t i d o , estava sendo tratado usando técnica f u n c i o n a l , os tecidos tensos na l o m b a r seriam aqueles sendo palpados. E m u m a sequência de flexão/extensão, inclinação lateral e rotação e m cada d i r e ç ã o , t r a n s l a ç ã o d i r e i t a e esquerda, translação anterior e posterior, e compressão/distração ( e n v o l v e n d o todas as direções de m o v i m e n t o possíveis da área) deve-se chegar a u m a posição de m á x i m a facilitação. Se este p o s i c i o n a m e n t o de " s o b r e p o s i ç ã o " da facilitação é mantido por 30 a 90 segundos, resultarão e m alívio de h i p e r tonicidade e redução da dor. A sequência precisa na q u a l as várias direções de m o v i m e n t o são avaliadas parece ser irrelevante, até onde todas as possibilidades estejam incluídas. Teoricamente (e u s u a l m e n t e , e m prática) a p o s i ç ã o de facilitação m á x i m a alcançada (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos sensibilizados deveria corresponder c o m a posição que p o r ter estado dolorosa era usada c o m o g u i a , c o m o na abordag e m de Jones e G o o d h e a r t , o u se o mais b á s i c o 'exagero e distorção' o u 'repetição da posição de e s t i r a m e n t o ' estava sendo usado c o m o g u i a para posicionamento. U m exercício desta f o r m a de palpação (que, q u a n d o concluída, p r o d u z u m a posição de facilitação 'combinada') será encontrado n o Capítulo 6.

6. Qualquer ponto doloroso como posição de partida para SCS (McPartland&Zigler,

1993)

Todas as áreas palpadas como dolorosas estão respondendo a, o u associadas c o m , a l g u m g r a u de desequilíbrio, d i s f u n ção o u a t i v i d a d e reflexa que p o d e e n v o l v e r e s t i r a m e n t o a g u d o o u adaptação crónica. C o n t u d o , se p o d e m o s i d e n t i f i car o c o m p l e x o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o é u m a q u e s t ã o e m aberto.

Essa a b o r d a g e m , de ser capaz de tratar q u a l q u e r tecido doloroso usando a posição alívio, é válida se a d o r está sendo m o n i t o r a d a v i a feedback d o paciente ( u s a n d o níveis de redução da d o r n o p o n t o p a l p a d o c o m o g u i a - isto é, straincounterstrain) o u se o conceito de técnica f u n c i o n a l de avaliação na redução d o tônus nos tecidos está sendo usado. U m período de 60 a 90 segundos é recomendado c o m o o t e m p o para manter a posição de m á x i m a facilitação - apesar de a l g u n s ( t a l c o m o M a r s h M o r r i s o n - v e r v a r i a ç ã o 8 adiante) s u g e r i r e m apenas 20 segundos.

7. Liberação posicionai facilitada (FPR) (Schiowitz,

1990)

Esta variação d o tema dos métodos f u n c i o n a l e SCS e n v o l v e o p o s i c i o n a m e n t o da área a c o m e t i d a e m u m a direção de m a i o r liberdade de m o v i m e n t o , c o m e ç a n d o n u m a posição ' n e u t r a ' e m termos de posição geral d o corpo. Para começar, o paciente fica sentado e m p o s t u r a sagit a l q u e d e v e ser m o d i f i c a d a p a r a p o s i c i o n a r o c o r p o o u parte (pescoço, p o r e x e m p l o ) e m u m a posição mais ' n e u t r a ' - que é o equilíbrio entre flexão e extensão - s e g u i n d o a a p l i c a ç ã o de u m a força de f a c i l i t a ç ã o ( u s u a l m e n t e u m t r a c i o n a m e n t o nos tecidos) que deve ser feita. N ã o é u s a d o m o n i t o r de dor, mas e m vez disso a m ã o a u d i t i v a / p a l p a tória é a p l i c a d a (como na técnica f u n c i o n a l ) que percebe m u d a n ç a s na facilitação e restrições nos tecidos a c o m e t i dos à m e d i d a que o c o r p o / p a r t e é c u i d a d o s a m e n t e p o s i cionado e reposicionado. O ' t r a c i o n a m e n t o ' f i n a l dos tecidos, p a r a encorajar u m 'relaxamento' no local da tensão, é o aspecto facilitador d o processo, de acordo c o m os teóricos. Este ' t r a c i o n a m e n t o ' p o d e e n v o l v e r c o m p r e s s ã o a p l i c a d a através de u m l o n g o eixo de u m m e m b r o , t a l v e z , o u d i r e t a m e n t e descendente através da coluna p o r m e i o de u m a pressão aplicada cranialmente, o u a l g u m a variação c o m o esta. A q u a n t i d a d e de t e m p o q u e a p o s i ç ã o de facilitação é m a n t i d a u s u a l m e n t e sugere-se p o r v o l t a de 5 segundos. A f i r m a - s e que a textura d o tecido alterada, tanto na superfí-


cie q u a n t o na p r o f u n d i d a d e , p o d e ser tratada c o m sucesso dessa f o r m a . FPR será a v a l i a d a e d i s c u t i d a e m m a i o r e s detalhes n o Capítulo 7.

8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique) O quiroprático texano M a r s h M o r r i s o n (1969) s u g e r i u p a l pação m u i t o leve, u s a n d o toque extremamente leve, c o m o m e i o de sentir u m a s e n s a ç ã o de "arrasto"(veja nota sobre palpação n o Cap. 3) n o decorrer das laterais da coluna (tão lateral c o m o as pontas dos processos transversos). Este m o v i m e n t o palpatório de 'arrasto' i d e n t i f i c a áreas de hiperidrose, o que é u m a resposta fisiológica a u m a a t i v i dade simpática aumentada e é u m fator invariável nos p o n tos-gatilho revestindo a pele, e outras formas de atividades reflexas i n d u z i d a s o u áreas m i o f a s c i a i s ativas ('zonas de hiperalgesia na pele') ( L e w i t , 1999). U m a vez observado o m o v i m e n t o de "arrasto", pressão nos tecidos n o r m a l m e n t e resulta e m relato de dor. • O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente e m p r o n o e no l a d o oposto n o q u a l a d o r f o i descoberta nos tecidos paravertebrais. • U m a vez localizados, pontos dolorosos o u "tender points" (alojados mais lateralmente d o que a p o n t a dos processos transversos) são palpados ao nível da sua sensibilidade à pressão. • U m a vez c o n f i r m a d o c o m o doloroso, o p o n t o é m a n t i d o sob u m a f i r m e pressão d o polegar enquanto, c o m a eminência tênar da o u t r a m ã o , a extremidade d o processo espinhoso mais adjacente ao p o n t o de d o r é suavemente facilitada na direção da d o r (gramas de pressão apenas), tracionando e relaxando os tecidos sendo palpados, até que a d o r reduza pelo menos 70% (Fig. 1.1). • Pressão direta desse t i p o (levemente aplicada) na d o r deve r e d u z i r o g r a u de contração d o tecido e sensibilidade. • Se isto não acontece, então o direcionamento da pressão no processo espinhoso e m direção ao p o n t o doloroso deve ser v a r i a d o levemente de f o r m a que, e m a l g u m lugar através do arco abrangendo m e i o círculo, u m a l i n h a m e n t o e m direção à d o r será encontrado para abolir a d o r totalmente e d i m i n u i r a sensação objetiva de tensão. • Esta posição é m a n t i d a p o r 20 segundos, depois disso o próximo p o n t o é tratado. • U m tratamento c o m p l e t o da coluna é possível usando esta abordagem extremamente suave que i n c o r p o r a os mesmos princípios que SCS e técnica f u n c i o n a l e os achados de facilitação e redução da d o r como foco de tratamento.

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9- Técnica de inibição neuromuscular integrada (TINI)

7 I X I (Chaitow, 1994) usa u m a 'posição de facilitação' e n v o l vendo tecidos que alojam p o n t o s - g a t i l h o , c o m o sendo parte

de u m a sequência para sua desativação ('liberação de p o n tos-gatilho') (Mense & Simons, 2001). N o t a : U m p r o t o c o l o preciso de T I N I é dado n o Capítulo 5; o resumo adiante oferece apenas u m a estrutura. • A sequência inicia c o m a localização d o p o n t o doloroso d o p o n t o - g a t i l h o d o tender point. • Isso é seguido pela aplicação de compressão isquêmica (isto é o p c i o n a l e é e v i t a d o se a d o r é m u i t o intensa o u o paciente m u i t o frágil o u sensível). • Seguindo esse período de pressão i n t e r m i t e n t e o u constante é i n t r o d u z i d a posição de alívio nos tecidos (como na m e t o d o l o g i a de SCS descrita acima). • Após u m período de t e m p o a p r o p r i a d o , d u r a n t e o q u a l os tecidos são m a n t i d o s e m 'facilitação', o paciente é solicitado a fazer u m a contração isométrica nos tecidos afetados (técnica de energia m u s c u l a r ) por a p r o x i m a d a m e n t e 7 segundos. • A p ó s a contração os tecidos locais que c i r c u n d a m o(s) ponto(s)-gatilho são alongados p o r não menos que 30 segundos. • U m a contração isométrica e estiramento e n v o l v e n d o todo o músculo é então realizada, n o v a m e n t e p o r não menos que 30 segundos. • Métodos que facilitam a ativação dos antagonistas aos músculos e n v o l v i d o s são então i n t r o d u z i d o s .

10. Taping proprioceptivo U m a abordagem u m tanto diferente, da qual os aspectos práticos serão mencionados no Capítulo 11, é o taping de "descarga"; u m a variante fisioterapêutica sobre a PRT (Fig. 1.2). Esse é u m m é t o d o que parece i n c o r p o r a r m u i t o s dos p r i n cípios associados c o m a PRT.

Figura 1.1 Posição das mãos na técnica aplicada em tecidos com sensibilidade excessiva (induration technique). Pressão aplicada no processo espinhoso é medida em gramas no máximo.

CAPÍTULO U M 8

T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

WÊBÊÍtÊKKKÊÊÊÊÊÊSsÊKÊ

Figura 1.2 Taping proprioceptivo para facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior da escápula.

N o s anos recentes, p o r exemplo, fisioterapeutas têm tratado condições específicas, c o m u m e n t e e n v o l v e n d o d i s f u n ção n o joelho e/ou o m b r o , p o r aplicação de taping de suporte p a r a ' a l i v i a r a c a r g a ' nas a r t i c u l a ç õ e s afetadas (taping de "descarga" na coluna às vezes t a m b é m é usado). M o r r i s s e y (2000) explica: Propriocepção é um componente crítico do movimento coordenado do ombro com significante déficit sendo identificado nos ombros patológicos e fadigados (Carpenter, 1998). Isto é uma parte integrante do programa de reabilitação que tenta minimizar ou reverter esses déficits proprioceptivos. T a p i n g é um adjunto útil para uma abordagem de tratamento integrado específico para um paciente com a finalidade de restaurar o movimento completo livre de dor da articulação do ombro. T a p i n g é particularmente útil em abordar as falhas do movimento para as articulações escápulo-torácica, gleno-umeral e acromioclavicular. Os mecanismos exatos pelos quais o t a p i n g no ombro é eficaz ainda não estão claros, mas a sugestão é que os efeitos são ambos proprioceptivos e mecânicos. É interessante notar que alguns dos m é t o d o s usados no taping deliberadamente posicionam as articulações e tecidos dolorosos e m posição de conforto p o r horas, o u até mesmo dias, c o m acentuados benefícios. I n f o r m a ç õ e s adicionais sobre esta abordagem serão encontradas n o Capítulo 11.

Fatores dos métodos M W M c o m o usados n o tratamento de disfunção na coluna cervical e nas articulações facetarias da torácica superior são como seguem: • Os métodos l e v a m o acrónimo S N A G s , para "deslizamento apofisário n a t u r a l sustentado" (do inglês: sustained «aturai apophyseal elides). • S N A G s são usados para tratamento de restrição o u d o r sentida e m flexão, extensão, inclinação lateral o u rotação da coluna cervical, usualmente de C3 para baixo. • É f u n d a m e n t a l estar certo dos planos facetados dos segmentos que estão sendo tratados. • Paciente está sustentando peso, usualmente sentado. • Os m o v i m e n t o s são efetuados ativamente pelo paciente, na direção da restrição, enquanto o terapeuta passivamente segura u m a área (na coluna cervical e torácica no segmento imediatamente cefálico à restrição) na translação anterior. • Essa pressão passiva leve representa o elemento de liberação posicionai d o método. • N a coluna cervical o p l a n o facetário está na direção dos olhos. • Rigidez / d o r residual é antecipada n o decorrer d o dia. • O paciente p o d e de f o r m a útil aplicar " s o b r e p r e s s ã o " para reforçar o m o v i m e n t o e m direção à barreira de restrição. • O mesmo p r o c e d i m e n t o é feito várias vezes. • M e l h o r a f u n c i o n a l instantânea é provável. • E m n e n h u m m o m e n t o a d o r deve ser sentida. Os mecanismos p o r m e i o dos quais o m é t o d o de M W M alcança esses efeitos ainda são incertos. W i l s o n et al. têm a hipótese que todas as anormalidades das articulações c r i a m i m p u l s o s aferentes que sensibiliza (facilita) o sistema nervoso central (SNC), p a r t i c u l a r m e n t e as células de a m p l o espectro dinâmico ( W D R ) das células d o corno dorsal (Korr, 1976). Isto cria u m disparo para os m ú s culos que c o n t r o l a m a articulação e altera o tônus, c r i a n d o u m círculo vicioso. N a a u s ê n c i a de p a t o l o g i a i n t r a o u e x t r a - a r t i c u l a r , se o S N C p o d e fornecer i m p u l s o aferente n o r m a l p o r u m p e r í o d o , a potência m u s c u l a r contrátil p o d e alterar, realin h a n d o a b i o m e c â n i c a a r t i c u l a r e a j u d a n d o quebrar o círculo de disfunção. Pela " a l t e r a ç ã o " d a b a r r e i r a excitatória, u m m o v i m e n t o p r e v i a m e n t e doloroso p o d e se t o r n a r l i v r e de dor. A d i c i o n a l m e n t e , estímulos dos mecanorreceptores n o r m a i s dos m ú s c u l o s a t i v o s (como e m S N A G s ) p o d e m garantir função n o r m a l .

11. Mobilização com movimento (MWM)

12. Método McKenzie

N o C a p í t u l o 10, E d W i l s o n et al. d e l i n e a r a m os fatores de m o b i l i z a ç ã o c o m m o v i m e n t o ( M W M ) e suas v a r i a n t e s , c o m o d e s e n v o l v i d o pelo fisioterapeuta neozelandês B r i a n M u l l i g a n (1992). A m e t o d o l o g i a de M W M t e m elementos que se e q u i p a r a m i n t i m a m e n t e c o m os princípios da liberação posicionai.

Por m e i o de cuidadosa avaliação dos efeitos de diferentes m o v i m e n t o s e posições na d o r existente (comumente envolvendo extensão da coluna), o Método McKenzie tenta identificar aqueles que efetivamente centralizam a dor (Fig. 1.3 A , B). Aqueles m o v i m e n t o s o u posições que centralizam sintomas periféricos o u das e x t r e m i d a d e s são prescritos c o m o


9

vista c o m o sendo u m b o m sinal para o prognóstico ( T i m m , 1994). O conceito de M c K e n z i e é c o m p l e t a m e n t e descrito n o Capítulo 9.

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipitai (SOT) E m 1964 Dejarnette (1967) i n t r o d u z i u o uso de calço pélvico (blocos a l m o f a d a d o s , feitos de e s p u m a o u m a d e i r a ) para p e r m i t i r suave reposicionamento da pelve o u da coluna. O paciente e m s u p i n o o u p r o n o (isto é d e c i d i d o baseado n o estabelecimento de 'categorias' de disfunção) é posicio-

B Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo oróprio paciente.

a u t o t r a t a m e n t o ( M c K e n z i e , 1990). Por e x e m p l o , n u m paciente c o m d o r ciática (sintomas referidos na perna i r r a diados da r a i z n e r v o s a S I ) , m o v i m e n t o s o u p o s i ç õ e s são explorados na esperança de achar aqueles que ' c e n t r a l i z a m ' os sintomas da d o r l o m b a r . C e n t r a l i z a ç ã o dos s i n t o m a s é

Tipos de blocos SOT C Figura 1.4 (A) Posicionamento dos blocos para u m posicionamento em particular. (B) Tratamento o u avaliação enquanto posiciona os blocos. (C) Vários blocos sólidos e de 'ar'.

CAPÍTULO U M 10


Quadro 1.2 Sumário das variações de liberação posicionai Todos os m é t o d o s de liberação posicionai requerem que o posicionamento seja realizado lentamente, sem produzir nenhuma dor adicional no paciente. Em todas as variações, é aconselhado um retorno lento para a p o s i ç ã o neutra seguido por s u s t e n t a ç ã o da p o s i ç ã o de facilitação. A maioria d o s m é t o d o s de liberação posicionai envolve movimento em direção à facilitação, para longe de onde o movimento estiver restrito, usando um afrouxamento, tracionamento, ' c o m p r e s s ã o ou folga' d o s tecidos disfuncionais, a fim de (se pensa) facilitar o fuso muscular a r e c o m p o r e melhorar a função. Apesar da suavidade d o s m é t o d o s há normalmente uma r e a ç ã o envolvendo rigidez e possivelmente desconforto no dia seguinte ao tratamento, c o m o os tecidos se ajustam a sua nova situação e o p r o c e s s o de a d a p t a ç ã o a c o m o d a essas mudanças. Strain-counterstrain (SCS) • Procurar pontos de dor que s ã o usados (sendo pressionados) para monitorar desconforto nos tecidos encurtados no momento do estiramento agudo ou crónico. • Tender points s ã o usados c o m o guia para 'facilitar' p o s i ç ã o , à m e d i d a que a dor reduz durante o posicionamento. • S C S normalmente usa flexão para facilitar estiramento na parte anterior d o c o r p o e extensão para aliviar dor na região posterior d o c o r p o (ver guia específica no C a p . 3). • U m a vez estabelecida a p o s i ç ã o de facilitação (por alcançar uma redução de no mínimo 7 0 % da dor no tender point) s e r á mantida por 9 0 s e g u n d o s c o m o regra. • Esta p o s i ç ã o de facilitação c o m u m e n t e reproduz a p o s i ç ã o de estiramento a fim de encontrar a p o s i ç ã o de facilitação. • Também é c o m u m "exagerar" os desvios existentes, distorções, a fim d e alcançar alívio da dor nos tecidos palpados. • Tender points e s t ã o usualmente localizados nos músculos antagonistas aos envolvidos no movimento que e s t á dolorido ou restrito. • G o o d h e a r t ( 1 9 8 4 ) acrescenta vários m é t o d o s de facilitação a fim de reduzir o t e m p o n e c e s s á r i o para alívio d o tecido. • Terapia de liberação posicionai (D'Ambrogio & Roth, 1997) sugere que manter a p o s i ç ã o de facilitação por 2 0 minutos para alcançar melhoria das m u d a n ç a s no tecido, mas c o n c o r d a c o m os '90 s e g u n d o s c o m o regra' de Jones para tratamento de simples disfunção musculoesquelética.

ponto de dinâmica neutra - no qual uma p o s i ç ã o de facilitação tem sido 'sobreposta' a outra. • O processo de sobrepor envolve subsequente a v a l i a ç ã o para facilitação em várias direções de movimento, iniciando no ponto de facilitação revelado por avaliação prévia. • S e g u i n d o a p o s i ç ã o de manutenção da p o s i ç ã o na dinâmica neutra até uma s e n s a ç ã o de calor ou p u l s a ç ã o ou muito alívio é notada (no mínimo 9 0 s e g u n d o s é s u g e r i d o ) , t o d a a s e q u ê n c i a é repetida pelo menos uma vez mais, c o m v a r i a ç õ e s nas p o s i ç õ e s d e facilitação s e n d o evidentes c o m o c o n s e q u ê n c i a s das m u d a n ç a s resultantes de 'tratamento' prévio. Posição de alívio facilitada • No tratamento da disfunção de t e c i d o mole, FPR usa uma s e q u ê n c i a envolvendo neutralizar a curva ântero-posterior, seguida pela criação de uma p o s i ç ã o de alívio, e tração e/ou torção para produzir uma s e n s a ç ã o de maior facilitação d o s tecidos palpados (nota: esta s e q u ê n c i a pode variar). • No tratamento de restrição articular a mesma a b o r d a g e m é usada, mas a articulação envolvida também é guiada através de d i r e ç õ e s de maior liberdade de movimento. • A p o s i ç ã o de alívio facilitada é mantida por apenas 3 a 4 s e g u n d o s antes de repetir o teste. • Se nenhuma melhora é notada, considera-se que a condição requer abordagens mais diretas de tratamento. Liberação f a s c i a l • Tecidos moles s ã o mantidos na direção de maior facilidade de movimento até que a "liberação" ocorra. • O p r o c e s s o é repetido até existir simetria de movimento em todas as d i r e ç õ e s . Manipulação c r a n i a n a (aplicável e m qualquer parte do corpo) • A estrutura/tecidos restritos s ã o levados na direção de maior liberdade de movimento; neste m o m e n t o a p o s i ç ã o é mantida até perceber uma s e n s a ç ã o de tentativa d o s tecidos/estruturas de retornar na direção que foram movidos. Isto é, resistido. • S u b s e q u e n t e m e n t e , a barreira usualmente retrai, e os tecidos s ã o levados numa facilitação d o movimento ainda maior. O processo é repetido. Taping proprioceptivo • Uso do taping para "descarregar" as articulações e tecidos disfuncionais, por período longo o suficiente para permitir que o processo de r e e d u c a ç ã o a c o n t e ç a , c o m o resultado de modificações proprioceptivas.

Técnicas f u n c i o n a i s • C o m uma mão monitorando ("ouvindo") e a outra atuando para introduzir movimento, os tecidos s ã o levados a uma p o s i ç ã o de facilitação máxima em todas as d i r e ç õ e s possíveis de movimento - um

Mobilização c o m movimento (MWM) incluindo SNAGs • O posicionamento suave a curto prazo das articulações (envolvendo amplitudes involuntárias do jogo articular),


Quadro 1.2

11

Continuação

incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito de restaurar a função normal.

Método McKenzie O uso de posicionamento ou movimento para estabelecer um protocolo ideal de a s s i s t ê n c i a na

nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n ças o c o r r a m espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C). Dejarnette a f i r m a que: 'a maca fornece o suporte para os blocos; então, q u a n d o o paciente respira, essa energia pode ser t r a n s m i t i d a para o m o v i m e n t o para correção da d i s f u n ção de subluxação' (Heese, 1991). U n g e r (1998) d e m o n s t r o u efeitos p o s i t i v o s n o a l o n g a mento muscular seguindo o uso de técnicas c o m 'blocos'. Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8.

centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez identificado, exercícios domiciliares s e r ã o prescritos. Técnica sacroccipital ( S O T ) : b l o c o s e calços Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos) para suporte dos tecidos da pelve e da coluna c o m o paciente deitado em prono ou supino, permitindo o reposicionamento para encorajar a normalização da disfunção.

lhar sobre p o r quanto t e m p o a posição de facilitação deve ser m a n t i d a , i n c l u e m recomendações de t e m p o tais como: • A b a i x o de 5 segundos para liberação posicionai facilitada. • 90 segundos para strain-countrstrain e técnica f u n c i o n a l • 3 m i n u t o s o u m a i s p a r a t r a t a m e n t o de

condições

neurológicas (Weiselfish, 1993). • A c i m a de 20 m i n u t o s c o m alguns aspectos de terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997). • H o r a s o u dias e m taping fisioterapêutico.

14. Outras abordagens Há u m a variedade de métodos e n v o l v e n d o liberação posicionai que não se ajustam m u i t o b e m e m n e n h u m a das categorias listadas. Esta variação v a i desde u m a técnica efetiva de liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia craniana, W. G . Sutherland, e descrita p o r P. E. K i m b e r l e y (1980) até várias técnicas cranianas descritas p o r John U p l e d g e r Upledger & V r e d e v o o g d , 1983) e outros, b e m como as técnicas de restrição fascial descritas p o r Jerry D i c k e y (1989) e variações m o d i f i c a d a s p o r George G o o d h e a r t (Walther, 1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos seguintes.

Estas questões serão exploradas mais adiante e m outros capítulos. N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas nas quais a d i s f u n ç ã o p r o g r i d e c o m o u m processo de (falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicion a i p o d e m oferecer algumas soluções.

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Semelhanças e diferenças M u i t o s dos m é t o d o s de PRT têm e m c o m u m o objetivo de redução n o tônus dos tecidos dolorosos associados c o m as disfunções tratadas. Os m e i o s pelos quais isso é a l c a n ç a d o v a r i a m , a l g u n s s t r a i n - c o u n t r s t r a i n ) u s a n d o nível de d o r r e d u z i d a c o m o cuia para a posição de conforto/facilitação, e outros usando variações na palpação ( m é t o d o s f u n c i o n a i s e de liberação r o s i c i o n a l facilitada). A l g u n s métodos são inteiramente passivos (SCS, f u n c i o nal, FPR, blocos SOT, taping), e n q u a n t o alguns são ativos —létodos de McKenzie), e poucos e n v o l v e m u m a combinação deatívidade ativa e passiva (mobilização c o m m o v i m e n t o ) . Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as d i f e r e n cei entre os vários métodos relatados largamente para deta-

326-331. Carpenter J 1998 The effects of muscle fatigue o n shoulder j o i n t p o s i t i o n sense. A m e r i c a n Journal of Sports M e d i c i n e 26:262-265. C h a i t o w L 1994 I n t e g r a t e d n e u r o m u s c u l a r i n h i b i t i o n technique. British Journal of Osteopathy 13:17-20. D ' A m b r o g i o K, R o t h G 1997 P o s i t i o n a l release t h e r a p y . Mosby, St L o u i s . Dejarnette M B 1967 The philosophy, art a n d science of sacral occipital technic. Self p u b l i s h e d , Nebraska City, N E , p 72. D i c k e y J1989 Postoperative osteopathic m a n i p u l a tive m a n agement of m e d i a n s t e r n o t o m y patients. J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic Association 89(10): 1309-1322. G o o d h e a r t G 1984 A p p l i e d k i n e s i o l o g y w o r k s h o p procedure m a n u a l , 21st edn. Privately p u b l i s h e d , Detroit. G r e e n m a n P 1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn. W i l l i a m s & W i l k i n s , Baltimore.

2 A evolução da disfunção CONTEÚDO DO CAPÍTULO Variáveis da disfunção

13

G A S e LAG

13

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas

14

Sinais de disfunção

14

Indicações de disfunção geral e local

14

Capacidade palpatória

14

Avaliação osteopática da disfunção somática

16

Comparando palpação pelos métodos padrão e - strain-counterstrain

(SCS)

Existe a melhor função e postura? Uma perspectiva mais ampla Conceito tenso-frouxo (tight-loose)

16 22 22 23

Escolhas clínicas

23

Dor e conceito tenso-frouxo

23

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias

24

R e a ç õ e s em cadeia e modificações "tenso-frouxo"

24

O p ç õ e s gerais de tratamento

24

E s t r e s s o r e s biomecânicosmusculoesqueléticos

25

Uma sequência de estresse biomecânico

25

Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho

26

Como reconhecer uma área de facilitação

27

Características evidentes e observáveis

27

Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo

27

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons

28

Liberação posicionai e pontos-gatilho

28

I s q u e m i a e dor muscular

29

Isquemia e evolução do ponto-gatilho

29

V a r i á v e i s da d i s f u n ç ã o Alterações biomecânicas às vezes ocorrem de f o r m a repent i n a e t r a u m á t i c a . E s t i r a m e n t o s , entorses e t r a u m a s s ã o eventos que, d e p e n d e n d o da m a g n i t u d e da força e n v o l v i d a e da capacidade de recuperação e a d a p t a b i l i d a d e dos tecidos afetados, apresentam consequências previsíveis como, p o r exemplo, lesões, r u p t u r a s e/ou inflamação. A m a i o r i a das disfunções somáticas, entretanto, ocorre gradualmente. Elas se d e s e n v o l v e m c o m t e m p o , enquanto o t e c i d o , l o c a l m e n t e , e o c o r p o , g l o b a l m e n t e , se a d a p t a m e absorvem a carga (estresse) a eles i m p o s t a . Selye (1956) descreveu d o i s m o d e l o s de a d a p t a ç ã o geral e local.

GASeLAG Selye d e n o m i n o u estresse o e l e m e n t o n ã o - e s p e c í f i c o na produção da doença e descreveu as seguintes fases o u estágios da síndrome de adaptação geral (GAS): 1 . Fase reacional de alarme - breve e aguda. 2. Fase de resistência (adaptação) - processo que pode d u r a r m u i t o s anos, seguido de 3. Fase de esgotamento (fracasso da adaptação) aparecimento da doença o u de disfunções i m p o r t a n t e s l e v a n d o ao estágio de colapso (Fig. 2.1). A G A S afeta o organismo como u m t o d o , enquanto a sínd r o m e de adaptação local ( L A G ) afeta u m a área específica d o c o r p o s u b m e t i d a a estresse o u tensão, c o m o o o m b r o q u a n d o sofre estresse repetido d u r a n t e a prática de ténis. Selye d e m o n s t r o u que o estresse ( d e f i n i d o c o m o algo a que o corpo é o b r i g a d o a se adaptar) resulta n u m padrão de adaptação que é i n d i v i d u a l a cada organismo. Ele t a m b é m d e m o n s t r o u que q u a n d o u m indivíduo está estressado, excitado o u assustado os mecanismos homeostáticos (autonormalização) são ativados. A r e a ç ã o de a l a r m e da s í n d r o m e de a d a p t a ç ã o geral e local de Selye e q u i v a l e à resposta de " l u t a r o u c o r r e r " e à excitação simpática. Se o estado de alarme for p r o l o n g a d o , o u se u m processo repetido de adaptação defensiva se inicia, ocorrerão alterações crónicas d u r a d o u r a s . Os resultados de danos traumáticos o u posturais de repetição d u r a n t e a v i d a , combinados

CAPÍTULO D O I S 14


Fase de adaptação

Reação inicial de alarme

Figura 2.1

Fase de exaustão

GAS / LAG

os tecidos e n v o l v i d o s já se apresentavam modificados (fibrose, encurtamento, fraqueza etc.) Essas variáveis d e v e m ser consideradas n o decorrer da intervenção terapêutica, u m a vez que n ã o é i n d i c a d o u t i l i zar o m e s m o m é t o d o m a n u a l para a abordagem de tecidos crónicos rígidos e agudos extremamente irritados. Os métodos de liberação posicionai p o d e m ser utilizados na p r e s e n ç a de d i s f u n ç ã o a g u d a o u crónica. E n t r e t a n t o , algumas variações da terapia de liberação pelo posicionam e n t o são mais indicadas e m condições agudas e dolorosas o u para indivíduos mais sensíveis e c o m p r o m e t i d o s d o que e m situações crónicas.

Sinais de disfunção c o m os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas, b e m c o m o o p e r f i l bioquímico daquele indivíduo, serão trad u z i d o s frequentemente n u m padrão c o m p l e x o de tecido fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado. Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser de n a t u r e z a e s t r i t a m e n t e b i o m e c â n i c a ( W a l l & M e l z a c k , 1989), como, p o r exemplo, u m a única lesão o u tensão p o s t u ral m a n t i d a , o u de natureza psíquica (Latey, 1996), c o m o u m sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o . Frequentemente a combinação de estresses físico e emoc i o n a l altera as e s t r u t u r a s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s , p r o d u z i n d o u m a série de modificações físicas que p o d e m ser i d e n tificadas e que v ã o gerar estresse adicional, como dor, restrição articular, desconforto geral e fadiga. A s reações e m cadeia previsíveis das alterações compensatórias vão se desenvolver nas partes moles na m a i o r parte desse t i p o de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e psicogênicos ( L e w i t , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase sempre à custa da p e r d a de u m a função i d e a l e t a m b é m como u m a fonte crescente de c o m p r o m e t i m e n t o psicológico. E i m p o r t a n t e considerar que u m a grande parte da adaptação já está e m a n d a m e n t o - o que chamamos de " a p r e n d i zado". C o m o b j e t i v o de realizar tarefas esportivas específicas (levantamento de peso, arremessos, c o r r i d a e m distâncias, salto e m distância o u altura e t c ) , é necessária adaptação a essas d e m a n d a s e m f o r m a de a p r e n d i z a d o , g a r a n t i n d o a d a p t a ç ã o à tarefa específica - f r e q u e n t e m e n t e e m d e t r i mento de outras funções ( N o r r i s , 1999). Alterações adaptativas semelhantes o c o r r e m como consequência de solicitações recreativas e ocupacionais.

Lesões que ocorrem nas alterações crónicas U m a combinação frequentemente ocorre q u a n d o o estresse é aplicado de f o r m a repentina aos tecidos que sofreram anteriormente comprometimentos adaptativos, por exemplo, d u r a n t e u m m o v i m e n t o de flexão a n t e r i o r d o t r o n c o e retorno à posição neutra, que ' n o r m a l m e n t e ' seria b e m executado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção p o r q u e

O Q u a d r o 2.1 descreve o p a d r ã o c o m p e n s a t ó r i o c o m u m (PCC), desvios que sugerem u m a m á adaptação e u m a p r o b a b i l i d a d e de o b t e n ç ã o de resposta insatisfatória ante a qualquer tratamento p r o p o s t o ( Z i n k & L a w s o n , 1979).

Indicações de disfunção geral e local É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as articulações q u a n t o aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos m u s culares q u a n t o a f l e x i b i l i d a d e , força, e n c u r t a m e n t o , resistência e presença de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais. Os métodos de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo. Todas essas avaliações e abordagens são necessárias e m circunstâncias específicas; entretanto, da mesma f o r m a é útil ter j u n t a m e n t e c o m a sequência de Z i n k ( Q u a d r o 2.1) u m n ú m e r o de ferramentas de investigação que i n d i q u e m níveis gerais de f u n c i o n a l i d a d e que possam ser n o v a m e n t e empregadas n o processo de reavaliação. Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n ção de f o r m a rápida e úteis na avaliação clínica, temos: • A l i n h a m e n t o p o s t u r a l - p a r t i c u l a r m e n t e síndrome de padrões cruzados (Janda, 1986). • Avaliação funcional específica como teste de extensão d o q u a d r i l e teste d o r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996). • Avaliação d o equilíbrio sobre u m pé, c o m olhos abertos e fechados (Bohannon et al., 1984). • Avaliação d o centro de estabilidade ( N o r r i s , 1999). A m a i o r i a desses indicadores está descrita n o Q u a d r o 2.2.

C a p a c i d a d e palpatória A palpação habilidosa p e r m i t e a discriminação entre vários estados e estágios de disfunção, c o m considerável g r a u de precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam: Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnóstico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988) comparou o diagnóstico manual com critério padrão de bloqueios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação manual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os

A evolução da disfunção

15

Quadro 2.1 Padrões posturais de compensação (Zink & Lawson, 1 9 7 9 ) Acredita-se que a c o m p e n s a ç ã o fascial seja útil, benéfica e, sobretudo, uma resposta funcional numa parte d o sistema musculoesquelético (sem resultar em sintomas), c o m o , p. ex., resultado de a l t e r a ç õ e s c o m o membro inferior curto ou sobrecarga. D e s c o m p e n s a ç ã o c o m p r e e n d e o mesmo f e n ó m e n o em que as a l t e r a ç õ e s s ã o vistas c o m o disfuncionais produzindo sintomas e evidenciando a falência d o mecanismo homeostático (p. ex., a d a p t a ç ã o e auto-reparo). Zink & Lawson (1979) descreveram um modelo d e padrão postural resultante da p r o g r e s s ã o da perda de c o m p e n s a ç ã o no nível fascial. Ao testar as "preferências" d o s t e c i d o s (tenso ou frouxo) em diferentes áreas, Zink & Lawson sustentaram a possibilidade de classificar p a d r õ e s que apresentam utilidade na prática clínica:

, Avaliação da preferência tecidual na sequência d e Zink & L a w s o n R e g i ã o occipito-atlantal • Paciente e m decúbito dorsal. • Terapeuta sentado à cabeceira, ligeiramente para um lado, de frente para a quina da maca. • A mão cefálica é c o l o c a d a em b e r ç o s o b o occipital e faz controle no atlas pela o p o s i ç ã o do indicador e polegar. • O p e s c o ç o é flexionado para que o movimento de rotação ocorra somente na região cervical alta. • A outra mão é pousada sobre a testa do paciente. • A mão que faz c o n t a t o c o m a articulação occipito-atlantal avalia a preferência d o t e c i d o uma vez que a região é lenta e passivamente rodada para a direita e para a esquerda.

• P a d r õ e s ideais - mínima carga adaptativa transferida a outras regiões.

Região cervicotorácica • Paciente em decúbito dorsal em p o s i ç ã o relaxada.

• P a d r õ e s c o m p e n s a d o s , que alternam quanto à direção d e uma área para outra (atlanto-occipital, cervicotorácica, toracolombar e lombossacral) e que s ã o normalmente de natureza adaptativa.

• Terapeuta sentado à cabeceira desliza as m ã o s s o b as e s c á p u l a s do paciente.

• P a d r õ e s d e s c o m p e n s a d o s que não alternam e que geralmente ocorrem c o m o resultado de trauma. Zink & Lawson descreveram quatro á r e a s transicionais cruzadas onde os p a d r õ e s fasciais p o d e m ser avaliados c o m maior facilidade quanto à s preferências para rotação e inclinação: • occipito-atlantal (OA) • cervicotorácica (CT) • toracolombar (TL) • lombossacral (LS) A pesquisa de Zink & L a w s o n d e m o n s t r o u que a maioria das pessoas exibe padrão alternado de preferência rotacional, e que c e r c a de 8 0 % das pessoas apresentam um padrão c o m u m de E-D-E-D íesquerda-direita-esquerda-direita), d e n o m i n a d o Dadrão compensatório normal (PCN) (Fig. 2.2 A ) . Eles também observaram que 2 0 % das pessoas nas quais o padrão não se alternava (Fig. 2.2B) apresentavam história de s a ú d e precária ou comprometida. O tratamento, tanto para os P C N c o m o para os padrões n ã o - c o m p e n s a d o s , tem por objetivo tentar ao máximo criar um grau d e movimento simétrico rotacional nos locais-chave das t r a n s i ç õ e s cruzadas. O s m é t o d o s usados variam d e s d e t é c n i c a s diretas de energia muscular a t é c n i c a s indiretas de liberação pelo posicionamento.

Figura 2.2 (A) Padrão compensado de cruzamentos alternados indica mínima transferência de carga adaptativa para outras regiões. (B) padrões descompensados que não alternam e podem ser resultados de trauma.



Quadro 2.1 Continuação • C a d a mão independentemente avalia a área que e s t á s e n d o palpada em busca da preferência de " t e n s ã o ou frouxidão" através do movimento de levar as e s c á p u l a s na direção d o teto alternadamente.

introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente esperando a liberação), a s mudanças t e c i d u a i s s ã o estimuladas.

• M a n t e n d o os t e c i d o s nessa p o s i ç ã o de "frouxidão" o u d e facilitação (ou na p o s i ç ã o de t e n s ã o ou bloqueio e introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas) promoverá mudanças.

Região lombossacral • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d e pé ao lado do paciente em direção cefálica, na altura da sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas pélvicas anteriores, utiliza o contato tipo volante para avaliar as preferências d o s tecidos enquanto a pelve é rodada no seu eixo central, à procura de informações quanto a frouxidão e t e n s ã o . • Uma vez que a preferência rotacional seja estabelecida, devemos então procurar a preferência através do movimento de inclinação direita e esquerda; assim a c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de facilitação e restrição p o d e ser estabelecida. • M a n t e n d o os tecidos na p o s i ç ã o de facilitação (ou mantendo os t e c i d o s na p o s i ç ã o de restrição e introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente esperando a liberação), as m u d a n ç a s teciduais s ã o estimuladas. Essa avaliação geral, que busca evidência d e c o m p e n s a ç ã o e de p a d r õ e s de a d a p t a ç ã o global envolvendo tecidos frouxos e tensos, oferece meios amplos para iniciar a reabilitação através da alteração das características estruturais associadas à disfunção.

Região toracolombar • Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d o lado da maca olhando para a c a b e ç a d o paciente na altura da sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas t o r á c i c a s baixas, d e d o s ao longo das costelas inferiores a p o n t a n d o lateralmente. • C o n s i d e r a n d o as estruturas a serem tratadas c o m o um cilindro, as m ã o s testam a preferência para a rotação em torno de um eixo cental, num sentido e d e p o i s no outro. • C o m o uma avaliação complementar, uma vez que a preferência tenha sido detectada, devemos avaliar a preferência para a inclinação para um lado e depois para o outro; assim uma c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de facilitação do movimento e restrição p o d e ser estabelecida. • M a n t e n d o os t e c i d o s na p o s i ç ã o de facilitação (ou mantendo os tecidos na p o s i ç ã o de restrição e

pacientes com dor articular comprovada e os segmentos sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros examinadores manuais não foi testada para reprodução dos resultados. Esse estudo da h a b i l i d a d e de u m terapeuta e m localizar u m a d i s f u n ç ã o sugere que é da capacidade d o t e r a p e u t a m a n u a l reconhecer u m segmento o u articulação e m d i s f u n ção, se sua h a b i l i d a d e palpatória for apurada. A aplicação d o m é t o d o de liberação posicionai requer u m alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i cação de métodos funcionais, t e n d o e m vista que é crucial perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posicionamento.

Avaliação osteopática da disfunção somática Gibbons & Tehan (2001) e x p l i c a m a base da avaliação osteopática na busca p o r disfunção somática ( p a r t i c u l a r m e n t e disfunção vertebral) pelas iniciais A R T T • Ase refere à assimetria. D i G i o v a n n a (1991) associa o critério de assimetria focalizando na posição da vértebra o u o u t r o osso. G r e e n m a n (1996) a m p l i a o conceito de assimetria i n t r o d u z i n d o assimetria estrutural e f u n c i o n a l .

R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de m o v i m e n t o p o d e ocorrer e m u m a única articulação, e m várias articulações o u e m u m a d e t e r m i n a d a região d o sistema musculoesquelético. A a n o r m a l i d a d e d i z respeito a restrição o u a u m e n t o da a m p l i t u d e . A q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o e a sensação f i n a l d e v e m ser investigadas. • T se refere às alterações teciduais. A identificação das alterações das texturas teciduais é i m p o r t a n t e para o diagnóstico da disfunção somática. A s alterações palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos superficiais, intermediários e p r o f u n d o s . E i m p o r t a n t e diferenciar o n o r m a l d o a n o r m a l ( F r y e r & Johnson, 2005). • Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade tecidual deve ser evidente. Provocação da d o r o u reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são frequentemente u t i l i z a d a s para localizar a disfunção somática. •

Comparando palpação pelos métodos padrão e strain-counterstrain M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) testaram a v a l i d a d e dos procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a

17

Quadro 2 . 2 Três indicadores f u n d a m e n t a i s O s três indicadores gerais de funcionalidade e s t ã o descritos a seguir: • P a d r õ e s d e síndrome cruzada - indicadores de relativo alinhamento postural (Janda, 1 9 8 2 ) • Avaliação d o equilíbrio sobre uma perna, olhos abertos e olhos f e c h a d o s - indicador de integração neurológica entre entradas íntero e exteroceptoras, eficácia d o p r o c e s s a m e n t o central e controle motor (Bohannon e t a l . , 1 9 8 4 ) . • Avaliação da estabilidade profunda - um indicador da eficácia relativa d o s músculos centrais na proteção da coluna.

O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é uma maior distensão do s e g m e n t o cervical acrescida de dor referida para tórax, o m b r o s e b r a ç o s . Pode-se notar uma dor semelhante à angina e o declínio d a eficiência respiratória. A solução, s e g u n d o Janda, é ser capaz de identificar as estruturas encurtadas e liberá-las (alongar e relaxar), seguida de uma r e e d u c a ç ã o para uma função mais adequada. A s possibilidades de liberação posicionai s e r ã o descritas nos capítulos posteriores. Síndrome cruzada inferior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento o u rigidez d o q u a d r a d o lombar, psoas, paravertebrais lombares, isquiotibiais, tensor da faseia lata, e possivelmente piriforme, concomitante à

Padrões d e síndrome c r u z a d a Síndrome cruzada superior (Fig. 2.3) Esse padrão se caracteriza por: • Encurtamento ou rigidez do peitoral maior e menor, trapézio superior, elevador da escápula, paravertebrais cervicais e músculos suboccipitais, concomitante à • Distensão ou enfraquecimento d o s flexores cervicais profundos, serrátil anterior, trapézio inferior e médio. C o m o resultado, as seguintes a l t e r a ç õ e s o c o r r e m : 1 . O occipital e C 1 /C2 fazem hiperextensão, provocando uma projeção anterior da c a b e ç a (queixo para a frente). 2. Desenvolve-se um estresse postural nas vértebras cervicais inferiores até a quarta vértebra torácica. 3. A b d u ç ã o e r o t a ç ã o d a e s c á p u l a . 4. A alteração anterior modifica a direção d o eixo da fossa glenóidea, resultando na necessidade d e estabilização d o úmero pela atividade adicional d o elevador d a e s c á p u l a e trapézio superior, c o m uma atividade adicional também d o supra-espinhoso.

• Distensão ou enfraquecimento d o s músculos glúteos e abdominais. O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é que a pelve roda para a frente no plano frontal, flexionando as articulações d o s quadris, produzindo lordose lombar e estressando o s e g m e n t o L5-S1 c o m dor e irritação. Um estresse adicional c o m u m e n t e surge no plano sagital mantendo a pelve elevada e se acentuando durante a marcha, resultando também em estresse L5-S1 no plano sagital. Teremos c o m o resultado dor lombar. A c o m b i n a ç ã o d o s estresses descritos produz instabilidade na j u n ç ã o toracolombar, um local d e transição instável. Parte d a s o l u ç ã o é a identificação das estruturas encurtadas e a sua liberação, utilizando variações de t é c n i c a s de energia muscular, seguida de r e e d u c a ç ã o da postura e utilização d o segmento.

Figura 2.3 Trapézio superior e elevador

Flexores cervicais profundos fracos

da escápula encurtados Trapézio inferior e

ECOM e peitorais encurtados

serrátil anterior fracos

Abdominais fracos

Paravertebrais toracolombares encurtados

Reto femoral e

Glúteos médio e

iliopsoas encurtados

máximo fracos

I

Síndromes cruzadas superior e inferior.


T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 2.2 continuação Alternativas para liberação posicionai s ã o mencionadas

nos próximos capítulos

• A s e q u ê n c i a de disparo desses músculos é avaliada durante a a b d u ç ã o d o quadril.

Avaliações f u n c i o n a i s específicas d e síndromes cruzadas

• Se o quadrado lombar (QL) dispara primeiro (percebido através de um empurrão contra os d e d o s d o terapeuta), ele e s t á superativo e encurtado.

Teste de a b d u ç ã o de quadril (Janda, 1 9 8 2 ) O paciente em decúbito lateral, idealmente c o m a c a b e ç a em um travesseiro; c o m a perna superior estendida e a inferior flexionada no quadril e joelho, para equilíbrio (Fig. 2.4). O terapeuta, que e s t á observando e não-palpando, se posiciona em frente ao paciente e na direção da cabeceira da maca. Pede-se ao paciente para levantar a perna lentamente em a b d u ç ã o . O normal representa a b d u ç ã o pura de quadril até 4 5 ° . Anormal apresenta: • Flexão d o quadril durante a a b d u ç ã o , indicando encurtamento d o tensor da faseia lata (TFL). • R o t a ç ã o externa da perna durante a a b d u ç ã o , indicando encurtamento d o piriforme. • Elevação d o quadril indicando encurtamento d o quadrado lombar (e fraqueza d o glúteo médio). • R o t a ç ã o posterior da pelve, sugerindo adutores antagonistas d o quadril encurtados. Palpação • O terapeuta se posiciona atrás do paciente, que e s t á em decúbito lateral, c o m uma o u duas polpas dos d e d o s da mão cefálica no t e c i d o acima d o q u a d r a d o lombar aproximadamente 5 c m lateral ao p r o c e s s o espinhoso de L3. • A mão caudal é posta de maneira que o calcanhar esteja apoiado no glúteo médio e as polpas dos d e d o s no tensor faseia lata (TFL).

• A s e q u ê n c i a ideal consiste na c o n t r a ç ã o d o TFL, seguida pelo glúteo médio e finalmente o Q L (somente por volta de 2 0 - 2 5 ° de a b d u ç ã o d a perna). • Se tanto o TFL quanto o Q L estiverem superativos (disparando fora da s e q u ê n c i a , eles vão estar encurtados, e o glúteo médio se apresentará inibido e enfraquecido (Janda, 1 9 8 6 ) . Teste de extensão d o quadril • O paciente e s t á em decúbito ventral, e o terapeuta de p é ao seu lado, na altura da sua cintura, c o m a mão cefálica espalhada sobre a musculatura lombar inferior avaliando a atividade d o s paravertebrais, direito e esquerdo (Fig. 2.5). • A mão caudal é posicionada de tal forma que o seu calcanhar pouse sobre a massa glútea, c o m a polpa d o s d e d o s sobre os isquiotibiais d o mesmo lado. • Solicita-se ao paciente elevar a perna em extensão enquanto o terapeuta avalia a s e q u ê n c i a de contração. • Q u a l o músculo que dispara (se contrai) primeiro? • A sequência de ativação normal é (1) glúteo máximo, (2) isquiotibiais, seguidos por (3) eretores espinhais contralaterais e então (4) eretores espinhais ipsilaterais. • Nota: Nem todos os terapeutas concordam que essa seja a sequência correta: alguns acreditam que os isquiotibiais devem se contrair primeiro, ou que deve ocorrer uma contração simultânea dos isquiotibiais e glúteo máximo - porém todos concordam que os eretores espinhais não devem ser os primeiros a se contraírem.

Figura 2.4 Teste de abdução do quadril, que se for normal, ocorre sem que haja elevação, flexão ou rotação externa do quadril. (Em Chaitow & Delany 2004.) A: elevação do quadril; B: flexão do quadril; C: rotação externa do quadril.


19

Quadro 2.2 continuação Figura 2.5 Teste de extensão do quadril. A sequência de ativação normal consiste na contração do glúteo máximo, isquiotibiais, eretores espinhais contralaterais, eretores laterais ipsilaterais. (De Chaitow, 2003 b.)

• Se os eretores espinhais de um d o s lados dispara (se contrai) primeiro, e fizer o papel d o glúteo máximo c o m o motor primário da extensão d o quadril, eles se tornarão encurtados e irão favorecer ainda mais a inibição e consequente fraqueza d o glúteo máximo. Janda ( 1 9 9 6 ) menciona " O padrão precário ocorre quando os músculos eretores espinhais do mesmo lado ou até mesmo os músculos da cintura escapular iniciam o movimento e a ativação do glúteo máximo é fraca ou

Procedimento: • Solicita-se ao paciente d e s c a l ç o que eleve um d o s p é s sem tocar a perna de apoio. • O joelho p o d e ser elevado a uma altura confortável. • Solicita-se ao paciente que se equilibre por 3 0 s e g u n d o s c o m os olhos abertos. • A p ó s testar o equilíbrio sobre uma perna, o teste deve ser realizado c o m a outra perna.

rotação anterior da pelve e hiperlordose da coluna lombar que inegavelmente gera estresse nessa região."

• Q u a n d o o paciente for capaz de manter o equilíbrio sobre um s ó pé por 3 0 segundos, solicita-se que ele focalize um ponto na parede oposta, e então feche os olhos enquanto visualiza o ponto.

Avaliação do equilíbrio

• O paciente deve tentar se equilibrar por 3 0 segundos. Escore ou pontuação: O t e m p o é marcado q u a n d o um d o s eventos abaixo ocorre:

retardada... a elevação da perna é conseguida pela

A complexa relação entre equilíbrio e sistema nervoso c o m seus mecanismos interoceptivos, proprioceptivos e exteroceptivos) também envolve várias vias de 'espostas motoras s o m á t i c a s e viscerais (Charney & Deutsch, 1 9 9 6 ) . A manutenção d o balanço corporal e equilíbrio é o papel principal da funcionalidade d o s músculos coordenados, agindo em p a d r õ e s de tarefas e s p e c í f i c a s , o que d e p e n d e do controle motor normal (Winters & Crago, 2 0 0 0 ) . Teste de equilíbrio em apoio unipodal (Bohannon et al.,1984) E um p r o c e d i m e n t o confiável para obter inform a ç õ e s referentes a vulnerabilidade e estabilidade, bem c o m o no que diz respeito a eficiência e integração neurológica (Fig. 2.6).

• O pé suspenso t o c a o solo ou apoia na perna contralateral. • O paciente m u d a a p o s i ç ã o (deslocamento) d o pé de apoio ou eleva os d e d o s desse pé. • Um salto ou pulo sobre a perna de apoio. • As m ã o s do paciente tocam algo além do seu próprio corpo. Através da prática regular (diária) d e s t e exercício de equilíbrio, vai haver um aumento do t e m p o a l c a n ç a d o em equilíbrio c o m os olhos fechados. Exercícios de equilíbrio c o m grau maior de dificuldade p o d e m ser introduzidos, inclusive c o m o uso d e plataformas e sandálias de equilíbrio.



Quadro 2.2 continuação O seguinte método p o d e ser usado para avaliar a eficácia da estabilização (também p o d e ser utilizado c o m o exercício de treinamento se a estabilidade de núcleo estiver deficiente). Teste/exercício b á s i c o de " d e a d - b u g " (inseto morto). Um teste de " c o o r d e n a ç ã o " que auxilia na avaliação da c a p a c i d a d e d o paciente em manter a coluna lombar estável c o m diferentes cargas foi desenvolvido por H o d g e s & Richardson ( 1 9 9 9 ) . O exercício "dead-bug" (Fig. 2.7) torna-se um exercício de estabilidade de núcleo se for repetido c o m regularidade: • Paciente em decúbito dorsal. • Posiciona uma das mãos sob sua coluna lombar, de forma que esteja sempre atento à pressão da coluna na direção do chão - um aspecto essencial do exercício. • Solicita-se ao paciente que escave a coluna, levando o u m b i g o na direção da coluna/chão, então iniciando uma c o - c o n t r a ç ã o d o transverso abdominal e multifidos, e para manter essa p o s i ç ã o enquanto a carga é aplicada utilizando o método a seguir (ou exercícios de estabilização mais a v a n ç a d o s que s e r ã o mencionados posteriormente). • Através da extensão gradual d e uma perna deslizando o calcanhar no chão, os flexores de quadril irão trabalhar excentricamente, e se isto ultrapassar a estabilidade da pelve ela irá se inclinar. Se a inclinação da pelve ou o aumento da lordose lombar for observada ou palpada, antes que a perna seja completamente estendida, sugere ineficiência d o s músculos abdominais p r o f u n d o s envolvendo o transverso abdominal e oblíquo internos. Figura 2.6

Avaliação de equilíbrio em apoio unipodal.

Q u a n d o ocorre a normalização do desequilíbrio relativo entre g r u p o s musculares antagonistas (tenso-frouxo), o equilíbrio c o m os olhos fechados, que d e p e n d e das informações proprioceptivas e suas interpretações, deve melhorar espontaneamente. M é t o d o s de liberação posicionai p o d e m auxiliar neste processo. Avaliação da e s t a b i l i d a d e central Avaliação da estabilização central e exercícios. O s músculos abdominais e os extensores d o tronco s ã o a m b o s importantes por proporcionarem estabilidade para a coluna (Cholewicki & M c G i l l , 1 9 9 6 ) . Vários exercícios foram desenvolvidos visando alcançar a estabilidade de núcleo utilizando-se o conjunto d o s músculos que envolvem, estabilizam e até certo ponto movem a coluna lombar, c o m o o transverso abdominal, os músculos oblíquos abdominais, diafragma, eretores espinhais, multifidos etc. (Liebenson, 2 0 0 0 ) .

• Logo que os exercícios b á s i c o s de estabilização de escavar o a b d o m e , enquanto mantém a p r e s s ã o no chão, s ã o realizados sem que o paciente prenda a respiração, exercícios mais a v a n ç a d o s d e estabilização devem ser introduzidos. • Esses exercícios envolvem uma forma gradual de introdução d e carga no m e m b r o inferior e tronco, por exemplo, elevar uma perna partindo d o c h ã o e q u a n d o isso for facilmente a l c a n ç a d o elevar as duas pernas, e q u a n d o for facilmente a l c a n ç a d o , elevar mais alto e fazer movimentos de bicicleta - t o d o o t e m p o mantendo a estabilidade de núcleo na região abdominal, c o m a coluna lombar pressionada contra o c h ã o (confirmada por o b s e r v a ç ã o ) , enquanto respira normalmente. B e m c o m o o tônus abdominal e a estabilidade, é preciso encorajar a função extensora para que seja eficiente e c o o r d e n a d a c o m a função d o s músculos abdominais.


2.2 continuação

21

mm

Todas essas atividades de estabilização e tonificação s ã o aumentadas pela normalização de desequilíbrios demonstrados nos p a d r õ e s das síndromes cruzadas

(anteriormente), e o método de liberação posicionai p o d e ser um elemento-chave nesse processo.

Figura 2.7 Exercício básico de "dead bag" para testar e aprimorar a estabilidade central.

: * d e m das i n i c i a i s de A R T T para T A R T ) especificamente para avaliar a precisão da palpação n o p r o c e d i m e n t o de liberação posicionai usando o método de Jones - " s t r a i n - c o u n t r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento). O estudo propõe cinco questões: 1

Q u a l a c o n f i a b i l i d a d e i n t e r e x a m i n a d o r dos testes diagnósticos u t i l i z a d o s n o m é t o d o " strain-counterstrain" (estiramento / contra-estiramento) de Jones?

1

C o m o p o d e m o s comparar c o m a c o n f i a b i l i d a d e d o exame osteopático tradicional (TART)?

"

Quão confiáveis são os diferentes aspectos da avaliação TART?

4 . Os achados dos pontos de Jones se correlacionam c o m os achados de disfunção vertebral? 5. Os estudantes de osteopatia desempenham m e l h o r o diagnóstico d o " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento) o u os testes TART? Neste estudo os examinadores p a l p a r a m p o n t o s de sens i b i l i d a d e q u e c o r r e s p o n d i a m aos p u b l i c a d o s p o r Jones t 1981) para os três segmentos cervicais superiores (Fig. 2.8). Esses p o n t o s f o r a m localizados p o r m e i o das suas posições anatómicas c o m o descrito p o r Jones e m seu texto o r i g i n a l e

c a r a c t e r i z a d o s c o m o á r e a s de t e c i d o m i o f a s c i a l n o d u l a r tensas. O exame T A R T compreendia avaliação e m busca de: • Sensibilidade na m u s c u l a t u r a paravertebral. • A s s i m e t r i a das articulações. • A r c o de m o v i m e n t o restrito. • Alteração tecidual. D e n t r e elas, a s e n s i b i l i d a d e das a r t i c u l a ç õ e s facetarias e as a l t e r a ç õ e s das t e x t u r a s t e c i d u a i s f o r a m as m a i s precisas. N o m é t o d o de Jones, a localização d o p o n t o de sensibilidade define o u explica a natureza da disfunção. N o e n t a n t o , M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) constatar a m que: "Somente poucos p o n t o s de Jones apresentavam correlações satisfatórias c o m as articulações cervicais que eles supostamente representavam". Eles acharam, c o n t u d o , que a utilização dos pontos de sensibilidade de Jones (sensib i l i d a d e e m tecidos moles) era u m m é t o d o mais preciso na localização da disfunção e m pacientes sintomáticos que a utilização da sensibilidade articular n o exame TART, e que os alunos r e a l i z a v a m m e l h o r o diagnóstico t i p o strain- counterstrain que o diagnóstico t i p o TART. E m m e d i c i n a m a n u a l é v i t a l que os terapeutas t e n h a m a o p o r t u n i d a d e de p a l p a r e avaliar indivíduos n o r m a i s , c o m



tico c u i d a d o s o é essencial na escolha da a b o r d a g e m terapêutica que deve ser a mais eficiente.

Existe a melhor função e postura? C o n s i d e r a n d o q u e as m o d i f i c a ç õ e s e s t r u t u r a i s (restrição articular, fraqueza o u e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r etc.) g e r a m assim c o m o reforçam desequilíbrios f u n c i o n a i s p o s t u r a i s , respiratórios e outras funções, é i m p o r t a n t e estabelecermos q u a n d o u m a condição ideal reflete a realidade clínica. Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram como p o s t u r a ótima o u ideal: A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do alinhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal (no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar. Há um consumo mínimo de energia pelos músculos posturais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os mecanismos homeostáticos promovem, através da compensação, um esforço afim de alcançar a melhor função postural através das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da função.

Figura 2.8 Localização dos pontos-gatilho do lado esquerdo. Do lado direito, os pontos-gatilho estão localizados em imagens espelhadas.

m u s c u l a t u r a flexível, articulações móveis e c o m função respiratória n o r m a l , de f o r m a que as d i s f u n ç õ e s possam ser facilmente identificadas. A l é m d o exame f u n c i o n a l p a d r ã o , é i m p o r t a n t e que os terapeutas a d q u i r a m a capacidade de avaliação através da observação e toque, a p r e n d e n d o habilidades b e m conhecidas pelas gerações antigas de profissionais da área de saúde não especializados. A s informações obtidas através da história, exame clínico e avaliação segmentar vão direcionar o terapeuta para u m a possível disfunção somática e/ou patologia. Esse diagnós-

Essa r e s u m i d a descrição da r e a l i d a d e p o s t u r a l realça o fato de que quase nunca temos u m exemplo d o estado post u r a l o u função respiratória ideais. N o entanto, p o d e ocorrer u m satisfatório mecanismo compensatório (postural o u respiratório) que, apesar das adaptações e assimetria, f u n c i o n a adequadamente. O i d e a l é que o sistema e os mecanismos d e v a m " t r a b a l h a r " de f o r m a eficiente. A m e n o s que d e v i d o a observações feitas d o estado emoc i o n a l , influências g r a v i t a c i o n a i s , p r o p r i o c e p ç ã o e o u t r a s aferências neurais, características de n a s c e n ç a c o m o desig u a l d a d e de M M I I , assim c o m o p a d r õ e s h a b i t u a i s de uso (respiração apical, p . ex.) e desgaste o u r u p t u r a , q u a l q u e r que seja a anomalia f u n c i o n a l o u p o s t u r a l observada, sinais de que " a l g o " a n o r m a l acontece e s t a r ã o presentes, ocorr e n d o c o m p e n s a ç õ e s o u adaptações. A chance de i d e n t i f i carmos esse " a l g o " é remota. É útil sermos capazes de avaliar os p a d r õ e s de função, que nos i n d i c a m quão próximo o u distante o indivíduo está d o estado de ótima postura.

Uma perspectiva mais ampla Por mais que os esforços sejam direcionados n o sentido de r e m o v e r qualquer causa de desequilíbrio f u n c i o n a l ( d i s f u n ção), e n v o l v e n d o medicação, cirurgia, o u estratégias de rea-


bilitação m a n u a l , é i m p o r t a n t e que os problemas funcionais e biomecânicos se identificados possam ser m o d i f i c a d o s n o sentido da n o r m a l i d a d e . Enquanto restrições específicas p o d e m ser identificadas e tratadas (encurtamentos musculares, restrições articulares) u m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a p o d e ser e m p r e g a d a para determinar a presença de padrões de restrição global. Existem poucos problemas biomecânicos locais que não âão influenciados por características (eventos) a distância. U m desabamento d o arco plantar, p o r e x e m p l o , p o d e gerar i n fluência via u m a cadeia de interação sobre a rigidez cervical. M u r p h y (2000) q u e s t i o n o u o t r a b a l h o de M o s s (1962), que d e m o n s t r o u que a articulação t ê m p o r o - m a n d i b u l a r e distorções cranianas, i n c l u i n d o obstrução nasal, estavam c o m f r e q u ê n c i a associadas c o m p r o j e ç ã o a n t e r i o r d a c a b e ç a , a l t e r a ç ã o d a l o r d o s e c e r v i c a l , e n r o l a m e n t o dos o m b r o s , a c h a t a m e n t o da p a r e d e t o r á c i c a e p o s t u r a relaxada. D e v e m o s nos p e r g u n t a r o n d e essa cadeia se i n i c i a com o desequilíbrio da face e da m a n d í b u l a , o u é o p a d r ã o de d i s t o r ç ã o p o s t u r a l q u e t e m i m p a c t o sobre a face e a mandíbula? Considerando a disfunção n u m contexto global, de t o d o o corpo, é i m p o r t a n t e que características particulares sejam avaliadas de f o r m a coerente, f o r m a n d o u m a base para i q u i l o que está sendo observado e m termos de sintomas. E m outras palavras, a história precisa ser construída fora das e v i d ê n c i a s d i s p o n í v e i s . E m r e l a ç ã o à l i b e r a ç ã o p e l o posicionamento, é útil relacionar c o m a l i b e r d a d e relativa dos m o v i m e n t o s o u , a sua falta, e x a m i n a d a pela palpação e avaliação.

Conceito tenso-frouxo

(tight-loose)

O conceito tenso-frouxo é u m a maneira de visualizar o corpo de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , o u parte dele, q u a n d o é avaliado o u p a l p a d o (Ward, 1997). E n v o l v e busca p o r evidências e m áreas menores e maiores nas quais a assimetria está presente, e n v o l v e n d o estruturas que se e n c o n t r a m de f o r m a imprór r i a em estado " t e n s o " o u " f r o u x o " . Por exemplo: • U m a articulação sacroilíaca "tensa" geralmente é encontrada de u m lado, enquanto o l a d o contralateral está "frouxo". • O esternocleidomastóideo " t e n s o " e escalenos " f r o u x o s " geralmente são encontrados d o m e s m o lado. • U m o m b r o pode ser testado c o m o "tenso," e o o u t r o como " f r o u x o . " A s áreas de d i s f u n ç ã o g e r a l m e n t e e x i b e m p a d r õ e s de e n v o l v i m e n t o vertical, h o r i z o n t a l e circular (descrita c o m o espiral, e n v o l v i d a , circundada o u enfaixada). Ward (1997) descreve u m padrão típico de e n v o l v i m e n t o associado c o m a área l o m b a r tensa à esquerda (que p o r f i m

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e n v o l v e t o d o o tronco e área cervical) c o m o áreas "tensas" compensatórias a áreas " f r o u x a s " , inibidas (ou vice-versa). " T e n s ã o " na região posterior d o q u a d r i l esquerdo, articulação sacroilíaca ( A S I ) , nos eretores espinhais l o m b a r e s e costelas inferiores estão associadas à: • Frouxidão na coluna l o m b a r a direita. • Tensão na caixa torácica anterior e lateral à direita. • Tensão na abertura torácica esquerda (posteriormente também). • Tensão nas fixações craniocervicais ( e n v o l v e n d o os mecanismos mandibulares) à esquerda.

Escolhas clínicas A s escolhas de tratamento e n v o l v e m u m extenso número de p o s s i b i l i d a d e s direcionadas à r i g i d e z c o m o descrita p o r Ward. E m terapia m a n u a l geralmente a m a i o r i a das abordagens tenta - através de u m o u o u t r o meio - i r contra a limitação, alcançar a b a r r e i r a r e s t r i t i v a e forçá-la, u t i l i z a n d o alongamentos, técnicas de articulação o u pressão m a n u a l d i r e t a , massagem, o u p o r influências reflexas sobre os tecidos restritos. O m é t o d o de liberação posicionai u t i l i z a para "desengatar" barreira restritiva, m o v i m e n t o na direção d o p o n t o de equilíbrio entre as estruturas "tensas " e " f r o u x a s " (Cap. 1). Q u a n d o áreas tensas são liberadas e m a l g u m g r a u , n u m a sessão de tratamento, irá ocorrer u m a inibição das influências sobre o tecido " f r o u x o " , d i m i n u i n d o as áreas enfraquecidas, e p e r m i t i n d o a restauração de u m tônus mais n o r m a l e consequentemente u m equilíbrio relativo. D e n t r o da t e r m i n o l o g i a da liberação posicionai, termos e palavras são usados para descrever u m estado de equilíbrio relativo, i n c l u i n d o " d i n â m i c a n e u t r a " , " posição de facilitaç ã o " , "zona de c o n f o r t o " , "posição de c o n f o r t o " e "preferência t e c i d u a l " . D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) s u g e r i r a m que a área na qual o estado de equilíbrio p o d e ser alcançado e m tecidos c o m disfunção é m u i t o pequena, entre 2 e 3 graus. Deve se especular que o posicionamento além do seu arco ideal coloca os músculos antagonistas ou as estruturas fasciais sob tensão maior que causa um estímulo proprioceptivo-neural, resultando na reativação do segmento facilitado. C o n f i r a adiante n o capítulo, c o n s i d e r a ç õ e s sobre f a c i l i tação.

Dor e conceito tenso-frouxo Paradoxalmente, a d o r encontra-se c o m mais frequência nas áreas de tecido f r o u x o d o que nas áreas de tecido tenso, o que sugere e n v o l v i m e n t o de h i p e r m o b i l i d a d e e frouxidão ligamentar nas articulações e regiões frouxas. A d o r t a m b é m pode estar associada às estruturas tensas, rígidas consequente a sobrecarga local/desuso/fatores pre-

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judiciais, c o m tecido cicatricial, o u c o m influências processadas p o r vias reflexas o u mediadas centralmente pelo controle n e u r a l . Pontos-gatilho miofaciais p o d e m ser encontrados tanto nas estruturas frouxas, como as tensas, porém serão encontrados c o m mais frequência e e m m a i o r a t i v i d a d e nas estruturas encurtadas, restritas e tensas onde os tecidos são relativamente isquêmicos. É indiscutível que a menos que esses pontos-gatilho m i o fasciais sejam desativados eles irão ajudar na m a n u t e n ç ã o d o p a d r ã o p o s t u r a l d i s f u n c i o n a l que se i n i c i a . D a m e s m a f o r m a , é indiscutível o fato de que os pontos-gatilho miofasciais continuarão a aparecer se os fatores etiológicos que os d e s e n v o l v e m o u os m a n t ê m não f o r e m c o r r i g i d o s (Simons et

al., 1999). A desativação dos p o n t o s - g a t i l h o deve e n v o l v e r a remoção de padrões b i o m e c â n i c o s e outros padrões de estresse que c r i a m e m a n t ê m os pontos-gatilho o u pela utilização de intervenção m a n u a l direta. U m a sequência de m é t o d o s integrados para a desativação de p o n t o - g a t i l h o será descrita n o Capítulo 5 e e n v o l v e a liberação posicionai como elemento-chave d o protocolo (ver a descrição de T I N I no Cap. 1).

Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias N a m e t o d o l o g i a osteopático de liberação p e l o p o s i c i o n a m e n t o (SCS - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l etc.) os termos fixação e facilitação são geralmente u t i l i z a d o s para descrever i n d e v i d a m e n t e " f r o u x o " o u " t e n s o " (Jones, 1981). E m m e d i c i n a m a n u a l , q u a n d o a "sensação f i n a l " de u m a articulação o u t e c i d o m o l e e s t ã o sendo a v a l i a d o s , c o m preende-se u m conceito s i m i l a r na área avaliada e é u m a prática c o m u m entender os achados p o r c o m p a r a ç ã o (Kaltenborn, 1985). A caracterização dos aspectos descritos c o m o sensação f i n a l d u r a o u macia, o u "tensa o u f r o u x a " , o u d e m o n s t r a n d o sensação de b l o q u e i o o u facilitação pode ser u m dos fatores decisivos para a escolha das abordagens terapêuticas e e m qual sequência serão aplicadas. Esses achados ( f r o u x o - t e n s o , bloqueio-facilitação) têm u m a íntima relação c o m o conceito de barreiras na preparação da técnica direta (quando a ação é d i r i g i d a na direção da barreira restritiva, b l o q u e i o , r i g i d e z ) o u indireta (quando a ação e n v o l v e m o v i m e n t o n o sentido oposto à barreira restrit i v a , na direção da facilitação, frouxidão). W a r d (1997) declarou, "tensão sugere f i r m e z a c o m o u m cordão, e n q u a n t o frouxidão sugere tecidos e/ou a r t i c u l a ções laxas, c o m o u sem inibição n e u r a l . Vale lembrar que o lado tenso deve ser o mais n o r m a l , e t a m b é m que clinicamente é possível que a barreira restritiva tensa deva ser deixada de lado u m a vez que possa estar oferecendo a l g u m a proteção benéfica. C o m o exemplo, v a n W i n g e r d e n (1997) relata que tanto a s u s t e n t a ç ã o intrínseca q u a n t o extrínseca da articulação sacroilíaca d e r i v a m e m parte da q u a l i d a d e dos isquiotibiais

(bíceps f e m o r a l ) . Intrinsecamente a influência ocorre v i a a estreita relação anatómica entre o bíceps f e m o r a l e o ligam e n t o sacrotuberal (que frequentemente se prende através de u m a forte ligação tendinosa). A força d o b í c e p s f e m o r a l p o d e levar a u m a u m e n t o de tensão n o l i g a m e n t o sacrotuberal de várias f o r m a s , e u m a vez que o a u m e n t o de t e n s ã o n o l i g a m e n t o s a c r o t u b e r a l d i m i n u i o arco de m o v i m e n t o da articulação SI, o b í c e p s pode ter u m p a p e l na estabilização da articulação SI (Vleem i n g , 1989). v a n W i n g e r d e n (1997) t a m b é m n o t o u que nos pacientes que apresentavam l o m b a l g i a a flexão de tronco era g e r a l m e n t e d o l o r o s a u m a vez q u e a u m e n t a a carga sobre a

coluna. O fenómeno doloroso ocorre durante a flexão da coluna o u dos q u a d r i s (báscula da pelve). Se os isquiotibiais estão tensos o u encurtados, eles i m p e d e m o m o v i m e n t o da pelve. U m a u m e n t o da tensão dos isquiotibiais p o d e ocorrer c o m o parte de u m m e c a n i s m o artrocinemático reflexo de defesa d o corpo para d i m i n u i r a carga sobre a coluna. Se esta situação f o r d u r a d o u r a , os i s q u i o t i b i a i s (bíceps f e m o r a l ) ficarão e n c u r t a d o s , o que p o s s i v e l m e n t e v a i influenciar o estado de disfunção da coluna l o m b a r e articulações sacroilíacas. A decisão de tratar os isquiotibiais encurtados o u tensos deve levar e m conta o m o t i v o de eles estarem tensos, e considerar que e m algumas circunstâncias eles estão oferecendo u m s u p o r t e b e n é f i c o p a r a a r t i c u l a ç ã o sacroilíaca e r e d u z i n d o o estresse lombar.

Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo" V l e e m i n g et al. (1997) correlacionaram a tensão gravitacion a l c o m as modificações na estrutura e função muscular, o que acarreta modificações adaptativas p o s t u r a i s o b s e r v á veis e limitações funcionais. Janda (1986) declarou algo similar: "Os músculos p o s t u rais, estruturalmente adaptados para resistir a estresses grav i t a c i o n a i s p r o l o n g a d o s , g e r a l m e n t e resistem à f a d i g a . Q u a n d o s u b m e t i d o s a estresse excessivo se t o r n a m i r r i t a dos, tensos e encurtados". Os antagonistas dos músculos posturais encurtados most r a m características inibitórias descritas c o m o "pseudoparesias" ( u m a fraqueza funcional, não-orgânica) o u pontos-gatilho miofasciais c o m fraqueza q u a n d o estão estressados.

Opções gerais de tratamento W a r d (1997) descreveu métodos para a restauração d o " p a drão f u n c i o n a l de simetria t r i d i m e n s i o n a l " . A identificação dos padrões de facilitação-bloqueio o u f r o u x o - t e n s o , e m u m a d e t e r m i n a d a área d o c o r p o , o u d o corpo como u m t o d o , deve ter início através de u m a avaliação sequencial d o e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r e restrição, o u p a l p a ç ã o o u avaliação da q u a l i d a d e dos tecidos moles d o corpo.


• Métodos próprios para relaxamento das áreas identificadas como tensas, restritas o u encurtadas d e v e m e n v o l v e r m é t o d o s de manipulação de tecidos moles, c o m o liberação miofascial ( L M F ) , técnicas de energia muscular ( T E M ) , técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , técnica de liberação pelo posicionamento (PRT), isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras abordagens manuais efetivas. • Priorização da identificação e desativação eficiente dos pontos-gatilho miofasciais contidos nos tecidos moles. • Se u m a articulação não responde de f o r m a satisfatória à mobilização de tecido m o l e , a utilização de técnicas de mobilização/articulação o u métodos c o m i m p u l s o (thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser i n c o r p o r a d a respeitando o estado d o indivíduo (idade, i n t e g r i d a d e estrutural, estado inflamatório, níveis de d o r e t c ) . • Sugere-se que e m casos agudos o u c o m alto g r a u de sensibilidade, o tratamento através dos métodos de liberação posicionai deva ser o de escolha inicial p o r oferecer p o u c o o u n e n h u m risco de exacerbação d o q u a d r o o u condição. • Reeducação o u reabilitação ( i n c l u i n d o tarefas domiciliares) da postura, respiração e padrões de utilização, c o m objetivo de restaurar a i n t e g r i d a d e funcional e evitar ao m á x i m o a recorrência. • Os exercícios domiciliares têm de ser direcionados, realizados e m t e m p o adequado, ser de fácil compreensão e d e n t r o das capacidades o u habilidades d o paciente para que a sua execução seja alcançada. A q u e s t ã o d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l , estrutural e t r i d i m e n s i o n a l m e n t e assimétricos, merece a l g u mas c o n s i d e r a ç õ e s , u m a vez que as p o s s í v e i s estratégias terapêuticas s u r g e m dos m o t i v o s para o d e s e n v o l v i m e n t o da disfunção somática.

Estressores biomecânicos-musculoesqueléticos (Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983, Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al,

1999)

As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser categorizadas e englobadas na classificação geral de fisiológicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais. Esses i n c l u e m : • Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta, hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex., distorções cranianas e n v o l v e n d o tensão recíproca das membranas d e v i d o a d i f i c u l d a d e s no p a r t o o u uso de fórceps)(Simons et al., 1999). • Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso c o m o padrões de uso repetido o u i n a p r o p r i a d o e n v o l v e n d o trabalho,

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prática de esportes o u atividades regulares ( L e w i t , 1999). • Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997). • Padrões de estresse p o s t u r a l p o d e m estar relacionados c o m estados emocionais (Latey, 1996). • Padrões respiratórios inadequados ( L e w i t , 1980). • Estados emocionais negativos de natureza crónica como depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959). • Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos medulares facilitados). Ver adiante discussão desses i m p o r t a n t e s aspectos da disfunção somática.

Uma sequência de estresse biomecânico Q u a n d o o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o está e m estresse (sobrecarga, uso i n d e v i d o , t r a u m a t i z a d o , e m subutilização etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser r e s u m i da como: • " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m a u m e n t o de tônus muscular. • Se a condição se m a n t é m além de c u r t o prazo, v a i dar início à retenção de resíduos metabólicos. • O a u m e n t o d o tônus simultâneo leva a u m déficit de oxigénio local resultando e m u m a isquemia relativa. • A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico q u a n d o se contrai r a p i d a m e n t e provoca d o r (Lewis, 1942; Liebenson, 1996). • O a u m e n t o d o tônus p o d e levar a u m g r a u de edema. • A retenção de resíduos / isquemia / edema c o n t r i b u i para o desconforto o u dor, que p o r sua vez reforçam ainda mais a h i p e r t o n i c i d a d e (Mense & Simons, 2001). • Inflamação o u , pelo menos, irritação crónica p o d e desenvolver-se. • Informações neurológicas dos tecidos e m s o f r i m e n t o irão b o m b a r d e a r o sistema nervoso central (SNC), c o m informações referentes a seus estados, resultando e m sensibilização n e u r a l e evolução de facilitação - u m a tendência à h i p e r a t i v i d a d e (Ward, 1997). • Os macrófagos são ativados, e ocorre u m a u m e n t o da vascularidade e a t i v i d a d e fibroblástica. • A produção d o tecido c o n j u n t i v o aumenta c o m a s ligações cruzadas l e v a n d o ao encurtamento da faseia. • Estresse muscular crónico ( u m a combinação de carga e n v o l v i d a e o número de repetições, o u o g r a u de influência sustentada o u m a n t i d a ) resulta n o d e s e n v o l v i m e n t o g r a d u a l de histerese no q u a l as fibras d o colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e p r o d u z e m u m padrão estrutural a n o r m a l ( N o r k i n & Levangie, 1992). • O resultado são tecidos que se f a d i g a m mais facilmente que os n o r m a i s e que são mais suscetíveis a lesão o u dano q u a n d o e m estiramento.



• U m a vez que t o d o o tecido conjuntivo/faseia é contínuo e m t o d o o corpo, qualquer distorção o u contração que se desenvolve e m u m a região p o d e criar deformação fascial e m outros locais, i n f l u e n c i a n d o negativamente as estruturas suportadas por, o u aderidas às faseias, p . ex., nervos, músculos, estruturas linfáticas, vasos sanguíneos ( M y e r s , 1997). • A h i p e r t o n i c i d a d e de u m músculo leva à inibição de seu(s) antagonista(s) e gera c o m p o r t a m e n t o a n o r m a l na(s) sinergista(s). • Reações e m cadeia se d e s e n v o l v e m c o m alguns músculos encurtados (posturais) e outros enfraquecidos (fásicos) ( L e w i t , 1999). • D e v i d o ao a u m e n t o de tônus muscular sustentado ocorre isquemia nas estruturas tendinosas, l e v a n d o ao d e s e n v o l v i m e n t o de d o r perióstica, e e m algumas áreas musculares ao d e s e n v o l v i m e n t o de pontos-gatilho miofasciais.As influências isquêmicas e pontos-gatilho serão discutidos posteriormente neste capítulo. (Simons et al., 1999). • Adaptações compensatórias s u r g e m desenvolvendo padrões anormais, u m a vez que o SNC aprende a se compensar pelas modificações na força muscular, comprimento e comportamento funcional. • Consequências biomecânicas anormais, e n v o l v e n d o má coordenação d o m o v i m e n t o (p. ex., paravertebrais tensos enquanto o reto a b d o m i n a l está i n i b i d o ) (Janda, 1996). • A sequência n o r m a l de disparo de músculos e n v o l v i d o s em alguns m o v i m e n t o s está alterada, resultando e m estiramento a d i c i o n a l (Janda, 1982). • A biomecânica articular sofre influências diretas pela interferência c u m u l a t i v a das alterações de tecidos moles e p o d e m eles mesmas se t o r n a r e m fonte de d o r local o u referida, reforçando o padrão d i s f u n c i o n a l dos tecidos moles (Schiable, 1993). • Descondicionamento dos tecidos moles se torna progressivo c o m o resultado da combinação de eventos simultâneos e n v o l v e n d o d o r e m tecidos moles: espasmo (protetor), r i g i d e z articular, fraqueza do agonista, h i p e r a t i v i d a d e d o sinergista etc. (Mense & Simons, 2001). • Ocorre u m a evolução progressiva de áreas paravertebrais localizadas de hiper-reatividade n e u r a l (áreas facilitadas) o u no músculo (pontos-gatilho miofasciais) (Korr, 1978). • N o i n t e r i o r dos pontos-gatilho, ocorre u m a u m e n t o da a t i v i d a d e neurológica (com evidências eletromiográficas) capazes de influenciar de f o r m a desfavorável tecidos a distância ( H u b b a r d , 1993; Simons, 1993). • Perda energética d e v i d a à h i p e r t o n i c i d a d e m a n t i d a e à m u s c u l a t u r a excessivamente ativa leva à fadiga generalizada. • D e s e n v o l v i m e n t o de alterações funcionais mais abrangentes - p. ex., afetando a função respiratória e a postura c o r p o r a l - c o m repercussões e m toda a economia d o corpo (Chaitow, 2004).

• N a presença de feedback neurológico constante de i m p u l s o s para o SNC/cérebro i n d i c a n d o a u m e n t o de excitação (o estado hipertônico de u m músculo é uma reação de alarme c o m resposta de alarme t i p o " l u t a r o u c o r r e r " ) . Haverá u m a u m e n t o n o nível de excitação psicológica e u m a redução da capacidade de relaxar, c o m consequente reforço da h i p e r t o n i c i d a d e (Balaban & Thayer, 2001). • Iniciam-se padrões funcionais de uso de natureza biologicamente insustentável. • Esta etapa de restauração da função n o r m a l requer u m a intervenção terapêutica direcionada tanto às múltiplas alterações que ocorreram q u a n t o à necessidade de reeducação referentes a como usar o seu próprio c o r p o , respirar e cuidar-se de forma mais satisfatória, A s alterações crónicas adaptativas que se d e s e n v o l v e m neste cenário l e v a m a u m a u m e n t o da p r o b a b i l i d a d e de futuras exacerbações agudas, c o m o tentativa das estruturas biomecânicas menos maleáveis e elásticas de l i d a r c o m fatores de estresse adicionais resultantes de solicitações n o r m a i s da v i d a m o d e r n a . Nesta sequência não é difícil n o t a r como qualquer técnica que ofereça a possibilidade de a u m e n t o da circulação e drenagem, equilibração d o tônus e redução da d o r pode m i n i m i z a r a tendência à disfunção. Os procedimentos de liberação posicionai alcançam esses efeitos, r e d u z i n d o a sequela n e g a t i v a da d i s f u n ç ã o s o m á t i c a , e n q u a n t o s i m u l t a n e a mente aumenta o potencial de adaptação dos tecidos envolvidos. Se os estresses f o r e m constantes o u c u m u l a t i v o s , todos os potenciais de adaptação chegam a u m estado de exaustão, c o m o u m elástico que arrebenta q u a n d o é m u i t o esticado. C o m o o terapeuta p o d e saber q u a n d o u m indivíduo, o u u m a região, área o u articulação e m p a r t i c u l a r , a l c a n ç o u esse l i m i t e elástico? Os p a d r õ e s c o m p e n s a t ó r i o s de Z i n k & L a w s o n (1979), ( Q u a d r o 2.1), assim como os outros testes funcionais (Quad r o 2.2), fornecem indicações precisas de q u a n t o o processo de descompensação avançou. O debate no Q u a d r o 2.1 destaca os padrões gerais e globais de adaptação, compensação e disfunção. Nas anotações a seguir será oferecido u m s u m á r i o dos aspectos locais da d i s f u n ç ã o , g r a n d e p a r t e de o r i g e m reflexa, e n v o l v e n d o , entre outros personagens, os pontos-gatilho. Esta é u m a área terapêutica c o m p e n s a d o r a , na q u a l os métodos de liberação posicionai têm m u i t o a oferecer.

Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho (Korr, 1976; Patterson,

1976)

Facilitação é u m t e r m o osteopático para o que ocorre na p r e sença de sensibilização n e u r a l . Existem ao menos duas formas de facilitação, espinhal (também conhecida como segmentar), e local (p. ex., p o n t o - g a t i l h o ) .


Doenças e disfunções viscerais resultam e m sensibilização e finalmente e m facilitação das estruturas neurais paraespinhais n o nível d o s u p r i m e n t o nervoso para o órgão. • N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos paravertebrais n o nível torácico superior, de onde deriva a inervação d o coração, se t o r n a m hipertônicos (Korr, 1976,1978,1986). • A área fica facilitada, c o m os nervos dessa área, i n c l u i n d o aqueles que vão para o coração, tornando-se hiperirritados. Leituras eletromiográficas dos músculos paravertebrais torácicos superiores exibem m a i o r a t i v i d a d e que os tecidos v i z i n h o s , e através da palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam mais d o l o r i d o s à pressão. • U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer natureza, emocional, físico, químico, climático o u mecânico, l e v a m a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e n e u r a l nos segmentos facilitados, e não nas outras estruturas espinhais (não-facilitadas). K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente n e u r o l ó g i c a " p o r q u e a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra e m t o r n o da área facilitada c o m a u m e n t o d o tônus m u s c u l a r local naquele nível medular. Facilitação segmentar (espinhal) semelhante ocorre e m resposta a u m a doença visceral, afetando os segmentos da m e d u l a de onde deriva o s u p r i m e n t o n e u r a l para o órgão. Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m abranger outras formas de estresse biomecânico: • Trauma. • Hiperatividade. • Padrões de uso repetido. • Hábitos posturais precários. • Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta). K o r r nos disse que q u a n d o u m a pessoa p o r t a d o r a de segmentos f a c i l i t a d o s f o r exposta a e s t í m u l o s p s i c o l ó g i c o s , ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exageradas e prolongadas. Os segmentos perturbados se c o m p o r t a m c o m o se estivessem c o n t i n u a m e n t e o u p r ó x i m o s ao estado de " a l a r m e fisiológico" (Korr, 1978).

Como reconhecer uma área de facilitação Sinais observáveis e palpáveis i n d i c a m u m a área de facilitação segmentar (espinhal). Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois ou mais segmentos, a menos que a indução tenha o c o r r i d o de f o r m a traumática, e nesses casos é possível que u m único segmento esteja e n v o l v i d o . N a palpação, os tecidos paravertebrais vão estar rígidos o u e m processo de rigidez. C o m o paciente e m decúbito dorsal e as mãos d o terapeuta sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da maca, p . ex., faz contato p o r baixo dos ombros para alcançar

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a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m m o v i m e n t o na direção d o teto podemos perceber u m a perda de elasticidade, ao contrário d o que ocorre nos tecidos acima e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).

Características evidentes e observáveis G u n n & M i l b r a n d t (1978) e G r i e v e (1986) a u x i l i a r a m na d e f i nição dos sinais visuais e palpatórios que a c o m p a n h a m as áreas facilitadas: • Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de facilitação q u a n d o a pele é exposta ao ar f r i o - como resultado da resposta p i l o m o t o r a facilitada. • Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o q u a n d o u m toque suave é aplicado nas áreas de facilitação, d e v i d o ao aumento da produção de suor como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores ( L e w i t , 1999). • E provável que haja hiperestesia cutânea n o dermátomo relacionado, assim como a sensibilidade se encontra aumentada d e v i d o à facilitação (alfinetadas). • A aparência de "casca de laranja" p o d e ser notada no tecido subcutâneo q u a n d o realizada a avaliação de pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado d e v i d o ao trofedema subcutâneo. • Presença de espasmo nos músculos localizados nas áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de f o r m a segmentar o u periférica no m i ó t o m o relacionado. E provável que venha acompanhado p o r u m a exacerbação d o reflexo miotático d e v i d o ao processo de facilitação.

Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo Ocorre u m processo de facilitação q u a n d o áreas vulneráveis d o músculo ( o r i g e m e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas, agredidas, m a l utilizadas o u não-utilizadas. Áreas localizadas de h i p e r t o n i a se desenvolvem, às vezes acompanhadas p o r edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sempre sensíveis à pressão. M u i t o s desses p o n t o s dolorosos, sensíveis, localizados, facilitados, são p o n t o s - g a t i l h o miofasciais, que não p r o v o cam somente d o r local q u a n d o pressionados, mas, q u a n d o ativos, vão t r a n s m i t i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras sensações) a distância, e m tecidos-alvo (Wolfe & Simons, 1992). M e l z a c k & W a l l (1988) n o t a r a m que existem poucos o u n e n h u m p r o b l e m a crónico que n ã o apresente p o n t o s - g a t i l h o como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n tenedores. De f o r m a s i m i l a r às áreas facilitadas ao l o n g o da coluna, os pontos-gatilho se t o r n a m mais ativos q u a n d o o estresse, de qualquer natureza, p r o d u z adaptações n o corpo como u m t o d o e não somente nas áreas onde eles se encontram.



liberação excessiva de acetilcolina (ACh) na sinapse, junto com o cálcio armazenado.

Figura 2.9 Avaliação de "mola" de Beal para facilitação da rigidez paravertebral associada à facilitação segmentar. (De Chaitow, 2003 a.)

Quando o p o n t o - g a t i l h o não p r o d u z d o r a distância (reconhecida pelo paciente como parte do seu q u a d r o sintomático) é d e n o m i n a d o latente. Os mesmos sinais descritos para a facilitação espinhal o u segmentar p o d e m ser observ a d o s e p a l p a d o s nessas áreas localizadas ( G e r w i n & D o m m e r h o l t , 2002).

Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons U m a grande parte das pesquisas t e m sido c o n d u z i d a desde a p u b l i c a ç ã o da p r i m e i r a e d i ç ã o de Myofascial Pain anã Disfunction: The Trigger Point Manual, V o l u m e 1 (Travell & Simons, 1983). N a segunda edição (Simons et al., 1999), os autores e m grande parte v a l i d a r a m suas teorias c o m achados o b t i d o s através de e x p e r i m e n t o s e apresentaram e v i dência que sugere que o que eles d e n o m i n a r a m pontos-gatil h o "centrais" (os que se f o r m a v a m n o ventre muscular) se d e s e n v o l v e quase d i r e t a m e n t e na parte central das fibras musculares, onde a placa m o t o r a o inerva, na junção neuromuscular. Eles sugeriram o seguinte: •

A a t i v i d a d e d i s f u n c i o n a l na placa m o t o r a ocorre geralmente associada ao esforço que causa u m a

O nível elevado de cálcio aparentemente mantém as comportas de íon de cálcio abertas, e a acetilcolina continua a ser liberada. A isquemia que ocorre na área cria u m déficit de oxigénio/nutriente, que p o r sua vez leva a u m a crise energética local. N a ausência de ATP, o tecido local é incapaz de remover os íons de cálcio que m a n t ê m as comportas abertas para a acetilcolina continuar a sair. A remoção d o cálcio excessivo requer mais energia d o que a manutenção da contratura; logo, a contratura persiste. A contratura músculo-fibra resultante (involuntária, sem potencial m o t o r ) deve ser diferenciada da contração (voluntária c o m potencial m o t o r ) e espasmo (involuntária c o m potencial m o t o r ) . A contratura é m a n t i d a p o r mediadores químicos na área de inervação. E não por potenciais de ação provenientes da m e d u l a . U m a vez que a placa m o t o r a continua p r o d u z i n d o o f l u x o de acetilcolina, os filamentos de actina/miosina d i m i n u e m e chegam a u m estado de encurtamento completo (fraqueza) na área adjacente à placa m o t o r a (na região central da fibra). C o m o os sarcômeros se e n c u r t a m , c o m e ç a m a se agrupar e f o r m a m u m a contratura e m f o r m a de nó. • Esses nós são o nódulo que consiste na característica palpável d o p o n t o - g a t i l h o . • Enquanto esse processo ocorre, o restante dos sarcômeros (os que não se agruparam) dessas fibras é estirado, criando u m a banda tensa, que n o r m a l m e n t e p o d e ser palpada. Esse m o d e l o a t u a l representa a f o r m a m a i s a m p l a de c o n h e c i m e n t o da e t i o l o g i a dos p o n t o s - g a t i l h o . Técnicas recentes de microanálise dos tecidos adjacentes aos pontosgatilho v a l i d a r a m o m o d e l o de Travell & Simons (Shah et a l , 2005). N o Capítulo 5, serão fornecidas informações mais amplas sobre o f e n ó m e n o dos p o n t o s - g a t i l h o , p a r t i c u l a r m e n t e n o que d i z respeito às alternativas de tratamento que e n g l o b a m o método de liberação posicionai.

Liberação posicionai e pontos-gatilho A c o n t r a t u r a d o l o r o s a , l o c a l i z a d a , p a l p á v e l e tensa que ocorre n o centro d o p o n t o - g a t i l h o , pode ser usada na liberaç ã o p o s i c i o n a i c o m o m o n i t o r , g u i a n d o os tecidos a u m estado de conforto o u liberação máxima, onde apresentem a m e n o r tensão. Este é o objetivo d o método de liberação posicionai conhecido c o m o strain-counterstrain p o r q u e d u r a n t e o estado de liberação ocorre u m aumento circulatório nos tecidos previamente congestionados o u isquêmicos (ver adiante), p e r m i -


t i n d o o ajuste n e u r o l ó g i c o e a u x i l i a n d o na restauração de a l g u m g r a u de n o r m a l i d a d e naquela região. Esse assunto será discutido detalhadamente no Capítulo 3. A técnica de d e s a t i v a ç ã o de p o n t o - g a t i l h o conhecida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a ( T I N I descrita sucintamente n o Cap. 1 e mais detalhadamente no Cap. 5) e n v o l v e u m a sequência lógica que abrange a liberação p o s i c i o n a i , e m c o n j u n t o c o m c o m p r e s s ã o i s q u ê m i c a , técnica de energia muscular seguida de tonificação dos agonistas enfraquecidos. Simons et a l . (1999) d i s c u t e m a v a r i e d a d e d o que eles d e n o m i n a r a m procedimentos de "liberação de p o n t o - g a t i l h o " , se e s t e n d e n d o desde a p l i c a ç ã o de p r e s s ã o d i r e t a a várias possibilidades de estiramentos i n c l u i n d o técnicas de liberação posicionai PRT (como SCS), o que eles d e n o m i n a m "técnicas i n d i r e t a s " . Eles concluíram que o m a i o r índice de sucesso u t i l i z a n d o PRT ocorria q u a n d o os p o n t o s se e n c o n t r a v a m próximo às inserções, ao contrário dos encontrados n o ventre muscular. Para esses, S i m o n s & T r a v e l l s u g e r i a m m é t o d o s de tratamentos mais vigorosos.

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Se a h i p e r t o n i a for o m a i o r fator etiológico na evolução d o p o n t o - g a t i l h o , devemos dar atenção especial aos músculos mais propensos à h i p e r t o n i a - os músculos posturais t i p o I (Jacobs & Falis, 1997; Lienbenson, 1996). Os pontos-gatilho p o d e m ser u t i l i z a d o s como monitores de a u m e n t o de oxigenação l e v a n d o às seguintes reflexões: • C o n f o r m e aumenta a oxigenação, ocorre redução da h i p o x i a , e os pontos-gatilho t e n d e m a ficar menos reativos e dolorosos. • O a u m e n t o da função respiratória representa u m a redução n o estresse total, reforçando o conceito associado à facilitação de que c o m a redução d o estresse de qualquer natureza os pontos-gatilho reagem de f o r m a menos severa. • A tática de desativação direta não é a única f o r m a de abordar os pontos-gatilho. • Os pontos-gatilho p o d e m desempenhar u m sinal de alarme, q u a n t i f i c a n d o o atual g r a u de solicitação adaptativa imposta ao indivíduo. C o m o será descrito n o Capítulo 3, u m a das influências d e r i v a d a s dos tecidos m a n t i d o s e m estado de facilitação,

I s q u e m i a e dor m u s c u l a r

durante a técnica de liberação posicionai, é o a u m e n t o da cirXUwis 1931,1942; Rodbard 1975; Shah et al,

2005)

Q u a n d o o s u p r i m e n t o sanguíneo de u m músculo está d i m i nuído, a d o r não é percebida a menos o u até que a contração desses músculos seja solicitada. Nesse caso, a dor é p r o v a v e l mente notada e m 60 segundos (como na claudicação i n t e r m i tente). Os mecanismos e n v o l v i d o s estão abertos à discussão,

md5 se acredita que envolva um ou mais processos i n c l u i n d o

culação c o m consequente redução da isquemia. A s p o s s i b i l i d a d e s de d e s a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o i n c l u e m (Chaitow, 2003, Kuchera, 1997): • Técnica de inibição de tecidos moles ( i n c l u i n d o terapia neuromuscular/massagem). • Técnicas de resfriamento (spray, gelo). • A c u p u n t u r a , infiltração etc.

o acúmulo de lactato e produção de íons potássio.

• M é t o d o s de liberação posicionai - c o m o o SCS.

E m condições isquêmicas, os receptores de d o r tornam-se sensibilizados. Acredita-se que isso ocorra d e v i d o à influência da b r a d i c i n i n a . Esta influência f o i c o n f i r m a d a pela u t i l i zação de drogas que i n i b e m a liberação da b r a d i c i n i n a , perm i t i n d o que u m músculo isquêmico a t i v o permaneça i n d o lor p o r l o n g o s períodos ( D i g i e s i , 1975). Shah et a l . (2005) m o s t r a r a m d e f i n i t i v a m e n t e que o m e i o i n t e r n o d o p o n t o ;HÍlho é extremamente ácido. Elos notaram q u e o p H ácido - u m e s t i m u l a d o r da p r o d u ç ã o de b r a d i c i n i n a d u r a n t e a isquemia local e inflamação, e p o d e explicar a causa de d o r em pacientes c o m pontos-gatilho miofasciais ativos.

• Técnicas de energia muscular (estiramento). • M é t o d o s de liberação miofascial. • Correção da disfunção somática possivelmente e n v o l v e n d o a utilização de técnicas de thrust de alta velocidade e/ou métodos de mobilização osteopática o u quiroprática. • Educação e correção dos fatores que c o n t r i b u e m para e p e r p e t u a m a disfunção (postura, dieta, estresse, hábitos etc). • Estratégias de auto-ajuda (alongamentos e t c ) . • Combinação de sequências c o m o T I N I (técnica de

A a t i v i d a d e dos pontos-gatilho p o d e i n d u z i r a l g u m g r a u de i s q u e m i a e m t e c i d o s - a l v o (Simons et a l . , 1999) e isso sugere que qualquer tratamento m a n u a l adequado - c o m o a liberação posicionai - que estimule a função circulatória norm a l é capaz de m o d u l a r os efeitos negativos e r e d u z i r a atividade dos pontos-gatilho.

Balaban C, Thayer J 2001 N e u r o l o g i c a l bases f o r b a l a n c e -

Isquemia e evolução do ponto-gatilho

B a r l o w W 1959 A n x i e t y a n d m u s c l e t e n s i o n p a i n . B r i t i s h

H i p o x i a pode ocorrer de várias maneiras, mais obviamente em regiões isquêmicas, onde a circulação está c o m p r o m e tida d e v i d o a u m estado hipertônico sustentado o u m a n t i d o .

Basmajian J 1974 M u s c l e s a l i v e . W i l l i a m s & W i l k i n s ,

inibição n e u r o m u s c u l a r integrada (ver Cap. 5).

Referências

anxiety links. Journal of A n x i e t y Disorders 15(1-2): 53-79. Journal of C l i n i c a i Practice 3(5). Baltimore.

3 O uso clínico das técnicas S C S C O N T E Ú D O DO CAPITULO Há evidências de que a S C S funciona? C o m o funciona a técnica S C S ?

34 34

Teorias Conceitos neurológicos A hipótese proprioceptiva A hipótese nociceptiva Solução segura Buscando o "conforto" Conceitos circulatórios Tecido conjuntivo e conceitos de counterstrain

35 35 35 37 38 38 39

2. Exercício S C S de flexão cervical

60

3. Exercício S C S de extensão cervical

61

4. Exercício S C S de "tensão tecidual"

61

5. Exercício S C S envolvendo compressão

62

6. Exercício S C S para região lombar/membro inferior

62

7. Exercício S C S para membro superior (cotovelo)

63

Técnicas de S C S

63

Disfunções em flexão cervical

63

Disfunções em flexão cervical lateral

64

Disfunções suboccipitais

65

40

Outras disfunções em extensão cervical

66

Elementos-chave da S C S Treinamento de S C S convencional Diretrizes da S C S Mais diretrizes clínicas Onde procurar tender points Tender points e a posição de conforto O que são os tender points'?

40 40 45 45 45 46 47

Disfunções em extensão da coluna cervical

Posicionamento em busca de conforto

48

Técnica de Jones A geografia da S C S Mapas Lembrete sobre o posicionamento Observações sobre a priorização

49 49 50 50

de pontos para tratamento Observações sobre o feedback dos pacientes Observações sobre o ajuste fino

50 54

da posição de conforto

inferior e torácica superior

66

Tratando pacientes restritos ao leito

67

O protocolo da sequência de Spencer para o ombro

67

Disfunção muscular específica aplicações da S C S

71

Disfunção da costela

73

Disfunção do e s p a ç o intercostal

78

Observação sobre a técnica de induração

80

Disfunções em flexão da coluna torácica

80

Disfunções em extensão da coluna torácica

81

Disfunções em flexão da coluna lombar

84

Disfunções em extensão da coluna lombar

84

S C S para a disfunção do psoas (e para problemas recorrentes na articulação sacroilíaca)

86

54

Tender points do forame sacral e dor lombar

86

Orientações e escolhas Pressão - constante ou intermitente? Assistência ao paciente

55 56 56

Disfunção pubococcígea

90

Glúteo médio

90

Isquiotibial medial (semimembranoso)

90

Contra-indicações e indicações O que faz o tratamento com S C S ? Avaliação sistemática Exercícios de S C S 1 . Exercício S C S da "caixa"

56 56 57 57 57

Isquiotibial lateral (bíceps femoral)

90

Tibial anterior

91

Reações após a S C S

91

Outras áreas corporais

92

Raciocínio clínico

92

CAPÍTULO T R Ê S 34


A variação de técnica de liberação posicionai mais conhecida e u t i l i z a d a é o m é t o d o d e s e n v o l v i d o a p a r t i r da pesquisa clínica de Lawrence Jones, strain-counterstrain (SCS). O trabalho p i o n e i r o de Jones n o d e s e n v o l v i m e n t o da SCS a t o r n o u u m m é t o d o de t r a t a m e n t o de disfunções articulares e dos tecidos moles de suprema delicadeza (Jones 1981). A s modificações (feitas pelos autores e outros) dos métodos de c o n t r a - e s t i r a m e n t o de Jones serão descritos neste capítulo, b e m c o m o u m a o u t r a v a r i a n t e , conhecida c o m o terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).

Há e v i d ê n c i a s d e q u e a S C S f u n c i o n a ? Apesar de seu uso clínico disseminado, existe apenas u m n ú m e r o l i m i t a d o de pesquisas sobre a eficácia da SCS. Q u a t r o exemplos d e r i v a d o s das poucas evidências disponíveis estão resumidos a seguir: Exemplo 1 E m u m estudo p i l o t o (Lewis & F l y n n 2001), q u a t r o casos de dor l o m b a r f o r a m tratados c o m SCS como único tratamento. E m cada caso, a fase de intervenção c o m SCS l e v o u a p r o x i m a d a m e n t e u m a semana e consistia e m duas a três sessões de t r a t a m e n t o p a r a resolver a " a t i v i d a d e n e u r o m u s c u l a r aberrante". A s m e d i d a s de r e s u l t a d o d e r i v a r a m d o Questionário de D o r de M c G i l l e d o Q u e s t i o n á r i o de I n c a p a citação p o r L o m b a l g i a de Owestry. Todos os pacientes apresentaram redução na dor e incapacidade após a intervenção SCS. N ã o havia nenhuma evidência experimental disponível sobre a eficiência da SCS; entretanto, os resultados s u g e r i r a m que u m estudo controlado seria necessário para avaliar a eficiência da SCS c o m o tratamento de l o m b a l g i a .

Exemplo 2 Em u m estudo controlado e r a n d o m i z a d o f o r a m avaliadas a c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e de u m a escala de palpação de tender points (EPPD) e o efeito da SCS sobre tender points (PDs) ( W o n g & Schauer 2004). O desenho e x p e r i m e n t a l u t i l i z o u u m a a m o s t r a de 49 voluntários c o m tender poin ts bilaterais n o q u a d r i l , d i v i d i d o s aleatoriamente e m três g r u p o s para receber SCS, exercícios (EX) o u SCS associada a EX. A d o r antes e após a intervenção f o i avaliada c o m EPPD e escala v i s u a l analógica (EVA). A s intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de duas semanas. N o f i m d o estudo, todos os g r u p o s apresent a r a m diminuição significativa da d o r e m ambos os grupos musculares c o m E V Á e EPPD. Os g r u p o s SCS t e n d e r a m a reduções maiores da d o r d o que o g r u p o de exercício para os adutores e abdutores do quad r i l . E n t r e t a n t o , a baixa c o n f i a b i l i d a d e e v a l i d a d e da EPPD i m p e d e m m a i o r e s c o n c l u s õ e s baseadas neste m é t o d o de avaliação.

Exemplo 3 Em u m estudo controlado r a n d o m i z a d o f o r a m avaliados os efeitos da SCS sobre os PDs e a força da m u s c u l a t u r a d o quad r i l ( W o n g & Schauer-Alvarez, 2 0 0 4 ) . A a m o s t r a consistia e m 49 v o l u n t á r i o s (15 h o m e n s , 34 mulheres, 98 membros), c o m idade de 19-38 anos, c o m fraqueza d o q u a d r i l e tender points correspondentes. U t i l i z o u - s e a E V A para avaliar a d o r ; u m d i n a m ô m e t r o d i g i t a l m a n u a l f o i usado para examinar a força. Os participantes f o r a m distribuídos aleatoriamente e m três grupos-controle: SCS, EX e SCS+EX. Todas as i n t e r v e n ç õ e s f o r a m realizadas d u a s vezes ao longo de duas semanas; a d o r e a força f o r a m medidas três vezes, antes e após o início da intervenção. Os g r u p o s SCS e SCS+EX d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o da força (P < 0,001, testes-í bicaudados), que após a análise estatística f o i significativamente m a i o r n o g r u p o SCS do que n o g r u p o de exercício (P < 0,001). Todos os g r u p o s r e f e r i r a m redução na d o r e a u m e n t o da força 2-4 semanas após a intervenção (P < 0,001). Os resultados c o r r o b o r a m a hipótese de que a SCS r e d u z a d o r nos PDs e d e m o n s t r a r a m que a SCS afeta p o s i t i v a m e n t e a força muscular.

Exemplo 3 E m u m estudo baseado e m resultados, os autores encamin h a r a m , aleatoriamente, seis pacientes c o m pancreatite para receber o tratamento padrão c o m a terapia de manipulação o s t e o p á t i c a ( T M O ) d u r a n t e a sua h o s p i t a l i z a ç ã o o u p a r a receber apenas o tratamento médico padrão (oito pacientes) (Radjieskietal.,1998). O t r a t a m e n t o osteopático consistia e m 10 a 20 m i n u t o s diários de u m protocolo p a d r o n i z a d o , u t i l i z a n d o técnicas de liberação miofascial, de tecidos moles e SCS. Os terapeutas responsáveis não f o r a m i n f o r m a d o s sobre a o r d e m de avaliação dos g r u p o s e m realização ao g r u p o avaliado. Os resultados i n d i c a r a m que os pacientes que receberam o tratamento osteopático permaneceram, e m média, s i g n i f i cativamente menos dias hospitalizados (redução média, 3,5 dias) d o que os controles, apesar de não haver diferenças significativas e m relação ao t e m p o para reinício da alimentação após a cirurgia o u n o uso de medicações analgésicas. Estes achados sugerem u m possível benefício da T M O na redução do período de hospitalização dos pacientes c o m pancreatite.

C o m o funciona a técnica S C S ? É i m p o r t a n t e deixar claro desde o princípio que as várias teorias sobre c o m o a liberação posicionai exerce seus efeitos permanecem como meras suposições. A pesquisa científica básica ainda não conseguiu v a l i d a r as h i p ó t e s e s d i s c u t i d a s a d i a n t e e recomenda-se ao l e i t o r

O uso clínico das técnicas SCS

adotar u m a p o s t u r a crítica, e n q u a n t o p r o c u r a a v a l i a r os mecanismos descritos que podem ser responsáveis pelo f u n cionamento da técnica. A l g u m a s das suposições feitas se baseiam e m m o d e l o s animais (Cap. 12). C e r t a m e n t e a l g u m a s das e v i d ê n c i a s que s u r g i r a m de pesquisas sobre o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas c o m o taping (técnica d o esparadrapo que visa p r o m o v e r descarga articular) e mobilização c o m m o v i m e n t o ( M C M ) (Caps. 10 e 11) a p o i a m a h i p ó t e s e n e u r o l ó g i c a dos m e c a n i s m o s de SCS (como será v i s t o adiante). Outros conceitos emergem de u m a combinação de suposição e dedução, c o m base e m evidências clínicas, u m a c o m preensão da fisiologia básica e de experiência. Existe pouca certeza concreta, além da realidade de que os métodos de liberação posicionai são seguros e eficientes. O m e c a n i s m o c o m que eles a l c a n ç a m os seus b e n e f í c i o s ainda precisa ser investigado f u t u r a m e n t e .

Teorias O conceito de Jones (1981) sobre o f u n c i o n a m e n t o da SCS se baseia nas respostas fisiológicas musculares previsíveis e m determinadas situações, mais especificamente e m relação às disfunções agudas o u crónicas. Ele descreve c o m o , n u m estado de equilíbrio, as funções p r o p r i o c e p t i v a s dos vários músculos que a p o i a m u m a articulação fornecem u m f l u x o de i n f o r m a ç õ e s , d e r i v a d a s dos receptores n e u r a i s nestes músculos e de seus tendões, para os centros superiores. Por e x e m p l o , os órgãos tendinosos de G o l g i i n f o r m a m sobre o tônus, enquanto os vários receptores nos fusos m u s culares d i s p a r a m u m a corrente constante de i n f o r m a ç õ e s «devagar o u r a p i d a m e n t e , d e p e n d e n d o da d e m a n d a i m : >ta aos tecidos) e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e quaisquer alterações que possam estar o c o r r e n d o rvesse c o m p r i m e n t o . E m u m a situação de desequilíbrio d i s f u n c i o n a l (ver descrições a d i a n t e e m " C o n c e i t o s n e u r o l ó g i c o s " ) , u m tônus excessivo p o d e ser m a n t i d o , l e v a n d o a u m desequilíbrio crónico entre agonistas, antagonistas e m ú s c u l o s associados. E m algumas situações, o tônus excessivo pode estar relacionado a a l g u m g r a u de facilitação segmentar o u local (isto é, u m ponto-gatilho), c o n f o r m e d i s c u t i d o n o Capítulo 2. D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a f i r m a m que: A terapia de liberação posicionai parece ter uma influência inibitória sobre o nível geral de excitabilidade de um segmento facilitado [Cap. 2]. Weiselfish (1993) observou que esta característica da PRT é única em sua eficácia e tem utilizado esta característica para tratar com sucesso pacientes neurológicos graves, mesmo que afoute de disfunção primária tenha surgido num nível supramedular. É a influência inibitória, calmante, sobre as características -ûrológicas (inclusive os nociceptores) dos tecidos h i p e r peativos e s u b m e t i d o s a estresse q u e parece caracterizar

35

m u i t o s dos resultados observados após o uso adequado da TLP Influências circulatórias e fasciais t a m b é m são consideradas mecanismos possíveis dos benefícios da TLP, conforme observado adiante.

Conceitos neurológicos A hipótese proprioceptiva (Korr, 1947,.1975; Mathews,

1981)

Jones o b s e r v o u , i n i c i a l m e n t e , o f e n ó m e n o da liberação espontânea q u a n d o ele " a c i d e n t a l m e n t e " c o l o c o u u m p a ciente que se encontrava c o m d o r intensa e a l g u m g r a u de distorção que levava a u m a postura compensatória, e m u m a posição de conforto na mesa de tratamento (Jones 1964). Apesar de n e n h u m t r a t a m e n t o a d i c i o n a l ter sido realizado, após apenas 20 m i n u t o s na mesa, repousando n u m a posição de conforto relativo, o paciente f o i capaz de se levantar e não se queixava mais de dor. A posição de conforto sem d o r e m que Jones h a v i a colocado o paciente exagerava o g r a u de distorção na q u a l o corpo se encontrava. Jones h a v i a levado o paciente e m direção ao " c o n f o r t o " (em oposição à " f i x a ç ã o " ) , u m a vez que qualquer tentativa de c o r r i g i r o u esticar o c o r p o teria p r o v o c a d o resistência e dor. Por o u t r o lado, m o v e r o corpo além da distorção f o i aceitável e fácil, parecendo facilitar a ocorrência dos processos fisiológicos e n v o l v i d o s na resolução d o espasmo etc. Esta p o s i ç ã o de c o n f o r t o é o elemento-chave v i n d o se chamar, depois, de estiramento/contra-estiramento.

Exemplo Os eventos que se passam n o m o m e n t o da lesão p o d e m fornecer a chave para a compreensão dos mecanismos da liberação posicionai neurologicamente i n d u z i d a . Veja, p o r e x e m p l o , u m a situação m u i t o c o m u m de u m a pessoa c u r v a d a c o m o tronco para a frente a p a r t i r da cintura. Neste m o m e n t o , os músculos flexores estão encurtados e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e as estruturas n e u rais de transmissão (fusos musculares) nos músculos flexores d e v e m estar d i s p a r a n d o lentamente, i n d i c a n d o pouca o u n e n h u m a a t i v i d a d e e ausência de m u d a n ç a de c o m p r i mento. A o mesmo t e m p o , o g r u p o de músculos antagonistas — o g r u p o eretor da espinha neste e x e m p l o — estaria distend i d o , o u se d i s t e n d e n d o , e d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e . Q u a l q u e r e s t i r a m e n t o que afetar u m m ú s c u l o (e, p o r tanto, os seus fusos musculares) irá aumentar a velocidade de transmissão, que p o r sua vez irá i n d u z i r de m o d o reflexo mais contração (reflexo de estiramento o u miotático), b e m como u m a u m e n t o n o tônus daquele músculo, associado a u m a inibição constante (recíproca) dos antagonistas f u n c i o -



nais, r e d u z i n d o ainda mais o grau de transmissão já l i m i t a d o dos fusos musculares dos antagonistas. Esta alça de retroalimentação c o m o sistema nervoso cent r a l é a resposta aferente primária d o fuso muscular e parece ser m o d u l a d a pela função a d i c i o n a l d o fuso m u s c u l a r que e n v o l v e o sistema gama eferente, que é controlado a p a r t i r de centros (cerebrais) superiores. E m termos simples, o sistema gama eferente i n f l u e n c i a o sistema aferente primário: p o r exemplo, q u a n d o u m m ú s c u l o se encontra n o estado de repouso, relaxado e c o m poucas informações provenientes dos receptores p r i m á r i o s , o sistema g a m a eferente p o d e fazer u m ajuste f i n o e aumentar a sensibilidade dos aferentes primários para garantir u m f l u x o contínuo de i n f o r m a ção ( M a t h e w s 1981). É i m p o r t a n t e reconhecer que estes conceitos neurológicos se baseiam a m p l a m e n t e e m estudos realizados e m animais e que estudos de ciência básica d e f i n i t i v o s para validálos ainda não f o r a m realizados e m seres h u m a n o s .

Crise A g o r a i m a g i n e u m a situação de e m e r g ê n c i a ( u m a pessoa tropeça e perde seu equilíbrio, o u u m a carga sendo l e v a n tada escorrega), que cria u m a necessidade i m e d i a t a de estab i l i d a d e para ambos os grupos musculares (os flexores curtos, r e l a t i v a m e n t e " q u i e t o s " , e os extensores d i s t e n d i d o s , relativamente ativos n o d i s p a r o dos fusos), ainda que eles estejam e m estados diferentes de preparação para ação. • Os flexores estariam "descarregados", relaxados e e n v i a n d o u m feedback m í n i m o para os centros de controle, enquanto os extensores da espinha estariam distendidos, fornecendo u m f l u x o rápido de informação d e r i v a d a dos fusos, alguns dos quais g a r a n t i n d o que os músculos flexores relaxados p e r m a n e ç a m relaxados d e v i d o à a t i v i d a d e inibitória. • O sistema nervoso central estaria, neste m o m e n t o , recebendo u m m í n i m o de informações e m relação ao status dos flexores relaxados e, assim que a d e m a n d a p o r estabilização ocorrer, estes músculos flexores encurtados/relaxados seriam obrigados a se distender r a p i d a m e n t e até u m c o m p r i m e n t o que equilibrasse os extensores já distendidos. • Enquanto isso, estes extensores distendidos p r o v a v e l m e n t e estarão se c o n t r a i n d o r a p i d a m e n t e , para t a m b é m alcançarem a estabilidade. • Enquanto isso ocorre, os receptores anuloespirais nos músculos curtos (flexores) irão responder ao estiramento súbito, contraindo-se ainda mais — o reflexo de estiramento. • A estações de transmissão n e u r a l nestes músculos encurtados estariam d i s p a r a n d o i m p u l s o s como se os músculos estivessem sendo estirados, m e s m o que o músculo permaneça n o seu c o m p r i m e n t o de repouso normal.

• A o mesmo t e m p o , os músculos extensores, que h a v i a m sido estirados e os quais, na situação de alarme, foram obrigados a se encurtar r a p i d a m e n t e , p e r m a n e c e r i a m n u m c o m p r i m e n t o m a i o r d o que o n o r m a l n u m a tentativa de estabilizar a situação (Korr 1976). K o r r descreveu o que ele acredita que aconteça nos m ú s culos a b d o m i n a i s (flexores) nesta s i t u a ç ã o . Ele d i z que d e v i d o ao seu estado relaxado, m e n o r d o que o seu c o m p r i m e n t o de r e p o u s o n o r m a l , ocorre u m s i l e n c i a m e n t o dos fusos nestes m ú s c u l o s ; entretanto, d e v i d o à d e m a n d a p o r informação dos centros superiores, o ganho gama está aumentado deforma reflexa, e à m e d i d a que o músculo se contrai r a p i d a m e n t e para estabilizar a d e m a n d a de alarme, o sistema nervoso central receberá a informação de que aquele m ú s c u l o , q u e sem d ú v i d a está e n c u r t a d o e m relação ao seu estado n e u t r o de repouso, estava sendo estirado. N a v e r d a d e , os m ú s c u l o s t e r i a m a d o t a d o u m a p o s t u r a restritiva decorrente da transmissão p r o p r i o c e p t i v a inadequada. C o m o explica D i G i o v a n a (Jones 1964): Com um traumatismo ou esforço muscular contra uma mudança súbita na resistência, ou com estiramento muscular causado por resistência aos efeitos da gravidade por um período de tempo, um músculo na articulação é estirado e seu antagonista é excessivamente encurtado. Quando o músculo encurtado ê subitamente estirado, os receptores anuloespirais neste músculo são estimulados, causando uma contração reflexa do músculo já encurtado. Os proprioceptores no músculo encurtado agora disparam impulsos como se este estivesse sendo estirado. Como esta resposta proprioceptiva inadequada pode se manter indefinidamente, criou-se uma disfunção somática. De fato, os dois g r u p o s de músculos opostos terão adotado u m a postura estabilizadora para proteger as estruturas a m e a ç a d a s e, ao fazer isso, ficarão presos e m p o s i ç õ e s de desequilíbrio e m relação à sua função n o r m a l . U m estaria mais curto e o o u t r o mais d i s t e n d i d o d o que os seus c o m p r i mentos de repouso n o r m a i s (Fig. 3.1). Neste m o m e n t o , q u a l q u e r t e n t a t i v a de estender a(s) á r e a ( s ) / a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n f r e n t a r i a u m a resistência dos m ú s c u l o s flexores t o n i c a m e n t e e n c u r t a d o s . O i n d i v í d u o f i c a r i a preso n u m a distorção de i n c l i n a ç ã o p a r a a f r e n t e (neste exemplo). A ( s ) a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n v o l v i d a n ã o t e r i a sido l e v a d a além da sua variação fisiológica n o r m a l , e mesmo assim esta n ã o estaria d i s p o n í v e l , d e v i d o ao estado e n c u r t a d o d o g r u p o flexor (neste e x e m p l o específico). Contrair-se ainda mais, porém, não causaria problemas o u dor. Walther (1988) resume esta situação da seguinte f o r m a : Quando os proprioceptores enviam informação conflitante, pode estar havendo uma contração simultânea de antagonistas... sem a inibição do músculo antagonista, ocorrem estiramentos articulares e de outros tipos [e desta forma] um padrão reflexo se desenvolve fazendo com que os músculos

K

l


Figura 3.1 A Articulação normal (sem qualquer componente de estiramento) em posição normal com músculos a e b em um estado sem estresse. Figura 3.1 B Articulação normal em posição extrema que resultará em estresse, que irá provocar disfunção por estiramento, conforme ilustrado na Figura 3.1 C. Figura 3.1 C Articulação em estado disfuncional no qual o músculo a, que havia sido excessivamente distendido, se encontra imobilizado/contraído e resiste ao movimento, e o músculo b, encurtado no momento do estresse, se encontra levemente distendido e não está imobilizado nem contraído. Qualquer tentativa de retornar à situação ilustrada na Figura 3.1A encontraria resistência, enquanto um retorno à posição de estresse, Figura 3.1 B, seria fácil e efetuada sem dor e permitiria uma liberação posicionai da hipertonicidade e imobilização do músculo a.

ou outros tecidos mantenham este estiramento contínuo. Isto (a disfunção de estiramento) geralmente está relacionado com a sinalização inapropriada dos proprioceptores musculares, que foram distendidos por causa da alteração rápida que não permitiu uma adaptação adequada. Esta situação tem pouca chance de se resolver sozinha espontaneamente e é a posição de estiramento n o m é t o d o

SCS de Jones. N ó s p o d e m o s reconhecê-la e m situações agudas n o torcicolo, assim c o m o na l o m b a l g i a a g u d a . Ela t a m b é m é reconhecível c o m o característica de vários t i p o s de d i s f u n ç ã o somática crónica, nas quais as articulações f i c a m l i m i t a d a s e m v i r t u d e de d e s e q u i l í b r i o s m u s c u l a r e s deste t i p o , que ocorrem c o m o parte de u m processo a d a p t a t i v o (conforme discutido no Cap. 2). Este é u m m o m e n t o de intensa c o n f u s ã o neurológica e p r o p r i o c e p t i v a , e é o m o m e n t o e m que ocorre a " d i s f u n ç ã o " . A SCS oferece u m m e i o de aquietar a confusão neurológica e o tônus desequilibrado o u excessivo.

