Surat Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PURWODADI II Jl. Raya Danyang-Kuwu KM 11 Ds Nambuhan Telp. (0292) 4273049 Email : [email protected] PURWODADI, Kode Pos : 58114

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI II NOMOR : 449.1/027/II/2017 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG KARENA TIDAK TERSEDIA TENAGA DOKTER PUSKESLING DAN PKD KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURWODADI II

Menimbang

:

a. bahwa untuk meningkatkan kelancaran pelayanan tugas sehari-hari di Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Purwodadi

II perlu diberikan pendelegasian wewenang

bilamana yang bersangkutan dalam melaksanakan tugasnya berhalangan; b. bahwa dalam

pelaksanaan

pendelegasian

wewenang

tersebut mengacu pada undang-undang yang berlaku; c

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan b perlu ditetapkan tentang pemberian

kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi Mengingat

:

syarat

keputusan

Kepala

Unit

Pelaksana

Teknis(UPTD) Puskesmas Purwodadi II; 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-undang Nomor Nomor 29 Tahun 2004 tentang 3.

praktik kedokteran; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1239/ MENKES /SK

/XI /2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900 /MENKES /SK /VII /2002 tentang Registrasi dan Praktik Bidan; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU

: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWODADI II 1/5

TENTANG PEMBERIAN WEWENANG JIKA TIDAK TERSEDIA TENAGA KESEHATAN YANG MEMENUHI PERSYARATAN DI KEDUA

UPTD PUSKESMAS PURWODADI II. : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum Kesatu adalah Pendelegasian Wewenang : 1. Dokter kepada Perawat dan Bidan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Perawat dan Bidan yang telah menguasai tindakan tersebut b. Berlaku di wilayah kerja Puskesmas. Penanggung jawab atas proses dan resiko tindakan ada pada dokter pemberi delegasi wewenang 2. Petugas Rekam Medis dan pendaftaran kepada Perawat, Bidan dan Petugas Puskesmas lain yang dinilai mampu. 3. Petugas Farmasi kepada perawat, bidan dan petugas puskesmas lain yang dinilai mampu 4. Analis kesehatan kepada Bidan dan Perawat 5. Ahli Gizi kepada Bidan dan Perawat

KETIGA

:

Pendelegasian wewenang dilakukan pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas yang mendelegasikan wewenang tidak berada di tempat,

Bidan Desa lain yang

melaksanakan tugas di PKD, Perawat atau Petugas Puskesmas KEEMPAT

yang lain yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. : Menentukan petugas dan jenis-jenis kewenangan yang diberikan

KELIMA

sebagaimana terlampir : Segala biaya yang timbul akibat keputusan ini dibebankan pada

KEENAM

anggaran BLUD UPTD Puskesmas Purwodadi II : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

2/5

Ditetapkan di Nambuhan Pada tanggal

2 Mei 2017

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II

Rijadi Azikin

3/5

LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURWODADI II Nomor : 449.1/027/II/2017 Tanggal

: 2 Mei 2017

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS DOKTER NO 1 2 3 4

NAMA PETUGAS Goenati, SST, Keb

S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb

5 Al.Inayah,A.Md.Keb 7 Septa Kusuma,A.Md.Keb 8

P.Scandesi,A.Md,Keb

9 Heny Dwy Ratnaningsih 10

Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb

11

Nia Widyaningsih,A.Md.Keb

12

Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb

13 14 15 16 17 18

Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb

JABATAN Koordinator Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar 4/5

WEWENANG

KETERANGAN

Melakukan pelayanan

Telah mengikuti

kesehatan meliputi

OJT

anamnesis,

Wewenang

pemeriksaan

Dokter

kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medic kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga perawat dan bidan

19 20

Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb

21 22 23

Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb

24 Sri Hastuti, A.Md.Keb

Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan Bidan Desa Nglobar Bidan Desa Warukaranga nyar Bidan Desa

25 Kartikasari, A.Md.Keb 26

Bidan Desa

Warukaranga nyar Koordinator

Suniyati, S.Kep

27

Dwi Putro Iriyanto,S.Kep

Perawat Perawat

28 29 30 31 32

Kisriyadi, A.Md.Kep S.Budiyono,S.Kep Sulistyowati Ninik Dianawati,A.Md.Kep Rumiyati, S.Kep

Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat

33 34 35

Supriadi Alfieya Hatiningsih Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Puryono,A.Md.Keb Sinarwanto,A.Md.Kep Mulistiyanto

Perawat Perawat Perawat

35 37 38


PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS REKAM MEDIK & PENDAFTARAN NO 1 2

NAMA PETUGAS dr. Suyanto MM Dr,Naila Fariq

JABATAN Dokter Umum Dokter Umum

WEWENANG

KETERANGAN

Melakukan

Telah mengikuti

pelayanan

OJT

Koordinator Bidan

Pendaftaran

petugas Rekam

Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas

Pasien dan

Medik &

Pengambilan

Pendaftaran

Alfiani,CH,C.Ht 3 4 5 6 7

Goenati, SST, Keb S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Al.Inayah,A.Md.Keb

Bidan Puskesmas 5/5

Berkas Rekam Medik

8 9

Septa Kusuma,A.Md.Keb P.Scandesi,A.Md,Keb

Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas

10 11

Heny Dwy Ratnaningsih Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Nia Widyaningsih,A.Md.Keb



Bidan Desa Kalongan Bidan Desa

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb

22 23 24 25 26 27

Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb Sri Hastuti, A.Md.Keb Kartikasari, A.Md.Keb Suniyati, S.Kep

Bidan Puskesmas

Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan Bidan Desa Nglobar Bidan Desa Warukaranganyar Bidan Desa Warukaranganyar Koordinator

28


Perawat Perawat

29 30 31 32 33



34 35 36

Supriadi Alfieya Hatiningsih Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Puryono,A.Md.Kep


37

Perawat 6/5

38 39

Sinarwanto,A.Md.Kep Mulistiyanto

Perawat Perawat

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS PENGELOLA OBAT NO 1 2

NAMA PETUGAS dr. Suyanto MM Dr,Naila Fariq

JABATAN Dokter Umum Dokter Umum

Alfiani,CH,C.Ht 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Goenati, SST, Keb S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Al.Inayah,A.Md.Keb Septa Kusuma,A.Md.Keb P.Scandesi,A.Md,Keb

Koordinator Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas





Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb

Bidan Puskesmas

Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji 7/5

WEWENANG

KETERANGAN

Melakukan Peresepan, tata cara meracik dan mengemas obat, tata cara member etiket, penyerahan obat

Telah mengikuti OJT Tugas Pengelola Obat

17 18 19 20 21

Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb

22 23 24 25 26 27

Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb Sri Hastuti, A.Md.Keb Kartikasari, A.Md.Keb Suniyati, S.Kep

Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan Bidan Desa Nglobar Bidan Desa Warukaranganyar Bidan Desa Warukaranganyar Koordinator

28


Perawat Perawat

29 29 30 31 32



33 34 35

Supriadi Alfieya Hatiningsih Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Puryono,A.Md.Kep Sinarwanto,A.Md.Kep Mulistiyanto


35 37 38


8/5

PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS AHLI GIZI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

NAMA PETUGAS Goenati, SST, Keb S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Al.Inayah,A.Md.Keb Septa Kusuma,A.Md.Keb P.Scandesi,A.Md,Keb

22

Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas

WEWENANG

KETERANGAN

melakukan

Telah mengikuti OJT tugas Ahli Gizi

konseling ibu hamil, konseling calon pengantin, konseling



pasien rawat

Bidan Puskesmas

pemesanan



Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb

20 21

JABATAN Koordinator Bidan

Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb

Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan Bidan Desa Nglobar

9/5

inap, makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan

23 24 25

Sri Hastuti, A.Md.Keb Kartikasari, A.Md.Keb Suniyati, S.Kep

Bidan Desa Warukaranganyar Bidan Desa Warukaranganyar Koordinator

26


Perawat Perawat

27 28 29 29 30



31 32 33



34 35 35


PETUGAS YANG MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG TUGAS ANALIS KESEHATAN O

