-7-
31. Konsultasi adalah konsultasi dokter dan tenaga ahli untuk keperluan terapi. 32. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi gizi dan konsultasi lainnya. 33. Visite adalah kunjungan dokter kepada pasien dalam rangka penegasan diagnostik, tindakan medik dan terapi di ruang Rawat Inap. 34. Pemeriksaan USG (Ultra Sono Grafi ) adalah suatu pelayanan spesialistik elektromedik yang berfungsi untuk pendeteksian dini dan prediksi timbulnya penyakit. 35. Hemodialisa adalah suatu pelayanan spesialistik yang memberikan jenis pelayanan cuci darah bagi penyakit gagal ginjal. 36. Ambulans adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jemput dan rujukan pasien yang dilengkapi alat-alat emergensi. 37. Kereta Merta adalah pelayanan penunjang non medis yang menyediakan pelayanan antar jenazah. 38. Asuhan Keperawatan adalah proses kegiatan keperawatan yang diberikan kepada pasien pada tatanan pelayanan kesehatan dilandasi oleh etika dan etiket keperawatan.
BAB II RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN Pasal 2 (1) Pelayanan kesehatan yang dikelompokkan sebagai berikut:
dikenakan
Tarif,
a. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan; b. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat; c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap; d. Pelayanan Instalasi Intensif; e. Pelayanan Instalasi Laboratorium; f. Pelayanan Instalasi Radiologi; g. Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik; h. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral; i. Pelayanan Persalinan; j.Pelayanan...
-8-
j. Pelayanan Hemodialisa; k. Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah; l. Pelayanan visum et repertum ; dan m. Pelayanan ambulans dan kereta merta. (2) Pelayanan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf e, huruf f, huruf h dan huruf j, khusus pelayanan cito dikenakan tambahan biaya jasa pelayanan sebesar 25% (dua puluh lima perseratus). (3) Pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang belum dapat terlaksana di RSUD, maka pasien akan dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya dan tarif pelayanan mengikuti fasilitas kesehatan rujukan yang dituju.
BAB III KOMPONEN PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Pelayanan Instalasi Rawat Jalan Pasal 3 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, meliputi: a. pendaftaran; b. pemeriksaan medik/non medik; c. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan d. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada poliklinik pagi. Bagian Kedua Pelayanan Instalasi Gawat Darurat Pasal 4 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dapat meliputi: a. pendaftaran; b. pemeriksaan medik; c.asuhan...
-9-
c. asuhan keperawatan; d. tindakan medik dan tindakan non operatif; e. konsultasi dokter spesialis; dan f. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan gawat darurat. Bagian Ketiga Pelayanan Instalasi Rawat Inap Pasal 5 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Rawat Inap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, dapat meliputi: a. pelayanan ruang rawat inap; b. visite/konsultasi; c. asuhan keperawatan; d. tindakan medis dan tindakan non operatif; dan e. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap. Bagian Keempat Pelayanan Instalasi Intensif Pasal 6 (1) Komponen Pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, dapat meliputi: a. pelayanan rawat inap intensif, yaitu HCU, NICU, PICU dan ICU; b. visite/konsultasi dokter; c. asuhan keperawatan; d. tindakan medik dan tindakan non operatif; dan e. pemeriksaan penunjang medik. (2) Tindakan
medik dan tindakan non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah tindakan medik dan tindakan non operatif pada pelayanan rawat inap intensif. Bagian...
-10-
Bagian Kelima Pelayanan Instalasi Laboratorium Pasal 7 Komponen Pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, meliputi: a. penunjang diagnostik laboratorium patologi klinik; dan b. penunjang diagnostik laboratorium patologi anatomi.
Bagian Keenam Pelayanan Instalasi Radiologi Pasal 8 Komponen Pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, meliputi: a. penunjang diagnostik radiologi; dan b. penunjang diagnostik peralatan elektromedik.
Bagian Ketujuh Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik Pasal 9 Komponen Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf g, meliputi pelayanan penunjang terapi untuk rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap.
Bagian Kedelapan Pelayanan Instalasi Bedah Sentral Pasal 10 Jenis tindakan medik operasi pada Instalasi Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf h, dibagi atas: a. operasi kecil; b. operasi sedang; c. operasi besar; dan d. operasi besar khusus.
Bagian...
-11-
Bagian Kesembilan Pelayanan Persalinan Pasal 11 Jenis tindakan medik pada pelayanan persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf i, dibagi atas: a. persalinan spontan/normal; b. persalinan dengan tindakan kecil; c. persalinan dengan tindakan sedang; dan d. pelayanan dokter pendamping persalinan.
Bagian Kesepuluh Pelayanan Hemodialisa Pasal 12 Jenis pelayanan Hemodialisa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf j, untuk pelayanan pasien rawat jalan dan rawat inap, meliputi: a. HD Standar Laktat; b. HD Standar Asetat; c. Ultra Filtrasi; dan d. HD Re-Used. Bagian Kesebelas Pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah Pasal 13 Jenispelayanan pada pemulasaraan jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf k, meliputi: a. penggunaan kamar jenazah; dan b. pemulasaraan jenazah. Bagian Kedua Belas Pelayanan Visum Et Repertum Pasal 14 Tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf l, meliputi: a. pemeriksaan luar korban hidup b. pemeriksaan luar korban meninggal; dan c. pemeriksaan Kedokteran Forensik. Bagian Ketiga ...
-12-
Bagian Ketiga Belas Pelayanan Ambulans dan Kereta Merta Pasal 15 (1) Komponen tarif pelayanan ambulans dan kereta merta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf m dihitung berdasarkan jarak tempuh, meliputi: a. sewa kendaraan; b. bahan bakar; c. biaya tol; dan d. jasa pengemudi dan pendamping. (2) Rincian tarif pelayanan ambulans dan kereta merta sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Bupati.
BAB IV BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN Pasal 16 Komponen tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, Pasal 4, Pasal 5, Pasal 6, Pasal 7, Pasal 8, Pasal 9, Pasal 10, Pasal 11, Pasal 12, Pasal 13 dan Pasal 14, terdiri dari: a. jasa sarana; dan b. jasa pelayanan.
Pasal 17 (1) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, sebagai berikut: a. tarif pendaftaran: NO 1
JENIS PELAYANAN Pendaftaran Pasien
JASA SARANA (Rp) 7,500
JASA PELAYANAN (Rp) 2,500
JUMLAH (Rp) 10,000
b. tarif ...
-13-
b. tarif pelayanan pemeriksaan medik dan non medik: NO 1
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
a. Umum
7,500
22,500
30,000
b. Gigi
7,500
22,500
30,000
c. Spesialis
12,500
37,500
50,000
d. Subspesialis
17,500
52,500
70,000
a. Spesialis
12,500
37,500
50,000
b. Sub Spesialis
17,500
52,500
70,000
c. Apoteker
7,500
22,500
30,000
d. Penata Gizi
5,000
15,000
20,000
JENIS PELAYANAN Poliklinik :
2
Konsultasi :
c.
NO
A.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
tarif pelayanan operatif:
tindakan medik
JENIS PELAYANAN Tindakan Medik Umum/Spesialistik /Subspesialistik Perawatan luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm luka dengan jahitan 1 s/d 5 cm Perawatan luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm Luka dengan jahitan 6 s/d 10 cm Perawatan luka dengan jahitan > 10 cm Luka dengan jahitan > 10 cm Luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm Luka non infeksi sedang 6 s/d 10 cm Luka non infeksi besar > 10 cm Perawatan luka non infeksi Perawatan luka infeksi kecil Perawatan luka infeksi sedang Perawatan luka infeksi besar Angkat jahitan 1 s/d 5
dan
tindakan
non
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
30,000
20,000
50,000
40,000
30,000
70,000
40,000
30,000
70,000
50,000
50,000
100,000
50,000
50,000
100,000
60,000
50,000
110,000
12,000
8,000
20,000
18,000
12,000
30,000
28,000 18,000 30,000 40,000 50,000 15,000
22,000 12,000 30,000 40,000 50,000 15,000
50,000 30,000 60,000 80,000 100,000 30,000
15. Angkat...
-14-
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Angkat jahitan 6 s/d 10 Angkat jahitan > 10 per 1 jahitan berikutnya Cross incise Incisi abcess Tindik Perawatan luka bakar < 5% Perawatan luka bakar < 10% Perawatan luka bakar > 10% atau setiap kali kelipatan 10% Ekstraksi corpus alienum Ekstraksi clavus Ekstraksi kuku Ekstirpasi kuku/roserplasty Sirkumsisi Reposisi dislokasi Pasang ransel verband Pasang spalk tangan Pasang spalk kaki Pasang spalk infuse Pasang infuse Lepas infuse Arteri line Vena seksi Infus intra oceus Infus trans umbilical Injeksi/hari Injeksi periartikuler Skin test Mantoux test Suntikan keloid Pasang NGT Lepas NGT Pasang kateter Lepas kateter Punksi kandung kemih Punksi ascistes Punksi cavum douglass Punksi lumbal Punksi Pleura Diagnostik Punksi Pleura terapeutik Pasang WSD Inhalasi/nebulizer Intubasi Endo Traceal Pemasangan Needle Cricotyroidotomy Pemasangan Needle Toracosintesis Pemasangan Tracheotomy
25,000
25,000
50,000
3,000
3,000
6,000
18,000 50,000 20,000 25,000 40,000
12,000 30,000 30,000 35,000 50,000
30,000 80,000 50,000 60,000 90,000
70,000
80,000
150,000
32,000 100,000 100,000 100,000 150,000 80,000 20,000 25,000 50,000 10,000 15,000 5,000 200,000 100,000 35,000 40,000 3,000 50,000 2,000 120,000 15,000 25,000 20,000 30,000 20,000 50,000 100,000 50,000 100,000 100,000 100,000 100,000 30,000 60,000
48,000 100,000 100,000 150,000 300,000 140,000 30,000 25,000 50,000 8,000 15,000 5,000 300,000 200,000 45,000 60,000 7,000 80,000 3,000 30,000 35,000 25,000 10,000 30,000 10,000 70,000 200,000 125,000 200,000 150,000 200,000 200,000 20,000 90,000
80,000 200,000 200,000 250,000 450,000 220,000 50,000 50,000 100,000 18,000 30,000 10,000 500,000 300,000 80,000 100,000 10,000 130,000 5,000 150,000 50,000 50,000 30,000 60,000 30,000 120,000 300,000 175,000 300,000 250,000 300,000 300,000 50,000 150,000
50,000
70,000
120,000
50,000
100,000
150,000
60,000
140,000
200,000
60.Tracheal...