A hipótese nociceptiva iBailey & Dick, 1992; Van Buskirk

1990)

A f i m de avaliar u m a segunda possível influência neurológica e n v o l v i d a e m d i s f u n ç õ e s geradas p e l o e s t i r a m e n t o , precisamos de u m exemplo diferente. Vamos considerar u m indivíduo e n v o l v i d o e m u m acidente a u t o m o b i l í s t i c o que sofreu u m estresse n o p e s c o ç o

37

semelhante a u m a lesão e m chicote q u a n d o o carro desacelera abruptamente: • O pescoço é jogado para trás e m hiperextensão, p r o v o c a n d o todos os fatores descritos anteriormente e n v o l v e n d o o g r u p o de músculos flexores na disfunção de inclinação para a frente. • O g r u p o extensor se encurta r a p i d a m e n t e e as várias alterações p r o p r i o c e p t i v a s que l e v a m ao estiramento e encurtamento reflexo e n t r a m e m ação. • N o m o m e n t o e m que o carro freia subitamente, ocorre hiperextensão cervical dos flexores d o pescoço, escalenos e t c , levando-os a u m v i o l e n t o estiramento, causando verdadeira lesão tecidual. • O c o r r e m respostas nociceptivas (que são mais poderosas d o que as influências proprioceptivas) e estes reflexos multissegmentares p r o d u z e m u m a retirada e m flexão, a u m e n t a n d o dramaticamente o tônus d o g r u p o flexor. • O pescoço, agora, apresenta h i p e r t o n i c i d a d e de ambos os g r u p o s , extensores e flexores; dor, defesa e r i g i d e z se t o r n a m aparentes e o p a p e l d o terapeuta é r e m o v e r estas influências limitantes camada p o r camada. • A d o r é u m fator que deve ser considerado c o m o a causa de u m a influência que sobrepuja quaisquer outros reflexos " n o r m a i s " que estejam a t u a n d o nas lesões/ disfunções p o r estiramento. N o e x e m p l o s i m p l e s da d i s f u n ç ã o p o r e s t i r a m e n t o d o p e s c o ç o , fica ó b v i o que, na v i d a real, deve ser a i n d a mais complicado, u m a vez que u m a lesão e m chicote v e r d a d e i r a causaria t a n t o h i p e r e x t e n s ã o c o m o h i p e r f l e x ã o r á p i d a , assim c o m o u m número enorme de camadas de disfunção.

Mais complexo do que foi descrito Os reflexos p r o p r i o c e p t i v o s e nociceptivos que p o d e m estar e n v o l v i d o s na produção da disfunção p r o v a v e l m e n t e t a m b é m e n v o l v e m outros fatores, i n c l u i n d o alterações q u i m i c a mente mediadas. D ' A m b r o g i o & Roth (1997) esclarecem: Terminações nervosas livres se distribuem por todos os tecidos conjuntivos do corpo, com exceção do estroma cerebral. Estes receptores são estimulados por neuropeptídeos produzidos por influências tóxicas, incluindo traumatismo... Os impulsos gerados nestes neurónios se espalham centralmente e também perifericamente ao longo dos numerosos ramos de cada neurônio. No terminal do axônio são liberados neurotransmissores peptídicos como a substância P. A resposta do sistema musculoesquelétíco a estes estímulos dolorosos pode exercer um papel central no desenvolvimento [e manutenção] da disfunção somática. C o m o Bailey & D i c k (1992) explicam: Provavelmente poucos estados disfuncionais resultam de uma resposta puramente proprioceptiva ou nociceptiva.



Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras atividades reflexas, respostas de receptores articulares [características bioquímicas] ou estados emocionais também devem ser considerados. É e m nossa consciência neurológica básica que começa a compreensão da c o m p l e x i d a d e destes problemas.

Solução segura F e l i z m e n t e , a m e t o d o l o g i a da l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i n ã o requer u m a compreensão c o m p l e t a d o que está se passando neurologicamente,já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o os clínicos que d e s e n v o l v e r a m a arte da SCS a novos níveis de s i m p l i c i d a d e , m o s t r a r a m que c o m o r e t o r n o lento e indolor à p o s i ç ã o da d i s f u n ç ã o , a a t i v i d a d e n e u r o l ó g i c a aberrante " p r e s a " nos tecidos estirados frequentemente consegue m e l h o r a r s o z i n h a , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanismos e n v o l v i d o s .

Fazendo sentido de informações confusas (DiGiovanna,

1991; Jones

1964,1966)

A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apar e n t e m e n t e v a r i a c o m o t e m p o d i s p o n í v e l p a r a que ela ocorra. Se u m a resposta deliberada e controlada f o r possível, perm i t i n d o que os músculos estirados r e t o r n e m lentamente ao n o r m a l , o p r o b l e m a e m p o t e n c i a l p o d e ser r e s o l v i d o sem provocar n e n h u m a disfunção. Isso acontece apenas se ocorrer u m r e t o r n o controlado, e n ã o " e m p â n i c o " , e m direção à posição neutra. F r e q u e n t e m e n t e , p o r é m , a situação é de resposta de quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de restaurar a e s t a b i l i d a d e na região e e n c o n t r a i n f o r m a ç ã o nervosa t r a n s m i t i d a de f o r m a incoerente (em d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos abdominais d i z e m "está t u d o b e m , estamos relaxados e e n c u r t a d o s " , e logo e m seguida estão d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e e se d i s t e n d e n d o , ao m e s m o t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita i m p o s t a aos extensores espinhais já d i s t e n d i d o s , que estão t e n t a n d o encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio).

Restrição O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f i c a m " f i x o s " n u m a p o s i ç ã o m a i s e n c u r t a d a que o seu c o m p r i m e n t o n o r m a l de repouso, a p a r t i r da q u a l eles n ã o conseg u e m ser estirados sem provocar d o r (Fig. 3.2). A pessoa que se i n c l i n a v a para a frente, como descrito no e x e m p l o anterior, f i c a r i a presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a a g u d a . O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s " p o r este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i dos, causa a fixação das articulações associadas e i m p e d e q u a l q u e r t e n t a t i v a de r e t o r n o à posição n e u t r a . Q u a l q u e r

tentativa de forçar a c o l u n a d i s t o r c i d a (neste exemplo) na direção da sua posição anatomicamente correta encontraria intensa resistência das fibras encurtadas. P o r é m , n ã o seria difícil, o u m e s m o d o l o r o s o , levar a(s) articulação(ões) para a posição na q u a l ocorreu a disfunção, encurtando ainda mais efetivamente as fibras e m espasmo, r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e a c a l m a n d o a transmissão p r o p r i o c e p t i v a excessiva. Isto também é possível q u a n d o se encontra u m a posição de " c o n f o r t o " , e m que a m e l h o r a da função vascular e circulatória intersticial nos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, e p r o v a velmente isquêmicos, abrandaria a a t i v i d a d e dos m e d i a d o res químicos pró-inflamatórios.

Buscando o "conforto" Jones observou que levar a articulação/área próxima à p o s i ção e m que ocorreu a o r i g e m da disfunção causava u m fenóm e n o interessante, n o q u a l as f u n ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , t o r n a n d o - s e coerentes de n o v o , período e m que diminuía a d o r na área afetada. Este é o elemento de "contra-estiramento" d o sistema. Se a posição de c o n f o r t o f o r m a n t i d a d u r a n t e u m certo período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre a duração n o Q u a d r o 3.4), o espasmo nos tecidos hipertônicos e e n c u r t a d o s f r e q u e n t e m e n t e m e l h o r a r á , a p ó s o q u a l geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja feita b e m lentamente. Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m permanecer sensíveis p o r alguns dias, mas, na prática, a a r t i culação estaria n o r m a l de n o v o . Jones observou que ao se posicionar a articulação c u i d a dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade, o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de " c o n f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição distorcida na q u a l o c o r p o m a n t é m esta área, o u u m a réplica parecida da posição e m que ocorreu a disfunção o r i g i n a l ) , ocorre a resolução d o espasmo/hipertonia. C o m o a posição de c o n f o r t o alcançada c o m os métodos terapêuticos de Jones é a m e s m a da disfunção o r i g i n a l , os músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que p e r m i t e m que os p r o p r i o c e p t o r e s d i s f u n c i o n a i s t e n h a m a sua a t i v i d a d e m o d u l a d a . A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos tecidos causada pela liberação p o s i c i o n a i ( K o r r , 1976) é a seguinte: O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a disparar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permitindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neutra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do processo disfuncional, porém com duas diferenças essenciais. Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-


39

Figura 3.2 (A) O músculo flexor (braquial) e extensor (tríceps braquial) do braço em uma posição normal de conforto, conforme mostrado pela taxa de disparos indicada na escala de cada músculo.

Tríceps braquial

±=3

(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores se distendam enquanto os extensores protegem a articulação, encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada escala.

(C) Os receptores de estiramento dos flexores foram estimulados por esta demanda súbita e continuam a disparar como se o estiramento continuasse, ainda que uma posição relativamente normal tenha sido alcançada. A taxa de disparos de ambos os flexores e extensores se mantém inapropriadamente elevada. Esta é a situação de uma articulação em disfunção pelo componente de estiramento. DiGiovanna (1 991) explica: "A articulação está restrita dentro de sua amplitude de movimento fisiológico [e impedida] de alcançar sua amplitude de movimento total. Trata-se, portanto, de um processo ativo, ao invés de uma lesão estática geralmente associada a um estiramento".

Braquial

Tríceps

ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a transmitir impulsos o tempo todo.

C o n c e i t o s circulatórios Existe ainda u m o u t r o mecanismo que a liberação posicionai pode m o d i f i c a r nos tecidos e m disfunção — o embaraço circulatório. Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que e m tecidos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas localizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxigenado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de

d o r e estados teciduais alterados, c o m consequente e v o l u ção p a r a p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s (Simons et a l . , 1999, Travell & Simons, 1992). Estudos e m cadáveres m o s t r a r a m que q u a n d o u m contraste r a d i o p a c o é injetado nos m ú s c u l o s , é mais provável que ele se espalhe pelos vasos musculares q u a n d o u m a p o s i ção de c o n f o r t o e m " c o n t r a - e s t i r a m e n t o " é adotada d o que q u a n d o o m ú s c u l o está n u m a p o s i ç ã o n e u t r a ( R a t h b u n & Macnab 1970). Isto f o i d e m o n s t r a d o injetando-se u m a suspensão n o braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era m a n t i d o de l a d o . N e n h u m e n c h i m e n t o vascular o c o r r e u . Q u a n d o o o u t r o braço, após a injeção da suspensão r a d i o paca, f o i colocado e m u m a posição de flexão, abdução e rotação externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-

CAPITU LO T R Ê S 40


nhal), o resultado f o i o preenchimento quase c o m p l e t o dos vasos sanguíneos c o m contraste. Jacobson et al., (1989) s u g e r i r a m que " o e n c h i m e n t o arter i a l s e m resistência p o d e ser o m e s m o m e c a n i s m o q u e ocorre em tecidos v i v o s d u r a n t e os 90 segundos de contraestiramento".

Tecido conjuntivo e c o n c e i t o s de counterstrain Os aspectos d o t e c i d o c o n j u n t i v o n a t e r a p i a de liberação posicionai são discutidos no Q u a d r o 3.1.

Quadro 3.1

E l e m e n t o s - c h a v e da S C S Os elementos i m p o r t a n t e s para se ter em mente ao aprender os m é t o d o s SCS, e que são áreas p r i n c i p a i s de enfoque nos programas que a ensinam (Jones, 1981), estão resumidas nos Q u a d r o s 3.2 e 3.3.

Treinamento de S C S convencional O foco deste capítulo é a técnica de SCS de Jones e como usála. Para t a l , é preciso c o m p r e e n d e r b e m o f e n ó m e n o d o "ponto doloroso".

Tecido conjuntivo e conceitos fasciais

A faseia oferece um meio d e unificação, uma estrutura que literalmente "mantém t u d o junto", d a planta d o s p é s à s meninges em volta do c é r e b r o . Este material onipresente fornece apoio, s e p a r a ç ã o e estrutura a t o d o s os outros t e c i d o s moles e, por causa disso, produz efeitos a distância q u a n d o ocorre qualquer disfunção nestes. Levin ( 1 9 8 6 ) descreveu a faseia c o m o inúmeros b l o c o s c o m formato icosaédrico (estruturas c o m 2 0 lados) que produzem, na verdade, cadeias cinéticas em que as t e n s õ e s s ã o transmitidas para qualquer lugar d o corpo, em parte por p r e s s ã o hidrostática. Dean Juhan (1 9 8 7 ) desenvolve este conceito'. Além desta pressão hidrostática (que é exercida por todo o compartimento fascial, não apenas a camada mais externa), a trama de tecido conjuntivo - junto com os músculos ativos - fornece um outro tipo de força tensional que é crucial para manter a estrutura do esqueleto de pé. Nós não somos feitos como pilhas de blocos que repousam estáveis uns sobre os outros, mas como estacas e arame galvanizado, cuja estabilidade reside não sobre superfícies planas empilhadas, mas sobre os ângulos das estacas e tensões balanceadas dos arames. Buckminster Fuller cunhou o termo "tensegridade"para descrever este princípio de estrutura, e suas experiências inventivas tornaram claro que esta é um dos artifícios naturais favoritos para alcançar o máximo de estabilidade com um mínimo de materiais. Juhan continua: Esfe princípio de tensegridade descreve com precisão a relação entre os tecidos conjuntivos, os músculos e o esqueleto. Não existe uma única superfície horizontal em qualquer parte do esqueleto que confira uma base estável para qualquer coisa que esteja empilhada. Nosso design não foi concebido por um escultor. O peso aplicado a qualquer osso faria com que este deslizasse para fora de sua articulação, se não fossem as forças tensionais que o mantêm no lugar e controlam seu eixo. Da mesma forma que vigas

numa estrutura de tensegridade simples, nossos ossos atuam mais como espaçadores do que como membros compressionais; na verdade, mais peso nasce do sistema conjuntivo de cabos do que das vigas ósseas. C o m estes modelos em mente, d e icosaedros empilhados e e m p a c o t a d o s , bem c o m o as estruturas de tensegridade (Fig. 3.3) que facilmente absorvem as forças compressivas e tensionais e as propriedades plásticas e elásticas únicas d o tecido conjuntivo, c o n s e g u i m o s visualizar uma estrutura capaz de absorver e se acomodar a uma variedade d e forças e adaptações. Também surgem os efeitos b e n é f i c o s d e manter os tecidos relaxados q u a n d o submetidos a um estresse. C o m o explicam D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) : Uma condição percebida em uma área do corpo pode ter sua origem em outra área; e uma ação terapêutica na origem terá um efeito imediato em todas as áreas secundárias, incluindo o local de manifestação do sintoma. Ela também pode ser responsável pelos efeitos fisiológicos que provocam o fenómeno

Figura 3.3 A cabeça do fémur e um guindaste são estruturas de tensegridade, já que empregam tanto compressão como elementos de resistência à tensão.

Quadro 3.1

Continuação

[espontâneo] de liberação. No Capítulo 5 (Quadro 5.4) s ã o apresentadas evidências clinicamente relevantes que associam a pesquisa em acupuntura (Langevin & Yandow, 2 0 0 2 ) c o m planos de clivagem do tecido conjuntivo, sugerindo que isto possibilite um meio para a transmissão de s e n s a ç õ e s , inclusive a dor. Isto vem oferecer uma explicação para uma variedade de elementos aparentemente não relacionados, tais como: • A s e m e l h a n ç a entre os pontos de acupuntura e os pontos-gatilho. • O meio pelo qual os p a d r õ e s de dor emergem destes pontos. • Q u ã o distantes os efeitos p o d e m ser produzidos a p ó s a estimulação destes p o n t o s (agulhamento ou manual). • A natureza d o s meridianos da acupuntura. • C o m o o posicionamento dos tecidos pode modificar o c o m p o r t a m e n t o de " p o n t o s " geradores de dor. A informação adiante, que indica a interconexão generalizada das faseias, corrobora estes conceitos. Trilhos anatómicos Myers (1997) descreveu um número de g r u p o s de cadeias miofasciais úteis — as c o n e x õ e s entre as diferentes estruturas ("continuidades funcionais longas"). C o m o as vigas em uma estrutura simples, nossos ossos agem mais c o m o criadores de e s p a ç o e

não c o m o estruturas compressoras que ele denomina "trilhos anatómicos". Estas não se diferenciam das características d a tensegridade, mas s ã o a s s o c i a ç õ e s mais e s p e c í f i c a s que p o d e m estar relacionadas q u a n d o alguns m é t o d o s de liberação posicionai s ã o realizados. Em particular, os m é t o d o s S C S para a normalização de restrições das costelas p o d e m envolver algumas p o s i ç õ e s bizarras d o corpo, c o m efeitos notáveis (descrito adiante neste capítulo). Se as "cadeias" descritas por Myers (adiante) forem consideradas, estes "pontos de c o n f o r t o " p a r e c e r ã o bastante lógicos. A s cinco principais c a d e i a s f a s c i a i s (Myers, 1997) A linha superficial posterior (Fig. 3.4) envolve uma cadeia que c o m e ç a na: • Faseia plantar, ligando a superfície plantar d o s d e d o s do pé ao c a l c â n e o . • Gastrocnêmio, ligando o c a l c â n e o aos côndilos femorais. • Músculos do jarrete, ligando os côndilos femorais à s tuberosidades isquiáticas. • Ligamento sacrotuberal, ligando as tuberosidades isquiáticas ao sacro. • Faseia lombossacral, ligamento eretor da espinha e da nuca, ligando o sacro ao occipúcio.

CAPITU LO T R E S 42


Quadro 3.1

Continuação

• Faseia d o c o u r o cabeludo, ligando o o c c i p ú c i o ao sulco das sobrancelhas A linha frontal superficial (Fig. 3.5) envolve a cadeia que começa com: • Compartimento anterior e periósteo d a tíbia, ligando a superfície dorsal d o s d e d o s do pé à tuberosidade tibial.

• Reto femoral, ligando a tuberosidade tibial à espinha ilíaca ântero-inferior e o tubérculo pubiano. • Reto abdominal, bem c o m o as faseias peitoral e esternal, ligando o tubérculo pubiano e a espinha ilíaca ântero-inferior c o m o manúbrio esternal. • Esternocleidomastóide, ligando o manúbrio ao p r o c e s s o mastóide d o osso temporal. A linha lateral (Fig. 3.6) envolve uma cadeia que c o m e ç a com: • Músculos fibulares, ligando a base d o primeiro ao quinto metatarsos c o m a c a b e ç a da fíbula. • Rato iliotibial, tensor da faseia lata e glúteo máximo, ligando a c a b e ç a da fíbula com a crista ilíaca.

• Oblíquo externo, oblíquos internos e (mais profundamente) q u a d r a d o lombar, ligando a crista ilíaca à s costelas inferiores. • Intercostais externos e internos, ligando as costelas inferiores à s demais costelas.

Figura 3.5 Alinha superficial frontal.

Figura 3.6

A linha lateral.

• Esplênio d o p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o , esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos, ligando as costelas com o processo mastóido do osso temporal. As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que começa com: • Esplênio da c a b e ç a , que p a s s a de um lado ao outro, ligando o sulco occipital (p. ex., à direita) c o m os p r o c e s s o s espinhosos da coluna torácica cervical inferior e t o r á c i c a superior à esquerda. • C o n t i n u a n d o nesta direção, o rombóide (à esquerda) se liga por meio da borda medial da e s c á p u l a ao serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda), envolvendo o t r o n c o por meio dos oblíquos externos e aponeurose abdominal à esquerda, c o n e c t a n d o - s e c o m os oblíquos internos à direita até um ponto de ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior (lado direito). • Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral. • O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro metatatarso e ao cuneiforme. • Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à c a b e ç a da fíbula.


Quadro 3.1

43

Continuação Figura 3.7 A linha espiral. Desenhos reproduzidos de Calais-Germain (1993).

• O b í c e p s femoral c o n e c t a a c a b e ç a da fíbula à tuberosidade isquiática. • O ligamento sacrotuberal liga a tuberosidade

isquiática ao sacro. • A faseia sacral e o eretor da espinha ligam o sacro ao sulco occipital. A linha frontal p r o f u n d a descreve várias cadeias alternativas envolvendo as estruturas anteriores à coluna (internamente, por exemplo): • Ligamento longitudinal anterior, diafragma, pericárdio, mediastino, pleura parietal, faseia pré-vertebral e faseia do escaleno, que c o n e c t a m a coluna lombar (corpos e p r o c e s s o s transversos) aos p r o c e s s o s transversos cervicais, e por meio da c a b e ç a longa à porção basilar d o occipúcio.

Myers inclui na d e s c r i ç ã o d e s t a cadeia estruturas dos membros inferiores que c o n e c t a m o tarso à coluna lombar inferior, tornando as c o n e x õ e s completas. Cadeias menores adicionais envolvendo os b r a ç o s s ã o descritas a seguir. Linhas posteriores d o s b r a ç o s (Fig. 3.8): • A extensa área c o b e r t a pelo trapézio liga o sulco occipital e os p r o c e s s o s espinhosos cervicais à espinha da e s c á p u l a e à clavícula. • O deltóide, junto c o m o septo intermuscular lateral, c o n e c t a a e s c á p u l a e a clavícula ao epicôndilo lateral. • O epicôndilo lateral se liga à mão e aos d e d o s por meio do tendão extensor c o m u m .

• Outras ligações nesta cadeia p o d e m envolver uma c o n e x ã o entre o manúbrio posterior e o osso hióideo por meio d o s músculos infra-hióideos. • A faseia pré-traqueal entre o hióide e o crânio/ mandíbula, envolvendo os músculos supra-hióideos.

• O u t r a via na porção posterior d o b r a ç o p o d e surgir do rombóide, que liga os p r o c e s s o s transversos t o r á c i c o s à borda medial da e s c á p u l a .

• O s músculos da mandíbula ligando a mandíbula à face e ao crânio.

• O olécrano da ulna se c o n e c t a ao d e d o mínimo por meio d o periósteo ulnar.

• A e s c á p u l a , por sua vez, se liga ao olécrano d a ulna pelo infra-espinhal e pelo tríceps braquial.



Quadro 3.1

Continuação Figura 3.8 As linhas posteriores dos braços.

Figura 3.9

As linhas

anteriores dos braços. Linha de frente

• Uma característica de "estabilização" na região posterior do b r a ç o envolve o grande dorsal e a faseia toracolombar, que c o n e c t a o b r a ç o c o m os processos espinhosos, à faseia sacral contralateral e ao glúteo máximo, o qual, por sua vez, se liga à haste do fémur. • O vasto lateral c o n e c t a a haste femoral à tuberosidade tibial e (por meio desta) ao periósteo tibial.

Linhas anteriores do braço (Fig. 3.9): • O grande dorsal, o r e d o n d o maior e o peitoral maior ligam-se ao úmero próximo ao septo intramuscular medial, c o n e c t a n d o - o à região posterior do tronco. • O s e p t o intramuscular medial c o n e c t a o úmero ao epicôndilo medial, que se c o n e c t a c o m a região palmar da mão e dos d e d o s por meio do tendão flexor comum. • Uma linha adicional na região anterior do braço envolve o peitoral menor, o ligamento c o s t o c o r a c ó i d e , o feixe neurovascular braquial e a faseia clavipeitoral, que se ligam ao processo c o r a c ó i d e . • O p r o c e s s o c o r a c ó i d e também permite a ligação d o b í c e p s braquial (ou braquial), ligando-o ao rádio e ao polegar por meio do compartimento flexor do antebraço.

O m é t o d o u s u a l p a r a a p r e n d e r a m e t o d o l o g i a d e SCS envolve o a p r e n d i z a d o das localizações e da prática de c o m o achar os tender points, seguido da prática de posicionamento d o corpo / área c o r p o r a l associada, a f i m de r e m o v e r a d o r do ponto palpado. Encontrar os tender points depende de habilidades p a l p a tórias que p o d e m ser a p r e n d i d a s e as quais a prática p o d e refinar e m u m a capacidade de localizar r a p i d a m e n t e áreas de disfunção de tecidos moles.

Linha

de

frente

• A linha de "estabilização" na região anterior do b r a ç o envolve a ligação do peitoral maior à s costelas, da mesma forma que os oblíquos externos que, então, seguem até o tubérculo pubiano, onde se c o n e c t a m ao adutor longo contralateral, ao grácil, à pata anserina e ao periósteo tibial. Tal c o m o discutido anteriormente, é possível que ao levar um músculo ou articulação s u b m e t i d o s a um estresse ou estiramento (agudo ou crónico), sem provocar dor, a uma posição que permita uma redução d o tônus nos tecidos afetados, alguma modificação ocorra na transmissão neural, bem c o m o uma melhora na circulação local. D A m b r o g i o & Roth (1 9 9 7 ) resumem o que se acredita que a c o n t e ç a c o m a faseia durante a PRT, c o m o descrito a seguir: Acredita-se na hipótese de que a PRT, reduzindo a tensão no sistema miofascial, também se utiliza dos componentes fasciais da disfunção. A redução na tensão das ligações cruzadas colágenas parece induzir uma desconexão das ligações eletroquímicas e uma conversão de volta (do estado semelhante ao gel) para o estado sol.

M u i t o s pesquisadores da liberação posicionai e da SCS que discutem as características dos tender points falam de alterações sudomotoms c o m o u m a característica primária, geralmente associada a u m aumento o u diminuição da temperatura e m comparação aos tecidos v i z i n h o s ( L e w i t , 1999). Fenómenos como palidez, eritema e sudorese da pele sobreposta a pontos tensos, dolorosos e geralmente edematosos, são usados como m e i o de identificação q u a n d o se u t i l i z a a palpação m a n u a l (Chaitow, 2003; Jones, 1964,1981; L e w i t , 1999; Schwartz, 1986).


Quadro 3.2 Condições ideais para a aplicação de SCS/PRT (consultar também o Quadro 3.8 para contra-indicações e o Quadro 3.9 para indicações) • Para uma redução da rigidez (hipertonia) em paciente pré e pós-operatório. • Em casos envolvendo espasmo muscular - onde m é t o d o s mais diretos não seriam tolerados. • O n d e a c o n t r a ç ã o é uma característica - reduzindo o tônus antes de alongar os tecidos, a p ó s o uso de energia muscular ou outras t é c n i c a s . • Em casos de disfunção muscular aguda e múltipla lesão de chicote, por exemplo. • C o m o parte de qualquer tratamento de disfunção crónica de tecidos moles. • C o m o parte de uma s e q u ê n c i a (TINI) para tratamento de pontos-gatilho - a p ó s TN M e antes de T E M . • No tratamento de locais ou pacientes sensíveis, frágeis e delicados. • No tratamento de disfunção articular onde a hipertonia é o principal fator restritivo.

Quadro 3.3

Diretrizes da SCS

O s quatro elementos-chave que permitem a qualquer um aplicar a S C S de forma eficiente s ã o : 1. Uma capacidade de localizar por meio da palpação a l t e r a ç õ e s nos tecidos moles relacionadas a disfunções por estiramento e s p e c í f i c a s , agudas ou crónicas.

2. Uma capacidade de sentir uma alteração tecidual quando o tecido se move para um estado de bem-estar, conforto, relaxamento e redução d a

resistência. 3. A capacidade de guiar o paciente c o m o um t o d o , ou

a parte do corpo afetada, para um estado de

conforto c o m o mínimo e s f o r ç o . 4. A capacidade de aplicar uma força palpatória mínima enquanto as m u d a n ç a s nos tecidos s ã o avaliadas.

Diretrizes de aplicação: 1. 2. 3. 4. 5.

Localize e palpe o tender point apropriado. Use o mínimo de força. Use o mínimo de p r e s s ã o de monitoramento. C o n s i g a o máximo bem-estar/conforto. Não provoque dor adicional em nenhum outro local.

• O m é t o d o mais simples de palpação e n v o l v e a passagem de u m dedo de leve p o r cima da pele, que procura u m a sensação de resistência (drag). Neste local, a a t i v i d a d e simpática s u d o m o t o r a elevada se t o r n a aparente e, ao passar o d e d o o u polegar pela pele, sente-se u m retardo m o m e n t â n e o d e v i d o a u m a u m e n t o da hidrose — conforme descrito e m detalhes n o Capítulo 2. • A pressão aplicada aos tecidos abaixo destas alterações cutâneas localizadas (descritas c o m o "zonas cutâneas

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hiperalgésicas" pelo Dr. Karel L e w i t e m 1999), geralmente provocam u m aumento n o grau de sensibilidade o u dor. • Se esta o u a l g u m a outra f o r m a de palpação f o r e m usadas, os tender points catalogados p o r Jones precisam ser identificados. Eles frequentemente d i f e r e m dos pontos-gatilho miofasciais p o r q u e os tender points de Jones podem referir d o r e m outros lugares q u a n d o c o m p r i m i d o s , enquanto pontos-gatilho ativos sempre referem d o r e m outros locais. • Eles geralmente se s i t u a m nos tecidos que f o r a m encurtados n o m o m e n t o da disfunção, o u que são cronicamente encurtados e m resposta à disfunção crónica, e raramente e m áreas e m que o paciente tinha consciência da dor.

Diretrizes da SCS A s diretrizes gerais de Jones para o alívio da disfunção relacionada aos tender points (dor, restrição etc.) e n v o l v e m direcionar o m o v i m e n t o destes tecidos para o " c o n f o r t o " , o que c o m u m e n t e i n c l u i a utilização dos p r o t o c o l o s listados n o Q u a d r o 3.4. Sugestões relativas à duração da permanência na posição de conforto p o d e m ser encontradas n o Q u a d r o 3.5. U s a n d o estas diretrizes, é possível c o m e ç a r a praticar a técnica SCS n u m m o d e l o , estudante o u voluntário disposto, o u até mesmo e m si mesmo. U m a vez na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " , o t e m p o i d e a l de perm a n ê n c i a nesta posição t e m sido objeto de opiniões diferentes. A s s u g e s t õ e s m a i s i m p o r t a n t e s e s t ã o l i s t a d a s n o Q u a d r o 3.5.

Mais diretrizes clínicas A o longo dos últimos 40 anos, e m e r g i u u m consenso a p a r t i r da e x p e r i ê n c i a clínica de m i l h a r e s de p r a t i c a n t e s s o b r e maneiras simples, p o r é m eficientes, de selecionar quais dentre as m u i t a s áreas de desconforto e d o r d e v e m receber atenção primária ( M c P a r t l a n d & K l o f a t , 1995). A s recomendações estão resumidas n o Q u a d r o 3.6.

Onde procurar tender points • O uso dos " m a p a s " de Jones ( o u D ' A m b r o g i o & Roth, 1997) c o n s t i t u i u m a opção para se d e c i d i r onde palpar à p r o c u r a de u m p o n t o doloroso (Fig. 3.10 A , B). • Se o paciente consegue identificar u m m o v i m e n t o e m que os tecidos são estirados, o conceito de " r e p e t i r a posição da disfunção causada pelo e s t i r a m e n t o " (Cap. 1) p o d e ser usada, sendo provável que o tender point esteja localizado nos tecidos encurtados no momento da disfunção. • Se o paciente apresenta u m a distorção óbvia, o u u m desequilíbrio acentuado e m termos de tecidos "frouxos-tensos", os tender points p r o v a v e l m e n t e mais úteis para se usar como monitores encontrar-se-ão nos tecidos tensos (isto é, encurtados), e a posição de con-

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T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Quadro 3.4

Diretrizes de posicionamento

• Para tender points localizados na superfície anterior do c o r p o , flexão, inclinação lateral e rotação s ã o mais c o m u n s para o lado d o ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 70%. • Para tender points na superfície posterior do corpo, extensão, inclinação lateral e rotação s ã o mais c o m u n s para o lado o p o s t o d o ponto palpado, seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos 7 0 % . • Q u a n t o mais próximo o tender point estiver d a linha média, geralmente menos inclinação lateral e rotação s e r ã o n e c e s s á r i o s , e quanto mais longe da linha média, mais inclinação lateral e rotação poderão ser n e c e s s á r i o s , para alcançar bem-estar e conforto no tender point (sem causar qualquer dor ou desconforto adicionais em outros locais). • A direção em que a inclinação lateral é introduzida ao se procurar uma p o s i ç ã o de conforto geralmente é d o lado o p o s t o do tender point palpado, especialmente em relação aos tender points no a s p e c t o posterior do corpo. • Apesar do comentário anterior, em várias s i t u a ç õ e s c o n s e g u i r - s e - á conforto c o m inclinação lateral na direção do tender point. Estas diretrizes, portanto, f o r n e c e m uma s u g e s t ã o quanto à s d i r e ç õ e s mais prováveis de conforto, e não "regras". A s características teciduais individuais é que irão determinar as d i r e ç õ e s ideais que c o n s e g u i r ã o promover o conforto/bem-estar no ponto que e s t á sendo monitorado.

Quadro 3.5

Duração e SCS

• Jones ( 1 9 8 1 ) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto por 9 0 segundos. • G o o d h e a r t (em Walther 1 9 8 8 ) sugere que se um agrupamento (crowding) de facilitação ou manipulação neuromuscular d o fuso muscular for utilizado, é a d e q u a d o manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 a 3 0 segundos. • Morrison (técnica de induração - C a p . 1) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 segundos. • Weiselfish ( 1 9 9 3 ) r e c o m e n d a não menos que 3 minutos para que haja benefício em c o n d i ç õ e s neurológicas. • Schiowitz ( 1 9 9 3 ) reduz o t e m p o de manutenção da p o s i ç ã o para apenas 5 s e g u n d o s q u a n d o se empregarem t é c n i c a s de liberação posicionai facilitada (Cap. 6). • D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) sugerem que entre 1 e 2 0 minutos p o d e m ser n e c e s s á r i o s para conseguir a liberação fascial. • O u t r o s (Chaitow 1 9 9 6 ) sugerem que os t e m p o s r e c o m e n d a d o s anteriormente s ã o aproximados, uma vez que os tecidos respondem de forma idiossincrásica, d e p e n d e n d o de múltiplos fatores que diferem de indivíduo para indivíduo. • À medida que os tecidos se liberam, a palpação deve revelar estas a l t e r a ç õ e s , q u a n d o se deve retornar lentamente à p o s i ç ã o neutra. Entretanto, defende-se a ideia b á s i c a de manter a p o s i ç ã o de 9 0 s e g u n d o s c o m o o mínimo para usar na m e t o d o l o g i a de Jones.

Quadro 3.6

Que pontos devemos tratar primeiro?

• Escolha o p o n t o mais doloroso, mais medial e mais proximal para a t e n ç ã o primária, dentro da área do c o r p o que demonstrar a maior a g r e g a ç ã o de tender points. forto p r o v a v e l m e n t e será u m exagero da distorção atual (Cap. 1), já que os tecidos encurtados se e n c o n t r a m ainda mais encurtados e agrupados (sem d o r ) d u r a n t e o posicionamento e processo de "ajuste f i n o " . • Se o paciente apresentar u m m o v i m e n t o doloroso o u l i m i t a d o , as diretrizes de Goodheart (Cap. 1) sugerem que os tender points mais úteis para m o n i t o r a m e n t o se localizam nos músculos que realizam o m o v i m e n t o oposto àaquilo que é doloroso o u restrito, isto é, deve-se p r o c u r a r tender points nos antagonistas dos músculos ativos q u a n d o h o u v e r relato o u se observar dor. • Q u a l q u e r área de sensibilidade local p r o v a v e l m e n t e representa u m a resposta a a l g u m g r a u de desequilíbrio, disfunção crónica o u mudança adaptativa. Usar este p o n t o c o m o m o n i t o r enquanto se realiza o posicionamento local o u geral a f i m de e l i m i n a r a sensibilidade de p o n t o certamente irá ajudar a m o d i f i c a r qualquer padrão de estresse que o estiver causando o u m a n t e n d o .

• Se uma cadeia, ou linha, de tender points for identificada, trate o mais central destes. • Não mais que c i n c o tender points devem receber a t e n ç ã o em qualquer m o m e n t o de uma s e s s ã o de tratamento, mesmo se for um indivíduo relativamente robusto. • Q u a n t o mais disfuncional, doente, exausto adaptativamente (avaliação de Zink & Lawson, C a p . 2), cheio de dor e/ou fadigado estiver o paciente, menor o número de tender points que devem ser tratados em uma s e s s ã o (entre um e três nestes casos).

Tender points de conforto

e a posição

A descoberta de Jones de que quase toda disfunção s o m á tica t e m áreas associadas de d o r à palpação, que frequentemente só d o e m q u a n d o palpadas o u examinadas, l e v a r a m


à compreensão de que q u a n d o a articulação o u área é colocada a d e q u a d a m e n t e n u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , a dor, a h i p e r t o n i a e o espasmo associados a estes p o n t o s g e r a l mente diminuíam. Ele d e n o m i n o u estes pontos de "tender points"

(Quadro

1.1, Cap. 1). Descrevendo seus métodos, Jones (1981) a f i r m a : Achar um tender p o i n t miofascial e sua posição correta de liberação

provavelmente

levará alguns minutos no

Observar um terapeuta encontrar

início.

um t e n d e r p o i n t em

alguns segundos, e a posição de conforto em alguns

segun-

dos a mais, pode dar uma falsa impressão de simplicidade ao iniciante. Pode d e m o r a r mais d o que alguns m i n u t o s para localizar os pontos n o início; entretanto, métodos apurados de p a l p a ção, c o m o o m é t o d o de " r e s i s t ê n c i a (drag)"

(ver a n t e r i o r -

mente e n o Cap. 2), geralmente p o d e m ser a p r e n d i d o s r a p i damente se praticados c o m regularidade. O que acontece a seguir? • U m a vez localizado, o tender point tenso deve ser palpado, c o m p o u c o mais d o que a pressão suficiente para causar d o r e m u m tecido n o r m a l . • A d o r / sensibilidade d e v e m estar evidentes tanto para o clínico c o m o para o paciente. • C o n d u z i n d o - s e a articulação ( o u o u t r o tecido) cuidadosamente enquanto se realiza a palpação constante d o tender point (ou e x a m i n a n d o - o intermitentemente), consegue-se m o n i t o r a r o progresso e m direção à posição neutra ideal (dor r e d u z i d a o u ausente n o p o n t o p a l p a d o ) . • O terapeuta sente e avalia a redução (desejável) o u aumento (indesejável) dos níveis de tensão m u s c u l a r nos tecidos palpados, b e m c o m o o relato d o paciente de estar a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o a sensibilidade/dor no p o n t o . • Estes indicadores são usados para guiar ("ajuste f i n o " ) o clínico à posição e m que f i n a l m e n t e há u m a sensação de conforto relativo nos tecidos moles, além de u m a redução acentuada da d o r n o tender point (pelo menos e m 70%, idealmente). • U m a ausência de " t e n s ã o o u restrição" e, mais i m p o r t a n t e ainda, u m relato d o paciente de que a d o r d i m i n u i u significativamente, são os indicadores desejados. Jones a f i r m a (1981): O ponto de relaxamento aumento súbito

máximo

acompanhado

na mobilidade articular,

de um

num arco bem

pequeno, é o ponto móvel. Após manter esta posição p o r 90 segundos ( Q u a d r o 3.5), co retorna à área lentamente para sua posição neutra.

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0 que são os tender points? Jones compara os tender points aos p o n t o s - g a t i l h o (Simons et al., 1999, Travell & Simons 1992) e aos reflexos neurolinfáticos de C h a p m a n (Owens 1982). Entretanto, esta comparação não p o d e ser totalmente precisa, apesar de h a v e r u m g r a u inevitável de s o b r e p o s i ç ã o e m t o d o s os p o n t o s r e f l e x i v a mente ativos na superfície corporal. Existem diferenças na natureza, não apenas na sensação palpatória, destes diferentes sistemas de pontos (Kuchera & M c P a r t l a n d 1997). Por e x e m p l o , os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s ciais causam sensibilidade, d o r o u o u t r o s sintomas referidos e m u m a área-alvo q u a n d o pressionados, o que geralmente não é o caso dos pontos reflexos (neurolinfáticos) de C h a p m a n , que s ã o e n c o n t r a d o s aos pares e n ã o i s o l a d a mente, c o m o os tender points de Jones e a m a i o r i a dos p o n tos-gatilho. A o s t e o p a t a Eileen D i G i o v a n n a (1991) a f i r m a : Atualmente, muitos osteopatas acreditam que existe uma relação entre os pontos-gatilho, pontos de acupuntura e os reflexos de Chapman. O que pode ser esta relação ainda não foi estabelecido com precisão. Ela cita u m osteopata p i o n e i r o de prestígio, George N o r t h r u p (1941), que a f i r m o u : Não se pode fugir da sensação de que todas as observações aparentemente diversas [com relação aos padrões reflexos dos "pontos " superficiais] não sejam senão visões do mesmo iceberg, a ponta do qual estamos começando a enxergar, mas sem compreender tanto a sua magnitude como a profundidade da sua importância. F e l i x M a n n , u m dos pioneiros da acupuntura no Ocidente, e n t r o u na controvérsia sobre a existência o u não dos m e r i d i a n o s de a c u p u n t u r a (e os próprios pontos de a c u p u n tura). N u m esforço de alterar a ênfase que a a c u p u n t u r a trad i c i o n a l coloca sobre as posições específicas mapeadas dos pontos, ele a f i r m o u ( M a n n 1983): O ponto de McBurney, na apendicite, tem uma posição definida. Na verdade, ele pode estar 10 cm acima, abaixo, para a direita ou para a esquerda. Ele pode ter 1 cm de diâmetro ou ocupar todo o abdome, ou simplesmente não existir. Os pontos de acupuntura geralmente são os mesmos, e portanto é inútil falar de pontos de acupuntura da forma clássica tradicional. Medidas de resistência elétrica cuidadosamente realizadas não mostram alterações na resistência cutânea à eletricidade com correspondência com os pontos de acupuntura clássicos. Há tantos pontos de acupuntura mencionados em alguns livros modernos que não sobra pele sem um ponto de acupuntura. Na doença cardíaca, pode ocorrer dor e sensibilidade no braço; entretanto, isto não ocorre com mais frequência ao longo do trajeto do meridiano do coração do que em qualquer lugar do braço." Logo, M a n n parece concluir, os m e r i d i a n o s não existem, o u — o que é a i n d a m a i s c o n f u s o — o c o r p o i n t e i r o é u m

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grande p o n t o de a c u p u n t u r a ! D e i x a n d o de lado a v a l i d a d e d o comentário de M a n n , é correto dizer que se todos os p o n tos descritos na a c u p u n t u r a , t r a d i c i o n a l e m o d e r n a , j u n t o s c o m os pontos descritos p o r T r a v e l l et al., C h a p m a n e Jones fossem colocados e m u m m a p a da superfície c o r p o r a l , nós r a p i d a m e n t e concluiríamos que a superfície c o r p o r a l inteira é u m p o n t o de a c u p u n t u r a e m potencial. A discussão n o Capítulo 2 sobre a evolução da disfunção dos tecidos moles e m geral (junto c o m o conceito de f r o u x o tenso) e os p o n t o s - g a t i l h o e m especial, traz u m a f i g u r a na q u a l se observa que a l g u m a s áreas se t o r n a m encurtadas, tensas e curvadas, enquanto outras se t o r n a m frouxas, a l o n gadas o u estiradas. Se a d i r e t r i z clara de "exagerar a distorção" (Cap. 1) for levada e m consideração nestas situações, isto sugere que o que quer que esteja encurtado, tenso o u recurvado, p r o v a velmente irá se beneficiar de ter essas características a m p l i ficadas, reforçadas e m a n t i d a s , c o m o parte da a b o r d a g e m terapêutica que visa oferecer a estes tecidos u m a o p o r t u n i dade para m u d a r e se liberar.

Usar u m tender point ( i n d e p e n d e n t e se é o u n ã o u m p o n t o - g a t i l h o , o u se t e m a l g u m p a p e l na a t i v i d a d e reflexa) p a r a g u i a r os tecidos e m direção ao g r a u preciso e e q u i l i b r a d o de agregação, d o b r a m e n t o e c o m p r e s s ã o , descreve a m e t o d o l o g i a SCS de f o r m a u m t a n t o s i m p l i s t a , p o r é m correta.

Os pontos ah-shie

os tender

points

são os mesmos?

Vale a pena l e m b r a r que, na a c u p u n t u r a , existe u m fenómeno conhecido como o " p o n t o sensitivo espontâneo". Estes " p o n t o s " s u r g e m e m resposta a t r a u m a t i s m o o u disf u n ç ã o a r t i c u l a r e são c o n s i d e r a d o s , pela d u r a ç ã o de sua existência, c o m o pontos de a c u p u n t u r a " h o n o r á r i o s " (Academia de T C M 1 9 7 5 ) . A m a i o r i a dos p o n t o s de a c u p u n t u r a que recebem tratam e n t o p o r m e i o das agulhas, calor, pressão, lasers etc. está c l a r a m e n t e d e f i n i d a e m a p e a d a . A única e x c e ç ã o a essa regra são estes p o n t o s que s u r g e m espontaneamente (ahshi), associados a problemas articulares, que se t o r n a m úteis para o t r a t a m e n t o d u r a n t e o período e m que permanecerem sensíveis. E m u m texto a n t e r i o r ( C h a i t o w 1991), faço o seguinte c o m e n t á r i o : "Tender points locais e m u m a área de desconforto p o d e m ser considerados c o m o pontos espontâneos de a c u p u n t u r a . Os chineses d e n o m i n a m estes pontos de ah-shi e os u s a m da mesma f o r m a que os pontos clássicos, ao tratar e m condições dolorosas." Vale à pena r e l e m b r a r que na m e d i c i n a chinesa, assim como na a c u p u n t u r a , a acupressão m a n u a l de pontos ah-shi t a m b é m é considerada u m a f o r m a adequada de tratamento. Parece que os p o n t o s de Jones são, de m u i t a s maneiras, semelhantes, se não idênticos, aos pontos ah-shi.

Posicionamento em busca de conforto C o m o v i m o s anteriormente, Jones descobriu u m o u t r o uso para os tender points, além de p r e s s i o n á - l o s o u espetá-los c o m agulhas. M a n t e r u m g r a u d e p r e s s ã o s u f i c i e n t e s o b r e este p o n t o

p e r m i t e ao paciente relatar o nível de d o r p r o d u z i d a à m e d i d a que a articulação é (re)posicionada, tornando-se u m m o n i t o r e g u i a para o clínico. O desaparecimento, o u pelo m e n o s u m a r e d u ç ã o acentuada da d o r o b s e r v a d a c o m a pressão após se manter a articulação n a p o s i ç ã o de c o n f o r t o pelo p e r í o d o p r e s c r i t o , é u m a e v i d ê n c i a i n s t a n t â n e a d o sucesso d o p r o c e d i m e n t o . M a n t e r a pressão, o u pressionar periodicamente, o p o n t o pelo período de 90 segundos, conforme p r o p o s t o p o r Jones, leva a u m a o u t r a p e r g u n t a , que Jones a d m i t e lhe ser feita c o m certa frequência. A p e r g u n t a é se a pressão n o tender point, p o r si só, não p o d e ser terapêutica. Jones respondeu: A pergunta é se a repetição da compressão de um tender p o i n t é terapêutica, como na acupressão ou nas técnicas de Rolfing [compressão isquêmica como a utilizada na técnica neuromuscular]. Esta não tem objetivo terapêutico, sendo usada apenas para diagnóstico e como evidência da eficácia do tratamento. Esta resposta p o d e r i a ser considerada equivocada, pois ela n ã o c o n t e m p l a a p o s s i b i l i d a d e de u m r e s u l t a d o f i n a l terapêutico d o uso da pressão n o tender point, mas apenas a f i r m a a intenção desta pressão. Pode-se p r e s u m i r que a l g u m efeito terapêutico adicional d e r i v e da pressão inibitória sustentada (também conhecida c o m o " i s q u ê m i c a " ) e m u m tender point tão espontâneo pelas razões descritas n o Q u a d r o 3.7.

Pressão aplicada e posicionamento C o m o as autoridades de a c u p u n t u r a , tanto na C h i n a c o m o d o Ocidente, i n c l u e m os tender points espontâneos (ah-shi) (que parecem ser i g u a i s aos p o n t o s de Jones e m t o d o s os aspectos) c o m o adequados para a g u l h a m e n t o o u técnicas de p r e s s ã o , o fato de Jones e v i t a r d a r u m a resposta clara sobre este assunto p o d e ser i n t e r p r e t a d o c o m o u m a i n d i c a ção de que ele n ã o c o n s i d e r o u , realmente, a p o s s i b i l i d a d e de o aspecto da pressão aplicada na SCS c o n t r i b u i r para os resultados. N ã o resta d ú v i d a de que o seu m é t o d o p o s s u i o u t r o s mecanismos que conseguem liberar a d o r e o espasmo e m articulações lesadas. O efeito total da SCS parece d e r i v a r de u m a combinação de posicionamento da articulação e m u m a posição neutra e de pressão n o tender point. O processo de posicionamento u t i l i z a d o na SCS é semelhante, mas não idêntico ao descrito na técnica f u n c i o n a l p o r H a r o l d H o o v e r (Cap. 6). Os métodos de H o o v e r e n v o l v i a m o posicionamento da articulação o u dos tecidos que exibem u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o l i m i t a d a n o que ele c h a m o u


Quadro 3.7 sustentada

Alguns dos efeitos da compressão

• A isquemia é revertida q u a n d o a p r e s s ã o é liberada (Simons et al., 1 9 9 9 )

• A "inibição" neurológica resulta de uma barreira eferente sustentada (Ward, 1 9 9 7 ) .

• Distensão m e c â n i c a ocorre à medida que o t e c i d o conjuntivo c o m e ç a a se arrastar (Cantu & Grodin, 1992). • Efeitos piezoelétricos modificam os tecidos endurecidos tipo "gel" para um estado mais macio tipo "sol" (Barnes, 1 9 9 7 ) . • Impulsos mecanorreceptores decorrentes de p r e s s ã o aplicada interferem c o m as mensagens dolorosas ("teoria d o portão") (Melzack & Wall, 1 9 8 8 ) . • Endorfinas e encefalinas a n a l g é s i c a s s ã o liberadas em tecidos locais e no c é r e b r o (Baldry, 1 9 9 3 ) . • "Bandas tensas" associadas a pontos-gatilho liberam-se devido a modificações bioquímicas locais (Simons et al., 1 9 9 9 ) . • C o n c e i t o s da medicina chinesa tradicional associam a digitopressão a um fluxo energético alterado. • Na acupuntura, há evidências claras de que existe um efeito redutor da dor quando se aplicam m é t o d o s de p r e s s ã o nos pontos de acupuntura.

de posição "dinâmica n e u t r a " . Ele buscava u m a posição e m q u e houvesse u m e q u i l í b r i o de t e n s õ e s , b e m p r ó x i m a d a posição anatómica n e u t r a da articulação. p r o c u r a u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , mas procura a posição idêntica àquela e m que h o u v e a disfunção o r i g i n a l , o u exagera as distorções existentes. C o m b i n a n d o a posição de conforto, onde os músculo(s) encurtado(s) consegue ser liberado, enquanto se aplica prest o simultaneamente (que, apesar das d ú v i d a s de Jones, parece quase que sem dúvida a l g u m a exercer u m efeito terapêutico), é possível u m a m e l h o r a dramática de condições dolorosas graves.

Conclusões de Jones em relação às articulações Jones chegou a u m a série de conclusões como resultado de feu trabalho, que p o d e m ser resumidas c o m o segue: • A dor na disfunção articular se relaciona i n t i m a m e n t e c o m a posição e m que a articulação é colocada — v a r i a n d o de d o r aguda, e m algumas posições, à u m a posição sem dor, e m u m a posição quase oposta à de d o r máxima. • A disfunção e m u m a articulação que f o i estirada é o resultado de algo que ocorreu e m resposta ao estiramento — u m a reação a ele. A evidência palpável disto é encontrada procurando-se não nos tecidos colocados sob estiramento, mas nas áreas de

49

sensibilidade nos antagonistas (geralmente encurtados) destes tecidos sobre-estirados. • Estas estruturas dolorosas nos problemas articulares geralmente não são aquelas que f o r a m estiradas no m o m e n t o da lesão, mas que e r a m encurtadas de fato e assim permaneceram. • E nestes tecidos encurtados que os tender points serão encontrados.

Técnica de Jones Jones descreveu o uso de "tender points" da seguinte f o r m a : Um terapeuta experiente em técnicas palpatórias irá perceber a tensão e/ou edema, bem como a sensibilidade. A sensibilidade, que geralmente é algumas vezes maior do que o normal para aquele tecido, é o sinal mais valioso para o iniciante. Jones s u g e r i u manter o dedo usado na palpação sobre o tender point, para m o n i t o r a r m u d a n ç a s esperadas na sensibil i d a d e , e n q u a n t o , c o m a o u t r a m ã o , ele coloca o paciente n u m a p o s t u r a de conforto e relaxamento. Jones descreveu que ele p o d e c o n t i n u a r de f o r m a eficaz apenas fazendo perguntas e m relação ao conforto, redução da dor e t c , à m e d i d a que continua pressionando i n t e r m i t e n temente, ao m e s m o t e m p o e m que m o v i m e n t a o paciente para u m a posição de conforto. Se conseguir chegar à posição correta, o paciente irá relatar que h o u v e diminuição da sensibilidade na área palpada.

P a l p a n d o profundamente, de forma intermitente, enq u a n t o fazia o f i n o ajuste da p o s i ç ã o , ele m o n i t o r a v a o tender point p r o c u r a n d o a p o s i ç ã o i d e a l e m q u e h a v i a p e l o menos 70% de redução da sensibilidade. Este grau de estím u l o de pressão é semelhante ao a p l i c a d o no t r a t a m e n t o de tender points semelhantes p o r acupressão o u técnicas de tsubo. A chave para a n o r m a l i z a ç ã o eficaz c o m estes m é t o d o s parece ser conseguir alcançar o m á x i m o de c o n f o r t o na a r t i culação, onde o tender point se t o r n e b e m menos sensível à pressão palpatória. E, mais i m p o r t a n t e , o retorno subsequente à posição de repouso n o r m a l após a manutenção da articulação na p o s i ção de c o n f o r t o p o r não menos que 90 segundos, deve ser feito b e m lentamente. Sem este r e p o s i c i o n a m e n t o lento, é provável que haja u m r e t o r n o súbito ao estado e n c u r t a d o anterior das estruturas afetadas.

A geografia da S C S Os tender points relativos a u m a disfunção aguda e crónica p o d e m ser encontrados e m quase todas as localizações e m tecidos moles sob estresse a d a p t a t i v o . Apesar de Simons et al. (1999) s u g e r i r e m que os p o n t o s g a t i l h o p r ó x i m o s a l i g a m e n t o s são os mais prováveis de se

LO T R E S 50


b e n e f i c i a r e m d o s m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i (ver capítulo a n t e r i o r ) , D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) o b s e r v a m : Os tender p o i n t s são encontrados por todo o corpo, anteriores, posteriores, mediais e laterais... nas origens ou inserções musculares, dentro do ventre do músculo, sobre ligamentos, leniòes, faseias e ossos. Jones i d e n t i f i c o u u m grande n ú m e r o de condições relacionadas a tender points previsíveis e, a p a r t i r de sua vasta experiência e u m longo processo de tentativa e erro, ele conc l u i u que q u a n d o os tender points se encontram na superfície a n t e r i o r d o c o r p o , eles i n d i c a m ( c o m poucas e x c e ç õ e s ) a necessidade de se i n c l i n a r a articulação e m questão para a frente d u r a n t e o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). A localização (neste caso, na superfície anterior d o corpo) também i n d i c a que a articulação p r o v a v e l m e n t e f o i lesada, inicialmente, e m uma posição i n c l i n a d a para a frente. Portanto, informações sobre a posição o r i g i n a l da lesão (ou observar a direção na q u a l a a d a p t a ç ã o está d i r e c i o n a n d o a distorção) a j u d a m a o r i e n t a r a busca p o r tender points n o aspecto mais provável d o corpo. A exceção a esta regra é o tender point relacionado à 4 vértebra cervical, que, q u a n d o é lesada e m flexão, não é necessariamente tratada c o m o pescoço e m flexão, mas pode requerer inclinação lateral e rotação para longe d o lado afetado. A redução da d o r n o tender point d u r a n t e o posicionamento e ajuste f i n o será o guia para conseguir a m e l h o r posição. Os tender points e n c o n t r a d o s n o aspecto p o s t e r i o r d o c o r p o i n d i c a m u m a disfunção a r t i c u l a r que requer a l g u m g r a u de inclinação posterior n o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4).

articulação o u disfunção muscular, e encoraja a utilização das "diretrizes de G o o d h e a r t " , descritas adiante neste capít u l o , b e m como o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas palpatórias que p e r m i t a m sentir o conforto nos tecidos, em vez de depender do feedback verbal d o paciente sobre o nível de desconforto naquele m o m e n t o , enquanto os tecidos estão sendo posicionados e reposicionados.

L e m b r e t e s o b r e o p o s i c i o n a m e n t o ( Q u a d r o 3.4) A o posicionar/fazer o ajuste f i n o d o corpo c o m o u m t o d o o u da parte e m questão (cotovelo, joelho e t c ) , lembre-se de que n o r m a l m e n t e os tender points n o aspecto anterior do corpo, r e q u e r e m flexão, e aqueles n o aspecto p o s t e r i o r r e q u e r e m extensão como p r i m e i r a parte d o processo de diminuição da dor o u tônus excessivo. Q u a n t o mais lateral for o p o n t o e m relação à l i n h a média, m a i o r o g r a u de inclinação lateral e/ou rotação necessários para alcançar o conforto.

a

Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l v e n d o o m ú s c u l o p i r i f o r m e e as 3 e 5 vértebras cervicais. Estas exceções p o d e m necessitar de u m g r a u de flexão n o tratamento. a

a

Mapas A F i g u r a 3 . 1 0 A - H orientará o l e i t o r sobre os tender points mais c o m u n s , que f o r a m observados p o r Jones. H a b i l i d a d e s p r o p r i o c e p t i v a s e o uso de palpação cuidadosa permitirão a d q u i r i r a técnica a d e q u a d a — c o n f o r m e será descrito adiante neste capítulo. S u g e r i m o s a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de D ' A m b r o g i o & R o t h (1997), para maiores detalhes e c o m preensão de sua abordagem p o r aqueles que desejam trabalhar de acordo c o m este m é t o d o estruturado. Os exemplos a seguir f o r a m adaptados d o texto de Jones (Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas para informação geral. As situações e m que a técnica de SCS/liberação posicionai deve ser idealmente aplicada são fornecidas n o Q u a d r o 3.2. As posições de conforto sugeridas são relativas aos achados de Jones e seus seguidores p o r m u i t o s anos e, apesar de serem bastante precisas, o a u t o r critica fórmulas que prescrevem u m d e t e r m i n a d o p r o t o c o l o para u m a d e t e r m i n a d a

Observações sobre a priorização de pontos para tratamento (Quadro 3.6) A o selecionar u m tender point para usar c o m o m o n i t o r n o trat a m e n t o c o m SCS, sempre há v á r i a s p o s s i b i l i d a d e s que p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPart l a n d & Klofat, 1995) c o m experiência n o uso da SCS é de que a escolha deve se basear nas seguintes p r i o r i d a d e s : • Primeiramente, o p o n t o mais sensível encontrado na área c o m o m a i o r acúmulo de tender points é o que deve ser tratado. • Se h o u v e r diversos tender points semelhantes, o mais p r o x i m a l e/ou m e d i a l destes deve ser escolhido. • Se h o u v e r u m a l i n h a " a p a r e n t e " de pontos, o que estiver mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido para "representar" os outros. • A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco pontos d e v e m ser tratados e m u m a sessão para evitar u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento p o r semana geralmente é adequado. Estas "regras" se baseiam na experiência mais d o que e m pesquisas. U m e x e m p l o p o d e ser q u a n d o tender points de i n t e n s i d a d e semelhante são observados na região l o m b a r e na região d o q u a d r i l . O p o n t o l o m b a r deve receber a atenção primária (isto é, o p o n t o mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i m e i r o ) . E n t r e t a n t o , se os tender points se localizassem na região l o m b a r e n o q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é, o p o n t o mais sensível deve ser t r a t a d o p r i m e i r o ) . Se u m a l i n h a de pontos f o r observada entre a região l o m b a r e o quad r i l e estes f o r e m i g u a l m e n t e sensíveis, o p o n t o mais central


51

Escamoso Nasal

Vi

Nervo supra-orbitário

Masseter-têmporo-mandibular Nervo infra-orbitário 1° torácico anterior Acromioclavicular anterior

8 cervical anterior a

Grande dorsal

7" cervical anterior Costelas superiores deprimidas

7° torácico anterior 8 torácico anterior Q

9° torácico anterior

Coronóides medial e lateral


Cabeça do rádio

11 "torácico anterior



5 lombar anterior a

1° lombar anterior

Trocantérico anterior lateral

lleal baixo, saída lleal baixo Polegar e dedos

Meniscos medial e lateral

Patelares medial e lateral

Jarretes medial e lateral

Disfunção/estiramento em extensão medial e lateral do menisco

Tibial anterior, tornozelo medial

Disfunção/estiramento em flexão do tornozelo

Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico (agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular, que levam à disfunção. Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.



Lambdóide direito Esfenobasilar 1° cervical posterior Occipitomastóide esquerdo íníon Disfunção de tensão intervertebral

í

a

costela efevada

Supra-espinal Acromioclavicular posterior

Costelas superiores elevadas (tenderpoints nos ângulos das costelas)

2 torácico lateral; estiramento a

ou dor no ombro 2" torácico médio; ombro 3" torácico e estiramento ou dor do ombro

Lombares superiores Olecranianos medial e lateral Pólo superior da 5 lombar a

Pólo inferior da 5 lombar

4 lombar a

3

Sacroilíaco de saída alta

3 lombar S

Trocantérico posterior lateral Trocantérico posterior medial Trocantérico posterior medial

Disfunção em flexão do tornozelo (tenderpoint

no gastrocnêmio

Estiramento de ligamento cruzado anterior Estiramento de ligamento cruzado posterior

Trocantérico posterior medial

Figura 3.1 OB

Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.


53



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Uma redução para u m escore de 2 ou 3 (aproximadamente 70% de redução da dor) é considerada adequada para |

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d u a r " a d o r n u m a escala de 10 (0 = n e n h u m a d o r ) e de fazer relatos constantes sobre o " v a l o r " da d o r observada durante o processo de ajuste f i n o .

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Coluna V lateral

conseguir a liberação necessária. N o s EUA, u m m é t o d o frequentemente s u g e r i d o é dizer ao paciente, " A q u a n t i d a d e de d o r que você está s e n t i n d o q u a n d o eu pressiono este p o n t o vale u m dólar. E u quero que VOCê m e diga q u a n d o sua d o r chegar a apenas 3 0 c e n t a v o s . " Qualquer que seja a abordagem escolhida, é i m p o r t a n t e orientar o paciente de que u m a conversa não é necessária, mas s i m indicações simples se h o u v e benefício o u não, e m termos da d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o e m o n i t o r a d o , c o m as várias m u d a n ç a s de posição realizadas.

csA

Observações sobre o ajuste fino da posição de conforto D Figura 3.1 OD Locais de tender points nas disfunções em extensão cervical anterior.

da l i n h a deve receber a t e n ç ã o p r i m á r i a (isto é, trate p r i m e i r o os pontos mais mediais da linha). O b s e r v a ç õ e s s o b r e o feedback d o s p a c i e n t e s Para se obter um. feedback instantâneo e m relação ao g r a u de d o r / s e n s i b i l i d a d e / d e s c o n f o r t o s e n t i d o n u m tender point

que está sendo palpado, é útil pedir ao paciente para "gra-

U m processo de a g r u p a m e n t o (crowding) tecidual para i n d u z i r u m relaxamento dos tecidos afetados é u m aspecto f i n a l c o m u m d o "ajuste f i n o " , assim que se conseguir u m a redução inicial da dor. G e r a l m e n t e pode-se obter u m c o n f o r t o a d i c i o n a l ped i n d o - s e ao paciente p a r a i n s p i r a r o u e x p i r a r p r o f u n d a mente para avaliar e m q u a l fase da respiração ocorre m a i o r redução da d o r ( o u r e d u z o tônus excessivo). Os m o v i m e n t o s oculares (sincinesia v i s u a l ) t a m b é m p o d e m ser usados desta f o r m a , sempre p e r m i t i n d o q u e o paciente relate os níveis de d o r e/ou o fato de à palpação os tecidos estarem m a i s "relaxados", guiando-o à "zona de c o n f o r t o " ( L e w i t , 1999).


55

(compressão isquêmica/inibição/liberação de endorfinas e t c ) . 3. U m a pressão i n t e r m i t e n t e aplicada periodicamente para avaliar os efeitos da m u d a n ç a de posição a f i m de determinar o g r a u de sensibilidade ainda presente é o m é t o d o p r e f e r i d o de Jones. 4. O t e m p o de permanência e m que a posição de conforto deve ser m a n t i d a é d i s c u t i d o n o Q u a d r o 3.6

Após o período de 9 0 segundos • É necessário que o retorno para a posição neutra inicial seja lento, a f i m de evitar disparos nos proprioceptores balísticos e não restaurar o padrão d i s f u n c i o n a l que acabou de ser liberado.

G Figura 3.1 OG Locais de tender points nas disfunções em -exão da coluna torácica anterior.

Z zas e comentários sobre a colocação " a posição de conforto L N Ã O deve haver p i o r a na d o r e m n e n h u m o u t r o local d o corpo d u r a n t e o processo de tratamento. 2. Não é necessário manter u m a pressão possivelmente dolorosa sobre u m p o n t o sensível o t e m p o t o d o , apesar de isto certamente ser u m efeito da " a c u p r e s s ã o "

• O paciente deve ser orientado a evitar a t i v i d a d e física intensa nos dias seguintes ao p r o c e d i m e n t o . • A reavaliação do tender point deve indicar que h o u v e u m a redução de pelo menos 70% na sensibilidade prévia. • U m a leve sensibilidade após o tratamento é u m fenómeno c o m u m e o paciente deve ser orientado de que isso p o d e ocorrer e deve passar nas 48 horas seguintes sem cuidados especiais.

Orientações e escolhas A s listas que seguem neste capítulo descrevem os p r i n c i p a i s locais de tender points relativos a d e t e r m i n a d o s padrões de lesão, tal c o m o f o r a m identificados p o r Jones (1981), e t a m b é m fornecem e o r i e n t a m as direções das posições de con-



f o r t o m a i s c o m u n s , c o n f o r m e descritas e m seus escritos e ensinos. Se o conforto (avaliado pela redução da d o r à palpação n o tender point) n ã o f o r a l c a n ç a d o na p o s i ç ã o s u g e r i d a p o r Jones, então aquela que emergir p o r ajuste f i n o cuidadoso é a posição "correta". O corpo e seus tecidos, e m outras palavras, são " c o n s u l t a d o s " d u r a n t e a fase de posicionamento e a resposta v e m na f o r m a de u m a redução na d o r no p o n t o palpado. C o m o ficará claro nos Capítulos 6 e 7, que descrevem a técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai facilitada, usar a d o r e m u m p o n t o como u m g u i a para o estado de " c o n f o r t o " não é a única f o r m a de alcançar o p o n t o de equilíbrio tecidual — u m a r e d u ç ã o p a l p á v e l da " f i x a ç ã o " p o d e ser usada c o m o u m a mensagem i g u a l m e n t e clara dos tecidos para i n d i c a r que o conforto está sendo alcançado.

Pressão — constante ou intermitente? O autor sugere que, às vezes, p o d e ser útil manter u m a pressão sobre o tender point d u r a n t e t o d o o processo de reposicion a m e n t o , ao invés de usar pressão i n t e r m i t e n t e como Jones sugeriu. A razão p a r a tal é explicada n o Q u a d r o 3.7.

( Q u a d r o 3.6), b e m c o m o a discussão sobre a disfunção de tecidos moles n o Capítulo 2, d e v e m fornecer algumas diretrizes gerais sobre c o m o os tecidos disfuncionais d e v e m ser selecionados para tratamento. O autor, e m g r a n d e parte, trabalha c o m u m m o d e l o de c u i d a d o que v i s a a alcançar u m dos o b j e t i v o s (e às vezes ambos) ao t r a t a r d i s f u n ç õ e s gerais o u localizadas (p. ex., tecidos moles). Pode-se a r g u m e n t a r que todas as intervenções terapêuticas p o t e n c i a l m e n t e b e n é f i c a s d e p e n d e m da resposta d o corpo e dos tecidos e m tratamento para p o d e r e m manifestar o seu benefício. E m outras palavras, o tratamento (com q u a l q u e r técnica) p o s s u i u m a influência catalítica, mas n ã o é capaz de " c u r a r " nada sozinho. Os objetivos relativos às duas áreas de influência e m que todas as i n t e r v e n ç õ e s terapêuticas exercem seus efeitos p o d e m ser resumidos da seguinte f o r m a : • redução da carga adaptativa à q u a l o o r g a n i s m o como u m t o d o o u os tecidos locais estão se a d a p t a n d o (ou não conseguindo se adaptar), isto é, o objetivo é " a l i v i a r a carga".

Assistência ao paciente U m a variação f i n a l que o autor considera i m p o r t a n t e m e n cionar consiste e m fazer c o m que o paciente, onde for conveniente, a p l i q u e pressão suficiente n o tender point a p o n t o de

causar dor. M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto t e m se m o s t r a d o m u i t o útil, p e r m i t i n d o liberdade de m o v i m e n t o para o terapeuta enquanto realiza o processo de p o s i c i o n a m e n t o e, e m alguns casos mais s i g n i f i c a t i v o s , p e r m i t i n d o que o próprio paciente a p l i q u e pressão e m áreas extremamente sensíveis q u a n d o ele f o r incapaz de tolerar a pressão aplicada pelo terapeuta.

Contra-indicações e indicações Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as que são sugeridas estão listadas n o Q u a d r o 3.8. O Q u a d r o 3.9 lista as p r i n c i p a i s indicações d o uso de SCS (em combinação c o m outras m o d a l i d a d e s o u isoladamente).

0 que faz o tratamento com SCS? • O n d e deve começar o tratamento? • O que deve ser tratado p r i m e i r o ? • Existe a l g u m a f o r m a de p r i o r i z a r áreas de disfunção e escolher Tocalizações-chave' para atenção primária? A s observações sobre a seleção e priorização de p o n t o s para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo

Quadro 3.8

SCS: contra-indicações e precauções

• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de S C S em casos de neoplasia, aneurisma e c o n d i ç õ e s inflamatórias agudas. • C o n d i ç õ e s da pele p o d e m tornar a aplicação de

p r e s s ã o nos tender points indesejável.

• Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as c o n d i ç õ e s subjacentes forem b e m consideradas (osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco, fraturas). • Traumatismo importante ou cirurgias recentes excluem qualquer coisa além de m é t o d o s delicados de liberação superficial (o C a p . 4 apresenta mais detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar). • C o n d i ç õ e s infecciosas exigem p r e c a u ç ã o e cuidado. • Qualquer aumento da dor durante o processo de posicionamento mostra que e s t ã o sendo utilizados uma direção, movimento ou p o s i ç ã o indesejados. • S e n s a ç õ e s c o m o formigamento ou dor p o d e m surgir ao se manter a p o s i ç ã o de conforto e, enquanto esta for moderada e não grave, o paciente deve ser encorajado a relaxar e encarar esta s e n s a ç ã o c o m o transitória e parte desejável das m u d a n ç a s em curso. • Deve-se ter c u i d a d o ao estender o p e s c o ç o . Deve-se comunicar c o m o paciente o t e m p o t o d o e pedir a ele que mantenha os olhos abertos, de m o d o que qualquer sinal de nistagmo p o s s a ser observado.


Quadro 3.9 Indicações da SCS (sozinha ou combinada a outras modalidades) Ver também o Q u a d r o 3.2, que lista as " c o n d i ç õ e s ideais" para o uso da S C S e a lista de contra-indicações no Q u a d r o 3.8. O b s e r v a ç ã o : O fato de as c o n d i ç õ e s estarem incluídas na lista a seguir não significa que a S C S possa ter outro efeito além de aliviar os sintomas em algumas delas. O alívio da dor, a melhora da mobilidade e, em algumas situações, a resolução da própria c o n d i ç ã o disfuncional p o d e m ser esperadas seguindo o uso a d e q u a d o da SCS. • Músculos e articulações dolorosos, independente da causa. • C o n d i ç õ e s degenerativas da coluna e articulares, inclusive artrite. • Dor e disfunção pós-operatória. • Osteoporose. • Dor e disfunção pós-traumáticos, tal c o m o l e s õ e s esportivas, chicote, torção do tornozelo etc. • Disfunções repetitivas. • D o r d a f i b r o m i a l g i a (Cap. 4) • Cefaléia • C o n d i ç õ e s pediátricas c o m o o torcicolo • C o n d i ç õ e s respiratórias que possam se beneficiar da normalização d o s músculos respiratórios primários e a c e s s ó r i o s , costelas e restrições da coluna torácica. • C o n d i ç õ e s neurológicas c o m o a disfunção que segue acidentes cerebrovasculares (AVC), lesão espinhal ou cerebral ou c o n d i ç õ e s degenerativas c o m o a esclerose múltipla (Weiselfish 1 9 9 3 ) .

• aumento da capacidade d o organismo como u m t o d o o u dos tecidos locais se adaptarem a qualquer carga de estresse imposta, isto é, o objetivo é " a u m e n t a r as funções homeostáticas auto-reguladoras". Deve-se enfatizar, ainda, que é i m p o r t a n t e " n ã o atrapal\ar" ao sobrecarregar ainda mais as funções adaptativas. Portanto, a decisão sobre quais e quantos pontos d e v e m ser tratados n u m d e t e r m i n a d o m o m e n t o c o m os métodos de PRT, b e m c o m o se devemos c o m b i n a r este c o m outros —etodos de tratamento, depende de características i n d i v i duais como idade, v u l n e r a b i l i d a d e , cronicidade o u rapidez instalação desta condição e, ainda, dos objetivos especí: de cada caso, sendo todas estas considerações relacior a d a s aos achados d o exame e aos objetivos terapêuticos.

•i.aliação sistemática icos c o m o D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a r g u m e n t a m a or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os points, b e m como a intensidade da d o r e m cada u m ,

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ao realizar o exame d o corpo inteiro. A s s i m como a avaliação p o s t u r a l fornece vários indicadores que p o d e m estar relacionados aos sintomas d o paciente, a palpação e o questionam e n t o sobre os p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m m o s t r a r padrões que e x p l i c a m a d o r experimentada pelo paciente. Além disso, a avaliação d o encurtamento, fraqueza o u descoordenação dos músculos p o d e m se correlacionar c o m disfunção somática. Pode ser, então, que u m gráfico o u m a p a das áreas de sensibilidade ("tender points") e a intensidade de cada u m possa c o n t r i b u i r para a formulação de u m p l a n o de ação terapêutica. U m elemento i m p o r t a n t e desta a b o r d a g e m de mapeam e n t o é a i d e n t i f i c a ç ã o d o q u e f o i d e n o m i n a d o "tender points d o m i n a n t e s " ( P D D s ) , cuja i n a t i v a ç ã o p o d e levar a u m a reação e m cadeia e m que menos áreas sensíveis irão se normalizar. Este conceito não é diferente d o de Simons et al. (1999), que d i z que as cadeias de p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m ser " d e s l i g a d a s " de maneira m u i t o semelhante. C o m o e x p l i c a m D ' A m b r o g i o & R o t h (1997): Vários pacientes podem ter o mesmo sintoma (p. ex., dor no joelho, no ombro ou na coluna lombar), mas a origem do problema, revelada pela avaliação sistemática [e os " t e n d e r p o i n t s dominantes"] pode ser diferente para cada um... Identificando a localização das disfunções principais e tratando as barreiras restritivas musculares e fasciais, a dor pode começar a ceder. Para maiores detalhes d o complexo exercício de mapeam e n t o e elaboração de gráficos, conforme recomendado p o r D ' A m b r o g i o & R o t h , o leitor deve consultar o livro destes autores. O exercício de mapeamento e a elaboração de gráficos são procedimentos úteis, apesar de d e m o r a d o ; para terapeutas m u i t o o c u p a d o s , as d i r e t r i z e s f o r n e c i d a s a n t e r i o r m e n t e neste capítulo ( Q u a d r o 3.6) serão suficientes e deverão dar bons resultados clínicos. Vários exercícios que oferecem ao leitor a o p o r t u n i d a d e de e x p e r i m e n t a r a m e t o d o l o g i a SCS e se f a m i l i a r i z a r de f o r m a prática c o m a sua mecânica serão descritos a seguir. A p ó s estes exercícios, segue u m a série de descrições da SCS na prática clínica, c o b r i n d o a m a i o r i a dos músculos e articulações d o corpo.

Exercícios de

SCS

1. Exercício SCS da "caixa" (Woolbright,1991) C o r o n e l J i m m i e W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o S e r v i ç o de M e d i c i n a aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l , n o A l a b a m a , elaborou u m a ferramenta de ensino que perm i t e desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i elaborado para ser u m p r o t o c o l o de tratamento, mas é u m

CAPITULO T R E S 58


excelente m e i o de a d q u i r i r u m a ideia dos m e c a n i s m o s envolvidos.

O r i e n t a ç ã o p a r a o e x e r c í c i o d a "caixa" Nota:

A o se posicionar a cabeça e o pescoço d u r a n t e este

exercício (Fig. 3.11 A, B e 3.12), nenhuma força deve ser utilizada. • Cada posição adotada não é a a m p l i t u d e m á x i m a que os

tecidos podem ser conduzidos em qualquer direção, mas s i m o p r i m e i r o sinal de resistência. • L o g o , u m a orientação de colocar a cabeça e o pescoço d o paciente / m o d e l o e m inclinação lateral e rotação para a direita deve ser realizada c o m a m a i o r delicadeza, sem força o u esforço e n e n h u m a tensão o u d o r observada pelo paciente/modelo. • À m e d i d a que cada posição descrita a seguir neste exercício da " c a i x a " for atingida, três elementos-chave d e v e m ser considerados: 1 . O paciente/modelo está confortável e sem estresse nesta posição? Se não, m u i t o esforço deve estar sendo usado, o u ele estaria relaxado. 2. Nesta posição, os tecidos palpados (neste exercício, os da área superior esquerda d o tórax) se encontram menos sensíveis à pressão compressiva na posição específica da cabeça/pescoço? 3. Nesta posição, os tecidos palpados apresentam diminuição d o tônus à palpação, parecendo mais relaxados, c o m o menos evidência de " f i x a ç ã o " .

Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior esquerda).

A s i n f o r m a ç õ e s d e r i v a d a s d a m ã o que p a l p a (mão esquerda, neste exemplo) d e v e m , ao f i m d o exercício, p e r m i tir ao terapeuta j u l g a r quais das várias posições da cabeça e p e s c o ç o avaliadas p e r m i t i r a m o m a i o r " r e l a x a m e n t o " nos tecidos palpados ( F i g . 3.12). O e x a m i n a d o r observará que enquanto apenas u m a p o s i ção da cabeça e d o pescoço (na aplicação deste exercício e m particular) p e r m i t e a m a i o r redução na tensão p a l p a d a o u n o relato de d o r d o paciente, há outras p o s i ç õ e s s e c u n d á r i a s que t a m b é m p e r m i t e m a l g u m a redução destes dois elementos-chave (dor e h i p e r t o n i c i d a d e palpável), b e m c o m o inúmeras posições adotadas d u r a n t e a aplicação d o "exercício da caixa" que causarão u m aumento demonstrável da tensão e/ou dor. W o o l b r i g h t (1991) observa que o que ele d e n o m i n a de " p o n t o s de i m a g e m e m espelho" são " d i r e t a m e n t e opostos e m d i a g o n a l à posição de liberação e s p e r a d a " e que estes p o d e m , às vezes, p e r m i t i r u m a posição de conforto m e l h o r d o que a posição designada c o m o mais provável pelo trabal h o de Jones.

Método Nota: A m e d i d a que cada p o s i ç ã o é a l c a n ç a d a , deve-se parar para avaliar a resposta t e c i d u a l àquela posição, b e m c o m o p e r g u n t a r ao p a c i e n t e / m o d e l o q u a l o "escore" de d o r / d e s c o n f o r t o causado pela p a l p a ç ã o d i g i t a l . Procure estar sempre atento às alterações n o tônus enquanto a cabeça

Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são palpadas e monitoradas.


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depois lateralmente e, e m seguida, rodada para a direita, para entrar na posição 1 (Fig. 3.12). • A p ó s u m a pausa para avaliar as alterações nos tecidos palpados e/ou obter feedback e m relação à redução na sensibilidade, o terapeuta, então, tira a cabeça da rotação para a direita (enquanto m a n t é m u m a leve inclinação lateral para a direita) e, enquanto o paciente inspira, i n t r o d u z u m pressão suave na sobrancelha, que p e r m i t e que a cabeça se eleve, saindo da flexão e entrando e m leve extensão. • Q u a n d o o l i m i t e suave da extensão for a t i n g i d o , introduz-se novamente a rotação para a direita, l e v a n d o a cabeça para a posição 2 (Fig. 3 . H A ) . • A p ó s u m a pausa rápida para avaliação d o tônus e nível de dor/desconforto relatado, move-se a cabeça delicadamente para a esquerda, p e r d e n d o a inclinação lateral/rotação direita à m e d i d a que a cabeça passa da l i n h a média.

Figura 3.12 Exercício da caixa. A cabeça é conduzida em ; j a t r o posições: flexão com inclinação lateral e rotação direita 1 l, extensão com inclinação lateral e rotação direita (2), ertensão com inclinação lateral e rotação esquerda (3), flexão com inclinação lateral e rotação esquerda (4). A medida que estas posições são gentilmente adotadas, a sensibilidade e/ou tensão tecidual são monitoradas.

<; 0 pescoço se m o v e m ao longo da sequência de posições e m torno da "caixa". • O paciente/modelo fica sentado, c o m o terapeuta de pé atrás.

• O mão direita do terapeuta repousa de leve sobre o topo da cabeça d o paciente/modelo (palma sobre a cabeça, pontas dos dedos tocando a testa, o u a m ã o p o d e ficar atravessada sobre a cabeça de f o r m a que a base da m ã o fique de u m lado e as pontas dos dedos d o o u t r o ) , enquanto a m ã o esquerda/pontas dos dedos p a l p a m u m a área de sensibilidade e tensão u m pouco abaixo da clavícula esquerda, nos músculos peitorais (Fig. 3.11). • Deve-se aplicar pressão suficiente para que o paciente/ m o d e l o relate se há desconforto o u dor. • A esta, atribui-se u m a nota "10", explicando que sempre que se p e r g u n t a r sobre o nível de dor, deve ser atribuído u m n ú m e r o (até 10). • A d o r / desconforto irão m u d a r à m e d i d a que a cabeça e o pescoço m u d a r e m de posição, e é o objetivo primário deste exercício que você consiga detectar — através das mudanças na tensão p a l p a d a nos tecidos — se o "escore" está a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o . • À m e d i d a que o paciente/modelo expira, a cabeça deve ser flexionada, c o m o mínimo esforço, para a frente e

• Deve-se realizar u m a inclinação lateral p r i m e i r o e, finalmente, a l g u m a rotação para a esquerda, até atingir conforto, à m e d i d a que a cabeça permanece na posição 3, ainda levemente estendida. • A cabeça/pescoço são, então, após u m a pausa m o m e n t â n e a , retirados suavemente da posição de rotação esquerda, e n t r a n d o e m flexão (durante a expiração), m a n t e n d o a inclinação lateral. • Faz-se novamente u m a rotação para a esquerda enquanto a cabeça/pescoço v o l t a m ao repouso e m flexão, c o m o i l u s t r a d o na posição 4 (Fig. 3.11B). • L e v a n d o a cabeça de v o l t a para a direita e p e r d e n d o a inclinação/rotação lateral na l i n h a média, a cabeça retorna para sua posição inicial n e u t r a . • C o n t i n u a n d o e m direção à direita, passando pela l i n h a média, novamente faça a flexão c o m inclinação lateral e, e m seguida, rotação para a direita, l e v a n d o a cabeça de volta para a posição 1 . • A cabeça e o pescoço são m o v i d o s e m t o r n o da caixa (conforme descrito anteriormente) diversas vezes, a f i m de se avaliar qualquer relaxamento adicional (ou a u m e n t o da fixação) nos tecidos pela m ã o que p a l p a e monitora. • É útil tentar observar se existe u m ganho adicional na assistência ao processo pedindo-se ao paciente/modelo que, c o m olhos fechados, " o l h e " para cima o u para baixo o u para o l a d o na direção e m que a sua cabeça estiver se m o v e n d o . • Frequentemente, experimentar m o v e r os olhos desta f o r m a p e r m i t e u m conforto m a i o r se a direção e m que os olhos estiverem o l h a n d o estiver sincronizada c o m a direção d o m o v i m e n t o . • Sugere-se que o terapeuta possa tornar o processo de movimentação d o modelo/paciente e m t o r n o da caixa mais f l u i d o , associando o m o v i m e n t o ocular c o m a respiração, b e m c o m o se i n c l i n a n d o na mesma direção e



na mesma velocidade de m o v i m e n t o c o m que o paciente está sendo g u i a d o pela mão na cabeça. • O exercício i n t e i r o deve ser repetido diversas vezes (com diferentes pessoas) até que o terapeuta se sinta confortável e m usar a abordagem da " c a i x a " para palpar Um tmder point específico — observando as alterações n o tônus tecidual e n o relato de d o r enquanto o u v e / m o n i t o r a / p a l p a c o m a m ã o e o dedo. • Q u a n d o for p a l p a r u m tender point posterior (extensão), deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra,

entrando-se primeiro em extensão (na inspiração) e acrescentando inclinação lateral e rotação na direção d o lado do tender point, após o q u a l continua a p r o g r e d i r e m t o r n o da caixa. • Q u a n d o for p a l p a r u m tender point anterior (flexão), deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra flexionando-se a cabeça/pescoço (na expiração), seguido de inclinação lateral e rotação para o lado oposto d o lado que está sendo p a l p a d o , antes de c o n t i n u a r a p r o g r e d i r e m t o r n o da caixa. • Se, à m e d i d a que a cabeça e o pescoço estiverem sendo guiados e m t o r n o d o circuito da caixa, aparentemente h o u v e r u m a resistência para a liberação dos tecidos, u m a leve m e d i d a de energia muscular ( u m a contração isométrica leve m a n t i d a p o r 7-10 segundos) pode ser útil para e n v o l v e r quaisquer outros tecidos que pareçam restritos o u resistentes, c o n t i n u a n d o , então, o m o v i m e n t o através da caixa até u m a posição de conforto m á x i m o ser i d e n t i f i c a d a e m a n t i d a p o r 90 segundos. O b s e r v a ç ã o A n t e s de c o n t i n u a r c o m esta série de exercícios e protocolos de tratamento clínico, sugerimos que o leitor reveja t o d o s os q u a d r o s i n f o r m a t i v o s deste c a p í t u l o , especialmente o Q u a d r o 3.4, que descreve as d i r e t r i z e s gerais de p o s i c i o n a m e n t o derivadas da experiência clínica de Jones e m u i t o s outros, i n c l u i n d o o autor.

2. Exercício SCS de flexão cervical (Figs. 2.8 e 3.10D) • O paciente/modelo fica deitado de costas para baixo e o terapeuta fica sentado o u de p é na cabeceira da mesa. • Procura-se u m a área de disfunção usando u m a f o r m a adequada de palpação, como u m a pincelada como u m " t o q u e de p l u m a " , c o m u m único dedo, nas áreas de pele sobre as extremidades dos processos transversos da coluna cervical. • U s a n d o este m é t o d o , procura-se u m a sensação de "resistência" drag, que i n d i c a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e s u d o m o t o r a (simpática) e, p o r t a n t o , u m provável local de disfunção, i n d u z i d o localmente o u de f o r m a reflexa ( L e w i t 1991), c o n f o r m e descrito n o Capítulo 2.

• Q u a n d o se observar a "resistência" drag, faz-se u m a pressão leve para identificar e estabelecer u m p o n t o de sensibilidade, u m tender point, que nesta área representa (com base nos achados de Jones) u m local de disfunção anterior (inclinação para a frente). • O paciente é orientado a respeito d o m é t o d o necessário para descrever a redução da d o r d u r a n t e a sequência de posicionamento a seguir. • A abordagem d o autor é dizer " E u quero que você dê u m a nota " 1 0 " para a d o r causada pela pressão d o m e u dedo antes de começarmos a m o v i m e n t a r a cabeça (neste exemplo) e que não d i g a mais nada além da nota (até 10) que estiver sentindo sempre n o m o m e n t o que eu perguntar". • O objetivo é conseguir que o paciente dê uma nota m e n o r o u i g u a l a 3 antes de i n t e r r o m p e r o processo de posicionamento. • N o exemplo i l u s t r a d o na F i g u r a 3.13, u m a área de sensibilidade/dor é localizada logo acima da extremidade d o processo transverso, à direita, e está sendo p a l p a d a e m o n i t o r a d a pelo polegar d i r e i t o d o terapeuta. • A cabeça /pescoço são, então, guiados para u m a leve flexão até que a l g u m g r a u de conforto seja alcançado c o m base na nota dada pelo paciente. Neste estágio d o processo, isto está sendo bastante c o m p r i m i d o . • Q u a n d o se conseguir u m a redução de cerca de 50% n o escore de dor, começa-se o ajuste f i n o , i n t r o d u z i n d o u m pequeno g r a u adicional de posicionamento (flexão lateral, rotação e t c ) , a f i m de encontrar a posição de conforto m á x i m o , q u a n d o o escore relatado deve ter diminuído e m pelo menos 70%. • Lembre-se que n o Q u a d r o 3.4 as diretrizes para a SCS sugerem que u m a d o r de localização anterior requer (como regra geral, mas n e m sempre) u m a flexão j u n t o c o m flexão lateral e rotação na direção d o l a d o da dor. • A s s i m que u m " c o n f o r t o " relativo for alcançado, pode-se p e d i r ao paciente para i n s p i r a r e expirar p r o f u n d a m e n t e , enquanto se observa as alterações n o nível de dor, a f i m de avaliar q u a l fase d o ciclo a r e d u z ainda mais. • A fase d o ciclo respiratório e m que o indivíduo sente a m a i o r redução na sensibilidade deve ser m a n t i d a p o r u m período tolerável ( p r e n d e n d o a respiração e m inspiração, o u expiração, o u e m a l g u m p o n t o entre os dois extremos), ao mesmo t e m p o e m que se m a n t é m a posição geral de conforto e a área dolorosa/tensa é monitorada. • Esta posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos segundo a m e t o d o l o g i a de Jones, apesar de existirem mecanismos para r e d u z i r este t e m p o , os quais serão explicados posteriormente neste capítulo. • E n q u a n t o se m a n t é m a posição de conforto, a compressão direta pode ser r e d u z i d a a u m mero toque


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• A cabeça / pescoço são, então, levados lentamente para u m a posição de leve extensão, j u n t o c o m inclinação lateral e rotação, conforme i l u s t r a d o na F i g u r a 3.14 (geralmente para longe d o l a d o da d o r — ver diretrizes para o posicionamento n o Q u a d r o 3.4), até que seja relatada u m a redução de pelo menos 50% d a sensibilidade. • A compressão p o d e ser constante o u intermitente, sendo preferível a última, se a sensibilidade for grande. • A o se conseguir u m a redução de pelo menos 70% da dor, o paciente/modelo m o n i t o r a a inspiração e a expiração para avaliar qual fase r e d u z ainda mais a sensibilidade, mantendo-se assim p o r u m período confortável. • Se compressão i n t e r m i t e n t e d o p o n t o estiver sendo usada, esta deve ser aplicada periodicamente enquanto se m a n t é m a posição d u r a n t e os 90 segundos, para garantir que a posição de conforto se mantenha.

Figura 3.13 Aprendendo a usar o estiramento/ contra-estiramento para o tratamento da disfunção em flexão cervical.

• Após 90 segundos, retorna-se m u i t o lenta e deliberadamente à posição neutra, e o paciente descansa p o r alguns m i n u t o s . • O tender point deve ser p a l p a d o novamente à p r o c u r a de sensibilidade, que deve ter diminuído acentuadamente, b e m c o m o a h i p e r t o n i c i d a d e nos tecidos ao seu redor.

4. Exercício SCS de "tensão tecidual" no p o n t o , associado a u m a pressão periódica para c o n f i r m a r que a posição de conforto está sendo m a n t i d a . • Após os 90 segundos, a cabeça/pescoço r e t o r n a m b e m lentamente à sua posição neutra inicial. Este retorno

leiltO é Um Componente vital da SCS, uma vez que os

receptores neurais (fusos musculares) p o d e m ser estimulados a v o l t a r a seu estado d i s f u n c i o n a l prévio se u m m o v i m e n t o rápido f o r realizado ao f i n a l d o procedimento.

(Chaitow, 1990) • Os exercícios 2 e 3 d e v e m ser feitos novamente; entretanto, desta vez, ao invés de depender d o feedback d o paciente e m relação ao g r a u de sensibilidade n o tender point e usá-lo para g u i a r o terapeuta para encontrar a posição de conforto, a própria palpação dos

• O ponto/área dolorosa p o d e m ser retestados à p r o c u r a de sensibilidade neste m o m e n t o e d e v e m estar consideravelmente menos hipertônicos.

3. Exercício SCS de extensão cervical Pãg.2.8e3.10E) • C o m o paciente/modelo na posição supina e c o m a cabeça para fora da mesa, totalmente apoiada pelo terapeuta, procuram-se áreas de sensibilidade localizadas p o r m e i o de palpação leve das extremidades dos processos espinhosos da coluna cervical. • Q u a n d o u m p o n t o a n o r m a l m e n t e doloroso é encontrado, aplica-se compressão até provocar u m g r a u de sensibilidade o u dor. • Pede-se ao modelo/paciente para dar u m a nota a esta dor (utilizar a escala 0-10).

Figura 3.14 Aprendendo a usar o estiramento/ contra-estiramento para o tratamento da disfunção em extensão cervical.



tecidos e seu m o v i m e n t o e m direção ao c o n f o r t o é que se tornará o g u i a . • Deve-se manter u m contato discreto c o m o tender point tratado anteriormente, enquanto se posiciona a cabeça e o pescoço buscando o m á x i m o " c o n f o r t o " . • Idealmente, deve-se chegar a u m a posição f i n a l parecida c o m a que se o b s e r v o u redução da d o r nos exercícios anteriores. • E s t e é u m exercício que começa u m processo de aquisição e d e s e n v o l v i m e n t o da h a b i l i d a d e palpatória, que será aprimorada nos exercícios c o m as técnicas funcionais descritas n o Capítulo 6.

5. Exercício SCS envolvendo compressão • Os exercícios 1,2 e 3 d e v e m ser realizados de n o v o , mas

desta vez, quando a dor/sensibilidade e/ou h i p e r t o n i c i d a d e t i v e r e m diminuído e m 70% p o r m e i o d o posicionamento, e após o elemento respiratório ter sido realizado para ajudar o processo, u m g r a u leve de " a g r u p a m e n t o " (crowding) o u compressão é i n t r o d u z i d o p o r m e i o de pressão n o t o p o da cabeça, através d o eixo l o n g o da coluna. • N ã o se deve aplicar mais d o que 0,5 k g de pressão — geralmente menos d o que a metade disto. • Isto p o d e ser conseguido u t i l i z a n d o a pressão do abdome d o terapeuta o u das m ã o s que estão segurando e a p o i a n d o a cabeça e o pescoço. • Esse elemento a d i c i o n a l de a g r u p a m e n t o / relaxamento dos tecidos não deve aumentar a sensibilidade n o p o n t o p a l p a d o n e m causar d o r e m n e n h u m o u t r o lugar. • Se a adição de a g r u p a m e n t o (crowding) causar dor / desconforto, este deve ser abandonado. • A resposta m a i s c o m u m é o paciente referir u m g r a u a i n d a m a i o r d e alívio da d o r , enquanto o terapeuta sente u m relaxamento ainda m a i o r nos tecidos palpados. • Esta adição de a g r u p a m e n t o (crowding) aos procedimentos r e d u z o t e m p o e m que a posição de conforto precisa ser m a n t i d a e s i m u l a u m a característica i m p o r t a n t e da técnica de liberação posicionai facilitada (TLPF, Cap. 7). • A escala de t e m p o para a SCS q u a n d o o a g r u p a m e n t o é u t i l i z a d o geralmente é de 5 a 20 segundos. Estes p r i m e i r o s cinco exercícios — c o m e ç a n d o c o m o exercício da caixa — c o n s t i t u e m u m a o p o r t u n i d a d e i n i c i a l de se f a m i l i a r i z a r c o m a m e t o d o l o g i a de SCS. A s habilidades que precisam ser desenvolvidas usando estes exercícios i n c l u e m : 1. U m senso m a i o r da delicadeza d o processo de SCS. 2. A capacidade de localizar os tender points e, d e p e n d e n d o da sua localização, ser capaz de posicionar a área e m flexão c o m u m ajuste f i n o (aspecto anterior) o u extensão c o m ajuste f i n o (aspecto posterior) até r e d u z i r a sensibilidade, o u d i m i n u i r o tônus p a l p a d o , e m pelo menos 70%.

3. U m a noção das alterações que ocorrem e m resposta ao leve " a g r u p a m e n t o " (crowding)

dos tecidos após

estes terem sido c o n d u z i d o s à s u a posição i n i c i a l d e conforto. A n t e s de p r o s s e g u i r p a r a u m a s é r i e d e e x e m p l o s d e SCS

clinicamente Úteis, dois exercícios a d i c i o n a i s s e r ã o d e s c r i tos, os quais d e v e m ser praticados. Eles consistem e m : • u m exercício para a região l o m b a r (exercício 6) • u m exercício de pequenas articulações (cotovelo) (exercício 7) E m ambos serão descritos processos semelhantes aos u t i lizados n o exercício da caixa. O b s e r v e que,

a p e s a r d e s e r e m exercícios d e " t r e i n a -

m e n t o " , propostos para familiarizá-lo c o m a m e t o d o l o g i a de avaliação e tratamento c o m SCS, eles são, na verdade, perfeitamente utilizáveis n a p r á t i c a clínica para tratar as áreas e m questão. Estes são autênticos protocolos de SCS.

6. Exercício SCS para região lombar/membro inferior • C o m o paciente deitado de bruços (pronado), u m dos m e m b r o s inferiores pode ser usado c o m o u m i n s t r u m e n t o para m o d i f i c a r o tônus e tensão e/ou sensibilidade na coluna lombar, ao se p a l p a r u m a área nesta região (Fig. 3.15). • O terapeuta p a l p a a área da m u s c u l a t u r a l o m b a r da mesma f o r m a como faz u m a avaliação sistemática d o s efeitos de m o v i m e n t a r o m e m b r o ípsilateral e depois o

m e m b r o contralateral em (leve) extensão, adução e rotação interna. • A s s i m que os efeitos destas diferentes posições f o r e m avaliados, leve o m e m b r o para u m a posição neutra e i n t r o d u z a abdução e rotação externa, a i n d a e m extensão. • U m a o u t r a experiência para avaliar os efeitos sobre a d o r l o m b a r ( p a l p a n d o u m tender point) e a h i p e r t o n i c i d a d e consiste e m flexionar o m e m b r o a b d u z i d o (para fora da extremidade da mesa) e depois i n t r o d u z i r a rotação externa. • E m seguida, c o m o q u a d r i l ainda e m flexão, retire a rotação e aduza o m e m b r o e, na sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o m á x i m a confortável, i n t r o d u z a u m pouco de rotação. • Desta f o r m a , u m a aproximação d o m o v i m e n t o da " c a i x a " terá sido criada enquanto a região l o m b a r é palpada à p r o c u r a de alterações perceptíveis o u de modificações n o tônus. • A v a l i e quais posições p e r m i t e m o m a i o r conforto nas áreas da região l o m b a r enquanto essa sequência for repetida diversas vezes.


•

•

•

•

Figura 3.15

Exercício de SCS do membro inferior.

• Avalie se u m a influência m a i o r é observada nos tecidos palpados q u a n d o a perna ipsilateral o u contralateral é utilizada c o m o alavanca. • Repita estes processos, mas desta vez, ao f i n a l d o ajuste fino, adicione u m a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l , relaxando o m e m b r o e m direção à pelve, usando não mais d o que 0,5 k g de pressão. • Avalie os efeitos disto sobre a sensibilidade e o tônus.

A melhor posição? De acordo c o m a teoria da SCS e a experiência clínica, as posições c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de " c o n f o r t o " o c o r r e m

com a extensão da perna contralateral. Outras variáveis i n f l u e n c i a m as partes da região l o m b a r que se relaxam mais q u a n d o o m e m b r o é a d u z i d o , a b d u z i d o e rodado i n t e r n a o u externamente. O Q u a d r o 3.4 fornece o r . o d e l o que deve p r o d u z i r ótimos resultados. À m e d i d a que o m e m b r o é colocado e m posição de conibrto e m extensão (mas apenas u m p o u c o — evite a hiperexsaisão da coluna!), a d u z i d o e levemente r o d a d o , u m tender ycint na região lombar direita deve ser colocado e m seu g r a u r j x i m o de conforto q u a n d o h o u v e r : • extensão da perna contralateral (esquerda) • adução deste m e m b r o (de f o r m a a que a coluna l o m b a r sofra rotação leve para a esquerda, isto é, para longe d o lado da d o r palpada à direita, n o aspecto posterior d o paciente) • a l g u m ajuste f i n o c o m rotação d o m e m b r o para u m l a d o o u para o o u t r o para conseguir 70% de redução na sensibilidade o u d o r • compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l .

I Exercício SCS para membro superior (cotovelo) • O conceito e a m e t o d o l o g i a d o exercício da caixa p o d e m ser usados para i n t r o d u z i r u m a série de m o v i m e n t o s ,

• •

63

enquanto se palpa a sensibilidade e a tensão na área d o epicôndilo lateral. O paciente fica deitado e m posição supina, enquanto u m a m ã o palpa u m a área de sensibilidade n o epicôndilo lateral. A o u t r a m ã o segura o p u n h o , enquanto o cotovelo é colocado e m extensão c o m inclinação lateral e rotação para o l a d o d o tender point p a l p a d o (isto é, rotação externa). Avalie as alterações d o tônus à palpação e o relato de d o r c o m o braço nesta posição, e então i n t r o d u z a inclinação lateral e rotação interna (ainda e m extensão). A g o r a i n t r o d u z a a flexão e, enquanto estiver nesta posição, avalie as alterações n o tônus p a l p a d o e n o desconforto relatado. Depois i n t r o d u z a p r i m e i r o rotação interna e depois rotação externa c o m inclinação lateral, para avaliar as alterações n o relato de d o r e as alterações n o tônus tecidual. I d e n t i f i q u e a posição e m que se consegue a m a i o r redução n o tônus e sensibilidade. Depois i n t r o d u z a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l , d o p u n h o até o cotovelo, usando não mais d o que alguns gramas de pressão (Fig. 3.16).

A p o s i ç ã o de conforto mais provável para u m tender point lateral a n t e r i o r é a flexão c o m inclinação l a t e r a l e rotação externa. Entretanto, c o m o e m todos os tender points, os mecan i s m o s específicos e n v o l v i d o s n o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o d i s f u n c i o n a l p o d e m tomar estas previsões sem sentido. No f i n a l das contas, é a posição que p e r m i t e o g r a u m á x i m o de conforto que traz os maiores benefícios. Este e os exercícios prévios constituem u m p o n t o de p a r t i d a útil para qualquer u m que esteja c o m e ç a n d o a praticar a SCS.

Técnicas de S C S O restante deste c a p í t u l o i n c l u i d e s c r i ç õ e s de p r o t o c o l o s para o tratamento de m u i t a s das articulações e músculos d o corpo. M u i t o s s ã o d e r i v a d o s d o t r a b a l h o de Jones (1981), enquanto outros são modificações desenvolvidas pelo autor o u , a i n d a , modificações dos protocolos descritas p o r D e i g (2001) o u D ' A m b r o g i o & R o t h (1997). A s descrições destas aplicações da SCS seguem u m a v i a descendente, c o m e ç a n d o n o p e s c o ç o e t r a b a l h a n d o p a r a baixo até os pés — c o m exceção dos métodos para articulações cranianas e t ê m p o r o - m a n d i b u l a r ( A T M ) descritos n o Capítulo 4, que descreve métodos avançados e especializados de SCS.

Disfunção em flexão cervical (Fig.3.10D). Disfunção anterior de Cl:

CAPITULO T R E S 64


Figura 3.1 G O epicôndilo lateral é palpado enquanto várias posições da região inferior do braço (flexão, extensão, rotação) são introduzidas para avaliar sua influência sobre os tecidos palpados.

• O tender point para a disfunção anterior de C l é encontrado e m u m a fenda entre o processo estilóide e o ângulo da mandíbula. • O tratamento geralmente consiste na rotação da cabeça d o p a c i e n t e e m s u p i n o , p a r a longe d o l a d o da disfunção, m a n t e n d o a pressão o u c o m p r i m i n d o o p o n t o de Jones repetidamente (Fig. 3.17). •

O a j u s t e f i n o g e r a l m e n t e é feito flexionando-se

Figura 3.17 O tender point na disfunção em flexão da primeira vértebra cervical fica entre o processo estilóide e o ângulo da mandíbula. Uma provável posição de conforto está ilustrada. Entretanto, posições alternativas de conforto podem, às vezes, envolver o movimento da cabeça e do pescoço em posições diferentes.

levar a área à posição de conforto; entretanto, se isto não for eficaz, é b e m possível que a rotação para o l a d o oposto da dor p r o p o r c i o n e mais conforto. N o f i n a l , cada padrão de disfunção é único e, apesar de as d i r e t r i z e s e m r e l a ç ã o às d i r e ç õ e s de p o s i c i o n a m e n t o geralmente serem precisas, n e m sempre é assim, f a z e n d o d o feedback dos tecidos p a l p a d o s e d o paciente a v e r d a d e i r a diretriz.

lateralmente para o lado oposto da dor. U m p o n t o alternativo o u secundário para a disfunção de flexão de C l fica 1 c m anterior ao ângulo da mandíbula. Ele geralmente é tratado i n t r o d u z i n d o - s e flexão e rotação, aprox i m a d a m e n t e 45° para o l a d o oposto da dor. Os tender points remanescentes da disfunção (deflexão) cervical anterior se s i t u a m sobre o u p r ó x i m o às extremidades dos processos transversos das vértebras e n v o l v i d a s (Fig. 3.18AeB). • Estes segmentos da coluna geralmente são tratados a s s u m i n d o u m a posição de inclinação anterior e rotação, para r e m o v e r a d o r d o tender point. • E m geral, q u a n t o mais p r o x i m a l for o p o n t o p a l p a d o , mais rotação para o l a d o oposto d o tender point é necessária n o ajuste f i n o (Fig. 3.18A). • Q u a n t o mais distai for o p o n t o , geralmente mais flexão e menos rotação serão necessários. • O Q u a d r o 3.11 resume as sugestões de Schwartz (1986) para o tratamento destes pontos e m u m paciente restrito ao leito. N o t a : Toda vez que se sugere fazer a rotação na direção d o tender point, esta é a direção c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de

Disfunções em flexão cervical lateral Os tender points relativos às disfunções de flexão lateral na coluna cervical se localizam c o m o descrito a seguir: •

Restrição d a f l e x ã o l a t e r a l d e C l — e x t r e m i d a d e d o

processo transverso de C l • Restrição da flexão lateral de C2-C6 — nos aspectos laterais dos processos articulares (Fig. 3.19), próximo aos processos espinhosos. O tratamento consiste e m aplicar pressão sobre o tender point c o m flexão lateral na direção o u para o l a d o oposto ao que está sendo tratado, d e p e n d e n d o da resposta tecidual e do relato d o paciente e m relação aos níveis de dor. O ajuste f i n o p o d e envolver u m leve a u m e n t o na flexão, extensão o u rotação. D i c a clínica N ã o se esqueça de u t i l i z a r a palpação da resistência para identificar rapidamente áreas localizadas de disfunção (zonas cutâneas h i p e r a l g é s i c a s ) — c o n f o r m e descrito n o Capítulo 2.


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-igura 3.18A e B Uma disfunção em flexão de uma vértebra cervical média a inferior, com o tender point próximo à extremidade de j~n processo transverso. A posição de conforto geralmente é semelhante à ilustrada - flexionado e rodado para o lado oposto da dor rapada - Qntretanto, como observado no texto, uma posição alternativa pode ser necessária.

Disfunções suboccipitais iFig.3.10Ae3.10D) Os tender points associados às disfunções cervicais superiores/ suboccipitais se localizam no occipúcio o u nos músculos figados a ele, como o reto anterior da cabeça, o oblíquo anterior da cabeça e retos posteriores da cabeça maior e menor. O t r a t a m e n t o consiste e m localizar flexão o u extensão craniana na área de C l , ao mesmo t e m p o e m que se aplica ::exão o u extensão altamente focalizada, a qual r e d u z acentuadamente a sensibilidade n o tender point palpável. Por exemplo:

• O ajuste f i n o t a m b é m pode v i r a ser necessário, possivelmente c o m rotação na direção da dor e flexão lateral para o l a d o oposto. Alternativamente: • Se u m tender point f o r localizado n o músculo oblíquo superior da cabeça, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m

• Se u m tender point se localizar n o reto anterior da cabeça, imediatamente m e d i a l à inserção do semi-espinhal da cabeça, i n f e r i o r à protuberância occipital posterior, Jones (1981) o relaciona a u m a disfunção de flexão da região. • A posição de conforto e n v o l v e u m a flexão localizada da região suboccipital. • O paciente fica e m posição supina, c o m o terapeuta sentado o u de pé na cabeceira da mesa de exame. • U m a m ã o p a l p a o tender point enquanto aplica, simultaneamente, u m a leve distração n o occipúcio e m direção p r o x i m a l . • A outra m ã o repousa n o osso f r o n t a l e aplica u m a leve pressão distai, i n d u z i n d o flexão cervical superior e levando o queixo próximo à traqueia (Fig. 3.20), até que se observe u m a resposta tecidual adequada, acompanhada de u m a redução n o relato de dor.

Figura 3.19

Tratamento da disfunção em flexão de C2-C6.



m e d i a l m e n t e ao processo mastóide, Jones (1981) o relaciona a u m a disfunção e m extensão da região. • A posição de conforto e n v o l v e u m a extensão localizada dos tecidos. • O paciente está e m posição supina e o terapeuta na cabeceira da mesa de exame, c o m u m a m ã o apoiando a cabeça e c o m u m dedo desta m ã o localizando o tender point (Fig. 3.21). • A outra m ã o fica n o t o p o da cabeça, aplicando u m a leve pressão para i n d u z i r extensão cervical superior (à m e d i d a que o occipúcio se estende e m C l ) . • Esta posição, j u n t o c o m o ajuste f i n o c o m flexão lateral e/ou rotação, deve d e t e r m i n a r a posição de conforto. Ou: • Se u m tender point se localizar no occipúcio (quando se aplica pressão p r o x i m a l e m e d i a l ) , lateralmente à inserção d o m ú s c u l o semi-espinhal da cabeça o u na superfície superior d o segundo processo transverso cervical, os tecidos disfuncionais p o d e m i n c l u i r os retos posterior da cabeça m a i o r e m e n o r (comumente traumatizados e m lesões de chicote o u estressados e m u m a postura c o m inclinação anterior da cabeça). • A s posições de conforto de cada p o n t o e n v o l v e m u m a extensão cervical superior. • A posição de tratamento é quase idêntica à sugerida na descrição anterior (Fig. 3.21).

Outras disfunções em extensão cervical

d o r d o tender point através da extensão da cabeça, sobre o pescoço. • E m u m paciente restrito ao leito, o paciente fica c o m o lado doloroso para cima, de m o d o que o ajuste f i n o possa ser realizado através de inclinação lateral leve e rotação para o l a d o da disfunção (Fig. 3.2ZA). C y u a d i v 3.22 mostra as sugestões de Schwartz (1986) para o tratamento destes pontos e m u m paciente acamado. • A s exceções às sugestões de posicionamento acima i n c l u e m aquelas aplicadas às disfunções e m extensão de C3/4, as quais geralmente p o d e m ser tratadas tanto c o m flexão q u a n t o c o m extensão. • A disfunção e m extensão de C8 t a m b é m p o d e ser tratada c o m extensão leve, c o m inclinação lateral acentuada e rotação para o l a d o oposto da disfunção, ao invés de na sua direção (o p o n t o de C8 fica no processo transverso de C7).

Disfunções em extensão da coluna cervical inferior e torácica superior (Fig.3.10Ae3.10E) O paciente deve estar e m p r o n o . Jones afirma: A cabeça fica apoiada na mão esquerda do terapeuta, segurando o queixo. O antebraço esquerdo do terapeuta fica ao longo do lado direito da cabeça do paciente para um apoio melhor. A mão direita monitora os tender p o i n t s no lado direito do processo espinhoso. As forças aplicadas são, na maioria de extensão, com leve inclinação lateral e rotação esquerda [Fig. 3.22B].

Estes tender points se s i t u a m sobre o u próximos aos processos espinhosos (Fig. 3.10D). O tratamento deve começar c o m u m aumento na extensão. • A s disfunções e m extensão nas regiões cervical i n f e r i o r e torácica superior geralmente são tratadas retirando-se a

Figura 3.20 Tratamento da disfunção em flexão da primeira vértebra cervical.

Figura 3.21 Disfunção em extensão da primeira vértebra cervical. A posição de conforto requer extensão do pescoço e (geralmente) rotação para o lado oposto da dor.


Os t e n d e r p o i n t s da região posterior do tórax se situam na região intervertebral, paravertebral e nos ângulos das costelas, quando existe disfunção da extensão das articulações intervertebrais, disfunção de inclinação lateral e costelas que ficam mais confortáveis quando elevadas. A s i m p l i c i d a d e dos métodos de Jones é óbvia. • As fibras encurtadas se relacionam a áreas onde se localizam os tender points e o posicionamento deve aumentar o encurtamento preexistente, enquanto se palpa à p r o c u r a do(s) tender point(s). • Sugere-se manter a posição de conforto por 90 segundos. • A h a b i l i d a d e necessária p e r m i t e localizar o tender point e identificar e r e p r o d u z i r a natureza da disfunção original. • Existem poucas exceções às orientações de Jones nesta região para as disfunções e m extensão.

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A o l o n g o de 14 semanas foi realizado u m total de o i t o sessões de tratamento de 30 m i n u t o s , d u r a n t e as quais ambos os g r u p o s d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e u m a diminuição na percepção da dor. Entretanto, após o f i m d o período de tratamento: "Os i n d i v í d u o s que receberam a T E M apresentaram m e l h o r a contínua na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , enquanto a d o g r u p o placebo d i m i n u i u " .

Escolha O que f i c o u claro é o fato clínico das s e q u ê n c i a s de tratam e n t o de Spencer, como descrito anteriormente, p o d e r e m se transformar de exame e articulação e m u m a abordagem de energia muscular o u e m u m m é t o d o de liberação posicionai (SCS o u funcional), de acordo c o m a necessidade da situação.

Tratando pacientes restritos ao leito As r e c o m e n d a ç õ e s para o uso de m e t o d o l o g i a de SCS e m situações hospitalares o u domiciliares (pacientes restritos ao Leito) estão descritas no Q u a d r o 3.11. Abordagens adicionais possivelmente úteis e m pacientes frágeis o u e m situações agudas são discutidas n o Capítulo 6. Dica clínica Tenha e m mente que é c o m u m ser necessário utilizar posições alternativas para atingir o conforto q u a n d o as diretrizes deste texto não p r o m o v e r e m conforto o u alívio

da dor no tender point. O protocolo da sequência de Spencer para o ombro Nota: A s e q u ê n c i a d e S p e n c e r é e x t r e m a m e n t e útil clinicamente, t a n t o c o m o e x a m e q u a n t o c o m o a b o r d a g e m de trata-

mento. É óbvio que e m vez de m é t o d o s de liberação posicionai,

como descrito a seguir, técnicas de energia muscular (TEM) o u outras m o d a l i d a d e s t a m b é m p o d e m ser usadas para u m bom resultado.

(li

A sequência de Spencer d e r i v a da m e d i c i n a osteopática nos primórdios d o século 20 (Spencer 1916) e é ensinada e m todas as escolas de osteopatia nos E U A . A o l o n g o dos anos d a f o i m o d i f i c a d a para i n c l u i r elementos que v ã o além da intenção o r i g i n a l de p r o m o v e r a mobilização articular.

Evidências de pesquisa (KnebI 2 0 0 2 ) U m estudo e n v o l v e u 29 pacientes idosos c o m p r o b l e m a s preexistentes n o o m b r o . Os pacientes f o r a m d i v i d i d o s aleatoriamente e m u m g r u p o de t r a t a m e n t o c o m a s e q u ê n c i a L^teopática de Spencer e u m g r u p o - c o n t r o l e . O g r u p o placebo f o i colocado nas mesmas posições que aqueles que r e c e b i a m t r a t a m e n t o a t i v o , mas sem T E M ' força corretiva") c o m o parte d o p r o t o c o l o .

Figura 3.22A e B Disfunções em extensão da coluna cervical inferior e torácica superior geralmente requerem extensão, leve inclinação lateral e rotação para o lado oposto ao lado doloroso.



U m fator i m p o r t a n t e que irá d e t e r m i n a r a seleção de u m a técnica articular, o u de energia muscular o u de " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " será a relativa agudeza da condição assim como a sensibilidade d o paciente. Q u a n t o mais agudo, mais frágil e m a i s sensível estiver o i n d i v í d u o , m a i o r a chance de nos

direcionarmos para as técnicas de "strain-counterstrain" o u para a m e t o d o l o g i a de liberação posicionai funcional.

O método da sequência de Spencer Diversas posições de Spencer são descritas a seguir (flexão d o o m b r o , extensão, rotação i n t e r n a , c i r c u n d u ç ã o — c o m compressão e distração, b e m como adução e abdução). N o t a : N ã o há n e n h u m a descrição de rotação externa d o o m b r o , apesar de este m o v i m e n t o ser parte da sequência de adução. O m é t o d o ( P a t r i q u i n i 1992) • A o se examinar e tratar o o m b r o , a escápula deve ser f i r m e m e n t e fixada na parede torácica c o m o objetivo de focalizar n o e n v o l v i m e n t o da articulação g l e n o u m e r a l , enquanto vários m o v i m e n t o s são i n t r o d u z i d o s , u m de cada vez. • E m t o d o o exame e sequências de tratamento de Spencer, o paciente permanece deitado de l a d o , c o m o lado a ser e x a m i n a d o para cima e o braço estendido ao lado, c o m o cotovelo (geralmente) flexionado. • E m todos os exames, o terapeuta fica de pé, de frente para o paciente, na região d o tórax.

q ) Avaliação e tratamento com PRT da restrição à extensão do ombro O terapeuta põe a m ã o mais próxima da cabeça, e m concha, sobre o o m b r o , c o m p r i m i n d o c o m f i r m e z a a escápula e a clavícula contra o tórax. A m ã o caudal d o terapeuta segura o cotovelo f l e t i d o d o paciente, enquanto o braço é levado passivamente e m extensão a 90° (idealmente) (Fig. 3.23). Se qualquer restrição na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o for observada, deve-se i n t e r r o m p e r o m o v i m e n t o ao primeiro sinal de resistência o u se h o u v e r relato de qualquer d o r resultante deste. Q u a n d o se observa restrição ao m o v i m e n t o de extensão da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na manutenção desta disfunção são os flexores d o o m b r o — deltóide anterior, coracobraquial e a cabeça clavicular d o p e i t o r a l maior. A palpação destes músculos (usando a técnica de palpação da resistência o u outros métodos) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. O tender point mais sensível (doloroso à pressão digital) à palpação é usado como o p o n t o de m o n i t o r a m e n t o . A p ó s aplicar u m a pressão d i g i t a l no p o n t o que p r o v o q u e n o paciente u m escore de "10", o braço deve

Figura 3.23 Tratamento com a sequência de Spencer para restrição de extensão do ombro.

ser m o v i m e n t a d o para u m a posição que reduza a d o r e m pelo menos 70% — sem causar d o r a d i c i o n a l e m qualquer o u t r o local. Esta posição de conforto geralmente e n v o l v e a l g u m g r a u de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo que abriga o tender point. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r 90 segundos, antes de u m retorno lento à posição neutra e a reavaliação subsequente da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

Exame e tratamento com PRT da restrição do ombro O paciente e o terapeuta ficam na mesma posição inicial que n o exame anterior (Fig. 3.24). A m ã o d o terapeuta afastada da mesa segura o antebraço d o paciente, enquanto a m ã o próxima à mesa segura a clavícula e a escápula f i r m e m e n t e contra a parede torácica. O terapeuta i n t r o d u z lentamente u m a flexão passiva d o o m b r o no p l a n o h o r i z o n t a l , enquanto avalia u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de 180°, seguido de extensão d o cotovelo. A o p r i m e i r o sinal de restrição ( o u relato de d o r decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve ser i n t e r r o m p i d o . Q u a n d o se observa u m a restrição da flexão da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na manutenção da disfunção p r o v a v e l m e n t e são os extensores d o o m b r o — deltóide posterior, r e d o n d o maior, grande dorsal e, possivelmente, o infra-espinhal, r e d o n d o m e n o r e a cabeça longa do tríceps. A palpação destes (palpação de resistência o u qualquer o u t r o método a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada.


69

Figura 3.24 Tratamento com a sequência de Spencer da 'estrição da flexão de ombro.

