Subiecte rezolvate An 1,Semestrul 2

Andrei Simonov

Subiecte rezolvate Anul I, Semestrul II

București, 2012

Andrei Simonov – Anatomie – Subiecte rezolvate

Anul I, Semestrul II

Subiectul I 1. Neurocraniul la mamifere Craniul adăpostește encefalul, principalele organe de simț, și o parte a aparatului digestiv și respirator, fiind alcătuit din neurocraniu și viscerocraniu Evoluția craniului respectă 3 legi fundamentale: - Legea polarizării – explică apariția extremităților cefalică și caudală - Legea simetriei bilaterale – la om dispare → asimetrie viscerală, asimetria membrelor, a emisferelor cerebrale, asimetria feței datorată presiunii de masticație inegal dezvoltată la nivelul celor două jumătăți ale arcadelor dentare - Legea metameriei Craniul nu este prezent la toate animalele, iar apariția acestuia reprezintă un progres, dezvoltarea neurocraniului fiind o achiziție proprie vertebratelor. În evoluția filogenetică, cele mai importante două salturi au fost trecerea de la reptilă la mamifer și de la mamifer la om. La mamifere, neurocraniul este format din 3 părți (posterioară, mijlocie și anterioară), fiecare având o parte bazală, una laterală și una superioară: POSTERIOR - BAZAL – bazioccipital → partea bazilară a osului occipital - LATERAL – exoccipital → părțile laterale ale osului occipital - SUPERIOR – supraoccipital → scuama occipitalului, până la linia nucală superioară MIJLOCIU - BAZAL – bazisfenoid → corpul sfenoidului - LATERAL – alisfenoid → aripile mari ale sfenoidului - SUPERIOR – parietal ANTERIOR - BAZAL – presfenoid, pe linia mediană a bazei craniului - LATERAL – orbitosfenoid → aripile mici ale sfenoidului - SUPERIOR – osul frontal Între cele 3 părți ale neurocraniului se găsesc două spații (fisuri): anterioară și posterioară La nivelul fisurii posterioare, la mamifere este înglobată capsula otică. La om, capsula otică va da naștere părții pietroase și mastoidiene a osului temporal. Din partea posterioară a fisurii posterioare derivă gaura jugulară prin carte trec nervii cranieni 9, 10 și 11 și vena jugulară internă. Din partea anterioară a fisurii posterioare situată între capsula otică și alisfenoid se formează foramen lacerum, foramen ovale și foramen spinosum. Din fisura anterioară se formează fisura orbitală superioară care se găsește între alisfenoid și orbitosfenoid și prin care trec nervii 3, 4, 6 și nervul oftalmic

1



2. Desmocraniul La om, dezvoltarea craniului trece prin 3 etape distincte: I. Blastem mezenchimatos (craniu membranos primordial, DESMOCRANIU) II. Craniu cartilaginos primordial (CONDROCRANIU) III. Craniu osos definitiv La formarea desmocraniului participă 3 componente distincte: - Mezenchimul axial cefalic - Crestele neurale - Membrana orofaringiană (de origine endodermală) În S3, mezenchimul cefalic se întinde până la partea posterioară a viitoarei șei turcești. În S5-6 acest mezenchim se prelungește către regiunile nazală, branhială și laterală, înconjurând encefalul => Structură mezenchimatoasă = DESMOCRANIU Desmocraniul se clivează în 2 părți: - PROFUNDĂ – din care vor evolua meningele - SUPERFICIALĂ – din care va evolua craniul 3-5. Condrocraniul, segment cordal, segment precordal În S7, la nivelul bazei desmocraniului apar procese de transformare cartilaginoasă care duc la apariția condrocraniului. Condrocraniul are 2 segmente: cordal și precordal. CORDAL – mai vechi (paleocraniu) – se întinde până la partea posterioara a șeii turcești și înconjoară notocordul. Este format din 2 părți: - SEGMENTATĂ (posterior) – alc. din 2 cartilaje dispuse central care se vor uni și vor forma placa bazală corespunzătoare bazei occipitale. La acest nivel pornesc către posterior și lateral 2 cartilaje care corespund exooccipitalului, fiind unite printr-o lamă cartilaginoasă ce corespunde supraoccipitalului -> Între ele se delimitează GAURA OCCIPITALĂ MARE. -

NESEGMENTATĂ (anterior) – reprezintă capsula otică – se articulează medial cu placa bazală și lateral cu placa parietală. Trimite către anterior o prelungire care va forma tavanul cavității timpanice (tegmen timpani)

PRECORDAL – mai nou (neocraniu), mai întins, situat anterior de cel cordal. Este format din 2 bare cartilaginoase (cartilaje trabeculare Rathke) care se unesc median -> CORPUL SFENOIDULUI. Între ele lasă un reces hipofizar -> FOSA HIPOFIZARĂ. Cartilajele trabeculare trimit câte o aripă temporală -> ALISFENOID și căte o prelungire orbitală -> ORBITOSFENOID. ANTERIOR de segmentul precordal se formează regiunea ETMOIDALĂ, alc. din: - Scheletul etmoidului - Scheletul cornetului nazal inferior - Cartilaje septale și alare mici.

2



6. Fontanelele În L7, craniul uman are aspect și proporții definitivate, continuând să crească în dimensiuni prin 3 moduri de creștere: - Capsulară – prin depunere de material osos pe marginile oaselor la nivelul suturilor - Bazală – prin cartilaje de creștere între oasele de la baza craniului - Resorbție osoasă la nivelul tăbliei interne a oaselor bolții și depunere de os la nivelul tăbliei externe. La naștere, între oase există fontanele. ANTERIOARĂ (mare, bregmatică) – frontal-parietal (între suturile coronală-sagitalămetopică) – închisă la 1,5-2 ani – formă rombică (moalele capului) POSTERIOARĂ (lambdoidă) – la nivelul suturii lambdoide – închisă în primele 2-3 luni PTERICĂ (sfenoidală) – frontal-parietal-alisfenoid-scuama temporalului – primele 6 luni MASTOIDIANĂ – parietal-occipital-proces mastoid – în primele 3 luni SAGITALĂ (30% din cazuri) – în locul ei poate rămâne o gaură parietală. 7. Dezvoltarea hipofizei Hipofiza are origine dublă, ectodermală și nervoasă, dezvoltându-se din două structuri complet diferite: o evaginație ectodermică a stomodeumului situată imediat anterior de membrana orofaringiană (punga lui Rathke) și o prelungire inferioară a diencefalului (infundibul) În S3, punga lui Rathke apare în cavitatea orală sub forma unei evaginații care ulterior se dezvoltă în direcție dorsală către infundibul. La sfârșitul L2, punga lui Rathke pierde legătura cu cavitatea orală, odată cu formarea osului sfenoid și se află în contact strâns cu infundibulul. Peretele anterior al pungii va forma lobul anterior, iar peretele posterior va forma lobul intermediar. Din infundibul se formează tija pituitară și componenta nervoasă a hipofizei (lobul posterior), structură alcătuită din celule neurogliale și numeroase fibre nervoase cu originea în hipotalamus. Inițial, ventriculul III comunică cu lumenul infundibular, în S9, lumenul dispare, iar în L3 hipofiza are funcție secretorie. PATOLOGIE: Punga Rathke se termină printr-o proliferare al cărei lumen formează o mică despicătură în glandă (fanta Rathke), ce poate persista sub forma unui chist. În momentul rotației hipofizei (datorită creșterii), aceste chisturi ajung superior de hipofiză, putând determina apariția unui craniofaringiom. 8. Regiunea branhială – generalități Inițial, embrionul nu are gât. Ulterior, în S4, între STOMODEUM și EMINENȚA CARDIACĂ apar de o parte și de alta a regiunii mediane o succesiune de șanțuri cu proeminențe între ele, care vor forma REGIUNEA BRANHIALĂ. Aceste proeminențe se numesc ARCURI BRANHIALE și se formează în direcție cranio-caudală, având rol (prin derivatele lor) în dezvoltarea feței, gâtului, urechii externe și medii și a unor glande endocrine. Există 6 perechi de arcuri branhiale, arcul V fiind rudimentar la om, fiecare arc având componentă vasculară, nervoasă, musculară și scheletică proprie. Fiecare arc va conține un ax mezenchimatos, un cartilaj propriu, un vas de sânge și un nerv. În arcurile branhiale ajung celule migrate din crestele neurale, ce vor forma ectomezenchimul și vor induce diferențierea zonei branhiale. Arcul I se unește cu cel de partea opusă, formând mandibula. Pe marginea superioară a arcului apar MUGURII MAXILARI.

3



În paralel încep să se dezvolte 4 șanțuri, mai evidente anterior, ce vor forma pungile branhiale externe (ectodermale). Acestea apar ca urmare a formării la nivelul peretelui faringelui primitv a 4-6 pungi branhiale interne (endodermale) și apar printr-un proces de evaginare a endoremului anterolateral al faringelui în mezodermul somatopleural adiacent. Între pungile interne și externe se delimitează un strat mezenchimal ce formează MEMBRANA BRANHIALĂ. 9. Arcul I branhial (arcul mandibular) Arcurile I branhiale, sunt singurele arcuri branhiale care fuzionează. Arcul I este alcătuit dintr-o porțiune dorsală (proces maxilar) și o porțiune ventrală (proces mandibular), care conține cartilajul Meckel. Procesele mandibulare se unesc pe linia mediană, formând arcul mandibular, ce va delimita împreună cu mugurele frontonazal cavitatea bucală primitivă (stomodeum). Din cele 2 porțiuni ale cartilajului Meckel care persistă pe parcursul dezvoltării, se vor forma nicovala și ciocanul. Procesul maxilar va da naștere premaxilarului, maxilarului, osului zigomatic și unei porțiuni din temporal. Musculatura derivată din mezenchim: masticatori (temporal, maseter, pterigoidian), milohiodian, pantece anterior al digastricului, tensor al timpanului, tensor al vălului palatin. Inervația: ramura mandibulară a trigemenului. 10. Arcul II branhial (arcul hioidian/stilostapedian) În S6, arcurile II cresc peste arcurile III și IV pe care le acoperă, fuzionează cu acestea și împreună vor forma gâtul embrionului (cu excepția triunghiului anterior). În urma acestui proces, pungile ectobranhiale II, III și IV dispar. Cartilajul arcului II (al lui Reichert) dă naștere scăriței, procesului stiloid al osului temporal și ligamentului stilohioidian. În partea centrală dă naștere cornului mic și porțiunii superioare a corpului osului hioid. Musculatura: mm. mimicii, stilohioidian, pantece posterior al digastricului, stapedius. Inervația: facial 11. Arcul III branhial Din cartilaj derivă cornul mare și partea inferioară a corpului osului hioid. Din mezenchim derivă mușchii stilofaringieni. Inervația: glosofaringian. 12. Arcurile IV și VI branhiale Arcul IV: Din cartilaj: cartilajul tiroid Din mezenchim: m. constrictor superior al faringelui, m. cricotiroidian Nerv: laringeu superior Arcul VI: Din cartilaj: cartilajul cricoid, cartilajele aritenoide, corniculate, cuneiforme Din mezenchim: m. constrictor mijlociu al faringelui, constrictor inferior al faringelui, mm. laringelui. Nerv: laringeu inferior Arcul V este rudimentar la om.

4



13. Pungi branhiale ectodermale Până în S4, embrionul nu are gât. În acest moment, în partea anterolaterală a capului încep să se dezvolte 4 șanțuri paralele, mai evidente anterior, șanțuri ce vor forma PUNGILE BRANHIALE EXTERNE (ECTODERMALE). Acestea apar ca urmare a formării la nivelul peretelui feringelui primitiv a 4-6 pungi branhiale interne (endodermale). Între pungile interne și externe se delimitează un strat mezenchimal ce formează MEMBRANA BRANHIALĂ. Între pungi se vor delimita arcuri branhiale. Din cele 4 pungi externe, numai punga I va contribui la structura definitivă a embrionului. Punga I ectobranhială (partea ei dorsală) se adâncește, formează epiteliul meatului acustic extern și epiteliul feței externe a timpanului. Datorită proliferării active a țesutului mezenchimal corespunzător celui de-al doilea arc branhial, acesta acoperă arcurile III și IV. În cele din urmă fuzionează cu creasta epicardică din partea inferioară a regiunii cervicale, iar ca urmare, pungile ectobranhiale II, III și IV pierd contactul cu spațiul extern, formând o cavitate tapetată cu epiteliu ectodermal = SINUS CERVICAL, care dispare pe măsură ce dezvoltarea progresează. 14. Pungi branhiale endodermale Pungile branhiale interne respectă o regiune triunghiulară orientată cu vârful anterior, denumită câmp mezobranhial, ce va avea o evoluție ușor întârziată față de restul regiunii. Punga I - devine canal tubotimpanic, din care în S8 se diferențiază membrana internă a timpanului, epiteliul cavului timpanic, al tubei auditive și al antrului mastoidian. Punga II - derivă fosa tonsilară (din care, prin proliferare endodermală va apărea primordiul tonsilei palatine, care în L5 va fi populată cu limfocite, iar în L6 se va organiza în foliculi) Punga III - este mai mare decât precedentele, din ea derivă VALECULA (depresiune situată între rădăcina limbii și epiglotă) și ȘANȚUL TIMOFARINGIAN. Șanțul are inițial 2 părți: ANTERIOARĂ – care coboară lateral de pungile IV și V li care formează în S7 primordiul timic, care se ancorează de sacul pericardic, coborând împreună cu acesta până la torace unde în S8 fuzionează cu cel de partea opusă formând TIMUSUL POSTERIOARĂ – va forma paratiroida inferioară ce va migra la marginea inferioară a tiroidei Pungile IV și V – au un canal comun (canal faringobranhial). Din punga IV se formează PARATIROIDA SUPERIOARĂ, ce migrează la polul superior al tiroidei, iar din punga V se formează corpul ultimo-branhial, care migrează la nivelul tiroidei, formând celulele C. 15. Dezvoltarea limbii Limba este un derivat al câmpului mezobranhial. Ea prezintă două regiuni diferite ca origine și funcție – corpul și rădăcina, separate prin șanțul terminal (V-ul lingual), în vârful căruia se găsește foramen cecum.. Corpul limbii se dezvoltă din mugurii linguali laterali, derivați din arcul I, ce vor fuziona cu tuberculul impar în S5. Între mugurii linguali laterali persistă un șanț separator până în S7. Rădăcina se formează prin creșterea rapidă a eminenței hipobranhiale (din arcurile III și IV), ce va acoperi parțial copula (din arcul II). Pereții comuni endodermali dispar, realizându-se continuitate mezodermală.

5



În S6, cele 2 regiuni fuzionează, cresc accelerat și se separă de arcul mandibular și de planșeul bucal, în porțiunea orală a limbii. În S7 se diferențiază musculatura striată a limbii cu origine în ultimele 3-4 perechi de somite cefalice. În S11 limba devine liberă și mobilă. ANOMALII: aglosie, microglosie, macroglosie, limba bifida, ankiloglosie (frenul lingual este mult prea lung). 16. Dezvoltarea feței – faza piscină Inițial, embrionul nu are gât. Ulterior, în S4, între STOMODEUM și EMINENȚA CARDIACĂ apar de o parte și de alta a regiunii mediane o succesiune de șanțuri cu proeminențe între ele, care vor forma REGIUNEA BRANHIALĂ. Proeminențele reprezintă arcurile branhiale. Prima pereche de arcuri se va uni pe linia mediana la nivelul mugurilor mandibulari, formând mandibula, ce va delimita inferior stomodeumul (cuprinde cavitatea bucală și fosele nazale, fiind delimitat superior de mugurele fronto-nazal). Mugurele fronto-nazal se formează prin proliferarea mezenchimului situat ventral de veziculele cerebrale, odată cu dezvoltarea prozencefalului. Pe marginea superioară a arcului I apar două proeminențe – MUGURII MAXILARI. Între mugurele maxilar și mugurele frontonazal se observă un șanț – în extremitatea lui laterală apare PLACODA OPTICĂ. ! Omul, maimuța și bufnița au ochii pe fața ventrala. Pe fața ventrală a mugurelui frontonazal, sub acțiunea inductivă a prozencefalului, se formează placodele olfactive (nazale), care în S5 invaginează și formează ȘANȚURILE OLFACTIVE, fiecare șanț fiind mărginit de un MUGURE NAZAL LATERAL și unul MEDIAL. Între mugurii nazali mediali, profund, se formează SEPTUL NAZAL MEDIAN, prin condensare mezenchimală. Apariția șanțului olfactiv reprezintă ETAPA PISCINĂ a dezvoltării feței. Șanțurile olfactive comunică larg cu tavanul gurii primitive. 17. Dezvoltarea feței – faza amfibiană În S6, mugurii nazali fuzionează, formând o proeminență nazală mediană. În partea inferolaterală a proeminenței apar două prelungiri – PROCESE GLOBOASE. Mugurii maxilari proliferează și alunecă spre linia mediană a feței, pe sub mugurii nazali laterali, fuzionând cu procesele globoase. Simultan, mugurii nazali laterali se unesc și ei cu procesele globoase. Șanțul olfactiv devine astfel sac olfactiv. Sacul olfactiv este înfundat în partea lui distală de membrana buco-nazală, iar anterior comunică prin narina primitivă cu exteriorul. Prin resorbția membranei buco-nazale se vor dezvolta coanele primitive care fac legătura între cavitatea nazală și nazofaringe. Mugurii nazali mediali fuzionează în S7, dând naștere unui segment intermediar din care se vor forma: partea anterioară a septului nazal, filtrumul, frâul buzei superioare, brațul medial al cartilajului alar și regiunea premaxilară a palatului dur (osul incisiv). ! În cazul în care există o problemă de sutură între palatul dur și osul incisiv, cele două strucuturi se osifică în direcții opuse, rezultând anodonții de incisiv lateral. 6



Mugurii nazali laterali vor da naștere, peretelui lateral al piramidei nazale, lamei ciuruite a etmoidului, maselor laterale ale etmoidului, cornetelor nazale, brațului lateral al cartilajului alar, oaselor nazale și lacrimale și procesului frontal al maxilarului. Mugurele fronto-nazal va participa la formarea osului frontal și a unei părți din oasele nazale. Între cei trei muguri se află CANALUL NAZO-LACRIMAL, care prin tunelizare va face legătura între unghiul intern al ochiului și meatul nazal inferior, în S6. Așadar, în această perioadă ochii încep să migreze spre ventral, apar narine primitive (nasul începând să se turtească lateral), coane primitive, sept nazal median și buză superioară, toate aceste etape caracterizând faza amfibiană a dezvoltării feței. Etapa aparține S7 și coincide cu formarea unui palat mic, rudimentar și incomplet, care începe să separe cavitatea bucală de cea nazală, canalul olfactiv primind astfel funcția sa respiratorie. 18. Dezvoltarea palatului Ca urmare a dezvoltării către medial a mugurilor maxilari, cei doi muguri nazali mediali fuzionează nu numai la suprafață, ci și în profunzime. Prin unirea lor se formează un segment intermaxilar. Acesta este alcătuit dintr-o componentă labială, care formează depresiunea infranazală a buzei superioare, o componentă a osului maxilar, pe care se inseră cei 4 incisivi superiori și o compoentă palatină din care se formează palatul primar de formă triunghiulară. Segmentul intermaxilar se continuă cu porțiunea rostrală a septului nazal, care se formează din mugurele frontal. Deși palatul primar are originea la nivelul segmentului intermaxilar, cea mai mare parte a palatului definitiv se formează din două procese aplatizate ale mugurilor maxilari, denumite lame palatine, ce apar în S6 și au traiect oblic descendent de fiecare parte a limbii. În S7 lamele palatine se deplasează ascendent, ajung în poziție orizontală deasupra limbii și fuzionează, formând PALATUL SECUNDAR. În partea anterioară, lamele palatine fuzionează cu palatul primar, concomitend cu dezvoltarea descendentă a septului nazal care se unește cu suprafața cefalică a palatului nou format. Apare astfel palatul dur definitiv. La extremitatea posterioară a lamelor palatine apar două plici care merg superior de dorsul limbi și fuzionând median vor forma palatul moale și lueta. Prin pătrunderea prelungirilor mușchiului constrictor superior al faringelui între cele două plici fuzionate se vor dezvolta mușchii vălului palatin. Apariția vălului palatin este urmată de definitivarea comunicării dintre cavitatea nazală și nazofaringe prin coane. Aceste etape constituie faza de mamifer a dezvoltării feței.

7



19. Anomalii în dezvoltarea feței Apar din cauza lipsei de fuziune între muguri, a unui traiect anormal al mugurilot, din cauza atrofiei/hipertrofiei unui mugure sau din cauza apariției unor septuri anormale de natură epitelială între muguri. Aprosopia = atrezie totală a feței. În locul feței apare o scobitură neregulată. Colobomul = lipsa de închidere a canalului lacrimo-nazal Keiloschizis (buza de iepure) = Lipsa de fuziune între mugurele nazal medial și mugurele maxilar – este o anomalie paramediană, mai frecventă pe partea stângă Keilopalatoschizis (gură de lup) = Lipsa de fuziune între mugurele nazal medial și mugurele maxilar și cele două jumătăți ale proeminențelor palaine ale maxilarului – se poate observa faringele – apare la 1/2500 de nașteri. Rinoschizis = împărțirea în două a nasului Schizocefalie (Sindrom Mohr) = Despicătură mediană a buzei superioare, mugurii nazali mediali nu s-au sudat – buză de iepure adevărată – 1/1000 de nașteri Hipertelorism = ochi foarte îndepărtați Ciclopie = Apare din cauza hiperfuzionării mugurilor placodei olfactive. Agnatism = lipsa mandibulei - Micrognatism/Macrognatism Astomie = lipsa gurii – Microstomie/Macrostomie Atrezie lacrimo-nazală = lipsa canalului lacrimo-nazal 20. Caractere generale ale dinţilor. Structura generală a dinţilor. Periodonţiu. Dinții au origine embriologică dublă: ectodermală pentru smalț și mezodermală pentru restul structurilor – dentina provine din ectomezenchim. Caractere generale: - De grup: incisivii sunt turtiți, caninii sunt conici - Individuale: fiecare dinte are o anumită formă și înclinație - Fiecare dinte are 3 componente: rădăcină, coroană și col Rădăcina (radix dentis) este implantată în alveolă printr-o articulație fibroasă (gonfoză). Incisivii, caninul și premolarul 1 sunt uniradiculari, PM2 e biradicular, M este triradicular. Rădăcina are un canal și un orificiu. Coroana este partea liberă a dintelui, având culoare și formă variabilă și 5 fețe: vestibulară (spre buze), linguală mezială (spre linia mediană), distală (opusă mezialei), ocluzală (la dinții frontali este ca o muchie, la cei laterali are tuberculi). Spațiul dintre dinți = TREMĂ. Structura generală: 80% - dentină – formă mai moale de os, care mărginește pe toate laturile cavitatea dintelui. Este străbătută de canalicule dentinare, care sunt prelungiri ale odontoblastelor. Este sensibilă, datorită prelungirilor nervoase amielinice. Este avasculară. La suprafață, dintele este acoperit de smalț – cea mai dură substanță din materia vie, dar casant din cauza absenței fibrelor de colagen. Inițial, smalțul este alb, dar culoarea poate fi afectată de tetraciclină, fumat, cafea. La naștere, smalțul este acoperit de CUTICULA DENTIS. La nivelul rădăcinii se găsește cementul, format din cementocite. Este vascularizat din vasele alveolare. Spațiul dentoalveolar se numește spațiu PERIODONTAL și conține periodonțiu, care face legătura dintre cele două elemente. Aici se află lig. alveolodentar, care are fibre oblice și radiate ce au rolul de a transforma presiunea pe dinte în tracțiune de alveolă. 8



21. Articularea şi ocluzia dinţilor. Dinţi deciduali, dinţi definitivi. Anomalii în dezvoltare. Ocluzia dentară = închiderea dinților – normal, arcada superioară este anterioară celei inferioare (psaliodonție). Se formează astfel terțete dentare (fiecare dinte de pe o arcadă vine în contact cu doi antagoniști de pe arcada opusă: antagonist principal, corespunzător ca număr și antagonist secundar, următorul ca număr) - ! Incisivul central și molarul superior au un singur antagonist. Progenie – arcada inferioară anterioară celei superioare Labiodontie – arcadele vin în contact la același nivel. Stegodonție – arcadă superioară foarte anterioară. La om – dentiție difiodontă = două generații de dinți, deciduali și permananți. Dinți deciduali: - Apar între 6 luni și 2 ani și jumătate - 20 de dinți: 2/2 I, 1/1 C, 2/2 M - Pică prin resorbția rădăcinii - Dinții pică în ordinea apariției: I = 6-7 ani, C= 8 ani, M = 10 ani Dinți definitivi: - Apar după 10 ani - 32 de dinți: I 2/2, C 1/1, PM 2/2, M 3/3 – ultimul este molarul de minte la aprox. 25 de ani - Primii sunt cei mandibulari, apoi cei maxilari. - Molarul 1 (de școală) = 6-7 ani, Incisiv lateral = 8-9 ani, PM1 = 9-11 ani, C = 11-13 ani, PM 2 = 12-13 ani, M2 = 13-14 ani, Molar de minte = 18-25 ani Anomalii ale erupției dinților – de formă și de volum. Pot apărea dinți mai mari, incisivi ascuțiți, cu mai multe rădăcini, cu direcții diferite, gingia poate acoperi locul de erupție a dintelui. Uneori, dinții pot erupe înainte de naștere. 22. Articulaţia temporo-mandibulară-anatomie – reducerea luxatiei de mandibulă ATM este o articulație bicapsulară monokinetică. Fețe articulare: fosa condilară (partea dinaintea incizurii) și condilul mandibulei (fața anterosuperioară). Disc articular (între fețele articulare): de el aderă capsula articulară, este concav spre condilul mandibular și convex spre fosa condilară. Împarte cavitatea articulară într-un etaj supradiscal (la nivelul căruia are loc mișcarea transațională) și un etaj infradiscal (implicat în mișcarea rotațională). Capsula articulară: are aspect de trunchi de con, încercuind articulația. O parte din fibre se prind pe disc și o altă parte pe cele două oase. Fibrele posterioare ale capsulei alcătuiesc frâul meniscal posterior al lui Shapey. Mijloace de unire: ligamente capsulare (ligamente laterale și mediale), ligamente la distanță (sfenomandibular – între spina sfenoidului și fața medială a ramurei mandibulei, stilomandibular – între procesul stiloid și marginea posterioară a corpului mandibulei, ligamentul pterigomandibular). Biomecanică: articulația face mișcări de lateralitate, anteductie, retroductie, ridicare, coborâre. 9



Mișcarea de coborâre se produce în etajul supradiscal (unde discul alunecă pe tubercul) și în etajul infradiscal (unde condilul se rostogolește pe disc) – Mușchi pterigoidian lateral și mușchii coborâtori ai mandibulei (milohioidian și digastric). Mișcarea de lateralitate: condilul de partea mișcării se mișcă infradiscal după un ax vertical, cel de partea opusă se mișcă cu discul pe fața inferioară a tuberculului articular. Mișcarea de ante/retroducție se petrece concomitent, prin alunecare în etajul supradiscal – intervin mușchii temporali. Mușchii masticatori reprezintă partea activă a ATM, fiind grupați după originea pe craniu și inserția pe mandibulă. Toți sunt inervați de nervul mandibular, toți acționează pe ATM și toți au originea embriologică în primul arc branhial – mușchii maseter, temporal, pterigoidian medial și lateral. Luxatia temporomandibulară (anterioară, posterioară sau laterală, cea mai frecventă este anterioară și poate fi unilaterală sau bilaterală) – este provocată de excursia exagerată a mandibulei și se manifestă prin imposibiltatea închiderii gurii. Tehnica Nelaton: bolnavul stă pe scaun, cu capul bine sprijinit. Se introduc ambele police înfășurate în comprese și se aplică pe fețele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilară către unghiul mandibular, imprimând mandibulei o mișcare de coborâre apoi o împingere a acesteia înapoi, asociată cu o ușoară mișcare de torație cu ridicarea către maxilar, mandibula revenind în poziția anatomică prin mijloace ligamentare. * Mușchii masticatori reprezintă partea activă a ATM, fiind grupați după originea pe craniu și inserția pe mandibulă. Toți sunt inervați de nervul mandibular, toți acționează pe ATM și toți au originea embriologică în primul arc branhial. Mușchii masticatori sunt responsabili de închiderea și deschiderea gurii, de mișcările de protruzie/ retruzie ale mandibulei, precum și de mișcările de lateralitate ale acesteia, permițând în acest fel desfășurarea funcțiilor de masticație, deglutiție și fonație. Mușchii masticatori: maseter, temporal, pterigoidian lateral, pterigoidian medial. Forța de ridicare a tuturor mușchilor masticatori este de 200 kg forță. Datorită inserției oblice pe mandibulă (la 15 grade) a mușchiului maseter, el face mișcări de anteducție (7 kgf), lateralitate (4,5 kgf) și ridicare (27 kgf). Forța crescută este dată de secțiunea fiziologică mai mare decât ce anatomica. Forța de masticație practic posibilă variază în funcție de sensibilitatea rădăcinii, a gingiei. Forța de masticație fiziologic necesară ține de secreția salivară, de aspectul feței ocluzale și de starea ATM. Mușchii masticatori au o inervație abundentă, cu număr mare de fusuri neuromusculare: maseter – 160 de fusuri, temporal – 217 fusuri.

10



23. Cartilajele laringelui. Muschii laringelui Laringele apartine cailor aeriene superioare, avand rol si in fonatie, datorita corzilor vocale. Limite: - SUP: C3-C4, la nivelul aditusului faringian prin care comunica cu acesta - INF: C5 (la copil), C6 (la adult), C7 (la batrani) – se continua cu traheea Scheletul fibrocartilaginos mentine deschis lumenul cailor respiratorii, cartilejele faringelui fiind urmatoarele: - neperechi: tiroid, cricoid, epiglota - perechi: aritenoide, corniculate, cuneiforme Cartilajul tiroid - Are aspectul unei carti deschise posterior, fiind format din doua lame (dreapta si stanga), care se unesc anterior formand proeminenta laringiana (la barbati – Marul lui Adam). - Prin unirea lamelor se formeaza incizurile tiroidiene (superioara si inferioara). - Lamele prezinta la marginile posterioare cate o prelungire (cornul superior si cornul inferior) Cartilajul cricoid - Asemanator unui inel cu pecete, avand doua parti: o Arcul cartilajului cricoid (anterior) o Lama cartilajului cricoid (posterior), la nivelul ei gasindu-se fete articulare semicilindrice pentru cartilajele aritenoide (superior) si fete articulare tiroidiene pentru articulatia cu coarnele inferioare ale cartilajului tiroid (lateral) Epiglota – are aspectul unei frunze, avand doua parti: o Lama cartilajului epiglotic o Petiolul cartilajului epiglotic care prezinta pe fata posterioara un tubercul Cartilajele aritenoide – cele mai mari cartilaje dintre cartilajele pereche ale laringelui. Au forma de piramida si prezinta: o Baza – orientata inferior, care prezinta o fata articulara complementara pentru fata articulara a lamei cartilajului cricoid si doua prelungiri:  ANT: procesul vocal pe care se insera ligamentul si muschiul vocal. La baza procesului se insera si ligamentul vestibular  POST: procesul muscular pe care se insera muschii aritenoizi transvers si oblic o Varf – orientat superior si care se articuleaza cu cartilajul corniculat ! Articulatia crico-aritenoida are importanta mare pentru fonatie, la nivelul ei aritenoidul miscandu-se pe lama cricoidului prin rotatie si translatie. Cartilajele corniculate – sunt mici, se gasesc pe varful cartilajelor aritenoide si dau insertie ligamentelor ariepiglotice, ce ridica plicile omonime care delimiteaza aditusul laringian Cartilajele cuneiforme – sunt cele mai mici cartilaje, fiind inconstante. Se gaesc in grosimea ligamentelor ariepiglotice si determina formarea tuberculilor cuneiformi la nivelul plicilor ariepiglotice. 11



In afara membranei fibroelasice din grosimea submucoasei laringiene, cartilajele sunt unite prin membrane fibroase si ligamente ce servesc drept mijloace de unire ale articulatiilor, asigurand mobilitatea acestora. o Membrana tirohioidiana o Ligamentul cricotiroidian o Ligamentul ceratocricotiroidian o Ligamentul vocal o Ligamentul vestibular o Ligamentul tiroepiglotic o Ligamentul hioepiglotic o Ligamentul ariepiglotic Muschii laringelui sunt muschi striati si se pot imparti in muschi intrinseci si extrinseci Muschii extrinseci: - Muschiul cricotiroidian: o Are doua parti: anterioara (verticala) si laterala (oblica) si se gaseste intre arcl cartilajului cricoid si marginea inferioara a lamei cartilajului tiroid o Este inervat de ramura externa a nervului laringeu recurent superior, ramura a nervului X – sectionarea sa nu determina afonie Muschii intrinseci: - Muschiul cricoaritenoidian: o Uneste lama cartilajului cricoid de procesul muscular al cartilajului ariternoid o Are doua parti: laterala si posterioara o Este singurul muschi dilatator al faringelui - Muschii aritenoizi: o Unesc cele doua cartilaje aritenoide pe fetele lor posterioare o Sunt formati din fibre transverse si oblice - Muschiul ariepiglotic: o Se intinde intre varful cartilajului aritenoid, cartilajul corniculat si marginea laterala a lamei epiglotei o Insoteste ligamentul omonim o Prin contractie ingusteaza orificiul laringian -

Muschiul vocal: o Insoteste ligamentul omonim si determina formarea plicii mucoase vocale, avand o specializare maxima la specia umana o Are doua parti: tirovocala si arivocala o Cele doua parti se intrepatrund la mijloc sub forma unor dinti de pieptene

Inervatia tuturor muschilor intrinseci este asigurata de nervul laringeu inferior, ramura a nervului recurent.

12



24. Cavitatea laringelui. Vascularizatia si inervatia laringelui Mucoasa laringelui este de tip respirator, cu epiteliu pseudostratificat ciliat, cilii batand sincron spre faringe. Cavitatea laringelui prezinta la jumatatea fetelor laterale doua perechi de plici mucoase: - SUPERIOARE – plicile vestibulare care delimiteaza un orificiu numit rima vestibulara. Ele sunt ridicate de catre ligamentele vestibulare - INFERIOARE – plicile vocale care delimiteaza un orificiu numit glota. Ele sunt ridicate de catre ligamentele si muschii vocali. Cele doua perechi de plici impart cavitatea laringelui in trei etaje: 1. SUPERIOR (vestibul laringian) – superior de plicile vestibulare 2. MIJLOCIU (ventricul laringian) – intre plicile vestibulare si cele vocale 3. INFERIOR (cavitatea infraglotica) – inferior de plicile vocale – se continua cu lumenul traheal Submucoasa laringelui este o membrana fibroelastica si prezinta doua parti: 1. SUPERIOARA (membrana cvadrangulara) – superior de plicile vestibulare 2. INFERIOARA (conul elastic) – inferior de plicile vocale. Aceste membrane dau insertie muschilor laringelui, iar intre ele si mucoasa se gasesc foliculi limfatici care alcatuiesc „amigdala laringiana”. Vascularizatia: - Surse arteriale: o Artera laringiana superioara, ramura din artera tiroidiana superioara o Ramura cricotiroidiana, ramura din artera tiroidiana superioara o Artera laringiana inferioara, ramura din artera tiroidiana inferioara - Drenaj venos prin vene ce dreneaza sangele in trunchiurile venoase tiroidiene - Drenaj limfatic: o Regiunea situata superior de plicile vocale – spre ganglionii cervicali profunzi situati pe vena jugulara interna si in dreptul cartilajului tiroid o Regiunea glotica si infraglotica – spre ganglionii cervicali profunzi situati de-a lungul vaselor laringiene inferioare Inervatia – asigurata de n. X prin ramurile sale: nervul laringeu recurent superior si inferior.

25. Nazofaringele Faringele este un organ musculo-cavitar, cale comuna, respiratorie si digestiva. Limite: - SUP: baza craniului – procesul bazilar al osului occipital - INF: planul ce trece la marginea inferioara a cartilajului cricoid – C4 la copii, C5-C6 la adulti Peretii laringelui delimiteaza la interior cavitatea faringiana. Aceasta este mai larga in partea superioara unde formeaza fornixul faringian. Datorita comunicarilor sale, faringele este impartit in trei parti: nazala, orala si laringiana Nazofaringele (epi/rinofaringele): - Comunica anterior prin choane cu fosele nazale - Corespunde posterior procesului bazilar al osului occipital si membranei atlantooccipitale anterioare - Este despartit de bucofaringe prin valul palatin - Pe peretele lui lateral se gaseste ostiul trompei lui Eustachio 13


-


Superior si inferior de ostriul tubei auditive se gasesc doua proeminente: o Torusul tubar – determinat de partea cartilaginoasa a tubei auditive o Torusul levatorului – determinat de muschiul ridicator al valului palatin In jurul ostiului tubar, la nivelul mucoasei faringelui se gaseste tonsila tubara Din dreptul ostiului coboara doua plici mucoase: o Plica salpingopalatina (anterior) o Plica salpingofaringiana (posterior) Posterior de plica salpingofaringiana se delimiteaza o depresiune numita reces faringian (foseta Rosenmuller) Pe tavanul nazofaringelui se gaseste tonsila faringiana IMPORTANTA CLINICA: Inflamatia si hipertrofierea tonsilelor faringiana si tubara duce la aparitia vegetatiilor adenoide care se manifesta prin tulburari respiratorii, auditive si complicatii locale cum ar fi otita medie. Aceasta este mai des intalnita la copii, unde tuba auditiva este mai scurta, mai groasa si mai orizontala.

26. Bucofaringele si laringofaringele Bucofaringele (oro/mezofaringele): - Comunica anterior prin isthmus faucium (gatlej) cu cavitatea bucala - Corespunde posterior primelor trei vertebre cervicale - Pe peretele lui lateral, in partea anterioara, se deosebesc doua plici mucoase care pleaca de la baza luetei valului palatin: o Arcul palatoglos – ajunge la radacina limbii o Arcul palatofaringian – se pierde la nivelul peretelui lateral - Intre cele doua arcuri de aceeasi parte se delimiteaza fosa tonsilara la nivelul careia se gaseste cea mai mare parte a tonsilei palatine - Superior de tonsila palatine se formeaza o depresiune – foseta supratonsilara Laringofaringele (hipofaringele): - Comunica anterior cu laringele prin aditusul laringian - Corespunde posterior vertebrelor C4-C6 - Intrarea in laringe este marginita anterosuperior de epiglota - Intre epiglota si radacina limbii se formeaza trei plici mucoase glosoepiglotice – una mediana si doua laterale. Intre aceste plici se delimiteaza doua santuri numite valecule. - Peretele lateral prezinta o depresiune numita reces piriform. Acesta prezinta o plica mucoasa oblica determinata de nervul laringeu recurent superior (singura plica ridicata in organism de un nerv). 27. Raporturile faringelui Posterior, delimiteaza impreuna cu vertebrele cervicale, muschii prevertebrali si lama prevertebrala a fasciei cervicale spatiul retrofaringian, ocupat de tesut conjunctiv lax, ramuri ale arterei faringiene ascendende si ganglioni limfatici. Acest spatiu poate fi sediul unor procese inflamatorii – abcese sau flegmoane retrofaringiene, care pot migra spre mediastin. Lateral, nazo- si bucofaringele delimiteaza impreuna cu ramura mandibulei un spatiu laterofaringian, cu un continut complex, fiind traversat de diafragma stiliana. Diafragma stiliana este formata dintr-o serie de muschi si ligamente care se intind intre baza craniului (procesele stiloid si mastoid) si faringe, limba si mandibula.

14



Ei sunt asezati dinspre posterior spre anterior in urmatoarea ordine: m. silofaringian, lig. stilomandibular, m. stiloglos, lig. stilohioidian, m. stilohiodian, m. digastric (pantece posterior) Diafragma stiliana imparte spatiul laterofaringian in doua regiuni mai mici: - Spatiul retrostilian – contine arterele carotide interna si externa, vena jugulara interna, nervii 9-12, ganglionul simpatic cervical superior si ganglioni limfatici - Spatiul prestilian – contine arterele carotida externa, faciala, faringiana ascendenta, palatina descendenta, nervul 9, nervul coarda timpanului si ganglionul otic Spatiul laterofaringian poate fi invadat de tumori dinspre medial (faringiene) sau dinspre lateral (parotidiene). Spatiul prestilian corespunde bucofaringelui, la nivelul caruia se gaseste fosa tonsilara cu tonsila palatina, care vine in raport cu artera carotida externa, faciala si faringiana ascendenta si palatina ascendenta care trebuie evitate in amigdalectomii. Laringofaringele are raporturi laterale cu lobii tiroidieni si continutul trigonului carotic (artere carotide, vena jugulara interna si nervul 10). 28. Vascularizatia si inervatia faringelui Artere: faringiana ascendenta, palatina ascendenta, tiroidiana superioara, pterigopalatina Tonsila palatina este vascularizata de arterele: tonsilara (ramura a arterei palatine ascendente), faciala, palatina descendenta, faringiana ascendenta. Drenaj venos – in vena jugulara interna prin plexurile submucos si perifaringian Drenaj limfatic – prin ganglioni retrofaringieni (nazofaringe) si jugulari (buco si laringofaringe). Inervatia – motorie (9, 10, 11), senzitiva (9, 10, 5) si vegetativa (simpatica prin fibre din ganglionul simpatic cervical superior si parasimpatica prin nervul 10). 29. Dezvoltarea laringelui Stratul intern al laringelui are origine endodermica, insa cartilajele si muschii au originea in mezenchimul arcurilor faringiene IV si VI. Ca urmare a proliferarii rapide a acestui mezenchim, aspectul de fanta sagitala al orificiului laringian se modifica si deschiderea acestuia capata forma literei T. Ulterior, atunci cand mezenchimul celor doua arcuri faringiene se transforma in cartilajele tiroid, cricoid si aritenoid, orificiul laringian dobandeste forma caracteristica intalnita la adult. In perioada in care se formeaza cartilajele, epiteliul laringian prolifereaza rapid, fapt care conduce la obstructia temporara a lumenului. Ulterior, prin vacuolizare si repermeabilizare se formeaza o pereche de recesuri laterale numite ventriculi laringieni. Aceste recesuri sunt delimitate de plici tisulare care se diferentiaza si formeaza coardele vocale false si coardele vocale adevarate. Deoarece musculatura laringelui este derivata din mezenchimul arcurilor faringiene IV si VI, toti muschii laringelui sunt inervati de ramuri ale nervului cranian X, nervul vag – nervul laringeu superior structurile din arcul IV, iar nervul laringeu recurent structurile din arcul VI. Arcul IV: Din cartilaj: cartilajul tiroid Din mezenchim: m. constrictor superior al faringelui, m. cricotiroidian Nerv: laringeu superior 15



Arcul VI: Din cartilaj: cartilajul cricoid, cartilajele aritenoide, corniculate, cuneiforme Din mezenchim: m. constrictor mijlociu al faringelui, constrictor inferior al faringelui, mm. laringelui. Nerv: laringeu inferior 30. Apariția și evoluția mugurilor pulmonari Dezvoltarea aparatului respirator inferior, Incepe la embrionul cu 20 de somite, in ziua 26 de VIU, prin aparitia santului laringo-traheal pe fata anterioara a esofagului. Epiteliul cailor respiratorii si epiteliul alveolar sunt de natura endodermala, restul (cartilaje, muschi) sunt de natura mezodermala si se formeaza din mezodermul IE splanhnopleural. Santul laringo-traheal evolueaza -> apar plici laringo-traheale, care ulterior vor forma un sept, aparand pe fata anterioara a esofagului un diverticul laringo-traheal, care comunica cu faringele printr-un orificiu (aditus laringis), delimitat anterior de furcula si posterior de proeminentele aritenoide. In S7 acest orificiu este obliterat de o proliferare epiteliala care ulterior se resoarbe in S10 si face comunicarea larga intre esofag si diverticul. Diverticulul da nastere mugurilor pulmonari, care nu sunt strict simetrici si care prin diviziune vor da nastere bronhiilor principale. Mugurele stang e mai aproape de orizontala -> bronhia principala stanga va fi dispusa la fel. Bronhiile principale sufera o diviziune monopodica in bronhii de ordinul II (lobare). Bronhiile de ordinul II sufera o diviziune dihotomica -> bronhii de ordinul III (segmentare): 10 pt. plamanul drept, 8-9 pt. plamanul stang. Plamanii sunt impartiti in lobi prin fisuri delimitate de pleura. 31. Etapa pseudoglandulară în dezvoltarea aparatului respirator Formarea plamanului descrisa de Boyden, etape: Pseudoglandulara (Lunile 2-4 VIU): apare o ramificatie pana la ordinul 14 a arborelui, pana la bronhiole respiratorii. In aceasta etapa plamanul are aspect de glanda tubulo-acinoasa. Se dezvolta in general majoritatea cailor respiratorii, cu exceptia membranei de schimb. Epiteliul din aceasta etapa este inalt, cilindric, lumenul este foarte redus, deci respiratia nu este posibila. Incep sa se dezvolte muschii si cartilajele, apar glande traheale si bronsice. ! In epiteliul segmentelor, membrana bazala este pseudostratificata. Apar celulele caliciforme care incep sa secrete mucus, care acopera la interior arborele respirator si pe care adera pulberile inhalate. Mucusul este format din sialomucina (mucina si acid sialic) si este responsabil de 60% din elasticitatea plamanului. Mai exista si glande seroase care secreta un mucus neutru care contine substante cu rol de aparare (interferon, imunoglobuline, lizozim).

16



32. Etapa canaliculară în dezvoltarea aparatului respirator. Între L4 și L6. In aceasta etapa, bronhiolele terminale se mai ramifica de 2 pana la 4 ori (pana la generatia 17-18) si dau nastere bronhiolelor respiratorii ! Epiteliul cilindric devine cubic, diametrul bronhiei creste => permite respiratia ! Apar cilii In bronhiolele respiratorii (la capatul lor distal) apar alveole imature. Apare surfactantul. 33. Etapa sacilor terminali în dezvoltarea aparatului respirator. Din L6 până la naștere. Din bronhiolele respiratorii apar sacii terminali, peretele lor subtire fiind in contact cu capilarele => pot avea loc schimburi de gaze Exista in peretele alveolei 2 tipuri de celule, denumite pneumocite (de ordinul I si II). Cele de ordinul I sunt pavimentoase, permitand schimbul de gaze. Cele de ordinul II contin in citoplasma lor granulatii eozinofile, care reprezinta precrusorul surfactantului (dipalmitoidlecitina – formata din proteine si fosfolipide ; impiedica alipirea si colabarea alveolelor si usureaza alunecarea peretilor alveolari, facilitand schimburile de gaze) Secretia surfactantului este abundenta in ultimele doua luni si foarte abundenta in ultimele doua saptamani. Secretia este stimulata de tiroxina La nastere, numarul alveolelor imature este intre 10 si 70 de milioane, suprafata de schimb in ambii plamani este intre 2 si 10mp. Tot in acest moment, cavitatile respiratorii sunt pline cu lichid ! In cazul in care surfactantul nu este uniform distribuit in plaman, zona respectiva face atelectazie pulmonara (verificata prin matitate la percutie). 34. Etapa alveolară în dezvoltarea aparatului respirator Tine de la nastere pana la 7-8 ani, arborele ramificandu-se pana la ordinul 24. Mai apar 2-3 generatii de bronhiole respiratorii, 2-3 generatii de canale alveolare si alveole mature. Dupa 48 ani exista 3-4 sute de milioane de alveole, cu o suprafata de schimb de 100mp. Exista 4 tipuri de celule in alveola: pneumocitele de ordin I si II, celule cu margine in perie care au rol neprecizat si celule macrofage, gasite in septurile interalveolare. Ele fagociteaza substantele care ajung in plaman si fie cad in alveola si sunt expulzate prin expectoratie fie migreaza in tesutul conjunctiv al plamanului Plamanul capata culoarea substantei pe care a inhalat-o ! 35. Malformații și anomalii în dezvoltarea aparatului respirator a. Agenezia b. Aplazie – dezvoltare insuficienta c. Atrezia conductelor – stenoza ductelor d. Fistule – traheo-bronho-esofagiene e. Hipoplazie pulmonara f. Maladia chistica – radiografia arata ca un fagure de miere data de dilatatia bronhiolelor terminale g. Boala membranelor hialine – cea mai frecventa cauza de moarte perinatala ; secretie insuicienta sau alterata de surfactant h. Mucoviscidoza – secretia unui mucus foarte aderent ; apare la 3-4 ani si nu permite aerarea suficienta si dezvoltarea normala a copilului ; dupa 1970 s-a realizat instilarea surfactantului in plamanii copiilor

17



36. Apariția tubului cardiac și evoluția sa Aparatul cardiovascular este primul sistem care intra in functie in organismul embrionar. La sfarsitul S3 de V.I.U., sangele incepe sa circule in corpul embrionar. In filogeneza, aparatului cardiovascular are origine mezodermala. Cand se trece de la mediu acvatic la terestru apare septarea cordului. Cand oul se imparte in blastomere, un singur blastomer are proprietati angioformatoare. ! Tesutul miocardic care apare este rezistent la hipoxie, spre deosebire de alte sisteme. Dezvoltarea cordului este determinata genetic, insa la nivelul cordului se cunoaste actiunea inductiva a endodermului, ca factor de evolutie. Primele schite de angioformare apar in mezenchimul cefalic, in Z18-19. In S3, mezodermul cardiogen se afla dispus in jurul extremitatii cefalice a discului embrionar, avand forma de potcoava in vedere dorsala. In sectiune transversala se observa aparitia santului neural la nivelul ectodermului. Endodermul se afla la interior, impreuna cu notocordul si foitele mezodermale (somatopleural si splahnopleural), mezodermul cardiogen fiind in raport cu splahnopleura. Aceste condensari de mezoderm nesegmentat cardiogen (angioformator) vor forma de o parte si de alta a liniei mediane doua cordoane pline de mezoderm cardiogen, care ulterior se tunelizeaza si formeaza tubii endocardici (drept si stang), care tind sa se alipeasca pe linie mediana, formand tubul cardiac primitiv (tubul endocardic), care va inchide posterior de el intestinul primitiv. Tubul este legat de peretele posterior si de cel anterior al cavitatii celomice, prin mezocardul ventral si mezocardul dorsal, in Z22. Mezocardurile se resorb, intai cel ventral, apoi cel dorsal, tubul cardiac ramanand suspendat la cele doua capete, in cavitatea pericardica primitiva. Din tub rezulta endocardul cordului primitiv. In mezenchimul splahnopleural din jurul tubului cardiac primitiv apare miocardul si epicardul (foita viscerala a pericardului seros) -> placa epimiocardica. Intre placa epimiocardica si endocard apare o substanta acelulara, gelatina cardiaca, formata din mucopolizaharide, fiind invadata ulterior de celule endocardice, formand cardioglia din care se dezvolta ulterior scheletul fibros al inimii. In vedere cranio-caudala, mezodermul cardiogen (cavitatea pericardica primitiva si tubul cardiac) se plaseaza pe fata anterioara a corpului embrionar, inferior de stomodeum si superior de vezicula vitelina, formand proeminenta cardiaca, in Z23-24, cand TUBUL CARDIAC ARE PRIMELE CONTRACTII. Acestea sunt ineficiente, de tip flux, reflux, iar sangele nu progreseaza. Primele contractii eficiente se petrec in Z27-31, cand curgerea va fi unidirectionala. Prin recoltarea de celule din tubul cardiac, 10% au proprietati contractile – dau nastere tesutului excitoconductor, iar 90% se contracta daca sunt in contact cu primele – dau nastere miocardului de lucru.

