0
Obtención de muestras para la citología cervical Manual de técnicas de toma de muestras Cit. Claudia Elizabeth Mares Alatorre Octubre de 2009
Indicaciones y contraindicaciones contraindicaciones en en la toma toma de muestras muestras para citología cervical. Técnicas de obtención de muestra para citología convencional y citología de base liquida. Técnica de auto-toma vaginal.
1
INDICE INDICE
1
REFLEXION
2
TECNICA DE LA OBTENCION DE LA MUESTRA PARA LA CITOLOGIA CONVENCIONAL.
12
CLASIFICACIONES DIAGNOSTICAS DE CITOLOGIA A LO LARGO DE LA HISTORIA.
LA
30
TECNICA DE LA OBTENCION DE LA MUESTRA PARA LA CITOLOGIA DE BASE LIQUIDA.
42
TECNICA DE AUTO-TOMA VAGINAL
45
PEQUEÑO CATALOGO DE CEPILLOS Y ESPATULAS PARA LA RECOLECCIÓN DE MUESTRAS.
47
BIBLIOGRAFIA
50
2
Reflexión. El siguiente fragmento, es una parte del discurso de apertura en el Curso multidisciplinario “Patricia Alonso” en San Luis Potosí en agosto del 2009 por la Dra. Patricia Alonso. Cuando se habla de salud pública siempre se habla de la citología cervical, porque es un procedimiento que se encuentra en primer lugar por todas sus características. la pobreza lastima lastima a los estratos más más desprotegidos desprotegidos en salud (población más pobre). en el momento en que nos califican seguimos dando los mismos resultados y parece que no hay avance…. … ahora sabemos que muchas neoplasias están relacionadas con el VPH sobre todo de los órganos vecinos. Debemos señalar que no debe morir mujer alguna de CACU si el programa se llevara como debe de ser. El sistema inmune es capaz de limpiar a gran cantidad de mujeres mujeres con infección, pero el pequeño remanente de mujeres desarrollara una neoplasia agregando al VPH otros cofactores por que su sistema inmune no lograra limpiar el VPH. La paciente enferma debe ser tratada hasta obtener su salud.
Para que el programa funcione se necesita calidad en todos los puntos o procedimientos. Se tienen fallas en todos los niveles. -Paciente (educación) -Trabajadores de la salud (ética, profesionalismo, formación continua) -Tratamientos adecuados -Seguimiento adecuado. (Fin del fragmento)
La citología Vaginal Vaginal o Prueba de Papanicolaou. Papanicolaou. Descrita por George Papanicolaou a partir de 1932, se ha convertido en el método más sencillo y económico para la detección del cáncer del cuello uterino. Este método no es un procedimiento diagnóstico por si solo ya que de ser el resultado anormal, debe ser confirmado mediante el estudio colposcopico e histológico del tejido obtenido por la biopsia o la
3
conización. Actualmente se utiliza como método de tamízaje en todo el mundo.
POBLACION DE OBJETO
El factor de riesgo más importante para determinar el grupo prioritario para la detección es la edad. Se recomienda que la detección sea dirigida dirigida hacia las mujeres mujeres con riesgo definido, en particular de edad y de nivel socioeconómico bajo. La importancia del bajo nivel socioeconómico en relación con tasas elevadas de cáncer del cuello uterino, ha sido destacada por varios autores en América Latina. La ignorancia por falta de educación en todos los aspectos y el no tener acceso acceso a servicios servicios de salud salud es uno de los dos factores factores importantes de mortalidad por cáncer del cuello uterino, (el otro es la falta de calidad calidad en alguno de los eslabones del programa de detección= falta de calidad).
4
Factores de riesgo.
¿Cada cuanto y a quienes?