• O tender point mais sensível (por pressão digital) à palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de m o n i t o r a m e n t o da aplicação de pressão d i g i t a l , que o paciente registra como tendo u m v a l o r de "10". • O braço é, então, levado para u m a posição que reduza a dor n o tender point e m pelo menos 70%. • Esta posição de c o n f o r t o p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m grau de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo que abriga o tender point. • Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r 90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de movimento. Articulação d o o m b r o e e x a m e d a c a p a c i d a d e de c i r c u n d u ç ã o à c o m p r e s s ã o o u d i s t r a ç ã o

Figura 3.25 Exame da capacidade de circundução com compressão utilizando a sequência de Spencer.

ativa daquele m o v i m e n t o (Chaitow, 1996; Jones, 1981; Walther, 1988). • Nestes músculos antagonistas, palpe p r o c u r a n d o o p o n t o " m a i s d o l o r o s o " e o u t i l i z e como p o n t o de m o n i t o r a m e n t o à m e d i d a que as estruturas são conduzidas a u m a posição de c o n f o r t o que reduza a percepção d o l o r o s a o u a h i p e r t o n i a e m p e l o m e n o s 7 0 % .

• Deve-se se manter esta posição p o r 90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra e de recomeçar o exame.

• O paciente fica deitado de lado c o m o cotovelo fletido, enquanto o terapeuta coloca a m ã o cefálica e m concha

Exame e tratamento com PRT da restrição da abdução do ombro

firmemente sobre o ombro, comprimindo a escápula e a clavícula contra o tórax (Fig. 3.25). • A mão caudal do terapeuta segura, então, o cotovelo e conduz o o m b r o e m circundução n o sentido horário (e, em seguida, anti-horário), enquanto adiciona compressão ao l o n g o d o eixo longo d o úmero. • E m seguida, o mesmo exame é realizado c o m aplicação de leve distração. • Se for observada restrição o u d o r e m qualquer u m a das sequências e n v o l v e n d o a circundução da articulação d o o m b r o (horária o u anti-horária, c o m compressão o u distração), avalie quais músculos p o d e m estar ativos q u a n d o for realizado o m o v i m e n t o exatamente contrário. • Por e x e m p l o , se à compressão e rotação horária u m a parte específica da a m p l i t u d e de circundução causar restrição o u dor, i n t e r r o m p a o m o v i m e n t o e avalie quais músculos precisam contrair para causar u m a reversão

• O paciente fica deitado de lado enquanto o t e r a p e u t a abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a clavícula contra o tórax c o m a sua m ã o mais p r o x i m a l , ao m e s m o t e m p o e m que mantém o cotovelo f l e t i d o c o m sua m ã o distai. • A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço / p u n h o p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço

(Fig. 3.26). • O cotovelo é a b d u z i d o e m direção à cabeça d o paciente enquanto se avalia a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o (e/ o u desconforto relacionado ao m o v i m e n t o ) . • A l g u m g r a u de rotação externa também está e n v o l v i d o nesta abdução. • A abdução fácil e sem d o r deve ocorrer próxima aos

180°. • Observe qualquer restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o o u relato de dor/desconforto ao m o v i m e n t o .



m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo fletido c o m sua m ã o distai. A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço/punho p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço. O cotovelo é l e v a d o e m u m m o v i m e n t o de arco, n a frente d o tórax, e m direção cefálica e m e d i a l , enquanto o o m b r o é a d u z i d o e sofre rotação externa. A ação é realizada lentamente e d e v e m ser observados

Figura 3.26 Exame e tratamento da restrição à abdução do ombro utilizando a sequência de Spencer.

• O movimento deve ser interrompido na posição que p r i m e i r o provocar resistência o u dor. • Se h o u v e r u m a restrição à abdução da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o desta disfunção são os adutores d o o m b r o — p e i t o r a l maior, redondo maior, grande dorsal, possivelmente a cabeça longa do tríceps, coracobraquial e cabeça curta d o bíceps b r a q u i a l . • A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. • O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de monitoramento da aplicação de pressão d i g i t a l , suficiente para que o paciente lhe dê u m a nota "10". • O braço é, então, c o n d u z i d o e feito o ajuste f i n o n u m a posição que reduza a d o r n o tender point e m pelo menos 70%. • Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m g r a u de adução o u rotação interna e externa, para relaxar o músculo que abriga o tender point. • Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .

Exame e tratamento com PRT da restrição à adução (e rotação externa) do ombro • O paciente fica deitado de l a d o enquanto o terapeuta abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a clavícula contra o tórax c o m sua m ã o p r o x i m a l , ao

quaisquer sinais de resistência o u desconforto. Se h o u v e r u m a restrição à a d u ç ã o da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o desta disfunção são os abdutores do o m b r o — deltóide e supra-espinhal. C o m o a rotação externa t a m b é m está e n v o l v i d a , outros músculos i m p l i c a d o s na restrição o u d o r p o d e m i n c l u i r os rotadores internos, c o m o o subescapular, p e i t o r a l maior, grande dorsal e r e d o n d o maior. A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. O tender point mais sensível (por pressão digital) à palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de monitoramento. A p l i q u e pressão d i g i t a l suficiente para que o paciente dê u m a nota " 1 0 " a este desconforto. Então leve o braço lentamente de v o l t a à posição neutra, de m o d o a r e d u z i r a d o r n o tender point e m pelo menos 70%. Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m g r a u de abdução, associada a u m ajuste f i n o e n v o l v e n d o rotação interna, para relaxar o músculo que abriga o tender point. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de movimento.

Exame e tratamento com PRT da restrição à rotação interna do ombro O paciente fica deitado de l a d o c o m seu braço f l e t i d o , para avaliar se o dorso da m ã o pode ser colocado contra a superfície da região l o m b a r ipsilateral sem provocar d o r (Fig. 3.27). Esta posição d o braço deve ser m a n t i d a d u r a n t e t o d o o procedimento. O terapeuta abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a clavícula contra o tórax c o m sua m ã o p r o x i m a l , ao m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo fletido c o m sua m ã o distai. O terapeuta traz o cotovelo lentamente para a frente e observa se há a l g u m sinal de restrição o u relato de d o r resultante deste m o v i m e n t o .


• A o p r i m e i r o sinal de restrição (ou relato de d o r decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve ser i n t e r r o m p i d o nesta mesma posição. • Se h o u v e r u m a restrição à rotação interna, os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o desta disfunção são OS

rotadores externos do ombro—infra-espinhal e

•

•

• •

•

•

r e d o n d o m e n o r — possivelmente e n v o l v e n d o o deltóide. A palpação destes músculos (usando a palpação da resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de sensibilidade acentuada. O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à palpação deve, então, ser usado c o m o u m p o n t o de monitoramento. Deve-se aplicar pressão d i g i t a l suficiente para que o paciente dê u m a nota " 1 0 " a este desconforto. O braço deve ser m o v i m e n t a d o lentamente de v o l t a à posição que r e d u z a d o r n o tender point e m pelo menos 70%. Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m g r a u de rotação externa para relaxar o músculo que abriga o tender point. Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r 90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de movimento.

S o t a : Todas as avaliações de Spencer d e v e m ser realizadas, se p o s s í v e l , p a s s i v a m e n t e e de m o d o c o n t r o l a d o e lento.

71

Disfunção muscular específica — aplicações da SCS A d e s c r i ç ã o dos m é t o d o s de t r a t a m e n t o c o m SCS p a r a os músculos descritos adiante deve ser vista c o m o representat i v a , e não como abrangente. Costuma-se acreditar que, u m a vez c o m p r e e n d i d o s os princípios básicos da aplicação da SCS e praticados os métodos de exercício descritos neste capítulo, a seguinte seleção de músculos deve i m p o r poucos problemas. E m todas as descrições, presume-se que o d e d o o u o polegar estarão m o n i t o r a n d o o tender point. E m a l g u n s casos, sugere-se que o terapeuta e s t i m u l e o paciente (inteligente e c o o p e r a t i v o ) a aplicar a pressão de m o n i t o r a m e n t o no tender poin t, se as duas m ã o s d o terapeuta f o r e m necessárias para posicionar o paciente de f o r m a eficiente e segura na posição de " c o n f o r t o " . Os tender points p o d e m ser usados para tratar os referidos músculos se eles estiverem hipertônicos, dolorosos o u se, de alguma f o r m a , estiverem c o n t r i b u i n d o para a disfunção articular. Vale à pena enfatizar novamente que onde h o u v e r alterações crónicas nos músculos (p. ex., fibrose), pode-se conseg u i r d i m i n u i r a h i p e r t o n i c i d a d e e a dor, mas não se consegue m o d i f i c a r p o r si só os tecidos que f o r a m alterados e m sua estrutura. E m todas as fases d o tratamento de d o r muscular usando a SCS, a posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r não menos que 90 segundos, após o q u a l retorna-se m u i t o lentamente à posição neutra.

N e n h u m a dor "nova" ou adicional deve ser causada pelo posicionamento d o tender point e m estado de conforto.

Trapézio superior Os tender points se s i t u a m centralmente nas fibras posteriores e anteriores (Fig. 3.28). Método • A cabeça d o paciente e m posição supina é fletida lateralmente na direção d o lado tratado enquanto o terapeuta usa o posicionamento d o braço ipsilateral para r e d u z i r a dor referida e m pelo menos 70%. • A posição de conforto geralmente e n v o l v e flexão, abdução e rotação externa (Fig. 3.29).

(®)

ra 3.27 Exame e tratamento da restrição à rotação interna ando a sequência de Spencer.

Subclávio

O tender point se situa i n f e r i o r m e n t e à porção central da clavícula, na superfície interna (Fig. 3.30). Observe a direção da fibra muscular e o traçado da estrut u r a , na F i g u r a 3.30B. Isto deve dar u m a n o ç ã o de c o m o o a g r u p a m e n t o dos tecidos para a l i v i a r a d o r n o tender point requer que a clavícula seja levada para baixo e m e d i a l m e n t e . Considere t a m b é m os fatores de tensegridade, c o m o descrito n o Q u a d r o 3.1.



Figura 3.30A Tender point subclávio.

Método • O paciente se deita próximo à e x t r e m i d a d e da mesa de exame, c o m o braço levemente levantado (= 30°) e m abdução, extensão e rotação interna d o o m b r o (Fig. 3.33). • U m a tração leve d o braço p o d e ser usada para o ajuste f i n o , se isto r e d u z i r significativamente a sensibilidade referida.

Peitoral maior O tender point fica na b o r d a lateral d o músculo, próximo à l i n h a axilar anterior (Fig. 3.34). Figura 3.29

Tratamento de tender point do trapézio.

Método • O paciente fica deitado de l a d o , c o m o o m b r o ipsilateral em leve extensão e o antebraço atrás das costas. • O terapeuta aplica u m a compressão leve n o o m b r o ipsilateral e m u m a posição i n f e r i o r e m e d i a l , c o m ajuste f i n o possivelmente e n v o l v e n d o protração, até que a dor referida n o p o n t o p a l p a d o d i m i n u a e m pelo menos 70%.

Método • O paciente se deita e m posição supina, enquanto o braço é f l e x i o n a d o e a d u z i d o n o o m b r o , c r u z a n d o o peito (Fig. 3.35). • O ajuste f i n o consiste e m variar o g r a u de flexão e adução, que pode, às vezes, ser a m p l i f i c a d o de f o r m a útil tracionando-se o braço (mas apenas se isto r e d u z i r a sensibilidade referida n o tender point).

(cT)

O tender point se situa i n f e r i o r e algo m e d i a l m e n t e ao p r o cesso coracóide (e t a m b é m nas superfícies anteriores da 2 , 3 e 4 costelas, próximo à l i n h a clavicular média) (Fig. 3.36). a

â

(^©) Subescapular O tender point fica próximo à b o r d a lateral da escápula, e m sua superfície anterior (Fig. 3.32).

Peitoral menor

a

Método • O paciente fica sentado, e o terapeuta de pé, atrás dele. O braço d o paciente é l e v a d o e m extensão e rotação


interna, conduzindo o antebraço fletido para as costas (Fig. 3.37). • A mão que p a l p a o tender point é usada para i n t r o d u z i r protração n o ombro enquanto, ao m e s m o t e m p o , o c o m p r i m e ântero-medialmente para fazer u m ajuste fino na área e, assim, r e d u z i r a sensibilidade referida e m pelo menos 70%.

Disfunção da costela Exame da primeira costela elevada • U m a das disfunções mais c o m u n s das costelas é a p r i m e i r a costela elevada (Fig. 3.10B). O exame é feito como descrito a seguir: • O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás dele (Fig. 3.38). • O terapeuta coloca suas mãos de m o d o que os dedos possam tracionar as fibras d o trapézio superior localizadas acima da p r i m e i r a costela, posteriormente. • As pontas d o dedo i n d i c a d o r e m é d i o d o terapeuta, o u do dedo m é d i o e anular, d e v e m ser deslizadas distalmente até repousarem na superfície superior da haste posterior da p r i m e i r a costela.

Figura 3.31

Tratamento do tender point subclávio.



Ponto do peitoral maior

Figura 3.32

Tender po/nfsubescapular.

Figura 3.34

Figura 3.33

Tender point peitoral maior.

Tratamento do tender point subescapular.

• Deve-se, então, examinar a simetria c o m o paciente respirando n o r m a l m e n t e . • A disfunção mais c o m u m é q u a n d o u m a das p r i m e i r a s costelas se torna encarcerada e m u m a posição elevada (isto é, ela fica presa na fase inspiratória, sendo incapaz de expirar p r o f u n d a m e n t e ) . • O aspecto superior desta costela é doloroso à palpação e as estruturas d o escaleno a ela ligadas t e n d e m a estar encurtadas e tensas (Greenman, 1996). (As várias maneiras como as disfunções das costelas são descritas estão resumidas n o Q u a d r o 3.10). Ou: • O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás d o paciente. • O terapeuta coloca sua mão de m o d o que os dedos possam tracionar as fibras d o trapézio superior situadas acima da p r i m e i r a costela, posteriormente. • A s pontas dos dedos i n d i c a d o r e médio d o terapeuta, o u dos dedos médio e anular, d e v e m ser deslizados

Figura 3.35

Tratamento do tender point peitoral maior.

distalmente até repousarem na superfície superior da haste posterior da p r i m e i r a costela. • O paciente expira p r o f u n d a m e n t e e eleva os ombros; enquanto isso, as p r i m e i r a s costelas palpadas d e v e m se m o v e r simetricamente. • Se elas se m o v e r e m de f o r m a assimétrica ( u m a se m o v e para cima mais d o que a outra) isto sugere o u que o lado que se m o v e mais p r o x i m a l m e n t e está elevado o u que o


anto peitoral

75

Figura 3.36 Tender point peitoral menor.

menor

Figura 3.38

Posição para exame da primeira costela elevada.

costela, é m u i t o infreqúente apenas u m a única costela estar elevada o u d e p r i m i d a . • Geralmente, e m u m a disfunção deste t i p o são afetados grupos de costelas. • C o m o regra geral, baseado na experiência clínica, o g r u p o mais superior de costelas d e p r i m i d a s , o u o mais inferior de u m g r u p o de costelas elevadas, deve ser tratado p r i m e i r o . • Se esta "costela-chave" responder ao tratamento (usando a liberação posicionai o u qualquer o u t r a f o r m a de mobilização), é c o m u m que o restante d o g r u p o se libere espontaneamente.

Figura 3.37

Tratamento do tender point peitoral menor.

lado que n ã o sobe tanto quanto o o u t r o está preso n u m a posição d e p r i m i d a (na fase de expiração). A restrição da p r i m e i r a costela mais c o m u m é a elevação e o acometimento mais provável dos tecidos moles é o encurtamento dos escalenos anterior e médio f G o o d r i d g e & Kuchera, 1997).

Joservações sobre a disfunção das costelas A menos que u m t r a u m a t i s m o direto esteja e n v o l v i d o na etiologia dos padrões disfuncionais da restrição da

• Os métodos de liberação posicionai descritos neste capítulo são m u i t o eficazes para n o r m a l i z a r restrições de costelas, geralmente e m u m a questão de m i n u t o s . • Tal c o m o acontece e m todos os problemas musculoesqueléticos, a m a n u t e n ç ã o desta normalização dependerá, e m grande parte, se a causa (ou causas) da disfunção é contínua (disfunção d o padrão respiratório, asma, estresse repetitivo — p o r exemplo) o u não.

Tratamento da primeira costela elevada • O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé p o r trás, c o m seu pé contralateral na mesa de exame, c o m o braço d o paciente apoiado sobre o joelho d o e x a m i n a d o r (Fig. 3.39). • A m ã o ipsilateral d o terapeuta palpa o tender voin t na superfície superior da p r i m e i r a costela. • A pressão d i g i t a l neste p o n t o deve ser suficiente para o paciente dar u m a nota " 1 0 " ao desconforto.

CAPITULO T R Ê S 76


Quadro 3.10 Descrições da semântica da disfunção das costelas Uma costela que não é capaz de se mover na expiração profunda é descrita c o m o sendo: • presa na sua fase inspiratória ' ôbi/âdâ - incapaz de se movimentar para sua p o s i ç ã o • uma restrição de inspiração (terminologia o s t e o p á tica) Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e descer tanto quanto a outra na expiração, ela é descrita c o m o uma costela elevada, incapaz de realizar a sua amplitude de movimento c o m p l e t a na expiração ("restrição de inspiração" ou "restrita na inspiração"). Uma costela que não é capaz de se movimentar na inspiração profunda p o d e ser descrita c o m o sendo: • presa na sua fase expiratória • deprimida - incapaz de se movimentar para sua p o s i ç ã o inspiratória • uma restrição de expiração (terminologia osteopática) Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e se elevar c o m o a outra durante a inspiração, ela é descrita c o m o uma costela deprimida, incapaz de completar sua amplitude de movimento na inspiração ("restrição de expiração" ou "restrita na expiração"). Para evitar confusão, os dois termos abreviados, elevada e deprimida, geralmente s ã o utilizados para descrever estas duas c o n d i ç õ e s .

Através do posicionamento do corpo, o terapeuta induz u m a m u d a n ç a de l a d o (translação) d o paciente para o lado oposto ao lado tratado. A o m e s m o t e m p o , usando sua m ã o contralateral, o terapeuta relaxa a cabeça d o paciente e m leve extensão, flexão lateral para o l a d o oposto d o tender point e rotação na direção deste para u m ajuste f i n o , até que a d o r neste p o n t o seja r e d u z i d a e m pelo menos 70%. Esta posição deve ser m a n t i d a p o r pelo menos 90 segundos.

Exame e tratamento com PRT das costelas elevadas e deprimidas ( 2 a 12 ) a

â

A identificação de u m a disfunção das costelas não é difícil. Restrições na capacidade de u m a determinada costela se m o v e r l i v r e m e n t e (comparada ao seu par) d u r a n t e a inspiração i n d i c a u m estado de depressão, enquanto a incapacidade de se m o v e r completamente (em comparação ao seu par) na expiração i n d i c a u m estado de elevação, c o m o f o i d i s c u t i d o no Q u a d r o 3.10 (Fig. 3.40). Avaliação do estado das costelas — 2» a 10 costela • O paciente se deita e m posição supina e o terapeuta fica de pé, próximo à c i n t u r a , de frente para a cabeça d o paciente, tocando o aspecto superior de u m par de costelas c o m u m único dedo. â

• O o l h o d o m i n a n t e d o terapeuta d e t e r m i n a o l a d o da mesa de exame onde ele ficará observando a função da costela — se o o l h o d i r e i t o f o r d o m i n a n t e , deve ficar de pé à direita d o paciente. • O terapeuta observa os dedos enquanto o paciente inspira e expira p r o f u n d a m e n t e (com a visão focada n u m a área localizada entre os dedos e m que realizam a palpação, de m o d o que a visão periférica avalie a simetria d o m o v i m e n t o ) . • Se u m a das costelas não se elevar como a o u t r a na inspiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela d e p r i m i d a , incapaz de alcançar a sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o na inspiração ("restrição de expiração"), c o m o descrito n o Q u a d r o 3.10. • Se u m a das costelas não conseguir abaixar c o m o a o u t r a na expiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela elevada, incapaz de alcançar sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o na expiração ("restrição de inspiração"), c o m o descrito n o Q u a d r o 3.10. Avaliação do estado da costela — 11 e 12 costela • O exame da 11 e 12 costelas geralmente é realizado c o m o paciente e m p r o n o , c o m contato m a n u a l nas hastes posteriores para avaliar a a m p l i t u d e dos m o v i m e n t o s na inspiração e na expiração (Fig. 3.41). • A l l * e 12 costelas geralmente f u n c i o n a m c o m o u m par, p o r t a n t o se qualquer sensação de redução na m o b i l i d a d e p o s t u r a l for percebida e m u m dos dois a

a

â

Figura 3.39 elevada.

Posição para tratamento da primeira costela

a

a

77


capaz de se posicionar e m total expiração (restrição e m inspiração). Ver Q u a d r o 3.10.

ienâer

A s disfunções de costela em depressão causam points na porção anterior d o tórax, frequentemente próximo à l i n h a axilar anterior, enquanto as costelas elevadas causam sensibilidadeposteriormente, nos espaços intercostais próximos ao ângulo das costelas. © )

Figura 3.40 10* costela.

Posição para exame do estado da costela - 2 à a

T

<<

Figura 3.41 Posição para exame do estado da costela - 11 e 12 costelas. a

a

2 àlO

Tratamento das costelas elevadas — i i (Fig. 3.10B e 3.10F) Costelas elevadas causam tender points na região posterior d o tórax, geralmente n o espaço intercostal, acima o u abaixo da costela afetada, n o ângulo das costelas posteriormente (Fig. 3.10B). Para conseguir acessá-los para palpação o u tratamento, a escápula precisa ser afastada o u elevada. Isto é conseguido cruzando-se o braço d o paciente d o lado afetado através d o tórax, c o m o paciente e m s u p i n o , o u elevando-se o o m b r o c o m u m travesseiro (Fig. 3.42A). O terapeuta fica de pé d o lado afetado. A palpação d o tender point, u m a vez identificado, é contínua, enquanto se realiza a mudança de posição. Os joelhos d o paciente d e v e m ficar flexionados d u r a n t e o tratamento das costelas elevadas e d e v e m p o d e r ser m o v i d o s na direção d o lado da disfunção. Se assim não f o r possível chegar a u m a posição de conforto (percebida c o m o u m a alteração na palpação o u u m a redução na sensibilidade n o tender point p a l p a d o ) , deve-se m o v e r os joelhos na direção oposta ao l a d o afetado, a f i m de avaliar o efeito sobre a dor à palpação e sobre o tônus tecidual. De u m a f o r m a geral, a dor referida no tender point se reduz e m t o r n o de 50% q u a n d o os joelhos caem para u m dos lados. A cabeça pode ser, então, v i r a d a na direção d o lado afetado o u para longe deste, para que se consiga u m ajuste f i n o e se libere o estresse nos tecidos palpados. Pode-se conseguir u m ajuste f i n o adicional nas costelas elevadas levantando o braço o u o o m b r o para cima, na verdade exagerando a d e f o r m i d a d e posicionai. A influência da função respiratória t a m b é m deve ser usada para avaliar q u a l estágio d o ciclo respiratório p e r m i t e m a i o r redução d o desconforto (no tender point). Q u a n d o identificada, pede-se ao paciente para manter esta fase enquanto ela estiver confortável.

Tratamento das costelas deprimidas —- 2 à 10 a

lados, na inspiração, o par estará orientado e m depressão, não sendo capaz de i n s p i r a r corretamente (restrição e m expiração). Ver Q u a d r o 3.10. Se qualquer redução n o m o v i m e n t o anterior f o r percebida e m u m dos lados, na expiração, o par de costelas seguirá u m a orientação e m elevação, não sendo

a

Os tender points para u m a costela d e p r i m i d a se localizam nos espaços intercostais acima e abaixo da costela afetada, na l i n h a axilar anterior (Fig. 3.10Ae 3.10H) Para o tratamento das costelas d e p r i m i d a s , o paciente pode estar e m posição supina o u parcialmente sentado e reclinado.



• Se estiver deitado de costas, os joelhos d e v e m ficar flexionados e cair para u m dos lados, o que provoca u m a liberação m a i o r d o s tecidos palpados n a l i n h a axilar anterior. • D e p e n d e n d o d a resposta t e c i d u a l e dos níveis referidos

de deSCOnfortO n o tender point, a cabeça pode ser girada

n a direção d o l a d o afetado o u para longe deste, para conseguir u m ajuste f i n o e liberar o estresse nos tecidos palpados. • Para u m aj uste f i n o adicional, o terapeuta fica de pé d o lado da disfunção e leva o braço d o paciente d o lado da disfunção para baixo, até se observar liberação dos tecidos. • E m alguns casos, o o u t r o braço pode precisar ficar elevado, o u mesmo tracionado, para aumentar a liberação da d o r no tender point (Fig. 3.42B). • Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a intensidade de d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta posição p o r pelo menos 90 segundos.

Alternativamente: • O paciente pode ficar sentado (Fig. 3.43) apoiando-se na p e m a flexionada (pé sobre a mesa) e no tronco do terapeuta. • O terapeuta p a l p a o tender point c o m u m a m ã o e usa a outra para apoiar a cabeça, g u i a n d o - a e m rotação para ajuste f i n o , enquanto u m a combinação de flexão e flexão lateral/rotação é estimulada pela modificação da posição da perna de apoio. • Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a intensidade da d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta posição p o r pelo menos 90 segundos. • U m a m e l h o r a acentuada na função respiratória frequentemente é observada após este simples método de tratamento, c o m u m a u m e n t o óbvio na incursão da caixa torácica e relato de sensação subjetiva de u m a "respiração mais fácil".

Disfunção do espaço intercostal (Fig.3.10GeH) • Os tender points de disfunções nos espaços intercostais se s i t u a m entre as inserções de costelas contíguas nas cartilagens, próximos ao esterno.

Figura 3.42A Liberação posicionai de uma costela elevada enquanto se monitora um tender point na superfície posterior próximo ao ângulo das costelas, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela afetada. A posição de conforto pode envolver a flexão dos joelhos, que caem para um dos lados, com ajuste fino envolvendo o posicionamento da cabeça, pescoço e/ou braços. O exame da influência da função respiratória sobre o tender point também é utilizado.

Figura 3.42B Liberação posicionai de uma costela deprimida envolve o monitoramento de um tender point na linha axilar anterior, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela afetada. O conforto pode ser conseguido posicionando-se as pernas flexionadas, cabeça e/ou braços, bem como utilizando o ciclo respiratório, até encontrar uma posição em que a dor à palpação diminua em pelo menos 70%, ou desapareça do tender point.


79

• A s costelas p o d e m parecer estar excessivamente próximas, e o relato de d o r q u a n d o os tender points são palpados p o d e ser m u i t o forte. • Q u a n t o mais recente f o r a disfunção (frequentemente u m a sequela de u m excesso de tosse), mais dolorosos são os pontos. • Pode-se p a l p a r edema e induração. • E m condições crónicas, a pressão nestes tecidos moles provoca u m a reação da extrema sensibilidade observada e m disfunções mais recentes. • Estas disfunções são encontradas na costocondrite, u m a d o r persistente observada e m pacientes cardíacos. • A sensibilidade nestes pontos p o d e estar relacionada à disfunção respiratória e a sua liberação auxilia (junto c o m a reabilitação d o padrão respiratório) na sua normalização. • Estas áreas de sensibilidade são c o m u n s e m indivíduos c o m asma e após crises de b r o n q u i t e , b e m como n o padrão tão c o m u m de respiração torácica superior presente na hiperventilação franca o u incipiente, que causa u m estresse i m p o r t a n t e nas estruturas intercostais c o m u m a p r o b a b i l i d a d e m a i o r de estes tender points serem localizados à palpação (Perri & H a l f o r d , 2004; Sachse, 1995).

Figura 3.43 Posição alternativa para o tratamento de costelas deprimidas (ver o texto).

~ atamento da disfunção e desconforto - o espaço intercostal • O tratamento consiste e m colocar o paciente e m posição supina enquanto o terapeuta o u o paciente t o c a m o tender point (Fig. 3.44). •

O t e r a p e u t a d e v e f i c a r d o l a d o da disfunção c o m

sua

mão distai e m cima d o p o n t o , a menos que o próprio paciente esteja desempenhando esta função. • Amão p r o x i m a l apoia a cabeça/pescoço e os flexiona na direção d o l a d o da disfunção, n u m ângulo de a p r o x i m a d a m e n t e 45° na direção d o p é da mesa de exame. • Se o ajuste f i n o f o r eficaz, a d o r à palpação irá m e l h o r a r r a p i d a m e n t e e a posição de conforto deverá ser m a n t i d a por 90 segundos. Alternativamente:

• Este mesmo p r o c e d i m e n t o de liberação de tender points na disfunção intercostal p o d e ser realizado na posição sentada e p o d e ser ensinado ao paciente c o m o u m tratamento domiciliar. • O p o n t o é localizado e o paciente — sozinho o u assistido — é f l e x i o n a d o delicadamente na direção da d o r até esta desaparecer. • Esta posição é m a n t i d a p o r 90 segundos, depois o o u t r o p o n t o p o d e ser localizado e tratado. É difícil i m a g i n a r u m protocolo mais simples.

Figura 3.44 O tratamento da disfunção nos espaços intercostais envolve a flexão da cabeça e do pescoço e geralmente a coluna torácica na direção do tender point palpado, que se situa próximo ao esterno. Uma posição sentada é uma alternativa para se conseguir o posicionamento.

Técnicas a d i c i o n a i s p a r a as costelas s ã o descritas n o Capítulo 4, especialmente q u a n d o a função torácica f o i afetada p o r procedimentos cirúrgicos.



Observação sobre a técnica de induração O Capítulo 1 apresenta u m a descrição da técnica de " i n d u r a ç ã o " de M o r r i s o n , u m m é t o d o soberbo que u t i l i z a os conceitos da SCS n o tratamento da coluna, p a r t i c u l a r m e n t e n o c u i d a d o de indivíduos frágeis e sensíveis (Fig. 1.1). Este m é t o d o p o d e ser útil para acompanhar as várias a p l i cações de tratamento c o m SCS e m disfunções da coluna descritas neste capítulo.

Disfunções em flexão da coluna torácica • De acordo c o m Jones e colaboradores (1995), o tender point de u m a disfunção e m flexão d o p r i m e i r o segmento torácico se localiza na superfície superior d o manúbrio, na l i n h a média (Fig. 3.10G). • Os tender points para disfunções e m flexão d o segundo ao sexto segmento torácico f i c a m n o esterno, a p r o x i m a d a m e n t e de 1 a 2 c m u m d o o u t r o

Figura 3.45A Tratamento da disfunção em flexão da coluna torácica superior. O ajuste fino pode envolver o posicionamento da cabeça/pescoço em rotação e/ou flexão lateral além da flexão.

(Fig. 3.10G). • O p o n t o anterior de T7 fica próximo da l i n h a média, bilateralmente abaixo d o xifóide. O u t r o s pontos anteriores dolorosos de T7 se e n c o n t r a m na m a r g e m costal, próximo ao xifóide. • A disfunção anterior de T8 a T U (disfunções e m flexão) causa tender points localizados na parede a b d o m i n a l , a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m ao l a d o da l i n h a média (Fig.3.10A). • O tender point na d i s f u n ç ã o a n t e r i o r de TIO fica n u m a l i n h a h o r i z o n t a l l o c a l i z a d a 1 c m abaixo d o umbigo. • Os pontos de T9 e T8 se l o c a l i z a m 2,5 a 7,5 c m acima de TIO, respectivamente. • O p o n t o de T U fica 3 c m abaixo de TIO. • O p o n t o de T12 se situa na crista ilíaca na l i n h a axilar média (Fig. 3.10A). N o t a : E m u m a d i s f u n ç ã o de rotação da região torácica média é possível coexistirem disfunções e m extensão e flexão; p o r e x e m p l o , u m a d i s f u n ç ã o e m flexão ( a n t e r i o r ) à esquerda e de extensão (posterior) à direita.

Tratamento das disfunções em flexão torácica anterior Disfunções e m flexão torácica superior, semi-sentados o u supino: • O tratamento das disfunções e m flexão torácica superior ( T l a T6) p o d e ser realizado c o m o paciente semi-sentado o u deitado de costas na mesa de tratamento. • O paciente deve estar apoiado e m almofadas para aumentar a flexão torácica superior, enquanto o tender point é m o n i t o r a d o p o r u m a m ã o e a o u t r a m ã o do terapeuta ajuda n o ajuste f i n o da posição de conforto (Fig. 3.45).

Figura 3.45B Posição semi-sentada para exame e tratamento da disfunção em flexão de T2 a T6.

Alternativamente: • Se tratado sem o apoio de almofadas, c o m o paciente na posição supina, a cabeça deve ser fletida na direção d o peito enquanto o tender point é p a l p a d o como p o n t o de m o n i t o r a m e n t o . (Esta é u m a posição m u i t o semelhante àquela u t i l i z a d a para tratar a disfunção d o espaço intercostal — Fig. 3.44.) • O ajuste f i n o geralmente é feito c o m u m a rotação leve d o queixo na direção da disfunção, o u para o l a d o oposto. A cabeça deve estar apoiada e m flexão pela coxa d o terapeuta d u r a n t e os 90 segundos de liberação. Semi-sentado: • O m é t o d o de Jones para l i d a r c o m u m a disfunção e m flexão da coluna torácica superior nos pacientes não restritos ao leito recomenda sentar o paciente na mesa


de tratamento, i n c l i n a d o para trás sobre o p e i t o / abdome d o terapeuta, de m o d o a p e r m i t i r facilmente a realização de u m a flexão forçada da porção superior d o tórax, c o n f o r m e i l u s t r a d o na Figura 3.45B. • Diversas alterações na posição dos braços d o paciente p o d e m ser usadas c o m o parte d o processo de ajuste f i n o para i n t r o d u z i r " c o n f o r t o " e m diferentes segmentos torácicos. • O terapeuta palpa o tender point c o m u m a m ã o e u t i l i z a a outra para adicionar variações de ajuste f i n o . Disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r • Para tratar as disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r (Fig. 3.46A, B), deve-se colocar u m travesseiro debaixo do pescoço e dos o m b r o s d o paciente e m posição supina. • Se ajudar a r e d u z i r a sensibilidade n o tender point, u m outro travesseiro deve ser colocado embaixo dos glúteos, p e r m i t i n d o que a coluna l o m b a r se m o v a e m flexão, o u os joelhos d o paciente d e v e m ser flexionados e apoiados pelo terapeuta (mão o u coxa), que fica de pé próximo à cintura enquanto palpa o tender point. • Faz-se o ajuste f i n o m o v i m e n t a n d o - s e o corpo e m inclinação lateral e/ou rotação, de u m m o d o o u de outro, usando as pernas d o paciente como alavanca (para o tratamento de T8). • As disfunções e m flexão de T9 e T12 e n v o l v e m a mesma posição — a cabeça e as nádegas d o paciente sobre u m travesseiro, o u os joelhos flexionados d o paciente apoiados pelo terapeuta, enquanto a mão distai deste palpa o tender point a b d o m i n a l . • O ajuste f i n o é f e i t o c o m u m m o v i m e n t o que i n t r o d u z inclinação lateral leve, o u que altera levemente o g r a u de flexão ( F i g . 3 . 4 6 A e B ) . • O tender poin í deve ser constantemente m o n i t o r a d o e a sensibilidade deve ser r e d u z i d a e m pelo menos 70%. - O tratamento de T12 requer mais inclinação lateral d o que as outras disfunções torácicas. • Q u a n d o se encontrar u m a posição onde a sensibilidade seja r e d u z i d a e m 70% o u mais, esta posição deverá ser m a n t i d a p o r 90 segundos. O Q u a d r o 3.11 m o s t r a as sugestões de S c h w a r t z (1986) > tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao fcãto. Jones descreve o t r a t a m e n t o das d i s f u n ç õ e s e m flexão 'rica i n f e r i o r da seguinte f o r m a : Este procedimento geralmente é eficaz para qualquer um deste grupo. Para flexionar o paciente em posição supina na região da coluna toracolombar, é desejável usar uma mesa capaz de levantar uma das extremidades [Fig. 3.46]. Uma mesa plana pode ser usada se um travesseiro grandefor colocado embaixo do quadril do paciente, levantando-o o suficiente para permitir a flexão do nível desejado da coluna. Com o paciente em supíno, o terapeuta eleva os seus pés e coloca sua própria coxa debaixo das coxas do paciente [como

81

na Fig. 3.48]. Aplicando-se uma pressão proximal sobre as coxas do paciente, ele promove uma flexão acentuada da sua coluna toracolombar. Geralmente os melhores resultados vêm de rotação moderada dos joelhos na direção da dor. Estas disfunções são responsáveis por muitas lombalgias que não se associam à sensibilidade das vértebras posteriormente. A dor é referida da disfunção anterior para a região lombar, sacral e glútea. O tratamento direcionado para as localizações posteriores destas disfunções, ao invés das origens da dor, é desapontador. Resumindo: • O tratamento das disfunções e m flexão e n v o l v e n d o a 9 vértebra torácica à I l o m b a r geralmente é realizado colocando-se o paciente e m flexão na posição supina, usando u m a almofada para a região superior das costas e f l e x i o n a n d o os joelhos e q u a d r i l , que geralmente se encontram e m rotação na direção d o l a d o da disfunção (Figs.3.46A,Be3.48). • Os tender points se encontram próximos à l i n h a média d o abdome, o u levemente para o l a d o (Fig. 3.10A), e d e v e m ser palpados d u r a n t e esta manobra. • A m ã o p r o x i m a l d o terapeuta p a l p a o tender point enquanto a posição d o paciente é m o d i f i c a d a , até que a sensibilidade no p o n t o seja r e d u z i d a e m 70% o u mais. • Esta posição deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos, após os quais retorna-se lentamente para a posição neutra. • A posição de conforto geralmente consiste e m u m a flexão acentuada da articulação, b e m como u m a redução da sensibilidade nos tender points na superfície anterior d o corpo. â

a

Disfunções em extensão da coluna torácica • Estas disfunções são tratadas de maneira semelhante à usada para as da coluna cervical. • Os tender points geralmente são encontrados nos processos espinhosos, o u próximos a estes, bilateralmente o u na massa muscular paravertebral. • Geralmente, quanto mais baixa f o r a disfunção, mais próximo o tender point se localiza d o processo espinhoso (Fig.3.10F). • A extensão direta (inclinação para trás) é o m é t o d o usual u t i l i z a d o para o tratamento desta região c o m SCS, c o m o paciente deitado de lado, sentado e m s u p i n o o u p r o n o . Prono: • A F i g u r a 3.47A ilustra o tratamento c o m SCS de u m a disfunção e m extensão na região torácica superior, c o m o paciente e m p r o n o . De lado: • Se o paciente estiver de lado, os seus braços d e v e m ficar sobre u m travesseiro para evitar a rotação da coluna (Fig. 3.47B).



Quadro 3.11

SCS e o paciente restrito ao leito

O uso d a S C S no contexto hospitalar é descrito no Capítulo 4. A descrição do tender point por S c h w a r t z Schwartz (1 9 8 6 ) descreveu os tender points usados c o m o monitores na a p l i c a ç ã o d e S C S c o m o sendo: Feixes do tamanho de uma ervilha ou aumentos localizados na faseia, fibrilas musculares, tecido conjuntivo e fibras nervosas, bem como alguns elementos vasculares. É interessante notar que, ao contrário de outros autores, ele observa que: De uma forma geral, mas nem sempre, a pressão no tender point irá causar dor em um local distante do ponto em si. Esta d e s c r i ç ã o , obviamente, define este p o n t o c o m o um ponto-gatilho assim c o m o um tender point (Cap. 5). Ele reconhece q u e : ''Tenderpoints" se assemelham aos reflexos neurolinfáticos de C h a p m a n e os reflexos miofasciais de Travell ( O w e n s 1 9 8 2 , Travell & Simons 1983). Schwartz enfatiza a diferença entre a S C S e outros m é t o d o s que usam estes pontos no tratamento

dizendo: ;

Os outros métodos invadem o próprio ponto, por exemplo, com a agulha na acupuntura, injeção de lidocafna no ponto, ou o uso de pressão ou ultra-som para destruir o tender point. Ele sugere que ao usar a S C S , se a p o s i ç ã o de conforto for atingida e a sensibilidade no ponto palpado desaparecer, diversas s e n s a ç õ e s p o d e m se tornar aparentes ao terapeuta, c o m o uma "liberação súbita",

ou um "tremor", ou uma " s e n s a ç ã o de ceder" ou uma " s e n s a ç ã o de derretimento", t o d o s indicando uma mudança nos t e c i d o s em resposta à alteração posicionai que foi efetuada pelo terapeuta. A s duas fases d o processo de posicionamento s ã o enfatizadas, a primeira sendo o movimento "grosseiro", que leva a área ou o paciente à p o s i ç ã o de conforto aproximada, e o "ajuste tino", dor d o tender point.

que elimina o restante da

Posições e s p e c i a i s para p a c i e n t e s restritos a o leito

Muitos tender points estruturais na coluna já foram

descritos em detalhes neste capítulo, portanto, no resumo (adiante) das s u g e s t õ e s de Schwartz para pacientes restritos ao leito, apenas as modificações e s p e c í f i c a s nestas s i t u a ç õ e s s ã o enfatizadas. Cervical anterior • O s pontos cervicais anteriores localizados em torno das extremidades d o s p r o c e s s o s transversos s ã o facilmente a c e s s a d o s em um paciente acamado, assim c o m o as p o s i ç õ e s de conforto (Fig. 3.18A), que quase sempre requerem um grau de flexão e rotação c o m inclinação lateral, geralmente para o lado o p o s t o da dor. Observação: O autor sugere que a rotação na direção da dor geralmente é mais útil, e encoraja os leitores a experimentarem a p o s i ç ã o que oferecer os melhores resultados. Cervical posterior: • O s pontos cervicais posteriores se situam sobre ou em torno das extremidades d o s processos espinhosos e requerem e x t e n s ã o da c a b e ç a sobre o


Quadro 3.11

83

Continuação

pescoço, e/ou d o pescoço c o m o um todo (Fig. 3.22A), o q u e é mais facilmente efetuado em pacientes acamados se eles estiverem deitados d e lado, c o m sugere-se - o lado d a d o r para cima, já que (de acordo c o m as diretrizes de Schwartz) a principal inclinação lateral e a rotação para a posição de "conforto" precisam ser feitos na direção d o lado d a dor, o q u e ficaria difícil se o paciente estivesse deitado sobre aquele lado. • O ponto posterior d e C 3 pode requerer extensão ou flexão para promover o conforto, e ambas as direções devem ser delicadamente tentadas até q u e se consiga a maior redução na sensibilidade. Torácico posterior e coluna lombar • Tender points torácicos posteriores e na coluna lombar ficam próximos d o s p r o c e s s o s espinhosos na região torácica superior e se tornam progressivamente mais laterais, ficando sobre ou em torno d o s p r o c e s s o s transversos das vértebras torácicas inferiores e lombares. • O s quatro s e g m e n t o s torácicos superiores são tratados d e forma mais eficaz c o m o paciente deitado de lado c o m o s braços repousando, se possível, na região d o s o m b r o s (Fig. 3.47B) e c o m o braço d e cima apoiado num travesseiro, a fim d e evitar a introdução d e rotação. • O paciente deve se inclinar para trás até o nível d o tender point para remover o tender point palpado. • Para as vértebras torácicas médias, p o n t o s posteriores t a m b é m são tratados c o m o paciente deitado d e lado, mas d e s t a vez c o m o s braços seguros acima d a c a b e ç a , enquanto o paciente se move para uma posição d e extensão. • A s quatro vértebras torácicas inferiores são tratadas para tender points posteriores (disfunções em extensão), c o m o paciente em posição supina e o terapeuta d e pé d o lado disfuncional, c o m uma mão embaixo d o paciente para palpar o ponto. • Segura-se a mão d o paciente d o lado o p o s t o d a dor, levando-se o seu braço através d o peito na direção d o terapeuta, de m o d o q u e o o m b r o daquele lado se eleve a 3 0 ° - 4 5 ° d a cama, quando o ajuste fino permitirá eliminar qualquer d o r residual. • S e a c o n d i ç ã o d o paciente impossibilitar que ele vire de lado, então o m é t o d o sugerido para as vértebras torácicas inferiores poderá ser substituído pela postura deitada d e lado descrita anteriormente. Tender points lombares posteriores

• Os tender points lombares posteriores que são descritos e ilustrados neste capítulo, que geralmente são tratados c o m o paciente em prono, t a m b é m p o d e m ser tratados d e forma eficaz c o m a posição deitada d e lado. • L 1 , L2, L3 e L4 devem ficar c o m o paciente deitado de lado, c o m o lado d a disfunção para cima.

• L1 e L2 (Fig. 3 . 4 9 B ) requerem que a perna superior seja estendida diretamente, seguida d e a b d u ç ã o ou adução, e/ou rotação (da perna) para qualquer um d o s lados, que permitir o maior conforto. • No tratamento d e L3 e L4, assim c o m o o ponto d o pólo superior d e L5 (situado entre o quinto p r o c e s s o espinhoso lombar e o primeiro p r o c e s s o espinhoso sacral - Fig. 3 . 1 0 B ) e d o pólo inferior de L5 (localizado a meio caminho d o c o r p o d o sacro Fig. 3 . 1 0 B ) , introduz-se a b d u ç ã o e extensão da perna, enquanto o ajuste fino é c o n s e g u i d o por variações no grau d e extensão, b e m c o m o pela introdução d e rotação interna ou externa do pé. • Para o tratamento d o tender point c o n h e c i d o c o m o pólo médio de L5 (no sulco superior d o sacro), a perna d e cima d o paciente deitado d e lado (lado disfuncional) é flexionada no quadril e no joelho e repousa sobre a coxa d o terapeuta. • Realiza-se o ajuste fino d o movimento d a perna em um grau maior ou menor d e flexão (Fig. 3 . 4 9 C ) e pelo grau d e a b d u ç ã o ou adução necessário para gerar conforto. • O braço ipsilateral d o paciente p o d e , então, ser usado no ajuste fino, fazendo c o m que penda para a frente e para baixo na extremidade d a cama. Disfunções torácicas anteriores O s tender points torácicos anteriores se situam na superfície anterior d o tórax, o s primeiros seis na linha média e o s inferiores, levemente laterais em relação a estes, bilateralmente, em intervalos d e aproximadamente 1 -2 cm, de modo que de T8 em diante o s tender points fiquem na musculatura abdominal. • Estes p o n t o s se relacionam diretamente c o m a disfunção respiratória e r e s p o n d e m dramática e rapidamente à metodologia d e S C S . • A melhora na função respiratória geralmente fica logo aparente para o paciente. • Em pacientes acamados, o paciente fica em supino e geralmente é necessário um travesseiro ou rolinho para ajudar a apoiá-los enquanto se introduz a flexão (Fig. 3.45A). • Para o s seis tender points torácicos anteriores (que ficam sobre o esterno), os braços d o paciente ficam levemente afastados d o corpo, c o m os p é s apoiados sobre a cama. O único movimento geralmente necessário para melhorar a sensibilidade é a flexão da c a b e ç a e d o p e s c o ç o em direção ao peito (quanto mais inferior o ponto, maior o grau d e flexão necessário). • O ajuste fino envolve o movimento d a c a b e ç a levemente na direção d o local d a dor palpada, ou para o lado o p o s t o .

CAPITULO T R E S 84


Quadro 3.11

continuação

• Para o tratamento do tender point de T7 em diante, as nádegas do paciente repousam sobre um travesseiro

de modo que o segmento envolvido não fique apoiado, permitindo que fique em flexão.

• Alternativamente, o terapeuta pode apoiar os joelhos flexionados e trazê-los na direção da c a b e ç a , flexionando a coluna lombar e torácica (Fig. 3 . 4 6 B ) . • O ajuste fino p o d e envolver os tornozelos ou incliná-los de lado na direção d o lado d a sensibilidade palpada, ou para o lado o p o s t o , qualquer c o m b i n a ç ã o que permita a maior redução da dor. Lombar anterior O s tender points lombares anteriores (Fig. 3.10A) requerem um posicionamento semelhante àquele indicado para os p o n t o s torácicos.

O Q u a d r o 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986) e m relação ao tratamento destes pontos e m pacientes restritos ao leito. Para os níveis torácicos de T5 a T8, os braços d e v e m ficar acima d o nível da cabeça, para aumentar a extensão. Sentado: Q u a l q u e r disfunção e m extensão torácica p o d e ser tratada c o m o paciente sentado, na mesa de exame o u sobre u m b a n q u i n h o , c o m o terapeuta de pé ao seu l a d o (Fig. 3.47C).

Idealmente, os pés d o paciente d e v e m estar apoiados n o chão para m a i o r estabilidade. U m a das m ã o s d o terapeuta p a l p a o tender point localizado e m u m a d e t e r m i n a d a área segmentar da disfunção, enquanto a outra m ã o faz o ajuste f i n o d o paciente e m u m a posição onde se consegue " c o n f o r t o " , c o m queda de pelo menos 70% da sensibilidade. Após 90 segundos, deve-se retornar lentamente à posição neutra.

Disfunções em flexão da coluna lombar E m geral, o posicionamento grosseiro é praticamente o m e s m o para as disfunções e m flexão torácica, c o m tender points na superfície anterior ( p r i n c i p a l m e n t e abdome) e a posição de bem-estar consistindo e m levar o paciente à flexão. (Ver Fig. 3.10Apara as posições destes pontos). L I possui dois tender points: u m deles se encontra na extremidade da espinha ilíaca ântero-superior, e o o u t r o na superfície m e d i a n a d o ílio, b e m no m e i o da espinha ilíaca ântero-superior (ElAS). O tender point na disfunção anterior da segunda vértebra lombar, encontra-se lateralmente à espinha ilíaca anterior inferior ( E l A I ) .

Disfunção das costelas e d o s e s p a ç o s intercostais O tratamento a d e q u a d o da disfunção das costelas e d o s e s p a ç o s intercostais é descrito neste capítulo e p o d e ser aplicado em pacientes acamados sem nenhuma modificação. Schwartz ( 1 9 8 6 ) relata que: As disfunções dos espaços intercostais estão implicadas na génese da costocondrite, a dor torácica persistente no paciente que sofreu um ataque agudo do miocárdio, angina "atípica" e síndrome da parede torácica anterior. Eles estão fortemente implicados nas costelas deprimidas e elevadas nas restrições da mobilidade das costelas... e, assim, contribuem com a etiologia e morbidade de muitas doenças respiratórias.

• O tender point de L3 não é facilmente encontrado, mas fica na superfície lateral da E I A I , pressionando-se medialmente. • O tender point de L4 encontra-se na inserção d o l i g a m e n t o i n g u i n a l n o ílio. • Os p o n t o s de L5 encontram-se n o corpo d o osso púbico, b e m ao l a d o da sínfise.

0 método SCS • O tratamento de todos estes pontos é semelhante àquele usado para as disfunções e m flexão torácica, exceto pelo fato de que os joelhos d o paciente são colocados juntos (Fig. 3.48). • E m disfunções bilaterais, ambos os lados d e v e m ser tratados. • L3 e L4 n o r m a l m e n t e necessitam de m a i o r inclinação lateral n o processo de ajuste f i n o .

Disfunções em extensão da coluna lombar Veja t a m b é m as várias o p ç õ e s de t r a t a m e n t o p a r a esta região, descritas n o Capítulo 7, c o m o liberação p o s i c i o n a i facilitada, e n o Capítulo 6, c o m o técnica f u n c i o n a l .

L1.L2 • Os tender points de L I e L 2 estão localizados próximos às extremidades dos processos transversos das respectivas vértebras (Fig. 3.10B). • A s disfunções e m extensão relacionados a estas articulações p o d e m ser tratadas c o m o paciente deitado de bruços, sentado o u deitado de lado, usando-se os tender points para m o n i t o r a r as m u d a n ç a s de desconforto enquanto se p r o c u r a a posição de bem-estar.

Figura 3.47A Posição de conforto para os tender points 'elacionados às disfunções em extensão da coluna torácica superior tratando de um paciente deitado de bruços.

Figura 3.47C

Paciente sentado com o terapeuta ao seu lado.

• Q u a n d o u m a posição de conforto f o r estabelecida, c o m redução de pelo menos 70% da d o r n o tender point, o u q u a n d o u m g r a u visível de m u d a n ç a n o tecido for n o t a d o , esta deve ser mantida por 90 segundos, seguida de u m retorno lento à posição neutra. Ver a Tabela 3.11 para as sugestões de Schwartz (1986) em relação ao t r a t a m e n t o destes p o n t o s e m u m paciente que está restrito ao leito. Figura 3.47B Posição deitada de lado para o tratamento das : sfunções em extensão torácica.

E m p r o n o (Fig. 3.49A):

• Se 0 paciente estiver deitado de bruços, o terapeuta

fica d o l a d o oposto à disfunção, segurando a perna n o l a d o da disfunção/tender point, l o g o acima d o joelho,

estendendo e a d u z i n d o a mesma e m direção ao terapeuta, e m u m m o v i m e n t o parecido c o m o de u m a tesoura. Deitado de l a d o (Fig. 3.49B): • Se o paciente estiver deitado de lado, c o m o l a d o da disfunção para cima, a parte superior da perna p o d e ser estendida para i n t r o d u z i r extensão na região da disfunção, enquanto se faz o ajuste f i n o através de ligeira adução o u abdução da perna.

A l t e r n a t i v a deitado de lado (Fig. 3.49C): • E m alguns casos de disfunção na região l o m b a r relacionada às disfunções e m extensão, u m tender point é localizado n o sulco sacral (Fig. 3.10B). • A o invés de usar extensão do q u a d r i l (Fig. 3.49A e B), a flexão d o q u a d r i l pode ser útil para alcançar o conforto (Fig. 3.49C). • O ajuste f i n o para alcançar o conforto p o d e e n v o l v e r adução o u abdução da perna, o u alteração d o g r a u da rotação da parte superior d o corpo.

L3, L4 • O tender point para u m a disfunção e m extensão de L3 encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e a 7,62 c m lateral à espinha ilíaca posterior superior, logo abaixo da espinha ilíaca superior. O tender point de L4 encontra-se 2,5 a 5 centímetros para o l a d o , seguindo o c o n t o r n o da crista (Fig. 3.10B).



L5 • H á vários tender poin ts de L5 para disfunções e m extensão, c o m o m o s t r a d o na F i g u r a 3.10B. • Estes são todos tratados c o m o nas disfunções e m extensão de L I e L 2 (Fig. 3.49 A, B e C), usando um m o v i m e n t o de extensão semelhante ao de u m a tesoura na perna d o paciente que se encontra deitado de bruços, n o lado da disfunção, e fazendo o ajuste f i n o variando-se a posição (ou tratado enquanto deitado de lado). • E m alguns casos, a perna contralateral p o d e ser flexionada (sobre a extremidade da mesa) para alcançar o conforto n o tender point. • C o m o e m todos os protocolos de SCS, assim que u m a redução de 70% na sensibilidade d o tender point tenha sido alcançada, a posição deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

SCS para a disfunção do psoas (e para problemas recorrentes na articulação sacroilíaca)

Figura 3.48 A posição de conforto para as disfunções dos segmentos de T9 às regiões lombares inferiores requerem posicionamento em flexão, inclinação lateral e rotação, até se conseguir conforto no tender point monitorado na parede abdominal inferior ou na área da EIAS.

• O tratamento das disfunções e m extensão de L3 e L4 é o b t i d o c o m o paciente e m p r o n o , o terapeuta n o lado da disfunção, o u c o m o paciente deitado de l a d o (Fig. 3.49 A , B e C). • O joelho o u a coxa d o terapeuta p o d e m ser u t i l m e n t e colocados embaixo da coxa levantada d o paciente para mantê-la e m extensão enquanto se faz o ajuste f i n o , que é realizado n o r m a l m e n t e através de abdução e rotação externa d o pé. • Este p r o c e d i m e n t o t a m b é m p o d e ser realizado c o m o paciente deitado de lado, c o m o lado da disfunção para cima. • O p é d o terapeuta deve ser colocado na cama, atrás da perna de baixo d o paciente. • A perna de cima d o paciente é levantada e a coxa estendida desta perna pode, então, ser apoiada na coxa d o terapeuta. • A rotação d o pé e o posicionamento da perna d o paciente e m u m p l a n o mais anterior o u posterior, sempre e m a l g u m g r a u de extensão, é o mecanismo de ajuste f i n o para r e d u z i r o u remover a d o r d o tender point p a l p a d o d u r a n t e este processo.

• O tender point d o iliopsoas localiza-se a p r o x i m a d a m e n t e a 5 c m m e d i a l e ligeiramente abaixo da espinha ilíaca ântero-superior. • O terapeuta se posiciona n o l a d o contralateral ao que está sendo tratado. • C o m o paciente deitado de costas, c o m os joelhos b e m afastados (Fig. 3.50) e flexionados e os tornozelos cruzados, elevam-se os m e m b r o s através da flexão d o q u a d r i l — a p o i a d o na perna d o terapeuta. • O processo consiste e m encontrar o g r a u de flexão d o q u a d r i l que r e d u z v i s i v e l m e n t e a d o r p a l p a d a n o tender point, q u a n d o então se i n t r o d u z o ajuste f i n o c o m u m a ligeira flexão lateral o u rotação, a v a l i a n d o os efeitos sobre a sensibilidade. • Q u a n d o a sensibilidade cai e m pelo menos 70%, a posição é m a n t i d a d u r a n t e pelo menos 90 segundos, antes de retornar o paciente lentamente à posição neutra. Jones a f i r m a : Sempre que há uma queixa de dor no joelho, coloque o pé daquela perna por cima (no estágio de cruzamento da perna]. Este tratamento causa flexão, rotação externa visível e abdução da articulação coxofemoral. Sempre que você tiver um paciente com problema sacroilíaco recorrente, lembre-se de verificar esta disfunção. Ela também é comum quando não há nenhuma disfunção sacroilíaca (Jones et al, 1995) N o Capítulo 4, é descrita u m a variação cio tratamento da d i s f u n ç ã o n o psoas baseado n o t r a b a l h o de G o o d h e a r t (1985).

Tender points do forame sacral e dor lombar E m 1989, os m é d i c o s osteopatas Ramirez, H a m e n e W o r t h i d e n t i f i c a r a m u m a série de " n o v o s " tender points, coletivam e n t e conhecidos c o m o tender points sacrais m e d i a i s . Descobriram que estes tender points estão diretamente relacionados à disfunção pélvica e à região l o m b a r e que eles são


Figura 3.49A A posição de conforto para um tender point associado à disfunção em extensão da coluna lombar geralmente requer o uso das pernas do paciente deitado de bruços para conseguir a extensão e ajuste fino.

87

Figura 3.49C Algumas disfunções em extensão lombar, onde, por exemplo, o tender point fica no sulco sacral superior, podem ser aliviadas se o quadril for flexionado na posição deitada de lado, conforme ilustrado.

A identificação o r i g i n a l dos " n o v o s " p o n t o s sacrais mediais ocorreu d u r a n t e o tratamento de u m paciente c o m d o r crónica n a região l o m b a r e h i p e r m o b i l i d a d e pélvica (Ramirez et al., 1989). Observou-se que os métodos de cont r a - e s t i r a m e n t o e r a m eficazes u t i l i z a n d o - s e tender points lombares posteriores e anteriores; p o r é m , apesar d o c o n forto relativo, o paciente ficava c o m "tenderpoints n o meio d o sacro, sem a s s o c i a ç ã o a o u t r o s p r o b l e m a s " . Estes, i n i c i a l m e n t e , f o r a m i g n o r a d o s , mas q u a n d o a d o r nas costas d o paciente reapareceu, os pontos sacrais f o r a m reavaliados e diversas p o s i ç õ e s de liberação f o r a m tentadas. Reconhecendo que o " a g r u p a m e n t o " {crowding) o u " d o b r a d u r a " d o tecido geralmente u t i l i z a d o para i n d u z i r conforto nos tender points era impossível na área médio-sacral, os pesquisadores, então, e x p e r i m e n t a r a m aplicar pressão e m várias áreas d o sacro. R a m i r e z et a l . (1989) e x p l i c a r a m seu progresso desde então:

Figura 3.43B Posição deitada de lado para o tratamento das disfunções em extensão lombar.

sensíveis aos métodos m u i t o simples de liberação c o m SCS (Ramirez et a l 1989). A l g u n s anos depois, Cislo e colaboradores (1991) descreveram mais tender points nos forames sacrais que eles i d e n tificaram como estando relacionados a torsões sacrais. Cislo e colaboradores estabeleceram diretrizes claras sobre a u t i lidade destes n o tratamento da l o m b a l g i a associada à torsão >acral, usando métodos de contra-estiramento.

Nas 3 semanas seguintes após este encontro inicial com os tender points sacrais sem nome, 14 pacientes com queixa de dor na região lombar (sacral ou lombar, com ou sem dor radicular) apresentaram sensibilidade em um ou mais dos novos tender p o i n t s sacrais. Finalmente, encontramos seis novos tender p o i n t s , todos aliviados com técnicas de liberação posicionai no sacro.

Localização dos novos tender points sacrais mediais

v

C o l e t i v a m e n t e conhecidos c o m o "tender points sacrais m e d i a i s " , estes são localizados como descrito a seguir: • H á dois possíveis tender points p r o x i m a i s que se f i c a m ao lado da l i n h a média, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m m e d i a l ao aspecto inferior da espinha ilíaca posterior superior (CIPS), bilateralmente, conhecidos como SP1 (de sacro

CAPÍT U LO T R Ê S 88


posterior). N a F i g u r a 3.51 estes dois pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra A . • Os dois tender points distais são conhecidos como SP5 e p o d e m ser localizados aproximadamente a 1 cm medialmente e 1 c m acima dos ângulos laterais inferiores d o sacro, bilateralmente. N a F i g u r a 3.51 estes dois pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra E. • Os dois últimos tender points p o d e m ser localizados na l i n h a média: u m (SP2) se encontra entre a p r i m e i r a e a segunda tuberosidade sacral, estando e n v o l v i d o s na extensão sacral, enquanto o o u t r o (SP4) encontra-se na b o r d a p r o x i m a l d o h i a t o sacral, i d e n t i f i c a d o como u m p o n t o de flexão sacral. N a Figura 3.51 estes dois pontos (superior e i n f e r i o r ) são identificados pelas letras B e D . • Schwartz i d e n t i f i c o u u m sétimo p o n t o que se encontra entre a segunda e a terceira tuberosidades sacrais (PS3), o q u a l está relacionado à extensão sacral. N a F i g u r a 3.51

este ponto está identificado pela letra C. Como identificar tender points medianos sacrais C i s l o e colaboradores (1991) o b s e r v a m que q u a n d o eles c o m e ç a r a m a tentar identificar as localizações precisas dos tender points sacrais, eles u s a r a m a palpação da resistência, c o m o descrito i n i c i a l m e n t e neste capítulo e c o m mais p r o f u n d i d a d e n o Capítulo 2. Entretanto, eles a f i r m a m : Descobrimos que quando estes tender p o i n t s ocorrem em grupos, a mudança sudomotora associada geralmente é confluente no meio do sacro. Por esta razão, começamos a procurar todos os seis pontos em todos os pacientes com lombalgia, mesmo na ausência de alterações sudomotoras.

Tratamento

oposto ao

\

do operador:

_

Exemplo: Músculo psoas

esquerdo

'

Tratamento dos tender points sacrais mediais (Fig. 3.52) • C o m o paciente deitado de bruços, aplica-se pressão n o sacro de acordo c o m a localização d o tender point sendo tratado. • A pressão é sempre diretamente para b a i x o , para i n d u z i r rotação e m t o r n o de u m suposto eixo oblíquo o u transverso d o sacro. • Os tender points de SP1 requerem aplicação de pressão n o canto d o sacro, oposto ao quadrante onde se encontra o tender point, isto é, o SP1 esquerdo requer u m a pressão n o ângulo lateral i n f e r i o r d i r e i t o d o sacro. • Os tender points de SP5 requerem aplicação de pressão próximo à base do sacro, no lado contralateral, isto é, u m p o n t o SP5 d i r e i t o requer u m a pressão para baixo — e m direção ao c h ã o — n a base sacral esquerda, justa- medial à articulação sacroilíaca. • A liberação d o tender point de SP2 (extensão sacral) requer pressão para baixo (na direção d o chão) na linha média do ápice do sacro. • O tender point i n f e r i o r de SP4 (flexão sacral) requer pressão na linha média da base do sacro. • O tender point SP3 de Schwartz (extensão sacral) requer o m e s m o tratamento descrito anteriormente para o SP2. • E m todos estes exemplos é fácil ver que a pressão está tentando exagerar o padrão de distorção existente presumido para aquele p o n t o , que se encontra a l i n h a d o aos

Figura 3.50 Liberação posicionai para a disfunção do psoas.

1

do psoas do lado

Eles a f i r m a m que este processo de localização p o d e ser rápido se pontos de referências ósseas f o r e m usados d u r a n t e o exame estrutural n o r m a l .

\


Figura 3.51 Posições de tender points relacionados à disfunção sacral e lombar.

89

dispostos), i n d u z i n d o a extensão da coluna, o que n o r m a l m e n t e alivia a d o r palpada e m a p r o x i m a d a m e n t e 40%. • Graus diferentes de extensão (e às vezes flexão) são então tentados para achar a posição que reduz a sensibilidade no(s) ponto(s) de maneira mais efefiva. • Q u a n d o isto for alcançado, introduz-se cuidadosamente u m a inclinação lateral da parte superior d o corpo o u das pernas para longe d o tronco, para avaliar os efeitos sobre a d o r palpada. • C o m o e m todos os procedimentos de SCS, a posição f i n a l é m a n t i d a por 90 segundos se a d o r tiver sido r e d u z i d a e m pelo menos 75% no(s) tender point (s).

Identificação de tender points nos forames sacrais Tender points a d i c i o n a i s f o r a m , m a i s t a r d e , i d e n t i f i c a d o s c o m o resultado de d i f i c u l d a d e para tratar u m paciente "difíc i l " (Cislo et al., 1991) (Fig. 3.53). U m paciente c o m l o m b a l g i a e torsão sacral recorrente estava sendo tratado c o m m é t o d o s de SCS c o m resultados insatisfatórios. Q u a n d o procedimentos de energia muscular t a m b é m f o r a m considerados i n a d e q u a d o s , u m a pesquisa detalhada f o i feita na região e u m a área de sensibilidade que havia sido previamente i g n o r a d a f o i identificada e m u m dos forames sacrais. A e x p e r i m e n t a ç ã o de várias posições de liberação para este tender point p r o d u z i u b e n e f í c i o s e t a m b é m o exame desta região e m outros pacientes c o m l o m b a l g i a e evidência de torsão sacral. Todos os pacientes [queforam examinados] apresentaram Figura 3.52 Tratamento com SCS de tender points mediais e acionados à disfunção sacral e lombar.

sensibilidade em um dos forames sacrais, ipsilateral ao eixo oblíquo ]do sacro]. (Cislo etal, 1991).

_

conceitos da SCS e liberação posicionai, conforme explicado anteriormente. Jones descreve seu m é t o d o de utilização dos tender points crais identificados p o r Ramirez et al. (1989): Para ser simples e prático, eu procuro os tender points. Quando encontro um, pressiono o sacro o mais longe possível do tender point. (jones et al, 1995, p. 84).

E s e os pontos sacrais mediais •stiverem sensíveis demais? De tempos e m tempos, a pressão n o sacro se m o s t r o u d o l o •osa demais para determinados pacientes, e u m r e f i n a m e n t o mas técnicas de SCS f o i então d e s e n v o l v i d o para os pontos b e d i a i s (não os da l i n h a m é d i a ) . O paciente é colocado sobre u m a mesa, deitado de bruços, c o m a cabeça e os pés elevados ( u m a mesa estilo M c M a n u s adaptável p o d e conseguir o resultado pretendido, assim c o m o travesseiros adequadamente

Estes tender points d o forame f o r a m nomeados de acordo c o m sua posição anatómica e ainda serão diferenciados dos tender points sacrais m a r g i n a i s , p r e v i a m e n t e i d e n t i f i c a d o s p o r Jones, e dos tender points m e d i a i s descritos a n t e r i o r mente.

Figura 3.53 Tender points no forame sacral, conforme descrito no texto.



C l i n i c a m e n t e , estes tender points f o r a m localizados seg u n d o suas posições e m relação à espinha ilíaca posterior superior.

• M e s m o que a torsão sacral seja e m u m eixo para frente o u para trás, ela deve responder ao mesmo protocolo de tratamento descrito.

• 0 mais proximal dos pontos (FS1 — tender point d o forame sacral 1) encontra-se a 1,5 c m diretamente m e d i a l ao ápice da EIPS. • Cada tender point d o forame sacral n u m e r a d o e m sequência (FS2, FS3, SF4) encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m abaixo da localização d o tender point precedente.

Localizando os tender points forames sacrais O exame dos forames sacrais deve ser u m processo relativamente rápido. • Se u m a torsão sacral for identificada, o f o r a m e n o lado ipsilateral deve ser examinado através de palpação e o mais sensível destes é tratado c o n f o r m e descrito a seguir. • U m a torsão esquerda (para frente o u para trás) e n v o l v e o forame d o lado esquerdo. • A l t e r n a t i v a m e n t e , a palpação dos forames usando o método de palpação da resistência (Cap. 2) p o d e revelar u m a disfunção, mesmo se a natureza precisa da mesma não estiver clara. • Se h o u v e r u m a restrição dérmica óbvia sobre u m forame e se a compressão deste f o r dolorosa, sugere-se a existência de a l g u m g r a u de torsão sacral — n o m e s m o lado d o forame sensível.

Tensegridade e a pelve N o início deste capítulo f o i deita u m a descrição de tensegridade. A o se tentar compreender a biomecânica interna dos efeitos d o tratamento dos pontos sacrais mediais, o u pontos de forames sacrais, como descritos anteriormente, pode ser útil ter e m m e n t e o equilíbrio entre as forças de c o m p r e s s ã o e tensão e outros conceitos de tensegridade (Fig. 3.54B e C).

Disfunção pubococcígea O tender point da d i s f u n ç ã o p u b o c o c c í g e a encontra-se n o aspecto s u p e r i o r d o r a m o l a t e r a l d o p ú b i s , a p r o x i m a d a mente distante da sínfise, à largura de u m polegar (Fig. 3.55). Método • O paciente se deita de costas enquanto a perna ipsilateral é flexionada (Fig. 3.56) até que a sensibilidade n o p o n t o p a l p a d o caia e m pelo menos 70%. • Compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l d o fémur e m direção à pelve p o d e ser útil como parte d o ajuste f i n o .

Glúteo médio O tender point na disfunção d o glúteo m é d i o é lateral, na espin h a ilíaca póstero-superior (Fig. 3.57).

Protocolo de tratamento para pontos de forames sacrais Para t r a t a m e n t o de u m tender point l o c a l i z a d o sobre u m forame sacral n o lado esquerdo (Fig. 3.54): • O paciente deita-se de bruços c o m o terapeuta ao l a d o d o paciente, contralateral ao tender point d o forame a ser tratado — lado d i r e i t o neste exemplo. • A perna direita (neste exemplo) é a b d u z i d a e m a p r o x i m a d a m e n t e 30°. • O terapeuta aplica pressão n o forame sensível c o m sua m ã o esquerda (neste exemplo) c o m o paciente

atribuindo uma nota " 1 0 " ao desconforto resultante. • O terapeuta, então, aplica pressão no ilíaco u m p o u c o lateralmente à EIPS direita d o paciente, direcionado ântero-medialmente, usando seu antebraço o u m ã o direita (neste exemplo). Isto deve r e d u z i r o relato de sensibilidade d o tender point. • Variações no ângulo de pressão e pequenas variações na posição da perna direita são usadas para ajuste f i n o . • O g r a u de redução da sensibilidade n o tender point d o f o r a m e sacral p a l p a d o deve alcançar 70%. • A posição de c o n f o r t o é m a n t i d a p o r 90 segundos, antes de u m retorno passivo lento à posição neutra (perna de v o l t a sobre a mesa, contato liberado).

Método • A perna ipsilateral d o paciente e m p r o n o é estendida ao nível d o q u a d r i l e a b d u z i d a (Fig. 3.58) até que o relato de d o r d i m i n u a e m pelo menos 70%.

Isquiotibial medial (semimembranoso) O tender point n o músculo isquiotibial m e d i a l (semimembranoso) está localizado na superfície póstero-medial da tíbia, na inserção tendínea d o semimembranoso (Fig. 3.59). Método • O paciente se deita de costas, c o m a perna afetada para fora da mesa, de m o d o que a coxa fique estendida e ligeiramente a b d u z i d a e o joelho seja flexionado (Fig. 3.60). • Faz-se u m a rotação interna da tíbia para ajuste f i n o , a f i m de r e d u z i r o relato de d o r n o tender point e m pelo menos 70%.

Isquiotibial lateral (bíceps femoral) O tender point lateral d o jarrete se encontra na inserção tendínea d o b í c e p s f e m o r a l , na superfície póstero-lateral da cabeça da fíbula (Fig. 3.61).


Método • O paciente deita-se de costas, c o m a perna afetada para fora da mesa, de m o d o que a coxa f i q u e estendida e ligeiramente a b d u z i d a e que o joelho seja f l e x i o n a d o (Fig. 3.62). • Adução o u abdução, assim como rotação externa o u interna da tíbia, são i n t r o d u z i d a s para ajuste f i n o , a f i m de r e d u z i r a sensibilidade n o tender point e m pelo menos 70%.

91

Tibial anterior O tender point t i b i a l anterior é encontrado e m u m a depressão d o tatus, m e d i a l ao t e n d ã o d o t i b i a l a n t e r i o r e a n t e r i o r ao maléolo m e d i a n o (Fig. 3.63). Método • O joelho ipsilateral d o paciente e m p r o n o é flexionado enquanto o p é é i n v e r t i d o e o tornozelo r o d a d o internamente para ajuste f i n o (Fig. 3.64), até que a sensibilidade no tender point p a l p a d o seja r e d u z i d a e m pelo menos 70%.

Reações após a S C S

Figura 3.54A Tratamento com SCS de tender points no •;rame sacral relacionados à disfunção de torção sacral.

Apesar da extrema delicadeza dos métodos e n v o l v i d o s na aplicação de todas as liberações posicionais e m geral, e da SCS e m p a r t i c u l a r , e m a p r o x i m a d a m e n t e u m terço dos pacientes é possível haver u m a reação caracterizada p o r d o r o u fadiga, semelhante ao que ocorre c o m m e d i d a s terapêuticas mais exaustivas. Esta reação é c o n s i d e r a d a o r e s u l t a d o de processos de adaptação homeostática e m resposta ao tratamento e é u m a característica de várias f o r m a s de t r a t a m e n t o aparentemente bastante leves. Já que a base filosófica para m u i t o d o trabalho c o r p o r a l e n v o l v e o conceito d o próprio tratamento a g i n d o de f o r m a catalítica, c o m o processo de normalização o u cura sendo a prerrogativa d o próprio corpo, a reação descrita anteriormente é u m a parte esperada d o processo.

Figura 3.54B Articulações e ligamentos no aspecto posterior da metade direita da pelve e 5 vértebra lombar. (De Gra/s Anatomy,38"- edição). a

—âmentos

sacroilíaeos

Ligamento iliolombar

ixisteriores curtos - ç a m e n t o sacrotuberal

_çamentos ãacroilíaoos

Forame isquiático maior

Ligamento sacroespinal

eriores longos o - a s superficiais x gamento s a r o c c í g e o posterior

- Forame isquiático menor

r

_ç=Tiento sacrotuberal - i - g e m helicóide

=-rcesso falciforme

Ligamento sacrotuberal

CAPÍTULO T R E S 92


c T

o u

Figura 3.54C Um modelo simples de estrutura de tensegridade em que tensões internas (T) e forças de compressão aplicadas externamente (C) são absorvidas pelo componente sólido e pelas estruturas elásticas por meio de adaptação da forma. (De Chaitow 1999).

É lógico e prático p e d i r que o paciente abstenha-se de ativ i d a d e física excessiva p o r algumas horas após o tratamento c o m SCS p a r a e v i t a r u m possível r e t o r n o da alteração d o tônus que havia sido corrigida.

Figura 3.56

Tratamento da disfunção pubococcígea.

Outras áreas corporais O resumo das localizações de tender points de SCS e posições de c o n f o r t o sugeridas neste capítulo não é abrangente. O autor acredita plenamente que u m a vez que os conceitos b á s i c o s da m e t o d o l o g i a e m e c a n i s m o s subjacentes de SCS t e n h a m sido c o m p r e e n d i d o s , u m terapeuta competente c o m boas h a b i l i d a d e s básicas manuais e de palpação deve ser capaz de a p l i c a r o m é t o d o e m p r a t i c a m e n t e q u a l q u e r condição, na m a i o r i a das situações clínicas, agudas e crónicas, leves o u graves.

Recomenda-se u m a l e i t u r a p r o f u n d a d o texto de Jones (1981), além de comparecer às aulas de p ó s - g r a d u a ç ã o , seminários e oficinas que ensinam a essência e os detalhes d o método. N o p r ó x i m o capítulo serão descritas m a i s aplicações e refinamento das técnicas de SCS — e m particular as d i r e t r i zes oferecidas p o r Goodheart (1985) que v i s i v e l m e n t e s i m p l i f i c a m a SCS, assim como o notável m é t o d o de "elevação coceigea" e o útil m é t o d o de tratamento pélvico de M o r r i s o n ("elevação i n g u i n a l " ) — que c o m p l e m e n t a m os tratamentos mostrados neste capítulo. N o Capítulo 5 é descrita a PRT ( i n c l u i n d o a SCS) para uso n o tratamento de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais.

R a c i o c í n i o clínico

Ponto púbico superior

Figura 3.55

Tender po/nf pubocoecígeo.

C o m a i n f o r m a ç ã o neste e e m c a p í t u l o s subsequentes e u s a n d o o p r i n c í p i o b á s i c o de i d e n t i f i c a r áreas de d o r e m estruturas encurtadas e aliviando-as através de posicionam e n t o , deve ser possível para o leitor f amiliarizar-se c o m as possibilidades clínicas oferecidas pelo PRT, e m geral, e pela SCS e m p a r t i c u l a r , sem ficar preso a p r o c e d i m e n t o s que seguem fórmulas rígidas. De f o r m a mais r e s u m i d a , a SCS sugere os seguintes p r o cedimentos se os tecidos estiverem r e s t r i n g i d o s o u d o l o r i dos, c o m alguns tecidos m o s t r a n d o " t e n s ã o " e outros " f r o u xidão": • Considere as estruturas tensas como sítios primários de localização de tender points (Cap. 2). • Localize o p o n t o mais doloroso usando palpação simples, tais c o m o " r e s t r i ç ã o " (Cap. 3).


• M o n i t o r e este p o n t o enquanto posiciona e faz o ajuste fino dos tecidos para r e d u z i r a d o r percebida e m pelo menos 70%. • M a n t e n h a a posição de conforto p o r não menos d o que 90 segundos. • Retorne lentamente para a posição neutra e reavalie. • Espere u m a m e l h o r a f u n c i o n a l instantânea (maior a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , p o r exemplo) e a l g u m a redução na d o r / desconforto que deve, c o m u m e n t e , se seguir e aumentar d u r a n t e as horas e dias seguintes. A s diretrizes de Goodheart, c o m o explicadas n o Capítulo 4 são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m tomadas de decisão clínicas

93

q u a n d o confrontadas c o m condições agudas o u complexas, u m a vez que se baseiam na formulação básica de "exagerar a d i s t o r ç ã o " e " r e p r o d u z i r as p o s i ç õ e s d a d i s f u n ç ã o " — como explicado n o Capítulo 1 . O l e i t o r é f o r t e m e n t e aconselhado a r e v i s i t a r os vários quadros neste capítulo que c o b r e m diferentes aspectos de t o m a d a s de decisão clínicas. Os q u a d r o s m a i s relevantes para o raciocínio clínico são: • Q u a d r o 3.2: Situações ideais para a aplicação de SCS/PRT • Q u a d r o 3.3: Diretrizes para a aplicação de SCS. • Q u a d r o 3.4: Diretrizes de posicionamento. • Q u a d r o 3.5: Duração e SCS.

.0 T R E S 94


• Q u a d r o 3.6: Q u e pontos d e v e m ser tratados p r i m e i r o ? • Q u a d r o 3.7; A l g u n s dos efeitos da compressão sustentada. • Q u a d r o 3.8: SCS: contra-indicações e precauções.

Figura 3.64 Tratamento do tibial anterior usando o point como monitor do desconforto.

tender

• Quadro 3.9: Indicações de SCS (isolada ou combinada a outras m o d a l i d a d e s ) . • Q u a d r o 3.11: SCS n o tratamento de pacientes restritos ao leito. A SCS e outros métodos de liberação posicionai são mais apropriados e m situações agudas o u subagudas. Eles t a m b é m p o d e m oferecer maiores benefícios e m condições crónicas mas, p o r sua natureza não-invasiva e i n d i r e t a , não são capazes de m o d i f i c a r alterações estruturais (fibrose e t c ) . O resultado f i n a l de tal posicionamento, se indolor, executado lentamente e m a n t i d o p o r u m período a p r o p r i a d o de t e m p o ( Q u a d r o 3.5), é:

• U m a redução na hiper-reatividade das estruturas neurais. • U m restabelecimento destas para alcançar u m c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l de f o r m a indolor. • R e d u ç ã o da a t i v i d a d e nociceptiva (Cap. 1). • R e d u ç ã o n o estresse fascial. • M e l h o r a circulatória. Esperamos que as explicações detalhadas neste capítulo possam ter conscientizado o leitor o suficiente para p e r m i t i r u m a e x p e r i m e n t a ç ã o u t i l i z a n d o os princípios e n v o l v i d o s


95

e m situações clínicas de ambas as áreas apresentadas e t a m bém de outras.

Greenman P1996 Principies of m a n u a l medicine, 2 n d edn.

C o n t a n t o q u e os p r i n c í p i o s gerais de n ã o causar n e n h u m a d o r adicional enquanto p r o m o v e o alívio da d o r no p o n t o sensível p a l p a d o d u r a n t e o p o s i c i o n a m e n t o e o ajuste f i n o sejam respeitados, possivelmente n e n h u m dano será causado e u m p r o f u n d o g r a u de alívio da d o r e m e l h o r a funcional serão possíveis.

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S C S avançado e abordagens funcionais C O N T E Ú D O DO CAPÍTULO Efeitos colaterais

97

Pacientes que 'escondem' a dor que sentem O paciente hospitalizado

98 98

Descrição de Schwartz do tender point Dificuldades do tratamento manual feito em

99

hospital Uso da liberação posicionai no pós-operatório Teste e tratamento dos padrões fasciais

99 99 100

S C S para insuficiência respiratória Tratamento indireto da costela Melhorando a drenagem linfática

100 101 103

Liberação posicionai na gravidez Métodos de S C S nos pacientes acamados em hospital Inovações de Goodheart

103 103

Este capítulo contém detalhes, discussões e esboço d o potencial para uso de SCS (e outros métodos de liberação posicionai) n u m a variedade de diferentes parâmetros e contextos: • SCS e outras técnicas funcionais (Cap. 6) têm sido mostradas que oferecem maiores benefícios para pacientes hospitalizados (notavelmente pós-cirúrgicos) (ver t a m b é m detalhes d o uso d o SCS e m pacientes acamados no Cap. 3). • Protocolos específicos de liberação posicionai estão resumidos e m relação à situações pós-cirúrgicas, disfunção respiratória, problemas na articulação têmporo-mandibular, gravidez e onde há necessidade de garantir drenagem linfática. • A l g u m a s abordagens inéditas, desenvolvidas p o r Jones, b e m c o m o métodos de liberação posicionai de George Goodheart e John Upledger, e m relação ao tratamento do crânio, são detalhados. • Goodheart também descreveu u m número de estratégias que acredita p e r m i t i r a identificação dos músculos que m e l h o r irão responder à m e t o d o l o g i a da técnica de liberação posicionai, e estas são descritas neste capítulo, c o m o também seu notável m é t o d o de 'elevação coccígea'. • U m a abordagem específica da pelve (elevação inguinal), desenvolvida p o r M a r s h M o r r i s o n , é também detalhada (ver técnica para áreas de hiperalgesia cutânea, também desenvolvida p o r M o r r i s o n , n o Cap. 1).

na liberação posicionai O músculo está fraco ou forte? Diferentes focos Conselho de auto-ajuda Reduzindo o tempo que a liberação

103 104 104 104

posicionai é mantida É simples a instrução da 'respiração assistida' por Goodheart? O que faz os "dedos abertos"? Tratamento do psoas usando o protocolo

104

deGoodheart Técnicas de Goodheart e Morrison Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico')

107 107 107

'Elevação inguinal' de Morrison

109

Liberação posicionai e tratamento craniano Tratamento das estruturas cranianas Movimentos observados na junção esfenobasilar Dois exercícios cranianos Abordagem craniana através do S C S de Jones Tratamento da disfunção craniana usando os tender points de Jones Métodos de liberação posicionai para problemas na ATM

110 111 111 111 113

A n t e s de descrever as abordagens a v a n ç a d a s de SCS é i m p o r t a n t e discutir os 'efeitos colaterais' da terapia m a n u a l , e m geral e da liberação p o s i c i o n a i , e m p a r t i c u l a r , e u m a q u e s t ã o p a r t i c u l a r relacionada ao feedback que a l g u n s pacientes apresentam ('pacientes que não d i z e m a verdade sobre a d o r que estão sentindo, que escondem').

116

M c P a r t l a n d (1996) observa que entre u m q u a r t o e u m terço dos pacientes tratados c o m SCS t e m a l g u m a reação, apesar da leveza dessas abordagens. M u i t o ocasionalmente há extensa reação de ' l i b e r a ç ã o m u s c u l a r ' . Elas são u s u a l m e n t e transitórias e r a r a m e n t e

104 105

121

Efeitos colaterais (McPnrtlmnl.

1996)

CAPÍTULO Q U A T R O T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

d u r a m m a i s d o que poucas horas. C o n t u d o , os pacientes d e v e r i a m se precaver dessa p o s s i b i l i d a d e e e v i t a r ansiedade. N ã o é necessário tratamento para reação se ela ocorre, visto que ela é meramente u m processo de adaptação e passa rapidamente. C o m relação aos métodos de liberação posicionai aplicados n o crânio (ver mais adiante neste capítulo) é i m p o r t a n t e realçar os efeitos iatrogênicos d o tratamento i n a p r o p r i a d a mente aplicado ao crânio (maioria dos quais e n v o l v e a m e t o d o l o g i a d e liberação p o s i c i o n a i ) ( M c P a r t l a n d ,1996). Esta descrição apresenta n o v e casos ilustrativos, dos quais dois e n v o l v e m t r a t a m e n t o i n t r a - o r a l . Todos os casos p a r e c e m envolver uso de força excessiva, e isso demonstra a necessidade de cuidados e suavidade e m todos os tratamentos a p l i cados ao crânio, p a r t i c u l a r m e n t e q u a n d o trabalhando d e n tro da boca.

Quadro 4.1 Três exemplos da eficácia dos métodos osteopáticos (incluindo SCS) usados em hospitais 1. Duração d e permanência no hospital reduzida no pós-operatório O tratamento manipulativo osteopático (incluindo S C S e técnicas funcionais) é visto c o m o d e fácil implementação e o custo-benefício pela permanência mais breve no hospital resultante d o alívio da dor aguda. Pacientes que receberam morfina no pré-operatório e atenção osteopática no pós-operatório tendem a t e r menos dor no pós-operatório e requerem menor administração d e morfina intravenosa. Além d o mais, aqueles que recebem c u i d a d o s osteopáticos voltam a i se movimentar mais rápido. O s c u i d a d o s osteopáticos t a m b é m reduzem a morbidade e mortalidade no pós-

Pacientes que 'escondem' a dor que sentem

operatório e aumentam a satisfação d o paciente (Noli et

U m a vez que o processo de ajustar u m a posição de facilitação requer u m feedback rápido e honesto d o paciente ('Qual o

al, 2000).

valor da dor na tabela de pontos agora?'), é improvável de ser

2. Redução da permanência no hospital para p a c i e n t e s c o m pancreatite a g u d a

útil para pacientes que relatam pouca o u até mesmo ausência de d o r (apesar de ser evidente o contrário) e q u e m iria cont u d o ter d i f i c u l d a d e e m relatar qualquer alteração à m e d i d a que o posicionamento e o ajustamento são realizados.

Tais pacientes podem ser melhor tratados usando abordagens funcionais, c o m o descrito n o Capítulo 6, nas quais o terapeuta percebe que o tecido palpado " l i b e r a " o u há u m sensação de "facilitação", e m vez das informações relatadas pelo paciente. É t a m b é m v e r d a d e q u e os pacientes q u e f a z e m u s o de medicação para d o r têm seu j u l g a m e n t o sobre o g r a u de desconforto que está v i v e n c i a n d o de f o r m a d u v i d o s a (ou nãoverdadeira).

Em um estudo, Radjieski et al. ( 1 9 9 8 ) escolheram aleatoriamente oito pacientes c o m pancreatite para receberem um tratamento d e manipulação osteopática diariamente (abrangendo liberação miofascial, técnicas para tecido mole, e t é c n i c a de SCS) enquanto estivessem hospitalizados, e o s oito pacientes j receberam um tratamento osteopático padronizado. O tratamento osteopático envolveu 1 0 a 2 0 minutos diários de um protocolo padronizado; os terapeutas d e s c o n h e c i a m o grupo designado. Resultados indicam que o s pacientes que receberam c u i d a d o s osteopáticos permaneceram menos t e m p o no hospital (redução de 3,5 dias) em relação ao g r u p o controle,

O paciente hospitalizado

c o n t u d o não houve diferença significante na alimentação ou no uso de medicação para dor.

A técnica SCS t e m sido largamente usada e m ambiente hospitalar c o m o tratamento a d j u n t o para pacientes c o m i n s u f i ciência cardíaca congestiva, falência respiratória, p n e u m o n i a , b r o n q u i t e e a s m a ( D i c k y , 1 9 8 9 ; S c h w a r t z , 1 9 8 6 ; Stiles,

1976). Uns poucos exemplos de tratamento osteopático ( i n c o r p o r a n d o SCS e a b o r d a g e m f u n c i o n a l ) d e pacientes hospitalizados estão sumariados n o Q u a d r o 4.1. C o n d i ç õ e s q u e r e q u e r SCS e m a m b i e n t e h o s p i t a l a r i n c l u e m posição dolorosa a d q u i r i d a , especialmente após a anestesia espinhal, o u depois que retorna para a posição norm a l seguindo a posição de l i t o t o m i a , depois da cirurgia de períneo. Schwartz (1986) também sugere que SCS pode ser usada para diagnóstico diferencial e m situações de d o r aguda. Ele dá e x e m p l o da d o r a b d o m i n a l aguda abaixo e à direita d o u m b i g o . Isto acontece perto de onde a d o r deve ser palpada, haja u m estiramento p o r flexão de torácica inferior o u das vér-

3. Período m e n o r d e hospitalização e d e u s o d e antibióticos i n t r a v e n o s o s para p a c i e n t e s i d o s o s com pneumonia Pacientes idosos hospitalizados c o m pneumonia aguda foram recrutados e aleatoriamente posicionados e m dois g r u p o s : 2 8 no g r u p o d e tratamento e 3 0 no g r u p o controle. O g r u p o de tratamento recebeu tratamento osteopático d e um protocolo padronizado (incluindo S C S e m é t o d o s funcionais), enquanto o g r u p o controle recebeu um protocolo de t o q u e suave. Não havia diferença estatística entre o s dois grupos para idade, sexo, ou pontuação dos escores fitológicos. O g r u p o d e tratamento teve um período menor de tratamento c o m antibiótico intravenoso bem c o m o menor permanência no hospital (Noli et a l , 2 0 0 0 ) .

SCS avançado e abordagens funcionais

febras lombares superiores (Fig. 3.10 A ) , tanto como se h o u vesse apendicite aguda, se a d o r retorna r a p i d a m e n t e após aplicação d o SCS no local, apendicite é fortemente indicada. U m segundo exemplo é dado d o potencial diagnóstico d o SCS n o caso de u m a avaliação d i f e r e n c i a l entre i n f a r t o d o miocárdio e costocondrite aguda. Esta última é c o m frequência r a p i d a m e n t e c o n t r o l a d a p e l o t r a t a m e n t o c o m SCS u s a n d o o tender point e m u m dos e s p a ç o s intercostais esquerdo, enquanto o i n f a r t o d o miocárdio não responde a tal tratamento. Schwartz (1986) sugere que: Literalmente milhares de hospitais-dia poderiam se salvar por exame osteopático criterioso para disfunção nos espaços intercostais e tratamento apropriado com SCS. O tratamento c o m SCS é não-invasivo e nada traumático além de poder ser aplicado e m pacientes e m quase qualquer grau de doença e dor. Schwartz conclui: SCS pode ser usado em pacientes com fraturas, tanto quanto em pacientes pós-cirúrgicos com dor no ponto de incisão. Também pode ser usado em pacientes que apresentam metástase óssea. Se a parte do corpo a ser tratada pode ser movimentada pelo paciente ela pode ser seguramente tratada com SCS. Os resultados são d u r a d o u r o s , e tratamento repetitivo é necessário (em ambiente hospitalar) apenas se h o u v e r prosseguimento de a t i v i d a d e reflexa neurosensorial, o u se a condição que p r o d u z a disfunção e m p r i m e i r o l u g a r é repetida

ou mantida.

Descrição de Schwartz do tender point

99

sional, u m 'alívio r e p e n t i n o ' , o u u m 'estremecimento', o u u m a 'entrega', o u 'desfazer-se', todos os quais i n d i c a m u m a m u d a n ç a nos tecidos e m resposta à mudança de posição que t e m sido trazida pelo profissional. A s duas fases d o processo de p o s i c i o n a m e n t o são enfatizadas: m o v i m e n t o 'grosseiro', que faz c o m que o paciente adote u m a l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i , ' m o v i m e n t o f i n o , coord e n a d o ' , que traz a l e m b r a n ç a da d o r originária d o p o n t o doloroso.

Dificuldades no tratamento manual feito em hospital Pacientes na fase a g u d a de u m a d o e n ç a têm p r o b l e m a s e necessidades m u i t o especiais q u a n d o considerados para o tratamento m a n u a l . Isso mostra a d i f i c u l d a d e para se m o v e r e m , e e m cooperar n o t r a t a m e n t o m a n u a l p o r causa de 'múltiplos acessos intravenosos e subclávios, monitores o u vários tipos de cateteres', b e m como o estado de v u l n e r a b i l i dade, t a m b é m d e v i d o à doença o u ao estágio pré- o u póscirurgia (Schwartz, 1986). E d w a r d Stiles, o então diretor de m e d i c i n a osteopática n o H o s p i t a l Osteopático W a t e r v i l l e e m M a i n e , a v a l i o u a u t i l i dade d o a t e n d i m e n t o osteopático a pacientes n o ambiente hospitalar (Stiles, 1976). Ele encontrou que e m geral o atend i m e n t o o s t e o p á t i c o é de g r a n d e v a l o r n o t r a t a m e n t o de pacientes nas fases pré- e pós-operatória, especialmente c o m respeito à excursão da caixa torácica a f i m de estabelecer u m m á x i m o de capacidade ventilatória: Isto é particularmente importante para os pacientes submetidos a cirurgias gastrointestinais ou torácica, uma vez que uma redução na excursão da caixa torácica pode aumentar a suscetibilidade do paciente à imobilização da caixa torácica e impede a capacidade ventilatória.

A d e s c r i ç ã o de S c h w a r t z d o tender point baseia-se d i r e t a -

mente no trabalho de Jones. Os p o n t o s são usados c o m o monitores na aplicação d o SCS e são descritos c o m o sendo •feixes o u focos de inflamação da faseia, feixes musculares, tecido conectivo e fibras nervosas assim como de elementos

vasculares'. A o c o n t r á r i o de m u i t o s clínicos, S c h w a r t z n o t a que: point caudefine tal p o n t o semelhante a u m p o n t o - g a t i l h o , tão b e m q u a n t o u m

Geralmente, mas não sempre, pressão n o tender sará d o r e m local distante a ele'. 'Esta descrição tjndúr point (pontos-gatilho

são d i s c u t i d o s n o C a p . 5). Ele reconhece que l e m b r a m os tender point reflexos n e u r o l i n f áticos de C h a p m a n e c o m os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s de Travell (Owens, 1982; Travell, 1949). Schwartz realça a diferença entre SCS e outros pontos no tratamento d i z e n d o : ' O u t r o s métodos i n v a d e m o p o n t o , p o r exemplo c o m agulha da a c u p u n t u r a , injeção de lidocaína n o p o n t o , o u o uso de p r e s s ã o o u u l t r a - s o m p a r a d e s t r u i r o ponto de d o r ' . Q u a n d o se usa SCS, se a liberação posicionai é alcançada e a s e n s i b i l i d a d e desaparece d o p o n t o p a l p a d o , u m a de numerosas sensações p o d e se tornar aparente para o profis-

Ele e n c o n t r o u q u e p o u c o s m é t o d o s a t i n g i a m este f i m mais efetivamente d o que a aplicação de diferentes métodos de liberação posicionai, que são p a r t i c u l a r m e n t e relevantes n o contexto da dor, restrição e limitação da h a b i l i d a d e para m a n i p u l a r a posição d o paciente, como descrito n o Capítulo 3 (ver notas e m pacientes acamados).

U s o da liberação posicionai no p ó s - o p e r a t ó r i o Jerry D i c k e y (1989) f o c o u a atenção na necessidade p a r t i c u lar de milhares de pessoas submetidas a c i r u r g i a a cada ano via esternotomia mediana, na q u a l a caixa torácica é aberta a n t e r i o r m e n t e p a r a p e r m i t i r acesso ao c o r a ç ã o e a o u t r a s estruturas torácicas. M a i s de 250.000 pacientes são s u b m e t i dos a c i r u r g i a c o r o n a r i a n a de bypass ( r e v a s c u l a r i z a ç ã o ) anualmente (só nos E U A ) . Esta cirurgia é realizada v i a i n c i são por esternotomia mediana, u m a abordagem que tem ganhado grande aceitação.

U LO Q U A T R O 100


• Nesta f o r m a de c i r u r g i a u m a incisão é feita d o p o n t o supra-esternal para baixo até o processo xifóide. • Os tecidos moles abaixo da pele são tratados c o m d i a t e r m i a para estancar o sangramento; o esterno é d i v i d i d o p o r u m a serra elétrica e as bordas expostas são cobertas c o m cera óssea. • O esterno é então retraído c o m o nível superior ficando ao nível da 1- costela. • Seguindo t u d o que a intervenção cirúrgica envolve, as margens do esterno são u n i d a s e m a n t i d a s p o r suturas de aço inoxidável.

• Há frequentemente tubos de drenagem saindo abaixo d o processo xifóide após a cirurgia. O grau de estresse e lesão sustentado p o r todos os tecidos da região é claramente maior, especialmente considerando que a Situação de "peito-aberto" pode ter sido m a n t i d a p o r muitas horas. A s sequelas desse t r a u m a são m u i t a s e v a r i a das, como D i c k e y (1989) explica, e i n c l u i :

Deiscência, infecção subesternal e pericárdka, a não-união do esterno, constrição pericárdka, lesões no nervo fraturas de costelas e lesão no plexo braquial.

frênico,

Praticamente 23,5% dos pacientes s u b m e t i d o s a esses p r o c e d i m e n t o s d e s e n v o l v e m lesões n o p l e x o b r a q u i a l . Dickey relata sobre este p r o c e d i m e n t o cirúrgico sendo realizado e x p e r i m e n t a l m e n t e e m 10 cadáveres, dos quais sete m a n t ê m f r a t u r a na p r i m e i r a costela c o m a terminação f r a t u rada frequentemente p e r f u r a n d o o tronco inferior d o plexo b r a q u i a l . Enquanto tais efeitos negativos n o r m a l m e n t e são notados i m e d i a t a m e n t e no pós-operatório, m u i t o s p r o b l e mas só aparecem mais tarde, e nesses p o d e m i n c l u i r m u d a n ças estruturais e funcionais na mecânica torácica que não se t o r n a m evidentes p o r semanas o u meses, p a r t i c u l a r m e n t e restrições afetando vértebra torácica e a caixa torácica, como também mudança fascial e diafragmatica. Dickey (1989) d e l i n e o u u m n ú m e r o de m é t o d o s manuais apropriados para ajudar na recuperação, i n c l u i n d o métodos de posicionamento de alívio. Ele acentua a importância da avaliação estrutural e do tratamento, ambos antes e depois da cirurgia, c o m métodos de terapia m a n u a l de vários tipos. C o n t u d o , é especialmente a a b o r d a g e m de liberação p o s i cionai que ele defende e que estão d i s c u t i d a s n o contexto deste l i v r o . Por causa da grande retração e n v o l v i d a , as costelas superiores ( p o r serem f i r m e m e n t e u n i d a s ) s u s t e n t a m o m a i o r g r a u de distensão. Contrações interósseas, distensão fascial e d i s f u n ç ã o d i a f r a g m á t i c a p o d e m ser p a l p a d a s e são e m d e t e r m i n a d a extensão, remediáveis. É também para ser l e m b r a d o que pacientes submetidos a esta f o r m a de c i r u r g i a são p r o v a v e l m e n t e acima da m e i a idade, geralmente c o m disfunções e restrições musculoesqueléticas, e p o r isso c o m perspectiva l i m i t a d a para restauração da função n o r m a l completa (Nicholas & Oleski, 2002).

(£)J

Teste e tratamento dos padrões fasciais

I n i c i a n d o p o r volta de quatro semanas após a cirurgia, o p r i m e i r o passo sugerido e m auxílio à recuperação desse t r a u m a e n v o l v e u m método de liberação fascial. Esta é u m a p a r t e da m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l (Cap. 6) na q u a l e m vez de usar u m m o n i t o r tender point, os tecidos tratados são avaliados pelas suas direções de liberdade de m o v i m e n t o (facilitação) e são mantidos naquelas direções até que ocorre u m a m u d a n ç a espontânea. • O paciente deve ficar e m decúbito dorsal. • O profissional posiciona u m a m ã o entre as escápulas e a o u t r a m ã o repousa na superfície da linha média d o esterno (Fig. 4.1). • Cada mão, independentemente, testa "preferência" d o tecido c o m m o v i m e n t o s no sentido horário e também n o sentido anti-horário, p e r m i t i n d o a avaliação d o 'padrão de preferência d o tecido' relacionado à pele e à faseia superficial. • E m outras palavras, as m ã o s nos tecidos estão p e r g u n t a n d o : ' E m q u a l direção este tecido m o v e mais facilmente?', à m e d i d a que a avaliação anterior e a posterior são feitas. • U m a vez avaliados e identificados, os tecidos (anterior e posterior simultaneamente) são levados nas suas respectivas direções de m o v i m e n t o , através das direções d o m o v i m e n t o preferencial que eles n o r m a l m e n t e exibem. • Seja q u a l for a direção da rotação mais 'fácil' esta deverá ser m a n t i d a - simultaneamente frente e costas (por n o m í n i m o 90 segundos), cada u m a das direções de "preferência" - até a tensão ser aliviada. • Isto v a i n o r m a l m e n t e aliviar padrões de estresse recentemente a d q u i r i d o s na faseia, possivelmente revelando padrões antigos que p o d e m então ser abordados. • Esta abordagem deveria ser aplicada pelo menos semanalmente até que os padrões fasciais alterados estejam resolvidos o u p a r e m de alterar, possivelmente i n d i c a n d o u m estado fixo c o m p l i c a d o . Tecidos n o r m a i s , não-estressados, d e v e r i a m exibir u m a excursão i g u a l e m ambas as direções de rotação; c o n t u d o isso r a r a m e n t e é e n c o n t r a d o e m a d u l t o s , até m e s m o se o t r a u m a cirúrgico não tenha sido u m fator ( L e w i t , 1999; Z i n k & L a w s o n , 1979).

SCS para insuficiência respiratória S c h w a r t z (1986) t a m b é m n o t a que SCS, q u e é o p r i m e i r o método m a n i p u l a t i v o usado r o t i n e i r a m e n t e n o h o s p i t a l , é de p a r t i c u l a r v a l o r na mobilização dos aspectos mecânicos da respiração, i n c l u i n d o 'clavícula, costelas, esterno e segm e n t o s v e r t e b r a i s a n t e r i o r e posterior, b e m c o m o o d i a f r a g m a ' (Cap. 3).


101

tórax i n f e r i o r inclina lateralmente c o m m a i o r facilidade para a direita o u para a esquerda? • U m a vez que os dois fragmentos de informação t e n h a m sido estabelecidos, as posições combinadas de facilitação são ' e m p i l h a d a s ' u m a sobre a outra, isto é, a torácica inferior está rodada e m direção à sua posição de m a i o r conforto, e então a flexão lateral é i n d u z i d a , t a m b é m através da posição mais fácil. • Essas posições são m a n t i d a s p o r 90 segundos, e u m a liberação lenta é então reconhecida. • Neste m o m e n t o o d i a f r a g m a deveria f u n c i o n a r n o r m a l m e n t e , acompanhado p o r relaxamento de tecidos moles associados e u m potencial para u m a rotação e flexão lateral mais simétricas nos tecidos previamente restritos.

Tratamento indireto da costela

Figura 4.1 Liberação de estruturas fasciais traumatizadas. Nesta figura, a mão esquerda do terapeuta posiciona-se entre as escápulas enquanto a mão direita está sobre o esterno. As mãos independentemente avaliam o 'padrão de preferência do tecido' (Dickey, 1989). Essas posições de facilitação são mantidas para permitir que padrões fasciais distorcidos sejam modificados ou normalizados. Nota: Esse procedimento também é ilustrado no CD-ROM que acompanha a obra, com paciente sentado, uma posição que permite maior liberdade para a mão nas costas do paciente.

Pacientes que aguardam pela c i r u r g i a s ã o r o t i n e i r a mente tratados a f i m de n o r m a l i z a r a função respiratória, tanto q u a n t o ser t r a t a d o para íleo pós-operatório.

Ver t a m b é m t r a t a m e n t o da costela c o m SCS n o Capítulo 3. D i c k e y sugere que a p ó s o m é t o d o de liberação fascial não-específico aqui descrito (Fig. 4.1), os testes padrões de função da costela d e v e r i a m ser feitos a f i m de identificar costelas que n ã o são s i m é t r i c a s e m sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o d u r a n t e o ciclo respiratório, então o tratamento p o d e ser i n t r o d u z i d o a f i m de assistir e m n o r m a l i z a r o que se torn o u restrito. N a fase i n i c i a l d o pós-operatório, u m a a b o r d a g e m clássica de liberação posicionai é sugerida (Kimberly, 1980).

Método • O paciente senta e m u m l a d o da mesa de tratamento, e o profissional senta de frente ao l a d o oposto, no outro lado.

Liberação d o d i a f r a g m a p o d e frequentemente ser alcançada usando u m a simples abordagem f u n c i o n a l :

Liberação do diafragma (caixa torácica inferior) usando PRT • O paciente e m decúbito dorsal, terapeuta e m pé ao nível da c i n t u r a , de frente para o paciente, e c o m suas m ã o s posicionadas sobre a estrutura torácica média e inferior, dedos ao l o n g o d o eixo das costelas (Fig. 4.2). • Tratando a estrutura palpada como u m c i l i n d r o , as m ã o s testam a preferência desse c i l i n d r o e m rodar e m volta de u m eixo central, para u m l a d o e então para o o u t r o : a torácica baixa roda c o m mais facilidade para a direita o u para a esquerda? • U m a vez que a direção de m a i o r liberdade rotacional tenha sido estabelecida, e c o m o tórax i n f e r i o r r o d a d o nesta direção de "preferência", as inclinações laterais, para u m l a d o e depois para o o u t r o , são testadas: q u a n d o a rotação f o i feita na direção da facilitação, o

Figura 4.2 MET geral para liberação do tórax inferior e diafragma. (Em Chaitow, 2001.)

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Dessa f o r m a , m e i o v i r a d o e m relação ao paciente, há fácil acesso à parede torácica lateral. Tendo previamente i d e n t i f i c a d o as costelas que estão c o m m o v i m e n t o restrito, usando procedimentos padrões de avaliação (como descrito no Cap. 3), o terapeuta posiciona suas m ã o s de f o r m a que o d e d o i n d i c a d o r e o dedo médio de u m a m ã o façam contato c o m a costela que t e m o m o v i m e n t o restrito a ser tratado, o l h a n d o na direção ao l o n g o d o aspecto anterior da costela, enquanto o o u t r o dedo i n d i c a d o r e dedo médio fazem contato c o m a mesma costela, ao l o n g o d o aspecto posterior (Fig. 4.3 A e B). Os polegares repousam tocando u m no o u t r o , p o n t a c o m p o n t a , na l i n h a médio-axilar. O paciente é orientado a sentar ereto e c u r v a r devagar e m direção ao terapeuta, de f o r m a que as costelas e os dedos façam b o m contato. Neste m o m e n t o n e n h u m a força é exercida pelo terapeuta e m direção às costelas, e o paciente controla o g r a u de pressão aplicada, que deve ser apenas o suficiente para manter u m contato f i r m e . Neste p o n t o , o paciente é requisitado a suave e lentamente rodar o tronco para o l a d o contrário que está sendo tratado, o que efetivamente facilita a costela distante da hemifaceta das vértebras c o m as quais articula.

• Q u a n d o a sensibilidade d o terapeuta avisa que isso f o i alcançado, o paciente é instruído a parcialmente inspirar e então expirar para avaliar q u a l ciclo i n d u z a m a i o r sensação de conforto palpável, l i v r e de tensão. • Esta avaliação é c o m u n i c a d a ao paciente, que é solicitado a p r e n d e r a respiração na fase que i n d u z a m á x i m a capacitação, p o r q u a n t o t e m p o isto f o r confortável. • O terapeuta deve manter contato na costela a f i m de alcançar o m á x i m o g r a u de facilitação. • Q u a l q u e r percepção de tensão, 'fixação', é u m aviso para regressar a f i m de fazer u m a ligeira modificação (sintonização fina) na direção que a costela esteja sendo mantida. O paciente p o d e precisar r e p e t i r a fase respiratória p o r v á r i a s vezes a f i m de a l c a n ç a r l i b e r d a d e de m o v i m e n t o para u m a costela restrita nas s e s s õ e s de t r a t a m e n t o , o q u e deve ser r e p e t i d o n ã o m e n o s q u e s e m a n a l m e n t e até que as costelas estejam c o m m o v i m e n t o l i v r e n o g r a u que é possível. A técnica SCS para correção da disfunção na costela resum i d a n o C a p í t u l o 3 t a m b é m p o d e ser e m p r e g a d a p a r a suportar este método.

Figura 4.3 A e B O terapeuta realiza um contato firme mas gentil da costela disfuncional previamente identificada (elevada, abaixada, restrita). O paciente controla o grau de pressão da mão por meio de inclinação em direção ao terapeuta e então levemente curva-se em direção ao lado oposto ao que está sendo tratado, o que alivia as hemifacetas das vértebras. O paciente então inspira e expira à medida que o terapeuta avalia a fase na qual a costela tem maior grau de liberdade de movimento. O paciente mantém esta fase por quanto tempo que for confortável, uma ou mais vezes, até que melhora na função seja notada (Dickey, 1989; Kimberly, 1980).


Melhorando a drenagem linfática E m pacientes submetidos à cirurgia, p o d e ter o c o r r i d o estase linfática, c o m o evidenciado pelo inchaço/edema na região da prega axilar posterior. Dickey (1989) sugere que o terapeuta deveria: 'Avaliar o padrão de preferência d o t e c i d o d o b r a ç o e d o a n t e b r a ç o , :ndependentemente'. U m a vez estabelecido, ambos os lados devem ser levados na direção de preferência d o tecido (direção onde o m o v i m e n t o f l u i c o m m a i o r facilidade), ' c o m leve compressão n o cotovelo e n o o m b r o até que seja percebido o relaxamento da tensão'. Esta a b o r d a g e m é repetida a cada sessão até que a drenagem d o tecido esteja n o r m a l . N ã o é difícil ver as s e m e l h a n ç a s entre os m é t o d o s p ó s o-peratórios sugeridos p o r D i c k e y e os conceitos de SCS e técricas f u n c i o n a i s descritas e m a l g u m l u g a r neste l i v r o (ver em p a r t i c u l a r os vários aspectos da sequência de Spencer como descrito n o Cap. 3, e t a m b é m os exercícios para clavícula e torácica de H o o v e r n o Cap. 6). A s e m e l h a n ç a é a s e n s a ç ã o das direções facilitadas nos tecidos, j u n t o c o m u m s u p o r t e , s e g u r a n d o os tecidos de forma não-invasiva até que a resolução ocorra, se as estruturas que estão sendo tratadas são ósseas (costelas, articulação i o o m b r o , clavícula) o u moles (faseia, músculo). Diferente de SCS, esses métodos não e n v o l v e m o uso de :x>ntos que m o n i t o r a m a dor, c o m a posição de facilitação máxima sendo alcançada inteiramente p o r m e i o de avaliação palpatória.

Jberação posicionai na gravidez Stiles (1976) discutiu o valor dos métodos de liberação posicionai no tratamento de vários problemas que emergem nos racientes hospitalizados, i n c l u i n d o as gestantes. A s pacientes gestantes n o r m a l m e n t e queixam-se de d o r nas costas e o u pernas. Isto usualmente pode ser aliviado p o r meio de tratamento osteopático, particularmente técnicas funcionais (ver Cap. 6 para maiores detalhes de tratamento da disfunção somática na área lombar, sacro, pelve e extremidades inferiores). Técnicas funcionais também p e r m i t e m a continuação d o tratamento m a n i p u l a t i v o imediatamente após o parto.

Métodos de SCS nos pacientes acamados em hospital O g r a n d e v a l o r e i m p o r t â n c i a dos m é t o d o s q u e s ã o n ã o mvaeivos e facilmente adaptados para pacientes acamados, c u aqueles c o m considerável dor o u s o f r i m e n t o , f a l a m p o r si mesmos. Os m é t o d o s são esboçados pelo médico osteopata H a r o l d Schwartz, que p o r m u i t o s anos a p l i c o u os métodos de SCS i m p a c i e n t e s severamente doentes, e acamados no ambiente hospitalar. Isto e n v o l v e pacientes da ala médica e cirúrgica, obstétrica e pediátrica, i n c l u i n d o pacientes pré e pós-cirúr~o, alguns dos quais f o r a m submetidos a cistotomia, gastomia e outras cirurgias maiores. Schwartz (1986) c o n f i r m a a a f i r m a t i v a de Jones de que iodas as posições de counterstrain são capazes de ser m o d i f i -

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cadas e de ser aplicadas c o m sucesso e m pacientes acamados, d i z e n d o que, 'sem exceção, esta o b s e r v a ç ã o t e m sido válida' (ver Cap. 3 sobre posições sugeridas para pacientes acamados).

I n o v a ç õ e s d e G o o d h e a r t na l i b e r a ç ã o posicionai George Goodheart, o p r i n c i p a l criador da cinesiologia a p l i cada, a d a p t o u m u i t o s aspectos d o trabalho o r i g i n a l de Jones de f o r m a a torná-lo mais acessível, r e d u z i n d o a necessidade de constante referência, o u memorização de listas e ilustrações de p o s i ç õ e s de centenas de tender points especificamente posicionados que Jones descreveu nos seus anos de pesquisa (Cap. 3). C o m o brevemente esboçado no Capítulo 1, Goodheart (1984) sugere que: • O tender point deve ser p r o c u r a d o e m músculos antagonistas àqueles que estão ativos q u a n d o d o r o u restrição é observada o u registrada. • E m tais circunstâncias, o músculo antagonista ao que está operando n o m o m e n t o da d o r é observado (observar e/ou p a l p a r a restrição) serão estes músculos que alojam o(s) tender point(s) sendo que estes são identificados p o r palpação. • O u t r a maneira de compreender este conceito é considerar que os tender points serão usualmente encontrados e m tecidos que estiverem encurtados. Exemplos: • Se v i r a r a cabeça para a direita é também doloroso o u restrito, os músculos que p r o d u z e m aquela ação serão aqueles n o lado d i r e i t o d o pescoço, b e m c o m o o esternocleidomastóideo esquerdo. • Restrição n o m o v i m e n t o de rotação para a direita pode estar relacionada a encurtamento (ou disfunção) e n v o l v e n d o os músculos no l a d o esquerdo. • De acordo c o m as recomendações de Goodheart ('procurar tender p o i n t s no músculo antagonista aos músculos ativos quando dor ou restrição é observada'), é nestas estruturas encurtadas que o tender point p o d e ser achado, e usado c o m o m o n i t o r d u r a n t e o posicionamento d o SCS. • Palpação para os tender points deveria ser feita nos músculos d o l a d o esquerdo d o pescoço, tanto como no esternomastóideo n o l a d o d i r e i t o (já que este ajuda a rodar a cabeça para a esquerda). • E m u i t o i m p o r t a n t e evitar confusão que pode ocorrer se u m tender point é p r o c u r a d o no lado contrário ao local de dor no movimento. • O tender point é a p r o p r i a d a m e n t e localizado nos antagonistas aos músculos ativos em produzir o movimento doloroso ou movimento restrito. • U m a vez localizado, o p o n t o será usado c o m o m o n i t o r e m todos os procedimentos de SCS.

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O músculo está fraco ou forte? Goodheart sugere u m teste simples e útil para identificar a v a l i d a d e de u m tender point: • Se u m músculo contendo o tender point é testado como fraco seguindo u m a contração isométrica m á x i m a de 3 segundos, após u m p r i m e i r o teste forte, ele v a i beneficiar-se da técnica de liberação posicionai (Walther, 1998). • Q u a n d o o tratamento c o m liberação posicionai é bem-sucedido, este mesmo protocolo sugere que o músculo já não v a i enfraquecer após u m a contração curta, forte, isométrica.

Diferentes focos Enquanto Jones foca n o uso de SCS n o tratamento de c o n d i ções dolorosas, Goodheart foca e m m e l h o r a r a função n e u romuscular dos músculos, usando SCS, até mesmo se a d o r não estiver presente. O companheiro de Goodheart, D a v i d Walther, observa que: A disfunção neuromuscular que responde à técnica de strain-counterstrain pode ser de trauma recente, ou estar escondida na história do paciente. Goodheart e Walther c o n c o r d a m c o m a interpretação d o p a p e l d o d e s e q u i l í b r i o n e u r o l ó g i c o , o q u a l Jones e K o r r (Korr, 1975) descreveram c o m o fator-chave c o n d u z i n d o a m u i t a s f o r m a s d e d i s f u n ç ã o e m t e c i d o m o l e e articulação

( C a p . 3), n a q u a l os músculos antagonistas f a l h a m e m retornar ao equilíbrio neurológico seguindo estiramento a g u d o ou crónico. Q u a n d o isso acontece, u m padrão n e u r o m u s c u l a r anorm a l é estabelecido e se beneficia p o r ter s i d o m a n t i d o e m p o s i ç ã o ' f a c i l i t a d a ' d u r a n t e o tratamento c o m liberação posic i o n a i . O s m ú s c u l o s q u e e n c u r t a r a m d e v i d o ao estiramento e

aqueles que a l o n g a r a m (onde a d o r é n o r m a l m e n t e observada) são os tecidos e n v o l v i d o s n o processo de reequilíbrio. ' C o m p r e e n s ã o que a causa da c o n t i n u i d a d e da d o r p r i m e i r o p a s s a pela c o n d i ç ã o da SCS não está u s u a l m e n t e na l o c a l i z a ç ã o da d o r , mas e m u m m ú s c u l o a n t a g o n i s t a , é o passo m a i s i m p o r t a n t e p a r a a solução d o p r o b l e m a ' , d i z Walther (1988). O tender point p o d e estar situado e m músculo, tendão o u ligamento, mas o fator de perpetuação é o desequilíbrio n o eixo de mecanismos celulares. U m a vez que o paciente pode n o r m a l m e n t e descrever c o m facilidade quais m o v i m e n t o s a u m e n t a m a d o r ( o u quais r e s t r i n g e m ) os locais de busca para áreas dolorosas são facilmente decididos.

Conselho de auto-ajuda O m é t o d o de Goodheart p o d e usualmente ser ensinado aos pacientes como auto-ajuda o u c o m o p r i m e i r o s socorros. Se ensinado a p r o p r i a d a m e n t e , u m a simples r i g i d e z e/ou desconforto p o d e ser autotratável. O paciente p o d e ter u m a explicação, tais como:

• Se você acorda com o pescoço rígido, testa para ver e m q u a l direção ele está mais rígido o u dói mais. • Daquela posição, leve sua cabeça para trás na posição de descanso confortável, e à m e d i d a que efetua esse m o v i m e n t o tente sentir quais músculos estão trabalhando nele. • Nesses músculos, opositores àqueles que trabalham q u a n d o o m o v i m e n t o doloroso o u restrito é feito, tente sentir neles a presença dos tender points. • U m a vez que você tenha encontrado isso, gentilmente posicione sua cabeça de f o r m a a dissipar a d o r d o local onde você está pressionando - sem criar u m a n o v a dor. • U m a vez feito isso, permaneça na posição 'confortável' por vários m i n u t o s e então lentamente v o l t e ao n o r m a l , e veja se a rigidez o u d o r r e d u z i u . N o r m a l m e n t e ficará bem melhor. M a i s exemplos de m é t o d o s SCS de auto-ajuda estão n o Capítulo 5.

Reduzindo o tempo que a liberação posicionai é mantida G o o d h e a r t e n c o n t r o u que é possível r e d u z i r a q u a n t i d a d e de t e m p o d u r a n t e o q u a l a posição de 'facilitação' é m a n t i d a , sem perder os benefícios terapêuticos derivados dos efeitos neurológicos e/ou circulatórios (como descrito no C a p . 3) oferecidos p o r manter aquela posição p o r 90 segundos. H á dois elementos inovadores segundo Goodheart: 1. Q u a n d o a posição de 'facilitação' tenha sido localizada, u m a 'respiração assistida' é adicionada. A natureza da estratégia respiratória usada depende da localização d o tender point se ele se localiza na superfície anterior d o corpo, é usada inspiração, se n o aspecto posterior, é usada expiração. Esta fase da respiração é m a n t i d a p o r tanto t e m p o quanto for confortável; d u r a n t e este t e m p o o terapeuta adiciona o segundo elemento. 2. A l o n g a m e n t o dos músculos sendo palpados (o tender point) é feito pelo terapeuta c o m os dedos abertos sobre o tecido (Fig. 4.4). Walther explica esta abordagem como segue: O paciente faz uma respiração profunda la fase de ispiração ou expiração sendo mantida, dependendo se a localização do ponto de dor é anterior ou posterior] e segura a respiração enquanto o terapeuta passa os dedos sobre o ponto de dor previamente detectado. O paciente é mantido na posição de 'ajuste fino' com os dedos do terapeuta passando sobre o ponto e respiração assistida por 30 segundos, oposta aos 90 segundos requeridos sem os fatores assistidos. Para finalizar, o paciente retorna devagar e passivamente para a posição neutra.

É simples a instrução da 'respiração assistida' por Goodheart? É necessário olhar u m pouco além o fato de que a experiência clínica frequentemente suporta que as recomendações da


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c o m p l e x o d o que i n d i c a as s u g e s t õ e s de G o o d h e a r t , c o m a u m e n t o n o tônus sendo evidente nos extensores da coluna torácica d u r a n t e a expiração, enquanto ao mesmo t e m p o os flexores da coluna cervical e l o m b a r são t a m b é m tonificados.