18



37. Regiunile tubului cardiac primitiv și evoluția lor Initial, acest tub este liniar, apoi se imparte in segmente: bulbul primitiv, ventricul primitiv, atriu primitiv si sinus venos. Tubul va avea o extremitate arteriala, la nivelul bulbului primitiv, de unde pornesc doua aorte si o extremitate venoasa unde se varsa 3 perechi de vene, de fiecare parte. Initial, in cavitatea pericardica se afla doar partea bulbara si ventriculara, restul tubului fiind situat in grosimea septului transvers, o formatiune mezodermala situata deasupra veziculei viteline, din care se va forma diafragma. Ulterior, tubul cardiac incepe sa creasca, sa se cliveze, sa se indoaie si se incorporeaza in intregime in cavitatea pericardica primitiva. Din extremitatea arteriala pleaca 2 aorte ventrale, care descriu o crosa cu concavitatea inferior, la nivelul primului arc branhial devenind aorte dorsale. In extremitatea inferioara venoasa se varsa 3 perechi de vene: vene viteline, vene ombilicale, vene cardinale comune. Tesutul cardiac incepe sa creasca diferentiat pe fiecare dintre segmente. Ramane o stramtoare bulbo-ventriculara si apare un canal atrioventricular, sinusul venos fiind foarte evazat. Tubul cardiac continua sa creasca, se curbeaza, partea bulbo-ventriculara se dezvolta foarte mult, cordul luand forma literei S, cu atriile si sinusul venos plasate posterior. Din canalul atrioventricular se vor dezvolta ostiile atrioventriculare, in momentul septarii atriilor si ventriculelor. Septarea cordului are loc intre zilele 27 si 31, concomitent pentru atrii si ventricule. Prima etapa este septarea canalului atrioventricular si a atriului primitiv. Pe peretii canalului atrioventricular apar doua pernute endocardice, care vor determina aparitia a doua ostii atrioventriculare, drept si stang, viitoare orificii atrioventriculare. Prin fuziunea pernutelor rezulta septul intermediar, care separa orificiiile atrioventriculare. 38. Septarea atriului primitiv si a canalului atrioventricular In zilele 27-31 incepe septarea cordului. Din tavanul atriului apare septum primum, care tinde sa se uneasca cu septul interemediar ramanand intre ele un spatiu tranzitoriu intre partile stanga si dreapta, numit foramen primum. Ulterior, in partea superioara a septum primum apare foramen secundum, prin resorbtia celulelor. Apare apoi septum secundum, incomplet, concav inferior, situat la dreapta septum primum. Acesta nu ajunge la septul intermediar. Septum secundum si foramen secundum vor delimita gaura ovala, care face scurtcircuitul circulatiei pulmonare, din atriul drept in atriul stang (circulatia in sens opus nu este posibila, datorita pozitiei mai joase a septum secundum). La prima respiratie, septum primum se lipeste de septum secundum datorita cresterii presiunii in atriul stang. Marginea libera a septum secundum devine limbul fosei ovale la cordul adult. Odata cu septarea atriului, sinusul venos se deschide in atriul drept prin ostiul sinoatrial. Odata cu evolutia sinusului venos, cornul stang se atrofiaza si ramane doar sinusul coronar (din partea anterioara) si vena oblica Marshall (din partea distala). Cornul drept se va deschide in atriul drept. Orificiul de intrare al cornului drept, denumit orificiu sinoatrial, prezinta de fiecare parte cate o plica valvulara (valvele venoase dreapta si stanga), care fuzioneaza dorso-cranial formand septum spurium. Valva stanga va participa la edificarea septum primum, iar valva dreapta va forma valva venei cave inferioare si valva ostiului sinoatrial. In evolutie, cornul drept al sinusului venos se incorporeaza in atriul drept si formeaza partea sinusala a acestuia. 19



39. Septarea ventriculului primitiv si a bulbului cardiac La sfarsitul saptamanii a patra, volumul celor doi ventriculi primitivi incepe sa creasca. Procesul are loc prin cresterea continua a miocardului la exterior si prin formarea continua de diverticule si trabecule la interior. In ventricul, in ziua 33, apare inferior o proeminenta miocardica care tinde sa se uneasca cu septul intermediar. Ramane tranzitoriu foramen interventriculare, care la adult este inchis prin partea membranoasa a septului interventricular, ce rezulta din fuziunea septului intermediar cu septul spiral. Bulbul arterial este separat prin septul spiral in aorta si trunchi pulmonar, aceasta septare fiind insotita si de septarea valvulelor de la baza septului Valvulele atrioventriculare au origine dubla. Partea membranoasa periferica are origine in pliurile endocardice de la nivelul ostiilor atrioventriculare, iar partea firboasa centrala provine din trabecule musculare involuate. Valvele semilunare se formeaza prin resorbtia treptata a tesutului de la suprafata tuberculilor (primordiile endocardice ale valvulelor, care apar la nivelul proeminentelor endocardice prioncipale ale trunchiului arterial). Trabeculele musculare si muschii papilari se formeaza din stratul profund miocardic. Initial, miocardul atrial se continua cu cel ventricular. Ele se separa prin aparitia scheletului fibros al inimii, singura legatura fiind prin fascicului Hiss. 40. Malformatii si anomalii in dezvoltarea aparatului cardiovascular Anomaliile cardiace si vasculare constituie cea mai vasta categorie de boli congenitale la om, fiind intalnite la 1% din nou nascutii vii care prezinta malformatii. Se estimeaza ca 8% sunt cauzate de factori genetici, 2% de factori de mediu, iar majoritatea de o interactiune complexa intre diferiti factori (cauze multifactoriale). Exemple clasice de agenti teratogeni includ virusul rubeloic, talidomida, vitamina A, alcoolul.  Dextrocardia – inima pozitionata in partea dreapta  Ectopia cardiaca  Anomalii de sept interatrial – de la persistenta gaurii interatriale pana la lipsa septului (de la defect de tip ostium secundum pana la cord tricameral biventricular). La 25% dintre adulti persista un defect de sept interatrial nefunctional, cand septul primum nu se sudeaza cu septum secundum.  Anomalii de canal atrioventricular – cand pernutele endocardice ale canalului nu realizeaza corect impartirea acestui canal, sau cand aceste perinute nu fuzioneaza.  Atrezia tricuspidiana  Transpozitia completa a marilor vase – uneori, arterele coronare provin din trunchiul pulmonar.  Defectul de sept ventricular – afecteaza partea membranoasa a septului  Tetralogia Fallot – stenoză de trunchi pulmonar, comunicare interventriculară, aortă călare (interventriculară), hipertrofie VD

20



41. Formarea arcurilor arteriale aortice Din bulbul cardiac pleacă două aorte ventrale care descriu o crosă la nivelul primului arc branhial, devenind aorte dorsale. Între aorta ventrală și cea dorsală se stabilesc canale de comunicare arteriale în interiorul fiecărui arc branhial, numite arcuri arteriale. Aortele dorsale se vor uni inferior de artera intersegmentară VII și vor da o aortă dorsală unică. Aceasta dă structuri intersegmentare la nivel cervical și toracic. Acestea au o ramură ventrală, din care se dezvoltă arterele esofagiene și mezenterice, o ramură laterală, din care se vor dezvolta artere renale, ovariene și o ramură dorsală, din care se vor dezvolta arterele intercostale, arterele lobare, meningeale. Arcurile arteriale apar în S4-6, secvențial de sus în jos, în fiecare arc branhial. Fuziunea celor 2 aorte are loc la începutul L2 (după S4) Evoluția arcurilor arteriale: arcul I dispare imediat după formare, arcul II dispare, din el rămânând numai o arteră mică din partea lui dorsală (artera stapediană), iar arcul V este rudimentar. Rămân doar arcurile III, IV, VI. 42. Evolutia arcului arterial III Aorta dorsală dintre arcul III și IV dispare bilateral, iar arcul III împreună cu aorta dorsală de deasupra, va forma artera carotidă primitivă. Din extremitatea anterioară a arcului III apare prin înmugurire artera carotidă externă, iar arcul III și aorta dorsală de deasupra vor forma carotida internă. Aorta ventrală dintre arcurile III și IV va forma artera carotidă comună. Aproximativ în S10, segmentul de aortă dorsală dreaptă dintre intersegmentara VII și aorta dorsală stângă se resoarbe. 43. Evolutia arcului arterial IV Arcul IV va da naștere unor structuri diferite în dreapta și stânga. În stânga va da naștere arcului aortic care se va continua cu aorta dorsală și cu aorta descendentă. Tot de aici pleacă artera carotidă comună stângă și artera intersegmentară VII stângă, care va deveni artera subclavie stângă. În dreapta, arcul IV + aorta dorsală dreaptă de sub el + intersegmentara VII dreaptă vor forma artera subclavie dreaptă. Aorta ventrală de sub arcul IV devine trunchi brahiocefalic. 44. Evolutia arcului arterial VI Pe arcul VI (arcul pulmonar) apare un mugure arterial, ambele având o evoluție diferită. În dreapta, partea distală a sa se atrofiază, iar partea proximală și mugurele arterial vor da naștere arterei pulmonare drepte. În stânga, partea proximală + mugurele dau naștere arterei pulmonare stângi. Partea distală nu se atrofiază și dă naștere canalului arterial care face legătura între artera pulmonară stângă și aorta descendentă, prin obliterarea acestuia formându-se ligamentul arterial. Acest canal scurtcircuitează pentru a doua oară circulația arterială. Trunchiul arterial va fi divizat prin apariția septului spiral în două vase spiralate. La edificarea sa participă material din crestele neurale mielencefalice. Nervul laringeu recurent stâng trece inițial pe sub arcul VI. De partea dreapta, atunci cand segmentele distale ale arcurilor aortice V si VI dispar, nervul laringeu recurant are traiect ascendent si se rasuceste in jurul arterei 21



subclavii drepte. De partea stanga nervul laringeu recurent nu are traiect ascendent deoarece protiunea distala a arcului VI persista sub forma ductului arterial, care ulterior va da nastere ligamentului arterial. 45. Anomalii in evolutia arcurilor arteriale  Persistența arcurilor arteriale  Crosa aortică numai la dreapta  Crosa aortică dublă  Persistența canalului arterial ( la fete, în cazul infecțiilor cu rubeolă la mamă) – se rezolvă chirurgical, cu umbreluță :)  Coarctația aortică – îngustare patologică într-o anumită zonă, înainte sau după canalul arterial (preductală/postductală) – se rezolvă chirurgical printr-un petic romboidal. Dacă este postductală, sângele menține deschis canalul arterial. Dacă este preductală, sângele se duce în artera subclavie – presiunea în arterele intercostale crește, distrugând coastele.  Anomaliile pot fi cauzate și de tulburări în evoluția crestelor neurale (experimental, prin ablația crestelor) – dextropozitie aortică, stenoză de tricuspidă, defect septal interventricular, tetralogia Fallot (stenoză de trunchi pulmonar, comunicare interventriculară, aortă călare (interventriculară), hipertrofie VD). 46. Tesutul nodal – dezvoltare si caractere generale Originea sistemului excitoconductor – teorii: 1. origine mezodermală, din țesutul muscular cardiac embrionar 2. originea neuroectodermală – migrează pe arcurile 3, 4, 6 și ajunge în cord. Materialul se cantonează în septum spurium și se prelungește în cele două valve. Cel din dreapta dezvoltă nodul SA, cel din stânga nodul AV. Poate rămâne material între ele (căi internodale). Nodul AV se edifică până la vârsta de 2 ani, fascicolul Hiss fiind o prelungire, iar ramurile sale (dreaptă și stângă) au origine mezodermală, miogenă, cu rețeaua Purkinje care rezultă din ele. Tesutul excitoconductor - Este format din celule miocardice de tip embrionar cu dimensiuni mai reduse, mai bogate in sarcoplasma si cu striatiile mai putin evidente - Celulele au doua aspecte: de ac si de paianjen - Aceste celule se grupeaza astfel: o Sub forma compacta – alcatuind nodulii o Sub forma diseminata – alcatuind fasciculul Hiss si reteaua Purkinje 47. Nodulul sino-atrial - Se gaseste in peretele atriului drept, in apropierea ostiului venei cave superioare, depasind usor spre stanga creasta terminala - Are o lungime de aproximativ 10-15mm si o grosime de 2-5mm - Portiunea lui superioara se gaseste subepicardic, iar cea inferioara ajunge subendocardic - Determina in mod normal frecventa cordului, 60-80 c/min - Conduce impulsurile cu o viteza de aproximativ 1 m/s si reprezinta centrul de automatism in mod normal, datorita urmatoarelor cauze o Pozitia inalta pe care o ocupa la nivelul cordului o Este strabatut de arteriola nodulului sinoatrial, pulsatiile acesteia stimuland mecanic celulele de la acest nivel 22


-

-

-

-


o Are raporturi cu celule ganglionare parasimpatice, fiind de asemenea sensibil la catecolamine Isi poate pierde functia de centru de automatism in doua situatii o Cand frecventa pe care o determina este sub 60 c/min o Aparitia unui focar ectopic ce descarca impulsuri cu frecventa mai mare Curentul circula prin peretele atrial in mod diferit fata de cel ventricular, datorita unor criterii anatomice (prin peretele atrial conducerea este anizotropa – variaza diferit, dupa parametrii diferiti) o EXPLICATIE : miocitul atrial este o celula alungita, cu circa 11 ramificatii care vor face jonctiuni GAP dispuse mai mult in plan transversal decat in plan longitudinal (la ventricului, jonctiunile sunt dispuse longitudinal). Miocitul de lucru conduce impulsul electric astfel incat frontul de inaintare al undei electrice (de depolarizare) prin peretele atrial este dezvoltat mai mult transversal decat longitudinal => conducerea este incetinita pe intervalul dintre cei doi noduli, incetinirea care explica contractia inversa intre atrii si ventriculi S-a constatat ca nodulul atrio-ventricular este activat inainte ca frontul undei sa ajunga in totalitatea sa la acest nodul o Astfel, se ridica problema existentei unor cai speciale de conducere intre cei doi noduli. Acestea s-ar numi cai de conducere internodale intra-atriale.  Caile internodale  calea superioara (Bachmann) : aceasta pleaca de la partea anterioara a nodulului sinoatrial, merge antero-superior pe atriul drept, coboara prin sept si ajunge la nodulul atrio-ventricular  calea mijlocie (Wenckebach): iese din partea posterioara a nodulului sino-atrial, trece posterior de vena cava superioara si ajunge la nodul  calea inferioara (Thorell): pleaca din partea inferioara a nodulului, merge prin creasta terminala si ajunge la nodulul atrio-ventricular  se considera ca pe aceste cai se gasesc celule purkinje si de tranzitie, in realitate ele nefiind cai anatomice. Sunt cai preferentiale de propagare a undei de depolarizare  Caile interatriale  intre cele doua atrii, conducerea se face prin miociti de lucru Exista insa si fascicule care concentreaza unda de depolarizare o fasciculul Bachmann: pleaca din partea anterioara a nodulului sino-atrial, apoi merge pe partea superioara a limitei dintre cele doua atrii si ajunge la urechiusa stanga si vena superioara pulmonara stanga o Jonctiunea atrio-ventriculara - are o strctura fibroasa si nu conduce impulsul electric singura legatura electrica intre atrii si ventricul este fasciculul Hiss ! pot exista fascicule musculare aberante, congenitale, caresa lege atriul de ventricul, aparand o conducere suplimentara atrio-ventriculara (fascicule atrio-ventriculare Kent si Maheim) fasciculele atrioventriculare Kent: au o grosime de 1-1,5mm, sunt mai frecvente in regiunea crucii inimii si in regiunea vestibulului subauricular drept. Existenta lui sta la baza sindromului WPV (Wolf-Parkinson-White) fasciculele atrioventriculare Maheim: dubleaza fasciculul Hiss 23



48. Nodulul si fasciculul atrio-ventricular Nodulul atrioventricular - Este localizat in atriul drept, in partea inferioara a septului interatrial, la nivelul trigonului lui Koch o are o fata atriala care proemina sub endocardul atriului drept, la baza septului interatrial, la varful trigonului Koch o are o parte profunda, la varful spatiului piramidal, asezata pe centrul tendinos care ii asigura izolarea electrica -

-

-

Preia impulsurile de la cel sinoatrial, in partea lui superioara, viteza de conducere fiind mai mica (0,2 m/s), ceea ce va determina o intarziere a sistolei ventriculare fata de cea atriala In mod normal, nu exista cai de conducere preferentiale intre nodulul SA si cel AV, cu exceptia miocardului atrial. Exista situatii in care pot sa apara cai aberante, ce vor duce la o excitatie prematura a ventriculului (sindrom de preexcitatie=sindrom WPW) – aceste fascicule aberante pot fi: internodale, interatriale, atrioventriculare Fasciculul Hiss incepe in portiunea inferioara a nodulului AV, trecand prin septul interatrial, strabatand apoi trigonul fibros drept si intrand in septul interventricular (portiunea membranoasa). Fasciculul se termina la limita dintre cele doua portiuni ale septului interventricular, unde se imparte in doua ramuri: o Ramura dreapta coboara prin partea dreapta a septului, subendocardic o Ramura stanga trece la nivelul fostului orificiu interventricular, ajungand in partea stanga a septului, subendocardic si se va imparti in doua hemiramuri, anterior si posterior – acestea doua, ca si ramura dreapta se ramifica, formand reteaua lui Purkinje, care va ajunge pana la nivelul muschilor papilari In situatia nefunctionarii nodulului AV se produce disociatia atrioventriculara, astfel incat atriile si ventriculii se vor contracta independent, atriile dupa ritm sinusal, iar ventriculii dupa frecventa fasciculului Hiss (ritm idioventricular – variabil) Nodulul AV poate prelua functia de centru de comanda in cazul distrugerii celui SA, el avand o frecventa de aproximativ 40 c/min (ritm nodal sau jonctional)

49. Vascularizatia functionala a plamanilor – vezi III.7 50. Structura arborelui bronsic – vezi III.6

24



51. Artera coronara stanga o Este mai voluminoasa decat cea dreapta o Ea se desprinde la nivelul sinusului aortic, superior de marginea valvulei semilunare stangi o Trece posterior de trunchiul pulmonar, ajungand in segmentul stang al santului coronar, sub auriculul stang o Are o lungime de 1-1,5 cm si se va imparti in 2 ramuri:  Artera interventriculara anterioara  Coboara prin santul interventricular anterior, avand la dreapta vena mare a cordului  Intersecteaza marginea dreapta a cordului si se va continua pe fata diafragmatica cu artera apexiana posterioara  Ramuri: o Ramuri pentru VD, ce vascularizeaza o fasie ingusta de cca. 1 cm din peretele anterior al VD, din apropierea septului o Ramuri pentru VS, una dintre ele fiind mai voluminoasa (artera diagonala a VS) – aceste ramuri sunt din ce in ce mai scurte, dar mai voluminoase spre capatul terminal al interventricularei o Ramuri septale (intre 7 si 15), vascularizeaza 2/3 anterosuperioare ale septului interventricular  Artera circumflexa coronara  Continua traiectul coronarei stangi in segmentul stang al santului coronar, trece pe fata pulmonara a cordului si se termina pe fata diafragmatica, in apropierea santului interventricular posterior  Ramuri: o Ramuri atriale, pentru AS, cea mai importanta fiind artera atriala a marginii stangi, din aceasta pleaca in 40% din cazuri arteriola nodulului sinoatrial o Ramuri ventriculare, pentru VS, cea mai importanta fiind artera marginii stangi. o 52. Artera coronara dreapta o Porneste de la nivelul sinusului aortic, superior de marginea valvulei semilunare drepte o Ea trece printre trunchiul pulmonar si auriculul drept, patrunde in segmentul drept al santului coronar (pe sub auriculul drept), intersecteaza marginea dreapta a cordului si ajunge pe fata diafragmatica, unde va patrunde in santul interventricular posterior, continuandu-se cu artera interventriculara posterioara o Ramuri:  Ramuri pentru AD – dintre acestea una fiind mai voluminoasa (artera anterioara a marginii drepte) – din aceasta, in 60% din cazuri se desprinde arteriola nodulului SA  Ramuri pentru VD – dintre acestea, doua fiind mai voluminoase:  Artera marginii drepte  Artera diagonala inferioara 25





-

-

-

-

Ramuri pentru VS – vascularizeaza o fasie ingusta din peretele acestuia, situata in apropierea santului interventricular posterior  Ramuri septale – pentru 1/3 posteroinferioara a septului interventricular In mod normal, in circulatia arteriala coronariana predomina artera coronara stanga. Planul de demarcatie intre teritoriul drept si stang trece pe fata sternocostala a cordului, la 1 cm lateral dreapta de santul interventricular anterior, iar pe fata diafragmatica va intersecta santul interventricular posterior la jumatate. Coronara stanga vascularizeaza: muschiul papilar anterior stang, jumatate din papilarul posterior stang, muschii papilari septali, jumatate din muschiul papilar anterior drept, ramura dreapta a fasciculului Hiss si hemiramul anterior stang al fasciculului Hiss. Coronara dreapta vascularizeaza restul Caracteristicile circulatiei coronariene: Este de tip terminal, intre ramurile terminale ale celor doua artere neexistand in mod normal anastomoze. Exista totusi astfel de anastomoze care devin functionale in momentul in care ele sunt deschise lent. Astfel de anatomoze se pot realiza astfel: o Intre ramurile aceleiasi artere coronare, la nivelul muschilor papilari si la nivelul septului o Intre ramuri celor doua coronare, la nivelul septului, la nivelul muschilor papilari si subendocardic o Intre arterele coronare si arterele din jur (cu vasa vasorum de la nivelul aortei si trunchiului pulmonar) o Intre coronare si cavitatile cordului – de 2 tipuri:  Arteriosinusale (de circa 250 microni)  Arterioluminale (pana la 1 mm) Este stanjenita in momentul sistolei Vasele coronare sunt influentate de catecolamine, astfel simpaticul determina coronarodilatatie si parasimpaticul usoara coronaroconstrictie Circulatia coronariana este cea mai scurta din organism – circuitul este strabatut in circa 8 sec. Raportul dintre fibrele musculare si capilare este 1/1. Acest raport se pastreaza si in cazul hipertrofiei miocardice

53. Venele cordului - 60% din sangele venos al cordului este drenat prin sinusul coronarian. Acesta este cea mai mare vena a cordului, fiind situat in segmentul stang al santului coronar, pe fata diafragmatica – sinusul coronar se deschide direct in AD printr-un orificiu prevazut cu valva lui Thebesius - La nivelul sinusului coronar se aduna cele 3 vene ale cordului: o Vena mare – incepe in santul interventricular anterior, merge prin segmentul stang al santului coronar si se varsa in extremitatea stanga a sinusului coronar o Vena mica – incepe pe fata sternocostala a VD, merge prin segmentul drept al santului coronar, ajunge pe fata diafragmatica a cordului si se varsa in extremitatea dreapta a sinusului coronar o Vena medie – se formeaza in santul interventricular posterior si se varsa in extremitatea inferioara a sinusului coronar - 40% din sangele venos al cordului va fi drenat prin:

26



o Venele anterioare – se formeaza pe fata anterioara a VD, au traiect ascendent si se varsa direct in AD prin orificii numite foramine o Venele mici – se deschid in toate cavitatile cordului prin niste foraminule 54. Inervatia cordului - Este dubla, simpatica si parasimpatica - Inervatia simpatica este realizata de nervii cardiaci cervicali superiori, mijlocii si inferiori si de nervii cardiaci toracici - Inervatia parasimpatica este realizata de nervii cardiaci superior si inferior din nervul vag. - Cele doua tipuri de fibre formeaza la baza cordului doua plexuri cardiace: o Superficial (anterior) – situat intre aorta si trunchiul pulmonar o Profund (posterior) – intre bifurcatia trunchiului pulmonar si bifurcatia traheei - Cele doua plexuri dau ramuri ce marg de-a lungul arterelor coronare: o De-a lungul coronarei drepte, ramuri in special din plexul cardiac superficial o De-a lungul coronarei stangi, ramuri in special din plexul cardiac profund - Aceste ramuri se ramifica la nivelul peretilor cordului formand 3 plexuri: o Subepicardic o Subendocardic o Intramiocardic - Miocardul atrial, nodulul SA, portiunea superioara a nodulului AV, primesc ramuri simpatice si parasimpatice. Nodulul SA este inervat in principal de vagul si simpaticul din partea dreapta, iar cel AV de vagul si simpaticul din partea stanga - Miocardul ventricular si fasciculul Hiss sunt inervate doar simpatic 55. Inervatia plamanilor - Pulmonul are o dublă inervaţie: simpatică şi parasimpatică. - Inervaţia simpatică îşi are originea în nucleul intermediolateral al segmentului medular T2-T5, de unde pornesc fibre simpatice preganglionare care fac sinapsă în primii 5 ganglioni simpatici toracali. De aici, fibrele simpatice postganglionare alcătuiesc nervii bronhopulmonari care se dispun peribronşic urmând traiectul de distribuţie al arborelui bronşic, al vaselor pulmonare şi vaselor bronşice. - Componentei simpatice toracale i se alătură ramurile colaterale pulmonare ale nervilor cardiaci cervicali mijlociu şi inferior din ganglionul simpatic cervical mijlociu, respectiv din ganglionul stelat al simpaticului cervical. -

Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii vagi care conţin fibre preganglionare din nucleul dorsal al vagului. Din vag se desprind ramuri bronşice anterioare şi posterioare, la trecerea pe faţa posterioară a bronhiei principale şi care vor forma împreună cu fibrele simpatice două plexuri pulmonare dispuse pe faţa anterioară, respectiv pe cea posterioară a bronhiilor principale. În aceste plexuri pulmonare se găsesc şi ganglioni vegetativi în care fac sinapsă fibrele parasimpatice. împreună cu fibrele visceromotorii merg şi fibrele senzitive din ganglionii spinali T2-T4 şi din ganglionii senzitivi ai nervului vag.

-

Din plexurile pulmonare se desprind ramuri vegetative care vor forma, de-a lungul arborelui bronşic, plexuri secundare peribronşice. O parte din fibrele vegetative ale plexului peribronşic pătrund prin spaţiile dintre cartilaje, formând plexuri submucoase. în concluzie, plexurile pulmonare au rol dublu: 27



o senzitiv - culeg informaţii de la receptorii tactili dispuşi în mucoasa bronhiilor mari, fiind responsabile de declanşarea reflexului de tuse, iar prin presoreceptorii situaţi în sacii alveolari şi la diviziunile bronhiilor sunt implicate în declanşarea reflexului Hering-Breuer; o motor şi secretor - fibrele eferente ale plexului ajung la glandele bronşice, musculatura bronşică şi în pereţii vasculari, intervenind astfel în reglarea debitului ventilator şi al schimburilor de la nivelul membranei alveolocapilare. Excitarea vagală produce bronhoconstricţie şi hipersecreţia glandelor bronşice, în timp ce simpaticul are efecte inverse. 56. Regiunea temporala Delimitare: - SUP: linia temporala superioara - INF: marginea inferioara a arcului zigomatic - ANT: santul format de procesul zigomatic al frontalului si procesul frontal al zigomaticului Comunicari: - INF: cu fosa infratemporala prin orificiul delimitat de arcul zigomatic si craniu – prin acest loc trec muschiul temporal, vasele si nervii temporali profunzi Stratigrafie: - Tegument - Tesut subcutana cu vase superficiale si nervul auriculotemporal - Aponevroza epicraniana care acopera regiunile si se insera pe arcul zigomatic - Fascia temporala care se dedubleaza inferior si se insera pe arcul zigomatic - Muschiul temporal - Planul vasculonervos format de vasele si nervii temporali profunzi - Planul osos al regiunii Importanta practica: - Denumirea are legatura cu timpul – aici apar primele fire albe de par si scleroza arterei temporale superficiale, care poate fi descoperita printr-o incizie verticala, anterior de tragus.

28



57. Regiunea infratemporala Delimitare: - SUP: marginea inferioara a arcului zigomatic - INF: incizura mandibulei - LAT: planul ramurii mandibulei - MED: lama laterala a procesului pterigoid - ANT: tuberozitatea maxilara - POST-INF: comunica liber cu regiunile inconjuratoare Comunicari: - SUP: o Regiunea temporala o Fosa cerebrala mijlocie – prin gaurile ovala si spinoasa, precum si orificiul Arnold - ANT: orbita si regiunea infraorbitala - MED: fosa pterigopalatina, prin fisura pterigomaxilara - INF: regiunea parotideo-maseterina - POST-MED: spatiul laterofaringian Continut: - Muschiul pterigoidian lateral - Muschiul temporal la insertie - Artera maxilara si ramurile ei, cu exceptia celor desprinse la nivelul fosei pterigopalatine - Nervii mandibular si coarda timpanului - Ganglionul otic Importanta: - Elementele regiunii sunt cuprinse intr-o masa de tesut conjunctiv-adipos care se continua cu cel din regiunile invecinate astfel incat procesele inflamatorii sau tumorale se pot propaga cu usurinta din aceasta regiune

29



58. Regiunea parotideo-maseterina Delimitare: - SUP: marginea inferioara a arcului zigomatic - INF: linia orizontala care prelungeste posterior marginea inferioara a corpului mandibulei - POST: marginea anterioara a SCM - ANT: marginea anterioara a m. maseter.

Planul frontal care trece prin marinea posterioara a ramurii mandibulei imparte regiunea in doua parti: - Partea posterioara (glandulara): o Delimitare:  SUP si INF: aceleasi ca la regiunea parotideo-maseterina  ANT: ramura mandibulei pe care se afla lateral m. maseter si medial m pterigoidian medial  POST: m. SCM  MED: diafragma stiliana  LAT: planuri superficiale, tegument, fascia parotidiana o Comunicari:  SUP: regiunea infratemporala  INF: trigonul submandibular  MED: spatiul laterofaringian  ANT: partea anterioara a regiunii parotideo-maseterine o Continut  Partea superficiala a glandei parotide este traversata de formatiuni vasculo-nervoase care pot fi sistematizate in trei planuri  Superficial (nervos): n. VII si auriculotemporal  Mijlociu (venos): vena jugulara externa cu afluentii ei (occipitala, auriculara posterioara)  Profund (arterial): artera carotida externa si ramurile ei terminale (maxilara si temporala superficiala) - Partea anterioara o Continut:  M. maseter  Partea superficiala a glandei parotide  Ductul parotidian (Stenon)  Vasele transversale ale fetei  Ramurile bucale si zigomatice ale nervului VII o Totalitatea formatiunilor care traverseaza regiunea parotideo-maseterina formeaza in jurul glandei cinci pediculi:  Inferior: vena jugulara interna  Superior: manunchiul vasculonervos temporal superficial  Posterior: nervul VII  Anterior: ductul parotidian, vasele transverse ale fetei, ramurile zigomatice si bucale ale nervului VII  Medial: artera carotida externa

30



Importanta practica: - Invazia regiunilor din jur in cazul tumorilor parotidiene - Invazia spatiului laterofaringian – sindromul Villaret (hemipareze, anestezii si torticolis) - Prezenta plexului parotidian in grosimea glandei impune pastrarea ramurilor temporale ale plexului, care inerveaza muschiul orbicular al pleoapei. - Descoperirea si incizia ductului parotidian la nivelul regiunii in caz de litiaza parotidiana 59. Trigonul submandibular Delimitare: - SUP: baza mandibulei - ANT: pantecele anterior al muschiului digastric - POST: pantecele posterior al muschiului digastric Acest trigon reprezinta proiectia la suprafata a unei regiuni de forma prismatic triunghiulara, regiunea submandibulara. Comunicari: - SUP: regiunea parotideo-maseterina - INF: trigonul carotic - ANT: structuri gasite pe planseul bucal, printre interstitiul dintre muschii milohioidian si hioglos Continut: - Glanda salivara submandibulara - Vasele faciale, cu vena situata superficial si artera situata profund - Intre muschii milohiodian si hioglos, dinspre superior spre inferior se gasesc: o Ductul submandibular o Nervul XII o Vena linguala - Artera linguala situata pe fata profunda a muschiului hioglos Importanta practica: - Litiaza submandibulara (rara) – descoperirea si incizia ductului submandibular (Wharton) la nivelul regiunii sublinguale

31



60. Trigonul carotic - Este o regiune importanta, datorita elementelor vasculare si nervoase de la acest nivel - Reprezinta o regiune reflexogena, la nivelul ei aflandu-se glomusul si sinusul carotic Delimitare: - POST: SCM - SUP: pantecele posterior al muschilor digastric si stilohiodian - INF: muschiul omohiodian Comunicari: - Comunica cu toate regiunile din jur: o Trigon submandibular o Regiunea infrahiodiana o Regiunea laterala a gatului o Fosa supraclaviculara mare Stratigrafie si continut: - Tegument - M. platysma, lama superficiala a fasciei cervicale - Arterele carotide comuna, interna si externa, vena jugulara interna - Nervii X, XI, XII, ansa cervicala, lantul simpatic cervical - Ganglionii limfatici cervicali profunzi - Lama prevertebrala a fasciei cervicale si muschii prevertebrali Importanta practica: - Arterele carotida comuna, interna si externa si sinusul carotic pot fi descoperite si abordate la nivelul trigonului.

32



Subiectul II – Cap și gât 1. Mastoidă, situație, structură, raporturi, corelații clinice Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasă, partea pietroasă, partea mastoidiană şi partea timpanică. Numele procesului mastoid provine din limba greaca (mastos – mamelă, eidos – aspect) Partea mastoidiană (mastoida) reprezintă o proeminenţă osoasă voluminoasă, având forma unui con cu vârful inferior, situată postero-inferior faţă de porţiunea scuamoasă şi posterior de porţiunea pietroasă. Prezintă: - trei feţe: laterală, medială şi internă - trei margini: anterioară, superioară şi posterioară - vârf. -

-

-

-

faţă laterală, convexă, pe care se află orificiul mastoidian, prin care trec o venă emisară de la sinusul sigmoid şi o ramură meningee din artera occipitală. În partea superioară a acestei feţe se inseră pântecele posterior al muşchiului occipitofrontal şi muşchiul auricular posterior. În partea inferioară a feţei laterale se inseră muşchii sternocleidomastoidian, splenius al capului şi lung al capului. faţă medială (reprezentată de faţa medială a vârfului mastoidei), pe care se află două şanţuri: o incizura mastoidiană, pe care se inseră pântecele posterior al muşchiului digastric o şanţul arterei occipitale, dispus medial de primul. faţă internă, care participă la formarea foselor cerebeloase, prezintă şanţul sinusului sigmoid, la nivelul căruia se află orificiul mastoidian, prin care trece o venă emisară ce face legătura cu venele scslpului margine anterioară, care se articulează cu marginea posterioară a părţii timpanice, formând sutura timpanomastoidiană. Are raporturi cu porul şi meatul acustic extern. margine posterioară, care se articulează cu marginea mastoidiană a osului occipital, formând sutura occipitomastoidiană. margine superioară, care se articulează cu: o marginea posterioară a părţii scuamoase, formând sutura scuamomastoidiană o marginea inferioară a osului parietal, formând sutura parietomastoidiană.

Structură Apofiza mastoidă este o componentă a osului temporal abia schiţată în perioada fetală, şi care evoluează în primul an de viaţă, odată cu dezvoltarea locomotricităţii bipede. După vârsta de un an, mastoida este un os pneumatic, ce conţine în interior un sistem complex de cavităţi captuşite cu mucoasă şi care conţin aer (celule mastoidiene sau sistem celular mastoidian). Sistemul celular mastoidian este format dintr-o celulă mai voluminoasă, antrul mastoidian, ce se deschide în partea superioară a peretelui posterior al urechii medii prin aditus ad antrum. Antrul este situat la baza apofizei (marginea superioară), postero-superior de porul acustic extern şi inferior de creasta suprameatală, în profunzimea procesului mastoid Toate celelalte celule mastoidiene sunt situate inferior de antru şi se deschid în antru. S unt sistematizate, în raport cu planul tangent la faţa medială a mastoidei, în celule profunde şi celule superficiale.

33



Prin aditus ad antrum, mucoasa din urechea medie este în continuitate cu cea a antrului şi a celulelor mastoidiene, secreţia mucoasei sistemului celular mastoidian evacuându-se, în mod normal în urechea medie şi de aici, prin tuba lui Esustachio, în rinofaringe. Datorită poziţiei superioare a deschiderii antrului pe peretele posterior al U.M., drenarea secreţiilor e favorizată de clinostatism. Pereţii şi conţinutul urechii medii sunt acoperiţi de o mucoasă a cărui epiteliu este de tip cilindric ciliat. Acest epiteliu îşi modifică caracterul, devenind epiteliu cilindric neciliat la nivelul antrului şi celulelor mastoidiene. Sistemul pneumatic antromastoidian are o notă individuală, fiind mai mult sau mai puţin dezvoltat, putându-se distinge mastoidă cu structură: - pneumatică - diploică - pneumato-diploică - eburnată, tip patologic, în care, cu excepţia antrului, sistemul celular pneumatic este absent, fiind înlocuit cu os compact. Raporturi  Faţa laterală sau externă este subcutanată şi este limitată anterior de şanţul retroauricular  Faţa medială are raporturi anterior (dinspre lateral spre medial) cu:  partea timpanică, procesul stiloid şi canalul facialului (portiunea mastoidiană), ce se deschide pe exobază prin gaura stilomastoidiană  fosa jugulară, ce adăposteşte bulbul superior al venei jugulare interne  Faţa internă este reprezentată de lama osoasă ce limitează celulele mastoidiene profunde şi este împărţită de creasta pietroasă (limita superioară a originii şanţului sinusului sigmoidian) în:  parte superioară, supratentorială, ce are raporturi cu faţa laterală a lobului temporal  parte inferioară, subtentorială, ce are raporturi cu sinusul transvers, sinusul sigmoidian şi cerebelul. Corelaţii clinice 1. Mastoidita Mastoidita reprezintă un proces inflamator al mucoasei celulelor mastoidiene. Apare mai frecvent la copii, la care imunitatea nu este încă perfect dezvoltată şi la persoane cu tulburări de imunitate. Mastoida devine sensibilă la palpare. Secvenţă patologică: Rinită (inflamaţia mucoasei nazale) →rinofaringită (inflamaţia mucoasei rinofaringelui) →inflamaţia ţesutului limfoid ce alcatuieşte amigdala tubară Gerlach (ce înconjură orificiul faringian al tubei lui Eustachio). Obstrucţia tubei lui Eustachio duce la acumularea secreţiilor în urechea medie - otita medie seroasă. Otita medie seroasă poate evolua spre otită medie supurată, cu posibilitatea propagării infecţiilor din U.M. spre celulele mastoidiene - mastoidită. Deoarece sistemul celulelor mastoidei este separat de cavitatea craniană printr-un perete osos foarte subţire, procesele inflamatorii se pot propaga cu uşurinţă spre cavitatea craniană, determinând complicaţii grave, extrem de periculoase. Complicatii: puroiul acumulat poate duce la necroza si liza lamelelor osoase, iar prin eroziunea peretilor pot afecta zone invecinate (daca ajunge in polul inferior se instaleaza 34



durerea SCM, splenius cap si lung cap, cu inhibarea mobilitatii ; daca ajunge in urechea interna rezulta tulburari de echilibru si auz) 2. Trepanaţia mastoidei Trepanaţia este tehnica chirurgicală constând în practicarea unui orificiu într-un os, ca de exemplu în mastoidă, pentru evacuarea puroiului din celulele mastoidiene. Mastoidectomia (greacă - ektome = excizie) reprezintă interventie chirurgicală care constă în trepanaţia si «evidarea» mastoidei prin exereza sau deschiderea grupelor de celule mastoidiene. Promotorul chirurgiei mastoidiene moderne, cel care a stabilit procedura de mastectomie transcorticală este Hermann Hugo Rudolf Schwartze (1837–1919) - riscuri: deschiderea fosei craniene medii, lezarea canalului semicircular lateral, lezarea portiunii mastoidiene a canalului facialului 2. Fosa craniană anterioară, definiție, situație, raporturi, corelații clinice Endobaza (aspectul interior al bazei craniului) este împărţită în trei fose craniene: anterioară, mijlocie, posterioară. Limita dintre fosele craniene anterioară şi mijlocie este reprezentată lateral de marginea posterioară a aripii mici a osului sfenoid, iar spre medial trece anterior de şanţul chiasmatic. Fosa craniană posterioară este separată de cea mijlocie pe linia mediană de dorsum sellae, iar lateral de marginea superioară a stâncii temporalului. Fosa craniană anterioară formează tavanul orbitelor şi al cavităţii nazale; este mărginită anterior şi lateral de osul frontal. Podeaua fosei craniene anterioare e alcătuită de părţile orbitale ale frontalului, lama ciuruită a etmoidului, aripile mici şi partea anterioară a corpului sfenoidului (jugum sfenoidale). La nivelul fosei craniene anterioare se descriu, pe linia mediană, dinspre anterior spre posterior, următoarele elemente: • gaura oarbă (foramen cecum) în care pătrunde o prelungire a durei mater; această gaură este inconstantă; • crista galii reprezintă partea superioară a lamei verticale a osului etmoid pe care se inseră coasa creierului; • jugum sphenoidale este suprafaţa plană de pe faţa superioară a corpului sfenoidului; • şanţul chiasmatic este situat posterior de jugum sphenoidale; se continuă lateral cu canalele optice prin care trec n. optic şi a. oftalmică; Lateral de elementele mediane se găsesc: • lama ciuruită a etmoidului prezintă numeroase orificii prin care trec filetele n. olfactiv; la extremităţile acesteia se găsesc găurile etmoidale anterioare şi posterioare prin care trec vasele şi nn. omonimi; • lamele orbitale ale osului frontal, care formează două treimi anterioare ale tavanului orbitei; • aripa mică a osului sfenoid este de formă triunghiulară şi formează treimea posterioară a tavanului orbitei; este separată de partea orbitală a frontalului prin sutura sfenofrontală; • procesele clinoide anterioare sunt prelungiri posterioare ale aripilor mici ale sfenoidului, pe care se inseră marginea liberă a cortului cerebelului. Procesele clinoide participă la delimitarea orificiului pachionic care reprezintă singura comunicare între fosa craniană posterioară şi restul cutiei craniene.

35



Corelaţii clinice ►Loja anterioară a endobazei este despărţită de cavitatea nazală şi de orbite de lame osoase subţiri, ce prezintă discontinuităţi atât la nivelul lamei ciuruite a etmoidului, cât şi, ocazional, la nivelul porţiunii orbitale a frontalului, ceea ce explică posibilitatea propagării inflamaţiilor în ambele sensuri. De asemenea, tumorile structurilor din cavitatea nazală sau orbite, pot liza aceste lame osoase, pătrunzând în loja anterioară. ►Propagarea infecţiilor se poate realiza şi pe cale vasculară, prin venele ce fac legătura cu orbita (venele etmoidale anterioare şi posterioare), sau cavitatea nazală (venele etmoidale anterioare şi alte vene ce trec prin orificiile lamei ciuruite). ►Ocazional, gaura oarbă reprezintă o comunicare cu cavitatea nazală, situaţie în care prin acest orificiu trec vene emisare ce realizează anastomoze între sinusul sagital superior cu plexul venos al mucoasei nazale. Au rol de a devia sângele spre teritoriul extracranian, prevenind creşterea presiunii intracraniene. Prezenţa lor explică epistaxisul din hipertensiunea intracraniană. ►Neurochirurgie Pentru abordarea structurilor retrobulbare din orbită (de ex. nervul optic) se realizează un opercul frontal, se decolează dura din loja anterioară, se ridică lobul frontal şi se practică un orificiu în partea orbitală a frontalului. ►În grosimea scoamei frontalului se găseşte sinusul frontal, care este uneori foarte dezvoltat, prelungindu-se până în partea orbitală sau în procesul zigomatic al frontalului. În sinuzita frontală, inflamaţia se poate propaga la meningele din loja anterioară, determinând apariţia meningitei sau a meningoencefalitei. Traumatismele pot determina deschiderea prin fractură a sinusului frontal în loja anterioară, cu apariţia pneumocefaliei. ►Lezarea lamei ciuruite a etmoidului (inclusiv în fracturi de piramidă nazală) poate fi însoţită de: - pneumocefalie – pătrunderea aerului în cutia craniană - rinoree seroasă, datorată lezării meningelor cerebrale, cu deschiderea spaţiului arahnoidian şi pătrunderea LCR în cavitatea nazală - lezarea filetelor nervului olfactiv, ce duce la anosmie (pierderea sensibilităţii olfactive) ►Nervul optic, ce străbate canalul optic, împreună cu artera oftalmică, poate fi comprimat sau lezat în: - meningite - tumori osoase sau exostoze - sinuzita etmoidală (canalul trece în raport cu celulele etmoidale).

36



3. Fosa craniană mijlocie, definiție, comunicări, corelații clinice Fosa craniană mijlocie este formată in partea medială de corpul sfenoidului, iar lateral de aripa mare a sfenoidului, scuama temporalului prin faţa cerebrală şi stânca temporalului prin faţa ei anterioară. Pe linia mediană, dinspre anterior spre posterior, descriem următoarele: > şaua turcească prezintă 3 elemente: ■ tuberculul şeii turceşti situat posterior de şanţul chiasmatic; ■ fosa hipofizară în care este adăpostită hipofiza; ■ dorsum sellae se prelungeşte cu procesele clinoide posterioare; > şanţul carotic este situat pe faţa laterală a corpului sfenoidului şi e transformat de dura mater de la acest nivel în sinus cavernos; între corpul sfenoidului şi aripile lui, dinspre anterior spre posterior, se găsesc următoarele orificii: • fisura orbitală superioară prin care trec nn. III, IV, VI, ramura oftalmică a n.V şi vene oflalmice; • gaură rotundă — prin care trece spre fosa pterigopalatină n, maxilar; • gaura ovală - prin care trece n. mandibular; • gaura spinoasă este situată cel mai posterior şi este traversată de a. meningee medie şi ramura meningeală a n. mandibular; • orificiul Amold traversat de n. pietros mic Pe faţa anterioară a stâncii temporalului se descriu, dinspre medial spre lateral, următoarele elemente: • impresiunea trigeminală ocupată de ganglionul trigeminal Gasser; • eminenţa arcuată determinată de canalul semicircular superior; • tegmen tympani (tavanul căsuţei timpanului) • şanţul n.pietros mare este situat lateral de impresiunea trigeminală şi se termina în dreptul hiatusului canalului nervului pietros mare; • şanţul n.pietros mic situat anterior de şanţul n. pietros mare; • pe marginea superioară a stâncii se găseşte şanţul sinusului venos pietros superior Corelații clinice ►Lezarea (fracturi de bază de craniu) corpului sfenoidului poate fi însoţită de: - afectarea sinusului cavernos sinusului şi a structurilor ce trec prin acesta, manifestându-se prin: - fistule caverno-carotidiene - echimoze periorbitale ( hematom „în ochelari” sau „semnul ratonului”) - pareze ale muşchilor extrinseci ai globului ocular. - fracturi selare, asociate cu disfunctii neuroendocrine importante. ►Lezarea (fracturi de bază de craniu) aripii mari a sfenoidului poate fi însoţită de: - lezarea nervului maxilar, cu tulburări senzitive în regiunea mijlocie a feţei - lezarea nervului mandibular, cu tulburări senzitive si motorii în teritoriul sau ►Ocazional, procesele clinoide anterioare fuzionează cu cele medii, formând, împreună cu faţa laterală a sfenoidului, un inel osos prin care trece artera carotidă internă, la ieşirea din sinusul cavernos, ceea ce poate stânjenii circulaţia arterială. 37



4. Fosa craniană posterioară, definiție, comunicări, corelații clinice Fosa craniană posterioară este formată de osul occipital, faţa posterioară a stâncii temporalului, procesul mastoid, o mică parte din unghiul mastoidian al parietalului. La nivelul fosei craniene posterioare se descriu următoarele elemente: • gaura occipitală mare şi procesul bazilar situat anterior de ea, prezintă pe această faţă un şanţ numit clivus ocupat de punte şi de trunchiul bazilar; • canalul nervului hipoglos este situat antero-lateral de gaura occipitală mare, la baza condilului occipital • protuberanţa occipitală internă este situată de obicei la un nivel inferior faţă de protuberanţa occipitală externă; • creasta occipitală internă este o proeminenţă mediană situată între gaura occipitală mare şi protuberanţa occipitală internă; • şanţurile sinusurilor transverse sunt situate de o parte şi de alta a protuberanţei occipitale interne şi ele conţin sinusurile venoase transverse; formează împreună cu şanţul sinusului sagital şi cu creasta occipitală internă eminenţa cruciată (cruciformă); şanţurile sinusurilor transverse se continuă cu şanţurile sinusurilor sigmoide care se sfârşesc la nivelul găurilor jugulare; • gaura jugulară; • şanţul sinusului pietros inferior - este situat pe marginea inferioară a feţei posterioare a stâncii temporalului; se termină posterior în partea medială a găurii jugulare; • fosele cerebeloase sunt situate lateral de creastă occipitală internă; • porul acustic intern este un orificiu situat la jumătatea feţei posterioare a stâncii temporalului; se continuă cu meatul acustic intern; el este împărţit de două creste perpendiculare în 4 cadrane: > antero-superior - aria facialului prin care trece n. facial > antero-inferior — aria cohleară prin care trece n. acustic > postero-superior - aria vestibulară superioară > postero-inferior - aria vestibulară inferioară; prin ultimile doua cadrane trec fibrele componentei vestibulare a n. acusticovestibular Postero-inferior de acest cadran se află foramen singulaire prin care trec fibre de la nivelul canalului semicircular posterior. Corelații clinice Creşterea presiunii intracraniene în loja posterioară duce la angajarea tonsilelor cerebeloase în gaura occipitală, cu compresia centrilor vitali din trunchiul cerebral (centrii cardio-respiratori bulbo-pontini), cu evoluţie rapidă spre comă şi deces.

38



5. Stanca temporalului, situație, structură, raporturi, corelații clinice Temporalul este un os pereche, format din partea scuamoasă, partea pietroasă, partea mastoidiană şi partea timpanică. Orientare: - superior, scuama - lateral, procesul zigomatic - anterior, extremitatea liberă a procesului zigomatic. Partea pietroasă (stânca temporalului) are forma unei piramide triunghiulare, cu axul orientat oblic antero-medial. Prezintă: - trei feţe: anterioară - are formă triunghiulară, cu vârful situat medial şi reprezintă partea posterioară a fosei craniene mijlocii posterioară - are formă triunghiulară cu vârful medial şi formează partea anterioară a fosei craniene posterioare inferioară - situată la nivelul exobazei, are formă triunghiulară, cu axul orientat antero-medial. La vârful stâncii osului temporal se află gaura ruptă (foramen lacerum), închisă de un cartilaj pe craniul cu părţi moi. - trei margini: anterioară, ce separă faţa anterioară de faţa inferioară a stâncii temporalului superioară, ce separă fosa craniană mijlocie de cea posterioară posterioară, separă faţa posterioară de faţa inferioară a stâncii temporalului - un vârf situat medial, neregulat şi care pătrunde între aripa mare a sfenoidului şi partea bazilară a occipitalului - o bază situată lateral şi care este fuzionată de partea mastoidiană a temporalului. În partea sa antero-superioară se observă porul şi meatul auditiv extern, situate anterior de marginea anterioară a mastoidei şi superior de partea timpanică, ce participă la delimitarea lor. Structură În interiorul stâncii temporalului se găsesc o serie de cavităţi şi canale osoase ce adăpostesc: - analizatorul acustico-vestibular, respectiv structurile urechii: o externe, respectiv porţiunea osoasă a meatului acustic extern o medii, căsuţa timpanului, cu prelungirile sale:  recesul epitimpanic, situat superior de meatul acustic extern  canalul musculotubar, subîmpărţit în:  semicanalicul superior, canalul muşchiului tensor al timpanului  semicanalicul inferior, canalul tubar sau porţiunea osoasă a tubei lui Eustachio o interne:  labirintul osos, cu cele două componente:  vestibulară, reprezentată de vestibulul osos şi canalele semicirculare osoase  cohleară, reprezentată de melcul osos  meatul acustic intern - structuri nervoase, respectiv nervul facial. Canalul facialului are trei porţiuni: o partea labirintică, care începe de la aria facială din fundul meatului acustic intern şi ajunge până la genunchiul canalului facialului, unde-şi schimbă direcţia, formând cu segmentul următor un unghi de 770, deschis spre 39



posterior şi lateral Are lungime de 5 mm şi direcţie spre anterior şi lateral, perpendiculară pe axul stâncii. Trece în raport cu peretele anterior al vestibulului osos. Conţine nervii VII, VII bis şi artera labirintică, destinată structurilor urechii interne. De la nivelul genunchiului canalului facialului porneşte canalicului nervului pietros mare, care se deschide pe faţa anterioară a stâncii temporalului şi prin care trec nervul omonim şi ramura pietroasă din artera meningee medie o partea timpanică, cu lungime de 10 mm şi direcţie spre posterior şi lateral, paralelă cu axul stâncii. Trece între peretele lateral al vestibulului şi peretele medial a căsuţei timpanului. Conţine nervul VII şi ramura pietroasă din artera meningee medie, destinată structurilor urechii medii. o partea mastoidiană, cu lungime de 15 mm şi direcţie descendentă. Trece în raport cu peretele posterior al căsuţei timpanului (inferior de deschiderea antrului mastoidian) şi se termină la orificiul stilomastoidian. Conţine nervul VII şi artera stilomastoidiană. În această porţiune a canalului facialului, la 5 mm superior de gaura stilomastoidiană, porneşte canaliculul posterior al nervului coarda timpanului, ce se deschide pe peretele posterior al căsuţei timpanului. Canalicul este străbătut de nervul coarda timpanului, ramură a nervului facial, care pătrunde în căsuţa timpanului, trece în raport cu faţa medială a timpanului şi pătrunde în canaliculul anterior al nervului coarda timpanului, de pe peretele anterior al căsuţei timpanului. Canaliculul anterior al nervului coarda timpanului se termină la fisura pietro-timpanică Glasser, prin care nervul coarda timpanului iese din craniu, ajungând în fosa infratemporală. -

structuri vasculare, respectiv artera carotidă internă. Canalul carotic conţine artera carotidă internă, plexul simpatic pericarotic intern şi un plexul venos pericarotic şi prezintă: o un orificiu exter sau inferior, situat pe faţa inferioară a stâncii o un traiect angulat, cu două porţiuni  iniţială, ascendentă, în raport cu peretele anterior al căsuţei timpanului, de care este separată de o lamă osoasă subţire, prin orificiile căreia trec nervii caroticotimpanici din plexul pericarotic intern  terminală, transversală, cu direcţie antero-medial, al cărei perete inferior este completat de cartilaj la vârful stâncii temporalului (pe craniu cu părţi moi) o orificiu intern, situat pe faţa anterioară a stâncii temporalului, la vârful stâncii, corespunzător găurii rupte.

