1. Traumatismele obstetricale la copil – cauze, leziuni tegumentare, tesut celulo-grasos, craniene, fracturile CAUZE: - pozitia anormala a fatului in uter - disproportia dintre fat si filiera pelvigenitala (bazinul matern) - prezenta unor tipuri malformative ale bazinului - prezenta la nastere a unor malformatii tumorale ale fatului - utilizarea unor manevre obstetricale in scopul de a extrage rapid fatul (forceps) LEZIUNI ALE TEGUMENTELOR SI ALE TESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT Tegumentele pot fi frecvent interesate, lezarea lor neavand un caracter grav. Urechile, nasul, extremitatile, organele genitale, pot sa prezinte leziuni mai frecvent dupa aplicarea unor manevre obstetricale. Leziunile de la nivelul tegumentelor si tesutului celulos grasos, pot prezenta porti de intrare pentru infectii grave (osteomielita, cangrena cutanata extensiva, infectii streptococice). LEZIUI CRANIENE Utilizarea unor aparate pentru expulzia fatului de tipul unor ventuze (vacumului), pot sa realizeze la nivelul extremitatii cefalice bosa sero-sanghina - leziune obisnuita a tesutului celular subcutanat, tesut care este slab reprezentat la nivelul capului. CEFALHEMATOMUL Reprezinta o colectie hemoragica subperiostica situata in vecinatatea suturilor osoase. Clinic, apare dupa 2-3 zile de la nastere prezenta unei deformari a craniului, cu existenta unor zone de fluctuenta. Prezenta lui poate da si fisuri osoase sau chiar infundari ale osului. O Rx de profil, este necesara. Evolutia cefal-hematomului poate duce spre calcifiere, care duce la aparitia unui calus osos, inestetic, care da aspectul de asimetrie a craniului. Nou-nascutul este cunoscut prin hipoprotrombinemia prezenta ceea ce determina medicul sa ii administreze un tratament cu vitamina K, C, Ca. Punctia cefalhematomului duce la observarea unei colectii lichidiene, se face numai in conditii de sterilitate absoluta. FRACTURILE Traumatismele obstetricale la copil pot realiza fracturi atat la nivelul oaselor craniene cat si la nivelul oaselor lungi (clavicula, humerus, femur). Fracturile craniene se intalnesc destul de rar. Oasele craniului beneficiaza de o elasticitate deosebita, prezinta suturi cartilaginoase, care permit alunecarea oaselor unul peste altul atunci cand trec bariera prin filiera pelvino-genitala. Fracturile de la nivelul craniului de tip liniar sunt fracturi simple care se pot vindeca o data in cateva saptamani, cu cresterea. Rx de craniu poate evidentia o fractura cu infundare. Este important sa recunoastem pe Rx daca este vorba de infundarea tabliei interne si nu a celei externe. Creierul poate sa sufere leziuni importante de la edem, contuzie, hemoragie, ajungand pana la dilacerarea tesutului cerebral. Hemoragiile meningocerebrale pot sa se evindentieze precoce sau chiar tardiv. Imediat dupa expulzie pot apare: apneea tranzitorie, asfixia albastra, asfixia alba. Aceste simptome traduc inhibitia centrului respirator. Particularitati la ale fracturilor de oase la copil - formarea calusului Fracturile la copil difera de cele ale adultului prin cateva caracteristici: a) perturbarea cresterii- intereseaza cartilajul de crestere, perturband astfel cresterea cu scurtarea progresiva si deformare angulara b) remodelarea osoasa- procesul normal de remodelare osoasa la copilul in crestere va realiza realinierea fragmentelor mai prost axate, facand ca reducerea anatomica precisa sa fie de mai mica importanta ca la adult.
Ea depinde de stresul pe care il exercita greutatea corpului si tractiunea musculara. Activitatea cartilajului de conjugare + potentialul de crestere al oaselor imprima fracturilor la copil un caracter particular cu tendinta la redresarea axelor si compensarea la micilor scurtari. Acest potential de corectare, depinde de varsta copilului si de sediul fracturii, fiind cu atat important cu cat copilul este mai tanar , si cu cat fractura este mai apropiata de cartilajul de crestere. In functie de nivelul fracturii in cartilajul de crestere s-au observat 3 tipuri de vindecare: Fractura in apropierea zonei hipertrofice - vindecarea se produce prin rezorbtia cartilajului proximal si a debriurilor, proces ce intarzie temporar formarea osului encondral si cauzeaza largirea moderata a cartilajului de crestere. Dupa rezorbtia cartilajului proximal si a debriurilor se reia osificarea encondrala normal. Procesul de vindecare se incheie dupa 3 saptamani. Fractura este mai distala sau mai adanca in zona hipertrofica - exista o intarziere considerabila in rezorbtia cartilajului proximal cu largire marcata a cartilajului de crestere distal de fractura, celulele din mijlocul acesteia incep sa matureze si este invadata de tesut avascular. Daca fractura intereseaza in intregime cartilajul de crestere procesul de vindecare va fi incomplet. El se produce fie prin hiperplazia catorva celule cartilaginoase imprastiate sau prin incalecarea cartilajului epifizar normal in mai multe parti. Daca defectul este foarte mare vindecarea nu poate avea loc si cresterea acelui segment de epifiza inceteaza. 2. Semne clinice de probabilitate si certitudine pentru diagnosticul fracturilor Simptomatologia clinica: a) simptome neurologice- adinamie, hiporeflexie, areflexie tendinoasa, scadere pana la disparitia reflexelor arhaice, convulsii localizate sau generalizate, tulburari ale constiintei, coma. b) simptome respiratorii- bradipnee, crize de apnee cu cianoza , perioada de polipnee alternande c) semne cv- cianoza, bradicardie, aritmie La examenul LCR aspectul este hemoragic. Fracturile cu infundare pot duce la aparitia unor hematoame, cu localizari diferite precum: extradural, subdural, intracerebral. In aceasta situatie starea de constienta este rapid si profund alterata , crizele convulsive si coma se instaleaza cu sau fara un interval liber. 3. Fracturile oaselor lungi la copil - formarea calusului La aceste tipuri de fracturi, calusul se formeaza foarte rapid, in cateva zile, este un calus hipertrofic, care se modeleaza in timp, astfel incat sechelele acestor fracturi sunt minime sau chiar absente. Clavicula este cel mai frecvent os fracturat, de multe ori nu este recunoscuta la nastere si se descopera abia dupa zile sau saptamani, o data cu formarea calusului osos hipertrofic. Humerusul, in cadrul acestuia se poate produce o decolare a epifizei proximale. Clinic se manifesta ca o luxatie scapulo-humerala, care necesita o reducere. Fractura humerusului in 1/3 medie se recunoaste prin semnele de certitudine ale fracturii(deformarea membrului, crepitatii osoase, durere la palpare). Se mai poate asocia si cu paralizia nervului radial. Femurul poate suferii si el o fractura care se situeaza la limita cartilajului cu osul , urmata de o deplasare. Clinic ea se poate confunda cu o luxatie congenitala de sold. MI afectat este mai scurt, apare durere la palpare, tumefactia zonei. In cadrul fracturii diafizei femurale apar ca semne devierea axului coapsei, tumefactia locala, scurtarea MI. 4. Diagnosticul diferential al meningoencefalocelelor m. de convexitate m. bazale Cefalhematomul calcificat la sugar Tumori dermoide Chiste dermoide Angioame orbitare Lipoame Mucocele Tumori osoase Chisturi parazitare
m. forme bazale pr-zise Polip nazal Vegetatii adenoide
5. Meningoencefalocelul - definitie, clinica, complicatii MEC reprezinta o malformatie a SNC ca urmare a unui defect de inchidere al tubului neural, caracterizata prin situarea in afara cutiei craniene a unei parti a encefalului si a invelisurilor sale. CLINICA: Formatiunea tumorala poate avea dimensiuni mici, dar si aspecte voluminoase. Poate prezenta modificari dermatologice (hipertricoza). Formatiunea tumorala este sensibila la palpare chiar dureroasa la presiunea exercitata asupra sa, poate prezenta ulceratii. FORME: a) forme anterioare (sincitiala): nazofrontala, nazoetmoidala si nazoorbitala. Acestea prezinta hipertelorism, cu deformarea piramidei nazale, malformatii ale globului ocular, o fanta palpebrala micsorata sau cu fenomene de dacriocistita b) forme fronto-interfrontale (rare) c) forme parietale d) forme occipitale - intalnite frecvent in Europa de Vest, SUA e) forme bazale propriu-zise, nevizibile la exterior f) forme pteorionale, forte rare, unul din punctele de inchidere tardiva ale craniului membranos la copil COMPLICATII: - Preoperatorii: hemoragii, infectii, traumatisme - Postoperatorii: epilepsia, hidrocefalia, fistule de lichid cefalorahidian, recidiva 6. Cheiloschizis, cheilo-gnato-palato-schizis, palatoschizis FISURA DE BUZA SUPERIOARA (CHEILOSCHIZIS) - buza de iepure reprezinta o malformatie congenitala a carei frecventa este relativ crescuta. Intereseaza elemente precum: buza, narina, rebordul gingival superior superior, palatul dur, palatul moale, lueta. In cazul fisurii buzei superioare sunt afectate elementele topografice ca: rosul buzei superioare, filtrul nazal, muschiul orbicular al buzei superioare, columela, pragul narinar, narina cu diametrul antero-posterior. Ele pot fi complete si incomplete, uni sau bilaterale Factorii etiologici sunt reprezentati : cei genetici, rubeola, accidentele mamei in primele luni de viata, carenta de vitamina A, B12, acid folic, iradierea cu raze X, utilizarea indelungata a unor antibiotice CHEILOGNATOPALATOSCHIZIS reprezinta despicatura buzei, fosei nazale, palatului dur si moale. Tratament chirurgical in doua etape, una la sase luni pentru malformatiile buzei si in jurul varstei de doi ani, malformatia palatului. Se clasifica in forme simple si complicate. PALATOSCHIZIS este o malformatie congenitala a palatului, si care se caracterizeaza prin prezenta nei fisuri ce separa complet sau partial palatul dur sau moale in 2 parti. Din punct de vedere anatomo-clinic exista o fisura palatina completa si una incompleta. Cea completa se intinde de la arcada dentara-lueta, si se asociaza cu fisura labiala uni sau bilaterala. Cea incompleta presupune existenta unei solutii de continuitate la nivelul palatului moale si al luetei. Exista forme clinice care intereseaza numai valul palatin Din punct de vedere fiziopatologic, formele incomplete de fisura palatina, in care fisura intereseaza numai lueta, nu prezinta tulburari functionale. In cele care intereseaza si palatul moale, sugarul prezinta tulburari de suctiune si de fonatie. In fisura completa pe langa tulburarile de suctiune si de fonatie, apar si infectii ale CRS + hipoacuzie. Se recomanda o alimentare corespunzatoare formei anatomo-clinice, profilaxia infectiilor. Alimentarea se face cu lingurita, fie cu biberonul cu tetina lunga, pt a ajunge in faringe laptele. Tratamentul este chirurgical si este reprezentat de uranostafilorafie, care se face in jurul varstei de 2 ani.
