7.3.1.3 Form Pendelegasian Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KUALA BHEE Jln. Meulaboh  Kuala  Kuala Bhee Km. 38  – 

Form Surat Pendelegasian Wewenang Yang bertandatangan di bawah ini :  Nama  NIP Jabatan

: ...................... : ...................... : ...................

Memberikan tugas dan wewenang kepada :  Nama  NIP Jabatan

: .................... : .................... : .....................

Per tanggal  bulan.....  bulan..... tahun...... sampai dengan tanggal,,,,, bulan..... tahun...... Untuk menjadi Penanggungjawab pelayanan........................................................................... …….

Demikian tugas dan wewenang yang saya berikan, semoga dapat dijalankan dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan.

Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Kuala Bhee

Kuala Bhee Yang Memberikan Wewenang

H. Abu Bakar  NIP.196704121993031013

dr. NIP.