INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C NO
PERSYARATAN
KEADAAN RS SAAT INI I. Pelayanan A. Pelayanan Medik Umum 1. Pelayanan medik dasar + + Pelayanan medik gigi 2. + + mulut 3. Pelayanan KIA/KB
KELAS C
+
+
B. Pelayanan Gawat Darurat 1. 24 jam & 7 hari seminggu + +
1. Penyakit dalam
Letak ruangan tidak sesuai dengan Permenkes tentang standar UGD
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar + +
2. Kesehatan anak
+
+
3. Bedah
+
-
4. Obstetri & ginekologi
+
+
1. Anestesiologi
KETERANGAN
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik + -
2. Radiologi
+
-
3. Patologi Klinik
+
-
E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 1. Bedah Mulut +/2. Konservasi / endodonsi +/3. Orthodonti +/+ 4. Periodonti +/5. Prosthodonti +/6. Pedodonsi +/7. Penyakit Mulut +/F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian 1. farmasi, alat kesehatan dan bahan habis pakai
2. Farmasi klinik
+
+
+
-
Apoteker = 3 orang; 1 kepala instalasi, 1 penanggungjawab rawat inap dan rawat jalan, 1 penanggungjawab logistic farmasi (semuanya tenaga kontrak) Asisten apoteker = 4 orang (tenaga kontrak) Kebutuhan apoteker= 7 orang Kebutuhan Kebutuhan asisten apoteker = 1 orang Kebutuhan asisten apoteker = 2 orang
G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan Asuhan keperawatan + + Perawat 1. generalis dan spesialis (keperawatan
generalis) = 19 orang (PNS 2 orang, perawat kontrak: 17 orang)
2. Asuhan kebidanan
+
+
H. Pelayanan Penunjang 1. Pelayanan bank darah + 2. Perawatan intensif + 3. Gizi +
Klinik +
4. Sterilisasi instrumen
+
+
5. Rekam medik
+
+
1. Laundry/Linen
I. Pelayanan Penunjang Non Klinik + +
Kebutuhan perawat: Ruang rawat biasa: 33 orang (50 bed) Ruang ICU: 7 orang (2 bed) Bidan: 8 orang
Ahli gizi: 1 orang (tenaga kontrak) Kebutuhan: 2 orang Petugas sterilisasi: 1 orang (tenaga kontrak)
NO
PERSYARATAN
2. Jasa boga/dapur Teknik dan pemeliharaan 3. fasilitas 4. Pengelolaan limbah 5. Gudang 6. Ambulans Sistem informasi dan 7. komunikasi 8. Pemulasaran jenazah Sistem penanggulangan 9. kebakaran 10. Pengelolaan gas medik 11. Pengelolaan air bersih
KELAS C + +
KEADAAN RS SAAT INI +
+ + + +
+ + +
+ +
+
+ +
+ +
30%
36%
20%
-
5%
4%
9
8
2
3
B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar 1. Penyakit dalam 2
3
J. Pelayanan Rawat Inap Jumlah TT perawatan 1. kelas III (RS Pemerintah) Jumlah TT perawatan 2. kelas III (RS Swasta) Jumlah TT perawatan 3. intensif (RS Pemerintah & Swasta) II. Sumber Daya Manusia A. Pelayanan Medik Dasar 1. Dokter Umum
2. Dokter Gigi
KETERANGAN
Minimal: 3 tempat tidur
Dokter umum PNS = 1 orang Dokter umum kontrak = 7 orang Kekurangan: 1 orang Dokter gigi PNS = 2 orang Dokter gigi kontrak = 1 orang Dokter Sp.PD = 3 orang (part timer)/2 jam per hari/6 hari seminggu/ surat tugas Kebutuhan: 2 orang Dokter Sp.PD full timer
2. Kesehatan anak
3. Bedah
4. Obstetri & ginekologi
2
2
6
4
0
2
Dokter Sp.A = 4 orang (part timer)/2 jam per hari/ 6 hari seminggu/ Poli pagi dan siang/SIP: 2 orang, surat tugas 1 orang, sedang dalam pengurusan SIP 1 orang/salah satu dr. Sp.A adalah Konsultan Jantung Kebutuhan: 2 orang Dokter Sp.A full timer ber-SIP Kebutuhan: 2 orang Dokter Sp.B full timer ber-SIP Dokter Sp. OG = 2 orang (part timer)/ 2 jam per hari/ 4 hari seminggu/ SIP = 1 orang, surat tugas 1 orang Kebutuhan: 2 orang Dokter Sp.OG full timer
C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang 1. Anestesiologi 1
0
2. Radiologi
1
0
3. Patologi Klinik
1
0
D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut 1. Bedah Mulut 1 2. Konservasi / endodonsi 1
Kebutuhan: 1 orang Dokter Sp.An full timer ber-SIP Kebutuhan: 1 orang Dokter Sp.Rad full timer ber-SIP Kebutuhan: 1 orang Dokter Sp.PK full timer ber-SIP
3. Orthodonti
1
4. 5. 6. 7.