Corelaţii clinice ►Lezarea stâncii temporalului (fracturi de bază de craniu) poate fi însoţită de: - lezarea menigelor cerebrale adiacente, cu deschiderea spaţiului subarahnoidian şi pătrunderea LCR în urechea medie. Dacă membrana timpanică este perforată (urmare a unei otite medii supurate în antecedente) sau este ruptă (ca urmare a traumatismului) se produce otoree – scurgerea LCR prin meatul acustic extern - lezarea unuia dintre sinusurile venoase adiacente stâncii, ce se poate manifesta prin hemotimpan (la examenul otoscopic se observă bombarea 40


-


membranei timpanice, de culoare roşie, datorită sangelui acumulat în urechea medie). Dacă membrana timpanică este perforată sau este ruptă se produce otoragie – scurgerea sângelui prin meatul acustic extern lezarea arterei carotide interne în traiectul sau intratemporal (canal carotic) paralizie de nerv facial (în 20% din fracturile osului pietros) lezarea urechii interne.

6. Șaua turcească, definiție, situatie, raporturi, aplicații clinice Şaua turcească este situată în loja medie a endobazei, pe faţa superioară a corpului sfenoidului, la hominide (inclusiv cimpanzeu, urangutan, gorilă) Reprezintă depresiunea feţei superioare a corpului osului sfenoid, separată: - în partea anterioară, de şanţul chiasmatic prin tuberculul şeii, postero-lateral de care se află cele două procese clinoide medii - în partea posterioară, de fosa craniană posterioară, prin dorsum sellae, lamă osoasă patrulateră, care prezintă două proeminenţe supero-laterale, numite procese clinoide posterioare - inferior, de sinusul sfenoidal (reprezentat de două cavităţi pneumatice localizate în corpul sfenoidului, separate printr-o lamă osoasă sagitală), printro lamă osoasă subţire. Fiecare sinus sfenoidal comunică cu fosa nazală ipsilaterală prin orificiul sinusului sfenoidal, ce se deschide în extremitatea posterioară a meatului nazal superior, în recesul sfeno-etmoidal - superior, de restul cutiei craniene şi faţa bazală a creierului (hipotalamus), prin diafragma sellară sau cortul hipofizei, sept transvers al durei mater cerebrale ce formează tavanul lojei hipofizare. Prezintă în centru un orificiu prin care trece tija pituitară. Lateral, are raporturi cu sinusul cavernos şi artera carotidă internă. În centrul şeii turceşti se află o depresiune, numită fosa hipofizară, în care se află hipofiza. Şaua turcească variază ca dimensiuni şi formă de la individ la individ, în funcţie de vârstă, sex şi eventual condiţii patologice (ex. tumori hipofizare). Diametrele selare sunt: Φ antero-posterior : 5-10 mm Φ vertical : 13 mm Φ orizontal 10-15 mm. Volumul selar normal: 600-1100 mm3. Aplicaţii clinice ►Tumorile hipofizare determină 2 grupuri de tulburări:  tulburări mecanice–determină sindromul tumoral mecanic hipofizar,  tulburări funcţionale – determină sindromul disfuncţional hipofizar. Prin poziţia hipofizei într-o cavitate închisă, sella turcica, sindromul tumoral hipofizar va da fenomene mecanice reprezentate de: - tulburări produse prin compresie pe structuri invecinate - deformarea şeii turcice (semne radiologice) Tulburări produse prin compresie pe structuri invecinate ►Dezvoltarea antero-superioară a tumorii, în direcţia regiunii supraselare, duce la compresia chiasmei optice (respectiv a fasciculelor nazale, care conduc informaţiile din 41



câmpul temporal al ambilor ochi) cu modificări ale câmpului vizual, ce constă în hemianopsie bitemporală (amputarea câmpului temporal al ambilor ochi). Tumorile voluminoase pot duce atât la copresia chiasmei, cât şi a nervilor optici sau a tracturilor optice, producând cecitate (orbire). ►Compresia durei mater (diafragma sellară) prin filetele senzitive, determină cefaleea caracteristică, cu localizare bitemporală sau retroorbitară. ►Contactul tumorii cu baza encefalului induce simptomatologia specifică zonelor interesate. ►În cazul tumorilor voluminoase, prin erodarea cortului selar tumora devine intracraniană şi poate apare un sindrom de hipertensiune intracraniană, cu cefalee însoţită de vărsături incoercibile, fără effort şi modificări de fund de ochi: -edem papilar, -decolorare papilară, -hemoragii papilare, -atrofie de nerv optic. ►În cazul tumorilor cu evoluţie inferioară, când se produce liza planşeului fosei pituitare şi invazia sinusului sfenoid, pacientul prezintă semne meningeale şi rinoree (exacerbare a secreţiei mucoase siusale şi nazale). Modificări radiologice de şa turcească Tumora erodează, modifică conturul şelei, volumul, morfologia ei: -diametrul AP sau vertical sau ambele pot fi mărite (pereţii şeii forţaţi prin tumoră, se vor subţia). -şea cu contur normal, volum normal, dar cu peretele inferior dedublat sau triplat -apariţia crenelată a contururilor şeii turceşti prin procese de eroziune ale pereţilor, duce la subţierea pereţilor osoşi, a lamei patrulatere, cu roaderea tuberculului şeii şi prin erodarea apofizelor clinoide anterioare şi posterioare. -dacă lama patrulateră este erodată, se erodează peretele interior rezultă că lama patrulateră se verticalizează, şi se subţiază, putându-se chiar fractura. Fracturarea lamei patrulatere şi căderea fragmentului fracturat în endocraniu poartă numele de semnul lui Schmitze. -alteori tumora se poate dezvolta în jos spre sinusul sfenoidal cu distrugerea fundului sellei, făcând corp comun cu sinusul sfenoidal (tumoră plonjantă în sinusul sfenoidal). Datorită poziţiei sale, abordarea chirurgicală a hipofizei se face prin cavitatea nazală, trans-sinusal (prin sinusul sfenoidal).

42



7. Sinus cavernos, definitie, situație, conținut, corelații clinice Sinusurile venoase ale durei mater sunt canale venoase fără pereţi proprii, delimitate între stratul endostal şi cel meningeal şi care drenează sângele venos al creierului şi al cutiei craniene. La nivelul lor, pe endobază şi faţa internă a calvariilor se găsesc şanturi. Prin intermediul venelor emisare, sinusurile venoase stabilesc conexiuni cu vasele scalpului, exobazei şi feţei. Unele vene emisare pot fi adevărate “ supape de siguranţă”, deviind fluxul sangvin însituaţii de hipertensiune intracraniană. Sinusul cavernos, voluminos, este situat în loja medie a endobazei, pe faţa laterală a corpului osului sfenoid. Prezintă un perete medial, reprezentat de stratul endostal ce acoperă peretele lateral al corpului sfenoidului şi un perete lateral, reprezentat de stratul meningeal al durei mater. În peretele lateral al sinusului trec nervii III, IV, V oftalmic, care dă cele trei ramuri ale sale: frontală, nazociliară şi lacrimală (fig. ). Interiorul sinusului este compartimentat de travee conjunctive. Prin sinus trec artera carotidă internă, în raport cu şanţul de pe faţa laterală a corpului sfenoidului, şi nervul VI, singurul nerv cranian care strabate planşeul sinusului cavernos, întro dedublare a durei situată între arteră şi peretele lateral al sinusului. Pe feţele laterale, corpul sfenoidului prezintă: - şanţul carotic, care se prelungeşte posterior, cu o lamă osoasă, numită lingula sfenoidală. o proeminenţă osoasă, numită proces clinoid mediu. Anterior, sinusul cavernos are aferenţe de la venele oftalmice, care au anastomoză cu vena facială, sinusul sfeno-parietal şi vena cerebrală medie superficială (din şanţul lateral Sylvius al creierului). Posterior, sinusul cavernos este legat de sinusul transvers, prin sinusul pietros superior, şi cu vena jugulară internă, prin sinusul pietros inferior. Cele două sinusuri cavernoase sunt unite prin sinusul intercavernos ce trece anterior sau posterior de fosa hipofizară, explicând posibilitatea propagării procesului inflamator la sinusul cavernos contralateral. Prin venele emisare, sinusul cavernos este legat de plexul venos pterigoidian. Aferenţele sinusului cavernos explică posibilitate propagării diverselor procese inflamatorii, pe cale vasculară, spre sinusul cavernos, cu apariţia tromboflebitei de sinus cavernos. Corelaţii clinice Tromboflebita sinusului cavernos, ce se poate datora propagării unei infecţii relativ benigne din teritoriul de drenaj al sinusului (infecţii cu localizare în sinusurile maxilare, la nivelul urechii medii, la nivel mastoidei, orofaringelui sau tegumentului feţei), este o afecţiune severă, ce pune în pericol viaţa pacientului. Simptomele sunt: - cefaleea, determinata de creşterea presiunii intracraniene - sindromul de hipertensiune intracraniana - tumefacţie periorbitală - fotofobie, datorită reacţiei meningeale - diminuarea acuităţii optice datorită creşterii presiunii intracraniene, care afecteaza nervul optic - diplopie, prin paralizia muşchilor extrinseci ai globului ocular. Primul nerv afectat este VI, singurul care trece chiar prin sinus. De aceea, paralizia privirii laterale este 43



un semn care apare precoce şi trebuie să sugereze medicului diagnosticul în absenţa celorlalte semne – lăcrimare - ptoză palpebrală (paralizie nerv III) 8. Orbita, definiție, raporturi, comunicări, corelații clinice Orbitele sunt două cavităţi simetrice, care adăpostesc segmentul periferic al analizatorului vizual, reprezentat de globul ocular cu anexele sale, precum şi vasele şi nervii acestora. Orbita are formă de piramidă patrulateră, cu axul lung spre posterior şi medial. Ei îi putem descrie:  o bază numită deschiderea orbitei (aditus orbitae)  un vârf care este incomplet, la nivelul lui fiind o deschidere largă ce reprezintă treimea medială a fisurii orbitale superioare; v/  patru pereţi: medial (cu direcţie aproape sagitală), lateral (oblic), superior şi inferior. Peretele superior (tavanul orbitei) este alcătuit anterior de lama orbitală a osului frontal, iar în treimea posterioară de aripa mică a sfenoidului. în unghiul posterior al peretelui superior se află canalul optic, prin care orbita comunică cu fosa craniană medie. In unghiul antero- lateral al tavanului orbitei se găseşte fosa lacrimală, ce conţine partea orbitală a glandei lacrimale, Posterior de unghiul supero-medial al orbitei se află foseta sau spina trohleară unde se inseră muşchiul oblic superior, în partea antero-medială peretele superior este format din două lame între care se afla o prelungire a sinusului frontal. Peretele lateral este format în partea anterioară de faţa orbitală a zigomaticului, iar în partea posterioară de faţa orbitală a aripii mari a sfenoidului. Faţa medială a procesului zigomatic al frontalului participă la formarea peretelui lateral în unghiul supero-lateral al aditus-ului orbitei. Între peretele superior şi cel lateral se delimitează fisura orbitală superioară. La nivelul acestui perete se descrie gaura zigomatico-orbitală situată la nivelul feţei orbitale a osului zigomatic, care se continuă cu canalul omonim, se bifurcă şi se deschide la nivelul: • fosei temporale prin orificiul zigomatico-temporal • feţei prin orfîciul zigomatico-facial. Peretele inferior (podeaua orbitei) este triunghiular, format de faţa orbitală a osului maxilar (care constituie pe cea mai mare întindere a ei tavanul sinusului maxilar), de faţa orbitală a osului zigomatic şi de o mică parte din procesul orbital al osului palatin. în apropierea vârfului, între pereţii lateral şi inferior ai orbitei se delimitează fisura orbitală inferioară. Fisura orbitală inferioară prezintă 3 segmente prin care realizează comunicări astfel: • 1/3 posterioară a acesteia se deschide la nivelul fosei pterigopalatine, • 1/3 mijlocie corespunde părţii anterioare a fosei infratemporale, • 1/3 anterioară se termina la nivelul fosei temporale. De la unirea 1/3 posterioare cu 2/3 anterioare ale fisurii orbitale inferioare începe şanţul infraorbital care se continuă cu canalul infraorbital şi se deschide la exterior prin orficiul infraorbital şi este străbătut de mănunchiul vasculo-nervos omonim. Peretele medial al orbitei este format în cea mai mare parte de lama orbitală a etmoidului care corespunde feţei laterale a labirintului etmoidal. La formarea lui mai participă osul lacrimal, aşezat anterior de labirintul etmoidal, procesul frontal al maxilarului, care participă şi la delimitarea aditus-ului orbitei. Osul lacrimal prezintă o creastă lacrimală posterioară, iar procesul frontal al osului maxilar prezintă o creastă lacrimală anterioară între care se delimitează fosa sacului lacrimal. Aceasta se continuă inferior cu canalul nazolacrimal care se deschide în meatul nazal inferior. Intrarea în canalul nazo-lacrimal e limitată de cârligul osului lacrimal. 44



Corelaţii clinice ►Globul ocular este situat în orbită, mai aproape de pereţii superior şi lateral, având polul anterior tangent la planul orificiului orbital. Consecinţe ■ Superior şi medial, marginea orbitală este mai proeminentă, astfel încât planul orificiului orbital este înclinat, privind spre anterior, inferior şi lateral. Orientarea planului orificiului orbital determină forma caracteristică a câmpului vizual (înregistrat la campimetru), mai larg spre inferior şi lateral ■ Injecţiile retrobulbare se realizează în unghiul infero-lateral, razant la marginea inferolaterală a orbitei (unde nu există riscul lezării globului ocular), după anestezierea conjunctivei fundului de sac conjunctival inferior, prin instilarea de soluţie de xilină 1-2% . ►Comunicarile cu loja anterioară a endobazei, prin canalele etmoidale anterior şi posterior, explică posibilitatea propagării inflamaţiilor în ambele sensuri. ►Comunicarea cu loja medie a endobazei, prin fisura orbitală superioară explică posibilitatea propagării infecţiilor: - de la structurile orbitale şi periostul orbitei la meninge - de la etajele superioare ale feţei („zona critică”) prin vena facială, spre venele oftalmice şi de aici la sinusul cavernos (vezi tromboflebita de sinus cavernos) ►Comunicarea cu meatul nazal inferior se realizează prin canalul lacrimo-nazal Secreţia lacrimală se scurge în cavitatea nazală şi de aici în rinofaringe, ajungând, în final în calea digestivă. Pe această cale pot ajunge, însă, în calea digestivă şi apoi în sânge şi o serie de substanţe administrate conjunctival (de exemplu, atropina sau, mai demult, cloranfenicolul) şi care pot produce reacţii adverse (chiar în doze mici!), în special la copii mici! De aceea mamele sunt instruite să comprime sacul lacrimal după instilarea picăturilor. ■ În perioada fetală, canalul este închis inferior de membrana Hasner. Imperforaţia acestei membrane, la naştere, duce la acumularea secreţiilor, suprainfectarea lor şi apariţia dacriocistitei ■ Această comunicare explică posibilitatea propagării infecţiilor de la conjunctivă spre mucoasa nazală şi invers 9. Cavitatea nazală, definiție, peretele lateral, tavanul și podeaua, comunicări Definitie si situatie -cavitatea nazala reprezinta primul segment al cailor respiratorii -are o 2 parti: anterioara si posterioara Partea anterioara: se numeste vestibul si este situata la nivelul nasului extern (proeminenta a fetei) Partea posterioara: reprezinta restul cavitatii nazale si este adapostita in cavitatea nazala osoasa (spatiu median neregulat, aflat intre orbite, la nivelul viscerocraniului) Structura: fosele nazale, gasite in centrul viscerocraniului, prezinta 4 pereti (superior, inferior, lateral si medial) Peretele lateral Alcatuire -are 2 parti: superioara si inferioara -Partea superioara e formata din: procesul frontal al maxilarului, osul lacrimal si fata mediala a labirintului etmoidal -Partea inferioara e formata din: fata nazala a maxilarului, lama perpendiculara a palatinului, lama mediala a procesului pterigoid si cornetul nazal inferior

45



Elemente -cornetele nazale (3-4 prelungiri osoase cu traiect infero-medial: suprem, superior, mijlociu si inferior; primele 3 sunt prelungiri ale labirintului etmoidal) Cornetul nazal suprem: inconstant; delimiteaza meatul nazal suprem (aici se deschide o celula etmoidala posterioara), posterior de care se deschide sinusul sfenoidal Cornetul nazal inferior: formeaza tavanul meatului nazal superior (aici se deschid cateva celule etmoidale posterioare), posterior de care se gaseste gaura sfeno-palatina Cornetul nazal mijlociu: se intinde de-a lungul intregului labirint etmoidal; delimiteaza meatul nazal mijlociu (aici se deschid sinusurile frontal si maxilar), care contine pe peretele lui lateral bula etmoidala (o proeminenta data de o celula etmoidala), inferior si anterior de care se afla procesul uncinat, care delimiteaza impreuna cu bula hiatusul semilunar (care se prelungeste anterior cu infundibulul etmoidal, prin care sinusul frontal se deschide in meatul mijlociu) Cornetul nazal inferior: se articuleaza cu fata nazala a maxilarului, cu etmoidul (prin procesul etmoidal) si cu osul lacrimal (prin procesul lacrimal). Sub el se afla meatul nazal inferior (cel mai larg si mai lung), care prezinta superior deschiderea canalului nazolacrimal Peretele superior (tavanul) Alcatuire -in sens antero-posterior: osul nazal, spina nazalaw a osului frontal, lama ciuruita a osului etmoid, fetele anterioara si inferioara ale corpului osului sfenoid Elemente -santul etmoidal (pe fata inferioara a osului nazal; trece nervul etmoidal anterior) -creasta sfenoidala (pe linia mediana a fetei anterioare si inferioare a corpului osului sfenoid) -rostrum sfenoidal (pintene aflat la jonctiunea fetelor anterioara si inferioara) -recesul sfeno-etmoidal (intre lama ciuruita a etmoidului si fata anterioara a corpului sfenoidului; aici se deschide sinusul sfenoidal) Peretele inferior (podeaua) Alcatuire: palatul dur Elemente: canalul incisiv 10. Cavitatea nazală - raporturi, septul nazal, mucoasa nazală, organul vomero -nazal, corelații clinice Septul nazal -are o parte osoasa si o parte cartilaginoasa -cartialjul septului nazal trimite un proces posterior spre lama perpendiculara a etmoidului si vomer -septul nazal este dublu acolo unde adera cartilajele laterale nazale cu cartilajul alar mare cu crux laterale si crux mediale -cartilajul vomero-nazal este posterior, intre cartilajul septului si creasta suturii palatine mediane Elementele peretelui medial: -lama perpendiculara a etmoidului(superior) care posterior se articuleaza cu creasta sfenoidala -vomer(inferior) care se articuleaza superior cu lama perpendiculara si cu creasta sfenoidala si inferior cu palatul dur. Superior, la locul de unire cu sfenoidul, vomerul formeaza 2 lame osoase divergente, care formeaza aripile vomerului intre care patrund rostrum si creasta sfenoidala. Inferior se articuleaza cu creasta nazala, proeminentza pe fata superioara a suturii palatine mediane

46



Mucoasa nazala -vestibulul nazal este captusit de piele -inferior este prevazut cu glande sebacee si sudoripare, precum si peri grosi si curbi (vibrissae) care opresc particulele aduse de aerul inspirat -superior se continua cu o zona de trecere spre mucoasa, la nivelul careia glandele si perii lipsesc -cavitatea nazala este captusita de mucoasa nazala cu doua regiuni: regiune olfactiva si regiune respiratorie - mucoasa este mai putin aderenta la periostul septului nazal, dar foarte aderenta la pericondriul septului cartilaginos Regiunea olfactiva: -corespunde lamei ciuruite -formata din neuroepiteliu subtire -culoare galben palida Regiunea respiratorie -culoare rosiatica -groasa -bogat vascularizata -prevazuta cu numeroase glande seroase numite glande nazale -epiteliul este cilindric pseudostraficiat, ciliat si se continua la nivelul sinusurilor cu epiteliu simplu, cubic, ciliat -vasele (mai ales venulele) formeaza pelxul cavernos al cornetelor => zona usor edematiata ce duce la obstructie nazala; -rol: aici aerul este purificat de mucus, se satureaza cu vapori si se incalzeste Organul vomero-nazal -situat in partea inferioara a septului nazal, in apropierea deschidereii canalului incisiv si a petei vasculare - exista in perioada fetala, dar in 80% din cazuri se atrofiaza in primul an din viata - contine chemoreceptori pentru feromoni (substante nevolatile, care necesita contactul direct cu pielea pentru detectare) -la nou-nascut are rolul de a receptiona feromonii parentali, contribuind la o dezvoltare psihica armonioasa si corticalizarea relatiilor de tip familial Corelatii clinice -Deviatia de sept: abaterea septului de la linia mediana; prezenta la 75% din populatia planetei; cazul patologic este atunci cand se obstrueaza o fosa nazala, ceea ce duce la o ventilatie proasta a cavitatii nazale, ale sinusurilor paranazale, a faringelui ce conduce la sinuzite, otite, faringite -Adenoidita: -inflamatie catarala a amigdalei rinofaringiene Luschka (de pe peretele posterior al rinofaringelui) ; poate fi acuta (bacteriana) sau cronica (determinand hiperplazia amigdalei Lushka, situatie denumita popular “polipi”. -simptome: respiratie sforaitoare, tuse nocturna, voce nazonata, rinita persistenta, filtru nazal congestionat de rinoree abundenta

47



11-12. Sinusuri paranazale – definiție, situație, raporturi, corelații clinice Cavităţile pneumatice ale oaselor din jurul cavităţii nazale sunt numite sinusuri paranazale. Sinusurile sunt săpate în aceste oase şi comunică cu cavitatea nazală. Sinusul frontal este situat în grosimea osului frontal, în unghiul pe care scuama frontalului îl face cu părţile nazale şi orbitale ale acestuia şi este separat de un sept median, în două cavităţi frecvent inegale. Sinusul frontal se poate prelungi pe tot tavanul orbitei. Peretele anterior corespunde rădăcinii nasului, iar cel posterior vine în contact cu polul frontal al emisferelor cerebrale. Se deschide în meatul mijlociu prin intermediul unor celule etmoidale. Sinusul maxilar este cel mai mare dintre sinusuri şi se afla în grosimea maxilarului. Peretele superior formează podeaua orbitei, peretele lateral corespunde fosei infratemporale, cel anterior regiunii infraorbitale. Peretele medial este format din maxilar, palatin şi cornetul nazal inferior; acesta îl desparte de cavitatea nazală şi prezintă deschiderea în meatul mijlociu. Sinusul sfenoidal prezintă un sept osos care îl separă complet sau incomplet în două cavităţi. Tavanul este format fosa hipoflzei şi tuberculul şeii turceşti, inferior vine în raport cu cavitatea nazală, lateral are raport cu şanţul carotic; deschiderea sinusului sfenoidal se găseşte în meatul nazal suprem, la nivelul recesului sfenoetmoidal. Labirintul etmoidal este format din totalitatea celulelor etmoidale şi este situat între cavitatea nazală şi peretele medial al orbitei. Se deschide separat la nivelul meaturilor nazale. ►Sinuzitele Sinuzita reprezintă inflamaţia mucoasei sinusurilor paranazale şi este o boală foarte frecventă. La adulţi sinusul cel mai frecvent afectat este sinusul maxilar (în principiu, mucoasa sinusului maxilar este întotdeauna afectată chiar şi cu ocazia celor mai banale răceli, dar de cele mai multe ori nu apar semne clinice), după care urmează celulele etmoidale, sinusul frontal şi celulele sfenoidale. La copii primul loc îl ocupă inflamaţia celulelor etmoidale. ►Raporturile sinusului maxilar cu caninul, premolarii şi molarii – consecinţe: - sinuzita odontogenă, prin propagare inlamaţiei de la rădăcina dintelui la mucoasa sinusală - în cazul extracţiei dentare, dintele se tracţionează în jos, pentru a evita riscul lezării peretelui sinusal ►În sinuzitele cronice, cu colecţii închistate, deschiderea sinusului maxilar se realizează prin trepanaţia procesului maxilar al cornetului nazal inferior, în meatul nazal inferior, pentru a favoriza drenarea secre ţiilor. ►Sinuzitele pot să se complice: - cu o acumulare de puroi (empiem sinusal) prin blocarea scurgerii, orificiul fiind astupat de secreţii şi de inflamaţia mucoasei - cu o extindere a infecţiei la orbită: - cu limitarea dureroasă a mişcărilor globului ocular (afectarea muşchilor extrinseci ai globului) - extinderea inflamaţiei la tunica vasculară a globului ocular – iridociclită sau uveită (ochi roşu, dureros, cu mioză) - reacţie conjunctivală – lăcrimare (epiforă) sau secreţie conjunctivală purulentă - cu o meningită - cu tromboflebită de sinus cavernos

48



13. Fontanelele – definiție, localizare, evoluție, implicații clinice Definitie -zone membranoase largi, prezente la craniul nou-nascutului, datorita sudarii incomplete ale oaselor craniului -fontanelele sunt: fontanela anterioara, posterioara, mastoidiana, sagitala si sfenoidala Fontanela anterioara -localizare: la jonctiunea suturilor coronala, sagitala si frontala -aspect: forma rombica, alungita sagital -evolutie: se osifica in prima jumatate a anului 2 Fontanela posterioara -localizare: intre sutura sagitala si lambdoida -aspect: forma triunghiulara -evolutie: se inchide intre lunile III – IV Fontanela sagitala -localizare: partea posterioara a suturii sagitale (la 30% din cazuri) -aspect: triunghiular -evolutie: dupa inchidere lasa de-o parte si de alta a liniei mediane cate un orificiu numit gaura parietala (pe aici trece o vena emisara si o ramura a arterei occipitale) Fontanela mastoidiana -localizare: la unirea suturilor lambdoida, parietomastoidiana si occipitomastoidiana -evolutie: se inchide in a doua jumatate a primului an de viata Fontanela sfenoidala -aspect: dreptunghiular -evolutie: se inchide in primele 3 luni Corelatii clinice Persistenta fontanelelor accesorii: favorizeaza aparitia meningocelului (hernierea meningelui si LCR printr-un orificiu situat de obicei in regiunea occipitala, pe linia mediana) si meningoencefalocelului (hernierea encefalului si encefalului printr-un orificiu situat intre frontal si radacina nasului) Macrocefalia: consecinta a unei hidrocefalii (secretia LCR la plexurile coroide ale ventriculilor I, II, III, si IV si ajunge in spatiul subarahnoidian)

49



14. Fosele temporală, infratemporal ă și pterigopalatină, defini ție și con ținut -cele 3 fose se observa la nivelul fetei laterale a craniului Fosa temporala Limite -Superior: linia temporala (incepe la nivelul arcului zigomatic, trece peste osul frontal si ajunge la nivelul parietalului unde se imparte intr-o linie superioara, cu traiect posterior, si o linie inferioara, cu traiect posterior si inferior si care intersecteaza sutura scuamoasa, continuandu-se cu prelungirea posterioara a procesului zigomatic al temporalului) -Inferior: arcul zigomatic -Anterior: procesul frontal al zigomaticului si santul format de procesul zigomatic al frontalului Continut -tegument, vase temporale superficiale si n. auriculotemporal, aponevroza epicraniana, fascia temporala, m. temporal, planul vasculo-nervos (vasele si nervii temporali profunzi) Fosa infratemporala Limite -Superior: marginea inferiaora a arcului zigomatic -Inferior: incizura mandibulei -Lateral: planul corespunzator ramurii mandibulei -Medial: lama laterala a procesului pterigoid -Anterior: tuberozitatea maxialra -Postero-inferior: comunicare libera cu regiunile inconjuratoare Continut -m. pterigoidian lateral, insertia m. temporal, a. maxilara + ramurile ei, nervul mandibular si coarda timpanului, ggl. otic Fosa pterigopalatina Limite -Superior: aripa mare a osului sfenoid (baza fosei) -Anterior: osul maxilar si procesul orbital al palatinului -Posterior: fata anterioara a procesului pterigoid -Medial: lama perpendiculara a palatinului Continut -nervul maxilar, artera maxilara, ganglionul pterigopalatin, nervul canalului pterigoidian si artera omonima

50



15. Mandibula - descriere, repere anatomice, bazele anatomice ale manevrei de reducere a luxației de mandibulă -un os mobil, nepereche -localizat in partea anterioara si inferioara a viscerocraniului, de care apartine -formata dintr-un corp si doua ramuri Osificare -se osifica diferentiat: desmal (osificarea jumatatilor corupului; 4 centrii de osificare; cartilajul Meckel are rol director si de suport) encondral (osificarea condilului si procesului coronoid; centrii de osificare separati) -sudarea jumatatilor incepe dupa nastere si se termina la varsta de 2 ani Elementele mandibulei ALE CORPULUI -prezinta o fata externa si interna -inferior poarta numele de baza, iar superior poarta numele de parte alveolara (sunt fixate alveolele dintilor) pe fata externa a corpului -protuberanta mentoniera (situata antero-medial; specifica omului) -tuberculii mentali (situati lateral de protuberanta) -gaurile mentale (situate lateral si posterior de tuberculi) -linia oblica (pe fata laterala a corpului ; spera partea alveolara de baza) pe fata interna a corpului -spina mentala (proeminenta mediana; se insera: genioglosii si geniohioidienii) -fosa digastrica (lateral de spina; se insera pantecele inferior al digastricului) -linia milohioidiana (lateral de fosa digastrica; separa fata interna in doua fose; se insera m. milohioidian) -fosa sublinguala (superior de linia milohioidiana; se afla glanda salivara sublinguala) -fosa submandibulara (inferior de linia milohioidiana; se afla glanda salivara submandibulara) ALE RAMURILOR -unghiul mandibulei (intre corp si ramuri; prezinta tuberozitatea maseterina -la exterior; se insera maseterul- si tuberozitatea pterigoidiana -la interior; se insera pterigoidianul medial- ; are o deschidere intre 100 – 140 grade, dupa tipul individual de masticatie) -procesele condilare (prelungiri posterioare ale ramurilor, in partea superioara; elemente: capul mandibulei si colul mandibulei –contine foseta pterigoidiana unde se insera m.pterigoidian lateral) -procesele coronoide (prelungiri anterioare ale ramurilor, in partea superioara) -incizura mandibulei (depresiune intre procesele condilare si coronoide) -gaura mandibulara (pe fata interna a ramurilor, mai aproape de baza; delimitata de lingula (spina spix) –aici se face anestezia n.alveolar inferior-; trece manunchiul vasculonervos alveolar inferior) -santul milohioidian (inferior de gaura mandibulara) Luxatia temporomandibulară (anterioară, posterioară sau laterală, cea mai frecventă este anterioară și poate fi unilaterală sau bilaterală) – este provocată de excursia exagerată a mandibulei și se manifestă prin imposibiltatea închiderii gurii. Tehnica Nelaton: bolnavul stă 51



pe scaun, cu capul bine sprijinit. Se introduc ambele police înfășurate în comprese și se aplică pe fețele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte degete se prinde marginea bazilară către unghiul mandibular, imprimând mandibulei o mișcare de coborâre apoi o împingere a acesteia înapoi, asociată cu o ușoară mișcare de torație cu ridicarea către maxilar, mandibula revenind în poziția anatomică prin mijloace ligamentare. 16. Muşchii mimicii – caractere generale, enumerare, inervaţie. Aspectul paraliziei de facial Embriologic şi funcţional, muşchii capului sunt împărţiţi în două grupe: - muşchi craniofaciali sau muşchi ai mimicii, care: - se dezvoltă din mezenchimul mioformator al arcului branhial II - intervin în exprimarea unor stări psihice - muşchi masticatori, care: - se dezvoltă din mezenchimul mioformator al arcului branhial I - intervin în mişcările articulaţiei temporo-mandibulare. Deşi aparţin unor grupe funcţionale diferite, muşchii capului cooperează în realizarea mişcărilor legate de alimentaţie, fonaţie, respiraţie şi chiar realizarea unor expresii. I. Caractere generale Muşchii mimicii au următoarele caracteristici: - se dezvoltă din mezenchimul mioformator al arcului doi branhial (arcul hioidian sau stilo-stapedian), care migrează: - superior, acoperind muşchii dezvoltaţi din arcul branhial I, muşchii masticatori (grupul mm circumorbitali şi palpebrali, nazali şi bucolabiali) şi craniul, până la linia nucală supremă (grupul mm epicranieni) - inferior, respectiv materialul operculului cervical, prelungirea inferioară a arcului branhial II, care acoperă arcurile branhiale subiacente şi din al cărui mezenchim se dezvoltă platisma - sunt inervaţi de fibrele branhiomotorii ale nervului facial (vezi ramurile n VII) - au originea pe oasele craniului, iar inserţia pe faţa profundă a dermului - nu au fascii de înveliş, fiind situaţi imediat sub tegument de unde şi numele de muşchi pieloşi ai capului (excepţie- muşchiul buccinator, care are fascie pe faţa sa externă) - prin contracţia lor asigură exprimarea unor stări psihice, fiind de aceea numiţi muşchi de expresie sau muşchi ai mimicii - topografic şi funcţional, pot fi împărţiţi în 5 grupe: - muşchi epicranieni - muşchi circumorbitali şi palpebrali - muşchi nazali - muşchi bucolabiali - muşchiul platysma II. Enumerare a. Muşchii epicranieni şi aponevroza epicraniană formează stratul musculoaponevrotic al regiunilor calvariei. Din grupul muşchilor epicranieni fac parte: -

muşchiul epicranian, alcătuit din două componente: - muşchiul occipitofrontal (m. occipitofrontalis) - muşchiul temporoparietal (m. temporoparietalis) 52


-

-


muşchii extrinseci ai pavilionuli urechii, atrofiaţi la om, reprezentaţi de muşchii auriculari anterior, superior şi posterior. Muşchii auriculari anterior şi superior au origine embriologică şi inervaţie comună cu cea a muşchiului temporoparietal, iar muşchiul auricular posterior are origine embriologică şi inervaţie comună cu cea a pântecelui occipital. muşchiul transvers nucal, muşchi inconstant, ce se găseşte doar în 25% din cazuri

b. Muşchii circumorbitali şi palpebrali Din acest grup fac parte: -

muşchii sprâncenos şi coborâtor al sprâncenei, care aparţin planului musculoaponevrotic al porţiunii inferioare a regiunii frontale muşchiul orbicular al ochiului, care aparţine planului muscular striat al regiunii palpebrale.

c. Muşchii nazali Din acest grup fac parte muşchii:  nazal  procerus  coborâtor al septului. Inervaţia acestor muşchi este asigurată de ramuri bucale superioare din nervul facial.

d. Muşchii bucolabiali Aceşti muşchi intervin în menţinerea formei orificiului bucal şi a poziţiei buzelor, alcătuind un complex tridimensional care include muşchii: - ridicător al buzei superioare şi al aripii nasului - ridicător al buzei superioare - ridicător al unghiului gurii - zigomatic mic - zigomatic mare - malar - mental - coborâtor al buzei inferioare - coborâtor al unghiului gurii - buccinator - orbicular al gurii - incisiv superior - incisiv inferior - rizorius. Inervaţia acestor muşchi este asigurată de ramuri bucale superioare şi inferioare din nervul facial. e. Muşchiul platysma (muşchiul pielos al gâtului) se dezvoltă din mezenchimul operculului cervical al arcului branhial II şi este inervat de fibrele branhiomotorii ale nervului facial (ramura cervicală a nervul facial). Este dispus superficial de lama superficială a fasciei cervicale, în regiunile infraclaviculară, deltoidiană, antero-laterală a gâtului şi mentonieră.

53



Paralizia de facial -cauza = leziuni la n. facial inferior de gaura stilomastoidiana (forceps, tumori, inflamatii) -efecte = paralizia muschilor fetei (dispar reliefurile fruntii si fetei, spranceana de pe partea lezata este coborata), lagoftalmie (ochii sunt mereu deschisi datorita paraliziei orbicularului ochiului), epiphora (lacrimile se aduna in unghiul intern si se scurb pe obraz), staza alimentelor in cavitatea bucala si salivatie (paralizia buccinatorului), devierea comisurii bucale de partea sanatoasa, asimetrie faciala accentuata 17. Muşchii masticatori – caractere generale, enumerare, situaţie, inervaţie. Noţiuni generale de biomecanică Deşi la realizarea masticaţiei participă mai mulţi muşchi, denumirea de muşchi masticatori revine unui grup alcătuit, de fiecare parte, din patru muşchi: temporal, maseter, pterigoidian lateral şi pterigoidian medial. Muşchii masticatori au următoarele caracteristici, derivate din modul lor de dezvoltare: -

-

se dezvoltă din mezenchimul mioformator al arcului I branhial (arcul mandibular). Sunt muşchi intrinseci ai primului arc branhial, deoarece au originea pe oase ale craniului dezvoltate prin osificare de membrană a mezenchimului mugurelui maxilar iar inserţia pe mandibulă, dezvoltată din mezenchimul mugurelui mandibular sunt inervaţi de fibrele branhiomotorii ale nervului mandibular (din nervul trigemen) acţionează asupra articulaţiei temporo-mandibulare sunt muşchi bipenaţi sau multipenaţi, cu suprafaţa de secţiune fiziologică mărită, astfel încât la un volum mic dezvoltă o forţă mare de contracţie.

În articulaţia temporo-mandibulară, sub acţiunea muşchilor masticatori, se pot produce mişcări în trei planuri:  în plan sagital, se realizează mişcări de coborâre şi ridicare a mandibulei.  în plan orizontal, se realizează mişcări de protacţie sau propulsie (de împingere anterioară a mandibulei) şi mişcări de retracţie sau retropulsie (revenirea la poziţia de repaus)  în plan frontal, se realizează mişcări de lateralitate (diducţie). A. Mişcările de coborâre şi ridicare Au un ax transversal, care uneşte cele două ramuri ale mandibulei puţin superior de mijlocul lor, trecând în apropierea marginilor lor posterioare. ● Mişcarea de coborâre a mandibulei este o mişcare complexă ce cuprinde doi timpi corespunzători celor două mişcări elementare diferite (de translaţie şi de rotaţie), dar care au loc concomitent. Timpul I constă într-o mişcare de translaţie antrioară (alunecare înainte) a condilului mandibular şi a discului articular, care ajung sub tuberculul articular.

54



Principalul agent motor este muşchiul pterigoidian lateral. Accesor, intervin şi muşchii pterigoidieni mediali şi fasciculele profunde ale muşchilor maseteri. Timpul II constă în realizarea unei mişcări de rotaţie a condililor mandibulei în jurul axului transversal. Mişcarea este iniţiată de contacţia fasciculului inferior al muşchiului pterigoidian lateral, care se contractă bilateral şi este continuată de contracţia bilaterală a muşchilor coborâtori ai mandibulei, milohioidieni şi digastrici. Accesor intervin în mişcare muşchii supra şi infrahioidieni, care fixează hioidul, pe care iau punct fix muşchii coborâtori ai mandibulei. ● Mişcarea de ridicare a mandibulei se realizează tot în doi timpi. Timpul I constă în realizarea unei mişcări de rotaţie a condililor mandibulei în jurul axului transversal, ce trece prin ramura mandibulei. Mişcarea este realizată prin contracţia bilaterală a muşchilor maseteri, pterigoidieni mediali şi a fibrelor anterioare ale muşchilor temporali. Limitarea mişcării este asigurată de ocluzia dentară. Timpul II constă în alunecarea discului pe panta tuberculului articular spre posterior (poziţia de repaus ) Mişcarea este realizată de fibrele inferioare ale m.temporal. Accesor, intervin muşchii ridicători ai mandibulei (maseteri, pterigoidieni mediali şi fibrele anterioare ale muşchilor temporali).

B. Mişcările de propulsie şi retropulsie În mişcarea de propulsie, arcadele dentare inferioare se deplasează anterior faţă de cele superioare. Propulsia este realizată în principal prin contracţia bilaterală a muşchilor pterigoidieni laterali şi a fibrelor posterioare ale muşchiului temporal şi secundar, de contracţia muşchilor pterigoidieni mediali şi a fibrelor superficiale ale muşchilor maseteri. Mişcarea de retropulsie a mandibulei este mişcarea elementară de translaţie posterioară a discului articular şi condilului mandibulei, până la poziţia de repaus. Din poziţia de repaus, retropulsia poate continua până la o amplitudine de cca.3 mm. Mişcarea este realizată de contracţia bilaterală a fibrelor fasciculelor posterioare ale muşchilor temporali. Un rol secundar revine contracţiei muşchilor suprahioidieni.

C. Mişcările de lateralitate ale mandibulei Diducţia este o mişcare complexă ce constă în deplasarea mandibulei faţă de axul medio-sagital (în plan orizontal), când gura este deschisă. În cursul triturării alimentelor are loc o succesiune de cicluri deplasare laterală revenire la poziţia de repaus - deplasare contralaterală. Mişcările de lateralitate sunt:

55



alternative. Pe rând, unul din condili devine pivotul mişcării, condil activ sau de masticaţie, în timp ce condilul contralateral este condilul pasiv sau de balans - asimetrice şi complexe Consecutiv, mandibula se deplasează spre condilul activ. -

După revenirea la poziţia de repaus, rolul condililor se inversează şi mişcarea se reia în sens opus. În masticaţia obişnuită, pentru dinţii frontali, amplitudinea deplasării laterale depăşeşte lăţimea unui incisiv (cca. 8 mm). Muşchii care intervin în realizarea diducţiei sunt: -

fasciculul inferior al muşchiul pterigoidian lateral (în special fasciculul inferior), ce se contractă unilateral, alternativ, la nivelul condilului activ. muşchiul pterigoidian medial, la nivelul condilului de balans, acţionând sinergic cu contracţia maseterului contralateral.

56

Muşchi

Origine

Inserţie

Temporal

- pe întreaga fosă - pe faţa laterală, temporală până la linia vârful şi marginea temporală inferioară anterioară a - pe faţa profundă a procesului fasciei temporale - pe coronoid (fasc. faţa medială a arcadei superficial) zigomatice - pe marginea anterioară a ramului mandibulei, până în vecinatatea ultimului molar (fasc profund)

nervii temporali profunzi (ant., mijlociu şi post.), ramuri din nervul mandibular

●în contracţia unilaterală, deplasarea medială a mandibulei

pe marginea inferioară a arcadei zigomatice (in cele 2/3 anterioare)

nervul maseterin, ram din nervul mandibular

●în contracţia unilaterală deplasarea laterală a mandibulei


Maseter

pe tuberozitatea maseterină de pe faţa laterală a ramurii mandibulei şi pe faţa laterală a unghiului mandibulei (gonion).

Inervaţie

Acţiune


●●în contracţia bilaterală - cel mai puternic ridicător al mandibulei şi retropulsor

●●în contracţia bilaterală, ridicător al mandibulei şi propulsor - raportul cu glanda parotidă determină „stoarcerea“ glandei în masticaţie

Pterigoidian - în fosa pterigoidiană medial

pe tuberozitatea pterigoidiană, de pe faţa medială a ramurii mandibulei şi pe unghiul acesteia

nervul m Împreună cu pterigoidian muşchiul medial, ram din maseter nervul formează o puternică chingă mandibular musculară de forma unui “V”, fiind uniţi la nivelul unghiului mandibulei printr-o lamă tendinoasă ●în contracţia unilaterală, deplasarea medială a mandibulei

57



(antagonist maseterului ipsilateral)

al

●● în contracţia bilaterală ridicător al mandibulei şi propulsor superior Pterigoidian -fasciculul (sfenoidal) cu originea medial pe creasta infratemporală şi pe faţa infratemporală a aripii mari a osului sfenoid -fasciculul inferior (pterigoidian) are originea pe suprafaţa laterală a lamei laterale a procesului pterigoidian

-în foseta pterigoidă de pe faţa medială a colului condilului mandibulei

nervul m ●în contracţia pterigoidian unilaterală, lateral, ram din intervine în nervul mişcările de lateralitate ale mandibular mandibulei

-o parte a fibrelor se inseră pe capsula şi pe marginea anterioară a discului articulaţiei temporomandibulare

●● în contracţia bilaterală – în principal propulsor şi secundar coborâtor al mandibulei

18. Muşchii hioidieni – caractere generale, enumerare, inervaţie. Muşchii gâtului sunt dispuşi simetric faţă de planul mediosagital. Topografic sunt grupaţi în: -

muşchii regiunilor anteroarlaterale ale gâtului, subîmpărţiţi în: o muşchii regiunii anterioare, dispuşi:  superficial:  muşchii suprahioidieni  muşchii infrahioidieni  profund, muşchii prevertebrali o muşchii regiunii laterale, dispuşi:  superficial, muşchiul sternocleidomastoidian  profund, muşchii scaleni În regiunea anterolaterală a gâtului, subcutanat, este dispus muşchiul platisma (pielosul gâtului), care aparţine embriologic şi funcţional muşchilor mimicii.

-

muşchii regiunii posterioare a gâtului sau muşchii cefei.

58



A. Muşchii superficiali ai regiunii anterioare 1. Muşchii suprahioidieni De fiecare parte a liniei mediane, sunt reprezentaţi de patru muşchi: digastric, stilohioidian, milohioidian şi geniohioidian. Constituie un grup eterogen, originea embriologică şi dispoziţia acestor muşchi reflectând complexitatea proceselor ce duc la formarea planşeului bucal. De asemeni, originea lor embriologică explică şi provenienţa inervaţiei lor: pântecele posterior al muşchiului digastric şi muşchiul stilohioidian se dezvoltă din mezenchimul arcului branhial II şi sunt inervaţi de fibrele branhiomotorii ale nervului facial, prin ramura muşchiului digastric - pântecele anterior al muşchiului digastric şi muşchiul milohioidian se dezvoltă din mezenchimul arcului branhial I şi sunt inervaţi de fibrele branhiomotorii ale nervului mandibular, prin nervul milohioidian, ramură a nervului alveolar inferior. - muşchiul geniohioidian se dezvoltă din mezenchimul migrat din partea hipaxială a miotoamelor cervicale şi este inervat de fibre somatomotorii ale plexului cervical, ce iau calea nervului hipoglos şi se desprind din el ca nerv al muşchiului geniohioidian. Ulterior, din masa sa se diferenţiază şi muşchii genioglos şi hioglos, toţi aparţinând muşchilor extrinseci ai limbii. Din punct de vedere funcţional, muşchii suprahioidieni au acţiune complexă Astfel: -

-

-

când iau punct fix inferior, coboară mandibula, continuând acţiunea muşchilor pterigoidieni laterali şi contribuind astfel la masticaţie (muşchi masticatori auxiliari), dar şi la fonaţie. când iau punct fix superior, ridică hioidul, fiind antagonişti ai muşchilor infrahioidieni. Muşchii supra şi infrahioidieni acţionează împreună în stabilizarea osului hioid, permiţând astfel acţiunea muşchilor limbii. De asemenea, intervin în mişcările ciclice ale hioidului şi ale laringelui în timpul deglutiţiei.

2. Muşchii infrahioidieni De fiecare parte a liniei mediane, sunt reprezentaţi de patru muşchi: sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian şi omohioidian (al cărui pântece inferior aparţine, de fapt, regiunii laterale a gâtului). Sunt dispuşi în două planuri, superficial şi profund şi au teci musculare provenite din lama pretraheală a fasciei cervicale profunde. Din punct de vedere embriologic, constituie un grup muscular omogen, ce se dezvoltă din mezodermul hipaxial al miotoamelor cervicale, ce migrează ventral, intercalându-se între: materialul operculului cervical, prelungirea inferioară a arcului branhial II, din al cărui mezenchim se dezvoltă platisma - materialul arcurilor branhiale III-VI, cu care operculul cervical fuzionează şi din care se dezvoltă muşchii faringelui şi laringelui. Originea lor embriologică explică şi inervaţiei lor de către fibrele somatomotorii cu originea în plexul cervical, prin ramuri desprinse din ansa cervicală (unele fibre iau calea hipoglosului, din care se desprind ca ramură superioară a ansei cervicale). -

59



Din punct de vedere funcţional, muşchii infrahioidieni acţionează împreună cu muşchii suprahioidieni în stabilizarea osului hioid, permiţând astfel acţiunea muşchilor limbii. De asemenea, intervin în mişcările ciclice ale hioidului şi ale laringelui în timpul deglutiţiei şi fonaţiei

B. Muşchii profunzi (muşchii prevertebrali) De fiecare parte a liniei mediane, sunt reprezentaţi de patru muşchi: lung al gâtului, lung al capului, drept anterior al capului şi drept lateral al capului. Embriologic, muşchii prevertebrali se dezvoltă din mezodermul hipaxial al miotoamelor cervicale, ce migrează ventral, intercalându-se între sclerotoamele cervicale şi extremitatea posterioară a arcurilor branhiale. -

Originea embriologică explică caracteristicile lor morfo-funcţionale: sunt situaţi în plan profund, anterior de coloana vertebrală cervicală, având originea şi inserţia la nivelul scheletului axial sunt acoperiţi de lama prevertebrală a fasciei cervicale sunt inervaţi de fibre somatomotorii, desprinse direct din plexul cervical prin contracţie bilaterală realizează flexia anterioară a capului şi gâtului, fiind antagonişti ai muşchilor cefei prin contracţie unilaterală realizează flexia laterală a coloanei cervicale şi rotaţia capului de aceeaşi parte.

