Survey Kepuasan Pasien

SURVEY KEPUASAN PASIEN PETUNJUK : MOHON BERIKAN TANDA SILANG (X) PADA JAWABAN YANG ANDA PILIH JENIS KELAMIN : ( ) LAKI-LAKI ( ) PEREMPUAN

( ( ( (

UMUR ANDA SAAT INI : ( ) 17-24 TAHUN ( ) 25-34 TAHUN ( ) 35-49 TAHUN ( ) 50-64 TAHUN ( ) 65 TAHUN KE ATAS PENDIDIKAN TERAKHIR : ( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA

) ) ) )

DIPLOMA S-1 S-2 S-3

PEKERJAAN SAAT INI : ( ) PELAJAR/MAHASISWA ( ) PEGAWAI NEGERI ( ) PEGAWAI SWASTA ( ) BURUH ( ) PEDAGANG ( ) TIDAK BEKERJA ( ) LAIN-LAIN

Berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan berikut sesuai dengan “KENYATAAN” yang diterima di pelayanan, pada kolom : 1. Sangat tidak puas 5. Sangat Puas

2. Tidak puas

3. Cukup puas

4. Puas

Dan berilah tanda (X) untuk setiap pernyataan tentang “HARAPAN” terhadap Klinik berdasarkan seberapa pentingkah Pernyataan itu bagi Anda : 1. Sangat tidak penting 5. Sangat penting

No. A 1

2

2. Tidak Penting

PERNYATAAN RELIABILITY Tenaga medis memberikan pelayanan yang teliti, hati-hati dan tepat waktu Tenaga medis dan petugas lainnya

3. Cukup Penting

KENYATAAN 1 2 3 4 5

4. Penting

1

HARAPAN 2 3 4 5

3

4

5 B 1 2 3 4 5 6 C 1

2 3 4

5 D 1 2

membantu jika ada permasalahan pasien Tenaga medis memberi tahu secara lengkap, mulai cara perawatan dan cara minum obat Petugas medis memberikan informasi kepada pasien sebelum pelayanan diberikan Tenaga medis menerangkan tindakan yang akan diberikan RESPONSIVENESS 1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Tenaga medis bersedia mendengarkan keluhan pasien Perawat tanggap melayani pasien Tenaga medis melayani dengan tanggap Tenaga medis melakukan tindakan dengan cepat dan tepat Waktu tunggu dokter datang secepatnya Tenaga medis melakukan tindakan sesuai prosedur ASSURANCE Dokter mampu menjawab pertanyaan pasien secara meyakinkan Petugas medis menyediakan obatobatan yang lengkap Petugas medis cekatan serta menghargai pasien Dokter melayani dengan sikap meyakinkan sehingga pasien merasa aman Petugas medis mempunyai catatan pasien EMPHATY Dokter memberikan waktu pelayanan yang cukup Perawat memberikan pelayanan sesuai kebutuhan pasien

3 4

5 E

Perawat memperhatikan sungguhsungguh pasien Dokter mendengarkan keluhan serta memberikan jalan keluar tentang penyakit dalam konsultasi Pelayan bersikap sopan dan ramah TANGIBLE 1

1 2 3 4 5

Bangunan klinik terlihat indah dan bersih Klinik mempunyai ruang tunggu yang cukup nyaman Memiliki peralatan yang lengkap Tenaga medis dan karyawan berpenampilan rapi dan bersih Memiliki papan petunjuk yang jelas

2

3

4

5

1

2

3

4

5