NAMA PETUGAS

JABATAN 10/5

KETERANGAN

1

Koordinator Goenati, SST, Keb

2 3 4

S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb

5 Al.Inayah,A.Md.Keb 6 Septa Kusuma,A.Md.Keb 7

P.Scandesi,A.Md,Keb

8 Heny Dwy Ratnaningsih 9

Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb

10

Nia Widyaningsih,A.Md.Keb

11


12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb

Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan Bidan Desa Nglobar

11/5

WEWENANG

Telah mengikuti

PEMERIKSAAN

OJT

LABORATORIUM

Pemeriksaan

- PP Test

Laboraatorium

- GulaDarah - GolonganDarah - Hemoglobin - Kolesterol AsamUrat

23 24 25

Sri Hastuti, A.Md.Keb Kartikasari, A.Md.Keb Suniyati, S.Kep

Bidan Desa Warukaranganyar Bidan Desa Warukaranganyar Koordinator Perawat Perawat

26


27 28 29 29


Perawat Perawat Perawat Perawat



30 31 32 33 34 35 35

Perawat



UPTD PUSKESMAS PURWODADI II Jl. Raya Danyang-Kuwu KM 11 Ds Nambuhan Telp. (0292) 4273049 Email : [email protected] PURWODADI, Kode Pos : 58114 SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Yang bertandatangandibawahini : Nama

: Cicik Sriwati

NIP

: 19750405 199603 2 003

Jabatan

: Analis Kesehatan UPTD Puskesmas PURWODADI II 12/5

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan tersebut dibawah ini untuk melakukan pemeriksaan Laboratorium PP Test, Pemeriksaan Gula Darah, Pemeriksaan Golongan Darah, Pemeriksaan Hemoglobin, dan Kolesterol. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas laboratorium tidak berada di tempat,

Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang

melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO 1 2 3


JABATAN Koordinator Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas


22 23 24 25 26

Heny Dwy Ratnaningsih Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb Apryana Dhama.S,A.Md.Keb Ratna Yuliasari,A.Md.Keb Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb Mira lanawati,A.Md.Keb Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb Intan Hardiyanti,A.Md.Keb Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb Jumiyatun,A.Md.Keb Sri Hastuti, A.Md.Keb Kartikasari, A.Md.Keb Suniyati, S.Kep Dwi Putro Iriyanto,S.Kep

Bidan Desa Nglobar Bidan Desa Warukaranganyar Bidan Desa Warukaranganyar Koordinator Perawat Perawat

27 28 29 30 31



4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas

Bidan Puskesmas Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan

13/5

32 33 34 35 36 37


Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling,. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Yang Menerima Yang mendelegasikan Wewenang

Cicik Sriwati NIP. 19750405 199603 2 003

1

2 3

4

Goenati, SST, Keb NIP. 19720709 199203 2 005 S. B. Utami,A.Md.Keb 19680814 199301 2 007 Vera Rahmawati,A.Md.Keb 19880326 201001 2 003 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb

1......................... 2.........................

3......................... 4.........................

5

Al.Inayah,A.Md.Keb

5.........................

6


6.........................

7

7......................... 8 9 10 11 12

14/5

Heny Dwy Ratnaningsih Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Apryana Dhama.S,A.Md.Keb 19900404 201704 2 004

8......................... 9......................... 10......................... 11......................... 12.........................

13 14

Ratna Yuliasari,A.Md.Keb 19830324 201704 2 002 Sunarti, A.Md.Keb

13......................... 14.........................

15

16 17 18 19

20 21

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 15/5

Ira Endrieningsih,A.Md.Keb 19830219 200801 2 007 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb 19880405 201704 2 006 Mira lanawati,A.Md.Keb 19780416 200801 2 007 Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb 19860731 201704 2 007 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 19890608 201704 2 004 Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Jumiyatun,A.Md.Keb 19790509 200801 2 011 Sri Hastuti, A.Md.Keb 19710807 199203 2 007 Kartikasari, A.Md.Keb 19870507 201704 2 008 Suniyati, S.Kep 19650525 199402 2 001 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 19761026 200501 1 009 Kisriyadi, A.Md.Kep 19790308 200212 1 003 S.Budiyono,S.Kep 19600629 198409 1 001 Sulistyowati 19681209 199109 2 007 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 19800716 201409 2 009 Rumiyati, S.Kep 19760717 200604 2 024 Supriadi 19731109 199303 1 009 Alfieya Hatiningsih 19751004 199809 2 001 Eko Darmaningsih,A.Md.Kep

15......................... 16......................... 17......................... 18.........................