-15-
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
B.
Tracheal Toilet Resusitasi dengan ETT Resusitasi tanpa ETT Perawatan ETT Suction Defibrilator / DC shock Klisma Kumbah/ bilas Lambung Aspirasi KGB Rektosigmoideskopi Perawatan tali pusat Perawatan Kolostomi Balans cairan/hari Pasang OPA Tampon hidung sederhana Lepas drain/tampon Biopsi/eksisi local Ligasi arteri Fototerapi Syringe pump Infusion pump Transport incubator Infant warmer Baby puff CPAP Bed side monitor Ventilator portable Oksigen 1 Jam pertama Oksigen / jam berikutnya Mobilisasi ROM Oral hygiene Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan laminaria Pemasangan implant Pencabutan implant Hydrotubasi Pengambilan Spesimen Pap smear Infustrans umbilikal Penghangat darah
15,000 30,000 60,000 15,000 15,000 40,000 30,000 40,000 40,000 50,000 10,000 15,000 5,000 15,000 30,000 25,000 100,000 20,000 30,000 20,000 20,000 50,000 15,000 15,000 150,000 60,000 60,000 16,000 8,000 15,000 10,000 40,000 40,000 20,000 30,000 60,000 100,000
10,000 70,000 140,000 10,000 10,000 60,000 20,000 60,000 60,000 50,000 5,000 10,000 10,000 10,000 45,000 15,000 175,000 30,000 20,000 10,000 10,000 30,000 10,000 10,000 100,000 40,000 40,000 4,000 2,000 20,000 15,000 60,000 60,000 30,000 45,000 90,000 100,000
25,000 100,000 200,000 25,000 25,000 100,000 50,000 100,000 100,000 100,000 15,000 25,000 15,000 25,000 75,000 40,000 275,000 50,000 50,000 30,000 30,000 80,000 25,000 25,000 250,000 100,000 100,000 20,000 10,000 35,000 25,000 100,000 100,000 50,000 75,000 150,000 200,000
30,000
45,000
75,000
30,000 10,000
45,000 10,000
75,000 20,000
60,000
65,000
125,000
40,000
35,000
75,000
Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik THT
1
Parasintesis
2
Ekstraksi benda asing : a) Hidung
b).Telinga...
-16-
b) Telinga
40,000
35,000
75,000
c) Tenggorok
40,000
35,000
75,000
3
Ekstraksiserumen
40,000
35,000
75,000
4
Incisi abses : a) Telinga
50,000
50,000
100,000
b) Hidung
50,000
50,000
100,000
c) Peritonsil
50,000
50,000
100,000
5
Incisi mastoid
40,000
60,000
100,000
6
Rhinoscopi posterior Laringoskopi indirek
15,000
15,000
30,000
15,000 60,000
15,000 65,000
30,000 125,000
60,000
65,000
125,000
125,000
125,000
250,000
125,000 40,000
250,000
7 8 9 10 11
Aspirasi Kista dan Gips Telinga Operasi kecil jaringan granulasi telinga Operasi kecil tumor telinga dengan anestesi local Bilas sinus
12
Tampon anterior
125,000 60,000
13
Tampon posterior
75,000
75,000
150,000
100,000
14
Suction hidung
20,000
10,000
30,000
15
Suction telinga
20,000
10,000
30,000
16
Spool/ irigasi telinga
40,000
35,000
75,000
17
Biopsi + anestesi lokal
150,000
100,000
18
Nasal toilet
35,000
40,000
75,000
20
Aural toilet
35,000
40,000
75,000
21
Endoskopi
300,000
200,000
500,000
22
Nasendoscopy
90,000
60,000
150,000
23
Cauter konkha (nitras/alboti)
15,000
10,000
25,000
24
Cauter pharing
15,000
10,000
25,000
20,000
20,000
40,000
25 C.
Keratosi ekstraksi serumen Tindakan Medik Spesialistik/
250,000
Subspesialistik Mata
1
Visus
10,000
15,000
25,000
2
Slit Lamp bio mikroskop
10,000
15,000
25,000
3
Auto Refrakto Meter
10,000
15,000
25,000
4
Keratometry
20,000
20,000
40,000
5
Tonometri
15,000
20,000
35,000
6
BUT test
10,000
15,000
25,000
7
Pemeriksaan buta warna
10,000
15,000
25,000
8.Test...
-17-
8
Test Fluorrescein
10,000
10,000
20,000
9
Test Seidel
10,000
15,000
25,000
10
Funduskopi direct
15,000
20,000
35,000
11
Funduskopi indirect
30,000
40,000
70,000
12
Tonometry Non Contact
20,000
20,000
40,000
13
Tonometry Schiotz
15,000
15,000
30,000
14
Retinoskopi
40,000
35,000
75,000
15
Anel (Spoeling Dacryolist)
35,000
40,000
75,000
16
Probing ductus nasolacrimalis
35,000
45,000
80,000
17
Suntikan Subkonjungtiva
15,000
15,000
30,000
18
Epilasi
15,000
20,000
35,000
19
Irigasi Bola Mata
20,000
20,000
40,000
20
Corpus alienum conjungtiva
35,000
40,000
75,000
21
Corpus alienum cornea
40,000
60,000
100,000
22
Corpus alienumextraokuler
50,000
50,000
100,000
23
Extirpasi Lithiasis
15,000
25,000
40,000
24
Eksterpasi Simbleparon
80,000
120,000
200,000
25
Eksterpasi pterigium
120,000
180,000
300,000
26
Insisi Hordeolum/Chalazion
100,000
150,000
250,000
27
Debridement kornea
60,000
90,000
150,000
28
Ektropion
120,000
180,000
300,000
29
Hecting palpebra
100,000
150,000
250,000
30
Hecting Kornea
80,000
120,000
200,000
31
Skrining ROP
100,000
150,000
250,000
120,000
180,000
300,000
120,000
180,000
300,000
40,000 75,000
60,000 75,000
100,000 150,000
50,000 85,000 35,000
50,000 65,000 40,000
100,000 150,000 75,000
240,000
360,000
600,000
60,000
90,000
150,000
180,000
270,000
450,000
32 33 34 35 D. 1 2 3 3 4 5
Biopsi adneksa Tumor jinak kelopak / conjungtiva Exterpasi Trifiasis Aff Hechting TINDAKAN ELEKTROMEDIS MATA Perimetri Biometri Foto Fundus (FF) FF+ Fundus Fluorescein Angiography (FFA) Ultrasonography Mata Ocular Computed Tomography (OCT)
E.TINDAKAN...
-18-
E.
1 2 3 4 5
F. 1 2 3 4 5 6 7 8 G. 1 2 3 4 H. 1 2 3
TINDAKAN NON BEDAH LOKAL ANASTESI Tindakan canggih Laser Katarak Sekunder / Yag Laser Laser Glaukoma Laser Retina Sederhana Laser Panretinal Photocoagulasi Laser Indirect Ophthalmoscopy / Grid / Focal Macula Narkose UMUM Tindakan Non Bedah Sedang Irigasi Bola mata Suntikan Subkonjungtiva Anel / Sondase Angkat jahitan Pengangkatan benda asing okular Ekstirpasi Lithiasis Epilasi dan Cauterisasi Kerokan dan debridement kornea Tindakan Non Bedah Canggih Laser Retina Sedehana Laser Panretinal Photocoagulasi Laser Indirect Ophthalmoscopy Laser Grid/Focal Photocoagulasi Tindakan Medik Gigi / Spesialistik Gigi Pemeriksaan tanpa tindakan Pemeriksaan dengan tindakan ringan Cabut Gigi : a) b) c) d)
4
Cabut gigi sulung topical Cabut gigi sulung suntik Cabut gigi tetap Cabut gigi tetap dengan komplikasi e) Cabut M3 f) Cabut gigi M3 dengan komplikasi g) Cabut gigi tetap dengan citoject h) Cabut gigi tetap komplikasi dengan citoject Penambalan gigi : a) Tambalan sementara
180,000
270,000
450,000
180,000 240,000
270,000 360,000
450,000 600,000
400,000
600,000
1,000,000
400,000
600,000
1,000,000
208,000 220,000 208,000 208,000
312,000 330,000 312,000 312,000
520,000 550,000 520,000 520,000
230,000
345,000
575,000
208,000 208,000
312,000 312,000
520,000 520,000
234,000
351,000
585,000
240,000
360,000
600,000
400,000
600,000
1,000,000
400,000
600,000
1,000,000
320,000
480,000
800,000
10,000
10,000
20,000
12,500
12,500
25,000
20,000 25,000 25,000
20,000 25,000 25,000
40,000 50,000 50,000
75,000
75,000
150,000
125,000
125,000
250,000
200,000
200,000
400,000
40,000
40,000
80,000
50,000
50,000
100,000
20,000
20,000
40,000
b). Tambalan...
