LAMP LAMPIR IRAN AN::
PERA PERATU TURA RAN N BUP BUPATI NOMO NOMOR: R: TAHUN AHUN : TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN GRESIK USULAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
A.
PELAY PELAYANAN MEDIS MEDIS 1 2 3 4
5
TARIF ARIF RAW RAWAT JALA JALAN N TARIF TINDAKAN TINDAKAN DI INST INSTALA ALASI SI GAWA GAWAT T DARUR DARURA AT TARIF KAMAR KAMAR INST INSTALA ALASI SI RAW RAWA AT INAP INAP TARIF ARIF TIND TINDAKA AKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF TIF 4.1 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF SMF SMF BEDA BEDAH H A. TARIF TARIF TINDAKAN TINDAKAN MEDIS MEDIS OPERATIF OPERATIF BEDAH UMUM UMUM B. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH UROLOGI C. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH ORTHOPEDI D. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH SARAF 4.2 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF SMF SMF THT 4.3 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF TIF SMF SMF MAT MATA 4.4 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF TIF SMF SMF KANDUN KANDUNGAN GAN 4.5 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF SMF KULIT KULIT DAN KELAM KELAMIN IN 4.6 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS OPERA OPERATIF SMF SMF GIGI GIGI TARIF TINDAKAN TINDAKAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF DI RAWA RAWAT T JALAN DAN DAN RAWA RAWAT T INAP 5.1 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON NON OPERA OPERATIF TIF SMF SMF BEDAH BEDAH 5.2 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF TIF SMF KULIT KULIT DAN KELAM KELAMIN IN 5.3 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF SMF PARU PARU 5.4 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF SMF THT 5.5 TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF TIF SMF MA MATA 5.6 TARIF TINDA TINDAKAN KAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF TIF SMF PENY PENYAKIT AKIT DALA DALAM M 5. TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF SMF SYARA SYARAF F 5.! TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF SMF GIGI GIGI 5." TARIF TINDAKA TINDAKAN N MEDIS MEDIS NON NON OPERA OPERATIF TIF SMF SMF JANTUNG JANTUNG 5.1# TARIF TINDAKAN MEDIS NON NON OPERA OPERATIF SMF KANDUNGAN KANDUNGAN 5.11 5.11 TARIF TINDAKAN TINDAKAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF REHABILIT REHABILITASI ASI MEDIK 5.12 TARIF TINDA TINDAKAN KAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF TIF SMF GI$I GI$I 5.13 TARIF TINDA TINDAKAN KAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF SMF ANAK ANAK 5.14 TARIF TINDA TINDAKAN KAN MEDIS MEDIS NON OPERA OPERATIF TIF SMF ICU ICU
B. PELA PELAYANAN ANAN PENUNJAN PENUNJANG G MEDIS MEDIS 1 TARIF ARIF PEMER PEMERIKS IKSAAN AAN RADIO RADIOLO LOGI GI 2 TARIF PEMERIK PEMERIKSAAN SAAN LABORA LABORATOR TORIUM IUM PA PATOLOGI TOLOGI KLINIK KLINIK 3 TARIF PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI ANATOMI 4 TARIF ARIF PELA PELAYANAN ANAN AMBU AMBULA LANC NCE E 5 TARIF ARIF PELA PELAYANAN ANAN MOBIL MOBIL JEN JENA$A A$AH H 6 TARIF ARIF PEMUL PEMULAS ASARA ARAN N JENA$A JENA$AH H CATATAN C. PELA PELAY YANAN ANAN NON NON MEDI MEDIS S 1 TARIF ARIF DIKLA DIKLAT%P T%PENE ENELIT LITIAN IAN%SU %SUR& R&EY EY 2 TARIF ARIF PELA PELAY YANAN ANAN LAIN LAINNY NYA A D. TARIF ARIF TINDA TINDAKA KAN N UMUM UMUM
A. PELAY PELAYANAN MEDIS MEDIS 1
TARIF PELAY PELAYANAN RAWA RAWAT T JALAN JALAN NO 1 2 3 4 5 6 !