19......................... 20 21

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

35

35 Puryono,A.Md.Kep

36

36 Sinarwanto,A.Md.Kep

37

37 Mulistiyanto

Kepala UPTD Puskesmas PURWODADI II

Rijadi Azikin,SKM.MKes NIP. 19620301 198603 1 016



SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Rina Murbani, SKM

NIP

: 19810224 200501 2 008

Jabatan

: Pengelola Obat UPTD Puskesmas Purwodadi II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat , bidan dan petugas Puskesmas lain tersebut dibawah ini untuk melakukan Peresepan, tata cara meracik dan mengemas obat, tata cara memberi etiket, penyerahan obat. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas laboratorium tidak berada di tempat,

Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan Petugas

Puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO 1

NAMA PETUGAS Dr. Suyanto

JABATAN Dokter Umum 16/5

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Dr. Naila Fariq

Dokter umum

Alfiani,CH,C.Ht Goenati, SST, Keb S. B. Utami,A.Md.Keb Vera Rahmawati,A.Md.Keb Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb Al.Inayah,A.Md.Keb Septa Kusuma,A.Md.Keb P.Scandesi,A.Md,Keb

Koordinator Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas

23 24 25 26 27



29 30 31 32 33



34 35 36

Supriadi Alfieya Hatiningsih Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Puryono,A.Md.Kep Sinarwanto,A.Md.Kep


12 13 14 15 16 17

18 19 20 21 22

37 38

Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan

Perawat Perawat

17/5

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai puskesmas lain sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat dan petugas puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Yang Menerima Yang mendelegasikan Wewenang

Rina Murbani, SKM NIP. 19810224 200501 2 008

1

Dr. Suyanto 1.........................

2

19730802 200904 1 001 Dr. Naila Fariq Alfiani,CH,C.Ht Goenati, SST, Keb NIP. 19720709 199203 2 005 S. B. Utami,A.Md.Keb 19680814 199301 2 007 Vera Rahmawati,A.Md.Keb 19880326 201001 2 003 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb

2.........................

3

4 5

6

3......................... 4.........................

5......................... 6.........................

7

Al.Inayah,A.Md.Keb

7.........................

8


8.........................

9

9......................... 10 11 12 13 14 15 16 17

18/5

Heny Dwy Ratnaningsih Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Apryana Dhama.S,A.Md.Keb 19900404 201704 2 004 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb 19830324 201704 2 002 Sunarti, A.Md.Keb Ira Endrieningsih,A.Md.Keb 19830219 200801 2 007

10......................... 11......................... 12......................... 13......................... 14......................... 15......................... 16......................... 17.........................

18 19 20 21

22 23

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb 19880405 201704 2 006 Mira lanawati,A.Md.Keb 19780416 200801 2 007 Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb 19860731 201704 2 007 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 19890608 201704 2 004 Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Jumiyatun,A.Md.Keb 19790509 200801 2 011 Sri Hastuti, A.Md.Keb 19710807 199203 2 007 Kartikasari, A.Md.Keb 19870507 201704 2 008 Suniyati, S.Kep 19650525 199402 2 001 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 19761026 200501 1 009 Kisriyadi, A.Md.Kep 19790308 200212 1 003 S.Budiyono,S.Kep 19600629 198409 1 001 Sulistyowati 19681209 199109 2 007 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 19800716 201409 2 009 Rumiyati, S.Kep 19760717 200604 2 024 Supriadi 19731109 199303 1 009 Alfieya Hatiningsih 19751004 199809 2 001 Eko Darmaningsih,A.Md.Kep

37

18......................... 19......................... 20 21

22 23

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Puryono,A.Md.Keb 38


39

39 Mulistiyanto

19/5

Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II




SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Yang bertandatangan dibawah ini : Nama

: Roko

NIP

: 19661217 198703 1 005

Jabatan

: Ahli Gizi UPTD Puskesmas Purwodadi II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan tersebut dibawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin, konseling pasien rawat inap, pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat,

Bidan Desa yang

melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO 1 2 3 4 5 6 7


JABATAN Koordinator Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas 20/5

8 9

22 23 24 25 26



27 28 29 30 31



32 33 34

Supriadi Alfieya Hatiningsih Eko Darmaningsih,A.Md.Kep Puryono,A.Md.Kep Sinarwanto,A.Md.Kep