19. Muşchiul SCM – origine, inserţie, topografie, raporturi, inervaţie. anatomică a torticolisului

Baza

Muşchiul sternocleidomastoidian este: un muşchi lung, ce constituie conţinutul regiunii sternocleidomastoidiene, situată între regiunile laterală şi anterioară ale gâtului - muşchiul satelit al arterei carotide comune - situat într-o teacă proprie, formată prin dedublarea lamei superficiale a fasciei cervicale, alcătuită din: o foiţă superficială, mai groasă şi rezistentă o foiţă profundă, mai subţire. Muşchiul sternocleidomastoidian are: -

-

-

originea pe: o faţa anterioară a manubriului sternal, prin capul sternal, îngust şi tendinos o faţa superioară şi marginea anterioară a extremităţii mediale a claviculei, prin capul clavicular (lateral), mai lat şi aponevrotic. Între cele două capete de origine şi articulaţia sterno-claviculară se delimitează fosa supraclaviculară mică, unde se află punctul scalenic. Durerile în acest punct sunt date de iritaţia nervului frenic (nevralgii frenice). Nervul frenic coboară prin aria fosei şi poate fi anesteziat sau descoperit (incizie Leriche). traiect oblic, spre superior şi lateral. În acest traiect, fibrele muşchiului se torsionează: o inferior, fibrele capului sternal sunt situate medial şi superficial, iar cele ale capătului clavicular, lateral şi profund 60



o superior, fibrele capului sternal sunt situate superficial şi lateral. inserţia: o fibrelor din capul clavicular se face pe faţa laterală, marginea anterioară şi vârful procesului mastoid o fibrelor din capul sternal se face pe treimea laterală a liniei nucale superioare, lateral de trapez şi superior de spleniusul capului. Raporturi -

Muşchiul sternocleidomastoidian prezintă: două feţe, superficială şi profundă două margini, anterioară şi posterioară două extremităţi, inferioară, reprezentată de capetele sale de origine şi superioară, reprezentată de capătul său de inserţie. Faţa superficială este acoperită, dinspre profund spre superficial, de: -

foiţa anterioară a lamei superficiale a fasciei cervicale fascia superficială, în care se găsesc: o ramuri cutanate ale plexului cervical (de sus în jos: nervul occipital mic, nervul auricular mare, nervul transvers al gâtului şi anastomoza sa cu ramura cervicală a facialului, nervii supraclaviculari mediali) o vena jugulară externă, cu traiect oblic, dinspre superior şi medial, spre inferior şi lateral, însoţită de limfonodulii cervicali superficiali - muşchiul platisma, care acoperă doar jumătatea inferioară a feţei superficiale - tegumentul regiunii. Faţa profundă a muşchiului acoperă, dinspre superficial spre profund: -

-

-

la baza gâtului: o planul osteo-articular, reprezentat de manubriul sternal, articulaţia sternoclaviculară şi extremitatea medială a claviculei. o planul muscular, reprezentat de originile muşchilor sternohioidian şi sternotiroidian, cuprinşi în dedublarea lamei pretraheale a fasciei cervicale profunde Între foiţa posterioară a sternocleidomastoidianului şi planul muscular trece porţiunea terminală a venei jugulare anterioare. o planul venos, reprezentat de porţiunile terminale ale venelor jugulară internă şi subclaviculară, care se unesc formând vena brahiocefalică. În unghiul venos subclavijugular se varsă:  anterior, vena jugulară externă  posterior, ductul limfatic, în dreapta, respectiv canalul toracic, în stânga o planul nervos, alcătuit, dinspre medial spre lateral de:  nervul vag  ansa subclaviculară Vieussens  nervul frenic o planul arterial, reprezentat de arterele subclaviculară şi carotida comună. în porţiunea sa mijlocie: o muşchiul omohioidian (zonele adiacente tendonului intermediar), cuprins în dedublarea lamei pretraheale a fasciei cervicale o ansa cervicală şi ramurile ei o lobul lateral al glandei tiroide, situat antero-medial de artera carotidă externă o teaca carotică, ce protejează mănunchiul vasculonervos al gâtului (ACC, VJI şi nervul vag) şi limfonodulii cervicali profunzi. 61



o muşchii scaleni  pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior se găsesc nervul frenic şi artera cervicală ascendentă  la marginea laterală a muşchilor scalen anterior şi mijlociu, de sus în jos se găsesc:  arcadele şi ramurile plexului cervical  trunchiurile plexului brahial  continuarea între porţiunile interscalenică şi postscalenică ale arterei subclaviculare, cu ramurile de la acest nivel o lanţul simpatic paravertebral cervical, situat într-o dedublare a lamei prevertebrale a fasciei cervicale. - superior de unghiul mandibulei o pântecele posterior al muşchiului digastric, dublat de muşchiul stilohioidian. Între faţa medială a muşchiului sternocleidomastoidian şi pântecele posterior al muşchiului digastric se insinuează prelungirea posterioară a glandei parotide. o ligamentele şi muşchii buchetului stilian Riolan o formaţiunile vasculo-nervoase din spaţiul retrostilian. La acest nivel, faţa medială a muşchiului este abordată de ramura externă a nervului accesor, care îi asigură inervaţia motorie, apoi iese la nivelul marginii laterale a muşchiului pentru a se îndrepta către muşchiul trapez. Marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian delimitează regiunea anterioară a gâtului şi participă la delimitarea unor subregiuni ale regiunii anterioare: regiunea infrahioidiană, la nivelul căreia are raporturi cu muşchii infrahioidieni şi, prin intermediul lor, cu lobul lateralal glandei tiroide - trigonul carotic, la nivelul căreia are loc bifurcaţia aortei şi emergenţa primelor ramuri ale arterei carotide externe În partea superioară, marginea anterioară a muşchiului sternocleidomastoidian are raporturi cu faţa posterioară a glandei parotide şi cu prelungirea ei posterioară, care se insinuează între sternocleidomastoidian şi pântecele posterior al muschiului digastric. -

Marginea anterioară a muşchiului participă la delimitarea posterioară a lojei glandei parotide, iar teaca sa fascială, la formarea fasciei parotidiene, dependinţă a lamei superficiale a fasciei cervicale. De la nivelul marginii anterioare a muşchiului până la unghiul mandibulei se găseşte o condensare fascială, numită bandeletă interparotideosubmandibulară, ce separă loja glandei parotide de loja glandei submandibulare. Marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian participă la delimitarea regiunii laterale a gâtului - trigonul supraclavicular. Raporturile marginii posterioare a muşchiului reies din cele prezentate la faţa sa medială. În relaţie cu marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian, sunt descrise următoarele puncte nervoase, de importanţă practică: -

-

în treimea superioară a marginii posterioare, la 3-4 cm de vârful procesului mastoid este punctul accesorului, în care ramura externă a accesorului iese din muşchi şi traversează regiunea laterală pentru a pătrunde în trapez. la jumătatea marginii posterioare sa este punctul nervos Erb, corespunzător locului în care ramurile cutanate ale plexului cervical devin superficiale. La acest nivel se 62



efectuează anestezia locoregională, pentru intervenţiile chirurgicale de la nivelul gâtului. - pe linia care uneşte jumătatea marginii posterioare a muşchiului cu jumătatea claviculei, la 2-3 cm superior de claviculă se află punctul nervos Erb-Kulenkampf, sensibil în leziunile radiculare superioare ale plexului brahial. Inervaţia: motorie este asigurată de fibrele somatomotorii ale rădăcinii spinale a accesorului, prin ramura sa externă, care pătrunde în muşchi pe faţa sa medială, în treimea superioară - senzitivă este asigurată de nervul muşchiului sternocleidomastoidian, din plexul cervical (ansa C2-C3). Acţiune: -

-

-

prin contracţie bilaterală: o când punctul fix este inferior, realizează flexia capului şi gâtului, dacă mişcarea este iniţiată de muşchiul lung al capului, sau contribuie la stabilizarea articulaţiei atlanto-occipitale o când punctul fix este superior, intervine în inspiraţia forţată (muşchi inspirator accesor) prin contracţia sa unilaterală, cu punct fix inferior, muşchiul flectează capul, îl înclină de aceeaşi parte şi îl roteşte de partea opusă, apropiind urechea de umăr. Aplicaţii clinice

▼Torticolisul Torticolisul, cunoscut sub numele de "gât stramb" (torti – collis), este o afecţiune manifestată prin contractura, mai mult sau mai puţin dureroasă, a muşchilor gâtului (cel mai frecvent SCM), care limitează mişcările de rotaţie a capului. Bărbia este îndreptată spre unul din umeri, în timp ce capul este rotat spre partea opusă (contracţie spastică, unilaterală a SCM, cu punct fix inferior). Există diferite varietăţi de torticolis, clasate după cauzele lor: - torticolisul obişnuit sau banal - apare uneori după o mişcare brutală şi forţată a gâtului. Mai des, el se constată dimineaţa, la trezire, cauzat de o proastă pozitie în timpul somnului. Simptomele dispar în mai puţin de 3 zile, după odihnă şi după administrare de medicamente analgezice si miorelaxante (decontracturante musculare). - torticolisul congenital, prezent de la naştere, este cauzat de o dezvoltare insuficientă a unuia dintre muşchii sternocleidomastoidieni, fiind, în acest caz, permanent şi nedureros. O corectare chirurgicală, care constă în alungirea tendoanelor prea scurte, trebuie să fie efectuată înca din primii ani de viaţă. - torticolisul spasmodic, de cauza necunoscută, este clasificat printre distonii (boli în decursul cărora contracturile provoacă poziţii anormale ale corpului). Se observa accese de dureri şi de redoare a gâtului, în timpul cărora survin contracturi succesive. Capul poate fi în rotaţie (torticolis - SCM), în inclinaţie pe o parte (laterocolis – mm prevertebrali, unilateral), în flexie spre în faţă (antecolis mm prevertebrali, bilateral) sau în extensie spre spate (retrocolis – mm cefei). Tratamentul consta in kinetoterapie, care vizează întărirea muşchilor antagonişti muşchilor atinşi. Acesteia i se adaugă acelaşi tratament de bază ca şi pentru torticolisul banal sau injecţii locale, cu doze infime, de toxină botulinică, pentru paralizarea temporară a muşchilor prea activi. 63



- torticolisul simptomatic nu este decât unul dintre simptomele unei boli cauzale. Multe leziuni ale coloanei vertebrale cervicale sau chiar ale urechii pot provoca un torticolis. Tratamentul este cel al durerii şi al contracturii, ca pentru un torticolis banal, completat cu tratamentul uneori chirurgical, al cauzei, dacă ea este cunoscută. 20. Sindromul de defileu scalenic – baze anatomice Caracterele generale ale muşchilor scaleni  Numele lor se datorează direcţiei pe care o au fibrele lor, “scaleno” semnificând oblic în limba greacă.  Din punct de vedere embriologic, constituie un grup muscular omogen, ce se dezvoltă din mezodermul hipaxial al miotoamelor cervicale şi sunt inervaţi de fibre somatomotorii ce se desprind din ramurile de origine ale plexului brahial.  Cei trei muşchi scaleni (anterior, mijlociu şi posterior) formează o masă musculară piramidală, dispusă profund, în regiunea laterală a gâtului (fig. 1). Ocazional, există şi un al patrulea scalen, scalenul minim.  Au teci fasciale dependente de lama superficială a fasciei cervicale.  Acţiuni comune:  prin contracţie bilaterală cu punct fix superior ridică coasta I (şi II – m scalen posterior), fiind mm inspiratori auxiliari  prin contracţie unilaterală realizează flexia laterală a coloanei cervicale. Muşchi Origine Inserţie Inervaţie Acţiune Scalen anterior

tuberculii anteriori ai proc. transverse ale vertebrelor C3C6

faţa superioară a rr din rădăcinile coastei I, plexului brahial tuberculul (C4-C6) scalenului anterior (tuberculul Lisfranc)

●în contracţia unilaterală cu punct fix inferior - flexia, înclinaţia laterală şi rotaţia gâtului spre partea opusă ●●în contracţia bilaterală cu punct fix superior – inspirator auxiliar

faţa superioară a rr din rădăcinile ●la fel ca scalenul coastei I, plexului brahial anterior posterior de şanţul arterei (C3-C7) subclaviculare

Scalen mijlociu

tuberculii anteriori ai proc. transverse ale vertebrelor C2C7

Scalen posterior

tuberculii posteriori faţa superioară a rr din rădăcinile ai proc. transverse coastei II, plexului brahial posterior de ale vertebrelor tuberozitatea m (C6-C8) C5-C7 dinţat anterior

64

●în contracţia unilaterală cu punct fix inferior - flexia laterală a gâtului ●●în contracţia bilaterală cu punct fix superior – inspirator auxiliar


tuberculii anteriori ai proc. transverse ale vertebrelor C3- muşchi mic, C6 inconstant, ce înlocuieşte, când există, ligamentul transversopleuro-costal Scalen minim


pe domul pleural rr din rădăcinile şi pe marginea plexului brahial medială a primei (C4-T1) coaste

●în contracţia unilaterală cu punct fix inferior - flexia laterală a gâtului ●●în contracţia bilaterală cu punct fix superior – inspirator auxiliar ●●tensor al domului pleural

Aplicaţii clinice Sindromul de defileu scalenic Defileul interscalenic sau trigonul interscalenic este delimitat (fig. 1): anterior, de muşchiul scalen anterior, ce se inseră pe tuberculul scalenului anterior, de pe coasta I - posterior, de muşchiul scalen posterior, ce se inseră pe coasta I, posterior de şanţul arterei subclaviculare - inferior, de şanţul arterei subclaviculare, de pe coasta I. Prin defileul interscalenic trec (fig. 1, 2): -

o ramurile ventrale de origine şi trunchiurile plexului brahial. Trunchiurile superior (C5–C6) şi mijlociu (C7) trec prin partea superioară a tigonului, superior de artera subclaviculară, iar trunchiul inferior (C8–T1), posterior de porţiunea interscalenică a arterei subclaviculare. o porţiunea interscalenică a arterei subclaviculare, care separă tendonul de inserţie al muşchiului scalen anterior de membrana suprapleurală şi domul pleural. Anterior de scalenul anterior trece vena subclaviculară. Superior de trigonul interscalenic, între scalenul mijlociu şi cel anterior, iese ramura ventrală a nervului C4, care se împarte în:  ramură superioară, ce participă la formarea ultimei anse a plexului cervical  ramură inferioară, ce participă la formarea plexului brahial. Vena subclaviculară trece peste coasta I, anterior de tuberculul scalenului anterior. Aceste elemente pot fi comprimate la trecerea dinspre regiunea cervicală (formaţiunile nervoase) sau torace (artera subclaviculară) spre membrul superior, respectiv regiunea axilară, ducând la apariţia sindroamelor de compresiune neuro-vasculară ale defileului toracic superior. Cele mai frecvente sedii de compresiune ale manunchiului vasculo-nervos în defileul toracic sunt: -

trigonul interscalenic – cea mai frecventă localizare a compresiei spaţiul costo-clavicular (unghiul format de claviculă cu coasta I, închis medial de inserţia muschiului subclavicular) 65



tunelul subcoracoid (unghiul format de apofiza coracoidă scapulară şi inserţia pe aceasta a muşchiului pectoral mic). Trigonul interscalenic reprezintă cea mai frecventă localizare a compresiei. -

Sindroamele de defileu toracic superior debutează între 30-40 de ani, mai frecvent la sexul feminin (4/1), apariţia lor fiind favorizate de:  



   

traumatisme anomalii osoase:  hipertrofie a proceselor transverse cervicale C6-C7  hipertrofiea tuberculilor anteriori ai proceselor transverse cervicale C6-C7  coastă cervicală  exostoze sau tumori ale claviculei sau coastei I  calus vicios al claviculei sau coastei I anomalii ale ţesuturilor moi:  anomalii fibro-musculare:  anomalii de dezvoltare sau inserţie a mm scaleni (variante de insertie, mm supranumerari)  hipertrofie a m subclavicular  bandă cervicală  cicatrici fibroase postraumatice sau chirurgicale  miozite poziţii vicioase morfotipuri predispozante (femei slabe, cu hipotrofie musculară, exces ponderal, hipertrofie mamară (gigantomastie)/mamoplastie de augmentare) condiţii particulare de muncă (ex. cu trepidaţii) purtarea genţilor grele pe umăr.

În cazul compresiei mănunchiului vasculo-nervos pot apare, izolate sau asociate, trei sindroame distincte:   

sindromul neurogen (în 90% -95% din cazuri) sindromul arterial sindromul venos.

►Sindromul neurogen În sindromul neurogen, simptomele pot fi de tip senzorial, predominante, reprezentate de dureri sau parestezii, sau motor (de la scăderea forţei musculare, până la atrofii semnificative - mâna Gilliatt-Sumner). Sindromul neurogen de tip superior implică ramurile ventrale ale nervilor C5, C6 şi C7. Durerea este situată în partea laterală a gâtului şi iradiază în dermatomerele corespunzătoare:    

posterior, în regiunea nucală inferioară şi spre zona mm romboizi anterior, la nivelul claviculei şi în regiunea pectorală lateral, spre zona mm deltoid şi trapez în jos, pe partea laterală a membrului superior.

66



În cazul afectării ramurilor ventrale ale nervilor C8 şi T1, durerea este, de obicei, localizată în regiunea umerilor, anterior sau posterior şi iradiază de-a lungul marginii mediale a membrului superior (fig. 4, a şi b). Afectarea fibrelor nervoase simpatice duce la apariţia tulburărilor vasomotorii şi hipersudoraţiei. ►Sindromul arterial În sindromul arterial, simptomele sunt cauzate de insuficienţa arterială şi nevrita ischemică a plexului brahial şi includ slăbiciune musculară, paloarea (eventual cianozarea), răcire şi dureri în extremităţi. În cazuul compresiei severe poate apare tromboza arterei subclavii, cu embolizarea periferică. ►Sindromul venos Sindromul venos se manifestă prin edemul şi cianoza extremităţilor, cu durere, senzaţie de greutate la nivelul membrului superior şi distensie venoasă partea superioară a braţului şi în regiunea umărului.

Forme clinice Sindromul de coasta cervicala (poate fi cauzat şi de hipertrofiea proceselor transverse cervicale C6-C7 sau de prima coastă toracică anormală). Este mai frecvent la femei şi, în 70% din cazuri, este bilateral. Se descriu patru forme anatomice (fig. 5):    

forma incompletă, liberă şi scurtă forma incompletă, prelungită anterior printr-un fascicol fibros coastă cervicală completă forma completă, articulată cu prima coastă.

Pentru diagnosticul clinic se foloseşte manevra Adson - bolnav în poziţie sezândă cu braţul lipit de corp, inspir profund şi întoarcerea barbiei brusc, în hiperextensie spre partea examinată, apoi spre cealaltă. Diminuarea sau dispariţia pulsului radial, cu paloarea mâinii şi apariţia de parestezii sau dureri constituie un test pozitiv. Sindromul costo-clavicular. Diminuarea spaţiului costo-clavicular este determinată de anomaliile congenitale (agenezii segmentare, hipertrofie de muschi subclavicular) sau dobandite ale claviculei sau primei coaste (exostoze, calusuri exuberante – fig. 6). Manevrele clinice care ajuta la precizarea diagnosticului sunt: a) manevra Caii si Roth; bolnavul sezând este pus sa-şi tragă umerii înapoi şi în jos, în timp ce examinatorul palpează pulsul radial. Dacă pulsul dispare, testul este pozitiv b) manevra Wright: bolnav în decubit la 45°, cu antebraţul deasupra capului. Dacă pulsul radial diminuă sau dispare, testul este pozitiv.

67



Sindromul scalenic apare prin pensarea manunchiului vascular subclavicular prin micşorarea trigonului interscalenic, determinată de anomalii congenitale sau dobandite ale scalenului anterior (hipertrofie, miozita, spasm, variaţii de insertie). Diagnosticul se precizează prin manevra Adson. Sindromul scalenic poate fi primitiv sau secundar (se suspecteaza o coastă cervicală sau altă compresiune de vecinătate). Diferenţierea este posibilă prin testul Gage (infiltraţia cu xilina a scalenului anterior).

Sindromul de hiperabducţie este determinat de compresia şi iritarea manunchiului vasculo-nervos subclavicular, axilar sau brahial, prin menţinerea timp îndelungat a braţului în hiperabducţie la persoane care dorm în această poziţie sau au anumite profesiuni (acrobaţi la trapez, zugravi, mecanici etc).

21-22. Fascia cervicală, alcătuire și dispoziție generală. Lama superficială a fasciei cervicale și platysma. -actual, fascia cervicala se considera o structura unitara alcatuita din 3 fascii si o teaca vasculara -mai demult se considera existenta a 3-5 fascii cervicale -fiecare fascie acopera un strat muscular, caruia ii formeaza septuri intermusculare -lamine: fascia superficiala, pretraheala, prevertebrala si teaca vasculara 1)lama superficiala -se afla sub m. platysma, in planul muschilor SCM si trapez -formata din doua jumatati simetrice care se continua pe linia mediana si posterior se prind pe coloana cervicala ->insertie superioara = LNS, fata laterala si marginea superioara a procesului mastoidian, arcul zigomatic, fascia maseterina, unghiul mandibulei, marginea inferioara a corpului mandibulei ->insertie inferioara = fata anterioara a manubriului sternal, clavicula, acromion, spina scapulei, m. trapez, m. latissimus dorsi -spre marginea anterioara a m. sternocleidomastoidian se dedubleaza formandu-i o teaca muschiului -la nivelul muschiului trapez se dedubleza din nou formandu-i o teaca muschiului -la nivelul unghiului mandibulei lama trimite tracturi fibroase spre fata mediala a mandibulei si ligamentul stilomandibular -deasupra unghiului mandibulei acopera glanda parotida fiind numita fascie parotidiana -in regiunea laterala a gatului acopera: muschii, n, accesor, trunchiurile plexului brahial, vase suprascapulare si transverse ale gatului -fascia este formata din doua foite: profunda si superficiala ->foita superficiala -mai groasa si mai rezistenta -in partea superioara nu este acoperita de platysma -adera la tegument prin tracturi fibroase -inafara de partea superioara foita este acoperita de platysma si este mai subtire -de pe fata ei profunda se desprind fasciile muschilor scaleni ->foita profunda -inveleste m. suprahioidieni carora le formeaza fascii -acopera glanda submandibulara 68



2) lama pretraheala -rezistenta si cu aspect fibros -se intinde intre osul hioid si orificiul superior al toracelui -in sens transversal se intinde intre muschii omohioidieni -corespunde regiunilor: infrahioidiene, trigonului omoclavicular si SCM (partial) -se afla in planul muschilor infrahioidieni -insertie superioara = fata posterioara si marginea inferioara ale corpului osului hioid -insertie inferioara = marginile superioare ale oaselor scapulare, clavicule si incizura sternala 3)lama prevertebrala -situata anterior de muschii prevertebrali -insertie superioara = baza craniului -insertie laterala = procesele transverse cervicale -inferior = se continua cu tesutul conjunctiv mediastinal Caracteristici -trece anterior de vertebrele cervicale si muschii prevertebralei -participa la delimitarea spatiului retrofaringian si retroesofagian (impreuna cu tracturi fibroase sagitale desprinse din adventicea celor doua organe) 4)teaca vasculara -formata din prelungirile celor 3 lame -inveleste manunchiul vasculo-nervos al gatului -trimite septuri fibroase spre interior, care separa elementele manunchiului Mușchiul platysma Aparține funcțional mușchilor mimicii și se prezintă ca o lamă lată, subțire între regiunile deltoidiană și infraclaviculară până la baza mandibulei. Are originea pe partea profundă a tegumentului regiunii infraclaviculare și deltoidiene și pe fasciile mușchilor pectoral mare și deltoid, iar inserția pe protuberanța mentală, corpul mandibulei, unghiul gurii și fascia maseterului. Este mușchi pielos, deoarece are originea pe tegument și inserția pe os Este inervat de nervul facial, având ca acțiune coborârea unghiului gurii și încrețirea tegumentului gâtului

69



23. Artera subclavie – traiect, raporturi, enumerare ramuri A. Origine Embriologic, porţiunea proximală a arterei subclaviculare drepte se formează din al IV-lea arc aortic, care preia în continuare traiectul celei de a VII-a artere intersegmentare drepte, iar artera subclaviculară stângă provine direct din a VII-a arteră intersegmentară stângă, cu origine în aorta dorsală stângă. Datorită evoluţiei diferite a arcurilor arteriale, cele două artere subclaviculare au origine diferită: - artera subclaviculară dreaptă ia naştere din trunchiul arterial brahiocefalic, înapoia articulaţiei sternoclaviculare drepte - artera subclaviculară stângă are originea în mediastin, ca ultimă ramură a crosei aortei.

B. Traiect Artera subclaviculară dreaptă este mai scurtă. De la origine, se îndreaptă spre lateral, descriind o curbă cu concavitatea orientată inferior, ce vine în raport cu domul pleural şi prima coastă. În dreptul porţiunii mijlocii a claviculei, în spaţiul delimitat de claviculă, coasta I şi muşchiul subclavicular (corespunzător porţiunii antero-mediale a vârfului axilei), artera subclaviculară se continuă cu artera axilară dreaptă. Artera subclaviculară stângă este mai lungă, ea prezentând o porţiune intratoracică de aproximativ 3 cm. Artera subclavie stângă urcă vertical în mediastinul superior. La baza gâtului se îndreaptă spre lateral, având un traiect asemănător cu al arterei subclaviculare drepte.

70



C. Raporturile arterelor subclaviculare În torace, artera subclaviculară stângă are următoarele raporturi: - lateral, cu: o pleura mediastinală o faţa mediastinală a plămânului stâng, determinând un şanţ în porţiunea suprahilară (artefact de fixare) - medial, cu: o esofagul, anterior de care se află traheea, iar în unghiul diedru dintre ele, nervul laringeu recurent stâng o canalul toracic (porţiunea sa terminală) o nervii cardiaci cervicali, ramuri eferente ale ganglionii simpatici paravertebrali cervicali - anterior, cu: o artera carotidă comună stângă o nervul vag stâng o nervul frenic stâng o vena brahiocefalică stângă - posterior, cu: o muşchii prevertebrali o lanţul simpatic paravertebral toracal stâng o primele două vertebre toracice La nivelul gâtului, raporturile celor două artere subclaviculare sunt asemănătoare. Ambele artere subclaviculare traversează defileul interscalenic, delimitat: - anterior, de muşchiul scalen anterior - posterior, de muşchiul scalen mijlociu - inferior, şanţul arterei subclaviculare , de pe faţa superioară a primei coaste. Datorită acestui fapt, arterei subclaviculare i se descriu trei porţiuni: - prescalenică, porţiunea situată medial de muşchiul scalen anterior - interscalenică, porţiunea situată între muşchii scaleni - postscalenică, porţiunea situată lateral de muşchii scaleni. a. În porţiunea prescalenică arterele subclaviculare au următoarele raporturi: - anterior, dinspre superficial spre profund, cu: o planul osteomuscular, reprezentat de:  articulaţia sternoclaviculară şi extremitatea medială a claviculei  muşchii sternocleidomastoidian, sternohioidian, sternotiroidian o planul venos, reprezentat de venele jugulară internă şi subclavie, care se unesc, formând vena brahiocefalică. În unghiul format de unirea lor, se varsă:  vena jugulară anterioară  vena jugulară externă  canalul toracic (în stânga), respectiv ductul limfatic drept (în dreapta) o planul nervos, reprezentat de (fig. 2 a şi b):  nervul vag, situat medial  ansa simpatică stelo-stelară (Vieussens)  nervul frenic, situat lateral - posterior, cu:

71



o ganglionul stelat (format prin fuzionarea ganglionului simpatic cervical inferior cu primii ganglioni simpatici paravertebrali toracali) o nervul laringeu recurent o ligamentul costo-vertebro-pleural o ligamentul vertebro-pleural - inferior, cu (fig. 2 b): o domul pleural o apexul pulmonului, determinând un şanţ pe faţa sa anterioară o ansa stelostelară o ansa frenostelară, anastomoza dintre nervul frenic şi ganglionul stelat. În plus, artera subclavie dreaptă are raporturi cu originea nervului laringeu recurent drept. - superior, cu: o artera vertebrală o trunchiul tirocervical o în dreapta, cu artera carotidă comună (împreună cu care formează un unghi ascuţit, orientat superior şi lateral) o în stânga, cu crosa canalului toracic.

Fig. 2, a şi b b. În porţiunea interscalenică, arterele subclaviculare au următoarele raporturi: - anterior, cu: o muşchiul scalen anterior şi tuberculul scalenic (tuberculul Lisfranc). Pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior se găsesc:  nervul frenic (situat lateral)  artera cervicală ascendentă (situată medial) o vena subclaviculară, situată în şanţul venei subclaviculare. - posterior, cu muşchiul scalen mijlociu, de care este separată prin trunchiul posterior al plexului brahial (fig. 3) - superior, cu trunchiurile plexului brahial (superior şi mijlociu) - inferior, cu coasta I, pe care determină şanţul arterei subclavii. c. În porţiunea postscalenică, arterele subclaviculare au următoarele raporturi: - anterior, cu: 72



o vena subclaviculară o clavicula o muşchiul subclavicular - postero-superior, cu fasciculelele şi ramurile plexului brahial - inferior, cu prima digitaţie de origine a muşchiului dinţat anterior.

D. Ramurile arterei subclaviculare (fig. 4) 1. Artera vertebrală - una din cele mai importante ramuri ale arterei sublaviculare, deoarece participă la vascularizaţia măduvei spinării şi a creierului. 2. Artera toracică internă, a cărei importanţă clinică rezidă în faptul că este considerată, la ora actuală cel mai bun material de grefă pentru bypassul coronarian 3. Trunchiul costo-cervical, care se împarte în două ramuri: - artera intercostală supremă, care coboară anterior de colul primelor două coaste şi dă naştere primelor două artere intercostale posterioare, care se ramifică în: o ramură dorsală o ramură spinală o ramură intercostală (arteră intercostală posterioară) - artera cervicală profundă, care se îndreaptă posterior, trecând între colul coastei I şi procesul transvers al vertebrei C7. Vascularizează: o muşchii cefei, prin ramuri musculare o măduva spinării şi vertebrele, prin ramuri spinale, care pătrund în canalul vertebral prin găurile intervertebrale 4. Trunchiul tiro-cervical, trunchi arterial voluminos şi scurt, cu originea în porţiunea prescalenică, pe faţa superioară a arterei subclaviculare, lateral de artera vertebrală. După un scurt traiect ascendent, se ramifică în patru ramuri terminale, respectiv arterele: - tiroidiană inferioară - cervicală ascendentă, - transversă a gâtului - suprascapulară.

Fig. 4. Ramurile arterei subclaviculare 73



E. Anastomozele arterelor subclaviculare Pentru importanţa lor practică, trebuie amintite anastomozele între arterele subclaviculare şi ramurile altor artere, prin intermediul: - arterelor vertebrale, care se unesc în craniu şi formează a bazilară. Ramurile terminale ale arterei bazilare, arterele cerebrale posterioare, participă la formarea poligonului arterial Willis, prin anastomoza cu ramurile comunicante posterioare ale arterelor carotide interne - arterelor tiroidiene inferioare, care: o prin ramura anterioară, se anastomozează cu artera tiroidiană inferioară contralaterală, la nivelul istmului tiroidian o prin ramura posterioară, se anastomozează cu artera tiroidiană superioară, din artera carotidă externă, pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni - arterei transverse a gâtului, care se anastomozează cu artera suprascapulară, ramură a arterei subclaviculare, cu artera circumflexă a scapulei, din artera subscapulară, ramură a arterei axilare şi cu ramura descendentă a arterei occipitale, din artera carotidă externă - arterei toracice interne, care: o prin arterele intercostale anterioare, se anastomozează cu arterele intercostale posterioare, ramuri din aorta descendentă toracică o prin artera epigastrică superioară, se anastomozează cu artera epigastrică inferioară, din artera iliacă externă. Sindromul de compresie al arterei subclaviculare - în cadrul sindroamelor de compresiune neuro-vasculară ale defileului toracic superior (vezi subiectul 20). 24. Artera vertebrală – traiect, raporturi, sursă pentru poligonul arterial Willis. Implicaţii clinice Artera vertebrală este una din cele mai importante ramuri ale arterei sublaviculare, deoarece participă la vascularizaţia măduvei spinării şi a creierului. Are originea pe faţa superioară a arterei subclaviculare, în porţiunea prescalenică. Are traiect ascendent vertical, între muşchii scaleni şi muşchii prevertebrali. Până la apofiza transversă a vertebrei cervicale C6, artera vertebrală este însoţită de vena vertebrală şi are următoarele raporturi: - anterior, cu: o mănunchiul vasculo-nervos al gâtului o porţiunea orizontală a arterei tiroidiene inferioare - posterior, cu: o procesul transvers al vertebrei cervicale C7 o nervii spinali C8 şi T1 o ganglionul simpatic paravertebral cervical inferior, eventual şi ganglionul simpatic vertebral (porţiunea superioară, nefuzionată, a ganglionului simpatic cervical inferior) o muşchii prevertebrali şi lama prevertebrală a fasciei cervicale profunde - medial, cu: o esofagul cervical o nervul laringeu recurent o canalul toracic (în partea stângă)

74



- lateral, cu: o trunchiul tirocervical şi porţiunea ascendentă a arterei tiroidiene inferioare o muşchiul scalen anterior, pe a cărui faţă anterioară trec nervul frenic şi artera cervicală ascendentă. Ajunsă la nivelul vertebrei cervicale C6, artera subclavie pătrunde în gaura transversară şi urcă prin găurile transversare ale primelor şase vertebre cervicale (fig 1).

Fig 1. În canalul transversar, artera vertebrală este însoţită de: - vena vertebrală, situată lateral - nervul vertebral, cu originea în ganglionul stelat sau în ganglionul vertebral, dacă există - plexul simpatic periarterial vertebral, alcătuit din fibre simpatice postganglionare cu originea în ganglionul simpatic paravertebral mijlociu. La acest nivel, artera vertebrală are raporturi: anterior, cu muşchii intertransversari anteriori posterior, cu muşchii intertransversari posteriori şi nervii spinali cervicali. Între axis şi atlas, artera descrie o curbă cu concavitatea spre medial, care constituie material de rezervă pentru mişcările capului. La ieşirea din gaura transversă a atlasului, artera are traiect orizontal şi descrie o curbură ce cuprinde în concavitatea ei masa laterală a atlasului. La nivelul arcului posterior al atlasului, artera vertebrală se află într-un canal osteofibros, canalul arterial al atlasului (Dubreuil-Chambardat), delimitat de: - şanţul arterei vertebrale - masa laterală a atlasului - formaţiunile musculare aponevrotice inserate la aceste nivel. Este acoperită de muşchii profunzi ai cefei, care delimitează trigonul suboccipital, acoperit la rândul său, de muşchiul semispinal al capului, iar medial de arteră se află nervul suboccipital. Superior de arcul posterior al atlasului, artera străbate membrana atlanto-occipitală posterioară şi apoi dura mater, inferior de gaura occipitală şi pătrunde în spaţiul subarahnoidian. 75



În craniu, arterele vertebrale se aşează pe faţa antero-laterală a bulbului. În apropierea şanţului bulbopontin, cele două artere vertebrale, de regulă de calibru inegal, se anastomozează formând a bazilară (fig. 2).

Fig 2. 1. A cerebrală posterioară 2. A cerebeloasă superioară 3. Rr pontine 4. A cerebeloasă antero-inferioară 5. A labirintică 6. A vertebrală 7. A cerebeloasă posteroinferioară 8. A spinală anterioară 9. A bazilară

-

-

Ramurile arterei vertebrale ■ traiectul extracranian, din artera vertebrală se desprind: ramuri spinale, care pătrund în canalul vertebral şi vascularizează, în principal, măduva şi meningele spinal ramuri musculare, ce participă la irigarea muşchilor cefei, anastomozându-se cu ramuri din artera occipitală şi din artera cervicală profundă. ■ Intracranian, principalele ramuri ale arterei vertebrale sunt: artera spinală posterioară ramura spinală anterioară artera cerebeloasă postero-inferioară. Corelaţii clinice

►Poligonul arterial Willis Artera bazilară e formează prin unirea celor două artere vertebrale, în apropierea şanţului bulbopontin. Este situată în şanţul arterei bazilare de pe faţa antero-laterală a punţii, într-o dilatare a spaţiului subarahnoidian, numită cisterna pontină. Se termină în apropierea şantului pontopeduncular, prin bifurcarea în cele două ramuri terminale, arterele cerebrale posterioare, situate la nivelul cisternei interpedunculare. Ramurile terminale ale arterei bazilare, arterele cerebrale posterioare, participă la formarea poligonului arterial Willis, prin anastomoza cu ramurile comunicante posterioare ale arterelor carotide interne Poligonul arterial Willis este un ansamblu de anastomoze interarteriale, ce descrie la baza creierului un desen poligonal . La formarea poligonului participă 2 sisteme arteriale : 76



sistemul carotic intern şi sistemul vertebro-bazilar. Poligonul arterial Willis este format din (fig. 3): - artera comunicantă anterioară, - cele 2 artere cerebrale anterioare, - cele 2 artere carotide interne, - cele 2 artere comunicante posterioare, - cele 2 artere cerebrale posterioare, de cele mai multe ori, inegale ca lungime şi calibru. De remarcat că există o destul de mare variabiltate a aspectului poligonal, uneori putând exista chiar o arteră bazilară dublă. Arterele comunicante sunt variabile ca număr şi mărime, astfel încât, la 10% din populaţie, poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral. Poligonul arterial îşi manifestă eficacitatea atunci când una dintre ramurile din care este format este obliterată, circulaţia sângelui fiind suplinită de celelalte. Orice obstrucţie situată distal de poligon duce la leziuni de substanţă nervoasă! (infarct cerebral)

Fig 3. Poligonul arterial Willis Sindromul vertebro-bazilar Obstrucţia de diverse grade şi cauze a arterelor vertebrale şi/sau a arterei bazilare poate duce la scăderea fluxului de sânge destinat trunchiului cerebral, cerebelului şi lobului occipital al creierului, cu apariţia semnelor clinice caracteristice ale sindromului vertebro-bazilar. Cele mai frecvente manifestări clinice sunt:  cefaleea (în special occipitală)  tulburări auditive (hipoacuzie şi tinitus – “ţiuituri”)  ameţeală, vertij, greaţă, vărsături (dat hipoperfuziei nucleilor vestibulari)  diplopie (dat hipoperfuziei nucleilor III, IV, VI)  tulburări vizuale (hipoperfuzia ariilor vizuale corticale) În cazul trombozei arterelor vertebro-bazilare, mortalitatea este mare, 50-80%, deoarece sunt afectaţi centrii cardio-respiratori din trunchiul cerebral. 77



25. A. toracică internă – traiect, raporturi, importanţă clinică Artera toracică internă are originea în porţiunea prescalenică, pe faţa inferioară a arterei subclavii, lateral de emergenţa arterei vertebrale. Se îndreaptă inferior şi medial, pe faţa anterioară a domului pleural, posterior de vena subclavie şi de extremitatea sternală a claviculei. Pătrunde în torace şi coboară până în spaţiul VI intercostal, trecând la 1,2–2 cm de marginea laterală a sternului (distanţa creşte progresiv, de sus în jos). În traiectul intratoracic, nervul frenic încrucişează artera toracică internă (anterior, în dreapta şi posterior, în stânga) şi coboară medial de ea. Posterior, artera vine în raport cu pleura, de care este separată (începând de la nivelul coastei a II-a ) de către muşchiul transvers toracic. Ramurile arterei toracice interne: a. ramuri colaterale: - ramuri posterioare: o arterele timice o ramuri mediastinale o artera diafragmatică superioară sau pericardo-frenică, ce coboară cu nervul frenic, între pleura mediastinală şi pericardul fibros - ramuri anterioare sau perforante, care traversează spaţiile intercostale şi ajung la muşchiul pectoral mare şi la glanda mamară (ramuri mamare interne). - ramuri mediale, destinate feţei posterioare a sternului. - ramuri laterale sau arterele intercostale anterioare, în număr de două pentru fiecare spaţiu intercostal. Se anastomozează cu arterele intercostale posterioare, din aorta toracică. În cazul coarctaţiei de aortă, aceste anastomoze se dilată mult şi asigură devierea sângelui arterial spre aortă, distal de sediul coarctaţiei. Dacă coarctaţia este situată proximal de originea arterei subclaviculare stângi, semnele clinice (tensiunea arterială mai mică la braţul drept) şi radiologice (eroziuni ale marginilor inferioare ale coastelor, datprate dilatării anastomozelor arteriale) sunt prezente doar pe partea dreaptă. b. ramuri terminale, cu originea în spaţiul VI intercostal: - ramura laterală sau artera musculofrenică, ce coboară oblic de-a lungul inserţiei costale a diafragmului. Ea dă ramuri: o mediale, pentru muşchiul diafragm şi peretele abdominal anterior o laterale, ultimele 6 artere intercostale anterioare - ramura medială sau artera epigastrică superioară, ce continuă traiectul arterei toracice interne. Ea trece prin hiatusul sternocostal al muşchiului diafragm şi pătrunde în teaca muşchiului drept abdominal, la mijlocul distanţei dintre xifoid şi ombilic. Se anastomozează, prin inosculaţie, cu artera epigastrică inferioară (ramură din artera iliacă externă) În cazul coarctaţiei de aortă sau în cazul obstruării intrinseci sau extrinseci ale aortei, aceste anastomoze se dilată mult şi asigură devierea sângelui arterial spre artera iliacă externă, pentru irigarea membrului inferior (circulaţie colaterală). În această situaţie se pot percepe, la palparea mm drepţi abdominali, pulsaţiile arterelor dilatate.

78



Importanţă clinică ►Bypassul coronarian În cadrul bolii ateromatoase, obstrucţia arterelor coronare datorită plăcilor de aterom duce la hipoperfuzia cordului (cardiopatie ischemică). Vascularizaţia cordului fiind de tip terminal, în condiţii de efort nu este posibilă adaptarea perfuziei cardiace la necesităţi şi apar crizele anginoase (angină de efort) sau chiar obstruarea totală a vasului, cu instalarea infarctului miocardic. Pentru ameliorarea condiţiilor vasculare, în scopul prevenirii crizelor anginoase sau a apariţiei unui nou infarct, este necesară revascularizarea arterială. Revascularizarea arterială completă presupune utilizarea unor grefe de bypass, care pot fi (fig. 1): - venoase – din venele memmbrelor inferioare (vena safenă mare recoltată de la pacient). - arteriale: din artera radială sau din una sau ambele artere toracice interne Grefele venoase şi grefa radială leagă aorta ascendentă de porţiunea permeabilă, situată distal de obstrucţie, a arterei coronariene sau a ramurii coronariene afectate. Dezavantaje: tehnică laborioasă, cicatrici suplimentare la membrul superior sau inferior, risc crescut de obstrucţie a grefei vasculare dacă aorta prezintă plăci de aterom Arterele toracice interne sunt considerate la ora actuală cele mai bune grefe de bypass. În cazul unei tehnici de preparare adecvate, aceste două artere toracice interne pot fi detaşate de peretele toracic fără a perturba circulaţia din zona sternului şi pot fi anastomozate cu vasele coronariene îngustate (cu stenoze). Iniţial au fost utilizate tot pentru a lega aorta ascendentă de porţiunea permeabilă, situată distal de obstrucţie, a arterei coronariene sau a ramurei coronariene afectate. Investigaţiile ulterioare au relevat rezultate şi mai bune (rată excelentă de patenţă pe termen lung a grefei) dacă se păstrază originea în artera subclaviculară. Unii chirurgi cardio-vasculari utilizează tehnici mixte - artera toracică internă stângă ca principal material de grefă pentru revascularizarea peretelui frontal al inimii (zona arterei interventriculare anterioare) şi utilizează în completare, pentru alimentarea peretelui lateral (r. circumflexă) şi dorsal (artera coronară dreaptă) vena safenă. 26. Artera tiroidiană inferioară – traiect, raporturi, importanţă clinică Este ramura medială (fig. 1 a) a trunchiului tiro-cervical şi urcă până la procesul transvers al vertebrei C6 (tuberculul carotic Chassaignac), având următoarele raporturi: - anterior, cu: o lama pretraheală a fasciei cervicale şi muşchiul omohioidian o lama superficială a fasciei cervicale şi muşchiul SCM - posterior, cu domul pleural şi muşchiul scalen anterior - lateral, cu: o muşchiul scalen anterior o nervul frenic o artera cervicală ascendentă - medial, cu: o artera carotidă comună o vena jugulară internă o nervul vag Apoi se îndreaptă medial şi inferior şi descrie o curbă, cu concavitatea inferioară, având raporturi: - anterior, cu artera carotidă comună 79



- posterior, cu artera vertebrală. Poate trece printr-o butonieră simpatică, la nivelul ganglionului cervical mijlociu (ansa Drobnik-Ionescu - fig. 1 b). După un traiect descendent, descrie altă curbă, cu concavitatea orientată superior şi redevine ascendentă până la extremitatea inferioară a lobilor laterali ai glandei tiroide, unde se divide în ramurile terminale. În această ultimă porţiune, artera tiroidiană inferioară are raporturi cu: - nervul laringeu recurent, care poate trece anterior de arteră, posterior de arteră, sau printre ramurile ei terminale (fig. 2) - traheea şi esofagul, situate medial.

a. b. Fig. 1. A. tiroidiană inferioară 1. m scalen mijlociu 2. m scalen anterior 3.n. dorsal al scapulei 4. a. transversă a gâtului 5. n frenic 6. plexul brahial 7. a dorsală a scapulei 8. a suprascapulară 9. trunchiul tirocervical 10. plămân 11 ggl simpatic cervical inferior 12. m longus colli 13. a vertebrală 14. n vag 15. a tiroidiană inferioară 16. ggl simpatic cervical mijlociu 17. n laringeu recurent Ramurile colaterale ale arterei tiroidiene inferioare sunt: - ramuri musculare - ramuri viscerale, pentru trahee, laringe şi esofag - artera laringiană inferioară, care împreună cu nervul laringeu inferior (din nervul laringeu recurent), urcă pe faţa posterioară a laringelui şi perforează membrana cricotiroidiană. Vascularizează porţiunea infraglotică a laringelui. Ramurile terminale ale arterei tiroidiene inferioare sunt: - ramura anterioară, care se anastomozează cu cea de partea opusă la nivelul marginii inferioare a istmului glandei tiroide - ramura posterioară, care se anastomozează cu ramura posterioară a arterei tiroidiene superioare pe faţa posterioară a lobului lateral al glandei tiroide. Importanţă clinică În cursul intervenţiilor chirurgicale de extirpare parţială sau totală a glandei tirioide (tiroidectomie) este necesară ligaturarea şi secţionarea ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare, existând riscul: ►lezării nervului laringeu recurent Datorită multiplelor variante de raporturi dintre nervul laringeu recurent şi ramurile terminale ale arterei (fig. 2), în special dacă există o hemoragie în plagă, nervul este dificil de identificat şi poate fi secţionat, comprimat sau 80



chiar ars cu electrocauterul, determinând paralizia definitivă sau temporară a mm intrinseci ai laringelui ►devascularizării glandelor paratiroide Vascularizaţia arterială a paratiroidelor, atât a celor inferioare cât şi a celor superioare, provine aproape exclusiv din artera tiroidiană inferioară de partea respectivă (identificarea glandelor paratiroide se face prin urmărirea ramurilor terminale ale acestei artere). Vascularizaţia fiecărei glande este de tip terminal, deşi, în general, există anastomoze bogate proximal de hilul vascular (în principal anastomoze între arterele tiroidiane inferioară şi superioară, dar şi între artera tiroidiana inferioară şi ramuri ale vaselor esofagiene sau traheale). Din aceste motive, ligatura ramurilor terminale ale arterei tiroidiene inferioare este timpul esenţial al intervenţiei chirurgicale. Ligatura acestora se realizează tangent la parenchimul tiroidian; în acest fel atmosfera celuloasă ce conţine paratiroidele, ramurile secundare ale arterei tiroidiene inferioare şi nervul laringeu recurent rămân posterior În acelaşi mod se procedează şi cu ramurile arterei tiroidiene superioare, pentru protejarea nervului laringeu superior. Lezarea nervilor laringei, deşi rară, este o complicaţie redutabilă care poate surveni în cursul tiroidectomiei. Lezarea unui nerv laringeu inferior duce la fixarea corzii vocale corespunzătoare în poziţie paramediană; prin mişcarea corzii vocale peste linia mediană fonaţia este relativ bună; în cursul deglutiţiei există riscul de aspiraţie traheală. Când leziunea este bilaterală fixarea ambelor corzi vocale în poziţie mediană duce la obstrucţie respiratorie, ceea ce necesită instituirea traheostomiei. Lezarea ramurii externe a nervului laringeu superior e urmată de răguşeală, scăderea amplitudinii vocii şi a gamei de frecvenţe; în majoritatea cazurilor deficitul nu este semnificativ, dar în cazul persoanelor care folosesc mult vocea deficitul poate fi grav. Lezarea de aceeaşi parte a nervului recurent şi a nervului laringeu superior extern duce la fixarea corzii vocale în poziţie paramediană; vocea este răguşită. Lezarea bilaterală a nervilor laringei (superior extern şi inferior) duce la imobilizarea corzilor vocale în poziţie paramediană; respiraţia este adecvată, dar fonaţia este compromisă.

81



27. Artera carotidă comună Traiect, raporturi Cele două artere carotide comune au origini diferite. Artera carotidă comună dreaptă are originea în trunchiul arterial brahiocefalic, posterior de articulaţia sternoclaviculară dreaptă şi se află pe toată lungimea sa în regiunea cervicală. Artera carotidă comună stângă are originea în crosa aortei, la stânga trunchiului brahiocefalic. Artera carotidă comună stângă este cu 20–25 mm mai lungă decât cea dreaptă şi prezintă: - porţiune toracică - porţiune cervicală. Porţiunea toracică a arterei carotide comune stângi este situată în mediastinul superior şi prezintă următoarele raporturi - medial, cu: o venele tiroidiene inferioare o traheea o esofagul o nervul laringeu recurent, ramură din nervul vag, situat în unghiul diedru dintre trahee şi esofag o trunchiul brahiocefalic, de care se depărtează treptat. - lateral, cu: o faţa mediastinală a plămânului stâng, acoperită de pleură o nervul vag stâng o nervul frenic stâng - anterior, cu: o timusul, care o desparte de manubriul sternal o vena brahiocefalică stângă o nervii cardiaci cervicali superiori (ramuri din nervul vag), situaţi între vena brahiocefalică şi artera carotidă comună - posterior, cu: o artera subclavie o canalul toracic. În porţiunea cervicală, ambele artere carotide comune au un traiect similar, rectiliniu, ce se întinde între articulaţia sternoclaviculară şi marginea superioară a cartilajului tiroid (corespunde vertebrei cervicale C4). Arterele carotide comune sunt învelite de teaca carotică, dependinţă a fasciei cervicale profunde şi au un calibru uniform. Artera carotidă comună formează mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, împreună cu vena jugulară internă (situată lateral) şi nervul vag (situat posterior, în unghiul dintre cele două vase). Artera carotidă comună străbate, de jos în sus: - regiunea sternocleidomastoidiană, unde este situată: o iniţial, în fosa supraclaviculară mică, delimitată între capetele sternal şi clavicular ale muşchiului sternocleidomastoidian şi claviculă. La acest nivel artera se palpează, fiind superficială. o ulterior, profund de muşchii sternocleidomastoidian şi omohioidian. - trigonul carotic, delimitat: o lateral, de marginea medială a muşchiului sternocleidomastoidian o medial, de pântecele superior al muşchiului omohioidian 82



o superior, de pântecele posterior al muşchiului digastric, dublat de muşchiul stilohioidian. Artera carotidă comună are următoarele raporturi: - anterior: o în regiunea sternocleidomastoidiană:  iniţial, în fosa supraclaviculară mică, cu:  pielea  fascia cervicală superficială  muşchiul platysma  foiţa superficială a fasciei cervicale profunde  ulterior, cu:  muşchiul sternocleidomastoidian, cuprins in teaca sa  muşchiul omohioidian şi fascia pretraheală o în trigonul carotic, cu:  pielea  fascia cervicală superficială  muşchiul platysma  lobul lateral al glandei tiroide  ansa cervicală - lateral, cu vena jugulară internă şi nervul vag - medial, cu: o laringele, respectiv traheea o faringele, respectiv esofagul o nervul laringeu recurent, ramură din nervul vag, situat în unghiul diedru dintre trahee şi esofag o nervii cardiaci simpatici cervicali, superiori şi medii, din ganglionii simpatici cervicali omonimi. - posterior, cu: o apofizele transverse ale vertebrelor cervicale C4-C7 o artera vertebrală o muşchii prevertebrali (muşchii lung al capului şi lung al gâtului) o lama prevertebrală a fasciei cervicale profunde o lanţul simpatic paravertebral cervical, situat în dedublarea lamei prevertebrale o originea muşchiului scalen anterior o artera cervicală ascendentă, care urcă pe faţa anterioară a muşchiului scalen anterior şi ajunge între acesta şi muşchii prevertebrali o artera tiroidiană inferioară. Un reper important pentru palparea, descoperirea şi comprimarea arterei carotide comune este tuberculul anterior al procesului transvers al vertebrei C6 (tuberculul Chassaignac sau tuberculul carotic). La acest nivel, în sens anteroposterior, se suprapun trei artere: carotidă comună, tiroidiană inferioară şi vertebrală (fig. 1, subiect 26). La marginea superioară a cartilajului tiroid, artera carotidă comună se împarte în arterele carotidă externă şi carotidă internă. La acest nivel, artera carotidă comună prezintă o dilataţie, sinusul carotic (prelungit uneori şi pe artera carotidă internă) care devine evident după vârsta de 4 ani. Sinusul carotic este o zonă reflexogenă barosensibilă, cu efecte reglatoare asupra tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace. Reflexul sinusal are ca efecte vasodilataţia periferică şi bradicardie, până la stop cardiac. 83



Structura peretelui carotidian la nivelul sinusului carotidian este modificată: - în tunica medie predomină fibrele elastice, iar peretele este subţire şi uşor depresibil - în tunica externă există fibre aferente viscerale generale din nervii glosofaringian (prin ramura sinusului carotic) şi vag şi fibre simpatice postganglionare din ganglionul simpatic cervical superior (prin plexul pericarotic comun). Terminaţiile nervoase însoţesc vasa vasorum şi formează, în tunica medie, o reţea de fibre amielinice. Glomusul carotic este situat postero-medial de bifurcaţia arterei carotide comune. Acesta este de culoare brun-roşcată, fuziform şi cu o lungime de 6-7 mm. Glomusul carotic se dezvoltă din mezenchimul celui de-al treilea arc brahial şi primeşte fibre aferente viscerale generale din nervul glosofaringian (în principal), şi din nervul vag şi fibre simpatice postganglionare din ganglionul simpatic cervical superior. Se consideră ca glomusul carotic ar avea atât o funcţie baroreceptoare, cu efecte depresoare asupra sistemului circulator, cât şi o funcţie reflexă, cu punct de plecare la chemoreceptori (pe calea nervilor IX şi X), cu stimularea respiratiei. Implicaţii clinice Ligatura arterei carotide comune nu se practică decât în caz de indicaţie de necesitate, deoarece poate duce la hemiplegie în circa 50% din cazuri, din cauza posibilităţii existenţei unor variante ale vaselor intracraniene, ce fac imposibilă suplinirea prin circulaţie colaterală eficientă. ►Tiberiu Ghiţescu este chirurgul român care a inventat o pensă pentru realizarea compresiei progresive a carotidei comune pentru a permite deschiderea anastomozelor şi evitarea devascularizării unor teritorii cerebrale. 28. Artera carotidă internă A. Traiect, raporturi Este ramură terminală a arterei carotide comune. În traiectul său ascendent, artera străbate regiunile gâtului, pătrunzînd în cutia craniană, unde, la nivelul cisternei arahnoidiene suprachiasmatice, iau naştere ramurile sale terminale. La nivelul gâtului Artera carotidă internă se întinde între marginea superioară a cartilajului tiroid şi orificiul inferior al canalului carotic, conţinută în vagina carotică. Are un calibru uniform, traiect aproape rectiliniu şi străbate trigonul carotic şi regiunea retrostiliană. a. În trigonul carotic, artera se află relativ superficial, fiind situată iniţial posterolateral de artera carotidă externă (pe care o încrucişează posterior în unghi ascuţit), apoi se aşează medial de ea. În trigonul carotic, artera carotidă internă are următoarele raporturi: - posterior, cu: - lanţul simpatic cervical - fascia prevertebrală - muşchii prevertebrali - procesele transverse cervicale - medial, cu nervul laringeu superior şi artera faringiană ascendentă, care o separă de muşchii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui 84



- lateral, cu vena jugulară internă. În unghiul posterior dintre ele se află nervul vag. Cele trei elemente constituie mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, superior de bifurcaţia arterei carotide comune - anterior, cu: - trunchiul venos tiro-lingo-facial - nervul hipoglos - lama superficială a fasciei cervicale - muşchiul platysma colli - piele. În trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, este locul de elecţie pentru descoperirea arterei carotide interne. Ligatura arterei carotide interne nu se practică decât în caz de indicaţie de necesitate, deoarece poate duce la hemiplegie şi alte complicaţii majore în peste 60% din cazuri b. Artera carotidă internă trece posterior de pântecele posterior al muşchiului digastric şi ajunge în regiunea retrostiliană (fig. 1), unde se află profund şi are raporturi cu: - pereţii regiunii: - lateral, cu inserţia pe procesul mastoidian a muşchiului sternocleidomastoidian şi a pântecelui posterior al muşchiului digastric - medial, cu peretele lateral al faringelui şi aripioara faringelui - posterior, cu: - fascia prevertebrală - muşchii prevertebrali şi originea muşchilor scaleni - primii nervi spinali - procesele transverse ale primelor vertebre cervicale - anterior, cu muşchii diafragmei stiliene - conţinutul regiunii: - ganglionul simpatic cervical superior, aflat în dedublarea fasciei cervicale. Este situat posterior de arteră, de care este legat prin ramuri, ce intră în alcătuirea plexului pericarotic intern - nervii IX, X şi XI, care ies din craniu prin partea medială a găurii jugulare, posterior de orificiul extern al canalului carotic. Aceşti nervi stabilesc următoarele raporturi cu artera carotidă internă: - nervul glosofaringian trece lateral de artera carotidă internă, între ea şi nervul vag şi se aşează pe faţa profundă a muşchilor stiloglos şi stilofaringian - nervul vag trece posterior de artera carotidă internă, la acest nivel găsindu-se ganglionul său inferior, din care pornesc nervul laringeu superior (care coboară medial de arteră) şi ramurile faringiene (ce coboară lateral, apoi anterior de arteră). Apoi, nervul vag se aşează în unghiul posterior dintre arteră şi vena jugulară internă. - ramura externă a nervului accesor trece posterior de artera carotidă internă, nervul vag şi vena jugulară internă, pătrunzând în muşchiul sternocleidomastoidian. - nervul hipoglos, care iese din craniu prin canalul hipoglosului şi trece posterior de artera carotidă internă şi nervul vag, apoi printre nervul vag (medial) şi vena jugulară internă (lateral). 85



Fig. 1 Raporturile ACI în spaţiul retrostilian Porţiunea intracraniană a arterei are trei segmente: - segment intrapietros - segment intracavernos - segment cerebral.  Segmentul intrapietros La baza craniului, artera carotidă internă pătrunde în orificiul inferior al canalului carotic, care străbate stânca temporalului. Canalul carotic prezintă: - o porţiune verticală, situată în raport cu peretele anterior al urechii medii - o porţiune orizontală, în raport cu cohleea şi care se deschide la nivelul găurii rupte, de la vârful stâncii temporalului. În canalul carotic, artera carotidă internă este însoţită de plexul simpatic pericarotic intern şi înconjurată de un plex venos.  Segmentul intracavernos străbate sinusul cavernos, descriind un traiect în forma literei S. În interiorul sinusului cavernos, artera este situată în apropierea peretelui medial, pe care determină un şanţ. Lateral, între arteră şi peretele lateral, trece nervul abducens. În dedublarea peretelui lateral se găsesc nervii III, IV şi ramura oftalmică din V (cu ramurile lor – fig. 2). Medial de procesele clinoide anterioare, artera iese din sinusul cavernos, continuându-se cu ultima ei portiune.