2
JENIS PELAYANAN P'() U*+* % G),) % A-/P'() S/-)()K'-+( S/-)()K'-+( G),) K'-+(-) /, ,)) P'() &IP P'() C/7UP P'() C/7UP H8)
TARIF LAMA (Rp) "0### 1!0### 150### 60### 1#0### 5#0### 250### 250###
TARIF INSTALASI INSTALASI GAWA GAWAT T DARURAT DARURAT NO 1 2
JENIS PELAYANAN P/(9 '(/ '/; 8, IGD P/*/;)- D'/; -/-)()-
NO 1 2 3 4 5 6
JENIS TINDAKAN A*+-) 1 8;) )%, *+-) 2 8;) )%, *+-) <3 8;) )%, O=-/;>-) )'-)-) ? ;'))--)%;) C;'-- )-)-) C);7+*)-) K'K'-+( +( ' '/; /; S/S/-) )()()- : 1. D, (* 8* /;8 2. D, )(+; 8* /;8 ! D'/; /*), -)/%*= L+; ' )*=%8* " P/;@ /*), -)/%*= L+; ' )*=%8* 1# ECG 11 E;-) ++ 12 E;-) =/ -), *
13 14 15 16 1 1! 1" 2# 21 22 23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36 3 3! 3" 4# 41 42 43 44 45 46 4 4! 4"
I7)-) A=-7/- /7)( I7)-) A=-7/- =/-; I8/-) I&%IM%SC < 3 K+*= (*=+, L/- ,)*-+ '= ;/7( N/=+()/; N/7;''*9 /7)(%-/, O-),/%8* R/-+-)-) =/;-)( O-),/%=+, P/*-, )--) P+,-) +, /*) -, )+P-, NGT P-, 7//; /9+() P-, 7//; /, /9+() P-, 7''* //; P-, ;-/( >/;= P-, /(-)7 =,/ P-, -( P-, G)R@ (+ /7)( R@ (+ -/, R@ (+ =/-; R@ (+ =; #1# R@ (+ =; 1#2# R@ (+ =; 2#4# R@ (+ =; < 4# R/7( '+7/; R/); /' R/'-)-) /;) )--) R/'-)-) (+--)' *)=+(( S+7)'% ;) T) /7), /7)( T) /7), -/, T) /7), =/-;
TARIF LAMA (Rp) 250### 4#0###
TARIF LAMA (Rp) 1210### 1630### 2#30### 11!0### 220### 55#0### 4#0### 1##0### 1##0### 250### 50### 2#0### 520### 450### 5#0###
4#0### 560### 130### 13#0### 3!0### !05## 660### 1250### 1#0### 1##0### #0### 320### 15#0### 150### 2"0### 660### 1560### 220### 350### 150### 5#0### 1##0### 330### 4505## 650### 650### !50### "!0### 11!0### 210### 15#0### 1##0### 1##0### 260### 330### 60### 0###
SULAN TARIF BARU
!#0###
13 14 15 16 1 1! 1" 2# 21 22 23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36 3 3! 3" 4# 41 42 43 44 45 46 4 4! 4" 5# 51 52
I7)-) A=-7/- /7)( I7)-) A=-7/- =/-; I8/-) I&%IM%SC < 3 K+*= (*=+, L/- ,)*-+ '= ;/7( N/=+()/; N/7;''*9 /7)(%-/, O-),/%8* R/-+-)-) =/;-)( O-),/%=+, P/*-, )--) P+,-) +, /*) -, )+P-, NGT P-, 7//; /9+() P-, 7//; /, /9+() P-, 7''* //; P-, ;-/( >/;= P-, /(-)7 =,/ P-, -( P-, G)R@ (+ /7)( R@ (+ -/, R@ (+ =/-; R@ (+ =; #1# R@ (+ =; 1#2# R@ (+ =; 2#4# R@ (+ =; < 4# R/7( '+7/; R/); /' R/'-)-) /;) )--) R/'-)-) (+--)' *)=+(( S+7)'% ;) T) /7), /7)( T) /7), -/, T) /7), =/-; T) /7), < 25 &/ -/-) O=-/;>-) *')'; : 1. 1 12 8* 2. 12 24 8*
53 O=-/;>-) /, *')'; : 1. 1 12 8* 2. 12 24 8* 54 P/,*=)( -*(/ ; 55 E;-) =/ -), 56 T';7'-)/-)5 P-, LMA 5! P-, ETT 5" )*7'*/ 6# P/*=/;) '= (/@ -9;), +* 61 I+- P+* 62 DC -'/7 63 P+,-) P(/+;
4#0### 560### 130### 13#0### 3!0### !05## 660### 1250### 1#0### 1##0### #0### 320### 15#0### 150### 2"0### 660### 1560### 220### 350### 150### 5#0### 1##0### 330### 4505## 650### 650### !50### "!0### 11!0### 210### 15#0### 1##0### 1##0### 260### 330### 60### 0### 1#0### 1250### 3#0### 4#0###
!05## 150### 40### 60### 1##0### 50### 15#0### 106## 1##0### 50### 15#0### 1!#0###