10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

34 36

Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Puskesmas Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Kalongan Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Ngraji Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Kandangan Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Karanganyar Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Kedung Rejo Bidan Desa Nambuhan

Perawat Perawat

Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling,. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Yang mendelegasikan Wewenang

Yang Menerima

21/5

1 Rina Murbani, SKM NIP. 19810224 200501 2 008

2 3

4

Goenati, SST, Keb NIP. 19720709 199203 2 005 S. B. Utami,A.Md.Keb 19680814 199301 2 007 Vera Rahmawati,A.Md.Keb 19880326 201001 2 003 Selfia Nurul Azizah,A.Md.Keb

1......................... 2.........................

3......................... 4.........................

5

Al.Inayah,A.Md.Keb

5.........................

6


6.........................

7

7......................... 8 9 10 11 12 13 14

Heny Dwy Ratnaningsih Eni Febri Yulianingsih A.Md.Keb Nia Widyaningsih,A.Md.Keb Yuliana Putri ,S.R, A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Apryana Dhama.S,A.Md.Keb 19900404 201704 2 004 Ratna Yuliasari,A.Md.Keb 19830324 201704 2 002 Sunarti, A.Md.Keb

8......................... 9......................... 10......................... 11......................... 12......................... 13......................... 14.........................

15

16 17 18 19

20 21

22 22/5

Ira Endrieningsih,A.Md.Keb 19830219 200801 2 007 Dwi Wahyu .R, A.Md.Keb 19880405 201704 2 006 Mira lanawati,A.Md.Keb 19780416 200801 2 007 Patmirah, A.Md.Kerb Yuliana Rahmawati,A.Md.Keb 19860731 201704 2 007 Intan Hardiyanti,A.Md.Keb 19890608 201704 2 004 Cahyaning Sutristiani,A.Md.Keb 19890721 201704 2 002 Jumiyatun,A.Md.Keb 19790509 200801 2 011

15......................... 16......................... 17......................... 18 19

20 21

22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Sri Hastuti, A.Md.Keb 19710807 199203 2 007 Kartikasari, A.Md.Keb 19870507 201704 2 008 Suniyati, S.Kep 19650525 199402 2 001 Dwi Putro Iriyanto,S.Kep 19761026 200501 1 009 Kisriyadi, A.Md.Kep 19790308 200212 1 003 S.Budiyono,S.Kep 19600629 198409 1 001 Sulistyowati 19681209 199109 2 007 Ninik Dianawati,A.Md.Kep 19800716 201409 2 009 Rumiyati, S.Kep 19760717 200604 2 024 Supriadi 19731109 199303 1 009 Alfieya Hatiningsih 19751004 199809 2 001 Eko Darmaningsih,A.Md.Kep

35

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Puryono,A.Md.Keb 36


37

37 Mulistiyanto Kepala UPTD Puskesmas Purwodadi II


23/5

24/5

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN UPTDPUSKESMAS PURWODADI II

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG Yang bertandatangandibawahini : Nama

: Harning Widiutami

NIP

: 197405112006042015

Jabatan

: Ahli Gizi UPTD Puskesmas PURWODADI II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan tersebut dibawah ini untuk melakukan konseling ibu hamil, konseling calon pengantin, konseling pasien rawat inap, pemesanan makanan pasien, melakukaan IMD pada ibu melahirkan bagi bidan dan perawat perempuan. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat ahli gizi tidak berada di tempat,

Bidan Desa yang

melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

NAMA PETUGAS DWI RAHAYUNINGSIH ELVI ARUMDATI KUSWINARNI SITI ROKHANIAH ENDANG KRISTIYANI SINI SUPRIATUN SRI HANDAYANI HARTINI SRI MULYANI PUJI KUSUMASTUTI AFIFAH ARIANI DWIYANTO KEMB MUH. IDRIS PERDANA WINARTI TRI HARTINI

JABATAN Bidan Puskesmas Bidan Desa Tlogolele Bidan Desa Klakah Bidan Desa Jrakah/ Bidan Koordinator Bidan Desa Lencoh Bidan Desa Samiran Bidan Desa Suroteleng Bidan Desa PURWODADI II Bidan Desa Tarubatang Bidan Desa Senden Bidan Desa Jeruk Bidan Puskesmas Koordinator Perawat Perawat Perawat Perawat 25/5

17 TRI WURYANI 18 NGATINI 19 NURUL FITRIYAH Pendelegasian wewenang ini diberikan

Perawat Perawat Perawat kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket

di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling,. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Yang Menerima Yang mendelegasikan Wewenang

1

Dwi Rahayuningsih NIP.