86



Fig. 2. Secţiune frontală prin sinusul cavernos a – posterior, b - anterior 

Segmentul cerebral se găseşte în cisterna interpedunculară, care se prelungeşte, dea lungul ramurilor terminale ale arterei, cu cisterna suprachiasmatică şi cu cisterna laterală. B. Ramuri Ramurile terminale ale arterei carotide interne sunt reprezentate de: - artera coroidiană anterioară - artera cerebrală anterioară - artera cerebrală medie (Sylviană) - artera comunicantă posterioară. Vezi şi poligonul arterial Willis subiectul 24! Ramurile colaterale ale arterei carotide interne sunt reprezentate de: ramuri cavernoase, care vascularizează pereţii sinusului cavernos şi cavum trigeminal. - arterele hipofizare: superioară şi inferioară - artera meningeală, care vascularizează meningele fosei anterioare a endobazei artera oftalmică, care, prin ramura sa terminală, a. dorsală a nasului se anastomozează cu artera angulară, ramură terminală a arterei faciale.

29. Artera carotidă externă – traiect, raporturi sistematizate în funcţie de regiunile topografice străbătute, enumerare ramuri A. Traiect, raporturi Artera carotidă externă, ramură terminală a arterei carotide comune, se întinde între: - marginea superioară a cartilajului tiroid, corespunzător vertebrelor C3–C4 - colul mandibulei, unde artera carotidă externă se bifurcă în ramurile sale terminale: arterele temporală superficială şi maxilară Traiect La origine, artera carotidă externă este situată medial şi anterior de artera carotidă internă, apoi o încrucişează, trecând lateral şi se îndreaptă spre unghiul mandibulei. La acest nivel devine verticală, urcă pe faţa medială a pântecului posterior al muşchiului digastric şi pătrunde în glanda parotidă. În traiectul ei, artera carotidă externă străbate: trigonul carotic trigonul submandibular glanda parotidă. 87



Raporturi a. În trigonul carotic La acest nivel, artera carotidă externă este superficială şi are raporturi: - anterior, cu: o pielea o fascia cervicală superficială o muşchiul platysma colli o lama superficială a fasciei cervicale profunde o trunchiul venos tiro-lingo-facial şi nervul hipoglos (XII), care participă la formarea trigonului Farabeuf (în care artera poate fi descoperită şi ligaturată), delimitat:  superior, de nervul hipoglos  lateral, de vena jugulară internă  medial, de trunchiul venos tiro-lingo-facial - lateral, cu: o artera carotidă internă o vena jugulară internă o muşchiul sternocleidomastoidian - medial, cu: o peretele lateral al faringelui. Între arteră şi faringe trec artera faringiană ascendentă şi nervul laringeu superior (ramură din nervul vag) o cornul mare al osului hioid - posterior, cu: o artera carotidă internă o lanţul simpatic paravertebral cervical o muşchii prevertebrali o procesele transverse ale vertebrelor cervicale. b. În trigonul submandibular Artera carotidă externă urcă pe faţa medială a pântecelui posterior al muşchiului digastric şi pătrunde în partea posterioară a trigonului submandibular. În trigonul submandibular, artera carotidă externă devine profundă şi trece între: - muşchiul stilohioidian, situat lateral - muşchii stiloglos şi stilofaringian, situaţi medial, care o despart de artera carotidă internă. Pe muşchiul stilofaringian coboară nervul glosofaringian. La acest nivel, artera carotidă externă se află la o distanţă de 1,5-2 cm lateral de tonsila palatină. Uneori, artera poate descrie o curbă, apropiindu-se de tonsilă, situaţie în care există riscul lezării sale în cursul unei amigdalectomii. c. În glanda parotidă Posterior de unghiul mandibulei, artera carotidă externă constituie pediculul inferior al glandei parotide şi pătrunde în glandă, unde este situată în plan profund.

-

Elementele vasculo-nervoase care stăbat glanda parotidă sunt dispuse în trei planuri: planul superficial, nervos, reprezentat de nervul facial VII cu ramurile lui şi nervul auriculo temporal (ramură din nervul V). planul mijlociu, venos, reprezentat de vena jugulară externă şi vena retromandibulară 88



planul profund, arterial, reprezentat de artera carotidă externă şi ramurile ei terminale, artera maxilară şi artera temporală superficială În dreptul colului mandibulei, artera carotidă externă se împarte în ramurile sale terminale. -

B. Ramurile arterei carotide externe În traiectul ei, din artera carotidă externă se desprind: - şase ramuri colaterale, dintre care: o trei ramuri anterioare:  artera tiroidiană superioară  artera linguală  artera facială o două ramuri posterioare:  artera auriculară posterioară  artera occipitală o o ramură medială, artere faringiană ascendentă - două ramuri terminale: o artera temporală superficială o artera maxilară. Implicaţii clinice În hemoragiile difuze faciale sau cervicale se indica practicarea ligaturii de urgenţă aarterei carotide externe. Ligatura se face în locul clasic - între artera tiroidiană superioară şi linguală, în triunghiul Farabeuf, format de nervul hipoglos, superior, vena jugulară internă, posterior şi trunchiul venos tiro-linguo-facial, anterior. Efectul hemostatic al ligaturii este spectaculos, dar de scurtă durată, chiar atunci când se practică bilateral, din cauza anastomozelor existente între cele două artere carotide externe şi între ele şi ramuri ale arterei subclaviculare. În cursul intervenţiei pot apare incidente sau accidente datorate stimulării accidentale a sinusului carotidian, manifestate prin cefalee, accese de vertij cu paloare, care pot fi fatale daca nu se infiltrează cu novocaină regiunea pericarotidiană! Epistaxisul rebel nu beneficiază de ligatura carotidei externe. În această situaţie se recomandă ligatura arterei maxilare pe cale transmaxilară.

89



30. A. şi vena facială – traiect, raporturi, ramuri, anastomoze Artera facială are originea pe faţa anterioară a arterei carotide externe, superior de artera linguală şi deasupra cornului mare al osului hioid. Iniţial se găseşte în trigonul carotic, unde este superficială şi poate fi ligaturată, având aceleaşi raporturi cu artera linguală. Trece medial de pântecele posterior al muşchiului digastric, muşchiul stilohioidian şi nervul hipoglos şi ajunge în trigonul submandibular. Urcă pe faţa medială a glandei submandibulare, formează crosa supraglandulară, la polul superior al glandei şi coboară apoi pe faţa laterală a glandei, până la marginea inferioară a mandibulei. Ocoleşte marginea inferioară a mandibulei, formând crosa submandibulară, apoi urcă anterior de muşchiul maseter. La nivelul feţei se îndreaptă spre comisura labială, unde furnizează cele două artere labiale. La acest nivel are un traiect sinuos, necesar mişcărilor mandibulei. Artera facială urcă în continuare în şanţul nazogenian, unde se continuă cu ramura ei terminală, artera angulară. Artera angulară ajunge la comisura palpebrală medială, unde se anastomozează cu artera dorsală a nasului, ramură din artera oftalmică. Ramurile arterei angulare sunt: - ramuri palpebrale - ramuri pentru sacul lacrimal - ramuri pentru tegumentul regiunii frontale şi nazale - ramuri pentru piramida nazală. Ramurile colaterale ale arterei faciale sunt: - artera palatină ascendentă, care se desprinde din crosa supraglandulară a arterei faciale. Urcă între muşchii stiloglos şi stilofaringian, apoi între muşchii constrictor superior al faringelui şi pterigoidian medial. Vascularizează vălul palatin, tonsila palatină, tuba auditivă şi glanda submandibulară. Se anastomozează cu ramuri din arterele faringiană ascendentă, palatină mare şi linguală. - artera tonsilară, care se poate desprinde şi din artera palatină ascendentă. Urcă între muşchii pterigoidian medial şi stiloglos şi străbate muşchiul constrictor superior al faringelui. Vascularizează tonsila palatină şi mucoasa de la baza limbii şi se anastomozează cu artera palatină descendentă din artera maxilară. - artera submentală, care merge pe marginea inferioară a mandibulei, între muşchiul milohioidian şi pântecele anterior al muşchiului digastric. Vascularizează cei doi muşchi, glanda submandibulară şi tegumentul mentonului şi se anastomozează cu ramura descendentă a arterei mentale, cu artera labială inferioară şi artera sublinguală. - ramuri glandulare, pentru glanda submandibulară şi nodulii limfatici submandibulari - arterele labiale, inferioară şi superioară, care se desprind din artera facială la comisura buzelor şi se anastomozează cu cele de partea opusă, prin inosculaţie. Vascularizează mucoasa, muşchii şi tegumentul buzelor. Din artera labială superioară se desprind şi ramuri pentru septul nazal şi aripa nasului. Implicaţii clinice ►În hemoragii faciale, artera facială poate fi comprimată pe mandibulă, la marginea anterioară a m maseter.

90



31. A. şi vena linguală – traiect, raporturi, ramuri, anastomoze Artera linguală are originea pe faţa anterioară a arterei carotide externe, în trigonul carotic, uneori dintr-un trunchi comun cu artera facială (trunchi lingofacial). În trigonul carotic este superficială şi poate fi ligaturată. În această porţiune ea descrie o crosă cu concavitatea inferior, deasupra cornului mare al osului hioid. În această regiune, are următoarele raporturi: - medial, cu muşchii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui şi nervul laringeu superior - lateral, cu nervul hipoglos. Trece apoi medial de muşchiul stilohioidian şi pântecele posterior al muşchiului digastric, ajungând în trigonul submandibular. La marginea posterioară a patrulaterului Beclard, trece pe faţa profundă a muşchiului hioglos, între acesta şi muşchiul constrictor mijlociu al faringelui. Muşchiul hioglos desparte artera linguală de nervul hipoglos şi venele linguale, care se află pe faţa superficială a muşchiului, străbătând aria patrulaterului Beclard. Patrulaterul Beclard este delimitat: superior, de nervul hipoglos inferior, de cornul mare al osului hioid posterior, de marginea posterioară a muşchiului hioglos anterior, de tendonul intermediar al muşchiului digastric Profund de muşchiul hioglos, artera linguală se îndreaptă spre vârful limbii, unde se termină prin artera profundă a limbii, cu traiect sinuos (material de rezervă) şi următoarele raporturi: - medial, cu muşchiul genioglos - lateral, cu muşchiul milohioidian. Artera profundă a limbii vascularizează muşchii şi mucoasa corpului limbii, anastomozându-se cu cea de partea opusă, în 25% din cazuri.. Ramurile colaterale ale arterei linguale sunt: - artera suprahioidiană, care merge paralel cu marginea superioară a osului hioid, se anastomozează cu cea de partea opusă şi vascularizează muşchii suprahioidieni - artera sublinguală, care ajunge pe faţa medială a glandei sublinguale, între muşchii milohioidian şi genioglos. Vascularizează glanda sublinguală, mucoasa planşeului bucal şi mucoasa gingivală. Se anastomozează cu artera opusă şi cu artera submentală (din artera facială). - ramurile dorsale linguale, care se desprind din crosa arterei linguale şi au traiect ascendent. Vascularizează mucoasa rădăcinii limbii, tonsila palatină, epiglota, valeculele, arcul palatoglos şi arcul palatofaringian.

91



32. A. temporală superficială – traiect, raporturi, ramuri . Artera temporală superficială este ramura terminală care continuă traiectul arterei carotide externe. Are originea postero-medial de colul mandibulei, în partea profundă a glandei parotide (formează planul arterial al glandei parotide, împreună cu arterele maxilară şi carotidă externă). În glanda parotidă, artera temporală superficială are următoarele raporturi: - anterior, cu: o vena temporală superficială o articulaţia temporo-mandibulară - postero-medial, cu nervul auriculotemporal - lateral, cu: o venele jugulară externă şi retromandibulară o nervul facial şi ramurile lui Artera, împreună cu vena temporală superficială şi nervul auriculotemporal, constituie pediculul superior al glandei parotide. Din glanda parotidă, artera urcă între arcada zigomatică şi meatul acustic extern, ajungând în regiunea temporală, unde devine superficială şi are un traiect sinuos. Este însoţită de un bogat plex simpatic periarterial şi are raporturi: anterior, cu vena temporală superficială posterior, cu nervul auriculotemporal medial, cu: fascia temporală, pecare se găsesc muşchii temporo-parietal şi auricular anterior muşchiul temporal lateral, cu pielea regiunii temporale. Fiind superficială, artera temporală superficială poate fi palpată (prin comprimare pe planul dur, între tragus şi arcada zigomatică) şi descoperită, pentru ligaturare, la acest nivel. Artera este vizibilă la vârstnici, la care pielea este atrofiată şi în condiţii patologice (ex. arterita temporală sau boala Horton). Ramurile colaterale ale arterei temporale superficiale sunt: - ramuri glandulare, pentru glanda parotidă - artera transversă a feţei, care se desprinde în grosimea glandei parotide, pe care o părăseşte, participând la formarea pediculului anterior al glandei parotide, împreună cu canalul Stenon şi ramuri ale nervului facial. Artera are traiect transversal, pe faţa laterală a muşchiului maseter, trecând între arcada zigomatică, situată superior şi canalul Stenon, situat inferior. Vascularizează glanda parotidă, ductul parotidian Stenon, tegumentul feţei şi muşchii învecinaţi. - artera zigomatico-orbitală, care merge paralel şi superior de arcada zigomatică. Vascularizează muşchiul orbicular al ochiului şi pleoapa inferioară şi se anastomozează cu arterele palpebrale din artera oftalmică. - ramuri auriculare anterioare, care vascularizează faţa laterală a pavilionului urechii şi conductul auditiv extern. - artera temporală medie, care perforează muşchiul temporal şi pătrunde între acesta şi scuama osului temporal. Vascularizează muşchiul temporal, articulaţia temporomandibulară şi meatul acustic extern. Se anastomozează cu arterele temporale profunde din artera maxilară.

92



Ramurile terminale ale arterei temporale superficiale au traiect sinuos, se anastomozează cu arterele din regiune şi sunt reprezentate de: - ramura frontală, care se îndreaptă spre regiunea frontală, vascularizând muşchii şi tegumentul acestei regiuni - ramura parietală, care vascularizează muşchii şi tegumentul regiunii parietale. Aplicaţii clinice ►Fiind uşor abordabilă, permite: - aprecierea palpatorie a tonusului peretelui arterial şi aprecierea stării sistemului arterial, în general - realizarea biopsiei arteriale (în diagnosticul bolii lui Horton, boală autoimună, care poate fi confundată cu o tumoră) 33. A. occipitală – traiect, raporturi, ramuri Artera occipitală are originea pe faţa posterioară a arterei carotide externe, în trigonul carotic. Se alătură pântecelui posterior al muşchiului digastric şi trece antero-lateral de: - nervul hipoglos - vena jugulară internă - nervul vag - ramura externă a nervului accesor. Ajunge în şanţul arterei occipitale, situat medial de procesul mastoid, având lateral pântecele posterior al muşchiului digastric şi muşchiul sternocleidomastoidian. Trece apoi oblic spre protuberanţa occipitală externă, pe sub muşchiul splenius al capului şi ajunge în trigonul intersplenic. La acest nivel, perforează muşchiul trapez (sau trece lateral de el), împreună cu nervul occipital mare. Se termină prin ramuri occipitale, care vascularizează tegumentul şi muşchii din regiunea occipitală. Ramurile colaterale sunt: - ramură stilomastoidiană, care intră în gaura stilomastoidiană şi vascularizează celulele mastoidiene şi mucoasa casei timpanului - ramură auriculară, care vascularizează tegumentul regiunii mastoidiene şi faţa medială a pavilionului urechii - ramură pentru muşchiul sternocleidomastoidian, care se desprinde în şanţul arterei occipitale - ramură meningeală, care pătrunde în craniu prin gaura jugulară sau prin canalul nervului hipoglos şi vascularizează meningele din fosa cerebrală posterioară - ramură descendentă, care se desprinde din artera occipitală sub mşchiul trapez şi vascularizează muşchii oblici şi drepţi posteriori ai capului.

93



34. Vv. Jugulare și subclavii 1.Vena subclavie -localizare: anterior de artera (le despart: scalenul anterior, n. vag, ansa subclavie si n. frenic) -inferior = santul venei subclavii (pe clavicula) -anterior = subclavicular, clavicula, insertia claviculara a SCM -afluenti: v. pectorale, v. scapulara dorsala, v. toracoacromiala -importanta: poate fi punctionata si descoperita supra-/infraclavicular, pentru perfuzii, transfuzii sau recoltari de sange, atunci cand venele periferice sunt colabate

2.Vena jugulara externa -localizare: in glanda parotida -formare: vena occipitala + vena auriculara posterioara -traiect: profunda la origine -> coboara pe fata laterala a SCM -> fosa supraclaviculara -> perforeaza lama superficiala a fasciei cervicale -> varsare in vena subclavie -raporturi: acoperita de platysma + piele ; incrucisata de ramurile superficiale ale plexului cervical -importanta: datorita presiunii negative prezente la acest nivel se poate aspira aer (grija mai ales la copii !)

3.Vena jugulara interna -localizare: intre baza craniului si articulatia sternoclaviculara (unde se uneste cu subclavia formand vena brahiocefalica) -origine: gaura jugulara -traiect: origine -> continua sinusul sigmoidian -> la nivelul tecii carotice coboara cu artera carotida interna -> coboara cu artera carotida comuna prin spatiul laterofaringian + trigonul carotic -afluenti: venele faringiene (plexul periesofagian), vena linguala (vena dorsala a limbii + vena sublinguala), venele tiroidiene superioare si medii vena faciala, vena retromandibulara (vena temporala superficiala + medie + vena maxilara + vena transversa a fetei ; formare posterior de col) RAPORTURI -se afla posterior si apoi lateral de artera cartodica interna a) La baza craniului -MEDIAL = faringele 94



-LATERAL = muschii stilieni -POSTERIOR = procesele transverse cervicale + lantul simpatic -intre vena si carotida interna = nervii IX, X, XI, XII b) Inferior de baza craniului -intersectata de m. digastric POSTERIOR = scalenii, plexul cervical, n. frenic ANTERIOR = a. auriculara posterioara, a. occipitala, a. sternocleidomastoidiana, ansa cervicala 35. Limfaticele capului și gâtului Prin dispoziţia lor, ganglionii formează un cerc limfatic la baza craniului. Ganglionii limfatici ai capului: • ganglionii occipitali sunt situaţi sub linia nucală inferioară, superficial sau profund de muşchiul trapez. Sunt în număr de 2-5 şi adună limfa de la nivelul regiunii nucale, iar vasele eferente drenează în ggl limfatici cervicali profunzi. • ganglionii retroauriculari sau mastoidieni sunt inconstanţi şi se găsesc deasupra inserţiei m. stemocleidomastoidian şi colectează limfa de la nivelul regiunii parietale şi de la tegumentul urechii. Drenează în ggl parotidieni sau cervicali profunzi. • ganglionii parotidieni superficiali şi profunzi sunt în raport cu glanda parotidă şi adună limfa dintr-un teritoriu întins: regiune parietală, temporală, frontală, faţa dorsală a nasului, buza superioară, pavilionul urechii, conductul auditiv extern precum şi de la glandele lacrimale, parotida, cavum-ul timpanic, fose nazale, văl palatin şi tuba auditivă. • ganglionii mandibulari şi submandibulari se află în raport cu faţa externă a glandei submandibularae sau între glandă şi muşchiul milohioidian; drenează limfa din glanda submandibulară şi sublinguala, de la dinţi şi mucoasa gingivală în ganglionii cervicali profunzi. • ganglionii retrofaringieni sunt situaţi posterior de faringe şi adună limfa de la cavitatea nazală şi sinusurile paranazale, de la palatul dur, vălul palatin. • ganglionii bucali se găsesc superficial pe traiectul vaselor limfatice care însoţesc artera şi vena facială. • ganglionii linguali se află distribuiţi de lungul venei şi arterei linguale. Ganglionii gâtului: Sunt reprezentaţi de gg. cervicali superficiali şi gg. cervicali profunzi. Ganglionii cervicali superficiali se găsesc pe traiectul venei jugulare externe, superficial de m. stemocleidomastoidian. Ganglionii cervicali profunzi se găsesc pe traiectul venei jugulare interne. Sunt în număr de 10-15 dintre care doi sunt mai mari şi prezintă importanţă practică:ganglionul jugulodigastric situat de obicei intre digastric şi vena jugulară internă şi ganglionul juguloomohioidian situat deasupra încrucişării dintre omohioidian şi vena jugulară internă. Din ganglionii cervicali profunzi se formează trunchiul limfatic jugular.

95



IMPORTANTA CLINICA -ggl. limfatic jugulodigastric + juguloomohioidian au importanta practica in formele de debut ale neoplasmelor de limba -ambii se afla aproximativ intre v. jugulara interna si digastric (jugulodigastric mai intre ele, celalat un pic superior) LANTURI CLASICE (neomologate in N.I.) -unul superficial, cu 5-10 ganglioni, profund de SCM -unul de-a lungul vaselor transverse ale gatului, intre ggl. cervicali profunzi si cei de pe traseul nervului accesor (cei trei formeaza un triunghi) => cel mai medial ganglion (WirchoffTroisier) este invadat in procesele neoplazice gastrice, fiind uneori unul dintre semnele revelatoare ale diagnosticului 36-37. Plexul cervical ramuri senzitive și motorii Plexul cervical se formează prin anastomoza ramurilor ventrale ale nervilor spinali C1C4. Ramurile C2 - C4 se bifurcă într-o ramură ascendentă şi una descendentă care se unesc cu cele supra şi subiacente şi împreună cu C1 vor forma trei anse suprapuse, de origine ale plexului cervical:  ansa superioară: ramura C1 în întregime şi ramura superioară din C2  ansa mijlocie: ramura inferioară din C2 şi ramura superioară din C3  ansa inferioară: ramura inferioară din C3 şi ramura superioară din C4 Ramură descendenta C4 se uneşte cu C5 contribuind la formarea plexului brahial. Ansele de origine ale plexului şi ramurile sale sunt situate profund, în raport cu procesele transverse cervicale, între două planuri musculare: • antero-medial: inserţiile muşchilor prevertebrali şi scalen mijlociu • postero-lateral: m. ridicător al scapulei şi m. splenius. Anterior sunt acoperite de lama prevertebrală a fasciei cervicale şi prin intermediul său primele două anse au raport cu trunchiul simpatic cervical, nervul glosofaringian, accesor şi hipoglos şi mănunchiul vasculonervos al gâtului. Ultima ansă şi ramurile plexului cervical se găsesc în spaţiul latero-farigian şi trigonul carotic. Ramurile senzitive ajung la jumătatea marginii posterioare a m. stemocleidomastoidian, unde devin superficiale. Ramurile plexului cervical se desprind din trunchiurile de origine sau din anse şi sunt:  Senzitive, cu originea în ansele mijlocie şi inferioară o Din ansa mijlocie se desprind:  nervul occipital mic  nervul auricular mare  nervul transvers al gâtului o o Din ansa inferioară se desprind  Nervii supraclaviculari  Motorii reprezentate de  ansa cervicală  Mixte reprezentate de nervul frenic. Nervul occipital mic devine superficial la jumătatea marginii posterioare a m.stemocleidomastoidian (punctul Erb), apoi urcă paralel cu marginea posterioară a muşchiului până la procesul mastoid, sub lama superficială a fasciei cervicale. în partea superioară a regiunii cervicale perforează fascia şi se împarte în: ■ ramuri posterioare, care inervează tegumentul regiunii occipitale ■ ramuri anterioare, pentru pielea procesului mastoidian şi feţei mediale a pavilionului urechii (1/3 superioară). 96



Nervul auricular mare devine superficial în punctul Erb, sub nervul occipital mic, urcă pe fata laterală a m. stemocleidomastoidian, posterior de vena jugulară externă, până în apropierea unghiului mandibulei, unde perforează fascia cervicala şi se împarte în ramuri: ■ ramuri anterioare pentru tegumentul regiunii parotideo- maseterine ■ ramuri posterioare pentru faţa medială a pavilionului urechii, în 2/3 inferioare şi pentru tegumentul concăi şi al lobulului urechii după ce în prealabil au străbătut cartilajul pavilionului. Nervul transvers al gâtului este cea mai voluminoasă dintre ramurile cutanate ale plexului; devine superficial în punctul Erb, traversează faţa laterala a m. stemocleidomastoidian, încrucişează medial vena jugulară externă şi are traiect subfascial spre osul hioid. Se împarte în ramuri superioare şi inferioare care inervează tegumentul regiunii anterioare a gâtului. Nervul supraclavicular devine superficial la un centimetru inferior de n.transvers al gâtului, coboară prin regiunea laterală pe m. scalen mijlociu şi acoperit de fascia cervicala şi platysma. Deasupra claviculei se împarte în 3 nervi supraclaviculari: -medial ce inervează tegumentul manubriului stemal şi al fosei supraclaviculare mici. -intermediar coboară anterior de claviculă şi inervează tegumentul infraclavicular până la coastă a IlI-a. -lateral ce inervează tegumentul postero-superior al regiunii deltoidiene. Ansa cervicală se formează din unirea a doua rădăcini, anterior de vena jugulară internă şi deasupra muşchiului omohioidian. Rădăcina inferioară, cu originea în ansa mijlocie a plexului şi fibre din C2-C3, coboară lateral de vena jugulară internă şi deasupra tendonului intermediar al m.omohioidian trece anterior de vena jugulară internă şi se uneşte cu rădăcina superioară, ce conţine fibre din C1-C2. Rădăcina superioară îşi are originea în ansa superioară a plexului si coboară medial de vena jugulară internă. în unele cazuri ansa poate fi scurtă înconjurând doar artera carotidă şi excepţional ea poate lipsi. Din ansa cervicală se desprind ramuri pentru muşchii infrahioidieni: câte o ramură pentru mm. stemohioidian, stemotiroidian, tiro-hioidian (adusă de nervul hipoglos) şi două (câte una pentru fiecare pântece) pentru m. omohioidian Sunt descrise şi ramuri musculare pentru mm, SCM, trapez, scaleni, lungul capului, lungul gâtului, ridicător al scapulei neomologate în NA. Nervul frenic are originea în nervii C3-C5 (rădăcina principală fiind C4); coboară pe faţa anterioară a m.scalen anterior, având raport medial cu artera cervicală ascendentă şi apoi cu mănunchiul vasculonervos al gâtului şi trunchiul tiro-cervical. Nervul frenic drept intră în torace între confluentul jugulosubclavicular (anterior) şi artera subclavie (posterior) având raport medial cu nervul vag şi ansa subclavie. Inferior de artera subclavie nervul coboară pe cupola pleurală încrucişând anterior artera toracică internă. Nervul frenic stâng este posterior şi lateral de terminaţia duetului toracic, la distanţă de nervul vag şi încrucişează posterior artera toracica internă. In torace, nervii frenici însoţiţi de vasele pericardicofrenice, din arterele toracice interne, străbate mediastinul superior, apoi mijlociu, trecând anterior faţă de pediculul pulmonar, între pleura mediastinală şi pericard. Nervul frenic drept se găseşte lateral de vena brahiocefalică şi apoi de vena cavă superioară, în timp ce nervul frenic stâng se găseşte intre artera carotidă comună şi subclavie şi posterior de vena brahiocefalică stângă şi apoi anterior de arcul aortei şi al pediculului pulmonar stâng. In torace nervul frenic dă ramuri pericardice şi pleurale. Apoi ajunge la nivelul centrului tendinos al diafragmei unde se termină prin ramuri frenicoabdominale care 97



inervează senzitiv diafragma, pericardul fibros şi pleura mediastinală. Una dintre aceste ramuri frenicoabdominale drepte ajunge în abdomen, în plexul celiac şi, prin ramurile lui, inervează căile biliare şi pancreasul (aceasta explică iradierea durerii din colecistite în umărul drept). Ramurile motorii inervează partea musculară a diafragmei şi au un traiect radiar spre periferia acesteia (aspect important atunci când se practică secţionarea chirurgicală a diafragmei). Nevul frenic constituie astfel atât calea aferentă cât şi cea eferentă a sughiţului. Nervii frenici accesorii au originea variata în C3 sau C5 şi în regiunea cervicală, pentru un scurt traiect, sunt separaţi de nervul frenic. Apoi se unesc la baza gâtului şi au acelaşi traiect comun cu nervul frenic. 38. Sinusul carotic – definiție, situație, structură, inerva ți e, raporturi, corelații clinice Sinusul carotic – dilatatie situata de obicei la nivelul bifurcatiei carotidei comune, dar se poate extinde si pe carotida interna si in mod exceptional pe carotida externa; lipseste in primii ani de viata, devine evident dupa varsta de 4 ani si este mai dezvoltat la varstnici; este prezent la 99% din indivizi. Sinusul carotic este o zona reflexogena baroreceptoare foarte importanta, compresia sau masajul la acest nivel declansand reflexul sinusal. Acesta are ca stimul cresterea presiunii exercitate asupra peretilor sinusului si a diametrului intern al acestuia. Calea aeferenta este reprezentata de ramura pentru sinusul carotic din nervul glosofaringian, centrul reflex se gaseste la nivelul bulbului rahidian, iar calea eferenta este reprezentata de fibre ale nervului vag. Reflexul are ca rezultat vasodilatatie periferica cu scaderea tensiuni arteriale si scaderea frecventei cardiace. La nivelul sinusului carotic, structura peretelui arterial este modificata: - peretele este mai subtire si mai usor depresibil - tunica medie contine mai multe fibre elastice - in tunica externa exista numeroase terminatii nervoase din nervii glosofaringian si vag, precum si din ganglionul simpatic cervical superior, prin plexul carotic comun; aceste terminatii nervoase insotesc vasa vasorum din peretii sinusului si se termina prin ramificatii amielinice in tunica medie a peretelui sinusal. O mare parte din sincope la persoane cu varsta de peste 65 de ani se datoreaza hipersensibilitatii sinusului carotic. Aceasta se diagnosticheaza daca, in urma masajului de sinus carotic, pacientul sufera un episod de asistolie mai lung de 3 secunde sau o scadere a tensiunii arteriale cu mai mult de 50 mm Hg. 39. Glomusul carotic - definiție, situație, structură, inerva ție, raporturi, corela ții clinice. Alte forma țiuni glomice - enumerare Glomusul carotic este un corpuscul fuziform, de culoare brun-rosiatica, cu lungime de 6-7 mm, situat posteromedial de bifurcatia carotidei comune, inclus in teaca carotica. Acesta prezinta doi poli: superior si inferior. Pe la polul inferior patrund in glomus 2-3 arteriole care provin cel mai frecvent din carotida externa, care in interiorul glomusului carotic se ramifica dand nastere la numeroase capilare sinusorida dispuse in jurul grupurilor de celule glomice. Capilarele se unesc si formeaza venule care parasesc glomusul pe la polul superior si se varsa in vena jugulara interna prin intermediul trunchiului venos tiro-linguofacial sau daca acesta lipseste, printr-unul din afluentii lui. In articolele de specialitate se afirma ca glomusul carotic este cea mai bogat vascularizata structura din corpul uman. Terminatii nervoase provenite din nervii glosofaringian si vag si din simpaticul cervical formeaza in jurul glomusului o retea. Din aceasta retea patrund in glomus la nivelul 98



polului superior predominant fibre din nervii cranieni IX si X, in vreme ce fibrele simpatice raman la periferia glomusului. Fibrele patrunse in glomus pierd teaca de mielina si se ramifica in jurul unui grup mic de celule glomice. Din punct de vedere structural, glomusul prezinta la suprafata o capsula care trimite in interior septuri ce il impart in lobuli. Lobulii contin doua tipuri de celule: tip I si tip II. Celulele de tip I numite si celule glomice provin din crestele neurale si contin in citoplasma numeroase vezicule, atat cu continut clar cat si intunecat, ceea ce demonstreaza ca au rol secretor. Celulele de tip II se mai numesc si celule sustentaculare si sunt asemanatoare celulelor gliale de la nivelul tesutului nervos. Aceste celule au rol de sustinere si inconjoara oun complex senzitiv format dintr-o fibra nervoasa aferenta ce se ramifica extensiv in jurul unui grup de celule glomice. Celulele glomice sunt celule chemoreceptoare sensibile la scaderea pO2 sangvin. Stimularea lor determina decalansarea unui reflex care are ca rezultat cresterea frecventei respiratorii. Celulele glomice sunt sensibile si la cresterea pCO2, dar nu in aceeasi masura ca in cazul O2. Au existat numeroase controverse in legatura cu structura care este sediul initial al traducerii stimulului. Experimental s-a demonstrat ca terminatiile aferente din nervul glosofaringian nu descarca impulsuri in absenta sinapselor cu celulele glomice, in vreme ce celulele glomice izolate raspund la hipoxie prin secretie de neurotransmitatori. Glomusul coccigian este situat anterior sau imediat inferior de varful coccisului. Este o formatiune de aproximativ 2,5 mm pana la 4 mm, de forma sferica sau ovalara neregulata, de culoare galbuie. Este formata din celule poliedrice, dispuse in grupuri mici, in jurul unui capilar sinusoid. Celulele nu sunt cromafine. Grupurile de celule glomice sunt inconjurate de tesut conjunctiv lax. Glomusul coccigian este bine vascularizat. El poate fi cu usurinta confundat cu o tumora glomica. 40. Nn. lll, lV și Vl, origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație Nervul oculomotor (III) Origine reala -fibrele somatomotorii: nucleul oculomotor din mezencefal -fibrele vegetative parasimpatice: nucleul accesor Edinger Westphal Origine aparenta -fosa interpedunculara Traiect intracranian -este comun cu al nervilor IV si VI, intr-o teaca comuna formata de dura mater ; nervul are totusi o teaca piala proprie -initial se gasesc pe procesul bazilar al occipitalului, acoperiti de trunchi -au un traiect lateral, urcand pe fata posterioara a stancii temporalului, trecand sub sinusul pietros superior, unde li se adauga nervul oftalmic -trec impreuna cu oftalmicul in sinusul cavernos, se impart in ramurile lor terminale si ajung in orbita prin fisura orbitala superioara Traiect extracranian -Ramura superioara: trece superior de inelul tendinos comun Zinn (originea m. drepti ai globului ocular) si se angajeaza intre m. drept superior si m. ridicator al pleoapei superioare -Ramura inferioara: trece inferior de inelul tendinos comun si apoi anterior si superior de m. drept inferior al globului ocular Inervatie -Ramura superioara: m. drept superior si ridicator al pleoapei superioare

99



-Ramura inferioara: m. drept medial, inferior, oblic inferior, ggl ciliar (o ramura ce iese din ramura pentru m. oblic inferior) Ganglionul ciliar -ggl. parasimpatic situat in orbita, lateral de n. optic de care este legat prin tracturi conjunctive (apartine functional nervului III) -loc de sinapsa intre fibrele preganglionare si postganglionare. Fibrele postganglionare formeaza n. ciliari scurti (pentru m. circulari ai irisului si corpului ciliar) În cazul paraliziei n. oculomotor apar:  Strabism divergent (neantagonizarea actiunii m. drept extern, cu paralizia mm.inervati de n. III)  Diplopie (vedere dublă)  Ptoza palpebrală („caderea pleoapei superioare”)  Pierderea reflexului fotomotor (afectarea fibrelor vegetaive)  Midriaza ispilaterala (afectarea fibrelor vegetaive) Nervul trohlear (IV) Origine reala fibre motorii: nucleul nervului IV din mezencefal Origine aparenta -fata posterioara a trunchiului cerebral, inferior de lama cvadrigemina Traiect intracranian -identic cu nervul III Traiect extracranian -patrunde in orbita lateral de inelul Zinn -urca anterior si medial, intersectand ramura superioara a n. oculomotor si se angajeaza pe fata mediala a m. oblic superior, pe care il inerveaza În cazul paraliziei n. trohlear (rara), este imposibilă orientarea globului ocular inferior şi lateral. Acest lucru determina pacientul la o aplecare in jos a capului, spre umarul contralateral. Diplopia aparuta este cel mai bine obiectivata cand pacientul coboara scarile. Nervul abducens (VI) Origine reala -fibre motorii: nucleul motor al VI din punte Origine aparenta -santul bulbo-pontin, superior de piramidele bulbare Traiect intracranian -identic cu nervul III Traiect extracranian -patrunde lateral de inelul Zinn -merge anterior, pe fata mediala a m. drept lateral, pe care il inerveaza Paralizia = strabism convergent + diplopie

100



41. N. V, origini, traiect, raporturi, ramuri, teritorii de inervație Origine reala -Fibrele branhiomotorii : nucleul motor V din punte -Fibrele senzitive: ganglionul trigeminal Gasser, de pe fata anterioara a stancii temporalului, la nivelul impresiunii trigeminale, intr-o dedublare a durei mater -fibrele au o teaca piala individuala si o teaca arahnoidiana comuna Origine aparenta -fata antero-laterala a puntii, la unirea celor 2/3 inferioare cu 1/3 superioara, lateral de piramidele pontine Traiect intracranian -pana la ganglionul trigeminal traiectul lor este comun -nervul urca pe fata posterioara a stancii pana la marginea ei superioara, medial de nervii VII si VII si lateral de III, IV si VI -la marginea superioara trece sub sinusul pietros superior -la ggl. trigeminal se imparte in nervii oftalmic, maxilar si mandibular Nervul oftalmic Traiect -se indreapta anterior, patrunde in sinusul cavernos impreuna cu nervii III, IV si VI, fiind cel mai inferior (ordinea superior-inferior este III, IV, VI, oftalmic) -la nivelul sinusului se imparte in ramuri (ca si nervul III) astfel ca ordinea supero-inferioara se schimba: IV, frontal, lacrimal, ram. sup. n III, n. nazociliar, ram. inf. III ; lateral de acestia trece nervul VI -la sinusul cavernos nervii au raporturi mediale cu a. carotida interna -ies prin fisura orbitala superioara Ramuri si teritorii de inervatie 1.Ramura pentru cortul cerebelului -se desprinde inainte de intrarea nervului in sinusul cavernos si merge posterior -inerveaza cortul, partea posterioara a coasei creierului, si urmatoarele sinusuri venoase: pietros superior, transvers, sigmoid si drept 2.N. lacrimal -patrunde in orbita supero-lateral fata de inelul Zinn -merge antero-lateral spre glanda lacrimala -inerveaza glanda lacrimala si conjunctiva pleoapei superioare -primeste o ramura comunicanta de la n. zigomatic (din VII) tot pentru glanda lacrimala 3.N. frontal -patrunde in orbita superior de inelul Zinn -merge anterior pe sub tavanul orbitei si se imparte in n. supraorbital si n. supratrohlear -n. supraorbital are 2 ramuri: laterala (pentru pleoapa superioara) si mediala (pentru frunte, pana in dreptul vertexului) -n. supratrohlear: iese din orbita superior de spina trohleara si inerveaza tegumentul pleoapei superioare si al radacinii nasului 4.N. nazociliar: patrunde in orbita inferior de inelul Zinn si merge anterior pe peretele medial al orbitei, impartindu-se in 3 ramuri: n. ciliari lungi, n. etmoidal posterior, n. etmoidal anterior, n. infratrohlear -n. ciliar lung: inerveaza sclerotica, corneea, coroida si irisul -n. etmoidal posterior: inerveaza mucoasa sinusului sfenoidal, celule etmoidale, duramater -n. etmoidal anterior: inerveaza mucoasa cavitatii nazale prin ramuri nazale interne si externe -n. infratrohlear: inerveaza tegumentul pleoapei superioare 101



Nervul maxilar Traiect -merge anterior, de-a lungul aripii mare a sfenoidului, lateral de n. oftalmic si medial de n. mandibualr -este acoperit de lobul temporal -iese prin gaura rotunda si ajunge in fosa pterigopalatina, unde se intersecteaza cu artera maxilara. Medial de nerv se gaseste ganglionul pterigopalatin Ramuri si teritorii de inervatie 1. Ramura meningee medie: se desprinde inaintea intrarii nervului in gaura rotunda ; inerveaza dura mater a fosei mijlocii 2. N. pterigopalatini: se termina in ganglionul omonim 3. N. zigomatic: se desprinde in fosa pterigopalatina ; patrunde in orbita prin fisura orbitala inferioara ; ajunge in orificiul zigomatico-orbital unde se bifurca in r. zigomaticotemporala si r. zigomaticofaciala -r. zigomaticotemporala: inerveaza tegumentul anterior al regiunii temporale -r. zigomaticofaciala: inerveaza tegumentul osului zigomatic 4.N. infraorbital: patrunde in canalul infraorbital impreuna cu vasele omonime; se imparte in n. alveolari superiori, r. palpebrale inferioare (pentru pleoapa inferioar), r. nazale interne (pentru mucoasa aripii nasului), r. nazale externe (pentru tegumentul aripii nasului), r. labiale (buza superioara) -n. alveolari superiori: inerveaza dintii arcadei superioare Ganglionul pterigopalatin -ggl. vegetativ parasimpatic apartinand nervului facial, care se anexeaza morfologic nervului maxilar -se gaseste in fosa omonima, medial de nervul maxilar -este loc de sinapsa pentru fibrele preganglionare ale nucleului lacrimo-muco-nazal cu cele postganglionare din ggl. pterigopalatin Ramuri: orbitale (pentru mucoasa celulelor etmoidale) nazale postero-superioare si laterale ( inerveaza mucoasa celulelor etmoidale, cornetul superior, cornetul mijlociu, meaturile nazale suprem si superior) nazale postero-superioare si mediale n. palatin mare: mucoasa cornetului nazal inferior si meaturile nazale mijlociu si inferior n. palatini mici: inerveaza mucoasa valului palatin r. faringiana: trece impreuna cu o r. faringiana a arterei maxilare catre tuba auditiva si sinusul sfenoidal Nervul mandibular Traiect -merge lateral, peste aripa mare a sfenoidului, lateral de maxilar -iese din craniu prin gaura ovala, se interpune intre muschii pterigoidieni si trece in raport medial cu ggl. otic Ramuri si teritorii de inervatie 1. R. meningee: se desprinde sub ramura ovala si reintra in craniu prin gaura spinoasa ; inerveaza duramater a fosei mijlocii 102



2. N maseterin: trece prin incizura mandibulei si ajunge pe fata profunda a m. maseter, pe care il inerveaza 3. N. temporali profunzi anteriori, mijlocii si posteriori: merg spre m. temporal 4. N. pterigoidieni: sunt omonimi muschilor pe care ii inerveaza 5. N. bucal: trece printre fasciculele m. pterigoidian lateral si apoi printre procesul coronoid mandibular si tuberozitatea maxilara, pana sub tegumentul m. buccinator ; inerveaza tegumentul, mucoasa obrazului si gingia primului molar 6. N. auriculo-temporal: se imparte in n. meatului acustic extern, ramuri parotidiene, n. auriculari anteriori, r. temporale superficiale 7. N. lingual: se interpune intre pterigoidieni, apoi intre pterigoidianul lateral si mandibula, ajungand in final sub mucoasa planseului bucal; inerveaza istmul faucium si fata inferioara si cele 2/3 anterioare ale limbii (prin n. sublingual) si da ramuri comunicante pentru hipoglos si coarda timpanului 8. N. alveolar inferior: se gaseste postero-lateral de nervul precedent; este incrucisat de n. coarda timpanului si artera maxilara; da ramurile : milohioidiana, alveolare, mentale si labiale inferioare Ggl. otic -ggl. vegetativ parasimpatic anexat morfologic n. mandibular si functional nervului glosofaringian -se afla lateral de n. mandibular, medial de tuba auditiva cartilaginoasa, anterior de m. pterigoidian medial, posterior de artera meningee medie si inferior de n. coarda timpanului -loc de sinapsa pentru fibrele din nucleul salivator inferior Ggl. submandibular -ggl. vegetativ anexat functional la nervul VIIbis -se afla inferior de lingual, pe fata superomediala a glandei submandibulare -loc de sinapsa pentru fibrele din nucleul salivator superior În lezarea nucleului motor al n. trigemen, a radacinii motorii, sau a ramurii mandibulare apare paralizia si atrofia muschilor masticatori ipsilaterali. La deschiderea gurii, apare deviere spre partea afectata datorita neantagonizarii m. pterigoidian lateral contralateral. Nevralgia esentiala a n. trigemen (nevralgia trigeminala paroxistica) apare cel mai adesea intre 50 si 70 ani. Exista mai multe teorii cu privire la cauzele ce o determina, si anume:  Modificari degenerative la nivelul gg. Gasser  Ischemia ganglionara sau radiculara  Hiperexcitabilitate periferica trigeminala datorita unor dezechilibre metabolice cu eliminare de serotonina, bradikinina, substanta P  Compresia radacinii nervului in malformatii vasculare ale a. cerebeloase superioare Simptomatologia este caracterizata printr-o durere paroxistica unilatarala a fetei sau a acavitatii bucale deosebit de severa. Cel mai adesea durerea intereseaza o ramura trigeminala (maxilara sau mandibulara, mai rar oftalmica). In timpul crizeii pacientii au fata imobila, evitand miscarile ce pot declansa criza dureroasa. Nevralgia trigeminala simptomatica apare la tineri si este cauzata de o leziune intracraniana cunoscuta:  Tumori in fosa craniana posterioara  Anevrisme ale trunchiului bazilar  Angioame care comprima radacina senzitiva trigeminala Exista si situatii in care leziunile sunt la alt nivel: 103



 Tumori de viscerocraniu  Traumatisme oro-maxilo-faciale  Sinuzite maxilare  Boli ale glandelor salivare In cazul acestei nevralgii apar dureri de lunga durata fara caracter paroxistic, tulburari neurologice de genul: o Hipotonia m. maseter o Pierderea reflexului cornean o Hipoestezii 42. Nn. Vll, origini, traiect, raporturi, teritorii de inerva ție Origine reala -fibre branhiomotorii : nucleul motor VII din punte -fibre vegetative: nucleul lacrimo-muco-nazal din punte Origine aparenta -santul bulbo-pontin, in foseta supraolivara Traiect intracranian -are o teaca arahnoidiana comuna cu VIIbis si VIII si o teaca piala proprie -urca pe fata posterioara a stancii temporalului si intra in porul acustic intern, urmati de teaca arahnoidiana care adera la peretii porului -ajung in meatul acustic intern, care este impartit in 4 arii de catre 2 creste osoase, in care se angajeaza fibrele nervilor: antero-superior VII si VII bis, antero-inferior fibrele cohleare VIII, postero-superior si postero-inferior fibrele vestibulare ale nervului VIII -patrunde impreuna cu VIIbis in stanca temporalului si se angajeaza intr-un canal propriu (canalul facialului), care prezinta 3 segmente -primul segment este orizontal si perpendicular, cu traiect postero-anterior, pana la hiatusul nervului pietros mare, unde face un unghi drept si formeaza genunchiul facialului (aici se afla ganglionul geniculat) -al II-lea segment este orizontal si paralel cu axul stancii, cu traiect medio-lateral, pana in dreptul antrului mastoidian unde face un unghi drept ; segmentul determina proeminenta canalului facialului pe peretele medial al stancii -al III-lea segment este vertical, perpendicular pe ax, cu traiect supero-inferior, pana la gaura stilo-mastoidiana ; aici nervul e insotit de artera labirintica -iese din craniu prin gaura stilo-mastoidiana Traiect extracranian -coboara spre anterior printre pantecele posterior digastric si m. stilohioidian (care formeaza furca stiliana) si patrunde in grosimea glandei parotide unde formeaza plexul parotidian, in plan superficial Ramuri si teritorii de inervatie -are 2 tipuri de ramuri: intrapietroase si extrapietroase Ramuri intrapietroase sunt: n. pietros mare, n. scaritei si n. coarda timpanului 1.n. pietros mare ajunge la gaura rupta si se uneste cu pietrosul profund pentru a forma n. canalului pterigoidian, intra in canalul omonim si ajunge la ggl. pterigopalatin (vezi ggl. pterigopalatin) 2.n. scaritei se distribuie m. scaritei 3.n. coarda timpanului se distribuie timpanului