C: S/*+ 8/)- ) 9, )(+ ) I-(-) G@ D;+; )/ ;) -/-+) ;) ) ) IGD B)( =/(+* ;) ) /;/+0 * ;) )-/; /, ;) ) /(- II
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!05## 150### 40### 60### 1##0### 50### 15#0### 106## 1##0### 50### 15#0### 1!#0###
C: S/*+ 8/)- ) 9, )(+ ) I-(-) G@ D;+; )/ ;) -/-+) ;) ) ) IGD B)( =/(+* ;) ) /;/+0 * ;) )-/; /, ;) ) /(- II
3
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP 3.1 Tar! Ka"ar P#ra$a%a& NO 1
2
3
4 5 6 ! "
JENIS PELAYANAN S; : C/;), K*;%A'*'-) TOTAL SARANA J - &)-) / : D'/; U*+* D'/; S/-) ()TOTAL JASA 'ISITE E; =/ /@- : S; J- &)-)/ : D'/; U*+* D'/; S/-)()P/*-, CPAP S/@ CPAP D'+,(- +-) H/7), -)+-) P-, (*);)
P+(- '9*/;) CPAP% ;) 1# P'* ASI %;)
TARIF LAMA (Rp) I
III
II
'IP
''IP
2#0### 2#0### *
250### 410### ++*
3#0### 640### ,*
350### 150### 2 1*
!#0### 2##0### 2-*
2#0### 3#0### *
3#0### 4#0### /*
4#0### 6#0### 1*
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50### 1##0### 1/*
0
0
16405##
44!0###
0 0
0 0
4#0### 6#0###
50### 1##0### 25#0### 25#0### 105#0### 105#0### 3460###
6##0### 6##0### 1650###
##0### ##0### 2#50###
"##0### "##0### 240###
105##0### 105##0### 33#0###
2#0### 50###
3
TARIF PELAYANAN RAWAT INAP 3.1 Tar! Ka"ar P#ra$a%a& NO 1
2
3
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TARIF LAMA (Rp) I
III
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6##0### 6##0### 1650###
##0### ##0### 2#50###
"##0### "##0### 240###
105##0### 105##0### 33#0###
"
2#0###
P+(- '9*/;) CPAP% ;) 1# P'* ASI %;)
50###
.1 TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF SMF BEDAH A
NO
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH UMUM
JENIS PELAYANAN
III
II
TARIF LAMA I
'IP
''IP
A 1 2 3 4 5 6 ! " 1#
TINDAKAN KHUSUS M-/7'*9 R)7( P;')/7'*9 R)7( N/7 D)--/7)' M))*( I>-)>/ S+;,/;9 L;'-7'9 S+;,/;9 A='*)' P/;)/( R/-/7)' L'@ A/;)'; R/-/7)' H/;) D);,*)7 B)()); D)-,/-)>/ A-'*'-/ R/); A;/-) A) A'(-9 R/); M/,7'('
302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340###
40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420###
40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510###
601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440###
6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0###
B 11 12 13 14 15 16 1 1! 1" 2# 21 22 23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36
TINDAKAN BESAR M-/7'*9 % S+= C+ M-/7'*9 C/)(') /, A/-/-) U*+* S;+*/7'*9 L;'-'*9 H/;) I7;7/; P(';9 C9-+7+- T9;',;'--+C'(/79-/7'*9 A*+-) E;/*)P(), % IOID M)=+( ? S+-/-)' F( ? R/7'-;+7)' C'('-'*90 T++ C'('-'*9 I(/+- O=-;+-) I>,)-)0 &'(>+(+R/-/-) U-+-0 H/*)7'(/7'*)0 A-'*'-/ P/;) A/)7+(; I)(; G-;'-'*9 T;7/'-'*9 H/;) C)7;)()H/;) U*=)(()7()C';+- A()/+* D(* S)-/* O;, L';-7'9 D),'-)7 H/;) /, /;(/ H/;) P/;*, S) G; B+ =+()=+() ++; < =/-;
2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0###
303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0###