Harning Widiutami

197701212006042015 Elvi Arumdati

1.........................

2

NIP.197310232006042010 Kuswinarni

2.........................

3

3.........................

4

NIP.197803272008012011 Siti Rokhaniah

4.........................

5

NIP.197805062008012011 Endang Kristiyani NIP.196402181985012002 Sini

5.........................

6

NIP197501262007012005 Supriatun

6.........................

7

7.........................

8

NIP.1140485078 Sri Handayani

8.........................

9

NRPTT.11 4 4020646 Hartini NIP.197802032008012007 Sri Mulyani

9.........................

10

NIP1143402753 Puji Kusumastuti

10.........................

11

11.........................

12

NIP.196610051990032010 Afifah Ariani

12.........................

13

NIP.196808131994022000 Dwiyanto Kembar S. NIP.197691232003121005 Muh. Idris Perdana

13.........................

14 15

NIP.198411142009031002 Winarti

14......................... 15.........................

NIP. 197405112006042015

NIP.196407061987032011

26/5

16

Tri Hartini NIP.197508152006042020 Tri Wuryani

16.........................

17

NIP.198301302008012003 Ngatini

17.........................

18

18.........................

19

NIP.197808182014062000 Nurul Fitriyah NIP.197809012008012015

19.........................

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas PURWODADI II

dr. FEBTI NILA UTAMI NIP. 19790216 200903 2 001 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN UPTDPUSKESMAS PURWODADI II


:dr. Ratna Kusindiyah

NIP

: 197506012010012005

Jabatan

: Dokter Umum UPTD Puskesmas PURWODADI II

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat dan bidan tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan kesehatan meliputi anamnesis, pemeriksaan kesehatan, pembuatan diagnosa, pemberian terapi, maupun melakukan tindakan medik kepada pasien sesuai dengan prosedur standar pelayanan kesehatan dan pengobatan dasar puskesmas dan kompetensi tenaga perawat dan bidan . Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat dokter tidak berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO 1 2 3

NAMA PETUGAS DWI RAHAYUNINGSIH ELVI ARUMDATI KUSWINARNI

JABATAN Bidan Puskesmas Bidan Desa Tlogolele Bidan Desa Klakah 27/5

4 SITI ROKHANIAH 5 ENDANG KRISTIYANI 6 SINI 7 SUPRIATUN 8 SRI HANDAYANI 9 HARTINI 10 SRI MULYANI 11 PUJI KUSUMASTUTI 12 AFIFAH ARIANI 13 DWIYANTO KEMB 14 MUH. IDRIS PERDANA 15 WINARTI 16 TRI HARTINI 17 TRI WURYANI 18 NGATINI 19 NURUL FITRIYAH Pendelegasian wewenang ini diberikan

Bidan Desa Jrakah/ Bidan Koordinator Bidan Desa Lencoh Bidan Desa Samiran Bidan Desa Suroteleng Bidan Desa PURWODADI II Bidan Desa Tarubatang Bidan Desa Senden Bidan Desa Jeruk Bidan Puskesmas Koordinator Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat Perawat kepada perawat atau bidan sesuai jadwal piket

di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Yang Menerima Yang mendelegasikan Wewenang

1

Dwi Rahayuningsih NIP.

dr. Ratna Kusindiyah

1.........................

2

197701212006042015 Elvi Arumdati

2.........................

3

NIP.197310232006042010 Kuswinarni NIP.197803272008012011 Siti Rokhaniah

3.........................

4

NIP.197805062008012011 Endang Kristiyani

4.........................

5

5.........................

6

NIP.196402181985012002 Sini

6.........................

7

NIP197501262007012005 Supriatun NIP.1140485078 Sri Handayani

7.........................

8

NRPTT.11 4 4020646 Hartini

8.........................

9 10

NIP.197802032008012007 Sri Mulyani

9......................... 10.........................