7. Hemangioame - definitie, forme AP, evolutie, complicatii Hemangiomul infantil - este un neoplasm benign care se dezvolta de obicei la nou nascuti in primele luni de viata, care intereseaza capul si gatul in proportie de 80-85%. Hemangiomul congenital - este o tumoare benigna (semn din nastere), care se aseamana cu hemangiomul infantil, dar difera de acesta prin faptul ca are o prezentare complet dezvoltata la nastere. El inregistreaza o involutie si o regresie rapida, hemangiomul congenital fiind o forma rara. CLASIFICARE hemangioame capilare, cavernoase, leziuni mixte; clasificare biologica: hemangioame, malformatii vasculare; clasificare evolutiva: - tipul 1: petele neo-natale; - tipul 2: hemangioame capilare intradermice, pata de "somon", pata de "vin", angioame "paianjen"; - tipul 3: hemangioame juvenile, "pata de capsuna", hemangioame capilare "in capsuna", hemangioame capilare cavernoase; - tipul 4: fistule arterio - venoase, hemangioame arteriale, gigantism hemangiomatos. EVOLUTIE: 70-90% din ele regreseaza pana la varsta de o luna, in special cele mici; altele pot evolua cu complicatii: extindere , infectie, ulceratii; altele pot dezvolta o proliferare neo-natala rapida cu o involutie usoara ulterior, dar cu consum mare de trombocite unele se pot extinde in urma unor traumatisme, stari septice; se pot complica cu staza venoasa primara cu coagulopatie COMPLICATII: infectie, hemoragie, trombocitopenia. 8. Limfangioamele chistice ale gatului - clinica, tratament, complicatii Sunt malformatii congenitale care prezinta o displazie chistica a vaselor limfatice ale regiunii cervicale. Mase tumorale de dimensiuni variabile situate subaponevrotic Formatiunea tumorala este de consistenta elastica, nedureroasa, avand un continut gelatinos Datorita volumului exagerat pot produce compresiuni pe organele vecine Pacientul poate prezenta tuse, dispnee, cianoza, sufocare Pot prezenta si prelungiri in mediastin TRATAMENT: Este chirurgical, si trebuie practicat in primele zile de la nastere Se face insotit de IOT + reanimare buna postoperator Tegumentele necesita o ingrijire pt mentinere Pot exista contacte intense cu anumite ramuri din n vag, spinal, hipoglos, vase (carotida, jugulara) Inciziile se fac in axul lung al tumorilor Postoperator se adm antibiotice, pt profilaxia infectiilor ulterioare COMPLICATII: hemoragii intrachistice, edem glotic, infectii 9. Gangrena cutanata extensiva a nou nascutului - etiologie, clinica, evolutie, tratament ETIOLOGIA este data de infectii cu stafilococ, a carei poarta de intrare este plaga ombilicala necicatrizata, sau un abces al sanului la mama, stafilococia cutanata. CLINIC, apare la inceput un placard unic, rosu, edematiat, indurat. Bolnavul este agitat, plange si are febra 38-390. Placardul initial se extinde si centrul sau devine violaceu, fluctuent, urmat de necroza totala. Din plaga se scurge o secretie purulenta, cenusiu-murdara, sfaceluri. EVOLUTIA in timp a procesului de necroza, insotit de eliminarea de sfaceluri, dureaza 2-3 saptamani. In lipsa tratamentului corespunzator, leziunile se extind si mai mult. TRATAMENT: Tratamentul medical consta in administrarea de antibiotice cu spectru larg + actiune bactericida (penicilina, oxacilina, gentamicina).
Tratamentul chirurgical este indicat numai in prezenta unei colectii fluctuente care impune evacuarea puroiului. Tot odata se vor exciza si partile necrozate din tegument, iar focare multiple abcedate vor fi evacuate. Tratamentul local va fi dat de utilizarea unor unguente cu antibiotice. 10. Chiste mucoide tireohioidiene (chist de canal tireoglos) - embriologie, clinica, tratament EMBRIOLOGIE: In saptamana a 2-a de viata intrauterina, de la baza limbii se dezvolta un material migrator denumit canalul tireoglos din care se va forma glanda tiroida (Bochdalek). Acest canal tireoglos dispare in saptamana a 5-a de viata intrauterina, din el putand ramane resturi embrionare, captusite de un epiteliu cilindric, uneori ciliat, prezentand o secretie mucoida. Chistele de canal tireoglos se pot dezvolta oriunde intre baza limbii si istmul corpului tiroid, dar majoritatea se gasesc situate intre osul hioid si cartilajul tiroid. CLINIC se remarca o formatiune tumorala pe linia mediana care apare dupa varsta de 2 ani, de dimensiunile unei alune sau a unei nuci. Are consistenta elastica, renitenta, chistul nu adera la tegument daca nu prezinta fenomene inflamatorii. Procesele inflamatorii repetate pot sa duca la fistulizarea intermitenta sau permanenta a chistelor. TRATAMENTUL este chirurgical si interventia se recomanda a se efectua inainte de producerea infectiei chistului, dupa varsta de 2-3 ani. Extirparea formatiunii chistice trebuie sa se faca impreuna cu traiectul sau fistulos, rezecandu-se corpul osului hioid pe sub care trece acest traiect fistulos. 11. Fistulele laterale ale gatului - embriologia, clinica, tratament La embrion inca din prima luna se observa sub extremitatea cefalica o serie de ridicaturi suprapuse (arcuri branhiale), separate intre ele prin fante (santuri branhiale). Exista 5 arcuri branhiale, dar numai primele 3 cu fantele care le separa, participa la producerea fistulelor si chistelor cervicale laterale. Primul arc contine mugurii mandibulari si este separat de al doilea arc al carotidei externe prin primul sant branhial. Acest sant corespunde unei linii care pleaca din conductul auditiv extern pe sub unghiul mandibulei spre osul hioid. Cel de-al doilea arc branhial se alungeste mult exterior si acopera ca un opercul urmatoarele arcuri. Santul al doilea corespunde unei linii ce pleaca din foseta faringiana a lui Rosen, la marginea anterioara si distal a SCM. Inchiderea lui completa determina o fistula cu traiect lung din faringe pana aproape de baza gatului. Cel de-al doilea sant branhial este delimitat in sus de al doilea arc branhial din care vor deriva carotida externa si cornul mic al osului hioid, iar in jos este delimitat de al treilea arc branhial din care va deriva carotida interna si cornul mare al osului hioid. Clinic: apar niste fistule care sunt mai frecvente decat formatiunile chistice traiectul fistulos se duce spre cornul mare al osului hioid, evolueaza intre cele 2 carotide , aproape de bifurcatia lor si se indrepta spre faringe Tratamentul este chirurgical si este reprezentat de extirparea intregului traiect fistulos pana la faringe. 12. Torticolisul congenital muscular - etiopatogenie, clinica, tratament ETIOPATOGENIE: Torticolisul muscular congenital este determinat de cele mai multe ori de traumatisme ale muschiului SCM si, mai putin de cauze genetice. In peste 70-80% din cazuri, afectiunea apare in timpul nasterilor pelvine prin tractiuni efectuate asupra copilului, si muschiul SCM se poate rupe. Astfel apare un hematom in interiorul muschiului care se poate palpa ca o oliva. Mai rar, torticolisurile musculare congenitale se pot datora unor displazii musculare. CLINIC: Clinic, parintii remarca in saptamanile de dupa nastere o latero-deviere a capului, concomitenta cu palparea olivei musculare in muschiul SCM.
Amplitudinea miscarilor regiunii cervicale este redusa. In lunile urmatoare miscarile de laterodeviere a capului se limiteaza, iar hipotrofia hemifetei respective datorata hipoirigatiei se instaleaza mai pregnant. Pozitia bolnavului este cu capul aplecat de partea afectata a SCM, barbia orientata inainte si de partea opusa. Cu timpul, se poate instala o scolioza cervicala. TRATAMENTUL trebuie facut la timp, caci leziunile devin definitive si ireversibile la inceput este conservator (3-4 ani), apoi este chirurgical sugarului i se vor practica in timpul baii, masaje blande, in regiunea cervicala, aplicarea de aparate ortopedice pentru redresarea capului administrare de vitamine tratamentul chirurgical se face dupa varsta de 3-4 ani, cand se poate tine o comunicare cu pacientul, postoperator tratamentul consta in tenotomia insertiilor inferioare ale SCM (sternala, claviculara) cu ocazia interventiei se vor sectiona si fibre din platisma dupa interventia chirurgicala pacientul se imobilizeaza in aparat gipsat Minerva timp de 30 zile 13. Diagnosticul diferential la formele de torticolis congenital la copil a) Torticolisul de cauze inflamatorii - acute sau cronice, specifice si nespecifice. b) Torticolisul din cadrul sindromului Grise1 - care, pornind de la afectiuni din cercul limfatic al lui Waldayer poate sa produca inflamatia articulatiilor mici ale vertebrelor cervicale si sa creeze pozitia de torticolis. c) Torticolisul osos - generat de cauze malformative osoase ca in sindromul Klippel-Feil caracterizat prin malformatii osoase vertebrale congenitale. d) Torticolisul de cauze cicatriciale - care poate sa apara dupa arsuri sau inflamatii cronice (TBC), care dau pozitia de inclinare a capului si gatului de partea afectata. e) Torticolisul de cauze distrofice osoase - (tumori cu mieloplaxe, chiste anevrismale), ca si torticolisul cauzat de tumori benigne sau maligne osoase. 14. Modificari hormonale si infectii mamare la copil PUSEELE MAMARE NEONATALE: La nou-nascuti in primele 2-3 saptamani de viata, indiferent de sex pot aparea modificari hipertrofice ale sanului, care se insotesc uneori chiar de eliminare de colostru sau lapte. Aceste scurgeri de colostru sau lapte denumite lapte de vrajitoare se datoreaza trecerii hormonilor materni in sangele copilului. La fetite se remarca concomitent si o hipertrofie a organelor genitale externe care se diminueaza o data cu scaderea excesului hormonal. MAMITELE, ABCESELE NEO-NATALE MASTITA NECROZANTA: In perioada de hipertrofie estrogena secretia lactata stagnata poate sa se infecteze usor. Astfel, apar mastite ale noului nascut, abcese mamare. PUSEELE MAMARE PUBERTARE: Se produce o hipertrofie moderata a glandei inainte de instalarea ciclului menstrual. Procesul de crestere al sanului se face neuniform, una dintre glande fiind pentru o perioada de timp mai dezvoltata (menarca). Exista si la baieti, este unilaterala intereseaza mai des sanul drept, hipertrofia aparand in jurul varstei de 12-14 ani (telarca). 15. Anomalii ale sanului la copil NUMAR a) AMASTIA = lipsa in totalitate a tesutului glandular b) ATELIA = lipsa mamelonului obs: a) si b) se pot asocia si cu absenta coastelor, atrofia m. intercostali, atrofia m. pectorali c) POLIMASTIA = un numar sporit de glande mamare d) POLITELIA = prezenta unui numar sporit de mameloane
-
obs: c) si d) pot ajunge la un nr de max 8, dispuse pe asa numitul traiect al liniei lactee (de la linia axilara pana la nivelul organelor genitale externe) Tratamentul pentru aceste anomalii este chirurgical. e) ANIZOMASTIA = asimetrie a celor doua glande mamare si se rezolva chirurgical prin utilizarea unor lambouri incrucisate VOLUM a) ATROFIA GLANDEI MAMARE = datorata tulburarilor endocrine, infantilism, dupa oreion, TBC, arsuri, incizii urmate de drenaj b) MICROMASTIA = se recomanda administrarea de estrogeni c) HIPERTROFII MAMARE = pot fi: unilaterala datorata adenomului (fibroadenomului ) bilaterala intalnita la ginecomastia la baieti Klinefelter la baietii cu atrofie testiculara pseudohipertrofia grasoasa de la obezi in puseele mamare anormale intalnite la varsta pubertatii DE POZITIE a) MASTOPTOZA b) PROLAPSUL MAMAR
16. Toracele excavat, cauze simptomatologie, tratament CAUZE: maladie congenitala + ereditara, consecinta a TBC sau sifilisului, efect al unui traumatism, malpozitie uterina a) th ligamentului fibros sterno-vertebral - impiedicarea dezvoltarii normale a plastronului sternocondro-costal b) th hipoplaziei secundare - atrofia fibrelor musculare sterno-diafragmatice c) th discondroplaziei costale - cea mai admisa - se deplaseaza sternul inapoi CLINICA este reprezentata de: depresiune condrodorsala mediana, se poate asocia cu cifoscolioza dorsala, umeri cazuti in jos si inainte, copil longilin, hipotonic, cu membre subtiri, astenic, tulburari respiratorii (tuse cronica persistenta, episoade bronsitice, angine) TRATAMENT chirurgical: - varsta 2-6 ani - tehnica Fufezan (rezectia subpericondral mici IC-uri la nivelul cartilajelor costale afectate) - la o varsta mai mare de 7 ani, se practica mobilizarea sternului si crearea unui tunel retrosternal - aparat care se tine cateva saptamani pentru a elimina aspectul inestetic din aceasta afectiune 17. Toracele in carena - cauze, simptomatologie, tratament Reprezinta reversul toracelui escavat si este o malformatie foarte rara. Clinic, in inspiratia profunda sternul este proiectat anterior, iar santul costal lateral se largeste. Pozitia vicioasa a sternului are tendinta la redresare. Deformatia are repercursiuni respiratorii, prin reducerea progresiva a capacitatii de efort. Ca tulburari functionale avem: cianoza, la nn avem sufocare, fenomene asmatiforme. Tratamentul este ortopedic, prin utilizarea unui pat gipsat. Cel chirurgical se adreseaza copiilor mai mari si este reprezentat de rezectia cartilajelor costale + sternotomia concomitenta. 18. Omfalocelul congenital - embriologie, tratament, complicatii Omfalocelul se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene care intereseaza: sternul, diafragmul, cordonul, precum si VU. Tratamentul este acelasi cu laparoschizisul. Ceea ce este in plus este faptul ca se impune cautarea insistenta a malformatiilor asociate, care ar avea indicatie terapeutica inaintea defectului de perete abdominal. In cazul omfalocelului, embriologia este mai putin elucidata. El se poate asocia cu alte defecte ale liniei mediene, care intereseaza sternul, diafragmul, cordul precum si vezica urinara.