-19-
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
26
27 28
b) Tambalan sementara perawatan c) Pulp caping d) Pengisian perawatan endo e) Tambalan amalgam simplek f) Tambalan amalgam komplek g) Tambalan silikat h) Tambalan GIC Kecil i) Tambalan GIC Besar j) Tambalan GIC pada Gigi Sulung k) Tambalan Komposit Kecil l) Tambalan Komposit Besar m) Tambalan Sementara Gigi Sulung Opening bur Perawatan saluran akar tunggal Perawatan saluran akar ganda Pengisian saluran akar dengan gutap Pengisian saluran akar ganda Operculectomy Labial veneering Bongkar tambalan Pit fissure sealant Scalling per rahang sedikit Scalling per rahang banyak Scalling per gigi Splinting per gigi Splinting per rahang Kuret poket per region Kuret poket per gigi Alfeolektomi atas/bawah Apeks reseksi Frenektomi Exterpasi mucocele Gigi tiruan lepas : a) Gigi Pertama b) Gigi Berikutnya Gigi tiruan dengan frame / steel denture a) Gigi Pertama b) Gigi Pertama Saddle c) Gigi Pertama bilateral d) Gigi Berikutnya Jacket crown acrylic Jacket Crown Arcylic dengan Backing
20,000
20,000
40,000
25,000 20,000 25,000
25,000 20,000 25,000
50,000 40,000 50,000
37,500
37,500
75,000
37,500 25,000 37,500
37,500 25,000 37,500
75,000 50,000 75,000
20,000
20,000
40,000
50,000 75,000
50,000 75,000
100,000 150,000
10,000
10,000
20,000
10,000
10,000
20,000
25,000
25,000
50,000
25,000
25,000
50,000
25,000
25,000
50,000
50,000 30,000 100,000 10,000 50,000 50,000 75,000 5,000 40,000 175,000 75,000 25,000 125,000 125,000 150,000 150,000
50,000 20,000 100,000 10,000 50,000 50,000 75,000 5,000 40,000 175,000 75,000 25,000 125,000 125,000 150,000 150,000
100,000 50,000 200,000 20,000 100,000 100,000 150,000 10,000 80,000 350,000 150,000 50,000 250,000 250,000 300,000 300,000
170,000 65,000
180,000 85,000
350,000 150,000
460,000 500,000 700,000 110,000 200,000
240,000 250,000 350,000 140,000 200,000
700,000 750,000 1.050,000 250,000 400,000
300,000
300,000
600,000
29.Full...
-20-
29 30 31 32 33 34 35
36
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Full cast Crown Jacket crown porselin Pin crown Reparasi Rebasing Light Curing Orthodontik : a) Cetak b) Plat Removable RA/RB Pasif c) Plat Removable RA/RB Aktif d) Debonding / Polishing e) Separasi f) Perawatan platif ringan Odontectomy : a) Kelas III b) Kelas II c) Kelas I Buka jahitan Curratage granuloma Curetase Curetase dengan periodontal pack Epulis Hecting Insisi Abces intra oral Insisi abces ekstraoral Penatalaksanaan abces Bongkar Gigi Tiruan a) Gigi Tiruan Lengkap b) Gigi Tiruan Immediate Tindakan Medik Spesialistik Orthodontik Perawatan orthodontik dengan alat cekat per-rahang Kontrol Pemasangan Band/Bracket Baru Pemasangan Bracket lepas/rebonding Pemasangan molar band lepas + Scaling Archwire Retainer untuk rahang atas bawah Rapid palatal expander Head Gear Face mask, Pendulum Trans palatal arch Quad Helix
230,000 280,000 95,000 100,000 150,000 105,000
120,000 220,000 45,000 100,000 100,000 95,000
350,000 500,000 140,000 200,000 250,000 200,000
50,000 250,000 300,000 45,000 25,000 300,000
50,000 250,000 300,000 40,000 25,000 200,000
100,000 500,000 600,000 85,000 50,000 500,000
500,000 375,000 250,000 12,000 15,000 25,000
500,000 375,000 250,000 8,000 20,000 30,000
1,000,000 750,000 500,000 20,000 35,000 55,000
50,000
55,000
100,000 20,000 25,000 22,500 100,000 150,000 1,500,000 187,500
100,000 20,000 25,000 22,500 100,000 150,000 1,500,000 187,500
200,000 40,000 50,000 45,000 200,000 300,000 3,000,000 375,000
2,000,000
2,500,000
4,500,000
65,000
60,000
125,000
50,000
50,000
100,000
50,000
50,000
100,000
75,000
75,000
150,000
40,000
35,000
75,000
250,000
250,000
500,000
250,000 375,000 375,000 300,000 375,000
250,000 375,000 375,000 300,000 375,000
500,000 750,000 750,000 600,000 750,000
105,000
13.Bite...
-21-
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28 29
J. 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13
Bite plane, Bite raiser Penambahan Spring Okulsal Adjusment/Elemen Pemasangan Button Per elemen Head Gear, Face mask Ortodonti Alat Fungsional Ortodonti lepasan/Rahang Ortodonti lepasan Patah/Kawat Rusak Ortodonti Miniscru Plat Retensi per Rahang Space maintenece cekat per rahang Space maintenece lepasan per rahang Space Regainer Cekat per Rahang Space Regainer Lepasan per Rahang GTS Acrilic a) Gigi pertama b) Gigi berikutnya Full Denture per Rahang Palvas/ Flexible Plata a)Gigi Pertama a) Gigi Pertama Saddle b) Gigi berikutnya Tindakan Spesialis Bedah Mulut Ginggifektomi/Ginggivoplasty/ Regio Incici dan Biopsi Incici Extra Oral Excici Kista Granulum Odontectomy dengan penyulit enukliasi Kista diameter < 3 cm Mucocele Marsupialisasi Ranula dengan lokal Anestesi Odontektomi/windowing/debri dement Operculectomi Pemasangan Inflant per elemen Pencabutan Gigi M3 Atas dengan penyulit Reposisi Mandibula Non Operasi Reposisi Fiksasi dengan archbar/Rahang
250,000 50,000 50,000
250,000 50,000 50,000
500,000 100,000 100,000
62,500
62,500
125,000
600,000 250,000 250,000
600,000 250,000 250,000
70,000
70,000
140,000
350,000 175,000
350,000 175,000
700,000 350,000
500,000
500,000
1,000,000
175,000
175,000
350,000
350,000
350,000
700,000
200,000
200,000
400,000
175,000 75,000
175,000 75,000
350,000 150,000 2.650,000
275,000 375,000 100,000
275,000 375,000 100,000
550,000 750,000 200,000
100,000
150,000
250,000
40,000 60,000 100,000
60,000 90,000 150,000
100,000 150,000 250,000
300,000
450,000
750,000
112,000
168,000
280,000
120,000
180,000
300,000
320,000
480,000
800,000
120,000 1,800,000
180,000 2,700,000
320,000
480,000
800,000
60,000
90,000
150,000
120,000
180,000
300,000
1,200,000 500,000 500,000
300,000 4,500,000
K.Tindakan...
-22-
K. 1
2
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Tindakan Medik Spesialis gigi Konservasi Endodontik Perawatan a) Direct/Indirect pulp capping b) Rotation of Medication c) Devitalisasi d) Trepanasi e) Reaming/Filling f) Obturasi Cold Gutaperca g) Obturasi warm Gutaperca h) One Visit Endodontik Akar Tunggal i) One Visit Endodontik Akar Ganda j) Ekstirpasi Vital k) Apeksifikasi/apeksogenesis dengan MTA l) Retreatment endodontic Removal broken file Bedah endodontic a) Kuretase Apikal b) Apicoectomy + Retrograd Flling c) Hemiseksi/Bicuspidisasi d) Intentional Replantasi e) Kontrol Bedah Endodontik Restorasi Post endodontic Tumpatan Amalgam post endo Tumpatan Glass ionomer post endo Tumpatan Composite post endo Inlay/onlay/uplay Composite Inlay/onlay/uplay Logam Pasak Logam Cor Pasak Logam Siap Pakai Pasak Serat Core Built Up Sementasi Semen Resin Provisoris Crown Acrylic Crown Metal Porcelen Crown All Porcelen Inceram Alumina Crown All Porcelen Emax Crown All Porcelen Zirconia Recementing Crown Estetik a) Bleaching Intrakoronal b) Bleaching Ekstakoronal
32,000
48,000
80,000
40,000 32,000 32,000 32,000 32,000 80,000
60,000 48,000 48,000 48,000 48,000 120,000
100,000 80,000 80,000 80,000 80,000 200,000
264,000
396,000
660,000
360,000
540,000
900,000
8,000
12,000
480,000
720,000
1,200,000
80,000 360,000 370,000
120,000 540,000 555,000
200,000 900,000 925,000
600,000
900,000
1,500,000
120,000 600,000 20,000 40,000 40,000
180,000 900,000 30,000 60,000 60,000
300,000 1,500,000 50,000 100,000 100,000
70,000
105,000
175,000
158,000
237,000
395,000
158,000 60,000 40,000 80,000 40,000 40,000 40,000 106,000 252,000 360,000
237,000 90,000 60,000 120,000 60,000 60,000 60,000 159,000 378,000 540,000
395,000 150,000 100,000 200,000 100,000 100,000 100,000 265,000 630,000 900,000
600,000
900,000
1,500,000
800,000 60,000 40,000
1,200,000 90,000 60,000
2,000,000 150,000 100,000
60,000 300,000
90,000 450,000
20,000
150,000 750,000
c).Bleaching...
-23-
L.