Figura 4.4 Manipulação proprioceptiva nos músculos. e s s ã o direcionada para fora do ventre muscular (B) em d reção aos órgãos tendinosos do Golgi (A) produz relaxamento -o músculo, enquanto pressão em direção ao ventre do músculo B) da região dos órgãos tendinosos de Golgi (A) o tonifica, ^ e s s ã o perto do ventre muscular (B) através do fuso muscular C) deixa o músculo fraco, enquanto pressão fora do fuso (C) perto do ventre (B) o 'fortalece". Dr

respiração de Goodheart na aplicação de SCS, a f i m de obter uma compreensão d o que p o d e estar acontecendo f i s i o l o g i camente. C u m m i n g s & H o w e l (1990) d e m o n s t r a r a m os efeitos da respiração na tensão miofascial, m o s t r a n d o que há u m efeito • e c â n i c o da respiração n o relaxamento d o tecido miofascial rosando os flexores d o cotovelo c o m o o tecido sendo ava-

bdo). Eles citam o trabalho de Kisselkova (1976), que registrou atividade E M G de repouso dos músculos bíceps b r a q u i a l , dríceps, f e m o r a l e gastrocnêmio, p o r e x e m p l o , 'cíclico a respiração s e g u i n d o exercício na bicicleta e r g o m é , d e m o n s t r a n d o assim que os músculos não-respiratórecebem estímulos o r i u n d o s dos centros respiratórios'. A conclusão f o i que 'estes estudos d o c u m e n t a m influênmediada mecânica e neurologicamente na tensão p r o d u õda pelo tecido miofascial, o que fornece verificação objei v a da influência clínica da respiração observada n o sistema • u s c u l o e s q u e l é t i c o e validação d o seu p a p e l p o t e n c i a l na •erapia m a n i p u l a t i v a ' . Mas q u a l é esse papel? L e w i t (1999) t e m ajudado e m criar subdivisões na visão t n p l i s t a de 'inspiração realça esforço' e 'expiração realça

wvimento'. Entre as relações identificadas p o r L e w i t estão: w M o v i m e n t o de flexão da coluna l o m b a r e cervical é [ assistido p o r expiração, e j» M o v i m e n t o e m extensão da coluna l o m b a r e cervical é ^ i s t i d o p o r inspiração, enquanto I» M o v i m e n t o e m extensão da coluna torácica é assistido por expiração, e Flexão torácica é realçada p o r inspiração. As influências da respiração n o tônus de músculos flexoe extensores s e r i a m c o n t u d o parecidas c o m algo mais

Similarmente, inspiração aumenta o tônus dos flexores da coluna torácica e dos extensores das regiões cervical e lombar. G o o d h e a r t p r o p ô s que o p a d r ã o respiratório d u r a n t e aplicação de SCS p o d e r i a aumentar o tônus e m alguns dos tecidos sendo tratados, enquanto inibe seus antagonistas. U m a v e z q u e 'os d e d o s a b e r t o s ' , o q u a l ele t a m b é m defende d u r a n t e o SCS, a u m e n t a m a f o r ç a / t ô n u s nos tecidos sendo tratados, o uso de respiração m a n t i d a parece requerer m a i o r d i s c r i m i n a ç ã o d o que a simples o r d e m para m a n t e r a respiração d u r a n t e a inspiração q u a n d o t r a t a n d o músculos flexores, e d u r a n t e expiração q u a n d o tratand o extensores.

0 que faz os 'dedos abertos'? Os m é t o d o s de SCS agem sobre os fusos musculares situados ao l o n g o d o músculo, c o m a m a i o r concentração no centro, ao redor d o ventre ( G o w i t z k e & M i l n e r , 1980). Há m u i t o mais fusos encontrados nos músculos c o m f u n ção a t i v a (fásicos) d o que encontrados nos m ú s c u l o s c o m funções estabilizadoras, posturais (tónico). O p a p e l dos fusos (baseado na c o m p l e x a inter-relação entre fibras i n t r a - e extrafusais) é c o m o elemento de comparação, b e m c o m o u m m e i o para s u p r i r o sistema n e r v o s o central c o m informações a respeito da taxa (frequência) de alteração (mudança) (Figs. 4.4 e 4.5). Os ÍUSOS também exercem efeito na força e x i b i d a p e l o m ú s c u l o , u m f e n ó m e n o u s a d o na c i n e s i o l o g i a a p l i c a d a (AK) e o q u a l G o o d h e a r t i n c o r p o r o u na sua versão da m e t o d o l o g i a de SCS. A densidade d o fuso não é u n i f o r m e ; p o r exemplo, m ú s culos na região cervical contêm alta densidade de fusos m u s culares, especialmente os músculos suboccipitais p r o f u n d o s . Peck et al. (1984) r e l a t a m que: • Os músculos reto-posteriores menores da cabeça são ricos e m proprioceptores, contendo u m a média de 36 fusos/g de músculo. • Os músculos reto-posteriores m a i o r da cabeça contêm e m média 30,5 fusos/g de músculo. • E m contraste, o músculo esplênio da cabeça contém 7,6 fusos/g de músculo. • O glúteo m á x i m o contém apenas 0,8 f u s o / g de músculo.

'Manipulando' os fusos Se os polegares d o terapeuta são posicionados cerca de 5 c m d o ventre muscular, o n d e os fusos estão mais densamente s i t u a d o s , e u m a p r e s s ã o f o r t e é exercida pelos polegares e m p u r r a n d o u m e m direção ao o u t r o - paralelos c o m as fibras d o m ú s c u l o e m q u e s t ã o - u m efeito de e n f r a q u e c i m e n t o será n o t a d o se o músculo tiver sido previamente testado e agora testado de n o v o (Fig. 4.4).

CAPÍTULO Q U A T R O 106


Eferente gama Estação de registro. Órgão tendinoso de Golgi..

Leva informação para o músculo.. Eferente gama Receptor primário Fibras intrafusais Fibras extrafusais Fibras musculares Estação de registro Fibras anuloespiraladas..

Fuso muscular. Ação do eferente gama produz contração Estação de registro. Fibras em formato de "flor"

Leva informação para o músculo. Eferente alfa

Figura 4.5

Ilustração do fuso muscular, mostrando órgãos tendinosos de Golgi e as vias neurais dessas estações de registros.

Aexplicação p o d e ser dada pela neurologia, como explica Walther (1988): A manobra digital parece exercer pressão sobre as fibras musculares intrafusais, causando uma diminuição no impulso nervoso aferente e, assim, causando inibição temporária [minutos na maioria] das fibras extrafusais.

Recordando que Goodheart sugere técnicas SCS aplicadas aos músculos somente q u a n d o eles inicialmente são testados c o m o sendo ' n o r m a i s ' para a força, e então testados como fracos após u m a curta contração isométrica - 3 segundos. Isso nos faz pensar ser i n d i c a t i v o de desequilíbrio neuromuscular, possivelmente e n v o l v e n d o função das fibras d o fuso neuromuscular.

Se este experimento falha a princípio p o d e ser p o r causa que a l o c a l i z a ç ã o precisa d o fuso n ã o f o i i n f l u e n c i a d a e requer repetição (isto é especialmente provável e m m ú s c u los c o m esparsa presença de fusos, como o glúteo m á x i m o ; ver anteriormente sobre densidade d o fuso). Este efeito de 'enfraquecimento' de u m músculo pode ser r e v e r t i d o p o r meios de m a n i p u l a ç ã o precisamente oposta aos fusos, na q u a l os polegares que pressionam os tecidos são afastados. Isto só v a i ' f o r t a l e c e r ' u m m ú s c u l o fraco, hipotônico o u i n i b i d o e não v a i garantir o fortalecimento de u m músculo já forte.

A i n t r o d u ç ã o dos d e d o s abertos sobre as f i b r a s fusais, d u r a n t e o t e m p o n o q u a l os tecidos o n d e e s t ã o l o c a l i z a dos os fusos e s t ã o sendo m a n t i d o s e m p o s i ç ã o de f a c i l i tação, fortalece o músculo que inibe o antagonista d a q u e l e m ú s c u l o ; u m a c o m b i n a ç ã o de i n f l u ê n c i a s q u e a p a r e n t e m e n t e g a r a n t e o processo de e q u i l í b r i o d a f u n ção n e u r o m u s c u l a r reduz o t e m p o requerido para o fuso se ' r e c o m p o r ' . Testar o músculo p o r meio de u m a contração isométrica forte depois d o tratamento c o m SCS deveria subsequente-


mente falhar n o resultado de e n f r a q u e c i m e n t o , de acordo c o m a abordagem de Goodheart.

Tratamento do psoas usando o protocolo de Goodheart Paciente e m decúbito dorsal recebe o r d e m para contrair ao máximo os flexores d o q u a d r i l contra a resistência d o terapeuta, p o r m e i o da flexão d o q u a d r i l , a d u ç ã o e rotação externa, p o r 3 segundos (Fig. 4.6 A ) . • Se o m ú s c u l o é testado c o m o sendo mais fraco d o que previamente, é considerado adequado para a abordagem SCS de Goodheart. • O tender point para o psoas usualmente se localiza no ventre d o músculo onde ele atravessa o osso púbico. • Ele é p a l p a d o p o r u m dedo e o polegar, o u dois dedos, enquanto o q u a d r i l é fletido para encurtar o psoas. • U m f i n o ajuste é i n t r o d u z i d o para r e m o v e r a sensibilidade do p o n t o p a l p a d o (Fig. 4.6 B). • Os refinamentos de Goodheart agora são acrescentados, à m e d i d a que o paciente inspira p r o f u n d a m e n t e e segura a respiração, enquanto o terapeuta ao m e s m o t e m p o abre os dedos que estão e m contato c o m o tender point. • Isso é m a n t i d o p o r 30 segundos, e o paciente é orientado a expirar q u a n d o sente m u i t o esforço para mantê-la. • Depois de 30 segundos, a perna d o paciente deverá retornar devagar e passivamente à posição neutra. • Repetir o teste dos efeitos da forte contração isométrica não mais deve p r o d u z i r u m efeito de enfraquecimento, e os sintomas d o desequilíbrio d o psoas deveria ser reduzido ou normalizado.

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Técnicas de Goodheart e Morrison Diferentes usos d o que parece ser os mecanismos de SCS têm s i d o e n v o l v i d o s p o r clínicos c o m o G o o d h e a r t e M a r s h M o r r i s o n (ver Técnica para áreas de hiperalgesia cutânea n o Cap. 1 {induration technique], e o m é t o d o de elevação i n g u i n a l , mais adiante neste capítulo).

Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico') G o o d h e a r t descreveu u m m é t o d o que se fia na tração, o u relaxamento, d o tecido d u r a i da m e d u l a , c o m o cóccix sendo usado c o m o m e i o para alcançar isto. Resultados alarmantes e m termos de melhora f u n c i o n a l e alívio da h i p e r t o n i c i d a d e e m áreas u m p o u c o distantes d o p o n t o de a p l i c a ç ã o s ã o n o t i f i c a d o s ( G o o d h e a r t , 1985). O t e r m o de Goodheart para isso é u m a 'elevação d o f i l a m e n t o t e r m i n a l ' : isso é p r o p o s t o p o r q u e p o d e estar encurtado pela 'elevação coccígea', pelo menos neste texto. Esse m é t o d o foca e m n o r m a l i z a r a d i s f u n ç ã o de f l e xão/extensão entre a coluna vertebral e a m e d u l a , apesar da n a t u r e z a e s p i r a l da m a n e i r a pela q u a l a c o l u n a v e r t e b r a l reage à flexão forçada ( I l l i , 1951). Goodheart e Walther relatam que há frequentemente u m dramático alongamento da coluna vertebral após a aplicação desse p r o c e d i m e n t o . G o o d h e a r t m e n c i o n a especificamente que, e m boa saúde, não deveria haver diferença m a i o r d o que 12,7 m m no c o m p r i m e n t o m e d i d o da coluna verteb r a l na posição sentada, de pé e d e i t a d o , u s a n d o u m a fita métrica que segue ao l o n g o d o c o m p r i m e n t o da coluna.

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G o o d h e a r t usa c o m o base o t r a b a l h o de U p l e d g e r e de Breig a f i m de f i r m a r observações fisiológicas e patológicas que ele faz relacionando a dura-máter, sua liberdade n o r m a l de movimento, e algum potencial p a r a p r o b l e m a s que p o d e m ocorrer q u a n d o está c o m u m m o v i m e n t o r e s t r i t o (Breig, 1978; Upledger, 1984). Breig postula que, usando r a d i o g r a f i a , exame microscópico e modelos mecanoelásticos, t e m sido m o s t r a d o que há forças deformadoras que se relacionam c o m os m o v i m e n t o s n o r m a i s na coluna, c o m efeito na m e d u l a espinhal e m e n i n ges, d o tronco cerebral ao cone m e d u l a r e nervos espinhais. Upledger, na discussão d o m o v i m e n t o fisiológico d o sistema nervoso central, recorda que, q u a n d o a u x i l i o u e m u m a n e u r o c i r u r g i a e m 1971, onde u m a calcificação e x t r a d u r a l f o i r e m o v i d a d o aspecto p o s t e r i o r d o t u b o d u r a i na região m é d i o - c e r v i c a l , sua tarefa era segurar a d u r a - m á t e r c o m dois pares de fórceps d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o . C o n t u d o , ele afirma: A membrana não deve segurar ainda, o paciente completamente anestesiado estava na posição sentada... e se tornou aparente que o movimento da membrana durai era rítmico, independente do ritmo cardíaco ou respiratório do paciente. Goodheart a f i r m a : Tensão pode ser exercida onde o forame magno está unido à dura-máter, e também na V-, 2- e 3- vértebras cervicais, que se estiverem em estado de fixação podem limitar o movimento. O tubo durai é completamente livre de qualquer inserção durai em todo trajeto anterior ao 2- segmento sacral ondefinalmente ofilamento terminal se prende à porção posterior do 1" segmento coccígeo. A liberação que deriva da elevação coccígea não pode ser apenas um problema de tensão linear longitudinal. O corpo é intrincadamente simples e simplesmente complexo, e uma vez compreendamos a cadeia cinética fechada e o conceito do comprimento finito da duramáter podemos ver como os "ajustes" vertebrais pode algumas vezes permitir o surgimento de compensações.

O que está acontecendo durante essa 'elevação'? A anatomia sobre o que está acontecendo e o processo desse p r o c e d i m e n t o são b r e v e m e n t e e x p l i c a d o s c o m o segue (Sutherland, 1939; W i l l i a m s & W a r w i c k ,1980). • A d ura-máter prende-se firmemente no forame m a g n o , no áxis e na terceira vértebra cervical, e possivelmente t a m b é m no atlas, c o m efeito direto nas meninges. • Tem ligação caudal no dorso do p r i m e i r o segmento coccígeo p o r m e i o de u m f i l a m e n t o l o n g o , o f i l a m e n t o terminal. • A flexão da coluna altera o c o m p r i m e n t o d o canal intervertebral, enquanto a m e d u l a e a dura-máter têm c o m c o m p r i m e n t o f i n i t o (a dura-máter é a p r o x i m a d a m e n t e 63,5 m m mais longa que a m e d u l a , p e r m i t i n d o a l g u m g r a u de relaxamento q u a n d o a pessoa senta); p o r esta razão Goodheart requer a l g u m a

f o r m a de ' c o m b i n a ç ã o ' entre o vínculo caudal e cefálico da dura-máter, u m mecanismo de 'encurtar e/ ou ocupar o espaço' para p e r m i t i r a m a n u t e n ç ã o da tensão n a t u r a l da m e d u l a . • A m e d i d a da distância entre a protuberância occipital externa até a p o n t a d o cóccix mostra u m a variação m u i t o pequena da posição de pé, para sentado e deitado. • C o n t u d o , se todos os contornos entre esses pontos são m e d i d o s nas diferentes posições u m a grande variação é encontrada: m a i o r o g r a u de diferença, m a i o r a p r o b a b i l i d a d e de haver u m a disfunção vertebral, e Goodheart postula restrição d u r a i e possível tensão das meninges. • Areas dolorosas dos flexores o u extensores d o pescoço são usadas c o m o m e i o de m o n i t o r a r a elevação d o cóccix que é como segue: d o mesmo m o d o que a palpação da d o r e/ou h i p e r t o n i c i d a d e causa alívio, t a m b é m o faz a abordagem d o g r a u ideal de elevação d o cóccix.

Método • C o m o paciente e m decúbito v e n t r a l , o terapeuta posiciona-se de pé ao nível da c i n t u r a d o paciente. • A p ó s a palpação e identificação da área de m a i o r desconforto e/ou h i p e r t o n i c i d a d e da m u s c u l a t u r a da coluna cervical c o m u m a das mãos d o terapeuta nesta posição cefálica, o dedo i n d i c a d o r da o u t r a mão d o terapeuta é posicionado de tal f o r m a que a p o n t a d o i n d i c a d o r o u d o dedo médio se posicione na extremidade d o cóccix, enquanto a m ã o e os dedos seguem precisamente os contornos d o cóccix e d o sacro (Fig. 4.7). • Esse contato lento e suave r e m o v e a frouxidão disponível à m e d i d a que o cóccix é elevado, ao l o n g o de t o d o seu c o m p r i m e n t o i n c l u i n d o sua extremidade, diretamente através d o contato doloroso n o pescoço, usando qualquer coisa acima de 7kg de força. • Se o m o n i t o r a m e n t o do p o n t o doloroso não alivia, a direção da elevação é alterada (em apenas poucos graus) levemente e m direção a u m o m b r o o u ao o u t r o . • U m a vez a d o r tenha sido r e m o v i d a d o pescoço, e sem i n t r o d u z i r d o r adicional n o cóccix, esta posição é m a n t i d a p o r mais de u m m i n u t o . • Facilitação adicional para a m e m b r a n a d u r a i restrita o u contorcida p o d e ser alcançada usando a m ã o posicionada sobre as estruturas cervicais para fazer u m a suave tração caudal segurando a área occipital de maneira a c o m p r i m i - l a ligeiramente, enquanto facilita e m direção ao sacro (então m o v e n d o os três segmentos cervicais superiores inferiormente) à m e d i d a que o paciente expira. • Essa compressão na área occipital é m a n t i d a p o r quatro a cinco ciclos respiratórios.


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• A posição descrita, c o m o aconselhado p o r Goodheart e Walther, pode ser incómoda se o terapeuta for de baixa estatura e o paciente f o r alto. • A posição de decúbito lateral d o paciente p e r m i t e que o terapeuta realize o p r o c e d i m e n t o de m o d o mais confortável. • Desta f o r m a , o paciente m o n i t o r a a dor na área cervical u m a vez que o terapeuta a tenha identificado. • O terapeuta posiciona-se de pé ao l a d o d o nível superior da coxa, atrás d o paciente e m decúbito lateral e, usando o q u i n t o dedo da m ã o cefálica, faz contato ao l o n g o de t o d o o c o m p r i m e n t o d o cóccix (a extremidade d o q u a l é amortecida na eminência h i p o t e n a r ) , c o m o cotovelo f i r m a n d o - s e contra o próprio q u a d r i l o u área abdominal. • A força necessária para fazer elevação d o cóccix é aplicada pelo terapeuta i n c l i n a n d o a mão que faz o contato, enquanto a o u t r a mão (caudal) estabiliza a pelve anterior d o paciente. • C o m o n o m é t o d o SCS de Jones, o paciente relata a mudança dos níveis de d o r até que u m a redução de pelo menos 70% seja alcançada.

'Elevação inguinal' de Morrison

Figura 4.7 Técnica de elevação coccígea de Goodheart para í vio de restrição durai (ver texto). A mão esquerda do :e apeuta monitora a sensibilidade {tender point) na região cervical à medida que o cóccix é facilitado em direção à cabeça. r

Goodheart e outros relatam dramáticas mudanças na função s e g u i n d o este p r o c e d i m e n t o , i n c l u i n d o a l o n g a mento da coluna v e r t e b r a l de f o r m a que as m e d i d a s sejam iguais e m todas as posições, r e d u z i n d o a disfunção cervical, remoção de dores de cabeça crónica e alívio d e tensão n o psoas e n o p i r i f o r m e .

O quiropático americano M a r s h M o r r i s o n f o i responsável p o r p o p u l a r i z a r inúmeros m é t o d o s que se assemelham ao SCS, e que certamente se encaixa n o contexto de métodos de liberação posicionai. Sua técnica 'para áreas de hiperalgia cutânea' foi descrita n o Capítulo 1, e neste capítulo u m método c o m f i m semelhante ao método de elevação coccígea de Goodheart é descrito. M o r r i s o n sustenta a teoria q u e a m a i o r i a das m u l h e r e s que p e r i o d i c a m e n t e u s a m salto a l t o apresenta o q u e ele chama de 'desvio pélvico' que é associado c o m anteversão pélvica e estresse na coluna l o m b a r ( M o r r i s o n , 1969). O uso de elevação i n g u i n a l objetiva p e r m i t i r métodos de manipulação e mobilização l o m b a r para serem mais efetiv o s , p e l o equilíbrio d o p a d r ã o de tensão de ligamentos e músculos. M o r r i s o n r e c o m e n d o u sua aplicação q u a n d o os p r o b l e m a s d a c o l u n a l o m b a r n ã o r e s p o n d e aos m é t o d o s usuais, já que este q u a d r o m a n t i d o faz c o m que o desequilíb r i o p é l v i c o aja i m p e d i n d o a n o r m a l i z a ç ã o da disfunção vertebral.

Variações O autor t e m n o r m a l m e n t e encontrado que as variações que se seguem t o r n a m a aplicação da técnica de elevação coccímenos difícil de ser feita: • U m a vez identificado, o paciente p o d e ser solicitado a aplicar u m a força compressiva n o p o n t o de d o r da cervical que é usado c o m o m o n i t o r até que o alívio da dor seja alcançado. • Isto liberta o terapeuta para que o posicionamento e a aplicação da técnica de elevação coccígea sejam menos estressantes.

Método • Paciente e m decúbito dorsal c o m as pernas afastadas. • A m a r g e m superior d o púbis deve ser palpada, perto da área i n g u i n a l . • D o r será encontrada n o lado de 'desvio'. • Esse l a d o doloroso é p a l p a d o pelo paciente, e o mesmo relato de v a l o r numérico para d o r c o m o f o i descrito n o Capítulo 3 deveria ser usado c o m o objetivo de r e d u z i r a dor d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , d o nível inicial de 10 p o r pelo menos 70%.



• O paciente (se h o m e m ) deve ser orientado a segurar os genitais n o lado não-tratado. • Q u e r o paciente seja h o m e m quer m u l h e r , u m a segunda

pessoa deveria estar no quarto, visto que o terapeuta

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está n u m a posição vulnerável q u a n d o tratando a área inguinal. O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente, abaixo d o nível da c i n t u r a n o l a d o a ser tratado, e posiciona a parte plana para apoio de m ã o na parte superior da coxa de m o d o que a m e m b r a n a d i g i t a l entre o d e d o e o polegar faz contato c o m o tendão d o grácil, na junção d o ísquio c o m o púbis. E i m p o r t a n t e que a m ã o de contato no tendão d o grácil esteja relaxada, não rígida, c o m o esforço para ' l e v a n t a r ' sendo i n t r o d u z i d o pelo c o r p o t o d o , e m vez de e m p u r r a r c o m a m ã o , para m i n i m i z a r a sensibilidade potencial da região. Pressão leve, d i r i g i d a superiormente, é feita para avaliar o local de desconforto. Se a pressão é tolerável, a h e m i p e l v e d o l a d o afetado é 'elevada' e m direção ao o m b r o naquele lado até que a d o r reduza adequadamente n o tender point p a l p a d o , e esta posição é m a n t i d a p o r 30 segundos. O autor e n c o n t r o u que a introdução de u m g r a u de elevação para cima pelo contato c o m a m ã o (algumas vezes e n v o l v e n d o suporte da o u t r a mão) frequentemente p e r m i t e u m a redução m a i o r da d o r no ponto palpado.

M o r r i s o n descreveu 'múltiplas liberações de tensão n o suporte de tecidos moles, b e m como u m mecanismo pélvico mais e q u i l i b r a d o . O a u t o r c o n f i r m a que isto é u m m é t o d o e x t r e m a m e n t e valioso que pode ser aplicado na 'tensão' a b d o m i n a l i n f e r i o r b e m c o m o n o desequilíbrio pélvico. Pela remoção da tensão dos ligamentos altamente estressados e outros tecidos moles na pelve, a l g u m g r a u de n o r m a lização d o reequilíbrio ocorre. Se isto e n v o l v e o m e s m o

mecanismo como se pensa ocorrer quando a SCS é aplicada, ou se esta relaciona diretamente com a elevação do cóccix de G o o d h e a r t , p e r m a n e c e a necessidade de m a i o r esclarecim e n t o . Isto é u m e x e m p l o de liberação p o s i c i o n a i , e n v o l v e n d o p o n t o de d o r p a l p a d o c o m o m o n i t o r , e deste m o d o adapta-se b e m c o m a m e t o d o l o g i a SCS.

Liberação posicionai e tratamento craniano Há p o u c o o u n e n h u m debate sobre a f l e x i b i l i d a d e e plasticidade dos crânios i n f a n t i s . C o n t u d o , a f i m de m a n i p u l a r o crânio de adultos, c o m o n o r m a l m e n t e ensinado e praticado, para ser levado a sério, é necessário estabelecer se há o u não e v i d ê n c i a de m o v i m e n t o real entre os ossos cranianos durante e através da v i d a a d u l t a .

S u t h e r l a n d (1939) o b s e r v o u articulação m ó v e l entre os ossos cranianos quase 100 anos atrás e pesquisou a relevância disso p e l o resto de sua vida. Ele t a m b é m descreveu a influência dos ligamentos e faseia intracranianos n o m o v i m e n t o craniano, que ele s u g e r i u agir (pelo menos e m parte eles certamente têm outras funções) para o m o v i m e n t o de balanço n o crânio. Sutherland s u g e r i u t a m b é m que existe o que ele c h a m o u de 'mecanismo respiratório p r i m á r i o ' que f o i a força responsável pelo m o v i m e n t o craniano. Este mecanismo, ele acred i t a , f o i o r e s u l t a d o da influência de u m a ação rítmica d o cérebro, que c o n d u z a u m a dilatação e contração repetitiva dos ventrículos cerebrais e que f o i assim i n s t r u m e n t a l n o bombeamento d o líquido cefalorraquidiano (LCR). A t e n s ã o recíproca nas m e m b r a n a s ( p r i n c i p a l m e n t e a tenda d o cerebelo e a foice d o cérebro), as quais são extensões das m e n i n g e s , j u n t a m e n t e c o m o u t r a s e s t r u t u r a s d u r a i s adjacentes e c o n t í n u a s receberam a t e n ç ã o d e t a l h a d a de Sutherland. Ele descreveu esses tecidos moles c o m o fazendo parte de u m a sequência de m o v i m e n t o que, pela sua ligação direta (via dura-máter e m e d u l a ) entre o occipital e o sacro, p r o d u z u m m o v i m e n t o total na sequência craniossacral que, como o m o v i m e n t o craniano ocorre, a força é t r a n s m i t i d a v i a dura-máter e o sacro, p r o d u z i n d o nele u m m o v i m e n t o i n v o luntário. Cinco elementos-chave da hipótese que Sutherland (1939) propôs f o r a m : • U m a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro e da m e d u l a espinhal. • Oscilação d o LCR. • M o t i l i d a d e das membranas intracraniana e espinhal. • M o b i l i d a d e dos ossos d o crânio. • M o v i m e n t o involuntário d o sacro entre os ílios. C o m o essas proposições dão suporte para o exame? A evidência é que a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro t e m sido p r o v a d a ( F r y m a n n , 1971); c o n t u d o , o i m p a c t o desta f u n ç ã o na m o b i l i d a d e d o osso c r a n i a n o é p o s s i v e l m e n t e m e n o r d o que S u t h e r l a n d i m a g i n o u . O m o v i m e n t o craniano p r o v a v e l m e n t e c o n t r i b u i para o composto de forças/pulsos que t e m s i d o s u g e r i d o c o n t r i b u i r p a r a o que é c o n h e c i d o c o m o i m p u l s o r í t m i c o c r a n i a l - C R I ( G r e e n m a n , 1989; M a g o u n , 1976; M c P a r t l a n d & M e i n , 1997). O L C R f l u t u a , mas o seu p a p e l permanece obscuro e m term o s d o m o v i m e n t o c r a n i a n o , o u se seu m o v i m e n t o é u m p r o d u t o d o m o v i m e n t o c r a n i a n o (e cerebral) permanece incerto. A s e s t r u t u r a s m e m b r a n o s a s i n t r a c r a n i a n a s (foice d o cérebro etc.) são claramente i m p o r t a n t e s , u m a vez que elas se p r e n d e m fortemente na paredes internas d o crânio e dão f o r m a aos seios venosos. Disfunção e n v o l v e n d o os ossos cranianos deve c o n t u d o influenciar a condição dessas estruturas de tecido m o l e , que fortemente se p r e n d e m a eles, e vice-versa. E m que g r a u eles i n f l u e n c i a m o m o v i m e n t o d o sacro é, c o n t u d o , questionável.


Os ossos d o crânio p o d e m sem dúvida a l g u m a se m o v e r e m suas suturas, embora e m m í n i m o g r a u (Zanakis, 1996). Se esta capacidade é simplesmente plasticidade que p e r m i t e a c o m o d a ç ã o p a r a forças i n t r a - e extracranianas, o u se o m o v i m e n t o rítmico constante, o C R I , c o n d u z u m m o v i mento craniano d i s t i n t o , é discutível. A s i m p l i c a ç õ e s clínicas das restrições das articulações cranianas parecem estar provadas, c o n t u d o existem debates sobre as precisas implicações. Parece haver m o v i m e n t o s involuntários n o sacro entre os Aios, mas os meios pelos quais isso ocorre permanece obscuro (ou pelo menos sem provas), c o m o a significância desse m o v i m e n t o e m termos da mecânica craniana. E m adultos, a m a i o r i a dos tratamentos cranianos que se esforçam para n o r m a l i z a r as restrições percebidas, o u para influenciar a função, e n v o l v e indiretamente, diferentes técnicas de liberação posicionai.

Tratamento das estruturas cranianas John U p l e d g e r , p e r i t o craniossacral i n t e r n a c i o n a l m e n t e conhecido, sugere q u e p a r a que as e s t r u t u r a s cranianas sejam satisfatória e seguramente tratadas, abordagens ' i n d i retas' são melhores ( U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983). C o n d u z i n d o q u a l q u e r e s t r u t u r a restrita para seu l i m i t e de conforto sem forçar, na direção através da q u a l se m o v e mais f a c i l m e n t e ('a direção através da q u a l exibe o m a i o r alcance i n e r e n t e de m o v i m e n t o ' ) , u m a r a z ã o p o d e ser notada na q u a l os tecidos parecem ' e m p u r r a r de v o l t a ' a parar da posição extrema; neste m o m e n t o o terapeuta é avisado cara se t o r n a r 'imóvel', não forçando os tecidos contra a barreira de resistência, o u t e n t a n d o c o m insistência para u m a maior 'facilitação', mas s i m p l e s m e n t e recusando-se a permitir o m o v i m e n t o . U p l e d g e r et al. (1979) e x p l i c a m que'é o m o v i m e n t o inerente da estrutura a m e d i d a que tenta retornar para n e u t r o que e m p u r r a contra você'. N ã o é o b j e t i v o deste texto e x p l o r a r esses conceitos, alguns dos quais f o r a m v a l i d a d o s p o r pesquisas e m h u m a nos e animais. C o n t u d o , u m breve sumário é necessário para que as aplicações da liberação posicionai nas estruturas cranianas sejam compreendidas n o contexto da prática clínica C h a i t o w , 1999; M a r m a r o u et a l . , 1975; M o s k a l e n k o et a l . , 1961; U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983). Greenman (1989) sumaria a f l e x i b i l i d a d e craniana c o m o segue: O movimento craniossacral envolve uma combinação de mobilidade articular e mudança na tensão (intracraniana) das membranas. É através da ligação com as membranas que o movimento sincrônico do crânio e do sacro ocorre. Durante o m o v i m e n t o craniano, ele explica: As suturas parecem organizadas para permitir e guiar certos tipos de movimento entre os ossos do crânio. Estão intimamente relacionados à dura-máter, e as suturas contêm elementos do sistema nervoso e vascular. As fibras nas sutu-

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ras parecem estar presentes em direções que permitem e asseguram certos movimentos. E m u m m o d e l o de teoria craniana é d i t o que o m o v i m e n t o dos elementos cranianos são guiados, pelo menos e m parte, p o r u m processo de enrolar e desenrolar nos quais os hemisférios cerebrais parecem oscilar para cima durante a flexão d o crânio, e então descer de n o v o d u r a n t e a extensão d o crânio. À m e d i d a que a fase de flexão ocorre, os ossos pares e ímpares da cabeça, acredita-se que eles r e s p o n d e m de f o r m a simétrica, os quais são palpáveis e capazes de serem avaliados e m relação à restrição. U m a v a r i e d a d e de outras teorias existe para explicar o m o v i m e n t o craniano (Heisey & A d a m s , 1993), desde explicações biomecânicas, nas quais a respiração e a atividade m u s cular são os mobilizadores primários, até modelos circulatórios, n o qual o m o v i m e n t o venoso e flutuações d o L C R são responsáveis, e até mesmo m i s t u r a m 'entrelaçando' teorias nas quais as múltiplas oscilações e pulsações d o corpo c o m b i n a m para f o r m a r influências h a r m ó n i c a s ( M c P a r t l a n d & M e i n , 1997). A verdade é que enquanto u m indubitável, se d i m i n u t o ( L e w a n d o w s k i et a l , 1996), g r a u de m o t i l i d a d e ( m o v i m e n t o i n d u z i d o p o r fatores externos) p o d e ser d e m o n s t r a d o nas suturas cranianas, muitas explicações dos mecanismos envolvidos são até agora baseados e m hipóteses.

Movimentos observados najunção esfenobasilar D u r a n t e a flexão craniana, U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) e o u t r o s s u g e r e m que os m o v i m e n t o s seguintes acontecem simultaneamente (é i m p o r t a n t e compreender que o m o v i m e n t o craniano é u m m o v i m e n t o plástico e m vez de o u t r o que envolve m o v i m e n t o grosseiro): • U m a redução n o diâmetro v e r t i c a l d o crânio. • U m a redução no diâmetro ântero-posterior. • U m a u m e n t o n o diâmetro transverso d o crânio. Esses ' m o v i m e n t o s ' são e x t r e m a m e n t e p e q u e n o s , p o r v o l t a de 0,25 m m (250 microns) na s u t u r a sagital (Zanakis, 1996). S i m p l i f i c a n d o isso significa que o crânio fica aplainado, mais estreito da fronte até a face posterior, e mais largo de u m l a d o ao o u t r o . Isso t u d o se d i z acontecer u m a vez que o occiptal é descrito c o m o tendo o m o v i m e n t o anterior da sua base facilitado, fazendo o esfenóide elevar-se na sua sincondrose(Fig.4.8AeB). Por causa d a sua e s t r u t u r a ú n i c a , isso e n t ã o faz c o m q u e as g r a n d e s asas d o e s f e n ó i d e r o d e m a n t e r i o r m e n t e , seguidas pelos ossos f r o n t a l e f a c i a l . Os t e m p o r a i s e o u t r o s ossos c r a n i a n o s a c o m o d a m - s e a este m o v i m e n t o rodando externamente.

Dois exercícios cranianos Dois exercícios são descritos a seguir, o que deve p e r m i t i r o leitor a ter u m a percepção da m e t o d o l o g i a subentendida d o

CA 112


Eixo de

durante flexão

rotação occipital

Figura 4.8 A Representação esquemática do movimento craniano. Durante a flexão, considera-se que o occipital move ântero-superiormente, o que provoca elevação do esfenóide na sua sincondrose. Movimento simultâneo ocorre nos ossos frontal, facial e nasal como indicado. A fase de extensão desse movimento envolve um retorno para a posição neutra. SBS, sincondrose esfenobasilar.

Figura 4.9

Avaliação esfenobasilar: posição das mãos.

1. Exercício na avaliação da esfenobasilar e tratamento

Flexão

Extensão

Figura 4.8 B A fase de flexão do movimento craniano ('fase de inalação') faz com que o crânio como um todo alargue e aplaine.

crânio, e a influência d o posicionamento para u m a mudança efetiva.

Advertência D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a d v e r t e m que: Em qualquer tratamento craniano é recomendado que certas precauções sejam tomadas. Sintomas e sinais de lesões expansivas e trauma agudo na cabeça são contra-indicações. História de desmaios ou acidente vascular cerebral prévio devem ser abordados com cuidado.

• U m exercício útil pode ser feito, onde o m o d e l o / paciente está e m decúbito dorsal e o terapeuta senta-se à direita o u à esquerda da cabeceira da mesa de tratamento. • A m ã o caudal repousa na mesa segurando a área occipital de f o r m a que a escama d o occipital mais p e r t o d o terapeuta repousa na eminência h i p o t e n a r enquanto as pontas dos dedos sustentam o ângulo occipital oposto (Fig. 4.9). • A m ã o cefálica repousa sobre o osso f r o n t a l de f o r m a que o polegar se posiciona n u m a grande asa e as pontas dos dedos na o u t r a grande asa, c o m m e n o r contato possível n o osso frontal. • Se a m ã o é pequena, o contato pode ser feito nos ângulos laterais d o osso f r o n t a l . • É necessário sentar-se silenciosamente nesta posição por alguns m i n u t o s na tentativa de palpar o m o v i m e n t o d o crânio. • A m e d i d a que a flexão esfenobasilar começa ( u m a sensação de ' p l e n i t u d e ' é observada na palpação da m ã o ) , m o v i m e n t o occipital aparente p o d e ser n o t a d o na direção caudal e anterior; simultaneamente as grandes asas d o esfenóide p o d e m ser vistas r o d a n d o anteriormente e caudalmente ao redor de seu eixo transverso. • Encorajamento desses m o v i m e n t o s pode ser i n t r o d u z i d o a f i m de avaliar a existência de a l g u m a restrição. • Isso é alcançado usando pressões m u i t o leves (gramas) nas direções apropriadas para i m p e d i r o m o v i m e n t o descrito. • D u r a n t e a extensão esfenobasilar (à m e d i d a que a sensação de pulsação na m ã o que faz a palpação


retrocede), u m retorno para n e u t r o p o d e ser observado, como as m ã o s parecem retornar para a posição inicial. • Quaisquer que sejam esses m o v i m e n t o s (flexão, extensão) avaliados c o m o sendo o mínimo restrito d e v e m então ser estimulados. • À m e d i d a que isso é feito, pode-se notar u m ' r e n d i m e n t o ' m u i t o leve d o m o v i m e n t o n o f i n a l da a m p l i t u d e de alcance. • Os tecidos d e v e m ser m a n t i d o s nesta direção de m a i o r facilitação até que ocorra a resposta dos tecidos de ' e m p u r r a r de v o l t a ' e m direção à posição n e u t r a . • M u i t a sensibilidade é necessária a f i m de alcançar o objetivo c o m sucesso. Nota: E i m p o r t a n t e enfatizar a crença d o autor que enquanto os m o v i m e n t o s cranianos descritos p o d e m ser p a l p a d o s e percebidos pela sensibilidade i n d i v i d u a l , precisamente o que está m o v e n d o , e o que m o v e , permanecem sem c o m p r o vação. A descrição d o m o v i m e n t o craniano feita expressa a crença de U p l e d g e r (1984) sobre o que está acontecendo (o que é largamente sustentado como 'verdade' sobre craniossacral) mas permanece sem provas (Chaitow, 2005).

2. Exercício de liberação de movimento temporal (Fig. 4 . 1 0 A e B ) • Sente atrás da cabeceira da mesa de tratamento paciente/modelo e m decúbito dorsal. • Entrelace seus dedos (ou coloque as mãos e m f o r m a de taça, u m a na outra) de f o r m a que a cabeça d o paciente fique sustentada, seus polegares na superfície anterior d o processo mastóide e paralelos a eles, enquanto a eminência tenar suporta a porção mastóide d o osso. • Os dedos indicadores d e v e m cruzar u m ao o u t r o e ficar e m contato direto.

• Avalie a liberdade de flexão de u m l a d o e então d o outro.

• Isto é alcançado focando n o contato d o polegar e m u m lado de cada vez. • A m e d i d a que os ossos temporais m o v e m na fase de flexão o mastóide parece facilitar m u i t o superficialmente posterior e m e d i a l m e n t e (Fig. 4.9 B). • Isto é mais u m a sensação de ' f l e x i b i l i d a d e ' o u plasticidade d o que m o v i m e n t o v e r d a d e i r o . • Avalie u m l a d o e então o o u t r o várias vezes, usando u m a pressão de contato m u i t o pequena - não mais que seria confortável se essa pressão fosse aplicada n o seu olho aberto. • Gire a articulação média dos dedos indicadores u m a contra a o u t r a e m r i t m o c o m a flexão e extensão cranial (uma leve sensação de p l e n i t u d e na p a l m a das mãos iguala c o m a fase da flexão), isso p o d e ser alcançado sem uso real de força na m ã o o u polegar.

113

• A q u a n t i d a d e de pressão aplicada n o processo mastóide são apenas algumas gramas, e só deve ser feito para avaliar se há simetria de m o v i m e n t o e m cada lado. • Teste variações superficiais na direção da pressão aplicada (apenas gramas) como mostra a F i g u r a 4.10 B. • Se u m lado parece ' m o v e r ' mais livremente e m flexão, é mais fácil recuperar, mais plástico, t e m mais flexibilidade, este é o lado c o m relativa liberdade de m o v i m e n t o . • Para avaliar se isto p o d e ser m o d i f i c a d o através de u m equilíbrio m e n o r (grau de liberdade de m o v i m e n t o i g u a l bilateralmente) facilitar o l a d o ' l i v r e ' na direção d o m o v i m e n t o l i v r e (posteromedialmente) e manter lá, enquanto ao mesmo t e m p o posicionando o polegar n o o u t r o l a d o posterior d o processo mastóide a f i m de facilitar o m o v i m e n t o anteriormente. • M a n t e n h a isso p o r q u a t r o o u cinco ciclos de inspiração/expiração, o u até u m a sensação de pressão contra os polegares (que estão fazendo a palpação) é notada. • N o m o m e n t o que ocorre o alívio da pressão (em gramas apenas!) reavalie para ver se o exercício c r i o u u m a sensação mais e q u i l i b r a d a de m o v i m e n t o o u plasticidade.

Abordagem craniana através do SCS de dones Laurence Jones, que d e s e n v o l v e u o m é t o d o SCS, t e m t a m b é m focado atenção na disfunção craniana (Jones, 1981) e sugere métodos corretivos específicos para dor (tender points) o u restrições (Fig. 4.11 A , B e C). Pode ser útil e x p o r esses p o n t o s cranianos na i m a g e m mostrada na Figura 4.11 D , que mostra os músculos superficiais d o pescoço e da cabeça. Considerar t a m b é m as m e d i d a s de c o m p r e s s ã o / t r a ç ã o sugeridas (a seguir) para tratar esses tender points, e c o m o isso pode m o d i f i c a r , encurtar, tensionar estruturas p a r t i c u lares, p a r t i c u l a r m e n t e se o conceito de t e n s e g r i d a d e ( o u integridade tensional) é considerado (ver Q u a d r o 3.1).

Localizando os tender points cranianos L o c a l i z a r OS tender points l i s t a d o s a s e g u i r e i l u s t r a d o s n a Figura 4.11 (baseado na extensa pesquisa e experiência clínica de Jones) é u m a tarefa de suave palpação c o m as pontas dos dedos. Apesar de haver apenas u m a fina camada de músculo na m a i o r i a dos locais descritos, p o n t o s g a t i l h o s estão c o m u mente localizados n o crânio, e c u i d a d o é preciso e m relação a quanta pressão aplicar. A sugestão é que a palpação d i g i t a l deve p r o d u z i r apenas desconforto suficiente para o paciente relatar a sensibilidade e ser capaz de d i z e r a i n t e n s i d a d e à m e d i d a q u e se tenta alcançar o posicionamento de liberação.



A

B

Figura 4.10 (A) Posição da cabeça e do polegar para exercício de liberação do osso temporal. (B) Direções do movimento do processo mastóideo (do osso temporal) para encorajar a flexão do temporal. (De Chaitow, 1999.)

Coronal

Figura 4.11 A, B e C

Localização dos tender points cranianos descritos por Jones.

Quanta força? 0 autor acredita que a quantidade de força necessária para p r o d u z i r ' a l í v i o ' q u a n d o t r a b a l h a n d o n o c r â n i o d e v e ser mínima, e não deveria exceder gramas. A s opiniões expressas p o r outros estão listadas abaixo. • Jones (1981) d i z 5 k g de pressão e mais. • D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) sugerem não mais que 0,5kg de pressão (esse é o g r a u de força d e f e n d i d o nesse texto c o m o u m m á x i m o , menos que isto se possível). • U p l e d g e r (1984), c o n t u d o acredita 5g de pressão ser adequada. • Pick (1999) descreveu u m m é t o d o prático para avaliar o nível i d e a l de ' t r a b a l h o ' e m diferentes tecidos, aque-

les que estão p e r t o d o osso e aqueles que têm m u i t a s camadas de tecido m o l e entre a superfície e o osso (Fig. 4.12). Q u a n d o posicionados os tecidos na facilitação, varia-se levemente a força que deve ser usada para alívio de d o r pela p a l p a ç ã o . U m a vez f e i t o isso, as i n s t r u ç õ e s n o t e x t o para 'manter a posição p o r mais de 90 segundos' serão vistas. É de grande v a l o r g u a r d a r as palavras de U p l e d g e r em m e n t e , c o n s i d e r a n d o a ' s e n s i b i l i d a d e ' dos tecidos e m ' e m p u r r a r de v o l t a ' ; neste m o m e n t o sugere-se que a estrut u r a seja m a n t i d a na posição de conforto (alívio). Essa a b o r d a g e m é v á l i d a , c o n t u d o há u m a diferença entre a a b o r d a g e m ressaltada p o r Jones e U p l e d g e r . En-


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Frontal Corrugador do supercílio Orbiculardoolho Prócero Elevador do lábio superior e da asa do nariz Nasal: parte transversa Estilo-hióideo

parte alar Elevador do lábio superior

Digástrico Zigomáticos: menor maior

Esplênio da cabeça

Elevador do ângulo Masseter

da boca

ucinador Orbiculardaboca Esternocleidomastóideo Modiolos Elevador da escápula

Platisma: porção labial Depressor do lábio inferior

Escaleno anterior

Depressor do ângulo da boca Escaleno médio Platisma: parte mandibular parte modiolar

Trapézio

parte labial Omo-hióideo

Esterno-hióideo

Figura 4.11 D Músculos da cabeça e do pescoço (visão lateral superficial) incluindo grupos de musculatura periorbitária, bucolabial, eoicraniana, nasal, mastigatória e cervical. Os músculos articulares estão omitidos. Risório, um músculo variável, aqui tem dois -ascículos, dos quais o mais inferior está sem identificação. A lâmina do tracto labial dos lábios inferior e superior foi seccionada para -nostraro orbiculardo olho. (De Grays Anatomy, 38 ed.) a

Figura 4.12 O conceito de 'nível de trabalho'. O nível de jjperfície envolve toque sem nenhuma pressão. O nível de -ejeição é onde a pressão encontra uma sensação do tecido empurrando de volta', como defensiva. Reduzindo a pressão evemente do nível de rejeição, o contato chega no nível de rabalho, onde a percepção do tecido muda; o contato fica mais agradável à medida que há habilidade em distinguir o tecido -ormal e anormal (hipertonia, fibrose, edema etc). (Em Chaitow, •999.)

q u a n t o U p l e d g e r defende a terapia craniossacral, Jones claramente n ã o : Quando comecei a adaptar meu método para tratar desordens do crânio, adquiri uma crença firme na confiabilidade dos tender points para registrar a eficácia do tratamento. Eu não firmei compreensão da mecânica do crânio, mas consigo aliviar a maioria dos problemas cranianos simplesmente me apoiando no feedback dos tender points. O método provavelmente não é comparável aos estudos cranianos desenvolvidos pelo Dr WG Sutherland (osteopata cranial,) mas émais fácil de aprender e confere um excelente trabalho. Nesses termos estou disposto a me envolver e adquirir compreensão mecânica. C o m o i n d i c a d o , a q u a n t i d a d e de p r e s s ã o s u g e r i d a p o r Jones m o s t r a sua falta de conhecimento ( o u crença em) da delicadeza da estrutura d o crânio, e o g r a u recomendado de pressão descrito nos métodos resumidos adiante é u m a versão r e d u z i d a das recomendações de Jones, e está e m acordo c o m os níveis de força craniossacral - gramas o u menos, e m vez de quilos.



Tratamento da disfunção craniana usando os tender points de Jones Jones relata que u m t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o da d i s f u n ç ã o usando os tender points n u m e r a d o s e descritos abaixo, pela liberação p o s i c i o n a i , p o d e p o s i t i v a m e n t e i n f l u e n c i a r u m a variedade de problemas e sensibilidade local (dor o u sensib i l i d a d e nos tender points, p o r e x e m p l o ) , tanto q u a n t o ajud a r na r e s o l u ç ã o de g r a n d e n ú m e r o de queixas c o m u n s ( Q u a d r o 4.2).

• Os tender poin ts t a m b é m p o d e m ser encontrados e m qualquer l a d o da sutura sagital em qualquer lugar entre o bregma e o l a m b d a . • C o m o paciente e m decúbito dorsal e o terapeuta sentado atrás da cabeceira da mesa, o tender point é m o n i t o r a d o enquanto u m a leve pressão é aplicada caudalmente e m local idêntico n o p a r i e t a l não afetado até que a sensação da d o r desapareça d o p o n t o d o r (Fig. 4.13). • Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos.

1. Tender points coronal e sagital • O tender point coronal localiza-se n o osso parietal, a 1 c m da b o r d a anterior e m e d i a l onde as suturas coronal e sagital se encontram.

Quadro 4 . 2 Q u e i x a s comuns auxiliadas pelo t r a t a m e n t o dos tender points cranianos Tender point inf ra-orbital • Dor de c a b e ç a periorbital • Problemas sinusal maxilar Tender point no c a n t o lateral • Neurite em dentes superiores Tender point no m a s s e t e r • Dor de ouvido • Neurite em dentes inferiores Tender point no músculo n a s a l • Dor de c a b e ç a periorbital

2. Tender point inf ra-orbital (ou maxilar) • O tender point i n f r a - o r b i t a l (ou m a x i l a r ) está localizado próximo à emergência d o n e r v o i n f r a - o r b i t a l (nervo trigêmeo) (Fig. 4.14). • Sensibilidade a q u i é n o r m a l m e n t e associada c o m sintomas de d o r de cabeça p o r sinusite. • O paciente fica e m decúbito dorsal c o m o terapeuta sentado atrás da cabeceira da mesa. • O terapeuta posiciona as m ã o s entrelaçadas sobre a face de f o r m a que o côncavo das palmas das m ã o s descansem sobre o maxilares (ossos das bochechas). • Pressão ( m u i t o leve) é aplicada oblíqua, m e d i a l e posteriormente, c o m ambas as mãos - à m e d i d a que os p u n h o s das m ã o s se a p r o x i m a m . • U m ligeiro desconforto é frequentemente sentido mesmo c o m leve pressão (gramas apenas, não 4 k g sugerido p o r Jones!). • Esta força compressiva precisa ser m a n t i d a até que u m a sensação de desconforto seja relatada, j u n t o c o m alívio de qualquer sensação de pressão previamente sentida atrás d o n a r i z .

• C o n g e s t ã o nasal

Tender point

na s u t u r a occipitomastóidea

• Dor de c a b e ç a frontal e periorbital • Dor de ouvido • Vertigem • Disfagia Tender

point

no auricular posterior

• Zumbidos Tender point no esfenóide • Neurite em dentes superiores Tender point na sutura e s c a m o s a • Dor de c a b e ç a periorbital • Neurite em dentes superiores Tender point no zigomático • Zumbidos • Dor de ouvido

Figura 4.13 Tender point coronal, contato e posição das mãos na palpação e tratamento.


117

Figura 4.14 Tender point infra-orbital, contato de palpação e tratamento (apenas gramas de pressão no máximo).

3. Disfunção lambdóide • N a disfunção lambdóide o tender point localiza-se n o osso occipital, m e d i a l m e n t e à sutura lambdóide a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m abaixo d o nível d o l a m b d a , o b l i q u a m e n t e acima e ligeiramente lateral ao ínio (protuberância occipital externa). • Tratamento de liberação posicionai é aplicado v i a leve compressão precisamente n o mesmo local n o osso occipital contralateral (Fig. 4.15), até que o desconforto gerado pela compressão n o tender point acabe. • A direção na q u a l a pressão é aplicada p o d e variar de anterior para m e d i a l , seja q u a l f o r o alívio da sensibilidade dolorosa, e n v o l v e n d o u m a leve pressão na área de tratamento d o tender point. • O paciente deve estar sentado o u e m decúbito v e n t r a l para acessar os pontos {tender point e p o n t o de tratamento).

• V a r i a n d o as direções de aplicação dessas forças deve-se tentar até que a sensibilidade n o p o n t o p a l p a d o alivie acentuadamente. • A liberação posicionai é m a n t i d a p o r 90 segundos aproximadamente.

5. Masseter • O tender point n o masseter localiza-se na b o r d a anterior d o r a m o ascendente da mandíbula, e pode estar e n v o l v i d o na disfunção da articulação têmporo-mandibular ( A T M ) c o m o t a m b é m na neurite mandibular. • O paciente deve ficar e m decúbito dorsal, c o m a mandíbula relaxada e a boca aberta a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m (Fig. 4.17).

4, C a n t o s laterais • O tender point n o canto lateral localiza-se na face t e m p o r a l , a p r o x i m a d a m e n t e 2 c m lateral ao canto lateral d o olho. • O terapeuta posiciona-se n o l a d o ipsilateral, e o fraíainento para O paciente em s u p i n o e n v o l v e a m ã o cefálica d o terapeuta e n v o l v e n d o o osso f r o n t a l de f o r m a que o polegar possa repousar n o tender point c o m o m o n i t o r (Fig. 4.16). • A o u t r a m ã o , usando a eminência tenar c o m o contato, aplica u m a pressão direta e superiormente p o r m e i o do polegar, v i a contato c o m o osso zigomático e n o processo zigomático d o maxilar. • A m ã o cefálica exerce leve pressão n o osso f r o n t a l através d o osso zigomático, assim e n v o l v e n d o os tecidos e articulações da área.

Figura 4.15 Posição das mãos e contato para palpação e tratamento de disfunção lambdóide.



6. Disfunção nasal • O tender poin t na disfunção nasal está localizado ao lado da p o n t e d o n a r i z e, à m e d i d a que é p a l p a d o , a sensibilidade r e d u z pela aplicação de leve pressão e m direção a ele d o mesmo p o n t o n o l a d o contralateral d o nariz (Fig. 4.18).

7. Occipitomastóidea • O tender point na sutura occipitomastóidea se localiza e m u m a depressão vertical m e d i a l d o processo mastóide, a p r o x i m a d a m e n t e 3 c m superior à sua extremidade • O paciente deita e m decúbito dorsal e o terapeuta segura a cabeça c o m ambas as m ã o s (Fig. 4.19), c o m u m d e d o n o tender point. Figura 4.16 Palpação, tratamento e posição das mãos do fender po/nf/disfunção do canto lateral (lado direito).

• O terapeuta deve ficar sentado o u de pé da parte n ã o afetada d o paciente, a base da m ã o caudal descansa na p o n t a d o queixo, aplicando u m a pressão m u i t o leve através d o l a d o afetado enquanto o dedo i n d i c a d o r daquela m ã o m o n i t o r a o tender point. • A o u t r a mão, que se encontra n o l a d o d i s f u n c i o n a l da cabeça d o paciente (na área parietal/ t e m p o r a l ) , faz u m a contraforça e m relação à m ã o que faz a pressão p o r m e i o da base da m ã o que está estabilizando a cabeça, enquanto os dedos (que estão logo acima d o zigomático) pressionam levemente o tender point.

• A s bases das m ã o s fazem contato c o m os ossos parietais, e o terapeuta se certifica que eles estejam superior à l i n h a de sutura entre os ossos parietal e os ossos temporal. • U m a força m u i t o leve (gramas n o m á x i m o ) é efetuada pelas m ã o s - u m a ' t o r c e n d o ' n o sentido horário e a outra n o sentido anti-horário até a sensibilidade dolorosa acabar n o tender point. • A contra-rotação p r o d u z i d a dessa f o r m a tenta fazer com que os ossos temporais r o d e m e m direções opostas e m t o r n o d o eixo transverso. • Os mecanismos particulares e n v o l v i d o s na disfunção irão d e t e r m i n a r q u a l l a d o da cabeça, o ipsilateral o u o contralateral requer força de rotação e m sentido horário o u anti-horário. • U m a vez que o tender point fica cada vez menos doloroso que anteriormente à introdução da contra-rotação, é m a n t i d o p o r 90 segundos.

Figura 4.17 Palpação, tratamento e posição das mãos do tenderpo/ní/disfunção do masseter (lado direito).


Figura 4.18 Palpação, tratamento e posição das mãos do renderpo/nf/disfunção nasal (lado direito).

y )

8, Auricular posterior

• O tender point d o auricular posterior se localiza e m u m a ligeira depressão a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m atrás d o pavilhão a u d i t i v o , imediatamente abaixo da b o r d a superior (Fig. 4.20). • O tratamento requer que o paciente f i q u e e m decúbito lateral c o m o l a d o afetado para cima, repousando e m u m pequeno travesseiro que apoia ambos, a orelha e o arco zigomático d o l a d o contralateral.

Figura 4.19 Palpação, tratamento e posição das mãos no tenderpo/nf/disfunção occipitomastóideo.

f r o n t a l na o u t r a m ã o ; a sensibilidade dolorosa n o p o n t o pode ser m o n i t o r a d a p o r u m dos dedos da m ã o inferior a p o i a n d o o occipital. • E feita então contra-rotação suave n o osso f r o n t a l e occipital, p r o d u z i n d o torção n o eixo ântero-posterior. • Contra-rotação ( u m a m ã o e m sentido horário, a o u t r a e m sentido anti-horário) alivia a sensibilidade d o tender point mais efetivamente e m algumas direções d o que e m outras, e deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos.

• Pressão leve é aplicada n o osso p a r i e t a l para ' c u r v a r ' o crânio 'para u m l a d o ' e sobre o eixo ântero-posterior (Jones). • Contrapressão pode usualmente ser feita pela o u t r a mão. • Isso deveria r e m o v e r a d o r d o tender point e deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos. • Jones relata que t i n i d o n o o u v i d o e v e r t i g e m o u desequilíbrio frequentemente respondem b e m à liberação da " t e n s ã o " n e s s e ponto.

9. Esfenobasilar • O tender poin t esfenobasilar situa-se 2 c m m e d i a l à sutura lambdóide, acima d o nível d o ínio. • O tratamento (Fig. 4.21) e n v o l v e que o terapeuta dê suporte ao occipital c o m o côncavo da m ã o f o r m a n d o u m cálice (paciente e m decúbito dorsal, terapeuta assentado na cabeceira da mesa) e m u m a m ã o e o osso

119

Figura 4.20 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção auricular posterior (lado direito).



Figura 4.21 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção esfenobasilar (no máximo gramas de pressão).

• A q u a n t i d a d e de força aplicada nesses contatos deve ser mínima, e n v o l v e n d o apenas gramas.

• A liberação posicionai é alcançada pelo posicionamento de três dedos acima e paralelos à articulação têmporo-parietal, fazendo u m a distração n o osso parietal d o osso t e m p o r a l . • Requer-se apenas pressão leve (gramas n o m á x i m o ) .

10. Esfenóide • O tender point n o esfenóide ( o u esfenobasilar lateral) localiza-se na grande asa d o esfenóide, e m u m a depressão perto da borda lateral da órbita. • Jones observa que a têmpora n o l a d o afetado n o r m a l m e n t e será p a l p a d a como sendo mais p r o e m i n e n t e d o que o seu par e que a sensibilidade dolorosa p o d e relatar tensão n o músculo t e m p o r a l c o m o t a m b é m estresse excêntrico n o esfenóide. • O tratamento c o m liberação posicionai é alcançado pela aplicação de pressão (leve, apenas gramas) c o m a base de u m a m ã o na asa contralateral enquanto o dedo i n d i c a d o r m o n i t o r a o l a d o afetado oferecendo contrapressão (Fig. 4.22).

11. Sutura escamosa • O tender point na sutura escamosa se localiza na b o r d a superior d o osso t e m p o r a l e é m e l h o r p a l p a d o p o r cima (Fig. 4.23). • O paciente deve ficar e m decúbito lateral c o m u m travesseiro embaixo da cabeça e o lado afetado para cima.

Figura 4.22 Palpação, tratamento e posição das mãos do tender po/nf/disfunção esfenóide (lado direito) (usar pressão muito leve em gramas).


121

Métodos de liberação posicionai para p r o b l e m a s na ATM

Método 1 D i G i o v a n n a (Scariati, 1991) descreve u m m é t o d o de counterstrain para tratamento da sensibilidade dolorosa n o m ú s culo masseter (Fig. 4.24). • Paciente e m decúbito dorsal, e o terapeuta senta-se na cabeceira da mesa de tratamento. • U m dedo m o n i t o r a o tender poin t n o músculo masseter, abaixo d o processo zigomático. • O paciente é orientado a relaxar a mandíbula e, c o m a m ã o l i v r e , o terapeuta facilita a mandíbula d o lado afetado até que o tender point não esteja mais d o l o r i d o . • Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos antes de retornar à posição neutra e o p o n t o ser n o v a m e n t e p a l p a d o . Ver t a m b é m a Figura 4.17.

Figura 4.23 Palpação, tratamento e posição das mãos do render po/nf/disfunção escamosa (lado direito).

• O ângulo de ' p u x a r ' deve ser v a r i a d o até que a d o r observada pela pressão n o tender point seja r e d u z i d a o u abolida completamente. • Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos o u até que u m ' a m o l e c i m e n t o ' desejável seja n o t a d o . • Se o tender point é mais anterior, perto da b o r d a da escama d o occipital, então os dedos que fazem contato d e v e m ser posicionados n o osso f r o n t a l , e é nisto que deve fazer ser distração o b l i q u a m e n t e d o osso t e m p o r a l e m u m a direção ântero-superior, até a d o r ser r e d u z i d a o u abolida.

Método 2 (Compressão e descompressão da ATM) U p l e d g e r usa a liberação posicionai v i a 'descompressão' da A T M , c o m o sendo p r e l i m i n a r para a aplicação de u m a tração suave na articulação a f i m de desengatar u m a aproximação exagerada. A A T M p o d e ser t r a t a d a p o r u m a s i m p l e s a b o r d a g e m e n v o l v e n d o ' c r o w d i n g ' o u compressão seguida p o r tração o u descompressão (Upledger & V r e d e v o o g d , 1983). • O contato (sem espremer, sem deslizar) é na pele. • A s palmas e as pontas dos dedos são posicionadas na pele das bochechas d o paciente e m decúbito

Jones relata que tratando este p o n t o frequentemente a l i via-se a neurite dental superior.

'2. Zigomático O tender point d o zigomático localiza-se b e m acima d o arco r : s o m á t i c o d o osso t e m p o r a l , cerca de 3 c m a n t e r i o r ao meato acústico externo. O t r a t a m e n t o é idêntico ao a p l i c a d o n o canto lateral da - ssa t e m p o r a l (Fig. 4.16), exceto que as forças ' d e t r a ç ã o ' são a p l i c a d a s a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m m a i s p o s t e r i o r r ente.

Figura 4.24 Palpação, tratamento e posição das mãos tender po/nf/disfunção no masseter (lado direito).


• •

•

•

•


dorsal enquanto o terapeuta senta-se na cabeceira da mesa. Tração leve na pele p u x a o tecido conectivo, o qual é preso ao osso. A pele é levada a u m p o n t o de resistência à m e d i d a que as m ã o s se d i r i g e m e m sentido cefálico (esticando a pele). Isso é m a n t i d o até sentir o m o v i m e n t o de quaisquer estruturas, OU seus reposicionamentos cessem - o que pode levar u m m i n u t o o u mais (Fig. 4.25 A ) . Neste m o m e n t o , é i n t r o d u z i d a tração na pele e m direção caudal, e m a n t é m a barreira de resistência e m tração até que t o d a a restrição tenha sido a l i v i a d a o que p o d e levar alguns m i n u t o s (Fig. 4.25 B). De acordo c o m Upledger, essa abordagem p o d e produzir liberações p r o f u n d a s através d o mecanismo craniano, i n c l u i n d o a tensão recíproca e m membranas e suturas.

Método 3

• O paciente é orientado a abrir a boca, e o terapeuta insere o d e d o i n d i c a d o r c o m l u v a (mão caudal) que p a l p a além d o último m o l a r n o l a d o que o terapeuta estiver posicionado (Fig. 4.26). • O terapeuta m o n i t o r a a d o r na área d o músculo pterigóideo c o m o dedo indicador. • O m o v i m e n t o vertebral primário para obter redução da sensibilidade dolorosa n o m ú s c u l o pterigóideo é a hiperflexão da cabeça e d o pescoço, c o m a l g u m a flexão lateral e rotação. • A posição m u d a até que ocorre a redução m á x i m a de d o r n o músculo pterigóideo. • O paciente permanece passivo enquanto a cabeça e o pescoço são manuseados para obter alívio. • Q u a n d o a posição ótima é alcançada o paciente faz u m a inspiração p r o f u n d a e a m a n t é m tanto q u a n t o possível. • O terapeuta m a n t é m a posição p o r 30 segundos o u mais e então lenta e passivamente c o n d u z o paciente de v o l t a à posição neutra. • Reavaliar, usando pressão d i g i t a l n o m ú s c u l o .

G o o d h e a r t ( W a l t h e r , 1998) descreve u m a abordagem d e n t r o da boca usando os princípios de SCS n o tratamento d o m ú s c u l o pterigóideo m e d i a l (mais p r o v a v e l m e n t e e n v o l v i d o e m problemas associados à oclusão da mandíbula) o u p t e r i góideo lateral (mais p r o v a v e l m e n t e p o r estar e n v o l v i d o na abertura da mandíbula).

Esses e x e m p l o s i n d i c a m v e r s a t i l i d a d e e algumas das variações da aplicação d o t r a t a m e n t o m a n i p u l a t i v o osteop á t i c o , que e m todas as instâncias i n c o r p o r a m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i sendo usados de v á r i a s m a n e i r a s , baseados nas necessidades de u m a condição p a r t i c u l a r e d o paciente.

Figura 4.25 A Tratamento da ATM, fase de aproximação/ compressão do tratamento (Upledger & Vredevoogd, 1 983).

Figura 4.25 B liberação.

Tratamento da ATM, fase de decoaptação/


123

Referências

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Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai CONTEÚDO DO CAPÍTULO Dor muscular

125

O que provoca o desenvolvimento de um ponto-gatilho?

125

Dor muscular e disfunção respiratória

126

5 Dor m u s c u l a r D o r é o s i n t o m a i n i c i a l mais frequente na prática médica n o m u n d o i n d u s t r i a l i z a d o , e a d o r m u s c u l a r c o n s t i t u i u m elem e n t o i m p o r t a n t e desta categoria de sintomas. De acordo c o m os p r i n c i p a i s pesquisadores deste assunto, W a l l & M e l z a c k (1989), os p o n t o s - g a t i l h o miofasciais são

Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais

126

A evolução da disfunção muscular

126

Adaptação progressiva

1 26

É, p o r t a n t o , de suma importância que médicos e terapeu-

Pressão

126

tas d i s p o n h a m de m é t o d o s seguros e efetivos para l i d a r c o m

Modelo de Gutstein

127

as dores m i o f a s c i a i s e o u t r a s s í n d r o m e s d o l o r o s a s , c o m o

Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/ miodisneuria

u m elemento-chave de toda d o r crónica e geralmente são o p r i n c i p a l fator que a mantém.

ocorre a t u a l m e n t e c o m a e p i d e m i a de d o r m u s c u l a r asso127

O que está acontecendo nos músculos de um

ciada à f a d i g a crónica, o u " s í n d r o m e fibromiálgica" (SFM) (Wolfeetal.,1990).

paciente com S F M ?

128

Simons et a l . (1999) d e m o n s t r a r a m u m a correlação d i s -

Facilitação/sensibilização

133

t i n t a entre a a t i v i d a d e de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s c o m

134

u m a grande variedade de distúrbios dolorosos e aberrações

O s diferentes tipos de pontos-gatilho

136

d o sistema nervoso simpático.

O p ç õ e s de tratamento dos pontos-gatilho

136

Os p o n t o s - g a t i l h o (e o u t r o s p o n t o s d o l o r o s o s que n ã o

Opções clínicas

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p r o d u z e m d o r referida) geralmente se l o c a l i z a m e m m ú s c u -

Resumo das características de um ponto-gatilho

Métodos de tratamento gerais

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los que f o r a m submetidos a a l g u m t i p o de estresse de d i v e r -

Reeducação e eliminação das causas

138

sas formas, geralmente decorrentes de:

Técnica da energia muscular

138

• Desequilíbrios posturais (Barlow, 1959; G o l d t h w a i t e ,

S C S e problemas musculares

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S C S e pontos-gatilho

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Testes de palpação para pontos dolorosos e pontos-gatilho

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Hipótese TINI

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• Padrões de abuso ocupacional o u n o lazer (Rolf, 1977).

Autocuidado c o m métodos S C S em pacientes com S F M

140

Usando os pontos dolorosos

140

Orientações aos pacientes sobre o autotratamento

1949; L e w i t , 1999). • Fatores congénitos ( d e f o r m i d a d e da faseia causada p o r distorções cranianas ( U p l e d g e r , 1983), p r o b l e m a s d e encurtamento de m e m b r o i n f e r i o r o u h e m i p e l v e pequena (Simons et a l ; 1999).

141

• Estados emocionais r e p e r c u t i n d o nos tecidos moles (Latey, 1986). • Acometimento referido/reflexo das vísceras, p r o v o c a n d o segmentos facilitados (neurologicamente hiper-reativos) na região paraespinhal (Beal, 1983; Korr, 1976). • H i p e r m o b i l i d a d e ( M u l l e r et al., 2003). • T r a u m a t i s m o (Cap. 2, discussão da evolução da disfunção).

0 que provoca o desenvolvimento de um ponto-gatilho? Simons e Travell são os dois médicos que, mais d o que todos os demais, têm a j u d a d o a c o m p r e e n d e r os p o n t o s - g a t i l h o .

CAPÍTULO C I N C O 126


Simons et al. (1999) descreveram a evolução de u m p o n t o gatilho c o n f o r m e descrito a seguir: No interior do gatilho fica um fuso muscular que se encontra alterado poralguma razão. Visualize umfuso semelhante a um fio de tricô numa suéter... ocorre uma crise metabólica que provoca um aumento da temperatura localmente dentro do ponto-gatilho, encurtando uma porção minúscula do músculo (sarcômero) - como um nó numa suéter - e assim reduz o suprimento de oxigénio e nutrientes dentro deste ponto-gatilho. Durante este episódio de alteração, ocorre um influxo de cálcio, e o fluxo muscular não tem energia suficiente para bombear o cálcio para fora da célula, onde é o seu lugar. Assim, mantém-se um círculo vicioso, de modo que o fuso muscular não consegue afrouxar, e o músculo não relaxa. Simons testou este conceito e v e r i f i c o u que n o interior d o p o n t o - g a t i l h o existe u m a deficiência de oxigénio e m comparação ao tecido muscular ao redor. Travell (Travei & Simons 1992) c o n f i r m o u que os seguintes fatores p o d e m ajudar a manter e intensificar a a t i v i d a d e do ponto-gatilho: • Deficiências nutricionais, especialmente de v i t a m i n a C, c o m p l e x o B e ferro). • Desequilíbrios h o r m o n a i s ( h i p o t i r o i d i s m o , menopausa e estados pré-menstruais, p o r exemplo). • Infecções (bactérias, vírus o u fungos). • Alergias (especialmente a t r i g o e laticínios). • Baixa oxigenação tecidual (agravada p o r tensão, estresse, inatividade, respiração r u i m ) . A repercussão d o p o n t o - g a t i l h o v a i além da simples d o r musculoesquelética - veja, p o r exemplo, seu e n v o l v i m e n t o na h i p e r v e n t i l a ç ã o , f a d i g a crónica e a p a r e n t e m e n t e na doença inflamatória pélvica, conforme d i s c u t i d o adiante.

Dor muscular e disfunção respiratória A a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o é p a r t i c u l a r m e n t e prevalente nos m ú s c u l o s d a região d o p e s c o ç o / o m b r o , q u e t a m b é m a t u a m c o m o músculos respiratórios acessórios, p a r t i c u l a r mente os escalenos ( G e r w i n , 1991; Sachse, 1995). E m situações de ansiedade aumentada e fadiga crónica, a incidência de hiperventilação limítrofe o u franca é frequente e p o d e estar associada a u m a variedade de sintomas secundários, c o m o cefaléia, d o r n o o m b r o e nos braços, tonteira, palpitações, sensação de desmaio, desconforto na coluna e a b d o m i n a l , s i n t o m a s d i g e s t i v o s relacionados à f r a q u e z a diafragmática e a estresse, b e m c o m o f e n ó m e n o s relacionados à ansiedade, c o m o ataques de pânico e c o m p o r t a m e n t o f ó b i c o (Bass & G a r d n e r , 1985; N j o o et a l . , 1995; P e r r i & H a l f o r d , 2004). Clinicamente, onde a respiração torácica superior é u m a característica, os músculos fixadores superiores dos o m b r o s e os m ú s c u l o s intercostais, p e i t o r a i s e p a r a e s p i n h a i s d a região torácica t e n d e m a se encontrar tensos à palpação, fre-

q u e n t e m e n t e fibróticos à p a l p a ç ã o , sendo p o n t o s - g a t i l h o ativos u m achado c o m u m (Roll & Theorell, 1987). O retreinam e n t o d e u m a r e s p i r a ç ã o eficiente e a normalização dos níveis d e energia p a r e c e m , nestes casos, ser acelerados e intensificados a p ó s a n o r m a l i z a ç ã o i n i c i a l da i n t e g r i d a d e f u n c i o n a l dos músculos e n v o l v i d o s na respiração, direta o u i n d i r e t a m e n t e ( g r a n d e d o r s a l , psoas, q u a d r a d o l o m b a r ) ( L u m , 1984).

Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais Slocumb (1984) e Weiss (2001) observaram que n u m a grande proporção de mulheres c o m d o r pélvica crónica, geralmente c o m indicação cirúrgica, a p r i n c i p a l causa dos sintomas era a a t i v i d a d e de pontos-gatilho e m músculos d o abdome inferior, períneo, região interna da coxa, e até m e s m o nas paredes da vagina. Eles t a m b é m d e m o n s t r a r a m que a inativação adequada destes pontos-gatilho p o d e e l i m i n a r o u r e d u z i r os sintomas tanto da cistite intersticial como da d o r pélvica crónica.

A evolução da disfunção muscular

j

Adaptação progressiva Veja t a m b é m a discussão sobre alterações progressivas n o Capítulo 2. Selye descreveu a progressão das alterações nos tecidos que estão sendo s u b m e t i d o s a estresse local (síndrome de a d a p t a ç ã o l o c a l ) . O estresse neste c o n t e x t o é v i s t o c o m o q u a l q u e r coisa que exija que o m ú s c u l o sofra u m a adaptaç ã o . E m ambientes d e tecidos m o l e s , isto g e r a l m e n t e e n v o l v e t r a u m a t i s m o o u m i c r o t r a u m a t i s m o s , l e v a n d o ao que Liebenson (1996) c h a m o u de " f o r m a ç ã o de adesão póstraumática". Selye (1984) descreveu u m estágio de a l a r m e i n i c i a l (inflamatório agudo) seguido p o r u m estágio de adaptação o u resistência, q u a n d o os fatores de estresse são contínuos o u repetitivos, m o m e n t o e m que o tecido m u s c u l a r pode se tornar progressivamente fibrótico. Se estas alterações estiverem ocorrendo e m u m músculo que p o s s u i função mais p o s t u r a l d o que fásica, toda a estrut u r a m u s c u l a r v a i se encurtar, e m vez de influenciar apenas as fibras musculares afetadas, e partes d o músculo p o d e m se tornar fibróticas (Janda, 1985). É claro que este tecido fibrótico presente n o músculo alter a d o (encurtado) n ã o consegue s i m p l e s m e n t e se " l i b e r a r " para p e r m i t i r que o músculo alcance seu c o m p r i m e n t o norm a l e m repouso ( u m pré-requisito para a normalização da a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o ) ; para conseguir isto, é necessár i o a l g u m g r a u de alongamento.

Pressão Junto c o m várias f o r m a s d e a l o n g a m e n t o (passivo, a t i v o , técnicas d e energia m u s c u l a r , facilitação n e u r o m u s c u l a r

Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai

p r o p r i o c e p t i v a e t c ) , f o i observado n o Capítulo 2 que a pressão inibitória é usada c o m frequência n o tratamento de p o n tos-gatilho. Tais métodos que utilizam técnica de pressão (semelhantes à m e t o d o l o g i a da a c u p u n t u r a e d o shiatsu) geralmente conseguem alcançar pelo menos u m a redução da a t i v i d a d e do p o n t o - g a t i l h o a c u r t o p r a z o e c o n s t i t u e m parte d o que se tornou conhecido como "técnica neuromuscular" ( T N M ) (Chaitow, 1991). A aplicação de pressão inibitória p o d e e n v o l v e r pressão com o cotovelo, polegar, dedos o u pressão mecânica ( u m a barra e m T c o m p o n t a de borracha é frequentemente u t i l i zada p o r terapeutas para evitar o desgaste n a t u r a l dos polegares) o u fricção das fibras cruzadas. Além disso, várias técnicas de liberação posicionai, inclusive a SCS, têm sido usadas c o m sucesso para d i m i n u i r a hipertonicidade, melhorar a função e d i m i n u i r a percepção dolorosa. U m a combinação de pressão inibitória, acompanhada de strain-counterstrain (SCS) e seguida de alongamento, pode ser utilizada de f o r m a sequencial - conhecida como técnica de i n i bição neuromuscular integrada, o u T I N I (conforme será descrito adiante neste capítulo) - a f i m de fornecer os benefícios destas técnicas juntos e de u m a f o r m a coordenada.

Modelo de Gutstein G u t s t e i n (1955) d e n o m i n o u as a n o r m a l i d a d e s f u n c i o n a i s localizadas sensitivas e/ou m o t o r a s d o tecido musculoesquelético ( c o m p r e e n d e n d o os m ú s c u l o s , faseias, t e n d õ e s , ossos e articulações) de " m i o d i s n e u r i a " (atualmente conhecida c o m o f i b r o m i a l g i a , a n t e r i o r m e n t e c o m o " f i b r o s i t e " e 'reumatismo muscular"). As causas propostas para tais alterações parecem i n c l u i r : • Infecções agudas e crónicas, que p o d e m estimular a atividade d o sistema nervoso simpático através dos p r o d u t o s tóxicos resultantes. • Excesso de calor o u f r i o , alterações na pressão atmosférica e redução da u m i d a d e d o ar/seca (Petersen, 1934).

• Lesões mecânicas, tanto traumatismos de repetição maiores c o m o menores. • Esforço m u s c u l a r e exercícios fora d o h a b i t u a l que p o d e m p r e d i s p o r a alterações nos tecidos moles através dos processos de sensibilização o u facilitação (Korr, 1978).

• Fatores alérgicos e endócrinos que p o d e m alterar o sistema nervoso a u t ó n o m o ( L o w e & H o n e y m a n - L o w e , 1998). • Fatores hereditários que t o r n a m a adaptação e o ajuste aos fatores ambientais ineficientes ( K n o w l t o n , 1990). • Alterações artríticas: como os músculos são os componentes ativos d o sistema musculoesquelético, é lógico assumir que seu estado estrutural e f u n c i o n a l influencie as articulações. • Espasmo crónico, contrações e encurtamento dos músculos que p o d e m c o n t r i b u i r para as alterações

127

artríticas, os quais p o r si só p r o d u z e m mais modificações neuromusculares e novos sintomas (Mense & Simons, 2001). • Doenças viscerais, que intensificam e p r e c i p i t a m sintomas somáticos na distribuição de seus segmentos espinhais e adjacentes; os músculos paraespinhais se t o r n a m hipertônicos como resultado da disfunção orgânica, que retroalimenta os tecidos ao l o n g o d o segmento que os i n e r v a (Beal, 1985). O diagnóstico de m i o d i s n e u r i a f o i feito seguindo alguns dos seguintes critérios, de acordo c o m G u t s t e i n (1955): • Observou-se u m g r a u variável de tensão e contração muscular, apesar de, algumas vezes, tecidos adjacentes não-indurados serem mais dolorosos do que os tecidos moles contraídos. • A sensibilidade à pressão o u palpação dos músculos afetados e seus adjuntos f o i o p r i n c i p a l m é t o d o de avaliação. • Q u a n d o a contração era acentuada, era necessário aplicar pressão p r o f u n d a para demonstrar a sensibilidade dolorosa. A t u a l m e n t e , u m a e p i d e m i a de problemas relacionados a dores m u s c u l a r e s parece afetar a m a i o r i a das sociedades industrializadas. U m a avaliação detalhada dos aspectos deste tópico é pertinente n o contexto de descrições das técnicas de liberação p o s i c i o n a i e m g e r a l e da SCS e m p a r t i c u l a r , u m a vez que ambas têm se m o s t r a d o extremamente úteis tanto n o tratam e n t o da d o r miofascial (pontos-gatilho) c o m o nos p r o b l e mas b e m menos responsivos associados à síndrome f i b r o miálgica (SFM) - descritos a seguir.

Fisiopatologia d a fibromialgia/fibrosite/miodisneuria As alterações que ocorrem nos tecidos afetados n o início da m i o d i s n e u r i a / f i b r o m i a l g i a parecem e n v o l v e r u m a p r e d o m i n â n c i a s i m p á t i c a l o c a l i z a d a , associada a alterações na concentração de íons hidrogénio e n o equilíbrio de cálcio e sódio nos f l u i d o s teciduais. E sabido há gerações que tais alterações geralmente estão associadas a vasoconstricção e hipoxia /isquemia (Baldry, 2001; N i x o n & A n d r e w s , 1996). Acredita-se que a d o r ocorre à m e d i d a que essas alterações a f e t a m receptores de d o r e proprioceptores (Mense & Simons, 2001). Espasmo m u s c u l a r e c o n t r a ç õ e s tetânicas localizadas, nodulares e duras, associadas à estimulação v a s o m o t o r a e m u s c u l o m o t o r a dos feixes musculares, intensificam-se reciprocamente, c r i a n d o u m círculo vicioso de i m p u l s o s autoperpetuados (Janda, 1991). As discussões e exemplos nos capítulos anteriores sugerem que q u a n d o se u t i l i z a termos descritivos como "contrações tetânicas duras e espásticas" existe u m a possibilidade de que esses feixes de tecidos possam se beneficiar de serem mantidos

CAPITULO C I N C O 128


em u m estado relaxado, inclusive mantê-los na direção da contração e do encurtamento (Cap. 1 , "exagero e distorção"). Existem padrões variados e complexos de sintomas referidos que podem resultar de tais áreas de "gatilho", assim como d o r localizada e distúrbios m e n o s i m p o r t a n t e s . S e n s a ç õ e s como dor, d o l o r i m e n t o , sensibilidade, peso e cansaço p o d e m estar presentes, assim como a modificação da atividade m u s cular causada pela contração pode resultar e m sensação de tensão muscular, rigidez, edema etc. (Lewitt, 1999). Se os músculos apresentarem u m a "modificação da a t i v i d a d e m u s c u l a r " e " c o n t r a ç ã o , tensão e t c " , estes tecidos p o d e m se beneficiar das abordagens de liberação posicionai de Goodheart descritas nos Capítulos 1,3 e 4. A auto-aplicação também deve ser estimulada usando a técnica de SCS. A l g u n s e x e m p l o s são d a d o s n o f i m deste capítulo. Diversas pesquisas sobre d o r m u s c u l a r crónica e f i b r o m i a l g i a têm s i d o realizadas, r e s u l t a n d o na e l a b o r a ç ã o de diretrizes rigorosas para o diagnóstico de f i b r o m i a l g i a pelo A m e r i c a n College of R h e u m a t o l o g y ( W o l f e et a l . , 1990). Apesar de não serem aceitas universalmente, essas d i r e t r i zes são as mais amplas disponíveis e se encontram listadas n o Q u a d r o 5.1. Condições associadas que predispõem e a c o m p a n h a m a f i b r o m i a l g i a se encontram n o Q u a d r o 5.2.

Os pontos-gatilho podem causar fibromialgia? A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é um distúrbio n o qual u m a d o r de característica persistente é referida a u m a área-alvo (geralmente localizada, e m vez de generalizada, c o m o na SFM) p o r m e i o de p o n t o s - g a t i l h o l o c a l i z a d o s a a l g u m a distância d o sítio da d o r relatada (Fig. 5.1). Este fenóm e n o t e m sido reconhecido há m u i t o t e m p o como causa de d o r crónica severa e m m u i t o s indivíduos. C o m o alguns especialistas insistem que para diagnóstico de f i b r o m i a l g i a os pontos " d o l o r o s o s " palpados d e v e m p r o vocar d o r e m o u t r o local para serem incluídos no diagnóstico (tornando-se pontos-gatilho p o r definição), a p e r g u n t a que deve ser feita é se a S D M é o u não a mesma condição que a SFM. O u , mais p r o v a v e l m e n t e , se pelo menos parte da dor e x p e r i m e n t a d a p o r indivíduos c o m S F M (e talvez g r a n d e parte desta) não é, na verdade, u m a d o r miofascial ( S D M ) . Pesquisadores escandinavos d e m o n s t r a r a m e m 1996 que cerca de 65% dos indivíduos c o m fibromialgia t i n h a m p o n tos-gatilho identificáveis, tornando-se então claro que existe u m a superposição entre a SFM e a S D M (Henriksson, 1993). B a l d r y (1993), u m r e n o m a d o c l í n i c o / a c u p u n t u r i s t a , r e s u m i u as semelhanças e as diferenças destas duas c o n d i ções, as quais se encontram listadas n o Q u a d r o 5.3.

0 que está acontecendo nos músculos de um paciente com SFM? (Goldenberg, 1989,1994; Henriksson,

1994; Moldofsky,

1993)

M u i t a s das adaptações e alterações descritas anteriormente d e v e m estar acontecendo nos m ú s c u l o s de q u a l q u e r

Quadro 5.1 Critérios da American College of Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia 1. História d e dor d i s s e m i n a d a A dor é considerada disseminada quando todos os itens a seguir estiverem presentes: • Dor d o lado esquerdo d o corpo. • Dor d o lado direito do c o r p o . • Dor acima da cintura. • Dor abaixo da cintura. Além disso, o paciente deve se queixar de dor na coluna, no p e s c o ç o , na frente do peito, na coluna torácica ou na coluna lombar. 2. Dor e m 11 d e 18 pontos palpáveis Deve haver dor à pressão (cerca de 4kg de pressão máxima) em pelo menos 11 d o s seguintes locais: • Qualquer lado da base do crânio, onde se inserem os músculos occipitais. • Qualquer lado d o p e s c o ç o , entre a quinta e a sétima vértebras cervicais (tecnicamente descrito "entre os a s p e c t o s anteriores d o s e s p a ç o s intertransversais"). • Qualquer lado d o corpo, na linha média d o músculo que se estende d o p e s c o ç o até o ombro (trapézio superior). • Qualquer lado d o corpo, na origem do músculo supra-espinhal, que se estende ao longo da borda superior d a escápula. • Qualquer lado, na superfície superior da costela, o n d e a segunda costela encontra o osso d o esterno, no músculo peitoral. • No aspecto externo de c a d a cotovelo, logo abaixo da proeminência (epicôndilo). • Nos grandes músculos d o s glúteos, de qualquer lado. no aspecto externo da prega na frente d o músculo (glúteo médio). • Logo atrás da grande proeminência da articulação do quadril, de qualquer lado, na inserção muscular do músculo piriforme. • Em qualquer um d o s joelhos no coxim gorduroso logo acima do aspecto interno da articulação.

paciente c o m f i b r o m i a l g i a - acrescidas de alguns fatores adicionais: • U m desequilíbrio bioquímico parece estar presente, o q u a l pode ser resultado direto d o efeito negativo de u m distúrbio d o sono - isto leva à produção alterada de hormônio d o crescimento e, consequentemente, ao reparo inadequado de danos musculares menos importantes.


Quadro 5.2 Principais condições associadas que predispõem e a c o m p a n h a m a fibromialgia Estas incluem as seguintes (Block, 1993; Duna & wuke, 1 9 9 3 ; Fishbain, 1 9 8 9 ; G o l d e n b e r g , 1 9 9 3 a ; Jacobsen, 1 9 9 2 ; Kalik, 1 9 8 9 ; Rothschild, 1 9 9 1 ) : • 1 0 0 % d o s indivíduos c o m S F M t ê m dor muscular e/ou rigidez (especialmente pela manhã). • Quase t o d o s sofrem d e fadiga e sono bastante alterado, c o m c o n s e q u e n t e redução na p r o d u ç ã o de hormônio d o crescimento. • O s sintomas são quase sempre piores c o m o t e m p o frio ou úmido. • A maioria das pessoas c o m S F M tem uma história de lesão - às vezes grave, mas geralmente p o u c o significativa - até um ano antes d o s sintomas começarem. • 7 0 - 1 0 0 % (estudos diferentes mostram números variáveis) sofrem de depressão (apesar d e s t a mais provavelmente ser resultado d a dor muscular d o que parte da causa). • 3 4 a 7 3 % possuem síndrome d o cólon irritável. • 4 4 a 5 6 % p o s s u e m cefaléias severas. • 3 0 a 5 0 % apresentam fenómeno d e Raynaud. • 2 4 % sofrem de ansiedade. • 1 8 % possuem olhos e/ou b o c a ressecados (síndorme sicca). • 1 2 % t ê m osteoartrite. • 7 % têm artrite reumatóide. • Um número ainda não identificado d e pessoas c o m S F M fez implantes d e silicone, e uma nova síndrome identificada c o m o síndrome d o implante d e silicone (SIS) está sendo definida no momento. • Entre 3 e 6 % possuem problemas d e abuso de drogas/álcool.

• Também se v e r i f i c a m concentrações abaixo d o n o r m a l de serotonina n o sangue e nos tecidos, resultando e m limiares de d o r mais baixos, d e v i d o à influência menos efetiva d o efeito analgésico das endorfinas, além da presença de concentrações aumentadas de substância P. • O sistema nervoso simpático - controlador d o tônus muscular como de fato é - pode se tornar alterado e levar à isquemia muscular, resultando na presença de substância P adicional e a u m e n t o da sensibilidade à dor. • A l g u n s pesquisadores ( D u n a & W i l k e , 1993) p r o p u s e r a m que todos estes elementos estejam combinados na f i b r o m i a l g i a , i n c l u i n d o : - distúrbio d o sono, que leva à diminuição da produção de h o r m ô n i o d o crescimento; - baixos níveis de serotonina, l e v a n d o à diminuição dos efeitos analgésicos naturais das endorfinas;

Quadro 5.3 e SDM

129

Semelhanças e diferenças entre SFM

A SFM e a S D M são

semelhantes

(ou idênticas) em que:

• A m b a s são afetadas pelo t e m p o frio. • Podem envolver atividade nervosa simpática e c o n d i ç õ e s c o m o o fenómeno de Raynaud. • Têm cefaléia tensional e parestesias c o m o fatores associados importantes. • Não são afetadas por medicações antiinflamatórias ou analgésicas, seja formulação c o m cortisona ou tipo padrão. A S F M e a S D M são diferentes

em q u e :

• A S D M afeta homens e mulheres igualmente, enquanto a S F M afeta principalmente mulheres. • A S D M geralmente é localizada em uma área c o m o o p e s c o ç o e os ombros, ou coluna lombar e pernas, apesar d e poder afetar várias partes d o c o r p o ao mesmo tempo, enquanto a S F M é um problema generalizado, afetando principalmente os quatro "quadrantes" d o c o r p o ao m e s m o tempo. • O s músculos q u e c o n t ê m áreas semelhantes a "elásticos de borracha tensos" à palpação são encontrados em c e r c a d e 3 0 % d a s pessoas c o m S D M e mais de 6 0 % das pessoas c o m S F M . • Indivíduos c o m S F M possuem resistência muscular menor d o que aqueles c o m S D M . • A S D M às vezes p o d e ser tão grave a ponto de prejudicar o sono; na S F M , o distúrbio d o sono exerce um papel mais causal e é uma característica proeminente d a doença. • O s pacientes c o m S D M geralmente não sofrem de rigidez matinal, enquanto aqueles c o m S F M têm. • Fadiga geralmente não é associada à S D M , mas é c o m u m na S F M . • A S D M às vezes p o d e levar à depressão (reativa) e ansiedade, enquanto numa pequena percentagem d e casos de S F M (conforme acreditam alguns pesquisadores d e renome) estas c o n d i ç õ e s p o d e m ser causais. • C o n d i ç õ e s c o m o a síndrome d o cólon irritável, dismenorréia e sensação subjetiva d e "inchaço nas articulações" são observadas na S F M , mas raramente na S D M . • Antidepressivos tricíclicos são úteis para tratar os distúrbios d o sono associados à S F M e muitos d o s outros sintomas associados, mas não os sintomas da SDM. • Programas d e exercícios (condicionamento cardiovascular) p o d e m ajudar alguns pacientes c o m S F M , d e a c o r d o c o m especialistas; mas esta não é uma a b o r d a g e m útil na S D M .


T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor


Bgura 5.1

Continuação.

131


-


d u a l através d o exercício) m e l h o r a a f u n ç ã o m u s c u l a r e

sistema n e r v o s o autónomo alterado, que provoca i s q u e m i a m u s c u l a r e a u m e n t o da sensibilidade à dor.

• Estas alterações e n v o l v e m a liberação de substância P,

r e d u z a d o r na S F M , mas isto nem sempre é considerado desejável (e de qualquer f o r m a é frequentemente impossível

levando a limiares de dor mais baixos e à ativação de

p o r causa d o g r a u d e f a d i g a ) e m p a c i e n t e s c o m s í n d r o m e d a

pontos-gatilho latentes, tendo a f i b r o m i a l g i a como

fadiga crónica (encefalite miálgica-EM) (Goldenberg, 1993b).

produto final. O u t r o s pesquisadores p r o p õ e m que ocorre u m a g r a n d e q u a n t i d a d e d e " m i c r o t r a u m a t i s m o s " nos pacientes c o m SFM (por razões ainda pouco esclarecidas, mas talvez p r e disposição genética seja u m a possibilidade), que l e v a m ao i n f l u x o de cálcio nos tecidos, o q u a l aumenta p o r sua vez a contração muscular e reduz ainda mais a oferta de oxigénio. Os m i c r o t r a u m a t i s m o s t a m b é m parecem se associar à redução na capacidade m u s c u l a r de p r o d u z i r energia, fazendo c o m que este entre e m fadiga mais facilmente e seja incapaz de bombear o excesso de cálcio para fora das células. Travell & Simons acreditam que u m mecanismo semelhante esteja e n v o l v i d o na a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o miofascial (Simons, 1986). T e s t e s r e a l i z a d o s e m i n d i v í d u o s c o m SFM (Bennet,

1990)

m o s t r a m que seus músculos p r o d u z e m u m excesso de ácido lático, o que causa ainda mais desconforto. A l g u n s pacientes apresentam u m a u m e n t o dramático na pressão sanguínea d u r a n t e o exercício; cerca de u m terço destes apresenta respiração errática quando se exercita, e m u i t o s também apresentam baixos níveis de dióxido de carbono e m repouso indicação de u m a tendência à hiperventilação (ver C a p . 2 sobre as implicações deste fato).

Existem claramente diversos elementos causais i n t e r a g i n d o na génese da SFM e da S D M e m u i t a s m o d a l i d a d e s de t r a t a m e n t o têm se m o s t r a d o benéficas. Todas as técnicas descritas a seguir já se m o s t r a r a m úteis na recuperação de pacientes c o m SFM: •

•

• • • • • • • • • • •

T e r a p i a m a n u a l ( J i m i n e z e t a l . , 1993; R u b i n et al.,

1990;

Stoltz, 1993). Tratamento n u t r i c i o n a l e fitoterapia ( A b r a h a m & Flechas, 1992; Kacera,1993; Kleijnen e Knipschild,1992; Warotetal.,1991). Respiração e reeducação p o s t u r a l (Goldstein, 1996). Eletroacupuntura (DeLuze et al., 1992; M c C a i n et al., 1998). Microcorrentes ( M c M a k i n , 2003). í m ã s (Colbert et a l , 1999). H i p n o t e r a p i a (Haanen et al., 1991). H i d r o t e r a p i a (Buskila et a l , 2001). H o m e o p a t i a (Fisher et al., 1989; G e m m e l l et al., 1991). Exercício, condicionamento cardiovascular (Richards & Scott, 2002; Sandford Kiser et a l , 1993). Biofeedback (Ferraccioli et al., 1989). Modificação c o g n i t i v a - c o m p o r t a m e n t a l (Deale, 2001; Deale & Wessley, 1994; G o l d e n b e r g et al., 1991). M e l h o r a da higiene d o sono (Affleck, 1996).

C e r t a m e n t e e x i s t e m e v i d ê n c i a s de que o c o n d i c i o n a m e n t o cardiovascular progressivo ( c o n d i c i o n a m e n t o gra-

Perspectiva da SFM e da SDM A perspectiva de pacientes c o m síndrome de d o r miofascial (SDM) é excelente, u m a vez que os pontos-gatilho frequentemente respondem rapidamente às técnicas apropriadas. Entretanto, a perspectiva para indivíduos c o m SFM não é tão p o s i t i v o , sendo a regra u m tratamento e fase de recuperação prolongados. Pesquisas i n d i c a m que diversas abordagens p o d e m d i m i n u i r o sofrimento, como a aplicação de SCS e outras técnicas de manipulação osteopática (ver mais detalhes adiante neste capítulo). Os p o n t o s - g a t i l h o são certamente p a r t e - e m a l g u n s casos, a m a i o r parte - da dor sofrida p o r pacientes com SFM (e eles certamente o são q u a n d o a pressão n o " p o n t o d o l o roso" p r o d u z dor na área-alvo onde a dor geralmente é sentida pelo paciente). Os p o n t o s - g a t i l h o p o d e m ser i n a t i v a d o s de diversas maneiras, u m a das quais envolve o uso integrado de diversas abordagens de tecidos moles, a T I N I , u m a metodologia discutida adiante neste capítulo. Os m é t o d o s de a u t o c u i d a d o para o t r a t a m e n t o da d o r muscular são descritos ao f i m deste capítulo.

Terminologia O D r . C r a i g Liebenson, u m quiroprático e pesquisador de Los Angeles, explica algumas das d i f i c u l d a d e s que experim e n t a m o s ao descrever as alterações dos tecidos moles (Chaitow, 2001). Ele explica que os músculos geralmente são descritos como " c u r t o s " , " f i r m e s " , "tensos" o u "espásticos"; entretanto, estes termos geralmente são utilizados de forma m u i t o vaga (Liebenson, 2001): Para indicar as técnicas de tecidos moles adequadamente, devemos definir os nossos objetivos de tratamento. Os músculos sofrem alterações neuromusculares, viscoelásticas ou do tecido conjuntivo. Um músculo tenso pode apresentar ou um aumento da tensão neuromuscular ou fibrose do tecido conjuntivo. Lieberson (2001) continua: O espasmo muscular é um fenómeno neuromuscular relacionado ou a uma doença do neurônio motor superior ou a uma reação aguda à dor ou lesão tecidual. Aatividade eletromiográfica (EMG) se encontra aumentada em ambos os casos. Como exemplos, temos a lesão medular e o espasmo reflexo na apendicite ou lombarantalgia com perda da resposta de relaxamento à flexão (Priano & Schultz, 1987). A estimulação dolorosa prolongada parece ativar o reflexo de flexão em retirada (Dahl et ai, 1992).


Tensão sem elevação da EMG T a m b é m p o d e ocorrer t e n s ã o m u s c u l a r a u m e n t a d a sem u m a E M G consistentemente a u m e n t a d a . U m e x e m p l o é o p o n t o - g a t i l h o , n o q u a l o músculo não relaxa de f o r m a adequada. Músculos que a b r i g a m p o n t o s - g a t i l h o apresentam níveis de a t i v i d a d e E M G d r a m a t i c a m e n t e diferentes d e n t r o de uma mesma unidade muscular funcional. H u b b a r d & Berkoff (1993) o b s e r v a r a m h i p e r e x c i t a b i l i d a d e E M G n o interior de u m p o n t o - g a t i l h o , n u m a banda tensa que apresentava o mesmo padrão de d o r referida reprodutível.

Sensibilidade ao estiramento aumentada Outras influências são descritas p o r Liebenson (2001): Um aumento da sensibilidade ao estiramento também pode levar a um aumento da tensão muscular. Isto foi observado sob condições de isquemia localizada (Mense, 1993). De acordo com Janda, a tensão neuromuscular também pode aumentar por influências centrais causadas por disfunção límbica (Janda, 1991). Ele continua sua discussão sobre estes estados musculares: A rigidez muscular é um fenómeno viscoelástico descrito por Walsh (1992). Ele tem a ver com mecânica dos fluidos e viscosidade tecidual. Ela não é um fenómeno neuromuscular. A fibrose se instala no músculo ou na faseia gradualmente e se relaciona caracteristicamente com a formação de adesões pós-traumáticas. Lehto observou quefibroblastos proliferam no tecido lesado durante a fase inflamatória (Lehto et ai, 1986). Se a fase inflamatória for prolongada, formar-se-á uma cicatriz no tecido conjuntivo, já que a fibrose não pode ser absorvida.

hfluência dos pontos-gatilho Algumas das influências dos p o n t o s - g a t i l h o t a m b é m são irvirdadas p o r Liebenson (2001): Vários estudos demonstraram que os pontos-gatilho em um músculo se associam à inibição de outro músculo funcionalmente correlato (Headley, 1993; Simons, 1993). Particularmente, Simons (1993) demonstrou que o músculo deltóide pode ser inibido quando existem pontos-gatilho no músculo infra-espinhoso. Headley (1993) mostrou que a inibição da vorção inferior do trapézio está relacionada aos pontos-gatilho na porção superior deste músculo.

Facilitação/sensibilização A facilitação, discutida n o Capítulo 2, descreve c o m o áreas k x a i s se t o r n a m progressivamente mais sensíveis a estresse qualquer t i p o . Isto ajuda a explicar alguns dos benefícios seguidos c o m a "liberação espontânea através d o posi- n a m e n t o " , inicialmente descrita p o r Jones e m 1964 após r v a r q u e u m paciente c o m d i s f u n ç ã o severa, a q u a l

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i n t e r f e r i a c o m os seus m o v i m e n t o s n o r m a i s , f i c a v a c o m m o v i m e n t o s c o n s i d e r a v e l m e n t e mais soltos quando era posicionado de tal m o d o que a d o r parava. Pode-se assumir que o fator de a u m e n t o da sensibilização, o u facilitação, d i m i n u i n o período e m que os tecidos são m a n t i d o s n u m a posição relativamente " c o n f o r t á v e l " e sem d o r d u r a n t e a liberação posicionai. U m corolário para a diminuição da influência da sensibilização seria de que d u r a n t e a l g u m tempo após o tratamento o paciente estaria v u l n e r á v e l a recorrência d o p r o b l e m a d e v i d o a u m a sensibilização r e s i d u a l e pelos efeitos d u r a douros d o c o n d i c i o n a m e n t o . Esta tendência seria g r a d u a l mente revertida à m e d i d a que inputs neurais mais calmos e equilibrados se tornassem a regra. K o r r (1976) propôs u m mecanismo e n v o l v e n d o o sistema gama receptor e os proprioceptores musculares c o m o u m a das causas comuns de contração m u s c u l a r sustentada associada à disfunção somática e ao processo de facilitação/sensibilização. Ele propôs que os procedimentos de m a n i p u l a ção c o m forças de alta v e l o c i d a d e e baixa a m p l i t u d e , b e m como técnicas de energia muscular, p o d e m atuar de m o d o a forçar o sistema nervoso central a c o r r i g i r a excitação anorm a l m e n t e elevada dos fusos musculares, p e r m i t i n d o assim que o m ú s c u l o retorne ao seu c o m p r i m e n t o n o r m a l , e a a r t i culação à sua m o b i l i d a d e n o r m a l . Raciocínio semelhante e m relação à diminuição da a t i v i dade d o fuso m u s c u l a r pode ser aplicado às técnicas de liberação posicionai, as quais, e m vez de forçarem u m músculo contraído contra sua barreira de restrição, p e r m i t e m que ele continue a encurtar até relaxar n o r m a l m e n t e . Tanto nos p r o c e d i m e n t o s diretos (forçando contra u m a barreira de restrição) c o m o nos indiretos (movimentando-se para longe da barreira) o input aferente para a m e d u l a espin h a l p o d e ser r e d u z i d o p o r t e m p o suficiente, e n u m g r a u suficiente, que p e r m i t a à sensibilização cair abaixo de u m nível crítico. Isto é, o input aferente seria r e d u z i d o d i r e t a m e n t e o u v i a influências cerebrais centrais até u m nível abaixo d o necessário para sustentar a sensibilização e, consequentemente, os p a d r õ e s de c o m p o r t a m e n t o d i s f u n c i o nais, sustentados nesta situação e m graus inadequados de contração e h i p e r t o n i c i d a d e .

Facilitação local De acordo c o m K o r r (1976), u m p o n t o - g a t i l h o é u m a área localizada de disfunção somática que se c o m p o r t a de f o r m a facilitada, isto é, que se a m p l i f i c a e é afetada p o r qualquer f o r m a de estresse i m p o s t o ao indivíduo, seja ele de natureza física, química o u emocional. O p o n t o - g a t i l h o é p a l p a d o c o m o u m a área e n d u r e c i d a localizada, u m a entidade dolorosa c o m u m a área de referência (alvo) o n d e a d o r o u o u t r o s s i n t o m a s são sentidos (Chaitow, 1991). Os músculos que a b r i g a m pontos-gatilho são frequentemente i d e n t i f i c a d o s c o m o incapazes de a d q u i r i r seu c o m -


T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

p r i m e n t o d e repouso n o r m a l usando procedimentos de aval i a ç ã o p a d r ã o ( J a n d a , 1983). O p o n t o - g a t i l h o p o r si só geralm e n t e é cercado p o r t e c i d o fibrótico, que se d e s e n v o l v e u COJJlí? rcSUltadO de exposição dos tecidos a diversas f o r m a s de estresse, e s e m p r e se l o c a l i z a e m faixas c o n t r a í d a s de

tecido miofascial. Resumo das características de um ponto-gatilho • O s p r i n c i p a i s pesquisadores dos p o n t o s - g a t i l h o , Simons, Travell & Simons (1999), d e f i n e m os pontos-gatilho como: "focos hiperirritáveis localizados d e n t r o de bandas musculares tensas, dolorosos à compressão o u que p r o v o c a m d o r o u outros sintomas e m u m local a distância [área-alvo]". • Pontos-gatilho embrionários t e n d e m a se desenvolver como " s a t é l i t e s " de p o n t o s - g a t i l h o preexistentes na área-alvo e, c o m o t e m p o , estes p r o d u z e m seus próprios pontos satélites. • D e acordo c o m W a l l & M e l z a c k (1989), quase 80% dos p o n t o s - g a t i l h o f i c a m exatamente na mesma posição que os conhecidos pontos de a c u p u n t u r a u t i l i z a d o s na M e d i c i n a chinesa t r a d i c i o n a l . • Os pontos dolorosos que n ã o p r o v o c a m sintomas a distância geralmente são p o n t o s - g a t i l h o latentes que precisam apenas passar pela experiência de alguns graus adicionais de estresse para criar u m a facilitação m a i o r e assim se t r a n s f o r m a r e m e m p o n t o s - g a t i l h o ativos. • A b a n d a tensa onde se s i t u a m os p o n t o s - g a t i l h o irá se contrair ao passarmos o d e d o sobre ela. Ela é retesada, mas geralmente não-fibrótica, já que relaxa q u a n d o o tratamento adequado é aplicado - algo que tecidos fibróticos não conseguem fazer. • Os músculos que contêm p o n t o s - g a t i l h o geralmente i r ã o d o e r a o se contraírem (p. ex., q u a n d o estão trabalhando) e serão quase sempre dolorosos q u a n d o alongados. • Os p o n t o s - g a t i l h o são áreas c o m oferta de oxigénio diminuída d e v i d o à circulação local inadequada. Portanto, tais músculos e n t r a m r a p i d a m e n t e e m fadiga. • O fato de que os músculos o n d e se e n c o n t r a m pontos-gatilho n ã o conseguem alcançar u m c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l - sendo m a n t i d o s quase constantemente e m u m a posição encurtada - os torna o a l v o i d e a l dos m é t o d o s de liberação posicionai, u m a vez que estes músculos facilmente se contrairão ainda mais, mas resistirão ao alongamento. • Simons et al., (1999) estabeleceu que até que u m m ú s culo que abriga u m p o n t o - g a t i l h o consiga atingir seu c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l , sem d o r o u esforço, tentativas de desativar u m p o n t o - g a t i l h o apenas permitirão alívio temporário, já que ele se reativará após o tratamento. • O alongamento dos músculos que a b r i g a m u m p o n t o - g a t i l h o , p o r m e i o de m é t o d o s ativos o u passivos,

é u m a f o r m a útil de tratar o encurtamento assim como o próprio p o n t o - g a t i l h o , u m a vez que reduz a contração (banda tensa) e ao m e s m o t e m p o m e l h o r a a circulação na área - algo que os m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i c o m o a SCS t a m b é m fazem. • H á diversas f o r m a s eficazes de tratar os p o n t o s - g a t i l h o , como a a c u p u n t u r a , injeções de procaína, pressão m a n u a l direta ( c o m o polegar), alongamento muscular,

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terapia c o m gelo etc. O que quer que seja feito, porém, a menos que o m ú s c u l o seja i n d u z i d o a retornar para o seu c o m p r i m e n t o n o r m a l e m repouso, terá apenas u m valor limitado. A l g u n s destes m é t o d o s (pressão, a c u p u n t u r a ) p r o m o v e m a liberação de substâncias analgésicas naturais n o corpo e n o cérebro - as endorfinas - o que explica u m a das f o r m a s de diminuição da dor. A d o r t a m b é m p o d e ser a l i v i a d a q u a n d o u m a sensação (a d o r o r i g i n a l ) é substituída p o r o u t r a (pressão d i g i t a l , agulha). Desta maneira, as mensagens de d o r são parcial o u totalmente bloqueadas, o u parcialmente i m p e d i d a s de alcançarem o u serem registradas pelo cérebro. Os m é t o d o s que m e l h o r a m o desequilíbrio circulatório afetam os pontos-gatilho, que contêm áreas de tecido isquêmico e, desta f o r m a , parecem desativá-las. A área-alvo na q u a l u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r será a mesma e m q u a l q u e r indivíduo se o p o n t o - g a t i l h o estiver na mesma posição - mas este p a d r ã o de distribuição da d o r n ã o parece se relacionar a n e n h u m a v i a nervosa conhecida.

• Os p o n t o s - g a t i l h o consistem n u m círculo vicioso que se autoperpetua (dor l e v a n d o ao a u m e n t o d o tônus, que leva a mais d o r ) e quase n u n c a irão se desativar, a menos que sejam tratados adequadamente. • A f o r m a c o m que u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r e m u m sítio distante p o d e e n v o l v e r mecanismos neurológicos; entretanto, ainda n ã o está claro como o s p o n t o s - g a t i l h o p r o d u z e m seus sintomas. • Pesquisas i m p o r t a n t e s realizadas p o r L a n g e v i n & Y a n d o w (2002) têm t r a z i d o n o v a l u z sobre a possibilidade de estruturas fasciais serem o mecanismo de transmissão da sensação dolorosa. • Os p o n t o s - g a t i l h o se s i t u a m e m partes dos músculos mais suscetíveis a estresse mecânico, geralmente próximo às origens e inserções, c o n f o r m e d i s c u t i d o anteriormente neste capítulo (leia a discussão sobre pontos centrais e de fixação adiante) e t a m b é m , m u i t o frequentemente, eles se l o c a l i z a m e m planos de clivag e m fasciais. N o Q u a d r o 5.4 estão resumidos mais detalhes de pesquisas importantes que i n d i c a m os locais mais comuns de pontos de a c u p u n t u r a (que geralmente t a m b é m são chamados de pontos-gatilho) (Melzack, 1981, W a l l & Melzack, 1989). Antes de ler o Q u a d r o 5.4, p o d e ser útil revisitar as observações n o Capítulo 3 c o m relação à interconexão das faseias pelo corpo.


Quadro 5.4

Pontos de acupuntura ah shi, pontos-gati lho e planos de clivagem fascial

Pontos Ah S h i Mêlfâck (1981) descreveu um alto percentual de correspondência entre os pontos-gatilho miofasciais e os pontos de acupuntura e sugere q u e : "é muito provável que t o d o s os pontos-gatilho miofasciais sejam r o n t o s de acupuntura A h Shi". H o n g ( 2 0 0 0 ) relatou q u e : "Todos os pontos-gatilho -mofasciais ativos e latentes, s ã o sensíveis, mas nem i o d o s os pontos de acupuntura o s ã o . O s pontos de acupuntura dolorosos e relevantes s ã o chamados de pontos Ah-Shi. Em chinês, Ah-Shi significa "Ah, é esse mesmo (este é o p o n t o correto!)". Logo, quando o ponto é pressionado, o paciente sente dor e diz "Ah, é esse mesmo!". C o m estimulação de alta p r e s s ã o , a dor referida p o d e ser estimulada na maioria dos pontos-gatilho ativos e em alguns latentes. Clinicamente tem sido demonstrado que os padrões de dor referida de alguns pontos-gatilho s ã o muito semelhantes à s c o n e x õ e s meridianas tradicionais d o s pontos de acupuntura (Hong, 2 0 0 0 ) . O padrão consistente de dor referida em um ponto-gatilho e s p e c í f i c o sugere que existem c o n e x õ e s fixas entre certos neurónios sensitivos na medula espinhal. Estes provavelmente s ã o a mesma coisa que as c o n e x õ e s entre pontos de acupuntura ao longo de um meridiano.

AP

"V.LírC-

Sinalização f a s c i a l ? Uma das características importantes da teoria da acupuntura é de que o uso de agulhas em pontos de acupuntura apropriadamente selecionados possui efeitos previsíveis longe d o local de inserção da agulha, e que esses efeitos s ã o mediados pelo sistema de meridianos da acupuntura. Langevin & Yandow ( 2 0 0 2 ) observam q u e : "Até o momento, os modelos fisiológicos que tentam explicar estes efeitos remotos têm invocado mecanismos sistémicos envolvendo o sistema nervoso (Pomeranz, 2001)". Langevin & Yandow vão mais além e descrevem os resultados de sua pesquisa, que mostra que a transdução d o sinal parece ocorrer através d o tecido conjuntivo, provavelmente envolvendo mecanorreceptores sensitivos. Eles têm c o m o hipótese que a rede de pontos e meridianos da acupuntura p o d e ser vista c o m o uma rede formada por tecido conjuntivo intersticial. Esta hipótese é reforçada por imagens de ultra-sonografia mostrando planos de clivagem d e tecido conjuntivo nos pontos de acupuntura em humanos (Fig. 5.2). Eles observaram que 8 0 % dos pontos de acupuntura ficam próximos de planos de tecido conjuntivo intermuscular ou intramuscular.

*

*

B. Fem

6. Fem 3c

Portanto, acredita H o n g , o mecanismo de resposta ao agulhamento do p o n t o - g a t i l h o m i o f a s c i a l p o d e s e r semelhante ao da acupuntura em termos de alívio da dor - isto é, neurológico.

Q

i Sc-

V.Lal

CPl

135

L.sc

V. L a t

Figura 5.2 Imagem ultra-sonográfica mostrando planos de clivagem do tecido conjuntivo em pontos de acupuntura em seres humanos. (De Langevin & Yandow, 2002, com permissão.)



Quadro 5 . 4

Continuação

Eles vêem os p o n t o s de acupuntura c o m o a r e p r e s e n t a ç ã o de uma convergência de planos de t e c i d o conjuntivo e envolvidos na "soma de t o d o s os f e n ó m e n o s e n e r g é t i c o s corporais (p. ex., metabolismo, movimento, sinalização e troca de informações)", da disfunção d o t e c i d o conjuntivo, p o d e potencialmente modificar este mecanismo de "sinalização" e b e m p o d e explicar c o m o e por que a liberação posicionai c o n s e g u e estes resultados.

aliviada por meio do posicionamento (SCS), isto sugere fortemente q u e a posição de "conforto" é aquela em que a sinalização alterada pode se normalizar. As implicações destas evidências em relação aos m é t o d o s de liberação posicionai parecem claras que a normalização, ou melhora da função Ver a d i s c u s s ã o s o b r e e s t r u t u r a s f a s c i a i s n o C a p í t u l o 3 (Quadro 3.1).

Implicações? Se a dor gerada em tecidos sensíveis e perturbados através d a aplicação de p r e s s ã o manuai p o d e ser

Os diferentes tipos de pontos-gatilho (Simons et ai,

1999)

Pontos-gatilho centrais • Os p o n t o s - g a t i l h o centrais se f o r m a m n o centro das fibras musculares, próximo à placa m o t o r a (junção neuromuscular). • U m excesso de acetilcolina ( A C h ) é liberado na sinapse, geralmente associado à sobrecarga o u esforço muscular, l e v a n d o à liberação de cálcio. • A isquemia resultante cria u m déficit de oxigénio e crise energética (deficiência de ATP). • Sem A T P disponível, os íons cálcio, que m a n t ê m os canais abertos para a A C h f l u i r livremente, não conseguem ser r e m o v i d o s . • Portanto ocorre u m a contratura sustentada q u i m i c a m e n t e , sem potenciais motores, e isto é diferente de u m a contração (voluntária c o m potenciais motores) o u de u m espasmo (involuntário c o m potenciais motores). • Os filamentos de actina-miosina se e n c u r t a m na área da placa m o t o r a . • U m " n ó " de contratura f o r m a o nódulo característico d o ponto-gatilho. • O restante dos sarcômeros desta fibra são alongados, criando a banda tensa palpável. • Massagem, sessões de alongamento e outras m o d a l i d a d e s de técnicas de liberação posicionai alteram os sarcômeros, a l t e r a m a química e/ou possivelmente lesam a placa m o t o r a , i n t e r f e r i n d o no ciclo p e r m i t i n d o que os tecidos relaxem, o que geralmente ocorre e m segundos e de f o r m a permanente.

Pontos-gatilho de fixação • Os p o n t o s - g a t i l h o de fixação se f o r m a m nas junções dos tecidos miofasciais e tendinosos o u periosteais.

• O conhecimento sobre o arranjo da fibra muscular (fusiforme, penada, bipenada, m u l t i p e n a d a ) e locais de inserção ajuda a localizar os pontos-gatilho rapidamente, já que seus sítios são previsíveis. • A tensão das bandas rígidas sobre os tecidos periosteais o u conjuntivos pode provocar entesopatia o u entesite, da mesma f o r m a que concentrações recorrentes de estresse muscular p r o v o c a m inflamação, c o m forte tendência a fibrose e deposição de cálcio. • Os pontos de d o r periosteal p o d e m ser palpados nas inserções.

Opções de tratamento dos pontos-gatilho (Simons et al., 1999) • Os p o n t o s - g a t i l h o centrais d e v e m ser abordados tendo em mente seus sarcômeros centrais contraídos e a isquemia local. • C o m o a extremidade da banda tensa que abriga o p o n t o - g a t i l h o tende a causar entesopatia, alongar o músculo antes de liberar de p o n t o s - g a t i l h o centrais pode i r r i t a r ainda mais o u i n f l a m a r os ligamentos. • A s técnicas d e v e m ser aplicadas p r i m e i r a m e n t e para relaxar as fibras tensas antes que os alongamentos manuais sejam realizados (p. ex., liberação posicionai, gliding stroke e liberação miofascial). • A l o n g a m e n t o s , especialmente mobilização ativa, d e v e m ser aplicados gentilmente até se observar u m a reação para evitar lesão tecidual. • Pontos-gatilho de fixação o u inserção parecem responder m e l h o r a aplicações de gelo d o que de calor. • Técnicas de deslizamento d e v e m ser aplicadas d o centro das fibras para fora, e m direção as inserções, exceto q u a n d o contra-indicado (como e m alguns tecidos das extremidades). • A l o n g a n d o - s e o tecido na direção das inserções, os sarcômeros encurtados d o centro da fibra serão


alongados, e aqueles que estiveram alongados e m excesso terão sua tensão liberada. • Q u a n d o se aplica alongamento passivo, deve-se t o m a r c u i d a d o ao avaliar a presença de inflamação tendinosa e periosteal, para evitar aplicar tensão excessiva e m inserções de tecido c o n j u n t i v o já alterado (p. ex., é melhor usar métodos para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m vez de iniciar o alongamento; as técnicas de liberação posicionai são efetivas e m relação a isto). 1

CofflO será explicado adiante neste capítulo, u m a combinação sequencial de técnicas, i n c l u i n d o a liberação posicionai, pode conseguir i n a t i v a r o ponto-gatilho e m e l h o r a r a função muscular de f o r m a efetiva.

Opções clínicas A menos que alterações nos tecidos moles e outras alterações i e suas causas), c o n f o r m e descrito anteriormente, sejam precisamente identificadas, n e n h u m m é t o d o conseguirá mais do que apenas alívio temporário. Para tratar as restrições, desequilíbrios e descoordenação d o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o de f o r m a satisfatória, e, onde possível, revertê-las, o indivíduo precisa ser tratado de forma adequada, b e m c o m o se deve ensiná-lo padrões de uso melhores. A f i m de oferecer o tratamento adequado, são necessários métodos de avaliação que l e v e m à identificação de: • Padrões de m a u uso, sobrecarga etc. • Desequilíbrios posturais. • Músculos posturais encurtados. • Músculos enfraquecidos. • Padrões de descoordenação e desequilíbrio funcional. • Alterações locais d e n t r o dos músculos (tais c o m o pontos-gatilho) e e m outros tecidos moles. • Restrições articulares. • Desequilíbrios funcionais na marcha, respiração etc. De i g u a l i m p o r t â n c i a é d i s p o r - s e de u m repertório de m o d a l i d a d e s t e r a p ê u t i c a s que p o s s a m ser adequadas às necessidades d o indivíduo e dos tecidos tratados. Por exemplo, métodos de liberação f u n c i o n a l o u posicionai, como SCS, o u técnica de energia muscular de fase aguda ( T E M ) , p o d e m p r o d u z i r u m a l i b e r a ç ã o n e u r o l ó g i c a da hipertonicidade o u d o espasmo e assim serem m u i t o apropriados e m circunstâncias de disfunção a g u d a , o u onde a h i p e r t o n i c i d a d e f o r u m a característica chave de u m p r o blema. Enquanto não é possível m o d i f i c a r as alterações fibróticas p o r m e i o da liberação posicionai, a m e l h o r a circulatória resultante de tais m é t o d o s (Cap. 1) p r o d u z benefícios aos tecidos que f o r a m relativamente p r i v a d o s de oxigénio. De f o r m a semelhante, seria p e r f e i t a m e n t e a p r o p r i a d o tentar u t i l i z a r os métodos mais intensos de T E M (descritos adiante) n o t r a t a m e n t o de tecidos fibróticos crónicos, nos

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quais métodos mais suaves (p. ex., SCS) p o d e m ser úteis apenas para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m e l h o r a r a circulação antes de se tentar m é t o d o s mais vigorosos, o u ainda c o m o f o r m a de acalmar os tecidos após o tratamento c o m T E M . A s técnicas neuromusculares p o d e m ser úteis nas duas situações (liberação p o s i c i o n a i i n d i r e t a o u T E M d i r e t a ) e t a n t o e m circunstâncias agudas c o m o crónicas ( C h a i t o w , 1991).