30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0###
50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160### 50#160###
502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0###
.1 TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF SMF BEDAH A
NO
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH UMUM
JENIS PELAYANAN
III
II
TARIF LAMA I
'IP
''IP
A 1 2 3 4 5 6 ! " 1#
TINDAKAN KHUSUS M-/7'*9 R)7( P;')/7'*9 R)7( N/7 D)--/7)' M))*( I>-)>/ S+;,/;9 L;'-7'9 S+;,/;9 A='*)' P/;)/( R/-/7)' L'@ A/;)'; R/-/7)' H/;) D);,*)7 B)()); D)-,/-)>/ A-'*'-/ R/); A;/-) A) A'(-9 R/); M/,7'('
302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340### 302340###
40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420### 40#420###
40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510### 40!510###
601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440### 601440###
6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0### 6046!0###
B 11 12 13 14 15 16 1 1! 1" 2# 21 22 23 24 25 26 2 2! 2" 3# 31 32 33 34 35 36
TINDAKAN BESAR M-/7'*9 % S+= C+ M-/7'*9 C/)(') /, A/-/-) U*+* S;+*/7'*9 L;'-'*9 H/;) I7;7/; P(';9 C9-+7+- T9;',;'--+C'(/79-/7'*9 A*+-) E;/*)P(), % IOID M)=+( ? S+-/-)' F( ? R/7'-;+7)' C'('-'*90 T++ C'('-'*9 I(/+- O=-;+-) I>,)-)0 &'(>+(+R/-/-) U-+-0 H/*)7'(/7'*)0 A-'*'-/ P/;) A/)7+(; I)(; G-;'-'*9 T;7/'-'*9 H/;) C)7;)()H/;) U*=)(()7()C';+- A()/+* D(* S)-/* O;, L';-7'9 D),'-)7 H/;) /, /;(/ H/;) P/;*, S) G; B+ =+()=+() ++; < =/-;
2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0### 2064#0###
303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0###
30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0### 30"6#0###
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502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0### 502!#0###
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III
II
TARIF LAMA I
'IP
''IP
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20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620###
20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450###
301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350###
303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0###
52!0### 52!0###
66#0### 66#0###
"20### "20###
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D TINDAKAN KEIL (LOKAL ANASTESI) 5 G,()' C;) 6 C';+- A()/+* D,;(
NO
JENIS PELAYANAN
III
TARIF LAMA I
'IP
''IP
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20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620### 20#620###
20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450### 20450###
301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350### 301350###
303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0### 303##0###
52!0### 52!0###
66#0### 66#0###
"20### "20###
10##30### 10##30###
10#560### 10#560###
II 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0### 66#0###
