PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG UPT YANKES PPK - BLUD KECAMATAN CIMAUNG
PUSKESMAS CIKALONG Jln Raya Pangalengan Km 27 Telp. (022) 5973076 Kode Pos. 40378 email :
[email protected]
SURAT PELIMPAHAN TUGAS DOKTER No :
/
/Puskes/
/2017
Yang bertandatangandibawahini, Nama
:
NIP
:
Pangkat / Golongan : Jabatan
:DokterpadaPuskesmasCikalongKec. :DokterpadaPuskesmasCika longKec. Cimaung
Denganinimemberikanpelimpahantugaskedokterankepada : NO
N A M A
N I P Jabatan
1
2
3 1. Untukmenjalankantugaskedokteranselamadoktertidakberadaditempatkerja (Puskesmas) ataudiwilayahkerja (desa) PuskesmasCikalong. 2. Dalammenjalankantugas Dalammenjalankantugaslimpahtersebutdiha limpahtersebutdiharapkanharussesuaidengan rapkanharussesuaidengan SOP PelayananMedisDasar yang telahditentukanatauBukuPedomanPengobatan di PuskesmasCikalong danatauberkonsultasikepa danatauberkonsultasikepadadokter dadokter yang bersangkutan. 3. Semuaresiko yang terjadiakibatpelimpahanwewenanginimerupakantanggungjawabdokter yang memberikanpelimpahan. 4. Suratiniberlakuse Suratiniberlakusejakditerbitkansam jakditerbitkansampaidokter paidokter yang bersangkutantidakl bersangkutantidaklagibertugas agibertugas di PuskesmasCikalong. Mengetahui Cikalong ,………………..2017 Yang memberikanpelimpahan
Tembusan: 1. DinasKesehatanKab. Bandung
2. 3. 4. 5.
PPNI Kab. Bandung IDI Kab Bandung Yang bersangkutan Arsip