Métodos de tratamento g e r a i s U m a grande variedade de métodos de tratamento t e m sido u t i l i z a d a n o t r a t a m e n t o dos p o n t o s - g a t i l h o , c o m o , p o r exemplo: • Métodos de pressão inibitória (compressão isquêmica) (Chaitow, 1982; N i n m o , 1966). • A c u p u n t u r a , agulhamento seco e/ou u l t r a - s o m ( G e r w i n & D o m m e r h o l t , 2002; Kleyhans & Aarons, 1974). • Resfriamento e alongamento d o músculo que contém o p o n t o - g a t i l h o (Travell & Simons, 1992). • Injeções de procaína o u lidocaína (Xylocaína) (Slocumb, 1984). • A l o n g a m e n t o ativo e passivo ( L e w i t , 1999; Simons et al., 1999). • E até mesmo excisão cirúrgica ( D i t t r i c h , 1954). A experiência clínica, c o n f i r m a d a pelo esforço d i l i g e n t e de Simons et a l , (1999), t e m m o s t r a d o que enquanto todos estes métodos - e ainda outros - p o d e m i n i b i r de f o r m a eficaz a a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o a curto prazo, é preciso elim i n a r completamente a a t i v i d a d e nociva desta estrutura tão prejudicial, fazendo mais ainda e m termos terapêuticos pelos tecidos locais, para conseguir que o músculo se a l o n gue até u m c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l . Independente d o tratamento i n i c i a l u t i l i z a d o para i n i b i r a h i p e r - r e a t i v i d a d e neurológica d o p o n t o - g a t i l h o , o m ú s c u l o que o c o n t é m precisa ser d i s t e n d i d o até alcançar seu c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l após o tratamento, senão o p o n t o - g a t i l h o se reativará rapidamente. Para t r a t a r p o n t o s - g a t i l h o , M e n n e l l (1974), T r a v e l l & Simons (1992) d e f e n d e m a técnica de resfriamento d o m ú s c u l o afetado (que c o n t é m o p o n t o - g a t i l h o ) , m a n t e n d o o músculo alongado c o m este f i m . L e w i t (1999) defende a técnica de energia m u s c u l a r de u m a resposta de relaxamento pós-isométrico i n d u z i d a fisiologicamente (inibição recíproca) antes d o alongamento passivo. Simons et al., (1999) parece ter se a p r o x i m a d o d o p o n t o de vista de L e w i t , u t i l i z a n d o o relaxamento pós-isométrico (TEM) c o m o u m p o n t o de p a r t i d a antes de alongar os m ú s culos afetados. A m b a s as técnicas são geralmente eficazes, apesar de u m p e q u e n o p e r c e n t u a l de falhas (o p o n t o - g a t i l h o se r e a t i v a r a p i d a m e n t e , o u n ã o consegue "se d e s l i g a r " c o m p l e t a mente) justificar mais pesquisas sobre abordagens eficazes.


T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

U m a razão de falha de m é t o d o s de alongamento m u s c u l a r p o d e estar relacionada à possibilidade dos tecidos a l o n gados n ã o t e r e m s i d o precisamente aqueles que c o n t ê m o p o n t o - g a t i l h o . E s t a ideia f o i o fator que p r e c i p i t o u a e v o l u ção d a T I N I , c o n f o r m e será descrito adiante.

Simons et al., (1999) discutiram a SCS

Reeducação e eliminação das causas

1981), e m u i t o s daqueles descritos e m textos d e P R T subsequentes ( D ' A m b r o g i o & R o t h , 1997), se l o c a l i z a m p r ó x i m o de sítios de pontos-gatilho de l i g a m e n t o .

O b o m s e n s o , a l i a d o à experiência clínica, d i t a que o estágio Seguinte da COrreçãO de tais problemas deve e n v o l v e r u m a reeducação (postural, da respiração, relaxamento e t c ) , b e m como a eliminação dos fatores que c o n t r i b u e m para a e v o l u ção d o p r o b l e m a . Isto p o d e significar u m a avaliação ergonómica d o ambiente doméstico e de trabalho, além da i n t r o d u ção e a p l i c a ç ã o d e d i c a d a d e m é t o d o s d e r e e d u c a ç ã o d o padrão respiratório e p o s t u r a l .

Técnica da energia muscular

SCS e pontos-gatilho m e n t o d o s pontos-gatilho

e sugeriram

em relação ao trataCTLie c l maioria

dos

pontos dolorosos listados no livro original de Jones (Jones,

Isto não é, porém, uma verdade universal: Dos 65 pontos dolorosos [do livro original ãe JonesJ, nove foram identificados na região do ligamento de um determinado músculo. Quarenta e quatro pontos foram

localizados

ou na região de uma inserção muscular, onde se pode encontrar um ponto-gatilho de inserção, ou, ocasionalmente, no ventre de um músculo,

que pode conter um

ponto-gatilho

central. Veja t a m b é m a discussão anterior neste capítulo relativa

U m m é t o d o p o p u l a r de conseguir a liberação d o tônus n u m m ú s c u l o antes d o a l o n g a m e n t o i n c l u i a realização de u m a contração isométrica n o músculo afetado ( p r o d u z i n d o relaxamento pós-isométrico através da ação dos órgãos t e n d i n o sos de G o l g i ) o u de seu antagonista ( p r o d u z i n d o inibição recíproca) ( L e w i t 1999), o u ainda i n d u z i n d o u m a u m e n t o da tolerância ao alongamento (Ballantyne et al., 2003).

a p o n t o s - g a t i l h o de inserção e centrais. Se p e l o menos alguns, o u possivelmente a m a i o r i a , dos p o n t o s dolorosos de Jones são c o m p r o v a d a m e n t e as mesmas entidades que os p o n t o s - g a t i l h o de Simons e Travell, a lógica sugere que a abordagem terapêutica que i n a t i v a efetivamente u m deles (o p o n t o doloroso) deve ser benéfica para o o u t r o (o p o n t o - g a t i l h o ) .

O r i g i n a l m e n t e , o uso das contrações isométricas antes d o alongamento e n v o l v i a técnicas de facilitação n e u r o m u s c u lar p r o p r i o c e p r i v a (FNP), que e m e r g i r a m na m e d i c i n a física n o início d o século 20. A F N P defende u m a contração m u s cular c o m força t o t a l c o n t r a u m a resistência i m p o s t a p e l o operador, enquanto na m a i o r i a das técnicas de energia m u s cular ( T E M ) , derivadas de pesquisas osteopáticas e de exper i ê n c i a c l í n i c a , u m a contração isométrica p a r c i a l (não c o m a f o r ç a t o t a l ) d e v e ser realizada antes d o alongamento, a f i m de causar lesão t e c i d u a l o u estresse ao paciente e/ou terap e u t a , os q u a i s n ã o s ã o i n f r e q ú e n t e s na F N P ( G r e e n m a n , 1989; H a r t m a n , 1985; L e w i t , 1999).

Este autor acredita que evidências clínicas reforçam esta s u p o s i ç ã o , especialmente q u a n d o o m é t o d o d e liberação posicionai é c o m b i n a d o c o m outras abordagens como c o m pressão isquêmica e T E M , as quais possuem u m b o m histórico de inativação de p o n t o s - g a t i l h o .

SCS e problemas musculares C o n f o r m e descrito n o Capítulo 3, Jones (1981) d e m o n s t r o u que d e t e r m i n a d o s pontos dolorosos - relacionados à sobrecarga articular o u muscular, crónica o u aguda - p o d e m ser u t i l i z a d o s como monitores, aplicando-se pressão à m e d i d a que o c o r p o , o u parte dele, é cuidadosamente posicionado de f o r m a que a d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o seja e l i m i n a d a o u diminuída. Q u a n d o a posição de conforto é obtida, na q u a l a dor desaparece d o p o n t o doloroso p a l p a d o , a sensação à p a l p a ção é de que os tecidos tensionados se e n c o n t r a m e m seu p o n t o de m a i o r relaxamento - e a experiência clínica i n d i c a que isto realmente acontece, u m a vez que sua p a l p a ç ã o é suave, macia, e m vez de u m a sensação de u m n ó o u tensão. N ã o é difícil ensinar aos pacientes o básico destes m é t o dos para a u t o c u i d a d o da d o r e disfunção muscular. A l g u n s exemplos são dados n o f i m deste capítulo.

A SCS tem valor na fibromialgia? Médicos osteopatas que usam as técnicas de SCS e T E M , b e m c o m o outras técnicas osteopáticas, realizaram diversos estudos e m pacientes c o m u m diagnóstico estabelecido de SFM. Dentre estes estudos e m que a SCS era a p r i n c i p a l f o r m a de tratamento da SFM, encontram-se os seguintes: 1 . Os terapeutas d o Chicago College of Osteopathic M e d i c i n e m e d i r a m os efeitos de terapia de manipulação osteopática ( T M O - que i n c l u i tanto a SCS como a T E M ) na intensidade da d o r e m pontos dolorosos de 18 pacientes que preenchiam todos os critérios para SFM. Cada paciente recebia seis visitas/tratamentos e f o i observado, após u m período de u m ano, que 12 dos pacientes r e s p o n d e r a m b e m , c o m seus pontos dolorosos ficando menos sensíveis (14% de redução contra u m a u m e n t o de 34% nos seis pacientes que n ã o r e s p o n d e r a m bem). A m a i o r i a dos pacientes - os respondedores e os não-respondedores que receberam SCS e T E M - m o s t r o u (usando técnicas de i m a g e m termográfica) que seus p o n t o s dolorosos se distribuíam mais simetricamente após o curso d o tratamento d o que antes. A s atividades diárias


melhoraram significativamente, e os sintomas gerais de d o r diminuíram (Stoltz, 1993). 2. Os terapeutas osteopatas d o K i r k s v i l l e College of Osteopathic M e d i c i n e t r a t a r a m 19 pacientes classificados c o m o S F M usando abordagens de SCS e T E M p o r q u a t r o semanas, sendo u m tratamento p o r semana; 84,2% dos pacientes m o s t r a r a m m e l h o r a dos padrões de sono, e 94,7% relataram u m a redução significativa da d o r após este curto tratamento (Lo et a l , 1992). 3. Terapeutas d o Texas College of Osteopathic M e d i c i n e selecionaram três grupos de pacientes c o m SFM, u m destes recebeu T M O , o o u t r o fez T M O c o m auto-educação (estudo da doença e m e d i d a s de auto-ajuda), e u m terceiro g r u p o recebeu apenas tratamento c a l o r - u m i d a d e . O g r u p o c o m m e n o r relato de d o r após seis meses de tratamento f o i o que recebia T M O , apesar de que os benefícios t a m b é m f o r a m observados n o g r u p o de a u t o c u i d a d o (Jiminez et a l , 1993). 4. U m o u t r o g r u p o de médicos d o Texas, n u m estudo e n v o l v e n d o 37 pacientes c o m SFM ( R u b i n et a l , 1990), a v a l i o u as diferenças resultantes d o uso de: medicamentos isolados ( i b u p r o f e n o , a l p r a z o l a m ) , tratamento osteopático ( i n c l u i n d o SCS) associado a medicamentos, tratamento osteopático associado a placebo, e placebo isolado. Os resultados m o s t r a r a m que: • A terapia medicamentosa isolada r e s u l t o u e m diminuição significativa d o relato de d o r e m comparação ao g r u p o de terapia medicamentosa c o m osteopatia, tratamento osteopático c o m placebo o u placebo isolado. • Os pacientes que receberam placebo c o m manipulação osteopática relataram significativamente menos fadiga d o que os outros grupos. • O g r u p o que recebeu medicação e (principalmente) manipulação osteopática de tecidos moles m o s t r o u a m a i o r m e l h o r a na qualidade de v i d a .

Hipóteses Este a u t o r sugere a hipótese de que u m a contração parcial (utilizando não mais que 20-30% da força d o paciente, c o m o é a regra nos procedimentos de T E M ) p o d e às vezes falhar e m recrutar e ativar as fibras que contêm o p o n t o - g a t i l h o e m tratamento, u m a vez que contrações leves deste t i p o f a l h a m e m r e c r u t a r m a i s d o que u m a p e q u e n a p e r c e n t a g e m d o potencial muscular. O a l o n g a m e n t o subsequente d o m ú s c u l o p o d e , desta forma, e n v o l v e r os tecidos críticos ao redor que abraçam o p o n t o - g a t i l h o de f o r m a apenas m a r g i n a l . A incapacidade de alongar a t i v a m e n t e as f i b r a s m u s c u l a r e s o n d e se situa o

139

p o n t o - g a t i l h o p o d e e x p l i c a r a sua recorrência n o m e s m o local pouco t e m p o depois d o tratamento. A repetição dos mesmos fatores de estresse que causaram o p o n t o - g a t i l h o i n i c i a l m e n t e p o d e r i a , sem s o m b r a de dúvida, ser u m fator responsável p o r sua recorrência - o que enfatiza a necessidade de reeducação d u r a n t e a reabilitação. U m m é t o d o (técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a - T I N I ) que consiga a t i n g i r os tecidos e m t o m o d o p o n t o - g a t i l h o p o d e r i a , p o r t a n t o , ser vantajoso, fornecendo u m foco mais preciso para a contração e alongamento. Esta abordagem, que emprega a SCS c o m o parte de sua m e t o d o logia, é descrita adiante. M a s , antes de tratar u m p o n t o d o l o r o s o o u g a t i l h o c o m qualquer método, é necessário encontrá-lo. Q u ã o precisos são os métodos palpatórios?

Testes de palpação para pontos dolorosos e pontos-gatilho E m 1992, f o i realizado u m estudo p o r duas figuras p r o e m i nentes na pesquisa da d o r miofascial, c o m o objetivo de avaliar a acurácia da palpação dos tecidos miofasciais realizada p o r especialistas ao fazer o diagnóstico tão i m p o r t a n t e de SFM o u S D M (Wolfe et al., 1992). • F o r a m testados voluntários de três grupos - alguns c o m SFM, alguns c o m S D M e alguns sem d o r o u outros sintomas. • Os pacientes c o m S F M f o r a m facilmente identificados 38% destes apresentavam pontos-gatilho. • Dos pacientes c o m S D M , apenas 23,4% t i n h a m pontosgatilho, e dentre os voluntários n o r m a i s menos de 2 % tinham a l g u m ponto-gatilho. • A m a i o r i a dos pacientes c o m S D M t i n h a pontos dolorosos e m locais comuns e m pacientes c o m SFM e t a m b é m p o d e r i a m ter sido diagnosticados c o m SFM.

Método recomendado de palpação de pontos-gatilho Há diversos métodos palpatórios que p e r m i t e m i d e n t i f i c a ção rápida de pontos-gatilho (ou dolorosos), dentre os quais o mais simples e possivelmente o mais efetivo é o que denom i n a m o s palpação p o r " d e s l i z a m e n t o " , conforme d i s c u t i d o n o Capítulo 4 (Chaitow, 1991). • Passar levemente u m único dedo, polegar o u o u t r o , p o r sobre a pele ("toque de pena") provoca u m a sensação de hesitação q u a n d o a pele t e m u m conteúdo a u m e n t a d o de água e m comparação à pele circunjacente. • Esta hidrose aumentada (suor) parece se correlacionar c o m a u m e n t o de a t i v i d a d e simpática, que geralmente acompanha a disfunção d o tecido local e a a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o e m p a r t i c u l a r ( L e w i t , 1999). L e w i t (1999) s u g e r i u ainda que a pele acima de u m p o n t o gatilho apresenta elasticidade r e d u z i d a q u a n d o levemente distendida, se comparada c o m a pele ao redor. Ele d e n o m i n o u tais áreas de "zonas cutâneas hiperalgésicas" e i d e n t i f i -



cou uma outra característica: um g r a u r e d u z i d o de m o v i m e n t o da pele sobre a faseia subjacente, palpável q u a n d o se

tenta deslizar ou "rolar" a pele. Estas três características de alteração cutânea fornecem pistas simples e efetivas sobre a presença de u m a disfunção subjacente: • M o v i m e n t o r e d u z i d o da pele sobre a faseia. • Redução da elasticidade local. • H i d r o s e aumentada. Abordagens sistemáticas de mapear a localização de p o n tos-gatilho (e sua inativação) também são possíveis c o m sistemas como a técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , na q u a l se realiza u m a sequência metódica de buscas palpatórias baseadas e m m a p a s de p o n t o s - g a t i l h o , c o n f o r m e descrito p o r Simons et al., (1999). A o tentar p a l p a r p o n t o s - g a t i l h o p r o f u n d a m e n t e , sem usar simplesmente os sinais cutâneos, u m a frase particularmente útil de se ter e m mente é a usada p o r Stanley Lief D C , que a j u d o u a desenvolver a T N M : Para descobrir alterações locais [como pontos-gatilho] é necessário variar constantemente a pressão de palpação, a fim de "encontrar e se adequar" às as tensões teciduais. (Chaitow, 1996.) D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) colocaram de u m a f o r m a diferente: O tecido deve ser penetrado gen tilmen te, e apenas a pressão necessária deve ser usada para palpar através das camadas de tecido.

\U

H i p ó t e s e TINI (Chaitow, 1994)

A experiência clínica indica que a combinação de métodos de inibição direta (pressão aplicada de leve, continuamente o u e m u m p a d r ã o i n t e r m i t e n t e ) , COffl O conceito de SCS e T E M , deve conseguir alcançar u m alvo específico de tecidos moles disfuncionais.

faça

U m a COntracão

isométrica d o s t e c i d o s e a m a n t e n h a

p o r 7-10 segundos - e n v o l v e n d o precisamente as fibras que

h a v i a m S i d o r e p o s i c i o n a d a s p a r a o k t e r a liberação

SCS. • O efeito desta contração isométrica seria p r o d u z i r (após a contração) u m g r a u de redução n o tônus nestes músculos (decorrente d o relaxamento pós-isométrico). • Os tecidos hipertônicos o u fibróticos são então gentilmente alongados p o r 30 segundos, como e m qualquer p r o c e d i m e n t o de energia muscular, c o m a grande p r o b a b i l i d a d e de as fibras-alvo específicas estarem se alongando. • Após este procedimento, realiza-se u m a contração muscular completa, seguida de u m alongamento muscular total (também p o r 30 segundos). Desta f o r m a , os tecidos ao redor do p o n t o - g a t i l h o receb e m u m a abordagem n e u r o m u s c u l a r integrada ( T I N I ) : • Liberação posicionai local. • Contração local. • A l o n g a m e n t o local. A p ó s a q u a l o músculo inteiro é contraído e alongado. Este é o processo de i n a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o recomendado p o r este autor.

Autocuidado com métodos S C S em pacientes com S F M Os seguintes são métodos de autotratamento úteis para i n d i víduos c o m s i n t o m a s d e S F M q u e u t i l i z a m a SCS p a r a a l i v i a r a d o r e a tensão de locais de pontos-chave dolorosos u t i l i z a dos n o diagnóstico desta condição ( Q u a d r o 5.5). O que deve acontecer se os pacientes usarem as orientações c o n f o r m e descrito adiante é u m a sensação de ser capaz de tratar sua própria d o r p o r m e i o deste método simples e não-invasivo.

0 método Tl NI • É razoável assumir, e a palpação confirma, que q u a n d o um ponto-gatilho está sendo p a l p a d o p o r pressão digital direta (inclusive d o polegar), e que q u a n d o os mesmos tecidos que a b r i g a m o p o n t o - g a t i l h o se posicionam de tal f o r m a que a d o r é e l i m i n a d a (completamente o u e m grande parte), as fibras mais afetadas que contêm o p o n t o - g a t i l h o f i c a m e m u m a posição de conforto relativo (Fig. 5.3A). • Neste m o m e n t o , o p o n t o - g a t i l h o estaria sob pressão inibitória direta (leve o u talvez intermitente) e estaria posicionado de m o d o que os tecidos que o a b r i g a m estariam relaxados (relativamente o u completamente). • A p ó s u m período de 20-30 segundos nesta posição de conforto e pressão inibitória, pede-se ao paciente que

U s a n d o o s pontos dolorosos C o n f o r m e descrito a n t e r i o r m e n t e neste capítulo (Quadro 5.1),

O diagnóstico oficial d e SFM

d e p e n d e d a presença

de

pelo menos 11 pontos dolorosos dos 18 pontos testados, u t i l i z a n d o u m a pressão predeterminada (não mais de 4 k g ) . Os seguintes fatos d e v e m ser explicados ao paciente: • Enquanto a pessoa palpa a área para localizar u m p o n t o doloroso, este p r o c e d i m e n t o deve ser realizado c o m pressão tal que cause u m desconforto que p o d e ser u t i l i z a d o para guiar o paciente para u m a posição de conforto, usando u m a orientação d o t i p o : "Se '10' = d o r à pressão, encontre u m a posição que seja m e n o r o u igual a'3'".


Figura 5.3A Primeiro estágio do método TINI quando um ponto doloroso/ponto-gatilho no músculo supra-espinhal é localizado e aplicada compressão isquêmica, intermitente ou de forma contínua.

141

Figura 5.3C Após manter a contração isométrica pelo período de tempo adequado, o músculo que contém o local de disfunção dos tecidos moles é alongado. Isto completa a sequência TINI. • Deve ficar claro que u m a posição de conforto para o p o n t o doloroso na frente do corpo p r o v a v e l m e n t e envolve u m a flexão leve do corpo para a frente, e vice-versa, e que as diretrizes dadas adiante para ' p o n t o s ' o u músculos i n d i v i d u a i s serão apenas u m guia, não u m a prescrição absoluta, já que outras posições poderão fornecer u m conforto ainda maior. Estas são apenas o r i e n t a ç õ e s , dadas e m t e r m o s leigos, que p o d e m ser faladas e demonstradas ao paciente para o autotratamento dos pontos dolorosos mais acessíveis.

Orientações aos pacientes sobre o autotratamento A s diretrizes das regras básicas a serem seguidas d u r a n t e o autotratamento são resumidas n o Q u a d r o 5.5. Figura 5.3B A dor é removida do ponto doloroso/ ponto-gatilho achando-se uma posição de conforto, que é mantida por pelo menos 20 segundos, após o que se realiza

uma conííBÇão isométrica, envolvendo os tecidos que abrigam o ponto.

• O paciente deve ser orientado que n e n h u m m o v i m e n t o realizado deve provocar mais d o r à m e d i d a que o processo for sendo realizado, e não deve agravar a d o r já existente. • A pessoa deve permanecer na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " , u m a vez encontrada, p o r menos de u m m i n u t o , e então deve retornar lentamente para u m a posição neutra.

1. Músculos suboccipitais • Para usar a técnica de SCS nestes músculos, você deve estar deitado de lado c o m sua cabeça sobre u m travesseiro baixo. • Estes p o n t o s f i c a m na base d o seu crânio, n u m a depressão logo ao l a d o da região central da nuca. • Palpe o p o n t o doloroso d o l a d o que está sobre o travesseiro c o m a m ã o deste m e s m o l a d o e pressione com f i r m e z a suficiente para registrar a d o r e classificá-la mentalmente como '10'. • Os músculos da base d o crânio, q u a n d o dolorosos, precisam que a cabeça seja v o l t a d a para trás e geralmente i n c l i n a d a , e às vezes precisa ser v o l t a d a para



Quadro 5.5 paciente

Diretrizes para o autotratamento do

Lembre-se das regras b á s i c a s : • Encontre um ponto doloroso. • Estes geralmente se localizam em m ú s c u l o s encurtados. • Se v o c ê achar que dói movimentar numa direção específica, por exemplo, girar a c a b e ç a para a esquerda, então p o d e haver encurtamento d o s músculos que giram a sua c a b e ç a para a direita - e é aí que se deve procurar por p o n t o s dolorosos através de palpação suave. • Pressione o p o n t o doloroso o forte suficiente para pontuar " 1 0 " na escala de dor. • Movimente seu corpo, ou parte dele, lentamente, até que a dor diminua para "3", sem causar dor adicional no local ou nova dor em outro local.

Figura 5.4 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso suboccipital.

• Fique nesta p o s i ç ã o de " c o n f o r t o " por um minuto. • Volte lentamente à p o s i ç ã o neutra.

2. Tender points da região lateral do pescoço

•

• • •

• • •

o l a d o da dor, para d i m i n u i r a d o r que você está p r o v o c a n d o c o m sua pressão (Fig. 5.4). Primeiramente, apenas v i r e sua cabeça levemente para trás m u i t o lentamente, c o m o se você fosse olhar para cima. Se a d o r à palpação m u d a r , dê u m a pontuação. Se ela estiver agora abaixo de '10', você está se m o v i m e n t a n d o na direção certa. C o n t i n u e m o v i m e n t a n d o a cabeça u m p o u c o mais para trás, b e m lentamente, e deixe que a cabeça se v i r e o u se incline u m p o u c o para o l a d o da dor. M a n t e n h a u m ajuste f i n o da posição, à m e d i d a que você r e d u z a pontuação da dor. F i n a l m e n t e você deverá encontrar u m a posição e m que a d o r estará r e d u z i d a a '3' o u menos. Se as o r i e n t a ç õ e s a n t e r i o r m e n t e n ã o c o n s e g u i r e m u m a

redução na pontuação da dor, a dinâmica p a r t i c u l a r da s u a d o r p o d e r e q u e r e r q u e v o c ê v i r e sua cabeça para o lado oposto da d o r , o u procure a l g u m a variação leve que p e r m i t a encontrar conforto. • Ao encontrar a posição de m a i o r conforto, relaxe nesta posição. • Você não precisa manter a pressão n o p o n t o doloroso o t e m p o t o d o ; apenas teste de tempos e m tempos, pressionando o local. • Lembre-se t a m b é m que a posição que m e l h o r a a d o r não deve causar n e n h u m o u t r o t i p o de d o r - você deve estar relativamente confortável q u a n d o o p o n t o doloroso estiver relaxado. Permaneça assim p o r pelo menos u m m i n u t o e depois volte lentamente à posição inicial neutra. • Vire-se e repita o p r o c e d i m e n t o d o o u t r o lado.

• Estes pontos f i c a m próximos, ao l a d o da base do pescoço, entre os processos transversos da 5 e 6 vértebras cervicais. • Você pode sentir a d o r ao passar o d e d o m u i t o levemente - pele sobre pele, sem pressão - d o lado d o pescoço seguindo para baixo, c o m e ç a n d o logo abaixo d o lóbulo da orelha. a

a

• A o correr o d e d o para baixo, você deve sentir u m a leve 'saliência' ao passar pelas extremidades dos processos transversos - a parte da vértebra que se destaca para fora lateralmente. • Q u a n d o você alcançar o nível d o seu queixo, comece a pressionar levemente após cada 'saliência'. Procure achar u m a área de d o r e m cada l a d o (Fig. 5.5). • A p ó s ter encontrado, sente-se o u deite-se e p e r m i t a que sua cabeça se incline para a frente (use u m a almofada para apoiá-la se você estiver deitado de costas). • D a mesma f o r m a que n o p r i m e i r o p o n t o tratado, você geralmente verá que a dor d i m i n u i quando você move a cabeça para a frente. • Encontre a posição de m a i o r ' c o n f o r t o ' e x p e r i m e n t a n d o diferentes graus de inclinação da cabeça para a frente. • A d o r irá d i m i n u i r mais ainda se você fizer u m ajuste f i n o da posição da cabeça e d o pescoço inclinando-os levemente de l a d o e v i r a n d o a cabeça para o lado da d o r o u para longe desta - o que conseguir o m e l h o r resultado e m termos de pontuação da dor. • Q u a n d o você conseguir u m a pontuação i g u a l o u m e n o r que 3, permaneça nessa posição p o r pelo menos u m m i n u t o e depois retorne à posição n e u t r a lentamente. Então, procure u m p o n t o doloroso d o o u t r o l a d o d o pescoço e o trate de f o r m a semelhante.


Figura 5.5 Autotratamento com strain-counterstrain para um ponto doloroso cervical lateral.

(SCS)

143

Figura 5.6 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso em fibras da linha média do músculo trapézio superior.

3. Região mediana do músculo trapézio superior

4. Origem do músculo supra-espinhal acima da escápula

• O m ú s c u l o trapézio se estende d o pescoço até o o m b r o . Você p o d e acessar os pontos dolorosos neste m ú s c u l o facilmente c o m u m leve m o v i m e n t o de pinça sobre o músculo c o m o seu polegar e d e d o índice da (por exemplo) m ã o direita, apertando suavemente as fibras musculares na esquerda até encontrar u m a região dolorosa.

• Deite-se de costas, c o m a cabeça apoiada n o chão/cama/superfície e a p o i a n d o o cotovelo sobre o peito. Relaxe sua m ã o sobre a área de seu o m b r o oposto para sentir c o m a extremidade dos dedos a superfície superior (mais próxima d o pescoço) de sua escápula. • Passe seus dedos sobre a superfície superior da escápula, e m direção à coluna, até chegar ao f i n a l dela, e então pressione u m pouco os músculos, p r o c u r a n d o u m a área de m a i o r d o l o r i m e n t o (a m a i o r parte das pessoas sente d o r neste p o n t o ) .

• Se você m a n t i v e r a pressão neste p o n t o doloroso p o r três a q u a t r o segundos, ele p o d e começar a p r o d u z i r d o r i r r a d i a d a a distância, p r o v a v e l m e n t e na sua cabeça, caso e m que o p o n t o doloroso é t a m b é m u m p o n t o - g a t i l h o . • O m e s m o pode valer para qualquer p o n t o doloroso p a l p a d o , mas este é o mais provável e frequente de referir d o r e m o u t r o local (Fig. 5.6). • P a r a tratar a dor, você deve deitar d o l a d o oposto ao que está sendo tratado (p. ex., o l a d o e m tratamento está virado para cima). •

P i n c e / a p e r t e d e leve o p o n t o p a r a p r o d u z i r u m a

pontuação de 10 e tente alterar a posição do braço, talvez levantando-o p o r cima da sua cabeça para " a f r o u x a r " o músculo que você está p a l p a n d o , o u alterando a posição d o pescoço, i n c l i n a n d o - o para o l a d o da d o r sobre u m a almofada grossa. • Faça o ajuste f i n o das posições d o braço e da cabeça até r e d u z i r a pontuação no p o n t o doloroso (não pince o mesmo o t e m p o t o d o , apenas i n t e r m i t e n t e m e n t e , para testar se u m a nova posição está trazendo conforto). • Q u a n d o você achar a sua posição de conforto (pontuação m e n o r o u i g u a l a 3), permaneça nesta posição p o r não menos d o que u m m i n u t o , depois retorne lentamente para u m a posição neutra, sente-se e procure o u t r o p o n t o doloroso na mesma posição d o o u t r o lado.

• Você p o d e precisar pressionar u m pouco mais para baixo, o u para trás e m direção ao o m b r o , o u e m a l g u m a outra direção, até encontrar o que está p r o c u r a n d o e p u d e r dar u m a pontuação de '10' para a dor. • C o m o braço d o l a d o afetado (o l a d o sendo tratado) repousando ao seu l a d o e enquanto o seu d e d o permanecer e m contato c o m o p o n t o doloroso, i n c l i n e o b r a ç o d o l a d o afetado de modo que as pontas dos dedos f i q u e m próximas d o o m b r o . • A g o r a traga o cotovelo d o l a d o afetado e m direção ao teto, muito lentamente, e deixe-o cair ligeiramente para longe d o o m b r o , cerca de metade da distância da superfície sobre a q u a l você está se a p o i a n d o (Fig. 5.7). Isto deve d i m i n u i r a pontuação de dor. • A g o r a comece o "ajuste f i n o " da p o s i ç ã o d o b r a ç o , r o d a n d o o b r a ç o l e v e m e n t e f l e x i o n a d o ao nível d o o m b r o , de m o d o que o c o t o v e l o f i q u e na a l t u r a d o p e i t o e a m ã o se desloque p a r a l o n g e d o o m b r o , b e m de leve, até que a d o r d i m i n u a p a r a u m a p o n t u a ç ã o e m t o r n o de 3. • M a n t e n h a essa posição p o r pelo menos u m m i n u t o e depois v o l t e lentamente para a posição neutra e faça o mesmo c o m o o u t r o braço.



Figura 5.7 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso supra-espinhal.

Figura 5.8 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS) para um ponto doloroso na segunda costela.

5. Pontos dolorosos na segunda costela • Sentado e m u m a cadeira, posicione u m de seus dedos médios na b o r d a superior d o seu osso d o esterno e o m o v i m e n t e lentamente para o lado até tocar o f i n a l da clavícula, onde ela se j u n t a ao esterno. • A g o r a percorra c o m o dedo e m direção ao o m b r o p o r não mais de 2 c m ao longo da superfície da clavícula, e depois para baixo e m direção ao peito p o r cerca de 1 c m . • Você deve sentir inicialmente u m a discreta depressão ("vale") antes de chegar à segunda costela (você m a l consegue tocar a p r i m e i r a costela, p o r q u e ela está escondida atrás d o osso da clavícula). • Pressione a superfície superior da segunda costela f i r m e m e n t e e ela deverá doer, talvez até bastante (Fig. 5.8). • M a n t e n h a a pressão e até a pontuação chegar a " 1 0 " e depois comece a diminuí-la, p r i m e i r a m e n t e i n c l i n a n d o sua cabeça e a parte superior das costas para a frente, e também (muito discretamente) para o l a d o d o p o n t o doloroso, até sentir que a d o r d i m i n u i u . • Ache a posição mais confortável inclinando-se para a frente e levemente para o lado, e observe se m o v i m e n t a r sua cabeça para u m lado o u para o o u t r o de leve ajuda a d i m i n u i r ainda mais a pontuação da dor. • Tente também i n s p i r a r p r o f u n d a m e n t e e depois expirar e veja q u a l parte d o seu ciclo respiratório mais alivia a dor. • A p ó s d i m i n u i r a pontuação de d o r para 3 o u menos, acrescente a parte mais " c o n f o r t á v e l " da respiração (prenda a respiração nesta fase que mais alivia a d o r ) p o r 10-15 segundos. • Depois respire n o r m a l m e n t e , mas mantenha a posição de conforto p o r pelo menos u m m i n u t o antes de lentamente retornar à posição neutra e p r o c u r a r o u t r o p o n t o doloroso d o o u t r o lado c o m c u i d a d o semelhante.

Deve-se ensinar ao paciente estas abordagens simples, seguras e de a u t o - c u i d a d o , além de lhe dizer: "Você p o d e tratar qualquer p o n t o doloroso, e m q u a l q u e r parte d o seu corpo, usando estes mesmos métodos - possivelmente apenas para alívio i m e d i a t o da d o r crónica, mas sem n e n h u m risco."

Referências A b r a h a m G, Flechas J D 1992 M a n a g e m e n t of f i b r o m y a l g i a : r a t i o n a l e f o r the use of m a g n e s i u m a n d m a l i c a c i d . Journal of N u t r i t i o n a l M e d i c i n e 3:49-59. A f f l e c k G1996 Sequential d a i l y relations of sleep, p a i n intensity a m o n g w o m e n w i t h FMS. Pain 68(2-3): 363-368. B a l d r y D 1993 A c u p u n c t u r e , t r i g g e r points and musculoskeletal p a i n . C h u r c h i l l Livingstone, E d i n b u r g h . B a l d r y P 2001 M y o f a s c i a l p a i n a n d f i b r o m y a l g i a syndromes. C h u r c h i l l Livingstone, E d i n b u r g h . Ballantyne F et al 2003 Effect of M E T o n h a m s t r i n g extensib i l i t y : the m e c h a n i s m of a l t e r e d f l e x i b i l i t y . J o u r n a l of Osteopathic M e d i c i n e 6(2):59-63. B a r l o w W 1959 A n x i e t y a n d muscle t e n s i o n p a i n . B r i t i s h Journal of C l i n i c a i Practice 13:5. Bass C, Gardner W 1 9 8 5 Respira t o r y abnormalities i n chronic s y m p t o m a t i c h y p e r v e n t i l a t i o n . British M e d i c a i Journal 290(6479): 1387-1390. Beal M 1983 P a l p a t o r y t e s t i n g of somatic d y s f u n c t i o n of p a t i e n t s w i t h c a r d i o v a s c u l a r disease. J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic Association, July. Beal M 1985 Viscerosomatic reflexes review. Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association 85:786-800.

6 Técnicas funcionais CONTEÚDO DO CAPÍTULO Origens da técnica funcional

149

Objetivos funcionais

150

Exercícios funcionais

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1. Exercício funcional proposto por Bowles

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2. Exercício de sensibilidade proposto por Jonhnston e Stiles

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3. Exercício escapular proposto por Hoover

153

4. Exercício torácico proposto por Hoover

155

5. Exercício de "empilhamento" da coluna vertebral proposto por Qreenman (1989)

157

6. Exercício na palpação cervical

157

Tratamento funcional do joelho - um estudo de caso

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Tratamento funcional da articulação atlanto-occiptal

160

O r i g e n s da t é c n i c a f u n c i o n a l Há u m a longa tradição na m e d i c i n a m a n i p u l a t i v a e m geral, e p a r t i c u l a r m e n t e na osteopatia, acerca dos m é t o d o s p o s i cionais de alívio f r e q u e n t e m e n t e a p l i c a d o s de m a n e i r a quase i n t u i t i v a . H o o v e r (1969a) menciona as palavras de dois osteopatas de sua confiança que h a v i a m sido alunos d o f u n d a d o r da osteopatia, A n d r e w Taylor Still. Estes q u a n d o questionados sobre o que estavam f a z e n d o q u a n d o t r a t a v a m pacientes r e s p o n d e r a m i n d i v i d u a l m e n t e c o m a frase ' E u estou fazendo o que o c o r p o deles m e m a n d a fazer'. Todas as palavras n o m u n d o não p o d e r i a m , na verdade, expressar o sentimento d o que ocorre q u a n d o esses métodos são aplicados, e, p o r esta razão, serão apresentados exercícios no decorrer deste capítulo a f i m de ajudar a dar vida ao significado e a sensação d a q u i l o que, e m essência, é o mais simples e ainda u m dos mais poderosos métodos de m a n i pulação. M é t o d o esse que provoca u m a situação na q u a l se cria o equilíbrio homeostático dinâmico dos tecidos afetados oferecendo condições para que a auto-reparação ocorra de f o r m a mais fácil. O t e r m o 'técnica f u n c i o n a l ' s u r g i u a p a r t i r de diversas sessões de estudo realizadas na N e w E n g l a n d A c a d e m y of A p p l i e d Osteopathy nos anos de 1950 sob o título geral de ' U m a a b o r d a g e m f u n c i o n a l para problemas específicos de manipulação osteopática' (Bowles, 1955,1956,1957). A s técnicas que f o r a m descobertas e r a m d e r i v a d a s de métodos tradicionais que r e m o n t a m as origens da osteopatia n o século X I X , mas que nunca h a v i a m sido f o r m a l i z a d o s o u avaliados cientificamente. Foi somente nos anos 1950 e 1960 que a pesquisa, m a i s notadamente desenvolvida p o r I r v i n K o r r (1947), c o i n c i d i u c o m o ressurgimento d o interesse nessa abordagem, p r i n c i palmente como resultado d o trabalho clínico e pedagógico de Hoover, p r o p i c i a n d o que "a técnica f u n c i o n a l se tornasse adequada ao ambiente científico atual além de se m o d e r n i zar e se mostrar m u i t o efetiva na prática" (Bowles, 1981). Q u a n d o se considera a m e t o d o l o g i a das técnicas funcionalmente orientadas, u m a diferença característica destaca se comparada a m u i t o s outros métodos posicionais de alívio e ao strain/counterstrain (SCS) e m particular. N o trabalho f u n c i o n a l , a palpação para se alcançar u m a 'facilitação' envolve u m a avaliação subjetiva d o tecido à

CAPÍTULO S E I S 150


m e d i d a que ele é levado através d o posicionamento na direção da facilitação, o u seja, " u m estado de n e u t r a l i d a d e dinâm i c a " (Cap. 1) n o l u g a r de se basear n o relato d o paciente sobre o g r a u de d i m i n u i ç ã o da d o r e n q u a n t o o posicionam e n t o e o ajustamento é realizado. Teoricamente (e, e m geral, na prática), a posição de facilitação (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos afetados deve corresponder à posição que teria sido alcançada se a d o r tivesse sido u t i l i z a d a como g u i a , como ocorre nas abordagens de Jones o u de Goodheart, descritas nos Capítulos 3 e 4. De m o d o s i m i l a r , q u a n d o se e m p r e g a os m é t o d o s de "exagero da distorção" o u "replicação da posição de estiram e n t o " , deve-se alcançar a mesma posição f i n a l , u m a p o s i ção de dinâmica neutra (Capítulo 1 , Q u a d r o 1.2, apresenta variações das posições de alívio). Bowles, 1956, oferece c o m o exemplo: Um paciente apresenta uma lombalgia aguda e deambula com claudicação. Um diagnóstico estrutural é realizado, e as extremidades distais dos dedos palpam os tecidos mais afetados, dentro da área comprometida. O manipulador tenta posicionar o paciente preferencialmente sentado. A ponta dos dedos percebe uma pequena mudança na direção de uma resposta dinâmica neutra, obtém-se um pequeno ganho, pequeno, não muito grande, porém ganho. Pequeno, porém suficiente deforma que o segmento original não é mais o mais afetado dentro da área de comprometimento geral. Os dedos se movem para a região que é agora a mais agudamente afetada. Procura-se obter neste local a maior sensação possível de dinâmica neutra. Alcançando-se pequenas melhoras aqui e ali, a abordagem continua até que não seja possível mais detectar melhoras. Este é o momento de parar. Ao usar a resposta tecidual para guiar o tratamento, o operador, passo a passo, aliviou a tensão e corrigiu o desequilíbrio estrutural de maneira que o paciente siga o caminho da recuperação. C o m p a r e essa descrição c o m o exemplo d a d o no Q u a d r o 10.14 de u m a mobilização c o m a b o r d a g e m de m o v i m e n t o para u m j o v e m c o m ansiedade aguda (Figs. 10.25A, B e C).

Objetivos funcionais H o o v e r (1957) r e s u m i u os elementos-chave da técnica f u n cional n o diagnóstico e tratamento: • O diagnóstico da função e n v o l v e a avaliação passiva à m e d i d a que a parte que está sendo p a l p a d a responde às demandas fisiológicas relativas à a t i v i d a d e realizada pelo paciente o u pelo operador. • O diagnóstico f u n c i o n a l d e t e r m i n a a presença o u ausência de a t i v i d a d e n o r m a l da parte exigida a reagir c o m o integrante das atividades corporais (isto é, respiração o u a introdução de flexão o u extensão passiva o u ativa).

• Se a parte p a r t i c i p a n t e apresenta m o v i m e n t o livre e " f á c i l " , ela está n o r m a l . Entretanto, é d i s f u n c i o n a l se há restrição o u o m o v i m e n t o é restrito. • O g r a u de bem-estar o u de travação presente e m u m a região d i s f u n c i o n a l q u a n d o o m o v i m e n t o é solicitado é u m b o m guia para se avaliar a severidade da disfunção. • A s áreas de mais severa disfunção são as que d e v e m ser tratadas inicialmente. • A s direções de m o v i m e n t o que i n d u z e m o bem-estar nas áreas disfuncionais i n d i c a m precisamente as vias mais apropriadas de movimentação. • O uso dessas diretrizes evita automaticamente métodos m a n i p u l a t i v o s indesejáveis, já que u m a u m e n t o da resistência, tensão o u "restrição" p o d e r i a levar a a l g u m m o v i m e n t o d i r i g i d o a a u m e n t a r o estresse dos tecidos. • O tratamento usando essas técnicas é raramente, se nunca, doloroso e é b e m aceito pelos pacientes. • A aplicação exige concentração p o r parte d o operador e p o d e ser m e n t a l m e n t e fatigante. • Os métodos funcionais são adequados para aplicação e m pessoas m u i t o doentes, e m estados extremamente agudos e na m a i o r i a de situações crónicas.

Exercícios funcionais Os exercícios descritos neste capítulo são derivados d o trab a l h o de Johnston (1964), Stiles et al. (Johnston et a l . , 1969; Johnston, 1988), Greenman (1989), H o o v e r (1969b) e Bowles (1955,1964,1981). Bowles apresenta instruções concretas para aqueles que p r e t e n d e m aprender o contato de palpação que possibilita o e m p r e g o dos métodos funcionais: • O contato de palpação ("mão que escuta") não deve mover-se. • Ela (a " m ã o que escuta") não deve iniciar qualquer movimento. • A sua presença na área sob avaliação / tratamento é simplesmente para obter informações dos tecidos abaixo da pele. • Deve perceber qualquer a t i v i d a d e presente embaixo da m ã o de contato e temporariamente i g n o r a r todas as outras sensações, tais como 'a textura superficial d o tecido, a t e m p e r a t u r a da pele, a tensão da pele, o espessamento o u ' a m o l e c i m e n t o ' dos tecidos p r o f u n d o s , as tensões dos músculos e das faseias e a posição relativa dos ossos e a m p l i t u d e de m o v i m e n t o ' . • Todos esses sinais d e v e m ser avaliados e registrados separadamente da avaliação f u n c i o n a l , a q u a l deve ser focalizada na resposta d o tecido ao m o v i m e n t o : 'São os tecidos p r o f u n d o s aqueles que sustentam e p o s i c i o n a m os ossos de u m segmento; além disso, o elemento central da técnica f u n c i o n a l reside na resposta n o r m a l às demandas d o m o v i m e n t o ' (Bowles, 1981).

Técnicas funcionais

Terminologia Bowles, 1964, explica, de f o r m a abreviada, o uso dessas palavras mais comuns: A função somática normal é uma complexidade bem organizada, que éfacilmente perceptível pela ação dos dedos funcionalmente orientados. Amensagem de dentro da pele palpada recebe a denominação de bem-estar por conveniência da descrição. A disfunção somática pode, então, ser vista como uma disfunção organizada e identificada sob os dedos de palpação como uma ação sob estresse, uma ação cognominada como apresentando uma sensação de 'restrição. A l é m da ' m ã o de " e s c u t a " e a sensação de facilitação e restrição que ela p r o c u r a , Bowles sugere o d e s e n v o l v i m e n t o de u m "arsenal linguístico" que p e r m i t e a busca dos objetivos da técnica f u n c i o n a l sem q u a l q u e r ' e m b a r a ç o linguístico' e sem a necessidade de i m p o r aspas e m t o r n o dos termos cada vez que são usados. Portanto, ele sugere a familiarização c o m os seguintes term o s , ' m ã o m o b i l i z a d o r a , i n d i c a n d o que é o c o n t a t o das mãos ( o u dedos, o u polegar, o u até o c o m a n d o v e r b a l , que d i r i g e o m o v i m e n t o - a t i v o o u assistido) e t a m b é m 'demanda n o r m a l d o m o v i m e n t o ' que i n d i c a o que a m ã o m o b i lizadora está s o l i c i t a n d o daquela parte d o c o r p o . O m o v i mento p o d e ser q u a l q u e r m o v i m e n t o n o r m a l c o m o flexão, extensão, f l e x ã o l a t e r a l , r o t a ç ã o o u u m a c o m b i n a ç ã o de m o v i m e n t o s - a reação a esses m o v i m e n t o s se s i t u a e m alguma parte d o espectro de facilitação e restrição, que é captada pela m ã o de escuta para avaliação. De m o d o m a i s s i m p l e s , a técnica f u n c i o n a l estabelece u m a situação de ' d e m a n d a resposta', que p e r m i t e a i d e n t i f i cação da d i s f u n ç ã o - q u a n d o se percebe a restrição e que t a m b é m p o s s i b i l i t a a i n t e r v e n ç ã o t e r a p ê u t i c a q u a n d o os tecidos são c o n d u z i d o s para a condição de bem-estar.

Sumário de Bowles sobre os métodos funcionais E m resumo, qualquer que seja a região, articulações e m ú s culos a v a l i a d o s pela m ã o de escuta, os seguintes efeitos p o d e m ocorrer: • A m ã o m o b i l i z a d o r a realiza u m a série (qualquer o r d e m ) de demandas de m o v i m e n t o (dentro da a m p l i t u d e n o r m a l ) que i n c l u i todas as variações possíveis. Se a resposta observada nos tecidos pela m ã o de escuta é de bem-estar e m todas as direções, então os tecidos estão funcionando normalmente. • A m ã o m o b i l i z a d o r a executa u m a série de demandas de m o v i m e n t o que i n c l u e m todas as variações possíveis. • Entretanto, q u a n d o algumas das direções d o m o v i m e n t o g e r a m a percepção de restrição n o m o m e n t o e m que a d e m a n d a se encontra d e n t r o da a m p l i t u d e fisiológica n o r m a l , os tecidos estão respondendo disfuncionalmente.

151

• Para a terapia ser i n t r o d u z i d a e m resposta à avaliação da restrição relacionada c o m u m m o v i m e n t o específico, requer-se o feedback da m ã o de escuta. A m e d i d a que o m o v i m e n t o que p r o d u z i u restrição é r e i n t r o d u z i d o , este é m o d i f i c a d o de m o d o que o m á x i m o de g r a u de facilitação seja alcançado. A terapia é monitorada pela mão de escuta, e a informação relativa à sintonia fina - processo que deve vir a seguir - é, então, transmitida à mão mobilizadora. As demandas de movimento são selecionadas para um aumento da resposta de bem-estar e conformidade sob os dedos de palpação (Bowles, 1964). Os resultados p o d e m ser surpreendentes c o n f o r m e explica Bowles (1964): Uma vez que a resposta de facilitação seja alcançada, esta tende à automanutenção em reação a todas as demandas normais do movimento. Em resumo, as disfunções somáticas não são mais disfunções, houve um alívio espontâneo do padrão que mantinha a disfunção.

1. Exercício funcional proposto por Bowles (Bowles,

1964)

• Fique de pé e mantenha seus dedos e m seus próprios músculos paravertebrais cervicais, de maneira que os dedos repousem - m u i t o levemente, sem pressão, mas de f o r m a constante ' e m contato' c o m os tecidos a p r o x i m a d a m e n t e sobre os processos transversos. • Comece a dar alguns passos e tente i g n o r a r a pele e os ossos sob seus dedos. • Concentre toda a sua atenção nos tecidos p r o f u n d o s de sustentação e nos tecidos ativos enquanto você se locomove. • A p ó s poucos passos, mantenha-se ereta e depois caminhe para trás enquanto avalia as mudanças sutis, porém definidas, sobre as pontas dos seus dedos. • Repita o processo diversas vezes, de vez e m q u a n d o , respirando n o r m a l m e n t e , outras vezes, segurando a respiração e m inspiração e outras vezes segurando-a e m expiração. • De pé, ereta, leve u m a perna de u m a só vez para trás, estendendo o q u a d r i l e depois r e t o r n a n d o à posição neutra antes de fazer o mesmo c o m a o u t r a perna. • O que você sente e m todas essas diferentes situações? Estes exercícios d e v e m ajudar a enfatizar o p a p e l de 'escuta' dos dedos palpatórios e a seletividade c o m relação ao que esses dedos d e v e m 'escutar'. O contato da m ã o de escuta deve ser ' c a l m o , não-invasivo, não-perturbador' a f i m de registrar a flexibilidade dos tecidos e avaliar se há m a i o r o u m e n o r g r a u de "facilitação" o u " r e s t r i ç ã o " q u a n d o os passos alternados são executados e m diferentes circunstâncias enquanto você anda.



2. Exercício de sensibilidade proposto por dohnston e Stiles (Johnston et al., 1969) Exercício 2(a) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de três m i n u t o s . • E m u m a sala de aula, faça par c o m o u t r a pessoa. Enquanto você se m a n t é m e m pé diante d o seu par sentado, repouse as palmas das suas m ã o s e os seus dedos sobre o músculo trapézio superior d o seu par, entre a base d o pescoço e o o m b r o . • O objetivo é avaliar o que acontece sob suas m ã o s enquanto seu parceiro realiza u m a inspiração p r o f u n d a . • N ã o se trata de u m a comparação entre inspiração e expiração, mas u m meio de ajudar a avaliar c o m o as áreas palpadas reagem à inspiração - essas áreas p e r m a necem e m estado de bem-estar o u apresentam travação? • Você não deve tentar d e f i n i r as estruturas subjacentes o u sua condição e m termos de tônus o u fibrosidade; simplesmente avalie o i m p a c t o , se h o u v e r a l g u m , da inspiração nos tecidos. • Os tecidos resistem, restringem-se, t r a v a m o u permanecem relaxados? • C o m p a r e o que está acontecendo sob u m a m ã o c o m o que acontece sob a outra d u r a n t e a inspiração. • I n v e r t a os papéis e obtenha a avaliação d o seu parceiro d o m e s m o m o d o para verificar q u a l área palpada que apresenta m a i o r travação d u r a n t e sua inspiração. Exercício 2(b) O t e m p o sugerido para esse exercício é d e cinco a sete m i n u t o s . • Retorne à posição inicial e m que você palpa seu parceiro, que permanece sentado enquanto você se encontra de pé diante dele. • O objetivo dessa vez é mapear as diversas áreas de 'restrição' ou bloqueio na parte anterior e posterior d o tórax, enquanto seu parceiro inspira.

• Neste exercício, tente não só identificar áreas de restrição, mas d e t e r m i n a r o que você encontra nas categorias ' g r a n d e ' (alguns segmentos) e 'pequeno' (segmento simples). • De início, coloque u m a m ã o , p r i n c i p a l m e n t e os dedos, p o r exemplo, na parte superior esquerda da área torácica superior, sobre a escápula, e peça a seu parceiro que inspire p r o f u n d a m e n t e diversas vezes, p r i m e i r o q u a n d o sentado confortavelmente c o m as m ã o s n o colo, e depois c o m os braços cruzados sobre o p e i t o (expondo mais a articulação costovertebral). • Depois de diversas respirações c o m sua m ã o e m u m a posição, reposicione a m ã o e m u m local u m pouco mais para baixo, o u na l i n h a média o u lateralmente, até que toda a região tenha sido palpada. • Lembre-se de que você não está c o m p a r a n d o c o m o o tecido se apresenta d u r a n t e a inspiração e a expiração, mas c o m o diferentes regiões se c o m p o r t a m e m

comparação u m a s às outras (em termos de facilitação o u restrição) e m resposta à inspiração. • M a p e i e dessa f o r m a toda a região posterior o u a parte anterior d o tronco - para localização da restrição e d o ' t a m a n h o ' da área o u áreas c o m restrição. • Volte para a l g u m a ' g r a n d e ' área de restrição e veja se você consegue identificar a l g u m a 'pequena' área n o seu interior, usando contato simples e inspiração como componentes d o m o v i m e n t o . • Os segmentos espinhais i n d i v i d u a i s também p o d e m ser mapeados através de avaliação sequencial q u a n d o reagem às inspirações. • I n v e r t a os papéis de maneira que seu parceiro tenha agora a o p o r t u n i d a d e de avaliá-lo. • Q u a n d o você está sentado, c o m seu tórax sendo avaliado, aproveite a o p o r t u n i d a d e para se p e r g u n t a r de que f o r m a você l i d a c o m a informação que descobriu e m seu paciente: -

-

Você tenta, de a l g u m a f o r m a , m o b i l i z a r o que parece estar c o m m o v i m e n t o restrito? E m caso a f i r m a t i v o , como? Seu foco terapêutico está nas 'grandes' o u 'pequenas' áreas de restrição? Você trabalha nas áreas distantes das áreas de m o v i m e n t o restrito o u nas áreas adjacentes? Você tenta alcançar o alívio d a área de m o v i m e n t o restrito p r o c u r a n d o movê-la mecanicamente na direção da sua barreira de resistência, e através dela, o u você, ao contrário, tenta alcançar o alívio p o r m e i o de a l g u m a técnica indireta, distanciando-se da barreira de restrição? O u você tenta adotar u m a série de técnicas misturando-as e combinando-as até que a região afetada esteja l i v r e o u melhore.

N ã o há respostas corretas o u incorretas para essas perguntas; entretanto, os diversos exercícios desta sessão (e de outras partes d o l i v r o ) d e v e m apontar possibilidades de uso de métodos que não i m p õ e m u m a solução, mas p o s s i b i l i t a m sua

emergência.

Exercício 2(c) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de cinco a sete m i n u t o s . • Retorne ao cenário o r i g i n a l ' d o u t o r / p a c i e n t e ' c o m seu parceiro sentado, braços cruzados sobre o p e i t o , e você, e m pé, atrás dele, c o m o conjunto m ã o de escuta/ponta dos dedos colocado sobre o tórax superior esquerdo, sobre a área da escápula o u e m t o r n o dela. • Sua m ã o m o b i l i z a d o r a é colocada na j u n ç ã o cervicodorsal, de f o r m a a indicar ao seu parceiro que você quer que ele se m o v a para frente da l i n h a média ( d i v i d i n d o o corpo l o n g i t u d i n a l m e n t e n o p l a n o coronal), não e m flexão, mas de m o d o que leve a cabeça e o tórax superior anteriormente.


• O m o v i m e n t o será percebido mais facilmente se o parceiro m a n t i v e r os braços cruzados, conforme já sugerido. • Os m o v i m e n t o s repetitivos para frente, na posição descrita, e o retorno à posição neutra, são iniciados; pela m ã o m o t r i z enquanto a m ã o de escuta avalia as m u d a n ç a s geradas p o r esse processo. • A comparação que está sendo feita é entre u m a e o u t r a área palpada c o m relação à d e m a n d a de m o v i m e n t o normal. • C o m o Stiles et al. (1969) a f i r m a m : ' N ã o se trata de comparar a direção anterior c o m a posterior d o m o v i m e n t o , mas de testar a movimentação n o c o m p a r t i m e n t o anterior, comparando-se u m a área c o m a área abaixo e a área acima, e assim p o r d i a n t e ' . • Sua m ã o de escuta está p e r g u n t a n d o aos tecidos se eles reagem c o m facilidade o u c o m resistência ao m o v i m e n t o d e m a n d a d o pelo tronco. • Desse m o d o , tente identificar essas grandes e pequenas áreas onde ocorrem a travação à m e d i d a que é realizado o m o v i m e n t o para frente. • C o m p a r e essas áreas c o m aquelas identificadas q u a n d o a avaliação respiratória f o i u t i l i z a d a . Os padrões p r o d u z i d o s n o exercício 2(c) e n v o l v e m m o v i mentos iniciados p o r si mesmo, enquanto os padrões derivados dos exercícios 2(a) e 2(b) e n v o l v e m m o v i m e n t o s intrínsecos, iniciados pela respiração exagerada. Stiles et al. c o m esses simples exercícios apresentam os estágios iniciais d o a p r e n d i z a d o r e l a t i v o à p a l p a ç ã o , c o m relação à m a n e i r a c o m o os tecidos reagem ao m o v i m e n t o , a u t o - i n i c i a d o o u i n d u z i d o externamente.

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Se, na conclusão d o exercício, as respostas, de fato, s ã o afirmativas, então o operador está suficientemente sensível na prática d a p a l p a ç ã o , sendo capaz de u t i l i z a r eficientemente a técnica funcional.

3. Exercício escapular proposto por Hoover (Hoover, 1969a) Exercício 3(a) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de cinco m i n u t o s . A questão proposta nesta parte d o exercício é: " A clavícula move-se de m o d o preciso e previsível?" • De pé, diante d o seu parceiro que se encontra sentado, coloque a p o l p a dos dedos da m ã o direita (mão de escuta) na pele sobre a articulação acromioclavicular direita. • C o m sua m ã o esquerda, segure o braço d i r e i t o d o parceiro logo abaixo d o cotovelo. • Assegure que seu parceiro está relaxado e que você sustenta t o d o o peso d o braço e que esse braço n ã o participará d o exercício n e m irá i m p e d i - l o à m e d i d a que o exercício é realizado (Fig. 6.1). • Assegure que você terá essa cooperação, erguendo e abaixando o braço diversas vezes. • Lenta, porém cuidadosamente, leve o braço para trás da linha média, o suficiente para sentir m u d a n ç a s nos tecidos sob sua m ã o de palpação, e depois retorne à posição neutra. • Evite m o v i m e n t o s rápidos de f o r m a que as sensações da palpação sejam sentidas c o m precisão.

Implicações Outras formas de usar a informação o b t i d a d u r a n t e o exercício 2(c) são desenvolvidas adicionalmente: Nesse exercício em particular, o que você realizou foi a mudança do relacionamento posicionai dos ombros e dos

quadris.

Os indícios obtidos a respeito do relacionamento obtido do conjunto ombro-quadril, nesse caso, na área restringida, podem lornar-se uma norma, que pode ser usada para alterar, eficazmente, a disfunção específica em tratamento... Percebemos que a maior chance de correção é alcançada ao se utilizar uma técnica que elimine a área de disfunção e trata não só os componentes deflexão-extensão, de flexão lateral e rotação, mas também verifica se os ombros estão corretamente posicionados com relação aos quadris (Johnston et al, 1969). Hoover, 1969b, propõe diversas questões nos exercícios a seguir (ele d e n o m i n o u esses exercícios de 'experiências'); as respostas às perguntas d e v e m ser sempre ' s i m ' .

Figura 6.1 Avaliando as posições que induzem facilitação ou restrição da articulação acromioclavicular. O braço completamente sustentado é movido passivamente em várias direções (Hoover, 1969b).

CAPITULO S E I S 154


• Repita esses m o v i m e n t o s diversas vezes; assim, a influência desse m o v i m e n t o p o d e ser avaliada. • Enquanto você repete esse m o v i m e n t o passivo d o braço diversas vezes, lembre-se da questão proposta p o r Hoover. • A g o r a , leve o braço para frente da l i n h a média, até sentir u m a m u d a n ç a n o tecido sob a p o n t a dos dedos da sua m ã o de escuta. • Repita esse simples m o v i m e n t o diversas vezes, para frente e de v o l t a à posição neutra, repita e repita, enquanto avalia d u r a n t e t o d o o t e m p o . • I n t r o d u z a a abdução d o braço a p a r t i r da sua posição neutra, e, e m seguida, retorne à posição neutra; repita diversas vezes. • Então, i n t r o d u z a a adução - leve o braço através da frente d o corpo suavemente - antes de retorná-lo à posição neutra. • Repita diversas vezes. • De m o d o semelhante, i n i c i a n d o da posição n e u t r a e retornando à mesma posição, avalie o efeito (com relação à facilitação e à restrição) referente à adoção lenta de u m g r a u de rotação interna e, e m seguida, de rotação externa, c o n d u z i d a i n d i v i d u a l m e n t e . • Q u a l f o i a reação dos m o v i m e n t o s fisiológicos do indivíduo à questão: ' A escápula se m o v i m e n t a de m o d o preciso e previsível?' A resposta a essa questão deve ser que a escápula se m o v i menta de m o d o preciso e previsível q u a n d o se estabelecem demandas de m o v i m e n t o sobre ela. Exercício 3(b) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " H á diferenças relativas à f a c i l i d a d e de m o v i m e n t o e sensação dos tecidos da clavícula q u a n d o esta é i n d u z i d a a se m o v e r e m diversos m o v i m e n t o s fisiológicos?" • A d o t e a mesma posição inicial d o exercício 3(a) e depois m o v i m e n t e o b r a ç o d o seu parceiro p a r a trás e m

extensão m u i t o lentamente à m e d i d a que você palpa as m u d a n ç a s teciduais na extremidade lateral da escápula. • C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição enquanto o braço é m o v i m e n t a d o e m flexão, trazendo-o para frente d o corpo. • A seguir, compare as sensações de facilitação e restrição q u a n d o você executa a abdução e a adução d o braço sequencialmente, passando através da posição neutra q u a n d o se realiza esse m o v i m e n t o . • C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição à m e d i d a que o braço é m o v i m e n t a d o e m rotação interna e externa. • Neste exercício, e m vez da d e m a n d a de m o v i m e n t o ser avaliada i n d i v i d u a l m e n t e , você t e m a chance de avaliar o que acontece nos tecidos palpados, q u a n d o m o v i m e n t o s opostos são executados sequencialmente, sem pausa.

• A questão propõe que você determine se há direções de m o v i m e n t o s que p r o d u z e m sensações alteradas de facilitação nos tecidos. • A resposta deve ser que, de fato, há diferenças o u anormalidades identificáveis c o m relação ao m o v i m e n t o e à textura d o tecido, q u a n d o a escápula é i n d u zida a se m o v e r e m diferentes m o v i m e n t o s fisiológicos. Exercício 3(c) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " A s diferenças referentes à facilidade de m o v i m e n t o e textura d o tecido p o d e m ser m o d i f i c a d a s pelo m o v i m e n t o da clavícula e m certas direções?" • Repita os passos introdutórios e comece pela flexão d o braço, trazendo-o para frente da l i n h a média, até a escapula começar a se m o v e r e a textura sobre a palpação alcançar a condição de restrição. • A seguir, m o v a o braço flexionado para trás, e m extensão, até a escápula começar a se m o v e r e ser observada a condição de travação. • Entre esses dois extremos há a posição de m á x i m o bem-estar, u m a posição de equilíbrio fisiológico nesse p l a n o de m o v i m e n t o (para frente e para trás da l i n h a média). • Esse é o p o n t o de equilíbrio que você deve alcançar. • C o m e ç a n d o desse p o n t o de equilíbrio de bem-estar, use as mesmas diretrizes para avaliar o p o n t o e m que a escápula começa a se m o v e r e se observa a travação, agora q u a n d o se busca o p o n t o de equilíbrio entre a abdução e adução d o braço. • Q u a n d o você encontra a posição c o m b i n a d a de m á x i m o bem-estar, depois de investigar as situações e n v o l v e n d o flexão/extensão e abdução/adução, você terá efetivamente ' e m p i l h a d o ' u m a posição de bem-estar na outra. • C o m e ç a n d o de u m a posição combinada de bem-estar, você precisa localizar o p o n t o de facilidade entre os extremos, onde o m o v i m e n t o da escápula e a restrição são percebidos à m e d i d a que se i n t r o d u z a rotação interna e externa. • U m a vez que esse p o n t o tenha sido estabelecido, você a t i n g i u u m equilíbrio recíproco entre o braço e a escápula. • Se você estiver tratando disfunções nesses tecidos o u estruturas, deve manter a posição c o m b i n a d a (empilhada) de facilitação por, n o m í n i m o , 90 segundos. Você deve ter r e s p o n d i d o a f i r m a t i v a m e n t e à questão p r o posta n o exercício 3(c), já que f i c o u claro que anormalidades d o m o v i m e n t o e da textura dos tecidos p o d e m ser alteradas pelo m o v i m e n t o da clavícula.

A experiência continua C o m e ç a n d o dessa posição de equilíbrio recíproco, reavalie, como f o i feito na p r i m e i r a parte d o conjunto dos exercícios,


todas as direções i n d i v i d u a i s de m o v i m e n t o d o b r a ç o (flexão, abdução e t c ) . A o c o n t r á r i o d o p r i m e i r o exercício, e n t r e t a n t o , n ã o se deve começar da posição e m que os braços p e n d e m de lado, mas de u m p o n t o de equilíbrio dinâmico nos quais os tecidos estão na posição mais relaxada possível. O que você está p r o c u r a n d o nesse m o m e n t o são m o v i mentos singulares d o c o n j u n t o b r a ç o / e s c á p u l a , que são livres, que g e r a m a m e n o r sensação de restrição e a m a i o r sensação de facilitação, começando dessa posição de equilíbrio. Q u a n d o se identifica esse m o v i m e n t o : Mantém-se esse movimento lenta e suavemente desde que a mão sensorial registre condições de melhora. Caso se alcance uma posição em que o movimento nessa direção aumenta a travação e não torna o movimento mais fácil e a textura do tecido mais normal, a sequência dos movimentos fisiológicos é novamente verificada (Hoover, 1969a). A situação a que H o o v e r está nos l e v a n d o nesse exercício é aquela e m que n ã o i m p o m o s m a i s m o v i m e n t o sobre o corpo, mas o seguimos. N a q u a l p e r m i t i m o s que os tecidos nos guiassem para suas direções de m o v i m e n t o e posicionais de bem-estar mais desejadas. De fato, o que ele fez, caso se tenha seguido suas i n s t r u ções até esse p o n t o , f o i nos trazer ao início d o tratamento que usa a técnica f u n c i o n a l . O processo descrito, referente a descobrir a fisiologia, a d i n â m i c a e o equilíbrio t e c i d u a l , e, e m s e g u i d a , p r o c u r a r suas vias de m a i o r bem-estar, é para os tecidos a técnica f u n cional e m ação. A i n d a usando a escápula, como n o exemplo, a evolução adicional d o processo descrito, e m que os tecidos g u i a m o operador, exige grande prática. Hoover, 1969a, explica: Quando a mão sensória ou de escuta do operador detecta alguma mudança na escápula e seus tecidos adjacentes, o operador relaxa efica inteiramente passivo. Então, a mão sensória envia informações aos centros reflexos, que retransmitem a ordem para a mão motriz mover o braço em um modo pelo qual se mantenha o equilíbrio recíproco ou neutro. Se esse for o movimento adequado, haverá uma sensação de crescente facilitação do movimento e uma melhoria da textura do tecido. Esseprocesso continua através de um ou mais movimentos, até que se alcance o estado de máximo bem-

estar ou quietude. 4. Exercício torácico proposto por Hoover (Hoover, 1969b) Exercício 4(a) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercício é de quatro m i n u t o s . • De pé, atrás d o seu parceiro que está sentado e cujas m ã o s estão cruzadas sobre o tórax. • A p ó s a avaliação através da observação, palpação e do exame da coluna torácica o u l o m b a r d o parceiro, coloque levemente sua m ã o de escuta sobre os

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segmentos que estão mais restritos o u e m que os tecidos estão hipertônicos. • Espere, n ã o faça nada enquanto sua m ã o " s i n t o n i z a " os tecidos. • N ã o faça avaliações c o m relação à situação estrutural. • Espere n o m í n i m o 15 segundos. Segundo H o o v e r : ' Q u a n t o mais t e m p o se espera, mais se sente a estrutura. Q u a n t o mais t e m p o se m a n t é m os dedos receptores, mais p r e p a r a d o se está para captar os p r i m e i r o s sinais de reação d o segmento, q u a n d o se i n d u z u m a d e m a n d a de m o v i m e n t o ' . • C o m sua outra m ã o , e p o r meio da v o z , m o v i m e n t e seu paciente e m flexão e, e m seguida, e m extensão. • A m ã o m o b i l i z a d o r a deve aplicar u m toque m u i t o leve, apenas s u g e r i n d o a direção e m que você quer que aconteça o m o v i m e n t o . • A m ã o de escuta não faz nada, mas espera para sentir a reação f u n c i o n a l c o m relação ao bem-estar e à travação q u a n d o os segmentos da coluna vertebral se deslocam e m flexão e, e m seguida, e m extensão. • Deve-se observar u m m o v i m e n t o semelhante a u m a onda q u a n d o o segmento sob palpação está e n v o l v i d o na d e m a n d a geral de m o v i m e n t o da coluna. • Deve-se notar m u d a n ç a na tensão d o tecido sob palpação q u a n d o se r e a l i z a m as diversas fases d o movimento. • Execute a avaliação e m diversos níveis segmentares e áreas da coluna e tente sentir diferentes condições dos tecidos palpados d u r a n t e as fases d o processo: n o início da travação, ao tornar-se mais intensa, ao d i m i n u i r u m pouco, ao tornar-se m u i t o r e d u z i d a , antes d o reaparecimento de u m sinal de travação e, e m seguida, ao tornar-se novamente intensa. • D e t e r m i n e q u a n d o se sente o máximo de restrição e

quando ocorre o máximo de facilitação. Essas são as peças-chave de informação exigidas para o uso da técnica f u n c i o n a l , enquanto você evita a restrição e busca a facilitação. • Tente, também, d i s t i n g u i r entre a restrição, que é u m a resposta fisiológica n o r m a l de u m a área que chega ao f i m da sua a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o , e a travação c o m o u m a resposta a u m a restrição de função. • I n v e r t a os papéis, p e r m i t i n d o que seu parceiro o avalie d o mesmo m o d o . Exercício 4(b) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercício é de três m i n u t o s . • Retorne à posição i n i c i a l como e m 4(a) e, enquanto palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e , i n d u z a u m a flexão lateral para u m lado, e, e m seguida, para o o u t r o , enquanto faz u m a avaliação c o m relação à facilitação e à restrição, da mesma f o r m a que e m 4(a) onde a flexão e a extensão e r a m as direções usadas. • I n v e r t a os papéis p e r m i t i n d o que seu parceiro faça o mesmo e m você.



Exercício 4(c) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercício é de três m i n u t o s . • Retorne à posição inicial c o m o e m 4(a) e 4(b) e enquanto palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e execute u m a rotação para u m lado e, e m seguida, para o outro, enquanto faz u m a avaliação relativa ao bem-estar e à travação da mesma f o r m a que e m 4(a) e 4(b). • I n v e r t a os papéis para que seu parceiro faça o mesmo e m você.

Respostas diferentes H o o v e r descreve as v a r i a ç õ e s capazes de serem sentidas q u a n d o os tecidos sujeitos à palpação reagem a essas d i v e r sas demandas posicionais. 1 . D i n â m i c a n e u t r a Esta reação ao m o v i m e n t o é u m a i n d i c a ç ã o de a t i v i d a d e fisiológica n o r m a l . H á m í n i m a sinalização c o m relação à grande a m p l i t u d e de m o v i m e n tos e m todas as direções. H o o v e r afirma isso da seguinte forma: Este é o segmento sem lesão (isto é, sem disfunção) não-adulterado

puro e

apresentando grande amplitude de movi-

mento solto e de transação

demanda-reação.

2. R e a ç ã o l i m í t r o f e Esta é u m a área o u segmento que dá alguns sinais de restrição relativamente p r e m a t u r o s e m algumas das demandas n o r m a i s de m o v i m e n t o . O g r a u d e travação s e r á m í n i m o e, na m a i o r parte d o t e m p o , se observar facilitação o u dinâmica neutra. H o o v e r a f i r m a que 'a m a i o r i a dos segmentos atua desse m o d o ' ; os segmentos não estão completamente ' b e m ' n e m 'doentes'. 3. A reação referente à l e s ã o Esta é u m a situação e m que se observa a restrição quase n o início de p r a t i c a m e n t e todas as demandas de m o v i m e n t o c o m pouca indicação de dinâmica neutra.

N o t a : A t e r m i n o l o g i a m u d o u , e o que era c o n h e c i d o como 'lesão' na época de H o o v e r é agora chamado de disfunção somática. H o o v e r sugere que se deve: Tentar cuidadosamente todas as direções de movimento. Tente encontrar do modo mais cuidadoso possível a demanda de movimento que não aumenta a travação, mas, ao contrário, reduz realmente a travação e introduz um pouco de bemestar. Isso é possível. Essa é uma característica importante da lesão (disfunção). N a realidade, ele a f i r m a que quanto mais grave a restrição m a i s fácil será e n c o n t r a r u m a o u m a i s d e m a n d a s de m o v i m e n t o suave que p r o d u z a u m a sensação de bem-estar o u de dinâmica n e u t r a , p o i s o contraste entre bem-estar e travação é m u i t o marcante.

Sumário referente aos exercícios de Hoover Sugere-se essa prática para as articulações e os segmentos e m disfunção a f i m de torná-los proficientes. Segundo H o o v e r , são necessários três elementos p r i n c i pais para tornar essa prática bem-sucedida: 1 . Atenção ao processo de d e m a n d a d o m o v i m e n t o e reação ao m o v i m e n t o , ao m e s m o t e m p o e m que o que se observa deve ser categorizado c o m o ' n o r m a l ' , 'disfunção leve', 'disfunção franca o u g r a v e ' e assim p o r diante. 2. U m a constante avaliação das mudanças relativas à reação ao m o v i m e n t o , e m termos de facilitação e restrição, c o m a consciência de que isso representa níveis crescentes e decrescentes de sinalização e reação tecidual. 3. A consciência de que, para avaliar inteiramente as reações dos tecidos, são necessárias todas as variações possíveis da d e m a n d a d o m o v i m e n t o , o que exige u m a sequência estruturada de d e m a n d a de m o v i m e n t o . H o o v e r sugere que isso seja v e r b a l i z a d o (silenciosamente): Mentalmente, estabeleça o objetivo de alcançar o estado de facilitação; induza experiências de demanda de movimento até perceber a reação de facilitação e sentir um estado de facilitação cada vez maior; verbalize a demanda de movimento que fornece a reação de bem-estar em termos deflexão, extensão, flexão lateral e rotação. Pratique essa experiência até desenvolver habilidades reais. Você está aprendendo a encontrar a reação defacilitação específica à qual a disfunção está limitada. A l é m disso, d e p e n d e n d o da região avaliada, as direções de abdução, adução, translação para frente, translação para trás, translação lateral e m e d i a l , translação superior e inferior etc. precisam ser decompostas e m fatores dentro dessa técnica. O exercício f u n c i o n a l p r o p o s t o p o r G r e e n m a n , m e n c i o nado a seguir, i n t r o d u z alguns desses elementos.

Bowles descreve o objetivo Bowles, 1964, resume sucintamente o que está sendo p r o c u rado d u r a n t e os processos de avaliação: A ação utilizada para testar o segmento (ou articulação) é basicamente endógena, o instrumento de observação é bastante não-perturbacional, e a informação coletada é a respeito de quão bem ou quão pobremente nosso segmento estrutural está resolvendo seus problemas. Deve-se sentir bem-estar e nenhuma deformação no segmento estrutural que se diagnostica como normal. Caso se sinta travação, tensão, deformação do tecido, sensação de encarceramento ou queixa em qualquer direção da ação, então se sabe que o segmento está tendo dificuldade para resolver seus problemas de modo adequado. O diagnóstico seria de disfunção.

écnicas funcionais

5. Exercício de 'empilhamento' da coluna vertebral proposto por Greenman (1989) O t e m p o recomendado para este exercício é de 10 m i n u t o s . N o s exercícios anteriores, utilizaram-se direções i n d i v i duais e algumas combinações simples de m o v i m e n t o para avaliar a reação dos tecidos p a l p a d o s e m t e r m o s de b e m estar e travação. Neste exercício, uns pares de demandas de m o v i m e n t o são feitos (por exemplo, flexão e extensão). Entretanto, cada u m a dessas avaliações, depois da p r i m e i r a , começa d o p o n t o de facilitação descoberto c o m relação à avaliação anterior da demanda d o m o v i m e n t o . Desse m o d o , a última posição de m á x i m o bem-estar e de dinâmica n e u t r a e q u i v a l e à soma de todas as posições de bem-estar previamente alcançadas; desse m o d o , u m a posição de bem-estar é literalmente ' e m p i l h a d a ' sobre a outra. • Mantenha-se de pé, atrás d o seu parceiro que está sentado, e cujos braços estão cruzados sobre o tórax; mãos sobre os ombros. • Coloque sua mão de escuta sobre o segmento torácico superior e leve seu o u t r o braço através dos braços dobrados d o seu parceiro e na frente deles, a f i m de abraçar seu o m b r o oposto o u seu tórax lateral.

157

6. Exercício na palpação cervical N o t a : Essa é u m a m o d i f i c a ç ã o d o exercício p r o p o s t o p o r Greenman (1989) onde ele sugere o uso de técnicas de energia m u s c u l a r p a r a t r a t a r q u a l q u e r restrição e n c o n t r a d a q u a n d o se a v a l i a m as restrições e m translação. Nessa variação, as técnicas (funcionais) de alívio posicionai são indicadas. Todavia o desenho básico d o exercício é da f o r m a descrita p o r Greenman. Para p a l p a r facilmente na flexão lateral e na rotação, u t i liza-se u m m o v i m e n t o de translação de u m lado para o o u t r o (derivação) c o m o pescoço e m u m a de três posições; neutra, flexão m o d e r a d a o u extensão. A m e d i d a que u m s e g m e n t o sofre t r a n s l a ç ã o p a r a u m lado, ele automaticamente p r o d u z u m efeito de flexão later a l e, p o r conta das regras anatómicas e fisiológicas reinantes, ocorre a rotação do mesmo lado ( M i m u r a et al., 1989). Essa j u n ç ã o dos m o v i m e n t o s espinhais parece ser u m evento previsível na coluna cervical (isto é, flexão lateral e rotação para o mesmo lado). Entretanto, o acoplamento n o restante da c o l u n a é m e n o s previsível ( G i b b o n s & Tehan, 1998).

• As demandas d o m o v i m e n t o são executadas p o r m e i o de instrução verbal, assim c o m o p o r leve estímulo da mão m o t r i z . • U m a série de avaliações é realizada e m busca d o bem-estar (Fig. 6.2) e m cada u m dos seguintes pares de direções: - flexão e extensão - flexão lateral e m ambas as direções - rotação e m ambas as direções - translação anterior e posterior - translação lateral e m ambas as direções - translação no sentido cefálico e n o sentido caudal (tração e compressão) - inspiração e expiração plena • A última investigação deve ser relativa à influência sobre a condição de facilitação referente às fases diferentes da respiração (inspiração plena e expiração plena). Porém, fora isso, a sequência e m que se desenvolvem os demais m o v i m e n t o s é irrelevante, desde que todos sejam executados. Desse m o d o , cada d e m a n d a de m o v i m e n t o subsequente começa da posição de facilitação previamente descoberta. • A d e m a n d a respiratória f i n a l indica e m que fase da respiração observa-se m a i o r facilitação dos tecidos, e, logo que isso acontece, essa fase é ' e m p i l h a d a ' sobre a posição de bem-estar previamente descoberta, mantendo-se essa posição p o r u m período de algo e m t o r n o de 90 segundos. A p ó s o que a posição neutra é lentamente readaptada antes de se realizar novamente a sequência d o ' e m p i l h a m e n t o ' .

Figura 6.2 Palpação funcional (ou tratamento) de uma região/segmento da coluna vertebral, durante a qual todas as direções possíveis de movimento são avaliadas com relação à influência sobre a sensação de 'facilitação e restrição' nos tecidos palpados. Depois da identificação da primeira posição de facilitação (a sequência é irrelevante), cada avaliação subsequente começa da posição de facilitação (ou das posições combinadas de facilitação) identificada pelas avaliações prévias através de um processo conhecido como 'empilhamento'.



A extremidade distai da m ã o ajuda a controlar o m o v i m e n t o da cabeça. C o m a cabeça/pescoço e m u m a posição relativamente neutra (sem flexão o u extensão) é i n t r o d u z i d a a translação para a direita e para a esquerda (qualquer segmento) a f i m de avaliar a liberdade d o m o v i m e n t o (e, consequentemente, a flexão lateral e a rotação) e m cada direção. Por exemplo, C5 está estabilizada c o m as polpas dos dedos enquanto se i n t r o d u z a translação para a esquerda. A h a b i l i d a d e de C5 rodar e flexionar-se lateralmente sobre C6 está sendo avaliada q u a n d o o pescoço está e m posição n e u t r a . Se a articulação (e/ou os tecidos moles subjacentes) é n o r m a l , à m e d i d a que a translação (conforme descrita anteriormente) é realizada, esta promoverá a abertura da faceta esquerda e o 'fechamento' da faceta direita e vice-versa. Haverá u m a sensação f i n a l de leveza d o m o v i m e n t o , sem aspereza o u restrição. O segmento apresenta restrição e m sua h a b i l i d a d e de mover-se e m flexão lateral (e consequentemente) em rotação para a esquerda se, entretanto, a translação d o segmento da esquerda e m direção à direita p r o d u z u m a sensação de resistência/travação. Se a translação para direita está restringida, então (comparativamente) a translação para a esquerda estará mais ' l i v r e ' .

Figura 6.3A e B Avaliação funcional e/ou tratamento envolvendo restrições em translação/rotação da área cervical (Chaitow, 2001).

Para a v a l i a r a f u n ç ã o c e r v i c a l usando-se esse conhecimento, G r e e n m a n sugere que o terapeuta coloque os dedos e m c a d a l a d o d a coluna d a seguinte maneira (Fig. 6.3A, B): • A região occipital d o paciente, e m s u p i n o , repousa nas eminências tênares d o terapeuta. • A p o l p a d o d e d o i n d i c a d o r repousa n o p i l a r articular de C6, imediatamente acima d o processo transverso de C7, que p o d e ser p a l p a d o anteriormente n o trapézio

superior. • A p o l p a d o dedo médio está e m C6, o dedo anular e m C5, e a p o l p a d o dedo m í n i m o e m C3. Então: • A p a r t i r desses contatos, é possível examinar a sensibilidade, a fibrose e a h i p e r t o n i c i d a d e , assim c o m o se pode aplicar translação lateral n o segmento cervical, estando a cabeça e m posição n e u t r a , e m flexão o u extensão. • Para aplicar a técnica c o m efetividade, é necessário estabilizar o segmento acima daquele que está sendo examinado.

A o se perceber essa restrição, repete-se a translação, porém, dessa vez, c o m a cabeça e m extensão e m vez de posição neutra. N o exemplo apresentado, a posição é alcançada deslocando-se levemente o contato dos dedos sobre C5 e m direção ao teto, antes de reavaliar a translação lateral. A cabeça e o pescoço p o d e m estar e m leve flexão, antes de reavaliar n o v a m e n t e a translação da esquerda para a direita.

O objetivo é verificar que posição (neutra, em flexão ou e m extensão) p e r m i t e o m a i o r g r a u de facilitação e restrição q u a n d o se estabelece u m a d e t e r m i n a d a translação. D a mesma f o r m a , se a translação para a esquerda (enquanto a cabeça se encontra e m posição neutra, e m flexão o u e x t e n s ã o ) é a m a i s ' l i v r e ' , s i g n i f i c a q u e a

translação e m direção oposta está mais restrita. Isto i n d i c a que a rotação t a m b é m será mais restrita na direção contrária e m que a translação é mais l i v r e (isto é, a m a i o r liberdade de translação à esquerda sugere m a i o r restrição para a rotação à direita) d e v i d o às leis de acoplamento vertebral. A questão colocada na avaliação é se há mais liberdade para o m o v i m e n t o de translação (no segmento que está sendo avaliado) e m u m a o u o u t r a direção, e m posição neutra, e m extensão o u e m flexão.

écnicas funcionais

159

• Se a liberdade de m o v i m e n t o é m a i o r c o m a cabeça estendida, e m posição neutra o u flexionada, então a posição de m a i o r liberdade é u t i l i z a d a no tratamento de qualquer disfunção o u desequilíbrio d o segmento (conforme i n d i c a d o pela m a i o r restrição d u r a n t e a translação na direção oposta). • M a n t e n h a a posição de translação p o r 90 segundos e depois reavalie a simetria d o m o v i m e n t o de translação. • Este deve estar mais e q u i l i b r a d o .

Tratamento funcional do joelho - um estudo de caso Johnston (1964) descreve o m o d o pelo q u a l u m a disfunção aguda de joelho pode ser tratada através do uso da técnica funcional. Ele enfatiza que a descrição dada é a única para o padrão particular de disfunção existente n o paciente considerado e que se observam padrões diferentes de disfunção e de i n t e n sidade terapêutica e m todos os problemas agudos de joelho tratados. P o r t a n t o , deve-se considerar, e m cada caso, o paciente e m p a r t i c u l a r c o m seu p r o b l e m a específico. U m p a c i e n t e j o v e m d o s e x o m a s c u l i n o apresentava há

três meses u m p r o b l e m a de d o r n o joelho esquerdo. Após ter ficado c o m os joelhos f l e x i o n a d o s d u r a n t e u m l o n g o período, estes não se estendem inteiramente. Q u a n d o examinada, a perna esquerda permanecia levemente f l e x i o n a d a na altura d o joelho esquerdo, c o m os tecidos na região u m tanto mais aquecidos e mais congestionados d o que n o joelho direito. A extensão d o joelho era dolorosa e apresentava u m a resistência rígida além de d o r subjetiva.

Figura 6.4A Exercício proposto por Johnston (1964) para 'mapear' um amplo padrão referente ao decréscimo da travação em uma articulação do joelho.

• D e p é , à e s q u e r d a d a coluna d o paciente, o operador colocou sua m ã o direita de m o d o que a p a l m a ficasse e m contato c o m a patela e o polegar rodeasse o joelho para contatar a face lateral d o espaço interarticular, enquanto o segundo dedo ficava e m contato c o m o espaço i n t r a - a r t i c u l a r m e d i a l da articulação.

• Essa mão de escuta m a n t i n h a o contato d o m o d o mais leve possível p a r a perceber as m u d a n ç a s sutis na condição d o tecido (a sensação de tensão e r i g i d e z dos tecidos, descrita c o m o restrição, enquanto t a m b é m era c a p a z de a u x i l i a r n o m o v i m e n t o subsequente executado

pela outra mão. •

A mão e s q u e r d a s e g u r a v a f i r m e m e n t e o t o r n o z e l o e s q u e r d o d o p a c i e n t e ( F i g . 6.4 A ) .

• Inicialmente, avaliou-se a sensação de travação extrema JeVandO-Se a articulação em extensão de m o d o leve, mas d e t e r m i n a d o , estendendo a perna e m pequena escala. • Então, q u a n d o o joelho r e t o r n o u à posição de leve flexão, f o i notada a sensação de facilitação. • E m seguida, várias direções de m o v i m e n t o f o r a m exploradas e avaliadas c o m relação às respostas de bem-estar e travação. • Isso teve o objetivo de 'mapear u m a m p l o padrão referente ao decréscimo de restrição'. • O joelho f o i , então, deslocado e m graus maiores de flexão, c o m a perna tanto sendo e r g u i d a da mesa c o m o a

Figura 6.4B Comumente alcança-se uma posição de bem-estar para o joelho quando é executada uma flexão do quadril e do joelho, seguida de rotação interna e abdução enquanto se monitora a condição do tecido na região do joelho.

CAPITULO S E I S 160


RE-

• Durante o procedimento, amplitudes e movimentos alternativos f o r a m testados, a f i m de ' i n d i c a r n o v a m e n t e ' à m ã o direita d o operador a sensação de restrição i m e d i a t a crescente. • C o m o joelho acentuadamente f l e x i o n a d o , a coxa levemente a b d u z i d a e a parte i n f e r i o r da perna m a n t i d a e m sua posição de 'facilitação' relativa à rotação i n t e n d B e abdução, observou-se u m a 'mudança súbita' na tensãal tecidual, que p r o p o r c i o n a v a u m a sensação de l i b e r d a d e j q u a n d o a perna retornava à posição de repouso. • A perna permaneceu ligeiramente flexionada, mas c o m menos rigidez, u m a m e l h o r a avaliada e m t o r n o de 1 5 » J e m termos de seu g r a u de intensidade. ;

a

Repetição de todo o processo

Figura 6.4C Encontra-se uma posição alternativa de bem-estar para o joelho estirado quando o quadril é levemente estendido e abduzido, enquanto se executam movimentos de flexão, abdução e/ou rotação interna no membro inferior.

parte superior da perna p e n d e n d o para abaixo d o canto da mesa (Figs. 6.4B e C). • Vários m o v i m e n t o s f o r a m avaliados, i n c l u i n d o abdução e adução d o m e m b r o inferior, rotação interna e externa da parte i n f e r i o r da perna. • O m a i o r g r a u de facilitação f o i v e r i f i c a d o q u a n d o o q u a d r i l estava flexionado, o joelho significativamente flexionado e a parte inferior da perna internamente rodada e a b d u z i d a .

T é c n i c a indolor Johnston salienta o v a l o r dessa técnica e n v o l v e n d o u m a condição de t r a t a m e n t o i n d o l o r : "Mesmo quando essa prática envolve amplitudes de movimento potencialmente dolorosos, a reação de travação crescente sentida na ponta dos dedos é bastante imediata e muito dramática, um sinal ao operador indicando que se deve reduzir as amplitudes". • O tratamento d o joelho prosseguiu e m seguida a esse mapeamento, c o m a perna d o paciente (em posição supina) apoiada como no processo de avaliação. • O m e m b r o i n f e r i o r f o i e r g u i d o da mesa e levado e m semiflexão; e m seguida, a m ã o esquerda d o operador (sustentando o tornozelo d o paciente) executou u m arco de torção relativo à rotação interna e abdução, enquanto a m ã o direita m o n i t o r a v a a reação dos tecidos e m t o r n o d o joelho, além de suportar o joelho e m sua posição flexionada.

Então, repetiu-se a mesma sequência de avaliação e tratam e n t o . Essa repetição não f o i u m reposicionamento exato d o joelho na posição de facilitação anterior, mas u m a avaliação adicional d u r a n t e a q u a l se d e t e r m i n o u u m a n o v a posição ideal de 'equilíbrio n e u t r o ' através d o processo de palpação e movimento. C o m relação ao p r i m e i r o processo sequencial, a segunda sequência revela u m c a m i n h o l i g e i r a m e n t e diferente para que o estado de facilitação seja a t i n g i d o . Neste e x e m p l o , Johnston relata que a a v a l i a ç ã o subsequente relativa à posição de m á x i m a facilitação para o joelho e m disfunção se diferenciou ligeiramente da posição prévia, c o m o aconteceu c o m relação à posição terapêutica de m a n u tenção. Depois destes dois tratamentos funcionais, o g r a u de disfunção e m termos de disfunção e d o r se r e d u z i u e m t o r n o de 40% a p r o x i m a d a m e n t e . E m sessões posteriores, se r e p e t i u o processo até a n o r m a lização da situação; desse m o d o , 'depois de cinco retornos, d u r a n t e quatro semanas de melhoras contínuas, a perna era capaz de permanecer confortavelmente reta e a travação d o joelho não era mais perceptível' (Jonhstone, 1964). A experiência daqueles que u t i l i z a m a técnica f u n c i o n a l mostra que u m g r a u menos crónico e menos ' o r g a n i z a d o ' de disfunção responderia mais rapidamente d o que o caso descrito, e m que m u d a n ç a s dos tecidos moles e m resposta ao estiramento destes já t i n h a m se instalado p o r vários meses. Esse processo f u n c i o n a l de diagnóstico e tratamento leva mais t e m p o para ser descrito d o que para ser realizado, já que, l o g o que a m ã o de escuta aprende a avaliar a condição de bem-estar e travação, e o operador aprende a avaliar as p o s i ç õ e s v a r i á v e i s r e l a t i v a s ao m o v i m e n t o e m q u a l q u e r q u a d r o clínico, o processo t o d o é realizado e m pouquíssimos minutos.

Tratamento funcional da articulação atlanto-occi pitai Este último exercício é oferecido como u m m e i o de i n t r o d u ção à m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l na prática clínica. É


quase universalmente aplicado, não t e m contra-indicações e desenvolve e m seus exercícios básicos a m e t o d o l o g i a f u n cional descrita neste capítulo. As únicas situações nas quais seria difícil o u impossível aplicar este m é t o d o é q u a n d o o paciente não consegue relaxar e t o l e r a r o p r o c e d i m e n t o ser f i n a l i z a d o , d u r a n t e u m período de diversos m i n u t o s . • O paciente é colocado e m posição supina. • O operador senta-se na cabeceira da mesa, levemente para u m lado, na direção d o canto da mesa. • U m a das mãos (a m ã o distai) abraça a parte i n f e r i o r da cabeça enquanto o d e d o i n d i c a d o r e o polegar e m oposição p a l p a m os tecidos moles adjacentes ao atlas. • A o u t r a m ã o é colocada na fronte o u na parte superior da cabeça d o paciente. • A m ã o caudal busca a sensação de 'facilitação' o u ' c o n f o r t o ' o u 'relaxamento' nos tecidos e m t o r n o d o atlas, à m e d i d a que esta d i r i g e a cabeça e m u m a série de componentes de m o v i m e n t o , u m a cada vez.

• Identifica-se a posição onde os tecidos palpados se e n c o n t r a m e m sua m a i o r condição de relaxamento o u bem-estar, enquanto o m o v i m e n t o é 'testado'. • Esta posição da cabeça é usada c o m o p o n t o de p a r t i d a para o próximo elemento na sequência de avaliação. • Sem u m a sequência d e t e r m i n a d a (exceto para os p r i m e i r o s m o v i m e n t o s e m flexão e extensão) são verificadas as próximas direções de m o v i m e n t o s , buscando sempre a posição da cabeça e d o pescoço que p r o d u z o m a i o r g r a u de bem-estar nos tecidos e m t o r n o d o atlas, para se ' e m p i l h a r ' (somar) às posições de b e m estar previamente identificadas (Figs. 6.5A-G): - flexão/extensão (sugerido como a p r i m e i r a direção da sequência: Figs. 6.5Ae B). • U m a vez que o 'equilíbrio t r i d i m e n s i o n a l ' (conhecido como dinâmica neutra) f o i alcançado, no q u a l u m a série de componentes de posições de bem-estar tenha sido ' e m p i l h a d a ' , o paciente é instado a inspirar e expirar p r o f u n d a m e n t e - para identificar e m q u a l estágio d o

C Figuras 6.5A-G

161

D Bem-estar funcional da articulação atlanto-occipital.



ciclo respiratório a sensação de facilitação aumenta solicitando-se ao paciente manter a respiração naquela fase do ciclo por cerca de 10 segundos. • A posição final combinada de bem-estar é m a n t i d a p o r 90 segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

Bowles C 1956 A f u n c t i o n a l o r i e n t a t i o n f o r technic, p a r t 2.

Observe q u e a s e q u ê n c i a n a q u a l as d i r e ç õ e s de m o v i mentos são avaliadas não é relevante - c o m a condição de se fornecer tantas variações quantas f o r e m possíveis de serem u t i l i z a d a s , n a busca da posição c o m b i n a d a de bem-estar. O efeito da manutenção da posição de bem-estar é p e r m i tir a ocorrência da reorganização n e u r a l , r e d u z i r a tensão muscular, e t a m b é m encorajar a melhora da circulação e da drenagem através dos tecidos previamente tensos, e possivelmente isquêmicos o u congestionados.

Bowles C 1964 The musculoskeletal segment as a p r o b l e m -

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Liberação posicionai facilitada (FPR) CONTEÚDO DO CAPÍTULO

A n a t u r e z a da F P R (Schiowitz,

A natureza da F P R O s músculos causam problemas articulares ou vice-versa? Enfoque de tecidos moles ou restrição articular usando a FPR Tratamento das mudanças de tecidos moles na região vertebral FPR para mudanças nos tecidos moles que afetam articulações vertebrais Aplicação intervertebral da FPR Restrição cervical - método de tratamento com FPR Articulação vertebral - tratamento com FPR Tratamento com FPR da disfunção da região torácica Restrição de flexão torácica e FPR Tratamento de restrição da extensão torácica Tratamento com FPR para restrições lombares e mudanças teciduais Variações Correções musculares através da F P R Similaridades e diferenças entre FPR e S C S Contra-indicações

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1990,1991)

Stanley Schiowitz descreveu o m é t o d o conhecido c o m o liberação p o s i c i o n a i facilitada (FPR), que i n c o r p o r a elementos de SCS e técnicas funcionais, e parece p r o d u z i r u m a resolução acelerada de h i p e r t o n i c i d a d e e disfunção. Ele explica que a LPS está e m l i n h a c o m outros métodos indiretos que a d o t a m a colocação p o s i c i o n a i e m u m a direção c o m liberdade de m o v i m e n t o s , e longe de barreiras de restrição. O que é "especial" nessa abordagem é que a FPR adiciona a esse requisito absoluto ( m o v i m e n t o para longe da barreira de restrição) a necessidade de u m a modificação prévia da postura sagital - para que e m u m a área vertebral, p o r exemp l o , u m equilíbrio seja inicialmente a t i n g i d o entre a flexão e a extensão. A FPR então adiciona a esses elementos " f a c i l i t a d o r e s " , que p o d e m envolver compressão o u torção, o u u m a c o m b i nação de ambos, i n d u z i n d o u m a liberação inicial de tecidos moles, relacionada c o m a h i p e r t o n i c i d a d e o u restrição de movimentos. E m t e r m o s v e r t e b r a i s , a c o l o c a ç ã o de regiões e m u m estado n e u t r o , e m a l g u m l u g a r entre a extensão e a flexão, t e m o efeito de liberar o encaixe da faceta. A n e u r o f i s i o l o g i a que Schiowitz descreve para explicar o que acontece d u r a n t e a aplicação da FPR baseia-se n o trabalho de K o r r (1975,1976) e Bailey (1976) e se correlaciona c o m os mecanismos de facilitação e sensibilização sugeridos e m capítulos anteriores (Cap. 2, e m particular) deste l i v r o c o m relação ao s u r g i m e n t o da disfunção somática. A FPR parece m o d i f i c a r a a t i v i d a d e dos n e u r ó n i o s g a m a m o t o r e s que p o d e estar a f e t a n d o o c o m p o r t a m e n t o d o fuso m u s c u l a r . Isso (a redução na a t i v i d a d e dos neurónios gama motores) p e r m i t e que as fibras musculares extrafusais se a l o n g u e m a seu estado n o r m a l de relaxamento (Carew, 1985). A c o l o c a ç ã o de tecidos o u articulações e n v o l v i d a s e m u m a posição de facilitação e n v o l v e que o médico enfoque o processo de feedback n e u r o l ó g i c o , assegurando que a resposta ao r e l a x a m e n t o seja específica às fibras musculares envolvidas n o p r o b l e m a .

Os músculos causam problemas articulares ou vice-versa? Janda (1988) alegou que não se sabe se a disfunção dos músculos causa disfunção a r t i c u l a r o u vice-versa. P o r é m , ele

CAPÍTULO S E T E 166


a p o n t o u o fato indubitável de que eles i n f l u e n c i a m massivamente uns aos outros, e que é possível que u m grande elemento nos benefícios notados após a manipulação articular d e r i v a dos e f e i t o s q u e t a i s métodos (thrust de alta velocidade, mobilização etc.) apresentam e m tecidos moles associados. Steiner (1994) especificamente d i s c u t i u o p a p e l dos m ú s culos nas síndromes discais e facetarias e descreve u m a possível sequência de eventos, c o m o a seguir: • U m estiramento e n v o l v e n d o torção c o r p o r a l , alongamento rápido, perda de equilíbrio etc. p r o d u z u m a resposta através de u m reflexo miotático de estiramento e m , p o r exemplo, u m a parte d o eretor da coluna vertebral. • Os músculos se contraem para proteger o m o v i m e n t o excessivo da articulação, e p o d e resultar e m espasmos se há u m a resposta exagerada e os tecidos f a l h a m e m assumir o tônus n o r m a l após a tensão. • Isto l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o disponível das vértebras associadas, as a p r o x i m a e causa compressão e, possivelmente, protrusão dos discos intervertebrais e/ou u m a força j u n t o às facetas articulares. • A protrusão dos discos pode i n v a d i r u m a raiz nervosa, p r o d u z i n d o sintomas de síndrome discai. • A s facetas articulares, q u a n d o forçadas juntas, p r o d u z e m pressão n o f l u i d o intra-articular, e m p u r r a n d o - o contra a cápsula da faceta e n v o l v i d a , que se torna estirada e i r r i t a d a . • Os nervos capsulares sinovertebrais p o d e m , p o r t a n t o , tornar-se i r r i t a d o s , p r o v o c a n d o espasmos musculares, i n i c i a n d o u m processo autoperpetuante de dor-espasmo-dor. Ele c o n t i n u a : De um ponto de vista fisiológico, a correção ou cura das síndromes discais ou facetarias deve ser a reversão do processo que as produziu, eliminando espasmos musculares e restaurando o movimento normal. Ele a r g u m e n t a que antes que sejam realizadas a discectomia o u r i z o t o m i a facetaria, c o m os resultados b e m frequentes da " f a l h a na cirurgia da s í n d r o m e " , atenção aos tecidos moles deve ser tentada, para p e r m i t i r que o disco p r o t r u z i d o regrida e / o u as facetas v o l t e m às suas relações n o r m a i s . (Ver Capítulo sobre abordagem de M c K e n z i e para o u t r a alternat i v a à cirurgia e m m u i t o s casos.) C l a r a m e n t e , a m a n i p u l a ç ã o óssea f r e q u e n t e m e n t e t e m u m l u g a r n o alcance deste objetivo. Porém, a evidência de experiência clínica i n d i c a que u m a abordagem dos tecidos moles t a m b é m deve ser empregada para p e r m i t i r a restauração da i n t e g r i d a d e f u n c i o n a l . Se, p o r exemplo, a restrição articular fosse o resultado de h i p e r t o n i c i d a d e m u s c u l a r , e n t ã o a liberação c o m p l e t a o u total deste tônus a u m e n t a d o asseguraria m a i o r liberdade de m o v i m e n t o s para a articulação.

Se, p o r é m , o u t r o s fatores i n t r a - a r t i c u l a r e s estivessem c a u s a n d o a restrição a r t i c u l a r , e n t ã o , e m b o r a houvesse m e l h o r a n o estado dos tecidos moles, p r o d u z i d a p o r u m a r e d u ç ã o na h i p e r t o n i c i d a d e , a situação melhoraria de a l g u m a f o r m a , e a r e s t r i ç ã o básica p e r m a n e c e r i a n ã o - r e s o l vida.

Enfoque de tecidos moles ou restrição articular usando a FPR S c h i o w i t z sugere que a FPR p o d e ser d i r e c i o n a d a para mudanças locais e palpáveis de tecidos moles, o u ser usada c o m o m e i o de m o d i f i c a r os músculos mais p r o f u n d o s que p o d e m estar e n v o l v i d o s na restrição articular: Às vezes é difícil... fazer uma distinção clara de diagnóstico como a disfunção somática primária, mudanças na textura do tecido ou restrição de movimentos. Em caso de dúvida, recomenda-se que as mudanças no tecido palpável sejam tratadas antes. Se a restrição de movimentos persistir, então uma técnica projetada para normalizar os músculos profundos envolvidos na restrição de movimento de uma articulação específica deve ser aplicada. Para apreciar a maneira na q u a l a FPR é usada, exemplos de sua aplicação serão explicados.

Tratamento d a s mudanças de tecidos m o l e s na r e g i ã o v e r t e b r a l S c h i o w i t z segue as orientações de Jones, que alega que as m u d a n ç a s nos tecidos moles no aspecto posterior d o corpo d e v e m ser tratadas, e m parte, levando-as para u m a direção de c u r v a t u r a ao contrário, enquanto as n o aspecto anterior do corpo requerem u m g r a u de flexão para auxiliar e m sua normalização usando a FPR. P o r é m , ele t a m b é m nos l e m b r a que a l g u n s músculos a p r e s e n t a m u m a f u n ç ã o de c u r v a t u r a l a t e r a l o u c o m p o nente rotatório, o u ambos. Esses músculos d e v e m ser colocados e m suas posições i n d i v i d u a i s encurtadas. S c h i o w i t z sugere que a localização cuidadosa dos componentes m o t o res de compressão, c u r v a t u r a para frente o u lateral, e c u r v a t u r a lateral/rotação para a área de m u d a n ç a de textura de tecido p e r m i t e u m resultado mais rápido e mais preciso.

FPR para mudanças nos tecidos m o l e s que afetam articulações vertebrais • A p ó s colocar o paciente e m u m a posição relaxada, o p r i m e i r o requisito é que a postura sagital deve ser m o d i f i c a d a para criar u m achatamento da c u r v a t u r a vertebral ântero-posterior e m quaisquer regiões que necessitem de tratamento; " p o r t a n t o , u m a leve redução da lordose n o r m a l cervical e l o m b a r o u da cifose torácica se estabelece", i n d u z i n d o amolecimento e encurtamento dos músculos afetados.


• Após isto, elementos adicionais de " a j u s t e - f i n o " p o d e m envolver compressão e/ou torção (Fig. 7.1), para colocar o tecido defeituoso (ou a articulação) de tal m o d o que "se m o v a l i v r e m e n t e o u esteja l i v r e de dor, o u ambos". • A posição de relaxamento a t i n g i d a p o r este ajuste é, então, m a n t i d a p o r 3-4 segundos, antes de ser liberada para que a área possa ser reavaliada. • Os elementos que c o m p r e e n d e m as várias forças de apoio, p . ex., compressão o u torção, p o d e m ser realizados e m qualquer o r d e m .

Aplicação intervertebral da FPR Q u a n d o proceder c o m restrições e estados deficientes das estruturas intervertebrais (tecidos moles), S c h i o w i t z sugere que as vértebras associadas sejam colocadas e m " p l a n o s de l i b e r d a d e " de m o v i m e n t o . Para que isto tenha sucesso, as direções de " r e l a x a m e n t o " e " c o n t r a ç ã o " de u m d a d o s e g m e n t o necessitam, i n i c i a l mente, ser avaliadas. Se, p o r exemplo, h o u v e r u m a restrição de u m a vértebra cervical na q u a l se descobre que, e m relação c o m a vértebra de baixo, não consegue se estender c o m facilidade, curvar-se lateralmente para a direita e rotacionar para a direita, seria lógico, para estabelecer u m a posição de relaxamento, levar e m flexão, c u r v a n d o lateralmente para a esquerda, e

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r o t a c i o n a n d o p a r a a esquerda, c o m relação à v é r t e b r a de baixo, c o m o u m p r i m e i r o estágio da aplicação da FPR.

Restrição cervical - Método de tratamento com FPR Se, e m tal e x e m p l o , h o u v e r m u d a n ç a s óbvias de tecido o u d e s c o n f o r t o / d o r palpáveis p o s t e r i o r à faceta a r t i c u l a r da terceira v é r t e b r a c e r v i c a l , o seguinte p r o c e d i m e n t o (que necessita envolver c u r v a t u r a para trás d e v i d o aos tecidos d o aspecto posterior do corpo) p o d e ser sugerido. • O paciente ficaria e m posição s u p i n a na mesa, o terapeuta e m pé, o u sentado na cabeceira da mesa c o m u m a a l m o f a d a e m seu colo. • O paciente teria previamente m o v i d o para u m a posição na qual a cabeça estivesse l i v r e ao f i n a l da mesa. • O contato seria feito c o m a área de alteração de textura de tecido (faceta articular direita, terceira vértebra cervical, neste caso) pela p a l m a d o dedo i n d i c a d o r esquerdo d o terapeuta, enquanto ao mesmo t e m p o a cabeça (região occipital) está sendo b e m apoiada pela m ã o direita d o médico (Fig. 7.2A). • E d e v i d o à a t i v i d a d e dessa m ã o direita que m e l h o r posicionamento seria p r i n c i p a l m e n t e a t i n g i d o . • C o m o n o t a d o previamente, a p r i m e i r a p r i o r i d a d e na FPR é r e d u z i r a curva sagital e isso seria a t i n g i d o p o r m e i o de u m leve m o v i m e n t o de flexão, i n t r o d u z i d o pela m ã o esquerda. • O segundo componente, a compressão, seria então i n t r o d u z i d o p o r aplicação de leve pressão através do eixo l o n g o da coluna vertebral e m direção aos pés (Fig.7.2A). • A s m u d a n ç a s n o tônus d o tecido até a q u i i n d u z i d a s d e v e m ser facilmente palpáveis pelo dedo de contato ("dedo de a u d i ç ã o " ) c o m o u m a redução no sentido de "contração".

• Não mais do que 0,5 kg de força deve estar envolvido

Figura 7.1 Tratamento com FPR da disfunção cervical anterior envolve a introdução de uma curvatura cervical reduzida seguida por compressão, curvatura lateral e uma leve torção para atingir uma sensação de relaxamento em tecidos palpáveis.

nesse esforço compressivo. • O próximo componente da FPR - neste caso - seria a introdução de rotação / torção, e isso p o d e r i a ser a t i n g i d o p o r u m a leve extensão e c u r v a t u r a lateral para a direita sobre o descanso de contato d o médico no tecido d i s f u n c i o n a l , o dedo i n d i c a d o r d i r e i t o . • A mecânica da vértebra cervical d i t a que a c u r v a t u r a lateral é impossível sem a l g u m g r a u de rotação acontecendo n o mesmo lado. • Portanto, a rotação para a direita ocorreria automaticamente enquanto o pescoço estivesse sendo flexionado lateralmente sobre o dedo, e, então, mais relaxamento e amolecimento dos tecidos sendo tratados (Fig.7.2B). • Essa posição f i n a l deverá ser sustentada p o r 3 a 4 segundos e, e m seguida, liberada lentamente até que o pescoço e a cabeça r e t o r n e m para a posição neutra v i s a n d o reavaliar o g r a u de modificação/liberação tecidual p r o m o v i d a pelo p r o c e d i m e n t o .



Figura 7.2A O tratamento com FPR da disfunção cervical posterior envolve introdução de uma curva cervical reduzida seguida de compressão, já que a mão que apalpa monitora os tecidos para uma sensação de relaxamento.

Figura 7.2B O foco adicional envolve a introdução de curvatura lateral e uma leve rotação até que uma sensação de relaxamento nos tecidos palpáveis seja notada, e mantida por 4-5 segundos.

Articulação vertebral - Tratamento com FPR

• O terapeuta se posiciona atrás e à direita, colocando u m contato, p a l p a n d o o u " o u v i n d o " , c o m o dedo (indicador esquerdo) na área a ser tratada (Fig. 7.3). • O terapeuta posiciona a m ã o direita à frente dos ombros d o paciente para que sua m ã o direita descanse no o m b r o esquerdo d o paciente e a axila direita d o terapeuta estabilize o o m b r o d i r e i t o d o paciente.

A ú n i c a diferença entre t r a t a r u m a m u d a n ç a e m tecidos moles que está afetando u m a articulação vertebral e tratar a articulação vertebral p o r si só usando FPR é o g r a u de precisão necessário n o processo de posicionamento. O n d e a mecânica i n d i v i d u a l de restrição f o r identificada, a articulação necessita ser colocada e m " t o d o s os três planos de liberdade de movimentos", nas direções de "facilitação", usando "localização cuidadosa dos componentes dos m o v i m e n t o s " ; e m outras palavras, na flexão, c u r v a t u r a lateral e rotação, t o m a n d o c u i d a d o para iniciar a p a r t i r de u m a p o s i ção na q u a l as curvas sagitais n o r m a i s f o r a m , de certa f o r m a , reduzidas o u neutralizadas.

Leve movimento apenas para a articulação cervical alta E i m p o r t a n t e lembrar que c o m relação à articulação atlantooccipital, a flexão deve requerer u m leve g r a u de m o v i m e n t o apenas, e que a mecânica atlanto-occipital e n v o l v e direções contralaterais de m o v i m e n t o ; p . ex., a flexão lateral e rotação d o atlas estão e m direção opostas, diferente d o restante da coluna cervical onde a flexão lateral e rotação estão voltadas para o m e s m o lado.

Tratamento com FPR da disfunção da região torácica • O paciente deve estar sentado para o tratamento da disfunção de tecidos moles na região torácica. • O exemplo a q u i descrito relaciona-se c o m a tensão tecidual na área d o processo transverso da sexta vértebra torácica, à direita.

• Para r e d u z i r as curvaturas ântero-posteriores, o paciente é, então, solicitado a sentar-se de maneira reta. • De maneira controlada, o paciente é, então, requisitado a " l e v a n t a r o esterno e m direção ao t e t o " , i n t r o d u z i n d o u m leve m o v i m e n t o de extensão que é m o n i t o r a d o pelo dedo de contato ( i n d i c a d o r esquerdo) para avaliar m u d a n ç a s na tensão/compressão. • O m o v i m e n t o de extensão é levemente assistido, mas não forçado, pela mão direita/braço d o terapeuta. • Q u a n d o notar a l g u m relaxamento, o terapeuta usa esforço compressivo através d o o m b r o d i r e i t o (com sua própria axila direita). A sugestão fornecida p o r Schiowitz é que "esse m o v i m e n t o de compressão deveria ser aplicado o mais próximo possível d o pescoço do paciente e d i r i g i d o para o q u a d r i l esquerdo d o paciente." • M a i s u m a vez, há u m a monitoração, n o local da tensão dos tecidos moles, dos efeitos desse esforço compressivo. • Nas estruturas vertebrais além da coluna cervical (excluindo C l ) , a flexão lateral é c o m u m e n t e (mas n e m sempre) acompanhada p o r rotação contralateral. • Neste caso, a força compressiva aplicada através d o o m b r o direito, e m direção ao q u a d r i l esquerdo,


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• A s posições de início (paciente, terapeuta, d e d o palpatório na sexta faceta articular direita, conta tos c o m os ombros) d e v e m ser tão precisas q u a n t o descritas no exemplo anterior para liberação de tecido. • Dessa vez, porém, a força de compressão deve ser aplicada diretamente para baixo (inferiormente) d o o m b r o e m direção ao dedo m o n i t o r . • N e n h u m a u m e n t o n o m o v i m e n t o na extensão é sugerido, já que isso r e d u z i r i a as chances de liberação da faceta. • Q u a n d o a l g u m relaxamento for n o t a d o nesse p o n t o de contato a p a r t i r d o esforço compressivo, u m a c u r v a t u r a lateral c o m torção e m o v i m e n t o de rotação para a direita seria i n t r o d u z i d a até que liberdade de m o v i m e n t o s seja notada na faceta de contato. • Isso seria m a n t i d o p o r 3-4 segundos e, então, liberado. • A p ó s o reposicionamento na posição neutra, a variação de m o v i m e n t o que f o i previamente restrita deve ser reavaliada. Figura 7.3 Tratamento com FPR da disfunção da região torácica (neste exemplo, "tensão tecidual" à direita da sexta vértebra torácica). Uma mão monitora o estado do tecido enquanto o paciente é requisitado a "sentar-se de forma reta" e, então, levemente estender a coluna vertebral. O terapeuta então introduz compressão do ombro direito em direção ao quadril esquerdo, o que automaticamente produz flexão lateral direita em T6, e provavelmente rotação para a esquerda. Quaisquer que sejam as mudanças posicionais precisas, se o relaxamento for notado nos tecidos palpados, a posição é mantida por 4-5 segundos.

i n t r o d u z i r i a flexão lateral direita e rotação esquerda na área que está sendo p a l p a d a . •

Sc i s t o p r o d u z i r u m a m o l e c i m e n t o p a l p á v e l significante,

o u " r e l a x a m e n t o " , dos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, a p o s i ç ã o s e r i a m a n t i d a p o r 3-4 segundos antes de

retornar a uma posição neutra para reavaliação. Restrição de flexão torácica e FPR Schiowitz fornece o e x e m p l o de u m a sexta vértebra torácica que está l i v r e e m seus m o v i m e n t o s na sétima vértebra

quando se move facilmente em extensão, curvatura lateral para a direita e rotação para a direita. A s direções de restrição, p o r t a n t o , que desencadeariam a barreira, seriam a flexão, c u r v a t u r a lateral para a esquerda e rotação para a esquerda, e essas direções de m o v i m e n t a ç ã o seriam u t i l i z a d a s como m é t o d o direto (como thrust de alta v e l o c i d a d e ) p a r a superar essa b a r r e i r a , p o s s i v e l m e n t e e n v o l v e n d o a faceta articular da articulação direita. Porém, já que a FPR é u m método i n d i r e t o , é pelas direções de relaxamento que precisamos nos guiar para atingirmos a liberação.

Tratamento em decúbito ventral para disfunção de flexão torácica • Pelas mesmas restrições ( d i f i c u l d a d e de m o v i m e n t o na flexão e rotação de c u r v a t u r a lateral para a esquerda) o paciente p o d e deitar e m decúbito v e n t r a l c o m o terapeuta ao lado da mesa no lado oposto da restrição vertebral d i s f u n c i o n a l (Fig. 7.4). • A posição e m decúbito v e n t r a l tende a i n t r o d u z i r u m leve g r a u de extensão que pode ser a u m e n t a d o pela colocação de u m a almofada fina sob a área da cabeça/pescoço d o paciente. • Neste exemplo, ficando e m pé à esquerda d o paciente, o dedo i n d i c a d o r esquerdo ( m o n i t o r ) d o terapeuta seria colocado na articulação articular direita entre a sexta e sétima vértebras torácicas. • A m ã o direita d o terapeuta cobriria a área sobre o acrômio, relaxando-o e m direção aos pés d o paciente, paralelo à mesa, até que u m " a m o l e c i m e n t o " desejável dos tecidos seja n o t a d o pelo dedo palpatório. • Este esforço deve ser m a n t i d o enquanto o terapeuta se curva para trás, para i n i c i a r u m leve m o v i m e n t o para trás (em direção ao teto) n o o m b r o d i r e i t o d o paciente, adicionando u m g r a u m a i o r d e e x t e n s ã o , j u n t a m e n t e c o m a flexão lateral e rotação da coluna torácica, até o d e d o palpatório, t u d o enquanto m a n t e n d o o esforço de compressão (leve, mas f i r m e ) . • U m a sensação de relaxamento a u m e n t a d o deve ser notada na região palpada; nesse m o m e n t o , as várias posições e direções de p u x a r e pressionar p o d e m ser focadas para m e l h o r a r o relaxamento a u m g r a u ótimo. • A p ó s manter posição f i n a l p o r 3-4 segundos, u m retorno à posição neutra é p e r m i t i d o antes da reavaliação da área d i s f u n c i o n a l .



• A m ã o esquerda d o terapeuta direciona as pernas d o paciente para o l a d o direito d a mesa, o que efetivamente flexiona o paciente lateralmente para a direita. • Esse m o v i m e n t o é c o n t i n u a d o lentamente até que mudanças teciduais (amolecimento) sejam m o n i t o r a d a s pelo d e d o indicador. • Neste m o m e n t o , o terapeuta m u d a de posição da m ã o esquerda para segurar a parte anterior da coxa, para ser capaz de erguê-la e m extensão, ao mesmo t e m p o i n t r o d u z i n d o a rotação externa, até que m a i o r " r e l a x a m e n t o " seja n o t a d o n o p o n t o de monitoração de palpação. • Isto é m a n t i d o p o r 3-4 segundos antes que u m retorno à posição neutra seja p e r m i t i d o , seguido de reavaliação.

Variações

Figura 7.4 torácica.

Tratamento com FPR de disfunção de flexão

D e p e n d e n d o da natureza das restrições vertebrais específicas, as mesmas regras gerais p o d e m ser aplicadas. Os requisitos básicos e n v o l v e m :

Tratamento de restrição da extensão torácica N o exemplo anterior, h o u v e d i f i c u l d a d e e m mover-se na flexão, e, p o r t a n t o , parte d o protocolo de tratamento e n v o l v e u extensão aumentada. Se m u d a r m o s isso para u m exemplo de alguém c o m d i f i culdades de se m o v e r e m extensão (mas c o m liberdade de m o v i m e n t o e m flexão), a mesma sequência seria usada: • redução das curvaturas ântero-posteriores • leve a u m e n t o de flexão, e m " r e l a x a m e n t o " • seguida pelos outros componentes de flexão lateral e rotação para i n d u z i r e aumentar o relaxamento n o tecido p a l p a d o • todos os outros elementos permanecem os mesmos.

Tratamento com FPR para restrições lombares e mudanças teciduais Este e x e m p l o é de u m a área de tensão t e c i d u a l exagerada localizada n o processo transverso d i r e i t o da quarta vértebra lombar. • O paciente deita e m decúbito v e n t r a l c o m u m travesseiro sob a área a b d o m i n a l , para r e d u z i r a curva l o m b a r anterior. • O terapeuta se posiciona à direita da mesa, tendo marcado a área de tensão tecidual c o m o dedo i n d i c a d o r direito. • O joelho d i r e i t o d o terapeuta é colocado na mesa ao nível d a articulação direita d o q u a d r i l , para oferecer u m sustentáculo sobre o q u a l o paciente p o d e ser v i r a d o de lado para a direita (Fig. 7.5).

