tarif rs

RS SURYA MEDIKA Jln. Laban Kulon No. 58 Menganti Gresik 61174 Telp. (031) 7914025 Fax. (031)7911889

RAWAT JALAN I. NO

1.

2.

3.

II.

TARIF KARCIS & JASA PEMERIKSAAN RUANG UNIT

JASA

TARIF (Rp)

POLI UMUM / POLI

Jasa Pemeriksaan

25.000,-

KIA/ POLI GIGI

Karcis

25.000,-

POLI SPESIALIS/ POLI GIGI

Jasa pemeriksaan

100.000,-

Karcis

25.000,-

UNIT GAWAT

Jasa pemeriksaan:

25.000,-

DARURAT

Karcis

25.000,-

TARIF JASA TINDAKAN DI IGD, POLI UMUM, POLI KIA & POLI GIGI

RAWAT JALAN 1. INSTALASI GAWAT DARURAT

NO

1.

TINDAKAN

TARIF (Rp)

Hecting dan Angkat Jahitan : a.

Hecting 1-4

50.000,-

Berikutnya tambah

15.000,-

b. Angkat Jahitan 1 s/d 5

30.000,-

Berikutnya tambah

5.000,-

2.

Buka Gips

100.000,-

3.

Circumsisi ( dilakukan oleh dokter)

500.000,-

4.

Combustio /luka bakar < 9%

5.

Combustio / luka bakar 9% s/d 18%

6.

50.000,-

Kecil

75.000,-

Sedang

100.000,-

Besar

125.000,-

Kecil

150.000,-

Sedang

200.000,-

Besar

250.000,-

Combustio / luka bakar > 18%

7.

Corpus alienum hidung (satu)

50.000,-

8.

Corpus alienum kulit

9.

Corpus alienum mata (satu)

50.000,-

10.

Corpus alienum telinga (satu)

50.000,-

11.

Crush injury (amputasi jari)

100.000,-

150.000,-

1


2. POLI UMUM/ POLI KIA

12.

DC Shock

150.000,-

13.

ECG

14.

Exterpasi Clavus

100.000,-

15.

Exterpasi aterom/lipom

150.000,-

16.

Extraksi @kuku

50.000,-

17.

GDA / GDR

20.000,-

18.

Incisi / Cross

50.000,-

19.

Injeksi IM

10.000,-

20.

Injeksi IV / IC / SC

15.000,-

21.

Intubasi oleh dr. Sp.Anastesi

800.000,-

22.

Kumbah lambung (GC) + Mandi + Keramas

150.000,-

23.

Lavement

50.000,-

24.

Lavement + tindakan manual

50.000,-

25.

Lepas kateter

25.000,-

26.

Monitor (sewa alat dan tindakan)

150.000,-

27.

One day care (diluar alat dan obat)

125.000,-

28.

Pasang bidai

25.000,-

29.

Pasang infus anak-anak

40.000,-

31.

Pasang infus dewasa

25.000,-

32.

Pasang kateter

50.000,-

33.

Pasang maagslang

75.000,-

34.

Perawatan jenazah

50.000,-

35.

Pasang mitela

25.000,-

36.

Ransel verban

75.000,-

37.

Resusitasi (RJPO)

38.

Suction

50.000,-

39.

Visum et repertum / resum medis KK4

50.000,-

40.

Wound toilet besar besar (WT)

50.000,-

41.

Wound Toilet Sedang (WT)

30.000,-

42.

Wound Toilet Kecil (WT)

20.000,-

1.

Angkat / kontrol jahitan post SC

30.000,-

2.

ECG

50.000,-

3.

Hepatitis B (unijek)

15.000,-

4.

Infus anak

35.000,-

50.000,-

150.000,-

2


5.

Infus dewasa

20.000,-

6.

Injeksi Mantoux Test

7.

KB suntik

20.000,-

8.

Kontrol IUD

20.000,-

9.

Memasang dan melepas IUD

150.000,-

10.

Memasang IUD

100.000,-

11.

Melepas IUD

75.000,-

12.

Oksigen /2 L/ mnt/ jam

20.000,-

13.

One day care

14.

Pap smear (pengambilan sampel)

15.

Memasang inplant

200.000,-

16.

Melepas inplant

100.000,-

17.

Memasang dan melepas kateter

30.000,-

18.

Perawatan luka perineum

20.000,-

19.

Perawatan luka SC

25.000,-

20.

Perawatan payudara dan post partum

25.000,-

21.

Suntik standar IM

10.000,-

22.

Suntik standar IV / SC

15.000,-

23.