a) b) c) d) e)
TRATAMENTUL chirurgical, si consta intr-o integrare a viscerelor in cavitatea peritoneala slab dezvoltata exista diverse artificii tehnice pentru marirea cavitatii abdominale, fie prin tractiuni manuale, fie prin sectiuni ale peretelui muscular intre peritoneu si tegument se poate aplica procedeul Schuster utilizand materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza un perete abdominal postoperator - masuri de reanimare energice si importante se reia tranzitul in 10-12 zile, necesitand o sonda gastro-duodenala permanenta si o alimentatie parenterala
19. Omfalocelul congenital – clasificarea formelor anatomo-clinice Omfalocelul face parte din grupul de malformatii ale peretelui abdominal din regiunea ombilicala, si este determinat de tulburari grave de morfogeneza care impiedica inchiderea ventrala a embrionului, realizand o anomalie denumita celostomie. Are 2 forme precum: a) forma embrionara - apare in urma opririi procesului de dezvoltare a cavitatii abdominale, inainte de luna a 3-a de viata embrionara. b) forma fetala - se datoreaza opririi in dezvoltarea procesului de mezodermizare, produs dupa varsta de 3 luni, dupa aparitia cavitatii peritoneale. ANATOMO CLINIC ) forme pure - forma obisnuita cu 2 variante sesila si pediculara - marile eventratii in care intra fisura vezico- intestinala, incompatibila a) forme incomplete b) forme asociate cu alte malformatii Forma pura de omfalocel poate fi sesila sau pediculara de marimi variabile. Tumora este acoperita la exterior de gelatina Wharton Stratul mijlociu format din membrana avasculara sidefie transparenta la nastere La interior peritoneul Cordonul ombilical se gaseste inserat in partea de jos a tumorii. Membrana transparenta se poate uneori rupe producand evisceratia, peritonita. O alta clasificare delimiteaza omfalocelul in 2 tipuri: a) tipul I- cu baza sub 8 cm, nu contine ficat b) tipul II- baza omfalocelului peste 8 cm , contine ficat Formele incomplete de omfalocel pot fi situate intre marile aplazii si hernii ombilicale ale copilului. Formele asociate cu alte malformatii sunt variabile: atrezii de intestin, diverticul Meckel, hernii diafragmatice, palatoschizis, malformatii renale. 20. Fistulele regiunii ombilicale - clinica, tratament FISTULA OMFALO ENTERICA - lipsa de rezorbtie a portiunii anterioare a veziculei omfalice Clinic: - poate fi completa si determina exteriorizarea de materii fecale la nivelul ombilicului sau numai a unor secretii mucopurulente cand dimensiunile fistulei sunt reduse sau cand s-a obliterat partea dinspre intestin - se poate transforma intr-un cordon fibros antero-ombilical creand conditiile posibile pentru o ocluzie prin volvulus sau sub forma diverticulului Meckel - pot ramane de asemenea fistule oarbe externe, tumorete chistice Tratament: chirurgical FISTULA SI CHISTUL DE URACA - consecinta lipsei de rezorbtie a partii craniale a veziculei alantoide a) fistula de uraca = persistenta uracei in totalitate Clinica: la nivelul ombilicului se elimina o cantitate mai mare sau mai mica de urina
b) chistul de uraca = nerezorbtia partii centrale a uracei Clinica: simptomul dominant este o tumoreta de dimensiuni variabile care creste ca volum, se imflameaza si se confunda cu un abces de perete subombilical Tratament: chirurgical prin extirparea extraperitoneala atat a fistulei cat si a chistului de uraca 21. Laparoschizisul - definitie, clinica, diagnostic diferential, tratament Agenezie a peretelui abdominal localizata latero-ombilical, care creeaza un orificiu la nivelul caruia se produce o eventratie fetala de viscere. CLINIC - paraombilical in dreapta exista un defect de mezodermizare al peretelui abdominal cu un diametru de 3-4 cm - in afara cavitatii abdominale se gasesc viscerele uneori aproape in totalitate, prezentand un perete ingrosat, edematiat, coloratie rosie inchisa prin iritatia data de lichidul amniotic - ansele intestinale sunt aderente intre ele , au o lungime redusa, o peristaltica ineficienta si tulburari de rezorbtie Diagnosticul diferential se face cu omfalocelul rupt. TRATAMENTUL a) chirurgical, si consta intr-o integrare a viscerelor in cavitatea peritoneala slab dezvoltata b) exista diverse artificii tehnice pentru marirea cavitatii abdominale, fie prin tractiuni manuale, fie prin sectiuni ale peretelui muscular intre peritoneu si tegument c) se poate aplica procedeul Schuster utilizand materiale de tipul teflonului, siliconului pentru a realiza un perete abdominal d) postoperator - masuri de reanimare energice si importante e) se reia tranzitul in 10-12 zile, necesitand o sonda gastro-duodenala permanenta si o alimentatie parenterala f) vindecare in 30-35% din cazuri 22. Hernia ombilicala la copil - definitie, clinica, diagnostic diferential, tratament Reprezinta o intarziere a procesului de miodermizare a regiunii ombilicale. Clinic avem in regiunea ombilicala in ortostatism si dupa efort apare o formatiune de dimensiuni variabile, renitente, elastice, depresibila prin manevrele manuale. Tratamentul este: a) conservator - aplicarea de diverse bandaje, benzi, uneori ineficace b) chirurgical - dupa 2-3 ani, consta in evidentierea marginilor muschilor drepti abdominali cu suturarea acestora si extirparea sacului. 23. Hernia diafragmatica congenitala - embriologie, clinica, diagnostic + , , tratament EMBRIOLOGIE Hernia diafragmatica congenitala este consecinta a persistentei canalului pleuroperitoneal ceea ce determina un defect la nivelul portiunii postero-laterale a diafragmului. Acest defect se produce mai frecvent de 5x in partea stanga a diafragmului deoarece, ficatul faciliteaza inchiderea canalului pleuroperitoneal drept . CLINICA a) Forme grave: - dispnee, cianoza - la percutie --- sonoritate neobisnuita - la ascultatie ---- absenta murmurului respirator - zgomote hidroaerice, abdomen excavat - cordul este deviat b) Forme subacute: - cianoza care apare dupa mese sau eforturi - varsaturile se adauga tulburarilor respiratorii
c) -
Forme latente: poate apare o ocluzie varsaturi cu aspect schimbat tranzit intestinal intrerupt distensia abdomnala lipseste DIAGNOSTICUL POZITIV este stabilit prenatal printr-o echo de rutina. Prezenta polihidramniosului sau a stomacului destins in interiorul toracelui indica un pronostic grav. CLINIC avem 3 categorii de semne: respiratorii (dispnee, cianoza), circulatorii, digestive (tulburari de tranzit). Diagnosticul diferential se face cu: emfizemul bulos, afectiuni pleurale, tumori pulmonare TRATAMENT a) initial: suport ventilator endotraheal, b) apoi este anesteziat, stomacul este golit printr-o sonda nazo-gastrica conectat la o pompa de vid. c) interventia chirurgicala - incizie epigastrica transversa, viscerul este readus din torace 24. Tratamentul chirurgical al atreziei de esofag O data cu internarea intr-o sectie chirurgicala se vor recolta secretii faringiene pentru efectuarea de culturi si se vor administra antibiotice si se vor corecta starile patologice asociate: hiperbilirubinemia, hipoglicemia, pneumonia. Copilul intubat preoperator va fi ingrijit pe o sectie de ATI, se va schimba des pozitia, iar sacul esofagian va fi des aspirat. Daca exista o pneumonie de aspiratie, se va incepe preoprator tratamentul antibiotic. In cazul in care copilul este intubat acesta nu va necesita o operatie de urgenta ci se asteapta la normalizarea tuturor parametrilor, si corectarea anomaliilor congenitale asociate. Se va lua niste decizii referitor la urmatoarele posibilitati: a) reparatie esofagiana +/- gastrostomie b) gastrostomie cu reparatie esofagiana ulterioara c) gastrostomie cu intreruperea fistulei d) fara interventie chir imediata PREGATIRE PREOPERATORIE - Confirmarea diagnosticului de atrezie + malformatii asociate - Evaluarea statusului pulmonar si tratarea infectiilor asociate - Asigurarea confortului termic + echilibrare (metabolica, HEL, AB), dupa parametrii de laborator. PRINCIPII Tratamentul este strict chirurgical , iar indicatia este absoluta. Tratamentul se orienteaza dupa starea generala a copilului, greutatea la nastere malformatiile asociate, tipul de atrezie, competenta echipei operatorii. Tratamentul se face in anestezie generala cu IOT. La copii mai mici de 1 800 g se monteaza gastrostomie. TEHNICI - Alungirea bontului esofagian superior - Alungirea ambelor bonturi - Apropierea ambelor segmente cu magnet - Efectuarea unei fistule dirijate intre cele 2 bonturi, prin fire trecute prin ambele bonturi si apropierea celor 2 segmente cu olive. - Tratamentul toracoscopic TEHNICA OPERATORIE PROPRIU-ZISA - Nou-nascutul va fi pozitionat cu partea superioara a corpului mai ridicata plasat in decubit lateral stang, cu bratul drept mai ridicat. - Incizia incepe de la musculatura paravertebrala pe sub unghiul scapulei spre anterior. - Toracele se va deschide in spatiul 4-5 ic drpt pe cale extrapleurala. - Atentie a nu se leza nv vag. - Sutura esofagiana se face prin 3 modalitati: anastomoza telescopata
-
anastomoza termino-laterala anastomoza termono-terminala, fara telescopare POSTOPERATOR se indeparteaza sonda endotraheala sugarul este transportat intr-o sectie de ATI copilul nu trebuie lasat in pozitie dorsala niciodata ci intors lateral aplecat inainte.