1 1 1 1
Periodonti Prosthodonti Pedodonsi Penyakit Mulut
E. Pelayanan Kefarmasian kepala instalasi farmasi 1. RS
1
1
Dokter gigi Sp.Ort= 1 orang Kebutuhan: 1 orang Dokter gigi spesialis full timer berSIP Peralatan medis untuk pelayanan dokter gigi spesialis belum
NO
PERSYARATAN
Apoteker bertugas di rawat jalan Apoteker bertugas di rawat 3. inap Apoteker sebagai 4. koordinator penerimaan dan distribusi farmasi 2.
KELAS C 2 4 1
F. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya 1:1 (2/3 Keperawatan (Perawat dan tenaga 1. Bidan) tetap) 2. Gizi + 3. Keterapian Fisik + 4. Radiografer + 5. Keteknisan Medis + 6. Rekam Medik + 7. Petugas IPSRS + 8. Petugas Pengelola Limbah + 9. Petugas Kamar Jenazah + III. Peralatan A. Pelayanan Gawat Darurat Ruang Triase 1. Kursi Roda/Wheel Chair 2. Stretcher/Brankar 3. Pocket Pulse Oximetri 4. Stethoscope/Stetoskop Tensimeter Digital/ 5. Sphygmomanometer Digital Tensimeter Anaeroid/ 6. Sphygmomanometer Aneroid 7. Termometer Digital Timbangan Bayi/Infant 8. Weighting Scale/Baby Weighting Scale 9. Timbangan Dewasa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Resusitasi Defibrilator Emergency Trolley/ Resucitation Crash Cart Film Viewer Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp Laryngoscope Nebulizer Pulse Oximetry/Portable Pulse Oximetri
+ + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
8. Stethoscope/Stetoskop Suction Pump 9. Portable/Aspirator/ Vacuum 10. Infusion Pump 11. Syringe Pump Bed Patient 12. Electric/Tempat Tidur Pasien Elektrik Bed Patient 13. Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Sphygmomanometer Digital/Tensimeter Digital 14.
+ +
Sphygmomanometer 15. Aneroid/Tensimeter Anaeroid 16. Termometer Digital
+
1. 2. 3. 4. 5. 6.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Tindakan Gynecological Bed/Obstetric Table/Tempat Tidur Ginekologi Head Lamp/Lampu Kepala Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp Minor Surgery Set Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Isolasi Bed Patient Electric/Tempat Tidur Pasien Elektrik Bed Patient Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Bed Side Monitor/Patient Monitor/Pasien Monitor 4 Parameter Emergency Trolley/ Resucitation Crash Cart Oxygen Concentrator Portable Stethoscope/Stetoskop
+ + + + +
+ +
+ + + + +
+ + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
Sphygmomanometer Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer 8. Aneroid/Tensimeter Anaeroid 9. Termometer Digital 7.
Observasi 1. Stretcher/Brankar Bed Side Monitor/Patient 2. Monitor/Pasien Monitor 4 Parameter 3. Defibrilator ECG/EKG/Electrocardiogr 4. aph 6 Channels Emergency Trolley/ 5. Resucitation Crash Cart 6. Infusion Pump 7. Pneumatic Splint Set Resusitator 8. Kit/Resucitation Bay 9. Stethoscope/Stetoskop Suction Pump 10. Portable/Aspirator/Vacuu m 11. Syringe Pump Sphygmomanometer 12. Digital/Tensimeter Digital Sphygmomanometer 13. Aneroid/Tensimeter Anaeroid B. Pelayanan Penyakit Dalam Klinik (Rawat Jalan) 1. Film Viewer Examination Table/Meja 2. Periksa/Tempat Tidur Periksa Medical Flash Light/Pen 3. Light 4. Stethoscope/Stetoskop Sphygmomanometer 5. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer 6. Digital/ Tensimeter Digital 7. Termometer digital Kamar Tindakan Meja Periksa/Tempat tidur 1. periksa/Examination Table 2. Tensimeter
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
PERSYARATAN Digital/Sphygmomanomet er Digital Tensimeter, Anaeroid/ Sphygmomanometer, Aneroid Film Viewer Medical Flash light/Pen Light Stethoscope/Stetoskop Termometer Digital Emergency trolley/Resucitation Crash Cart Defibrilator Minor Surgery Set Lever Biopsi Set (Jarum Biopsi khusus) ECG/EKG/Electrocardiogr aph 6 Channels Syringe Pump Trokar Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi Rawat Inap Bed Side Monitor/ BedPatient Monitor/Patient Monitor Defibrilator ECG/EKG/Electrocardiogr aph 6 Channels Emergency Trolley/Resucitation Crash Cart ENT Examination set Film Viewer Infusion pump Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging lamp Matras Dekubitus Minor Surgery set Nebulyzer Pen Light / Medical Flash light Pulse Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen Saturasi Stethoscope / Stetoskop Suction Pump Portable/Aspirator/ Vacuum
KELAS C
+ + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
16. Syringe Pump Bed Patient 17. Electric/Tempat Tidur Pasien Electric Bed Patient 18. Manual/Tempat Tidur Pasien Manual Sphygmomanometer 19. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer 20. Digital/ Tensimeter Digital 21. Termometer Digital 22. Timbangan Pasien C. Pelayanan Bedah Klinik (Rawat Jalan) 1. Stethoscope/Stetoskop Meja Periksa/ Tempat 2. tidur periksa/Examination Table Pen Light/Medical Flash 3. light 4. Refleks Hammer 5. TCD/Transcranial Doppler Sphygmomanometer 6. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer 7. Digital/ Tensimeter Digital 8. Head Lamp/Lampu Kepala Lampu 9. Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp 10. Termometer Digital 11. Film Viewer 2 slides Alat pembuka gips 12. (manual dan elektric) Suction Pump 13. Portable/Aspirator/ Vacuum Kamar Tindakan 1. Stethoscope / Stetoskop Sphygmomanometer 2. Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer 3. Digital/ Tensimeter Digital Meja Periksa/ Tempat tidur periksa/Examination 4. Table