Surat keterangan sehat

25.000,-

24.

Surat keterangan sehat TKI ke LN

75.000,-

25.

Tindik

50.000,-

26.

USG

40.000,-

27.

Vaksin BCG

20.000,-

28.

Vaksin campak

20.000,-

29.

Vaksin DPT – hepatitis (combo)

40.000,-

30.

Vaksin polio

10.000,-

31.

Vaksin tetanus toxoid (CPW / hamil)

20.000,-

100.000,-

125.000,30.000,-

Keterangan : Semua tindakan belum termasuk bahan habis pakai

3. POLI GIGI

A.Perawatan dasar

1.

Perawatan saluran akar / pengisian saluran akar

50.000,-

2.

Open bur / dry socket

50.000,-

3.

Tumpatan ionomer

100.000,-

3


4.

Tumpatan komposit: Tumpatan komposit / light cure kecil

200.000,-

Tumpatan komposit / light cure besar

250.000,-

5.

Pencabutan gigi sulung dg chloretyl

100.000,-

6.

Pencabutan gigi sulung dg Xylesten

150.000,-

7.

Pencabutan gigi tetap

200.000,-

8.

Pencabutan gigi komplikasi

250.000,-

9.

Scalling per rahang / visite

100.000,-

10.

Konsultasi dan pemeriksaan / resep

20.000,-

B. Protesa

1.

Cetak per rahang

2.

FD RA & RB

3.

Mahkota porcelain:

4.

5.

6.

7.

8.

9.

50.000,3.500.000,-

Porcelain fused to metal

700.000,-

Inlay / Uplay/ Onlay Fcg Porcelain

700.000,-

Mahkota logam: Full cast / Onlay

400.000,-

Inlay / uplay

400.000,-

Pigura facing acrylic

600.000,-

Jaket acrylic

500.000,-

Sementara

100.000,-

Patah / retak

250.000,-

Tambah 1 gigi

250.000,-

FD

250.000,-

PD

250.000,-

Tanpa sekrup / coffin

700.000,-

Dengan sekrup / coffin

750.000,-

Ganti alat

500.000,-

Aktivasi ortho

30.000,-

Mahkota Acrylic :

Reparasi:

Rebasing / Relining / Rahang:

Orthodonti lepasan:

PD 1 gigi pertama

250.000,-

4


10.

PD gigi selanjutnya

80.000,-

11.

Pasak inti

200.000,-

12.

Valpast gigi 1

800.000,-

13.

Valpast gigi selanjutnya

300.000,-

Keterangan: Semua tindakan belum termasuk bahan habis pakai

III.

TARIF JASA TINDAKAN DI POLI SPESIALIS POLI

NO

SPESIALIS KANDUNGAN & KEBIDANAN

1.

Memasang & melepas IUD

350.000,-

2

Memasang IUD

250.000,-

3.

Melepas IUD

150.000,-

4.

Memasang & melepas inplant

400.000,-

5.

Memasang inplant

300.000,-

6.

Melepas inplant

300.000,-

POLI SPESIALIS BEDAH

JENIS TINDAKAN

NO

TARIF (Rp)

JENIS TINDAKAN

1.

Buka gips

2.

Circumcisi :

TARIF (Rp)

150.000,-

Cirkumcisi lokal

750.000,-

Circumcisi narcose

1.000.000,-

3.

Exterpasi polyp recti dengan anastesi lokal*

750.000,-

4.

Exterpasi polyp recti dengan anastesi umum**

5.

Exterpasi kecil dan superficial

500.000,-

6.

Excisi haemorhoid externa dg anastesi lokal*

900.000,-

7.

Exterpasi tumor jinak dg anastesi lokal*

900.000,-

8.

Exterpasi tumor jinak dengan anastesi umum**

9.

Extractie kuku dengan anastesi lokal

400.000,-

10.

Hecting – aff

125.000,-

11.

Incisi abcess superfisial ( anastesi lokal )

300.000,-

12.

Incisi abces profunda ( anastesi umum) *

500.000,-

13.

Repair dawir kuping*

500.000,-

14.

Minor necrotomy: Luas

1.000.000,-

1.250.000,-

250.000,-

5


Sedang

175.000,-

Kecil

100.000,-

15.

Penjahitan sekunder dg anastesi lokal

400.000,-

16.

Pemasangan kateter

100.000,-

17.

Proctosigmoidiscopy

250.000,-

18.

Pemberian kemoterapi**

500.000,-

19.

Roser’s Plasty

400.000,-

20.