Figura 7.5 Tratamento com FPR para restrição lombar e mudanças teciduais. Note que um travesseiro é usado para reduzir a curvatura ântero-posterior da coluna lombar enquanto o terapeuta introduz o foco posicionando as pernas para produzir extensão, flexão lateral e rotação, até que a mão palpatória indique que o relaxamento foi atingido. Isto é mantido por 3-4 segundos.


• A redução da c u r v a t u r a ântero-posterior. • U m g r a u de compressão (ou p o r vezes de coaptação). • A l é m da articulação vertebral, o u o u t r a , deve ser levada para a posição combinadas das " l i b e r d a d e s " d e m o v i m e n t o , para longe da(s) destruição(ões) e na direção da facilitação. Os exemplos dados para a normalização torácica e l o m bar através d o uso da FPR d e v e m p e r m i t i r u m a clareza nos princípios gerais.

Correções m u s c u l a r e s através da F P R Schiowitz descreveu a aplicação da FPR n o t r a t a m e n t o de disfunções dos p i r i f o r m e s e glúteos. • A característica distinta da FPR é i n t r o d u z i d a p o r p r i m e i r o - o paciente é colocado e m decúbito v e n t r a l c o m u m a almofada sob o abdome para neutralizar a c u r v a t u r a lombar. • O terapeuta se posiciona (possivelmente sentado) ao lado da disfunção (lado direito nesse exemplo), de frente para a cabeça. • A m ã o esquerda d o terapeuta m o n i t o r a u m a área-chave de disfunção tecidual (Fig. 7.6A). • O joelho d i r e i t o d o paciente e as coxas flexionados são direcionados para a beira da mesa e p e r m i t i d o s a ficarem para baixo, apoiados pelo joelho pela m ã o direita d o terapeuta.

171

• A flexão é i n t r o d u z i d a n o q u a d r i l e joelho pelo terapeuta, até que relaxamento seja sentido nos tecidos palpados. • A coxa d o paciente é, então, a b d u z i d a o u a d u z i d a e m direção à mesa até que mais relaxamento seja n o t a d o nos tecidos palpados. • O joelho d o paciente é usado como u m a alavanca para i n t r o d u z i r rotação interna o u externa do q u a d r i l , o que p r o d u z a m a i o r redução na tensão sob a m ã o / d e d o palpatório (Fig. 7.6A). • U m a vez que u m g r a u m á x i m o de relaxamento tenha sido a t i n g i d o , u m a compressão leve é i n t r o d u z i d a através d o eixo l o n g o da coxa e m direção à m ã o m o n i t o r a d o r a , onde u m a redução marcante na tensão tecidual p o d e ser notada. • Isto é m a n t i d o p o r 3-4 segundos antes da liberação, o retorno à posição neutra e reavaliação (Fig. 7.6B).

Similaridades e diferenças entre F P R e S C S

m m m m m m

^^

A s s i m i l a r i d a d e s e diferenças que existem q u a n d o a FPR e SCS são comparadas d e v e m , agora, estar b e m claras (ver o resumo na Tab. 7.1). U m a g r a n d e v a n t a g e m da FPR parece estar e m seu t e m p o r e d u z i d o (leia-se " f a c i l i t a d o " ) e m m a n t e r a posição de relaxamento.

Figura 7.6A e B FPR para disfunção do piriforme e glúteo envolve o paciente deitado em decúbito ventral com uma almofada sob o abdome. Para a disfunção lateral direita, a perna direita é flexionada no quadril e joelho, e abduzida na beira da mesa enquanto rotação interna ou externa da coxa (o que produz maior "relaxamento" no tecido palpado) é usada para focar uma posição de relaxamento. Uma compressão leve através do eixo longo do fémur é aplicada para facilitar o relaxamento.



Tabela 7.1 Similaridades e diferenças entre o SCS e a FPR

Abordagem indireta Monitoraçao de contato Encontro da posição de facilitação Tempo de compressão

Usa compressão

SCS

FPR

Sim

Sim Tensão tecidual Sim

Tender point Sim 30-90 segundos Não

3-4 segundos Sim

de facilitação

dos, c o m sua h a b i l i d a d e de m o d i f i c a r m u d a n ç a s teciduais crónicas estando l i m i t a d a ao mesmo g r a u de outros métodos de liberação posicionai.

Referências Bailey H 1976 Some problems i n m a k i n g osteopathic spinal m a n i p u l a t i v e t h e r a p y a p p r o p r i a t e a n d specific. J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic Association 75:486-499. Carew T 1985 The c o n t r o l of reflex action. I n : K a n d e l E (ed.) P r i n c i p i e s of n e u r a l science, 2 n d e d n . Elsevier Science, N e w York. Janda V 1988 I n : G r a n t R (ed.) Physical t h e r a p y of the c e r v i -

O u t r a é, é claro, o fato de que n e n h u m a d o r é i n d u z i d a e m tender points, m e r a m e n t e u m a p a l p a ç ã o de r e l a x a m e n t o (como na técnica f u n c i o n a l ) . N o t a : N ã o há, é claro, bons m o t i v o s para evitar o uso da c o m pressão de facilitação na aplicação da SCS, e, c o m certeza, o autor fortemente recomenda que isso seja feito, contanto que a d o r (quando usar SCS) n o tender point se reduza e n e n h u m a dor adicional seja causada.

cal a n d thoracic spine. C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , N e w York. K o r r 11975 Proprioceptors a n d somatic d y s f u n c t i o n . Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association 74:638-650. K o r r 1 1976 Spinal c o r d as organiser of the disease process. A c a d e m y of A p p l i e d O s t e o p a t h y Yearbook, C o l o r a d o Springs. Schiowitz S1990 Facilitated positional release. Journal of the A m e r i c a n Osteopathic Association 90(2): 145-156. S c h i o w i t z S 1991 Facilitated p o s i t i o n a l release. I n : D i G i o vanna E (ed.) A n osteopathic approach to diagnosis a n d

Contra-indicações

treatment. L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a . Steiner C 1994 Osteopathic m a n i p u l a t i v e treatment - w h a t

N ã o há contra-indicações para a FPR, exceto que seu v a l o r está mais p r o f u n d a m e n t e nos problemas agudos e subagu-

does i t r e a l l y do? J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic Association 94(1): 85-87.

8 Robert Cooperstein

CONTEÚDO DO CAPITULO

176

Este capítulo discute o uso de "blocos acolchoados" (Fig. 8.1) tanto para o diagnóstico como para o tratamento de c o n d i ções lombares. Desde que o uso deste e q u i p a m e n t o f o i descrito pela p r i m e i r a vez p o r Dejarnette, o criador da técnica sacro-occipital (SOT) ( C o o p e r s t e i n , 1996), os blocos acolchoados são frequentemente referidos c o m o "Blocos pélvicos" . Neste capítulo, u t i l i z a m o s os termos blocos acolchoados e blocos pélvicos c o m o s i n ó n i m o s . Blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s e m situações terapêuticas b e m c o m o para gerar i n f o r m a ç ã o diagnostica. A n t e s de focar e m seu uso, o contexto histórico n o quais os blocos acolchoados f o r a m desenv o l v i d o s e seu l u g a r n a t e r a p i a m a n u a l m o d e r n a s e r ã o tratados.

178

Contexto histórico dos blocos acolchoados

Introdução Contexto histórico dos blocos acolchoados

173

Blocos acolchoados e SOT Blocos acolchoados e medicina manual Testes provocativos, preferência direcional e procedimentos relacionados

173

173

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Preferência direcional na profissão de fisioterapia Testes provocativos na quiropraxia

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Teste de thrusting

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Usando o s blocos acolchoados para propósito de exame Quantificando os bloqueios como testes provocativos Abordagem simplificada para os testes provocativos: exame rápido Bloqueio lombar provocativo Conclusões s o b r e os testes provocativos utilizando os blocos acolchoados T e s t e s d e bloqueio podem sugerir uma relação ou diagnósticos estruturais Blocos acolchoados como tratamento Blocos acolchoados em SOT Identificação de torção pélvica e tratamento em SOT A mecânica do bloqueio diagonal em supino e em prono Bloqueio no plano sagital Bloqueio lombar Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital não mutuamente exclusivos Resultados dos estudos sobre blocos acolchoados Conclusões

Introdução

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179 179

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181 182

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183 185 186

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M a j o r B e r t r a n d Dejarnette, D C e D O , apesar de u n i v e r s a l mente conhecido como " O M a j o r " , não era alguém enfadon h o p e l o cargo m i l i t a r . E n q u a n t o t r a b a l h a v a c o m o engen h e i r o , ele sofreu várias lesões e m u m a e x p l o s ã o , que o l e v o u a u m a consulta c o m u m osteopata e, eventualmente, a cursar u m a escola de osteopatia. (Heese, 1991; Unger, 1995). Lá tornou-se m u i t o a m i g o d o osteopata Garner Sutherland, c r i a d o r (talvez co-autor j u n t o c o m o q u i r o p r a t a N e p h i C o t t a m ) da manipulação craniana. A p ó s receber o g r a u de osteopata e m 1922, Dejarnette obteve o g r a u de q u i r o p r a t a e m 1924, m o t i v a d o , e m parte, pelo encontro o p o r t u n o c o m u m estudante sénior de q u i r o p r a x i a . Ele f o i preso p o r p r a t i car m e d i c i n a sem licença e m 1929. A c o l a b o r a ç ã o c o m R a n d o l p h Stone (de fama " c i r u r g i a sem sangue") eventualmente l e v o u ao d e s e n v o l v i m e n t o da técnica quiroprática de manipulação reflexa ( C M R T ) (Heese, 1991). A reivindicação de Dejarnette e m 1983 de que a SOT estava, então, e m seu 58° ano determinava sua invenção para o ano de 1925 (Dejarnette, 1983). O uso de blocos pélvicos f o i i n t r o d u z i d o e m 1962 (Heese, 1991).

Blocos acolchoados e SOT E m u m sentido restrito, praticantes de SOT u t i l i z a m blocos para provocar u m a pequena força de correção da torção pélvica, u m a rotação complexa dos ilíacos e m direções opostas (Cooperstein & L i s i , 2000). Entretanto, e m u m sentido mais

CAPÍTULO O I T O 174


Figura 8.1

Blocos acolchoados (blocos pélvicos).

a m p l o , os blocos são parte de u m a estratégia para c o r r i g i r distorções estruturais de t o d o o corpo que i n c l u e m a torção pélvica, mas que, na verdade, é m u i t o mais d o que isso e pode i n c l u i r condições viscerais e somáticas. N a SOT, a atribuição de pacientes e m u m a das três "categorias" possíveis é central, e é brevemente discutida adiante. Os leitores não-treinados e m SOT p o d e m não compreender perfeitamente o próximo parágrafo, mas é incluído c o m o objetivo de oferecer u m sentido para o jargão, o seu olhar e sentir. E x e m p l o d o j a r g ã o d e s c r i t i v o da S O T Categoria I , " o p r i m e i r o nível de s u b l u x a ç ã o a d e s e n v o l v e r " de acordo c o m Saxon (1985) envolve a coordenação falha entre os mecanismos respiratórios sacroilíaco e craniossacral, n o r m a l m e n t e conectados pelas meninges e pelo f l u x o de liquor. Categoria I I , s e g u i n d o de p e r t o u m a s u b l u x a ç ã o de Categoria I n ã o resolvida, é essencialmente u m a entidade clínica pós-traumática. É d i t o que e n v o l v e a função de suporte de peso da articulação sacroilíaca e "afeta o tecido conectivo das estruturas craniais e da coluna vertebral, os ligamentos i l i o f e m o rais, as e x t r e m i d a d e s , e o m ú s c u l o p s o a s " (Getzoff, 1993). U m a Categoria I I n ã o r e s o l v i d a p o d e p r o g r e d i r para u m a Categoria I I I , que U n g e r caracteriza c o m o u m i n s u l t o ao sistema cartilaginoso lombossacro (Unger, 1991). Saxon (1985) acrescenta que é acompanhada de compressão de raiz nervosa o u s í n d r o m e de e s t i r a m e n t o , e G e t z o f f (1993) acrescenta que ocorre lesão ao t e c i d o d i s c a i , aos m ú s c u l o s ao r e d o r , o n e r v o ciático e d o músculo p i r i f o r m e (sic). SOT é u m e x e m p l o i m p o r t a n t e de técnica reflexa. Estas são técnicas o u procedimentos que o b j e t i v a m examinar o u tratar o paciente através de vias fisiológicas que t e n d e m a se posicionar fora d o que se têm estabelecido c o m o pela ciência n o r m a l . Tais técnicas frequentemente estabelecem conexões sob u m p o n t o de vista pouco c o m p r e e n d i d o entre as estruturas corporais e suas funções, c o m o , p o r exemplo, u m a área occipital que se relaciona c o m a função cardíaca (Dejarnette, 1966). O uso de técnicas reflexas na SOT não deve ser c o n f u n d i d o c o m o u t r o s usos mais convencionais da p a l a v r a " r e f l e x o " , c o m o e m "reflexos p r o f u n d o s tendinosos" o u "reflexos fisiopatológicos". Técnicas reflexas t e n d e m a ser menos forçadas d o que outras técnicas, apesar de que nada impeça u m praticante de técnicas reflexas u t i l i z a r u m a técnica de manipulação de alta velocidade.

U m a vez que u m a teoria, m o d e l o o u hipótese que justifique as técnicas reflexas seja v a l i d a d a p o r mais irónico que isto possa parecer, ela deixa o m u n d o da técnica reflexa e simplesmente torna-se u m a realidade clínica estabelecida. Apesar d o uso dos blocos acolchoados ter s u r g i d o de técnicas reflexas, ele n ã o é d e f i n i d o c o m o u m p r o c e d i m e n t o reflexo. Dessa f o r m a , leitores não-familiarizados, o u inclinados a dedicarem-se ao estudo das técnicas reflexas, da f o r m a c o m o nós a d e f i n i m o s , não precisam evitar o uso dos blocos acolchoados p o r essa razão. U m dos objetivos neste capítulo é racionalizar o uso dos blocos acolchoados, para auxiliar a d e f i n i r seu l u g a r n o m u n d o das técnicas reflexas e da m e d i cina m a n u a l o r t o d o x a . Estes comentários não têm p o r objet i v o desencorajar de maneira a l g u m a o uso dos blocos acolchoados da f o r m a c o m o a p l i c a d a e m técnicas reflexas, m e s m o sabendo que n ã o é a inclinação prática d o autor; e que ele r e c o m e n d a m a i s pesquisas nestes casos. Prefer i v e l m e n t e , são oferecidas descrições de c o m o elas p o d e m ser usadas de m o d o mais ortopédico, p o r clínicos de literalmente qualquer formação.

Blocos acolchoados e medicina manual Durante os últimos anos, u m a convergência mais apropriada e, até mesmo, integração de sistemas e procedimentos de trat a m e n t o a n t e r i o r m e n t e r i v a i s e v o l u í r a m , à m e d i d a que vários praticantes de m e d i c i n a m a n u a l t o r n a r a m - s e mais convenientes e familiares c o m outras técnicas de outras p r o fissões. E neste espírito que o uso dos blocos acolchoados para diagnóstico e tratamento de desordens musculoesqueléticas é apresentado. N e n h u m a tentativa de descrever r i g o rosamente seu uso p o r praticantes de SOT f o i feita, tanto no passado q u a n t o n o presente. Este capítulo descreve c o m o os blocos acolchoados p o d e m ser integrados d e n t r o de outras técnicas q u i r o p r á t i c a s e de o u t r a s d i s c i p l i n a s d a área de saúde. E interessante especular o que Dejarnette p o d e r i a ter d i t o sobre os esforços e m adaptar os blocos à prática contemp o r â n e a , p a r a i m a g i n a r se ele p o d e r i a ter r e s i s t i d o às m u d a n ç a s o u ter ficado satisfeito c o m as m u d a n ç a s realizadas - mas tais especulações serão evitadas.

Testes provocativos, preferência direcional e procedimentos relacionados Apesar dos blocos SOT terem sido o r i g i n a l m e n t e desenvolv i d o s c o m propósito de t r a t a m e n t o , o autor deste capítulo acredita que eles são, também, m u i t o úteis para f i n a l i d a d e diagnostica. H á s u r p r e e n d e n t e m e n t e p o u c a evidência de que q u a l q u e r m é t o d o de exame q u i r o p r á t i c o , o u de fato qualquer m é t o d o de exame u t i l i z a d o p o r qualquer das p r o fissões de m e d i c i n a m a n u a l , forneça informações que c o m p r o v a d a m e n t e melhore os resultados d o tratamento (French

Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento

et al., 2000; Hestbaek & Leboeuf-Yde, 2000; Leboeuf-Yde & K y v i k , 2000; L i s i et al., 2004). Por e x e m p l o , Haas et al. (2003) observaram que o tratamento da coluna cervical de acordo c o m os achados da p a l p a ç ã o d u r a n t e o m o v i m e n t o n ã o obteve m e l h o r resultado d o que achados aleatórios gerados por u m p r o g r a m a de c o m p u t a d o r , apesar de ser p o s s í v e l uma grande variedade de interpretações sobre este estudo. A falta de evidência substancial de que a m a i o r i a dos proced i m e n t o s de avaliação c o m u m e n t e adotados na m e d i c i n a m a n u a l é clinicamente útil, é p r o p o s t o que os testes p r o v o cativos, geralmente, e os bloqueios ortopédicos, mais especificamente, p o d e m oferecer u m p o n t o de p a r t i d a n o v o , pelo menos p a r a a a v a l i a ç ã o l o m b o p é l v i c a e m a i s g e r a l m e n t e para condições posturais. Testes ortopédicos, geralmente o b j e t i v a m a u m e n t a r o u d i m i n u i r o stress b i o m e c â n i c o e m articulações o u tecidos moles específicos, sendo que, q u a n t o mais específicos, melhores. Blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s c o m este objetivo para aplicar forças específicas e suaves, de natureza g r a v i t a c i o nal, c o m o objetivo de identificar a localização d o p r o b l e m a estrufurai e das direções que causam i m p a c t o sobre os sintomas. C o m o sempre, o agravamento dos sintomas, q u a n d o as articulações são estressadas e m u m a certa p o s i ç ã o , n ã o somente i n d i c a quais as articulações estão mais c o m p r o m e tidas, mas fornece base lógica para tratamento. • Caso os blocos estejam posicionados debaixo d o paciente de f o r m a que a u m e n t e m os sintomas, isto é u m a evidência primária de que o paciente não deveria ser tratado de acordo c o m este padrão. • Caso os blocos sejam colocados debaixo d o paciente de f o r m a que os sintomas d i m i n u a m , isto geralmente sugere u m padrão a p r o p r i a d o para tratamento. • P a r t i n d o deste p o n t o de vista, a própria condição não está sendo diagnosticada; na verdade, pode-se questionar que o diagnóstico mecânico exato p o d e não ser tão i m p o r t a n t e q u a n t o a identificação de u m a abordagem de tratamento que p r o v a v e l m e n t e irá m e l h o r a r a condição apresentada. Aqueles que acreditam que n a m e d i c i n a m a n u a l o m e l h o r t r a t a m e n t o surge dos diagnósticos m a i s exatos a i n d a n ã o f o r a m convencidos, na visão deste autor. A m e d i c i n a m a n u a l n ã o é c o m o u m a cirurgia, onde o b o m resultado cirúrgico d e p e n d e d o cirurgião c o r r e t o , r e a l i z a n d o o p r o c e d i mento CirÚrgiCO COrretO, no paciente correto, no t e m p o correto e pela razão correta. N a verdade, na m e d i c i n a m a n u a l não há m o t i v o s p a r a acreditar que u m b o m r e s u l t a d o depende inteiramente e m obter a listagem a p r o p r i a d a ( u m termo u t i l i z a d o pelos quiropratas para caracterizar a s u b l u xação, l i g a d o à disfunção somática osteopática) o u o nível da disfunção somática. A m e t á f o r a da cirurgia é m u i t o u t i l i z a d a quando aplicada a u m ajustamento m a n u a l e conservador. As consequências da remoção equivocada de u m r i m e m u m caso de c â n c e r r e n a l n ã o são c o m p a r á v e i s a terapeutas manuais t r a t a n d o o s e g m e n t o v e r t e b r a l e r r a d o , o u o seg-

175

m e n t o correto, mas u t i l i z a n d o a direção e r r a d a de m a n i p u lação, especialmente desde que c o m o regra geral não é possível concordar o u localizar o segmento ótimo para ser tratado (Cooperstein & Haas, 2001). Apesar de a cirurgia ser distintamente não-interativa, clínicos experientes sabem que a terapia m a n u a l o é. Eles não d e t e r m i n a m a l i s t a g e m certa o u o d i a g n ó s t i c o e s t r u t u r a l t a n t o q u a n t o c o n v e r g e m para isto à m e d i d a que o caso se desenvolve c o m o t e m p o . Há m u i t a tentativa e erro, intuição clínica e, às vezes, enganos - chame-os de intervenções subót i m a s - desde que a m a i o r i a f u n c i o n a r á à m e d i d a que o t e m p o passa. Testes p r o v o c a t i v o s p u l a m o d i a g n ó s t i c o e s t r u t u r a l correto e l e v a m i n t u i t i v a m e n t e para u m a intervenção funcionalmente identificada com provável b o m resultado clínico.

Preferência direcional na profissão de fisioterapia N o c a m p o da f i s i o t e r a p i a , u m c o m p o n e n t e d o M é t o d o M c K e n z i e de exame mecânico mostrou-se oferecer i n f o r m a ções que p o d e i n f l u e n c i a r favoravelmente o tratamento da dor l o m b a r e da d o r cervical (Cap. 9). Donelson et al., (1991, 1997) d e m o n s t r a r a m que pacientes p o d e m exibir u m a preferência d i r e c i o n a l d u r a n t e o exame mecânico da coluna. Isto é descrito c o m o direção d o m o v i m e n t o que p r o d u z u m a mudança beneficiai nos sintomas, c o m o a u m e n t o da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , diminuição da d o r local, o u diminuição d a d o r i r r a d i a d a . E m pacientes c o m sintomas na l o m b a r e e m m e m b r o i n f e r i o r , os vetores p r e f e r i d o s de t r a t a m e n t o são aqueles que centralizam os sintomas (isto é, os t o r n a m mais p r o x i m a i s ) , enquanto vetores de tratamento que t o r n a m os sintomas periféricos (isto é, os t o r n a m mais distais) d e v e m ser evitados. N o v e t o r de t r a t a m e n t o o p o s t o , i n c o r r e t o , apesar da m a i o r i a dos pacientes aparentemente n ã o p i o r a r p o r eles, certamente r e s u l t a m e m m u i t o menos m e l h o r a e m u i t o mais abandono de tratamento e m centro de pesquisa (Longe et al., 2004). Vários autores têm d e m o n s t r a d o que u t i l i z a n d o a preferência direcional para tratamento de certos pacientes c o m história de d o r l o m b a r l e v a m a resultados clínicos positivos (Donelson et al., 1997; L o n g , 1995; Sufka et al., 1998). Long et al. (2004) a r g u m e n t a m de f o r m a convincente que a subclassificação de pacientes e m grupos mais o u menos prováveis de responder f a v o r a v e l m e n t e a vários t i p o s de c u i d a d o s t e m sido m u i t o negligenciada na m e d i c i n a m a n u a l . Tem sido u m grande equívoco referir todos os pacientes sofrendo de d o r mecânica c o m o essencialmente representativos da mesma entidade clínica, e não tentar encontrar u m a f o r m a de i n d i v i d u a l i z a r o t r a t a m e n t o de a c o r d o c o m s u b g r u p o s de pacientes; neste caso, c o m base na preferência d i r e c i o n a l . A p e s a r dos t r a b a l h o s de M c K e n z i e t e r e m p r o g r e d i d o ao p o n t o que o p r o t o c o l o de exame pode ser d e m o n s t r a d o para fornecer resultados congruentes c o m técnicas de i m a g e m avançadas (Donelson et al., 1997), a u t i l i d a d e clínica d o trab a l h o não depende, realmente, da sua h a b i l i d a d e de fornecer u m diagnóstico morfológico preciso.

CAPITULO O I T O 176


Testes provocativos na quiropraxia N a quiropraxia, elementos de exame mecânico e de preferência direcional têm sido desenvolvidos como testes provocativos, u m método de exame quiroprático relativamente n o v o . C o m o descrito p o r Triano et al. (1997), testes p r o v o c a t i v o s avaliam mudanças nos sintomas d o paciente d u r a n t e a a d m i nistração de u m a carga mecânica manualmente aplicada. E m u m ambiente de manipulação, isto frequentemente significa preparar o paciente como se fosse a d m i n i s t r a r u m a m a n i p u lação, sem realmente fazê-lo. Essencialmente, isto envolve a aplicação da tensão pré-manipulação, tanto s i n g u l a r m e n t e como repetitivamente. A resposta d o paciente ao teste p r o v o cativo tanto suporta o u nega a indicação de u m d a d o proced i m e n t o , sua localização e seu vetor. Diversos autores têm sugerido que o uso de testes provocativos para guiar o p o n t o de aplicação e direcionamento da manipulação quiroprática tem gerado o u p r o d u z i d o resultados clínicos positivos clínicos positivos (Cassidy et a l , 1993; Cooperstein, 2000b; H u b k a et a l , 1991; Lisi, 2001; Triano et al., 1997).

Teste de thrusting Cooperstein e Morschhauser (2005) descreveram o p r o c e d i m e n t o de ajuste s i m u l a d o (isto é, thrust s i m u l a d o o u teste de thrusting) como u m thrust suave, sem a intenção de cavitar u m a articulação, mas p o r o u t r o l a d o se assemelhando a u m p r o c e d i m e n t o de m a n i p u l a ç ã o de baixa a m p l i t u d e e alta v e l o c i d a d e ( H V L A ) , especialmente da f o r m a c o m o u t i l i zado e m u m ambiente de a p r e n d i z a g e m o u teste. U m estudo anónimo de 14 Escolas Norte-Americanas de Q u i r o p r a x i a observou que 11 das 14 escolas u t i l i z a v a m tais testes de thrust e m suas práticas (Cooperstein & M o r s c h h a u ser, 2005). O autor suspeita (sem certeza) que praticantes de terapia m a n u a l frequentemente u t i l i z e m procedimentos relacionados com o teste de thrusting c o m o objetivo de estabelec e r a t é o n d e é a p r o p r i a d o u m a i n t e r v e n ç ã o mecânica pretendida. For f i m , é razoável imaginar que clínicos rotineiramente detectam respostas apreensivas de pacientes enquanto se prep a r a m para executar u m a m a n o b r a de thrust, e q u e eles p o d e m modificar o u mesmo interromper sua intenção de executar a manobra manipulatória planejada.

Usando o s blocos acolchoados para propósito de e x a m e Apesar de que p r i o r i t a r i a m e n t e procedimentos de m a n i p u lação têm sido u m tanto viáveis, não há razão para l i m i t a r os testes p r o v o c a t i v o s a pré-testes m a n i p u l a t ó r i o s . N a v e r dade, o teste de vetores mecânicos para d e t e r m i n a r a direção preferencial da aplicação d a força não precisa ser tecnicamente específico. U m a vez e m que a preferência direcional é estabelecida, o clínico p o d e escolher entre u m a grande v a -

riedade de intervenções - p o r e x e m p l o : g r a n d e o u pequena força, m a n u a l o u assistida p o r i n s t r u m e n t o s - contanto que a direção e e m u m a m e n o r p r o p o r ç ã o a m a g n i t u d e sejam g u i a d a s p e l o r e s u l t a d o d o s testes p r o v o c a t i v o s . E m ú l t i m a análise, isto p o d e levar a m é t o d o s de exame válidos e m a i s confiáveis p a r a a seleção d e intervenções m e c â n i c a s apropriadas. C o o p e r s t e i n (2000b) descreveu sua e x p e r i ê n c i a i n i c i a l u t i l i z a n d o blocos acolchoados para testes p r o v o c a t i v o s . O p r o c e d i m e n t o e n v o l v e u a identificação d e u m p o n t o d e m o n i t o r i z a ç ã o tenso o u d o l o r o s o n a região l o m b a r , colocando o paciente nos blocos e m várias posições para avaliar mudanças na d o r o u na tensão apresentada pelo paciente, de f o r m a a obter vetores de t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o s . ( U m a abordagem desenvolvida mais recentemente e simplificada, não r e q u e r e n d o a identificação e avaliação das m u d a n ç a s e m u m p o n t o de tensão, é descrita adiante). •

O m é t o d o é descrito como se segue: Identificação do ponto de monitorização. O p o n t o de tensão pode ser p r i m a r i a m e n t e ósseo o u articular: e m ambas as espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), m e d i a l a cada EIPS na articulação sacroilíaca, e m cada u m a das facetas articulares lombossacrais o u lombares inferiores, o u e m u m processo espinhal. O u , o p o n t o de m o n i t o r i z a ção p o d e ser mais miofascial o u alojado e m a l g u m o u t r o tecido mole: na área d o l i g a m e n t o iliolombar, d o l i g a m e n t o sacrotuberal, o u e m qualquer m u s c u l a t u r a (Não há necessidade de localizar exatamente o p o n t o de tensão, desde que seja menos u t i l i z a d o para identificar a patologia específica e mais u t i l i z a d o para m o n i t o r a r o quão a p r o p r i a d o são os vetores alternativos de tratamento).

• Aplicação dos blocos acolchoados. Os blocos são colocados debaixo d o paciente que está posicionado e m p r o n o o u e m s u p i n o para servir c o m o fulcro que p e r m i t e que forças gravitacionais i n t e r f i r a m n o posicionamento o u n o m o v i m e n t o das articulações sacroilíacas e lombares. É necessário c u i d a d o para inserir os blocos de mesmo g r a u debaixo d o paciente, f r e q u e n t e m e n t e b i l a t e r a l e p e r p e n d i c u l a r ao paciente (Isto não r i v a l i z a c o m inserção de bloco SOT, que é frequentemente feito c o m os blocos angulados e m vários ângulos e de diferentes formas). Os testes p r o v o c a t i v o s c o m blocos p o d e m , também, ser considerados como testes ortopédicos, desde que o (propósito de) qualquer destes testes é colocar as articulações (sob investigação e m posições articulares de stress e não-sfress) e n o t a n d o as m u d a n ç a s sintomatológicas e elaborando a conclusão clínica a p r o p r i a d a . Praticantes de SOT, que f o r a m os p i o n e i r o s n o uso dos blocos acolchoados, t a m b é m p r o c u r a r a m p o r modificação da d o r o u da severidade do p o n t o de tensão e pela localização enquanto o paciente está sobre o bloco, mas quase exclus i v a m e n t e e m locais r e m o t o s , c o m o n a c i n t u r a escapular,


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m a i s cjue l o c a l m e n t e , nas áreas sacroilíacas e lombares. O autor p r e f e r e d e t e r m i n a r os efeitos locais dos p r o c e d i m e n tos de b l o q u e i o . Apesar dos testes provocativos favorecerem vetores que m e l h o r a m e f o g e m daqueles que a g r a v a m os s i n t o m a s ,

existe pelo menos duas possíveis exceções a esta análise: 1. D u r a n t e procedimentos de u m dos blocos, a centralização da perna às vezes ocorre à custa de leve e temporário (isto é, d u r a n t e a consulta) a u m e n t o na d o r lombar. De acordo c o m o protocolo de M c K e n z i e (McKenzie, 1981), esta é u m a troca aceitável. 2. Deitar nos blocos acolchoados m u i t o ocasionalmente provoca d o r leve e temporária e m tecidos encurtados, mesmo enquanto a d o r o u os pontos de tensão nas articulações são r e d u z i d o s , caso a posição de b l o q u e i o estire estes tecidos (Peterson & Bergmann, 2002, p.72). Pacientes não apresentam problemas e m identificar esta dor relacionada c o m o estiramento como a p r o p r i a d a , c o m o u m a " d o r boa". U m cenário típico seria a produção de d o r miofascial suave l o m b a r e m u m paciente c o m hiperlordose, mesmo que as articulações facetarias se t o r n e m menos tensas, caso os bloqueios sejam aplicados de f o r m a a flexionar a lombar. E m princípio, mudanças nos sintomas p o d e r i a m resultar de m o d i f i c a ç õ e s nas p o s i ç õ e s articulares e ósseas, da melhora de restrições articulares (Gillet & Liekens, 1973,1981), a combinação dos d o i s fatores, o u a l g u m a coisa completamente diferente. E tentador concluir que os resultados dos testes c o n f i r m a m u m padrão de torção e m particular, o u restrição d o m o v i m e n t o . Por exemplo, o paciente m o s t r a d o na Figura 8.2, cuja d o r m e l h o r a c o m posição de b l o q u e i o , p o d e apresentar u m padrão de torção pélvica posterior à direita e anterior à esquerda; o u este padrão p o d e ser restrito e m rotação ilíaca posterior à esquerda e/ou rotação ilíaca anterior à direita; o u ambos. P o r o u t r o l a d o , p o r m a i s p l a u s í v e l que e s t a s interferên-

cias p o s s a m parecer, n ã o é necessário insistir nelas. M u i t o menos é necessário i r além dos achados clínicos dos quais a m e l h o r a dos sintomas fala a f a v o r dos padrões de bloqueios demonstrados c o m o v e t o r de tratamento. De fato, q u a n d o os blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s p a r a p r o p ó s i t o de t r a t a m e n t o , isto s u g e r e q u e u m a c o n d i ç ã o clínica m e c â n i c a

'somática) foi identificada e que pode, provavelmente, ser mais b e m tratada através da aplicação de certos vetores e p o r evitar o u t r o s . A c o n d i ç ã o d i a g n o s t i c a d a é u m e x e m p l o m u i t o b o m d o que H a l d e m a n et al. (1993) c h a m a m de "lesão manipulável", seu t e r m o p a r t i c u l a r equivalente à subluxação (Cooperstein & Gleberzon, 2001; H a l d e m a n et al., 1993). As opções de tratamento i n c l u e m , mas não são l i m i t a d a s a deixar o paciente nos blocos na posição de m e l h o r a p o r u m determinado período de t e m p o . ( A s e g u n d a parte deste capítulo focaliza e m grande detalhe os protocolos de tratamento utilizando os blocos acolchoados.)

Figura 8.2

Bloqueio diagonal em prono.

N o f i n a l , há pouca informação preciosa disponível sobre se, e e m qual g r a u , desalinhamentos específicos p o d e m predizer direções específicas de restrição. N ã o estamos cientes de qualquer evidência que c o n f i r m e o que desalinhamentos p é l v i c o s , casos haja a l g u m , sejam associados a restrições particulares de m o v i m e n t o s pélvicos. D i t o isto, a Tabela 8.1 i d e n t i f i c a d i a g n ó s t i c o s de p o s i ç õ e s e restrições de m o v i mento consistentes. N a SOT, os blocos são quase sempre u t i l i z a d o s e m pares, geralmente e m d i a g o n a l , como d e m o n s t r a d o nas colunas 1 e 2 da tabela. N a prática d o autor, os blocos são costumeiram e n t e colocados sobre o paciente e m p e l o m e n o s q u a t r o p a d r õ e s , a d i c i o n a n d o o que p o d e ser descrito c o m o u m a colocação sagital para mais d i a g o n a l , c o m o nas colunas 3 e 4 da Tabela 8.1. M e n o s frequentemente, blocos simples são i n s e r i d o s d e b a i x o d o paciente, c o m o nas Colunas 5-8. A argumentação para as posições de bloqueio, além daquelas t i p i c a m e n t e u t i l i z a d a s na SOT, t e m sido p r e v i a m e n t e descrita (Cooperstein & Lisi, 2004). É reconhecido pelo a u t o r que se gasta m u i t o t e m p o e é embaraçoso testar todas as o i t o posições de b l o q u e i o na maca, e na prática clínica raramente é feito. Frequentemente, testar os p r i m e i r o s q u a t r o padrões fornece informações clínicas suficientes p a r a p r o s s e g u i r . C o m o a f i r m a d o anteriormente, caso acredite-se ser necessário interpretar os resultados testes provocativos, acreditase que os blocos colocados diagonalmente p r o v o q u e m exacerbação o u melhora de condições de torções pélvicas, o u talvez restrições ilíacas e m rotação anterior e posterior ao redor de u m eixo através da sínfise púbica ( C o o p e r s t e i n & L i s i , 2000). Blocos colocados sagitalmente exacerbam o u m e l h o r a m os sintomas relacionados c o m h i p o l o r d o s e o u hiperlordose l o m b o p é l v i c a , e/ou restrição e m f l e x ã o / e x t e n s ã o l o m b o pélvicas.

CAPÍTULO OITO 178


Tabela 8.1

Testes ortopédicos provocativos utilizando os blocos acolchoados

Padrão d e bloqueio q u e m e l h o r a e / o u não provoca a g r a v a m e n t o

Consequência posicionai c o n s i s t e n t e

Consequência restritiva c o n s i s t e n t e

1 . Crista esquerda, trocânter direito

A S esquerda / PI direita (torção pélvica)

2. Crista direita, trocânter esquerdo

A S direita / PI esquerda (torção pélvica)

3. Cristas ilíacas bilaterais

Hiperextensão lombopélvica (falha no plano sagital) Hipolordose lombopélvica (falha no plano sagital) PI esquerdo (desalinhamento unilateral) PI direito (desalinhamento unilateral) A S esquerdo (desalinhamento unilateral) A S direita (desalinhamento unilateral)

Restrição na esquerda posterior, anterior direita e rotação ilíaca Restrição posterior direita, rotação ilíaca anterior esquerda Restrição na inclinação pélvica posterior

4. Trocânteres bilaterais

5. Trocânter esquerdo 6. Trocânter direito 7. Crista ilíaca esquerda 8. Crista ilíaca direita

ilustração

Restrição na inclinação pélvica anterior Restrição na r o t a ç ã o ilíaca anterior esquerda Restrição na rotação ilíaca anterior direita Restrição na rotação ilíaca posterior esquerda Restrição na rotação ilíaca posterior direita

mm[_

PI: p o s t e r i o r , inferior; A S : anterior, superior.

Quantificando os bloqueios como testes provocativos Pós-anos de experiência clínica u t i l i z a n d o blocos acolchoados q u a l i t a t i v a m e n t e para testes provocativos, Cooperstein & L i s i (2004) m o s t r a r a m ser possível quantificar a frequência e a m a g n i t u d e das possíveis respostas de pessoas u t i l i z a n d o u m a l g ô m e t r o de tecidos m o l e s , e m u m a p e q u e n a população sintomática (dor menor o u i g u a l a 2 em u m a escala n u m e r a l ) de 20 estudantes de q u i r o p r a x i a (Lisi et a l , 2004). E m u m experimento, a l i n h a de base para o l i m i a r d o r pressão (PPT) f o i mensurada e m cada espinha ilíaca pósteros u p e r i o r (EIPS) e e m cada articulação facetaria lombossacral. D e p o i s , m e d i ç õ e s r e p e t i d a s f o r a m realizadas a p ó s a colocação dos blocos sob os participantes da pesquisa conf o r m e descrição nas p r i m e i r a s q u a t r o colunas da Tabela 8.1,

e naquela ordem exata (para maximizar a consistência d o procedimento). E m o u t r o e x p e r i m e n t o , o indivíduo era solicitado a i d e n tificar o m a i o r número de pontos de tensão d u r a n t e a aplicação de u m a pressão de 8 k g , c o n f o r m e medição e aplicação de u m algômetro através d o polegar d o e x a m i n a d o r , p o n t u a n d o a tensão de 0 a 10 e m u m a escala numérica. Então, da mesma f o r m a que anteriormente, as medições f o r a m feitas c o m os blocos, nas mesmas q u a t r o posições de b l o q u e i o previamente descritas, e na mesma o r d e m .

Apesar de u m a variedade de respostas ter sido o b t i d a , a m a i o r parte p o d e r i a ser classificada como falhas e m u m a das três seguintes categorias: 1. Não-responsivos: n e n h u m a das posições de b l o q u e i o m u d o u o PPT. 2. Responsivos coerentes: pelo menos u m a das posições de b l o q u e i o r e d u z i u o u a u m e n t o u a dor o u a tensão, enquanto a posição de bloqueio oposta apresentou-se sem efeito o u c o m o efeito oposto. 3. Responsivos paradoxais: tanto a posição de b l o q u e i o q u a n t o a posição oposta de b l o q u e i o a u m e n t a r a m o u diminuíram a d o r o u tensão. Responsivos coerentes f o r a m d e f i n i d o s t a n t o c o m o sendo u m responsivo forte naqueles cuja d o r o u tensão f o i a u m e n t a d a e m u m a posição de b l o q u e i o , o u c o m u m resp o n s i v o fraco naqueles cuja d o r o u tensão f o i tanto a u m e n tada o u diminuída e m u m a posição de b l o q u e i o , e não afetada pela posição de bloqueio oposta. Apesar disto não ter sido antecipado, m u i t o s dos p a r t i c i pantes d o p r i m e i r o experimento, n o q u a l cada u m dos quatro diferentes pontos de monitorização f o i verificados antes e após os q u a t r o padrões de colocação de bloqueios, apresentaram u m a diminuição completa de seus PPTs. Isto result o u aparentemente de u m n ú m e r o excessivo de m e n s u r a ções feitas. A s s i m , independente das suas outras respostas ao b l o q u e i o , este p r o t o c o l o f o i c o n s i d e r a d o c o m o sendo


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m u i t o i n v a s i v o e, p o r t a n t o , inaceitável, e os dados não f o r a m discutidos nesta descrição d o estudo. Comente u m dos 20 indivíduos n o segundo protocolo, n o

simples pode ser planejada de f o r m a que satisfaça as prefe-

qual somente um ponto de monitorização f o i avaliado,

e m u m consultório o f t a l m o l ó g i c o q u a n d o ó c u l o s s ã o p r e s c r i tos. Por u m lado, há diversas medições que podem ser realizadas utilizando u m a variedade de equipamentos. E n t r e t a n t o , sempre se chega e m u m p o n t o e m que o oftalmologista fica r e s u m i d o a duas lentes sugeridas, p e r g u n t a n d o ao paciente " q u a l das duas lentes é mais confortável para ele"? H á v á r i a s vantagens e m u t i l i z a r esta a b o r d a g e m de exame r á p i d o , e m c o m p a r a ç ã o c o m o m é t o d o t r a d i c i o n a l mais detalhado e n v o l v e n d o mudanças evocadas e m pontos de tensão o u g a t i l h o preestabelecidos: 1. Pode existir mais d o que u m p o n t o de tensão óbvio. Caso u m a posição de bloqueio exacerbe u m p o n t o de tensão enquanto m e l h o r a outro, a informação de c o m o tratar p o d e ser c o n f u n d i d a . 2. E m u m exame compreensivo, o paciente t e m de comparar os níveis de d o r o u de tensão associados a quatro diferentes posições de b l o q u e i o : d i a g o n a l 1 versus d i a g o n a l 2 versus sagital 3 versus sagital 4. Apesar d o paciente p o d e r comparar imediatamente u m a posição de b l o q u e i o c o m a posição de b l o q u e i o prévia, é m u i t o mais difícil comparar u m a posição de b l o q u e i o c o m a posição anterior à p r e v i a m e n t e testada. A s s i m , não é fácil comparar a terceira posição testada c o m a p r i m e i r a , n e m a quarta c o m a p r i m e i r a o u c o m a segunda. Por comparação, n o exame rápido, o paciente compara a d i a g o n a l 1 versus d i a g o n a l 2, e, então, o sagital 1 versus o sagital 2. 3. Desde que o exame rápido exige menos t e m p o para a inserção dos blocos, e menos t e m p o para obter a informação, há menos o p o r t u n i d a d e para que a condição d o paciente se torne alterada pelo p r o c e d i m e n t o de provocação. 4. Desde que o b l o q u e i o e o desbloqueio repetitivos d u r a n t e a avaliação p o d e m p r o d u z i r modificações

demonstrou diminuição da PPT. Desta f o r m a , este segundo método é preferível. Onze indivíduos (55%) d e m o n s t r a r a m uma resposta coerente (três responsivos fortes, oito responsivos fracos), sete (35%) demonstraram u m padrão paradoxal de resposta, e dois (10%) eramnão-responsivos. C o m p a r a n d o a linha de base das avaliações pós-bloqueio, cinco indivíduos mostraram u m a diminuição na tensão, u m m o s t r o u aumento na tensão, e 14 não apresentaram modificação. N o caso dos responsivos fortes, f o i concluído que existem indicações m u i t o claras de c o m o p r o c e d e r c l i n i c a m e n t e , c o m bloqueios, o u outros procedimentos de direcionamento consistentes. N o caso de responsivos fracos, apesar de haver menor certeza na sugestão da abordagem clínica sugerida, parece ser improvável que o paciente apresentará p i o r a caso proceda de acordo c o m estes resultados, e é mais provável que sejam melhorados e m vez de piorados. Os responsivos fortes e f r a c o s c o n t a b i l i z a m e m conjunto mais da metade dos pacientes, pelo menos na amostra dos participantes da p e s q u i s a m i n i m a m e n t e s i n t o m á t i c o s . P o d e ser esperado que este p e r c e n t u a l possa a u m e n t a r e m u m a p o p u l a ç ã o mais sintomática.

Abordagem simplificada para os testes provocativos: exame rápido Tendo encontrado suporte q u a n t i t a t i v o para o uso dos b l o cos acolchoados p a r a os testes provocativos, usando tanto os vetores diagonalmente quanto verticalmente aplicados, acredita-se ser conveniente retornar para u m a abordagem mais qualitativa e simples, u m a que c o n t r i b u a mais para a prática c l í n i c a . E m v e z de m o n i t o r a r as mudanças e m u m p o n t o de monitorização de tensão o u de dor, o paciente é agora solicitado a relatar qual das duas posições de b l o q u e i o é preferida p o r ele, p r i m e i r o para o b l o q u e i o d i a g o n a l (colunas 1-2 da T a b . 8.1) e, e n t ã o , p a r a o b l o q u e i o n o p l a n o s a g i t a l ( c o l u n a s 3-4 d a T a b . 8.1) ( F i g . 8.3).

Para que haja consistência, os processos de b l o q u e i o sempre c o m e ç a m c o m b l o q u e i o alto esquerdo e b l o q u e i o baixo direito; os blocos são, então, revezados (colunas 1-2, Tabela 8.1). Pergunta-se, e n t ã o , ao paciente q u a l p o s i ç ã o de b l o queio dentre essas duas é preferível. M u i t o poucos pacientes pOSSUem a l g u m problema em entender a p e r g u n t a ; a m a i o ria responde r a p i d a m e n t e e sem erro. A p ó s a informação de b l o q u e i o d i a g o n a l ser anotada, os bloqueios são testados de f o r m a d u p l o - a l t o versus d u p l o - b a i x o (coluna 3 versus c o l u na 4, Tab. 8.1), e a preferência d o paciente para essas duas posições de bloqueio é anotada. O tratamento é f i n a l m e n t e prestado e é consistente c o m os resultados dos testes, conf o r m e descrito abaixo na seção de tratamento deste capítulo. Os achados e m cada u m a das duas comparações p o d e m ser separadamente a b o r d a d o s p o r duas i n t e r v e n ç õ e s , u t i l i z a n d o b l o q u e i o s o u de o u t r a f o r m a ; o u u m a i n t e r v e n ç ã o

rências de p l a n o sagital e diagonal do paciente.

N o geral, o procedimento não é diferente do que ocorre

terapêuticas ou exacerbantes no paciente, o rápido exame, n o qual se u t i l i z a m menos posições de teste do que n o protocolo de exame o r i g i n a l mais detalhado, é menos provável de alterar a condição clínica sendo avaliada. Bloqueio lombar provocativo Cooperstein felizmente descobriu acidentalmente que colocar os blocos debaixo da coluna l o m b a r de u m paciente d e i tado e m s u p i n o , até a região l o m b a r baixa, p o d e r i a causar u m a redução na d o r l o m b a r e p a r t i c u l a r m e n t e na d o r i r r a d i a d a para m e m b r o i n f e r i o r (Cooperstein & L i s i , 2000) (isto é d i s c u t i d o à frente na seção de tratamento deste capítulo). De vez e m q u a n d o , u m a u m e n t o dramático n o levantar da p e r n a estendida t e m s i d o o b s e r v a d o d u r a n t e a colocação dos blocos, e isto é atribuído c o m o u m sinal de prognóstico favorável. Pode parecer que o b l o q u e i o da c o l u n a l o m b a r

CAPÍTULO O I T O 180


Caso o padrão esquerdo melhore enquanto o padrão direito é agravado,

4

o paciente é um responsivo forte, e o tratamento é determinado.

Tratar a torção.

Mesa de drop, manipulação vertebral, bloqueio flexão-descompressão, ajustamento instrumental.

Tratar a falha postural para o plano sagital.

Caso o padrão esquerdo melhore enquanto o padrão direito é agravado, o paciente é um responsivo forte, e o tratamento é determinado.

3 I Figura 8.3

^ÊÊÊÊÊKÊ

Protocolo de bloqueio diagnóstico, exame rápido.

(Fig. 8.4) s i m u l a o p r o t o c o l o de preferência d i r e c i o n a l de Mackenzie (Cap. 9), e as implicações são paralelas.

Conclusões sobre os testes provocativos utilizando os blocos acolchoados R e s u m i n d o : blocos acolchoados (blocos), ao l a d o d o seu valor n o tratamento de pacientes, p o d e m ser utilizados para gerar informação diagnostica, b e m c o m o oferecer u m proced i m e n t o que é s o m a d o aos testes ortopédicos mecanicamente assistidos. Seguindo-se a isto, o clínico deve d e c i d i r se v a i proceder simplesmente d e i x a n d o o paciente deitado sobre os blocos p o r u m i n t e r v a l o de t e m p o ; aplicar u m a m a n o b r a de m a n i p u l a ç ã o (thrust), c o m o u sem a utilização de u m a mesa de " d r o p " ; tratar usando u m i n s t r u m e n t o percussivo

m a n u a l ; o u elaborar u m a abordagem reabilitadora; o u a p l i car a l g u m o u t r o m e i o mecânico consistente. O agravamento e/ou a m e l h o r a dos sintomas q u a n d o as articulações estão estressadas e m certa posição não somente i d e n t i f i c a quais articulações estão m a i s a c o m e t i d a s , mas sugere vetores a p r o p r i a d o s de t r a t a m e n t o . Caso os blocos acolchoados sejam p o s i c i o n a d o s d e b a i x o d o paciente de f o r m a a aumentar os sintomas locais, isto é u m a evidência i m p o r t a n t e de que o paciente não deve ser ajustado ( m a n i p u l a d o ) neste padrão. Caso os blocos acolchoados m e l h o r e m os sintomas, u m a abordagem de tratamento a p r o p r i a d a é instantaneamente identificada. Isto p o d e ser considerado u m a a b o r d a g e m "caixa-preta" para t r a t a r o paciente. Testes p r o v o c a t i v o s s i m p l e s m e n t e


181

eles são chamados na osteopatia o u fisioterapia. Dito isto, u m estudo simples foi elaborado para observar se as preferências de bloqueio d o pacientes são associadas à torção pélvica ( C o o p e r s t e i n et a l . , 2004a). F o i o b s e r v a d o d e n t r e os pacientes iniciais aqueles e m que se acreditava possuir torção pélvica através da palpação de EIPSs na posição sentada, u s a n d o u m m é t o d o baseado na d e s c r i ç ã o de L a v a n g i e (Cooperstein, 2004; Lavangie, 1999). U m e x a m i n a d o r sem a informação dos testes de torção r e a l i z o u u m teste provocat i v o de b l o q u e i o diagonal. Os dados na Tabela 8.2 m o s t r a m u m a forte tendência (kappa = 0,79, P < 0,001) para pacientes j u l g a d o s c o m o apresentando p a d r ã o de torção p o s t e r i o r d i r e i t o e a n t e r i o r esquerdo p r e f e r i r e m ser b l o q u e a d o s de f o r m a a c o r r i g i r aquele p a d r ã o , e vice-versa (Os dados na tabela i n c l u e m mais indivíduos d o que os estudos reportados mais preliminares (Cooperstein et al., 2004a).

Figura S.4

Bloqueio lombar.

identificam vetores que são p r o v a v e l m e n t e c l i n i c a m e n t e úteis, c o m respeito à região lombopélvica como u m a "caixap r e t a " : os blocos acolchoados p r o v ê e m informação para a caixa, e a resposta d o paciente representa a informação de saída da caixa. N ã o baseia-se e m obter u m a listagem mecânica específica. Está mais baseado na intuição clínica de que u m a posição de pré-ajustamento c o r p o r a l que m e l h o r a a d o r de o r i g e m mecânica apresenta m a i o r p r o b a b i l i d a d e de oferecer subsídios para u m b o m clínico e p r e v e n i r o agravamento de sintomas d o que o padrão oposto. C o m o todos os clínicos sabem, a manobra de exame final seguindo a palpação estática e o m o v i m e n t o , análise de raios X, verificação de m e m b r o s inferiores etc. - é uma preparação para o paciente, antes de i n t r o d u z i r a força de tratamento. Este teste ortopédico é somado a u m a mudança na anulação mecânica que nos impede de não ver a floresta para as árvores. Caso o paciente trema, fique tensionado, torne-se apreensivo, o u até mesmo reclame à m e d i d a que o praticante começa a aplicar a tensão pré-ajustamento, existe b o m m o t i v o para esperar u m m a u resultado. Verdade, u m ajuste forçado p o d e ser capaz de vencer a resistência d o paciente, mas a qual preço? O melhor ajustamento nao resulta na aplicação de u m a força irresistível, mas de u m praticante que encontre a m e l h o r maneira de m i n i m i z a r a resistência do paciente. Os bloqueios diagnósticos d e v e r i a m ser vistos como u m teste ortopédico desenhado para clarear o caminho.

Testes de bloqueio podem sugerir uma relação ou diagnósticos estruturais Já f o i observado que testes p r o v o c a t i v o s c o m blocos acolchoados não precisam p r o d u z i r " r e l a ç õ e s " , c o m o elas são chamadas na q u i r o p r a x i a , o u diagnósticos mecânicos como

Dessa f o r m a , apesar dos testes provocativos n ã o precisar e m levar a u m diagnóstico a n a t ó m i c o c o m o o b j e t i v o de sugestão de vetores de tratamento, resultados iniciais deste estudo sugerem que p o d e haver a obtenção de tal diagnóstico. E m b o r a o que t e m sido estudado seja u m procedimento diagnóstico, mais d o que u m procedimento de tratamento, os resultados sugerem que p o d e r i a haver u m m e l h o r resultado de tratamento baseado n o diagnóstico mecânico, neste caso, de torção pélvica de u m a direção específica. D a d a a escassez de informações relacionando o diagnóstico mecânico e os resultados de tratamento quiroprático, ao contrário da imensidão e m fisioterapia, graças a M c k e n z i e et al. isto pode ser significante.

Biocos acolchoados como tratamento Antes de endereçar as bases históricas e a clarificação cont e m p o r â n e a n a q u a l os blocos acolchoados são utilizados para propósito de tratamento, alguns cenários clínicos típicos e m que eles, b e m como outros métodos de tratamento de forças suaves, parecem preferidos com relação a métodos de tratamentos mais invasivos merecem comentários.

Tabela 8.2 Preferências de bloqueio e achados de torção pélvica Palpação d a E I P S / preferência d e bloqueio

PI Direita

PI E s q u e r d a

Bloqueio PI direito preferido Bloqueio PI esquerdo preferido

14

1

1

6

182


Tratar c o m blocos acolchoados p o d e ser classificado c o m o u m t i p o de mobilização, e m que forças suaves são u t i lizadas. Difere das mobilizações mais tradicionais e m que o tratamento é assistido pelos blocos. Apesar dos méritos relat i v o s , e m situações clínicas particulares, da manipulação e outros tratamentos versus mobilização bloco-assistida não serem o objetivo deste capítulo, as evidências sugerem que e m situações clínicas similares ambas são seguras e efetivas. Dessa f o r m a , poderia ser razoável, d o p o n t o de vista baseado em evidências, utilizar u m a o u a outra, dependendo das particularidades do caso. C o m u m o u a m b o s os blocos p o s i c i o n a d o s d e b a i x o na posição p r o n a , o p r a t i c a n t e p o d e , s i m p l e s m e n t e , p e r m i t i r que o paciente repouse sobre os blocos e p e r m i t i r que a grav i d a d e execute seu papel. O u , o praticante p o d e tentar acelerar o processo o u i n t r o d u z i r m a i s m o v i m e n t o a r t i c u l a r fazendo o b o m b e a m e n t o nas articulações sacroilíacas (SI), através da aplicação de thrusts oscilatórios repetitivos e suaves na EIPS e no ísquio, mas n ã o n o próprio bloco. Apesar deste c a p í t u l o e n f a t i z a r u m a f o r m a t i p i c a m e n t e de baixa força para utilização dos blocos, eles t a m b é m p o d e m ser u t i lizados como fulcro para auxiliar o thrust H L V A . C o m o o u t r a possibilidade manipulatória, o praticante p o d e u t i l i z a r u m a mesa de drop-table para executar o thrust, c o m u m o u d o i s blocos n o local. O n d e falta evidência, o uso criterioso da m e l h o r abordagem prática p e r m i t e ao clínico escolher m é t o d o s de t r a t a m e n t o ao m e n o s p a r c i a l m e n t e baseados e m preferências i n d i v i d u a i s , d o m é d i c o e d o paciente. E m b o r a e m m u i t o s casos nós, c o m o quiropratas, somos perfeitamente confortáveis ao u t i l i z a r a manipulação, que t e m recebido respeito e m u m a variedade de trabalhos ( H a l d e m a n et al., 1993; Shekelle et al., 1991a, 1991b, 1992a, 1992b) existem certas situações clínicas na q u a l a manipulação é a menos preferida. Estas são indicadas na Tabela 8.3

Blocos acolchoados em SOT N o b l o q u e i o p é l v i c o , a i n t e r v e n ç ã o m e c â n i c a é realizada através da g r a v i d a d e sendo aplicada através de u m f u l c r o assimetricamente posicionado, e, desta f o r m a , deve ser cons i d e r a d o u m m é t o d o de tratamento de b a i x a força, u m t i p o

Tabela 8.3

Indicações para bloqueio lombopélvico

Pacientes grandes ou p e s a d o s Osteoporose Resultado prévio ruim c o m HVLA Resultado prévio b o m c o m bloqueios O paciente tem m e d o de cavitação Instabilidade sacroilíaca Diagnóstico incerto

de m o b i l i z a ç ã o . A p l i c a ç ã o de b l o q u e i o s e m pacientes p o r u m p e r í o d o p r o l o n g a d o de t e m p o p e r m i t e a l o n g a m e n t o dos tecidos encurtados, relaxamento m u s c u l a r , e possível correção de função neurológica aberrante. De acordo c o m M a g n u s s o n et al. (1996), a a t i v i d a d e reflexa eletromiográfica n ã o l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o d u r a n t e alongamentos lentos, e aumentos relacionados c o m t r e i n a m e n t o da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o r e s u l t a m d o a u m e n t o da tolerância d o paciente ao a l o n g a m e n t o ; eles n ã o r e s u l t a m de modificações nas p r o p r i e d a d e s mecânicas o u viscoelásticas do m ú s c u l o . A n t e s de descrever o uso dos blocos acolchoados p e l o a u t o r p a r a p r o p o s t a de t r a t a m e n t o , é v á l i d o reiterar que Dejarnette, que f o i o p i o n e i r o e m sua utilização, e praticante de SOT, que permanecem c o m o seus p r i n c i p a i s p r o p o n e n tes, não advoga a utilização exclusiva dos blocos para tratam e n t o de condições lombopélvicas. Dejarnette acreditava que se os ilíacos p u d e s s e m ser e q u i l i b r a d o s u t i l i z a n d o os blocos, então o sacro, localizado entre eles onde f o r m a parte i n t e g r a l d a cadeia c i n e m á t i c a p é l v i c a , p o d e r i a , t a m b é m , a t i n g i r u m a p o s i ç ã o de e q u i l í b r i o , associada, d a m e s m a f o r m a , ao equilíbrio c a b e ç a - c o l u n a ( D e C a m p , 1990,1994; Heese, 1988). C o m o barómetro de quão i m p o r t a n t e os blocos e r a m p a r a Dejarnette, ele u m a vez a f i r m o u que " 8 0 % de todas as correções são conseguidas através d o uso dos b l o cos mecânicos de Dejarnette" (Dejarnette, 1977). Entretanto, Dejarnette t a m b é m acreditava que a d i s f u n ção pélvica estava i n t i m a m e n t e relacionada c o m a disfunção craniana. O t e r m o sacroccipital c o n f i r m a da ideia central da SOT: se o sacro e o o c c i p i t a l e s t ã o e q u i l i b r a d o s , e n t ã o a c o l u n a v e r t e b r a l entre eles p o d e f u n c i o n a r n o r m a l m e n t e , e l i m i n a n d o a necessidade percebida de u m praticante "ajustar u m a vértebra da coluna t r a u m a t i c a m e n t e " (Dejarnette, 1982). O complexo pélvico é declarado a realizar três tarefas: 1. O aspecto ligamentar posterior da articulação SI é suporte. 2. O aspecto anterior fibroso da articulação SI f u n c i o n a no mecanismo respiratório craniossacral. 3. O complexo pélvico deve p e r m i t i r função lombossacra n o r m a l ( D e C a m p , 1992). Acredita-se que a d i s f u n ç ã o pélvica t o r c i o n a l interfere co m estas f u n ç õ e s , p r e d i s p o n d o e a g r a v a n d o d i s f u n ç õ e s cranianas associadas. Deveria ser percebido que praticantes de SOT a t r i b u e m m u i t a importância à visão controversa de que estruturas cranianas são móveis e p o d e m a d q u i r i r disfunções que são relacionadas e corrigidas simultaneamente com quadros de disfunção sacroilíaca. U m sacro hipermóvel anterior p o d e r i a ser associado a u m a h i p o m o b i l i d a d e c o m pensatória ipsilateral e u m a h i p e r m o b i l i d a d e occipital contralateral ( D e C a m p , 1990). Praticantes de SOT têm forte preferência p o r u m a m o d i f i cação da pelve assistida p o r blocos ao thrust m a n u a l H L V A


nas articulações sacroilíacas, e m que eles acreditam p r o d u z i r mais m i c r o t r a u m a d o que supostamente solucionarem o p r o blema e m p r i m e i r o lugar. Apesar d o autor não c o m p a r t i l h a r dessa visão, é u m a o p i n i ã o que t a m b é m f o i expressa p o r K n u t s o n (2004), que d i z : " E m casos onde se suspeita de estir a m e n t o das articulações sacroilíacas, baseado e m reações neuromusculares apropriadas, manipulação de baixa intensidade v i a blocos pélvicos é aconselhada", apesar de para seu crédito ele adiciona: "Testar esta hipótese é recomendável". Praticantes de SOT t a m b é m acreditam que o thrust m a n i p u l a t i v o e m posição lateral nos ilíacos "tenta m o v e r o osso sem suportar o seu l a d o oposto...Os blocos são construídos de f o r m a que eles c o r r i j a m o m o v i m e n t o r e s p i r a t ó r i o . " (Dejarnette, 1983). Apesar deste capítulo não ser o local para examinar criticamente o que significa " m o v i m e n t o respirat ó r i o " , é suficiente d i z e r que isto supostamente e n v o l v e a coordenação entre os mecanismos respiratórios craniossacrais e sacroilíacos, c o n s i d e r a d o s (pela SOT) c o m o sendo n o r m a l m e n t e conectados pelas m e m b r a n a s d u r a i s e p e l o fluxo liquórico. De acordo c o m Getzoff (1990), o mecanismo respiratório craniossacral (CSRM) é: " U m a combinação de funções i n t e g r a d a s que s u p o r t a m , m a n t ê m e a m p l i a m o desempenho d o sistema nervoso à m e d i d a que ele controla funções c o r p o r a i s . " É d i t o , t a m b é m que o C S R M e n v o l v e : m o v i m e n t o craniano, m o v i m e n t o sacral de suporte de peso, tensão d u r a i , p u l s o e f l u x o de líquido cerebrospinhal, respiração ventricular, e várias outras funções que se relacionam c o m o d e s e n v o l v i m e n t o cranial (Getzoff, 1990).

Identificação de torção pélvica e tratamento em SOT Ma SOT, pacientes são referidos p a r a u m a de três categorias, cuja d e s c r i ç ã o d e t a l h a d a está acima das l i m i t a ç õ e s deste c a p í t u l o . E s u f i c i e n t e d i z e r q u e p a c i e n t e s de Categoria I e I I I

são tratados e m p r o n o , enquanto pacientes Categoria I I são b l o q u e a d o s n a p o s i ç ã o s u p i n a . A c r e d i t a - s e que os blocos n ã o s o m e n t e c a u s e m u m a c o r r e ç ã o m a i s relaxada e fácil do

p o n t o de v i s t a d o paciente, mas t a m b é m c o n s t i t u e m u m a e n o r m e i n o v a ç ã o e r g o n ó m i c a p a r a o t e r a p e u t a , cujo "esfor-

ço é p r i m a r i a m e n t e elevação dos blocos para posicioná-los" i Dejarnette, 1983). Os blocos são u t i l i z a d o s c o m o fulcros para c o r r i g i r a torção i n t r a p é l v i c a t a n t o na p o s i ç ã o de p r o n o q u a n t o na de supino. Apesar de haver algumas visões diferentes entre os praticantes, a evidência pela q u a l é possível identificar a torção pélvica e caracterizar sua direção é o b t i d a a t r a v é s de exame v i s u a l , e verificação d o m e m b r o i n f e r i o r e m p r o n o . Apesar de u m a d e s c r i ç ã o d e t a l h a d a de c o m o p r o c e d e r a verificação perna-estiramento e m ambientes de q u i r o p r a xia, de osteopatia e de fisioterapia não p o d e r ser oferecida, é seguro a f i r m a r que é c o m u m e n t e aceito que u m a perna curta f u n c i o n a l i d e n t i f i c a o ilíaco p o s t e r i o r m e n t e r o d a d o , enquanto u m a perna longa f u n c i o n a l identifica u m ilíaco anteriormente r o d a d o (Cooperstein & L i s i , 2000). É frequentemente d i t o (Cooperstein, 1993;Cooperstein& Lisi, 2000) que u m a inclinação posterior d o ilíaco, e m t o r n o

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de u m eixo ao r e d o r d a articulação sacroilíaca, t a m b é m inclina para cima o q u a d r i l e t a m b é m cria u m a perna curta f u n c i o n a l , c o m o p o d e ser observado n o teste da perna e m p r o n o o u e m s u p i n o . Entretanto, tal m o d e l o , sendo correto, poderia l u x a r a sínfise púbica, desde que ela t a m b é m precisaria oferecer acomodação de a p r o x i m a d a m e n t e o d o b r o d o q u a d r i l (Fig. 8.5). Cooperstein, e m u m a análise geométrica deste p r o b l e m a (Cooperstein, 1993), elaborou u m m o d e l o diferente ( m u s c u lar) conectando a perna curta f u n c i o n a l a u m a rotação ilíaca posterior. Este m o d e l o evoca m u s c u l a t u r a l o m b o s s a c r a l h i p e r t ô n i c a d o l a d o d o osso ilíaco i n f e r i o r i z a d o , c r i a n d o u m a perna curta f u n c i o n a l nas posições p r o n a e s u p i n a . A F i g u r a 8.6 m o s t r a u m a crista ilíaca de p é d o l a d o d i r e i t o , h i p e r t o n i a p r e s u m í v e l d o l a d o d i r e i t o nos m ú s c u l o s q u a d r a d o l o m b a r e sacroespinhais, resultando e m u m a elevação d o m e m b r o i n f e r i o r d i r e i t o na posição p r o n a , e, p o r t a n t o , a criação de u m a perna curta f u n c i o n a l à direita. Schneider (1993) oferece u m a explicação similar. Estudos realizados u t i l i z a n d o u m n o v o aparato chamado de mesa de fricção r e d u z i d a ( C o o p e r s t e i n & Jansen, 1996a; Jansen & C o o p e r s t e i n , 1998) c o n f i r m a r a m a p e r n a c u r t a f u n c i o n a l como u m a entidade t e m p o r a r i a m e n t e estável (Cooperstein & Jansen, 1996a). Cooperstein a i n d a discute situações nas quais o c o m p r i m e n t o anatómico desigual p o d e r i a c o n f u n d i r a interpretação deste efeito (Cooperstein, 2000), e descrev e u u m p r o c e d i m e n t o chamado de verificação compressiva da perna e m que se acredita ser capaz de d i s t i n g u i r a perna c u r t a f u n c i o n a l da a n a t ó m i c a ( C o o p e r s t e i n et a l . , 2003, 2004b). Seja q u a l f o r a explicação suposta para a perna curta d o lado d o ilíaco posterior e, p o r t a n t o , u m a perna longa f u n c i o n a l d o l a d o d o ilíaco anterior, ela segue 0 princípio de que i d e n t i f i c a r o c o m p r i m e n t o f u n c i o n a l da p e r n a d e s i g u a l p o d e r i a sugerir c o m o u m terapeuta p o d e r i a ter o paciente d e i t a d o sobre os blocos, t a n t o e m p o s i ç ã o p r o n a quanto supina. I n f e l i z m e n t e , a presença de c o m p r i m e n t o desigual anatómico da perna, que alguns investigadores observaram ser m u i t o c o m u m , é u m p r o b l e m a p r e o c u p a n t e . F r i b e r g (1987), e m u m estudo a u t o r i z a d o , observou que a p r o x i m a damente 50% de u m a população assintomática, e que aprox i m a d a m e n t e 75% dos pacientes c o m d o r l o m b a r apresentav a m desigualdade de c o m p r i m e n t o de m e m b r o s inferiores de 5 m m o u mais. Tanto o c o m p r i m e n t o anatómico desigual da perna precisaria ser descartado de f o r m a que os b l o c o s p o d e r i a m ser usados de acordo c o m o l a d o da perna curta ( f u n c i o n a l ) , q u a n t o serem i n s e r i d o s sobre o paciente de acordo c o m os resultados dos testes provocativos. C o m o os blocos são utilizados para rodar os ossos ilíacos e m direções opostas, é descrito na próxima seção deste capítulo, na mecânica do b l o q u e i o d i a g o n a l e m p r o n o e s u p i n o .

A mecânica do bloqueio diagonal em supino e em prono É a m p l a m e n t e d i f u n d i d o entre os quiropráticos, i n c l u i n d o os praticantes de SOT, que a torção pélvica ocorre e m t o r n o

CAPÍTULO OITO 184


Figura 8.6 Modelo muscular da perna curta funcional no lado do ilíaco inferior.

Figura 8.5 O modelo de subluxação comum que provoca luxação da sínfise.

de u m eixo h o r i z o n t a l através d o acetábulo. U m a visão s i m i lar é encontrada nos trabalhos de fisioterapia ( M a n h e i m e r & Lampe, 1984) e possivelmente na osteopatia. P a r t i n d o deste p o n t o de vista, a correção da torção pélvica poderia perfeitamente e n v o l v e r o posicionamento d o paciente e m p r o n o o u s u p i n o , e os blocos p o s i c i o n a d o s de t a l f o r m a a r o d a r os ossos ilíacos e m direções opostas, ao redor de u m eixo h i p o t é t i c o a c e t a b u l a r (Fig.

8.7).

S e g u i n d o esta l ó g i c a , a F i g u r a 8.8 m o s t r a u m paciente e m

p r o n o c o m u m bloco alto à direita (debaixo da espinha ilíaca e E I A I ) , de f o r m a a causar rotação posterior d o ilíaco direito, e u m b l o c o b a i x o esquerdo (debaixo da área trocantérica), para provocar a rotação anterior d o ilíaco esquerdo. A F i g u r a 8.9 mostra u m paciente e m s u p i n o c o m u m bloco alto d i r e i t o (debaixo da crista ilíaca e da EIPS) de f o r m a a provocar rotação anterior do ilíaco d i r e i t o , e u m bloco baixo esquerdo (debaixo da área trocantérica e da área isquiática), para prOVOCar rotação posterior do ilíaco esquerdo. Dessa f o r m a , a mesma listagem d i a g o n a l pode ser c o r r i g i d a u t i l i zando tanto o posicionamento em supino quanto prono, apesar de existirem algumas diferenças na mecânica geral, como d i s c u t i d o a seguir. Infelizmente, estes mecanismos pélvicos são improváveis de acontecer c o m o descrito e d e m o n s t r a d o na F i g u r a 8.7, desde que a sínfise púbica poderia ser luxada. A despeito da p o p u l a r i d a d e da visão d o eixo acetabular para a torção pélvica, pesquisadores desde, p e l o menos, 1936 ( P i t k i n & Pheasant, 1936) têm considerado a sínfise púbica como mais

Perceba o desalinhamento da sínfise Figura 8.7 rotação.

Torção pélvica assumindo um eixo acetabular de

provável localização da torção pélvica (Fig. 8.10). Apesar dele ter chegado à m e s m a c o n c l u s ã o p o r diferentes meios, H i l d e b r a n d t (1985) a r g u m e n t o u o m e s m o p o n t o na q u i r o praxia, da mesma f o r m a como fez B o u r d i l l o n na osteopatia ( B o u r d i l l o n & Day, 1987). N o bloqueio e m p r o n o , apesar de o bloco acolchoado alto debaixo da área da crista e da E I A S pudesse verdadeiramente balançar o ilíaco, e m t o r n o d o eixo da sínfise, o bloco baixo sob a área trocantérica não poderia criar a rotação anterior desejada, u m a vez que o bloco está


185

Apesar da visão d o eixo acetabular para a rotação pélvica ser considerada imprecisa pelo autor, os diferentes efeitos d o b l o q u e i o e m s u p i n o e p r o n o precisam ser considerados, a análise dos quais parece ser basicamente eixo-dependente (Figs. 8.11Ae B). Apesar de se esperar que os bloqueios pélvicos s u p i n o e p r o n o sejam capazes de r e d u z i r a torção pélvica, a mecânica pode ser u m pouco diferente. • Bloqueio e m p r o n o , p o r elevação dos ossos ilíacos c o m relação ao sacro, simultaneamente estira as articulações sacroilíacas (Cooperstein, 1996). • Bloqueio e m s u p i n o , p o r elevação dos ossos ilíacos e m relação ao sacro, a p r o x i m a simultaneamente as articulações sacroilíacas (Cooperstein, 1996; Getzoff, 1999).

Figura 8.8 Bloqueio diagonal em prono, com bloco alto direito e bloco baixo esquerdo.

Figura 8.9 Bloqueio diagonal em supino, com bloco alto direito s bloco baixo esquerdo. p r ó x i m o a o p o n t o de p i v ô da sínfise. (Considerações similares aplicam-se ao b l o q u e i o e m s u p i n o : o bloco alto poderia causar rotação anterior d o ilíaco, mas o bloco baixo não poderia p r o d u z i r rotação ilíaca posterior.) N a d a disto i m p l i c a que o b l o q u e i o d i a g o n a l seja ineficaz, mas sugere que o i m p a c t o mecânico de tal b l o q u e i o precisa Ser mais investigado, sob visão completa d o conhecimento contemporâneo da mecânica da torção pélvica. Esta análise também sugere que se o objetivo p r i n c i p a l de tratamento é criar rotação anterior d o osso ilíaco, digamos que, p o r q u e a articulação sacroilíaca ipsilateral parece fixada, então o bloqueio e m s u p i n o é preferível; enquanto que, caso o objetivo primário seja criar u m a rotação posterior d o ilíaco, então a posição e m p r o n o é p r o v a v e l m e n t e a mais indicada. A discussão adiante oferece, ainda, outra consideração afetando a escolha entre b l o q u e i o p r o n o e s u p i n o , tendo a ver c o m a m o b i l i d a d e articular sacroilíaca.

Praticantes terão que decidir se, além da redução da torção pélvica (ou pelo menos bloquear de acordo c o m os testes provocativos), existe o u t r o objetivo terapêutico da m o b i l i z a ção (aumento d o m o v i m e n t o ) nas articulações sacroilíacas usando b l o q u e i o e m p r o n o ; o u estabilizando as articulações sacroilíacas, u t i l i z a n d o b l o q u e i o e m s u p i n o . P a r t i n d o deste p o n t o de vista, o candidato apropriado para u m bloqueio em s u p i n o seria u m a m u l h e r , j o v e m , g r á v i d a o u n a f a s e p ó s parto. O u t r o s candidatos seriam pacientes hipermóveis de ambos os sexos, i n c l u i n d o casos congénitos, c o m o na sínd r o m e de Ehlers-Danlos. De acordo c o m praticantes de SOT, o paciente é m a n t i d o sobre os blocos p o r d o i s m i n u t o s o u m e n o s q u a n d o e m supino, e frequentemente p o r períodos mais longos q u a n d o em p r o n o . Q u a n d o p e r g u n t a d o " p o r que dois m i n u t o s ? " u m quiroprático que ensina SOT u m a vez a f i r m o u e m u m a nota pessoal que: "existem vários relatos de pacientes sofrendo combustão espontânea q u a n d o deixados e m s u p i n o sobre os blocos p o r m a i s de dois m i n u t o s " . E m b o r a certamente d u v i d e m o s d i s t o , reconhecemos que a a p r o x i m a ç ã o das articulações sacroilíacas d u r a n t e o b l o q u e i o e m s u p i n o é p r o v a v e l m e n t e desconfortável para vários pacientes e m u m e s p a ç o r e l a t i v a m e n t e c u r t o de t e m p o . O único limite de t e m p o i m p o r t a n t e para o b l o q u e i o em p r o n o é q u a n t o tempo o praticante t e m disponível, apesar de u m a cinco m i n u t o s fazerem s e n t i d o a p a r t i r d o que sabemos sobre a p r o p r i e dade de estiramento dos tecidos moles. Leva u m t e m p o para o estiramento iniciar, e u m p o u c o mais de estiramento é possível após poucos m i n u t o s . Além dos resultados dos testes provocativos, o u t r o critériopara bloqueios desta f o r m a seria i n c l u i r testes que d e t e r m i n e m a presença e a direção da torção pélvica (Cooperstein, 2004) o u restrição de m o v i m e n t o (Cooperstein & Lisi, 2000).

Bloqueio no plano sagital O bloqueio e m prono no plano sagital aborda as listagens posturais c o m u m e n t e conhecidas na q u i r o p r a x i a c o m o ílio " d u p l o P I " (PI = posterior, inferior) e ílio e m d u p l o A S (AS = anterior, superior). Estas listagens, e m u m a primeira análise, p o d e m parecer referir-se à disfunção sacroilíaca, desde que

CAPITULO O I T O 186


Figura 8.10

Torção pélvica sobre a sínfise púbica.

Eixo de rotação na sínfise púbica

em t e r m i n o l o g i a t r a d i c i o n a l quiroprática, listagens PI e AS unilaterais referem-se a rotações ilíacas envolvendo as articulações sacroilíacas. Entretanto, as listagens d u p l o PI e d u p l o A S , n a v e r d a d e , sugerem distorção p o s t u r a l lombopélvica: a tão chamada d u p l o P I soma-se à hipolordose lombopélvica, e o d u p l o AS à hiperlordose lombopélvica (Clemen, 1983). Apesar da ligação entre a má-postura e a l o m b a l g i a não parecer ser tão forte quanto é amplamente d i f u n d i d o (Scannell & M c G i l l , 2003; T u z u n et al., 1999; W i d h e , 2001), alguns pes-

A Articulação SI afastada

quisadores c o n t i n u a m a sustentar tal conceito de que a h i p o lordose lombopélvica e a hiperlordose são frequentemente fatores c o n t r i b u i n t e s p a r a a l o m b a l g i a e outras síndromes dolorosas ( E v i c k & Yucel, 2003; H a r r i s o n e t a l . 2 0 0 2 ) . Paradoxalmente, m e s m o q u a n d o estudos f a l h a m e m encontrar u m a relação i m p o r t a n t e entre a postura e a dor, é sempre o caso de que a m e l h o r a da p o s t u r a r e d u z a d o r (Fann, 2002; Kuchera, 1997). Q u a n d o os testes provocativos i n d i c a m a preferência d o paciente p o r flexão l o m b o p é l v i c a , os blocos são i n s e r i d o s bilateralmente sob área da EIAS na posição p r o n a (Fig. 8.12). Além dos resultados dos testes provocativos, o u t r o critérios para o bloqueio e m flexão seriam a restrição e m flexão anterior, d o r na extensão como v i s t o n o teste de K e m p o u testes ortopédicos similares que c r i e m extensão lombar. Q u a n d o os testes p r o v o c a t i v o s , e/ou outros testes ortopédicos, i n d i cam a preferência d o paciente para extensão lombopélvica, os blocos são inseridos bilateralmente sob o ísquio na p o s i ção de p r o n o (Fig. 8.13). Bloqueio n o p l a n o sagital t a m b é m pode ser realizado na posição supina, u t i l i z a n d o blocos baixos bilaterais para provocar flexão lombopélvica (Fig. 8.14), o u blocos altos bilaterais para p r o v o c a r extensão lombopélvica (Fig. 8.15). D i t o isto, o b l o q u e i o e m p r o n o é p r e f e r i d o p e l o a u t o r p o r q u e nesta p o s i ç ã o e x i s t e a c e s s o p a r a a m u s c u l a t u r a

paraverte-

b r a l e outros tecidos moles enquanto o paciente recebe o tratamento c o m os blocos. Isto p e r m i t e que tratamento auxiliar simultâneo seja oferecido: compressão isquêmica de triggerpoints, massagem, a l o n g a m e n t o passivo, e a p l i c a ç ã o de m o d a l i d a d e s fisioterapêuticas na região lombar. B Figura 8.11 (A) Mecanismo de bloqueio em supino. (B) Mecanismo de bloqueio em prono.

Bloqueio lombar U m tanto acidentalmente, Cooperstein descobriu o v a l o r do b l o q u e i o l o m b a r (Fig. 8.4). U m d i a , m u i t o s anos atrás, u m


187 9MMHHMMHMHHHHHHHHHPI

Figura 8.12 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para hiperlordose lombopélvica.

Figura 8.13

Bloqueio pélvico em extensão na posição prona

para h i p o l o r d o s e l o m b o p é l v i c a .

paciente f o i encaminhado a seu consultório p o r amigos, deit a d o e m u m a picape. Este paciente, que exibia o clássico c o m p o r t a m e n t o de u m paciente c o m hérnia de disco lombar, não p o d i a permanecer sentado d u r a n t e a anamnese. Por-

tanto, ele foi colocado na posição o menos desconfortável p o s s í v e l p a r a ele, e m s u p i n o c o m os joelhos f l e x i o n a d o s . Pouco depois, blocos f o r a m inseridos debaixo d o paciente, e m u m padrão diagonal sugerido p o r análise SOT. C h a m a d o momentaneamente para fora da sala de tratamento, e m seu r e t o r n o , C o o p e r s t e i n e n c o n t r o u o paciente v i s i v e l m e n t e mais confortável: " E u não sei o que o senhor fez c o m i g o , mas isto é o m e l h o r que eu m e senti e m dois dias...mas você colocou estas coisas debaixo de m i m de f o r m a torta e eu tive que a r r u m á - l a s " . O paciente estava d e i t a d o e m s u p i n o c o m ambos os blocos sob a região l o m b a r média. A elevação da

Figura 8.14 Bloqueio pélvico em flexão na posição supina para hiperlordose lombopélvica.

Figura 8.15 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para hipolordose lombopélvica.

perna estendida estava dramaticamente m e l h o r c o m os b l o cos naquele local. O fisioterapeuta R o b i n M c k e n z i e conta u m a história s i m i l a r ( M c K e n z i e , 1981), exceto q u e seu paciente p e d i u p a r a d e i t a r e m Uma cama de h o s p i t a l c o m a p a r t e t o r á c i c a elevada, i n e x p l i c a v e l m e n t e ele d e i t a e m p r o n o , de f o r m a a estender sua l o m b a r . Isto e v e n t u a l m e n t e l e v o u ao M é t o d o M c K e n z i e de t r a t a m e n t o p a r a c o n d i ç õ e s d a c o l u n a vertebral, especialmente da coluna lombar, que tem t i d o u m i m p a c t o d r a m á t i c o especialmente na área da fisioterapia. Jones (1981), o elaborador d o strain/counterstrain, conta u m a história m u i t o s i m i l a r de, acidentalmente, descobrir os benefícios da liberação posicionai e m alguém c o m l o m b a l gia aguda.

CAPÍTULO OITO 188


O b l o q u e i o l o m b a r parece p r o d u z i r relaxamento da m u s -

CUhtlin lombar, primariamente d o q u a d r a d o lombar e d o sacroespinhal, p o r a p r o x i m a ç ã o das suas origens e inserções. A m e l h o r a f r e q u e n t e n a e l e v a ç ã o da p e r n a esticada, pelo menos enquanto os blocos estão posicionados, p o d e ser r e s u l t a d o d a d i m i n u i ç ã o de reflexos de estiramentos nos músculos lombares que, de o u t r a f o r m a , p o d e r i a m r e d u z i r a elevação da perna esticada. O b l o q u e i o l o m b a r é associado à versão e m s u p i n o d o teste ortopédico p r o v o c a t i v o para d o r de M c K e n z i e (McKenzie, 1981). N ã o é sabido se este m é t o d o obtém os mesmos, menores o u maiores resultados clínicos em comparação c o m o m é t o d o e m p r o n o de M c K e n z i e , que tem sido m o s t r a d o efetivo e seguro para pacientes mostrar e m preferências d i r e c i o n a i s ( D o n e l s o n et a l . , 1991,1997; D o n e l s o n & M c K e n z i e , 1992).

Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital não mutuamente exclusivos Cada b l o q u e i o p r o v o c a t i v o , d i a g o n a l , n o p l a n o sagital e l o m b a r oferece i n d i c a ç õ e s p a r a t r a t a m e n t o , e os vetores sugeridos não são m u t u a m e n t e exclusivos. Dessa f o r m a , u m paciente que recebe u m b l o q u e i o d i a g o n a l p o d e , também, receber b l o q u e i o l o m b a r e/ou n o p l a n o sagital d u r a n t e a mesma visita ao consultório. U m praticante nunca precisa decidir, p o r exemplo, se o paciente possui u m ílio posterior o u u m a hiperlordose lombopélvica o u u m a coluna l o m b a r que p o d e r i a beneficiar-se mais da extensão. Cada indicação pode ser separadamente endereçada p o r sua própria intervenção específica, i n c l u i n d o , mas não l i m i t a d a aos p r o c e d i mentos de b l o q u e i o .

Resultados dos estudos sobre blocos acolchoados O autor não está ciente dos resultados dos estudos, rigorosos o u de o u t r a f o r m a , c o m p a r a n d o o uso de blocos acolchoados com qualquer o u t r a f o r m a de tratamento, i n c l u i n d o o nãot r a t a m e n t o . E x i s t e m a l g u n s relatos de casos descrevendo pacientes sendo tratados c o m p r o c e d i m e n t o s de b l o q u e i o , mas e m todos os casos outros tipos de tratamento (frequentemente craniano) t a m b é m f o r a m aplicados, não d e i x a n d o certeza sobre q u a l tratamento se beneficia precisamente d o USO de blocos. D i t o isto, alguns estudos merecem ser citados. E s t u d o 1 C o o k & Rasmussen (1992), e m u m a r t i g o u m tanto esotérico, r e l a t o u o t r a t a m e n t o de fibróides u t e r i n o s em d o i s casos crónicos u t i l i z a n d o m é t o d o m a n u a l conhecido como " t o t a l mesenteric a p r o n " , e m conjunto c o m ajustamentos quiropráticos SOT. Apesar dos autores reconhecerem que f o i difícil d e t e r m i n a r q u a l dos procedimentos u t i l i zados obteve o m a i o r i m p a c t o , eles p e r c e b e r a m que n ã o havia dúvidas que a manipulação visceral obteve, de fato, u m i m p a c t o benéfico neste caso.

Estudo 2 Richards et al. (1989,1990) reportaram o caso dc dois pacientes c o m h é r n i a de disco e neuropatia ciática documentadas que f o r a m t r a t a d o s c o m u m a v a r i e d a d e d e m é t o d o s , i n c l u i n d o i n s t r u m e n t o de ajuste a t i v a d o r ( A A I ) , b l o q u e i o p é l v i c o , corrente g a l v â n i c a de alta v o l t a g e m , e exercício. Tomografias c o m p u t a d o r i z a d a s de acompanhamento m o s t r a r a m resolução completa da herniação e m u m caso, e redução n o o u t r o . Os pacientes apresentaram r e d u ção marcante na d o r e u m a u m e n t o de suas atividades f u n cionais. O m o d e l o de pesquisa não p e r m i t i u a t r i b u i r u t i l i dade clínica para qualquer dos componentes d o p r o t o c o l o , mas os autores c o n c l u í r a m que " r e s u l t a d o s favoráveis d o paciente são encorajadores". Estudo 3 Hospers (1992) relata u m estudo de caso e n v o l v e n d o u m estudante de q u i r o p r a x i a que sofria de cefaléia crónica, e que f o i s u b m e t i d o à eletroencefalografia c o m p u t a dorizada (CEEG) antes e após o tratamento da subluxação de Categoria I I . M a p a s c o l o r i d o s d o cérebro o b t i d o s 10 a 60 m i n u t o s após o t r a t a m e n t o m o s t r a r a m n o r m a l i z a ç ã o dos espectros de frequências de pré-ajustamento n o cérebro. E m u m r e s u m o aparentemente exagerado referente ao n = 1 , estudo não-controlado, o investigador c o n c l u i que "a subluxação e m u m m e m b r o r e m o t o d o m e c a n i s m o de bombeam e n t o craniossacral, especificamente u n i l a t e r a l m e n t e n a articulação sacroilíaca, pode i n d u z i r u m espectro de frequência a n o r m a l da a t i v i d a d e cerebral cortical, que p o d e retornar a valores n o r m a t i v o s q u a n d o a subluxação é r e m o v i d a " . Estudo 4 G r e g o r y (1993) apresenta o caso interessante de u m a m u l h e r c o m desordem t e m p o r o m a n d i b u l a r cujos sintomas r e d u z i r a m c o m o bloqueio pélvico (sem tratamento direcionado para a mandíbula), e cujas queixas de l o m b a l g i a p i o r a r a m pela colocação de u m a coroa. Ele continua e apresenta u m m o d e l o de interdependência biomecânica da articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r e estiramento sacroilíaco (maloclusão dentária e disfunção sacroilíaca Categoria II). Estudo 5

Froehle (1996) realizou estudo retrospectivo de 46

crianças c o m queixas relacionadas ao o u v i d o , d a n d o atenção particular às vértebras cervicais e c o m o occipital. A técnica relacionada ele a f i r m a ter u t i l i z a d o " t é c n i c a sacroccipital estilo bloqueio pélvico e a sua própria cinesiologia aplicada m o d i f i c a d a " . (Cinesiologia aplicada é u m s i s t e m a d e técnicas

quiropráticas, descrito p o r Cooperstein e m Cooperstein & Gleberzon (2004), e também p o r Perle (1995). U m tanto nãoconvincente, o a u t o r c o n c l u i que " d o s dados deste estudo i n d i c a m que a limitação da intervenção médica e a adição d o tratamento quiroprático pode d i m i n u i r os sintomas da infecção n o o u v i d o e m crianças". Estudo 6 B l u m et al. (2003) apresentam u m a série de três casos de hérnia de disco lombar, cada u m t r a t a d o p o r b l o queio e m p r o n o c o m blocos acolchoados. E m cada u m dos


c a s o s , i m a g e n s d e r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a ( R N M ) p r é e pÓS-

•fafarnenfo foram d i s p o n i b i l i z a d a s , apesar dos protocolos de i m a g e m terem v a r i a d o de caso para caso. Os pesquisadores c o n c l u í r a m q u e h a v i a m e l h o r a t a n t o sintomática q u a n t o

estrutural, d e t e r m i n a d a pelas imagens, e m cada u m dos três pacientes. B l u m et al. (2004) t a m b é m r e l a t a r a m sinais nos três pacientes que acreditaram ser sinais e sintomas de i r r i tação nervosa discogênica, tratada u t i l i z a n d o tanto os p r o c e d i m e n t o s t r a d i c i o n a i s SOT ( b l o q u e i o s incluídos) e u m n o v o m é t o d o de tosse para o paciente. Especulou-se que este método provoca u m a redução d o " i m p e d i m e n t o intratecal". Finalmente, B l u m relata o u t r o caso ( B l u m , 2004) relacionado c o m a hérnia discai, de u m a m u l h e r de 37 anos de idade c o m herniação l o m b a r e m vários níveis, que respondeu favoravelmente ao b l o q u e i o e outros procedimentos SOT, e obteve redução significativa d o g r a u de herniação conforme resultado da R N M . Estudo 7 B l u m & K l i n g e n s m i t h (2003) realizou raios X e m indivíduos d e i t a d o e m u m par de blocos acolchoados e m quatro padrões diferentes, dois tipos de bloqueios diagonais e dois tipos de bloqueios sagitais. O objetivo da pesquisa era d e t e r m i n a r se a inserção dos blocos p o d e r i a afetar o c o m p r i m e n t o aparente da perna, e se isso p o d e r i a afetar m e d i ções radiométricas da pelve enquanto os blocos estivessem no local. H o u v e m u i t o s p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s c o m a pesquisa para que esses resultados sejam comentados. Estudo 8 U n g e r (1998), e n q u a n t o relatando o que ele descreveu c o m o t r a t a m e n t o q u i r o p r á t i c o de " r o t i n a " , t r a t o u até que ele percebesse que h a v i a m e l h o r a dos indicadores de Categoria I I . Neste p o n t o , ele a f i r m o u p o r m e i o de teste muscular m a n u a l que h o u v e a u m e n t o da força e m 15 de 16 músculos, d e n t r e o i t o g r u p o s musculares testados b i l a t e ralmente. Estudo 9 Rosen (2003) relata u m paciente que, apesar dela ter d i t o ser capaz de conceber v i a fertilização in vitro, não teve sucesso e m e n g r a v i d a r n a t u r a l m e n t e . E n q u a n t o subm e t i d a a t r a t a m e n t o SOT, i n c l u i n d o procedimentos de bloqueios, ela não só e x p e r i m e n t o u a resolução de diversos p r o b l e m a s s o m á t i c o s , m a s t a m b é m engravidou e deu à luz uma

criança.

Conclusões Por definição, este capítulo é sobre o uso de blocos acolchoados para propósitos diagnósticos e de tratamento, c o m o u m t i p o de p r o c e d i m e n t o de m o b i l i z a ç ã o . E n t r e t a n t o , na prática, eles p o d e m ser favoravelmente combinados c o m outras intervenções, i n c l u i n d o aquelas que o r i g i n a l m e n t e se des e n v o l v e r a m e m o u t r o s campos da m e d i c i n a m a n u a l . A ascendência de u m m o d e l o de tratamento interdisciplinar e, mais p a r t i c u l a r m e n t e , de u m c u i d a d o i n t e g r a d o , que difere

189

d o c u i d a d o i n t e r d i s c i p l i n a r somente p o r f a z e r m a i s u s o de métodos complementares e alternativos ( C A M ) , H l a K a UUAq reviravolta na guerra das técnicas e na r i v a l i d a d e i n t e r p r o fissional, à m e d i d a que se toma claro que pacientes são mais b e m servidos p e l o c o n h e c i m e n t o a c u m u l a d o e d e d i v e r s o s

procedimentos de todas as profissões aliadas que se especial i z a r a m e m tratamento conservador de condições somáticas e, e m u m certo g r a u , somatoviscerais. A g o r a , praticantes precisam n ã o somente escolher u m a o u várias técnicas, a b a n d o n a r abordagens p r o f i s s i o n a i s , sobre as outras, de f o r m a que haja integração delas e m u m pacote mais genérico de diagnóstico e t r a t a m e n t o . Esperamos que o leitor seja m o t i v a d o p o r este capítulo a considerar tornar-se f a m i l i a r c o m os blocos acolchoados e possivelmente integrá-los e m sua prática diária de m e d i c i n a m a n u a l .

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Visão geral do Método McKenzie CONTEÚDO DO CAPÍTULO Exame

194

Achados do exame

195

A s síndromes

198

Síndrome postural

199

Síndrome de disfunção

200

Síndrome de desarranjo

201

Terapeutas que usam meios manuais para tratar condições musculoesqueléticas e n f r e n t a m a d u r a constatação de que m u i t o s dos nossos p r o c e d i m e n t o s de diagnóstico e tratam e n t o não se sustentam e m evidência externa significativa. M u i t o d o que é usado nesse campo é u m a extensão d o treinamento clínico de alguém, q u a n d o os métodos dos m e n t o res de u m profissional se t o r n a m a base da sua prática diária. Isso é p r o v a v e l m e n t e a m p l i a d o pela experiência pessoal e pela interação entre colegas. Esses meios de derivação d o c o n h e c i m e n t o são processos de integração. Tais processos necessitam d o d e s e n v o l v i m e n t o paralelo dos processos de síntese — coleta sistemática de dados através da ciência clínica e dos resultados da pesquisa ( e x p e r i m e n t o s clínicos controlados, revisões sistemáticas e t c ) . N a verdade, dentre as abordagens da prática clínica baseadas e m conhecimento, aquela que c o m b i n a ambos os t i p o s de processos — cham a d a sintegração — f o i descrita como mais completa do que q u a l q u e r u m a que se baseie e m apenas u m dos processos (Errico, 2005). Embora não sejam raras as abordagens de terapia m a n u a l baseadas nos processos de integração (como orientação e experiência pessoal), existem poucos métodos embasados por dados de processos de síntese. U m a exceção notável é o Diagnóstico e Terapia Mecânica® da coluna, também conhecido como Método McKenzie (1981). A abordagem McKenzie oferece ao terapeuta a rara o p o r t u n i d a d e de usar procedimentos sustentados p o r u m a q u a n t i d a d e razoável de dados p u b l i c a d o s e integrá-los com a experiência clínica para melhorar o tratamento d o paciente. O M é t o d o M c K e n z i e é frequente e incorretamente equip a r a d o apenas c o m exercícios de e x t e n s ã o da c o l u n a . Embora esses e outros exercícios sejam componentes i m p o r tantes da técnica, M c K e n z i e é mais corretamente compreend i d o COmo um s i s t e m a d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o b a s e a d o e m respostas previsíveis ao exame mecânico. O componente diagnóstico d o Método M c K e n z i e é, geralmente, menosprezado p o r aqueles que não estão m u i t o familiarizados c o m o sistema. O elemento mais característico da a b o r d a g e m diagnostica M c K e n z i e é, talvez, o papel central que ela dá à resposta d o paciente. Enquanto u m paciente é colocado e m u m a série de posições e realiza m o v i m e n t o s repetidos, as reações são avaliadas. A a m p l i t u d e de m o v i m e n t o aumenta o u d i m i n u i ? A intensidade da d o r aumenta o u d i m i n u i ? A localização da

194


d o r m u d a ? Esses achados são considerados mais i m p o r t a n tes d o que q u a l q u e r avaliação palpatória. N a v e r d a d e , e m m u i t o s casos, u m exame M c K e n z i e bem-sucedido p o d e ser feito sem que o terapeuta jamais toque n o paciente. À p r i m e i r a v i s t a , essa a b o r d a g e m p o d e parecer i n c o n g r u e n t e aos terapeutas m a n u a i s ; e, na v e r d a d e , aqueles que d i r i a m " P a l p a ç ã o é t u d o " talvez n u n c a se r e c o n c i l i e m c o m os p r a t i c a n t e s d e M c K e n z i e q u e d i r i a m " P a l p a ç ã o é u m a n á t e m a " . E n t r e t a n t o , terapeutas que n a v e g a m c o n f o r t a v e l m e n t e na i m e n s i d ã o das á g u a s entre essas duas p o s i ções extremas p o d e m e n c o n t r a r u m a m i s t u r a de a b o r d a gens que f u n c i o n e m e l h o r para o benefício de u m paciente em particular. Este capítulo apresenta u m a visão geral d o M é t o d o M c K e n z i e . Tem c o m o objetivo i n t r o d u z i r os terapeutas que não estão familiarizados c o m esse sistema aos seus princípios e abordagens. Após ler este capítulo, os terapeutas devem ser capazes de incorporar elementos d o diagnóstico e da terapia mecânica à sua a b o r d a g e m clínica. Para m a i o r a p r o f u n d a m e n t o , o leitor deve buscar os textos de M c K e n z i e e o p r o g r a m a educacional d o I n s t i t u t o M c K e n z i e ( w w w . m c k z e n ziemdt.org o u www.mckenzie.org.br).

Exame O p o n t o central d o p r o c e d i m e n t o de avaliação M c K e n z i e é o exame mecânico ( M c K e n z i e , 1981; Taylor, 1996). E m b o r a a a v a l i a ç ã o c o m p l e t a i n c l u a , t a m b é m , a história e a análise p o s t u r a l d o paciente, este capítulo será direcionado exclusivamente a o exame mecânico. A l é m disso, a c o l u n a l o m b a r vai ser usada como exemplo ilustrativo no texto e nas ilustrações. E m b o r a M c K e n z i e a p l i q u e seus p r o c e d i m e n t o s na coluna cervical e nas extremidades, a m a i o r i a dos trabalhos publicados sobre o M é t o d o M c K e n z i e relaciona-se c o m a coluna lombar. O exame m e c â n i c o é u m a a v a l i a ç ã o da resposta d o paciente à carga de a m p l i t u d e f i n a l (aplicação de forças). A carga p o d e ser aplicada de u m a só vez e m a n t i d a , o u repetidamente. Esse m é t o d o é diferente de m u i t a s outras formas de exame musculoesquelético p o r q u e ele é c o n d u z i d o pelo paciente. Q u e r dizer, o paciente faz a m a i o r parte d o exame (via m o v i m e n t o a t i v o ) e as respostas d o paciente às m a n o bras d o exame são consideradas mais i m p o r t a n t e s d o que o terapeuta p o d e perceber v i a palpação. D u r a n t e o curso d o exame, o paciente aprende quais posições e m o v i m e n t o s são b e n é f i c o s e quais são p r e j u d i c i a i s ; assim, t o d o o processo mescla a e d u c a ç ã o d o paciente e o t r a t a m e n t o a t i v o . M c K e n z i e a d v o g a t o r n a r o paciente o mais i n d e p e n d e n t e possível — para m i n i m i z a r as chances de se t o r n a r d e p e n dente d o terapeuta — e esse processo c o m e ç a d u r a n t e o exame. O processo d o exame mecânico está r e s u m i d o na Tabela 9.1 e Figuras 9.1 a 9.13. E m p r i m e i r o lugar, o paciente é o r i e n tado a assumir u m a série de posições m a n t i d a s na a m p l i t u d e

final. O significado da resposta d o paciente a essas posições será d i s c u t i d o a seguir; e n t r e t a n t o , neste p o n t o , é i m p o r tante considerar que cada posição tenta e l i c i t a r u m a m u dança na sintomatologia do paciente, v a r i a n d o a c o n f i g u r a ção da coluna p o r m e i o de u m a gama entre flexão e extensão. Isso i n c l u i sentar-se relaxado (Fig. 9.1), sentar-se ereto (Fig. 9.2), ficar e m pé relaxado (Fig. 9.3) e ficar e m pé ereto (Fig. 9.4). N o t e que as posições relaxadas colocam a coluna l o m bar e m u m a posição de relativa flexão, enquanto as posturas eretas i n t r o d u z e m r e l a t i v a e x t e n s ã o à c o l u n a . A seguir, o paciente v a i deitar-se e m s u p i n o e depois e m p r o n o , i n t r o d u z i n d o , assim, relativas flexão e extensão, respectivamente. NT1

Tabela 9.1

O exame mecânico

Estático (posição mantida na amplitude final) Sentar-se relaxado, sentar-se ereto Em pé relaxado, e m pé ereto Deitado prono em extensão, deitado em supino em flexão Dinâmico ( m o v i m e n t o s repetidos na amplitude final) Ativo Flexão em pé, extensão e m pé Flexão em supino (joelhos ao peito); extensão em prono Deslocamento lateral, direito ou esquerdo, em pé ou em prono Passivo Mobilização (graus 3-4) em flexão, extensão ou rotação direita ou esquerda

Figura 9.1

N T 1

Sentado relaxado.

N a v e r d a d e , deitar-se e m s u p i n o coloca a coluna e m relativa exten-

s ã o a m e n o s q u e a s u p e r f í c i e seja m u i t o m a c i a . C o n s i d e r a n d o - s e u m a mesa de exame c o m a superfície f i r m e , o paciente deve deitar-se e m s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s p a r a a l c a n ç a r r e l a t i v a f l e x ã o .

Visão geral do Método McKenzie

Figura 9.2 ereto.

Figura 9.3 relaxado.

Sentado

Em pé

Para aumentar a q u a n t i d a d e de flexão, o paciente p o d e levar os joelhos ao p e i t o (Fig. 9 . 6 ) ; p a r a a u m e n t a r a extensão, o paciente p o d e deitar-se a p o i a d o nos a n t e b r a ç o s . Se a resposta de u m paciente f o r demonstrada e m qualquer p o n t o durante o exame, não é mais necessário o a u m e n t o da q u a n -

tidade de flexão OU extensão. Por exemplo, se os sintomas m u d a m d u r a n t e a posição deitado e m s u p i n o , não é preciso adicionar joelhos ao p e i t o . N T 2

N T 2

195

A porção dinâmica d o exame é a avaliação dos efeitos dos m o v i m e n t o s repetidos na a m p l i t u d e f i n a l . Isso i n c l u i ambos os m o v i m e n t o s , ativos e passivos. Os m o v i m e n t o s ativos são flexão e m pé (Fig. 9.7), extensão e m pé (Fig. 9.8), flexão deit a d o (joelhos ao p e i t o ) e e x t e n s ã o d e i t a d o (Fig. 9.5). O paciente é orientado a fazer cada u m desses m o v i m e n t o s até 10 vezes e m sequência, sendo a resposta avaliada após cada série de repetições. Observe que, até este p o n t o , t o d o o exame mecânico pode ser feito sem tocar n o paciente, o u c o m apenas u m mínimo contato para guiar o paciente nas posições e nos m o v i m e n tos. Se o c o r r e u a resposta a p r o p r i a d a d o paciente ( c o m o explicada a seguir), o exame está p r o n t o . Entretanto, se u m paciente não exibir a m u d a n ç a clínica desejada, será necessária mais avaliação e o e x a m i n a d o r passa para os m o v i m e n tos passivos dinâmicos, que são, essencialmente, m o b i l i z a ções graus 3-4. Elas são aplicadas e m s u p i n o e m flexão (Fig. 9.10), e m p r o n o e m extensão (Fig. 9.11) e deitado e m s u p i n o c o m rotação para a direita e esquerda (Fig. 9.13). U m a variável que n ã o f o i d i s c u t i d a antes é o deslocam e n t o lateral (Fig. 9.9)

ou a translação horizontal do tronco

(eixo X ) . N o sistema M c K e n z i e , u m paciente que se apresenta, i n i c i a l m e n t e , c o m u m a inclinação antálgica, é, t a m b é m , a v a l i a d o p a r a a resposta ao m o v i m e n t o de deslocam e n t o lateral, t a n t o e m p é q u a n t o d e i t a d o , a t i v o e p a s s i v o (Fig. 9.12). Essa a v a l i a ç ã o é g e r a l m e n t e reservada apenas para aqueles pacientes c o m u m a inclinação inicial, sendo o m o v i m e n t o feito na direção que neutralizaria a inclinação.

Esse é u m p r i n c í p i o g e r a l d o M é t o d o M c K e n z i e e, c o m o este c a p í t u l o

a p r e s e n t a a p e n a s u m r e s u m o d a t é c n i c a , n ã o se e s p e r a a c o n s i d e r a ç ã o d e d e t a l h e s m a i s e s p e c í f i c o s . V a l e n o t a r , n o e n t a n t o , c o m r e l a ç ã o ao e x e m p l o d a d o , q u e , se o p a c i e n t e e s t á d e p é e d e i t a - s e e m s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s e há u m a a l t e r a ç ã o n o s s i n t o m a s , isso p o d e dever-se n ã o ao f a t o d e se c o l o c a r a c o l u n a e m f l e x ã o , m a s a o f a t o d e se t i r a r a c a r g a d a g r a v i d a d e d a c o l u n a , e, n e s s e c a s o , é n e c e s s á r i o p r o g r e d i r o e x a m e a c r e s c e n t a n d o m a i s f l e x ã o , l e v a n d o os j o e l h o s a o p e i t o .

A c h a d o s do e x a m e E n q u a n t o realiza o exame mecânico anteriormente, o terapeuta avalia a resposta d o paciente e m termos de duas variáveis p r i n c i p a i s : a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e dor. P r i m e i r o , a

CAPÍTULO N O V E 196


Figura 9.5 (flexão).

a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , e m qualquer direção, a u m e n t o u , d i m i n u i u o u p e r m a n e c e u a mesma? Nesse contexto, u m a m e l h o r a n a p o s i ç ã o antálgica é c o n s i d e r a d a c o m o u m a u m e n t o na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , de m o d o que se d i z que u m paciente c o m u m desvio esquerdo i n i c i a l (ombros para esquerda c o m relação à pelve) que fica e m pé mais ereto após u m a m a n o b r a , g a n h o u flexão lateral direita. Por o u t r o l a d o , u m paciente que, i n i c i a l m e n t e , p o d i a f l e t i r o t r o n c o para frente 45" e, após várias repetições de flexão, p o d e fletir apenas 25°, claramente teve u m a diminuição na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o . C o m o é de se esperar, u m a u m e n t o na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o que era inicialmente restrita é consider a d o u m achado desejável; u m a diminuição na a m p l i t u d e é indesejável.

Extensão deitado

A localização o u a distribuição da d o r p o d e m u d a r i n d e pendente da intensidade da dor. A s s i m , a d o r p o d e espalhar fora da região l o m b a r para a nádega, coxa e perna, ficando mais distai na sua distribuição. A o contrário, d o r na e x t r e m i dade i n f e r i o r pode d i m i n u i r o u desaparecer, d e i x a n d o apenas u m a pequena d o r lombar. O p r i m e i r o exemplo, e m que a d o r m o v e d i s t a l m e n t e , é c h a m a d o periferilização; o últ i m o , q u a n d o a d o r retrai para u m a localização mais p r o x i m a l , é chamado centralização (Fig. 9.14). Esses termos são de grande importância n o sistema M c K e n z i e e serão discutidos c o m mais detalhes.

E m segundo lugar, a queixa de d o r d o paciente m u d o u ? A d o r é m o n i t o r a d a e m termos da intensidade e da localização. A i n t e n s i d a d e d a d o r , i n d e p e n d e n t e m e n t e , p o d e a u mentar, d i m i n u i r o u permanecer inalterada.

Desde a descrição o r i g i n a l de M c K e n z i e , outros autores aplicaram definições ligeiramente diferentes para a centralização, m a n t e n d o o conceito b á s i c o de " e l i m i n a ç ã o da d o r d i s t a i e m resposta a p o s i ç õ e s o u m o v i m e n t o s r e p e t i d o s " ( A i n a et al., 2004). A l g u n s estudos d e f i n i r a m a centralização c o m o ocorrendo q u a n d o a dor distai é e l i m i n a d a d u r a n t e o curso d o t r a t a m e n t o d u r a n t e dias o u semanas; e n q u a n t o

Figura 9.6

Figura 9.7

Deitado em supino em flexão (joelhos ao peito)

Flexão em pé.


Figura 9.9 Deslocamento lateral.

197

outros consideram que os sintomas distais d e v e m ser abolidos d u r a n t e o exame. Existe a l g u m desacordo sobre se a dor distai deve ser abolida inteiramente o u simplesmente d i m i nuída. A l é m da dor, a redução da parestesia distai t a m b é m f o i c h a m a d a de c e n t r a l i z a ç ã o . A p e s a r dessas diferenças anteriores, é i m p o r t a n t e esclarecer os seguintes p o n t o s característicos. A p ó s o paciente ter assumido u m a posição particular o u feito u m determinado m o v i m e n t o repetido, diz-se que a centralização ocorreu nas seguintes circunstâncias: • Os sintomas mais distais (dor o u parestesia) são e l i m i n a d o s o u substancialmente diminuídos. • Se o paciente apresentar apenas d o r l o m b a r local, essa dor será e l i m i n a d a . • A m u d a n ç a na d o r distai é u m elemento d e f i n i d o r , e é frequentemente independente da d o r p r o x i m a l . O u seja, se u m paciente c o m d o r l o m b a r e na perna experimenta alívio da d o r na perna c o mu m a u m e n t o d a d o r

lombar,

diz-se, ainda assim, que esse paciente centralizou. O contrário disso t a m b é m é verdadeiro: o paciente c o m alívio da d o r l o m b a r e u m a u m e n t o da d o r na perna, diz-se que p e r i f e r i l i z o u . • A redução nos sintomas d u r a a l g u m t e m p o — segundos a m i n u t o s , talvez horas naqueles que r e s p o n d e m m u i t o bem. Deve haver a l g u m a plasticidade na m u d a n ç a . (Isso t a m b é m se aplica à periferilização. Isso é diferente, digamos, da palpação de u m p o n t o - g a t i l h o miofacial latente, que pode p r o d u z i r d o r distai enquanto a



Figura 9.11 extensão.

pressão é aplicada, mas resulta na eliminação d a d o r distai instantaneamente q u a n d o a pressão é r e m o v i d a . Se u m paciente p e r i f e r i l i z o u , a d o r distai v a i permanecer p o r a l g u m t e m p o depois que a posição o u os m o v i m e n t o s repetidos f o r a m i n t e r r o m p i d o s . )

Figura 9.12 Deslocamento lateral com pressão extra.

Em prono em

C o m o veremos, alcançar a centralização é considerado benéfico para o paciente e alcançar a periferilização é considerado p r e j u d i c i a l (Donelson et a l , 1991). Por essa razão, se a c e n t r a l i z a ç ã o c o m e ç a r a ocorrer d u r a n t e o curso de u m m o v i m e n t o p a r t i c u l a r d o exame, esse m o v i m e n t o deverá continuar. Se a periferilização começar a ocorrer, esse m o v i m e n t o será i n t e r r o m p i d o . C o m o e x e m p l o , considere u m paciente c o m d o r l o m b a r i r r a d i a n d o para a nádega direita. Se, a p ó s q u a t r o repetições d e e x t e n s ã o e m p é , a d o r d a nádega é abolida e a d o r l o m b a r d i m i n u i , mais repetições de e x t e n s ã o d e v e m ser feitas p a r a v e r se a d o r l o m b a r p o d e d i m i n u i r a i n d a m a i s . E n t r e t a n t o , se a d o r l o m b a r e na n á dega permanecem e a d o r começa a ser sentida t a m b é m n a coxa posterior, a extensão deve ser i n t e r r o m p i d a e o exame deve c o n t i n u a r através dos outros m o v i m e n t o s .

Asjsíndromes M c K e n z i e classificou a d o r l o m b a r mecânica e m t r ê s s í n d r o mes: p o s t u r a l , disfunção e desarranjo. Cada síndrome é d e f i n i d a p o r u m m o d e l o teórico d a patologia subjacente mais a história d o paciente, a avaliação p o s t u r a l e os achados d o exame mecânico (Tabela 9.2). A v a l i d a d e dos modelos teóricos a i n d a n ã o f o i d e m o n s t r a d a mas, c o m o M c K e n z i e a f i r m o u , os fenómenos clínicos observados e m resposta à avaliação mecânica são i m p o r t a n t e s , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanismos propostos, u m a vez que esses fenómenos fornecem u m g u i a p a r a u m t r a t a m e n t o c o n s e r v a t i v o q u e se m o s t r o u eficaz na melhora do resultado clínico. Para alcançar esse resultado, a abordagem M c K e n z i e esboça estratégias de


F i g u r a 9.13

tratamento para cada síndrome. Isso i n c l u i estratégias para e d u c a ç ã o d o paciente na p o s t u r a / e r g o n o m i a adequadas, exercícios de autotratamento e terapia m a n u a l .

Síndrome postural A síndrome p o s t u r a l i n c l u i pacientes que estão sentindo d o r simplesmente d e v i d o à má postura. A patologia p r e s u m i d a a q u i é que n ã o existe p a t o l o g i a : trata-se de t e c i d o n o r m a l p r o d u z i n d o dor, e m v i r t u d e da carga p r o l o n g a d a para a q u a l não é adequado. Considere u m dedo i n d i c a d o r s u p o r t a n d o u m a carga na posição de flexão. Articulações, l i g a m e n t o s , cápsulas e músculos n o r m a i s são capazes de resistir a essa carga sem d e s c o n f o r t o . A g o r a , considere a m e s m a carga sendo aplicada c o m o dedo e m u m a posição de hiperextensão. A m e s m a a n a t o m i a n o r m a l v a i , agora, estar sujeita a u m a carga que é biomecanicamente prejudicial e v a i resultar e m desconforto.

Centralização

Periferilização

199

Rotação em supino.

D u r a n t e o exame, os pacientes c o m s í n d r o m e p o s t u r a l d e m o n s t r a m a m p l i t u d e de m o v i m e n t o c o m p l e t a . M o v i mentos repetidos na a m p l i t u d e f i n a l geralmente não p r o d u z e m o u p i o r a m a sua dor. Essa d o r é i n t e r m i t e n t e e é apenas i n i c i a d a pela carga p o s t u r a l p r o l o n g a d a ( i n a d e q u a d a ) ; assim, o paciente pode estar assintomático d u r a n t e o exame. O p r o c e d i m e n t o de exame c o m provável resposta p o s i t i v a é a postura estática m a n t i d a . A l g u n s pacientes p o d e m experimentar o início da d o r q u a n d o f i c a m e m u m a d e t e r m i n a d a p o s i ç ã o p o r u m m i n u t o , e n q u a n t o o u t r o s p o d e m levar vários m i n u t o s o u mais. A p r a t i c i d a d e de u m exame tão p r o l o n g a d o v a r i a de u m a m b i e n t e clínico p a r a o u t r o ; entretanto, os achados da história vão guiar o e x a m i n a d o r às posturas mais p r o v a v e l m e n t e culpadas. Por exemplo, o j o v e m p r o g r a m a d o r de c o m p u t a d o r que sente d o r l o m b a r após trabalhar p o r várias horas terá o exame p o s i t i v o mais p r o v a v e l mente q u a n d o sentado e m flexão p o r t e m p o p r o l o n g a d o d o que q u a n d o deitado e m p r o n o e m extensão.

Figura 9.14 Representação diagramática da centralização e periferilização. Movendo da esquerda para a direita representa periferilização; da direita para a esquerda, centralização.

CAPITULO N O V E 200


TaVçla 9i2 Síndrome

Um resumo das sináromes

McKenzie

Achados do exame

Modelo d e patologia

Estratégias d e tratamento

Tecido normal s e n d o tensionado por postura prolongada inadequada

Evitar posições dolorosas; manter postura correta

mecânico

Postural

Disfunção

A D M A é completa e sem dor Movimentos repetidos são sem dor Postura mantida na amplitude final normal causa dor A D M A é restrita em uma ou mais direções c o m dor local na amplitude final Movimentos repetidos são dolorosos na amplitude final, mas podem aumentar a amplitude d o movimento

A D M A está restrita em uma ou mais direções; dolorosa

na amplitude final Movimentos repetidos revelam a centralização ( ± periferilização)

Contratura ou fibrose crónica de t e c i d o s moles (fibrose capsular facetaria, aderências da raiz do nervo)

Dor d i s c o g ê n i c a c o m anel c o m p e t e n t e (fissura anular contida, ruptura discai interna ou hérnia de disco)

Movimentos que centralizam são indicados Movimentos que periferilizam s ã o contra-indicados Isso se aplica a: • exercícios d o paciente • postura e ergonomia d o paciente • tratamento manual

Dor d i s c o g ê n i c a c o m anel incompetente (fissura anular não-contida, ruptura discai interna ou hérnia d e disco)

Evitar a periferilização Frequentemente p r o g n ó s t i c o ruim e resposta ruim ao tratamento conservativo

Desarranjo A D M A está restrita e m uma ou mais direções; dolorosa na amplitude final Movimentos repetidos revelam apenas periferilização (sem centralização)

Movimentos repetidos q u e produzem a dor são indicados para romper as aderências e aumentar a elasticidade Isso se aplica a: • exercícios d o paciente • postura e ergonomia do paciente • tratamento manual

A D M A : a m p l i t u d e d e m o v i m e n t o ativa.

A s estratégias de t r a t a m e n t o p a r a a s í n d r o m e p o s t u r a l são simples — instrua o paciente a evitar a p o s t u r a problemática que está causando a dor. A q u i , considera-se que esse conselho é a intervenção mais i m p o r t a n t e e, talvez, a única que o paciente realmente necessite. D a n d o ao paciente e d u cação a p r o p r i a d a sobre a mecânica corporal e exercícios que v i s a m fortalecer os músculos de suporte, capacita-se o i n d i víduo a se autotratar. Se o paciente r e a l m e n t e t e m u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o c o m p l e t a e s e m dor, considera-se que o t r a t a m e n t o m a n u a l direcionado às articulações e/ou estruturas m i o f a ciais não é necessário e p o d e c o n t r i b u i r i n a d e q u a d a m e n t e para a dependência d o paciente c o m relação ao terapeuta. N a verdade, o paciente sem qualquer restrição articular o u m i o facial p o d e ser bastante raro e m determinadas populações

clínicas. Entretanto, se se encontrar t a l paciente, é provável que educação e ativação adequadas sejam de enorme valor.

