Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja
: : : :
Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Sampai saat ini, benar bekerja di unit kerja atau wilayah kerja yang saya pimpin dan memberikan IZIN untuk menjadi petugas kesehatan haji Tahun 2012 M/1433 H apabila yang bersangkutan dinyatakan LULUS. Demikian surat pernyatan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. (Khusus Bagi Pendaftar PKHI Swasta) Mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota CAP/STEMPEL INSTANSI
NIP
…………………....……2012 Kepala*) CAP/STEMPEL INSTANSI
NIP/NRP.
*) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Rumah Sakit oleh Direktur RS Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala D inas Kesehatan Kab/Kota, Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi Kepala UPT Pusat UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES Bagi Pendaftar swasta harus Diketahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