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''IP 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560###
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E
TINDAKAN MEDIS OPERATIF RAWAT JALAN I& A4# K/7)( B/-; E-;-) K++ A*+-) J;) A*+-) ;),%/7)( A*+-) -/, C);7+*-)-) C;'-- I7)-) D';-+*7)-) P)*'-)R/); /' R/'-)-) /;) N/7;''*) /7)(%-/, ;/'-)-) (+--) *)=+(/ R/'-)-) /*';')
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II
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NO
JENIS PELAYANAN
! " !# !1 !2 !3 !4 !5 !6 ! !! !" "# "1 "2
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III 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0### 52!0###
E
TINDAKAN MEDIS OPERATIF RAWAT JALAN I& A4# K/7)( B/-; E-;-) K++ A*+-) J;) A*+-) ;),%/7)( A*+-) -/, C);7+*-)-) C;'-- I7)-) D';-+*7)-) P)*'-)R/); /' R/'-)-) /;) N/7;''*) /7)(%-/, ;/'-)-) (+--) *)=+(/ R/'-)-) /*';')
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"3 "4 "5 "6 " "! "" 1## 1#1 1#2 1#3 1#4 1#5 1#6
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TARIF LAMA I "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20### "20###
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''IP 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560### 10#560###
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'IP
''IP
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TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
D.
NO A 1 2 3 B 1 2 3 4 5
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH SYARAF
JENIS PELAYANAN TINDAKAN BESAR E/;( &/;)7+(; ;)-/ E-)-) E-/('/( R/>)-) D;) &P S+ TINDAKAN KHUSUS T;/-) T;+* T;/-) T+*'; L*)/'*) &P S+ E-)-) M9/('/(
TARIF LAMA III
II
I
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50#520### 50#520### 50#520### 50#520### 50#520###
60#630### 60#630### 60#630### 60#630### 60#630###
06"0### 06"0### 06"0### 06"0### 06"0###
!0#!40### !0#!40### !0#!40### !0#!40### !0#!40###
.2 TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF THT
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF LAMA III
II
I
'IP
''IP
A
OPERASI BESAR
1 2 3
A/')/'*) ? '-)(/'*) P'() /-;-) ? /*')/'*) P'() /-;-) ? /*')/ '*) /, ++ /'- 7'9
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4 5
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20###0### 2055#0###
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30!##0### 405##0###
6
T'-)(/'*) ? I;),-) -)+- *-)(;)T'-)(/'*) ? I;),-) -)+- *-)(;)- /, ++ /'-7'9 I-)-) =-/- =/-; C(@/(( L+7 T;/''*) OPERASI SEDANG A/')/'*) A/')/'*) /, ++ /'-7'9 T'-)(/'*) T/;*( @/(), T'-)(/'*) ? T/;*( @/(), I;),-) -)+- *-)(;)P'() /-;-) P'() /-;-) /, ++ /'-7'9
106##0### 201##0###
20###0### 2055#0###
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30!##0### 405##0###
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! " 1# B 11 12 13 14 15 16 1
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF
D.
TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF BEDAH SYARAF
NO A 1 2 3 B 1 2 3 4 5
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TARIF LAMA III
II
I
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!0#!40### !0#!40### !0#!40### !0#!40### !0#!40###
.2 TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF THT
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF LAMA III
II
I
'IP
''IP
A
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1 2 3
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! " 1# B 11 12 13 14 15 16 1
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NO
JENIS PELAYANAN
TARIF LAMA III
II
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101560###
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.3 TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF MATA
NO
JENIS PELAYANAN
TARIF LAMA III
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D 2# 21 22 23 24 25 26
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. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KANDUNGAN
NO A. 1 2 3 4 5 6 ! "
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TARIF LAMA III
II
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TARIF LAMA B. 1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14 15 16
TINDAKAN MEDIS OPERATIF DI 'K BERSALIN P/;-() S' '(/ B) P/;-() S' O(/ D'/; P/;-() P'( &E % SU % E-(';-) HPP C+;;/,/ M;-+)()--) B;'() R/); J( (); P(7/ M+( A. IUD -+() B)'-) S/, A. I*( &7+* C+;/-/ M'( C+;/-/ A=';+C+;/-/ R//-)' P(7/ C+;/-/ R/- P(7/ K)-/'*) B;'())
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. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF SMF KULIT DAN KELAMIN NO
JENIS PELAYANAN
III
II
TARIF LAMA I
'IP
''IP
. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KANDUNGAN
NO A. 1 2 3 4 5 6 ! "
JENIS PELAYANAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KANDUNGAN H)-/;)'*) K'*()-) H)-/;)'*) /, K'*()-) O/;-) K)- P/9+() O/;-) K)- /, P/9+() HT SOB P/9+() HT SOB /, P/9+() SC P/9+() SC /, P/9+() S/;)()--) M))?L
1# R/;';+-) J( L); P/;)/+* 0 A/;' P'-/;)'; R/); K//;, : C)' 5# P/9+()
TARIF LAMA III
II
I
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TARIF LAMA B. 1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14 15 16
TINDAKAN MEDIS OPERATIF DI 'K BERSALIN P/;-() S' '(/ B) P/;-() S' O(/ D'/; P/;-() P'( &E % SU % E-(';-) HPP C+;;/,/ M;-+)()--) B;'() R/); J( (); P(7/ M+( A. IUD -+() B)'-) S/, A. I*( &7+* C+;/-/ M'( C+;/-/ A=';+C+;/-/ R//-)' P(7/ C+;/-/ R/- P(7/ K)-/'*) B;'())
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. TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF SMF KULIT DAN KELAMIN NO
1 2 3 4 5 6 "
JENIS PELAYANAN
Extirpasi Biopsi Incisi Abses Marsupialisasi Extirpasi Tumor Jinak Tindakan Beda !istrik Incici #urancle
III
II
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TARIF LAMA I
2##0### 2##0### 2##0### 350### 2250### 2250### !#0###
'IP
''IP
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JENIS PELAYANAN
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Extirpasi Biopsi Incisi Abses Marsupialisasi Extirpasi Tumor Jinak Tindakan Beda !istrik Incici #urancle
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.+ TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF SMF GIGI NO
JENIS PELAYANAN
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.+ TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SMF PENYAKIT DALAM TARIF LAMA NO 1 2 3 4 5 6 ! " 1# 11 12 13 14