25. Herniile hiatale si malpozitiile cardio-tuberozitare - clasificare, patogenie, anatomiepatologica, simptomatologie clinica, radiologica, forme clinice, tratament. Clasificarea HH: - Hernia hiatala axiala: cardia beanta, hernia gastrica tranzitorie, hernia gastrica fixata - Hernie hiatala paraesofagiana: alunecarea marii curburi in torace, cardia fiind in abdomen - Hernie hiatala mixta Se caracterizeaza prin prezenta anormala, permanenta sau tranzitorie, a unei portiuni de stomac prin hiatul esofagian, la nivelul toracelui. In cazul HH, exista o slabire congenitala a membrane frenoesofagiene, de aceea, in inspir, cardia si teritoriile invecinate vor fi trase in sus in mediastinul posterior. In clinica, pacientul prezinta tulburari digestive, in special varsaturi habituale. Un semn important este aparitia unei secretii sangvinolente sau maronii (esofagita ulceroasa), urmat de anemie hipocroma. Scaunele devin rare, starea de nutritive este chiar critica, are tulburari respiratorii (tuse, dispnee, asfixie), tulburari cardiace in herniile gigante si tulburari mecanice ale tranzitului cum ar fi ocluziile, socul, imposibilitatea deglutitiei, dureri violente. Examinarea radiologica este deseori negative, lipsind bula de aer sau nivelul hidroaeric. Esofagul apare scurt si cu cardia in stomac (HH prin alunecare), normal, cu cardia in abdomen si stomacul herniat (HH paraesofagiana) Tratament: - Conservator: administrare de antiacide, blocanti ai receptorilor H2 si relagtori ai tranzitului intestinal - Chirurgical: indicatii operatorii absolute si relative. HH necomplicate beneficiaza de fundoplicatura Nissen, cele cu brahiesofag necesita procedeu antireflux si cele cu stenoza se pot rezolva prin mai multe procedee (fundoplicatura urmata de dilatari, rezectia stenozei cu esofagoplatie subtotala, sectiune longitudinala a stenozei si sutura transversal asociata cu fundoplicatura). 26. Conduita in fata unei arsuri esofagiene caustice a) Interzicerea administrarii unor preparate emetizante, tentativa de a produce varsaturi si a tampona causticul ingerat . b) Interogatoriu referitor la natura si volumul produsului ingerat, si ce masuri au fost luate pana la venirea la medic. c) Bronhoscopia si endoscopia esofagiana (precizeaza intinderea, profunzimea) d) Examen cavitate bucala si faringe e) Se evalueaza gradul arsurilor - grad 1 –simplu edem - grad 2 – stenoza - grad 3 – foarte grave f) antibiotice spectru larg 27. Megaesofagul – def, fiziopatologie, anatopatologie Megaesofagul reprezinta o lipsa de coordonare intre functia esofagului inferior si cardie. ANATOMIE PATOLOGICA SI FIZIOPATOLOGIE
Esofagul prezinta 2 segmente: unul superior, altul inferior. Segmentul superior este dilatat si alungit. Acesta cuprinde esofagul cervical si aproape intreg esofagul toracic. Peretele muscular circular este foarte ingrosat, pe cand stratul longitudinal este putin reprezentat. Mucoasa prezinta un aspect inflamator din cauza stazei. Reproducerea experimentala a megaesofagului a fost realizata actionand la 3 nivele diferite: a) la nivelul plexului nv al esofagului prin distructie-ischemie-refrigeratie sau actiune cu neurotixine. b) la nivelul nervilor pneumogastrici prin vagotomie cervicala bilaterala c) la nivelul SNC Din punct de vedere AP avem: - absenta plexului Auerbach, in 1/3 inferioara a esofagului sau degenerescenta sa - hipertrofie supraiacenta - leziuni de esofagita ------- infectii - pneumonii - supuratii pulmonare 28. Stenoza esofagiana post-caustica - tratament chirurgical (gastrostomie, esofagoplastie) GASTROSTOMIE - operatie chirurgicala constand in deschiderea directa a stomacului la piele printr-o sonda care permite alimentarea. Tehnica originala ii apartine lui Gavriliu, si reprezinta prelevarea pe o lungime mai mare din marea curbura gastrica o banda de perete cu care se realizeaza un tub vascularizat prin artera gastroepiploica stanga. ESOFAGOPLASTIA COLICA Ileocolonul drept vascularizat pe artera colica superioara dreapta a fost primul grefon utilizat. Cu toate acestea vascularizatia ileala nu este totdeauna perfecta si volumul important ocupat de ceco-colon in torace poate fi prost tolerat. Astfel s-a ales colonul transvers si unghiul stang vascularizat prin artera colica superioara stanga si arcada lui Riolan, ale caror debite pot fi crescute prin ligatura prealabila a arterei colice medii. Grefonul este ascensionat de preferinta in sens izoperistaltic. In cazul inlocuirii totale a esofagului, traiectul grefonului poate fi retrosternal, intrapleural drept sau stang sau mediastinal posterior, dupa esofagectomie inainte de a ajunge in regiunea cervicala. Ascensiunea retrosternala este tehnica cea mai simpla, nu este nevoie de deschiderea pleurei, iar sectiunea muschilor subhioidieni si rezectia apendicelui xifoid sunt necesare uneori pentru a facilitarea ascensiunii.
-
29. Simptomatologia clinica si Rx a atreziei de esofag SIMPTOMELE prezente la nastere de un nn cu atrezie de esofag sunt: hipersialoree, cu imposibilitatea alimentatiei sufocare, cianoza, expectoratie prezenta de mucozitati in CRS abdomen meteorizat cu timpanism in epigastru Triada simptomatica: disfagie, tuse si cianoza, la care se poate adauga si polipneea RADIOLOGIC, un simplu cliseu toraco-abdominal, permite obtinerea a numeroaselor informatii: Tipul de atrezie, care este recunoscut prin vizualizarea patrunderii aerului in TD. Daca nu patrunde aerul poate fi o trezie de grad 1. Nivelul fundului de sac superior-poate fi notat, reprezentand vertebra de referinta. Existenta unei anomalii rahidiene.
30. Megaesofagul - simptomatologie clinica, investigatii paraclinice, diagnostic, tratament SIMPTOMATOLOGIE CLINICA: a) Disfagia - este gasita in momentul diagnosticului. La copilul mai mare ea este capricioasa si este agravata de alimentele solide, este insotita de regurgitatii. Pacientul are senzatia ca are nevoie de lichide pentru a ingera mancarea.
b) tulburari respiratorii - sunt consecinta regurgitatiilor si se asociaza unei bronhopneumopatii recidivante. c) scaderea in greutate - este precoce, rapida. d) tulburari neuropsihice - anxietate. Explorarile paraclinice: - radiologia, pe Rx de fata si profil se observa umbra dilatatiei esofagiene - esofagograma da aspectul unui esofag dilatat - endoscopia - esofag dilatat - tranzit izotopic – megaesofag, diagnostic pozitiv TRATAMENTUL a) Conservator: dilatatii, montarea de sonde pneumatice pentru dilatatiile endo-lumenale la copii peste 9 ani b) Chirurgical: esofago-cardiotomia extramucoasa – miotomie longitudinala asupra zonei achalazice a esofagului terminal c) Medical: derivati de nitrit, anticolinergice, inhibitori de Ca 31. Clasificarea formelor anatomo - clinice de atrezie de esofag Clasificarea se face in functie de distanta intre cele doua capete ale esofagului si de prezenta sau absenta fistulei eso-traheale: a) tipul I - capatul superior se termina in deget de manusa , este dezvoltat in grosime si in latime. Se termina de obicei la nivelul lui T1-T4, iar capatul inferior este hipoplazic si se deschide printr-o fistula in trahee sau la bifurcatia acesteia b) tipul II – in care cele 2 capete se termina in deget de manusa, capatul proximal aflandu-se la nivelul lui T1, capatul distal se termina tot in deget de manusa, dar este hipoplazic si nu comunica cu arborele traheo-bronsic c) tipul III - se deschide printr-o fistula in trahee la nivelul lui C7-T2, capatul inferior este hipoplazic, inchis in deget de manusa d) tipul IV - capatul superior este mult mai bine dezvoltat, se deschide in trahee deasupra bifircatiei, iar cel inferior este hipoplazic si se deschide si el in trahee 32. Stenoza esofagiana post-caustica – etiologie, clinica ETIOLOGIE In tara noastra soda caustica este responsabila in peste 92% din cazuri, apoi acizii (sulfuric, clorhidric), sublimatul coroziv, amoniacul, crezoli. In alte tari exista si alte substante care pot sa duca la leziuni grave ale esofagului ca: apa de Javel (Franta), permanganatul de potasiu. Si lichidele fierbinti, uneori, pot produce arsuri ale esofagului. Cauze favorizante: cauze morfologice, cauze psihice, cauze sociale, cauze organizatorice. Clinic avem: - faza de debut - dureri vii retrosternale, sialoree abundenta, edem al buzelor - faza intermediara - diminuarea simptomatologiei - faza de retractie - disfagie progresiva, permanenta, regurgitatii, varsaturi, scaderea in greutate 33. Refluxul gastro-esofagian - simptomatologie clinica, metoda de explorare, evolutie, complicatii SIMPTOMATOLOGIA - varsaturi: putin abundente, frecvente, alimentare, survin fara efort. - hipotrofie: legata de frecventa varsaturilor si a disfagiei. - manifestari respiratorii: infectii respiratorii, bronhopneumonii. - apneea si moartea subita - hemoragia - hematemeza sau striuri sanghinolente in varsaturi - disfagia
Simptomatologia RGE variaza cu varsta. Inaintea varstei de 2 luni varsaturile izolate sunt asociate cu refuzul biberonului + crizele de plans. In aceasta perioada perioada , accidentele respiratorii nu sunt frecvente dar sunt grave. Intre 3 luni si un an varsaturile sunt asociate cu retard staturo-ponderal. Metode de explorare: - radiologia - tranzit eso-gastro-duodenal cu o sol baritata; - endoscopia - controleaza leziunile si da primele semne de esofagita; - PH metria; - manometria - apreciaza contractiile peristaltice prin inregistrarea presiunilor endoluminale; - tranzit izotopic - vizualizarea refluxului. Evolutie: a) este dominata de riscul esofagitei si de principala sa complicatie = stenoza; b) factorul varsta intervine: - inainte de 2 luni exista imaturitate din punct de vedere al jonctiunii eso-gastrice, reflux intermitent, putin important, responsabil pentru regurgitatii, greutatea corporala nefiind afectata. Datele evolutive pot fi apreciate prin PH metrie si endoscopie. - intre 2 si 15 luni: poate exista o intarziere in maturizarea jonctiunii esogastrice. - dupa 15 luni: apare pirozis, dureri retrosternale epigastrice. - dupa 2 ani - situatia este stabila COMPLICATII a) Stenoza pilorica - complicatie evolutiva redutabila si survine la copii cu reflux gastro–esofagian. b) Complicatii bronho-pulmonare - cresc o data cu varsta, se remarca sub forma de astm, tuse cronica, pneumopatie. c) Apneea si moartea subita a nou-nascutului. d) Complicatii mecanice - marile hernii drepte. 34. Stenoza hipertrofica de pilor- semne clinice, Rx, tratament CLINIC: - varsaturi, care reprezinta o particularitate legata de data de aparitie a acestora - initial varsaturile sunt minime, apoi evolueaza rapid, capatand caracterele clasice - au continut alimentar, lapte branzit, in jet - sunt mai mult in cantitate decat alimentul ingerat - semnifica staza gastrica, NU SUNT amestecate cu bila - au coloratie albicioasa - refuzul biberonului - stare generala agravata in functie de varsaturi, cu denutritie + deshidratare - la examenul local avem regiunea epigastrica excavata, unde peristaltice - la palpare avem o oliva pilorica sub forma unei formatiuni tumorale RADIOLOGIC: - tranzitul baritat este unul din examenele importante in aceasta patologie - semne indirecte: cantitati de lichid de staza, hiperperistaltism eficace - semne directe: canal piloric opacifiat stramtorat, filiform alungit TRATAMENT: Tratamentul este chirurgical, dar perioada preoperatorie este foarte importanta. Primele 24-72 de h se face o echilibrare HEL, daca copilul este deshidratat. Alte indicatii folosite: - o perfuzie adaptata ionogramei - golirea stomacului si plasarea unei sonde nazogastrice - antibiotice - corectarea hipoprotrombinemiei Chirurgical, se face pilorotomia extramucoasa.
35. Simptomatologia clinica + RX a malformatiilor congenitale de duoden Clinica acestei malformatii este data de 3 elemente: existenta Hidramniosului, greutate de 2000g, prematuritate. Semnele clinice sunt date de: - varsaturi verzui- obstructia este subvateriana - varsaturi albe/incolore- obstructia este supravateriana - abdomen excavat Semnele radiologice sunt date de aspectul de camera de aer dubla - ceea ce semnifica dilatatia gastrica si duodenala, cu niveluri hidroaerice in stomac si fundul de sac duodenal dilatat. Cand obstacolul este complet, abdomenul este in totalitate opac. Cand este incomplet, se observa o aeratie a restului de tub digestiv. 36. Simptomatologia clinica si Rx a malformatiilor intestinului subtire CLINIC: existenta unui hidramnios (cresterea continutului de lichid amniotic), varsaturile bilioase, meteorism, unde peristaltice pe abdomen. RADIOLOGIC apar nivele hidroaerice perfect orizontale + absenta aerului sub acestea.