Biopsi terbuka

500.000,-

Keterangan : 1. Semua tindakan belum termasuk bahan habis pakai 2. Tarif di atas adalah jasa dokter Sp. Bedah belum termasuk bahan habis pakai 3. Tindakan poliklinik yang menggunakan Ok mayor disamakan dengan tarif pasien rawat inap kelas III 4. Bila dilakukan tindakan dikamar operasi, ditambah jasa dokter anastesi sebesar 40% dari jasa dokter bedah * Tindakan dilakukan di OK ** Tindakan dilakukan di ruangan

POLI SPESIALIS THT

NO

JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

TELINGA

1.

2.

Extraksi : Serumen biasa

50.000,-

Serumen sulit

75.000,-

Benda asing

100.000,-

Polip / granulasi

250.000,-

Polip / granulasi

150.000,-

Membran timpani

150.000,-

Kaustik :

3.

Oor Toilet

30.000,-

4.

Pungsi & bebat tekan othematom

150.000,-

5.

Pungsi & incisi abses pre retroaurikuler

150.000,-

6.

Parasintesis

150.000,-

7.

Tampon bleeding telinga

8.

Biopsi tumor

50.000,300.000,-

HIDUNG

1.

Extraksi : Benda asing

50.000,6


Krustae

50.000,-

2.

Kaustik konka hidung

100.000,-

3.

Pungsi & insisi abses septum

300.000,-

4.

Irigasi sinus maxilla

1.000.000,-

5.

Reposisi fraktur os nasal

1.000.000,-

6.

Tampon epitaksis

500.000,-

7.

Biopsi tumor

300.000,-

8.

Extraksi polip hidung

1.000.000,-

TENGGOROKAN

1.

Extraksi benda asing

100.000,-

2.

Kaustik faring

100.000,-

3.

Pungsi & insisi abses peritonsil

250.000,-

Keterangan : 1. Semua tindakan dilakukan di poli 2. Tarif belum termasuk jasa dokter, obat dan bahan habis pakai

POLI SPESIALIS MATA

NO

JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

SEWA ALAT

1.

Slit lamp. Trials Lens, Snellen Chart,

45.000,-

Lensometer 2.

ARK

45.000,-

3.

Biometri

85.000,-

4.

Indirex

100.000,-

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.

Funduskopi

15.000,-

2.

Schirmertest

15.000,-

3.

Flourescein

15.000,-

4.

Tonometer

15.000,-

TINDAKAN

1.

Insisi hordeolum /kalazion

250.000,-

2.

Eksterpasi Lithiaisi

175.000,-

3.

Eksterpasi pterigium di OK

1.000.000,-

4.

Eksterpasi corpus alienum

75.000,-

Keterangan : Semua tindakan belum termasuk jasa dokter dan bahan habis pakai

7


POLI SPESIALIS ORTHOPEDI

Keterangan

NO

TARIF (Rp)

1.

Extractie K-Wire (lokal anastesi)

250.000,-

2.

Pemasangan Gips (tanpa reposisi)

250.000,-

3.

Pemasangan Gips dan reposisi

600.000,-

: Semua tindakan belum termasuk bahan habis pakai

NO LAIN-LAIN

JENIS TINDAKAN

JENIS TINDAKAN

TARIF (Rp)

1.

Perawatan Laktasi

65.000,-

2.

Nebulezer, Chest FT, Sunction

55.000,-

3.

Pijat Bayi & Stimulasi < 3 Bulan

45.000,-

4.

Pijat Bayi & Stimulasi > 3 Bulan

65.000,-

Keterangan: Tindakan No 2, Belum termasuk bahan habis pakai.

8


TARIF TINDAKAN OPERASI 1.

TARIF TINDAKAN OPERASI BEDAH ORTHOPEDI JENIS OPERASI OPERASI

Besar –

BESAR

Grade I

1.

2.

TARIF (Rp)

JASA DOKTER

I-A

I-B

II

III

Pemasangan

Dr. Bedah

6.500.000,-

6.250.000,-

5.000.000,-

3.750.000,-

Herniarthroplasty

Dr. Anestesi

2.600.000,-

2.500.000,-

2.000.000,-

1.500.000,-

implant tulang

Dr. Bedah

5.500.000,-

5.000.000,-

3.750.000,-

3.000.000,-

besar

Dr. Anestesi

2.200.000,-

2.000.000,-

1.500.000,-

1.200.000,-

Pencabutan

Dr. Bedah

4.000.000,-

3.750.000,-

2.750.000,-

2.250.000,-

implant tulang

Dr. Anestesi

1.600.000,-

1.500.000,-

1.100.000,-

900.000,-

Pencabutan plate

Dr. Bedah

3.000.000,-

2.750.000,-

2.250.000,-

1.500.000,-

& screw tulang

Dr. Anestesi

1.200.000,-

1.100.000,-

900.000,-

600.000,-

Operasi tumor Tanpa rekonstruksi Besar – Grade II

1.