El objetivo. Establecer y uniformar el procedimiento de obtención de muestras para frotis cérvicovaginal a fin de realizar el diagnóstico citológico de las mujeres. Indicaciones generales. La toma de muestra de citología cervical está indicada en las mujeres de 25 años y más que han tenido relaciones sexuales, con prioridad en aquellas que nunca se han practicado el estudio o que lo han espaciado por más de 3 años. La detección también está indicada en mujeres que iniciaron vida sexual que aun no cumplan los los 25 años. Periodicidad. Según la historia natural del cáncer, a los factores de riesgo involucrados y a la optimización de recursos, se ha establecido que, el intervalo de tres años entre una y otra detección es efectivo en
5
aquellas mujeres con dos citologías previas anuales consecutivas con resultado negativo a infección por VPH, displasias o cáncer. Las mujeres con alguno de los problemas anteriores deberán ser objeto de un seguimiento en una clínica de displasias. La ventaja de la detección cada tres años, no solamente está relacionada con la efectividad para reducir la incidencia del cáncer, sino que al espaciarla, puede incrementarse la cobertura real hasta un 66%. Para lograr una reducción en la incidencia y mortalidad del cáncer, se deben alcanzar coberturas del 80% o más en la población femenina a partir de los 25 años, pero con especial cuidado a partir de los 35 años, en que aparecen las lesiones de H-SIL (lesión de alto grado del Sistema Bethesda = NIC II y III o lesiones glandulares atípicas= AGC). La periodicidad trianual, ofrece la posibilidad de que se logre dicha cobertura, sin riesgo adicional para la población femenina. En un futuro inmediato inmediato se prevé prevé espaciar la periodicidad a cinco años con la ayuda de la prueba de captura de híbridos de ADNVPH como ya ocurre en algunos países. 95 de cada 100 mujeres que se realizan el estudio, tienen un resultado negativo a cáncer y la mayor parte de aquellas con algún resultado anormal al ser atendidas por el ginecólogo en la clínica de displasias tienen curación total. ¿Quiénes realizan la técnica de toma de muestra y cuál es la importancia de su capacitación?
El personal que toma la muestra y proporciona orientación a las mujeres, juega un papel muy importante. Ellos hacen hacen que el programa de detección detección oportuna del cáncer cáncer de cuello uterino sea accesible y aceptable por la población femenina.
6
Por esta razón es necesario necesario contar con el personal personal capacitado, capacitado, amable y con espíritu espíritu de servicio. La obtención de una muestra muestra celular optima es un pre-requisito para lograr un diagnóstico citológico correcto y la calidad del extendido depende de la capacitación y dedicación de la persona encargada de ello. Ellos no solo son los primeros vigilantes de la salud de la mujer, también vigilan la salud de la célula fundamental de la sociedad “la familia”.
La toma de la citología del cuello uterino es una actividad que debe ser realizada por el médico o el personal p ersonal de enfermería, debidamente capacitado para obtener una muestra satisfactoria, que permita el estudio de las células del cuello uterino. Del Exocervix y de la unión escamo-columnar (también llamada zona de transición) que se encuentra en el endocervix. ¿Qué necesitamos?
Material. Especulo vaginal.
7
Guantes desechables. Laminas porta-objetos. Cito cepillo de cerdas de nylon. Espátula de madera o plástica de Ayre Lápiz grafito. Cito-fijador en spray sin laca o etanol al 96% o isopropanol al 80%. Solución salina normal o agua destilada. Compresas y/o torundas de algodón secas. Anteojos y cubre-bocas. Cubeta o balde. Hipoclorito al 1% Frascos de vidrio, boca ancha transparente de 200ml o Caja porta-laminillas. Papel para embalaje (papel Kraft o equivalente) Solicitud de examen de citología cervico vaginal. Bata para paciente. Gasa. Bolsa plástica roja para desechar material biológico Pinzas Rochestter. Equipo. Charolas de acero inoxidable de 60X20 Mesa de mayo de acero inoxidable. Lámpara de chicote Mesa Pasteur de acero inoxidable. Mobiliario. Escritorio y silla. Máquina de escribir. Mesa de exploración ginecológica con taloneras. Banco giratorio. Bote de basura de acero inoxidable con pedal. WC dentro del área de vestidor. Perchero. Características del material.
Especulo vaginal.
8
De preferencia desechable (plástico), estéril, que permita la manipulación manteniendo abiertas las dos valvas mientras se toma la muestra. Conviene tener espéculos de diferentes tamaños.
Guantes desechables. De preferencia de látex. Debe utilizarse un par por cada paciente para evitar contaminación.
Laminillas porta-objetos. Son de vidrio y con un extremo esmerilado para facilitar la colocación de los datos de identificación. Cito-cepillo de cerdas de nylon. Aumenta la especificidad y sensibilidad de muestra tomada de la zona endocervical.
9
Espátula de Ayre. Facilita los movimientos giratorios sobre el orificio cervical externo.
