Nomor Lampiran Perihal
: 010/EXT/D-MSM/III/2018 010/EXT/D-MSM/III/2018 : : Permohonan Perpanjangan Izin Operasional Rumah Sakit Umum
Kepada Yth. Walikota Tasikmalaya c/q. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BPPT) di Tasikmalaya
Bersama dengan surat ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Syifa Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan datadata sebagai berikut : 1. Pemohon . a. Nama b. Jabatan c. Perusahaan d. Alamat Kantor e. Nomor NPWP NPWP f. Akta Notaris Perusahaan g. SIP h. STR 2. Penanggung Jawab a. Nama b. Ijazah c. Jabatan d. Nama Rumah Rumah Sakit Sakit e. SK f. SIP g. STR
: Pudjana Basuki Pandji Pandji , Dr,.Sp.B, MD,.FInaCS. MD,.FInaCS. : Direktur Utama : PT. Megah Syifa Medina : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya : 31.213.240.0-425-000 31.213.240.0-425-000 : Heri Hendriyana, SH No 35- Tahun 2010 : Terlampir : Terlampir : : Terlampir : Direktur : Syifa Medina Medina : Terlampir : Terlampir : Terlampir
Demikian Permohonan kami, kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, Kami ucapkan terima kasih. Tasikmalaya, Oktober 2018 PT. Megah Syifa Medina
(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr, SpB.,MD.,FInaCS)
Nomor : 011/EXT/D-MSM/III/2018 Lampiran : Perihal : Permohonan Izin Operasional RSU Syifa Medina Tasikmalaya
Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Tasikmalaya di Tasikmalaya
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Syifa Medina Tasikmalaya yang beralamat di Jl. Bantar No 15A Tasikmalaya, dengan data-data sebagai berikut : 1.
Pemohon : a. b. c. d. e. f. g. h.
2.
Nama Jabatan Perusahaan Alamat Kantor Nomor NPWP Akta Notaris Perusahaan SIP STR
: Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B, MD.,FInaCS. : Direktur Utama : PT. Megah Syifa Medina : Jl Bantar No 15A Tasikmalaya : 31.213.240.0-425-000 : Heri Hendriyana, SH no 35- Tahun 2010 : Terlampir : Terlampir
Penanggung Jawab : a. b. c. d. e. f. g.
Nama Ijazah Jabatan Nama Rumah Sakit SK SIP STR
: : Terlampir : Direktur : Syifa Medina : Terlampir : Terlampir : Terlampir
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih. Tasikmalaya, 30 Oktober 2012 PT. Megah Syifa Medina
(H.Pudjana Basuki Pandji, Dr., Sp.B. MD.,F InaCS)
