PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
CABANG DINAS PENDIDIKAN W I L A Y A H K A B. B A N Y U W A N G I Jalan Basuki Rahmat No. 46 BANYUWANGI
INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH UNTUK IJIN PERPANJANGAN OPERASIONAL SEKOLAH SWASTA
IDENTITAS SEKOLAH Nama Sekolah
: SMK NU ROGOJAMPI
Alamat Sekolah
: JL. RAYA MANGIR NO. 100 – ROGOJAMPI
Akreditasi
:-
No. Telp. / Fax
: .0333 6370055 / 082333137337
Email
:
[email protected]
Website
:-
Kabupaten / Kota
: .BANYUWANGI / ROGOJAMPI
I.
IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
: ....................................................................
2. Alamat Sekolah
: .................................................................... ....................................................................
3. Akreditasi Sekolah
: ....................................................................
4. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : .............................................. .......... 5. Pengelolah Sekolah : a. Nama Yayasan
: ....................................................................
b. Akte Notaris Yayasan
: .................................................................... No. .................. Tanggal : ..........................
c. Nama Ketua Yayasan
: ....................................................................
d. Alamat Kantor Yayasan
: .................................................................... Telp. : ........................ Fax : .......................
e. Nama Kepala Sekolah
: ....................................................................
f.
: ....................................................................
No. SK Kepala Sekolah
Tanggal : .................................................... g. Alamat Rumah Kasek
: .................................................................... .................................................................... Telp. : ........................ Fax : .......................
h. Nama Komite Sekolah
: ....................................................................
6. Data Kepemilikan Tanah : a. Status Tanah
: Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai /......*)
b. Bukti Kepemilikan Tanah
: Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah / Surat Sewa / Surat Pinjam Pakai / .................*) No. : ............................................................... Tanggal : ........................................................
c. Luas Tanah
: ........................m2
d. Luas Bangunan
: ........................m2
e. Luas Halaman
: ........................m2
II.
JUMLAH SISWA KELAS
JURUSAN
TAHUN PELAJARAN
TAHUN PELAJARAN
TAHUN PELAJARAN
2014 - 2015
2015 - 2016
2017 - 2018
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH
ROMBEL
SISWA
ROMBEL
SISWA
ROMBEL
SISWA
X
XI
XII
JUMLAH
III. JUMLAH TENAGA PENDIDIK/GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN NO.
JUMLAH
1.
Kepala Sekolah
2.
Guru Mata Pelajaran
3.
Guru BP / BK
4.
Guru Praktek
5.
Guru Ekstrakurikuler
6.
Guru Komputer / IT
7.
Tenaga Pustakawan
8.
Tenaga Laborat
9.
Tenaga Administrasi
10.
Tenaga Pesuruh
11.
Penjaga Sekolah
12.
Petugas Satpam
13.
...................................
Jumlah Seluruhnya
STATUS KEPEGAWAIAN PNS
Yayasan
Honor
...................
...................
...................
JUMLAH
...................
SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG DIMILIKI NO
URAIAN SARANA PRASARANA
1
Ruang Kasek
2
Ruang Guru
3
Ruang Wakasek
4
Ruang Kelas Ruang Laboratorium
5
a. Kimia b. Biologi c.
6
Fisika
Ruang BK/BP
JUMLAH
BARU ADA
TIDAK ADA
LAMA ADA
TIDAK ADA