Lápiz de grafito o de tungsteno o de punta diamante. Los de punta diamante diamante son los mejores para rotular el el extremo extremo de la lamina porta-objeto. Cito-fijador en spray o etanol al 96% o isopropanol al 80%. Para fijar la laminilla, para reducción en tiempo es mejor el spray pero cualquiera de los tres son buenos. El etanol es mejor para extendidos con sangre. Anteojos y cubre-bocas. Para la protección del tomador de la muestra y para no contaminar la muestra ni a la paciente. Recipiente Puede ser un balde o una cubeta. Necesitamos dos. Uno es para la utilización de solución de hipoclorito al 1% para la desinfección del material usado. Otro con bolsa plástica roja para desechar el material biológico, contaminado. Hipoclorito al 1% Para desinfectar, concentraciones. Desinfecc Desinfección ión general. general. 1g/L=1000p 1g/L=1000ppm=0 pm=0.1% .1% Superficies. 5g/L=1000ppm=0.5% Salpicaduras de de sa sangre. 10g/L=1000ppm=1%
10
Papel Kraft. Para el embalaje de las muestras. Caja porta-laminillas. Para la protección y transporte de los porta-objetos con muestras citológicas. Bata para paciente. Para que la utilice la paciente. Solicitud de examen de citología. Para el llenado de los datos de la paciente y el historial clínico. Nota. No es adecuada la utilización de instrumentos que tienen material absorbente (copos de algodón) (Hisopo). Este se reserva para el examen bacteriológico.
Equipo básico.
Llenado de la solicitud.
Debe hacerse en el formato adecuado ya enunciado, de fácil manejo para ser diligenciado en forma ordenada, con letra clara y
11
legible, buscar no omitir información importante para la interpretación correcta de la prueba. Debe contener. Identificación completa de la paciente. (Identidad, residencia y/o teléfonos). Identificación del sitio de muestra. Fechas de toma y envió de la misma. Información clínica de relevancia. Datos clínicos. Edad. Antecedentes ginecológicos: Fecha de última menstruación. Problemas ginecológicos. Embarazo actual o lactancia. Método de planificación. Tratamientos hormonales. Fecha de la última citología. Antecedentes de procedimiento procedimiento como; Histerectomía. Radioterapia. Conización. Cauterización. Características del cuello. Responsable de la toma de muestra.
(Esto permite al personal del programa de tamízaje la localización de las usuarias así como conocer informes de placas actuales y/o previas, que pueden influir en la evaluación, así como al personal del laboratorio y al personal médico).
12
Requisitos para la obtención de la muestra.
Se debe informar a la mujer sobre la importancia de asistir en forma continua al examen, teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones.
No haberse practicado duchas vaginales 24 horas antes del examen. No haberse aplicado medicamentos vía vaginal, 8 días antes del examen. No tener relaciones sexuales 24 horas antes del examen, con excepción si ha usado condón. Preferible sin menstruación (no en el segundo día de esta y que sea escaso).
Nota: En lugares en donde no se puede llevar un control en la población femenina, por la lejanía entre el consultorio y/o la residencia de la paciente, la citología vaginal puede realizarse en las siguientes condiciones: Durante el periodo menstrual cuando el sangrado sea escaso. En caso de abundante flujo, previa limpieza del cuello uterino, con una torunda de algodón humedecida con agua destilada o solución salina. En caso de relaciones sexuales recientes o de ducha vaginal previa. En presencia de sangrado vaginal persistente, excepto que sea abundante. En este último caso se debe instruir posteriormente a la paciente para una toma en condiciones adecuadas.
13
Condiciones especiales.
Esperar como mínimo un mes después de un legrado uterino. Esperar dos meses post parto. Esperar tres meses después de realizado la crioterapia. Esperar un mes después del tratamiento por infección por microorganismos.
Rotulación de la laminilla.
Dependiendo de la calidad del portaobjeto, se puede o no desengrasar las laminillas con alcohol antiséptico y marcarse con el lápiz de punta grafito, en el área esmerilada de la lamina, con los datos de la paciente y unidad médica de procedencia. No se deben rotular las laminas sobre espadrapo (etiquetas), ni con lápiz de cera, ya que estos pueden alterar la coloración y/o ser borrados accidentalmente, anulando los datos de identificación de la laminilla.
Técnica de citología convencional Obtención de la muestra.
Preparación de la paciente. La finalidad es disminuir el temor de la usuaria y crear una buena relación del personal de salud con ella.
14
Explicar el procedimiento, la finalidad del mismo y los elementos que se utilizaran. Permitirle a la paciente preguntar para aclarar sus dudas. Insistir en la importancia de reclamar el resultado. La paciente debe tener la vejiga vacía. Completar correctamente la solicitud con los datos de la paciente
¿Qué no hacer?
No debe realizarse exploraciones ginecológicas antes de la toma de la citología. No usar lubricantes; si es necesario utiliza solución salina. No usar laca de cabello como agente fijador. No dejar secar la muestra al aire, esta debe ser fijada inmediatamente después de la toma. No raspar la circunferencia de la zona escamo-columnar mas de 45°. No utilizar espátulas abatelenguas o bajalenguas de madera. No utilizar hisopo de algodón.