104



Ramuri extrapietroase sunt: n. auricular posterior, ram. digastrica si ram. plexului parotidian 1.n. auricular posterior: se anastomozeaza cu auricularul mare si r. auriculara din X si inerveaza m. auriculari si occipitalul 2.ram. digastrica: pentru pantecele posterior al digastricului si m. stilohioidian 3.ram. plexului parotidian: da r. temporale (m. mimicii ai etajului superior), r. zigomatice (m. mimicii ai etajului mijlociu), r. bucale (orbicularul gurii si buccinator), r. marginala a mandibulei (m. barbiei si buzei inferioare), r. colli (platysma) Nervul VIIbis (intermediar al lui Wrisberg) Origine reala Fibre vegetative eferente: nucleul salivator superior pontin Fibre vegetative aferente: ggl. geniculat (fibre gustative) Origine aparenta -santul bulbo-pontin, in foseta supraolivara Traiect intracranian -asemanator n. VII Traiect extracranian, ramuri si teritorii de inervatie 1.N coarda timpanului: -contine ambele tipuri de fibre; -are traiect comun cu VII prin stanca pana la gaura stilomastoidiana, de unde porneste printrun canal propriu pana la fisura pietrotimpanica Glasser -coboara si se uneste cu n. lingual => n. cordo-lingual -fibrele visceroeferente ajung la ggl. submandibular si se distribuie glandelor sublinguala, linguala si submandibulare -fibrele visceroaferente: culeg informatii gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii Lezarea nucleului motor al n. facial determina paralizia muschilor mimicii, cel mai adesea ontalnindu-se asa numata paralizie a lui Bell, cauza probabila fiind inflamatia nervului la nivelul canalului stancii temporalului. In plus fata de atonia si paralizia mm. mimicii, apar tulburari ale secretiei lacrimale, salivare si ale gustului. Deasemenea, datorita paraliziei m. scaritei poate aparea hiperacuzie (perceperea anormal de puternica a sunetelor). Datorita teritoriului de inervatie, leziunile produse inferior de gaura stilomastoidiana se asociaza cu stergerea reliefului fetei de partea afectata (pareza mm. mimicii), cuncoborarea sprncenei, lagoftalmie (ochiul ramane deschis prin necontractarea m.orbicular), devierea omisurii bucale de pratea sanatoasa. Paralizia m. buccinator determina adunarea alimentelor in vestibulul bucal, imposibilitata de a fluiera, pronuntarea dificila a consoanelor labiale. Apare epiphora - secretia lacrimala se aduna in unghiul intern al ochiului si se scurge pe obraz

105



43. Nn. lX origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație Origine reala -Fibre motorii: partea superioara a nucleului ambiguu -Fibrele somatoaferente: ggl. superior al nervului IX din gaura jugulara -Fibre vegetative eferente: nucleul salivator inferior din bulb -Fibre vegetative aferente: ggl. inferior al nervului IX din fossula pietrosa Origine aparenta -santul retro-olivar, superior de originea aparenta a n. vag Traiect intracranian -intre gaura jugulara si originea aparenta, nervii IX, X si XI au traiect comun, avand o teaca piala proprie si o teaca arahnoidiana comuna -se gasesc pe tuberculul occipital si trec lateral de a. vertebrala -iese din craniu prin gaura jugulara Traiect extracranian -nervii IX, X, XI se gasesc in spatiul laterofaringina, posterior de de diafragma stiliana, delimitata medial de faringe, lateral de SCM, posterior de lama prevertebrala si anterior de furca stiliana -nervul coboara spre posterior si se angajeaza la inceput lateral de artera carotida interna, iar apoi intre cele doua carotide si in final lateral de cea externa -se opreste in peretele faringian lateral, unde isi da ramurile Ramuri si teritorii de inervatie -ramurile sale sunt: n. timpanic, ram. sinusului carotic, r. faringiene, r. stilofaringiana, r. tonsilare, r. linguale 1.Nervul timpanic -se desprinde de glosofaringian la ggl. inferior, patrunde in canaliculul timpanic si ajunge la urechea medie unde va forma plexul timpanic -din plex porneste n. pietros mic, care va iesi din craniu prin orificiul Arnold sau prin gaura ovala si va intra in ggl. otic 2.Ram. sinusului carotic -preiau informatii de la chemo/baroreceptorii de la nivelul sinusului carotic 3.R.faringiene -impreuna cu ramurile omonime din n. X si ramuri ale ggl. simpatic cervical superior, formeaza plexul faringian -plexul faringian inerveaza m. constrictori superior si mijlociu, m. palatoglos, palato faringian, ridicator si tensor ai valului palatin (unii sustin ca acestia 2 sunt inervati de mandibular), mucoasa si glandele nazo si buco-faringelui 4.R. stilofaringiana = ptr. muschiul omonim 5.R.tonsilare = ptr. mucoasa fosei tonsilei palatine 6.R. linguale = ptr. sensibilitatea generala si speciala a mucoasei din 1/3 posterioara a limbii

Leziunile partii rostrale a nucleului ambiguu la nivelul caruia fuzioneaza axonii n. glosofaringian determina disfagie datorita paraliziei m. stilofaringian. Nevralgia esentiala a n. glosofaringian este rara si se caracterizeaza prin durere acuta la nivelul regiunii amigdaliene, radacinii limbii, peretelui posterior faringian si ureche. Apar deasemenea modificari ale senzatiei gustative, hipoestezie sau anestezie a regiunii velofaringo-amigdaliene. 106



44. Nn. X. origini, traiect, raporturi, teritorii de inervație Origine reala -Fibre motorii: 2/3 inferioare ale nucleului ambiguu -Fibre somatice aferente: ggl. superior al vagului din gaura jugulara -Fibre visceroeferente: nucleul dorsal al vagului din bulb -Fibrele visceroaferente: ggl. inferior al vagului situat la 1cm sub cel superior Origine aparenta -santul retro-olivar, intre originile aparente ale nervilor IX si XI Traiect intracranian -asemanator nervului IX -iese din craniu prin partea mediala a gaurii jugulare Traiect extracranian -nervul coboara in unghiul diedru format de a. carotida interna si v. jugulara interna, apoi intre a. carotida comuna si v. jugulara interna -este situat in vagina carotica, unde se afla si ggl. lui inferior -coboara sub baza craniului si strabate spatiul laterofaringian, trigonul carotic si regiunea infrahioidiana -La baza gatului: vagul drept se afla anterior de a. subclavie prescalenica, medial de ansa subclavie si n. frenic vagul stang este situat mai profund, in spatiul dintre carotida comuna si subclavia stanga -patrunde in torace prin apertura toracica superioara, strabatand mediastinul superior si inferior, trecand posterior de pediculul pulmonar -in toracele inferior, n. vag drept trece posterior de esofag, iar cel stang anterior de acesta -la vertebra T7, ambii n. vagi se ramifica formand plexul vagal periesofagian, plex din care se vor forma trunchiurile vagale anterior si posterior, care patrund in abdomen Ramuri si teritorii de inervatie ramuri sunt: r. meingeala, auriculara, faringiene, cardiace cervicale superioare, n. laringeu superior, r. cardiace cervicale inferioare, n. laringeu recurent si r. viscerale 1.R. meningeala: inerveaza meningele fosei craniene posterioare 2.R. auriculara: singura ramura somatosenzitiva a vagului; inerveaza concha si meatul acustic extern 3.R. faringiene: -formeaza plexul faringian impreuna cu ram. omonime glosofaringiene si fibre din ggl. simpatic cervical superior -inerveaza m. constrictor inferior, mucoasa laringofaringelui, tiroida si paratiroidele 4.R. cardiace cervicale superioare: participa la formarea plexului cardiac 5.N. laringeu superior: -se desprinde la ggl. inferior, coboara pe peretele lateral al faringelui si la hioid se desparte in 2 ramuri: interna si externa r. interna inerveaza m. cricotiroidian si mucoasa infraglotica r. externa inerveaza mucoasa supraglotica 6.R. cardiace cervicale inferioare: formeaza plexul cardiac 7.N. laringeu recurent -in dreapta trece inferior si posterior de clavicula, posterior de trahee si lateral de esofag -in stanga trece inferior si posterior de crosa aortei, urcand apoi intre esofag si trahee -da ramuri esofagiene, traheale si n. laringeu inferior (ptr. toti m. laringelui cu exceptia cricotiroidianului) 107



8.R. viscerale: ramuri cardiace toracice, bronsice, plexul esofagian, ramuri gastrice anterioare si posterioare, ramuri hepatice, celiace, renale Lezarea bilaterala care implica n. vag sau partea vagala a nucleului ambiguu duce la inchiderea severa a cailor respiratorii, fiind necesara traheostomia. 45. Nn. Xl ș i Xll, origini, traiect, raporturi, teritorii de inerva ție Nervul accesor (XI) Origine reala Radacina spinala: partea postero-mediala a cornului medular C1-C5 Radacina bulbara: partea inferioara a nucleului ambiguu din bulb Origine aparenta Fibrele spinale: fata laterala a maduvei cervicale ; intra in craniu prin gaura occipitala mare si se unesc cu radacina bulbara Fibrele bulbare: partea inferioara a santului retro-olivar Traiect intracranian -asemanator nervului IX -iese din craniu prin partea mediala a gaurii jugulare Traiect extracranian -se afla pe spatiul laterofaringian (vezi si n. IX) Ramuri si teritorii de inervatie -ramuri sunt: ramura interna si ramura externa 1.Ramura interna -formata din fibre cu origine bulbara -considerata o ramuar aberanta a vagului -se desprinde din accesor dupa iesirea sa din craniu si se anastomozeaza cu n. vag la nivelul ganglionului sau inferior -se distribuie m. valului palatin (cu exceptia tensorului) 2.Ramura externa -formata din fibre cu origine spinala -coboara spre lateral, trecand fie anterior sau posterior de v. jugulara interna -se indeparteaza treptat de nervii IX si X, de carotida si de v. jugulara interna -iese de sub pantecele posterior al digastricului si intra pe fata interna a SCM pe care il traverseaza, strabatand regiunea laterala a gatului -intra pe fata interna a trapezului unde se termina, inervandu-l (inerveaza si SCM) Lezarea restului nucleului, unde isi au originea fibrele motorii ale nn, accesor si vag determina pareza mm. vocali (disfonie si scaderea capacitatii vocale). Pareza mm. platului duce la devierea ipsilaterala a arcului palatoglos si devierea luetei (uvulei) de parte opusa. In paralizii unilaterale ale n. accesor apar: o Tulburari de fonatie o Paralizia si atrofia valului palatin deviat contralatearal In paralizii bilaterale apar voce nazonata si refluarea lichidelor pe nas Paralizia ramurii externe a n. accesor apare hipotonia m. SCM cu flectarea capului de partea sanatoasa, stargerea reliefului gatului si coborarea umarului datorita parezei m. trapez.

108



Nervul hipoglos (XII) Origine reala -nucleul motor al hipoglosului din bulb Origine aparenta -santul preolivar, prin 10-15 filete nervoase care se unesc Traiect intracranian -nervul merge antero-lateral spre canalul hipoglosului, fiind situat in spatiul subarahnoidian, intr-o teaca piala proprie. se afla lateral de a. vertebrala si anterior de lobul floculonodular al arhicerebelului -iese din craniu prin canalul hipoglosului Traiect extraqcranian -la baza craniului se gaseste in spatiul laterofaringian (retrostilian), alaturi de nervii IX, X, XI, ggl. simpatic cervical superior, carotida interna si jugulara externa -coboara sub Baza craniului si incruciseaza medio-lateral fata posterioara a n. IX, X, XI si a arterei carotide interne -iese de sub pantecele posterior al digastricului si ajunge in aria trigonului carotic, unde face o curba antero-supero-mediala -in trigon, ajuta la delimitarea trigonului carotidian Farabeuf, fiind limita superioara a acestui triunghi (inferior e trunchiul tiro-lingo-facial si posterior v. jugulara interna) -ajunge pe fata interna a m. stilohioidian si pantecele posterior al digastricului, intrand in trigonul submandibular, mergand cu a. linguala pana la marginea posterioara a m. hioglos, unde se desparte de vas, artera trecand pe fata profunda a muschiului, iar nervul pe fata lui superficiala si apoi in interstitiul dintre hioglos si milohioidian, unde se afla si v. linguala si ductul submandibularei -se termina la radacina limbii, impreuna cu genioglosul Ramuri si teritorii de inervatie -inerveaza m. limbii, cu exceptia stiloglosului si palatoglosului Lezarea n. hipoglos sau a nucleului acestuia determina paralizia si atrofia mm. ipsilaterali ai limbii. Totodata, in cazul protruziei, limba deviaza spre partea lezata din cauza neantagonizarii actiunii mm. genioglos si transversi de partea opusa. 46. Glanda parotidă, definiție, situație, raporturi, inervație Definitie si situatie -parotida este o glanda salivara pereche, situata inafara cavitatii bucale, in partea posterolaterala a fetei, corespunzand regiunii parotideomaseterice -are forma neregulata, culoare galben-cenusie si cantareste 25-30 de grame Alcatuire -are 2 parti: superficiala si profunda, unite la marginea posterioara a ramurii mandibulei, pe care o inconjoara -este invelita de o capsula fibroasa care adera strans si care captuseste peretii inconjuratori -glanda are o secretie merocrina (ca toate gl. salivare), eliminata prin ductul Stenon 1.Partea superficiala -alungita, redusa ca dimensiuni si turtita -pe fata ei profunda se afla: ductul Stenon, vasele transverse ale fetei si r. zigomatice si bucale din n. facial ; are raporturi cu fascia maseterina si m. maseter (o separa de ramura mandibulei)

109



-fata ei superficiala: se intinde pana aproape de arcul zigomatic, putand ajunge pe corpul adipos al obrazului; este acoperita de piele si m. platysma 2.Partea profunda -situata posterior de mandibula -ocupa fosa retromandibulara, delimitata postero-medial de procesul mastoidian, SCM si pantece posterior digastric, proc. stiloid, m. stilieni si ligamentele stilohioidian si stilomandibular, anterior de marginea posterioara a ramurei mandibulei, lateral de piele si tesut subcutanat, superior de ATM si conductul auditiv extern si inferior de tracturile superficiale ale fasciei cervicale 3.Capsula fibroasa -se formeaza din tesutul conjunctiv periglandular, datorita traciunilor si tensiunilor date de miscarile mandibulei si de maseteri -este mai groasa si rezistenta spre inferior (suporta glanda) si lateral (adera fascia parotidiana) -este mai subtire posterior si medial, astfel ca tesutul glandular se poate prelungi pana aproape de faringe (prelungire neomologata in NI) -trimite fibre spre fasciile muschilor invecinati, dar poate fi extirpata in parotidectomiile extrascapulare 4.Ductul Stenon -5-6 cm lungime si 3-4cm diametru -se formeaza in treimea inferioara a glandei, uneori prin unirea a 2 trunchiuri -ductul urca spre tragus pana la nivelul marginii posterioare a mandibulei, unde se aseaza pe fata profunda a partii superficiale a glandei -in apropierea marginii superioare a m. maseter paraseste glanda, perforeaza m. buccinator si se deschide in dreptul molarului II superior Raporturi -medial si posterior: m. stilieni si fascia lor (o separa de v. jugulara interna si de alte elemente vasculo-nervoase laterofaringiene => raporturi importante chirurgical) -in grosimea glandei: a. carotida externa si ramura ei colaterala, a. auriculara posterioara si originea celor 2 ramuri terminale ale sale, a. tempoarala superficiala si maxilara, v. jugulara externa si retromandibulara + afluenti (planul venos este lateral de cel arterial) -superficial: n. facial si plexul parotidian, ramuri ale n. auricular mare si n. auriculotemporal Vascularizatie si inervatie -Vascularizatie: r. parotidiene ale a. temporale superficiale, r. din a. transversa a fetei si din a. auriculara posterioara -Inervatie: fibre parasimpatice din IX venite din nucleul salivator bulbar, care sinapseaza in ggl. otic si ajung la glanda prin n. auriculotemporal fibre simpatice postganglionare venite din ggl. cervical superior, care ajung la glanda prin plexul carotic extern

110



47. Glandele salivare submandibulară și sublinguală – definiție, situație, raporturi, inervație Glanda sublinguala -situata pe planseul cavitatii bucale, caruia ii si apartine -este o glanda tubuloacinoasa cu secretie mica -e formata din mai multe glande, una mai mare situata medial si 9-10 mai mici situate lateral -glanda ridica o proeminenta a mucoasei sublinguale numita plica sublinguala -plica sublinguala incepe la caruncula sublinguala si merge postero-lateral, de-a lungul ei deschizandu-se ducturile Rivinius pentru glandele mai mici -glanda mai mare se poate deschide in canalul Wharton, alaturi de submandibulara Raporturi -Lateral: corpul mandibulei -Medial: m. genioglos, ductul submandibular si n. lingual -Inferior: m. milohioidian -Posterior: ggl. sublingual Vascularizatie si inervatie -Vascularizatie: ramuri din a. sublinguala, v. linguala, ggl. limfatici submandibulari -Inervatie: inervata de nervul VII (vezi n. VII) Glanda submandibulara -organ pereche, de forma neregulata, cu greutate de 8-10 grame -situata sub planseul cavitatii bucale, in trigonul submandibular, delimitat supero-lateral de fata interna a corpului mandibulei si m. pterigoidian medial, inferio-lateral lama superficiala a fasciei cervicale, cuprinsa intre hioid si mandibula si medial de m. milohioidian, hioglos, stilohioidian si constrictor superior al faringelui -la adult glanda este mai dezvoltata si depaseste cornul mare al hioidului si m. digastric, ajungand pana in trigonul carotic -are o fata profunda, o fata superficiala si o capsula fibroasa Alcatuire 1. Fata superficiala -in raport superior cu corpul mandibulei, pe care se gaseste fosa submandibulara si m. pterigoidian medial -acoperita de paltysma, piele si lama superficiala a lamei cervicale (pe lama se afla ramuri din n. transvers al fetei si din n. facial) -intre glanda si lama se gasesc vasele submentale si ggl. limfatici submandibulari (inflamatia lor se poate confunda cu tumefactia glandei sau tumora) -este incrucisata superficial de v. faciala 2. Fata profunda -raporturi cu n. hipoglos, vasele linguale, ggl. limfatici submandibulari profunzi -corespunde m. din aria trigonului submandibular 3.Capsula -captuseste glanda, fiind formata datorita stresului maseterilor si mandibulei -mai groasa spre suprafata unde corespunde lamei superficiale a fasciei cervicale

111



4.Canalul secretor Wharton 4-5cm lungime si 2-3mm diametru -paraseste glanda pe fata ei profunda, acoperind n. hipoglos si strabate planseul gurii, trecand printre m. milohioidian si hioglos -se aseaza intre intre m. milohioidian si lingual superior (pe de-o parte) si m. genioglos (pe cealalta parte) -ajunge la extremitatea posterioara a glandei sublinguale si merge antero-medial spre fata ei profunda, fiind insotit de n. hipoglos, situat in continuare sub duct si de n. lingual care trece si el inferior si medial de duct -in apropierea fraului limbii face o curba anterioara si se deschide la varful carunculei sublinguale Vascularizatie si inervatie -Vascularizatie: ram. arterei faciale -Inervatie: nervul VII si plexul carotic extern (prin ramuri arteriale) 48. Glanda tiroidă, defini ție, situație, structură, raporturi, vasculariza ț ie. Implicații clinice. Situatie -partea infrahioidiana a regiunii anterioare a gatului -se proiecteaza la nivelul vertebrelor C7-T1 -formata din 2 lobi, uniti intre ei printr-un istm -pe marginea superioara a istmului se poate afla un lob inconstant (lobul piramidal), care ajunge adesea pana la hioid, unde se continua cu ligamentul rezultat prin obliterarea canalului tireoglos -lobii ajung superior pana la nivelul marginiii posterioare a cartilajului tiroid Structura -teaca fibroasa a tiroidei emite septuri in interiorul glandei, care o imparte in lobuli -lobuli sunt formati din foliculi, care contine stroma conjunctiva (vase sangvine si limfatice, fibre conjunctive si de reticulina, terminatii nervoase si celule C)-foliculii au dimensiuni variabile si se grupeaza in unitati glandulare -unitatile glandulare au la periferie un rand de celule epiteliale dispuse pe o membrana bazala si circumscriu o cavitate plina cu coloid. Celulele epiteliale au microvili, multe mitocondrii si RER bogat Raporturi -se afla in teaca tiroidei, delimitata antero-lateral de muschii infrahioidieni si lama pretraheala, posterior de laringe, trahee, esofag si lateral de tecile carotice -inconjurata de tesut conjunctiv lax -istmul este asezat peste inelele traheale si anterior de el se afla planurile musculare si lamele superficiala si pretraheala ale fasciei cervicale -Posterior: m. constrictor inferior al faringelui, m. cricotiroidian, vasele tiroidiene superioare si lama superficiala a fasciei cervicale -Medial: lama laterala a cartilajului tiroid, cartilajul cricoid si primele 4-5 inele fibroase (tiroida se leaga de ele prin ligamentele tiroidiene mediale) -Postero-medial: glandele paratiroide si manunchiurile vasculo-nervoase ale gatului

112



Vascularizatie: -este vascularizata arterial de ATS, ATI si IMA (uneori) 1.Artera tiroidiana superioara: -ramura a carotidei externe -se divide la extremitatea superioara a lobilor tiroidieni intr-o ramura anterioara si posterioara -ramura anterioara: se anastomozeaza cu cea contralaterala si vascularizeaza partea anterolaterala a lobilro -ramura posterioara: se anastomozeaza cu o ramura a ATI si vascularizeaza partea posterioara a lobilor 2.Artera tiroidiana inferioara -ramura a trunchiului tirocervical -da ramuri viscerale si glandulare (acestea vin la tiroida) -Venele formeaza un plex superficial din care se desprind venele tiroidiana inferioara, mijlocie si superioara. Venele superioara si mijlocie se vor varsa in jugulara interna, iar cea inferioara coboara pe fata anterioara a traheei si se varsa in vena brahiocefalica stanga Inervatia -provine din cei 3 ganglioni simpatici cervicali, fie direct, fie prin nervii laringei superiori sau recurenti sau prin plexurile periarteriale Implicatii clinice -adenoame, aspectul pe scintigrafie, corelatii cu glandulotropii hipofizari in hiper si hipotiroidism 49. Glandele paratiroide, definiție, situație, structură, raporturi, vasculariza ție. Implicații clinice. -paratiroidele sunt glande mici, colorate brun-roscat -exista 2 perechi de glande: superioare si inferioare Situatie -de obicei in tesutul conjunctiv peritiroidian, intre partea postero-mediala a lobilor glandei tiroide si esofag, de-a lungul anastomozei dintre ramura posteriaora a arterei tiroidiene superioare cu ramura omonima a arterei tiroidiene inferioare Glandele paratiroide superioare -lentiforme, de dimensiuni reduse (5-6mm lungime ; 2-3 mm latime), ocupand o pozitie relativ constanta, spre extremitatea superioara a lobilor glandei tiroide -evolueaza din epiteliul extremitatii posterioare a pungii branhiale IV Glandele paratiroide inferioare -ovoidale, de dimensiuni mai mari (7-9mm lungime ; 3-4 mm latime), ocupand pozitii variabile, chiar la acelasi individ -in general sunt situate la treimea inferioara a lobilor tiroidieni, fie in tesutul conjunctiv peritiroidian, fie aderente la capsula fibroasa a glandei tiroide -au raporturi cu a. tiroidiana inferioara si ramurile ei glandulare si sunt la 1-2 cm lateral fata de n. laringei recurenti

113



-foarte rar sunt situate intratiroidian si in cazuri exceptionale se pot gasi in apropierea bifurcatiei a. carotide comune sau in mediastinul superior -evolueaza din epiteliul extremitatii posterioare a pungii branhiale III si migreaza impreuna cu timusul, in traiectul descendent al acestuia Structura -fiecare glanda este invelita de o capsula conjunctiva, care emite tracturi care contin ramuri vasculare si nervoase -tesutul glandular e constituit din celule principale si oxifile (care apar dupa 7-8 ani si nu au rol evidentiat) -exista 3 tipuri de celule: intunecate, luminoase si clare, grupate in cordoane, insule, sau chiar foliculi (mai rar) Vascularizatie si inervatie Artere: tiroidiana superioara si inferioara Vene: se varsa in plexul peritiroidian Limfa: dreneaza in ggl. cervicali profunzi, jugulomohioidieni si jugulodigastrici Nervi: n. laringei recurenti si plexurile periarteriale Implicatii clinice -hiperparatiroidismul si hipoparatiroidismu 50. Lanțul simpatic cervical - definiție, situație, raporturi. -lantul simpatic cervical este format din 3 ganglioni simpatici: superior, mijlociu si stelat -initial ganglionii aveau o dispozitie metamerica, asemanator nervilor spinali cervicali, dar ganglionii primjitivi s-au sudat astfel: C1-C4 = ggl. superior / C5-C6 = ggl. mijlociu / C7-T1 = ggl. stelat -se afla intins de la baza craniului pana la orificiul superior al toracelui Situatie -se afla profund, pe lama prevertebrala a fasciei cervicale, de care adera prin tracturi fibroase (posterior de lama se afla m. prevertebrali, care separa lantul de procesele transverse ale vertebrelor cervicale) Raporturi -La gat: initial se afla medial de faringe, apoi trece in trigonul carotic si in regiunea sternocleidomastoidiana la inceput se afla posterior de carotida interna si medial de vag, dar apoi ii incruciseaza si se aseaza lateral de vag si posterior de vena jugulara interna Anterior: Manunchiul vasculonervos al gatului (lantul adera la teaca carotica)

114



51. Ganglionii cervicali superior și mijlociu – situație, raporturi, ramuri Ggl. cervical superior Situatie -lateral de faringe, in dreptul proceselor trasnverse C2-C3, anterior de lama si de muschii prevertebrali si medial de m. stilieni -extremitatea sa superioara se continua cu n. carotic intern care intra in craniu -extremitatea sa inferioara ajunge la trigonul carotic si se leaga de ggl. mijlociu Raporturi -Anterior: manunchiul vasculonervos al gatului -Posterior: incrucisat de nervul hipoglos (are raporturi importante cu nervii IX – XII) -Antero-lateral: ggl. inferior al vagului (se diferentiaza prin faptul ca ggl. vagului este in teaca carotica) Ramuri -ramurile sale sunt: n. jugular, carotic intern, carotic extern ramuri laringofaringiene si nervul cardiac cervical superior 1.N. jugular: urca pana la gaura jugulara, unde da ramuri anastomotice pentru nervii IX si X

2.N, carotic intern: -formeaza plexul carotic intern in jurul a. carotide intern -din plex ies n. caroticotimpanici (ptr. plexul timpanic), n. pietros profund (anastomoza cu n. pietros mare din VII si formeaza n. pterigoidian), fibre pentru nervii III, IV, VI, V-oftalmic, hipofiza, mucoasa sinusului sfenoidal, ramuri insotitoare ale arterei oftalmice (merg la iris cu efect iridodilatator si acomodare la distanta) 3.N, carotici externi: formeaza plexul carotic extern in jurul carotidei externe, plex care se continua cu plexul carotic comun si cu plexuli secundare, de-a lungul carotidei 4.Ramurile laringofaringiene: pentru laringe, faringe si gl. tiroida 5.Nervul cardiac cervical superior: formeaza plexul cardiac; nervii coboara postero-medial de manunchiul vasculonervos al gatului si patrund in mediastin prin ATS Ggl. cervical mijlociu -poate lipsi in 50% din cazuri, situatie in care este inlocuit de mici mase de celule nervoase corespunzatoare ggl. primitivi C5-C6 -situat in regiunea SCM, aproape de artera tiroidiana inferioara si tuberculul carotic, fiind acoperit de manunchiul vasculonervos -cand este situat mai sus, se afla superior de artera tiroidiana inferioara, iar cand este situat mai jos, aceasta il incruciseaza posterior Ramuri -ramurile sale sunt: nervul cardiac cervical mijlociu si fibre pentru ansa subclavie

115



52. Ganglionul stelat - definiție, a șezare, raporturi, ramuri, corelații clinice Situatie si raporturi -situat profund, la limita dintre gat si torace, culcat intr-o depresiune a cupulei pleurale -intre el si cupula se interpun membrana suprapleurala si tracturile fibroase trimise de aceasta catre coloana vertebrala -la extremitatea sa inferioara, pe partea laterala, se afla trunchiul costocervical -artera vertebrala este anterior de el, si il ascunde complet -antero-lateral are raporturi cu ductul-toracic -medial e despartit de corpul vertebrei C1, prin fasciculele inferioare ale m. lung al gatului -posterior e despartit de procesul transvers al C7 si gatul primei coaste, prin ramurile ventrale ale nervilor spinali C8-T1

Ramuri ramurile sale sunt: ansa subclavie, nervul cardiac cervical inferior, plexul subclavicular si nervul vertebral 1.Ansa subclavie: formata din fibre cu originea in ggl. cervical mijlociu ; inconjoara artera subclavie si se introc la ggl. stelat 2.Nervul cardiac cervical inferior = formeaza plexul cardiac 3.Plexul subclavicular: insoteste artera subclavie si se distribuie printre ramurile ei 4.Nervul vertebral: intra in gaura transversa a vertebrei C6 si formeaza plexul vertebral 53. Cavitatea bucală, alcătuire, conținut, corelații clinice -cavitatea bucala este primul organ al aparatului digestiv, fiind situata in etajul superior al fetei (etaj digestiv) -este impartita de arcurile dentare si gingie in vestibulul gurii si cavitatea bucala propriu-zisa -vestibulul este delimitat anterior de buze si lateral de buze si obraji -cavitatea bucala propriu-zisa se intinde intre arcurile dentare si gingie, pana la istmul bucofaringian -are patru pereti: anterior, lateral, superior si inferior Peretele anterior -e format de buzele inferioara si superioara, care delimiteaza intre ele orificiul bucal -extremitatile laterale ale orificiului se numesc unghiurile gurii -buzele au 3 parti: cutanata, intermediara (rosul buzelor) si mucoasa -pot fi subtiri, mijlocii, groase sau carnoase Buza superioara: se intinde superior pana la santul nazolabial, prezentand pe linia median filtrumul Buza inferioara: este despartita de barbie prin santul mentolabial -orbicularul gurii se prinde cu un capat pe partea profunda a zonei intermediare a buzelor, iar cand se contracta produce gropite -spre buze converg si alti muschi: buccinator, rizorius, depresor al unghiului gurii Peretele lateral -reprezentat de obraji -limite: anterior este prelungirea inferioara a santului nazolabial si mentolabial, posterior este marginea anterioara a ramurii mandibulei si m. maseter, superior sunt regiunile infraorbitala si zigomatica si inferior este marginea inferioara a mandibulei

116



Stratigrafie: piele, m. buccinator si tunica mucoasa (aici sunt anexate glandele buclae si molare) -intre buccinator, maseter si pterigoidianul medial se afla corpul adipos al obrazului Peretele superior -reprezentat de bolta palatina, formata din palatul dur si palatul moale -mucoasa palatina este groasa si adera de planul osos si de muschii valului palatin, formand pe linia mediana rafeul palatin, care ajunge pana la papila incisiva -de-o parte si de alta a rafeului se deschid glandele salivare palatine Peretele inferior -desparte cavitatea bucala de regiunea anterioara a gatului -pe el este asezat corpul limbii si glanda sublinguala -este format di nmuschii milohioidieni, geniohioidieni si pantecele posterior al digastricului 54. Inelul Waldayer, amigdala palatină - definiție, aspect, raporturi, structură, funcție, corelații clinice, localizare Definitie - Inelul Waldeyer este un termen care descrie tesutul limfoid localizat la nivelul faringelui si portiunii dorsale a cavitatii bucale. El este alcatuit din tonsilele faringiana, tubara, palatina si linguala Tonsila faringiana -localizata la nivelul nazofaringelui -are epiteliu pseudostratificat columnar ciliat, prezentand pe suprafata sa mici santuri (cripte tonsilare), dintre care unul, situat central, poate fi mai adanc (bursa faringiana) -vascularizatia arteriala: ramuri din artera faringiana ascendenta si artera sfenopalatina -drenja limfatic: se face prin colectoare limfatice mediale si laterale, care se indreapta spre posterior, strabat constrictorul faringian superior si se dispun in spatiul retrofaringinan, drenand in ganlgioni retrofaringieni laterali -hipertrofia glandei determina aparitia vegetatilor adenoide (polipilor), care obstrueaza coanele; in timp, pot duce la aparitia unui facies caracteristic, cu fata prelunga, incisivi proeminenti, maxilar hipoplazic, narine ridicate si buza superioara scurta Tonsila palatina -localizata lateral de istmul faucium, intre arcurile palatoglos si palatofaringian, intre care lasa o zona libera numita foseta supratonsilara Rosenmuller, prin care trece o plica mucoasa (plica semilunara, care se continua cu plica triunghiulara) -intre plica triunghiulara si suprafata tonsilei se afla sinusul tonsilar -are 2 fete: mediala si laterala -fata mediala este aproape libera (in partea anterioara e acoperita de plica triunghiulara) si prezinta 12-15 orificii prin care se patrunde in cripte -fata laterala este aderenta la o capsula fibroasa care se continua cu plica triunghiulara; este separata prin tesut conjunctiv lax de fata interna a muschiului constrictor superior -vascularizatia arteriala: ramura tonsilara a arteri faciale, arterele palatina ascendenta si descendenta, artera faringiana ascendenta si artera linguala Tonsila tubara -se afla la nivelul submucoasei nazofaringelui, posterior de orificiul faringian al tubei auditive -vascularizatia arteriala si limfatica este aceeasi ca pentru tonsila faringiana

117



-inflamatia tonsilei tubare blocheaza orificiul faringian al trompei lui Eustachio, oprind drenajul urechii medii, ce provoaca otita medie Tonsila linguala -se afla posterior de foramen cecum si de santul terminal -este formata din numerosi foliculi limfoizi, avand un aspect rugos si prezentand o mobilitate crescuta -vascularizatia arteriala: arterele linguale -drenaj limfatic: in plexul sublingual si apoi in ganglionii jugulodigastrici si juguloomohioidiani 55. Trahee . Bazele anatomice ale traheostomiei -traheea este un segment tubular al cailor respiratorii superioare -este situata de-a lungul liniei mediane, in partea inferioara a gatului si in mediastin, avand o lungime de 13 cm (mai lunga la femei si mai scurta la batrani) -are traiect descendent spre apertura toracica superioara, strabate mediastinul superior si la nivelul T4, la limita dintre mediastinul superior si inferior, se desparte in cele doua bronhii principale Limite -Superior: plan orizontal corespunzator vertebrei C6 (barbat adult) C5-C4 (femeie si copil) sau C7 (batrani) (unita de laringe prin ligamentul cricotraheal) -Inferior: regiunea vertebrelor T4-T5, unde se bifurca Traheea cervicala -nu este prevazuta in N.I. -corespunde regiunii infrahioidiene, cu o lungime de 5-6cm -se intinde de la cartilajul cricoid la apertura toracica superioara -nu este prevazuta in N.I. -corespunde regiunii infrahioidiene, cu o lungime de 5-6cm -se intinde de la cartilajul cricoid la apertura toracica superioara Raporturi -Anterior: piele, lama superficiala a fasciei cervicale, muschii sternotiroidieni si sternohioidieni (inveliti de lama pretraheala), istmul glandei tiroide (la inelele II si III) -Posterior: esofagul, nervul laringeu recurent si artera laringiana inferioara. In stanga esofagul depaseste traheea, iar in unghiul diedru dintre ele se gasesc nervul laringeu recurent stang si artera laringiana inferioara -Lateral: raporturi cu lobii glandei tiroide, arterele tiroidiene inferioare, vasele vertebrale si manunchiul vasculonervos al gatului

Structura -peretele traheei e format din: schelet fibrocartilaginos, submucoasa si mucoasa 1. Scheletul fibrocartilaginos: -format din 16-20 inele cartilaginoase incomplete, cu aspect de potcoava, deschise posterior, unde sunt completate de o membrana fibroelastica (membrana traheala), care permite progresia bolului alimentar prin esofag, avand in grosmea ei m. traheal -ultimul inel, cu aspect de V intors, proemina in lumen formand pintenele traheal (carena traheala) 118



2. Mucoasa cuprinde eiteliu cilindric ciliat si o lamina proprie, in care se gasesc numeroase glande mucoase (mai ales in partea posterioara Vascularizatie + inervatie -vascularizata de arterele tiroidiene, drenata limfatic in ggl. prelaringieni si inervata de nervul vag + laringeul recurent (parasimpatic) si de trunchiul simpatic cervical (simpatic) Baza traheostomiei TRAHEOSTOMIA este intervenţia chirurgicală care creează un orificiu în peretele anterior al traheei cervicale, în care se introduce canula traheală. Scopul este realizarea unei derivaţii respiratorii atunci când respiraţia nu se mai poate efectua prin laringe. Traheostomia poate fi efectuată de necesitate, de urgenţă sau de extremă urgenţă. Indicaţiile sunt: - dispneea acută sau cronică de cauză laringiană - timp pregătitor sau complementar în intervenţiile chirurgicale pe laringe; - diminuarea spaţiului mort respirator în afecţiunile pulmonare grave şi când este nevoie de respiraţie asistată pe timp mai îndelungat (pneumonii grave, tetanos,intoxicaţii cu barbiturice, plăgi toracice grave, etc.) Tehnica Anestezia este locală, iar în cazul bolnavilor în comă, nu este necesară. Nu se administrează opiacee. Operatorul se aşează în dreapta, ajutorul în stânga. Bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul în extensie şi cu un sac de nisip sau un sul sub umeri. Se dezinfectează regiunea operatorie cu tinctură de iod şi se izolează cu câmpuri sterile. Operatorul prinde laringele între police şi mediusul mâinii stângi, ferind astfel şi manunchiurile vasculonervoase cervicale care se găsesc sub muşchii sternocleidomastoidieni, iar indexul fixează muchia cartilajului tiroid. Operatorul execută o incizie mediană de la cartilajul cricoid la incizura jugulara sternală. Se descoperă fascia cervicală lama superficială, care se incizează pe sonda canelată. Musculatura infrahioidiană se dilacerează pe linia mediană şi se trage lateral cu depărtătoarele. Se decolează istmul glandei tiroide şi se secţionează vertical între două pense. Se eliberează traheea apoi se incizează inelele traheale 2 şi 3 şi se introduce depărtătorul, care îndepărtează buzele inciziei traheale. Se face ligatura minuţioasă a vaselor pensate, se leagă istmul, se introduce canula traheală care se fixează cu meşa trecută prin urechile canulei şi se leagă în jurul gâtului. Sutura tegumentului cu fire puţine, pentru a preveni emfizemul subcutanat. Sub canulă se introduce un pătrat de tifon secţionat până la mijloc. Postoperator mandrenul canulei trebuie scos şi curăţat frecvent,întrucât se obstruează cu secreţii bronşice şi poate determina asfixie. Accidentele traheostomiei sunt frecvente: hemoragie prin lezarea vaselor mari sau a celor tiroidiene, emfizem mediastinal când se întârzie deschiderea traheei (urmat aproape totdeauna de pneumotorax bilateral), embolie gazoasă (venele cervicale nu au valve şi aspiră aer când sunt deschise ); stop respirator în momentul deschiderii traheei, etc. Postoperator,infecţia plăgii şi bronşita fibrinoasă sunt cele mai frecvente complicaţii. Mai târziu stenozele traheale pot să ridice probleme de tratament. Traheotomia de extremă urgenţă (coniotomia) Se practică atunci când nu sunt condiţii de a executa traheostomia clasică (lipsă de ajutoare, instrumentar, sau de cunoştinţe chirurgicale), sau când nu avem timp pentru a o executa pe cea descrisă (când bolnavul este deja în stop respirator). Tehnica constă în incizia verticală, dar mai uşor orizontală, a membranei crico-tiroidiene, cu bisturiul, care străbate odată toate planurile până la lumenul laringelui, sub corzile vocale. Membrana crico-tiroidiană se 119



palpează ca o depresiune situată imediat sub muchia cartilajului tiroid şi deasupra proeminenţei mai discrete a cricoidului. Se depărtează cu lama bisturiului sau cu o pensă cele două cartilaje şi se introduce o canulă sauun tub cu perete destul de ferm pentru a nu fi deformat prin presiunea cartilajelor. Bolnavul trebuie transportat de urgenţă la un spital unde se va practica traheostomia clasică, iar cea de extremă urgenţă trebuie suturată.

56. Esofag - structura peretelui, raporturi -esofagul are traiect descendent, aproape vertical, intre faringe si stomac, cu o lungime de 2530cm -are 3 parti: cervicala, toracala si abdominala -limite: superior este marginea inferioara a cartilajului cricoid si inferior este planul ce trece prin incizura jugulara a manubriului sternal T2-T3 Raporturi -Posterior: corpurile vertebrelor cervicale (prin lama prevertebrale si muschii prevertebrali), tesut conjunctiv lax -Anterior: partea membranoasaa traheei, lobul tiroidian stang, nervul laringeu recurent si artera tiroidiana inferioara -Lateral: manunchiul vasculonervos principal al gatului, cu lantul simpatic cervical si arterele tiroidiene inferioare. In dreapta, n. laringeu recurent trece in raport direct cu esofagul, iar in stanga trece in unghiul diedru dintre esofag si trahee Structura esofagului -peretele esofagian are 4 tunici: adventice, musculara, submucoasa, mucoasa Adventicea -formata din tesut conjunctiv -mai bine reprezentata la nivel cervical, unde superior se continua cu cea a faringelui si inferior cu tesutul conjunctiv mediastinal -permite deformarea esofagului si disectia lui facila in interventiile chirurgicale Tunica musculara -are un strat longitudinal extern si unul circular intern -in portiunea superioara are tesut striat, iar in cea inferioara are tesut neted -inferior, stratul muscular esofagian se continua cu cel gastric -superior formeaza 2 benzi longitudinale care se insera pe cartilajul cricoid, formand tendonul cricoesofagian. Intre cele 2 benzi pot aparea diverticuri de pulsiune -intre cele doua straturi se afla plexul Auerbach Tunica submucoasa -formata din tesut conjunctiv dens, fiind punctul de rezistenta al suturilor chirurgicale -contine vase sangvine, limfatice, plexul Meissner si glande esofagiene secretante de mucus Tunica mucoasa -prezinta epiteliu pavimentos stratificat keratinizat, adaptat functiei de transport -corionul mucoasei e format din tesut conjunctiv lax si este strabatut de canalele excretoare ale glandelor esofagiene 120



Subiectul III – Torace 1. Pediculi pulmonari – alcatuire, raporturi extrinseci și intrinseci Rădăcina pulmonului (radix pulmonis), cunoscută în clinică sub numele de pedicul pulmonar leagă hilul pulmonar situat pe fața lui medială, de mediastin, conținând toate elementele de legătură și fiind acoperit de reflectări ale pleurei viscerale și parietale. Componența pediculului: - bronhia principală - arterele și venele pulmonare (irigația funcțională) - vasele bronșice, vase limfatice, ganglioni limfatici bronhopulmonari, nervi vegetativi din plexul nervos pulmonar - pleura parietală, care o continuă pe cea viscerală, învelind fețele A, S, P ale rădăcinii pulmonului – pe fața inferioară se formează ligamentul pulmonar Raporturi intrinseci DREPT: - bronhia, cel mai posterior și superior - artera pulmonară, anterior și inferior de bronhie - vena pulmonară superioară, anterior și inferior de artera pulmonară - vena pulmonară inferioară, inferior de bronhie - vase bronșice, posterior de bronhie STÂNG: - bronhia, posterior, dar inferior de artera pulmonară - venele pulmonare, în planul anterior al pediculului - vase bronșice, posterior de bronhie La ambii pedicului, componentele plexului pulmonar se găsesc printre elemente, în special anterior de artera pulmonară și posterior de bronhie. Ganglionii bronhopulmonari sunt dispuși printre formațiuni, unii de-a lungul vaselor bronșice, alții anterior de vena pulmonară superioară. Raporturi extrinseci DREPT: - ANT: vena cavă sup., pe fața ei laterală nervul frenic drept + vasele pericardofrenice - MED: pericardul care acoperă vărsarea venelor pulmonare drepte și a venei cave sup. - POST: vena azygos, nervul vag drept - SUP: vena azygos trece peste pedicul și se varsă anterior în vena cavă sup. – MED. de această crosă sunt nervul vag drept și niște ganglioni limfatici - INF: pleura de pe fețele A și P a rădăcinii formează lig. pulmonar. STÂNG: - ANT: pericadul, care acoperă partea terminală a venei pulmonare stângi, nervul frenic stâng cu vasele pericardofrenice trec alipite de pericard și acoperite de pleura mediastinală, LA DISTANȚĂ MAI MARE DE PEDICUL DECÂT ÎN DREAPTA. Tot anterior se află lig. arterial și plexul cardiac

121


-


POST de originea bronhiei principale se află esofagul și canalul toracic (la stânga lui) SUP: arcul aortic legat prin lig. arterial de originea arterei pulmonare stângi. Între pedicul și arcul aortic trec nervii vag și laringeu recurent stâng INF: pleura se comportă ca și la dreapta

2-3. Plamanul drept/plamanul stang – situatie, configuratie, raporturi, proiectii Definitie: - Plamanii sunt situati in cavitatea toracica, la nivelul celor doua cavitati pleurale, intre care se delimiteaza pe linia mediana mediastinul. Mijloacele de fixare sunt in legatura directa cu structura elastica a plamanului, caruia i se descrie un nucleu, rigid, situat in vecinatatea hilului si o manta, elastica, situata la periferie, ce adera la cutia toracica prin jocul de presiune intrapleurala Forma si greutate: - Plamanii au forma de segment de con cu baza orientata inferior pe diafragm, iar varful, asezat cranial, depaseste prima coasta cu aproximativ doua laturi de deget (3-4 cm) - La deschiderea cutiei toracice, plamanii se colabeaza spre hil! - Greutatea reprezinta 1/50 din greutatea corpului, indiferent de varsta, pulmonul drept avand in medie 700g la adult, iar cel stang 600g. Plamanul drept este mai inalt, datorita impingerii in sus a diafragmei de catre ficat, dar este mai lat transversal. Plamanul stang are diametrul vertical mai mare, datorita hemidiafragmului situat mai jos, si diametru vertical mai mic, datorita pozitiei cordului. Consistenta si culoare: - Aspect buretos elastic, presiunea determinand producerea crepitatiilor (zgomote asemanatoare mersului prin zapada afanata), prin distrugerea alveolelor pulmonare - Au culoare ciocolatie la fatul care nu a respirat, rozacee la nou nascut si albcenusie la adult, cu pete negre, antracotice, la varstnici si fumatori Plamanii prezinta doua fete (mediala si costala), doua margini (anterioara si inferioara), o baza si un varf Fata costala: - Este convexa si vine in raport prin intermediul pleurei si fasciei endotoracice cu peretele toracic - La plamanul emfizematos si la cadavrul formolizat, plamanii prezinta impresiuni costale, in vivo nefiind prezenta datorita elasticitatii plamanului si a tonusului muschilor intercostali - Fata costala prezinta si o serie de santuri adanci, numite scizuri sau fisuri, in care patrunde pleura viscerala, acoperind fetele interlobare si impartind plamanii in lobi. Ele pot fi primare sau secundare. Scizurile primare  Numite si scizurile oblice, sunt prezente la ambii plamani  Pleaca de pe fata mediala a plamanului, din partea postero-superioara a hilului. Ajunge pe fata costala la nivelul colului coastei 4, apoi coboara oblic anterior, incrucisand marginea inferioara a plamanului, aproximativ in dreptul 122



cartilajului coastei 6. In continuare traverseaza baza in partea anteromediala, ajungand pe fata mediala, unde se termina in partea anteroinferioara a hilului.  Plamanul stang prezinta doar fisura oblica Scizurile secundare  Pot avea pozitii diferite si aproape constant gasim scizura orizontala, prezenta numai la plamanul drept  Ea porneste de la jumatatea distantei pe care o descrie scizura oblica pe fata costala si merge orizontal spre marginea anterioara pe care o incruciseaza la nivelul cartilajului coastei 4 drepte, trecand apoi pe fata mediala, unde se termina in artea anterioara a hilului  Plamanul drept are trei lobi: superior, mijlociu si inferior  Plamanul stang are doi lobi: superior si inferior Fata mediala – este concava si prezinta doua portiuni: Partea vertebrala  Situata posterior, vine in raport cu copurile vertebrale toracice, discurile intervertebrale, articulatiile costovertebrale, spatiile intercostale posterioare si manunchiurile VN intercostale Partea mediastinala  Situata anterior, pe care este localizat hilul, la jumatatea distantei dintre varf si baza, la unirea 2/3 anterioare cu 1/3 posterioara Hilul pulmonar drept - Situat mai aproape de partea posterioara a plamanului, cu diametru de 5cm, fiind o depresiune de forma patrulatere. Elementele pedicului: vezi subiectul 1 - Hilul imparte didactic fata mediastinala in patru portiuni:  Prehilara: prezinta impresiunea cardiaca si impresiunea venei cave superioare, precum si o depresiune timica la copii, sau o depresiune a tesutului adipos mediastinal la adult  Suprahilara: prezinta impresiunea crosei venei azygos, impresiunea venei brahiocefalice drepte si impresiunea trunchiului arterial brahiocefalic  Retrohilara: prezinta impresiunea venei azygos si impresiunea esofagiana  Infrahilara: preinta ligamentul pulmonar si impresiunea venei cave inferioare Hilul pulmonar stang - Este situat mai aproape de posterior, are forma de racheta de tenis, cu maner reprezentat de ligamentul pulmonar. - Elementele pediculului: vezi subiectul 1 - Hilul imparte didactic fata mediastinala in patru portiuni  Prehilara: impresiunea cardiaca (mai mare), impresiunea aortei ascendente  Suprahilara: impresiunea crosei aortei, impresiunea arterei subclavii stangi, impresiunea venei brahiocefalice stangi  Retrohilara: impresiunea aortei descendente toracice, impresiunea canalului toracic  Infrahilara: ligamentul pulmonar, impresiunea esofagiana

123



Fata diafragmatica - Reprezinta baza pulmonului, cu o forma concava, care se muleaza pe fata superioara a diafragmului - Prin intermediul pleurei diafragmatice si a diafragmului, baza pulmonului drept vine in raport cu lobul drept al ficatului, in timp ce baza pulmonului stang are raporturi in special cu fornixul gastric. Varful -

-

-

-

Este rotunjit si depaseste apertura toracica superioara cu 3-4 cm, iar extremitatea sternala a claviculei cu 2-3 cm, venind in raport prin intermediul domului pleural cu elementele de la baza gatului, fapt ce permite auscultatia in fosa supraclaviculara mare. Posterior:  prezinta aparatul suspensor al domului pleural, format din ligg. transversopleural, vertebro-pleural si costo-pleural. Datorita acestui sistem ligamentar, impreuna cu rigiditatea si hipoventilatia zonei superioare, TBC apare predominant la acest nivel (leziuni nodulare = nodulii Simion-Abricosov, semintele ftiziei)  Intre aceste ligamente si prima coasta se gaseste ganglionul stelat, provenit din fuziunea ganglionului simpatic cervical inferior cu primul ganglion toracal, ocupand foseta supraretropleurala Sebillaut  Originea nervilor C8-T1  Trunchiul arterial costocervical, din artera subclavie Anterior, vine in raport cu patru planuri suprepuse dinspre profunzime spre suprafata  Plan arterial: artera subclavie  Plan nervos: ansa recurentului, ansa subclavie Vieussens si ansa frenostalara  Plan venos: vena subclavie  Plan musculo-osos: extremitatea sternala a clavicului, articulatia sternoclaviculara, muschii infrahioidieni si SCM Lateral: muschii scaleni anterior si mijlociu, portiunea interscalenica a arterei subclavii, vena subclavie si originea plexului brahial Medial: in partea dreapta cu traheea, esofagul, trunchiul arterial brahiocefalic, nervul X si in partea stanga cu artera subclavie, artera carotida comuna, nervul x, vena brahiocefalica, canalul toracic si esofagul

Marginea anterioara - Ascutita, se gaseste intre partea mediastinala a fetei mediale si fata costala - Prin intermediul recesului costomediastinal vine in raport anterior cu artera toracica interna si cu fata interna a sternului - Marginea anterioara stanga descrie o curba concava spre stern (incizura cardiaca), sub care se gaseste o prelungire de tesut pulmonar (segmentul lingular inferior) Marginea inferioara - Delimiteaza fata diafragmatica de fetele costala si mediastinala - Ea coboara mai mult posterior si lateral decat anterior si medial, patrunzand in recesul costodiafragmatic al pleurei

124



4-5. Plamanii – structura functionala si microscopica - Plamanii sunt structurati dupa tipul glandelor tubuloacinoase, in care portiunea tubulara este reprezentata de arborele bronsic, iar portiunea acinoasa de acinii pulmonari - Functional, pulmonul reprezinta doua portiuni: o portiune de conducere aeriana (sistemul bronsic) si o portiune respiratorie (bronhiole respiratorii si alveole pulmonare) - Fiecare pulmon este format din lobi. Lobii sunt unitati anatomice, functionale si clinice, avand caracteristici: aeratie si vascularizatie proprie, patologie proprie - Fiecare lob este format din segmente, fiecare avand cateva caractere generale: o Au limite precise (planuri intersegmentare date de prezenta venelor intersegmentare, ce constituie planul de clivaj intersegmentar) o Aeratie autonoma data de bronhia segmentara o Pedicul bronhoarterial propriu o Patologie proprie - Segmentele pulmonare au aspectul unei piramide cu baza orientata la periferie si varful spre hil - Segmentele sunt alcatuite din lobuli pulmonari Plamanului drept i se descriu 10-11 segmente bronhopulmonare, care corespund ca denumire bronhiilor segmentare: - Lobul superior drept: o Segment apical (S1) o Segment posterior (S2) o Segment anterior (S3) - Lobul mijlociu drept: o Segment lateral (S4) o Segment medial (S5) - Lobul inferior drept: o Segmentul apical superior (S6) o Segmentul subapical subsuperior (S*) – INCONSTANT o Segmentul bazal medial (S7) o Segmentul bazal anterior (S8) o Segmentul bazal lateral (S9) o Segmentul bazal posterior (S10) Plamanul stang este impartit de fisura oblica in doi lobi, care sunt formati din 8-9 segmente: - Lobul superior stang: o Segmentul apicoposterior (S1+2) o Segmentul anterior (S3) o Segmentul lingular superior (S4) o Segmentul lingular inferior (S5) - Lobul inferior stang: o Segmentul apical superior (S6) o Segmentul subapical subsuperior (S*) – INCONSTANT o Segmentul bazal anterior (S8) o Segmentul bazal lateral (S9) o Segmentul bazal posterior (S10)

125



Lobulii pulmonari: - Segmentele sunt formate din lobului, ce reprezinta unitatile morfologice ale plamanului, formate din totalitatea parenchiului respirator, fiind tributare unei bronhiole lobulare - Lobulii sunt despartiti de septuri interlobulare bogate in fibre conjunctive, care se intrepatrund cu fibre conjunctive din stratul subpleural al pleurei viscerele - In aceste septuri se dispun colectoarele venoase tributare venelor ulmonare prin venele subpleurale si subsegmentare, precum si colectoarele limfatice - In lobulul pulmonar patrunde o bronhiola intralobulara care isi pierde structura cartilaginoasa, prezentand o tunica musculara bine reprezentata de fibre circulare (muschiul lui Reisseissen). Aceasta diminua spre extremitatea distala a arborelui bronsic, disparand la originea alveolelor pulmonare - ! Tunica musculara, prin bronhospasm, este implicata in etiopatogenia astmului bronsic

-

-

Acinii pulmonari: In interiorul lobulului, bronhiola terminala se ramifica, dand nastere broniolei respiratorii. O bronhiola respiratorie, impreuna cu sacii si canalele alveolare dependente de ea formeaza acinul pulmonar, care reprezinta unitatea morfofunctionala a plamanului. Alveolele pulmonare: Au forma de mici saculeti, care comunica larg cu sacii alveolari, prezentand un diametru de aproximativ 100-300µ Ambii plamani prezinta intre 150 mil. si 4 mld. de alveole pulmonare, care realizeaza o suprafata totala de aproximativ 100 mp. Din punct de vedere structural prezinta un epiteliu alveolar situat pe o membrana bazala (lamina basalis) care captuseste si septurile interalveolare, fiind formata din: o PNEUMOCITUL MEMBRANOS (Tip I) – celula epiteliala mica, cu nucleu voluminos si expansiuni citoplasmatice subtiri – are capacitate mare de distensie si este adaptata transferului pasiv de gaze o PNEUMOCITUL GRANULOS (Tip II) – celula epiteliala mare, pe care se fixeaza expansiunile citoplasmatice ale pneumocitului membranos – sunt 5-7 in fiecare alveola, fiind diferentiate in sens secretor (au multe mitocondrii, RE abundent, aparat Golgi dezvoltat si incluziuni fosfolipidice) o Pneumocitul cu “margine in perie” (Tip III) – asemanator cu celulele de la nivel traheal, participand la procesele de resorbtie a transudatelor alveolare – au si rol chemoreceptor si in resorbtia continua a surfactantului * Surfactantul este o substanta lipoproteica in care faza lipidica provine din celulele de tip II, iar mucoproteinele din celulele Clara, jonctiunea lor avand loc la nivelul celulelor de tip I. Este implicat in numeroase procese patologice: boala membranelor hialine, proteinoza alveolara, plamanul de soc. o Fagocite alveolare, care provin din capilarere pulmonare prin migrarea leucocitelor – se pot incarca cu praf sau hemosiderina dupa care sunt eliminate prin sputa 126


-

-


Epiteliul alveolar prezinta si o intensa activitate metabolica, intervenind in conversia angiotensinei I si in sinteza de prostaglandine La nivelul septurilor interalveolare se gaseste o stroma subtire, in structura careia intra celule conjunctive, fibre elastice si de reticulina, fiind tapetata de un epiteliu alveolar La periferia alveolelor pulmonare se dispun in retea capilarele pulmonare, care formeaza impreuna cu structurile alveolare bariera hemoaeriana, unde se realizeaza schimbul de gaze In expiratie, capilarele proemina in lumenul alveolar, fapt care creste suprafata lor de contact, structura alveolelor permitand ca schimburile gazoase sa se desfasoare rapid, astfel incat dupa 2-3 secunde, tot sangele pompat de ventriculul drept formeaza o pelicula de 10 microni grosime, pe o suprafata de 10 mp. Caile aeriene pana la alveole reprezinta un spatiu mort, deoarece peretii lor sunt impermeabili pentru gaze, avand insa rolul unei camere de preincalzire pentru aerul inspirat – chiar daca aerul are -50oC, sangele arterial nu se raceste.