Síndrome de disfunção O paciente c o m síndrome de disfunção é caracterizado p o r c o n t r a t u r a o u fibrose crónica d e t e c i d o m o l e . Pode ser fibrose capsular d a articulação facetaria, aderência da raiz d o n e r v o e outros mais. Tal situação pode começar e m resposta a u m t r a u m a grande o u m i c r o t r a u m a c u m u l a t i v o . N o exame, esses pacientes vão demonstrar u m a restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o e m u m a o u mais direções. A d o r será p r o d u z i d a n a a m p l i t u d e f i n a l , i n a d e q u a d a m e n t e l i m i t a d a . Entretanto, o desaparecimento d a d o r é essencialmente i m e d i a t o q u a n d o o paciente v o l t a para a posição n e u tra. D u r a n t e o processo de u m exame de m o v i m e n t o s repe-


tidt?0/ pvúz haver um aumento gradua] na amplitude de m o v i m e n t o l i m i t a d a , u m a vez que os tecidos moles encurtados são tensionados r e p e t i d a m e n t e . Pode-se fazer u m a a n a l o g i a d e s s a c o n d i ç ã o d a coluna c o m a apresentação clíNT3

nica de um encurtamento crónico dos flexores do joelho. U m simples alongamento i n i c i a l da flexão d o q u a d r i l é doloroso. I n t e r r o m p e n d o o alongamento, a d o r alivia. Repetir o along a m e n t o é n o v a m e n t e d o l o r o s o ; e n t r e t a n t o , f a z e n d o isso pode começar a aumentar a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de flexão do q u a d r i l . A o contrário da s í n d r o m e p o s t u r a l , a a b o r d a g e m terapêutica para o paciente c o m síndrome de disfunção é empenhar-se nos m o v i m e n t o s r e p e t i d o s que produzam a dor. Postula-se que esses m o v i m e n t o s são necessários para r o m per as aderências e a u m e n t a r a elasticidade e m geral. Esses m o v i m e n t o s s ã o i n d i c a d o s p a r a exercícios de a u t o t r a t a mento, b e m c o m o para procedimentos de terapia m a n u a l . U m p o n t o a esclarecer é que M c K e n z i e ressalta a autoconfiança d o paciente c o m o objetivo p r i m á r i o d o t r a t a m e n t o . A s s i m , é preferível o paciente fazer os exercícios sozinho se ele p u d e r alcançar a resposta a p r o p r i a d a . Se o paciente não consegue qualquer diminuição d u r a d o u r a da d o r e a u m e n to na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o apenas c o m o exercício, somente então o terapeuta pode acrescentar meios de terapia m a n u a l (buscando a reprodução da d o r ) . Além disso, o terapeuta d e v e r i a m a n t e r essas i n t e r v e n ç õ e s , n o m í n i m o , com a intenção de simplesmente ajudar o paciente a se tornar independente o mais rápido possível. M u i t o s contemporâneos n o tratamento da coluna certamente c o n c o r d a r i a m sobre a importância da independência do paciente e d o tratamento ativo; entretanto, a sugestão de que qualquer q u a n t i d a d e de t r a t a m e n t o passivo leva à dependência d o terapeuta ainda não f o i d e m o n s t r a d a . A s s i m , a d e t e r m i n a ç ã o de M c K e n z i e de que todo t r a t a m e n t o passivo seja e v i t a d o c o m os pacientes que d e m o n s t r a m sucesso com o a u t o t r a t a m e n t o p o d e ser vista c o m o sugestão e não c o m o regra. Consequentemente, o terapeuta p o d e encontrar u m a o p o r t u n i d a d e rica para mesclar terapias manuais com exercícios de m o v i m e n t o s r e p e t i d o s , ambos v i s a n d o alongar os tecidos i n a d e q u a d a m e n t e encurtados e a educar o paciente sobre a i m p o r t â n c i a da a u t o - s u f i c i ê n c i a nesse

processo. Síndrome de desarranjo A p a r t e d o Método McKenzie aprovada pela maioria significante de e v i d ê n c i a s é a sua a b o r d a g e m d o paciente c o m síndrome de desarranjo. E m resumo, desarranjo refere-se à patologia d o disco i n t e r v e r t e b r a l lombar. M c K e n z i e , o r i g i n a l m e n t e , descreveu sete subcategorias de desarranjo. Entretanto, na revisão d o seu texto e m 2003 ( M c K e n z i e &

N T 3

N a verdade, segundo McKenzie, na síndrome de disfunção, o

201

M a y , 2003), OS d e s a r r a n j o s f o r a m a g r u p a d o s e m t r ê s s u b c a -

tegorias. Para os objetivos deste capítulo, iremos considerar O desarranjo d i v i d i d o e m d u a s s u b c a t e g o r i a s a p e n a s , d e

acordo c o m as evidências r e l e v a n t e s . A patologia d o disco i n t e r v e r t e b r a l l o m b a r i n c l u i tanto a anatomia patológica (mudanças morfométricas) quanto à fisiopatologia (mudanças na função, isto é, nocicepção). A anatomia patológica i n c l u i u m a m p l o espectro de m u d a n ças estruturais visíveis e m imagens avançadas: r u p t u r a discai i n t e r n a , protrusões discais e hérnias de disco focais, c o m o u sem c o m p r o m e t i m e n t o da r a i z d o n e r v o . E m cada u m desses casos, a distinção p o d e ser feita entre situações nas quais a p a r t e externa d o anel d o disco está t o t a l m e n t e intacta e aquelas nas q u a i s ela está r o m p i d a e m u m o u vários locais. A p r i m e i r a é c h a m a d a p a t o l o g i a " c o n t i d a " , q u a n d o a parede externa d o anel c o n t é m q u a l q u e r d e f o r m a ç ã o presente; a última, p a t o l o g i a " n ã o - c o n t i d a " , q u a n d o o m e c a n i s m o h i d r o s t á t i c o d o d i s c o está c o m p r o m e t i d o (Fardon & M i l e t t e , 2001). NT4

C o m o f o i m o s t r a d o inúmeras vezes, a mera presença de patologia discai, c o m o vista nas imagens, não correlaciona necessariamente c o m sintomas (Boden et al., 1990; Boos et al., 1995). E n t r e t a n t o , d e m o n s t r o u - s e existir u m a relação m u i t o interessante e m discos lombares sintomáticos, isto é, dolorosos. Foi d e m o n s t r a d o que pacientes c o m d o r l o m b a r que exibem a centralização n o exame M c K e n z i e m u i t o p r o vavelmente apresentam u m o u mais discos lombares d o l o rosos c o m patologia contida, como f o i evidenciado pela disc o g r a f i a p r o v o c a t i v a ( D o n e l s o n et a l . , 1997; Laslett et a l . , 2005). A o contrário, aqueles pacientes que exibem p e r i f e r i l i zação, sem centralização, m u i t o p r o v a v e l m e n t e apresentam u m o u mais discos lombares dolorosos c o m p a t o l o g i a não c o n t i d a , c o m o e v i d e n c i a d o pela d i s c o g r a f i a p r o v o c a t i v a . Em outras palavras, a presença de centralização e/ou p e r i ferilização n o exame m e c â n i c o está a l t a m e n t e correlacionada c o m discos lombares dolorosos na discografia. Além disso, pacientes que c e n t r a l i z a m (não i m p o r t a n d o se t a m b é m p e r i f e r i l i z a m o u não) p r o v a v e l m e n t e apresentam patologia contida, enquanto aqueles que apenas p e r i f e r i l i z a m (e não centralizam) p r o v a v e l m e n t e apresentam patologia nãocontida. D u r a n t e o exame mecânico, os pacientes com síndrome de desarranjo mostrarão restrições na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o a t i v o e m u m a o u mais direções. A d o r v a i ser p r o d u zida na a m p l i t u d e f i n a l r e d u z i d a e talvez d u r a n t e o m o v i m e n t o , antes desse p o n t o f i n a l da a m p l i t u d e (isso está e m contraste c o m a d o r da síndrome de disfunção, que é p r o d u zida apenas na a m p l i t u d e f i n a l l i m i t a d a ) . O exame de m o v i mentos repetidos v a i revelar a centralização e/ou a p e r i f e r i lização. Q u a n d o ocorre a centralização, é geralmente e m resposta a u m a direção apenas d o m o v i m e n t o ; a direção oposta,

N l 4

N a v e r d a d e , n o texto d e 2003, M c K e n z i e p r o p õ e apenas d u a s subca-

a u m e n t o da a m p l i t u d e só é esperado c o m o decorrer d o tratamento e m

t e g o r i a s p a r a o d e s a r r a n j o , q u e s ã o as d e s c r i t a s n e s t e c a p í t u l o : r e d u t í -

u m p e r í o d o d e seis a o i t o s e m a n a s e n ã o se v e r i f i c a d u r a n t e o e x a m e .

veis (centralizam) e irredutíveis (não centralizam).



muito COmumentG, mas não necessariamente, vai causar a p e r i f e r i l i z a ç ã o . O m o v i m e n t o que resulta e m centralização é chamado de direção de preferência d o paciente. N a c o l u n a lombar, f o i d e m o n s t r a d o que a extensão é a direção de prefe-

rência mais comum (Donelson et al., 1991). Vários estudos e x a m i n a r a m a frequência c o m que a centralização ocorre e m p o p u l a ç õ e s de pacientes. E m u m estudo retrospectivo, f o i observado que 76 de 87 pacientes (87%) e x p e r i m e n t a r a m a centralização dos sintomas e m resposta a m o v i m e n t o s repetidos de a m p l i t u d e f i n a l e m u m a única direção ( D o n e l s o n et al., 1990). E m cada caso, m o v i mentos na direção oposta sempre exacerbavam os sintomas distais. U m estudo prospectivo e x a m i n a n d o somente m o v i m e n tos sagitais e m 145 pacientes c o m d o r lombar, c o m o u sem d o r na extremidade inferior, d e m o n s t r o u u m a frequência de 47% (Donelson et al., 1991). E m u m a análise descritiva prospectiva d o fenómeno da centralização e m 289 pacientes c o m d o r l o m b a r o u n o pescoço, c o m o u sem sintomas nas extrem i d a d e s , 30,8% dos i n d i v í d u o s f o r a m classificados c o m o c e n t r a l i z a d o r e s , 23,2% c o m o n ã o - c e n t r a l i z a d o r e s e 46% como redução parcial (Werneke et al., 1999). U m a boa c o n f i a b i l i d a d e (kappa = 0,823, percentagem de concordância de 89,7%) f o i demonstrada entre 40 fisioterapeutas e m d e c i d i r se ocorreu centralização, periferilização o u n e n h u m a delas (Fritz et a l , 2000). O u t r o estudo t a m b é m d e m o n s t r o u boa c o n f i a b i l i d a d e entre dois fisioterapeutas para classificar pacientes nas sínd r o m e s M c K e n z i e ( k a p p a = 0,70, percentagem de concordância de 93%) ( R a z m j o u et a l . , 2000). Nesse t r a b a l h o , q u a n d o a centralização o u periferilização ocorreu, a confiab i l i d a d e a u m e n t o u para excelente (kappa = 0,96, percentag e m de concordância de 97%). O u t r o t r a b a l h o d e m o n s t r o u que pacientes que centraliz a m alcançam resultados clínicos superiores q u a n d o c o m parados àqueles que não c e n t r a l i z a m . L o n g (1995) i n v e s t i g o u 223 indivíduos c o m dor l o m b a r crónica c o m o u sem d o r na extremidade i n f e r i o r e observou que o g r u p o dos centralizadores apresentou u m a grande diminuição nos escores de i n t e n s i d a d e de d o r m á x i m a na Escala de D o r N R S - 1 0 1 , e uma taxa significativamente mais alta de v o l t a ao trabalho. Taxas mais altas de v o l t a ao trabalho t a m b é m f o r a m observadas entre centralizadores e m u m estudo de 126 pacientes consecutivos c o m d o r l o m b a r , c o m o u sem d o r na p e r n a (Karas et a l . , 1997). Os centralizadores entre 289 pacientes c o m d o r l o m b a r o u n o pescoço e x p e r i m e n t a r a m u m a r e d u ção m a i o r na intensidade da d o r e m u m a escala de d o r de 11 pontos e a u m e n t o na função m e d i d a pelo Questionário de O s w e s t r y o u p e l o í n d i c e de I n c a p a c i d a d e d o P e s c o ç o (Werneke et al., 1999). Para os pacientes que centralizam, o tratamento é sempre direcionado para alcançar a centralização e evitar a p e r i f e r i lização. A s s i m , exercícios, e r g o n o m i a e terapias manuais são empregados seguindo a direção de preferência d o paciente. Por e x e m p l o , a u m paciente que c e n t r a l i z o u c o m extensão

Quadro 9.1

Nota geral sobre terapia manual

O M é t o d o McKenzie enfatiza a importância fundamental da e d u c a ç ã o e do autotratamento do paciente. A técnica atribui um papel específico à terapia manual na busca d o s resultados mecânicos desejados. C o m o foi descrito no texto, a centralização d o s sintomas e/ou o aumento na amplitude restrita d o movimento são benéficos para o paciente. O objetivo da a b o r d a g e m McKenzie é identificar p o s i ç õ e s / movimentos que produzem os resultados benéficos (diagnóstico) e, então, aplicar essas p o s i ç õ e s / movimentos para alcançar um resultado positivo (tratamento). A terapia manual está incluída tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Entretanto, em c a d a caso, ela é e m p r e g a d a apenas c o m o uma s e g u n d a o p ç ã o para situações em que os procedimentos ativos não alcançam os resultados esperados. No sistema McKenzie, os p r o c e d i m e n t o s mecânicos p o d e m ser c o n c e b i d o s c o m o uma sequência contínua entre meios ativos e passivos, c o m o mostrado a seguir. PASSIVO

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O princípio-base é utilizar primeiro os p r o c e d i m e n t o s ativos, movendo sequencialmente para a direita no espectro apenas quando o procedimento anterior não funcionou. Para alguns pacientes, podem-se obter diagnóstico e resultados bem-sucedidos apenas c o m p r o c e d i m e n t o s ativos. O u t r o s casos vão requisitar, d e s d e o início, o uso da mobilização ou manipulação para alcançar a centralização e/ou aumentar a amplitude de movimento. Mas, durante o curso do tratamento, a intenção é usar menos os p r o c e d i m e n t o s passivos e mais os ativos o mais rápido possível, desde que se mantenha resultado positivo. A s terapias manuais descritas no método McKenzie são mobilizações e manipulações articulares, s e n d o as últimas consideradas mais agressivas do que as primeiras. Entretanto, o terapeuta eclético p o d e misturar outras formas de terapias d o t e c i d o mole c o m essa a b o r d a g e m . Uma vez que os princípios, especialmente da centralização e periferilização, são apoiados por evidência significativa, para aqueles pacientes que demonstram uma das duas, caberia ao terapeuta empenhar-se na busca da centralização e evitar a periferilização durante a aplicação de qualquer técnica de liberação miofacial.


r e p e t i d a será d a d o exercício de e x t e n s ã o , conselho p a r a m a n t e r p o s t u r a s lordóticas e t r a t a m e n t o m a n u a l f a v o r e cendo a extensão. Como na síndrome de disfunção, a abordagem M c K e n z i e d e t e r m i n a evitar tratamento passivo nos casos e m que os pacientes p o d e m alcançar m u d a n ç a s p o s i t i vas —neste caso, a c e n t r a l i z a ç ã o — f a z e n d o exercícios ativos (Quadro 9.1). Aqueles pacientes que apenas p e r i f e r i l i z a m e não central i z a m c o m n e n h u m m o v i m e n t o apresentam ao terapeuta u m a situação mais desafiadora. N a ausência de u m a clara direção de preferência, não há u m m o v i m e n t o p a r t i c u l a r a se buscar. E v i t a r a periferilização permanece u m a orientação para exercício, mecânica d o corpo e t r a t a m e n t o a m b u l a t o r i a l ; entretanto, somente isto não é tão valioso como ter u m a direção/postura p a r t i c u l a r que resulta e m u m a m u d a n ç a positiva. De fato, f o i d e m o n s t r a d o que esses pacientes normalmente têm u m a resposta r u i m ao tratamento conservat i v o e p o d e m , mais p r o v a v e l m e n t e , necessitar de i n t e r v e n ção cirúrgica (Donelson et a l , 1997). E m resumo, lembrar os pontos-chave seguintes p o d e ser p a r t i c u l a r m e n t e útil para o terapeuta. A centralização ocorre c o m a frequência de 30,8% a 87% e d e m o n s t r o u - s e boa a excelente a confiabilidade interexaminadores c o m relação à identificação da centralização. U m a única direção de preferência geralmente resulta e m centralização. Q u a n d o presente, a centralização e/ou p e r i ferilização indica patologia dolorosa d o disco intervertebral. Dor que centraliza provavelmente se origina e m u m disco c o m o anel competente; d o r que periferiliza mas n ã o central i z a , p r o v a v e l m e n t e se o r i g i n a e m u m disco c o m o anel incompetente. Entre pacientes c o m patologia d o disco intervertebral, aqueles cujos sintomas p o d e m ser centralizados têm u m prognóstico m e l h o r e m resposta ao tratamento conservativo d o que aqueles cujos sintomas não centralizam.

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Pain

response to sagittal end-range s p i n a l m o t i o n . A p r o s p e c -

203

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10

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, MWMs

Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, e Marcelo

CONTEÚDO DO CAPÍTULO 0 conceito Ausência de dor Falhas posicionais/problemas de trajeto Repetição Planos de tratamento Indicações para uso Métodos NAGs SNAGs

206 206 206 206 206 207 208 208 210

snags

211

Coluna lombar Cefaléia Tonturas

211 213 215

Mobilizações periféricas com movimento MWMs: técnicas regionais Articulação interfalangeana - dedo da mão Ossos carpais Punho: flexão ou extensão sintomática

215 217 217 217 218 218 218

Coluna torácica -

Punho: pronação e/ou supinação resistidas Cotovelo Ombro Pé Articulação talocrural Entorses de tornozelo 0 joelho Articulação de quadril Errog comuns para M W M como um todo Fundamentos do conceito Mulligan Integração com ideias de outras escolas

221 222 222 223 225 225 226 227 228

Viana Marques

Palmiro

Torrieri Jr

Ferreira

O fato de que há u m número l i m i t a d o de métodos terapêuticos manuais é inquestionável. A mobilização/manipulação das estruturas articulares o u d o tecido m o l e c o n s t i t u i a base, mas as técnicas p o d e m ser realizadas e m qualquer local ao longo de u m contínuo que v a i d o toque suave até as m a n i p u lações de alta velocidade. Os objetivos dos efeitos t a m b é m p o d e m variar, de indolores até causadores de dor. Os v e r d a d e i r o s conceitos que sustentam a aplicação de técnicas são i g u a l m e n t e variados e d e p e n d e m , e m g r a n d e extensão, d o treinamento d o terapeuta e da sua subsequente experiência clínica. Entretanto, todos eles h a b i t a m o mesmo p a r a d i g m a básico. De todas as múltiplas e variadas abordagens possíveis na terapia m a n u a l , o conceito e os métodos de M u l l i g a n apresentam m u i t a s s e m e l h a n ç a s c o m as técnicas de liberação p o s i c i o n a i (PRT), o que j u s t i f i c a a inclusão deste capítulo. A m b a s v ê e m a leveza d o t o q u e e u m a resposta t e c i d u a l assintomática como f u n d a m e n t a i s para o sucesso clínico. A sua essência reside na eliminação dos sintomas - e m geral d o r o u r i g i d e z - antes o u d u r a n t e o m o v i m e n t o f u n c i o n a l . Talvez a liberação p o s i c i o n a i a t r i b u a u m g r a u m a i o r d e importância às consequências fisiológicas d o tratamento d o que M u l l i g a n , q u e tende a u m a f i l o s o f i a m a i s m e c â n i c a . E n t r e t a n t o , outras pessoas que t r a b a l h a m c o m a tradição M u l l i g a n têm c o m p l e m e n t a d o seu trabalho e x a m i n a n d o o i m p a c t o nos processos de padronização n e u r a l d o sistema nervoso central (SNC) elaborados p o r suas técnicas mecanicamente conceituadas (Wilson, 1994,1997). A s questões anteriores são d i s c u t i d a s de m a n e i r a mais completa adiante n o capítulo, mas as semelhanças entre, por e x e m p l o , a técnica de M u l l i g a n de m o b i l i z a ç ã o da c o l u n a c o m m o v i m e n t o d o braço e a induration technique da PRT são i m e d i a t a m e n t e evidentes ( Q u a d r o 10.1). A m b a s requerem u m a pressão relativamente leve, contínua, para realizar u m a translação i n t e r v e r t e b r a l . Para M u l l i g a n , c o n t u d o , isto é f e i t o e n q u a n t o o paciente realiza m o v i m e n t o s a t i v o s d o braço, isto é, não é feito e m preparação para o m o v i m e n t o , diferentemente de m u i t a s PRT. Estas (técnicas de PRT) t i p i camente restabelecem a função n o r m a l p o r m e i o da e l i m i n a ção de, p o r exemplo, pontos-gatilho, p o r m e i o da m a n u t e n ção da estrutura c o m p r o m e t i d a e m posição de " c o n f o r t o " , a t i n g i d a p o r m e i o d o reposicionamento passivo das e s t r u t u ras articulares. O m o v i m e n t o f u n c i o n a l é realizado depois.

CAPÍTULO D E Z 206


Quadro 10.1 Semelhanças básicas entre o conceito de Mulligan e PRT • Reposicionamento de t e c i d o s anormais (por técnica) levaà • Resposta normal para o S N C , que leva à • Defacilitação d o S N C , c o n s e q u e n t e m e n t e • Resposta normal para t e c i d o s e • Posicionamento normal mantido por controle neuromuscular.

A s técnicas de t r a t a m e n t o r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s , mas efetivas, de M u l l i g a n (1999) e n v o l v e m o reposicionamento dos c o m p o n e n t e s articulares e n q u a n t o ( e m geral) o p a ciente, s i m u l t a n e a m e n t e , realiza seu m o v i m e n t o anteriormente sintomático. E m alguns aspectos, elas são semelhantes ao trabalho de K a l t e n b o r n (1980) e baseiam-se e m alguns princípios biomecânicos; mas, p o r m e i o da adição de m o v i m e n t o a t i v o concomitante à mobilização articular passiva, M u l l i g a n a d o t o u u m a abordagem mais f u n c i o n a l . Este capít u l o serve apenas c o m o u m a i n t r o d u ç ã o p r o l o n g a d a dos m é t o d o s de M u l l i g a n . De m a n e i r a a l g u m a é e x a u s t i v a : pode-se e n c o n t r a r u m a revisão m a i s abrangente e m seu l i v r o ( M u l l i g a n , 1999). A s técnicas básicas descritas adiante são: 1 . N A G s - deslizamentos apofisários naturais. 2. S N A G s - deslizamentos apofisários naturais sustentados ( m a n t i d o s ) . 3. M W M s - mobilização c o m m o v i m e n t o . 4. S M W L M s - mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o d o membro.

b i o m e c â n i c a . A p a l a v r a - c h a v e a q u i é ajudar: a ' f o r ç a ' n ã o t e m l u g a r n o vocabulário de M u l l i g a n . E inquestionável que u m a articulação n o r m a l seguirá u m " t r i l h o " o u ' v i a ' n o r m a l d u r a n t e qualquer m o v i m e n t o n o r m a l isolado (Kapanji, 1987). Este t r i l h o articular - que i n c l u i giro, deslizamento, rotação etc. - é u m a herança genética e é dependente da f o r m a das superfícies e da cartilagem articulares e da o r i e n t a ç ã o e inserções da c á p s u l a , l i g a m e n t o s , músculos e tendões. O objetivo geral deste projeto é facilitar o m o v i m e n t o l i v r e , controlado, enquanto se m i n i m i z a m as forças compressivas. Quaisquer anomalias n o recrutamento o u c o o r d e n a ç ã o dos elementos sequenciais d o p a d r ã o de m o v i m e n t o serão sinalizadas para o SNC, que pode, perfeitamente, p r o c u r a r i n i b i r aquele m o v i m e n t o i n a d e q u a d o p o r m e i o de dor, r i g i d e z o u fraqueza. A s s i m , o terapeuta é orientado para o que é o m o v i m e n t o n o r m a l pelo seu estado sem sintomas.

Repetição Após o paciente e o terapeuta serem t r a n q u i l i z a d o s quanto à recuperação da anomalia biomecânica, p o r m e i o da aplicação de u m a técnica e consequente m o v i m e n t o sem sintomas, é sensato bombardear o agitado S N C c o m sinais n o r m a i s - a p a r t i r da articulação e das estruturas que a a c o m p a n h a m p a r a os quais ele sempre f o i m o l d a d o a receber. A s s i m , o o b j e t i v o da repetição sem s i n t o m a s d o m o v i m e n t o e da mobilização é f i n a l m e n t e sedar o S N C , para restabelecer a neutralidade dinâmica (Hoover, 1969). A sobreposição c o m os conceitos de liberação posicionai p o d e ser imediatamente observada aqui.

Planos de tratamento A s técnicas, o b v i a m e n t e , têm de p o s s i b i l i t a r a variação na estrutura articular e tipos de m o v i m e n t o .

O conceito Os componentes essenciais d o conceito de M u l l i g a n são os seguintes:

Ausência de dor Isto é a b s o l u t a m e n t e essencial. A s técnicas n ã o p o d e m r e p r o d u z i r os sintomas d o paciente. U m a pressão leve o u u m desconforto à palpação p o d e m ser experimentados sob aplicação da técnica, mas os sintomas d e v i d o aos quais o paciente c o n s u l t o u o terapeuta não p o d e m ser r e p r o d u z i d o s pela palpação o u pelo m o v i m e n t o .

Falhas posicionais/problemas de trajeto M u l l i g a n a f i r m a que m u i t o s s i n t o m a s (dor, r i g i d e z , f r a queza) r e s u l t a m de articulações c o m b i o m e c â n i c a s u t i l mente m a l alinhada e que estes sintomas p o d e m ser e l i m i n a dos e m m u i t o s casos p o r m e i o de técnicas sufis de reposicion a m e n t o , isto é, elas a j u d a m na restauração da n o r m a l i d a d e

Gínglimos A q u i , os ossos estão dispostos de p o n t a a p o n t a e a r t i c u l a m n o p l a n o sagital, semelhantes a u m a dobradiça (Fig. 10.1). Podemos citar c o m o exemplo o cotovelo e o joelho, embora o p u n h o t a m b é m possa ser considerado basicamente u m a dobradiça composta complexa. C o m estes tipos de articulações, a força acessória da m o b i lização é aplicada perpendicular ao m o v i m e n t o que está e m andamento. N o exemplo d o cotovelo, u m deslizamento lateral ao antebraço e m u m úmero f i x o seria aplicado através da a m p l i t u d e l i m i t a d a da flexão o u extensão (ver exemplo de caso n o Q u a d r o 10.7).

Articulações paralelas A q u i , os ossos estão dispostos l a d o a l a d o e sua articulação é caracterizada p o r alterações nesta relação paralela - o rádio e a u l n a o u os metacarpos, p o r exemplo. E m situações de tra-

O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs

Figura 10.1 Gínglimo

Posterior

C1 C2

Anterior

207

Figura 10.3 Planos facetários da coluna

Osso

Direção d a mobilização durante o movimento

tamento, u m dos componentes d o par seria estabilizado e o o u t r o seria reposicionado para cima o u para baixo à m e d i d a que o paciente realizaria o m o v i m e n t o ativo (Fig. 10.2)

Planos facetários vertebrais Os â n g u l o s dos p l a n o s f a c e t á r i o s v e r t e b r a i s v a r i a m de u m a região a o u t r a e, p o r t a n t o , o â n g u l o da m o b i l i z a ç ã o acessória t e m de corresponder a eles. A orientação de C l e C2 difere daquela de C5 e C6, que, p o r sua vez, difere de T6 e T 7 (Fig. 10.3).

Indicações para uso Pelo fato de e n v o l v e r e m mobilização acessória simultânea da articulação c o m m o v i m e n t o a t i v o , os S N A G s , M W M s e S M W L M s são usados exclusivamente para tratar sintomas gerados pelos m o v i m e n t o s . Isto é, eles não são usados onde o paciente se queixa de dores e m repouso, exceto, talvez, o n d e estas são v e r d a d e i r a m e n t e de m e n o r significância p a r a o paciente, mas s ã o exacerbadas pelo m o v i m e n t o ativo. Os sintomas de repouso significativos e m geral estão associados a u m g r a u m u i t o m a i o r de patologia subjacente d o que aquele das a n o r m a l i d a d e s b i o m e c â n i c a s r e l a t i v a mente menores.

Figura 10.2 paralelas

Articulações

O terapeuta pode ser alertado a tratar a patologia subjacente antes de se preocupar c o m a limitação d o m o v i m e n t o , especialmente pelo fato de as técnicas mecânicas representarem u m risco de exacerbar o p r o b l e m a , se combinadas c o m m o v i m e n t o . N o que d i z respeito ao conceito M u l l i g a n , u m paciente c o m o este seria i n a d e q u a d o para estas técnicas p o r q u e é a l t a m e n t e i m p r o v á v e l que u m estado sem d o r seja a t i n g i d o , de f o r m a que a a b o r d a g e m seria i m e d i a t a m e n t e abandonada. Os N A G s e as técnicas para cefaléia, p o r e n q u a n t o , são realizados nos pacientes passivos e, e m g r a u l i m i t a d o , não fazem parte das restrições anteriores; mas, mesmo que eles t e n h a m u m f u n d a m e n t o m e c â n i c o , seriam i n a p r o p r i a d o s para uso e m u m paciente cujos sintomas fossem de o r i g e m sistémica (técnicas para cefaléia não são usadas para apresentações clássicas de enxaqueca, p o r exemplo). E n t r e t a n t o , as dores b r a n d a s e m r e p o u s o p o d e m , s i m plesmente, ser i n d i c a t i v a s de propriocepção a r t i c u l a r pert u r b a d a e modulação i n a p r o p r i a d a d o SNC e, p o r t a n t o , vale a pena c o n s i d e r á - l a s de u m p o n t o de v i s t a m e c â n i c o , i n c l u i n d o a a d i ç ã o de m o v i m e n t o à m o b i l i z a ç ã o . De u m m o d o geral, o terapeuta deve ser orientado sobre o uso das técnicas de M u l l i g a n considerando cuidadosamente o que M a i t l a n d (1986) r o t u l o u de S I N , isto é, severidade, i r r i t a b i l i dade e natureza dos sintomas de apresentação. Os tratamentos inadequados algumas vezes são realizados até m e s m o por profissionais mais experientes, mas, pelo menos, se h o u ver adesão ao m o d e l o sem d o r então as consequências desta ação d e v e m ser mínimas. A f i m de identificar que segmento vertebral requer tratam e n t o p o r N A G s o u S N A G s , aplicam-se as regras comuns para todas as abordagens de terapia m a n u a l , isto é, u m a interação entre i n t e r r o g a ç ã o , o b s e r v a ç ã o , p a l p a ç ã o e análise contínua ( Q u a d r o 10.2). O paciente descreverá a localização dos sintomas primários e sua história, se b e m questionado. Isto pode servir de suporte o u m i n a r a hipótese embrionária do terapeuta for-

CAPÍTULO D E Z 208


Quadro 1 0 . 2 Resumo da avaliação pré-tratamento • Paciente entra Início da observação • Paciente fala Descrição d o sintoma • Paciente expõe área Observação e palpação • Paciente se move Observação e palpação • Terapeuta palpa mais minuciosamente Resposta do t e c i d o Respostas do sintoma • Tratamento d o paciente

m a d a a p a r t i r de u m a observação geral da marcha/postura q u a n d o o paciente entra no consultório e se senta. A observação d o tônus muscular, da biomecânica c o r p o r a l d u r a n t e o ato de tirar a r o u p a e a fase de observação f o r m a l , sem as roupas, posteriormente construirá a hipótese. Os m o v i m e n t o s ativos e passivos da c o l u n a são, então, observados e analisados. Q u a l a q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o ? Q u a l a a m p l i t u d e ? O q u e acontece aos sintomas? C o m o estão os músculos q u a n d o palpados d u r a n t e o m o v i m e n t o ? D u r a n t e este processo, o terapeuta está considerando as patologias, fisiologia e anatomia que têm a l g u m sentido nos d a d o s coletados até e n t ã o . Por e x e m p l o , s i n t o m a s c e r v i cais/nos o m b r o s nos estágios i n i c i a i s da r o t a ç ã o cervical i m p l i c a r i a m p r o b l e m a da coluna cervical superior, p o r q u e apenas m u i t o mais tarde as vértebras inferiores serão acometidas n o m o v i m e n t o da coluna cervical. A s s i m , a hipótese o r i g i n a l é construída passo a passo, o u m o d i f i c a d a de acordo c o m os achados. A palpação das vértebras e dos tecidos moles c i r c u n d a n t e s p a r a detecção de r i g i d e z , d e f o r m i d a d e e resposta de d o r confirmarão esperançosamente a hipótese levantada e o t r a t a m e n t o poderá começar. Para N A G s e S N A G s , se a articulação facetaria d o lado d i r e i t o entre C6 e C7 estiver e n v o l v i d a , o tratamento de escolha seria N A G o u S N A G u n i l a t e r a l (dependendo da i r r i tabilidade d o problema) n o p i l a r articular d i r e i t o de C6.

dominantes. Eles são deslizamentos oscilatórios posteriores a anteriores realizados e m a m p l i t u d e média até o extremo de a m p l i t u d e , respeitando o p l a n o de tratamento. Se os planos facetários não f o r e m considerados, isto resultará e m mera compressão das facetas e restrição, não-facilitação, d o seu movimento. A técnica é segura e simples se a regra sem d o r for observada e p o d e ser aplicada e m diferentes níveis da coluna na mesma sessão de tratamento. D e v i d o à posição inicial, elas somente p o d e m ser aplicados de C2 até a p r o x i m a d a m e n t e T2, d e p e n d e n d o d o t a m a n h o d o paciente e d o alcance da mão d o terapeuta, o u d o c o m p r i m e n t o dos seus braços.

Técnica: NAG central em neutro O paciente, que está sentado, p r e f e r i v e l m e n t e e m u m a cadeira sem braços, é abordado d o seu lado d i r e i t o e o braço d i r e i t o d o terapeuta (destro) abarca a cabeça d o paciente. A testa d o paciente deve repousar confortavelmente no bíceps d o t e r a p e u t a e o arco z i g o m á t i c o ao l o n g o d o a n t e b r a ç o . Estes p r o c e d i m e n t o s s e r v e m p a r a estabilizar a c a b e ç a . O polegar e outros dedos da m ã o (direita) são distribuídos ao redor d o occipital e coluna cervical d o paciente, onde adequado, c o m exceção d o dedo m í n i m o , cuja falange média é colocada sobre, e l i g e i r a m e n t e abaixo, d o processo espinhoso a ser m o b i l i z a d o . Por exemplo, se a análise dos sintomas aliada à palpação r e v e l o u u m a articulação de C5/C6 acometida, então o d e d o m í n i m o seria aplicado n o processo espinhoso o u n o p i l a r articular de C5. A cabeça d o paciente é, então, mais estabilizada m a n tendo-a contra a região peitoral d o terapeuta (terapeutas do sexo f e m i n i n o p o d e m desejar colocar u m travesseiro o u u m objeto semelhante entre elas e o paciente). O corpo d o paciente é estabilizado p o r m e i o de c o m p r e s s ã o entre o encosto da cadeira e a região d o q u a d r i l d o terapeuta (Fig. 10.4). A eminência tenar da m ã o esquerda d o terapeuta é, então, aplicada na falange média da m ã o direita e é através desta falange que a força de m o b i l i z a ç ã o é a p l i c a d a (Fig. 10.5). O b s e r v a r que a m ã o d i r e i t a n ã o e m p u r r a a vértebra para frente; a m ã o esquerda é a m ã o ativa. A falange média serve p r i m a r i a m e n t e p a r a espalhar a p r e s s ã o a p a r t i r da m ã o esquerda, o que é mais confortável d o que a pressão direta d o polegar e m u m a vértebra, p o r exemplo. A contração r í t m i c a d o b í c e p s b r a q u i a l e s q u e r d o d o t e r a -

Métodos NAGs C o m o a f i r m a d o anteriormente, os N A G s são mobilizações acessórias da faceta da c o l u n a aplicadas e m u m paciente passivo, isto é, o paciente não m o v e simultaneamente a a r t i culação acometida. Eles p o d e m ser aplicados e m u m p r o cesso espinhoso e m casos de sintomas centrais o u bilaterais o u nos pilares articulares onde os sintomas unilaterais são

peuta agora transmitirá u m a força oscilatória à vértebra contactada, p r e f e r i v e l m e n t e a u m a frequência de cerca de 2-3 p o r segundo. E m seguida, após talvez 20 segundos, reavaliar os m o v i m e n t o s e sintomas d o paciente. O t e m p o d u r a n t e o qual o terapeuta persiste c o m a N A G s , e e m que a m p l i t u d e , depende da apresentação S I N o r i g i n a l d o paciente - e, obviamente, de sua resposta ao tratamento. Se parecer ser r a p i d a m e n t e eficaz, então deixe-a. Seguindo o velho adágio: não tente consertar o que não está quebrado!


Quadro 1 0 . 3

209

Exemplo de caso de NAGs

Paciente Uma mulher aposentada de 72 anos de idade, ávida jogadora de golfe e jardineira. Queixa Incapacidade para estender a coluna cervical além de 3 0 % da sua amplitude normal devido à dor cervical central no nível de C 5 / 6 . A tentativa de mover além daquela restrição dissemina dor a g u d a para ambas as escápulas. O s sintomas duraram três dias após jardinagem. Tratamento anterior Nenhum para este episódio. Episódios anteriores responderam à terapia manual em geral após 1 0 - 1 4 dias. Apresentação

Figura 10.4

Posições das mãos para NAG cervical.

Paciente típico U m p a c i e n t e t í p i c o é a q u e l e q u e se apresenta Com dor OU r i g i -

d e z n o m o v i m e n t o cervical, p i o r a n d o progressivamente à m e d i d a que se move mais e m direção à a m p l i t u d e c o m p r o blema ( Q u a d r o 10.3). Este acúmulo de sintomas frequentemente indica níveis múltiplos de e n v o l v i m e n t o , que p o d e m ser c o n f i r m a d o s p o r palpação. O paciente pode apresentar

alguma dor ligeira em repouso e um grau de irritabilidade de s e u s s i n t o m a s . F r e q u e n t e m e n t e , eles p i o r a r a m d e v i d o à a p l i -

cação de outras técnicas de terapia m a n u a l , mais vigorosas, e seus sintomas pareciam demandar u m a solução mecânica.

Erros c o m u n s 1. Seleção d o paciente. Os pacientes c o m dores significativas e m repouso, não são adequados, assim como aqueles cujos sintomas, q u a n d o gerados pelo m o v i m e n t o , persistem p o r u m m i n u t o o u mais. 2. Falha e m estabilizar a cabeça na posição intencionada para o tratamento. A rotação cervical e a flexão lateral frequentemente são, de maneira i n a d v e r t i d a , i n d u z i d a s à m e d i d a que o terapeuta posiciona seu braço d i r e i t o ao redor da cabeça d o paciente. 3. Mobilização de tecido m o l e apenas, isto é, falha e m analisar o que é e o que não é contato ósseo. A falange média d o d e d o é, afinal de contas, u m a ferramenta

Assintomática em repouso. A u m e n t o de cifose torácica e da lordose cervical concomitante. Esta era sua postura natural e, aparentemente, não era antálgica para estes sintomas. Restrições de movimento, c o m o descrito anteriormente, além de "rigidez" em t o d o s os outros extremos de amplitude. Dor à palpação d o s p r o c e s s o s espinhosos de C 4 - C 6 e de articulações facetarias. Muito rígida em C7-T3. Tratamento Devido ao dolorimento disseminado, NAGs central Í0Í 0

tratamento de escolha. Entretanto, devido ao aumento d a lordose cervical, era difícil localizar os p r o c e s s o s espinhosos na posição sentada neutra. Para superar este problema, a coluna cervical da paciente foi ligeiramente flexionada para colocar os p r o c e s s o s espinhosos em proeminência. O N A G s central em C 5 no meio d o A D M foi realizado por 2 0 segundos, após o qual os sintomas d a paciente não se manifestaram até aproximadamente 6 0 % da amplitude. O u t r o s 2 0 s e g u n d o s de N A G s semelhantes possibilitaram à paciente atingir a amplitude total sem dor escapular, mas ainda c o m algum d e s c o n f o r t o cervical central. A aplicação d o s N A G s foi, então, m u d a d a para C 7 e T1 por 2 0 s e g u n d o s cada. Isto eliminou t o d o s os sintomas. Acompanhamento A paciente continuava sem sintomas quando c o n t a c t a d a por telefone após duas semanas. Nota: A parte final do tratamento foi mudada para C 7 e T1 porque percebeu-se que nesses s e g m e n t o s a imobilidade contribuiu para a geração d o s sintomas nos níveis mais altos. Isto ocorre c o m frequência em pacientes cifóticos.

CAPÍTULO D E Z 210


i n c o m u m para palpação e deve, p o r t a n t o , ser treinada pela prática e pela experiência. 4. Falha e m executar a pressão d o tratamento ao l o n g o da faceta o u do p l a n o de tratamento. 5. Falha e m explicar ao paciente a grande importância de u m feedback preciso d u r a n t e a aplicação da técnica para assegurar u m processo sem sintomas. 6. Falha e m explicar o tratamento como u m t o d o para o paciente. Explicar que seus sintomas são essencialmente benignos e são causados simplesmente p o r alteração d o " t r i l h o " articular fará c o m que o paciente relaxe e estimulará o m o v i m e n t o n o r m a l . A tranqúilização, a p a r t i r da explicação dos sintomas e de que o tratamento será suspenso caso estes persistam, t a m b é m p o d e r i a recrutar a modulação inibitória descendente, que t a m b é m pode ajudar n o alívio dos sintomas (Jones, 1992).

NAGs: resumo 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Deslizamentos oscilatórios. A o l o n g o dos planos de tratamento. D o m e i o para o f i n a l d o A D M . E m posição f u n c i o n a l , de sustentação de peso. Para tratar r i g i d e z e m múltiplos níveis. N ã o r e p r o d u z i r os sintomas que são queixas d o paciente. 7. São aplicados de C2 a T2, a p r o x i m a d a m e n t e . 8. Mobilizações centrais o u unilaterais, e m geral na posição neutra da cabeça, mas p o d e m ser adotadas outras posições p o r profissionais experientes.

cado n o p i l a r a r t i c u l a r a d e q u a d o . C o m o p r i n c í p i o b á s i c o r u d i m e n t a r , para flexão, extensão e flexão lateral da coluna cervical, a direção da força é v o l t a d a para u m p o n t o entre os olhos enquanto u m S N A G u n i l a t e r a l seria direcionado para o o l h o ipsilateral, independente d o local na coluna cervical onde a técnica é aplicada. Entretanto, deve-se ter e m mente que, na rotação, as facetas cervicais superiores m o v e m - s e mais d o que as facetas cervicais inferiores e, p o r t a n t o , o g r a u de " a c o m p a n h a m e n t o " da faceta é c o n s i d e r a v e l m e n t e m e n o r e, n o f i n a l da rotação, as facetas cervicais inferiores não estarão alinhadas c o m os olhos. A q u a n t i d a d e de m o v i m e n t o na vértebra isolada p o d e , o b v i a m e n t e , ser p a l p a d a antes para que se certifique da direção a p r o p r i a d a da força e m qualquer estágio d o m o v i m e n t o . Para realizar esta técnica, o paciente fica n o v a m e n t e sent a d o e o terapeuta (destro) fica de p é atrás dele. A b o r d a m e d i a l da falange d i s t a i d o p o l e g a r d i r e i t o é colocada n o processo espinhoso o u n o p i l a r a r t i c u l a r i n d i c a d o . A s s i m como nos N A G s , o d e d o d o contato não aplica a pressão, e n o caso dos S N A G s o c o x i m d o o u t r o polegar está posicionado sobre o "polegar base" e é q u e m aplica a pressão (Fig. 10.5). A f o r m a como o paciente é estabilizado depende d o nível da coluna cervical que está sendo tratado. Se f o r a cervical superior, o terapeuta estabiliza a cabeça colocando a borda lateral de cada d e d o i n d i c a d o r ao l o n g o d o arco zigomático do paciente. Entretanto, se h o u v e r necessidade de m o b i l i z a ção da c e r v i c a l i n f e r i o r o u da v é r t e b r a torácica s u p e r i o r , deve-se lembrar que as mãos da m a i o r i a dos terapeutas não têm t a m a n h o suficiente para estabilizar n o nível zigomático.

SNAGs Método: SNAGs cervicais O S N A G a l i a m o v i m e n t o a t i v o d o p a c i e n t e c o m força acessó-

r i a d o terapeuta e t e m c o m o o b j e t i v o restaurar o deslizam e n t o n a t u r a l de u m a faceta sobre o u t r a d u r a n t e aquele m o v i m e n t o . C o m este objetivo, a direção da força sempre é ao longo d o p l a n o d e t r a t a m e n t o o u d a faceta. Entretanto, pelo f a t o d o S N A G t a m b é m envolver m o v i m e n t o a t i v o da coluna, o terapeuta t e m de estar p r e p a r a d o para " a c o m p a n h a r " o p l a n o e s c o l h i d o d u r a n t e t o d o o m o v i m e n t o (Fig. 10.3). Para mimetizar este comportamento da faceta, é esclarecedor colocar a p a l m a de u m a m ã o n o dorso da o u t r a para representar os p l a n o s , depois r e p r o d u z i r o m o v i m e n t o da coluna c o m os p u n h o s , observando as alterações na orientação da m ã o q u a n d o se faz isto.

Técnica: SNAG cervical central em neutro A s s i m c o m o nos N A G s , a força é aplicada na vértebra super i o r entre as duas e n v o l v i d a s na disfunção d o m o v i m e n t o . C o m u m S N A G central, ele seria aplicado n o processo espin h o s o , e n q u a n t o para u m S N A G u n i l a t e r a l ele seria a p l i -

Figura 10.5

SNAG em C1 à direita unilateral.


A s s i m , o d e d o i n d i c a d o r p o d e ser colocado ao l o n g o da linha m a n d i b u l a r e n q u a n t o os o u t r o s q u a t r o dedos caem para a clavícula para refrear o tronco d o paciente à m e d i d a que a pressão de tratamento é aplicada na coluna. C o m cada S N A G , a técnica é aplicada através da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o anteriormente dolorosa e de v o l t a n o v a mente, c o m frequência até o extremo da a m p l i t u d e e realiz a n d o " o v e r p r e s s u r e " . U m a m o b i l i z a ç ã o acessória e u m m o v i m e n t o a t i v o até o e x t r e m o de a m p l i t u d e o b v i a m e n t e conferem a l g u m risco de exacerbação dos sintomas e m u m a área n o t o r i a m e n t e sujeita a mudanças. A f i m de m i n i m i z a r isto, M u l l i g a n sugere o seguinte protocolo. 1. Assegurar que o paciente compreendeu a importância da natureza sem dor d o tratamento e concorda c o m ela. 2. Explicar o que está sendo feito e p o r quê; p o r exemplo, " t r i l h o " articular errado. 3. Antes de aplicar qualquer pressão de tratamento, negociar c o m o paciente a direção exata e a velocidade d o m o v i m e n t o , a f i m de que ambas possam ser previstas de maneira precisa q u a n d o o tratamento começa. 4. Uso de q u a n t i d a d e mínima de pressão necessária para atingir u m m o v i m e n t o l i v r e de dor. Frequentemente, a quantidade necessária raramente é perceptível para o paciente, embora seja bem-sucedida. 5. U m a vez estabelecida a q u a n t i d a d e de pressão e sua direção e atingindo-se o m o v i m e n t o l i v r e de dor, fazer apenas três repetições daquele m o v i m e n t o c o m o deslizamento n o local. Excesso de tratamento da coluna cervical, e m geral, t e m mais repercussões d o que a escassez de tratamento. A s sessões subsequentes d o t r a t a m e n t o p o d e m e n v o l v e r até 10 repetições q u a n d o o p a c i e n t e c o n f i r m a q u e n e n h u m s i n t o m a latente se

m a n i f e s t o u após a p r i m e i r a sessão. Os sintomas de m e l h o r a , m a s r e c a l c i t r a n t e s , p o d e m beneficiar-se d o a u m e n t o das repetições. N o t a : A decisão sobre o uso o u não de N A G s o u S N A G s na coluna cervical não é inteiramente b e m d e f i n i d a . A t o m a d a de decisão baseia-se na apresentação d o sintoma d o paciente (características de S I N ) e nos achados da avaliação. C o m o orientação, usar N A G s p a r a distúrbios irritáveis e onde a disfunção a r t i c u l a r i n t e r v e r t e b r a l múltipla f o r aparente e h o u v e r presença de d o r generalizada e r i g i d e z . Os S N A G s

211

U m a r t i g o p u b l i c a d o p o r E d m o n d s t o n & Singer (1997) a f i r m a v a que: " o d e s l i z a m e n t o apofisário n a t u r a l sustentado ( S N A G ) descrito p o r M u l l i g a n é de p a r t i c u l a r i m p o r tância para o conteúdo d o m o v i m e n t o doloroso associado à alteração degenerativa. A o contrário da m a i o r i a das outras técnicas de m o b i l i z a ç ã o , os S N A G s são realizados c o m a c o l u n a sob c o n d i ç õ e s n o r m a i s de s u p o r t e de peso fisiológico. Além d i s t o , eles c o m b i n a m elementos de m o v i m e n t o s fisiológicos ativos e passivos c o m deslizamentos acessórios ao l o n g o d o p l a n o articular zigapofisário. Estas técnicas facil i t a m o m o v i m e n t o sem d o r e m toda a a m p l i t u d e disponível e, como o m o v i m e n t o está sob controle dos pacientes, r e d u z e m os potenciais p r o b l e m a s associados aos m o v i m e n t o s passivos e m f i n a l de a m p l i t u d e nos segmentos de m o v i m e n t o degenerativos." H o r t o n (2002) p u b l i c o u u m relato de caso de u m estudante c o m d o r aguda nas costas d o l a d o esquerdo, adjacente ao nível da articulação i n t e r v e r t e b r a l de T8/T9. U m S N A G central f o i aplicado na direção cefálica sobre o processo espinhoso de T8. Ele c o n c l u i u que a coluna torácica é idealmente adequada para S N A G s e, p o r t a n t o , p o d e ser o tratamento de escolha nas apresentações agudas de d o r torácica q u a n d o a articulação zigapofisária está e n v o l v i d a . Este relato de caso está i l u s t r a d o e é d i s c u t i d o a d i a n t e n o Q u a d r o 10.14. Ver t a m b é m o Q u a d r o 10.4.

Método O método e m geral é aplicado de T3 até T12 e os princípios são os mesmos que para a coluna cervical. Entretanto, a execução é u m p o u c o diferente. A p r e s s ã o d o polegar é desconfortável a q u i e é difícil de manter, de f o r m a que a b o r d a u l n a r d o q u i n t o metacarpo é usada e m contato c o m a vértebra. A estabilização d o paciente é atingida, seja p o r m e i o d o uso d o o u t r o braço d o terapeuta o u de u m cinto ao redor da crista ilíaca d o paciente. Certificar-se de que evita o abdome, pois isto é desconfortável para o paciente e t a m b é m distorce os padrões de m o v i m e n t o , a g i n d o c o m o u m f u l c r o ao redor d o qual a flexão pode especialmente ocorrer. Observar que o paciente é, onde a p r o p r i a d o , sentado na beirada de u m a maca c o m as pernas u m p o u c o abduzidas ("a cavalo"). Isto tem u m efeito i m p o r t a n t e de e s t a b i l i z a ç ã o d a pelve, de f o r m a que o terapeuta t e m certeza de que a m a i o r

£20 maífi apropriados para "overpressure" a d o r e m u m a

parte d a r o t a ç ã o e s t á o c o r r e n d o n o t r o n c o . Se o p a c i e n t e n ã o

d e t e r m i n a d a p a r t e da a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( e n v o l v e n d o apenas u m p r o b l e m a articular), o u para sintomas no e x t r e m o de a m p l i t u d e , que os N A G s n ã o a b o r d a r ã o de maneira satisfatória.

conseguir sentar-se c o m as pernas abertas na maca, u m a alternativa aceitável, mesmo que menos eficaz, é a de pedir ao paciente que sente-se na extremidade da maca.

Coluna lombar Coluna torácica - SNAGs Apesar da grande incidência de d o r nas costas, a coluna torácica c o n t i n u a sendo m u i t o pouco representada na literatura. A pesquisa é escassa e m todas as áreas que i n c l u e m b i o m e cânica e processos patomecânicos n o r m a i s .

Pelo fato de os mecanismos e a o r i g e m da d o r l o m b a r aguda serem u m a questão controversa, a terapia m a n u a l é a abord a g e m m a i s c o m u m e n t e usada, i n d e p e n d e n t e d o t i p o de técnica escolhida. M u l l i g a n descreve três grupos de técnicas d e p e n d e n d o d o nível da d o r :

CAPÍTULO D E Z 212


Quadro 10.4

Exemplo de caso de S N A G s torácico

3. E m caso de d o r referida abaixo d o joelho, M u l l i g a n sugere EPE c o m tração e S M W L M .

Paciente Estudante do sexo masculino de 2 3 anos de idade Queixa Dor aguda em p o n t a d a em T 4 / T 5 durante rotação direita. O s sintomas começaram sete meses antes e pioraram após manipulação por um quiroprático quatro meses antes. Tratamento anterior Ele foi tratado c o m técnicas de liberação miofascial e reeducação postural global. Apresentação Movimentos ativos da coluna torácica estavam restritos (rotação direita mais que rotação esquerda) e produziram dor forte em T5 c o m irradiação para a face posterior das costelas. Extensão estava limitada e dolorosa. Flexão estava ligeiramente restrita, inclinação lateral para o lado direito era dolorosa. Havia forte espasmo muscular nos músculos paravertebrais direitos. Tratamento S N A G s - rotação para a direita c o m leve tração axial, três vezes, e para a esquerda, três vezes, reavaliação (Mulligan sugere que quando for lidar c o m coluna torácica a m b o s os lados devem ser tratados). Resultado A u m e n t o da mobilidade em c e r c a de 5 0 % e menos dor durante rotação. Nenhuma alteração na dor durante ato de inclinar para o lado esquerdo. O paciente voltou para casa c o m orientações sobre autotração. S e g u n d o dia S N A G s aplicados nas costelas no nível de T 4 / T 5 bilateralmente. Resultados Após três tratamentos, o paciente estava sem dor ao fazer movimento torácico, exceto uma leve dor durante "overpressure"no final da amplitude. O paciente recebeu outro tratamento e foi encaminhado para o programa de estabilização vertebral. Uma semana após a alta, o paciente não

sentia mais dores.

1. S N A G s são indicados para pacientes que se apresentam c o m d o r nas costas. 2. Q u a n d o a d o r nas costas é referida acima d o joelho, ele aconselha outras técnicas, como a técnica d o portão (gate technique), elevação da perna dobrada e elevação da perna estendida (EPE) c o m tração.

K o n s t a n t i n o u et a l . (2002) p u b l i c a r a m u m e s t u d o que i n v e s t i g o u o uso corrente de M W M para tratamento da dor l o m b a r na Grã-Bretanha. Os registros sobre ele são apresentados n o Q u a d r o 10.14. Os S N A G s centrais p a r a flexão f o r a m os mais frequentemente usados. A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas, observadas i m e d i a t a m e n t e a p ó s M W M , f o r a m a u m e n t o s na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( A D M ) (54,4%) e alívio da d o r (27,5%).

SNAGs lombares - método N o v a m e n t e , aplicam-se os p r i n c í p i o s c o m u n s a t o d o s os S N A G s , mas a aplicação difere u m pouco ( Q u a d r o 10.5). A s s i m como a coluna torácica, a coluna l o m b a r é m o b i l i zada n o m o v i m e n t o c o m a b o r d a u l n a r d o q u i n t o metacarpo, c o m exceção de L5 (L5/S1 unilateralmente), que é inacessív e l para esta técnica. E m vez disto, neste nível o terapeuta deve reverter para pressão d o polegar. U m o u t r o aspecto d o p r o t o c o l o deve ser m e n c i o n a d o para coluna lombar. M u l l i g a n sugere que, caso os sintomas dos pacientes possam ser r e p r o d u z i d o s realizando o m o v i m e n t o na posição sentada, e n t ã o eles d e v e m ser tratados sentados p a r a m i n i m i z a r a influência dos i s q u i o t i b i a i s . Deve-se t o m a r c u i d a d o p a r a assegurar que os p é s d o paciente estejam apoiados, para evitar p e r d a d o equilíbrio q u a n d o tratados, o que i n d u z i r i a co-contrações lombares, e para que o q u a d r i l esteja e m u m ângulo de mais de 90° pois, do contrário, a coluna l o m b a r seria estimulada à flexão.

Erros comuns ao usar SNAGs 1. Falha de comunicação, relacionada, especificamente, à explicação sobre o tratamento, sua natureza i n d o l o r e a necessidade de estabelecer velocidade e direção do m o v i m e n t o antes de começar o tratamento. 2. N ã o se aperceber dos ângulos da articulação facetaria divergentes e m diferentes níveis da coluna. 3. Excesso de tratamento. 4. Ausência de f a m i l i a r i d a d e c o m uso do cinto, levando à incapacidade de controlar o paciente de maneira confortável. Entretanto, onde a p r o p r i a d o , o braço esquerdo d o terapeuta p o d e executar esta função (Fig. 10.6). A p r á t i c a c o m uso d o cinto e m modelos assintomáticos t e m v a l o r inestimável. 5. Falha e m reconhecer que a disfunção articular frequentemente é mínima, m e s m o onde os sintomas são significativos. A s duas n e m sempre se correlacionam e a pressão de tratamento mínima frequentemente é suficiente para e l i m i n a r os sintomas m a x i m i z a d o s .

SNAGs: resumo 1. Realizados e m carga, p o r t a n t o funcionais. 2. I n c o r p o r a m m o v i m e n t o a t i v o d o paciente, diferentemente dos N A G s .


Quadro 10.5

213

Exemplo de caso de S N A G s lombar

Paciente Trabalhador do sexo masculino de 4 2 anos de idade. Queixa Dor aguda em pontada na virilha direita c o m flexão lombar no meio do A D M e c o m flexão lombar lateral direita logo antes do meio do A D M . A n t e s e além destes pontos, os movimentos foram assintomáticos. Todos os outros movimentos lombares apresentaram mera "rigidez", mas tinham boa amplitude. O s sintomas persistiram por quatro meses e não havia causa c o n h e c i d a ou que o paciente lembrasse. Apresentação Movimentos c o m o descritos anteriormente. A l g u m a s evidências de aumento do tônus na musculatura lombar direita. Sensibilidade à palpação profunda da articulação facetaria esquerda de L1 / L 2 . Todos os outros testes o r t o p é d i c o s relevantes para a coluna estavam dentro d o s limites normais e não produziram sintomas. Entretanto, os sintomas na virilha em adução de quadril c o m rotação medial em flexão de 9 0 ° ficaram piores c o m compressão da articulação do quadril. O s sintomas não foram reproduzidos pela flexão lombar na posição sentada. Tratamento S N A G de L1 unilateral (direita) c o m e ç a n d o logo antes da flexão no meio do A D M até logo além, na posição de pé, eliminou os sintomas. Ele foi repetido três vezes e o paciente reavaliado. Resultado Flexões lombar e lateral assintomáticas. Tônus da musculatura lombar normal. Teste de quadril assintomático. Acompanhamento O paciente foi reavaliado dois dias mais tarde. Todos os sintomas foram c o m o os da apresentação inicial, exceto que estavam bem mais reduzidos, e o paciente sentia dor leve apenas durante o teste. O s S N A G s foram repetidos três vezes, o que erradicou os sintomas. O acompanhamento uma semana mais tarde pelo telefone revelou que o paciente continuava sem os sintomas. Nota: Não é incomum os sintomas do lado direito serem gerados por uma lesão lombar do lado esquerdo. O aumento d o tônus muscular no lado direito deste paciente foi presumivelmente protetor da articulação facetaria de L1 / L 2 d o lado esquerdo. Além disto, devido às características de inervação compartilhadas comumente, os testes de quadril são positivos, mesmo quando não existe patologia de quadril (Bogduk, 1 9 8 7 ) .

Figura 10.6

SNAG lombar usando braço para estabilização.

3. São u m a pressão sustentada, não-oscilatória. 4. Usados para tratar u m nível da disfunção da coluna por sessão de tratamento. 5. Não r e p r o d u z e m os sintomas d o paciente. 6. P o d e m ser centrais o u unilaterais. N o caso de L5/S1 p o d e m ser bilaterais. 7. P o d e m ser usados diagnosticamente para c o n f i r m a r nível da lesão.

Cefaléia Método A técnica p a r a cefaléia fica u m p o u c o f o r a dos p r o t o c o l o s comuns de M u l l i g a n p o r duas razões: • O paciente t e m de estar se q u e i x a n d o de cefaléia vigente, para que o tratamento possa ser c o m p r o v a d a m e n t e eficaz. E m geral, não estamos interessados na d o r o u d o l o r i m e n t o e m repouso. • A técnica emprega u m deslizamento sustentado n e u t r o e m u m paciente passivo e, p o r t a n t o , fica entre u m N A G e u m S N A G . Os deslizamentos oscilatórios não desempenham n e n h u m p a p e l aqui.

Técnica O paciente recebe esclarecimentos sobre a técnica e seu efeito esperado e é a l e r t a d o a relatar i m e d i a t a m e n t e q u a l q u e r mudança de sintomas, para m e l h o r o u para pior. Ele fica sentado e o terapeuta aborda o paciente exatamente c o m o para o N A G (Fig. 10.4). Entretanto, o deslizamento, e m geral, é

•

CAPÍTULO D E Z 214


direcionado para C2 o u ocasionalmente para C3. Ele começa c o m a pressão mais leve imaginável n o processo espinhoso de C2 e o paciente relata o efeito ( Q u a d r o 10.6). Caso não apresente efeito, então a pressão é a u m e n t a d a de m a n e i r a b e m g r a d u a l até que se r e l a t e m alterações. Presumindo-se que é u m a alteração benéfica, a mesma pressão exata é m a n t i d a até que a cefaléia passe o u estacione. Caso estacione, então pressões adicionais são realizadas até que ela m u d e

Quadro 1 0 . 6

n o v a m e n t e , e assim p o r diante até que a cefaléia seja e l i m i nada c o m sucesso. A pressão é, então, liberada e o paciente é reavaliado. Se a cefaléia tiver passado, nenhum tratamento a d i c i o n a l é i n d i c a d o . Caso ela r e t o r n e , o p r o c e d i m e n t o é r e p e t i d o talvez duas o u três vezes até que a cefaléia f i n a l mente passe. E n t r e t a n t o , caso o d e s l i z a m e n t o de C2 a n t e r i o r m e n t e abaixo de C l e acima de C3 (que é o que acontece c o m a téc-

Exemplo de caso de cefaléia

Paciente Estudante d o sexo feminino de 17 anos. Queixa Cefaléia intensa constante compatível c o m inervação cutânea do nervo occipital maior (ramos dorsais de C 2 , C 3 ) . O início foi há dois anos, após levar uma bolada, em um j o g o de hockey, na parte posterior d a cabeça. Raios X normais. Tratamento anterior Vários tipos de terapia manual praticados por diferentes abordagens. Todos serviram para exacerbar o problema, em geral poucas horas após o tratamento. Foram relatados c o m o sendo de aplicação bastante vigorosa.

mente 6 0 segundos, os sintomas haviam desaparecido completamente e o S N A G foi liberado. Infelizmente, em alguns s e g u n d o s , os sintomas retornaram inteiramente. O S N A G foi, portanto, reaplicado na pressão anterior e mantido até que os sintomas d e s a p a r e c e s s e m novamente. C o n t u d o , em vez de liberar o S N A G neste momento, ele foi mantido de forma indolor por mais 6 0 segundos. A p ó s a liberação, a paciente declarou estar livre d o s sintomas pela primeira vez em dois anos. Em seguida, a paciente c o n c o r d o u em ficar na sala de tratamento e sentar-se ler, andar, tomar café e t c , sendo reavaliada após 3 0 minutos. A p ó s este período de t e m p o , ela ainda se apresentava sem sintomas. Foi, então, liberada para ir para casa e foi p e d i d o que relatasse imediatamente caso sentisse qualquer sintoma de cefaléia.

Apresentação Coluna cervical mecanicamente normal, apenas c o m ligeiros "repuxos" ao final de c a d a teste passivo e ativo. O s testes de coluna torácica, cintura escapular e glenoumerais foram t o d o s normais. A palpação revelou rigidez e dolorimento brandos central e bilateralmente em C 2 , e dolorimento bilateral ao longo da linha da nuca. Tratamento A técnica de cefaléia de Mulligan, c o m orientações claras para a paciente da necessidade de relatar imediatamente m e s m o as alterações mais sutis nos sintomas; a paciente foi c o l o c a d a sentada de maneira normal, postura relaxada; em seguida, aplicou-se uma tração manual suavemente sustentada na c a b e ç a para liberar as facetas cervicais superiores. De imediato, este procedimento não apresentou valor terapêutico e foi abandonado. Em seguida, um S N A G muito suave para cefaléia, quase imperceptível pela paciente, foi aplicado no p r o c e s s o espinhoso de C 2 . Este teve o efeito de mover a vértebra C 2 anteriormente tanto abaixo de C 1 como acima de C 3 . A paciente imediatamente sentiu uma redução de 5 0 6 0 % de seus sintomas, de forma que o S N A G foi mantido precisamente na mesma pressão. Em aproximada-

Resultados Dezoito dias após o tratamento, a paciente telefonou para a clínica para relatar o início de uma dor constante e generalizada na coluna cervical posterior sentida no dia anterior. Até então, a cefaléia não havia recorrido. Ela relatou que caiu de um sofá em c a s a e bateu o lado esquerdo da c a b e ç a no chão. No outro dia, o mesmo d o telefonema, ela desenvolveu sintomas cervicais. Ao reexame naquele dia, os seus movimentos cervicais estavam c o m o antes, mas a flexão, em especial, aumentou um p o u c o a dor generalizada. A palpação revelou rigidez e dolorimento em C 2 e C 3 centralmente, mas não sobre as articulações facetarias. Na ausência de sintomas de cefaléia, a escolha de tratamento para coluna cervical anteriormente irritável aguda foi o N A G . Estes foram aplicados centralmente em C 2 e C 3 por um minuto cada. A dor cervical não estava mais presente quando a paciente foi reavaliada e a flexão não mais a desencadeava. A paciente foi novamente enviada para c a s a e pediu-se a ela que relatasse qualquer recorrência de sintomas relevantes. Não foi feito nenhum contato. Assim, antes da redação deste relato de caso, a paciente foi c o n t a c t a d a pelo autor após quatro meses. Ela continuava sem sintomas.


Quadro 1 0 . 6

215

Continuação

Discussão A breve leitura c u i d a d o s a de qualquer livro de anatomia, por exemplo o Gray's Anatomy, demonstrará a relevância de C 2 e C 3 nos sintomas de cefaléia. O s pontos interessantes levantados por este relato de caso em particular são: 1. Todas as intervenções de terapia manual anteriores haviam exacerbado seus sintomas, e m b o r a os movimentos cervicais normais não. 2. O s sintomas foram erradicados pelo movimento mais sutil e suave de C 2 , anteriormente mantido por apenas dois minutos ou quase isto. Na verdade, é discutível se a quantidade de pressão exercida realmente provoca qualquer movimento mecânico. Nos dois anos anteriores, os movimentos cervicais normais devem ter reproduzido o que o S N A G para cefaléia fez mecanicamente. A única diferença aqui foi a natureza sustentada d a t é c n i c a terapêutica.

nica c o n v e n c i o n a l para cefaléia) p i o r e a cefaléia, u m p r o cesso semelhante pode ser seguido e m C3, o que teria o efeito reverso ao d e s l i z a m e n t o de C2, isto é, C3 agora está m o vendo-se anteriormente relativamente a C2, enquanto antes se m o v i a para trás c o m relação a C2.

Tonturas Método O paciente se queixará de tontura e / ou náuseas com movimento da coluna cervical, mais frequentemente extensão o u rotação.

Técnica Após a t r i a g e m cuidadosa d o paciente para insuficiência da artéria v e r t e b r a l e t c , o terapeuta aproxima-se d o paciente sentado exatamente c o m o estaria para u m S N A G cervical superior (Fig. 10.5). A palpação revelará as vértebras mais prováveis para aplicação da técnica e o S N A G é aplicado da maneira a p r o p r i a d a . O feedback c o m relação à alteração d o s i n t o m a é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e p a r a esta técnica neste nível e não pode ser suficientemente enfatizado. C o m o S N A G aplicado, o paciente realiza o m o v i m e n t o anteriormente sintomático. Se bem-sucedido, ele é repetido no m á x i m o três vezes e n ã o é r e p e t i d o na p r i m e i r a sessão, mesmo que haja m e l h o r a drástica.

3. Diferentemente de um possível efeito placebo maciço, a técnica comprovadamente provocou defacilitação do núcleo trigeminocervical (Bogduk, 1 9 8 9 ) e foi a barragem sustentada de d e s c a r g a d o nervo A-beta que conseguiu isto. Estas fibras respondem maximamente ao t o q u e e pressão suaves, não são nociceptivas nos e s t a d o s centrais e são as fibras nervosas de mais rápida transmissão presentes no c o r p o humano (Campbell et al., 1 9 8 9 ) . Na verdade, não apenas operam a " c o m p o r t a da dor", mas t a m b é m desativam de maneira efetiva as células centralmente excitadas após aproximadamente 3 0 s e g u n d o s de barragem sustentada. Assim, o movimento normal não reproduziria esse efeito e as técnicas de terapia manual mais vigorosas apenas provocaram ainda mais excitabilidade central. Para concluir, este relato de caso demonstra a conveniência para os terapeutas de se manter um g r u p o de técnicas suaves e indolores em seu repertório.

processo transverso de C l , que está l o c a l i z a d o i m e d i a t a mente abaixo d o processo mastóide.

Notas especiais sobre cefaléias e tonturas Estas técnicas são realizadas para alterar as relações entre C l , C2 e C3 p o r razões anatómicas válidas. Areas significativas da cabeça e da face são inervadas a p a r t i r destas fontes e as remanescentes pelos vários nervos cranianos (Fig. 10.7). A s s i m , n o nível da superfície, há u m a íntima relação entre os n e r v o s espinhais e os cranianos. De m a n e i r a s u r p r e e n dente, seus a x ô n i o s t a m b é m têm íntima t e r m i n a ç ã o , n o n ú c l e o t r i g e m i n o c e r v i c a l na p o r ç ã o s u p e r i o r da m e d u l a espinhal cervical (Fig. 10.8). C o m o será observado, o n e r v o vestibulococlear é u m a parte deste sistema. Este n e r v o , u m a p a r t e i n t e g r a n t e d o sistema que controla o equilíbrio, t e m implicações óbvias na t o n t u r a . Se as células receptoras trigem i n o c e r v i c a i s n ã o e s t i v e r e m e m u m estado de equilíbrio n e u t r o dinâmico - na verdade são facilitadas, talvez p o r descargas aferentes i n a p r o p r i a d a s de u m a articulação facetaria cervical superior - , então a recepção de i m p u l s o s eferentes a p a r t i r dos nervos trigeminais o u vestibulococleares p o d e ser m a l interpretada e o paciente p o d e r i a ter cefaléia o u t o n t u r a . Estes sintomas p o d e r i a m , então, ser aliviados c o m técnicas apropriadas direcionadas para a articulação facetaria.

Mobilizações periféricas com movimento N o t a . A s evidências empíricas sugerem que, c o m sintomas na e x t e n s ã o , u m S N A G central e m C2 na e x t e n s ã o é m a i s benéfico. Se o p r o b l e m a for a rotação, recomenda-se u m S N A G u n i lateral ipsilateralmente. A pressão d o S N A G é aplicada no

Método A s s i m como c o m N A G s e S N A G s , os pacientes adequados para M W M s são aqueles que se q u e i x a m de sintomas (dor, r i g i d e z , fraqueza) ao m o v i m e n t o . T a m b é m é i g u a l m e n t e

CAPÍTULO D E Z 216


Nervo occipital maior C 2 , 3 Nervo occipital menor C 2 , 3 Nervo auricular

maior C2. 3

Figura 10.7 Inervação cutânea para cabeça e pescoço. Observar a contribuição dos nervos cranianos.

Nervo facial Mandíbula, face, órbita, seios

sustentação de peso. Nestas circunstâncias, o componente distai obviamente é f i x a d o pela articulação de sustentação de peso e frequentemente é o componente p r o x i m a l que é m o v i d o . 2. A s m ã o s d o terapeuta d e v e m estar posicionadas diretamente acima e diretamente abaixo d o gínglimo, a f i m de provocar u m deslizamento simples. A falha deste converterá a técnica e m u m teste de estresse de ligamento colateral (Fig. 10.10). 3. A natureza oblíqua das linhas articulares deve ser respeitada e a força de tratamento acessória direcionada ao l o n g o dela. 4. Lembrar, o " m e n o s é m a i s " aplica-se a estas técnicas. Sempre tentar u m a pressão m u i t o suave. A l g u n s distúrbios articulares são anatomicamente mínimos, mesmo que apresentem sinais e sintomas clínicos maiores. A F i g u r a 10.9 exibe u m p r o t o c o l o m e t o d o l ó g i c o p a r a MWMs.

"Taping"

C 1 , C 2 , C3, nervos espinhais, nervos cutâneos, músculos, articulações, ligamentos, pele

Há controvérsias q u a n d o o assunto é o " t a p i n g " das articulações, p a r t i c u l a r m e n t e as de sustentação de peso ( Q u a d r o 10.7). O debate está centrado na questão se o " t a p i n g " atinge o r e a l i n h a m e n t o a r t i c u l a r desejado o u se seus efeitos são l i m i t a d o s às partes moles c i r c u n d a n t e s [a essência deste debate p o d e ser encontrada e m H e r r i n g t o n & M c C o n n e l l (1996)]. Entretanto, possivelmente não é necessário refutar o u c o n f i r m a r cada l a d o se p u d e r m o s p r o d u z i r u m a r g u m e n t o dialético que una as facções opostas.

O Capítulo 11 descreve a metodologia completa do" taping". O " t a p i n g " é m e c â n i c o - seja n a s e s t r u t u r a s a r t i c u l a r e s o u

Figura 10.8 Ligações potenciais entre estruturas cervicais e estruturas que influenciam a cefaléia e a vertigem.

i m p o r t a n t e explicar ao paciente o que irá acontecer e por quê, e que o estado sem d o r deve ser m a n t i d o e m todos os m o m e n tos. Os distúrbios de coluna não estão sozinhos ao responder aos sistemas de m o d u l a ç ã o inibitória central descendente. Finalmente, l e m b r a r de negociar c o m o paciente tanto u m sinal inicial para o m o v i m e n t o como sua velocidade. Q u a t r o pontos i m p o r t a n t e s relacionados c o m a m e t o d o logia d e v e m ser observados aqui: 1. C o m gínglimos, é o componente p r o x i m a l que é estabilizado enquanto o distai é reposicionado. Isto se aplica a todos os casos, exceto q u a n d o a articulação é de

de tecido m o l e - e as técnicas m e c â n i c a s i n e v i t a v e l m e n t e apresentam consequências fisiológicas: i n v o c a m descargas neurais alteradas dos tecidos-alvo. Estas descargas neurais têm a capacidade de agir n o SNC de tal maneira que sua resposta é afetada. A s consequências p o d e m ser mudanças n o tônus muscular, que p o d e m , p o r sua vez, alterar de maneira s u t i l a biomecânica da articulação o u articulações sobre as quais o m ú s c u l o age. A s s i m , u m t r a t a m e n t o nas partes m o l e s p o d e ter c o n s e q u ê n c i a s articulares e vice-versa. Talvez o " t a p i n g " d e v a ser v i s t o s i m p l e s m e n t e c o m o u m meio de se atingir o estado assintomático dos tecidos-alvo, sejam eles articulares o u partes moles. N o t a : Aconselha-se os terapeutas e m é d i c o s a não terem receio e m a d m i t i r que f i z e r a m u m a análise errónea. M u i t o s fatores p o d e m causar o u m i m e t i z a r u m p r o b l e m a de " t r i l h o " . A b a n d o n a r os M W M s e considerar outros métodos se a r e s o l u ç ã o v i r t u a l dos s i n t o m a s n ã o f o r r e l a t i v a m e n t e rápida.


Figura 10.9 Protocolo metodológico para MWMs.

Distúrbio do paciente é adequado para técnicas de terapia manual?

Não

217

Sim

Explicar a técnica e o conceito sem dor

• Estabelecer

3

O melhor posicionamento da mão e do corpo para atingir movimento sem dor

Direção e velocidade exatos do movimento

jComeçar sinal para o movimento

Aplicar deslizamento e pedir ao paciente que mova a articulação na amplitude restrita

P

'] A u m e n t a d o s | sintomas

Redução, mas não eliminação, dos sintomas

Distúrbio é

Deslizamento está

inadequado?

na direção errada?

Suspender e conside-

Tentar a direção

rar técnica alternativa

oposta

Fazer ajuste preciso do grau de pressão e seu ângulo de aplicação, talvez adicionando um grau de rotação

Manter deslizamento e repetir movimento sem sintomas 10 vezes

Reavaliar movimento sem deslizamento Muita melhora, mas não sem sintomas

Sem alterações, sem deslizamento

I Mais 10 repetições, em seguida reavaliar

Considerar mais repetições ou abandono

exercícos e m c a s a que

reproduzam o deslizamento

MWMs: técnicas regionais Articulação interfalangeana - dedo da mão Estes talvez sejam os melhores exemplos de gínglimos puros. O terapeuta estabiliza a falange p r o x i m a l segurando-a levemente a p a r t i r de cima c o m o c o x i m d o polegar e d o d e d o indicador de u m a mão. O c o x i m e o dedo i n d i c a d o r da outra mão executam o deslizamento à m e d i d a que o paciente fle-

xiona o u estende a articulação acometida. M u i t a s repetições p o d e m ser realizadas aqui porque raramente estas articulações são irritáveis. E u m a questão simples r e p r o d u z i r este deslizamento c o m " t a p i n g " se necessário.

Ossos carpais M u i t o s pacientes c o m d o r f u n c i o n a l n o carpo p o d e m beneficiar-se d o reposicionamento de u m osso c o m relação a seu

CAPÍTULO D E Z 218


Quadro 10.7 para M W M s

Articulações comumente enfaixadas

• Interfalangeanas •

Intermetacárpicas/intermetatársicas

• Punho • Escápula • Tornozelo

v i z i n h o . Os ossos carpais f o r m a m u m a relação paralela, de f o r m a que a essência de u m a técnica é estabilizar u m osso, d e p o i s elevar o u d e p r i m i r seu v i z i n h o c o m relação a ele. Utiliza-se u m a simples preensão e m pinça c o m o d e d o i n d i cador/ polegar tanto para estabilização c o m o para os aspectos de d e s l i z a m e n t o da técnica. U m e x e m p l o seria u m paciente que sente d o r na face d o r s a l d o t r a p é z i o c o m a p r e e n s ã o . Seu r e p o s i c i o n a m e n t o v e n t r a l c o m relação ao escafóide p o d e r i a fazer c o m que a preensão fosse sem dor. O mesmo princípio p o d e ser aplicado e m pacientes c o m d o r sobre o escafóide c o m extensão d o p u n h o o u para aqueles que não são capazes de sustentar peso n o p u n h o estend i d o ( c o m o n o exercício de f l e x ã o de b r a ç o ) . Reposicionando-se o escafóide v e n t r a l / d o r s a l m e n t e c o m relação à e x t r e m i d a d e d i s t a i d o rádio t o r n a o m o v i m e n t o i n d o l o r ( M u l l i g a n , 2003). E útil lembrar que se u m a extremidade de u m osso l o n g o estiver elevada, a o u t r a e x t r e m i d a d e estará d e p r i m i d a . Q u a n d o registrar o tratamento, certificar-se de que registra onde, n o osso deslizado, f i c a m os dedos controladores.

Punho: flexão ou extensão sintomática O carpo é d e s l i z a d o l a t e r a l m e n t e sobre o a n t e b r a ç o f i x o . Portanto, se o carpo e a m ã o t i v e r e m de ser " e m p u r r a d o s " lateralmente, então, o antebraço t e m de ser estabilizado e m sua face lateral para reagir ao " e m p u r r ã o " .

carpo. Pode ser n e c e s s á r i o fazer uma experiência com 05 ângulos e posições das m ã o s a f i m de atingir sucesso.

É possível enfaixar o punho para readquirir o desliza-

m e n t o realizado pela m a o d o terapeuta.

Punho: pronação e/ou supinação resistidas A articulação r a d i o u l n a r i n f e r i o r é onde os ossos repousam paralelos uns aos outros, e é esta relação que é alterada. M a i s especificamente, e m geral, é n e c e s s á r i o u m d e s l i z a m e n t o a n t e r i o r da u l n a e m u m rádio f i x o para restaurar o m o v i m e n t o completo.

Técnica A preensão mais confortável é prender o estilóide radial d o paciente entre o c o x i m d o polegar d o terapeuta e a falange p r o x i m a l d o segundo metacarpo de u m a m ã o e o estilóide ulnar d o paciente de maneira semelhante c o m a o u t r a mão. A m e d i d a que o paciente se m o v e para p r o / s u p i n a ç ã o , o p o l e g a r sobre o estilóide u l n a r exerce u m a p r e s s ã o adequada para deslizar a u l n a anteriormente. Se esta técnica f a l h a r o u m e s m o p i o r a r os sintomas d o paciente, tenta-se alterar a relação r a d i o u l n a r de outras maneiras u s a n d o a m e s m a p r e e n s ã o ; isto é, traz-se a u l n a posteriormente o u fixa-se a u l n a e move-se o rádio e m seu lugar. N o t a : A artéria r a d i a l é vulnerável à pressão d u r a n t e esta técnica.

Cotovelo Há duas condições p r i n c i p a i s a serem consideradas n o cotovelo: 1. Perda da flexão e/ou extensão. 2. C o t o v e l o de tenista (epicondilalgia lateral).

Técnica O terapeuta e n v o l v e o rádio e a u l n a distais a p a r t i r da face lateral u s a n d o p r i n c i p a l m e n t e o e s p a ç o i n t e r d i g i t a l . Esta preensão é suave, confortável. O espaço i n t e r d i g i t a l da o u t r a m ã o desliza d i r e t a m e n t e sobre o t o p o da p r i m e i r a , mas a p r o x i m a n d o dela pelo l a d o oposto d o m e m b r o d o paciente. Esta segunda m ã o é a m ã o d o deslizamento e o espaço interd i g i t a l deve repousar sobre o osso p i s i f o r m e entre as pregas distais d o p u n h o , e deve deslizar o carpo e m direção ao p o l e gar (Fig. 10.10). L e m b r a r que a l i n h a da articulação do p u n h o é oblíqua e direcionar o deslizamento adequadamente. L e m b r a r , t a m b é m , que n e m t o d a a f l e x ã o / e x t e n s ã o de p u n h o ocorre entre o rádio e a u l n a e a l i n h a p r o x i m a l d o

Figura 10.10 Posições das mãos para deslizamento lateral de articulação de punho para perda de flexão e extensão.


Ambas podem beneficiar-se das técnicas de deslizamento lateral. Entretanto, as posições e os mecanismos i n i ciais de tratamento d i f e r e m .

Perda do movimento Se h o u v e r u m a pequena falha p o s i c i o n a i , o olecrânio não seguirá seu trajeto corretamente na fossa olecraniana. A s s i m c o m o os " t a p i n g s " p a r a c o r r i g i r o trajeto patelar, pode-se tentar a p l i c a r " t a p i n g s " o b l i q u a m e n t e n o c o t o v e l o p a r a fazer a sua rotação o u para reposicionamento d o olecrânio ( M u l l i g a n , 2003). Adicionalmente, u m deslizamento m e d i a l o u lateral p o d e ser aplicado n o olecrânio para facilitar a flexão e/ou extensão d o cotovelo.

Técnicas Para u m a perda da extensão, o paciente fica sentado; a extrem i d a d e i n f e r i o r d o ú m e r o é f i x a d a pela m ã o d o terapeuta enquanto a o u t r a m ã o segura a parte superior d o antebraço a p a r t i r de baixo e gira-o interna o u externamente n o úmero. Enquanto m a n t é m a adequada rotação sem dor, pede-se ao paciente que m o v a o cotovelo na direção restrita. A overpressure pode ser u t i l m e n t e empregada. Para p e r d a d a f l e x ã o , p o d e ser m a i s fácil colocar o paciente e m decúbito d o r s a l e n q u a n t o se a p l i c a m os mesmos princípios. Nota: O insucesso dos deslizamentos o u rotações p o d e ser causado p o r u m a falha posicionai da cabeça r a d i a l , que pode ser p a l p á v e l . Q u a n d o há suspeita, o terapeuta e m p u r r a a cabeça r a d i a l anteriormente ao ú m e r o e m a n t é m esta p o s i ção enquanto o paciente flexiona o u estende o cotovelo sem dor. Outras direções para a cabeça r a d i a l t a m b é m d e v e m ser consideradas. O úmero é f i x a d o e o antebraço é deslizado lateralmente e m direção à cabeça r a d i a l ( Q u a d r o 10.8). L e m b r a r da l i n h a articular que, c o m frequência, é m u i t o a g u d a m e n t e a n g u lada, que se i n c l i n a e m direção cefálica, da posição m e d i a l para lateral. O ú m e r o é f i x a d o pela m ã o d o terapeuta que repousa ao l o n g o da sua b o r d a lateral (do úmero), c o m a e m i nência tenar n o côndilo lateral logo acima da l i n h a articular. O e s p a ç o i n t e r d i g i t a l da o u t r a m ã o d o terapeuta é, então, aplicado na e x t r e m i d a d e s u p e r i o r da u l n a , l o g o abaixo da l i n h a a r t i c u l a r e realiza u m deslizamento cefálico-lateral à m e d i d a que ocorre o m o v i m e n t o através da a m p l i t u d e anter i o r m e n t e sintomática (Fig. 10.11). D e v i d o à obliqúidade da l i n h a articular, alterações sutis na direção d o deslizamento p o d e m ser necessárias se u m a a m p l i t u d e considerável d o m o v i m e n t o f o r objetivada. Nota: Esta técnica p o d e ser r e a l i z a d a u s a n d o u m c i n t o p a r a efetuar o d e s l i z a m e n t o . C o n t u d o , esta é u m a técnica difícil de d o m i n a r sem treinamento supervisionado.

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Cotovelo de tenista Há evidências que sustentam as alegações de que esta técnica de tratamento p r o m o v e substancial m e l h o r a inicial da d o r e da disfunção (Vicenzino & W r i g h t , 1995). A m e l h o r a da força de preensão e m pacientes c o m e p i c o n d i l a l g i a lateral t a m b é m f o i demonstrada ( A b b o t t , 2001; A b b o t t et a l , 2001). Esta técnica é i n d i c a d a para pacientes c o m d o r na parte lateral d o cotovelo d u r a n t e a preensão, que é p i o r que a sens i b i l i d a d e à p a l p a ç ã o d i r e t a sobre o e p i c ô n d i l o l a t e r a l (Vicenzino, 2003). I d e a l m e n t e , esta técnica é realizada c o m o paciente e m decúbito dorsal. O braço acometido encontra-se ao l o n g o d o tronco, e m pronação. O ú m e r o é f i x a d o pelo terapeuta, que o segura para baixo c o m seu espaço i n t e r d i g i t a l posicionado logo abaixo da articulação d o cotovelo n o côndilo u m e r a l lateral. O cinto é, então, passado sob o antebraço d o paciente, e depois sobre a escápula e articulação acromioclavicular d o o m b r o d o terapeuta na posição mais próxima da cabeça d o paciente. O terapeuta fica ligeiramente i n c l i n a d o e o o m b r o onde está o c i n t o fica sobre o cotovelo d o paciente. C o m o cinto esticado, o terapeuta simplesmente move-se para u m a postura ligeiramente mais reta, o que resulta n o efeito de tensionar o c i n t o e deslizar o a n t e b r a ç o n o ú m e r o f i x o (Fig. 10.12). C o m este deslizamento nesta posição, pede-se ao paciente que realize u m a ação anteriormente p r o v o c a d o r a de sintomas, p . ex., fazer u m m o v i m e n t o de preensão, extensão de p u n h o etc. Para ajustar o ângulo d o deslizamento, caso os sintomas n ã o d e s a p a r e ç a m p o r c o m p l e t o i n i c i a l m e n t e , o terapeuta s i m p l e s m e n t e inclina-se m a i s p a r a a f r e n t e o u p a r a trás ( m i n i m a m e n t e ) para alterar a l i n h a de tração d o cinto. Nota: 1. O cotovelo de tenista é u m distúrbio irritável e isto deve ser considerado q u a n d o se estabelecer o n ú m e r o de tentativas a serem feitas para atingir o ângulo de deslizamento correto e quantas repetições de u m deslizamento bem-sucedido p o d e r i a m ser sensatamente tentadas. 2. Os críticos têm reclamado de que esta técnica não envolve m o v i m e n t o , meramente contração. Entretanto, o g r u p o de músculos extensores c o m u m cruza a articulação d o cotovelo e é aparentemente a contração destes músculos que desencadeia os sintomas d o cotovelo de tenista. Sua contração (que age c o m o estabilizadora d o p u n h o d u r a n t e a preensão, obviamente) exercerá u m m o v i m e n t o linear d o antebraço n o úmero fixo e, portanto, aumentará a pressão intra-articular entre a cabeça e o capítulo u m e r a l . Isto ocorre especialmente na extensão completa d o cotovelo (posição de m á x i m a estabilidade para a articulação)

CAPÍTULO D E Z 220


Quadro 10.8

Exemplo de caso de tratamento de articulação periférica (cotovelo)

Paciente Fisioterapeuta do sexo feminino c o m 2 6 anos d e idade. Queixa Incapacidade de estender cotovelo direito nos últimos 3 0 ° d e extensão. A paciente relatou que se sentia 'bloqueada', embora sem dor, a menos q u e forçada na direção d a zona de final d e amplitude. Esta situação persiste desde a ocorrência de uma fratura d e c a b e ç a radial aos nove anos d e idade. Não há dor em repouso. Tratamentos r e c e n t e s anteriores 1. Mobilização oscilatória d a articulação d o cotovelo c o m o um t o d o , e d a articulação d a c a b e ç a d o rádio/capítulo umeral e articulação radioulnar superior. 2. Manipulação A m b o s falharam em alterar a restrição d o movimento. Apresentação Extensões ativa e passiva d o cotovelo parecem atingir sensação final d e movimento (end-feel) consistente, e m b o r a houvesse alguma evidência de hiperatividade nos flexores d o cotovelo d a parte superior d o braço e antebraço quando se atinge o extremo d e amplitude. Tratamento A aproximadamente 1 0 ° d o final d o A D M , o úmero foi estabilizado pela mão esquerda d o terapeuta no côndilo lateral, imediatamente acima d a linha da

Figura 10.11

Posições das mãos para MWM de cotovelo.

articulação. A mão direita d o terapeuta foi, então, c o l o c a d a no côndilo medial da u/na, imediatamente abaixo d a linha articular. Por meio da pressão através da mão direita d o terapeuta, o antebraço foi induzido a deslizar lateralmente c o m relação ao úmero. A direção d o deslizamento seguiu especificamente a obliqúidade da articulação d o cotovelo c o m o um t o d o . A paciente então tentou estender completamente o cotovelo. Resultado A paciente foi imediatamente capaz de readquirir a extensão c o m p l e t a assintomaticamente. C o m o deslizamento mantido na mesma direção exata c o m o mesmo grau d e pressão, 1 0 repetições para extensão c o m p l e t a foram realizadas. No final destas repetições, a paciente foi capaz de estender completamente o cotovelo s e m a ajuda d o deslizamento acessório. Em outras palavras, ele agora está em seu trajeto ("trilho") correto em t o d a a amplitude anteriormente restrita. Acompanhamento A paciente continua sem sintomas, vários meses após o tratamento. Nota Este exemplo d e caso questiona a c r e n ç a amplamente aceita d e que o encurtamento adaptativo a c o m p a n h a automaticamente a restrição prolongada d o movimento. Isto obviamente p o d e ocorrer, mas não é indiscutível.

Figura 10.12 Cotovelo de tenista: deslizamento lateral com preensão ativa.


q u a n d o , coincidentemente, os sintomas d o cotovelo de tenista parecem estar mais p r o n u n c i a d o s . 3. Esta técnica é i m p o r t a n t e nos distúrbios d o cotovelo de tenista que persistem há três semanas o u mais. 4. Se u m deslizamento lateral não m e l h o r a a flexão/ extensão restrita o u o distúrbio d o cotovelo de tenista, embora clinicamente pareça existir u m p r o b l e m a posicionai o u de " t r i l h o " , é i m p o r t a n t e aplicar u m deslizamento anterior, o u talvez posterior na cabeça radial q u a n d o a ação sintomática é realizada.

Ombro Distúrbios d o c o m p l e x o d o o m b r o são m u l t i f a t o r i a i s , e as características da a n a t o m i a clínica e b i o m e c â n i c a c o n t r i b u e m para o d e s e n v o l v i m e n t o de d o r e disfunção n o o m b r o . Pelo fato de a m a i o r parte da d o r n o o m b r o parecer originarse na região s u b a c r o m i a l e na articulação g l e n o u m e r a l , as articulações acromioclaviculares, esternoclaviculares e escápulo-torácicas p o d e m ser negligenciadas. Os m o v i m e n t o s nas articulações glenoumerais são enorm e m e n t e c o m p l e x o s , e n v o l v e n d o m ú s c u l o s que se f i x a m nas colunas cervical e torácica, na escápula, c i n t u r a pélvica, occipital, clavícula, esterno e oito costelas superiores, assim como n o ú m e r o e antebraço. U m m í n i m o de 40 articulações p o d e m afetar a maneira c o m o o o m b r o se m o v e , mas embora todas estas articulações sejam tratáveis c o m M W M s para aumentar o m o v i m e n t o d o o m b r o , classicamente três técnicas c o m p r o v a r a m ser mais úteis.

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m e n t o u m e r a l , o t e r a p e u t a fica de p é n o l a d o d o o m b r o oposto d o paciente, que pode ficar sentado o u de pé. A g o r a , a m ã o que restringe o tronco é colocada a n t e r i o r m e n t e n o esterno o u ao l o n g o da clavícula, d e p e n d e n d o d o sexo d o paciente. A o u t r a m ã o , aquela que irá alterar o trajeto escapular, é colocada sobre a escápula de tal f o r m a que ela m i m e tize a f o r m a da escápula (Fig. 10.14). O polegar fica ao l o n g o da espinha escapular. Desta f o r m a , a escápula p o d e ser controlada c o m vantagens d u r a n t e o m o v i m e n t o d o paciente. Ela p o d e ser m a n t i d a mais caudalmente onde o r i t m o escápulo-umeral revert i d o é aparente, o u pode-se manter u m a m a i o r aproximação da articulação escápulo-torácica onde há evidência de escáp u l a 'alada'. D e m a n e i r a semelhante, a rotação escapular p o d e ser a u x i l i a d a o u resistida q u a n d o n e c e s s á r i o (ver exemplo no Q u a d r o 10.9).

3. Deslizamentos vertebrais transversos Esta técnica encaixa-se na categoria da mobilização verteb r a l c o m m o v i m e n t o d o braço ( S M W A M ) , mas é adequado incluí-la aqui. Ela pode ser realizada para restrição d o m o v i m e n t o d o o m b r o e m qualquer p l a n o onde aquele restritor d o m o v i m e n t o m o s t r o u ser de o r i g e m espinhal ( Q u a d r o 10.10). O terapeuta fica de pé atrás d o paciente sentado o u de pé, e

1. Deslizamento posterior da cabeça do úmero. T é c n i c a . Realizada na posição sentada o u de p é , d e p e n d e n d o das alturas relativas d o paciente e d o terapeuta, esta técnica é p a r t i c u l a r m e n t e útil para flexão sintomática e/ou a b d u ç ã o , mas t a m b é m p o d e ser usada para p r o b l e m a s de rotação. De pé d o l a d o oposto d o o m b r o acometido d o paciente, coloca-se u m a m ã o na região torácica média/superior e na e s c á p u l a d o paciente p a r a reagir a q u a l q u e r rotação o u extensão d o tronco. A eminência tenar da outra m ã o é colocada no tubérculo m a i o r da cabeça d o ú m e r o d o paciente, c o m os dedos a p o n t a n d o diretamente para cima. Esta mão então aplica pressão ântero-posterior (direcionada o b l i q u a m e n t e / l a t e r a l para adequar-se à o r i e n t a ç ã o da superfície glenóide) à m e d i d a que o paciente m o v e o m e m b r o na direção exigida (Fig. 10.13). N o t a : C o m a flexão o u abdução e m f i n a l de A D M , é m u i t o fácil rolar a m ã o d o deslizamento de f o r m a que ela comece a exercer u m a pressão p a r a baixo n o ú m e r o e m vez de u m a posterior. M a n t e r os dedos da m ã o d o deslizamento a p o n tando para cima neutralizará esta tendência.

2. Esta técnica de ombro não é adequada para "taping" Escápula. Embora não descrita n o l i v r o de M u l l i g a n , esta técnica certamente é útil. A s s i m c o m o ocorre c o m o desliza-

Figura 10.13

Deslizamento posterior da cabeça do úmero.

CAPITULO D E Z 222


c o m o c o x i m d o polegar o u o dedo contra o lado d o processo espinhoso (escolhido c o m o resultado de exame e palpação cuidadosos) e m p u r r a - o transversalmente para o l a d o contrário d o o m b r o acometido (Fig. 10.15) enquanto o paciente m o v e aquele o m b r o . Nota: 1. Quase toda vértebra cervical o u torácica t e m a capacidade de interferir n o m o v i m e n t o d o o m b r o . 2. Repetições mínimas são indicadas (3-4), pois esta combinação de mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o de braço p o d e ser voluntária.

Pé C o m o o pé é u m a réplica da m ã o , as mesmas técnicas a p l i cam-se aqui. Portanto, apenas u m a técnica e aplicação serão descritas. Os pacientes que apresentam lesões de inversão d o t o r n o zelo f r e q u e n t e m e n t e se q u e i x a m de sintomas ao l o n g o da b o r d a lateral d o pé. Isto não é surpreendente, pois o q u i n t o metatarso, também, é vulnerável e m tais lesões. Estes sintomas p o d e m ser aparentes d u r a n t e a marcha o u , talvez, na inversão d o tornozelo.

Técnica A história de apresentação dos sintomas sugere M A V f u n c i o n a m e n t o entre o q u i n t o e q u a r t o metatarsos. A s s i m , é u m a s i m p l e s q u e s t ã o de f i x a r o q u a r t o m e t a t a r s o entre o dedo e o polegar e elevar o u abaixar o q u i n t o c o m relação a ele, à m e d i d a que o paciente realiza a ação a p r o p r i a d a . Entretanto, se o p r o b l e m a f o r manifestado apenas na sust e n t a ç ã o de peso, m e l h o r s o l u ç ã o seria e n f a i x a r o q u i n t o metatarso na posição desejada e refazer o teste, revertendo o " t a p i n g " se este mostrar-se ineficaz o u exacerbar a situação. A l t e r n a t i v a m e n t e , considerar a relação entre o q u i n t o metatarso e o cubóide.

Articulação talocrural Flexão plantar N a flexão plantar, o tálus move-se anteriormente c o m relação aos côndilos t i b i a l e fibular. Se isto não ocorre de maneira correta, a flexão plantar está c o m p r o m e t i d a . Entretanto, não é possível conseguir alavancagem n o tálus para ajudar neste m o v i m e n t o . Neste caso, deve-se encontrar u m a alternativa. O paciente senta-se n o leito c o m o joelho d o l a d o acomet i d o d o b r a d o e m u m ângulo de 90°. Aregião posterior d o calcâneo fica sobre a maca. O terapeuta fica de pé ao pé da maca e usa u m a mão para deslizar a tíbia e a fíbula posteriormente e m u m tálus f i x a d o p o r m e i o de sua estreita associação ao calcâneo, neste m o m e n t o c o m p r i m i d o contra a cama. Isto e f e t i v a m e n t e m o v e o tálus a n t e r i o r m e n t e , c o m relação à tíbia e à fíbula. A o u t r a m ã o d o terapeuta, então, segura o cal-

Figura 10.14 Posição das mãos na escápula antes do movimento de braço do paciente.

câneo e desliza-o a n t e r i o r m e n t e , trazendo o tálus c o m ele. Neste p o n t o , o paciente faz u m a flexão plantar c o m os deslizamentos anteriores e m posição.

Dorsiflexão Este é o reverso da flexão plantar, onde o tálus move-se posteriormente d u r a n t e o m o v i m e n t o . O paciente senta-se na cama c o m o pé e o tornozelo acometidos fora da cama. U m a toalha enrolada o u algo semelhante protege o tendão calcâneo. O terapeuta segura o calcâneo (usando u m a m ã o e m concha c o m o se segurasse u m a b o l a - n ã o segurar c o m os d e d o s e p o l e g a r ; é d o l o r o s o demais e inibirá o m o v i m e n t o ) c o m u m a m ã o e puxa-o posteriormente, isto é, e m direção ao chão. C o m o espaço interd i g i t a l da o u t r a m ã o , exerce-se u m deslizamento posterior no tálus anterior (Fig. 10.16). Entretanto, e isto é i m p o r t a n t e , q u a n d o o paciente faz u m a dorsiflexão ativa, a m ã o n o tálus t e m de ser r e m o v i d a o u ela c o m p r i m i r á a rede de tendões sobre o tálus anterior q u a n d o c o m e ç a m a exercer sua força no pé. Alternativa com sustentação de peso.

A o m u d a r de u m a

ação de cadeia aberta para u m a de cadeia fechada, esta técnica difere da anterior. A q u i , o tálus é deslizado posterior-


Quadro 1 0 . 9

223

Exemplo de caso de t r a t a m e n t o escapular

Paciente Faxineira de 5 2 anos de idade. Queixa Início súbito de dor intensa no lado esquerdo d o o m b r o durante movimento, quatro meses antes. Sintomas primariamente sobre área da articulação acromioclavicular, sulco bicipital e inserção d o deltóide no úmero. Originalmente diagnosticada por seu clínico geral c o m o 'ombro congelado', o diagnóstico foi alterado para paralisia d o nervo escápulo-torácico quando, subsequentemente, desenvolveu-se alamento pronunciado da escápula. Apresentação A u m e n t o de cifose torácica e lordose cervical. Tônus precário d o trapézio superior esquerdo. A u m e n t o d o tônus d o levantador da escápula e d o peitoral menor. Alamento da escápula em repouso, significativamente piorado pelos movimentos glenoumerais da flexão e a b d u ç ã o além de aproximadamente 4 0 ° . A dor a c o m p a n h o u estes movimentos. Estes movimentos foram descritos c o m o p e s a d o s , dolorosos e fracos. Tratamento anterior M e d i c a m e n t o s antiinflamatórios e exercícios pendulares prescritos pelo clínico geral. Nenhum benefício foi relatado. Tratamento A técnica escapular c o m o descrita no texto foi realizada. O objetivo era usar pressão mecânica para aproximar a escápula da parede torácica e orientá-la através de um padrão normal durante os movimentos d o

m e n t e c o m o antes, mas a o u t r a m ã o ( o u toalha, o u c i n t o ) m o v e a tíbia e a fíbula para frente sobre o tálus.

Entorses de tornozelo

membro. Foram necessárias várias tentativas para determinar a quantidade exata de pressão necessária e para coordenar aquela pressão c o m orientação d a rotação escapular em movimento, mas, em seguida, conseguiu-se flexão sem dor. A flexão assintomática c o m M W M foi repetida oito vezes e reavaliada. Houve uma redução apreciável do alamento tanto em repouso c o m o em movimento, mas ainda apresentou-se sintomática além de 9 0 ° . Outras três séries de 10 M W M s foram realizadas c o m uma reavaliação entre as séries, cada uma apresentando mais melhora. A o final do tratamento c o m M W M s , a dor branda em repouso desapareceu e não houve alamento aparente da escápula em repouso. Entretanto, o movimento do membro acima de 9 0 ° de flexão ainda demonstrava algum alamento e alguns sintomas, e m b o r a acentuadamente reduzidos em a m b o s os casos. A paciente foi, então, orientada sobre as séries de exercícios escapulares a serem realizados na posição deitada. Acompanhamento Três dias depois, a melhora foi mantida, mas não evoluiu. Três repetições das 10 séries de tratamento descritas anteriormente foram realizadas, o que resultou em movimento não-assistido assintomático em amplitude integral sem alamento evidente. Resultado Duas sessões de tratamento adicionais foram necessárias para manter um estado assintomático para a paciente, e a sessão final ocorreu três semanas após a inicial.

ção i m e d i a t a da dor, aumenta a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o de inversão e m e l h o r a os resultados clínicos. O u t r o trabalho escrito p o r Collins et al. (2004) c o m relação à disfunção de tornozelo está r e s u m i d o n o Q u a d r o 10.14.

A s entorses de tornozelo são u m a lesão d e s p o r t i v a c o m u m e a f o r m a aguda mais c o m u m observada e m esportes m u l t i d i recionais, c o m o o basquete o u o futebol. A m a i o r parte dos mecanismos de entorse d o tornozelo e n v o l v e a flexão p l a n tar e as forças de i n v e r s ã o . A l i t e r a t u r a a f i r m a que o l i g a m e n t o talofibular anterior (LTFA) é o mais c o m u m e n t e lesion a d o , s e g u i d o d o l i g a m e n t o calcaneofibular. A técnica de M u l l i g a n desafia esta a f i r m a t i v a e m alguns m o m e n t o s .

A d o r na inversão da articulação talocrural e m geral é o i n d i c a d o r para a técnica e 'entorse de t o r n o z e l o ' é, i n i c i a l mente, a causa c o m u m .

Vários estudos sustentam a hipótese de que ocorre u m a falha posicionai na articulação t i b i o f i b u l a r i n f e r i o r e m inúmeros pacientes que sofrem entorse d o tornozelo. A correção desta falha p o s i c i o n a i p o d e ter u m efeito drástico nos sintomas d o paciente ( H e t h e r i n g t o n , 1996; K a v a n a g h , 1999). 0 ' B r i e n & Vicenzino (1998) e m o u t r o estudo de caso simples concluíram que M W M na entorse de tornozelo p r o d u z r e d u -

O deslizamento posterior d o maléolo lateral é a técnica a ser e m p r e g a d a . O paciente senta-se na cama c o m a p e r n a acometida estendida. O terapeuta fica de pé ao p é da cama. O calcâneo é apoiado e m u m a das m ã o s e m concha e a e m i nência tenar da o u t r a é usada, p r i m e i r a m e n t e para c o m p e n sar a folga da parte m o l e , e m seguida para efetuar u m desliz a m e n t o póstero-cefálico d o maléolo lateral, a p r o x i m a d a -

Inversão Esta técnica t e m gerado a l g u m a controvérsia. A razão ficará aparente.

224


Quadro 1 0 . 1 0 SMWAM

Relato de caso de tratamento com

Paciente Fisioterapeuta d o sexo feminino de meia-idade. Queixa Incapacidade dolorosa de elevar ou abduzir o braço esquerdo acima de 9 0 ° . A situação persistiu por alguns anos d e s d e uma cirurgia da mama esquerda e linfáticos. Tratamento anterior Várias c o m b i n a ç õ e s de massagem, mobilização e alongamento. Apresentação Movimento c o m o anteriormente citado. O u t r o s movimentos d o braço rígidos e limitados a um grau menor. S e n s a ç ã o final de 'firmeza'; mas não de dureza. Pontos-de-gatilho em toda a musculatura da cintura escapular. Processo espinhoso agudamente sensível em T 2 .

Figura 10.15 Pressão transversa em C7 para a esquerda enquanto o paciente eleva o braço direito.

Tratamento Mobilização espinhal em T2 para a direita, concomitante c o m elevação d o braço esquerdo. Este procedimento possibilitou a elevação quase c o m p l e t a sem dor e foi repetido três vezes. Resultado Amplitude de flexão e a b d u ç ã o quase c o m p l e t a sem dor. Acompanhamento A paciente foi observada no dia seguinte e mantinha o movimento. Entretanto, ela agora tinha uma dor em repouso constante moderadamente intensa ao longo da região superior interna do braço, que se desenvolveu algumas horas após o tratamento. Um deslizamento transverso direito de T 2 sustentado por 10 s e g u n d o s eliminou a dor. Nota Não houve encurtamento adaptativo apesar de uma cicatriz bem extensa. A dor no braço pós-tratamento foi presumivelmente somática e não radicular, pois desapareceu bem rapidamente.

mente ao l o n g o da l i n h a da porção a n t e r i o r d o l i g a m e n t o lateral. O paciente então realiza o m o v i m e n t o a t i v o , obviamente c o m o deslizamento in situ (Fig. 10.17). Nota: 1 . A perda da inversão d o tornozelo que acompanha a 'entorse de t o r n o z e l o ' e m geral invoca conceitos de lesão d o l i g a m e n t o lateral. Esta técnica concentra-se de maneira efetiva na porção anterior d o l i g a m e n t o lateral, aquela mais frequentemente i m p l i c a d a , aparentemente,

Figura 10.16

M W M para dorsiflexão de tornozelo.

nas entorse de tornozelo. A q u i , surge a controvérsia: forçar a estrutura aparentemente lesionada, seja na fase aguda o u crónica, pode r e d u z i r drasticamente os sintomas d u r a n t e a inversão d o tornozelo. M u l l i g a n , c o m certa razão, a r g u m e n t a desta f o r m a : os ligamentos laterais são tão rígidos e inflexíveis que as forças que agem sobre o tornozelo d u r a n t e as lesões de inversão frequentemente causam fraturas p o r avulsão o u fraturas maleolares, e não lesão m a i o r ao l i g a m e n t o . Se n e n h u m a destas fraturas ocorrer e o l i g a m e n t o permanecer


relativamente íntegro, as forças aplicadas servirão para subluxar o maléolo anteriormente. D o l o r i m e n t o e edema ainda ocorreriam d e v i d o à r u p t u r a da articulação talocrural e da relação entre a tíbia e a fíbula. Isto p o d e r i a m i m e t i z a r u m a entorse de l i g a m e n t o e potencialmente c o n f u n d i r o terapeuta i n a d v e r t i d o . 2. Esta técnica é imediatamente r e p r o d u z i d a c o m "t a p i n g " . A faixa é ancorada na parte anterior d o maléolo lateral, que é, então, deslizado para sua posição correta pela m ã o d o terapeuta. A o u t r a m ã o alcança a parte posterior d o tornozelo d o paciente e p u x a a faixa e m espiral, e v i t a n d o o tendão calcâneo tanto quanto possível.

0 joelho O j o e l h o é u m g í n g l i m o c o m u m a l i g e i r a o b l i q i i i d a d e da l i n h a a r t i c u l a r e as t é c n i c a s s ã o s e m e l h a n t e s à q u e l a s d o cotovelo. Entretanto, a p e r n a é u m m e m b r o m a i s pesado e de d i f í c i l m a n u s e i o e, p o r t a n t o , o c i n t o é u s a d o c o m m a i s frecûencia.

Técnica C o m o paciente sentado o u deitado na cama e o joelho posicionado exatamente antes da a m p l i t u d e restrita, o terapeuta coloca o " c a l c a n h a r " da m ã o nos lados opostos da p e r n a , u m a l o g o acima, o u t r a logo abaixo da l i n h a articular. Q u a l fica acima e q u a l fica abaixo d e p e n d e o b v i a m e n t e de que deslizamento é necessário, se m e d i a l o u lateral. Se tiver de ser u m d e s l i z a m e n t o l a t e r a l , a m ã o e m p o s i ç ã o s u p e r i o r ficará acima da l i n h a articular para estabilizar o fémur, e a m ã o e m posição i n f e r i o r ficará abaixo da l i n h a articular na tíbia para deslizá-la lateralmente (Fig. 10.18).

V

Figura 10.17

MWM para inversão de tornozelo.

225

Técnica do cinto Esta técnica t e m a v a n t a g e m de p o s s i b i l i t a r ao t e r a p e u t a manter u m a m ã o l i v r e para i n t r o d u z i r u m elemento de rotação n o deslizamento se i n d i c a d o o u para realizar u m a "overpressure" n o extremo de a m p l i t u d e . O paciente deita-se e m decúbito v e n t r a l na cama. Para u m deslizamento lateral, o terapeuta fica de pé n o mesmo l a d o do joelho acometido, nivela-se c o m ele, c o m o cinto ao redor da parte i n f e r i o r da perna d o paciente, logo abaixo da articulação d o joelho e ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta. O fémur é f i x a d o p o r u m a m ã o d o terapeuta, enquanto a o u t r a segura a p a r t e i n f e r i o r da p e r n a . S i m p l e s m e n t e e m p u r r a n d o os q u a d r i s p a r a trás c o n t r a o c i n t o , o terapeuta induzirá u m deslizamento lateral na articulação d o joelho p o r m e i o d o cinto (Fig. 10.19). Para u m deslizamento m e d i a l , o terapeuta fica de pé n o lado oposto da cama. N o t a . A articulação não p o d e ser enfaixada, mas u m exercício feito e m casa para r e p r o d u z i r o d e s l i z a m e n t o é a p l i c á v e l em situação de sustentação de peso o u não. N a v e r d a d e , é u m dos exercícios feitos e m casa mais simples de se d o m i n a r .

Articulação de quadril A d o r n o q u a d r i l é u m p r o b l e m a c o m u m encaminhado aos fisioterapeutas e osteopatas. O q u a d r i l é u m a das p r i n c i p a i s articulações sustentadoras de peso, e, m e s m o d u r a n t e o desempenho d o m e m b r o superior, a transferência de carga ocorre na articulação d o q u a d r i l . C o m p a r a d o c o m a m a i o r parte das outras articulações, o q u a d r i l é enorme, inacessível e inflexível. E u m a articulação esferoidal (tipo bola e soguete) e, na verdade, a única M W M disponível é a distração. Até certo p o n t o isto c o m p r o m e t e o conceito de M W M , p o r q u e , e m t o d o s os o u t r o s casos, as superfícies articulares c o n t i n u a m e m c o n t a t o , mas c o m padrões de contato alterados. Entretanto, a técnica de distração d o q u a d r i l é útil e está incluída aqui.

Figura 10.18 Deslizamento lateral da parte inferior da perna com fémur fixo.

I

226


Indicações Q u a n d o há presença de d o r e sinais capsulares na articulação d o q u a d r i l e os raios X apresentam pouca o u n e n h u m a alteração degenerativa, a M W M , e m geral, t e m u m lugar n o tratamento.

Técnica O paciente deita-se c o m a perna acometida c o m u m a flexão de 90° d o q u a d r i l . Passa-se u m c i n t o ao r e d o r da p a r t e interna, superior da coxa o mais próximo da articulação que p e r m i t a m as regras de conduta. O acolchoamento d o cinto seria u m a gentileza necessária neste caso. E m s e g u i d a , passa-se o cinto ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta, que está de pé n o mesmo l a d o d o q u a d r i l a ser tratado. U m a das m ã o s d o t e r a p e u t a estabiliza a p e l v e c o m p r e s s ã o n o íleo, l o g o acima d o acetábulo, enquanto a o u t r a m ã o e n v o l v e a parte média da coxa d o paciente para a u x i l i a r na distração (Fig. 10.20).

Nota: Esta é a posição inicial e a técnica é usada para perda da flexão, rotação m e d i a l e rotação lateral.

Erros comuns para MWM como um todo 1. Excesso de tratamento. O zelo d o c o n v e r t i d o é u m a força poderosa! 2. Excessivamente agressiva. Sempre tentar, p r i m e i r a m e n t e , deslizamentos c o m pressão leve/baixa a m p l i t u d e . Eles p o d e m ser ambos g r a d u a l m e n t e aumentados se a pressão leve for ineficaz. 3. M ã o s m u i t o distantes da l i n h a da articulação. 4. Conhecimento i n a d e q u a d o da anatomia f u n c i o n a l . Q u a n d o o tratamento inicial falha, u m b o m conhecimento anatómico possibilitará ao terapeuta inovar q u a n d o necessário. 5. Tensão. Q u a n d o tentar u m a técnica n o v a , não praticada, a tensão m e n t a l de concentração frequentemente é t r a n s m i t i d a para as mãos, tornando-as duras e sem resposta. 6. Posição inicial precária. Isto i m p e d e que o terapeuta acompanhe os m o v i m e n t o s articulares de maneira adequada. 7. Seleção precária d o paciente. N o v a m e n t e , o zelo d o c o n v e r t i d o que tenta usar estas técnicas e m todas as pessoas o u apenas a ausência básica de experiência e conhecimento. 8. C o m u n i c a ç ã o precária. E v i t a l que o paciente compreenda e concorde c o m o conceito sem d o r e compreenda, também, os métodos de tratamento. 9.

Habilidades de " t a p i n g " precárias. O " t a p i n g "

torna-se r a p i d a m e n t e ineficaz, especialmente nas articulações sustentadoras de peso. 10. Ausência de acompanhamento. Sempre revisar o paciente e m u m período de 2-3 dias, especialmente se h o u v e r uso de " t a p i n g " o u exercícios e m casa, para

Figura 10.19

Deslizamento lateral da tíbia no fémur.

Figura 10.20 Técnica para rotação interna com o cinto. Nesta posição (sem rotação interna), pode-se tratar a disfunção da flexão.


investigar consequências indesejadas. O contato p o r telefone seria suficiente e m m u i t o s casos.

q u a n t o outros músculos r e s p o n d e m c o m inibição e fraqueza (Janda, 1996). A r e s t a u r a ç ã o d o m o v i m e n t o n o r m a l p o d e ter c o m p o nentes mecânicos e neurológicos (Folk, 2001). A c o r r e ç ã o das falhas posicionais e, consequentemente, o restabelecimento de u m trajeto articular n o r m a l ao l o n g o de u m p l a n o de tratamento p r o p o s t o (Kaltenborn, 1980), causa u m a redução na i r r i t a b i l i d a d e dos receptores sensoriais, a l t e r a n d o feedback inadequado, d o r e disfunção d o controle motor.

Fundamentos do conceito Mulligan Neste m o m e n t o , o leitor p r o v a v e l m e n t e terá duas perguntas e m mente: 1. C o m o é possível q u e as técnicas sejam tão bem-sucedidas e m tão pouco tempo? 2. Por que os efeitos d o tratamento persistem mesmo q u a n d o o deslizamento deixa de ser aplicado, especialmente nas condições crónicas?

Se d e s f i z e r m o s este círculo de t a l m a n e i r a que o S N C receba aferências n o r m a i s e reaja de acordo, então pode-se gerar o que parecem ser eventos mecânicos extraordinários, i n c l u i n d o a u m e n t o i m e d i a t o da força de contração muscular (Vicenzino & W r i g h t , 1995; W i l s o n , 1997).

Para que se possa explicar, é necessário i n t r o d u z i r conceitos fisiológicos para c o m p l e m e n t a r os conceitos mecânicos já expostos. O mecanismo de ação da terapia m a n i p u l a t i v a t e m sido o foco de v á r i o s relatos recentes, mas a i n d a sofre d e v i d o à ausência de p r o c e d i m e n t o s de t r a t a m e n t o e m p i r i c a m e n t e validados. Entretanto, u m a a m p l a gama de explicações b i o lógicas p o d e ser aplicada ( H e a r n & Rivett, 2002; M c L e a n et al., 2002). U m a revisão de evidências atuais indica, e m parte, u m a base neurofisiológica ( A b b o t et al., 2001; H a l l et a l , 2000; K a v a n a g h et al., 1999; Vicenzino et al., 1996,1998,2000,2001). N o v a s teorias e evidências s u r g i r a m n o campo da d o r e da ciência d o m o v i m e n t o e p o s s í v e i s e x p l i c a ç õ e s p o d e m ser aplicadas n o f u n d a m e n t o d o conceito M u l l i g a n .

C o m isto, pressupõe-se que não há patologias i n t r a - a r t i culares e extra-articulares maiores que afetem a articulação. Por exemplo, qualquer vazamento de exsudato inflamatório continuaria a sensibilizar as terminações nervosas q u i m i o s sensíveis e u m a descarga aferente a n o r m a l p e r s i s t i r i a . De maneira semelhante, se houver, p o r exemplo, u m a d e f o r m i dade significativa da superfície articular, então a barragem aferente a n o r m a l persistirá p o r m e i o de mecanorreceptores, o u dos sensores de pressão n o osso subcondral. Sob tais circ u n s t â n c i a s , as técnicas descritas terão apenas u m efeito t e m p o r á r i o , na m e l h o r das hipóteses. E n t r e t a n t o , sob circ u n s t â n c i a s adequadas, o r e a l i n h a m e n t o da b i o m e c â n i c a articular oferece u m a boa possibilidade para desfazer o círculo. Se o m o v i m e n t o torna-se indolor, a barragem excitatór i a será c o n t i d a . Se adiciona-se t r a b a l h o m u s c u l a r a t i v o , haverá u m b o m b a r d e a m e n t o n o r m a l de mecanorreceptores. Este efeito é reforçado pela repetição.

A s técnicas d o conceito de M u l l i g a n p o d e m ser concebidas c o m o u m a ação sobre u m m o d e l o de disfunção baseado n o m o d e l o de N a g i de incapacidade (Jette, 1994), c o m o d e l i neado na Figura 10.21.

A ativação dos mecanismos p r o p r i c e p t i v o s p o d e c o n t r i b u i r de m a n e i r a benéfica p a r a a p e r c e p ç ã o da p o s i ç ã o da articulação, para a sensação de força o u esforço de u m a carga de trabalho exigida o u possivelmente para o t e m p o perceb i d o de contração m u s c u l a r (Slater et al., 2005). Os efeitos despertados p o s s i b i l i t a m o retorno dos mecanismos de feedback efeedforward e consequentemente a recuperação d o controle m o t o r e interrupção dos processos de sensibilização central (Carr & Shepherd, 2000).

A n o r m a l i d a d e s articulares, p o r quaisquer razões, e independente da duração, c r i a m i m p u l s o aferente a n o r m a l que 'agita', 'facilita', 'sensibiliza' o SNC, p a r t i c u l a r m e n t e as cél u l a s de a m p l o alcance d i n â m i c o ( W D R , de wide dynamic range) d o corno dorsal (Woolf, 1991). Isto, p o r sua vez, p r o voca descarga eferente a n o r m a l nos músculos que control a m a articulação, c r i a n d o desequilíbrio muscular adicional ao redor de u m a articulação que já se c o m p o r t a de maneira errada, o r i g i n a l m e n t e d e v i d o a problemas de tônus m u s c u lar. A s s i m , forma-se u m círculo vicioso. D e t e r m i n a d o s m ú s culos r e s p o n d e m a condições como a dor, o u propriocepção a r t i c u l a r alterada c o m e n r i j e c i m e n t o e e n c u r t a m e n t o , en-

Patologia

Falha posicionai/problemas de trajeto ("trilho")

Figura 10.21

U m a explicação c o m p l e t a d o p r o b l e m a e da técnica ao paciente, o m a n u s e i o suave e u m c o m p o r t a m e n t o c u i d a doso p r o m o v e m u m a m o d u l a ç ã o inibitória descendente que, posteriormente, provoca sedação d o SNC.

Deficiências

Impulsos sensoriais perturbados

Limitações funcionais

Alteração das respostas motoras

227

|

Inibição funcional

Restrição do movimento e dor

Conceito Mulligan pode ser concebido agindo de acordo com um modelo de disfunção.

Incapacidade

Disfunção

228


O chamado efeito placebo também tem efeitos fisiológicos p r o f u n d o s (Wall, 1995). Técnicas mais suaves p o d e m ser m u i t o úteis para a modulação da d o r (Sims, 1999) e seus mecanismos subjacentes são u m a combinação de processos mecânicos e reflexogênicos ( H e a r n & Rivett, 2002). A teoria do controle das comportas nos ensina sobre a importância dos mecanismos cerebrais e espinhais nos estados e controle da dor. A teoria da n e u r o m a t r i z i n f o r m a sobre possíveis m a n e i ras de i n f l u e n c i a r estes mecanismos de m a n e i r a direta e o estímulo sensorial da terapia m a n u a l p o d e ' e s c u l p i r ' esta m a t r i z (Melzack, 2005) e pode explicar como estas técnicas p o d e m i n f l u e n c i a r e m o d u l a r os locais de geração da dor, r e d u z i n d o as chances de sensibilização central. Entretanto, se escolhemos m a l nosso paciente, exacerbaremos o p r o b l e m a p o r sobrecarregar células altamente reativas d o SNC. Estas simplesmente não aguentarão e reagirão c r i a n d o u m a situação de b l o q u e i o , isto é, a u m e n t o de dor, espasmo o u inibição p a r a e v i t a r descarga aferente n o c i v a adicional - isto é, e v i t a n d o o m o v i m e n t o . A s técnicas de terapia m a n u a l como as de M u l l i g a n p r o m o v e m u m estímulo adequado para vias descendentes i n i b i tórias e n d ó g e n a s da d o r que c o n t r o l a m e r e g u l a m o efeito hipoalgésico. O tratamento c o m técnicas vertebrais e periféricas demonstra u m efeito hipoalgésico inicial e simpatoexcitação concomitante (Paungmali, 2003; P a u n g m a l i et al., 2003). A resolução da cefaléia e da t o n t u r a vale-se d o m e s m o conceito de sedação de u m SNC agitado, como f o i delineado anteriormente.