¿Qué si hacer?
Utilizar las medidas de bioseguridad para prevenir alguna contaminación. Tener todo el material preparado y sobre la charola antes de realizar la toma.
Técnica de la obtención de la muestra para la citología convencional. Primera parte
15
Colocar a la paciente en posición ginecológica, respetando su intimidad y procurando que se encuentre cómoda, para facilitar este procedimiento hay que pedirle que se siente lo más cercano posible al borde de la camilla, antes de acostarse. Procurar contar con una fuente de luz que permita visualizar adecuadamente el conducto vaginal y el cuello de la matriz.
Colocarse los guantes y todo el material de bioseguridad.
Sujetar el espejo procurando que las valvas queden entre el dedo índice y medio, el cuerpo del espejo deberá sostenerse con el dedo anular, meñique y la palma de la mano.
Separar los labios mayores y menores realizando la inspección visual de la vulva y orificio vaginal antes de introducir el especulo.
16
Descubrir la región región vulvar, con los dedos índice y pulgar de la mano contraria, separar los labios menores
Introducir el especulo sin lubricantes, en pacientes con lubricación se puede utilizar agua destilada o solución salina.
poca
Se introduce en sentido vertical, girándolo lentamente hasta la posición horizontal y abrir cuidadosamente las valvas hasta visualizar el cuello uterino y el orificio cervical externo.
Introducir el espejo con angulación de 45° con relación al piso de la vagina (pidiendo a la paciente que puje), introducirlo hasta el tercio medio de la vagina y girar 45° en sentido contrario, seguir introduciendo abrir valvas localizar el cuello y fijarlo con estas con el tornillo lateral.
El tamaño del espéculo debe seleccionarse según la paciente. Fijar el especulo en posición abierta.
17
Observar las características del cuello e identificar los sitios de la toma de la citología.
Iluminar realizando la observación de la región cervical y anexos
En la toma de la citología, se tienen como objetivos raspar la zona endocervical y ectocervical. Segunda parte
Si existe demasiado moco, exudado purulento o sangre en la superficie del cuello, debe debe removerse y sin sin raspar, mediante toques aplicados con una torunda de algodón humedecida en agua destilada o solución salina antes de tomar la muestra. Tomar la muestra de la región exocervical, con la ayuda de la espátula de Ayre, (con el extremo ondeado) apoyando sobre el orificio externo, girando en 360° con un poco de presión y extender el material obtenido inmediatamente en la lamina.
18
Con el citobrush o con el extremo en punta de la espátula de Ayre se tomara la muestra endocervical.
El citobrush se introduce lentamente por el orificio cervical, hasta alcanzar con suavidad y lentamente la mayor profundidad posible, luego se hace girar dentro del canal endocervical 90° una vez. (Solo 90°, el citobrush tiene cerdas de nylon en 365° así que no es necesario darle toda la vuelta). v uelta). Solo en caso de que el canal sea muy ancho, entonces si se recomienda girar los 360°. La espátula de Ayre se introduce de igual manera (con el extremo lanceolado), luego se hace girar 360° dentro del canal endocervical una vez. (Se recomienda girar solo una vez, de izquierda a derecha, si gira demasiadas veces, podría sangrar y contaminarse la muestra, en sentido de las manecillas del reloj). Retirar cuidadosamente el citobrush o la espátula de Ayre. Extender el material obtenido inmediatamente en la lámina.
19
Células tomadas del área ectocervical y endocervical. Fijar la muestra. Hacer el examen examen macroscópico macroscópico del cuello, (observando y buscando quistes, ulceras, verrugas, etc.) Tercera parte
Retirar el espejo vaginal. Cerrándolo, girando a la posición lateral todos los movimientos deben ser realizados ligeramente. Colocarlo en un recipiente con hipoclorito de sodio diluido (lavandina) o glutaldehído. Ayudar a la paciente a incorporarse de la mesa de examen. Limpiar y dejar en orden el equipo que se utilizo.
20
Llenar la solicitud de citología cervical con los datos necesarios. El material desechable empleado deberá ser manejado de acuerdo a los procedimientos institucionales normados en cada país. Informar claramente a la paciente la fecha y el lugar para la entrega de los resultados.
Excepciones.