NIP. 197405112006042015

NIP1143402753 28/5

11

Puji Kusumastuti NIP.196610051990032010 Afifah Ariani

11.........................

12

NIP.196808131994022000 Dwiyanto Kembar S.

12.........................

13

13.........................

14

NIP.197691232003121005 Muh. Idris Perdana

14.........................

15

NIP.198411142009031002 Winarti NIP.196407061987032011 Tri Hartini

15.........................

16

NIP.197508152006042020 Tri Wuryani

16.........................

17

17.........................

18

NIP.198301302008012003 Ngatini

18.........................

19

NIP.197808182014062000 Nurul Fitriyah NIP.197809012008012015

19.........................


dr. FEBTI NILA UTAMI NIP. 19790216 200903 2 001 PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN UPTDPUSKESMAS PURWODADI II


: Hermawan Masdhy Prabowo

NIP

:

Jabatan

:

Petugas

Rekam

Medik

dan

Pendaftaran

Puskesmas PURWODADI II Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada perawat, 29/5

bidan petugas

Puskesmas lain tersebut dibawah ini untuk melakukan pelayanan pendaftaran dan pengambilan berkas rekam medis. Pada saat di luar jam kerja, Hari Minggu/libur dan pada saat petugas rekam Medik dan Pendaftaran tidak berada di tempat, Bidan Desa yang melaksanakan tugas di PKD, Perawat dan petugas Puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pusling dan Pustu. NO NAMA PETUGAS JABATAN 1 dr. RATNA KUSINDIYAH Dokter Umum 2 drg. WRINTAMI NUR I. Dokter Gigi 3 ARIS PRASETYO Sanitarian 4 HARNING WIDHI UTAMI Ahli Gizi 5 FITRIYANTI Fisioterapi 6 ZULI RAHMAWATI Analis Kesehatan 7 SITI ROHMINAH Perawat Gigi 8 SULISTYAWATI Pengelola Obat 9 DWI RAHAYUNINGSIH Bidan Puskesmas 10 ELVI ARUMDATI Bidan Desa Tlogolele 11 KUSWINARNI Bidan Desa Klakah 12 SITI ROKHANIAH Bidan Desa Jrakah/ Bidan Koordinator 13 ENDANG KRISTIYANI Bidan Desa Lencoh 14 SINI Bidan Desa Samiran 15 SUPRIATUN Bidan Desa Suroteleng 16 SRI HANDAYANI Bidan Desa PURWODADI II 17 HARTINI Bidan Desa Tarubatang 18 SRI MULYANI Bidan Desa Senden 19 PUJI KUSUMASTUTI Bidan Desa Jeruk 20 AFIFAH ARIANI Bidan Puskesmas 21 DWIYANTO KEMBAR S. Koordinator Perawat 22 MUH. IDRIS PERDANA Perawat 23 WINARTI Perawat 24 TRI HARTINI Perawat 25 TRI WURYANI Perawat 26 NGATINI Perawat 27 NURUL FITRIYAH Perawat 28 SUALIP Penjaga Malam 29 KASNO Penjaga Malam Pendelegasian wewenang ini diberikan kepada perawat, bidan dan pegawai puskesmas lain sesuai jadwal piket di Puskesmas, bidan desa pada saat melaksanakan tugas di PKD menurut jam kerja, perawat dan petugas puskesmas lain yang melaksanakan tugas di Pustu/Pusling disesuaikan jadwal Pustu dan Pusling. Demikian Surat pendelegasian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab. Yang Menerima Yang mendelegasikan Wewenang

1

dr. Ratna Kusindiyah

2

NIP.19750601201001201005 drg. Wrintami Nur I.

Hermawan Masdhy Prabowo

197911052010012012 30/5

1......................... 2.........................

3

Aris Prasetyo 198104262007011002 Harning Widhi Utami

3.........................

4

197405112006042011 Fitriyanti

4.........................

5

5.........................

6

198805222010012019 Zuli Rahmawati

6.........................

7

198107142006042024 Siti Rohminah 198508092010012028 Sulistyawati

7.........................

8

NIP. 196909271996032000 Dwi Rahayuningsih

8.........................

9

9.........................

10

NIP. 197701212006042015 Elvi Arumdati

10.........................