1 2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 M. 1
c) Bleaching Home Use d) Tray Bleaching e) Direct Composite Veneering f) Porcelen Veneering g) Pemasangan Swarowski gigi a) Preparasi dan cetak alginat b) Preparasi dan cetak alastometer Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Kulit dan Kelamin Facial Peeling a) Glic Acid 20% b) Glic Acid 35% c) Glic Acid 50% d) TCA 15% Electrocauter (Elektrokogulasi di bagian wajah) a) Sedikit b) Multiple Electrocauter (Elektrokoagulasi di bagian badan) a) Sedikit b) Sedang Ekstirpasi Tumor a) Sedikit b) Sedang Eksisi Parsial Keloid a) Sedikit b) Sedang Injeksi Triamsinolon Asetonid a) Sedikit b) Sedang Ekskohleasi Moluska a) Sedikit b) Sedang Aplikasi Podofilin a) Sedikit b) Sedang Biopsi Eksisi Nevus Wajah Eksisi Nevus Badan Ekstirpasi Kista Wajah Ekstirpasi kista Badan Biopsi Punch Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Akupuntur Tindakan Manual Akupuntur
600,000 300,000 120,000 252,000 200,000 60,000
400,000 200,000 180,000 378,000 300,000 90,000
1,000,000 500,000 300,000 630,000 500,000 150,000
80,000
120,000
200,000
120,000
80,000
200,000
120,000 120,000 150,000 120,000
80,000 80,000 100,000 80,000
200,000 200,000 250,000 200,000
125,000 250,000
125,000 250,000
250,000 500,000
125,000 175,000
125,000 175,000
250,000 350,000
175,000 300,000
175,000 300,000
350,000 600,000
175,000 225,000
175,000 225,000
350,000 450,000
55,000 110,000
45,000 90,000
100,000 200,000
125,000 175,000
125,000 175,000
250,000 350,000
125,000 200,000 250,000 300,000 225,000 300,000 225,000 250,000
125,000 200,000 250,000 300,000 225,000 300,000 225,000 250,000
250,000 400,000 500,000 600,000 450,000 600,000 450,000 500,000
70,000
80,000
150,000
2.Tindakan...
-24-
2 3 4
5
6 N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 O. 1
2
3
Tindakan Elektro Akupuntur Tindakan Akupuntur Estetika Akupunktur Kecantikan a) Akupunktur Wajah b) Akupunktur Pelangsingan c) Akupunktur Jerawat d) Akupunktur Keriput / Kantung Mata e) Mengencangkan Payudara Akupunktur Kesehatan a) Migran b) Vertiga c) Insomnia d) Nyeri Sendi e) Nyeri Pinggang f) Bells Palsy g) Frozen Shoulder h) Gastritis Akupunktur Anak Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Anestesi Pemasangan CVC Lepas CVC Pasang Double Lumen HD Lepas Double Lumen HD Pasang LMA Lepas LMA Pasang Analgetik Epidural Lepas Analgetik Epidural Pasang Perifer CVC Lepas Perifer CVC Pasang Infus Jugular Lepas Infus Jugular Pemasangan ventilator Resp. Intubasi Resusitasi Jantung Paru Blanket Warm Matras Dicubitus Perawatan Trakeostomi Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Orthopedi Pemasangan Gips Besar - Body spica. Hip spica, Long leg cast Pemasangan Gips Sedang - Short leg cast, Long arm cast, Short arm cast Pemasangan Gips Kecil - Back slab, Hand
90,000 90,000
110,000 110,000
200,000 200,000
40,500 45,000 45,000
94,500 105,000 105,000
40,500
94,500
45,000
105,000
150,000
45,000 45,000 40,500 45,000 45,000 45,000 45,000 45,000 22,500
105,000 105,000 94,500 105,000 105,000 105,000 105,000 105,000 52,500
150,000 150,000 135,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000 75,000
200,000 200,000 400,000 300,000 50,000 40,000 80,000 40,000 160,000 80,000 80,000 40,000 150,000 50,000 100,000 30,000 30,000 7,500
550,000 200,000 600,000 200,000 100,000 35,000 70,000 35,000 240,000 70,000 70,000 35,000 150,000 100,000 100,000 20,000 20,000 7,500
750,000 400,000 1,000,000 500,000 150,000 75,000 150,000 75,000 400,000 150,000 150,000 75,000 300,000 150,000 200,000 50,000 50,000 15,000
330,000
270,000
600,000
250,000
200,000
450,000
140,000
110,000
250,000
135,000 150,000 150,000 135,000
4.Remove...
-25-
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 P. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Q. 1 2 R. 1
Remove wire Buka wire (dgn anestesi) Buka wire (tanpa anestesi) Remove Gips Besar dan Sedang Remove Gips Kecil Insisi abses pada ekstremitas Evakuasi hematom subungual Ekstirpasi kuku / roserplasty Reposisi fraktur tertutup Pemasangan gips khusus (body jacket,hip spica) Pemasangan gips splint (slab) Pasang skin traksi Buka skeletal traksi Injeksi hyaluronat Aspirasi Hematom Rawat luka infeksi kecil ( orthopedi ) Rawat luka infeksi sedang ( orthopedi ) Rawat luka infeksi besar ( orthopedi ) Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Paru Biopsi Asp Jarum hp (dengan tindakan) Biopsi Asp Jarum hp (tanpa tindakan) Bronchoskopi Test Bronchodilator Pleuroscopy Pleurodesis TTNA Spirometri Biopsi Pleura WSD Efusi Pleura Aff WSD Mantoux Test Punksi Pleura Diagnostik Punksi Pleura Terapeutik Aspirasi Pneumotoraks Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Syaraf Punksi Lumbal Suntikan intra/ekstra artikulasis/titik Tindakan Medik Spesialistik/ Subspesialistik Bedah Syaraf Perawatan luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm
70,000 80,000 50,000 84,000 52,000 42,000 30,000 108,000 40,000
90,000 120,000 75,000 126,000 78,000 63,000 45,000 162,000 60,000
160,000 200,000 125,000 210,000 130,000 105,000 75,000 270,000 100,000
260,000
390,000
650,000
132,000 120,000 60,000 320,000 72,000
198,000 180,000 90,000 480,000 108,000
330,000 300,000 150,000 800,000 180,000
31,200
46,800
78,000
36,000
54,000
90,000
56,000
64,000
120,000
140,000
210,000
350,000
120,000
180,000
300,000
500,000 80,000 300,000 250,000 500,000 50,000 350,000 600,000 100,000 120,000 100,000 100,000 240,000
700,000 120,000 350,000 250,000 500,000 50,000 350,000 600,000 100,000 30,000 150,000 200,000 360,000
1,200,000 200,000 650,000 500,000 1,000,000 100,000 700,000 1,200,000 200,000 150,000 250,000 300,000 600,000
100,000
200,000
300,000
220,000
280,000
500,000
200,000
300,000
500,000
2.Perawatan...
-26-
2 3 4 5 6 S. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 T. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 U. 1 2 3
Perawatan luka non infeksisedang > 5 cm Buka jahitan sederhana <10cm Buka jahitan kompleks >10 cm Punksi ventrikel Aspirasi Subgaleal hematom Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Bedah Onkologi Perawatan luka non infeksi kecil 1 s/d 5 cm Perawatan luka non infeksisedang 6 s/d 10 cm Perawatan luka non infeksi besar > 10 cm Perawatan luka infeksi Aspirasi seroma < 100 cc Aspirasi seroma 100 – 200 cc Aspirasi seroma > 200 cc Ganti verban Angkat jahitan sederhana 1 s/d 10 Angkat jahitan kompleks > 10 Aspirasi hematoma Tindakan Kemoterapi Tindakan Spesialis / Subspesialistik Kebidanan Episiotomi Hecting Perineum Grade 1-2 Hecting Perineum Grade 3-4 Hecting Portio / Ruptur Portio /dinding vagina Kompresi Bimanual Eksternal / Internal Kuret Digital Perawatan Metode Kangguru Pemasangan IUD Pencabutan IUD Pemasangan Implant Pencabutan Implant Hydrotubasi Vulva Hygiene Kolposkopi LEEP (Loop Electrosurgical Exicition Prosedure) Tindakan Medik Spesialistik / Subspesialistik Anak /NICU Resusitasi Neonatus Neopuff Intubasi Neonatus
320,000
480,000
800,000
280,000 480,000 200,000 60,000
420,000 720,000 300,000 90,000
700,000 1,200,000 500,000 150,000
20,000
30,000
50,000
28,000
42,000
70,000
36,000
54,000
90,000
31,200 64,000 74,000 84,000 24,000
46,800 96,000 111,000 126,000 36,000
28,000
42,000
48,000 32,000 1,100,000
72,000 48,000 1,650,000
120,000 80,000 2.750,000
140,000 200,000 400,000
210,000 300,000 600,000
350,000 500,000 1,000,000
600,000
900,000
1,500,000
200,000
300,000
500,000
220,000 80,000 40,000 40,000 30,000 60,000 80,000 20,000 120,000
330,000 120,000 60,000 60,000 45,000 90,000 120,000 30,000 180,000
550,000 200,000 100,000 100,000 75,000 150,000 200,000 50,000 300,000
280,000
420,000
700,000
130,000 80,000 160,000
195,000 120,000 240,000
325,000 200,000 400,000
78,000 160,000 185,000 210,000 60,000 70,000
4.Pemberian...
-27-
4 5 6 7 8 V. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 W. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
X.