2.

Pemasangan

Arthrodesis sendi besar

3.

Repair tendon

4.

Debridement osteomyelitis / arthritis

OPERASI

Sedang –

SEDANG

Grade I

1.

Open red sederhana tulang kecil

2.

besar 3.

Drainage septik arthritis

4.

Arthrodesis sendi kecil Sedang – Grade II

1.

kecil

9


OPERASI

Kecil –

KECIL

Grade I

1.

Reposisi fraktur/dislokasi tulang kecil dengan anastesi lokal

2.

Dr. Bedah

2.000.000,-

1.750.000,-

1.250.000,-

750.000,-

Tendon release LA

3.

Pencabutan Implant dengan anestesi lokal

4.

Biopsi/ Excisie superficial dg anestesi lokal

II.

TARIF OPERASI BEDAH (UMUM, UROLOGI, OBGYN, ANAK, MATA & THT) JENIS OPERASI

OPERASI KHUSUS

OPERASI BESAR

OPERASI SEDANG

OPERASI KECIL

JASA DOKTER

TARIF (Rp) I-A

I-B

II

III

Dr. Bedah

6.500.000,-

6.000.000,-

5.000.000,-

4.000.000,-

Dr. Anestesi

2.600.000,-

2.400.000,-

2.000.000,-

1.600.000,-

Dr. Bedah

5.500.000,-

5.000.000,-

4.000.000,-

1.000.000,-

Dr. Anestesi

2.200.000,-

2.000.000,-

1.600.000,-

1.200.000,-

Dr. Bedah

4.500.000,-

4.000.000,-

3.000.000,-

2.500.000,-

Dr. Anestesi

1.800.000,-

1.600.000,-

1.200.000,-

1.000.000,-

Dr. Bedah

2.000.000,-

1.750.000,-

1.500.000,-

1.250.000,-

Keterangan: 1. Tarif Jasa Dokter Anestesi 40% dari tarif jasa dokter Operator. 2. Tarif Operasi rawat jalan disamakan dengan tarif kelas III.

10


RAWAT INAP TARIF KAMAR RAWAT INAP 1. TARIF KAMAR RAWAT INAP DEWASA & ANAK KELAS

I-A

I-B

II

NAMA KAMAR

ANGGREK

MELATI I, II

MAWAR II, III,IV

MAWAR I (Laki-laki)

III

MAWAR V (Perempuan)

MAWAR VI (Anak)

FASILITAS

1.

Kamar ber AC untuk 1 pasien

2.

1 tempat tidur penunggu pasien

3.

Pesawat televisi

4.

Lemari es

5.

Kamar mandi

6.

Makan 3x/hari untuk keluarga

7.

Paket welcome

1.

Kamar ber Ac untuk pasien

2.


3.

Pesawat televisi

4.

Lemari es

5.

Kamar mandi di dalam

6.

Paket Welcome

1.


2.

Kursi penunggu pasien

3.

Pesawat televisi (1 buah)

4.

Kamar mandi di dalam

1.

Kamar untuk 4 pasien

2.

Kipas angin (1 buah)

3.


4.


5.

Kamar mandi dalam

1.


2.


3.


4.

Kamar mandi dalam

5.


1.


2.


3.


4.

Kamar mandi dalam

5.


TARIF (Rp)

375.000,-

350.000,-

250.000,-

100.000,-

100.000,-

100.000,-

11


2. TARIF KAMAR RAWAT INAP ISOLASI KELAS

ISOLASI

NAMA KAMAR

MELATI IV

FASILITAS

1.


2.


3.


4.

Kamar mandi di luar

TARIF (Rp)

200.000,-

3. TARIF KAMAR RAWAT INAP BERSALIN & NEONATUS KELAS

I

NAMA KAMAR

MELATI VIII

III

MELATI V

Ruang

MELATI VI

Bayi

(Neonatus)

FASILITAS

TARIF (Rp)

1.


375.000,-

2.


3.

Pesawat televisi

4.

Lemari es

5.

Kamar mandi dalam

1.


2.

Kursi penunggu

3.


4.