Quadro 10.11

Facilitação central para efeitos remi

Paciente Empresário de 4 2 anos de idade. Queixa Claudicação pronunciada causada por músculos fracos da panturrilha após imobilização devido à luxação lateral c o m p o s t a da articulação talocrural direita oito semanas antes. Apresentação Claudicação pronunciada causada por falta de impulso (push-off) da perna direita. O volume da panturrilha diminuiu aproximadamente 3 0 % . Propriocepção precária da perna direita em pé. Qualidade precária de elevação do calcanhar em posição de pé c o m realização de apenas duas repetições. Sensibilidade à palpação profunda d e L 4 / L 5 e L 5 / S L

Integração com ideias de outras escolas Fica aparente que u m a combinação da técnica de M u l l i g a n e/ou o conceito de facilitação d o S N C ( Q u a d r o s 10.11 e 10.12) p o d e ser integrada c o m o trabalho de outras escolas. O s o m a t ó r i o dos efeitos resultantes das alterações d o m o v i m e n t o da articulação, alteração da descarga aferente, alteração da descarga eferente, alterações d o tônus m u s c u lar/força contra t i l e, f i n a l m e n t e , d o c o m p o r t a m e n t o da dor, p o d e p r o v o c a r benefícios mecânicos e fisiológicos p r o f u n dos para o paciente ( Q u a d r o 10.13). U m , m u i t o s o u t o d o s os efeitos citados a n t e r i o r m e n t e desempenham u m p a p e l nos conceitos de: • Técnicas de liberação posicionai (este l i v r o ) . • Técnicas de energia m u s c u l a r (Chaitow, 2006). • Métodos de M c C o n n e l l (1986). • Patoneurodinâmica (Butler, 1994) ( Q u a d r o 10.12). • Pontos-gatilho e técnicas miofasciais (Chaitow, 1988; C h a i t o w & DeLany, 2000) para nomear apenas alguns. N i n g u é m detém técnicas o u conceitos e a divisão sectária não ajuda ninguém, m u i t o menos o paciente. Talvez o f u t u r o traga u m a u n i d a d e holística d o conceito, m e s m o que as técnicas apresentem algumas divergências. E n q u a n t o isto, os métodos de M u l l i g a n apresentam o conceito de 'ausência de sintomas p o r m e i o da aplicação de força m í n i m a ' , o que os recomenda.

(Wilson, 1 9 9 7 ) Tratamento S N A G unilateral de L 5 / S 1 direita em posição de pé sustentada c o m tentativa de elevação do calcanhar. O paciente realizou 1 2 elevações de boa qualidade do calcanhar c o m s u c e s s o antes d o início da fadiga. Esta técnica foi, então, repetida c o m três séries d e 10 repetições (Fig. 10.22). Resultado Paciente capaz de realizar seis elevações do calcanhar de boa qualidade sem auxílio antes da fadiga. Marcha acentuadamente melhor para curtas distâncias (20 metros aproximadamente). Propriocepção melhorada. Acompanhamento Procedimentos-padrão de reabilitação mais a técnica descrita anteriormente. O paciente t a m b é m realizou


Q u a d r o 10.11

229

Continuação a u t o - S N A G mais elevação d o calcanhar c o m o exercício domiciliar. O retorno à c o m p l e t a atividade progrediu rapidamente e sem intercorrências. Nota As características compartilhadas de inervação da articulação d o tornozelo, músculos da panturrilha e articulação facetaria de L 5 / S 1 tornaram este tratamento possível. O músculo da panturrilha não estava particularmente fraco, meramente inibido, e esta inibição foi avaliada através de sua inervação compartilhada (Bullock-Saxton, 1 9 9 4 ) . Alternativamente, poderia argumentar-se que o meridiano d a bexiga foi invocado. (O autor aplicou esta técnica muitas vezes e descobriu que é particularmente bem-sucedida na recuperação d o d e s e m p e n h o d o vasto medial oblíquo pela estimulação de L1 / L 2 ou L 2 / L 3 concomitantemente c o m tentativa de extensão d o joelho.)

Figura 10.22

Quadro 1 0 . 1 2

SNAG unilateral com elevação ipsilateral do calcanhar.

Mobilização articular periférica e seu efeito na patoneurodinâmica

Paciente Piloto de rally profissional de 3 8 anos de idade.

uma amplitude de 5 0 % . A elevação da perna estendida (EPE) reproduziu a dor do tornozelo e das nádegas a um ângulo de 6 0 ° .

Queixa Dor e e d e m a ao redor do tornozelo direito c o m sustentação de peso após exercícios moderados, p. ex., golfe, caminhada em aclive. A situação persistiu por quatro meses após uma entorse grave d o tornozelo. Ele t a m b é m se queixou de dor lombar intermitente d o lado direito e dor nos quadris. Tratamento anterior Repouso imediato, gelo, compressão, elevação por dois dias seguida de ultra-som, mobilização da articulação, massagem por fricção e exercícios ativos e passivos. Apresentação Edema depressível antigo juntamente c o m e d e m a recente ao redor d o maléolo direito. Sensibilidade à palpação d o maléolo lateral, ligamento lateral (porção anterior), tendão calcâneo, t e n d õ e s peroneal e, finalmente, L 5 / S 1 direita; além disto, o quadrante superior da inversão do tornozelo reproduziu a dor a

Tratamento Na posição sentada, realizou-se o M W M c o m deslizamento posterior da região lateral d o maléolo c o m inversão ativa do tornozelo concomitante. Isto fez c o m que a inversão fosse sem dor. Ela foi repetida 10 vezes. Na reavaliação sem o deslizamento no local, tanto o movimento c o m o a dor apresentaram melhora acentuada. A técnica foi repetida por mais 10 vezes e a reavaliação apresentou melhora adicional. Uma última série de 10 repetições foi considerada suficiente para aquela sessão devido ao possível envolvimento da coluna. A p ó s as três séries de 10 repetições, a inversão foi c o m p l e t a e quase sem dor. A E P E foi igual àquela d o lado e s q u e r d o e não provocou sintomas. Acompanhamento Dois dias mais tarde, t o d a s as melhoras eram mantidas e o edema t a m b é m havia diminuído consideravelmente. Não havia sensibilidade à palpação de qualquer das

CAPITULO D E Z 230


Quadro 1 0 . 1 2

Continuação

estruturas anteriormente doloridas, incluindo a coluna e

| as nádegas. A EPE foi normal. O tratamento d e acompanhamento exigiu apenas duas séries de 10 repetições d o M W M anterior para tornar a inversão indolor. Nota Tornozelo, fibulares, tendão calcâneo, glúteo máximo e articulação facetaria de L 5 / S 1 são unidos por ter L5 e S1 c o m o sua inervação primária. O tecido conjuntivo que sustenta o nervo ciático t a m b é m recebe alguma inervação daquela fonte (Hromada, 1 9 6 3 ) . Portanto, se o traumatismo de tornozelo original sensibilizou as células W D R d o s s e g m e n t o s medulares

Quadro 10.13

L5 e S 1 , então pressão ou movimento de quaisquer estruturas semelhantemente ínervadas gerariam tráfego neural naqueles m e s m o s s e g m e n t o s onde seriam p e r c e b i d o s c o m o dor (Cohen, 1 9 9 5 ) . A normalização biomecânica da articulação d o tornozelo contribuiu para diminuir a sensibilidade das células receptoras da coluna e elevou seu limiar de dor. Subitamente, a d e s c a r g a aferente normal das estruturas associadas, c o m o o nervo ciático, foi percebida c o m o normal e tornou-se assintomática. C o m relação ao edema, o tronco simpático é, obviamente, ligado aos s e g m e n t o s medulares por meio de ramos comunicantes cinzentos e eles influenciam o nível de atividade uns d o s outros (Lundeberg, 1 9 9 9 ) .

Benefícios para o paciente pós-AVC (contribuição de Joan Pollard MCSP SRP)

Paciente : Mulher de 74 anos de idade.

c o m relação ao quarto por meio de deslizamento posterior, mantido na posição por "taping".

Queixa

Resultado

Dor na mão e no ombro direitos após acidente vascular cerebral (AVC) esquerdo. A paciente apresentou alto tônus nos flexores, bíceps, braquiorradial d o antebraço direito e baixo tônus nos extensores d o punho e cotovelo. A mão era mantida em uma posição de flexão dos d e d o s e flexão d o punho c o m desvio radial. O ombro era mantido em rotação interna e adução causadas por aumento d o tônus no peitoral maior e grande dorsal. C o n s e q u e n t e m e n t e , havia inevitável redução do movimento no ombro, cotovelo, punho e d e d o s .

Redução da dor na mão. Redução d o tônus no membro superior. A u m e n t o d a disponibilidade do movimento ativo do punho, d e d o e ombro. Melhora da marcha, c o m padrão de marcha recíproco e passo a passo.

Tratamento anterior A b o r d a g e m de B o b a t h (1979) para a reabilitação após A V C , incluindo movimentos ativos assistidos e passivos do membro superior. Tratamento A dor na mão direita era principalmente localizada na borda lateral. Realinhamento do quinto metacarpo

Acompanhamento Melhora mantida c o m manutenção d o " t a p i n g " da mão. C o m a retirada d o "taping", apenas nível da dor e melhora da marcha foram mantidos. Nota Este caso serve para ilustrar os efeitos de grande alcance d o círculo vicioso d o tônus alterado na disfunção articular, na dor por tônus alterado etc. e os benefícios significativos que p o d e m sobrevir de ideias de tratamento aparentemente bastante insignificativas.


10.14

231

Pesquisas recentes

1. Q u a l é a força ideal do profissional? (McCIean et

al., 2002); Este estudo-piloto avaliou o nível ideal de força aplicada ('força de preensão') quando se trata epicondilalgia lateral crónica, pois isto aparentemente influencia o efeito hipoalgésico. Este estudo-piloto demonstrou que o nível de força aplicada manualmente durante a aplicação da técnica de tratamento com deslizamento lateral na epicondilalgia lateral crónica é um determinante do efeito hipoalgésico da técnica. Além disto, os dados sugerem que pode existir um nível crítico de força abaixo do qual a técnica de tratamento é ineficaz em reduzir a dor na preensão e acima da qual a aplicação de mais força resulta em retornos comparativamente reduzidos do efeito hipoalgésico. Neste estudo, o nível de força padronizado que pareceu ser o nível crítico em termos do efeito hipoalgésico ficou entre 1,9 e 2,5 N/cm, isto é entre cerca de 50% e 66% da força máxima do terapeuta. C o n c l u s ã o : Força m o d e r a d a parece oferecer melhores resultados d o que a força excessiva. 2. U s o de MWM, p e l o s fisioterapeutas no Reino Unido, no tratamento d e dor lombar (Konstantinou etal., 2 0 0 2 ) O s objetivos deste estudo foram investigar o uso corrente de mobilizações c o m movimento ( M W M ) para tratamento da dor lombar (DL) no Reino Unido e para informar futuras pesquisas clínicas que exploram seus efeitos. Conduziu-se uma pesquisa pelo correio de uma amostra aleatória de 3 . 2 9 4 fisioterapeutas praticantes na Inglaterra.

• A maioria d o s terapeutas indicou o uso de uma c o m b i n a ç ã o de outras abordagens de tratamento juntamente c o m M W M quando trataram os pacientes c o m DL. C o n c l u s ã o : a M W M é ampla e regularmente usada no Reino Unido por fisioterapeutas no tratamento d e problemas lombares, em c o m b i n a ç ã o c o m outros métodos, c o m melhora funcional e redução d a dor c o m o principais resultados. 3. Efeito d a MWM não c a u s a d o por liberação d e endorfina ( P a u n g m a l i e t a l . , 2 0 0 4 ) A s pesquisas mostraram que a t é c n i c a de Mulligan de M W M para o cotovelo produz alívio imediato e substancial da dor na epicondilalgia lateral crónica ( 4 8 % de aumento na força de preensão sem dor). Este efeito hipoalgésico é bem maior d o que anteriormente relatado c o m tratamentos de terapia manual para a coluna, originando e s p e c u l a ç õ e s de que os tratamentos c o m terapia manual periférica p o d e m diferir no mecanismo d e ação das técnicas de terapia manual da coluna. Conclusão: o efeito hipoalgésico inicial produzido pela M W M para o cotovelo não foi significativamente antagonizado pela injeção intravenosa pré-tratamento de naloxona, sustentando a hipótese de que a hipoalgesia induzida pela terapia manual mais provavelmente envolve um mecanismo de ação não-opióide. 4. Q u e a s p e c t o s da e n t o r s e s u b a g u d a d e tornozelo são auxiliados pela MWM? (Collins et al., 2 0 0 4 ) Este estudo investigou se a técnica de mobilização c o m movimento ( M W M ) de Mulligan melhora a dorsiflexão

Obteve-se uma taxa de resposta de 7 2 , 1 % (n = 2.357). Destes, 4 8 , 2 % (1.136) relataram tratamento de DL, d o s quais 41,1 % (467) relataram uso de M W M no tratamento da DL. Portanto, a amostra aplicável para análise consistiu destes 4 6 7 terapeutas atualmente tratando DL e usando M W M s . • A maioria d o s respondentes ( 5 1 , 4 % ) trabalhava em um serviço nacional de assistência de saúde. • Mais da metade d o s respondentes usou M W M s em uma base pelo menos semanal, c o m 6 1 , 9 % usando M W M s primariamente para DL mecânica. • A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas observadas imediatamente após a aplicação de M W M s foram aumentos na amplitude d o movimento (ADM) ( 5 4 , 4 % ) e alívio da dor (27,5%). • Isto t a m b é m refletiu-se nos desfechos escolhidos para avaliar a melhora. Em média, dois níveis espinhais foram mobilizados usando 2-3 séries de 4-5 repetições. • O s níveis lombares inferiores foram tratados mais frequentemente c o m uso de M W M .

Figura 10.23 Orientação de articulações zigapofisárias. (após Exelby, 1995, com permissão de Chartered Society of Physiotherapy.)

CAPITULO D E Z 232


Quadro 1 0 . 1 4 Continuação talocrural, uma deficiência importante q u e ocorre após entorae do tornozelo, e alivia a dor nas situações subagudas. Quatorze sujeitos c o m entorses s u b a g u d a s d e tornozelo laterais d e grau II serviram como seus próprios controles em estudo randomizado controlado duplo c e g o d e medidas repetidas q u e mediu os efeitos iniciais d o tratamento c o m M W M na dorsiflexão c o m sustentação d e peso e limiar d e dor térmica e por pressão. O grupo d e entorse d o tornozelo s u b a g u d a estudado apresentou déficits na dorsiflexão e no limiar d e dor c o m pressão local no tornozelo sintomático. Melhoras significativas na dorsiflexão ocorreram inicialmente após M W M (F(2, 26) = 7,82, P = 0 , 0 0 2 ) , mas nenhuma alteração significativa no limiar d e dor térmica ou por pressão no tornozelo sintomático for observada. C o n c l u s ã o : o tratamento c o m M W M para dorsiflexão d o tornozelo tem um efeito mecânico e não hipoalgésico nas entorses d e tornozelo subagudas.

Figura 10.24 Vista lateral dos polegares em flexão máxima. O polegar direito (A) apresentou menos flexão do que o polegar esquerdo (B) nas articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. Nenhuma 'falha posicionai' aparente. (Em Hsieh et al., 2002.)

5. E s t u d o d e c a s o único d e disfunção d e polegar u s a n d o MWM ( H s i e h et al., 2 0 0 2 ) O sucesso d o M W M parece depender grandemente da seleção d a direção d o deslizamento corretivo sustentado. Na prática clínica, o p r o c e s s o para determinar a direção para M W M frequentemente envolve uma série d e direções diferentes testadas antes d e aplicar as mais eficazes. Neste relato de caso, os autores empregaram exames de raios X (Fig. 10.24) e R N M para estudar as posições d o s ossos falangeanos e metacárpicos e os efeitos d e M W M nestas posições ósseas. Encontrou-se uma pequena falha posicionai no plano axial d a articulação metacarpofalangeana (AMF) d o polegar, que pareceu consistente c o m o m o d o d e lesão descrito pelo paciente.


Quadro 1 0 . 1 4

233

Continuação

A IWIÂ/M íoi escolhida pu ramente com base no raciocínio j clínico (isto é, o alívio da dor e a melhora da amplitude d o movimento) e este abordou a falha posicionai durante sua aplicação. NãO fOÍ pOSSÍl/el estabelecer se a redução imediata d a dor do paciente após M W M foi resultado direto da correção da falha posicionai. O s autores salientaram que o achado de que a direção d o deslizamento efetivo de M W M (isto é, supinação de A M F) era o p o s t a à falha posicionai mostrada na R N M (isto é, pronação de AMF) e que a falha posicionai aparentemente compatível c o m o mecanismo de lesão tende a indicar que o processo de seleção para determinar a direção d o deslizamento t a m b é m deve levar em c o n t a o mecanismo da lesão. Isto é, o deslizamento deveria ser na direção oposta àquela induzida pelo mecanismo da lesão. Isto parece estar em contradição c o m os conceitos de 'reprodução da posição de estiramento' c o m o discutido no Capítulo 3, c o m relação à metodologia S C S . Neste caso, o a c o m p a n h a m e n t o c o m R N M realizado após a conclusão d o programa de tratamento não mostrou nenhuma alteração na falha posicionai observada na R N M realizada antes d o tratamento, embora tenha havido um alívio imediato da dor e melhora na função. Isto indica que três semanas de M W M p o d e m ter produzido seus efeitos clínicos por meio de outros mecanismos do que uma correção a longo prazo da falha posicionai. Houve, c o n t u d o , uma mudança imediata na posição j óssea durante a aplicação de M W M , c o m o observado na repetição d o s exames de R N M . S e g u n d o hipótese d o s autores, este efeito inicial p o d e ter sido suficiente para estimular as alterações a longo prazo na disfunção dos sistemas motor e nociceptivo que são refletidas no alívio da dor e na melhora da função, possivelmente através de mecanismo(s) mais complexo(s) do que os decorrentes de uma correção simples e de longa duração d o alinhamento ósseo. C o n c l u s ã o : neste estudo de caso fascinante, é possível ver semelhanças e diferenças quando comparamos M W M c o m a metodologia S C S . 6. C o m b i n a ç ã o d e MWM ( S N A G ) e "taping" Descreveu-se um caso de um jovem do sexo masculino ; c o m dor aguda no lado esquerdo das costas adjacente ao nível da articulação intervertebral T 8 / T 9 , após um I cumprimento c o m 'abraço de urso' no dia anterior (Horton, 2 0 0 2 ) . O paciente ficou bloqueado em posição de flexão e flexão lateral direita, de forma que precisasse sustentar 1 seu c o r p o c o m a mão direita em seu joelho direito quando de pé. Sentado, o paciente precisou colocar sua mão direita na cama para sustentar seu tronco (Fig. 1 0 . 2 5 A ) . Nesta posição, havia presença de dor maçante constante. A p ó s os procedimentos de avaliação, aplicou-se um procedimento de S N A G central em direção cefálica no

c Figura 10.25 (A) Apresentação do paciente com travamento agudo de flexão/flexão lateral para a direita. (B) Início da posição e aplicação de técnica modificada de SNAG. (C) Colocação de esparadrapo na coluna torácica para suporte. (Em Horton, 2002, com permissão.)

CAPÍTULO D E Z 234


Quadro I O . 1 4

Continução

1

p r o c e s s o espinhoso de T 8 c o m a borda ulnar da mão d o fisioterapeuta, enquanto se sustentava o t r o n c o d o paciente e ele era auxiliado no movimento para ficar na posição ereta (Fig. 1 0 . 2 5 B ) . O SNAG foi sustentado na posição correta por vários segundos e depois liberado. O paciente não relatou dor durante o procedimento. Na liberação do SNAG, a dor retornou, embora em nível reduzido, mas ele não foi capaz de manter-se na posição ereta. Este procedimento foi repetido outras três vezes, com melhora a cada repetição, após o qual o paciente foi capaz de permanecer na posição ereta com presença apenas de uma dor branda. Outra tentativa de corrigir em excesso, com extensão adicional ou flexão para o lado esquerdo, foi

excessivamente dolorosa, portanto não se insistiu na técnica. Duas tiras de 2,5 cm de esparadrapo com óxido de zinco foram aplicadas diagonalmente através do segmento T8/9 em uma tentativa de promover apoio, assim como para lembrar o paciente de que ele não poderia flexionar na posição da deformidade (Fig. 10.25C). Na reavaliação no dia seguinte, observou-se melhora acentuada ( 9 5 % ) . A mobilização passiva foi realizada e o paciente recebeu alta. C o n c l u s ã o : Este caso ilustra de maneira drástica o valor desta a b o r d a g e m de liberação posicionai não-invasiva e c o m o o uso de esparadrapo/fap/ng- de suporte (Cap. 11) pode ajudar na manutenção da melhora.

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T a p i n g

proprioceptivo e de descarga C O N T E Ú D O DO CAPITULO Introdução

237

Métodos diretos

238

Descarga longitudinal

238

Descarga transversal

238

Métodos indiretos: c o m referência à cintura escapular

238

Possíveis mecanismos fisiológicos

240

Taping como forma de

biofeedback

proprioceptivo?

240

Taping como meio de alterar a função muscular

240

Diretrizes para o taping: ombro como exemplo

241

Reações da pele

243

Função escápulo-umeral

243

Conclusão

245

11 Dylan

Morrissey

Introdução O taping de descarga p a r a r e d u z i r a d o r m u s c u l o e s q u e l é tica, e o taping p r o p r i o c e p t i v o para m e l h o r a r os padrões de m o v i m e n t o são abordagens empíricas úteis adjuntas de tratamento. É provável que eles o p e r e m p o r mecanismos s i m i lares, mas a n a t u r e z a precisa deles a i n d a permanece n ã o c o m p r o v a d a , apesar de u m a u m e n t o nas evidências científicas. A t e n ç ã o p a r t i c u l a r t e m s i d o oferecida aos efeitos d o taping p a r a r e c r u t a m e n t o m u s c u l a r , p o n t u a ç õ e s de d o r d u r a n t e tarefas f u n c i o n a i s e r e a p r e n d i z a g e m m o t o r a . Relativamente p o u c o progresso t e m o c o r r i d o na compreensão dos mecanismos pelo q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o pode ser m e d i a d o . Hipóteses relacionadas c o m mecanismos baseados na literatura disponível são apresentadas neste capítulo. Estes conceitos são a c o m p a n h a d o s p o r d i r e t r i z e s clínicas para a aplicação d o taping e m várias situações c o m histórias clínicas ilustrativas. Pode ser u s a d o de diversas f o r m a s p a r a r e d u z i r a d o r associada ao m o v i m e n t o . C o m base e m u m a avaliação c o m pleta dos padrões de m o v i m e n t o apresentados e mecanismos de dor, o taping p o d e ser u t i l i z a d o p o r si mesmo como u m a f o r m a de tratamento útil, o u c o m o m e i o para m a n u t e n ção de efeitos terapêuticos. Pode ser u t i l i z a d o para p r o v e r efeito físico nos tecidos que d u r a p o r horas, o u até mesmo dias, c o m p l e m e n t a n d o o contato relativamente c u r t o terapeuta-paciente. O taping p o d e ser u t i l i z a d o para i n t e r f e r i r diretamente na d o r através da descarga sobre os tecidos m i o fasciais e/ou neutros irritados. Pode ser u t i l i z a d o , também, i n d i r e t a m e n t e p a r a alterar a d o r associada a p a d r õ e s de m o v i m e n t o s falhos identificados (Tabela 11.1). Estes efeitos são tanto p r o p r i o c e p t i v a m e n t e c o m o mecanicamente m e diados, d e p e n d e n d o da abordagem usada. Isto é facilmente d e m o n s t r a d o na c i n t u r a escapular, c o m esta área sendo, p o r conseguinte, particularmente utilizada para demonstrar essas abordagens. O u t r a s d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e desarranjos têm sido tema d o a u m e n t o dos estudos desde a segunda e d i ção deste l i v r o . O tratamento da d o r patelofemoral p o r intermédio de taping t e m sido cada vez mais investigado na literatura e descrito e m outros lugares c o m evidência tanto para efeitos m e c â n i c o s e de c o n t r o l e m o t o r d o taping n o m o v i m e n t o e q u a n t o nos sintomas patelofemorais (Gilleard et al., 1998; H i n m a n et al., 2003a, 2003b; M c C o n n e l l & F u l k e r s o n

CAPÍTULO O N Z E 238


Tabela 11.1

Meios de redução de dor por taping

Métodos diretos

Direto

Indireto ( m e d i a d o proprioceptivamente)

Descarga

Inibição d o s movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos Facilitação d o s movimentos sinergistas hipoativos Promoção da ótima c o o r d e n a ç ã o interarticular Otimização direta d o alinhamento articular durante posturas estáticas ou movimento

longitudinal Descarga transversal

Descarga longitudinal Tecidos d o l o r o s o s q u e são m a n t i d o s e m tensão t a n t o por influência não m i n i m i z a d a da g r a v i d a d e q u a n t o p o r causa d o tônus m u s c u l a r de base cronicamente a u m e n t a d o , p o r e x e m p l o , d e v i d o a posturas h a b i t u a i s , p o d e m , f r e q u e n t e mente, ser auxiliados pelo taping caso o tecido possa ser passivamente s u p o r t a d o e m u m a posição de encurtamento. Isto é p a r t i c u l a r m e n t e útil q u a n d o endereçando sintomas associados à dinâmica n e u r a l adversa (Fig. 11.1). Isso sugere que as terminações nervosas livres, as fibras t i p o - C e os órgãos terminais, os quais se entrelaçam c o m os tecidos, são i r r i t a d o s pelos efeitos mecânicos e químicos d o t e c i d o sobre t e n s ã o . Isso é r e d u z i d o pela s u s t e n t a ç ã o d o tecido e m u m a posição encurtada que, assim, d i m i n u i a estimulação da fibra dolorosa (Fig. 11.2).

Descarga transversal 1996; Pfeiffer et al., 2004; Salsich et al., 2002; W h i t t i n g h a m et al.,2004). Tem sido demonstrado que os sintomas de d o r da osteoartrite d o joelho d i m i n u e m a curto e médio prazo c o m a u m e n tos concomitantes na função ( H i n m a n et al., 2003a, 2003b). Estudos objetivando quantificar os efeitos d o taping na d o r n o pé e n o tornozelo e n o posicionamento começaram a reforçar as observações clínicas de eficácia, c o m efeitos positivos d o taping para redução da dor proveniente da fascite plantar e de p a d r õ e s de movimentos adversos d o retropé sendo demonstrados ( L a n d o r f et al., 2005; W i l k e r s o n et al., 2005). Evidências conflitantes sobre os efeitos d o taping nas latências musculares d o t o r n o z e l o c o m relação a p e r t u r b a ç õ e s m i m e t i z a n d o a entorse e m inversão c o n t i n u a m a ser temas na literatura ( A l l i s o n et al., 1999; H o p p e r et al., 1999; Shima et a l , 2005). A i n d a há m u i t o trabalho a fazer para determinar a Ótima técnica de taping para u t i l i z a r e m u m a d e t e r m i n a d a circunstância, c o m ainda mais trabalho requerido para determ i n a r os mecanismos de ação fisiopatológicos.

Input

A abordagem de descarga transversal pode ser u t i l i z a d a particularmente para tecidos miofasciais que p o d e m ser mediados tanto p o r meios similares aos descritos a n t e r i o r m e n t e quanto p o r u m efeito mais mecânico. Este t i p o de técnica t e m sido demonstrado como sendo eficaz na redução de dor n o cotovelo associada à epicondilalgia lateral (Vicenzino et al., 2003). A descarga transversal das estruturas musculares estira, efetivamente, o músculo a ser trabalhado e p o d e ser inibitória (Figs. 11.3,11.10) o u pode alterar a posição das terminações nervosas livres nos tecidos conjuntivos (Fig. 11.2). U m g r a n d e n ú m e r o de técnicas sugeridas m i s t u r a as duas abordagens efetivamente (Fig. 11.4).

Métodos indiretos: c o m referência à cintura e s c a p u l a r A função n o r m a l d o m e m b r o superior é dependente da h a b i l i d a d e de p o s i c i o n a r estática e d i n a m i c a m e n t e a c i n t u r a

Resultado

Processamento

Receptores musculares

Senso de posição estático

Receptores articulares Receptores cutâneos Informações aferentes vestibulares

Processamento somatossensorial do SNC

Senso de força —t»> Orientação espacial

Cópias eferentes de programas

Senso de posicionamento

motores e resultado programado

dinâmico

Figura 11.1 Resumo da propriocepção. Informações aferentes de uma grande variedade de fontes periféricas são integradas a padrões de movimentos esperados e comandos enviados para a periferia, onde o resultado é a representação de parâmetros de movimentos do SNC.

Taping proprioceptivo e de descarga

Sob tensão

239

Sem tensão

Terminação

Terminação nervosa

nervosa

Sem pontos de irritação nervosa

Pontos de irritação nervosa pelas estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação

por estruturas tencionadas

• Fibra C ou terminação

nervosa livre

nervosa livre

Figura 11.2 Terminações nervosas livres penetrando os planos fasciais multidirecionais podem ser irritados quando há tensão significante sustentada exercida sobre os tecidos. O taping que mantém estes tecidos em posições encurtadas auxiliam na redução dos sintomas associados ao movimento.

escapular e m u m a ótima maneira coordenada ( G l o u s m a n et al., 1998; Kibler, 1998). Falhas de m o v i m e n t o , p o r e x e m p l o , da " a r t i c u l a ç ã o " escapulotorácica, têm sido demonstradas como sendo fortemente associadas a patologias c o m u n s (Hebert et al., 2002; L u d e w i g & Cook, 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999; M i c h e n e r et al.,2003). A fisioterapia que objetiva aumentar a estabilidade a r t i cular, ótima coordenação i n t e r a r t i c u l a r e função m u s c u l a r t e m sido demonstrada c o m o sendo clinicamente efetiva n o t r a t a m e n t o de u m a v a r i e d a d e de apresentações d o o m b r o ( G i n r v e t al., 1977). A p r o p r i o c e p ç ã o é u m c o m p o n e n t e Crítico

d o m o v i m e n t o coordenado da c i n t u r a escapular, c o m déficits significantes tendo sido identificados e m o m b r o s f a d i gados e patológicos (p. ex., Carpenter et al., 1998; F o r w e l l &

Carnahan, 1996; Voight et a l , 1996; Warner et al., 1996). E u m objetivo i n t e g r a l dos programas de reabilitação tentar m i n i m i z a r o u reverter estes déficits p r o p r i o c e p t i v o s (Lephart et al., 1997; Magee & Reid, 1996). O taping é visto clinicamente c o m o u m a d j u n t o útil para u m a a b o r d a g e m de t r a t a m e n t o i n t e g r a d a específica p a r a alguns pacientes, objetivando restaurar o m o v i m e n t o completo l i v r e de d o r da c i n t u r a escapular, apesar de evidências para os efeitos d o taping nos padrões de recrutamento m u s cular escapular serem m i s t u r a d o s — s u g e r i n d o que as m e l h o r e s técnicas p a r a serem u t i l i z a d a s e m u m d e t e r m i n a d o q u a d r o ainda permanecem c o m necessidade dl et s e r e m

Figura 11.3 Inibição das fibras superiores do trapézio. Do aspecto anterior da porção superior do trapézio até imediatamente abaixo da clavícula, através do ventre muscular até, aproximadamente, a 7 costela em uma linha vertical. Uma vez que o taping é parcialmente fixado, um tracionamento inferior firme é aplicado e a extremidade do taping é fixada. a

Figura 11.4 A pele da coluna torácica é tensionada centralmente na direção das setas largas e o taping é realizado na direção das setas menores (ver Diretrizes para o taping).


T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor

c o m p l e t a m e n t e e s t a b e l e c i d a s e avaliadas ( A c k e r m a n n et al., 2002; AMmdQt et al., 2003; Cools et al., 2002; Zanella et al.,

O tape é aplicado de t a l f o r m a que há pouca o u n e n h u m a tensão enquanto a parte d o c o r p o é m a n t i d a ou m o v i d a n a

2 0 0 1 ) . É m u i t o c l a r o , n a l i t e r a t u r a , q u e o taping d o o m b r o

direção o u n o plano desejado. Portanto, OS tecidos deseTAVOl" verão mais tensão q u a n d o o m o v i m e n t o o c o r r e r f o r a d e s t e s parâmetros. Esta tensão será sentida continuamente, oferecendo, assim, u m e s t í m u l o p a r a q u e o paciente c o r r i j a o padrão de m o v i m e n t o . A o l o n g o d o t e m p o e c o m repetições e biofeedback suficientes, estes padrões p o d e m tornar-se c o m ponentes a p r e n d i d o s d o e n g r a m a m o t o r p a r a u m d a d o m o v i m e n t o . Portanto, este processo representa u m biofeedback p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele.

completamente

deve Ser integrado em uma abordagem de tratamento generalizada de f o r m a que seus efeitos possam ser percebidos. Estudo inicial dos efeitos d o taping na excitabilidade d o neurônio m o t o r d e m o n s t r o u efeitos fisiológicos que c o n f l i t a m c o m a e x p e r i ê n c i a clínica, m a s s ã o etapas i n i c i a i s n a exploração dos efeitos fisiopatológicos d o taping na d i s f u n ção musculoesquelética, de f o r m a que p o u c o p o d e ser retirado deste trabalho (Alexander et al., 2003). O taping é p a r t i c u l a r m e n t e útil na correção de falhas de m o v i m e n t o nas articulações escapulotorácica, g l e n o u m e r a l e a c r o m i o c l a v i c u l a r . Os m e c a n i s m o s exatos p e l o q u a l o taping d o o m b r o é eficaz ainda não são claros, mas a sugestão é que os efeitos são p r o p r i o c e p t i v o s , mecânicos e de alív i o da dor.

Taping como meio de alterar a função muscular Mecanicamente, se o taping pode ser aplicado de f o r m a que u m músculo cronicamente i n i b i d o (hipoativo) é m a n t i d o e m u m a p o s i ç ã o e n c u r t a d a (Fig. 11.8), há u m a m u d a n ç a n a c u r v a de t e n s ã o - e x t e n s ã o p a r a a esquerda, e u m m a i o r d e s e n v o l v i m e n t o de força na a m p l i t u d e mais curta através

Possíveis mecanismos fisiológicos Propriocepção é u m processo c o m p l e x o e de difícil d e f i n i ção (Jerosch & P r y m k a , 1996). Essencialmente, a informação p r o v e n i e n t e de mecanorreceptores na pele, nos músculos, nas faseias, nos tendões e nas estruturas articulares é integrada c o m informações visuais e vestibulares e m todos os níveis d o sistema n e r v o s o c e n t r a l (SNC) c o m o i n t u i t o de p e r m i t i r a percepção de: • Senso de posição (estático). • Cinestesia (dinâmico). • Detecção de força.

Figura 11.5 Retração do ombro. Vindo do aspecto anterior do ombro, com afastamento de 2 cm da interlinha articular, ao redor do músculo deltóide, imediatamente abaixo do nível acromial até a área de T6, sem cruzar a linha média. O taping é aplicado de forma a provocar a retração.

A p r o p r i o c e p ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e importante para a c o o r d e n a ç ã o i n t e r a r t i c u l a r d e m e m b r o s superiores (Sainb u r g et al., 1995) d e v i d o à complexidade da cadeia cinética, a relativa falta de estabilidade óssea e a precisão das tarefas realizadas. A literatura foca n o p a p e l das estruturas articulares e miofasciais para c o n t r i b u i r c o m a propriocepção da cintura escapular, enquanto se credita u m papel m e n o r para as informações cutâneas (p. ex., Carpenter et al., 1998; Jerosch & P r y m k a , 1996, L e p h a r t et al., 1997; Warner et al., 1996). Tem sido d e m o n s t r a d o que a propriocepção é c o m p r o m e t i d a e m patologias d o m e m b r o superior c o m o a síndrome do i m p a c t o subacromial ( M i c h n e r et al., 2003) e a instabilidade g l e n o u m e r a l (Barden et al., 2004). O retorno completo para o esporte é d e p e n d e n t e d a r e v e r s ã o destes déficits (Fremery et al., 2005). Estes déficits p o d e m ser n o r m a l i z a d o s após l o n g o s p e r í o d o s de reabilitação e r e c u p e r a ç ã o p ó s cirúrgica (Potzl et al., 2004), enquanto ganhos imediatos têm sido demonstrados e m o m b r o s patológicos q u a n d o o feedback p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele é a u m e n t a d o através de suporte compressivo ( U l k a r et a l , 2004).

Taping como forma de biofeedback proprioceptivo? O real mecanismo através d o q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o d o o m b r o p o d e ser efetivo é através d o a u m e n t o d o input cutâneo a u m e n t a d o (Figs. 11.5-11.7).

Figura 11.6 Retração/rotação superior. Vindo da região anterior do ombro, imediatamente abaixo do processo coracóide até a área torácica baixa (T10). A tração inicial para o taping é superior e, então, para trás na medida em que a fita aproxima-se da linha média.


Figura 11.7 Facilitação do serrátil anterior e abdução do ângulo inferior. Vindo de aproximadamente 2 cm medialmente à borda da escápula, seguindo a linha entre as costelas até a linha axilar média. Quatro fitas sobrepostas são aplicadas com a origem e a inserção tracionadas juntas e provocando enrugamento da pele.

241

Estiramento potencial

no qual o músculo postural pode ser solicitado Músculo encurtado

Estiramento normal

Músculo alongado

Estiramento do músculo

Figura 11.8 Curvas de tensão-estiramento. Apesar de músculos estirados possuírem a capacidade de gerar mais força, músculos posturais frequentemente necessitam ser capazes de gerar mais força em amplitudes iniciais, casos onde é desejável que sejam relativamente encurtados. de u m a sobreposição o t i m i z a d a actina-miosina d u r a n t e o ciclo das pontes cruzadas (Fig. 11.7). De f o r m a similar, se o taping p o d e ser aplicado de f o r m a que u m m ú s c u l o r e l a t i v a m e n t e e n c u r t a d o , h i p e r a t i v o , é m a n t i d o e m u m a posição estendida, ocorrerá u m a m u d a n ça da c u r v a tensão-extensão para a direita e o m e n o r desenv o l v i m e n t o de força através de u m a diminuída sobreposição a c t i n a - m i o s i n a d u r a n t e o ciclo da p o n t e c r u z a d a n o p o n t o da amplitude de movimento articular em que o m ú s culo é solicitado (Fig. 11.3). O m é t o d o de taping usado para d i m i n u i r a a t i v i d a d e d o trapézio superior (como v i s t o na F i g . 11.3) f o i i n v e s t i g a d o e m u m e s t u d o - p i l o t o ( 0 ' D o n o v a n , 1997) e m o s t r o u ter u m efeito inibitório significante no g r a u de a t i v i d a d e d o trapézio superior c o m relação ao trapézio inferior d u r a n t e a elevação ( M o r i n et al., 1997). A l e x a n d e r et al., (2003) também d e m o n s t r a r a m a inibição d o trapézio inferior, p o r interméd i o da latência e da a m p l i t u d e d o reflexo H , c o m taping escap u l a r ainda que c o m u m p r o c e d i m e n t o c o n t r a - i n t u i t i v o . A inibição é demonstrada tão logo o taping seja aplicado. Efeitos clínicos d o taping na c i n t u r a escapular p o d e m ser significantes e imediatos, especialmente no que d i z respeito a provocar padrões alterados de m o v i m e n t o e p e r m i t i r p r o gressão i n i c i a l da reabilitação. U m estudo recente demonst r o u que o p u x a r e n v o l v i d o na aplicação do segundo de dois tapes é crítico para as modificações eletromiográficas e de posicionamento mecânico observados d u r a n t e a aplicação d o taping b e m - s u c e d i d a . ( A l e x a n d e r et a l . , 2003; B r o w n , 1999). Os mecanismos e n v o l v e n d o os resultados d o estudo acima, e os efeitos clínicos observados d u r a n t e a aplicação, ainda merecem mais investigações.

Diretrizes para o taping: ombro como exemplo É essencial ser claro sobre os o b j e t i v o s d o taping c o m o i n t u i t o de garantir ótimos resultados:

N o caso d o o m b r o , ele p o d e r i a ser avaliado pela sua posição de repouso h a b i t u a l e p o r falhas de m o v i m e n t o c o n t r i b u i n d o para a apresentação d o sintoma. A superfície da pele p o d e r i a , então, ser preparada para remoção de pêlos e da oleosidade da pele. O o m b r o deveria ser posicionado ativameiYte I\ posição desejada pelo paciente c o m orientação d o fisioterapeuta, o u passivamente caso o paciente fosse incapaz de manter a posição desejada. U m a fita hipoalergênica deveria ser aplicada sem tensão (p. ex., M e f i x , M o l n l y c k e , Sweden). U m taping robusto de óxido de zinco (Strappal, S m i t h and N e p h e w , U K ) p o d e r i a , então, ser aplicado. Outras fitas p o d e m , então, ser aplicadas caso seja necessário. O taping é c o n t i n u a d o até que o paciente tenha a p r e n d i d o a controlar ativamente o m o v i m e n t o n o padrão desejado, o u caso os efeitos sobre os sintomas sejam m a n t i d o s q u a n d o o taping não está aplicado.

Quadro 11.1

Rotação inferior e

tipping

A rotação inferior ocorre em torno de um eixo localizado a 113 d o comprimento da espinha da escápula lateral até a extremidade proximal da mesma. O tipping ocorre quando o ângulo inferior afasta-se do tronco e o p r o c e s s o coracóide é puxado para baixo e inferiormente em c o m p a r a ç ã o c o m o winging, onde t o d a a borda medial da escápula afasta-se d o tronco.

_



Quadro 11.2

Relato de caso: descarga direta longitudinal

Mulher de 34 anos de idade c o m lombalgia d i s c o g ê n i c a a g i i d a e d o r Ciática em todo O membro interior, devido a I uma e x a c e r b a ç ã o da lombalgia preexistente provocada por dormir desajeitadamente durante uma viagem aérea de longa duração. A apresentação era grave e irritável, de forma que ela precisou ser examinada em d e c ú b i t o lateral, c o m o intuito de evitar exacerbação. O sinal-chave de c o m p a r a ç ã o foi o elevar da perna esticada (SLR) a 2 0 ° reproduzindo t o d o s os sintomas de m e m b r o inferior e lombar. A aplicação de taping de d e s c a r g a longitudinal ao longo d o trajeto do nervo ciático, e seu ramo fibular c o m u m , reduziu os sintomas d o SLR e aumentou a amplitude de movimento livre de dor para 4 5 ° em conjunto c o m técnicas de terapia manual. Isto permitiu que ela andasse mais distante normalmente, c o m muito menos dor. O taping no formato de V foi c o l o c a d o na base da fíbula, 2 / 3 proximais d a perna e na porção proximal d o aspecto posterior da coxa. Foi aplicado na sequência relatada. De forma interessante, uma tentativa inicial de aplicar o taping na ordem inversa não foi bem-sucedida (Fig. 11.9). Este taping foi usado durante as primeiras duas semanas do seu tratamento, t e m p o no qual ela melhorou significativamente e foi capaz de interromper este aspecto d o tratamento.

Quadro 11.3

Figura 11.9 Os tecidos sobre o nervo ciático são descarregados superiormente na direção das setas largas e o taping é aplicado na pele em direção das setas menores (ver as diretrizes para o taping).

Relato de caso: descarga longitudinal transversal

Um praticante recreacional de esportes c o m raquete apresentou dor na região lateral d o cotovelo c o m c o m p o n e n t e s de t e c i d o s moles locais evidentes, bem c o m o teste de tensão neural para nervo radial positivo e p o u c a rigidez articular facetaria cervical. A contração estática resistida ( S R C ) da origem d o s músculos extensores e do extensor radial curto do carpo, em particular, foi comparável (Fig. 1 1 . 1 0 ) . C o m o parte do tratamento, um taping de d e s c a r g a longitudinal foi aplicado na origem do extensor c o m u m c o m redução imediata d o s sintomas da S R C e aumento da força de preensão, através da redução da dor inibitória. Isto permaneceu c o m o parte d o seu tratamento até o retorno ao esporte, quando ele foi substituído por um brace d o tipo "aircasf no epicôndilo lateral, que p o d e ser utilizado c o m efeito similar. Figura 11.10 A pele e os tecidos musculares sobre a origem do extensor comum são elevados e tracionados medialmente na direção da seta maior e o taping é aplicado na pele na direção da seta menor (ver as diretrizes para o taping).


Quadro 11.4

243

Relato de caso: dor no ombro

Este c a s o representa um exemplo particular de inibição dê movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos e facilitação de movimentos sinergistas hipoativos. Um paciente de 3 3 anos de idade, jogador de críquete, queixando-se de dor no ombro progressiva e persistente, de início não-específico, mas particularmente relacionado c o m os movimentos de arremesso por cima e por baixo do ombro. Eleja apresentou episódios de dor no final da t e m p o r a d a anterior, que não interferiu na participação e nem persistiu a p ó s o final d a temporada. Apresentou problemas d e s d e o início da atual temporada, que progrediu a ponto de não permitir que ele arremessasse por cima ou por baixo, c o m dor persistindo entre os j o g o s , enquanto que atividades da vida diária c o m movimentos acima d a c a b e ç a foram comprometidas.

• Rotação medial com relativa flexibilidade escapulotorácica durante o teste cinético de rotação medial (Comerford, 1 9 9 2 ; Morissey, 1 9 9 8 ) . • Rotação lateral e a b d u ç ã o estáticas resistidas fracas e dolorosas. • Peitoral menor tenso e hiperativo, conforme demonstrado pelo fato de a cintura escapular não ser capaz de encostar-se à superfície de c o n t a t o quando o paciente estava em supino e suave pressão foi aplicada no sentido ântero-posterior através d o p r o c e s s o coracóide.

A avaliação mostrou características claras d e síndrome d o impacto, incluindo: j • Dor localizada na região anterior d o ombro. • A r c o doloroso durante a metade da amplitude de elevação do braço que era associada a tipping e protração marcantes da escápula (Norkin & Levangie, 1 9 9 2 ) e acentuada durante a elevação lenta e excêntrica.

Um plano de tratamento inicial foi traçado incluindo: manipulação torácica c o m alta velocidade e baixa amplitude (AVBA ou thrust) para aumentar a extensão torácica disponível durante a elevação; alongamento de peitoral utilizando técnicas de pontos-gatilho e mobilização específica de t e c i d o s moles para diminuir o tipping escapular ativo; desinflamação local de t e c i d o s moles c o m gelo; e ajustamento escapular - inicialmente em posição neutra, mas, então, incorporada dentro d o movimento dinâmico. Foi d e c i d i d o enfatizar a rotação lateral e a retração na medida em que o paciente demonstrou excessiva protração e tipping escapular durante a elevação.

• Perda generalizada de extensão e rotação torácicas focalizadas de T5-T7. • O teste de elevação do braço no plano da escápula c o m o polegar voltado para baixo foi positivo (Magee & Reid, 1 9 9 6 ) (contração estática resistida da a b d u ç ã o c o m o braço rodado medialmente a 9 0 ° de a b d u ç ã o no plano da escápula).

O ajustamento escapular (Quadro 11.5) provou-se difícil para o paciente dominar de forma que foi aplicado o taping no ombro (Figs. 11.5 e 11.6). Isto resultou em melhora imediata na habilidade do paciente d e ajustar a escápula, e em melhora d o ritmo escápulo-umeral associado a uma diminuição marcante nos sintomas do arco doloroso.

• Restrição geral d o s deslizamentos acessórios da articulação glenoumeral.

Reações da pele Caso o cliente d e s e n v o l v a reações na pele, estas reações p o d e m ser d e v i d a s a reação alérgica, e r u p ç õ e s c u t â n e a s avermelhadas e c o m a u m e n t o de temperatura, o u ao fato de o taping estar c o n c e n t r a n d o m u i t a tensão e m u m a única área. A c o n c e n t r a ç ã o da tensão frequentemente ocorre ao redor da região anterior d o o m b r o .

rior da glenóide associada a tipping o u winging ( Q u a d r o 11.1) ( L u d e w i g et al., 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999). U m a inclinação a n t e r i o r da g l e n ó i d e , r e s u l t a n t e d o p o s i c i o n a m e n t o adverso da escápula, é referida c o m o sendo u m significante risco oculto da instabilidade (Kibler, 1998). A articulação escápulo-umeral depende m u i t o da estabil i d a d e passiva oferecida pelas estruturas capsuloligamenta-

Função escápulo-umeral A articulação escápulo-torácica ganha a l g u m a estabilidade c o m relação a forças direcionadas m e d i a l m e n t e v i n d a s d o suporte clavicular através da articulação acromiocalvicular. Isto a i n d a p e r m i t e u m a a m p l i t u d e m a i o r e u m m a i o r alcance dos m o v i m e n t o s rotatórios e translatórios que são p r i m a r i a m e n t e r e d u z i d o s , c o n t r o l a d o s e l i m i t a d o s pelas estruturas miofasciais axioescapulares (Kibler 1998). O comprometimento do r i t m o toracoescápulo-umeral resulta e m potencial para impacção d e v i d o à rotação infe-

Quadro 11.5

Ajustamento da escápula

O ajustamento da escápula tem sido definido c o m o "orientação dinâmica da escápula em uma posição tal que otimize a posição da cavidade glenóide e, desta forma, permita mobilidade e estabilidade para a articulação glenoumeral" (Mottram, 1 9 9 7 ) .



Quadro 1 1 . 6

Relato de c a s o : lesão no ombro

Este caso representa um exemplo particular de p r o m o ç ã o de ótima c o o r d e n a ç ã o interarticular, bem c o m o otimização direta d o alinhamento articular durante posturas estáticas ou movimento. Um jogador de rúgbi de 2 3 anos de idade a g e n d a d o duas semanas após uma queda onde bateu seu cotovelo contra o chão, causando uma c o m p r e s s ã o inferior do acrômio, na extremidade do ombro, e resultante estiramento da articulação acromioclavicular. A avaliação mostrou um degrau visível na articulação c o m e s p a s m o das fibras superiores d o trapézio acentuando este quadro através da sua inserção no terço lateral da clavícula (Johnson et al., 1 9 9 4 ) . A amplitude de movimento estava acentuadamente diminuída e o paciente queixava-se de dor constante agravada por qualquer movimento. Ele ainda utilizava uma tipóia. A escápula estava notoriamente rodada inferiormente, em uma posição deprimida que, portanto, acentuava o degrau e a resultante dor acromioclavicular. O tratamento inicial, entretanto, objetivava diminuir a dor articular ao repouso utilizando mobilizações articulares de grande amplitude e terapia interferencial, que foi parcialmente bem-sucedida. C o m o objetivo de reduzir ainda mais a dor ao repouso e t a m b é m abordar a dor ao movimento, foi necessário aumentar a simetria da articulação através da diminuição da atividade das fibras superiores do trapézio e facilitar a rotação superior e a elevação da escápula. Isto foi feito através do taping (Figs. 11.11 e 11.1 2) e reforçado c o m técnicas de t e c i d o s moles (massagem d o s pontos-gatilho e mobilização específica de t e c i d o s moles) para as fibras superiores do trapézio (Figs. 11.3. 11.5,11.11,11.12).

Figura 11.11 Elevação da cintura escapular. (1) Fita de ancoramento aplicada ao nível da tuberosidade deltóidea, circundando 2/3 da circunferência do braço; (2) fitas de elevação aplicadas desde o braço/ deltóide posterior até o aspecto ânterolateral da base do pescoço; (3) fitas de elevação aplicadas desde do braço/deltóide anterior até o aspecto póstero-lateral da base do pescoço; (4) fita para fechamento aplicada sobre a fita 1.

Uma melhora imediata na simetria foi percebida e um marcante aumento na amplitude de movimento livre de dor. Ele foi capaz de livrar-se d a tipóia. O taping permaneceu c o m o parte integrante d o seu tratamento. Permaneceu c o m o parte integral d o seu tratamento até que ele fosse capaz de ajustar ativamente a escápula independente. Erupções cutâneas tendem a ser localizadas na área que está recebendo o taping e resolvem-se rapidamente. Reações alérgicas são mais irritantes e espalhadas, e devem ser tratadas c o m grande cautela na medida em que a recolocação do taping provavelmente leva a mais reações graves devido à sensibilização.

de a extremidade da fita ser aplicada

res e da estabilidade dinâmica oferecida pelo m a n g u i t o rotador ( G l o u s m a n n et al., 1988; H a r r y m a n et al., 1990; Payne et a l , 1997; Terry et al., 1991). Esta estabilidade é crucialmente dependente da propriocepção intacta ( N y l a n d , 1998). A r u p tura p o r t r a u m a o u padrões de m o v i m e n t o s erróneos repetitivos são associados à síndrome d o i m p a c t o o u à i n s t a b i l i dade (Barden et a l , 2005; M a c h n e r et a l , 2003). U m e x e m p l o de como o taping p o d e ser u t i l i z a d o n o tratamento de pacientes c o m excesso de tipping da escápula é

Figura 11.12 Reposicionamento da articulação acromioclavicular; do processo coracóide através da porção distai da clavícula com tracionamento inferior aplicado imediatamente antes ao nível da 6 costela em uma linha vertical. Somente aplicada após a aplicação com sucesso do taping elevatório (Fig. 11.11). a

d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.4. U m exemplo de c o m o o taping p o d e ser u t i l i z a d o para elevar u m a escáp u l a d e p r i m i d a e estabilizar u m a articulação acromioclavicular traumaticamente instável é d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.6. Os relatos de caso têm sido deliberadamente escolhidos para mostrar a d i v e r s i d a d e de técnicas de taping que p o d e m ser utilizadas tanto e m conjunto c o m outras m o d a l i d a d e s e outros métodos, o u isoladamente.


245 mmmm

c o n t r o l s . J o u r n a l o f O r t h o p a e d i c a n d Sports P h y s i c a l

Conclusão

T h e r a p y 23:111-119. O tratamento d e d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s c o m p l e x a s , de p a t o l o g i a s e de s í n d r o m e s d o l o r o s a s r e q u e r u m a a b o r d a g e m m u l t i f a t o r i a l baseada e m avaliações i n d i v i d u a i s . E s t r a t é g i a s u t i l i z a d a s p a r a r e d u ç ã o de d o r , a u m e n t o da m o b i l i d a d e , m e l h o r a da c o o r d e n a ç ã o d o m o v i m e n t o e m e l h o r a da força p o d e m ser potencializadas pelo uso d o taping p a r a gerar descarga e m t e c i d o s o u p a r a m e l h o r a r os p a d r õ e s de m o v i m e n t o p o r meios m e c â n i c o s e proprioceptivos. O taping é u m a d j u n t o ao tratamento p a r t i c u l a r m e n t e útil na m e d i d a e m que ele possui a v a n t a g e m p a r t i c u l a r de d u r a r além d o t e m p o e m que o c o n t a t o f i s i o t e r a p e u t a - p a c i e n t e ocorre, estendendo, desta f o r m a , a duração d o estímulo terapêutico. A repetição e a e x p e r i ê n c i a de l o n g a d u r a ç ã o de m o v i m e n t o s alterados são essenciais para a superação dos efeitos de inibições estabelecidas o u apresentação de q u a dros álgicos.

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Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais CONTEÚDO DO CAPÍTULO Histórico do tratamento animal Mecanismos da lesão Efeitos neurofisiológicos da lesão Respostas periféricas Respostas centrais Processo de diagnóstico Histórico do caso Exame Tratamento Considerações gerais Abordagens regionais Tratamento s o b anestésicos gerais A osteopatia equina (liberação posicionai) é eficaz? Conclusão

247 248 248 248 248 250 250 250 251 251 252 253 254 255

12 Julia Brooks

and Anthony

G.

Pusey

U m dos m i t o s da m e d i c i n a m u s c u l o e s q u e l é t i c a é que os h u m a n o s são u n i c a m e n t e s u s c e t í v e i s a dores nas costas d e v i d o a a n d a r e m e m duas pernas traseiras p o r adaptação de u m a estrutura projetada para q u a t r o pernas. U m a conversa c o m qualquer veterinário contestará essa impressão, já que eles frequentemente e n c o n t r a m animais apresentando problemas físicos e n v o l v e n d o a coluna v e r t e b r a l e e s t r u t u ras associadas (Jeffcott, 1979) (Fig. 12.1). E m outras considerações, isso não é u m a surpresa. A s forças da g r a v i d a d e e os efeitos potenciais das lesões são estressantes c o m u n s para os h u m a n o s e animais da mesma f o r m a . Os animais têm a complicação a d i c i o n a l de interagir c o m as pessoas e p o d e m estar sujeitos a m u d a n ç a s de dieta, regimes de exercício i n c o m u n s e programas de reprodução. O desafio clínico para esses que t r a b a l h a m c o m animais é fazer u m diagnóstico sem o benefício da comunicação v e r b a l direta. Os cirurgiões veterinários u s a m seu conhecimento clínico e investigações especiais c o m o técnicas de i m a g e m e testes sanguíneos para identificar a doença. Porém, as d i f i culdades surgem para veterinários confrontados c o m casos o n d e há u m ó b v i o d e s c o n f o r t o e d i s f u n ç ã o e n e n h u m a doença p o d e ser identificada. Esses casos são o p r o d u t o de u m estado fisiológico alterado, e m vez de u m a mudança patológica ( W i l l i a m s , 1997). A osteopatia a d i c i o n a o u t r a d i mensão na abordagem desses problemas pelo uso da observ a ç ã o e h a b i l i d a d e s p a l p a t ó r i a s p a r a i d e n t i f i c a r áreas de

função alterada e usar uma variação de tratamentos físicos para i n f l u e n c i a r a perturbação na integração dos sistemas nervosos periférico e central.

H i s t ó r i c o do tratamento

animal

Os p r i m e i r o s anos da osteopatia a n i m a l f o r a m distintos p o r áreas isoladas de a t i v i d a d e c o m os indivíduos e x p e r i m e n t a n d o técnicas. N a década de 1970, A r t h u r S m i t h e m Leicestershire f o i o p i o n e i r o na abordagem d o tratamento de cavalos sob anestésicos gerais, encorajado p o r u m veterinár i o cujas costas ele h a v i a t r a t a d o c o m sucesso. E m o u t r a s partes, treinadores de cavalos de c o r r i d a p r o c u r a n d o p o r u m desempenho ótimo r e c r u t a r a m osteopatas como Gregg C u r r i e e m E p s o m , e aqueles que t r a b a l h a v a m e m áreas

CAPÍTULO D O Z E 248


Figura 12.2. Um cavalo pode sofrer lesões de rotação por compressão que afetam toda a coluna vertebral (com permissão de Ed Byrne).

Efeitos neurofisiológicos da lesão

waÊÊÊÊÊÊÊÊiÊÊmÊÊÊÊÊÊÊmmmmmmmmimmmiiimmmmmmmmmmmmÊmmmÊmÊÊÊÊmmmmmimmmmÊBa

Figura 12.1 estrutura.

Os animais e humanos são semelhantes em sua

Esses efeitos são espalhados, mas p o d e m estar d i v i d i d o s , p o r conveniência, e m respostas periféricas no local da lesão (Bevan, 1999), e respostas centrais ocorrendo dentro d o sistema nervoso central ( D o u b e l l et al., 1999).

Respostas periféricas rurais f o r a m abordados p o r fazendeiros locais. M a i s tarde, cursos de pós-graduação forneceram u m fórum para dissem i n a ç ã o de i n f o r m a ç õ e s nesse c a m p o . A t u a l m e n t e , os osteopatas t r a b a l h a m e m c o n j u n t o c o m m u i t o s cirurgiões veterinários de pensamento à frente dos seus tempos desej a n d o oferecer o u t r a abordagem para problemas musculoesqueléticos, e seus serviços se estendem à organizações como a Cavalaria Doméstica e até mesmo zoológicos.

M e c a n i s m o s da l e s ã o A s causas da lesão são m u i t a s e variadas. U m cavalo p o d e cair a 50 q u i l ó m e t r o s p o r h o r a d i r e c i o n a n d o quase m e i a tonelada de peso c o r p o r a l para o chão (Fig. 12.2), o u u m cão idoso tenta r e v i v e r sua t u r b u l e n t a j u v e n t u d e b r i n c a n d o c o m u m n o v o f i l h o t e . U m gato p o d e tentar atravessar u m a estrada e m u m m o m e n t o i n o p o r t u n o , o u u m a coruja de caça é a t i n g i d a p o r u m veículo aéreo enquanto faz u m vôo baixo n o t u r n o . Todos d i v i d e m u m a incapacidade de se comunicarem. Porém, há várias outras maneiras de identificar onde os problemas musculoesqueléticos existem, baseado nos efeitos fisiológicos da lesão.

U m a lesão resultará e m m u d a n ç a s locais de tecido para fornecerem os sinais clássicos de inflamação, dor, calor, eritema e inchaço. Esse local é n o r m a l m e n t e fácil de ser i d e n t i f i c a d o clinicamente e s t i m u l a n d o u m a resposta de d o r p o r pressão sobre a área e sensações de a u m e n t o na temperatura e áreas de inchaço. Nessa c o n j u n t u r a , o a n i m a l pode ser tratado c o m sucesso com drogas antiinflamatórias. Porém, a lesão t a m b é m estimula as pequenas fibras nervosas d o sistema nocic e p t i v o , que envia sinais de avisos para o c o r n o d o r s a l da m e d u l a . A q u i as fibras se r a m i f i c a m d e n t r o da rede m e d u l a r para f o r m a r e m u m a grande q u a n t i d a d e de interconexões. E nessa rede central que as m u d a n ç a s p o d e m ocorrer e p o d e m n ã o r e s p o n d e r ao t r a t a m e n t o c o m d r o g a s de p r i m e i r a l i n h a , mas que são acessíveis a t r a t a m e n t o s físicos c o m o a osteopatia (Colles & Pusey, 2003).

Respostas centrais A o se a t i n g i r a m e d u l a , se o estímulo é de intensidade s u f i ciente será r e t r a n s m i t i d o ao cérebro para registrar a dor. Isso t a m b é m se interliga c o m neurónios motores d o corno v e n tral para aumentar o tônus muscular (He et al., 1988) e, v i a corno lateral, aumenta a a t i v i d a d e d o sistema nervoso s i m pático para direcionar o sangue da superfície para os músculos (Safo & Schmidt, 1973) (Figs. 12.3 e 12.4).

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Figura 12.4 Termografia infravermelha mostrando fluxo sanguíneo reduzido na superfície em resposta a longo prazo à lesão "Normal" do pescoço (esquerda) e disfunção cervical superior (direita). Nota: a escala de cor da temperatura corre da esquerda (temperatura mais baixa) para a direita. Intervalos de aproximadamente 0,6°C. (Colles et al., 1994).

A curto prazo, isso t e m u m a função protetora p r e v e n i n d o mais danos na área lesionada. Porém, o efeito a l o n g o prazo p o d e deixar u m a marca neurológica de p a d r ã o a n o r m a l onde os circuitos de d o r m a n t ê m sua a t i v i d a d e após a lesão inicial ter sido resolvida (Patterson & Wurster, 1997). M a n t e n d o - s e esse p a d r ã o a n o r m a l t e m u m n ú m e r o de efeitos indesejáveis. U m efeito é que o l i m i a r n o q u a l o circ u i t o da d o r é desencadeado é d i m i n u í d o e u m e s t í m u l o r e l a t i v a m e n t e leve d e s e n c a d e a r á u m a resposta i n a p r o p r i a d a de a u m e n t o na dor. Isso t a m b é m alterará o m o d o pelo q u a l u m a n i m a l se m o v e c o m o r e s u l t a d o de u m tônus a u m e n t a d o e assimetria d o tônus nos músculos. Isso é p a r t i cularmente significante e m animais, já que há fortes intercon e x õ e s entre segmentos v e r t e b r a i s p a r a s u p o r t a r m o v i -

m e n t o i n t e g r a d o entre todos os q u a t r o m e m b r o s . De fato, diferentemente d o sistema h u m a n o , essas conexões são tão fortes que e m experimentos e m gatos descobriu-se que os padrões de marcha b r u t a p o d e m ser gerados mesmo q u a n d o a conexão entre a coluna vertebral e o cérebro tenha sido cortada (Pearson & G o r d o n , 2000). Essa integração se torna comp r o m e t i d a na presença de padrões alterados de a t i v i d a d e muscular. Essas m u d a n ç a s p o d e m ser b e m sutis, mas d e i x a m o anim a l vulnerável a u m a recorrência de sintomas o u causam outros problemas e m v i r t u d e dos mecanismos alterados d o movimento. Essa c o m b i n a ç ã o de respostas neurofisiológicas à lesão p o d e ser seguida através d o histórico n a t u r a l de u m p r o -



blema presente e pode ser r e s u m i d a n o que p o d e ser descrito como efeito de " s e m á f o r o " . (Fig. 12.5) Esses casos são mais difíceis de identificar clinicamente, já que e x i g e m observação cuidadosa e palpação de t o d a a e s t r u t u r a b i o m e c â n i c a para detectar funções alteradas ao contrário das m u d a n ç a s mais óbvias de inflamação aguda.

Preparado c o m essas informações, o exame é a próxima fase.

Exame O exame d o a n i m a l e m repouso e e m m o v i m e n t o é usado para identificar alterações nos padrões completos de m o v i m e n t o e níveis específicos de disfunção.

P r o c e s s o de diagnóstico Exame estático Esse é u m processo de v á r i o s e s t á g i o s m u i t o e s t r u t u r a d o c o m as linhas da abordagem h u m a n a , mas c o m ênfase p a r t i cular na função dinâmica dos animais observada e m m o v i mentos ativos.

Histórico do caso O histórico d o caso é a p r i m e i r a p a r t e desse processo. N o r m a l m e n t e , exigirá u m p e n s a m e n t o aberto e crítico, já que isso é o b t i d o e m segunda m ã o p o r meio d o proprietário. Isso incluirá dados demográficos como idade, raça e trabal h o d o a n i m a l , que são i m p o r t a n t e s na c o n s t r u ç ã o de u m q u a d r o das lesões que o a n i m a l possa ter s o f r i d o e os p r o b l e mas aos quais u m a raça e m p a r t i c u l a r p o d e ser suscetível. C o m esse conhecimento d o histórico e m mente, detalhes d o presente p r o b l e m a são desvendados. Isso p o d e fornecer u m q u a d r o de u m a p a r e c i m e n t o súbito, p r o b l e m a a g u d o como resultado de u m t r a u m a específico c o m o u m cão que p u l a desajeitadamente de u m a escada. M a i s f r e q u e n t e mente, há u m histórico de a u m e n t o da d e b i l i d a d e de m o v i m e n t o s sem u m a d a t a específica de a p a r e c i m e n t o e sem lesões relatadas c o m o causa. Porém, nesses casos, o p r o p r i e tário n o r m a l m e n t e mencionará pequenas alterações na ativ i d a d e e n o c o m p o r t a m e n t o , c o m o u m cão que prefere ser levantado de u m carro e m vez de pular, o u u m cavalo que é sensível a ser escovado n o pescoço.

E u m a olhada no peso suportado pelo a n i m a l e o desenvolvimento muscular que fornecem u m registro visual de como o corpo está sendo usado. Por exemplo, músculos enfraquecidos na região d o q u a d r i l de u m Labrador p o d e m sugerir r i g i dez nessa área, como resultado d o cão tender a favorecer os outros membros na distribuição d o seu peso. U m cavalo c o m ombros e pescoço aparentemente b e m desenvolvidos, mas c o m os quartos traseiros enfraquecidos, pode estar c o m p e n sando a função fraca dos membros traseiros e as cinco últimas vértebras p o r uso excessivo da metade anterior.

Exame ativo Para estabelecer c o m o o a n i m a l está u s a n d o seu c o r p o , é observado n o m o v i m e n t o a t i v o de u m n ú m e r o de pontos de vista e e m diferentes velocidades. Para a m a i o r i a dos a n i m a i s d o m é s t i c o s , u m a r o t i n a p o d e ser d e s e n v o l v i d a p o r observação da parte de trás, na frente e nas laterais na c a m i nhada e n o trote. O osteopata p r o c u r a p o r f l u i d e z e simetria d o m o v i m e n t o , onde a a t i v i d a d e é t r a n s m i t i d a de u m a parte d o c o r p o p a r a o u t r a de u m a f o r m a b r a n d a e fácil. O n d e ocorre disfunção, p o d e haver quebras b e m óbvias na transmissão de m o v i m e n t o s , identificadas p o r observações c o m o pregas na pele na coluna cervical o u u m a ação curta e grossa dos m e m b r o s .

Figura 12.5 O efeito "semáforo". (A) Verde: Em um cavalo normal, a projeção de entrada sensorial acontece no nível da coluna vertebral. (B) Amarelo: Lesões antigas deixaram marcas neurológicas - regiões da coluna vertebral que, apesar de serem assintomáticas, retêm elementos de padrão anormal, com limiar diminuído a estímulos externos e atividade muscular alterada. (C) Vermelho: Estresses menores no sistema como uma lesão leve ou aumento na quantidade de nível de trabalho podem resultar em sintomas agudos de níveis de padrão anormal.

Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais

Equilíbrio, coordenação e f l e x i b i l i d a d e p o d e m ser aval i a d o s pela o b s e r v a ç ã o de m o v i m e n t o s m a i s c o m p l e x o s como u m a v i r a d a curta e m u m círculo pequeno.

Exame palpatório O m o v i m e n t o passivo e a palpação dos tecidos moles são usados p a r a i d e n t i f i c a r regiões específicas de d i s f u n ç ã o . A g a r r a r a pele, o n d e os dedos são p u x a d o s levemente ao l o n g o dos m ú s c u l o s p a r a v e r t e b r a i s , notará alterações na textura d o tecido e regiões de espasmo muscular (Fig. 12.6). A s articulações e m cada nível p o d e m ser testadas p a r a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o esperada e assimetrias; as a m p l i tudes reduzidas p o d e m ser identificadas.

Tratamento U m a vez que u m a r o t i n a c o m p l e t a de d i a g n ó s t i c o tenha sido c o m p l e t a e u m diagnóstico b i o m e c â n i c o p r o p o s t o , o tratamento pode ser iniciado.

Considerações gerais O tratamento p o d e ter várias formas. A l g u m a s são adaptadas de técnicas h u m a n a s , e o u t r a s f o r a m d e s e n v o l v i d a s para u m a espécie a n i m a l e m p a r t i c u l a r (Brooks et al., 2001). C o m o na abordagem e m crianças, para o tratamento ser eficaz, u m g r a u de cooperação é necessário. Passando a l g u m t e m p o c o m o proprietário e o a n i m a l , u m a relação construída e m confiança pode ser alcançada. A n i m a i s domésticos, p r i n c i p a l m e n t e cães, aceitam b e m o t r a t a m e n t o e, t e n d o se assegurado que você não pretende fazer m a l a eles, se a b a n d o n a m , n o r m a l m e n t e a t i n g i n d o u m estado semelhante ao transe. E m contraste, h e r b í v o r o s como cavalos são i n s t i n t i v a m e n t e mais desconfiados e v i g i lantes. Sem d ú v i d a , essa característica n o m e i o selvagem

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p o d e ser a chave para sua sobrevivência. Nesses casos, o tratamento p o d e ser facilitado fornecendo-se u m sedativo leve, p a r t i c u l a r m e n t e o n d e m u d a n ç a s refinadas n o m o v i m e n t o do c o m p l e x o articular são necessárias e u m a posição m a n t i d a p o r a l g u m t e m p o . U m agente eficaz, que p e r m i t e ao cavalo permanecer e m pé enquanto recebe u m b o m nível de sedação, é u m a m i s t u r a de opióide e u m agonista alfa-2 adrenorreceptor. Este último r e d u z a direção simpática e d i m i n u i o tônus m u s c u l a r sobrejacente e faz c o m que as estruturas mais p r o f u n d a s d o complexo articular f i q u e m mais acessíveis ao exame e tratamento. O opióide trabalha n o sistema nervoso central i n i b i n d o vias de d o r nas quais, e m combinação c o m a entrada inibitória d o sistema de fibras largas p e r i féricas ( M e l z a k & W a l l , 1965) resultante d o t r a t a m e n t o osteopático, fornece u m efeito benéfico d u p l o . O u t r a consideração q u a n d o escolher técnicas é a complex i d a d e d o p r o b l e m a . A o menos que o p r o b l e m a seja a curto p r a z o e localizado, o tratamento terá que abordar a d i s f u n ção d o a n i m a l c o m o u m t o d o e m vez de ser d i r e c i o n a d o meramente à área que parece ser sintomática. Técnicas p o s i cionais são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m p a d r õ e s de t e n s õ e s complexas onde há e n v o l v i m e n t o e m m u i t o s níveis. Técnicas de liberação posicionai e m animais e m p r e g a m a ideia de "facilitação" e "restrição". U m a articulação n o r m a l tem u m p o n t o , n o r m a l m e n t e n o m e i o de sua a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , onde há tensão m í n i m a nos ligamentos capsulares e músculos que os recobrem, p o r exemplo, o p o n t o de "facilitação". O m o v i m e n t o além desse p o n t o aumentará a tensão o u a "restrição". Essa informação é processada no sistema nervoso central para mapear a posição das articulações e gerar u m padrão a p r o p r i a d o de a t i v i d a d e m o t o r a . O n d e u m padrão n e u r a l a n o r m a l se segue a uma lesão, a relação n o r m a l entre as estruturas de articulação é perturbada, e 0 p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " será deslocado. Informações sensoriais dessa articulação são subsequentemente m u d a d a s e m repouso e e m qualquer m o v i m e n t o fornecido. A s d i f i c u l d a des s u r g e m c o m n o v o s p o n t o s de referência impostos e m redes b e m estabelecidas e o c o m p l e x o a r t i c u l a r é m e n o s capaz de reagir a p r o p r i a d a m e n t e o u c o o r d e n a r o m o v i m e n t o c o m outras articulações. Essa n o v a posição a n o r m a l de repouso p o d e ser isolada testando cada v a r i a ç ã o de m o v i m e n t o - f l e x ã o / e x t e n s ã o , v i r a d a para o lado, rotação, deslocamento de u m l a d o para o o u t r o , t r a ç ã o / c o m p r e s s ã o . Esses vetores s ã o c o m b i n a d o s j u n t a m e n t e n o p o n t o de facilitação. C o m a articulação m a n tida na posição de tensão mínima, há mínima entrada sensor i a l na c o l u n a v e r t e b r a l . Isso parece r e d u z i r o c o n f l i t o de informações e n t r a n d o na rede e p e r m i t e que o padrão n o r m a l se reafirme. U m a m u d a n ç a na a t i v i d a d e n e u r a l é assinalada p o r u m relaxamento dos músculos c i r c u l a n d o o c o m plexo a r t i c u l a r n o r m a l m e n t e acompanhada de u m suspiro p r o f u n d o e alteração n o padrão respiratório.

Figura 12.6 O teste de "resistência" da pele identifica áreas de alteração de textura de tecido e tônus muscular.

Essa técnica de encontrar o p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " p o d e ser usada e m partes completas d o corpo, como u m m e m b r o ,



o u complexos articulares específicos e m pontos estratégicos do esqueleto.

Abordagens regionais Certas regiões são mais suscetíveis a lesões e têm u m m a i o r i m p a c t o na função d o a n i m a l .

Coluna cervical A cabeça e o pescoço são especialmente vulneráveis, particularmente e m cavalos. Forças enormes são geradas d u r a n t e u m a queda, e disfunção occipito-atlanto-axial é c o m u m . U m m o d o de i n i c i a r a técnica é l e v a n t a r a c a b e ç a d o cavalo até seu o m b r o e m o v e r ao l o n g o da l i n h a da mandíbula para encontrar u m p o n t o de equilíbrio. A mandíbula pode, então, ser usada c o m o alavanca para levar as articulações cervicais através das suas v a r i a ç õ e s de m o v i m e n t o . N o r m a l m e n t e , os complexos da articulação cervical superior são cuidados e m conjunto pela introdução de elementos de flexão e extensão, o m o v i m e n t o p r i n c i p a l da articulação o c c i p i t o - a t l a n t a l , j u n t a m e n t e c o m a r o t a ç ã o n o nível atlanto-axial. Desta f o r m a , o p o n t o de conforto p o d e ser isolado. Isso p o d e ser m e l h o r a d o colocando-se as m ã o s sobre o suboccipital para i n t r o d u z i r vetores secundários de c o m pressão, tração e deslocamento (Fig. 12.7).

Articulação têmporo-mandibular

Os membros Os m e m b r o s t a m b é m são suscetíveis a alterações e m relações n o r m a i s . Os cães se m o v e m c o m m u d a n ç a s rápidas na direção, e p a d r õ e s de l u x a ç ã o que r e f l e t e m essas forças p o d e m ser seguidos pela perna, i n i c i a n d o c o m as falanges, e trabalhando pelo m e m b r o até o tórax. O u t r a área i m p o r t a n t e é onde a escápula e m e m b r o s anteriores se l i g a m c o m o tórax. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r tante e m cavalos, já que, c o m o e m h u m a n o s , n ã o há u m a conexão atual d o osso entre o m e m b r o anterior e as costelas. A clavícula h u m a n a é representada p o r u m a liga f i b r o t e n d i nosa n o músculo braquiocefálico. E m vez de os músculos d o tórax, n o t a d a m e n t e os p e i t o r a i s , f o r m a r e m u m a ligação muscular na qual o tórax p o d e rotacionar, p e r m i t i n d o m u i t o do m o v i m e n t o lateral que ocorre n o cavalo. A ligação fascial nessa região une a escápula ao tórax e restringe o m o v i m e n t o dos m e m b r o s e f l e x i b i l i d a d e l a t e r a l . U m a c o m b i n a ç ã o de estiramento e liberação fascial pela p e r n a d i a n t e i r a é u m a maneira difícil, mas recompensadora, de m e l h o r a r os m o v i mentos (Fig. 12.9). U m p r o c e d i m e n t o semelhante p o d e ser u s a d o p a r a os m e m b r o s traseiros. Os problemas a q u i estão n o r m a l m e n t e associados aos e n v o l v i m e n t o lombossacral e sacroilíaco.

Regiões lombossacral e pélvica O u t r a maneira de acessar os complexos lombossacral e pélv i c o que n ã o está disponível na osteopatia h u m a n a é v i a

I n t i m a m e n t e associada ao t o p o d o p e s c o ç o n ã o apenas mecanicamente, mas neurologicamente d e v i d o à inervação t r i g e m i n a l , está a mandíbula. Os cães são p a r t i c u l a r m e n t e suscetíveis a luxações nessa região resultantes, talvez, da sua predileção e m carregar galhos extremamente grandes. U s a n d o os dedos na superfície m é d i a da m a n d í b u l a , o desencadeamento d o p o n t o de inibição p o d e ser u s a d o e n q u a n t o se i n t r o d u z tração o u c o m p r e s s ã o através d o r a m o d e n t r o da própria mandíbula (Fig. 12.8).

Figura 12.7 Usando a mandíbula como alavanca, o ponto de tensão mínima no complexo cervical superior pode ser isolado.

Figura 12.8 A articulação têmporo-mandibular é um importante local de disfunções.


253

Figura 12.9 Liberação fascial através dos membros anteriores no tórax. (Foto cortesia de Annabel Jenks DO.)

cauda. Isso é f o r m a d o p o r a p r o x i m a d a m e n t e 18 vértebras caudais que, após as três primeiras, começam a perder f o r m a e articulações para f o r m a r e m cilindros simples u n i d o s p o r discos cartilaginosos. Os m ú s c u l o s da cauda, p a r t i c u l a r mente o sacrocaudal dorsal, l i g a m c o m os músculos m u l t i f i dos da coluna l o m b a r e d o sacro, que têm u m papel i m p o r tante na estabilização segmentar da c o l u n a (Geisler et al., 1996). C o m o esses músculos têm sido implicados na dor l o m bar recorrente, a cauda é u m a boa " a l ç a " nessas estruturas.

Figura 12.10 O cavalo muda seu equilíbrio pélvico em resposta à tração funcional através da cauda. (Foto cortesia de Jonathan Cohen BSc(Hons) Osteopatia.)

G e n t i l m e n t e f a z e n d o t e n s ã o na r a i z da c a u d a e a l e v a n d o para todas as variações possíveis de m o v i m e n t o , u m a ideia d a t e n s ã o fascial d a cauda a t é a p e l v e p o d e ser i d e n t i f i c a d a . D e fato, isso p o d e ser v i s t o b e m claramente, p a r t i c u l a r m e n t e e m cavalos o n d e a cauda p o d e ser segur a d a p a r a u m l a d o d a l i n h a m é d i a . Q u a n d o u m p o n t o de c o n f o r t o é estabelecido, a tração p o d e ser a u m e n t a d a , e isso é n o r m a l m e n t e a c o m p a n h a d o p o r u m a m a n o b r a b e m d r a m á t i c a da c i n t u r a p é l v i c a p e l o p r ó p r i o a n i m a l e n q u a n t o m u d a seu peso de u m m e m b r o traseiro p a r a o o u t r o (Fig. 12.10). A c i n t u r a pélvica t a m b é m p o d e ser acessada v i a d i a f r a g m a pélvico. U s a n d o u m o m b r o m e d i a l até a tuberosidade isquial n o cavalo o u dedos n o cão, os pontos de desenc a d e a m e n t o p o d e m ser i d e n t i f i c a d o s . O a n i m a l n o r m a l mente se inclina para onde a pressão está sendo aplicada, e USddO para introduzir variações de m o v i m e n t o na articulação sacroilíaca, u s a n d o a t u b e r o s i d a d e isquial c o m o alavanca (Fig. 12.11).

pode Ser

Tratamento sob anestésicos gerais E m u m n ú m e r o de casos, a c o m p l e x i d a d e e natureza de l o n ga duração d o p r o b l e m a p o d e m necessitar de tratamento a ser c o n d u z i d o sob anestésico geral. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e

Figura 12.11 Com o ombro medial, a tuberosidade isquiática do cavalo, faseia, músculos e articulações do sacro e da pelve podem ser influenciados. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)



r e l e v a n t e e m cavalos o n d e a v e l o c i d a d e e p e s o do animal

significam que grandes forças estão n o r m a l m e n t e e n v o l v i das na lesão. 0 cavalo é anestesiado, entubado e apoiado pelas costas. Nessa posição, o exame e tratamento l e m b r a m ainda mais o p r o c e d i m e n t o u s a d o na prática h u m a n a . É interessante n o t a r que sob essas c o n d i ç õ e s é n o r m a l m e n t e p o s s í v e l detectar restrições marcadas na f u n ç ã o a r t i c u l a r que n ã o e s t a v a m aparentes n o exame d o cavalo consciente. Isso indica a eficácia de alguns dos mecanismos compensatórios que se d e s e n v o l v e m c o m o t e m p o . O u t r o p o n t o de interesse é que alguns desses casos são incapazes de deitar perfeitamente de costas. Os padrões fascial e musculares desenvolvidos c o m o resultados de lesões e subsequente compensação p r o d u z e m u m a escoliose funcional que é m a n t i d a m e s m o sob anestésico total. Esses casos são candidatos ideais para a técnica de " l i b e ração total d o c o r p o " . C o m alguém e m cada perna, os m e m bros são colocados através de variações de m o v i m e n t o s para a t i n g i r e m u m p o n t o de t e n s ã o m í n i m a (Fig. 12.12). Essa posição n o r m a l m e n t e reflete as forças direcionais e n v o l v i das n o t r a u m a o r i g i n a l . Isso é m a n t i d o até que haja u m a sensação de relaxamento n o r m a l m e n t e acompanhada p o r u m a mudança n o padrão respiratório.

A osteopatia equina (liberação posicionai) é eficaz? O t r a t a m e n t o o s t e o p á t i c o parece ser b e m - s u c e d i d o de acordo c o m evidências de depoimentos e relatos. Para obter mais informações, u m a a u d i t o r i a clínica f o i c o n d u z i d a e m 1995. Os detalhes estabelecidos c o m relação à carga do caso referiram-se à clínica e m termos de d e m o g r a f i a e apresentação de sintomas, assim c o m o se os proprietários e cirurgiões veterinários s e n t i r a m que a intervenção osteopática f o i de benefício a l o n g o p r a z o para seus animais. U m e s t u d o r e t r o s p e c t i v o de 127 casos m o s t r o u que os cavalos apresentados na clínica p r i n c i p a l m e n t e c o m dores l o m b a r e s , m a n q u e i r a s não-específicas e de substituição, e enrijecimento lombar, f o r a m incapazes de realizar o traba-

Figura 12.12 Padrões fasciais podem ser "liberados" usando os quatro membros. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)

lho esperado (Pusey et al., 1995). Esses problemas estiveram presentes p o r mais de dois anos e m 30%, e mais de seis meses e m 7 1 % dos casos (Tabela 12.1). U m a c o m p a n h a m e n t o de pelo menos 12 meses após o último tratamento osteopático m o s t r o u que 95 (75%) m a n t i v e r a m melhoras e estavam trab a l h a n d o n o nível esperado o u acima deste de acordo c o m os relatos de p r o p r i e t á r i o s e cirurgiões v e t e r i n á r i o s (Fig. 12.13). Três casos f o r a m p e r d i d o s n o acompanhamento. O próximo passo f o i considerar marcadores fisiológicos para i d e n t i f i c a r quaisquer m u d a n ç a s que possam resultar de tratamento osteopático. U m a resposta à lesão e dor é h i p e r t o n i a muscular (He et al., 1988) e isso p o d e ser expresso c o m o u m c o m p r i m e n t o de cavalgada encurtado (Jeffcott, 1979). U m e s t u d o - p i l o t o m o s t r o u que cavalos apresentados na clínica t i v e r a m u m c o m p r i m e n t o de cavalgada significantemente r e d u z i d o p o r u m a m é d i a de 11,4 c m (P < 0,001) n o trote comparados c o m os controles ( W o o d l e i g h , 2003). A p ó s o t r a t a m e n t o osteopático, h o u v e u m a u m e n t o significante da média de 12,5 c m (P < 0,05) n o c o m p r i m e n t o da cavalgada nos casos clínicos. Esse e s t u d o f o i útil n o que i n d i c o u que a i n t e r v e n ç ã o pareceu ter m u d a d o o c o m p r i m e n t o da cavalgada, e a o r d e m

Tabela 12.1 Duração de sintomas conhecidos em casos apresentados em uma clínica osteopática (em alguns casos, a duração dos sintomas foi desconhecida) Duração ( m e s e s )

Frequência Percentagem

<6

6-11

12-17

18-23

24-29

30-35

>36

32 29

16 14

21 19

9 8

9 8

0 0

24 22


255

100

90 80 70 • 60

H

50 40 30 20 10 0

Melhora

1

' Sem mudança ' Resposta

Figura 12.13 Resultado após tratamento osteopático em pelo menos 1 2 meses após o último tratamento. i -10

-5

0

5

10

1

r

15

20

Mudanças no comprimento da cavalgada (cm)

da m u d a n ç a forneceu informações c o m relação ao t a m a n h o da amostra necessária para outros estudos (Fig. 12.14). O u t r o marcador fisiológico é a m u d a n ç a na a t i v i d a d e d o sistema nervoso simpático e m resposta a u m estímulo d o l o roso (Safo & S c h m i d t , 1973). Isto é manifestado p o r alterações na t e m p e r a t u r a de superfície, que p o d e ser detectada por t e r m o g r a f i a i n f r a v e r m e l h a . Há u m consenso geral nos padrões n o r m a i s de distribuição de calor cutâneo (Turner et al., 1986), c o m temperaturas de superfície pelo corpo p e r m a necendo consistentes d e n t r o de 1°C. Embora lesões agudas sejam detectadas c o m o " p o n t o s q u e n t e s " e m v i r t u d e de m u d a n ç a s i n f l a m a t ó r i a s , a a t i v i d a d e a u m e n t a d a da rede simpática e m resposta a u m estímulo d o l o r o s o atuará nas derivações arteriovenosas para m o v e r o sangue para longe da superfície dos m ú s c u l o s e são mostradas c o m o regiões mais frias (Fig. 12.4). O n d e esse padrão de a t i v i d a d e é m a n t i d o na rede após a lesão inicial ter sido resolvida, as áreas de r e s f r i a m e n t o quase ao l o n g o da distribuição d e r m a t o m a l p o d e m ser detectadas (Fig. 12.15) (Colles et a l , 1994). O u t r o estudo de 46 cavalos buscou padrões térmicos nas regiões glúteas. Eles f o r a m descobertos c o m o sendo s i g n i f i cantemente mais frios (P < 0,02) d o que o esperado e m casos

Figura 12.14 Mudanças no comprimento da cavalgada da leitura inicial ao acompanhamento para controles e casos clínicos.

Figura 12.15 Resfriamento do membro anterior distai: padrões anormais de atividade do sistema nervoso simpático podem causar resfriamento ao longo de quase toda a distribuição dermatomal.

apresentados na clínica

osteopática. Essas regiões m o s t r a ram u m a u m e n t o significante na temperatura após o tratam e n t o (Brooks, 2003).

Conclusão O tratamento de animais é u m campo recompensador para aqueles que desejam estender os limites da prática. Há desafios n o trabalho onde a comunicação v e r b a l não é possível, e

onde as técnicas d e v e m ser adaptadas para tamanhos corporais a l t a m e n t e v a r i á v e i s e f o r m a t o s entre as espécies. H á uma sobreposição considerável entre prática h u m a n a e a n i mal, e ambos os aspectos têm algo a oferecer nas áreas de c o n c l u s õ e s clínicas, h a b i l i d a d e p a l p a t ó r i a e d e s e n v o l v i m e n t o da técnica - u m caso d o total ser m a i o r d o que a soma das partes.

índice

Nota: Os números das páginas e m negrito referem-se a imagens.

Área cervicotorácica, avaliação da Área toracolombar, avaliação d a preferência tecidual na, 16

A Acetilcolina ( A C h ) , 28,136 A c i d e n t e vascular cerebral (AVC), 230

tratamento f u n c i o n a l da,

de circundação c o m

pontos da a c u p u n t u r a , 46-48, 134, 135-136 Adaptação progressiva, 13,126 Adaptação, 13,14,126 A d u t o r e s d o q u a d r i l , encurtados, 18 Ajuste f i n o da posição de conforto, 54 A l o n g a m e n t o , 137 A l o n g a m e n t o da coluna espinhal, 107-108 Alterações biomecânicas, 13 Alterações da textura tecidual, 16 Alterações e m tecidos moles na região espinhal, 166-171 Alterações sudomotoras, 44 Anestesia geral, tratamento a n i m a l sob, 254 Anormalidades articulares/problemas, 166, 227 Antibióticos, intravenosos, 98 Aparência arrepiada d a pele, 27 Aparência cutânea de casca de laranja, 27 Aplicação i n t e r v e r t e b r a l de FPR, 167 Área atlantoccipital, avaliação da preferência tecidual na, 15

somática, 16-21 Avaliação p o r v a r r e d u r a (SE), 57

160-162,161-162

compressão o u distensão, 69,

pontos ah-shi, 48,135

Avaliação osteopática d a disfunção

Articulação d o o m b r o e capacidade

Ácido lático, 132 A c u p u n t u r a , 41,136

20-21, 21 Avaliação d o equilíbrio, 19-20

Articulação atlantocciptal,

A c i d e n t e vascular cerebral, 230 Acrónimo A A A S , 16-21

Avaliação d o centro de estabilidade,

preferência tecidual na, 15-16

69

B Barreiras, 24,165

Articulação d o q u a d r i l , M W M , 225

Bíceps f e m o r a l , 90, 94

Articulação escapulotorácica, 238-

Blocos acolchoados ver Técnica de

239, 243-244 Articulação esfenobasilar, 111,112, 112,119,120 Articulação interfalangeal, M W M , 217-218 Articulação paralela, 206-207, 207 Articulação sacroilíaca, 183,185, 186, 186 Articulação talocrural, M W M , 222, 223 Articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r , 121-122,122,123 dos animais, 252, 252 Articulação t i b i o f i b u l a r inferior, 223 Articulações c o m o dobradiças, 206, 207 Articulações espinais, FPR para, 166167,168 Assimetria, acrónimo ARTT, 16 A t i v i d a d e eletromiográfica ( E M G ) , 133 Avaliação " d e m o l a " de Beal para

" b l o q u e i o " sacroccipital (SOT) Blocos acolchoados ver Técnica de b l o q u e i o sacroccipital (SOT) Blocos, acolchoado ver Calçadeira pélvica; Técnicas de blocos sacroccipital (SOT) Blocos/bloqueio pélvico, 9, 9 , 1 1 , 186,187,188 ver também Técnicas de " b l o q u e i o " sacroccipital (SOT) Bloqueio d i a g o n a l e m p r o n o , 177, 177,183-185,185,186 Bloqueio d i a g o n a l s u p i n a d o , 183185, 185,186 Bloqueio d i a g o n a l , 177,177,179, 183185,185 Bloqueio d o plano sagital, 179,185-186 Bloqueio l o m b a r p r o v o c a t i v o , 179, 181 Bloqueio lombar, 179,181,186-187 Bloqueio lombopélvico, 182 Bloqueio pélvico e m p r o n o , 186,187

facilitação paraespinhal de

Bloqueio pélvico s u p i n a d o , 186,187

Beal, 27

Bloqueio TOS ver Técnica de

Avaliação " d e m o l a " para facilitação paraespinhal, 27

b l o q u e i o sacroccipital (SOT) Bradicinina, 29

258

índice

mobilização c o m m o v i m e n t o ,

C

estressores m u s c u l o e s q u e l é t i c o s

218-221, 220

biomecânicos, 25-26

Cadeia fascial 40-44

Cotovelo d o tenista, 218-221, 220

Cadeia miofascial, 40-44

Counterstrain,

Cálcio, 28 Centralização, 197-198,199, 201-203 Circulação, aumentada, 29

isquemia e d o r muscular, 29

(SCS)

postura ideal e função, 22

C u r r i e , Greg, 247 Curvas de extensão-tensão, 240-241, 241

Colégio A m e r i c a n o de

variáveis, 13-16 Disfunção craniana, 182 Disfunção d a costela, 73-78, 76-79, 100-103,102

Reumatologia, 128 Compensação, 15,15-16, 22, 26 C o m p e n s a ç ã o fascial, 15 Compressão articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r , 121-122,122

e evolução d o s

pontos-gatilho, 26-29

2-3, 4, 38, 40-44 Ver

também counterstrain

Carga de extensão f i n a l , 194

facilitação

D

Disfunção de tecido m o l e , SCS para, 45

Dedos, M W M , 217-218 Dejarnette, M a j o r Bertrand, 173

Disfunção d o glúteo, 171,171 Disfunção d o interespaço, SCS, 78-

Desarranjo, 23

79, 79

Descarga l o n g i t u d i n a l , 238, 242

Disfunção d o polegar, 232, 232-233

Compressão isquêmica, 48

Descarga transversal, 238, 242

Disfunção d o psoas

C o m p r i m e n t o da perna, 183-184,184

Descompensação, 15,15-16

counterstrain

Conceito circulatório de SCS, 39-40

Descompressão, A T M , 121

protocolo de Goodheart, 107,107

Conceito M u l l i g a n , 205-208

Descrição de Schwartz de tender

exercícios e n v o l v e n d o SCS, 61

análise racional das, 227-234 métodos, 208-216 227 Conceito tenso-frouxo

(tight-loose),

20, 23-25, 128 Conceitos de SCS fascial, 40-44 Conceitos de tecido c o n j u n t i v o d a SCS, 40-44 Conceitos neurológicos de SCS, 35-38 C o n f o r t o , 2, 3, 10, 24, 251 posicionamento para alcançar, próximo d o , 38 ver também Posição de conforto Contração isométrica, avaliação para abordagem de Goodheart, 6 Contra-indicações (SCS), 56

liberação posicionai facilitada (FPR), 171-172 Correções musculares u t i l i z a n d o FPR, 171,171

254 Deslizamento lateral, 195,197,198 Deslizamento pélvico, 109-110 Deslizamento posterior da cabeça d o úmero, 221, 221 Deslizamento vertebral transverso, 221-222 sustentados ver S N A G s n a t u r a l sustentado), 228-229,

Disfunção pubococcígea, SCS, 90, 92 Disfunção região torácica, FPR para, 168-169,169 Disfunção somática, avaliação osteopática da, 18-21 Dor conceito tenso-frouxo (tightloose) e, 23-24 d o r inferior, 34, 86-90, 89, 186-

D i a f r a g m a , liberação d o , 101,101 Diferenças entre métodos, 11

isquemia e, 29

Difusão dos dedos, 105 Diretrizes de posicionamento para SCS, 46, 49-50 Diretrizes para counterstrain

(SCS),

45, 46, 49-50 Disfunção alfabetização palpatória, 16-22 conceito tenso-frouxo (tight-

63, 64

Disfunção pélvica, 182

gradação d o paciente pelo, 54

Costelas elevadas, SCS, 76-77, 76, 77, Cotovelo

evolução da, 126-134

187, 231

229

Costela d e p r i m i d a , SCS, 76-77, 78, 79 78

articulações causando, 166

Distorção, exagero da, 4

Deslizamentos apofisários naturais

Discectomia, 166

counterstrain,

Disfunção muscular

points, 82, 99

(deslizamento apofisário

48-49

counterstrain

Disfunção lambdóidea, 117,117

Desembraraço fascial, 252, 252, 254,

M W M s : técnicas regionais, 217-

(SCS), 86, 88

loose), 23-25

lombar, 247 m é t o d o M c K e n z i e , 195-198 músculo-esquelético, 237 ombros, 242 patelofemoral, 237-238 pélvica, 126 redução p o r enfaixamento, 237238 síndrome da d o r miofascial (MPS), 128,129,132 ver também D o r muscular

índice

D o r lombar, 247 ver também D o r l o m b a r i n f e r i o r

Exagero da distorção, 4, 48, 93 Exalação

Dor lombar inferior, 34,86-90,89,

Facilitação, 26-29,35,133-134 Feedback, paciente, 54

disfunção da costela, 75

186-187, 2 3 1

F e n ó m e n o de liberação espontânea,

41

tônus m u s c u l a r e, 104-105

Dor muscular, 125-126 evolução da disfunção muscular,

Exame ativo de animais, 250

F e n ó m e n o de R a y n a u d , 129

Exame dos animais, 250-251

Fibromialgia, 125

Exame estático de animais, 250

126-134

259

alterações musculares na, 129-

isquemia e, 29

Exame mecânico, 194-195

m é t o d o de tratamento geral,

Exame S A A A , 21

fisiopatologia da, 127-129

Exercício " s t a c k i n g " espinhal de

métodos de autotratamento de

137-140 métodos SCS de autotratamento para f i b r o m i a l g i a , 140-144

133

Greenman, 157,157

SCS, 140-144

Exercício clavicular de Hoover, 103,

seleção clínica, 137

strain-counterstrain

ver também exercícios

153,153-155

D o r pélvica, 126

Exercício de extensão cervical, SCS,

Dorsiflexão, tornozelo, 222, 224 D r e n a g e m linfática, saudável, 103

6 1 , 61 61, 61

Fibrosite ver F i b r o m i a l g i a Flexão lombopélvica, 186

Exercício de m e m b r o s inferiores,

Flexão plantar, 221 Flexão, M é t o d o M c K e n z i e , 194-195,

SCS, 62, 63

E

Exercício de m e m b r o s superiores, SCS, 63, 64

Efeito placebo, 227 Efeito semáforo, 250, 250

Força de extensão lombar, SCS, 86, 85-86, 87

Johnston e Styles, 152-153 Exercício de tensão tecidual, SCS, 62

97-98

196,197 Força de extensão cervical, 66, 66, 67

Exercício de sensibilidade de

Efeitos adversos da terapia m a n u a l ,

Força de flexão cervical, 63-64, 64, 65,

Exercício f u n c i o n a l de Bowles, 151

Eletroencefalografia c o m p u t a d o r i z a d a (CEEG), 188 Elevação cefalada d o f i l a m e n t o

específicos

(SCS), 138 Fibrose, 200

Exercício de flexão cervical, SCS, 60-

Dura-máter, 108

(SCS), 57-63

66

Exercício l o m b a r inferior, SCS, 62

Força de flexão lateral cervical, 64, 65

Exercício torácico de Hoover, 103,

Força de flexão torácica, 80-81, 88, 82,

155-156

t e r m i n a l , 107-109,109

86

Elevação i n g u i n a l , 92,109

Exercício/teste de " d e a d b a g " , 20, 21

Força flexão lombar, SCS, 84

E n c h i m e n t o arterial, sem resistência,

Exercícios

Força gravitacional, 24

40

cranianos, 111-113

Eritema, 44-45

funcionais, 150-162

Escala de palpação de tender points


Força ideal, 231 Forças de expansão torácica, 66, 67, (SCS), 57-63

ver também exercícios

(TPPS), 34

específicos

Extensão ativa d o m o v i m e n t o , 202

Escápula, 221, 222, 243 Espasmo muscular, 27, 45,133

(ver também a m p l i t u d e de

Espinha cervical dos animais, 252,

movimento) Extensão d o m o v i m e n t o , 16, 195-198,

252

Função escapuloumeral, 243-244 Função muscular, taping para alterar, 240-241 Função, ideal, 22

201, 202

Esternotomia, 99-100 Estressores músculo-esqueléticos

Extensão, método M c K e n z i e , 194-

biomecânicos, 25-26 wedges, 188

G F

G a t i l h o central, 136

Evidência protocolo, 67

Facilitação d o p o n t o - g a t i l h o ver

sequência de Spencer para os ombros

Facilitação local Facilitação espinhal, 26-27, 35

(SCS), 34-35

ver também Pesquisa

Fusos musculares, 106-107,107,126

195,196,197,198

Estudos das consequências, p a d d e d


81, 84, 85 Formação da adesão pós-trauma, 126

Facilitação local, 26-27, 35,133-134 Facilitação segmentar, 26-27, 35

Gatilhos ligados, 136 Glúteo médio fraqueza d o , 18 strain-counterstrain

(SCS), 90

Goodheart, George, 5,103 diretrizes, 46

260

índice

inovações de liberação posicionai, 103-107

Jones, Lawrence, 2-3, 5 abordagem craniana de SCS,

método de elevação coccígea,

L i g a m e n t o t a l o f i b u l a r anterior

113-115, 116-121

107-109,109 G r a v i d e z , liberação posicionai na, 103

Ligaduras, 2, 3 , 1 0 , 24, 47, 251

técnica de Jones, 49

( L T F A ) , 223

L i n h a f r o n t a l p r o f u n d a , 43 L i n h a f r o n t a l superficial, 42, 42 L i n h a lateral, 42, 42

L

L i n h a posterior superficial, 41, 41-42 H Hiperestesia, 27 H i p e r t o n i c i d a d e , 26, 45

L e i t u r a palpatória, 16-22

Linhas espirais, 42-43, 43

Lente neurológica, 27

Linhas frontais dos braços, 44, 44

Lesão

Linhas posteriores dos braços, 43-44,

alteração sobreposta o u crónica,

H i p o l o r d o s e lombopélvica, 186,187 Hipótese nociceptiva, 37 Hipótese p r o p r i o c e p t i v a , 35-37 H i p o x i a , 29

14

44 Líquido cefalorraquidiano (LCR), 110

efeitos neurofisiológicos da, 248-

Listagem de A S d u p l o , 185-186 Listagem de P I d u p l o , 185-186

250, 250 mecanismos de, 248

L u m b a g o , 39

Lesão ao p l e x o b r a q u i a l , 100 Lesão manipulável, 177

I

M

Liberação de e n d o r f i n a , 231 I m p a c t o subacromial, 240

Liberação espontânea pelo

I m p u l s o de alta velocidade ( I A V ) , 25

posicionamento ver strain-

I m p u l s o rítmico cranial (CRI), 110

counterstrain

(SCS), 56

Macrófagos, 25 Manipulação óssea, 166 Manipulação teste, 176

Liberação fascial, 10

M a n n , Felix, 47

disfunção d a costela, 75

Liberação miofascial ( L M F ) , 25

Mantendo

tônus m u s c u l a r e, 104-105

Liberação posicionai (LP)

Inalação

base c o m u m , 3

Indicações

a posição de conforto, 104 strain-counterstrain

(SCS), 46

conceito M u l l i g a n , 207-208

contribuição de Jones, 2-3

M ã o " a u d i t i v a " , 151

M W M para articulação d o

e pontos-gatilho, 29

Mapas, p o n t o s sensíveis, 45, 49-50,

q u a d r i l , 225 strain-counterstrain

introdução, 1-2 (SCS), 56

Inibição n e u r o m u s c u l a r integrada técnica ( T I N I ) , 7, 29,127,139, 140,141 Injeções de lidocaína, 137 Injeções de procaína, 137 Instabilidade g l e n o u m e r a l , 240 Insuficiência respiratória, SCS para, 100-101

restrições destravadas, 3-4 semelhanças e diferenças, 11 tender points, 4 terminologia, 2 variações, 4-9 Liberação posicionai espontânea ver Liberação posicionai (LP) Liberação posicionai facilitada (FPR), 6, 10

Inversão, tornozelo, 223-224, 225

contra-indicações, 172

Isquemia, 25, 29

natureza da, 165-166 semelhanças e diferenças entre SCS e, 171-172

J

tratamento das alterações de Joelho enfaixamento, 237-238 mobilização c o m m o v i m e n t o , 225-226 tratamento f u n c i o n a l d o , 159, 159-160,160

tecido m o l e na região vertebral, 166-171 u t i l i z a n d o correções musculares, 171 Liberdade t e m p o r a l d o exercício de m o v i m e n t o , 113,114

51-55 M a p e a m e n t o e listagem de exercícios, 57 Mecanismo respiratório craniossacral (CSRM), 183 Mecanismo respiratório primário, 110-111 M e d i c i n a osteopática, 2 M e m b r o s dos animais, 252 Método de elevação coccígeo, 92, 107-109,109 Método de M c K e n z i e , 8-9, 9,11,188, 193-203 Métodos ativos, 11 ver também métodos específicos Métodos de autotratamento c o m SCS, 140-144 Métodos passivos, 11 ver também métodos

específicos

M i c r o t r a u m a , 132,183 M i o d i s n e u r i a ver F i b r o m i a l g i a

índice

Mobilização articular periférica, 229-


230

221, 221

Mobilização com movimento ( M W M ) , 8,10-11, 35

261

Pancreatite, 98 Patologia d o disco intervertebral

taping, 238-245, 240

lombar, 201-203

Opções de tratamento, gerais, 24-25

Patoneurodinâmica, 229-230 Pé

conceito de M u l l i g a n , 206, 207

Osso ilíaco, 183,184,185

erros c o m u n s para, 226

Ossos d o carpo, M W M , 217-218

enfaixamento, 238

p r o t o c o l o para, 217

Osteoartrite, 238

técnicas regionais, 217-227


Osteopatia equina, 254-255

Mobilização espinal, c o m m o v i m e n t o dos braços e, 205 Mobilizações periféricas c o m m o v i m e n t o , 215-216 M o d e l o de Gutstein, 127 M o d e l o d o p o n t o - g a t i l h o de Travell e Simons, 28 Morrison, Marsh, 7 elevação i n g u i n a l , 109 M o v i m e n t o craniano, 110-111,112 M o v i m e n t o craniossacral, 111 M o v i m e n t o dos olhos, 54 M o v i m e n t o respiratório, 183 M o v i m e n t o s de extensão f i n a l repetitivos, 194,199 Músculo pterigóideo, 122,122 Músculo supra-espinal, autotratamento d o , 143,144 Músculos da cabeça e pescoço, 115 teste para fraqueza, 104 Músculos d a cabeça, 115 Músculos d o pescoço, 115,142,143 Músculos suboccipitais, autotratamento dos, 141-142, 142

Peitoral menor, SCS, 73-74, 75

P

Pelve, articulações e ligamentos da, Paciente a u x i l i a d o c o m SCS, 56 estóico, 98 hospitalizado, 98-99

Perspectiva a m p l i a d a d a disfunção,

Pacientes acamados, tratamento, 66, 81, 82, 103

Não-responsivo, 178 Náusea, 215 Nervo

vestibulococlear, 215

Níveis de dióxido de carbono, 132 Nível de trabalho, 114

blocos acolchoados, 178-179

Pacientes hospitalizados, 98-99

conceito de M u l l i g a n , 231-234

Padrão compensatório c o m u m

protocolo de sequência de

(PCC), 14,15,15-16 Padrão de e n v o l v i m e n t o circular, 23 Padrões da síndrome cruzada, 17-19

P i r i f o r m e , 18,171,171

Padrões de compensação p o s t u r a l ,

Plano facetário da coluna espinhal,

15, 15-16 Padrões de m o v i m e n t o , saudáveis, 237, 240 Padrões de recrutamento muscular, 240 Padrões de uso, reeducação dos, 25

achando pontos-gatilho, 45 avaliação dos padrões da síndrome cruzada, 18

lesão d o , 243

207, 207 Planos de c l i v a g e m , 135 Pneumonia, 98 Ponto-gatilho, liberação, 7-8 Pontos coronais sensíveis, 116,116 Pontos-gatilho, 24,130-131 características dos, 134 causas de, 126 c o m fraqueza, 24 comparação c o m tender points, 47

métodos

desativação dos, 24 d o r muscular, 125 escolha d o tratamento, 1 3 6

padronizados/consagrados, 19

evolução dos, 27-28

c o m p a r a n d o o DCS c o m

exame dos animais, 251

pressão, 7, 27, 47 d o r n o , 243

(SCS), 34-35

Pilares articulares, 208

158

Ombro

Spencer para o m b r o , 67 strain-counterstrain

Padrões circulares, 23

exercício na cervical, 157-158, 0

23 Pesquisa

Pacientes estóicos, 98

Palpação, 7, 27, 47 naturais), 206, 208-210, 209

202 Perna curta f u n c i o n a l , 183,184

100,101

N A G s (deslizamentos apofisários

90, 91 Periferalização, 196,198,199, 201,

feedback a p a r t i r d o , 54

Padrões fasciais, testando e tratando, N

222 Peitoral maior, SCS, 72, 74

influências dos, 133 liberação posicionai e, 28 métodos de tratamento geral, 137-140

tender points, 47

m o d e l o de Travell e Simons, 28

testes para tender points e

testes de palpação para, 139

pontos-gatilho, 139

tipos d o , 136

262

índice

Pontos-gatilho miofasciais ver

Restrição da abdução d o o m b r o (e

Q

rotação externai 70

Pontos-gatilho

Posição de conforto, 23,38

Q u a d r a d o d o l o m b o , encurtamento Quiropráticos, 2,176

tender points e, 47-49 Posição de dinâmica neutra, 2, 3-4, 23, 49 Posição ereta, 194,195 relaxada, 194,195 Postura

69-70, 70

d o , 18

ajuste f i n o , 54

técnica funcional, 150

Restrição da abdução d o ombro,

Restrição da extensão d o o m b r o , 68, 68 Restrição d a flexão d o o m b r o , 68, 69

R

Restrição d a flexão torácica e FPR, 169-170,170

Raciocínio clínico, 92 Reações cutâneas ao taping, 243

Restrição d a rotação interna d o o m b r o , 70-71, 71

Reações de liberação muscular, 97-98 Reações e m cadeia, 24

Restrições destravadas, 3^4

Reações seguintes a SCS, 91

Restrições lombares, FPR para, 170,

ideal, 22

R e c o m e n d a ç ã o de auto-ajuda, 104

reeducação da, 24-25

Reflexos neurolinfáticos, 47

R i t m o toracoescapuloumeral, 243

Postura de extensão f i n a l , 194

Reflexos neurolinfáticos de

R i z o t o m i a de faceta, 166

Postura e função ideal, 22 Preferência direcional, 174-176, 202 Preferência tecidual, 15-16, 23 Pressão, 127 inibitória, 137 m a n t i d a , 56 sustentada, 48-49 Pressão aplicada, 48-49 Pressão hidrostática, 40 Pressão sanguínea, 132 P r i o r i z a n d o pontos para o tratamento, 50, 56 Problema posicionai, 206 Problemas d a articulação sacroilíaca, SCS para recorrências, 86

C h a p m a n , 47 Região lombossacral

170

Rotação para baixo, 241 Rotação, m é t o d o M c K e n z i e , 195,199

avaliação da preferência tecidual na, 16

S

e m animais, 252-253 Região pélvica e m animais, 252, 252

Schiowitz, Stanley, 172

Regulação d o i n s t r u m e n t o de ajuste

Semelhanças dos métodos, 3 , 1 1

ativador ( A A I ) , 188 Relaxamento, 24 ver também Conceito tensof r o u x o ("tight-loose")

Semimembranosa, 90, 93 Sensibilidade de estiramento, aumentada, 133 Sensibilidade tecidual, 21

Relaxamento n o local da tensão, 6,10

Sensibilização, 26,133-134

Repetição, conceito de M u l l i g a n , 206

Sentando

Replicação da posição de esforço, 4, 46, 93,150

ereto, 194,195 relaxado, 194,194

Respiração, 76,104-105, 132

Sequência de aquecimento, 26

Problemas de trajeto, 206

disfunção da, 126

Sequência de estresse (carga)

Procedimento de i m p u l s o de alta

reeducação da, 25

velocidade e baixa a m p l i t u d e ( H V L A ) , 176,182 Processo de síntese, 193 Processo diagnóstico, tratamento a n i m a l , 250-251 Processo espinhoso, 208 Processos de integração, 193 Propriocepção, 240 Protocolo d a sequência de Spencer

Respiração a u x i l i a d a p o r instrução, 104-105 Resposta à lesão, 148-249, 249

apresentados), 207 Sincinese v i s u a l , 54

Resposta coerente, 178

Síndrome cruzada inferior, 17,17-20

Resposta de pânico, 38

Síndrome cruzada superior, 17,17

Resposta fraca, 178,179

Síndrome da adaptação geral (GAS),

Resposta periférica à lesão, 248

13-14

Respostas fortes, 178, 179

Síndrome da disfunção, 200, 201

Respostas paradoxais, 178

Síndrome da d o r miofascial (MPS),

Respostas/responsividade, 178,179

70, 71

Restrição, 38, 39

Pulso, M W M , 218, 218

natureza dos sintomas

Resposta central à lesão, 248-249

para os ombros, 68, 68-70, 69, Pseudoparesia, 24

biomecânico, 25-26 S I N (gravidade, i r r i t a b i l i d a d e e

Restrição cervical, FPR para, 167, 167-168, 168

128, 129,132 Síndrome de adaptação local (LAS), 13-14,126 Síndrome d o desarranjo, 201-203

índice

Síndrome d o i m p l a n t e de silicone de m a m a , 129 Síndrome p o s t u r a l , 199-200

problemas musculares e, 138

conclusões, 189

qualquer tender point como u m

introdução, 173-174

local i n i c i a d o r para, 6

263

teste p r o v o c a t i v o

Sínfise d o púbis, 184,184,185,186

raciocínio clínico, 92

preferência direcional e

Sintegração, 193

reações seguintes à, 91

procedimentos relacionados,

Sistema gama eferente, 36

replicação da posição de esforço,

Sistema gama motor, 133

4

S m i t h , A r t h u r , 247

semelhanças e diferenças entre FPR e, 171-172

S M W L M s (mobilização espinhal c o m m o v i m e n t o dos m e m b r o s ) , 206,

técnicas, 63-91

207

tender points e a posição de conforto, 46-50

S N A G s (deslizamentos apofisários

pontos-gatilho e, 138

naturais sustentado), 229, 229 cervical, 210, 210-211

trabalhando a, 34-35

c o m b i n a n d o c o m taping, 233-234

treinamento convencional para,

falhas c o m u n s usando, 212 indicações para o uso, 7, 206, 207

40-46 Subclávio, SCS, 71, 71-72 Subescapular, SCS, 72, 74

lombar, 211-213, 213

Substância P, 132

torácica, 211-212

S u p r i m e n t o nervoso para a cabeça e o pescoço, 215, 216

Sobreposição dos tecidos, 10 Strain-counterstrain

(SCS), 10, 29,133

a b o r d a g e m avançada e

M o r r i s o n , 107-109 das inovações da liberação posicionai de Goodheart, 103107 d o paciente h o s p i t a l i z a d o , 9899 c o m p a r a n d o a palpação da SCS c o m m é t o d o s p a d r o n i z a d o s , 21

Taping, 216 c o m b i n a n d o c o m S N A G , 232234 p r o p r i o c e p t i v o , 7-8, 8, 10-11, 35, 237-245, 239-241 Taping de sobrecarga ver Taping proprioceptivo Taping p r o p r i o c e p t i v o dos ombros, 240, 240 Tecido, sobreposição dos, 7,10

da liberação posicionai e o

Técnica da d o r de cabeça, 207, 213-

d o uso pós-operatório da liberação posicionai, 99-103 dos efeitos colaterais, 97-98

dOS métodos de liberação posicionai para problemas T M J , 121-122

Técnica de liberação posicionai (PRT) conceito, 206 opções de tratamento geral, 24-25 semelhanças entre M u l l i g a n tratando os pontos-gatilho, 2829 Técnica d o " c i n t o de segurança", 225, 226 Técnica f u n c i o n a l osteopática ver Técnica f u n c i o n a l Técnica f u n c i o n a l , 2, 6,10 exercícios, 150-162 origens da, 149-150

conceitos circulatórios de, 38-40 conceitos neurológicos de, 35-38 tratamento craniano, 110-121

Técnica de liberação da costela, 11

objetivos da, 150 T

funcional da técnica de Goodheart e

174-176 Técnica de enduração, 7, 7, 80, 205

Tecidos d u r a i s espinais, 108 215 Técnica da energia m u s c u l a r ( T E M ) , 25,138 Técnica de " b l o q u e i o sacrocipital" (SOT), 9-11, 9 blocos acolchoados, 174

Técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , 25, 127,140 Técnica quiropraxista da manipulação d o reflexo ( T Q M R ) , 173 Técnicas cranianas/tratamento, 10, 11,110-121 Técnicas de blocos ver Técnicas de blocos sacroccipital (SOT) Técnicas de facilitação neuromuscular p r o p r i o c e p t i v a s (FPN), 138 Técnicas de reflexo, 174 Técnicas de restrição fascial, 11 Tendão d a perna, 90-91, 93, 94 Tendão lateral d a perna, 90-91, 94 Tendão m e d i a n o da perna, 90, 93 Tendência de hiperventilação, 132

c o m o m é t o d o de tratamento,

Tender point d o canto lateral, 117,118

elementos f u n d a m e n t a i s da, 40

181-188

Tender point escamoso, 121,120-121

evidência para, 34

história das, 173

Tender point espontaneamente, 48

exagero da distorção, 4

resultados de estudos sobre,

Tender point i n f r a - o r b i t a l , 116,117

exercícios, 57-63

188

Tender point maxilar, 116,117

geografia da, 50-57

usando para exame de

Tender point nasal, 118,119

outras áreas d o corpo, 92

propostas, 176-181

Tender point n o esfenóide, 120,120

264

índice

Tender point n o forame sacral, 86-90, 89,91 Tender point n o masseter, 117,118 Tender point occipitomastóideo, 118, 119

Teoria d o controle d o portão, 228

Trapézio superior, SCS, 71, 72

Teorias de strain-counterstrain

Tratamento a n i m a l , 251-253

(SCS),

35

efeitos neurofisiológicos da

Terapia de manipulação osteopática

lesão, 248-250

( T M O ) , 35, 98, 138

história d o , 247-248

Tender point zigomático, 116,121

Terminologia, 2, 24,132-133,151

mecanismos de lesão, 248

Tender points (TPs), 134

Termografia p o r i n f r a v e r m e l h o , 255,

osteopatia equina, 254-255

achando, 40, 45-47 autotratamento da costela, 144, 144 características dos, 44-45 c o m o monitores, 3, 5, 48 c o m p a r a n d o a palpação SCS

255

processo diagnóstico, 250-251

Testando, 174-176,177,178-181 Teste de abdução d o q u a d r i l , 18,18 Teste de extensão d o q u a d r i l , 18-19, 19 Teste de K e m p , 186

14

Teste ortopédico, 175

22

Testes de coordenação, 20, 21

descrição de Schwartz da, 82, 99 f o r a m e sacral, 86-90, 89, 91

Tibial anterior, 9 1 , 94

mapas de, 45, 50, 51-55

Tontura, 215

posição de conforto e, 46-49

Tônus muscular, 105

U Uso pós-operatório da liberação posicionai, 100-103

testes de palpação para, 139

aumentada, 25

usado para autotratamento, 140-

efeito da respiração n o , 105

ver também Tender points Tender points na costela, autotratamento de, 144,144 Tender points sagitais, 116

i n a p r o p r i a d a m e n t e excessiva, 35 Tônus ver Tônus muscular Torcicolo, 37

Varredura rápida, teste p r o v o c a t i v o ,

enfaixamento, 238 torsão d o , 223-225, 225, 231-232

para SCS, 6 Tensão, 7,10,133 Tensegridade, 40, 40, 90, 92

Trajetos anatómicos, 41-44

encurtamento d o , 18

Variáveis, disfunção, 13-16 179,180

Torsão pélvica, 181,183,185,186

Teoria da n e u r o m a t r i z , 228

V

Tornozelo

Tender points, c o m o l o c a l i n i c i a d o r

Tensor da faseia lata (TFL),


(SCS), 40-47

perna única, 19-20, 20 Testes funcionais, 27

Tender points dominantes ( P D D ) , 57

Treinamento,

Testes de equilíbrio e m posição de

descrição d o , 4

141

torácica, 170 Treinamento (adaptação deliberada),

c o m métodos padrões, 21-22, craniano, 113,116-121

sob anestesia geral, 254 Tratamento da restrição da expansão

W W o o l b r i g h t , Coronel J i m m i e , 57

Transpiração, 44-45 Trapézio, 238, 239 autotratamento d o , 143,143 strain-counterstrain taping, 241, 241

(SCS), 7 1 , 72

Z Z o n a de conforto, 23 Zonas cutâneas hiperalgésicas, 45

Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor | ^Técnicas ^ ^ Q QAvançadas 3£J2í

para Tecidos Moles

O que são técnicas de liberação posicionai? Técnicas Osteopáticas de liberação posicionai (PRT) são tratamentos manuais suaves para dor e espasmo muscular que envolve o restabelecimento do tônus muscular e a melhora da circulação. Elas estão entre as técnicas de tecido mole mais fáceis de aprender e mais úteis na prática clínica. Uma variedade de modalidades de natureza similar (também descritas) têm emergido da fisioterapia, tal como taping, Mobilização com Movimento (MWM) e métodos McKenzie, assim como a técnica quiroprática sacro-occipital (SOT). Como as técnicas de liberação posicionai podem ser usadas? O valor e a importância dos métodos de liberação posicionai residem na sua natureza não-invasiva, sua fácil aplicação, e seu potencial para resposta imediata em casos de espasmo e dor aguda. Eles também permitem que tecidos cronicamente tensos relaxem e podem ser usados como parte das intervenções terapêuticas integradas que empregam outros procedimentos para normalização de tecido mole e articulação. Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor apresenta uma cobertura abrangente de todos os métodos de alívio espontâneo pelo posicionamento. O texto é de fácil leitura e extensivamente ilustrado. Principais características desta nova edição • Compara todos os principais métodos de liberação posicionai, desde strain-counterstrain à osteopatia funcional (incluindo liberação posicionai para equinos), taping, MWM, SOT e método McKenzie. • Detalha passo a passo o uso desses métodos manuais. • Descreve o uso integrado com outras abordagens manuais tais como técnicas de energia muscular (MET). • Fornece explicações de tratamento tanto para problemas musculares quanto articulares. • Explica como os métodos podem ser usados para tratar pacientes acamados e aqueles com problemas de coluna. • Enfatiza segurança e utilidade tanto no quadro agudo quanto no crónico. • Inclui DVD em inglês contendo vídeos que demonstram a aplicação das técnicas PRT, assim como uma versão eletrônica completa do texto.

CHURCHILL LIVINGSTONE

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ISBN: 978-85-352-2844-1

Técnicas de Liberação Posicional Para Alivio Da Dor - Leon Chaitow

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