1 2 3 4
Pemberian Surfaktan Pemasangan jalur IV Vena Cava Pemasangan cateter Umbilikal Pemberian vaksin anak di poli perjanjian Pemasangan Perkutan Inserted Central kateter Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Jantung Dopler Carotis Dopler Tungkai Bawah Echo Bayi Holter Pasang Vena Dalam Cabut Vena Dalam Jugularis Streptokonase CPR External pacemaker Pericardiosintesis Angiografi Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Urologi Inversi kateter uretra simple inversi kateter uretra kompleks Toilet luka / GV Debridement Minor Aff Heacting Heacting minor Aff Drain / kateter uretra Bouginasi Sistostomi Perkutan USG Urologi ESWL: a) Ringan b) Sedang c) Berat Tindakan Medik Spesialistik /Subspesialistik Kesehatan Kerja (Okupasi) Konsultasi awal penanganan kasus per kasus Diagnosis Okupasi dan terapi penanganan kasus per kasus Fit for work penanganan kasus per kasus Return to work penanganan kasus per kasus
260,000
390,000
650,000
160,000
240,000
400,000
160,000
240,000
400,000
14,000
21,000
640,000
960,000
1,600,000
160,000 200,000 200,000 140,000 520,000 280,000 520,000 500,000 180,000 140,000 800,000 3,600,000
240,000 300,000 300,000 210,000 780,000 420,000 780,000 750,000 270,000 210,000 1,200,000 5,400,000
400,000 500,000 500,000 350,000 1,300,000 700,000 1,300,000 1.250,000 450,000 350,000 2,000,000 9,000,000
66,000 96,000 40,000 76,000 50,000 76,000 30,000 120,000 512,000 100,000
99,000 144,000 60,000 114,000 75,000 114,000 45,000 180,000 768,000 150,000
165,000 240,000 100,000 190,000 125,000 190,000 75,000 300,000 1,280,000 250,000
6,800,000 7,000,000 8,000,000
1,200,000 2,000,000 3,000,000
45,000
150,000
195,000
60,000
200,000
260,000
60,000
200,000
260,000
60,000
200,000
260,000
35,000
8,000,000 9,000,000 11,000,000
5.Kompensasi...
-28-
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus per kasus Konsultasi awal penanganan kasus rujukan kedokteran kerja (per kasus) Diagnosis okupasi dan terapi penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Fit for work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Return to work penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Kompensasi kerja/kecacatan kerja penanganan kasus rujukan kedokteran kerja(per kasus) Perencanaan kegiatan sesuai risiko pekerjaan dalam medical check up pekerja (per kegiatan) Pemeriksaan fisik dalam medical check up pekerja (per orang) Reviewer dalam medical check up pekerja (per orang) Spirometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) Audiometri kedokteran okupasi dalam medical check up pekerja (per orang) ILO Radiografi dalam medical check up pekerja (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: logam (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: pelarut organik (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: fiber (per orang) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam medical check up pekerja: debu (per orang) Pemeriksaan Biomonitoring lain yang sesuai dalam Medical Check Up pekerja
75,000
250,000
325,000
45,000
150,000
195,000
60,000
200,000
260,000
60,000
200,000
260,000
60,000
200,000
260,000
75,000
250,000
325,000
250,000
840,000
1,090,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
22.Pemeriksaan...
-29-
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34 35
Pemeriksaan Stress Kerja yang sesuai dalam Medical Check Up Pemeriksaan Skrining Gangguan Jiwa (The Mini ICD 10) Pemeriksaan Kelelahan Kerja yang sesuai dalam Medical Check Up Penilaian Status Kesehatan Kerja dalam medical check up pekerja(per orang) Penerbitan Sertifikat Laik Kerja dalam medical check up pekerja (per orang) Pembuatan Analisis dan Laporan sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Presentasi hasil sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Perencanaan (termasuk pembuatan proposal) sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Pelaksanaan (Walkthrough Survey, Health Risk Assesment) tidak termasuk pemeriksaan lingkungan kerja sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Evaluasi sebagai Konsultan Kedokteran Kerja dalam Program K3 (per kegiatan) Tatalaksana evakuasi medik dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana Industrial Disaster dalam menangani kasus intervensi dan high risk Tatalaksana kegiatan lainnya yang termasuk high risk Interprestasi pemeriksaan penunjang (per kasus)
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
210,000
700,000
910,000
210,000
700,000
910,000
210,000
700,000
910,000
245,000
825,000
1,070,000
300,000
1,000,000
1,300,000
300,000
1,000,000
1,300,000
300,000
1,000,000
1,300,000
240,000
800,000
1,040,000
20,000
70,000
90,000
36.Spirometri...
-30-
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Spirometri kedokteran okupasi dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus) Audiometri kedokteran okupasidalam interpretasi pemeriksaan penunjang(per kasus) ILO Radiografidalam interpretasi pemeriksaan penunjang(per kasus) Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): logam berat Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): pelarut organik Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus):debu Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): Biomonitoring lainnya Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus): Stress kerja Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan penunjang (per kasus):Skrining Gangguan Jiwa Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): logam berat Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): pelarut organik
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
20,000
70,000
90,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
3 5,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
48.Pemeriksaan...
-31-
48
49
50
51
52
53
54
Y.
Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): fiber Pemeriksaan lain yang sesuai dalam interpretasi pemeriksaan biomonitoring (per kasus): debu Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target pekerja (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan manajemen (per kegiatan) Kegiatan penyuluhan/edukasi dengan target dokter (per kegiatan) Analisa Data MCU dan laporan hasil Analisa Data MCU < 250 org Analisa Data MCU dan laporan hasil Analisa Data MCU 250 500 org
10,000
35,000
45,000
10,000
35,000
45,000
360,000
1,200,000
1,560,000
450,000
1,200,000
1,650,000
450,000
1,200,000
1,650,000
200,000
350,000
550,000
210,000
700,000
910,000
Tindakan Medik Spesialistik Kesehatan Jiwa
1
Poli Psikiatri
12.500
37.500
50.000
2
Day Care
12.500
37.500
50.000
3
Poli PKO / IPWL
12.500
37.500
50.000
4
UGD Psikiatri
12.500
37.500
50.000
5
Terapi Keluarga
50,000
50,000
100.000
6
Terapi Kelompok
30,000
30,000
60.000
7
Terapi Individu
12.500
37.500
50.000
8
Pemeriksaan Psikologi a) b) c) d)
9
Tes Kecerdasan Tes Kematangan Anak Tes Konsentrasi Tes Kesiapan masul TK / SD e) Evaluasi Kepribadian bermasalah f) Tes Minat dan Bakat g) Penjurusan studi h) MMPI Anak dan Remaja Pedagogik a) Terapi perilaku b) Remedial Teaching c) Paket terapi 5 kali / minggu
22.500 22.500 15.000
52.500 52.500 35.000
75.000 75.000 50.000
30.000
70.000
100.000
37.500 37.500 37.500 60.000
87.500 87.500 87.500 140.000
12.000 12.000
28.000 28.000
125.000 125.000 125.000 200.000 40.000 40.000
60.000
140.000
200.000
d) Terapi ...
-32-
d) e) f) g) h) i) )
10
11
12
13
Terapi wicara Quadricep Table Kosultasi Dokter Rehab IR + TENS SWD + Traction IF + Tranction IR + Excercise Therapi
23,000 8.000 12.500 28.000 36.000 30.000 29.000
53,000 12.000 37.500 42.000 54.000 45.000 66.000
76.000 20.000 50.000 70.000 90.000 75.000 95.000
k) SWD + Quadricep Tabel
28.000
42.000
70.000
l)
34.000
51.000
85.000
15.000 22.500 22.500 22.500
35.000 52.500 52.500 52.500
50.000 75.000 75.000 75.000
15.000 60.000 37.500
35.000 140.000 87.500
50.000 200.000 125.000
4.050 6.000
9.450 14.000
13.500 20.000
3.000
7.000
10.000
6.000
14.000
20.000
6.000
14.000
20.000
12.000 30.000 10.500 7.500 15.000 7.500 10.500
28.000 70.000 24.500 17.500 35.000 17.500 24.500
40.000 100.000 35.000 25.000 50.000 25.000 35.000
15.000 30.000
35.000 70.000
50.000 100.000 -
17.500 12.500 7.500
52.500 37.500 22.500
70.000 50.000 30.000
SWD + US
Pemeriksaan Psikologi a) Tes Kecerdasan b) Tes Seleksi Rehab c) Tes Minat dan bakat d) Evaluasi Kepribadian e) Konseling / Terapi Psikolog ( 1 x) f) Brain mapping g) MMPI Pelayanan Rehabilitasi a) A D L b) Terapi Okupasi c) Bimbingan Psiko Motorik Kasar d) Bimbingan Psiko Motorik Halus e) Bimbingan Rekreasi /Musik Pelayanan Penunjang Medik, Psikoteat, MMPI Pelayanan Sosio Medik a) Anamnesa b) Mediasi c) Bimbingan Sosial Individu d) Diskusi Kelompok e) Simulasi f) Kerohanian g) Sosiodrama h) Konsultasi Sosiomedik Khusus i) Terapi psiko sosial Konsultasi Khusus a) Konsultasi Dokter Sub Spesialis b) Konsultasi Spesialis c) Konsultasi dokter Umum
d. Pelayanan pelayanan medik.
pemeriksaan laboratorium,
penunjang medik yaitu radiologi dan rehabilitasi
(2) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Gawat Darurat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, sebagai berikut: a) tarif…
-33-
a) NO 1
tarif pendaftaran: JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Pendaftaran Pasien
7,500
Jasa Pelayanan (Rp) 2,500
Jumlah (Rp) 10,000
b) tarif pelayanan pemeriksaan medik: NO
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
10,000
40,000
50,000
12,000
48,000
60,000
5,000
20,000
Pemeriksaan Dokter Pemeriksaan 1 Dokter/Dokter Gigi Pemeriksaan Dokter 2 Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
c)
asuhan keperawatan:
Jasa Perawat Jasa ASKEP
25,000
d) tindakan medik dan tindakan non operatif: Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e)
konsultasi dokter spesialis:
Konsultasi: Dokter Spesialis
f)
pelayanan pelayanan medik.