Kamar mandi dalam

100.000,-

100.000

Keterangan: Biaya Administrasi 10% dari total biaya rawat inap, maximal Rp. 500.000,-. Pada saat masuk rawat inap, diharapkan membayar uang muka sejumlah 10 hari perawatan ke Bagian Keuangan agar tidak membebani pembayaran pada saat pulang/ keluar Rumah Sakit. 4. TARIF KAMAR RUANG KHUSUS NO

1.

RUANGAN

TARIF (Rp) I-A

I-B

II

III

R.JALAN

Kamar Bedah (OK) a. Operasi Khusus

2.750.000

2.250.000

1.750.000

1.500.000

b. Operasi Besar

2.250.000

2.000.000

1.750.000

1.250.000

c. Operasi Sedang

2.000.000

1.750.000

1.250.000

1.000.000

d. Operasi Kecil

1.500.000

1.000.000

750.000

600.000

600.000

250.000

250.000

250.000

250.000

250.000

1.000.000

500.000

400.000

300.000

300.000

2.

Ruang Pulih Sadar (RR)

3.

Kamar Bersalin 1 kali persalinan

12


Keterangan : 1. Pemakaian alat-alat khusus / canggih dikenakan sewa sendiri 2. Khusus pemakaian kamar bedah (OK) a. Tarif berlaku untuk operasi yang berlangsung maks. 2 jam dihitung sejak saat induksi b. Operasi lebih dari 2 jam, sewa kamar operasi ditambah 20% perjam (minimal 30 menit) TARIF JASA DOKTER PASIEN

NO

DEWASA &

1.

1.

TARIF (Rp)

DOKTER

I-A

I-B

II

III

HCU

Dr. Spesialis

175.000

150.000

125.000

80.000

Dr. Spesialis

125.000

125.000

80.000

80.000

ANAK

NEONATUS

TARIF SEWA ALAT RAWAT INAP NO

JASA TINDAKAN

TARIF (Rp)

1.

Ambubag

20.000,-

2.

Baby Term

50.000,-

3.

CPAP

200.000,-

4.

Defibrilator / DC Shock

150.000,-

5.

Diatermi / Radiotom

100.000,-

6.

Doppler

25.000,-

7.

ECG*

50.000,-

8.

Fototerapi 24 jam*

9.

GDR / kali*

20.000,-

10.

Head Box

50.000,-

11.

Incubator

500.000,-

12.

Infant Warmer

150.000,-

13.

Laparoskopi

14.

Midella

15.

Monitor pasien

16.

Nebulizer

17.

NST*

18.

Oksigen / hari

150.000,-

5.000.000,25.000,200.000,35.000,100.000,60.000,-

13


19.

Suction*

50.000,-

20.

Syringe Pump / Infus Pump

100.000,-

21.

Vacum Extracti

250.000,-

22.

Ventilator

23.

WSD ( Bullow Drainage)

1.000.000,200.000,-

Keterangan : *Sudah termasuk sewa alat dan tindakan

TARIF JASA TINDAKAN NO

1.

JASA TINDAKAN

TARIF (Rp)

Asisten Operasi: Kecil

100.000,-

Sedang

200.000,-

Besar

300.000,-

Khusus

400.000,-

2.

CPAP

40.000,-

3.

Drambius

10.000,-

4.

Heacting Episiotomy

75.000,-

5.

Infus dewasa

25.000,-

6.

Infus anak / bayi

40.000,-

7.

Injeksi IM

10.000,-

8.

Injeksi IV / SC / skin test

25.000,-

9.

Kateter

20.000,-

10.

Kumbah lambung

50.000,-

11.

Lavemen

25.000,-

12.

Makan & minum personde

20.000,-

13.

Memasukkan obat jantung (Streptase) / Citostatika

14.

Merujuk pasien dalam kota

15.

Mengantar pasien luar kota perhari

16.

Pemasangan Traksi

75.000,-

17.

Perawatan bayi

25.000,-

18.

Perawatan luka nifas

25.000,-

19.

Perawatan payudara

25.000,-

20.

Perawatan luka:

100.000,30.000,110.000,-

Kecil

20.000,14


21.

22.

Sedang

30.000,-

Besar

50.000,-

Kecil

150.000,-

Sedang

200.000,-

Besar

250.000,-

Perawatan luka bakar grade II:

Perawatan minimal

40.000,Perawatan parsial

50.000,-

Perawatan total

60.000,-

23.

Persalinan normal bidan

500.000,-

24.

Persalinan normal gemelli bidan

750.000,-

25.

Persalinan patologis bidan

750.000,-

26.

Perawatan khusus

200.000,-

27.

Perawatan jenazah

30.000,-

28.