KELAS C + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + +
+ + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PERSYARATAN Lampu Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp Minor Surgery Set Circumsisi set Electrocauter Emergency Set Hecting set Lokal Anestesi Set Suction Pump Sterilisator kering
KELAS C + + + + + + + + +
Ruang persiapan (sebelum Operasi) Stethoscope/Stetoskop + Sphygmomanometer + Aneroid/ Tensimeter Anaeroid Sphygmomanometer + Digital/ Tensimeter Digital Bed Side Monitor/Bed+ Patient Monitor/Patient Monitor Film Viewer 2 slides + Suction Pump + Portable/Aspirator/ Vacuum Oxygen Saturatie +
Kamar Bedah 1. Operating Table 2. Mayo Table Operating Lamp Ceiling 3. Type Lampu 4. Periksa/Examination Lamp/Hanging Lamp ETT, LMA, Nasotracheal, 5. Dewasa dan Pediatric Laringoscope Set (Dewasa 6. Dan Pediatric) 7. Fiber Optic 8. Mesin Anesthesi 9. Defibrilator 10. Ventilator Anesthesi 11. Autoklaf 12. Mastektomi set 13. Infusion pump 14. Suction pump 15. Patient Monitor 16. Patient Stracher 17. Syringe Pump
+ + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 1. 2. 3. 4. 5. 6.
PERSYARATAN Recovery Room Bed Side Monitor Patient Stracher Defibrilator Emergency trolley Infusion pump Suction pump
Rawat Bedah Umum Hospital Bed Stethoscope Brandchard Infusion pump Examination lamp Sypgmomanometer Film viewer Minor Surgery Instrument 8. Set 9. Set Perawatan Luka 10. Emergency Set 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
D. Pelayanan Kesehatan Anak Klinik (Rawat Jalan) 1. ECG Infant dan baby pediatric 2. resusitation Infant dan baby pediatric 3. Stetoscope 4. Examination lamp Sypgmomanometer dengan 5. manset untuk bayi dan anak Infant dan baby weighting 6. scale 7. Termometer rectal 8. Termometer axial 9. Reflex Hammer cold chain : 10. Kulkas Vaksin Termos Portable 11. Vena section set 12. Baby Suction pump 13. Oxygen set dan flow meter 14. Nebulizer Perawatan Anak 1. Diagnostic Set ECG/EKG/Electrocardiogr 2. aph 3 Channels Emergency 3. Trolley/Resucitation Crash Cart
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
4. Film Viewer Lampu 5. Periksa/Examination Lamp /Hanging Lamp 6. Nebulizer Oxygen Concentrator 7. Portable Stethoskop 8. Pediatric/Stetoskop Anak Pediatric Hospital 9. Bed/Tempat Tidur Anak Suction Pump 10. Portable/Aspirator /Vacuum 11. Syringe Pump 12. Infusion Pump Stethoskop Infant/Baby/ 13. Stetoskop Bayi Sphygmomanometer Aneroid/ Tensimeter 14. Anaeroid Dengan Manset Untuk Bayi Dan Anak Sphygmomanometer Digital/ Tensimeter Digital 15. Dengan Manset Untuk Bayi Dan Anak 16. Termometer Digital 17. Diagnostic Set Perinatologi 1. Incubator 2. Infant Warmer 3. Baby Suction pump Infant dan baby weighting 4. scale 5. Infant stetoscope Sypgmomanometer dengan 6. manset untuk bayi dan anak 7. Termometer Rectal 8. Termometer Axial 9. Tongue Spatel 10. Photo Therapy 11. Baby Resusitasion Set 12. Infusion Pump 13. Syringe Pump 14. Baby Examination table 15. Examination lamp 16. Bed Side Monitor 17. Reflex hammer 18. Phono Cardiograph 19. Intubation set
KELAS C + + + + + + + + + + +
+
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
20. Incubator 21. Infant Warmer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
Ruang Bayi Lumbal needle Punction Incubator Incubator Transpor Baby Resusitasion Set Baby Suction pump Infant Stetoscope Sypgmomanometer dengan manset untuk bayi dan anak Termometer rectal Termometer axial Reflex hammer Tongue Spatel Tempat tidur bayi Vena section set Infant Warmer
KELAS C + +
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + + + + + + + + + + + +
E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI Klinik (Rawat Jalan) 1. Meja Periksa Kebidanan + 2. Meja Periksa Ginekologi + 3. Timbangan Dewasa + 4. Tensimeter + 5. Stetoskop + 6. Doppler + 7. Examination lamp + Gynecologycal + 8. Examination set 9. Pap Smear Kit + 10. IUD kit + 11. Implant kit + 12. USG Transvaginal + 13. USG 2 dimensi + 14. Colposcopy + 15. Forcep Biopsi + 16. Stetoskop Laenec 17. Sterilisator portable + 18. Cardiotocography + 19. Minor surgery set + 20. Office Histeroscopy + 21. Suction pump + 22. Utility trolley + 23. Lemari obat kaca + 24. bak Instrument kaca + 25. Tromol kasa + 26. ECG + 27. Nierbekhen + 28. Kursi Dorong +
KETERANGAN
NO 29. 30. 31. 32. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44.