16,000
pemeriksaan laboratorium,
24,000
40,000
penunjang medik yaitu radiologi dan rehabilitasi
(3) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rawat Inap dan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, sebagai berikut: a) NO 1
tarif pelayanan ruang rawat inap: JENIS PELAYANAN Ruang Rawat a. Rawat Inap b. Transit
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
60,000 60,000
20,000 40,000
Jumlah (Rp)
80,000 100,000
2. Ruang...
-34-
2.
Ruang rawat inap perinatal/bayi baru lahir a. Level Ia (Rooming in) Setengah Tarif Kelas Ibu b. Level Ib 75,000 50,000 c. Level II 150,000 100,000 d. Level II (+) 270,000 180,000
125,000 250,000 450,000
b) tarif pelayanan visite/konsultasi: NO
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS Rawat Inap, 1 Perinatal Level Ia 10,000 dan Ib Perinatal Level II , 2 17,500 Level II (+) DOKTER UMUM Rawat Inap, 1 Perinatal Level Ia dan Ib Perinatal Level II , 2 Level II (+) APOTEKER 1 Apoteker
c) NO
1 2
Jumlah (Rp)
30,000
40,000
52,500
70,000
6,500
18,500
25,000
7,500
22,500
30,000
7,500
22,500
30,000
tarif asuhan keperawatan/hari/orang: JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Asuhan Keperawatan / Kebidanan : Ruang rawat Kelas Perinatal/ Hemodialisa
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
15,000
15,000
20,000
20,000
d) Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e) Layanan Pemeriksaan Penunjang Medik yaitu pelayanan laboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik. (4) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Intensif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6, sebagai berikut:
a) tarif…
-35-
a) NO 1
2.
tarif pelayanan ruang rawat inap: JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
Ruang Rawat a. Pelayanan HCU 262,500 87,500 b. Pelayanan 600,000 200,000 ICU/PICU/NICU Ruang rawat inap perinatal/bayi baru lahir a. Level Ia (Rooming in) Setengah Tarif Kelas Ibu b. Level Ib 75,000 50,000 c. Level II 150,000 100,000 d. Level II (+) 270,000 180,000
350,000 800,000
125,000 250,000 450,000
b) tarif pelayanan visite/konsultasi: NO
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
DOKTER SPESIALIS/SUB SPESIALIS 1 HCU 17,500 2 ICU, PICU, NICU 30,000 DOKTER UMUM 1 HCU 7,500 2 ICU, PICU, NICU 12,500 APOTEKER 1 Apoteker 7,500
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
52,500 90,000
70,000 120,000
22,500 37,500
30,000 50,000
22,500
30,000
c) tarif asuhan keperawatan/hari/orang: NO
1
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Asuhan Keperawatan / Kebidanan : HCU/ICU/NICU/PICU
Jasa Pelayanan (Rp)
Jumlah (Rp)
50,000
d) tindakan medis dan tindakan non operatif: Tarif tindakan medik dan tindakan non operatif sama dengan tarif tindakan medik dan tindakan non operatif pada instalasi rawat jalan, sebagaimana dimaksud pada ayat (1). e) layanan Pemeriksaan Penunjang Medik yaitu pelayanan laboratorium, radiologi, dan rehabilitasi medik. (5) Besarnya …
50,000
-36-
(5) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Laboratorium sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, sebagai berikut: a)
NO A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
B 1 2 C. 1 2
tarif pelayanan pemeriksaan penunjang laboratorium patologi klinik:
diagnostik
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
5,000 5,000 5,000 9,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 5,000 15,000 30,000 9,000 9,000 18,000
2,000 2,000 2,000 6,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 2,000 3,000 10,000 20,000 6,000 6,000 12,000
7,000 7,000 7,000 15,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 7,000 8,000 25,000 50,000 15,000 15,000 30,000
18,000
12,000
30,000
3,000 36,000 81,000 150,000 18,000 30,000 48,000 75,000 66,000 108,000
2,000 24,000 54,000 100,000 12,000 20,000 32,000 50,000 44,000 72,000
30,000
20,000
50,000
75,000
50,000
125,000
PARASITOLOGI Malaria Filaria
72,000 72,000
48,000 48,000
120,000 120,000
KIMIA DARAH GD puasa GD 2 Jam PP
15,000 15,000
10,000 10,000
25,000 25,000
JENIS PELAYANAN HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eosinofil Laju Endapan Darah Hitung Jenis Eritrosit Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Retikulosit Sel LE Masa Pembekuan Masa Pendarahan Golongan Darah Golongan Darah (+Rhesus) RH Faktor Morfologi Darah Tepi TIBC Ferritin Hematologi Automatic Darah Rutin Darah Lengkap PT APTT CD4 IT Ratio (Immature to Total Netrophil) INR/PT (Index Normalized Ratio)
Jumlah (Rp)
5,000 60,000 135,000 250,000 30,000 50,000 80,000 125,000 110,000 180,000
3.GD Sewaktu...
-37-
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
GD Sewaktu Cholesterol Trigiliseride HDL LDL Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Protein total Albumin Globulin SGOT SGPT Alkali Fosfatase Amylase Lipase LDH Kreatinin Ureum Asam urat Gama GT Fe serum HbA1c Fibrinogen Ferritin
D. 1 2 E. 1 2 3 4 5 6
SPUTUM BTA 3 X Pewarnaan Gram LIQUOR Jumlah sel Hitung jenis Protein Glucose None Pandy
F. 1 2 3 4 5 6 7 8
TRANSUDAT/EKSUDAT Makroskopis Jumlah sel Hitung Jenis Rivalta Protein cairan Glukosa cairan Protein serum Glukosa serum
15,000 18,000 18,000 21,000 45,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 30,000 51,000 51,000 60,000 18,000 18,000 21,000 24,000 60,000 90,000 90,000 72,000
10,000 12,000 12,000 14,000 30,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 20,000 34,000 34,000 40,000 12,000 12,000 14,000 16,000 40,000 60,000 60,000 48,000
25,000 30,000 30,000 35,000 75,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 50,000 85,000 85,000 100,000 30,000 30,000 35,000 40,000 100,000 150,000 150,000 120,000
45,000 12,000
30,000 8,000
75,000 20,000
9,000 9,000 18,000 15,000 9,000 9,000
6,000 6,000 12,000 10,000 6,000 6,000
15,000 15,000 30,000 25,000 15,000 15,000
4,500 9,000 9,000 9,000 18,000 15,000 18,000 15,000
3,000 6,000 6,000 6,000 12,000 10,000 12,000 10,000
7,500 15,000 15,000 15,000 30,000 25,000 30,000 25,000
G.Urine...
-38-
G. 1 2 3 4
URINE Urine Rutin Urin Lengkap Test kehamilan Test kehamilan (kaset)
H.
FECES Feces Lengkap (+Benzidin) Feces rutin
1 2 I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
28
29 J. 1 2
SEROLOGI/IMUNOLOGI Widal (8 parameter) CRP Procalcitonin ASTO RF HBS Ag Anti HBS Anti HAV IgG TB Dengeu IgG, IgM HIV I/II Rapid PSA VDRL Toxo IgM Toxo IgG CMV IgM CMV IgG Rubella IgM Rubella IgG Anti HIV Elisa Anti HCV Rapid Anti HBs Elisa HBsAg Elisa Anti HAV Total Salmonella IgM Rapid Dengeu Antigen Rapid Salmonella IgM (Semikuantitatif) TPHA (Trepanoma Palidum Hem Aglutination / Syphilis Ab) CRP Kuantitatif ELEKTROLIT Na, K, Cl Calsium Total
15,000 24,000 21,000 24,000
10,000 16,000 14,000 16,000
25,000 40,000 35,000 40,000
21,000
14,000
35,000
15,000
10,000
25,000
45,000 36,000 420,000 36,000 36,000 45,000 45,000 45,000 60,000 90,000 75,000 120,000 30,000 120,000 120,000 135,000 90,000 135,000 90,000 135,000 90,000 135,000 120,000 210,000 75,000 90,000
30,000 24,000 280,000 24,000 24,000 30,000 30,000 30,000 40,000 60,000 50,000 80,000 20,000 80,000 80,000 90,000 60,000 90,000 60,000 90,000 60,000 90,000 80,000 140,000 50,000 60,000
75,000 60,000 700,000 60,000 60,000 75,000 75,000 75,000 100,000 150,000 125,000 200,000 50,000 200,000 200,000 225,000 150,000 225,000 150,000 225,000 150,000 225,000 200,000 350,000 125,000 150,000
105,000
70,000
175,000
24,000
16,000
40,000
75,000
50,000
125,000
105,000 30,000
70,000 20,000
175,000 50,000
K. ANALISA...
-39-
K.
ANALISA GAS DARAH
120,000
80,000
200,000
L. M.
SPERMA ANALISA NARKOBA (5 parameter)
45,000 120,000
30,000 80,000
75,000 200,000
24,000 24,000 24,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000
16,000 16,000 16,000 20,000 20,000 20,000 20,000 20,000
40,000 40,000 40,000 50,000 50,000 50,000 50,000 50,000
160,000
240,000
400,000
75,000 150,000 150,000 150,000 150,000 150,000
50,000 100,000 100,000 100,000 100,000 100,000
125,000 250,000 250,000 250,000 250,000 250,000
174,000
116,000
290,000
60,000 90,000 120,000 120,000 360,000 480,000 360,000
40,000 60,000 80,000 80,000 240,000 320,000 240,000
100,000 150,000 200,000 200,000 600,000 800,000 600,000
90,000 90,000 90,000 90,000 90,000
60,000 60,000 60,000 60,000 60,000
150,000 150,000 150,000 150,000 150,000
N. 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS Swab Urethra Swab Vagina Swab Tenggorokan Sekret Uretra Sekret Vagina Sekret Tenggorok Sekret Mata Kerokan kulit (KOH) Kultur dan Resistensi Mikroorganisme
O. 1 2 3 4 5 6
PEMERIKSAAN TIROID T3 T4 TSH FT3 FT4 TSHs
P. Q. 1 2 3
PEMERIKSAAN ALERGI ENZIM JANTUNG CK- NAC CKMB Troponin I Rapid Troponin T Kuantitatif Troponin I Ultra NT pro BNP D Dimer
4 5 6 R.