-
37. Semnele clinice ale sindromului colestatic icter sau subicter asociat cu scaune decolorate + urini inchise scaunele decolorate pot fi complete(mastic) sau incomplete(galben clar) scaunele decolorate mai pot fi permanente /intermitente prurit vizibil la dezbracare hepatomegalie
38. Forme anatomice ale malformatiilor de cai biliare si simtomatologia la nastere CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE - atrezia completa - este cea mai frecventa, vezicula este redusa la un nodul, nu comunica cu canalul hepatic, nici cu duodenul. CBP este redusa la o recliva cordonala albicioasa, mai mult sau mai putin ingrosata, dura. - atrezii respectand calea biliara accesorie - vezicula are volum variabil si contine un lichid incolor + vascos. Permeabilitatea chistica + a coledocului este confirmata prin colangiografie. - atreziile cu chist- chistul poate sa isi aiba sediul la nivelul pediculului sau in hil, fiind legat direct cu canalul hepatic. Chistul este de volum mic cu perete subtire si contine fie bila lichida, fie un lichid cu aspect sero-limfatic. - atrezia de coledoc - este rara, vezicula comunica prin cistic cu caile biliare intrahepatice. CALEA BILIARA INTRAHEPATICA - tipul A - caracterizat prin cordon format din tesut conjunctiv in sanul caruia nu este nici o cavitate epiteliala evidentiata - tipul B - arata formatiuni glandulare dispuse in buchet inconjurate de un epiteliu cubic , uneori infiltrat inflamator - tipul C - este definit prin prezenta unui canal central marginit de un epiteliu descuamat al carui lumen poate fi obstruat prin macrofage, continand bila DIAGNOSTICUL este cel de colestaza prin obstacol extrahepatic. Diagnosticul poate fi pus prin examen clinic, echo, elemente clinice: - icter-variabil ca data de aparitie si intensitate - decolorarea progresiva a scaunelor - coloratia inchisa a urinilor - hepatomegalie, splenomegalie Ca examene clinice care sa confirme colestaza avem: hiperbilirubinemia esentiala conjugata, cresterea valorii serice a acizilor biliari, cresterea lipoproteinei X, transaminazelor, colesterolului.
39. Chistul congenital de coledoc - cauze, simptomatologie, clinica, diagnostic dif, tratament Cauzele sunt reprezentate de: persistenta unui canal bilio-pancreatic comun si reflexului pancreatico-biliar. CLINICA Clasica triada (dureri, icter, tumefactia HD), nu este decat rar intalnita. Diagnosticul se pune in ultimul trimestru de sarcina. Metodele imagistice cele mai eficiente sunt reprezentate de echo, mai ales echo Doppler. La nn si la si la copilul mic, icterul este semnul cel mai frecvent intalnit. Acesta semnaleaza o obstructie totala sau partiala a CBP. Acest icter este insotit de febra care semnifica infectia biliara. Durerile apar mai rar , si sunt descrise doar de copii mai mari. Descoperirea unei tumori in HD , renitenta, fixata , trebuie sa ne gandim la un chist congenital de coledoc. TRATAMENT a) rezectiile chistelor cu refacerea CBP b) trebuie facuta exereza totala a caii biliare dilatate si anastomoza bilio-digestiva pe o ansa in Y c) post operatoriu se face un drenaj retro-hepatic care este lasat 5-7 zile in functie de cantitatea de lichid peritoneal drenat d) antibioterpaie-ampicilinametronizadol e) reluarea alimentatiei orale dupa 5 zile post operator 40. Simptomatologie clinica si paraclinica a apendicitei acute la copilul mare Simptomatologie generala: febra sau subfebrilitati la majoritatea bolnavilor, cefalee, tahicardie, greata si varsaturi, tulburari de tranzit, frecvent constipatie, facies palid teros, inapetenta Simptomatologie locala (dominate de durere): - durere spontana cu localizare dependent de pozitia apendicelui - hiperestezie cutanata in fosa iliaca dreapta - aparare musculara in zona palpate - durere provocata la efetuarea anumitor manevre - contractura reflexa a peretului abdominal - tuseul rectal poate aduce informatii valoroase - palparea la nivelul fosei iliace drepte duce la flectarea coapsei - formatiune tumorala in cazul aparitiei blocului appendicular Radiografia arata prezenta unui coprolite, identifica imaginea de ocluzie, cografia releva apendicele inflamat sau ajuta in diagnosticul de apendicita complicate, hemoleucograma relevaleucocitoza cu predominanta neutrofilelor si examenul sumar de urina exclude alte afectiuni. 41. Posibilitati evolutive ale apendicitei acute Rar se face evolutia spre resorbtie in formele catarale si uneori flegmonoase. Evolutia cazurilor netratate duce la peritonita generalizata sau localizata din cauza complicatiilor perfoartive si alte complicatii ca: abcese subfrenice, abcese hepatice, pileflebita, pleurezie purulenta, abces pulmonar, bacteriemie sau septicemia. 42. Diagnosticul diferential al apendicitei acute Diagnosticul diferential se face cu: enterocolitele, pneumopatiile acute, limfadenita mezenterica, colica renala dreapta, pielonefrita acuta, invaginatia intestinala, parazitozele digestive, inflamatia diverticulului Meckel, patologia ginecologica, adenopatia iliaca externa dreapta, peritonita gonococica sau pneumococica, adenoamigdalitele acute, bolile infecto-contagioase, RAA, varsaturi aceronemice, purpura Henoch-Schonlein, intoxicatia cu plumb, hepatita epidemica, ulcer perforat.
43. Blocul apendicular - definitie, clinica, posibilitati evolutive, tratament Blocul apendicular (plastron apendicular) este un bloc visceral de protexctie in jurul unui apendice purtator de proces supurativ sau gangrenos. Evolutia blocului apendicular spre abcedare este urmarita clinic si paraclinic prin: durere pronuntata, crestere in volum a blocului, fluctuenta, leucocitoza, cresterea VSH, febra. Incidenta perforatiei ramane crescuta la sugar si copilul mic, perforatia asociandu-se cu morbiditate si mortalitate crescuta. 44. Apendicita acuta-particularitati la nn + sugar La nou-nascut diagnosticul de apendicita este extrem de dificil, pentru ca tabloul clinic este cu totul si cu totul nespecific: paloare, hipertermie, varsaturi si diaree, fiind asemanator cu al multor alte afectiuni intalnite la aceasta varsta. Acest lucru face ca apendicita acuta la aceasta varsta sa fie intotdeauna descoperita in stadiul de peritonita. Varsaturile sunt un simptom cvasiconstant la aceasta varsta, in majoritatea cazurilor copilul fiind febril, fara ca aceasta sa fie o regula absoluta. La fel ca si la nou-nascut apararea musculara lipseste, dar la palparea profunda la nivelul fosei iliace drepte se poate constata uneori o flectare a coapsei drepte pe bazin, ceea ce constituie un indiciu deosebit de important pentru diagnosticul de apendicita. Si in cazul sugarului, ca si la nou-nascut, diagnosticul de apendicita se pune cel mai adesea in stadiul de peritonita, consecutiva perforatiei apendiculare. 45. Ocluziile joase la copil - cauze, simptome clinice, RX CAUZE: - Malformatiile TD - sunt frecvente , apar de la nivelul duodenului la nivelul rectului , si pot fi de la stenoze la atrezie. - Hernia inghinala sau inghinoscrotala strangulata- cauza majora - Invaginatia intestinala- cauza frecventa CLINIC avem: durere, varsatura, meteorism, oprirea tranzitului intestinal. PARACLINIC: HLG, TS, examen urina, uree, glicemie, Rx abdominala simpla, Echo abdominala, irigografia. !!!! TRANZITUL BARITAT ESTE INTERZIS !!!
-
46. Ocluziile inalte la copil-cauze, simptome clinice Cauzele sunt aceleasi ca la ocluziile joase CLINIC: varsaturi alimentare cu aspect verzui sau bilios acest tip de ocluzii sunt ocluzii cu abdomen plat, excavat oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale + gaze apare tardiv durerea
47. Varsaturile in ocluziile congenitale la copil Varsaturile sunt precoce, bilioase si persistente in ocluziile inalte sau tardive si fecaloide in cele joase. Varsaturile, prin prezenta sau absenta bilei pot indica sediul supra- sau subvalerian al stenozei. Momentul varsaturilor si cantitatea lor dau informatii pretioase, orientand diagnosticul catre un obstacol incomplet - atunci cand varsaturile apar mai tarziu si sunt cantitativ mai reduse - sau catre o intrerupere totala a continuitatii duodenale - atunci cand ele apar foarte precoce si sunt abundente, copilul eliminand intreaga cantitate de lichide primita. 48. Clasificare HD in functie de localizare, etiologie HD
Hemoragie digestiva superioara (HDS) sursa sangerarii situata deasupra unghiului duodenojejunal Treitz; Hemoragie digestiva inferioara = cu sediul situat sub unghiul Treitz, pana la anus. Cauze de HDS: leziuni peptice (ulcer duodenal, ulcer gastric, esofagita de reflux, gastrita si duodenita), consumul de AINS, gastrite acute, hipertensiunea portala, sindrom Mallory –Weiss, neoplasme ale esofagului, stomacului si duodenului, esofagita infectioasa, leziune Dieulafoy, fistula aorto-duodenala, angiodisplazie, boala Crohn, hemobilia, hemoragia de cauza pancreatica. + Ulcerele primitive G-D - frecventa, epidemio, patogenie, AP - frecventa ulcerului creste cu varsta , ea fiind maxima in jurul varstei de 15 ani - sediul duodenal al ulcerului este predominant dupa 7 ani , cea mai mare frecventa fiind la B - cele mai multe ulcere au AHC ulceroase - apar mai des la pacientii care au grupa sangvina 0, sau grup tisular HLA B5 Elementele de patogenie + AP sunt : - UD este bulbar - UG predomina pe portiunea pilorica a stomacului + mica curbura - Intereseaza mucoasa + musculara - Leziunea este tapetata de un tesut fibrinos, congestiv, bogat vascularizat, cu infiltrat inflamator, inconjurat de edem - Germenul implicat este HP Ulcerele G-D primitive - clinica, investigatii, tratament a) durerea - este un element dominant , fiind prost definita, prost localizata cu sediul preombilical, sau situata in FID. NU ESTE ritmata de mese, dar este nocturna, si se asociaza cu o scadere a apetitului. Pentru acelasi copil, sediul este precis si fix. b) varsaturi c) greturi d) eructatii In cele mai multe cazuri, ulcerul este evidentiat prin un din complicatii: hemoragia progresiva, insidioasa, perforatiile, stenoza pilorica , mai rar la copil, mai des la adolescent Ca explorari care se fac sunt: endoscopia, radiologia cu simplu/dublu contrast. TRATAMENT - are ca scop cicatrizarea ulcerului + prevenirea unei recidive - medicamentele utilizate sunt reprezentate de: antiacide (sucralfatul), antisecretorii (cimetidina, ranitidina), anticolinergice. Ca schema terapeutica avem: anti H2 timp de 4 saptamani, apoi control endoscopic; vagotomie hiperselectiva Ulcerele Gastro-Duodenale secundare Sunt reprezentate de ulcerele de stress + medicamentoase. Acestea se observa la orice varsta, fara predominenta de grup sanguin sau tisular, nici de sex. Sediul lor este mai frecvent la nivelul lui D1. Aceste ulcere sunt acute si se caracterizeaza dpdv AP prin ulceratii fara edem periferic. Clinic complicatiile puse in evidenta , sunt hemoragia/perforatia. Ulcerele se stress au urmatoarele cauze –afectiunile neurologice (infectii, tumori), complicatiile postoperatorii, arsurile. Tratamentul consta in refrigerare gastrica, medicatie antiacida, Anti H2. Ulcerul medicamentos este dat de utilizarea corticoterapiei, aspirinei.
-
49. Torsiunea de anexe la fetite – tablou cinic, tratament SIMPTOMATOLOGIE Durere continua, sfasietoare, cu caracter colicativ care apare in FID sau FIS, care iradiaza la nivelul lombei respective, bazinului sau coapsei Greturi, varsaturi, anxietate Constipatie - sindrom ocluziv Polakiurie - rar
-
La examenul fizic, avem durere, aparare musculara, la tuseul rectal avem decelarea tumorii. TRATAMENT Caz de abdomen acut chirurgical Urgenta chirurgicala Se poate confunda cu o apendicita acuta Detorsionarea simpla - formatiunea are un aspect si o coloratie apropiate de cele normale, iar leziunile produse de ischemie sunt minime Anexectomie - formatiune negricioasa-violacee cu aspect de necroza masiva
50. Definitie si posibilitati evolutive ale canalului omfaloenteric Persista un mic diverticul din canalul vitelin (vestigium caulis vitellini), ce se deschide in ileon la circa 70-80 cm de valvula ileocecala, numit si diverticulul Mackel. Acesta poate prezenta o patologie proprie: inflamatii ale diverticulului – ulcere ale diverticulului, ocluzii intestinale prin aderente cu organele vecine. Posibilitati ale evolutiei patologice ale diverticulului Meckel: diverticulita acuta-peritonita, herniestrangulare-ocluzie, hemoragie digestiva, malignizare. 51. Simptomatologia clinica a diverticulitei acute Meckel-diag diferential DPDV clinic cel mai adesea diverticulul Merkel nu da nici o complicatie si este descoperit intamplator in cursul unei laparotomii, cel mai adesea practicata pentru apendicita. Simptomatologia clinica este hemoragia intestinala (semn de alarma cand este abundenta si se manifesta prin rectoragii, scaune de aspect hematochezic (caramiziu)) si durerea (nu are un caracter precis, uneori epigastrica alteori paraombilicala, putand simula o apendicita acuta sau cronica).