PERSYARATAN Standar Infus Sonde uterus Tampon Tang Bak instrument Rawat Inap Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stetoskop Suction pump Infusion set Infusion pump Oxygen Set √ Flow meter Recusitation Set USG 2 dimensi Sterilisator Uap Minor surgery instrument set Antidecubitus Matras Gynecologycal Examination set Emergency set Film viewer Nebulyzer Vena section set Cardiotocograph Food Troly Lemari Obat (Kaca) Tensimeter Lemari Steril Bak Catheter Meja Suntik Beroda Operating Lamp Manometer Perkakas Pinset Timbangan Bayi Instrument trolley Meja Periksa Patient monitor EKG Elektro Photo Timbangan Dewasa Sterilisator Waskom mandi Anatomische pinset Chirurgical pinset Air Viva Bak instrument Buli-buli panas Flow meter O2 Gilyserine Spuit
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78.
Irigator Korentang Lemari obat kaca Nierbekhen Kursi Dorong Standar Infus Vena Sectie Set Slim Zuiger Meja obat Gelas takar Tabung O2 Baby incubator Timbangan Dewasa Arteri klem Bed Skreen/sherm 3 Kom Kompres Sputum bak Standar Waskom Pisfot dewasa Laser teraphy UV Lamp Branchard Oksigen meter dinding Suction pump dinding Traffic Light droppler microscope labophot Automatic emergency Box baby Emergency trolley Tempat Tidur Termometer Lampu Periksa Stetoskop
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Kamar Tindakan Persalinan (VK) Delivery instrument set + Curretage instrument set + Minor surgery set + Doppler + Tensimeter + Suction pump + Examination lamp + Timbangan Bayi + Oxygen Set √ Flow meter + Sterilisator + Forceps + Vacum Ekstraktor + Cardiotocograph + Stethoscope + Recusitation set + Suction Curetage +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.
1. 2. 3. 4.
PERSYARATAN
KELAS C
sectio caesarian set Anesthesi Machine Infusion pump Infusion warmer Auto tranfusion set Embriotomi set Timbangan Bayi Operating Lamp Utility Troly Heacting Set Alat Partus Set Cardiotocography Unit Gynecology Examination Manometer Alat Pemanas Stetoscope Gunting bengkok Pengait IUD Spekulum Tenakulum Pinset Korentang Tromol kasa Pean bengkok gagang pisau no. 3 Meja Ginekologi Lampu ginekolog Chirurgical pinset Meja obat Busi Himinoplasti Forceps Bak instrument Bak Korentang Nierbekhen Sonde uterus Sim Utarine Currete Blunt Partus instrument set Pemecah ketuban Sendok kuret Tampon Tang Metal catheter Tabung O2 Generator set Pump suction
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
Kamar Operasi Kebidanan Operating table (gynecologi) Operating lamp Anesthesi Machine Ventilator dgn probe
+ + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54.
PERSYARATAN pengukur Oxygen Set + Flow meter Electrosurgical unit UV lamp for room sterilization Vacum pump autoclave Sectio caesarian set Laparatomy set Histerectomy set Laparoscopy set Histeroscopy set Electro couter bipolar Electro couter monopolar Embriotomi set Incubator bayi Micro Surgery set Operating Lamp Standar Infus Standar Waskom Utility Troly Operating table bedah Electric suction pump Mayo table stand mobile Caesarean section set Ventilator internal Patient monitor Meja obat Perkakas Ultrasonic cleaner DC/AC standar EKG Monitor Fluid management system Suction head silicone Mesin Anestesi Ligasure USAm Folley Lab Hemodinamic monitoring gagang pisau no. 3 Monitor Sony printer video Sony Mini viewer Set jahit Ring aplikator set Kocher Chirurgical pinset gunting lurus Air Viva Jarum lumbal Bed side monitor Lemari obat kaca Meja Suntik Beroda
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70.