Sonde

30.000,-

29.

Tranfusi bolus

20.000,-

30.

Tranfusi tukar

150.000,-

31.

Regulasi insulin

25.000,-

32.

Resusitasi (RJPO)

50.000,-

TARIF ADMINISTRASI NO

URAIAN

TARIF (Rp)

1.

Surat lahir / salinan

50.000,-

2.

Surat kematian / salinan

50.000,-

3.

Resume medis

50.000,-

4.

Legalisir kwitansi & lampiran

50.000,-

5.

Visum et Repertum

50.000,-

PENGGANTIAN PENGGUNAAN DARAH NO

1.

JENIS DARAH

Macam-macam komponen darah

BIAYA PER BAG

Sesuai harga PMI

TARIF PEMAKAIAN AMBULANS NO

URAIAN

1.

Dalam kota

2.

Luar Kota

TARIF (Rp) 400.000,15.000,-/KM

15


TARIF PENUNJANG MEDIS PEMERIKSAAN RADIOLOGI NO

JENIS PEMERIKSAAN

TARIF (Rp)

1.

Skull

90.000,-

2.

Skull lateral

90.000,-

3.

Skull AP + lateral

175.000,-

4.

Water’s (sinus paransinalis)

125.000,-

5.

Mastoid (D+S)

250.000,-

6.

Towne

125.000,-

7.

Sella (D+S)

225.000,-

8.

Mandibula / eishler

250.000,-

9.

Mandibula AP

125.000,-

10.

Mandibula Lateral

125.000,-

11.

Nasal Soft Tissue

100.000,-

12.

TMJ (RC+RO+LC+LO)

450.000,-

13.

Vert. Cervical AP

90.000,-

14.

Vert. Cervical lateral

90.000,-

15.

Vert. Cervical AP + lateral

175.000,-

GENERAL X-RAY

16.

Vert. Cervical AP + Lat + Obl D&S

350.000,-

(FOTO POLOS)

17.

Vert. Thoracolumbal AP

150.000,-

18.

Vert. Thoracolumbal lateral

150.000,-

19.

Vert. Thoracolumbal AP + Lat

300.000,-

20.

Vert. Thoracolumbal AP + Lat + Obl. D&S

600.000,-

21.

Vert. Lumbosacral AP

150.000,-

22.

Vert. Lumbosacral lateral

150.000,-

23.

Vert. Lumbosacral AP +Lat

300.000,-

24.

Vert. Lumbosacral AP + Lat + Obl. D&S

600.000,-

25.

Pelvis AP

150.000,-

26.

Pelvis Lateral

150.000,-

27.

Pelvis AP +lateral

300.000,-

28.

Coxcygeus lateral

150.000,-

29.

Thorax AP / PA (anak)

100.000,-

30.

Thorax Lateral (anak)

100.000,-

31.

Thorax AP + Lat (anak)

190.000,-

32.

Thorax AP / PA (dewasa)

125.000,16


33.

Thorax lateral (dewasa)

125.000,-

34.

Thorax AP + Lat (dewasa)

240.000,-

35.

Thorax RLD

150.000,-

36.

BOF

150.000,-

37.

BOF LLD

150.000,-

1.

Clavicula AP (D/S)

90.000,-

2.

Clavicula AP (D+S)

175.000,-

3.

Scapula AP (D/S)

90.000,-

4.

Scapula AP (D+S)

175.000,-

5.

Humerus AP

90.000,-

6.

Humerus lateral

90.000,-

7.

Humerus AP + lat (D/S)

175.000,-

8.

Humerus AP + lat (D+S)

350.000,-

9.

Shoulder exo + endo (D/S)

175.000,-

10.

Shoulder exo + endo (D+S)

350.000,-

11.

Elbow / cubiti AP

85.000,-

12.

Elbow / cubiti lateral

85.000,-

GENERAL X-RAY

13.

Elbow / cubiti AP + lat (D/S)

170.000,-

(EXTREMITAS

14.

Elbow / cubiti AP + Lat (D+S)

340.000,-

ATAS)

15.

Antebrachii AP

85.000,-

16.

Antebrachii lateral

85.000,-

17.

Antebrachii AP + Lat (D/S)

170.000,-

18.

Antebrachii AP + Lat (D+S)

340.000,-

19.

Wrist / Colles AP

85.000,-

20.

Wrist / Colles lateral

85.000,-

21.

Wrist / Colles AP + Lat (D/S)

170.000,-

22.

Wrist / Colles AP + Lat (D+S)

340.000,-

23.

Manus AP

85.000,-

24.