-
-
-
a) b) -
52. Diverticulul Meckel - embriologie, posibilitati de manifestare patologica EMBRIOLOGIE in a 13-a zi embrionul este inca in stadiul didermic, endoblastul tapeteaza complet membrana Heuser pentru a construi lecitocelul in cursul dezv. la embrion, dubla picatura cefal-caudala si laterala tinde sa includa o parte a acestui lecitocel in corpul embrionului; este viitorul tub digestiv care ramane larg deschis in vezicula vitelina prin intermediul canalului vitelin initial foarte larg, canalul vitelin se alungeste si se retracta progresiv , constituind axul ansei intestinale primitive care in saptamana a 6-a de dezvoltare se gaseste herniata in afara abdomenului incet , incet , orificiul ombilical se retracta pe masura ce intestinal se reintegreaza in abdomen, iar canalul vitelin se subtiaza pana la disparitia sa totala in patologie se pot observa persistenta partiala a canalului vitelin ca si diverticul Meckel atasat de ombilic printr-un rest de canal devenit fibros si obliterat MANIFESTARE PATOLOGICA: Ocluzia intestinala (1/4 din complicatii) care se poate realiza prin : invaginatia prin diverticul Meckel - forma tipica de invaginatie ileo-ileala, ileo-ileo-colica, care obliga la reducere totala volvulusul - la orice varsta , forma tipica de ocluzie acuta de intestin subtire prin bride Ulcerul peptic- legat de prezenta mucoasei gastrice heterotopice, manifestat prin: hemoragie intestinala - abundenta , manifestata prin rectoragii, scaune cu aspect hematochezic (caramiziu) - semn primordial durerea - uneori epigastrica, alteori paraombilicala, moderat intensa , poate fi insotita de varsaturi si tulburari de tranzit
53. Invaginatia intestinala la sugar - diagnostic RX, tratament medical, chirurgical Radiologic Suspiciunea clinica de invaginatie se poate confirma prin examen Rx , care este atat instrument de diagnostic, cat si mijloc de tratament.
Se pot evidentia nivele hidroaerice, care apreciaza situatia de ocluzie intestinala. Imaginile Rx obtinute sunt diferite: aspect de amputatie a coloanei de Ba, imagine in trident, in cocarda, in bident. Tratamentul chirurgical Se face un abord pe linia mediana putandu-se realiza dezinvaginarea manuala cu infiltratie + novocaina a bazei mezenterului si practicarea apendicectomiei. Se poate practica si rezectii limitate (enterectomii), dar este de preferat cu anastomoze terminoterminale.
-
54. Cauze de invaginatie intestinala la copilul mare Diverticului Meckel, polipi, tumori intestinale; Invaginatia apendixului in apendicita; Ghem de ascarizi; Peristaltica anormala secundara ulceratiilor; Endometrioza, boala inflamatorie intestinala; Adeziuni intestinale, cetoacidoza diabetica; Fibroza chistica; placa Peyer hipertrofiata in cursul unei infectii virale;
55. Ileusul meconial - def, cauze, tratament Reprezinta acumulare de meconiu vascos, aderent de peretele IS, insotit sau nu de muscoviscidoza cu modificarea secretiilor glandelor derivate din tubul digestiv primitiv. IM este consecinta degenerescentei sclero-chistice a glandelor exocrine. TRATAMENT - clisma cu gastrografin – osmolaritate crescuta – atrage apa in lumen sub control radiologic - laparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatii lumenului intestinal - injectare de gastrografin prin peretele intestinal - ileostomie si tub de dren intraluminal pe care se instileaza gastrografin - rezectia segmentului afectat si refacerea continuitatii intestinale termino-terminal - ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz), in « Y » cu ansa aferenta exteriorizata la perete
-
-
-
-
56. Simptomatologia clinica si Rx in peritonita meconiala la copil apare dupa nastere distensie abdominala + eritem al peretelui abdominal +/- edem al acestuia la palpare se poate evidentia o masa tumorala distensia conduce la compromiterea respiratiei secundar apare volemia pe RX apar calcifieri la abdomen cu scrot, care provin din perforatia intestinala intrauterina meconiul intraperitoneal poate sa se calcifice in 4 h de la perforatie 57. Simptomatologia clinica + Rx a malformatiilor intestinului gros Clinic: Atrezii: realizeaza un tablou de ocluzie neo-natala precoce prin obstructie mecanica, varsaturi alimentare, apoi bilioase, distensie abdominala voluminoasa. Pielea abdomenului este adesea intinsa si stralucitoare strabatuta de o circulatie venoasa superficiala, intarziere sau absenta totala a emisiei de meconiu. Stenoza: simptome mult mai tarziu, episoade de constipatie, crize dureroase colice, diaree, prezenta de sange si glere in scaune, tablou de ocluzie intestinala. Se poate palpa o masa abdominala, auscultatie avem zgomote intestinale. Radiologic: cliseul abdominal pe gol confirma ocluzia si poate indica chiar si sediul; radiografia abdominala pe gol ne arata prezenta unei anse voluminoase, extrem de dilatate, meconium granitat, cu cateva anse intestinale aerate, nivele orizontale hidroaerice; clisma cu substanta opaca va putea preciza tipul si sediul.
58. Tratamentul in megacolonul congenital Tratamentul este chirurgical si medical, cel definitiv este chirurgical. El consta in ablatia segmentului aganglionar + restabilirea continuitatii intestinale. Tratamentul medical - nu exista un tratament medical curativ pentru megacolonul congenital - tratamentul de reanimare al ocluziei nou–nascutului sau sugarului - in conditiile unui tablou de ocluzie joasa, tubul digestiv trebuie sa fie decomprimat printr-o sonda nazo-gastrica, cu rehidratare iv, antibioterapie - golirea zilnica a scaunelor prin clisma - Tratamentul chirurgical temporar - se practica o stomie de decompresiune care este situata la nivelul intestinului sanatos Tratamentul chirurgical definitiv - coborarea acolo-anala - coborarea recto-rectala trans-anala, prin care rectul este izolat prin rezectie si inchis in 2 planuri deasupra promontoriului. Restul colonului aganglionar este rezecat, si dupa scheletizarea sa, este coborat recto-rectal, trans-anal - coborarea extra-mucoasa endo-rectala - interventii abdominale joase(operatia lui State)-rezectia colonului dilatat 59. Simptomatologia clinica a megacolonului congenital Semne clinice: intarzierea eliminarii meconiului (94% in 24 ore), distensia abdominala, varsaturi bilioase, diaree, paloare cenusie, agitatie, respiratii numeroase, rapide, tahicardie, hipertermie. Examenul abdominal: distensie abdominala, anse intestinale destinse si "in lupta", timpanism abdominal, cresterea peristaltismului, borlborisme. Tuseul rectal ne arata un canal anal permeabil fara urme de materii fecale. 60. Malformatiile ano-rectale – tratamentul diverselor forme clinice FORME INALTE In aceste forme sfincterul intern este absent, cel extern este hipoplazic, iar singurul element normal este fascicolul puborectal al ridicatorului anal. Interventia are 3 timpi: a) repararea fascicolului pubo-rectal: abdominal, perienal, posterior median, centrat pe joctiunea sacro-coccigiana, perineala anterioara b) eliberarea intestinului si coborarea sa se face pe cale abdominala, calea perineala antreneaza o distrugere a fascicolului puborectal, iar calea sacrata este foarte stramta. c) confectionarea neo-anusului cu refacerea sfincterului extern: colostomie, rezervarea fascicolului puborectal al muschilor ridicatori anali FORME JOASE Interventia se face pe cale perineala pura, fara abord mixt. Principiul este de a efectua o deschidere a fundului de sac intr-un loc accesibil cu obtinerea unui calibru suficient de cca 10 mm diametru, fara leziuni la aparatul sfincterian. In marea majoritate a cazurilor interventia chirurgicala este practicata in perioada neo-natala, primele 24-48 de h , pentru a se evita ocluzia intestinala. Avantajele sunt urmatoarele: risc infectios minim IN PREZENTA UNUI ORIFICIU ANAL a) Malformatii cu fistula: operatia cut-back a lui DB, plastia Y-V, tratament in 2 timpi al lui Pellerin, anorectoplastia sagitala post. b) Antepozitie anala: - este caz particular si se intalneste la fetite - anuloplastie prin lambou de tip Y-V - se face rezectia in aspect de felie de portocala , portiunea de tegument posterior , eliberarea peretelui anal, si efectuarea unei suturi ano-cutanata semicircular. - incizie semi-circumferentiala posterioara cu mic traiect in regiunea mediana
IN ABSENTA ORIFICIULUI ANAL a) Tehnica Pellerin in Y sau in cruce b) Anorectoplastia sagitala post 61. Malformatii ano-rectale –clasificare, clinica FORME INALTE a) sunt deasupra ridicatorilor anali, interesand rectul b) Atrezia rectala- forma extrem de rara , se prezinta ca o atrezie intestinala banala de origine ischemica cu 2 funduri de sac (unul anal , iar altul rectal) c) Agenezia ano-rectala fara fistula- este rara d) Agenezia ano-rectala cu fistula – reprezinta malformatia cea mai frecventa , unde colonul se termina in fund de sac , deasupra planseului ridicatorului anal Caracterele comune ale formelor inalte: sfincter intern absent, muschi ridicator anal normal, anormal ca situatie inalta si anterioara, anomalii de sacrum FORME INTERMEDIARE – ele se caracterizeaza printr-o agenezie anala si un fund de sac rectal orb sau fistulizat. a) Agenezie anala fara fistula – rectul se termina in contact cu vaginul b) Agenezie anala cu fistula –rectul este fistulizat in portiunea joasa a vaginului, vestibul la fetite, uretra bulbara la baiat Caracterele comune ale formelor intermediare: absenta sfincterului intern, muschi ridicator anal bine dezvoltat, absenta semnelor distinctive la nivelul perineului FORME JOASE a) anusul valvular la fetita si anusul perineal anterior b) persistenta membranei anale c) anusul acoperit complet Caracterele comune ale formelor joase: muschi ridicator anal normal, sfincter intern variabil mai mult sau mai putin hipoplazic. FORME RARE - acestea sunt cu malformatii asociate: cardiomiopatii, anomalii gastro-intestinale, malformatii urinare, malformatii vertebrale. 62. Diagnosticul de malformatie ano-rectala la fetita ANUSUL DE ASPECT NORMAL Reprezinta prima eventualitate cand anusul are un aspect normal, dar exista un tablou de ocluzie intestinala joasa cu un meteorism abdominal important. Verificam permeabilitatea anusului cu o sonda. Putem descoperi existenta unei imperforatii membranoase. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL In aceasta situatie trebuie sa facem diagnosticul diferential dupa sex. La fetite, examenul perineului este si mai precis decat la baieti, anomaliile necomunicante, fara evacuare de meconiu la perineu sunt foarte rare. Diagnosticul intre o agenezie rectala, o agenezie anala si un anus acoperit complet se fac ca si la baiat. - In cazul unui orificiu unic situat la nivelul vulvei prin care se elimina urina si meconiu este vorba de o agenezie ano-rectala cu fistula recto-cloacala sau mai rar recto-vezicala. - In cazul existentei a doua orificii la vulva, unul uretral si altul vaginal prin care se evacueaza meconiu este vorba de o anomalie inalta sau intermediara de tipul fistulei recto-vaginale. - In sfarsit, existenta a trei orificii, unul uretral, unul vestibular si un al treilea prin care se evacueaza meconiu reprezinta un anus ectopic anterior perineal sau vulvar.