Nidle holder Tromol kasa Spatel lidah Pean lurus Spekulum cocor bebek Hak langen beck Speculum Shim Aligator Mini Laparotomy Set Laringoscope Folding Endurance Tester Fenster Klem Kromatografi Gas Oksigen meter Tubing Slip Bak bengkok
+ + + + + + + + + + + + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
IGD Kebidanan Stetoscope Timbangan Dewasa Tabung O2 Bak Catheter Lampu Sorot Pisfot dewasa Kursi Dorong Standar infus Electric Suction pump Emergency trolley meja periksa Manometer USG 2 Dimensi Utility trolley Gynecology examination Timbangan bayi Syringe pump X-ray connect teraphy Baby bath tube Meja rontgen Lemari obat kaca Sterilisator Branchard
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI Alat Utama Tindakan Anestesi Circuit System Mesin Anestesi 1. Mesin Anestesi Sederhana + 2. Mesin Anestesi Standar + Open System Jackson Rees 1. (Dewasa, Anak dan
+
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
Neonatus)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi Airway + Laryngoscope Set: Dewasa Anak/Bayi Laryngoscope Mc Coy + Nasopharyngeal tube + Oropharyngeal tube + + Endotracheal Tube (ETT): Dewasa Anak/Bayi Stylet + Magyl forcep: + Dewasa Anak/Bayi Mouth spreader + Suction Apparatus +
5.
Breathing Masker Anes/ BVM (face mask) : Anak – Dewasa Bayi Laryngeal Mask/ LMA Bag Valve Mask (BVM) bayi, anak, dewasa Simple Mask (plastik) dewasa,anak Oksigen Tank Transport Small Size
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Circulation Defibrillator Syringe pump Infusion Pump Infusion pressure bag Infuse warmer Standart infuse Timbangan darah
1. 2. 3. 4.
KEADAAN RS SAAT INI
+
+ + + +
+ + + + + + +
Monitor Tindakan Anestesi Bedside Monitor 1. Monitor sederhana 2. Monitor standart
+ +
Monitor Saturasi Oksigen 1. Pulse Oxymeter
+
Monitor End Tidal CO2 1. Capnometer
+
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
Monitor Tekanan Darah 1. Tensimeter
KELAS C
KEADAAN RS SAAT INI
+
Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas) 1. Stetoscope + 1. 2. 3. 4. 5.
Alat Penunjang Tindakan Anestesi SAB- Doek sterile Set + Nerve Stimulator + Spirometer manuil + Hechting-Set + Infant Warmer +
Alat Tambahan Tindakan Anestesi 1. Oxygen Concentrator + Alat Resusitasi dan Emergency Alat Utama 1. Ventilator Standar + 2. Ventilator Canggih +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
1. 2. 3. 4. 5.
Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency Airway Laryngoscope Set: + Dewasa Anak/Bayi Laryngoscope Mc Coy + Nasopharyngeal tube + Oropharyngeal tube + Endotracheal Tube (ETT): + Dewasa Anak/Bayi Stylet + Magyl forcep dewasa dan + anak: Dewasa Anak Mouth spreader + Suction Apparatus + Neck collar + Breathing Masker Anes/ BVM (face mask) : Anak – Dewasa Bayi Laryngeal Mask/ LMA Bag Valve Mask (BVM) bayi, anak dan dewasa Simple Mask (plastik) dewasa dan anak Jackson Rees
+
+ + + +
KETERANGAN
NO 6.
PERSYARATAN Oksigen Tank Transport Small Size
KELAS C +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Circulation Defibrillator Syringe pump Infusion Pump Infusion pressure bag Infuse warmer Standart infuse Timbangan darah Short spine board Long spine board
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Alat Monitor Resusitasi dan Emergency Monitor standar + Monitor canggih + Pulse Oxymeter + Capnometer + Tensimeter + Stetoscope +
1. 2. 3. 4.
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + + + + + + +
Alat Canggih Resusitasi dan Emergency Alat Pemeriksa + Hemoglobin Alat Pemeriksa Gula + Darah Alat Pemeriksa Electrolit + Alat Pemeriksa lactate + Darah
ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF Alat Utama 1. Ventilator Standar + 2. Ventilator Canggih + 3. Ventilator Bayi +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi Intensif Airway + Laryngoscope Set: Dewasa Anak/Bayi Laryngoscope Mc Coy + Nasopharyngeal tube + Oropharyngeal tube + + Endotracheal Tube (ETT) (Dewasa dan anak/bayi) Stylet + + Magyl forcep: Dewasa Anak Mouth spreader +
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
9. Suction Apparatus
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Breathing Masker Anes/ BVM (face mask) (Anak-Dewasa dan bayi) Laryngeal Mask/ LMA Bag Valve Mask (BVM) bayi, anak, dewasa Simple Mask (plastik) dewasa,anak Jackson Rees dewasa,anak Oksigen Tank Transport Small Size
KELAS C +
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + + + +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Circulation Defibrillator Syringe pump Infusion Pump Infusion pressure bag Infuse warmer Standart infuse Timbangan darah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif Monitor standar + Monitor canggih + Monitor sangat canggih + Pulse Oxymeter + Capnometer + Tensimeter + Stetoscope +
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif Hb-meter + Gluco-Stick + Blood Gas Analyzer + Spirometer manuil + Hechting-Set + Doek sterile Set + TOF guard + Infant Warmer + Mesin Bulleau Drain +
1. 2. 3. 4.