6. Arborele bronsic – bazele anatomice ale modificarilor lumenului bronsic - Plamanii sunt alcatuiti dupa tipul glandelor tubulo-acinoase, fiind formati din doua mari componente: arborele bronsic si alveolele pulmonare. - Arborele bronsic este constituit din bronhiile principale (dreapta si stanga), impreuna cu ramificatiile lor si prezinta doua portiuni: o Extrapulmonara – de la bifurcatia traheei pana la hil, cuprinzand si originea bronhiilor lobare o Intrapulmonara – cuprinde ramurile bronsice destinate segmentelor pulmonare impreuna cu ramificatiile lor Bronhia principala dreapta se imparte in: - Bronhia lobara superioara dreapta: o Se desprinde pe fata laterala a bronhiei principale drepte si se indreapta superior si lateral, patrunzand in hil. o La 1 cm de originea sa se imparte in:  Bronhia segmentara apicala – oblica spre superior si lateral  Bronhia segmentara posterioara – ascendenta, oblica spre posterior si lateral  Bronhia segmentara anterioara – descendenta, oblica spre lateral si anterior - Bronhia lobara mijlocie dreapta: o Se desprinde pe fata anterioara a bronhiei principale, la 2 cm sub precendenta o Are directie oblic spre inferior si lateral, impartindu-se in:  Bronhia segmentara laterala  Bronhia segmentara mediala - Bronhia lobara inferioara dreapta: o Continua directia bronhiei principale, indreptandu-se inferior, posterior si lateral o Se imparte in:  Bronhia segmentara apicala-superioara – in apropierea originii  Bronhia segmentara subapicala-subsuperioara – in 50% din cazuri 127


  


Bronhia segmentara bazala mediala cardiaca Bronhia segmentara bazala anterioara Un trunchi care se bifurca in bronhia segmentara bazala laterala si bronhia segmentara bazala posterioara (ramura terminala)

Bronhia principala stanga se imparte in: - Bronhia lobara superioara stanga: o Se desprinde din partea anterioara a bronhiei principale stangi o Se indreapta lateral si se imparte in:  Bronhia segmentara apicoposterioara  Bronhia segmentara anterioara  Bronhia lingulara superioara  Bronhia lingulara inferioara - Bronhia lobara inferioara stanga: o Continua inca 1 cm directia bronhiei principale, impartindu-se in bronhii segmentare cu orientare si distribuire asemanatoare cu cele de la plamanul drept:  Bronhia segmentara apicala superioara  Bronhia segmentara subapicala subsuperioara  Bronhia segmentara mediala cardiaca (lipseste frecvent din cauza impresiunii cardiace)  Bronhia segmentara bazala anterioara  Bronhia segmentara bazala laterala  Bronhia segmentara bazala posterioara -

Bronhiile segmentare se divid pana la generatiile de ordin 16 Ultima generatie de ramuri bronsice isi pierde scheletul cartilaginos, patrunde in lobul devenind bronhiola lobulara. - Bronhiolele lobulare se impart apoi in bronhiole telminare - Bronhiolele terminale se impart la randul lor in bronhiole respiratorii, ce isi pierd epiteliul si devin ducte alveolare, cu o portiune terminala mai dilatata (atrium), in care se deschid distal sacii alveolari, ai caror pereti sunt formati de alveolele pulmonare - Astfel, arborele traheobronsic poate fi impartit in doua zone: o Zona conductiva – cu structura fibrocartilaginoasa si vascularizatie asigurata de vasele bronsice dependente de marea circulatie o Zona respiratorie – in parenchimul alveolar, fara structura fibrocartilaginoasa, vascularizata de ramuri din arterele pulmonare care se anastomozeaza cu arterele bronsice Structura arborelui bronsic - Epiteliu: o In caile extralobulare – cilindric ciliat pseudostratificat o In bronhiolele terminale – cilindric ciliat unistratificat o In bronhiolele respiratorii – cubic ciliat unistratificat o In canalele alveolare – pavimentos unistratificat, cu celule turtite si lipsite de cili ! In structura epiteliului sunt cuprinse: o Celule ciliate:

128





o o o o o

Formeaza majoritatea celulelor si prezinta cili care formeaza o patura ciliara cu miscare sincrona, rapida, catre caile respiratorii superioare, impingand mucusul catre faringe Celule caliciforme (secretoare):  Pot fi mucoase sau seroase, numarul lor scade cu cresterea ramificatiei Celule bazale  Se multiplica si diferentiaza, reinnoind mucoasa Celule Clara (rol secretor, in bronhiole) Celule argirofile Kluchitsky  La nou nascut, facand parte din sistemul paracrin atasat plamanului Celule neuroepiteliale  Au o pozitie strategica, bogat inervate, fiind punctul de plecare al reflexelor de dilatatie sau constrictie ale cailor respiratorii

-

Tunica submucoasa: o Fibre elastice longitudinale – sub forma de manson complet o Fibre nervoase nemielinizate o Plex capilar, glande bronsice o Mastocite – cu structura asemanatoare bazofilelor circulatorii, implicate in astmul alergic

-

Tunica musculocartilaginoasa o In trahee si bronhiile mari, exista doar membrana musculor fibroasa o La bronhiile extralobulare se adauga si fibre musculare spiralate Teaca bronhovasculara – contine vasele si limfaticele peribronsice

7. Mica circulatie - Pulmonul are doua circulatii: nutritiva si functionala, independente una de alta, relativ, deoarece sunt numeroase anastomoze cu rol reglator si fiziologic foarte important, anastomoze intre arterele pulmonare si arterele bronsice, respectiv intre arterele bronsice si venele pulmonare - Vascularizatia functionala formeaza mica circulatie sau circulatia pulmonara, care deserveste functia respiratorie a pulmonului si prin care plamanul primeste intreg outputul cardiac - Sistemul circulatiei functionale incepe la orificiul trunchiului pulmonar si se termina la orificiile venelor pulmonare Arterele pulmonare - Se formeaza din trunchiul pulmonar, ce are un calibru de 2,5 cm la origine si incepe de la nivelul orificiului pulmonar, situat la limita superioara a conului pulmonar. Trunchiul are un traiect oblic superior, posterior si la stanga, iar dupa aproximativ 5 cm se imparte in artera pulmonara dreapta si stanga, artere ce transporta sange neoxigenat din VD la plaman. - Diviziunea arterei pulmonare precede si respecta distributia arborelui bronsic in ramuri lobare, apoi segmentare, in finale remurile terminale formand o retea capilara densa in peretii alveolari, ce formeaza plexuri.

129



Artera pulmonara dreapta: - Se desprinde din trunchiul arterei pulmonare aproape in unghi drept - Este mai lunga si cu calibru mai mare decat cea stanga, avand un traiect usor ascendent si spre dreapta si prezentand doua portiuni o Intrapericardica – mai lunga si al carei abord chirurgical se face intrapericardic o Extrapericardica - Vine in raport: o ANT: aorta descendenta, nervul frenic, vasele pericardo-frenice si vena cava superioara, putand fi descoperita in foseta retrocava Allisson si in fereastra aortocava o INF: vena pulmonara dreapta superioara o POST: bronhia principala dreapta, esofagul, nervul vag o SUP: crosa venei azygos - Inainte de a ajunge in hil, emite o ramura mare destinata lobului superior, din care se formeaza 5 ramuri segmentare: apical, anterior ascendent, anterior descendent, posterior ascendent, posterior descendent - Trunchiul restant coboara lateral, ajungand postero-lateral de bronhie, iar in profunzimea fisurii oblice se divide in artera lobara mijlocie si lobara inferioara. o Din artera lobara mijlocie se formeaza arterele segmentare laterala si mediala - Partea terminala se numeste artera lobara inferioara si da nastere ramurilor: segmentara apicala, segmentara subapicala subsuperioara, bazala mediala, bazala anterioara, bazala laterala, bazala posterioara. Artera pulmonara stanga: - Continua practic traiectul trunchiului pulmonar, prezentand o portiune intrapericardica si o portiune extrapericardica. La unirea portiunii intrapericardice cu cea extrapericardica se gaseste ligamentul arterial, rezultat din oblitararea canalului arterial al lui Botalo/ - Portiunea extrapericardica este mai lunga si vine in raport cu: o SUP: crosa aortei, n. laringeu recurent stang o INF: bronhia principala stanga si vena pulmonara stanga superioara o POST: aorta descendenta, nervul vag si bronhia principala stanga care trece treptat inferior o ANT: nervul frenic si vasele pericardofrenice - Dupa ce incruciseaza anterior bronhia si se aseaza superior de ea, emite o ramura mare numita artera lobara superioara, din care se formeaza urmatoarele artere segmentare destinate lobului superior: segmentara apicala, segmentara posterioara, segmentara anterioara ascendenta, segmentara anterioara descendenta si trunchiul linhular din care se formeaza doua ramuri. - Partea terminala este destinata lobului inferior si da nastere arterelor: segmentara apicala, segmentara subapicala subsuperioara, segmentara bazala mediala (inconstanta), segmentara bazala anterioara/laterala/posterioara.

130



Venele pulmonare: - Transporta sangele oxigenat in atriul stang. - Din reteaua capilara a alveolelor se formeaza postcapilare, care se deschid in venulele de la periferia lobulului pulmonar. Prin unirea venulelor apar vene mici, in septurile interlobulare, care dreneaza mai departe in venele situate in septurile intersegmentare, din care se vor forma venele mijlocii si mari. - Venele mari traverseaza plamanul independent de arterele pulmonare si bronhii, pana la nivel segmentar. - In general, o bronhie si ramurile ei dintr-un segment sunt situate central si sunt insotite de ramuri arteriale si vene intrasegmentare. Multe dintre tributarele venelor pulmonare merg printre segmente, deservind segmente adiacente. - In rezectiile segmentare trebuie tinut cont de faptul ca planurile dintre segmente nu sunt avasculare, fiind traversate de vene pulmonare si uneori de ramuri arteriale Pentru pulmonul drept: - Vena pulmonara superioara, formata in hil prin unirea a doua radacini: o Superioara – sange din segmentul apical, anterior si posterior ale lobului superior o Inferioara – sange de la segmentul lateral si medial ale lobului mijlociu - Vena pulmonara inferioara, formata in hil prin unirea a doua radacini: o Superioara – sange de la segmentul apical Fowler o Inferioara – sange de la piramida bazala Pentru pulmonul stang: - Vena pulmonara superioara, formata in hil prin unirea a doua radacini: o Superioara – sange de la nivelul segmentelor apico-posterior si anterior o Inferioara – sange de la nivelul segmentelor lingulare - Vena pulmonara inferioara, se formeaza in hil si respecta aceeasi distributie ca si cea de partea dreapta ! Toate tributarele venoase principale, la ambii plamani, primesc sange din vene intersegmentare si vene intrasegmentare. -

Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei patologii specifice: o Modificari vasculare -> cresterea presiunii hidrostatice, scaderea presiunii osmotice o Afectarea endoteliului vascular -> in endotelite, septicemii o Afectarea membranelor bazale -> prin depunerea de complexe imune Ag-Ac o Afectarea epiteliului alveolar -> in pneumonii bacteriene o Edemul pulmonar -> invadarea alveolelor de catre plasma sangvina care a traversat peretele capilar

131



8. Vascularizatia nutritiva a plamanului - Este asigurata de vasele bronsice. Arterele bronsice, ramuri din aorta descendenta toracica, sunt artere de tip muscular, irigand pereti arborelui pana la bronhiole respiratorii, parenchimul pulmonar, peretii vaselor pulmonare, nodulii limfatici si pleura viscerala. Exista si ramuri mici desprinse din aorta, care intra in plaman prin ligamentul pulmonar. - De obicei, plamanul drept primeste o singura ramura si cel stang doua. - In peretii bronhiilor ele formeaza un plex intramuscular, din care se desprind vase care alimenteaza reteaua submucoasa. - Sistemul anastomotic dintre arterele bronsice si cele pulmonare se realizeaza in portiunea distala a arborelui bronsic, la nivelul bronhiilor segmentare aflandu-se artere de baraj care leaga cele doua sisteme arteriale, rezultand anastomoze arterioarteriale. In lobuli, retele capilare din circulatia bronsica formeaza anastomoze arterio-venoase. - Distributia arterelor bronsice se face spre trei retele capilare principale: reteaua din peretele bronsic, reteaua subpleurala si reteaua anastomotica cu ramurile terminale. -

-

-

Drenajul venos se face prin vene bronsice, ce au originea intr-o retea profunda si alta superficiala. Reteaua superficiala strange sangele venos de la pleura viscerala, bronhiile extrapulmonare si de la ganglioni limfatici si vegetativi din hil. Reteaua profunda dreneaza sangele de la peretii bronhiilor lobare si al vaselor pulmonare. Sangele este colectat in 1-2 trunchiuri venoase ce se deschid in vena azygos pe partea dreapta si hemiazygos accesorie pe partea stanga sau la nivelul venei subclavii stangi prin vena lui Braine. Limfaticele plamanului formeaza un plex profund si altul superficial. Plexul profund se afla in lungul ramurilor vaselor pulmonare si al arborelui bronsic, pana la nivelul canalelor alveolare. Pe traiectul bronhiilor mari se gasesc ganglioni pulmonari, care reprezinta primul releu al plexului profund. Plexul superficial este situat subpleural, vasele sale fiind prevasute cu valvule, care orienteaza limfa numai spre hil, impiedicand refularea ei in profunzime. Cele doua plexuri sunt legate prin vase anastomitice, prevazute cu valvule, in special la copii. Ambele plexuri dreneaza in ganglioni bronhopulmonari situati in hil. Vasele aferente lor ajung fie direct in ganglioni traheali, fie dupa ce au trecut mai intai prin ganglioni traheobronsici. Limfa este filtrata numai de catre capilarele circulatiei nutritive, cele functionale putand filtra limfa numai in conditii patologice.

9. Segmente arteriale de control – corelatii clinice. Bifurcatia traheei – raporturi. - Cele doua tipuri de vascularizatie din plamani nu sunt independente, relatiile dintre ele fiind evidentiate in cercetari care au aratat existenta acestora si rolul lor in stare normala si patologica. - In parenchimul pulmonar, intre ramurile arterei pulmonare si cele ale arterelor bronsice exista anastomoze numite segmente arteriale de control. Din acestea pot pleca colaterale la reteaua venoasa tributara venelor bronsice din peretii bronhiilor mici. - Prin intermediul acestei retele se pot stabili legaturi cu colectoarele tributare venelor pulmonare.

132


-

-

-


De asemenea, arterele bronsice se anastomozeaza cu ramuri pleurale ale arterelor pulmonare in apropierea hilului subpleural. Aceste cai participa atat la reglarea tensiunii in teritoriul arterei pulmonare, cat si in punerea in acord intre irigatia alveolara si ventilatie. Segmentul arterial de control are rol de stavilar, derivand in anumite conditii sangele din artera pulmonara spre artera bronsica. In cazul in care acest segment este contractat circulatia se stabileste prin colaterale spre reteaua venoasa din peretele bronsic, iar de aici in vena pulmonara. Aceasta dispozitie explica existenta zonelor normale atelectatice de rezerva. Anastomozele dintre vasele din pulmoni constituie rezerva functionala a acestora, crescand capacitatea lor de adaptare in hipoxii. Cele doua circulatii nu sunt astfel izolate, putandu-se suplini reciproc in caz de nevoie.

Bifurcatia traheei - Traheea se impare in doua bronhii principale diverente care formeaza un unghi de aproximativ 60-70o. Sub originea bronhiilor se gaseste ligamentul interbronsic, pe care sunt asezati ganglioni limfatici interbronsici. - Se afla in centrul mediastinului la 1 cm paramedian drept, la 10 cm de stern, in dreptul T4. - Este marcata la interior printr-o proeminenta a ultimului cartilaj traheal, numita carina traheala sau pintenele traheal. - Intre bifurcatia arterei pulmonare inferior, aorta ascendenta anterior si ligamantul arterial posterior se delimiteaza clasic patrulaterul lui Wrisberg, care contine elementele plexului cardiac superficial si ganglionul Wrisberg. - Vine in raport cu: ANT: vena cava superioara si portiunea intrapericardica a aortei ascendente. POST: esofagul, LAT: crosa aortei in dreapta, crosa venei azygos in stanga, INF: noduli limfatici traheobronsici si ligamentul interbronsic, artera pulmonara dreapta si pericardul seros. - Bifurcatia traheei este fixata de pericard, de arterele pulmonare prin tractusuri fibroase, si de ligamentul pulmonar la nivelul hilului pulmonar.

133



10. Pleura – definitie, situatie, structura microscopica, vascularizatie, inervatie. Relatia pleura-perete. Durerea viscerala. - Pleura este o seroasa care tapeteaza peretele intern al cavitatii toracice, reflectandu-se la nivelul hilurilor pulmonare, de unde trece pe fata externa a plamanilor, pe care ii acopera in intregime (patrunde inclusiv intre scizuri). - Ca orice seroasa, pleura este formate din doua foite, pleura parietala si pleura viscerala, care secontinua una cu cealalta, insa aparent sunt individualizate. - Intre cele doua foite se delimiteaza un spatiu virtual, cavitatea pleurala, a carei presiune negativa permite adeziunea foitelor in timpul respiratiei, dand posibilitatea pulmonului sa urmeze miscarile pretelui toracic. Intre cele doua foite netede, lucioase, exista o lama fina de lichid pleural cu rol lubrifiant. Pleura viscerala - Este o foita elastica, lucioasa si transparenta prin care se pot vedea bazele lobulilor pulmonari. Ea inveleste in totalitate pulmonul, patrunzand si in interiorul scizurilor pana la nivelul hilurilor. - In dreptul hilului, ea se reflecta pe pleura mediastinala, formand o teaca ce inconjoara partea laterala a pediculului pulmonar, inferior de acesta, linia de reflexie se continua cu ligamentul pulmonar. - La nivelul hilului vine in raport cu elementele pediculului pulmonar. Pleura parietala - Acopera peretele intern al cavitatii toracice si, in functie de structurile anatomice pe care le tapeteaza i se descriu didactic trei portiuni: costala, diafragmatica, mediastinala. o Pleura costala – este groasa si captuseste in sens antero-posterior sternul, muschiul transvers toracic, vasele toracice interne, cartilajele costale, coastele si spatiile intercostale, simpaticul toracic, ligamentele costovertebrale anterioare si ajunge pe laturile corpurilor vertebrale unde se cuntinua anterior cu pleura mediastinala.  Intre pleura costala si peretele toracic se interpune fascia endotoracica Luschka, structura rezistenta ce reprezinta planul musculo-periostal al peretelui toracic. Ea se continua superior cu membrana subpleurala, posterior si superior cu lama prevertebrala a fasciei cervicale, iar inferior cu fascia frenico-pleurala o Pleura diafragmatica – mult mai subtire, inveleste hemidiafragmul, cu exceptia partii ocupate de pericard. Adera la diafragm in special in dreptul centrului tendinos. Lateral s econtinua cu pleura costala, iar medial cu pleura mediastinala, de-a lungul insertiei pericardului fibros pe diafragma. o Pleura mediastinala – limiteaza lateral mediastinul, fiind usor decolabila de organele acestuia, datorita interpunerii unui strat de tesut conjunctiv lax.  In dreapta ea acopera pericardul, partea superioara a venei cave superioare, vena brahiocefalica dreapta, trunchiul arterial brahiocefalic, nervul vag drept, traheea, esofagul si partea terminala a venei azygos.  Intre pericard is pleura trec anterior de pediculul pulmonar nervul frenic drept si vasele pericardo-frenice.  Este deplasata spre stanga datorita prezentei cordului  La stanga planului median, acopera pericardul, aorta ascendenta, vena brahiocefalica stanga, arcul aortic, artera subclavie stanga, artera

134


 

-

-


carotida comuna stanga, vena intercostala superioara stanga, canalul toracic, aorta descendenta si esofagul. La cadavru se pot intalni frecvent aderente pleuropericardice, consecinte ale proceselor inflamatorii din timpul vietii. In dreptul partii inferioare a esofagului toracic, pleura mediastinala patrunde intre acesta, aorta descendenta si vena azygos, formand fundurile de sac interaortico-esofagian si interazygo-esofagian.

La trecerea de pe un perete pe artul, intre difeitele parti ale pleurei parietale se formeaza funduri de sac numite recesuri pleurale, costomediastinal si costodiafragmatic. Fiecare portiune a pleurei prezinta surse de inervatie diferite: o Pleura costala: din simpaticul toracal si nervi intercostali o Pleura mediastinala: din nervii intercostali, frenici, vagi, plexul cardiac si cel aortic o Pleura diafragmatica: nervii frenici si intercostali o Cupula pleurala: fibre din simpaticul toracal, ansa lui Vieussens si ramuri anterioare ale nervilor spinali C8-T1 Pleurodinia este durerea pleurala. Plamanul in sine nu doare, nici normal, nici patologic. Spre deosebire de pleura viscerala, pleura parietala este un vast camp reflexogen, fiind puternic inervata. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele bronsice, intercostale, toracica interna si musculofrenica. Circulatia venoasa este tributara sistemului venos azygos, iar cea limfatica apartine sistemului limfatic pulmonar si nodulilor parietali toracici, diafragmatici superiori si mediastinali.

11. Formatiunile pleurale – enumerare. Recesul costomediastinal – descriere si proiectii. - La trecerea de pe un perete pe artul, intre difeitele parti ale pleurei parietale se formeaza funduri de sac numite recesuri pleurale, costomediastinal si costodiafragmatic. - Se mai descriu si alte recesuri pleurale, neomologate in NI: costomediastinal posterior (situat laterovertebral), mediastinodiafragmatic sau cardiofrenic drept si stang. - Asadar, recesul pleural este unghiul diedru format in zonele de trecere a pleurei parietale de pe un perete pe altul, avand forma de fund de sac, cu rol de spatiu de rezerva al cavitatii pleurale in cadrul inspirului. - Anterior, intre pleura costala si cea mediastinala se formeaza recesul costomediastinal, in care intra marginea anterioara a plamanului. - Proiectia recesului costomediastinal drept incepe la articulatia sternoclaviculara dreapta, depaseste linia mediosternala si ajunge aproape de marginea stanga a sternului, in dreptul articulatiei II sternocostala, coborand paralel cu aceasta, pana la articulatia IV sternocostala stanga. Se abate spre dreapta, depaseste linia mediosternala si ajunge la articulatia VI/VII sternocostala dreapta. - Proiectia recesului costomediastinal stang coboara de la articulatia sternoclaviculara stanga, se indreapta medial pana la unghiul sternal, unde ajunge in apropierea recesului drept. De aici coboara medial de marginea stanga a sternului pana la articulatia IV sternocostala stanga. Se abate spre stanga, gasinduse la 1 cm de stern in spatiul V intercostal si la 2 cm de stern in spatiul VI intercostal. 135


-


Intre liniile de proiectie ale recesurilor costomediastinale drept si stang, pe peretele anterior toracic, se descriu doua triunghiuri unite prin varfurile lor: o Triunghiul superior (timic) o Triunghiul inferior (cardiopericardic)

12. Formatiunile pleurale – enumerare. Recesul costodiafragmatic – descriere si proiectii. - Recesul costodiafragmatic se formeaza inferior, intre pleura costala si cea diafragmatica. - El se insinueaza intre peretele costal si diafragm si apare ca un unghi diedru ascutit, deschis superior, in care marginea inferioara a plamanului patrunde partial in timpul inspirului - Proiectia recesului costodiafragmatic drept incepe la nivelul articulatiei condrocostale drepte VI-VII, incruciseaza coasta VIII pe linia medioclaviculara, coasta IX pe linia axilara anterioara, coasta X pe linia axilara medie, coasta XI pe linia axilara posterioara si coasta XII pe linia scapulara - Proiectia recesului costodiafragmatic stang are aproximativ acelasi parcurs cu cel drept, mai putin intre a IV-a articulatie sternocostala si al VII-lea cartilaj costal, unde prezinta incizura cardiaca. 13. Ligamentul pulmonar. Baza anatomica a sindroamelor pleurale. Corelatii clinice. - Ligamentul pulmonar reprezinta continuarea liniei de reflexie a pleurei pulmonare, inferior de hil - Se dispune sagital intre fata mediastinala a pulmonului si marginea laterala a esofagului si este format din doua lame: anterioara si posterioara. - Are o forma triunghiulara cu varful orientat spre pediculul pulmonar (reper pentru vena pulmonara inferioara), iar baza situata pe diafragm - Prezinta in grosimea sa tesut conjunctiv, vase sangvine, noduli limfatici si fibre nervoase - Histologic prezinta un strat mezotelial, o membrana bazala, un strat fibroelastic superficial si unul profund si un strat conjunctivo-vascular. - Tesutul fibroelastic profund favorizeaza transomiterea fortei ce se exercita in timpul respiratiei asupra cutiei toracice si disiparea acestora spre hilul pulmonar - Tesutul fibroconjunctiv are o tripla dispozitie: peripediculara, peribronsica si perivasculara. Sindroamele pleurale: - Pneumotorax – patrunderea de aer prin ruperea pleurei. Se poate produce traumatic sau spontan, la tineri, datorita tesutului conjunctiv prost dezvoltat - Hidrotorax – patrunderea apei, de obicei din vase, prin ultrafiltrare, datorita cresterii presiunii la nivelul vasului pulmonar peste cea din mediul extern - Hemotorax – acumularea de sange in pleura - Chilotorax – ruperea ductului toracic si intrarea limfei in plaman - Piotorax – suprainfectia lichidului transudat/exudat. - Aceste perturbari se identifica prin auscultatie si percutie, observandu-se ca sonoritatea obisnuita a hemitoracelui se modifica, o matitate putand indica o pleura umpluta cu lichid, in timp ce un timpanism poate semnala un pneumotorax. - De asemenea, se pot identifica prin investigatii RX/CT.

136


-


Punctiile pleurale se fac razant intre doua coaste, deasupra colectiei (pentru evacuarea aerului), sau la limita inferioara a colectiei (pentru eliminarea altor elemente).

14. Raporturile domului pleural. - Domul pleural este situat extratoracic, corespunde portiunii cervicale a pleurei parietale si ocupa regiunea supraclaviculara, depasind extremitatea anterioara a primei coaste cu 4-5 cm si clavicula cu 2-3 cm. El se muleaza peste varful plamanului, luand forma unei cupole, de unde si numele de dom pleural. - Este intarit pe fata sa convexa de membrana suprapleurala, care se prinde pe procesul transvers C7 si pe marginea mediala a primei coaste. - Raporturi: o ANT: elementele vasculonervoase de la baza gatului, dispuse in trei planuri, protejate de clavicula:  Plan arterial: artera subclavie si ramurile colaterale  Plan nervos: nervii vag si frenic. Se formeaza in partea dreapta trei anse care ocolesc artera subclavie: ansa nervului recurent (in partea stanga lipseste), ansa simpatica subclaviculara Vieussens si ansa frenostelata (intre frenic si simpaticul cervical).  Planul venos: vena subclavie si afluentii sai o LAT: corespunde primei coaste si vine in raport cu muschii scaleni, artera subclavie si plexul brahial. o POST: colul primei coaste (unde prezinta foseta supraretropleurala, in care este asezat ganglionul stelat si artera vertebrala), ramurile anterioare ale nervilor C8-T1 si trunchiul arterial costo-cervical. o MED: corespunde vestibulului mediastinal, in care se gasesc elementele de trecere cervico-toracice: traheea, esofagul si artera subclavie stanga sau trunchiul brahiocefalic pe partea dreapta. - Pe fata laterala a domului se fixeaza aparatul suspensor al pleurei, format din trei elemente fibroase cu dispozitie variabila: o Ligamentul vertebropleural – de pe corpurile C7/T1/T2 o Ligamentul transversopleural – de pe procesele transverse C6, C7 o Ligamentul costopleural – de pe colul primei coaste - Sectionarea aparatului suspensor si decolarea si coborarea apexului pulmonar, poarta denumirea de apicoliza extrafasciala. - Sindromul Pancoast-Tobias – extinderea unei tumori pulmonare apicale cu invadarea unor trunchiuri nervoase, a pleurei si a coloanei vertebrale - Sindromul Claude-Bernard-Horner – cauzat de extinderea tumorii la nivelul ganglionului cervical simpatic inferior. Se manifesta prin enoftalmine, ptoza palpebrala, mioza si anhidroza pe partea afectata.

137



15. Mediastinul – definitie, topografie, baza anatomica a deplasarii mediastinale - Mediastinul este o regiune viscerala situata in partea mediana, intre cei doi plamani, ocupata de organe strans legate intre ele. Este un culoar anatomic de trecere, atat la fat cat si la adult. - Apare complet dezvoltat la sfarsitul lunii a 3-a din V.I.U., fiind umplut cu mezenchim si intinzandu-se antero-posterior intre stern si coloana vertebrala si supero-inferior de la baza gatului la diafragma. - Aspect general: turtit lateral, se intinde antero-posterior si supero-inferior -

-

-

Limite: o Superioara: planul aperturii superioare o Inferioara: partea centrala a fetei diafragmei. Diafragma este aplecata spre inferior in treimea posterioara, ceea ce alungeste mediastinul (doar in partea superioara) pana la limita inferioara a coloanei toracice o Laterala: pleurele mediastinale o Anterioara:  La adult distanta dintre recesurile pleurale costomediastinale este destul de mica in portiunea mijlocie a sternului. Superior si inferior se delimiteaza doua spatii triunghiulare, pentru timus respectiv cord  La copil: distanta dintre recesurile pleurale costomediastinale este mai mare, timusul fiind mult mai dezvoltat, ajungand pana la ventriculul drept. Cordul are astfel raport mai slab cu peretele anterior, timusul delimitand un spatiu triunghiular cu baza in sus, la nivelul manubriului sternal si varful la baza cordului.  La nou nascutul care nu a respirat: limita dintre pleura costala si mediastinala este mai mare, deoarece plamanii nu s-au extins in toata cavitatea pleurala. PRIMA RESPIRATIE face ca sternul sa se indeparteze de coloana si recesurile pleurale si marginile anterioare ale plamanilor sa se apropie de linia mediana Zone fixe si slabe ale mediastinului o Zone fixe: in jurul inimii, trunchiurilor arteriale, traheei (puncte de sprijin solide) o Zone laxe: in jurul vaselor venoase si limfatice, a esofagului, a nervilor o Puncte de rezistenta: ligamentul sternopericardic, teaca conjunctiva periesofagotraheala, ligamentul interpleural (uneste fundurile de sac pleurale interazygoesofagian si interaorticoesofagian) o Puncte slabe: in partile antero-superioara (posterior de manubriu) si postero-inferioara (posterior de cord) ; aceste zone sunt predispuse herniilor mediastinale Datorită baroceptorilor mediastinali, balansarea mediastinului din revărsatele majore şi pneumotorax poate duce la furtună vegetativă vagală, cu tulburări de ritm cardiac şi chiar stop cardiorespirator.

138



16. Mediastinul superior - Delimitari o Superior: planul aperturii toracice superioare o Inferior: plan orizontal care trece prin unghiul sternal si corpul vertebrei T4 o Lateral: pleurele mediastinale o Posterior: corpurile primelor patru vertebre toracice o Anterior: manubriul sternal -

Continut o originile muschilor sternohioidieni si sternotiroidieni o partea inferioara a muschilor lungi ai gatului o arcul aortic si vasele care ies din el (trunchiul brahiocefalic, artera carotida stanga si subclavia stanga) o venele brahiocefalice, cava superioara, intercostala superioara stanga o nervii vagi, cardiaci, laringeu recurent stang o viscere: trahee, esofag, ductul toracic, resturi timice o ganglioni limfatici: pretraheali, mediastinali anteriori, o parte din cei traheobronsici

17. Mediastinul anterior si mijlociu Mediastinul anterior - Aspect general o relativ ingust, mai ales intre unghiul sternal si perechea 4 de cartilaje costale. Cauza este apropierea celor doua recesuri pleurale costomediastinale, la copil acestea doua putand fi chiar suprapuse - Delimitari o Anterior: corpul sternal o Posterior: pericardul o Superior: planul orizontal care trece prin arcul aortic si corpul vertebrei T4 o Inferior: diafragmul o Lateral: pleura mediastinala - Continut o tesut conjunctiv lax (umple intregul mediastin anterior) o ligamentele sternopericardice o 2-3 ganglioni limfatici o ramuri mediastinale ale arterei toracice interne Mediastinul mijlociu - Aspect general: destul de redus ca dimensiuni, cuprinzand inima si pericardul - Delimitari o Antero-posterior: pericardul o Inferior: diafragma o Superior: planul orizontal care trece prin arcul aortic si corpul vertebrei T4 - Continut o elemente viscerale: pericardul, inima, bifurcatia traheei in cele doua bronhii principale, trunchiul pulmonar o artere: aorta ascendenta, pulmonare dreapta si stanga o vene: partea intrapericardica a cavei superioare, partea terminala a venei azygos, venele pulmonare dreapta si stanga 139



o nervi: frenici, o parte a plexului cardiac o ganglioni: traheobronsici o 18. Mediastinul posterior - Delimitari o Superior : planul care trece prin arcul aortic si corpul vertebrei T4 o Inferior: 1/3 posterioara a diafragmei, care coboara posterior, mediastinul ajungand astfel pana la ultimele vertebre toracice o Lateral: pleura mediastinala o Anterior: bifurcatia traheei in bronhii, pericardul, partea terminala a venei azygos, trunchiul pulmonar cu arterele pulmonare dreapta si stanga, venele pulmonare, nervii frenici, o parte din plexul cardiac, ganglioni traheobronsici -

Continut o esofag o artere: pulmonare, aorta descendenta toracica o vene: azygos, hemiazygos, pulmonare o ganglioni limfatici: traheobronsici, canalul toracic o nervi splanhnici si vagi

19. Pericardul seros si fibros. Definitie si situatie - pericardul este un sac fibro-seros care captuseste inima si o pune in raport cu organele mediastinale - contine doua componente: pericardul fibros si pericardul seros Pericardul fibros - prezent la exteriorul inimii - are aspect de trunchi de con cu baza pe diafragma si varful la nivelul vaselor mari - se mentine in pozitie prin pediculii vasculari de la baza cordului, prin sprijinul pe diafragma (printr-o linie de fuziune) si prin atasarea fibroasa la organele din jur Pericardul seros - prezent pe interior - format din doua foite: viscerala si parietala. Intre foite se gaseste cavitatea pericardica, plina cu lichid pericardic: o Foita parietala adera la pericardul fibros o Foita viscerala adera la cord, confundandu-se cu epicardul. La nivelul bazei inimii se reflecta si se continua cu foita parietala. Formeaza teci in jurul pediculilor vasculari (teaca arteriala si teaca venoasa). Elementele pediculului arterial sunt solidarizate prin tesut fibros, iar cele ale pediculului venos sunt departate unele de celelalte, foita viscerala formand intre ele funduri de sac. Elemente de solidarizare ale pericardului - Inferior: ligg. frenopericardice (pornesc de pe laturile venei cave superioare, uneori ajungand pana la radacina pulmonilor; solidarizeaza pericardul cu diafragma) - Anterior: ligg sternopericardice superior si inferior : cel superior se afla intre bulbul aortic si manubriu, iar cel inferior intre pericard si xifoid - Posterior: fibre conjunctive nesistematizate si ligamentele vertebropericardice. Fibrele nesistematizate il leaga de trahee, bronhii si esofag, iar ligamentele vertebropericardice 140



pornesc de pe marginea inferioara a lamei paravertebrale a fasciei cervicale, ocolesc esofagul, traheea si pulmonii (de radacina carora se ancoreaza) si se fixeaza pe arcul aortic Raporturi - Anterior: peretele anterolateral toracic (prin recesurile costomediastinale si pulmoni) - Posterior: aorta descendenta, esofagul, bronhiile principale, nervii vagi, ligamentul pulmonar - Inferior: fornixul si lobul gastric stang (prin diafragma) - Lateral: pleura mediastinala (intre pericard si pleura coboara nervul frenic, impreuna cu vena si artera pericardo-frenica). La acest nivel actioneaza forta de aspiratie pulmonara asupra pericardului, atriului si vaselor mari, actiune ce mentine pericardul destins, in absenta unei legaturi directe intre plaman si pericard. Modificarile de volum si conformatie ale pericardului sunt date de cresteri si scaderi ale tensiunii intrapulmonare in expiratie si inspiratie - Superior: lama pretraheala a fasciei cervicale, arcul aortic, vena brahiocefalica stanga, adventicele vaselor mari, timusul (pana la pubertate) Structura microscopica - Pericardul fibros o format din fibre colagene si elastice, fiind rezistent si inextensibil o are 2 tipuri de fibre: externe si interne o fibrele externe merg de la marginea pericardului pana la locul de unire cu diafragma o fibrele interne merg perpendicular pe cele externe o calitatile lui permit protejarea inimii in miscarile respiratorii - Pericardul seros o ambele teci sunt de tip seros, secretand lichidul pericardic o lichidul pericardic se absoarbe si se secreta perpetuu, ceea ce are implicatii farmacologice in administrarea medicamentelor intrapericardic o lichidul pericardic permite alunecarea inimii in revolutia cardiaca pentru a se conserva energie si solidarizeaza cele 2 lame Inervatie - pericardul fibros si lama parietala a celui seros -> n. vagi, frenici, simpatici toracali - lama viscerala a pericardului seros -> plexul cardiac; inervatia senzitiva este extrem de bogata => aritmii consecutive stimularii electrice

141



20. Sinusurile pericardice. Nivelul de insertie a pericardului pe marile vase. Insertia pericardului pe vasele mari  pericardul se insera la nivelul pediculilor inimii prin intermediul foitei viscerale ale pericardului seros  pediculii inimii sunt: pediculul arterial (aorta + trunchiul pulmonar) si venos (venele pulmonare si cavele)  foita viscerala construieste teci acestor vase: elementele pediculului arterial sunt solidarizate prin tesut fibros, iar cele ale pediculului venos sunt departate intre ele, foita viscerala formand aici funduri de sac Recesul venos – descriere - recesul format are aspectul unui T culcat, compus din 2 cute. o Cuta verticala: se intinde de-a lungul santului interatrial, intre venele cave, cuprinzand si venele pulmonare drepte. o Cuta transversala: se intinde intre venele pulmonare, incepand din dreapta si terminandu-se in stanga, delimitand sinusul pericardic oblic  Formarea recesului: Incepe din stanga venei cave superioare, se angajeaza intre cava superioara si vena pulmonara dreapta superioara, apoi intre venele pulmonare drepte, iar ulterior intre vena pulmonara inferioara dreapta si vena cava inferioara, pe care o ocoleste. Dupa ce ocoleste vena cava inferioara, urca la stanga venelor pulmonare drepte, iar la nivelul venei pulmonare drepte superioare trece transversal formand foita inferioara a cutei transversale, care ajunge la venele pulmonare stangi, le ocoleste inferior, le inconjoara pe anterior si se intoarce spre dreapta ca si foita superioara a cutei transversale Sinusurile pericardice – cele 2 mari sinusuri pericardice sunt oblic si transvers Sinusul transvers Theile - Cavitate in forma de tunel sau canal seros, situata intre cele doua teci vasculare - Este delimitate intre pediculul arterial (ANT), atrii (POST), artera pulmonara dreapta (SUP) si unghiul diedru format intre atrii si pediculul arterial (INF) - Se continua in dreapta cu o portiune anteroposterioara – recesul interaorticocav, capatand aspectul de L culcat. - Comunica cu cavitatea pericardica prin doua orificii: drept si stang o Orificiul drept este delimitat intre pericard, atriul drept si urechiusa dreapta, aorta descendenta si vena cava superioara o Orificiul stang este delimitat intre trunchiul pulmonar, vena pulmonara superioara stanga, artera pulmonara stanga si atriul stang Sinusul oblic al pericardului (fundul de sac Haller) - Este cel mai voluminuos dintre sinusurile pericardului - Se afla pe fata diafragmatica a inimii, in spatiul delimitat de ramurile T-ului (determinat de cutele liniei de reflexie a pericardului seros) si prelungirea ce cuprinde venele pulmonare stangi - Se evidentiaza ridicand varful cordului si abatandu-l spre dreapta. - Prin intermediul sinusului oblic, esofagul vine in raport anterior cu AS, explicand simptomele care apar in stenoza mitrala: disfagie, dispnee, embolie, hemoptizii. - Raporturi: o ANT: fata posterioara a AS o POST: fata posterioara a pericardului, prin care ajunge in raport cu esofagul o LAT: recesul dintre venele pulmonare inferioare si superioare o SUP: cuta transversala a T-ului 142



La nivelul pericardului se mai descriu si alte recesuri sau diverticului, neomologati in NI: foseta retrocava Allison, recesul interpulmonar inferior drept, recesul pulmonar superior/inferior stang, plica vestigiala Marshall. 21. Proiectia pericardului. Durerea pericardica. Tamponada cordului. Punctia pericardului. Proiectia pericardului si repere anatomice pentru punctia pericardului Date generale - are aspect de patrulater cu marginile convexe excentric - limitele sale superioare si inferioare difera la dreapta si la stanga - la dreapta: incepe de la primul cartilaj condrocostal si se termina la spatiul intercostal V, (la 10 cm de stern) - la stanga: incepe de la al doilea cartilaj costal (2cm de stern) si se termina la al saselea cartilaj costal (2cm de stern) - contine triunghiul pericardic -

-

Triunghiul pericardic neacoperit de recesurile pleurale si doar partial de stern o varf = cartilajul costal IV stang o baza = varful procesului xifoid, de-a lungul unei linii ce trece prin cartilajul VII o laturi = proiectiile recesurilor costomediastinale inscrie un triunghi neacoperit nici macar de stern, unde se fac punctii pericardice o varf = cartilajul costal IV stang o baza = sternul, intre cartilajele VII sau VI o latura stanga = recesul costomediastinal stang o latura dreapta = marginea stanga a sternului

Durerea pericardica - prezenta in pericardite - se resimte ca o durere pleuritica, ascutita - durerea radiaza posterior, la nivelul marginii inferioare a scapulei - se poate micsora prin ridicare si aplecare inainte - creste cand pacientul inspira sau sta intins Baza anatomica a tamponadei cordului Tamponada cardiaca reprezinta o conditie patologica amenintatoare de viata prin compresia rapida sau lenta a inimii datorita acumularii pericardice de lichid, puroi, singe, cheaguri de singe sau gaz, ca rezultat a epansamentului pericardic, traumei sau rupturii cardiace. Cauzele tamponadei cardiace si cele ale pericarditei sunt diferite. - tamponada, in sens general, reprezinta astuparea locului unei sangerari cu un material absorbant, pentru a opri respectiva sangerare - tamponada cardiaca reprezinta inhibitia expansiunii inimii datorita acumularii excesive de lichid intre pericard si inima - acumularea de lichid pericardic are diverse cauze: exudative (TBC), transudative (sindrom nefrotic, mixedem) hemoragice (trauma, ruptura unui anevrism) maligne (adenoame secretante) Modificarile fiziopatologice din cadrul tamponadei cardiace urmeaza trei faze evolutive:

143


-


faza I: acumularea de lichid pericardic care determina micsoarea ventriculului si cresterea presiunii de umplere ventriculara; in aceasta faza presiunea de umplere ventriculara dreapta si stinga este mai mare decit presiunea intrapericardica faza II: prin acumularea progresiva de lichid, presiunea intrapericardica creste, depasind-o pe cea de umplere ventriculara, rezultind o reintoarcere venoasa la inima scazuta faza III: are loc in continuare scaderea debitului cardiac, prin atingerea echilibrului presiunilor pericardice si ventriculare stingi de umplere.

22. Configuratia externa a cordului Definiţie: organ muscular (nepereche) care funcţionează ca o pompă aspirorespingătoare cu rol în propulsia sângelui. Formă şi orientare: de piramidă triunghiulară, cu baza orientată posterior şi vârful anterior, inferior şi la stânga; Axul mare (longitudinal) al inimii are o triplă înclinare în spaţiu: orientat în jos, înainte şi la stânga, formând cu orizontala un unghi de cca 40° (ax oblic). Oblicitatea axului inimii variază în funcţie de forma toracelui: la un torace alungit prezintă un ax vertical; la un torace scurt şi lat prezintă un ax transversal. In raport cu linia mediosternală 1/3 din inimă este dispusă la dreapta şi 2/3 la stânga. Sediu şi mijloace de fixare: Inima este situată în etajul cardiac al mediastinului mijlociu, unde este învelită de pericard şi vine în raport anterior cu corpul sternului şi cartilajele costale, iar posterior cu elementele mediastinului posterior. Poziţia oblică a cordului este menţinută de un sistem complex de mijloace de fixare, reprezentate de pericard şi vasele mari care vin sau pleacă de la cord: aorta, prin ramurile ei, solidarizează cordul de regiunea cervicală, venele pulmonare îl solidarizează cu pulmonii, iar vena cavă inferioară fixează cordul la diafragm. Dispunerea venelor pulmonare în plan transversal şi a venelor cave în plan vertical, dă naştere “crucii venoase”. Dimensiuni: Comparată adesea ca mărime cu pumnul drept al subiectului respectiv, dimensiunile cordului variază în funcţie de: sex, vârstă sau condiţii patologice. În medie cântăreşte 280320 g. Are o lungime (de la orificiul aortei până la vârf) de cca 10 cm. Diametrul transversal la nivelul şanţului atrioventricular este de aproximativ 11 cm. Configuratie externa: Având o formă globuloasă, pentru uşurarea descrierii se compară cordul cu o piramidă triunghiulară, căreia îi putem descrie: • O faţă anterioară, sternocostală, convexă; • O faţă inferioară, diafragmatică, plană; • O faţă stângă, pulmonară, rotunjită; • O bază; • Un vârf; • O margine dreaptă, ascuţită. Faţa anterioară sternocostală Este orientată antero-superior şi vine în raport prin intermediul pericardului cu: corpul sternului, muşchiul transvers toracic, cartilajele costale 3-6 de partea stângă, recesurile pleurale costomediastinale, marginile anterioare pulmonare şi vasele toracice interne. Datorită raporturilor de vecinătate ale cordului cu pulmonii, în timpul inspirului aerul pătrunde rapid în parenchimul pulmonar învecinat, dând naştere unor sufluri - sufluri extracardiace. 144



Faţa sternocostală este formată din atrii (în 1/3 superioară) şi de ventriculi (în 2/3 inferioare). Şanţul coronar (atrioventricular) marchează limita dintre segmentul atrial şi cel ventricular. Segmentul atrial: este situat superior şi la dreapta ventriculilor. Din el sunt vizibile cele două auricule şi puţin din atriul drept, restul segmentului fiind acoperit de pediculul arterial, format din aorta ascendentă (la dreapta) şi trunchiul pulmonar (la stânga). Acest pedicul împarte şanţul coronar în două segmente: stâng, în care se află artera circumflexă a inimii şi vena mare a inimii şi drept, prin care trec artera coronară dreaptă şi vena mică a inimii. Auriculul drept este prelungirea laterală a atriului drept, de formă triunghiulară, a cărei bază priveşte posterior. El este situat pe versantul drept al aortei ascendente, acoperind parţial partea dreaptă a şanţului coronar şi poate ajunge, prin vârful său, până pe trunchiul pulmonar. Auriculul stâng este prelungirea laterală, mai mică, a atriului stâng, cu o formă de “creastă de cocoş“. El este situat pe versantul stâng al trunchiului pulmonar, delimitând inferior partea stângă a şanţului coronar şi poate ajunge superior până la artera pulmonară stângă. Feţele anterioare ale atriilor, împreună cu auriculele drept şi stâng, formează un şanţ “corona cordis” în care pătrund elementele pediculului arterial al cordului. Segmentul ventricular - este orientat inferior şi la stânga. 2/3 din segmentul ventricular sunt formate de ventriculul drept, care se prelungeşte superior cu o porţiune mai îngustă şi proeminentă numită con arterial sau infundibul şi 1/3 de ventriculul stâng. Linia de demarcaţie ventriculară este dată de şanţul interventricular anterior, în care se găsesc artera interventriculară anterioară şi vena mare a inimii. Faţa inferioară sau diafragmatică Este aproape plană, fiind formată de ventriculi. Ea se sprijină pe centrul frenic al diafragmei, venind în raport prin intermediul acestuia cu fornixul gastric şi faţa superioară a ficatului. Datorită raporturilor transdiafragmatice cu fornixul stomacului, în cazul distensiei gastrice (aerogastrie) poate să apară “sindromul gastro-cardiac transdiafragmatic” descris de Vasquez şi caracterizat prin tulburări de ritm cardiac. Faţa diafragmatică este separată de baza inimii prin şanţul coronar, în care se află sinusul coronar, ramura circumflexă a coronarei stângi cu vena mare a inimii (la stânga sinusului), artera coronară dreaptă cu vena mică a inimii (la dreapta sinusului). Această faţă este divizată de şanţul interventricular posterior în două părţi inegale dreaptă şi stângă, care corespund ventriculilor - ventriculul drept formează 1/4 din suprafaţă, iar ventriculul stâng formează 3/4. Prin şanţul interventricular posterior trec artera interventriculară posterioară şi vena medie a inimii. Faţa pulmonară Este convexă şi orientată în sus, înapoi şi la stânga, separând faţa sternocostală de cea diafragmatică.. Ea vine în raport prin intermediul pericardului cu pleura mediastinală şi faţa mediastinală a plămânului stâng, pe care lasă “impresiunea cardiacă”. Intre pericard şi pleură trec nervul frenic stâng cu vasele pericardofrenice. Prezintă două segmente, separate între ele de şanţul coronar: • un segment atrial - reprezentat de o mică porţiune a atriului stâng şi de auriculul stâng, care se aplică lăsând o amprentă pe porţiunea infundibulară a trunchiului pulmonar; • un segment ventricular - corespunde ventriculului stâng, fiind mai lat superior, în dreptul şanţului atrioventricular, şi mai îngust înspre vârful cordului.