HORMON
1 2 3 4 5
HCG LH Prolactin Testosteron Cortisol
b) tarif ...
-40-
b)
tarif pelayanan pemeriksaan penunjang laboratorium patologi anatomi :
diagnostik
Jasa Sarana (Rp)
Jasa Pelayanan (Rp)
A. HISPATOLOGI 1 jaringan kecil 2 jaringan besar 3 konsul slide/review 4 konsul slide(tanpa proses)
123,000 310,000 113,000 23,000
127,000 190,000 127,000 127,000
250,000 500,000 240,000 150,000
B. VC (POTONG BEKU) 1 potong beku diagnostik 2 potong beku batas sayatan
375,000 375,000
625,000 750,000
1,000,000 1,125,000
158,000 158,000
192,000 192,000
350,000 350,000
68,000
107,000
175,000
30,000
70,000
100,000
35,000 55,000
145,000 145,000
180,000 200,000
55,000
145,000
200,000
55,000 55,000
145,000 145,000
200,000 200,000
60,000
240,000
300,000
60,000
240,000
300,000
145,000
155,000
300,000
NO
JENIS PELAYANAN
C. BIOPSI KHUSUS 1 biopsi hati/sumsum tulang 2 biopsi esofagus/gaster/kolon biopsi esofagus/gaster/kolon 2 3 botol dengan H.pylori D. SITOLOGI sitologi apus serviks (pap 1 smear) 2 sitologi sputum 1x 3 sitologi sikatan bronkus sitologi cairan 4 (efusi/asites/kista dll. 5 sitologi urine 1x 6 sitologi bilasan E. SITOLOGI ASPIRASI 1 sitologi aspirasi sitologi aspirasi jarum halus 2 (FNAB) TINDAKAN FNAB(Tidak 3 termasuk biaya proses/ekspertise)
Jumlah (Rp)
(6) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Radiologi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8, sebagai berikut: a)
NO 1 2 3
tarif pelayanan radiologi : JENIS PELAYANAN Thorax besar AP/PA Thorax besarAP/PA CR Thorax kecil
pemeriksaan
penunjang
Jasa Sarana (Rp) 54,000 60,000 45,000
diagnostik
Jasa Pelayanan (Rp) 36,000 40,000 30,000
Jumlah (Rp) 90,000 100,000 75,000
4.Thorax ...
-41-
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Thorax kecil CR Thorax AP/PA + Lateral Thorax AP/PA + Lateral CR Top lordotik Top lordotik CR Foto gigi/dental Foto gigi/dental CR Cranium AP + lateral Cranium AP + lateral CR Sinus Para Nasal (SPN) Sinus Para Nasal (SPN) CR Mastoid (2 posisi) Mastoid (2 posisi) CR Basis cranii (2 posisi) Basis cranii (2 posisi) CR Mandibula (2 posisi) Mandibula (2 posisi) CR Temporo Mandibular Joint (TMJ) Temporo Mandibular Joint(TMJ) CR BNO BNO CR BNO 3 posisi BNO 3 posisi CR Pelvis Pelvis CR Vertebra cervicalis (2 posisi) Vertebra cervicalis (2 posisi) CR Vertebra cervicalis (4 posisi) Vertebra cervicalis (4 posisi) CR Vertebra thoracalis (2 posisi) Vertebra thoracalis (2 posisi) CR Vertebra thoracalis (3 posisi) Vertebra thoracalis (3 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (2 posisi) Vertebra lumbo sacral (2 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (3 posisi) Vertebra lumbo sacral (3 posisi) CR Vertebra lumbo sacral (4 posisi) Vertebra lumbo sacral (4 posisi) CR Shoulder (2 posisi) Shoulder (2 posisi) CR
48,000 72,000 84,000 54,000 60,000 30,000 36,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000 66,000 72,000
32,000 48,000 56,000 36,000 40,000 20,000 24,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000 44,000 48,000
80,000 120,000 140,000 90,000 100,000 50,000 60,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000 110,000 120,000
84,000
56,000
140,000
96,000
64,000
160,000
54,000 60,000 180,000 180,000 60,000 66,000 66,000 72,000 120,000 180,000 84,000
36,000 40,000 120,000 120,000 40,000 44,000 44,000 48,000 80,000 120,000 56,000
90,000 100,000 300,000 300,000 100,000 110,000 110,000 120,000 200,000 300,000 140,000
120,000
80,000
200,000
180,000
120,000
300,000
210,000
140,000
350,000
84,000
56,000
140,000
120,000
80,000
200,000
180,000
120,000
300,000
210,000
140,000
350,000
210,000
140,000
350,000
240,000
160,000
400,000
75,000 90,000
50,000 60,000
125,000 150,000
45. Humeri...
-42-
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 90,000 120,000 75,000 90,000 90,000 120,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000 90,000 75,000
50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 60,000 80,000 50,000 60,000 60,000 80,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000 60,000 50,000
65
Humeri (2 posisi) Humeri (2 posisi)CR Cubiti (2 posisi) Cubiti (2 posisi) CR Antebrachii ( 2 posisi) Antebrachii ( 2 posisi)CR Manus (2 posisi) Manus (2 posisi) CR Femur ( 2 posisi) Femur ( 2 posisi) CR Genu ( 2 posisi) Genu ( 2 posisi) CR Cruris (2 posisi) Cruris (2 posisi) CR Pedis ( 2 posisi) Pedis ( 2 posisi) CR Ankle Ankle CR Wrist Joint Wrist Joint CR Hip Joint Hip Joint CR Calcaneus Calcaneus CR
90,000
60,000
125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 150,000 200,000 125,000 150,000 150,000 200,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000 125,000 150,000
66
Panoramic
120,000
80,000
200,000
67
Cephalometri
120,000
80,000
200,000
150,000 360,000 300,000 330,000 210,000 330,000 210,000 300,000 210,000 300,000 270,000 180,000 360,000 330,000 360,000 300,000
100,000 240,000 200,000 220,000 140,000 220,000 140,000 200,000 140,000 200,000 180,000 120,000 240,000 220,000 240,000 200,000
250,000 600,000 500,000 550,000 350,000 550,000 350,000 500,000 350,000 500,000 450,000 300,000 600,000 550,000 600,000 500,000
540,000 1,050,000 960,000
360,000 700,000 640,000
900,000 1.750,000 1,600,000
63 64
68
69
Pemeriksaan dengan kontras: a. Appendicogram b. BNO IVP c. Colon In Loop d. Cystogram e. Follow Through f. HSG g. Urethrografi h. Myelografi i. IUD Sonde j. OMD k. Oesofagografi l. Cor Study m. Sialografi n. Cholangografi o. Lopografi p. Fistulografi CT Scan : a. Kepala b. Kepala + Kontras c. Abdomen
d.Abdomen...
-43-
d. Abdomen + Kontras e. Sinus Paranasal f. Sinus Paranasal + Kontras g. Nasopharynx h. Nasopharynx + Kontras i. Mastoid j. Mastoid + Kontras k. Orbita l. Orbita + Kontras m. Leher n. Leher + Kontras o. Thorax p. Thorax + Kontras q. Spine r. Spine + Kontras s. Jantung t. Calcium score u. 3D Pemeriksaan dengan kontras a.Kontras ringan b. Kontras sedang c. Kontras berat Kepala Mastoid a. Non Kontras b.Dengan Kontras Vertebrae a.Non Kontras b.Kontras
b)
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
1,500,000 540,000 750,000 780,000 900,000 540,000 720,000 540,000 1,050,000 840,000 1,080,000 960,000 1,320,000 960,000 1,260,000 1,680,000 450,000 360,000
1,000,000 360,000 500,000 520,000 600,000 360,000 480,000 360,000 700,000 560,000 720,000 640,000 880,000 640,000 840,000 1,120,000 300,000 240,000
180,000 300,000 480,000
120,000 200,000 320,000
300,000 500,000 800,000
540,000 1,050,000
360,000 700,000
900,000 1,750,000
900,000 1,320,000
600,000 880,000
1,500,000 2,200,000
tarif pelayanan pemeriksaan peralatan elektromedik : JENIS PELAYANAN EKG EEG EMG CTG Audiometri Echocardiography Mammography Treadmill Endoskopi : a. esofagogastro duodenoskopi b. kolonoskopi c. ligasi/ skleroterapi varices esophagus Dopler
penunjang
2,500,000 900,000 1,250,000 1,300,000 1,500,000 900,000 1,200,000 900,000 1,750,000 1,400,000 1,800,000 1,600,000 2,200,000 1,600,000 2,100,000 2,800,000 750,000 600,000
diagnostik
30,000 270,000 90,000 27,000 150,000 270,000 270,000 270,000
Jasa Pelayanan (Rp) 20,000 180,000 60,000 18,000 100,000 180,000 180,000 180,000
480,000 540,000
320,000 360,000
800,000 900,000
600,000
400,000
1,000,000
12,000
8,000
Jasa Sarana (Rp)
Jumlah (Rp) 50,000 450,000 150,000 45,000 250,000 450,000 450,000 450,000
20,000
11. USG...
-44-
11
USG : a. b. c. d. e. f.