+ + + + + + +
Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif Alat Pemeriksa + Hemoglobin Alat Pemeriksa Gula + Darah Alat Pemeriksa Electrolit + Alat Pemeriksa lactate + Darah
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
G. PELAYANAN MIKROBIOLOGI 1. Biosafety Cabinet Level 2A Mikroskop 2. (Binokuler, pembesaran 1000x) Sink dan Rak Untuk 3. Pewarnaan 4. Bunsen Incubator, suhu sd 45 C 5. (Suhu 20-450C) Incubator, suhu sampai 6. 80-90 C Refrigerator suhu 40C 7. (Kapasitas yang besar (600 liter)) Freezer -200C 8. (Kapasitas kapasitas 200 liter) Sentrifus 9. (Volume tabung sd 15 ml; kecepatan Sampai dengan 10.000 rpm)
10. 11. 12. 13. 14.
Timbangan Analitik (Kapasitas menimbang di bawah 1 gram) Timbangan / Balance untuk Media (Kapasitas sd 1 kilogram) Water Purifier Autoklaf (Volume 60 liter) Alat-alat Gelas (Tabung Reaksi, Petri Dish, Erlenmeyer, Pipet,)
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
+ + + + + + + + +
+ + + + +
H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan Makroskopik) Work Station / Grossing + 1. Station 2. Autopsi Set + 3. Pisau Potong (1 set) + Gunting + 4. (lurus,bengkok,kecil) 5. Gergaji Listrik + 6. Pinset, Scalpel + Alat Pengukur (Penggaris + 7. Besi) Alat Pengukur Berat + 8. (Timbangan) < 1 kg Alat pengukur Berat + 9. (Timbangan) > 1 kg 10. Loop / Kaca Pembesar +
NO 11.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
PERSYARATAN Talenan (Alas Pemotong Jaringan)
KELAS C +
Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi) Automatic Tissue + Processing Manual Tissue Processing + Automatic Staining + Machine Manual Staining + Embedding Center + Fully Motorize Rotary + Microtome +Waterbath Manual Microtome + +Waterbath Cryostat + Hotplate + Peralatan Gelas Untuk + Processing Manual Timer + Microscope Binocular + Virtual Microscope + Lemari Asam + Ph Meter + Alkohol Meter + Ruang Klinik Sitologi Tempat Tidur Pasien Lampu Sorot Tempat Tidur Gynekologi Lampu Rontgen Lemari Penyimpanan Bahan - Bahan FNAB Meja Trolly Untuk Alat Meja Kerja Kursi Spekulum (Cocor Bebek) Autoclave / Sterillisator Listrik Piston Gun Microscope Binocular
+ + + + + + + + + + + +
Ruang Pemrosesan Cairan (Sitologi) Manual Staining Jar + Cyto Centrifuge 1500 rpm + Cyto Spin + Timer + Pipet Set (Dari Kecil sd + 5. Besar) Masing-Masing 6. Microscope Binocular + Liquid Base Cytology + 7. Manual 1. 2. 3. 4.
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 8. 9. 10. 11. 12. 13.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
PERSYARATAN
KELAS C
Liquid Base Cytology Automatic / Machine Vortex Lemari Pendingin / Kulkas Alkohol Meter Hair Dryer Rak Slide
+
Ruang Immunohistokimia Mesin Standar Automatic Pulasan Immunohistokimia Fully Motorize Rotary Microtome √ Waterbath Hotplate Lemari Pendingin 4°C Frezer -20°C Timer Microscope Binocular Microscope Double Head
Ruang Imunofluoresensi Mikroskop Imunofluoresensi Lengkap 1. Dengan Kamera dan Komputer + PC Ruang Diagnosa 7. Microscope Binocular 8. Microscope Double Head Five Headed 9. Microscope+Camera Attached+PC 10. Meja Untuk Miksroskop 11. Kursi Untuk Diagnosis 12. Lemari Buku (Build In) I. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK Peralatan Umum 1. Biosafety cabinet level 2A 2. Mikroskop 3. Sink Laboratorium 4. Rak untuk pewarnaan 5. Waterbath 6. Refrigerator 2-8°C 7. Freezer -200C 8. Sentrifus 9. Mikrosentrifus 10. Mikropipet 11. Vortex mixer 12. Timbangan analitik 13. pH meter
+ + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + +
+ + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.