En caso de embarazo la citología podrá realizarse entre el 3° y 7° mes, siempre y cuando no haya existido amenaza de aborto, parto prematuro o hemorragia. hemorragia. La toma con con cepillo cepillo colector colector está está contraindicada y solo se hará de ser necesario la toma de ectocervix En histerectomía por lesión benigna, son por lo general pacientes con bajo riesgo para el desarrollo de lesiones tumorales en la cúpula vaginal. En estos casos la muestra será tomada de este sitio. Después de la primera muestra con resultado negativo, los controles se harán cada tres años. Las pacientes histerectomizadas por lesiones pre-malignas tienen un riesgo mayor de desarrollar lesiones lesiones neoplasias en la cúpula vaginal, por lo cual se debe tomar anualmente citologías de este sitio. En pacientes menopáusicas, menopáusicas, histerectomizadas con resequedad vaginal, se deben utilizar los instrumentos de toma, humedecidos previamente en solución salina. Las mujeres que presentan tumor visible del cuello, debe ser valorada por el médico, para su envió inmediato a la clínica de displasias.
Causas frecuentes que impiden la toma de una muestra adecuada.
Que la paciente no coopera en la realización del estudio. No identificar el cuello uterino.
21
Que la muestra muestra no se tome de la zona de transformación. transformación. Que el material no sea transferido adecuadamente a la laminilla. Que no exista suficiente desprendimiento de células epiteliales al tomar la muestra, o que se ejerza tanta presión que destruya el material. Que el frotis quede grueso. Que la muestra se deje secar antes de fijarla. Usar excesiva excesiva cantidad de fijador. La presencia de abundante material relacionado con infección, ovulación, menstruación. Extendido de la muestra
La laminilla debe dividirse en tres secciones: 1.-La primera más pequeña, corresponde al extremo del rotulo. 2.-La segunda segunda o central es utilizada utilizada para para el el extendido extendido de la zona exocervical. 3.-La tercera sección, extremo opuesto a la zona esmerilada se utiliza para el extendido endocervical.
El extendido debe hacerse en forma uniforme, delgado y suave, evitando la superposición celular, con el fin de obtener una película delgada, que permita una fijación adecuada. Algunas técnicas de extendido extendido de muestra marcan hacerse en forma circular o espiral.
que debe debe
22
En la práctica microscópica este tipo de extendido coloca las células sobrepuestas. Se propone una técnica de extendido horizontal, lineal y uniforme. En el extendido endocervical se recomienda que se coloque en sentido contrario al de las manecillas del reloj. (En sentido contrario del que se tomo la muestra)
Exocervix
Endocervix
Análisis de extendido celular.
23 2
3
Laminilla rotulada(1) con un extendido grueso (2)en el que microscópicamente observaremos las células amontonadas y no se podrá valorar el 60% del extendido, También se observa perdida de material (3) por lo grueso del extendido y probablemente solo sea valorable valor able un 15% de la laminilla(4). 2
Laminilla no rotulada(1) con extendido fino en una sola dirección (2) en paciente con histerectomía. La laminilla no está rotulada.
Laminilla rotulada pero con el material cervical sobre los datos de identificación, esta área no puede ser interpretada citológicamente, en el momento de colocar resina para montaje, se perderían los datos de identificación
24
Laminilla rotulada(1), con extendido grueso en el que se observa perdida de material (2) y exceso de sangre (3), además la lamilla se encuentra rota (4).
2
Laminilla rota (1), los extendidos celulares son finos y uniformes pero se encuentran en los extremos de la laminilla y sobre el rotulado (2 y3). Los datos de identificación se encuentran en toda la laminilla (4).
Razonamiento
Si colocamos un extendido grueso colocaremos las células sobrepuestas y no observaremos su origen ni composición morfológica como en el caso de estas monedas, que no sabemos cuántas son ni de que denominación denominación (1). Si colocamos un extendido fino será todo lo contrario (2).
25
Técnica de fijación de la muestra citológica.
La fijación es un proceso indispensable indispensable para obtener una muestra de buena calidad, es utilizado para la preservación celular. En un ámbito seco disminuye el tiempo de preservación celular, lo que no ocurre en el cérvix. La desecación comienza a producirse a los pocos segundos de tomada la muestra, por esto se recomienda la fijación inmediatamente después de hacer hacer los extendidos. Lo que comúnmente se utiliza para la fijación del extendido citológico es un fijador en aerosol, etanol al 96% y en algunas regiones regiones se utiliza también isopropanol al 80% o propanol al 80%. Si utilizamos fijador en aerosol, se debe colocar a una distancia de 30 cm entre la lamina y el instrumento de dispersión, para prevenir la destrucción de las células, tratando de garantizar en la totalidad del extendido una impregnación homogénea y delgada, ya que en el proceso de técnica de tinción en el laboratorio de citología hay que retirar el fijador y si este es muy grueso grueso quedaran restos de fijador sobre las células. Cuando utilizamos alguna solución fijadora de las antes mencionadas, se cubre completamente los extendidos con la ayuda de un gotero o colocando la laminilla en un frasco con solución fijadora, verificando que se cubra por completo la laminilla. Dejarla secar y depositarla en la caja porta-laminillas.