Manus lateral

85.000,-

25.

Manus oblique

85.000,-

26.

Manus AP + oblique (D/S)

170.000,-

27.

Manus AP + oblique (D+S)

340.000,-

1.

Hip axial (D/S)

150.000,-

(EXTREMITAS

2.

Hip axial (D+S)

290.000,-

BAWAH)

3.

Femur AP (D/S)

125.000,-

4.

Femur lateral (D/S)

125.000,-

GENERAL

X-RAY

17


USG

5.

Femur AP + lateral (D/S)

250.000,-

6.

Femur AP + Lateral (D+S)

490.000,-

7.

Genu AP (D/S)

85.000,-

8.

Genu lateral (D/S)

85.000,-

9.

Genu AP + lateral (D/S)

170.000,-

10.

Genu AP + lateral (D+S)

340.000,-

11.

Genu sky line (D/S)

90.000,-

12.

Genu sky line (D+S)

175.000,-

13.

Cruris AP (D/S)

125.000,-

14.

Cruris lateral (D/S)

125.000,-

15.

Cruris AP + lateral (D/S)

250.000,-

16.

Cruris AP + Lateral (D/S)

475.000,-

17.

Ankle AP (D/S)

85.000,-

18.

Ankle AP Lateral (D/S)

85.000,-

19.

Ankle AP + lateral (D/S)

175.000,-

20.

Ankle AP + lateral (D+S)

340.000,-

21.

Pedis AP (D/S)

85.000,-

22.

Pedis lateral(D/S)

85.000,-

23.

Pedis oblique

85.000,-

24.

Pedis AP + Oblique (D/S)

170.000,-

25.

Pedis AP + Oblique (D+S)

340.000,-

26.

Calneus Lateral (D/S)

90.000,-

27.

Calneus Lateral (D+S)

175.000,-

28.

Calneus View (D/S)

90.000,-

29.

Calneus View (D+S)

350.000,-

1.

Abdomen upper

350.000,-

2.

Abdomen lower

350.000,-

3.

Abdomen upper + lower

550.000,-

18


PEMERIKSAAN LABORATORIUM NO

HEMATOLOGI

URINE

GRAVIDITAS

GLUKOSA DARAH

JENIS PEMERIKSAAN

TARIF (Rp)

1.

DL rutin

75.000,-

2.

Haemoglobin

40.000,-

3.

Eosinofil

30.000,-

4.

Retikulosit

70.000,-

5.

Hapusan darah tepi

65.000,-

6.

Waktu perdarahan

65.000,-

7.

Waktu pembekuan

15.000,-

8.

FH – PPT

15.000,-

9.

FH – KPTT

75.000,-

10.

LE sel

75.000,-

11.

TAT

12.

Combs Test

75.000,-

13.

Viscositas plasma

45.000,-

14.

Viscositas darah

45.000,-

15.

Malaria (ICT)

16.

Serum iron

80.000,-

17.

TIBC

80.000,-

18.

Hb elektroforesis

380.000,-

19.

Golongan darah

20.000,-

20.

Fibrinogen

125.000,-

21.

G6PD

160.000,-

22.

Feritin

195.000,-

23.

Trombo test

125.000,-

1.

Urine lengkap

30.000,-

2.

Sedimen

15.000,-

3.

Prot Esbach

75.000,-

4.

Mikroalbuminuri

5.

Analisa batu

200.000

1.

Test pack

20.000,-

1.

BSN

20.000,-

2.

2 JPP

20.000,-

3.

BS Acak

20.000,-

4.

Beban glukosa 75 gram

10.000,-

5.

HBA1C

250.000,-

145.000,-

180.000,-

170.000,-

19


FAECES

FUNGSI HATI

LEMAK DARAH

FUNGSI GINJAL

FUNGSI JANTUNG

1.

Faeces lengkap

30.000,-

2.

Clinitest

80.000,-

3.

Floating test

80.000,-

1.

Bilirubin

40.000,-

2.

SGOT

30.000,-

3.

SGPT

30.000,-

4.

Albumin

30.000,-

5.

Globulin

30.000,-

6.

Protein total

30.000,-

7.

Alkali phospatase

45.000,-

8.

Amilase

9.

Gamma GT

45.000,-

10.

Lipase

125.000

11.

Cholinesterase

95.000,-

12.

Prot electro serum

13.

LDH

14.

Asam empedu

1.

Cholesterol

25.000,-

2.

Trigliserida

25.000,-

3.

HDL – cholesterol

25.000,-

4.

LDL – cholesterol

50.000,-

5.