12 13 14 15
USG Abdomen Lengkap USG Abdomen Atas USG Abdomen Bawah USG Thyroid USG Testis USG Ginjal (Tractus Urinarius ) g. USG Mammae h. USG Thorax i. USG Guiding Thorax j. USG Soft Tissue k. k.Doppler ( 2 Film ) l. USG Extremitas ( DVT ) m. USG Inguinal n. USG Intra vaginal o. USG Massa Superficial USG Kebidanan 2 D USG Kebidanan 3 D USG Kebidanan 4 D Laparoskopi
150,000 105,000 105,000 120,000 120,000
100,000 70,000 70,000 80,000 80,000
250,000 175,000 175,000 200,000 200,000
105,000
70,000
175,000
120,000 150,000 150,000 150,000 180,000 180,000 150,000 90,000 120,000 66,000 126,000 168,000 600,000
80,000 100,000 100,000 100,000 120,000 120,000 100,000 60,000 80,000 44,000 294,000 392,000 400,000
200,000 250,000 250,000 250,000 300,000 300,000 250,000 150,000 200,000 110,000 420,000 560,000 1,000,000
(7) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, sebagai berikut: NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
17
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Latihan fisik ringan Latihan fisik sedang Latihan fisik berat Infra Red Diathermy Short Wave Diathermy Micro Wave Diathermy Electrical Stimulation Ultrasound Nebulizer Traksi Lumbal Latihan Pernapasan IF/TENS Ultra sound Diathermy Parafin bath Ocupational Therapy Speech Theraphy Latihan Pada Gangguan Proses Fungsi Pasca Laringektomi Latihan Pada Gangguan Proses Bicara Pada Kelainan Kranrotatial
10,000 12,500 15,000 14,000 20,000 20,000 14,000 20,000 16,000 6,250 14,000 14,000 14,000 12,500 12,500
Jasa Pelayanan (Rp) 30,000 37,500 45,000 21,000 30,000 30,000 21,000 30,000 24,000 18,750 21,000 21,000 21,000 37,500 37,500
22,500
67,500
90,000
22,500
67,500
90,000
Jumlah (Rp) 40,000 50,000 60,000 35,000 50,000 50,000 35,000 50,000 40,000 25,000 35,000 35,000 35,000 50,000 50,000
18. Massage...
-45-
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Massage Taping Strapping Dry Needling Terapi Sedang Dry Needling Terapi Berat Injeksi Intra Articular Laser Paradic Tiiting Table Vacum Neodinator / Galvanic Ultra violet Postural drainage Manual Limpatik drainage Hydrotherapy Terapi Dingin (cool therapy) Injeksi Peri Artikuler Drug Needle MTPS Profile Biofisik
10,000 10,000 10,000 32,000 60,000 36,000 72,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 34,000 36,000 24,000 12,000 52,000 12,000 18,000 70,000
30,000 30,000 30,000 48,000 90,000 54,000 108,000 18,000 18,000 18,000 18,000 18,000 51,000 54,000 36,000 18,000 78,000 18,000 27,000 105,000
40,000 40,000 40,000 80,000 150,000 90,000 180,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 85,000 90,000 60,000 30,000 130,000 30,000 45,000 175,000
(8) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Bedah Sentral sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, sebagai berikut: a. Pelayanan Bedah Umum/Kebidanan/THT/Mata/: JENIS PELAYANAN
NO 1 2 3 4
Operasi Operasi Operasi Operasi
Kecil Sedang Besar Besar Khusus
Jasa Sarana (Rp) 800,000 1,200,000 2,000,000 2,800,000
Jasa Pelayanan (Rp) 1,200,000 1,800,000 3,000,000 4,200,000
Jumlah (Rp) 2,000,000 3,000,000 5,000,000 7,000,000
b. Pelayanan Bedah Spesialis Ortopedi, Urologi dan Bedah Mulut: JENIS PELAYANAN
NO 1 2 3 4 5
Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi
Kecil Sedang Besar Besar Khusus 1 Besar Khusus 2
Jasa Sarana (Rp) 1,000,000 1,840,000 2,200,000 3,320,000 4,220,000
Jasa Pelayanan (Rp) 1,500,000 2,760,000 3,300,000 4,980,000 6,330,000
Jumlah (Rp) 2,500,000 4,600,000 5,500,000 8,300,000 10,550,000
c. Pelayanan …
-46-
c. Pelayanan Bedah Subspesialis Syaraf: JENIS PELAYANAN
NO 1 2 3 4 5
Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi
Jasa Sarana (Rp)
Sedang Besar Besar Khusus Besar Khusus 2 Besar Khusus 3
1,300,000 2,400,000 2,400,000 5,000,000 7,200,000
Jasa Pelayanan (Rp) 2,800,000 5,500,000 8,200,000 11,200,000 16,800,000
Jumlah (Rp) 4,100,000 7,900,000 10,600,000 16,200,000 24,000,000
d. Pelayanan Bedah Subspesialis Mata: NO 1 2 3 4 5
Operasi Operasi Operasi Operasi Operasi
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
Kecil Sedang Besar Besar Khusus 1 Besar Khusus 2
1,000,000 2,000,000 2,800,000 6,050,000 11,000,000
Jasa Pelayanan (Rp) 1,500,000 3,000,000 4,200,000 4,950,000 8,000,000
Jumlah (Rp) 2,500,000 5,000,000 7,000,000 11,000,000 19,000,000
e. Pelayanan Bedah Subspesialis Onkologi, Digestif dan Fetomaternal: JENIS PELAYANAN
NO 1 2 3 4
Operasi Operasi Operasi Operasi
Jasa Sarana (Rp)
Sedang Besar Besar Khusus 1 besar Khusus 2
2,200,000 3,320,000 4,400,000 6,000,000
Jasa Pelayanan (Rp) 3,200,000 4,880,000 6,500,000 8,900,000
Jumlah (Rp) 5,400,000 8,200,000 10,900,000 14,900,000
(9) Besarnya tarif pelayanan Persalinan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11, sebagai berikut: a. Persalinan spontan/normal: NO 1 2 3 4 5
JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Dokter Umum Bidan Asuhan keperawatan dan Asuhan Kebidanan Kamar bersalin
Jumlah (Rp) 1,000,000 500,000 400,000 25,000 250,000
b. Persalinan ...
-47-
b. Persalinan dengan tindakan kecil: NO 1 2 3
JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Asuhan keperawatan dan Asuhan Kebidanan Kamar bersalin
Jumlah (Rp) 1.050,000 25,000 350,000
c. Persalinan dengan tindakan sedang: NO 1 2 3
JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan Asuhan keperawatan dan Asuhan Kebidanan Kamar bersalin
Jumlah (Rp) 1,100,000 25,000 450,000
d. Pelayanan dokter pendamping persalinan: NO 1 2
JENIS PELAYANAN Dokter Spesialis Anak Dokter Umum Jaga
Jumlah (Rp) 300,000 150,000
(10) Besarnya tarif pelayanan hemodialisa dimaksud dalam Pasal 12, sebagai berikut: NO 1 2 3 4
JENIS PELAYANAN HD Standar Laktat HD Standar Asetat Ultra Filtrasi HD Re-Used
Jasa Sarana (Rp) 770,000 770,000 770,000 770,000
sebagaimana
Jasa Pelayanan (Rp) 330,000 330,000 330,000 330,000
Jumlah (Rp) 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000
(11) Besarnya tarif pelayanan Instalasi Pemulasaraan Jenazah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13, sebagai berikut: NO
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
1 2 3
Penggunaan Kamar Jenazah Pemulasaraan Jenazah Pemulasaraan Jenazah Bayi
12,500 125,000 50,000
Jasa Pelayanan (Rp) 37,500 375,000 150,000
Jumlah (Rp) 50,000 500,000 200,000
(12) Besarnya …
-48-
(12) Besarnya tarif pelayanan visum et repertum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, sebagai berikut: NO
JENIS PELAYANAN
Jasa Sarana (Rp)
1
Pemeriksaan luar korban hidup 12,500 Pemeriksaan luar korban 2 meninggal 105,000 PEMERIKSAAN KEDOKTERAN FORENSIK 1 Periksa Dalam 180,000 2 Pengawetan Jenazah 120,000 Pengawetan Jenazah Pasca 3 150,000 Otopsi Gali Kubur (Ekshumasi) di 4 450,000 dalam wilayah Kab/Kota Bogor Gali Kubur (Ekshumasi) di luar 5 750,000 wilayah Kab/Kota Bogor 6 Pemeriksaan Kerangka 300,000 7 Rekontruksi Ring 37,500 8 Rekontruksi Sedang 52,500 9 Rekontruksi Berat 69,000 10 Ekpertise VeR Jenazah 16,500 11 Ekpertise VeR Korban Hidup 15,000 UNIT KAMAR JENAZAH 1 Penggunaan pendingin / Hari 90,000 Penitipan Jenazah diluar 2 24,000 pendingin/hari, maks 24 Jam
Jasa Pelayanan (Rp) 37,500 245,000
(2)
300,000
450,000
1,000,000
1,450,000
1,700,000
2,450,000
650,000 87,500 122,500 161,000 38.500 35,500
950,000 125,000 175,000 230,000 55,000 50,000
60,000
150,000
16,000
40,000
Pasal 18 Berdasarkan pertimbangan tertentu, Direktur RSUD dapat memberikan keringanan, pengurangan dan pembebasan tarif. Tata cara pemberian keringanan, pengurangan dan pembebasan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Direktur RSUD.
PENYESUAIAN TARIF Pasal 19
(2)
350,000
600,000 400,000
BAB VI
(1)
50,000
420,000 280,000
BAB V KERINGANAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN TARIF (1)
Jumlah (Rp)
Besaran Tarif dapat ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali. Peninjauan besaran tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB VII...