63. Diagnosticul de malformatie ano-rectala la baiat ANUSUL DE ASPECT NORMAL Reprezinta prima eventualitate cand anusul are un aspect normal, dar exista un tablou de ocluzie intestinala joasa cu un meteorism abdominal important. Verificam permeabilitatea anusului cu o sonda. Putem descoperi existenta unei imperforatii membranoase. ANUSUL ABSENT SAU ANORMAL In aceasta situatie trebuie sa facem diagnosticul diferential dupa sex. La baieti putem intalni un orificiu perineal minuscul prin care se evacueaza meconiu. Aceasta reprezinta posibilitatea existentei unei fistule ano-cutanate. Examinam posibilitatea existentei meconiului in urina care ne permite sa afirmam existenta unei fistule rccto-vezicale sau recto-uretrale, in cazul unei leziuni inalte sau intermediare. In cazul unei malformatii inalte examinam cu atentie perineul si efectuam o explorare radiologica dupa metoda Wangesteen-Rice cu reper metalic. Daca distanta dintre fundul rectal si reperul metalic este peste 2 cm, avem o malformatie anorectala intermediara sau inalta si indicatia operatorie este de abord pe cale abdominala sau posterioara. Cand distanta este sub 2 cm interventia chirurgicala se poate realiza pe o cale perineala. Alte investigatii care se pot efectua: ecografie, tomodensitometrie, cistografie mictionala, punctie transcutanata cu opacifierea eventuala a fundului de sac. 64. Diagnosticul diferential intre hernia inghinala, hidrocel, chistul de cordon la copil HERNIA este o malformatie congenitala datorata persistentei canalului peritoneo-vaginal. Din punct de vedere clinic se prezinta ca niste tumorete inghinale sau inghino-scrotale , care se dezvolta de sus in jos prin avansarea formatiunilor anatomice in canalul peritoneo-vaginal. Sunt de dimensiuni diferite. Tegumentele regiunii inghino-scrotale NU sunt congestionate, sunt neinfiltrate , dar scrotul nu mai are pliurile sale normale. Prin reducere manuala vom aprecia si continutul(daca este zgomot intestin, altfel epiploon). Prin introducerea indexului se apreciaza si marimea orificiului inghinal extern. CHISTUL DE CORDON este o formatiune chistica cu continut lichidian, situat intre 2 inele Ramonede. Lichidul provine din peritoneu , si se scurge prin orificiile mici ale inelelor Ramonede si prin canalul peritoneal. Clinic se observa sub forma unei tumorete de dimensiuni variabile, in regiunea inghinala sau scrotala La palpare, tumoreta este elastica , nedureroasa, bine delimitata , nereductibila. HIDROCELUL se produce printr-o acumulare de lichid peritoneal in vaginale testiculara. Din punct de vedere clinic apare ca o tumoreta scrotala , care destinede scrotul, cu aparitia pliurilor scrotale. La palpare, tumora este elastica, nedureroasa, testiculul nu se evidentiaza net. 65. Scrotul acut - definitie, caracteristici clinice, diverse afectiuni din cadrul scrotului acut Reprezinta un grup de afectiuni caracterizate prin cresterea dureroasa si brusca a continutului burselor scrotale. Clinic vom urmarii: - volumul, culoarea, pozitia testiculului bolnav - aspectul testiculului sanatos - existenta unei incretituri cutanate interesand pielea scrotului Palparea burselor scrotale trebuie sa aprecieze starea continutului bursei afectate , sa distinga masa dureroasa, sa distinga testiculul de epididim. Tuseul rectal va evalua vezicula seminala destinsa.
66. Fimoza - def , tratament Reprezinta un orificiu preputial stramt, nepermitand decalotarea. Intre preput si gland pot exista aderente stranse unde se poate acumula smegma. TRATAMENT - largirea preputului cu o pensa - liza aderentelor intre gland si preput - recalotare, cu suspendarea preputului cu 2 pense, ventral si dorsal - la nivelul santului coronar se incizeaza pielea preputului - cu 2 pense se ridica preputul si se face o incizie intre ce le 2 pense pana la 2-3 mm de santul coronar - se rezeca mucoasa preputiala semicircular - hemostaza atenta CIRCUMCIZIA PARTIALA Prin aceasta se incearca pastrarea partiala a preputului, daca preputul este suficient de lung. Tehnica plastibell - Dupa lizarea aderentelor (daca exista), intre preput si gland se pune orificiul preputial sub tensiune cu ajutorul a 3-4 pense. - Se adapteaza un dispozitiv intre gland si preput cu sprijin in santul coronar - Se face plastibell POSTOPERATOR - Circumcizia se practica in cadrul chirurgiei de o zi - Pacientul va fi lasat acasa cand este complet treaz si nu are simtomatologie postanestezica (varsaturi + ameteli). - Celor cu circumcizie totala li se aplica un pansament gras cu bacitracina, vaselina ori cu anestezic local - Se recomanda bai locale cu ceai de musetel - La cei cu circumcizie partiala li se vor recomanda numai bai locale. 67. Patologia preputului la copil ADERENTELE BALANO-PREPUTIALE apare pana in 2 ani si este mai frecvent la B. Sunt niste aderente conjunctive, laxe care favorizeaza depozitarea segmei produsa de glandele lui Skin. Sunt congenitale sau secundare unor defecte de igiena. Infectii repetate produse la nivelul santului balanopreputial. Tratamentul este reprezentat de decalotare + o toaleta a santului balano preputial cu alcool si unguent cu antb. BALANITA si BALANOPOSTITA sunt date de lipsa igienei in spatiul balanopreputial. Tratamentul este dat de igiena locala cu apa si sapun - BALANITA este o inflamatie a mucoasei glandului penian - BALANOPOSTITA este o balanita + infectarea mucoasei preputiale FIMOZA apare pana la varsta de 2 ani si reprezinta decalotarea fortata, urmata de durere si producerea de fisuri PARAFIMOZA reprezinta o complicatie a unei fimoze. Consta intr-o decalotare fortata si trecerea glandului printr-un inel scleros fimotic. Pacientul prezinta dureri violente, urmate de o staza limfovenoasa si edem masiv al glandului si preputului. Uneori poate produce necroza si sfacelarea preputului. Tratamentul se reliazeaza printr-o reducere blanda dupa o compresiune lenta si prelungita a glandului si preputului Daca aceasta manevra reuseste se poate practica chiar o sectiune Daca NU, se face o sectiune a inelului de strangulare pe fata dorsala a penisului, urmata de o CIRCUMCIZIE.
68. PARAFIMOZA – definitie, tratament PARAFIMOZA reprezinta o complicatie a unei fimoze. Consta intr-o decalotare fortata si trecerea glandului printr-un inel scleros fimotic. Pacientul prezinta dureri violente, urmate de o staza limfovenoasa si edem masiv al glandului si preputului. Uneori poate produce necroza si sfacelarea preputului. Tratamentul se reliazeaza printr-o reducere blanda dupa o compresiune lenta si prelungita a glandului si preputului Daca aceasta manevra reuseste se poate practica chiar o sectiune Daca NU, se face o sectiune a inelului de strangulare pe fata dorsala a penisului, urmata de o CIRCUMCIZIE. 69. Ectopia testiculara – definitie clinica, tratament. Acest termen este aplicat acelor testicule care au deviat de la traiectoria normala , in drumul lor din regiunea lombara in bursa scrotala. Testiculul se gaseste: - sub pielea perineului inapoia scrotului - sub tegumentele penisului aproape de baza acestuia - la radacina coapsei 70. Diagnosticul diferential al torsiunii de testicul la copil 71. Torsiunea de testicul – semne clinice, tratament, complicatii SEMNE CLINICE - debut brusc, cu dureri violente la nivelul scrotului, tumefierea hemiscrotului de partea dureroasa, pliuri scrotale sterse, tegumente rosii, calde - palpare dureroasa, testicul retractat cranial si are o pozitie orizontala, cordonul este ingrosat si dureros in segmentul inferior - semne generale: greata, varsaturi, paloare, anorexie. TRATAMENT Este chirurgical si este o mare urgenta. Consta in detorsionarea testiculului si infiltrarea cordonului spermatic cu Novocamina si fixarea acestuia daca testiculul este viabil sau castratia in cazul necrozei tisulare. Granulomul ombilical - conduita terapeutica Granulomul este nitrat cu granule de argint sau ligaturat la baza daca este mai mare. In situatiile de celulite necrozante se administreaza antibiotice, starea generala se sustine cu solutii de glucoza, vitamine, sange, incizii tegumentare care sa circumscrie procesul inflamator. 72. Criptorhidria - definitie + tratament Orice testicul necoborat sau incomplet coborat reprezinta un testicul criptorhidic. Se gaseste in permanenta in afara scrotului si a carui coborare prin tractiune manuala este fie imposibila, fie urmata de o ascensiune imediata. Poate fi completa (intraabdominala sau intraparietala ) sau incompleta ( inghinala inalta sau joasa). TRATAMENT - hormonal: gonadotrofina corionica 2-3 injectii / sapt, doza totala sub 15 UI; contraindicat in criptorhidiile abdominale si cele care se insotesc cu sac de hernie sau alta anomalie anatomica asociata. Indicata in cele inghinale la copii cu varsta intre 4-5 ani. - chirurgical: orhidopexie = eliberarea testiculului din vaginala sa si din cordonul spermatic. 73. Hematocolpos, hematometrie HEMATOCOLPOS - reprezinta colectarea sangelui menstrual in vagin, datorita unei imperforatii himenale sau a unei atrezii a orificiului vulvar. HEMATOMETRIE - reprezinta colectarea sangelui menstrual in uter, datorita atreziei colului uterin sau aplaziei totale a vaginului.