JENIS PELAYANAN F+,-) A-)/S)'-) /%;) F+,-) G/+ P(/=''*) E'-7'9 L&E % STE B)'-) G-;'-7'9 B)'-) C'(''-7'9 C'(''-7'9 I8/-) I; ;)+(/; F+,-) =7/- /; &CT ;@ ) &CT ;@ ) /;@ H#"56a7a K/ : H/*')()- # 3# */) H/*')()- 3# 6# */) H/*')()- < 1 8*
KELAS III 2340### 2340### 1560### 2340### 3"#0### 5460### 11604## 1560### !#0### 1560### 3"#0### 3#0### 230###
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2 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO A 1 2 3 4 5 6 ! " B 1# 11 12 13 14 15 16 1 1! 1" 2# 21 22 23 24 25 26 2 2! 2" D 3# 31 E 32 33 34 35 36 3 3! 3" 41 42 43
JENIS PELAYANAN PEMERIKSAAN URINE UL A()-/; B)();+=) % U;'=)() A(=+*) % S/)*/ R/+-) BJ U;)/ E-=7 P A7/' U;)/ B/7/8'/PEMERIKSAAN DARAH D; L/, A()/; H= PC& L/+7'79/ LED H=0 PC&0 T;'*=' H+- D; D; M(;) G'(. D; BT % CT EOS R/)7+('79/ R/-+H= A1C W''(/ B('' FAAL HAEMOTASIS APTT F)=;'',/ T;'*=) T)*/ TT P;''*=) T)*/ PT D. D)*/; FAEES F/7/- L/, B/-)) L/, SEROLOGY 8 IMUNOLOGI W)( S()/ &DRL T/- K/*)( S)7 HB- A, S)7 HB- A= S)7 D= M)7'' HI& S) R/*') F7'; HC& S) N;'= ) ;*//;
III
II
TARIF I
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JENIS PELAYANAN M);' A(=+*) CRP K@)) BATERIOLOGI GO P;/; MH S++* BTA D)/;) P/*/;)- A); KIMIA DARAH B)() D); % T' SGOT SGPT A(() F'--/ GMGT A(=+*) T'( P;'/) G('=+() BUN S/;+* C;/)) U;)7 A7) U;/ C(/;;/7/ C;/) CL C'(/-/;'( T;),(/-/;)/ HDL C'(/-/;'( LDL C'(/-/;'( T'( L)) K()+* N;)+* C(7)+* C(';) G+( D; A7 BSN 2 8* PP SI TIBC LI9UOR L)+'; L/, AIRAN PLEURA A()- S/;* A()- G- ; TAMBAHAN L/'-); I,G D/,+/ S)7 I,M D/,+/ S)7 I,G D/,/ E(()- I,M D/,+/ E(()- T3 E(()- T4 E(()- TSHS E(()-
III 1250### 11#0###
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NO
JENIS PELAYANAN
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III !#05## !!0### 12#0### 13#0###
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''IP "50### "0### 150### 16#0###
TARIF PEMULASARAN JENA;AH NO
JENIS PELAYANAN
1
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35 # 25 35
TARIF TINDAKAN UMUM NO
TINDAKAN
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TARIF LAMA
III
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III
II
I
'IP
TARIF TINDAKAN UMUM NO
TINDAKAN
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TARIF LAMA
III
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I
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20### 20###
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III
II
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K//;,: GDA0 H= : 2 /;(+: 1. L= : )=/;) '/ ++ L= 2. R+, : )=/;) '/ ++ ;+,0 8- -; ++ L= 8- (99 ++ R+, 3. S*/( /7+() ++ -*/( (=';';)+* 1. P( M)=+( 2. P( O;'/) 3. L/-%IOL
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''P
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BANK DARAH NO 1 2
JENIS PELAYANAN P/(9 D; P-)/ U*+* N' &I P P-)/ ;) K=+/ G;/-) P-)/ ;) L+; K=+/ G;/-)
1 2
P/(9 D; P-)/ U*+* &IP % P>)()+ P-)/ ;) K=+/ G;/-) P-)/ ;) L+; K=+/ G;/-)
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3#05## 33105##
USULAN TARIF BARU I 'IP ''IP 2410### 26#0###
3#05## 33105##
BANK DARAH NO 1 2
JENIS PELAYANAN P/(9 D; P-)/ U*+* N' &I P P-)/ ;) K=+/ G;/-) P-)/ ;) L+; K=+/ G;/-)
1 2
P/(9 D; P-)/ U*+* &IP % P>)()+ P-)/ ;) K=+/ G;/-) P-)/ ;) L+; K=+/ G;/-)
TARIF LAMA 2410### 26#0###
3#05## 33105##
USULAN TARIF BARU I 'IP ''IP 2410### 26#0###
3#05## 33105##
TARIF TINDAKAN UNIT ENDOSKOPI GASTROINTESTINAL
NO
JENIS TINDAKAN
TARIF
USULAN #1
G-;'-')
R
101##0###
#2
K'(''-')
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#3
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