145



Baza cordului Are o formă aproximativ patrulateră. Este situată posterior, superior şi la dreapta, corespunzând vertebrelor T5-T9. Ea este formată de atrii (în special cel stâng) şi se dispune sub bifurcaţia trunchiului pulmonar, având ca limită inferioară porţiunea posterioară a şanţului coronar. Prin intermediul pericardului vine în raport cu esofagul (atriul stâng) şi pleura mediastinală dreaptă (atriul drept). Intre pericard şi pleură, la acest nivel, trec nervul frenic drept cu vasele pericardofrenice. La nivelul bazei cordului se află şanţul interatrial. La dreapta lui se observă porţiunea netedă, sinusală, a atriului drept. Ea ţine de la orificiul venei cave superioare la cel al venei cave inferioare şi se întinde anterior până la şanţul terminal. La stânga şanţului interatrial se află faţa posterioară a atriului stâng, care se etalează transversal, prezentând cele patru orificii de deschidere ale venelor pulmonare. Porţiunea intervenoasă a peretelui atrial stâng formează peretele anterior al sinusului oblic Haller, prin intermediul căruia atriul stâng vine în raport cu esofagul. In clinică, examenul radiologie al tranzitului baritat evidenţiază deviaţiile esofagului din hipertrofiile atriului stâng. Vârful cordului Corespunde ventriculului stâng şi este orientat inferior, anterior şi la stânga. Vine în raport cu faţa mediastinală a plămânului stâng şi cu recesul costomediastinal stâng. La nivelul peretelui toracic se proiectează în spaţiul intercostal V stâng, la cca 8 cm de linia mediosternală. Proiecţia lui pe torace diferă în funcţie de vârstă (la copii mai ridicat, la bătrâni mai coborât), sex şi stări patologice. Marginea dreaptă Teoretic prezintă două porţiuni: verticală şi orizontală. • porţiunea verticală aparţine atriului drept şi se întinde de la orificiul venei cave superioare la cel al venei cave inferioare. Fiind rotunjită, nu este o margine propriu-zisă, ci corespunde profilului convex al atriului drept, fiind vizibilă radiologic. • porţiunea orizontală (numită şi marginea inferioară a inimii) este formată în întregime de ventriculul drept şi se întinde de la orificiul venei cave inferioare până la vârful cordului. Ea desparte faţa sternocostală de cea diafragmatică şi este intersectată de şanţul interventricular anterior, care formează astfel incizura vârfului inimii. Şanţurile cordului Suprafaţa cordului este brăzdată de două şanţuri ce corespund separaţiei interioare a inimii (configuraţiei interne). • Şanţul atrioventricular sau coronar: Este situat în plan perpendicular pe axul mare al cordului şi traversează cele trei feţe: sternocostală, pulmonară şi diafragmatică. El separă cordul în două porţiuni: ventriculară şi atrială. Dispoziţia aproximativ circulară a şanţului atrioventricular este întreruptă la nivelul feţei sternocostale de emergenţa aortei şi trunchiului pulmonar. Astfel, şanţului coronar i se descriu un segment drept ce conţine artera coronară dreaptă şi vena mică a inimii şi un segment stâng prin care trec artera circumflexă şi vena mare a inimii. Pe faţa diafragmatică, unde şanţul este continuu, în afară de vasele amintite se află şi sinusul coronar (în segmentul stâng al şanţului). • Şanţul interventricular: Este perpendicular pe şanţul atrioventricular, fiind orientat în lungul axului mare al cordului. El traversează două feţe ale cordului, ce împart şanţul interventricular în două 146



porţiuni: la nivelul feţei sternocostale - şanţul interventricular anterior şi la nivelul feţei diafragmatice - şanţul interventricular posterior. Cele două porţiuni se continuă una cu cealaltă, încrucişând marginea dreaptă a cordului în vecinătatea vârfului inimii, unde formează incizura apicis cordis. Prin şanţuri trec arterele omonime, însoţite de vena mare a inimii (în şanţul interventricular anterior), respectiv vena medie a inimii (în şanţul interventricular posterior). La nivelul feţei diafragmatice a cordului se întâlnesc trei şanţuri: interventricular posterior, atrioventricular şi interatrial, ele formând un “punct de încrucişare”, numit crux cordis. * Configuraţia internă a cordului Inima este un organ musculocavitar tetracameral, care este divizat printr-un perete despărţitor în două părţi complet separate: • inima dreaptă-venoasă: primeşte sânge venos prin venele cave şi îl trimite spre plămâni prin trunchiul pulmonar şi ramurile lui; • inima stângă-arterială: primeşte sânge arterial de la plămâni, prin venele pulmonare, trimiţându-1 apoi în circulaţia sistemică prin aortă. Inima dreaptă şi cea stângă sunt separate în câte două cavităţi: un atriu în care se deschid venele cave (în atriul drept), respectiv pulmonare (în atriul stâng) şi un ventricul din care emerg trunchiul pulmonar (din ventriculul drept), respectiv aorta (din ventriculul stâng). Septul interventricuIar Are o formă triunghiulară şi se întinde între faţa sternocostală (la nivelul căreia îi corespunde şanţul interventricular anterior) şi faţa diafragmatică (unde îi corespunde ca proiecţie şanţul interventricular posterior). El prezintă două părţi, cu origini embriologice diferite: o porţiune superioară - membranoasămai puţin întinsă, un contur ovalar şi originea în septul aortic şi o porţiune inferioră - musculară mai întinsă, care se dezvoltă din septul interventricular. Porţiunea membranoasă se întinde superior până la septul interatrial. Regiunea sa cranială, situată între septul interatrial şi inserţia cuspidei septale a orificiului atrioventricular drept, separă de fapt atriul drept de ventriculul stâng, purtând numele de sept atrioventricular. Septul interatrial (septum interatriale) Este orientat oblic înainte, la dreapta şi uşor în sus, interpunându-se între atriul drept şi atriul stâng (atriul drept se dispune anterior faţă de cel stâng). Caractere generale ale atriilor: • sunt situate înapoia ventriculilor; • sunt alăturate, atriul drept fiind anterior faţă de cel stâng; • prezintă multiple orificii; • au pereţi subţiri; • au un volum mai mic în raport cu cel al ventriculilor, atriul stâng fiind mai voluminos decât cel drept; • sunt cavităţi receptoare ale cordului; • au câte o prelungire - urechiuşă sau auricul; • au formă aproximativ de ovoid, atriul drept având axul lung vertical, între cele două vene cave, iar atriul stâng, transversal, între venele pulmonare. Pentru uşurarea analizei lor morfologice, îi considerăm de formă cuboidală, fiecare prezentând 6 pereţi. •

147



Caractere generale ale ventriculilor • sunt alăturaţi, având însă axele longitudinale direcţionate invers (cordul la acest nivel se torsionează): ventriculul drept are axul orientat oblic în sus şi la stânga, iar ventriculul stâng oblic în jos şi la dreapta; • ventriculul drept se situează anterior faţă de ventriculul stâng, infundibulul pulmonar găsindu-se anterior faţă de bulbul aortic; • au formă de piramidă triunghiulară; • au pereţi mai groşi; • au un volum mai mare decât cel al atriilor; • prezintă coloane musculare, ce pot fi de trei categorii: coloane musculare de ordinul I (muşchi papilari) au o formă conică şi se fixează cu baza pe pereţii ventriculari, iar extremităţile libere dau naştere la cordaje tendinoase care se termină pe cuspidele valvelor atrioventriculare. Aceste cordaje tendinoase se pot prinde pe marginea aderentă, pe faţa parietală sau pe marginea liberă a cuspidelor; coloane musculare de ordinul II au ambele extremităţi fixate pe pereţii ventriculari; coloane musculare de ordinul III, ce aderă la peretele ventricular pe toată lungimea lor, având aspect de bazorelief. • au două compartimente: de recepţie - situat sub valva atrioventriculară, şi de propulsie situat sub originea aortei, respectiv trunchiului pulmonar; • au la bază două orificii: atrioventricular prevăzut cu cuspide şi arterial (aortic, respectiv al trunchiului pulmonar), prevăzut cu valvule semilunare. I. Fiecare cuspidă prezintă 4 elemente: • o bază - aderentă la inelul fibros atrioventricular; • o margine liberă; • o faţă axială - netedă, care vine în contact cu coloana de sânge; • o faţă parietală - pe care se prind cordajele tendinoase ale muşchilor papilari şi care este orientată spre pereţii ventriculului. II. Valvulele semilunare au formă de cuiburi de rândunică, cu concavitatea superior. Ele delimitează cu pereţii aortei, respectiv trunchiului pulmonar, sinusurile Valsalva. Fiecare valvulă semilunară prezintă: • margine aderentă, situată pe inelul fibros al orificiului arterial; • o margine liberă, care prezintă la jumătatea ei un nodul fibros (Morgagni) - nodului valvulei semilunare, aşezat între două lunule (margini concave situate de-o parte şi de alta a nodulului); • o faţă axială, în raport cu axul vasului; • o faţă parietală, orientată înspre pereţii arteriali.

148



23. Raporturile cordului - Se impart in functie de pericard in raporturi intrapericardice si extrapericardice Raporturile intrapericardice Sunt reprezentate de raporturile cordului cu porţiunile intrapericardice ale pedicululor arteriali şi venoşi dar şi cu vasele şi nervii cordului. Raporturile cordului cu pediculii arteriali şi venoşi ai inimii Pediculul arterial este format de aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar care sunt separate printr-o lamă de ţesut fibroconjunctiv. Aorta ascendentă are un traiect oblic în sus şi la dreapta, venind în raport posterior cu atriile, iar în dreapta cu auriculul drept. Trunchiul pulmonar are un traiect oblic în sus spre concavitatea arcului aortic, unde se bifurcă în cele două artere pulmonare. Posterior vine în raport cu atriul stâng, iar la stânga cu auriculul stâng. Pediculul arterial este înconjurat de pericardul seros şi are raport anterior cu cavitatea pericardicâ, iar posterior, prin intermediul sinusului transvers Theile, cu atriile. Pediculii venoşi sunt reprezentaţi de porţiunile intrapericardice ale venelor cave şi pulmonare între care se delimitează sinusul oblic. Raporturile cu vasele şi nervii inimii Pe suprafaţa cordului se află şanţurile: atrioventricular, interventricular anterior şi interventricular posterior. De-a lungul lor se dispun: arterele coronare şi ramurile lor; venele cordului; colectoarele limfatice şi reţelele subpericardice; plexurile nervoase periarteriale. Aceste elemente iau parte la formarea “pediculilor” şanţurilor inimii. Raporturile extrapericardice • Faţa sternocostală - cu peretele toracic direct sau prin intermediul recesurilor costomediastinale. • Faţa diafragmatică - cu muşchiul diafragm, iar prin intermediul lui cu lobul stâng hepatic şi fornixul gastric. • Faţa pulmonară - cu faţa medială a plămânului stâng, acoperită de pleura mediastinală. între pericard şi pleură trec nervul frenic stâng şi vasele pericardofrenice. • Baza - cu esofagul, în partea corespunzătoare atriului stâng şi cu pleura mediastinală dreaptă în cea corespundătoare atriului drept. între pericard şi pleură trec nervul frenic drept şi vasele pericardofrenice. • Vârful - cu pleura mediastinală stângă. 24. Atriul drept Este un ovoid întins vertical, între orificiile celor două vene cave. Din punct de vedere embriologic prezintă două porţiuni: • porţiunea sinusală: se dezvoltă din cornul drept al sinusului venos, are pereţii netezi, şi este situată între venele cave; • porţiunea atriului propriu-zis, care din punct de vedere embriologic provine din atriul primitiv, prezentând o suprafaţă neregulată, dată de prezenţa muşchilor pectinaţi. Cele două porţiuni sunt separate de creasta terminală, căreia îi corespunde la exterior şanţul terminal. Creasta porneşte din partea superioară a septului interatrial, trece anterior de orificiul venei cave superioare şi ajunge la dreapta lui; de aici coboară, terminându-se la nivelul extremităţii drepte a valvulei venei cave inferioare. Pereţii atriului drept se mulează pe organele adiacente, făcând dificilă descrierea lor. Pentru uşurarea analizei morfologice, se descriu artificial atriului drept şase pereţi, care vor fi orientaţi după poziţia “in vivo” a cordului. 149



Peretele anterior este concav, îngust şi neregulat, datorită prezenţei unor coloane musculare ce se desprind de pe creasta terminală, formând muşchii pectinaţi. El vine în raport anterior cu urechiuşa dreaptă şi porţiunea ascendentă a aortei. Peretele lateral este neted şi situat între orificiile de vărsare ale venelor cave superioară şi inferioară. Limita dintre el şi peretele anterior este dată de creasta terminală (respectiv de segmentul acesteia care uneşte laturile drepte ale orificiilor venelor cave). Intre orificiile de deschidere ale venelor cave se găseşte tubercul intervenos Lower, mai bine individualizat “in vivo”. Tuberculul are forma unei creste transversale, având rol în direcţionarea fluxului sanguin înspre centrul atriului. Peretele medial este ocupat în partea sa anterioară de orificiul atrioventricular drept, care prezintă valva tricuspidă. Peretele posterior sau septal este format de faţa dreaptă a septului interatrial. Este concav şi prezintă spre partea sa inferioară o depresiune - fosa ovală, care corespunde orificiului Botallo din timpul vieţii intrauterine, prin care comunicau cele două atrii. Acest orificiu se închide la naştere prin membrana fosei ovale. Fosa este mărginită superior şi pe părţile laterale de o proeminenţă numită limbul fosei ovale, care se întinde până la extremitatea stângă a valvulei venei cave inferioare. Uneori, la marginea superioară a fosei ovale, imediat sub limb, se află un mic fund de sac ce se deschide în atriul stâng. Persistenţa acestei fante interatriale explică emboliile arteriale zise şi paradoxale, care apar în trombozele venoase. Una din malformaţiile congenitale frecvent întâlnite la nivelul cordului, este persistenţa orificiului Botallo. Din partea superioară a septului interatrial porneşte, după cum am precizat anterior, creasta terminală, care trece anterior de orificiul venei cave superioare, ajunge pe peretele lateral al atriului drept şi se termină la extremitatea dreaptă a valvulei venei cave inferioare. Peretele superior prezintă posterior orificiul de deschidere al venei cave superioare (ostium venae cavae) cu un diametru de 20 mm. Peretele inferior prezintă spre posterior, la unirea cu peretele lateral, orificiul venei cave inferioare, cu un diametru de cca 30 mm. Acesta este delimitat anterior de o valvulă semilunară rudimentară - “valvula lui Eustachio”. Ea se dispune transversal, având o formă concavă, extremităţile sale ajungând de la creasta terminală (în dreapta), până la extremitatea antero-inferioară a limbului fosei ovale (în stânga). De la nivelul extremităţii mediale a valvulei venei cave inferioare până la septul interatrial se întinde o formaţiune conjunctivătendonul Todaro, care ridică o proeminenţă-banda sinusală între orificiul venei cave inferioare şi orificiul atrioventricular, la unirea cu septul interatrial, se găseşte orificiul sinusului coronar, străjuit de o valvulă membranoasă incompletă, situată pe versantul lateral - valvula sinusului coronar Thebesius. Banda sinusală, împreună cu orificiul atrioventricular drept şi cu valvula lui Thebesius, delimitează un mic trigon (Koch), în aria căruia se află nodului atrio-ventricular Aschoff-Tawara. La nivelul pereţilor inferior şi posterior ai atriului drept se găsesc numeroase orificii mici, prin care venele mici ale inimii se varsă direct în atriul drept. Auriculul drept comunică Cu atriul drept printr-un orificiu situat la joncţiunea pereţilor atriali anterior, superior şi lateral; are forma unei pâlnii neregulate, în interiorul căreia proemină prelungirile muşchilor pectinaţi, sub forma unor reţele de fascicule musculare anastomozate.

150



25. Atriul stang Atriul stâng este mai mic decât atriul drept şi are o formă de ovoid întins transversal, între venele pulmonare; pereţii săi sunt mai groşi cu cca 3 mm. Porţiunea posterioară a atriului stâng provine din înglobarea în atriul primitiv a venei pulmonare primitive, până la ramificaţiile de origine şi are pereţii netezi, cu excepţia urechiuşei stângi, care prezintă muşchi pectinaţi mai puţin evidenţi. Pentru uşurarea analizei morfologice şi la atriul stâng se descriu 6 pereţi: Peretele anterior este reprezentat de faţa stângă a septului interatrial, care prezintă la nivelul fosei ovale o plică semilunară concavă anterior şi superior, numită valvula găurii ovale-falx septi. Falx septi este un vestigiu al septului prim embrionar, reprezentând marginea anterioară a acestuia. Peretele posterior delimitează anterior sinusul oblic (Haller). Pe acest perete se deschid venele pulmonare stângi. Peretele medial (drept) este strâmt şi prezintă orificiile venelor pulmonare drepte. Peretele superior priveşte anterior, delimitând sinusul transvers (Theiler). Prin intermediul sinusului transvers, atriul stâng vine în raport anterior cu aorta ascendentă şi trunchiul pulmonar. Peretele lateral (stâng) prezintă la nivelul lui orificiul atrioventricular, prevăzut cu valva mitrală. Peretele inferior ia parte la delimitarea sinusului oblic Haller. Auriculul stâng comunică cu atriul stâng printr-un orificiu situat la unirea pereţilor atriali superior şi lateral. Cavitatea auriculului stâng permite introducerea indexului, constituind astfel principala cale de abord, în comisurotomiile mitrale.

26+29+32. Ventriculul drept. Aparatul valvular tricuspid. Aparatul valvular pulmonar Are forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei pereţi, o bază şi un vârf. Peretele anterior este concav şi corespunde feţei sternocostale a cordului, fiind despărţit prin pericard de peretele toracic. Peretele posterior sau septal, convex şi totodată cel mai gros, este format de faţa dreaptă a septului interventricular, reprezentat atât prin porţiunea musculară, cât şi prin cea membranoasă. Peretele inferior este concav şi corespunde feţei diafragmatice a cordului. Vârful: prezintă o reţea de trabecule musculare care dau un aspect cavernos. Baza ventriculului drept: prezintă spre dreapta şi posterior orificiul atrioventricular, iar spre stânga şi anterior orificiul trunchiului pulmonar. Orificiul atrioventricular drept este orificiul prin care atriul drept comunică cu ventriculul drept. • este orientat în plan vertical, privind în sus, înapoi şi la dreapta; • are o formă uşor ovalară, cu o circumferinţă în medie de 120 mm, diametrul transversal fiind mai mare decât cel anteroposterior; • se proiectează puţin la dreapta liniei medio-sternale, pe linia care uneşte spaţiul 4 intercostal stâng cu articulaţia 6 sternocondrală dreaptă; • este străjuit de aparatul valvular tricuspid alcătuit din trei cuspide: anterioară, posterioara şi septală. Cuspida anterioară - este cea mai mare, are o formă patrulateră neregulată şi se fixează pe circumferinţa anterioară a orificiului atrioventricular, în raport cu conul arterial. Cuspida posterioară - inferioară - de formă triunghiulară şi dimensiuni mai mici, corespunde peretelui inferior al ventriculului.

151



Cuspida septală - internă este cea mai mică, are o formă semilunară şi corespunde peretelui septal. In ocluzia sistolică a orificiului atrioventricular tricuspidian, rolul major îl au cuspidele anterioară şi posterioară. Fiecare cuspidă este legată prin intermediul cordajelor tendinoase de muşchii papilari, ce pornesc de pe pereţii ventriculari. La nivelul ventriculului drept există: • un muşchi papilar anterior: este cel mai mare. Işi are originea pe peretele anterior al ventriculului; se împarte în 2-3 coloane de la care pleacă cordaje tendinoase, ce se inseră pe cuspidele anterioară şi posterioară. De la baza acestui muşchi porneşte spre septul interventricular trabecula septomarginală (banda moderatoara ce omogenizeaza contractiile ventriculilor), o coloană musculară de ordinul II, ce conţine ramura dreaptă a fasciculului Hiss. Ea se prelungeşte pe peretele septal prin creasta supraventriculară. • un muşchi papilar posterior: îşi are originea pe peretele inferior al ventriculului şi se împarte în 2-3 coloane, care se continuă cu cordaje tendinoase ce se inseră pe cuspidele posterioară şi septală. • mai mulţi muşchi papilari septali: mici, îşi au originea în porţiunea musculară a septului interventricular, şi îşi trimit cordajele la cuspidă septală. Autorii francezi descriu şi un muşchi papilar al conului arterial (Luschka), care este situat în partea bazală a infundibului şi trimite cordaje tendinoase pe cuspidele septală şi inferioară. Orificiul trunchiului pulmonar este dispus în vârful infundibulului, lângă septul interventricular, ocupând partea anterioară (superioară) a bazei ventriculului drept. • este poziţionat anterior de orificiile aortic şi atrioventriculare; • are o formă circulară, cu o circumferinţă de 70 mm şi un diametru de 30 mm; • proiecţia toracică se realizează 1/2 retrosternal, pe o linie orizontală ce trece prin cartilajul 3 costal stâng; • prezintă valva trunchiului pulmonar, care este alcătuită din trei valvule semilunare dispuse: una anterior valvula semilunară anterioară şi două posterior: dreaptă, respectiv stângă. Cavitatea ventriculului drept prezintă două porţiuni: o porţiune de recepţie şi o porţiune de evacuare. Limita dintre cele două porţiuni este dată de un plan ce trece prin cuspidă anterioară a valvei atrioventriculare, muşchiul papilar anterior şi trabecula septomarginală. Porţiunea de recepţie: Ocupă regiunea posteroinferioară a cavităţii ventriculare. Porţiunea de evacuare: are o formă de pâlnie; partea sa cea mai înaltă, care ţine până la orificiul trunchiului pulmonar, are pereţii netezi şi poartă numele de con arterial sau infundibul. Infundibului sau conul arterial are un ax oblic în sus, înapoi şi la stânga, prezentând trei pereţi: anterior, septal (uşor convex) şi posterior, care este scurt şi se termină inferior prin creasta supraventriculară sau pintenele Wolff (pintenele este o creastă musculară dispusă transversal, între orificiul atrioventricular drept şi conul arterial, separând cele două orificii de la baza ventriculului drept).

152



27+28+30+31. Ventriculul stang. Aparatul valvular mitral. Orificiul mitroaortic. Aparatul valvular aortic. Ventriculul stâng are formă de con aplatizat, participând, prin pereţii săi, la formarea feţelor sternocostală, pulmonară şi diafragmatică ale cordului. El vine în raport cu faţa mediastinală a plămânului stâng, între cele două elemente interpunându-se: pericardul, nervul frenic stâng, vasele pericardicofrenice stângi şi pleura mediastinală stângă. Ventriculul stâng formează vârful cordului şi prezintă pereţi de 3 ori mai groşi decât cei ai ventriculului drept; ei pot fi sistematizaţi astfel: un perete anteroseptal, un perete inferolateral, o bază şi un vârf. Peretele anteroseptal, concav, este format de faţa stângă a septului interventricular şi o mică parte din faţa sternocostală; Peretele inferolateral este concav şi corespunde feţelor pulmonară şi diafragmatică ale cordului; Vârful ventriculului stâng corespunde vârfului cordului şi prezintă coloane musculare de ordin II şi III, care dau un aspect areolar, diferit de dispoziţia cavernoasă de la ventriculul drept. Baza ventriculului stâng prezintă posterior şi la stânga - orificiul atrioventricular, iar anterior şi la dreapta - orificiul aortic. Cele două orificii sunt aşezate pe acelaşi plan orizontal. Orificiul atrioventricular stâng • este situat înapoia şi la stânga orificiului aortic • este orientat înapoi, la stanga şi în sus, având o circumferinţă de 110 mm; • se proiectează pe marginea stângă a sternului, pe linia ce uneşte spaţiile intercostale 3 şi 4 stângi; • este străjuit de valva atrioventriculară stângă (bicuspidă sau mitrală). Ea este formată din două cuspi-de: anterioară, mai mare, şi posterioară; cea anterioară are rolul principal în ocluzia valvei mitrale. Cordajele tendinoase se fixează pe toată faţa parietală a cuspidei mici şi pe marginea liberă a cuspidei mari. Pereţii ventriculari prezintă doi muşchi papilari: • muşchiul papilar anterior: este mai gros şi se inseră pe peretele inferolateral, în dreptul feţei pulmonare; • muşchiul papilar posterior: se inseră pe peretele inferolateral al cordului, în dreptul feţei diafragmatice; Cei doi muşchi papilari trimit cordaje tendinoase pe ambele cuspide ale aparatului valvular mitral (muşchiul papilar anterior trimite cordaje tendinoase pe părţile laterale ale celor două cuspide, iar muşchiul papilar posterior trimite cordaje tendinoase pe partea parietală a ambelor cuspide). Faţa anterioară, concavă, a muşchiului papilar posterior răspunde feţei posterioare, convexe, a muşchiului papilar anterior. Orificiul aortic • este situat în partea anterioară (superioară) a bazei ventricului stâng, înaintea şi la dreapta orificiului mitral, şi înapoia orificiului pulmonar • orientat înapoi, la dreapta şi în sus, are o formă circulară, cu circumferinţă de 70 mm (mai mică decât a orificiului pulmonar); • proiecţia toracică se realizează 2/3 retrosternal, pe o linie oblică ce corespunde spaţiului trei intercostal stâng; • este prevăzut cu valva aortică, care prezintă trei valvule semilunare, dispuse: două anterior - valvula semilunară stângă, valvula semilunară dreaptă şi una posterior - valvula semilunară posterioară. La nivelul sinusurilor aortice (Valsalva) din stânga şi dreapta îşi au originea arterele coronare.

153



Valvulele semilunare care alcătuiesc aparatul valvular aortic, sunt mai mari şi mai puternice decât cele ale trunchiului pulmonar şi în dinamica lor nu jenează circulaţia sanguină în arterele coronare. Cavitatea ventriculului stâng prezintă două porţiuni: de recepţie şi de evacuare. Limita dintre cele două porţiuni este dată de spaţiul delimitat între cuspida anterioară şi septul interventricular. Porţiunea de recepţie se găseşte în dreptul orificiului atrioventricular stâng, fiind situată posterior şi la stânga cuspidei anterioare şi prezintă pereţi neregulaţi, datorită coloanelor musculare şi cordajelor tendinoase. Ea ocupă porţiunea postero-inferioară a cavităţii ventriculare. Porţiunea de evacuare reprezintă zona propulsoare şi se continuă superior cu bulbul aortic, ce ţine până la orificiul aortic. Spre deosebire de restul ventriculului are pereţii netezi. 33-34. Scheletul fibros al cordului. Centrul tendinos (trigonul fibros drept) - este o retea complexa de tesut conjunctiv, situata la baza orificiilor atrioventriculare - orificiile atrio-ventriculare si aortic sunt aprox. in acelasi plan, iar cel pulmonar este cu 5mm anterior si superior de ele => scheletul fibros nu coresunde in totalitate cu santul coronar Functii: insertia miocardului de lucru, mentinerea ozitiei cordului in ericard, asigura discontinuitatea electro-fiziologica atrio-ventriculara, baza stabila, dar deformabila pentru aaratul valvular Alcatuire: Inelele fibroase, trigonurile fibroase, partea membranoasa a septului interventricular Inelele fibroase (semicercurile tendinoase Lower) - situate la baza arterelor si la orificiile atrio-ventriculare, pe care le circumscriu - inelele arteriale: se continua cu tunica medie a arterelor si contin 3 inele fibroase pe care se insera valvulele semilunare - inelele atrio-ventriculare: situate inapoia celor arteriale, ele separand muscularutra atriala de cea ventriculara. Trimit lame conjunctive in interiorul orificiilor, care vor deveni valvele tricuspide/bicuspide. Sunt intarite antero-posterior de 2 benzi fibroase (fila coronaria) Trigonurile fibroase - sunt situate intre orificiile atrioventriculare si cel aortic, putand fi osificate la batrani Trigonul stang intre orificiul aortic si atrioventricular stang ; de aici pleaca filum coronarium anterior al orificiului mitral Trigonul drept: mai voluminos ; situat intre orificiile atrioventriculare si cel aortic; de la el pleaca cele 2 filum coronarium ale orificiului tricusid si filum coronarium posterior al orificiului mitral ; se numeste corp fibros central al inimii ; se continua cu: Tendonul Todaro (banda conjunctiva subendocardica din peretele AD) postero-superior) si partea membranoasa a septului interventricular (anterior) Partea membranoasa a septului interventricular - regiune fibroasa, subtire, redusa ca dimensiuni si ovala. Conflueaza superior cu trigonul fibros drept si inelul aortic si inferior cu partea musculara a septului

154



35. Notiuni generale de arhitectura a miocardului - miocardul reprezinta stratul mijlociu al cordului, el avand activitatea de pompa, expulzand sangele in artere - se imparte in miocard atrial si ventricular, primul fiind mai subtire. Cel mai gros este miocardul ventriculului stang (de 3 ori mai gros decat cel drept) - elementele miocardului se prind pe scheletul fibros al inimii Structura Miocardul atrial - contine 2 tipuri de fibre: superficiale si profunde Fibrele superficiale - sunt comune ambelor atrii - formeaza un fascicul orizontal, care porneste de pe fata posterioara a inelelor fibroase atrioventriculare, ocoleste fata pulmonara a cordului, ajunge pe fata sternocostala unde se dedubleaza la nivelul auriculilor si se termina pe fata diafragmatica a atriului drept - unele fibre se pot termina in septul interatrial Fibrele profunde - sunt individuale, pentru fiecare atriu, reprezinta ingrosari ale peretelui arterial - formeaza creasta terminala, limbul fosei ovale, peretele dintre venele cave si pulmonare - la vasele venoase actioneaza ca un sfincter Miocardul ventricular - dispus in 3 straturi, care se continua unul cu celalalt: superficial, mijlociu si profund Stratul superficial - comun ambilor ventriculi - format din fibre longitudinale, care pot proveni de pe fata diafragmatica sau sternocostala - cele de pe fata diafragmatica trec pe marginea dreapta si se termina pe fata sternocostala la nivelul varfului - cele de pe fata sternocostala trec pe fata pulmonara si se termina pe fata diafragmatica la nivelul varfului - la nivelul varfului: fibrele se incruciseaza in sensul acelor de ceasornic si formeaza vartejul inimii - fibrele patrund in profunzime si participa la formarea m. papilari si trabeculelor carnoase Stratul mijlociu - este dispus circular - este cel mai gros - fibrele au acelasi traiect ca si cele superficiale (diafragmatic spre sternocostal in dreapta si vice-versa in stanga) - se termina la nivelul muschilor papilari si trabeculelor carnoase Stratul profund - este format din fibre longitudinale - porneste de pe septul interventricular si se termina in trabeculele carnoase ale peretilor opusi

155



Structura microscopica - miocardul de lucru este format din miociti, uniti intre ei la nivelul nexurilor (discurilor intercalare) - miocitii contin miofibile striate, asemanandu-se cu muschiul striat - activitatea ritmica si involuntara se aseamana cu cea a muschilor netezi 36. Proiectia cordului. Ariile de matitate. Focare de auscultatie. Conturul radiologic al cordului Proiectia cordului si ariile de matitate Proiectia cordului -forma patrulatera, cu marginile usor convexe -La dreapta:superior = cartilajul condrocostal III inferior = cartilajul condrocostal IV -La stanga:superior = spatiul intercostal II (2cm de stern) inferior = spatiul intercostal V (la nivelul liniei medioclaviculare) Ariile de matitate = aria de matitate absoluta + aria de matitate relativa Aria de matitate relativa = delimitata de proiectia cordului Aria de matitate absoluta = inscrisa in aria de matitate relativa ; corespunde zonei unde inima vine in raport direct cu peretele toracic; la dreapta se afla marginea stanga a sternului, iar la stanga se afla linia ce uneste cartilajul costal IV cu varful inimii Proiectia ostiilor atrioventriculare si arteriale Ostiul atrioventricular drept: la dreapta liniei mediene, de-a lungul liniei ce uneste cartilajul costal drept VI cu spatiul intercostal stang IV Ostiul atrioventricular stang: la stanga liniei mediene, de-a lungul liniei ce uneste cartilajele costale stangi III si IV Ostiile pulmonare: la nivelul cartilajului costal III Aorta: la nivelul spatiului intercostal III Focarele de auscultatie -zone in care zgomotele inimii se percep cu maximum de intensitate -nu corespund proiectiei ostiilor, deoarece unele sunt mascate de pleura, cele din partea stanga sunt mai profunde si se confunda cu zgomotele din partea dreapta si zgomotele se propaga in directia fluxului sanguin Focarul ostiului atrioventricular stang: varful inimii Focarul ostiului atrioventricular drept: cartilajul costal drept VI Focarul aortic: spatiul intercostal II drept (sunetul se propaga spre arcul aortic) Focarul pulmonar: spatiul intercostal II stang Conturul radiologic al cordului Imaginea radiologica a cordului si vaselor mari în pozitia posteroanterioara este aceea a unei opacitati de forma triunghiulara cu baza pe diafragm si vârful în sus. Marginile opacitatii cardiovasculare sunt reprezentate de trei arcuri în partea stânga, doua arcuri în partea dreapta, delimitate între ele prin depresiuni care sunt însemnate cu litere: D - pentru marginea dreapta, S - pentru marginea stânga.

156



Marginea dreapta a cordului este constituita din doua arcuri: - arcul inferior drept format de atriul drept, este convex si situat la o distanta dubla de linia mediana fata de cel superior - arcul superior drept, format de vena cava superiora. Marginea stânga a cordului este reprezentata de trei arcuri: - arcul superior, convex - format de butonul aortic - arcul mijlociu, concav - format în cele 2/3 superioare de artera pulmonara, iar în 1/3 inferioara de urechiusa stânga - arcul inferior, convex - format de ventricolul stâng. 37. Aorta ascendenta si crosa aortei Aorta ascendenta -situata in mediastinul mijlociu, intre orificiul aortic si emergenta trunchiului brahiocefalic -lungime de 5cm -proiectie: intre proiectia orificiului aortic si marginea inferioara a cartilajului coastei I -invelita intr-o teaca comuna cu trunchiul arterei pulmonare -dilatatii: bulbul aortic (la inceputul portiunii initiale ; aici ies coronarele) si sinus maximus (la unirea portiunii ascendente cu crosa aortica ; loc frecvent pentru anevrisme si rupturi aortice) Raporturi directe Anterior: auriculul drept, infundibulul pulmonar al ventriculului drept, trunchiul arterei pulmonare (se termina posterior de aorta ascendenta) Posterior: fata anterioara a atriilor (prin sinusul transvers) Raporturi prin pericard Anterior: manubriul si corpul sternal, timusul, recesurile costomediastinale Posterior artera pulmonara dreatpta, bifurcatia traheei, noduli traheobronsici inferiori La dreapta: vena cava superioara La stanga: trunchiul pulmonar la bifurcatie, ligamentul arterial, plexul cardiac Arcul aortic -se afla in mediastinul superior, intre originea trunchiului brahiocefalic si insertia ligamentului arterial -are 2 concavitati: mediala (putin accentuata; data de raportul cu traheea si esofagul) si inferioara (raport cu elementele pediculului pulmonar stang) Raporturi Lateral: pleura + fata mediastinala a plamanului stang (impresiunea crosei), nervul vag stang (aici se desprinde laringeul recurent stang), cardiaci stangi si frenic stang Medial: vena cava superioara, traheea, esofagul, plexul nervos cardiac profund, canalul toracic, Superior: desprinderea trunchiului brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si subclavia stanga Inferior: artera pulmonara dreapta si bifurcatia arterei pulmonare, ligamentul arterial, bronhia principala stanga, nervul laringeu recurent stang, noduli limfatici traheobronsici stangi

157



38. Canalul arterial. Ligamentul arterial. Pe arcul VI (arcul pulmonar) apare un mugure arterial, ambele având o evoluție diferită. În dreapta, partea distală a sa se atrofiază, iar partea proximală și mugurele arterial vor da naștere arterei pulmonare drepte. În stânga, partea proximală + mugurele dau naștere arterei pulmonare stângi. Partea distală nu se atrofiază și dă naștere canalului arterial care face legătura între artera pulmonară stângă și aorta descendentă, prin obliterarea acestuia formându-se ligamentul arterial. Acest canal scurtcircuitează pentru a doua oară circulația arterială. Trunchiul arterial va fi divizat prin apariția septului spiral în două vase spiralate. La edificarea sa participă material din crestele neurale mielencefalice. Nervul laringeu recurent stâng trece inițial pe sub arcul VI. De partea dreapta, atunci cand segmentele distale ale arcurilor aortice V si VI dispar, nervul laringeu recurant are traiect ascendent si se rasuceste in jurul arterei subclavii drepte. De partea stanga nervul laringeu recurent nu are traiect ascendent deoarece protiunea distala a arcului VI persista sub forma ductului arterial, care ulterior va da nastere ligamentului arterial. Coarctația aortică – îngustare patologică într-o anumită zonă, înainte sau după canalul arterial (preductală/postductală) – se rezolvă chirurgical printr-un petic romboidal. Dacă este postductală, sângele menține deschis canalul arterial. Dacă este preductală, sângele se duce în artera subclavie – presiunea în arterele intercostale crește, distrugând coastele. 39. Aorta descendenta toracica -situatie: in mediastinul superior (planul profund) - limita superioara = insertia ligamentului arterial - limita inferioara = hiatusul aortic al diafragmului Traiect -merge oblic inferior si posterior (fata de flancul stang al coloanei toracale) -descrie o usoara concavitate anterioara -intre crosa aortei si ortiunea descendenta => istmul aortei (zona ingusta) -in jumatatea inferioara ajunge pe fata anterioara a coloanei vertebrale si coboara in plan median pana la hiatusul aortic Raporturi in partea superioara anterior: bronhia, vene pulmonare si vagul (din stanga) si pericardul fibros medial: vertebrele T4-T7, canalul toracic, esofagul si nervii vagi lateral: pleura mediastiana si fata mediala a plamanului stang (prin pleura) posterior: unghiul costovertebral stang Raporturi in artea inferioara posterior: vertebrele T7-T10 (uneori T11), canalul toracic, venele hemiazygos anterior: esofagul lateral: pleurile mediastinale (in dreapta pleura este intre esofag si vena azygos, iar in stanga intre aorta si esofag) Raporturi la hiatus -trece impreuna cu canalul toracic prin orificiul aortic -anterior: hiatusul esofagian (trece esofagul, n. vagi) -posterior: n. splanhnici si venele azygos 158



40. Vena cava superioara Origine: posterior de articulatia condrocostala I dreapta (prin unirea venelor brahiocefalice) Traiect: -descendent, paralel cu marginea dreapta a sternului, pana la atriul drept -extremitatea inferioara este mai profunda decat cea superioara -are 2 portiuni: extrapericardica (mai lunga) si intrapericardica (scurta) Dimensiuni: 60-80mm lungime ; 20-22mm diametru Raporturi extrapericardice Anterior: recesul pleural costomediastinal drept, timusul/resturi adipoase, marginea dreapta a sternului, cartilajele costale drepte I – III Posterior: traheea, vagul si bronhia principala dreapta, ganglioni traheo-bronsici Lateral: pleura mediastinala si fata mediastinala a plamanului drept, nervul frenic Medial: aorta ascendenta Raporturi intrapericardice Anterior: urechiusa dreapta Posterior: artera pulmonara si venele pulmonare drepte Medial: bulbul aortei ascendente Lateral: pericardul si pleura mediastinala dreapta Drenaj: cap, gat, membrele superioare, o mare parte din torace si putin din abdomen (vena azygos) 41. Sistemul venelor azygos -doua colectoare venoase care flancheaza coloana toracala -in dreapta = vena azygos -in stanga = vena hemiazygos accesoare (superior) si vena hemiazygos (inferior) Vena azygos Origine: unirea venelor lombare ascendente drepte (2-3) cu vena subcostala dreapta Traiect: -ascendent, pe partea dreapta, pana la vertebra T4 -de la T4 se arcuieste anterior => crosa azygos -crosa azygos trece este pediculul pulmonar drept in directie posteroanterioara si se varsa in cava superioara (la limita dintre portiunea extraperitoneala si intraperitoneala) -are 2 portiuni: ascendenta (mai lunga) si crosa venei azygos Raporturi in portiunea ascendenta anterior: esofagul posterior: articulatiile costovertebrale si arterele intercostale drepte, corurile ultimelor 8 vertebre toracale medial: ductul toracic si aorta descendenta toracica lateral: pleura mediastinala si fata mediala a plamanului drept Raporturi la nivelul crosei azygos -medial: traheea, esofagul si nervul vag drept -lateral: leura mediastinala si fata mediala a plamanului drept -inferior: pediculul pulmonar drept

159



! poate intra in parenchimul pulmonar, trangand pleura parietala si viscerala dupa ea, formandu-si un mezou, care delimiteaza medial de el un lobul supranumerar: lobulul azygos Afluenti: venele interostale drepte IV – XI, vena intercostala superioara, venele esofagiene, venele bronsice, pericardice, mediastinale, hemiazygos si hemiazygos accesorie Vena hemiazygos -Origine: venele lombare ascendente stangi + vena subcostala stanga Traiect: -strabate diafragmul sub ligamentul arcuat medial si intra in torace -urca pe flancul stang al coloanei pana la T7 -de la T7 se curbeaza spre dreapta si trece anterior de coloana vertebrala -se varsa in vena azygos Raporturi anterior: aorta descendenta si esofagul posterior: extremitatea posterioara a coastelor stangi, articulatiile costovertebrale stangi, arterele intercostale posterioare stangi medial: canalul toracic lateral: lamanul si pleura mediastinala stanga, nervul splanhnic mare stang Afluenti: venele intercostale posterioare stangi 8-11, venele esofagiene, diafragmatice posterioare superioare si pericardice (stangi toate) Vena hemiazygos accesorie -Origine: anastomoza venei intercostale superioare stangi cu vena intercostala IV -Traiect: -coboara paravertebral pana la T7 -de la T7 continua spre dreapta si se varsa in azygos Raporturi -anterior: artera subclavie stanga si aorta descendenta -posterior: articulatiile costovertebrale stangi 2-7, spatiile intercostale stangi, arterele intercostale posterioare stangi -medial: canalul toracic -lateral: lantul simpatic toracic, pleura si pulmonul stang Afluenti: vene intercostale posterioare (variabile ca numar), pericardice si mediastinale

160

venele bronsice, esofagiene



42. Canalul toracic si ductul limfatic drept Canalul toracic -cel mai mare colector limfatic (3/4 din organism: etajul subdiafragmatic, peretele posterior, torace si jumatatea supradiafragmatica stanga) -se dezvolta din partea caudala a ductului toracic drept, anastomoza dintre ducte si partea craniala a ductului toracic stang Traiect: -urca pana la baza regiunii cervicale (strabate hiatusul aortic si mediastinul posterior) -la regiunea cervicala se curbeaza anterior si formeaza un arc deasupra arterei subclavii stangi -se varsa in unghiul venos dintre jugulara interna si subclavia stanga -are 2 portiuni:subazygoaortica si supraazygoaortica Dimensiuni: -30 cm lungime, 2-4 mm diametru Raporturi in portiunea subazygotica Anterior: aorta descendenta, esofagul, ligamentul interpleural, reces intra-azygoesofagian si interaorticoesofagian posterior, corpurile vertebrelor toracale sub T4, arterele intercostale drepte, segmentul transversal al venelor hemiazygos La dreapta: vena azygos, nervul splanhnic mare drept La stanga: vena hemiazygos, nervul splanhnic mare stang Raporturi in portiunea supraazygotica Anterior: artera subclavie stanga, artera carotida comuna stanga, nervul vag stang Posterior: corpurile vertebrelor toracale pana la T4, muschiul lung al gatului Medial: esofagul si nervul laringian recurent stang Lateral: vena hemiazygos Afluenti: trunchiurile lombare drept si stang, trunchiul intestinal, trunchiul bronhomediastinal stang, trunchiul subclavicular stang, trunchiul jugular stang Ductul limfatic drept Origine: unirea trunchiurilor bronhomediastinal drept, jugular drept si subclavicular drept, la nivelul bazei regiunii cervicale Traiect: de-a lungul marginii mediale a muschiului scalen anterior Dimensiuni: 10mm ; aspect de diverticul venos Raporturi Medial: vena jugulara interna dreapta Lateral: nervul frenic, vena jugulara externa Posterior muschiul scalen anterior, trunchiul arterial Afluenti: trunchiul jugular drept, trunchiul subclavicular drept, trunchiul bronhomediastinal drept

161



43. Ganglioni limfatici parietali si viscerali Ganglionii limfatici parietali -exista 2 sisteme: 1 pentru teritorii superficiale (grupuri ganglionare axilare) si 1 pentru teritorii profunde (grupuri ganglionare parasternale, intercostale si diafragmatice) Grupurile limfatice axilare -dreneaza din tesuturile superficiale -zona dorsala: dreneaza in ganglionii subscapulari -zona pectorala: dreneaza in ganglionii pectorali. ganglionii mediastinali anteriori si ganglionii cervicali profunzi (ultimele 2 nu sunt superficiale) Grupurile limfatice profunde Ganglionii limfatici parasternali -sunt intre 6-10 -se dispun la extremitatile anterioare ale spatiilor intercostale (lateral de arterele toracice interne) -aferente: glanda mamara, regiunea pectorala si supraombilicala, fata hepatica superioara, pericard si diafragm -se pot anastomoza cu ganglionii frenici (se explica metastazele de la san) Ganglioni limfatici intercostali -situati in extremitatea posterioara a spatiilor costale -in numar de 1-3 pentru fiecare spatiu intercostal -in raport cu colul si corpul coastei, de-a lungul manunchiurilor vasculonervoase intercostale -acoperiti de fascia endotoracica -aferente: peretii toracelui si pleura parietala -eferente: primul spatiu dreneaza in ggl. cervicali profunzi, spatiile 2-6 dreneaza in canalul toracic si ultimele spatii dreneaza in canalul toracic sau cisterna chyli Ganglioni limfatici diafragmatici -situati pe fata superioara a diafragmului, organizati in 3 grupe (anterior, posterior si lateral) -grupul anterior: posterior de apendicele xifoid ; dreneaza in ggl. retrosternali -grupul posterior: aproape de coloana vertebrala ; dreneaza in ggl. mediastinali posteriori juxtaexofagieni sau anteriori -grupul lateral: locul de patrundere a nervilor frenici in diafragm -aferente: diafragm, fata superioara a ficatului, peretele abdominal (etajul supraombilical) si pericard Ganglionii viscerali -viscerele dreneaza in ggl. limfatici mediastinali -ggl. mediastinali se impart in anteriori, axiali (mijlocii) si posteriori Ganglionii limfatici mediastinali anteriori -situati in zona vasculara a mediastinului superior -formeaza 2 lanturi ganglionare: drept si stang -lantul ganglionar drept e format dintr-un grup ganglionar frenocav si juxtafrenic drept -lantul ganglionar stang e format dintr-un grup ganglionar preaortico-carotidian si juxtafrenic stang ; grupul preaortico-carotidian e cuprins in triunghiul lui Gross (inferior artera pulmonara, posterior vagul si anterior frenicul)

162



-ganglionii limfatici ai ligamentului arterial: se deschid la nivelul ligamentului arterial, sub forma unei „ferestre aorto-pulmonare” Aferente: timus, pericard, cord, plamani, tiroida, trahee Eferente: trunchiuri bronhomediastinale (drept si stang) Ganglionii limfatici mediastinali mijlocii -dispusi in doua lanturi ganglionare: drept si stang -Lantul ganglionar drept: cuprinde 4 grupuri: interfreno-pericardic, infrabronsic, pretraheal si paratraheal -grupul interfreno-pericardic: dispus la nivelul spatiului portal (pericard anterior, diafragm inferior, esofag posterior) -grupul infrabronsic: dispus de-a lungul marginii inferioare a bronhiei intermediare ; dreneaza din grupurile intrahilare si parahilare -grupul pretraheal: raporturi cu vena cava superioara, originea bronhiei principale drepte, artera pulmonara dreapta si crosa azygos -grupul paratraheal:situat in loja Barety (vena cava sup. anterior, traheea antero-laterala posterior, crosa azygos inferior, artera subclavie superior dreapta superior) Lantul ganglionar stang: -are aceleasi grupuri, doar ca au raporturi diferite -grupul paratraheal: contine ganglionii recurentiali (in unghiul traheo-esofagian) Ganglionii limfatici posteriori -situati in spatiul preesofagian -formeaza 2 lanturi: interazygo-esofagian si interaortico-esofagian Aferente: ggl. intrahilari, ai ligamentului triangular, esofag, pericard Eferente: ggl. infrabronsici si intertraheobronsici

163



44. Granita toracoabdominala - Este reprezentata de diafragm: o Cupola puternic boltita spre torace, formata din 2 parti : centru tendinos (central si superior) si centru muscular (periferic si inferior) o Datorita cupolei boltite, toracele osos nu corespunde la acest nivel cavitatii toracice => in expiratie, partea centrala urca pana la T7 => viscere abdominale se proiecteaza la suprafata toracelui (in fracturi costale pot fi afectate de fragmente osoase) o Comunicari ale diafragmului:  orificii: pentru esofag + n. vagi, vena cava, aorta, canalul toracic, vene lombare ascendente, trunchiuri simpatice + n. splanhnici  hiatusuri pentru comunicare cu spatiul extraperitoneal: sterno-costal (anterior) si lombo-costal (postero-lateral) o Regim limfatic: exista multe spatii si retele limfatice, in care se anastomozeaza vase limfatice ce vin din spatiul supraombilical, din fata superioara a ficatului, din etajul supramezocolic, din peretele toracic + organe. Anastomozele favorizeaza raspandirea infectiilor. Eferentele: ganglionii lombari, parasternali, diafragmatici anteriori si posteriori si intercostali 45. Granita toracocervicala - Este reprezentata de apertura toracica superioara - Aspect: orificiu ingust, ovalar, turtit antero-posterior, cu diametrele de 5 si 12 cm - Delimitari: corpul primei coaste toracice, prima pereche de coaste, incijura jugulara a sternului - Planul este inclinat spre inferior (incijura zugulara este inferior fata de prima vertebra) ; incizura jugulara coboara minim la copii, pana la T2 la barbati si T3 la femei - Inclinarea planului are efecte pe expansiunea inspiratorie a toracelui (la femei este mai ampla in partea sa superioara, adaptare filogenetica pentru oxigenare suficienta in sarcina)

164



Bibliografie Ispas A.T (sub redactia) – Embriologie – Ghid de lucrari practice de microscopie An I, Ed. Universitara ”Carol Davila”, București, 2010 Lupu G., Cristea B., Diaconescu B., Stroica L. – Anatomia omului – Cap si gat – Lucrari practice, Ed. Universitara ”Carol Davila”, București, 2010 Moore K. L. – Clinically Oriented Anatomy, 6th edition – Lippincott Williams & Wilkins, 2010 Niculescu Cezar Th., Voiculescu B., Cergan R., Banu M. – Anatomia functionala a toracelui, Ed. Universitara ”Carol Davila”, București Netter F. H. – Atlas of Human Anatomy, 5th edition – Saunders Elsevier, 2011 Ranga V. – Anatomia omului – Capul și gâtul, Ed. Cerma Ranga V. – Anatomia omului – Viscerele toracelui, Ed. Cerma Sadler T.W. – Langman’s, Embriologie Medicala – Ed. Medicala Callisto, 2007 Netter F. H. – Atlas of Human Anatomy, 5th edition – Saunders Elsevier, 2011 Testut L. – Traite d’anatomie humaine, Ed. Octave Doin, Paris, 1900

165

Subiecte rezolvate An 1,Semestrul 2

Recommend Documents