PERSYARATAN Inkubator Autoklaf Oven EIA sistem Rotator Bunsen Fume hood Water purifier Sitosentrifus Spektrofotometer Peralatan Gelas
KELAS C + + + + + + + + + + +
Pelayanan Hematologi Hematology analyzer: 1. Three parts differential (B) 2. Coagulometer 3. Spektrofotometer Peralatan Laju Endap 4. Darah (LED) 1. 2. 3. 4.
Kimia klinik Chemistry analyzer Fotometer/ spektrofotometer Analisa gas darah Urine Analyzer
J. PELAYANAN RADIOLOGI Diagnostik 1. Film viewer Cassette & Film X-ray 2. semua ukuran 3. Film marker 4. Film dryer 5. CT Multislice 6. USG 4D 7. Mobile x-ray 8. Dental X-ray, Picture Archiving 9. Communication System' (PACS) 10. Peralatan protektif radiasi Perlengkapan proteksi 11. radiasi 12. Emergency Kit 13. Viewing box 14. Generator set
+ + + +
+ + + +
+ + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO
PERSYARATAN
KELAS C
K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK Pemeriksaan/Penilaian Meja Periksa / Tempat + 1. tidur periksa / Examination Table Lampu + 2. Periksa/Examination Lamp/Light/Hanging lamp Diagnostik 1. Goniometer Handgrip Streght 2. Dynamometer 3. Handheld Dynamometer 4. Food Trolley Desentralisasi 5. Inclinometer 6. Nebulizer Jet 7. Nebulizer Ultrasound Oximeter/Pulse 8. Oximetry/Oksigen Saturasi 9. Peak Flow Meter 10. Spirometer Tensimeter Digital / 11. Sphygmomanometer Digital Tensimeter Anaeroid / 12. Sphygmomanometer Anaeroid 13. Stetoskop Terapi Psikologi Peralatan Konsultasi dan 1. Terapi Fisioterapi Pasif 1. Bath Whirl Pool Cane, crutch, and walker 2. tips and pads/Cane Set 3. Crutches Set Electro Stimulation & 4. Analgesia 5. Ergocycle 6. Examination Table 7. Exercise Bicycle 8. Lampu Infrared 9. Laser Therapy Matras / Mattress cover 10. for medical purposes 11. Microwave Diathermy 12. Parafin Bath 13. Paralell bars
+ + + + + + + + + + + + + +
+ + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.
PERSYARATAN Platform Walker Reciprocal Walker Reverse Walker Rolling Triceps Walker Rolling/Gliding Walker Shortwave Diathermy Stair-Climbing Walker Standar Walker Suspention & Pulley Equipment Tilt Table Traction Unit Treadmill Kursi Roda/Wheel Chair
Senam (Gymnasium) Perangkat olah raga 1. senam GIP 1. Peralatan Ruang GIP Bengkel Halus/Kerja Kayu Peralatan Halus/Kayu 1. Orthotik dan Prostetik/ OP L. PEMULASARAN JENAZAH 1. Body Bags 2. Dissection Table 3. Autopsi Instrument 4. Head Lamp 5. Examination Lamp 6. Body Trolley 7. Preparation table Refrigerated Mortuary 8. Cabinet 9. Body Bags 10. Dissection Table M. INSTALASI GIZI Asuhan Gizi Rawat Inap Kegiatan asuhan gizi Alat Ukur tinggi badan 1. dan Berat badan Alat Ukur Lingkar Lengan 2. Atas Knee hight (alat ukur 3. tinggi lutut) 4. Food model 5. Skinfold Timbangan Bayi 6.
KELAS C + + + + + + + + + + + + + +
+ +
+ + + + + + + + + +
+ + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 7. 8. 9. 10. 11.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
PERSYARATAN
KELAS C
Alat Ukur Panjang badan Bayi Bed scale Bioelectrical Analisys Impedance Chair scale Pita Ukur Lingkar Pinggang dan Pinggul Kegiatan pelayanan makanan Meja Distribusi Makanan Rak Alat Makan Lemari alat makan Alat Pemanas (kompor) Refrigerator Khusus Makanan Cair Refrigerator Tempat Pencucian Alat Food Trolley Sentralisasi Food Trolley Desentralisasi Trolley Makanan Kelas VIP Timbangan Makanan Blender Alat Makan Khusus Dewasa Alat Makan Pasien Anak
+
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + +
+ + + + + + + + + + + + + +
5.
Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi) Alat Ukur Tinggi Badan + dan Berat Badan (Dewasa dan Anak) Alat Ukur Lingkar Lengan + Atas Food model + Skinfold + Lemari Kaca (Untuk Food + sample)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan) Timbangan Lantai + Timbangan Duduk + Timbangan Digital + Trolley Barang + Washtafell + Tempat sampah +
1. 2. 3. 4.
Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering Timbangan Digital + Timbangan Duduk + Pallet + Refrigerator +
1. 2. 3. 4.