26
Fijación en alcohol.
Fijación en aerosol Notas: No utilizar laca para el cabello, no garantiza una fijación adecuada y contiene demasiada laca. Evitar el contacto entre extendidos. Las laminas con extendidos ya fijadas, no requieren condiciones de conservación complicadas solo protegerlas del polvo y/o humedad. Alternativamente se puede usar alcohol corriente al 70% e indicar esta condición de fijación en el reporte de la obtención de la muestra Fallas en la obtención
del extendido y fijación de la muestra.
Las siguientes imágenes ayudaran en el razonamiento de las fallas en la obtención, obtención, extendido y/o fijación celular.
27
Imagen citológica citológica en donde se observa que el extendido se hizo con demasiada presión y se observan las células c élulas con efecto de jalado.
Moco cervical.
28
Cristales de talco contenido en en los guantes de látex.
Exceso de fijador.
29
Lubricantes.
Fondo hemorrágico.
Cabello.
30
Hongo contaminante, que se coloca con muchas ramificaciones y no permite la observación celular.
Fibra de algodón.
31
Desecación, falta de fijación.
Imagen citológica, sin contaminantes o artefactos de desecación, extendido uniforme, sin amontonamiento celular.
Remisión de muestras.
Es necesario adjuntar a la muestra empacada el formulario de solicitud individual de cada examen. Se debe adjuntar un oficio de relación de todas las laminillas con los nombres y documentos respectivos, fecha de toma y fecha de envío. La frecuencia del envió de los extendidos al laboratorio de citología variara de acuerdo al número de extendidos que se obtienen en un determinado lugar y con el medio de transporte empleado. Los retrasos en el envío de laminillas interfieren con el seguimiento adecuado de los casos y producen un descrecimiento descrecimiento en el programa de detección oportuna de cáncer cervical. Asegurarse que las laminillas estén totalmente secas.
32
Envolver los paquetes con laminillas para que queden bien seguras y no se habrán. Anexar las solicitudes de examen citológico. Rotular el paquete, con los datos correspondientes de envío y el termino FRAGIL.
Interpretación del resultado del examen de citológico cérvico vaginal. Desde la introducción de la citología como método de detección para el cáncer cervical, las nomenclaturas se modifican según el aumento de conocimientos adquiridos en los avances médicos, especialmente en las últimas décadas. Pretendiendo una correlación histológica y colposcopica.
En 1988 el Instituto Nacional del Cáncer de los E.E.U.U. de Norteamérica convoco a varios expertos del mundo para analizar la nomenclatura en citología cervical, dando como resultado el denominado SISTEMA BETHESDA. Fue modificado en 1991, es la nomenclatura usada actualmente para la interpretación del resultado de citología cervical.
Clasificaciones en la citología a lo largo de la historia.
Importancia: Unificar los criterios en el diagnóstico de los hallazgos obtenidos mediante el estudio de la citología cervical. 1888.-William, comunicó por vez primera la existencia de canceres del cuello uterino que permanecieron extendidos en la superficie durante largo tiempo y eran asintomáticos. 1932.-Broders, describe e ilustra hallazgos histológicos de lesiones no infiltrantes. Ca in situ.
33
Clasificación de Papanicolaou
George Nicolas Papanicolaou. 1883 (Kymi)-1962 (New Jersey) Sistematiza la forma de la toma. Establece una técnica de tinción. Define unos criterios de interpretación de resultados.
1920-1938 I
Ausencia de células atípicas o anormales. anormales.
II
Citología atípica pero sin evidencia de malignidad. malignidad.
III
Citología que sugiere malignidad pero que no es concluyente.
IV
Citología que sugiere en gran manera malignidad.
V
Citología concluyente de malignidad.
Los inconvenientes en la interpretación interpretación de esta nomenclatura nomenclatura son: nomenclatura numérica (bastantes números) y que no define el apartado numérico III.
Clasificación de Reagan
1956.- Reagan, introduce el termino de displasias (que etimológicamente etimológicamente significa alteración en el desarrollo).
Displasia Leve.
Tercio inferior del grosor total del epitelio.
Displasia Moderada
Entre 1/3 y 2/3 de todo el grosor del epitelio.
Displasia Severa, “ca in situ”
Totalidad del grosor del epitelio.