Total lipid

100.000,-

6.

Lp (a)

225.000,-

7.

Apo A1

145.000,-

8.

Apo B

145.000,-

9.

LDL – 3

230.000,-

10.

SDL LDL

310.000,-

1.

BUN

30.000,-

2.

Creatinin

30.000,-

3.

Uric acid

35.000,-

4.

Mikroalbuminuri

5.

Creatinin clearance

65.000,-

1.

CK

90.000,-

2.

CKMB

3.

LDH

4.

TROPONIN

120.000,-

160.000,70.000,270.000,-

180.000,-

120.000,70.000,320.000,-

20


IMUNOSEROLOGI

ELEKTROLIT

MIKROBIOLOGI

5.

GOT

30.000,-

1.

VDRL

40.000,-

2.

Widal

40.000,-

3.

TPHA

70.000,-

4.

ASO

55.000,-

5.

RA Test / R factor

50.000,-

6.

Rose waler test

225.000,-

7.

Complemen 3

300.000,-

8.

Complemen 4

300.000,-

9.

CRP kwantitatif

145.000,-

10.

CRP Kualitatif

50.000,-

11.

Hbs Ag (rapid)

95.000,-

12.

Immunoglobulin A

285.000,-

13.

Immunoglobulin G

285.000,-

14.

Immunoglobulin M

285.000,-

15.

Immunoglobulin E

170.000,-

16.

ICT TB

150.000,-

17.

Ana test

330.000,-

18.

HIV rapid

19.

Anti ds DNA

310.000,-

20.

Seramoeba

280.000,-

1.

Natrium

40.000,-

2.

Kalium

40.000,-

3.

Chlorida

40.000,-

4.

Phospor

50.000,-

5.

Magnesium

50.000,-

6.

Bicarbonat

90.000,-

1.

Gram stain

40.000,0

2.

ZN / BTA

40.000,-

3.

Faeces kultur

150.000,-

4.

Gall kultur

120.000,-

5.

Urine kultur

150.000,-

6.

Malaria

7.

Pas kultur

150.000,-

8.

ICT Malaria

145.000,-

9.

Sputum kultur

150.000,-

40.000,-

40.000,-

21


HEPATITIS

THYROID

TUMOR

ELISA DAN TORCH

1.

Hbs Ag

95.000,-

2.

Anti HAV

260.000,-

3.

Anti HAV IgM

260.000,-

4.

Anti HBs

100.000,-

5.

Anti HBc

175.000,-

6.

IgM – Anti -HBc

280.000,-

7.

HBeAg

265.000,-

8.

Anti HBe

265.000,-

9.

HIV Stik

45.000,-

10.

Anti HCV

240.000,-

11.

HCV RNA Kualitatif

12.

Anti HCV Rapid

150.000,-

1.

T – 3

135.000,-

2.

T – 4

135.000,-

3.

FT 4

170.000,-

4.

TBK

135.000,-

5.

FT 4 Indek

270.000,-

6.

TSH – S

150.000,-

7.

FT 41

270.000,-

8.

FT 3

260.000,-

9.

Anti TPO

850.000,-

10.

Tyroglobulin

415.000,-

1.

CEA

175.000,-

2.

PSA

230.000,-

3.

PAP (Prost Ac. Phos)

380.000,-

4.

CA – 125

330.000,-

5.

CA -19 -9

350.000,-

6.

CA-15-3

310.000,-

7.

NSE

440.000,-

8.

Beta HCG

225.000,-

9.

AFP ( alfa feto protein)

185.000,-

1.

Ig G toxoplasma

175.000,-

2.

Ig M toxoplasma

175.000,-

3.

Ig G rubella

170.000,-

4.

Ig M rubella

210.000,-

5.

Ig G CMV

184.000,-

50.000,-

22


HORMON

6.

Ig M CMV

240.000,-

7.

Ig G HSV I

185.000,-

8.

Anti HIV (EIA)

150.000,-

9.

Ig G HSV II

185.000,-

10.

Ig M HSV II

185.000,-

11.

Ig M salmonella

200.000,-

12.

H Pilori Ig G

225.000,-

1.

Prolaktin

200.000,-

2.

Testoteron

230.000,-

3.

Estradiol

260.000,-

4.

LH

200.000,-

5.

Cortisol

225.000,-

6.

FSH

200.000,-

7.

Progesteron

300.000,-

Growth H. Puasa

270.000,-

Insulin puasa

200.000,-

Insulin 2 jam PP

200.000,-

C-Peptide Puasa

235.000,-

23

tarif rs

Recommend Documents