11

NIP.197310232006042010 Kuswinarni NIP.197803272008012011 Siti Rokhaniah

11.........................

12

NIP.197805062008012011 Endang Kristiyani

12.........................

13

13.........................

14

NIP.196402181985012002 Sini

13.........................

15

NIP197501262007012005 Supriatun NIP.1140485078 Sri Handayani

14.........................

16

NRPTT.11 4 4020646 Hartini

15.........................

17

16.........................

18

NIP.197802032008012007 Sri Mulyani

17.........................

19

NIP1143402753 Puji Kusumastuti NIP.196610051990032010 Afifah Ariani

18.........................

20

NIP.196808131994022000 Dwiyanto Kembar S.

19.........................

21

20.........................

22

NIP.197691232003121005 Muh. Idris Perdana

21.........................

23

NIP.198411142009031002 Winarti

24

NIP.196407061987032011 Tri Hartini

22......................... 23.........................

NIP.197508152006042020 31/5

25

Tri Wuryani NIP.198301302008012003 Ngatini

24.........................

26

NIP.197808182014062000 Nurul Fitriyah

25.........................

27

26.........................

28

NIP.197809012008012015 Kasno

27.........................

29

NIP.197809012008012015 Sualip

28.........................


dr. FEBTI NILA UTAMI NIP. 19790216 200903 2 001

32/5

ALAT SEBELUM DIPERBAIKI

ALAT SETELAH DIPERBAIKI

33/5

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN UPTDPUSKESMAS PURWODADI II

LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA TENAGA KLINIS UPTD PUSKESMAS PURWODADI II A. EVALUASI Telah dilakukan penilaian kinerja tenaga klinis kepada setiap petugas di ruang pendaftaran, ruang rekam medis, ruang kesehatan umum, ruang kesehatan gigi dan 34/5

mulut, ruang laboratorium, ruang KIA dan KB, ruang farmasi, ruang Gizi, ruang IGD dan rawat inap, petugas cuci dan cleaning service. Hasil penilaian meliputi: NO INDIKATOR 1 Ketaatan pada SPO

HASIL PENILAIAN Keseluruhan pegawai yang dinilai mennjukkan ketaatan pegawai pada SPO dinilai baik dan

2

Perilaku a. Ketelitian

cukup tidak ada yang kurang Penilaian perilaku: a.Keseluruhan pegawai dalam hal

b. Disiplin(datang dan

ketelitian dinilai baik dan cukup tidak ada

Pulang tepat waktu c. Budaya cuci tangan

yang kurang b. Keseluruhan pegawai yang dinilai dalam

d. Budaya tidak saling

hal kedisiplinan sebagian besar dinilai

menyalahkan

cukup hanya sebagian kecil dinilai baik, tidak ada yang kurang c. Untuk Budaya cuci tangan sebagian besar masih dinilai cukup sebagian kecil dinilai baik, tidak ada yang kurang d. Untuk budaya tidak saling menyalahkan, sebagian besar tidak pernah, sebagian kecil dinilai kadang-kadang

Kesimpulan evaluasi hasil penilaian: 1. Pelaksanaanpenilaianketaatanpada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci tangan, dinilai baik dan cukup tidak ada yang dinilai kurang, Budaya tidak saling menyalahkan tidak saling menyalahkan sebagian kecil dinilai kadangkadang melakukan

B. TINDAK LANJUT 35/5

Menindaklanjuti hasil evaluasi Penilaian kinerja tenaga klinis UPTD Puskesmas PURWODADI II Maka dilakukan tindak lanjut: 1. Mempertahankan melanjutkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci Tangan yang sudah dinilai baik, Budaya tidak saling menyalahkan yang dinilai tidak pernah. 2. Meningkatkan ketaatan pada SPO, Perilaku(Ketelitian, Disiplin, Budaya Cuci Tangan yang sudah dinilai cukup menjadi baik, Budaya tidak saling menyalahkan yang dinilai kadang-kadang menjadi tidak pernah. Mengetahui

Ketua Tim Manajemen Mutu

Kepala UPTD Puskesmas PURWODADI II

Rijadi Azikin,SKM.M.Kes

Kisriyadi,Amd.Kep

NIP.19620301 198603 1 016

NIP.

36/5

Surat Pendelegasian Wewenang

Recommend Documents