34
Esta clasificación está diseñada únicamente para el apartado III de la Clasificación Numérica de Papanicolaou.
1961.- un comité en el congreso de Viena, define: Ca In Situ Lesión con pérdida de diferenciación en todo el espesor del epitelio, que puede extenderse a glándulas. Displasia. Todo Todo epitel epitelio io escam escamoso oso,, que mu muest estra ra altera alteracion ciones es en la diferenciación, sin alcanzar el grado de perturbación que caracteriza el carcinoma in situ.
Clasificación de Richard
1967-1973.- Richard, desarrolla el concepto de neoplasia cervical intraepitelial (CIN). NIC I
DISPLASIA LEVE
NIC II
DISPLASIA MODERADA
NIC III
DISPLASIA SEVERA Y CA IN SITU (CIS) Esta es la primera clasificación clasificación que que se esfuerza por una comunicación comunicación multidisciplinaria
1977.-Meisels, Purola y Savia, publican sus hallazgos con el VPH que evoluciona desde una etapa previa al NIC I y lo vincula con el Ca escamoso.
Clasificación del Sistema Bethesda
1991.-El Instituto Nacional del Cáncer reunido en Bethesda (Maryland, EEUU) ASCASC-US US L-SIL
lesi lesion ones es atíp atípic icas as de sign signifific icad ado o ind indet eter ermi mina nado do.. lesión escamosa intraepitelial de bajo grado.
35
H-SIL AGUS AGUS
lesión es escamosa in intraepitelial de de alto lto gr grado. lesi lesion ones es atíp atípic icas as glan glandu dula lare ress de de sign signifific icad ado o ind indet eter ermi mina nado do..
1999.-Modificaciones al sistema Bethesda: AGUS modificado por AGC (células glandulares atípicas) con sus especificaciones. -Esta clasificación elimina la clasificación numérica de las nomenclaturas anteriores. -Tiene un apartado que especifica la idoneidad de la muestra. muestra. -Unifica la terminología, lo que facilita la comunicación. -Introduce El termino SIL (Lesión Escamosa Intraepitelial). -Elimina el NIC. -Hace énfasis en las lesiones glandulares. (En la mayoría de estas lesiones en el seguimiento podremos encontrar encontrar lesiones de alto grado, grado, carcinomas carcinomas o adenocarcinomas).
-Introduce las lesiones por VPH en lesiones de bajo grado.
Citología e histología.
36
L-SIL
H-SIL
H-SIL
¿QUE RESULTADOS DEBEN SER ENVIADOS A CLINICA DE DISPLASIAS? DISPLASIA LEVE
DISPLASIA MODERADA
DISPLASIA
GRAVE CA IN SITU
ASC-US
NIC I VPH
NIC II
NIC III
L-SIL
H-SIL
H-SIL
CARCINOMA IN SITU
CARCINOMA
INVASOR ADENOCARCINOMA IN SITU INVASOR AGC (células glandulares atípicas)
ADENOCARCINOMA
37
e s muy común, pero en ocasiones puede ser ASC-H ( este término no es usado, se utiliza en citologías en las que no se puede excluir una lesión de H-SIL)
Antigua solicitud de citología cervical. Con diagnóstico citológico de la clasificación de Papanicolaou. 1930
38
Actual solicitud de citología cervical.
39 Con diagnóstico citológico de la Clasificación Reagan (1960) y Richard (1970)
Solicitud de toma de citología cervical de Colombia.
de
40 Con diagnóstico di agnóstico citológico de la Clasificación del Sistema Bethesda. 1991
41
Visualización del Cérvix.
Las siguientes imágenes nos ayudaran, en la descripción del cérvix.
Cérvix normal
Pólipo cervical
42
Quiste de Naboth
Quiste
Cérvix con infección por tricomonas, observar el puntilleo y leucorrea .
43
Infección por Gardnerella V.
Infección por Chlamydia
Infección por Herpes Virus.
44
Verrugas. Infección por VPH
Cérvix al mes de practicarse practicarse un cono cervical.
45
Técnica de la obtención citología de base liquida.
de
la
muestra
para
Actualmente se nos presentan técnicas modernas para la detección del cáncer cervical, entre ellos está la técnica de citología de base liquida, la técnica de toma para este tipo de técnica citológica es básicamente la misma solo que en lugar de hacer dos tomas en diferentes tiempos, se hará en un solo movimiento movimiento y no se realizara realizara el extendido.
Kit de citología convencional
Kit de citología de base liquida.
46
Cepillo para Citología de base liquida. El cepillo usado en citología citología de base liquida liquida para la recolección de material cervical contiene muchas cerdas, así de tal manera con un solo giro de 360° obtendremos a la vez v ez la recolección de células ectocervicales y endocervicales.