KETERANGAN
NO 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
PERSYARATAN
KELAS C
Tempat Sampah Chiller 4 Pintu Tangga Lipat Hand Lift Trolley Barang Timbangan Lantai Container Bertutup AC Split
+ + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar Timbangan Digital + Timbangan Duduk + Refrigerator + Tempat Sampah + Chiller 4 Pintu + Trolley Barang + Timbangan Lantai + Timbangan Duduk + Container Bertutup + Container Bertutup + Freezer Cabinet + Cold Room Freezer (Temp + 12. 15˚s.d -18˚C) Cold Room Chiller (Temp √ + 13. 2˚s.d 8˚ C) 14. Insect Killer + 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Di Ruangan persiapan bahan makanan Timbangan Duduk + Timbangan Digital + Mesin Pemotong Daging + Mesin Pemotong Sayuran + Bak Cuci + Penggiling Daging + Mixer + Blender + Penggiling Bumbu + Talenan + Food Processor + Peeler + Tempat sampah + Insect Killer + Pisau + Di Ruang pengolahan makanan Timbangan Cooking Range (tungku) Frying Pan Gelas Ukur Bain Marrie Blender Boiling Pan
+ + + + + + +
KETERANGAN
NO 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
PERSYARATAN Boiling Pan Oven High Pressure Cooker Rice Cooker Pan Dadar / Ceplok Telur Double Sink Heavy Tempat Sampah Trolley Kuali Range Refrigerator Freezer Chiller Lemari Alat Rak Alat Lemari Makanan Matang Mesin Wrapping Panci set Insect Killer Meja Persiapan Snack, Makanan Cair Cetakan Telur Wajan Container Tertutup
Di Ruang distribusi Food Trolley Makanan 1. Dengan Pemanas Food Trolley Makanan 2. Tanpa Pemanas 3. Timbangan Duduk 1. 2. 3. 4. 5.
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
+ + + + + +
Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat Mesin Pencuci Alat + Bak Pencuci Alat + Lemari + Rak Alat + Tempat Sampah +
Di Ruang Formula Sterilisator Tempat Sampah Gelas Ukur Mixer Blender Kompor Gas Tungku Cooking Range (tungku) Refrigerator Mesin Pencuci Botol Bain Marrie Lemari Bahan Makanan 12. Kering 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
KELAS C
+ + + + + + + + + + + +
KETERANGAN
NO 13. 14. 15. 16. 17.
PERSYARATAN Rak Botol Susu Trolley Trolley Rak Alat Bak Pencuci Alat
IV.SARANA DAN PRASARANA Bangunan/ Ruang Gawat 1. Darurat Bangunan/ Ruang Rawat 2. Jalan Bangunan/ Ruang Rawat 3. Inap 4. Bangunan/ Ruang Bedah Bangunan/ Ruang Rawat 5. Intensif 6. Ruang Isolasi Ruang Penyimpanan Peralatan dan Barang 7. Bersih 8. Ruang Perawat 9. Ruang Staf Dokter Ruang Tunggu Keluarga 10. Pasien 11. Bangunan/ Ruang Isolasi Bangunan/ Ruang 12. Radiologi Bangunan/ Ruang 13. Laboratorium Klinik Bangunan/ Ruang 14. Farmasi 15. Bangunan/ Ruang Gizi Bangunan/ Ruang 16. Rehabilitasi Medik Bangunan/ Ruang 17. Pemeliharaan Sarana Prasarana Bangunan/ Ruang 18. Pengelolaan Limbah 19. Ruang Sterilisasi Bangunan/ Ruang 20. Laundry Bangunan/ Ruang 21. Pemulasaraan Jenazah Bangunan/ Ruang 22. Administrasi Bangunan/ Ruang 23. Gudang Bangunan/ Ruang 24. Sanitasi Bangunan/ Rumah Dinas 25. & Asrama
KELAS C + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
NO 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43.
PERSYARATAN
KELAS C
Ambulan R. Komite Medis R. PKMRS R. Perpustakaan Ruang Jaga Koass R. Pertemuan Ruang Diklat Ruang Diskusi Skill Lab dan Audiovisual Sistem Informasi Rumah Sakit Sistem Dokumentasi Medis Pendidikan Listrik Air Gas Medis Limbah Cair Limbah Padat Penanganan Kebakaran Komunikasi
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 1. Status Badan Hukum + 2. Struktur Organisasi + Tatalaksana/Tata Kerja/ + 3. Uraian Tugas Peraturan Internal Rumah + 4. Sakit (HBL & MSBL) 5. Komite Medik + 6. Komite Etik & Hukum + Satuan Pemeriksaan + 7. Internal 8. Surat Izin Praktik Dokter + Surat Izin Kerja Bidan dan + 9. Perawat Perjanjian Kerjasama + 10. Rumah Sakit & Dokter 11. Akreditasi RS + + Surat izin 12. penyelenggaraan Radiologi
KEADAAN RS SAAT INI
KETERANGAN