En lugar de realizar el extendido celular sobre la laminilla, el cepillo es colocado dentro de un frasco previamente identificado con los datos de la paciente, este frasco contiene un vial o medio de transporte a base de etanol y acido acético entre otras sustancias, que preservan las células, también tienen un efecto hemolítico y mucólitico.
Algunos autores y expertos en la materia sugieren agitar el cepillo en el vial y retirarlo, lo mejor es dejarlo dentro del vial para obtener el
47
desprendimiento desprendimiento total de las células y a diferencia de la técnica de citología convencional, recolectar el 100% de la muestra celular. En un procedimiento automatizado se obtendrá la muestra celular y se hará el extendido citológico en la laminilla, todo esto en el laboratorio de citología.
Extendido celular de citología convencional y citología de base liquida.
Laminillas listas para la interpretación microscópica. microscópica. Citologías de base liquida (izquierda) y citologías con técnica convencional (derecha).
48
Técnica de auto-toma vaginal. En zonas rurales en ocasiones es difícil obtener una muestra citológica con el método correcto, en estas áreas se promueve la técnica de auto-toma vaginal que para citología no es muy conveniente ya que es una toma de descarga vaginal a ciegas en la que no se visualiza el cérvix. Esta técnica actualmente se utiliza para la prueba de CAPTURA DE HIBRIDOS de ADN-VPH.
Kit para auto-toma vaginal
49
Después de tomada la muestra, esta se puede almacenar hasta por 2 semanas a 15-30°C.
50
Pequeño Catalogo de cepillos y espátulas para la recolección de muestras.
Espátula de Ayre.
Espátula de Ayre
Cepillos y espátulas Rovers
Espátula Rovers
51
Cepillo Endocervical EndoCervex-Brush
Cepillo Endocervical especial para adolescentes, con canal angosto o estenótico.
Cepillo para toma simultanea ecto-endo cervical.
Espátulas Slazay
Para cuellos uterinos de pequeño y mediano tamaño. ( la mayoría mayoría de los casos).
Para uterino ancho.
cuellos uterinos uterinos de Gran tamaño, orificio
52
Para orificios uterinos muy grandes, orificio uterino y vagina Anchos.
Para orificios uterinos muy grumosos y zonas de Transformación dilatadas, apropiado combinación con el cito-cepillo.
en
53
Bibliografía. Liga Colombiana Contra el cáncer. Programa Control de Calidad en Citologías. Guías Generales para los programas de citología de cuello uterino Laboratorios de citología. Mayo 2005 Obtención de Material citológico mediante la cito-espátula de Szalay. Manual Nacional de Normas y Procedimientos para la Prevención y el Control del Cáncer de Cuello Uterino. Paraguay 2002. Manual de referencia para la aplicación de las normas de atención. Guatemala Septiembre del 2009. Tamizare en Cáncer Ginecológico. Cali Colombia. Programa para la vigilancia, prevención, diagnostico, tratamiento control del cáncer cérvico uterino. IMSS. México 1998.
y
Manual de Procedimientos para diagnóstico en Citología Cérvico Vaginal. Ministerio de Salud. Lima, Perú. Agosto 2000.
54
Posibilidades de reducción del número de resultados negativos falsos mediante la espátula espátula de Slazay. Switzerland. www.csmgraf.ch www.csmgraf.ch y
[email protected] Obtención de material citológico mediante la CITO-ESPÁTULA de SZALAY . Switzerland. www.csmgraf.ch y
[email protected] Procedimientos para la toma de la muestra. Prevención y control del cáncer cérvico uterino. www.ssa.gob.mx International International agencie research research on cáncer. Material de los Archivos del Laboratorio Regional de Citología Exfoliativa. IMSS-JAL. México. Clínica de displasias. Una magnifica opción para tratar las lesiones precursoras y el cáncer in situ del cuello de la matriz. www.salud.gob.mx El Papanicolaou, una esperanza de vida. Prevención y control del cáncer cérvico uterino. www.ssa.gob.mx Uso de la tecnología para la detección de ADN-HPV de alto riesgo (hc2) para la prevención secundaria del CaCu. Dr. Aurelio Cruz Valdez.
The Acceptability of self Collected Sampler for HPV Testing Vs. Pap Test as Alternatives in Cervical Cancer Screening. Iliana G. G. Dzuba and Co. Imágenes de Slazay, Rovers, Secretaria de Salud de México, Laboratorio Regional de Citología Exfoliativa IMSS- Jalisco