a) b) c) d) e) f) g) h) i)
-
a) b) c)
74. Hidronefroza congenitala –etiopatogenie, simptomatologie clinica, diagnostic, tratament Reprezinta o consecinta a: Malformatiilor jonctiunii pielo-ureterale (75%) factori extrinseci(bride fibroase, rinichi ectopic, rinichi in potcoava) factori intrinseci(hipoplazia acestei jonctiuni, anganglionoza) Malformatiilor obstructive ale ureterului Uropatiilor obstructive subvezicale Consecinta obstructiei este dilatatia de bazinet + calice, urmata de o atrofie progresiva a parenchimului renal. B sunt mai afectati decat F, apare la rinichiul stang. Pacientul prezinta piurie, dureri lombare, poliurie+ polidipsie, tulburari digestive, febra, stare generala alterata, anemie. Formatiune tumorala in flanc, elastica, de dimensiuni variabile, remitenta la palpare. Este denumita tumore fantoma. Diagnosticul + se pune pe examenul clinic + examenul urinei (albuminemie, hematurie), urografic (rinichi mut). Tratamentul consta in operatia de pielo-uretero-plastie, prin care se face o rezectie a portiunii patologice nefrectomie daca nu se poate face aia de mai sus. 75. Anomalii de numar ale rinichiului agenezia renala bilaterala – malformatie incompatibila cu viata rinichiul unic congenital este o malformatie care se gaseste mai mult la F datorita acestui lucru se produce o hipertrofie compensatorie a acestuia complicatii –hidronefroza, infectie urinara diagnosticul + se pune pe echo, urografie iv, nefrograma izotopica, CT, RMN rinichiul supranumerar – reprezinta un al treilea rinichi ectopic, care poate fi situat in pelvis sau paravertebral, si este mult timp asimptomatic
76. Investigatiile paraclinice in malformatiile aparatului urogenital la copil EXAMENUL SUMAR AL URINII Recoltarea urinii trebuie sa previna contaminarea cu secretii uretrale, vaginale, si se face inainte de efectuarea TR + TV. Trebuie urmarit: volumul (75 ml/kc/zi), culoarea (oligurie - hipercroma, cu sange, chilurie - urina laptoasa), ph (usor acid), miros (miros caracteristic imprimat de acizii volatili), densitate (1010-1030), transparenta (limpede / lactescenta). proteinuria - renala, apare in nefropatii, postrenala, apare in febra, efort, ortostatism, prerenala apare in mielom multiplu, limfom Hodgkin glicozuria - apare atunci cand concentratia sangvina depaseste 160-180mg% hematuria - poate fi din rinichi sau din caile urinare, microscopica/macroscopica. Pt depistarea sediului se face proba celor 3 pahare (1 - hematurie origine renala; 2 – hematurie mai rosie - terminala, vezicala; 3 - hematurie initiala - prostatica) piuria-puroi in urina-microscopica/macroscopica. Pt sediul se aplica tehnica celor 3 pahare. EXAMENUL MICROSCOPIC AL URINII: elemente celulare (celule epiteliale, renale, cilindrice, tumorale), hematurie macroscopica, leucociturie, cilindrurie, VMA (vanil mandelic), FAL, dozarea gonadotrofinelor corionice umane. UROLCULTURA: sterila, cateva colonii (sub 10 000/ml), numeroase (10 mii 100 mii), bacteriurie (peste 100 mii). IMAGISTICA: RX + ECHO, urografia + cistografia, renoscintigrama, CT + RMN ALTELE: arteriografie renala si biopsie renala
77. Refluxul vezico-ureteral –definitie cauze, clasificare Reprezinta refularea urinei din vezica in caile urinare superioare. Este de 4x mai frecvent la F decat la B. 25-305 dintre infectiile urinare cronice sau recidivate, care se intalnesc la copil se datoreaza refluxului vezico-ureteral, sau sunt intretinute de acesta. a) Reflux primar (congenital) -50% din cazuri: scurtarea ureterului intravezical, imaturitatea ureterului intravezical, anomalii ureterale b) Reflux secundar – care realizeaza o hipertensiune intravezicala c) Reflux asociat- cu malformatii uretero-vezicale precum megaureterul primitiv. 78. Anomaliile anatomice de volum ale rinichiului Aplazia renala este o malformatie renala rara reprezentata prin: existenta unor glomeruli fibrozati, a unor tubi renali atrofiati, a uni parenchim sclerolipomatos. Din punct de vedere clinic pot apare nevralgii, prezinta piurie, hipertensiune arteriala. Diagnosticul pozitiv se va baza pe urografie iv, scintigrafie renala, arteriografie renala selectiva. Hipoplazia renala reprezinta o malformatie in care intalnim un volum redus al rinichiului cu reducerea numarului de calice, cu un bazinet rudimentar, hidronefrotic. Hiperplazia renala este o malformatie de volum pe care o putem intalni in contextul unei leziuni controlaterale. 79. Cauze de retentie acuta Exista 2 mari tipuri de valve de uretra posterioara , fiecare cu o embriogeneza diferita: - valvele de tip I (YOUNG) - sunt cele mai frecvente si situate totdeauna polul inferior al lui verum montanum, demonstrand un defect de rezorbtie al repliurilor uretr-vaginale - valvele de tip III (YOUNG) - adevarate diafragme, sunt legate de un defect de rezorbtie al membranei urogenitale, parte anterioara a membranei cloacale. Aceste valve sunt totdeauna situate dedesubtul lui verum montanum Valvele de tip II care pornesc de la verum montanum si merg spre colul vezical reprezinta un model de valve cu existenta discutabila. 80. Refluxul vezico-ureteral- simptomatologie clinica, complicatii, tratament SIMPTOMATOLOGIA CLINICA a refluxului vezico-ureteral are simptomatologia clinica a infectiei urinare. In acest sens intalnim urmatoarele: febra, tulburari digestive, polakiurie, disurie, tulburari hipogastrice, astenie, paloare, edeme palpebrale, hematurie. Diagnosticul se va sprijinii pe imaginile urografice (iv), pe ureterocistografia mictionala care va preciza tipul(pasiv/activ) si stadiul refluxului. Stadiile pot fi: - I - in care ureterele si bazinetul sunt de aspect normal - II - unde exista o dilatatie moderata uretero-bazinetala - III - aspect de uretero-hidronefroza si deficit functional al parenchimului renal COMPLICATII - complicatia cea mai de temut a refluxului vezico-ureteral o reprezinta atrofia secundara, pe seama infectiei si al hiperpresiunii refulate. TRATAMENT poate sa fie un tratament conservator (1-2 ani), pe seama chimioterapiei si antibioterapiei sau tratament chirurgical care consta in reimplantarea ureterelor dupa diverse procedee chirurgicale. 81. Hipospadias - embriologie, clasificarea AP EMBRIOLOGIE La o luna de gestatie organele genitale nu sunt diferentiate. In saptamanile 9 -10 celulele Leydig incep sa sintetizeze testosteronul. Acesta determina dezvoltarea organelor genitale masculine. Spre saptamanile 13-14 uretra peniana si preputul sunt complet formate. Anomaliile in dezvoltarea uretrei si preputului conduc la hipospadias.
-
CLASIFICAREA ANATOMO PATOLOGICA Hipospadiasul anterior: glandular, coronar (50%). Hipospadiasul mijlociu: penian distal, penian mijlociu, penian posterior (30%). Hipospadiasul posterior: peno-scrotal, scrotul, perineal (20%). Formele peno-scrotale, scrotale si perineale sunt definite ca forme "severe".
82. Anomalii de numar ale ureterelor a) bifiditatea pielo-ureterala - in care exista doua bazinete si doua uretere avand intre ele o asa numita "camera de jonctiune". Aceasta bifiditate pielo-ureterala, in functie de nivelul la care este situata "camera de jonctiune" poate fi o bifiditate scurta, mijlocie sau lunga. b) duplicitatea pielo-ureterala - reprezinta malformatia in care exista 2 uretere separate pe tot traseul care se deschid insa in vezica urinara prin orificii separate, respectand legea lui Weigert-MayerPirvu (ureteru care provine de la polu inferior al rinichiului se va deschide in vezica urinara mai sus si lateral, iar ureterul care provine de la polul superior se va deschide in vezica urinara mai jos si medial). 83. Enumerati malformatiile VU MALFORMATIILE VEZICII URINARE: hipoplazia VU, megavezica, vezica in clepsidra, dedublarile de vezica, extrofia de vezica. 84. Anomalii anatomice de rotatie + vascularizatie ale rinichiului a) Rotatie: rinichiul subrotat, rinichiul rotat invers, rinichiul hiperrotat. b) Vascularizatie: anevrismul arterei renale, fistula arterio-venoasa renala. 85. Anomaliile anatomice de sediu ale rinichiului Ectopia renala simpla poate fi: unilaterala, bilaterala Rinichii pot avea urmatoarele pozitii: toracica, lombara inalta, ileo-lombara, iliaca, pelvina. Ectopia incrucisata: in care nu exista o fuziune a parenchimului renal, dar ureterul se deschide controlateral. 86. Anomaliile anatomice de forma ale rinichiului a) anomaliile pr-zise - rinichiul scurt, rinichiul rotund, rinichiul alungit, rinichiul in clepsidra b) rinichiul in potcoava - cea mai frecventa malformatie de forma a rinichiului, realizata prin proces de simfizare. Apare mai frecvent la B, 90% este caudala, 10% craniala. Rinichiul are o pozitie ectopica la nivelul bifurcatiei aortei, iar istmul este fibros sau din parenchim. Clinic prezinta durere in ortostatism, tulburari vasculare, tulburari digestive, tulburari urinare. Paraclinic se face urografia iv, care da si diagnosticul pozitiv. 87. Enumerati malformatiile ureterelor MALFORMATIILE URETERELOR: anomaliile jonctiunii pielo-ureterale (hidronefrozele), anomaliile de numar (ureterele supranumerare), anomaliile de pozitie (insertia inalta a ureterului, ureterul retrocav), anomaliile de forma si calibru (ureterul orb), anomalii de deschidere ale ureterului 88. Displazia luxanta –def, semne clinice, tratament Reprezinta o anomalie de dezvoltare a articulatiei COXO-FEMURALE, care poate fi depistata inca de la nastere. Nediagnosticata la timp ea se transforma in luxatie care apare cand copilul incepe sa stea in picioare si sa mearga. TABLOUL CLINIC - Semnul Ortolani - soldul luxat , se reintegreaza cu un clic la miscarea coapsei dinafara-inauntru. - Semnul Barlow - soldul luxabil se reintegreaza cu un cracment la dinauntru-inafara. - Asimetria abductiei coapselor - Asimetria genunchilor
-
Asimetria unghiurilor poplitee TRATAMENTUL Terapeutica trebuie sa fie blanda + progresiva pentru a evita necroza de cap femural Daca Ortolani este + atunci avem URGENTA ORTOPDICA Daca sunt indoieli reexaminam cu foarte mare atentie soldul , orice limitare a abductiei fiind suspecta , iar nn va fi infasat cu coapsele in abductie. La nn in primele zile , nu se recomanda decat infasatul in abductie 1-4 luni-ham Pavlik, extensie continua, aparat gipsat, ca mijloc chirurgical avem tenotomie de adductori la 3-4 ani doar interventii chirurgicale-reducere sangeranda 89. Osteomielita acuta la sugar si copil Etiologie aparenta si inaparenta. Cea mai afectata este zona metafizara, in special tibia si femurul Perioada de debut: - 3-4 zile, febra, frison, alterarea starii generale Perioada de stare: se formeaza abcese extraperiostice si apar semne tipice osteomielitei
90. Malformatiile congenitale ale coastelor Malformatiile primare ale cutiei toracice se refera la: torace infundat, torace in carena, sindrom Poland, la malformatiile aparute prin modificarea numarului sau a pozitiei coastelor, precum si in sternul despicat. Toate acestea determina aparitia unor modificari functionale ce impun sanctiune chirurgicala. PECTUS EXCAVATUM Etiologie: s-au propus mai multe mecanisme etiopatogenetice: anomalii diafragmatice, rahitism, traumatismul intrauterine, obstructia cronica a cailor respiratorii superioare, etc. Majoritatea autorilor accepta azi teoria cresterii anarhice a cartilajelor costale. Clinic: rar simptomatica la nastere. La efort pot aparea: durere toracica, dispnee, palpitatii, zgomote cardiace anormale Ca investigatii facem Rx, cu esofagograma baritata. Tratamentul este reprezentat de sterno-condro-plastii. PECTUS CARINATUM Etiologia este data de excesul de crestere al cartilajelor condrocostale. CLINIC: - Forma clasica, cea mai frecventa se caracterizeaza prin protuzia anterioara a corpului sternal si protuzia simetrica a cartilajelor costale joase. - Forma asimetrica, cu deplasarea anterioara a cartilajelor costale pe o parte si cartilaje normale pe partea controlaterala. - Forma mixta in care se constata deformarea carinata pe o parte si deformarea excavata pe cealalta parte, asociata frecvent cu rotatia sternului. - Forma condromanubriala - superioara in ''piept de porumbel''' ce consta in protuzia anterioara a manubriului si a cartilajelor costale 2,3. 91. Piciorul stramb congenital-varus equin la copil Reprezinta una dintre malformatiile cele mai frecvente intalnite in tara noastra fiind mai frecventa decat luxatia congenitala de sold , din cadrul malformatiilor aparatului locomotor. Picior stramb este acel picior care nu isi realizeaza sprijinul normal pe sol. El poate fi congenital, posttraumatic, paralitic. Piciorul stramb varus equin este cea mai clasica malformatie a piciorului , foarte usor recunoscuta de ortoped. Deformatia prezinta un equin, un varus al calcaneului si o aductie si o supinatie a piciorului. Etiologia este data atat de factorii genetici, cat si de factorii care actioneaza intrauterin. ca patogenie avem un deficit neurologic, a unui dezechilibru muscular, a unei anomalii osoase.
Clinica: a) o deviere in jos si inauntru ( ) a labei piciorului + o miscare de rasucire inauntru, astfel incat laba piciorului afectat priveste la celalalt picior. b) fata dorsala a piciorului este mai convexa decat normalul si priveste inainte si in afara, planta fiind concava. c) sprijinul pe sol se face pe marginea externa a piciorului in partea ei anterioara. d) gamba este mai scurta si mai subtire , piciorul este mai mic. e) pentru aprecierea gradului deformatiei trebuie masurate elementele care o compun(varus, equin). Varusul: - adductia antepiciorului /retropicior, 140-1800 - supinatia prin rasucirea piciorului in jurul axului AP 80-1800 - adductia retropiciorului pe gamba 80-1800 Equinul corespunde extensiei plantare 90-1200 Ca examene paraclinice, se vor face niste RX. TRATAMENTUL: asiguri familia ca copilul este infirm proceduri ortopedice prin aparate gipsate atentie !!!!!! - nu se forteaza reducerea - se evita strivirea astragalului - se evita o falsa coretie apoi se vor face: chirurgia partilor moi, alungirea tendonului lui Achile aparat gipsat
-
-
-
92. Clasificarea arsurilor etiologica si anatomo-clinica In raport cu AGENTII VULNERANTI arsurile se clasifica in: termice: produse in urma actiunii caldurii chimice: rezultat al actiunii unor substante chimice electrice: aparute sub actiunea curentului electric CLASIFICARE ANATOMO-CLINICA - arsurile se clasifica in patru grade de profumzime: Gradul 1 - edem si durere. Toate fenomenele sunt reversibile, vindecarea facandu-se in cateva zile. Gradul 2 - caracterizate print flictena cu continut clar, edem si durere. Vindecarea se face de regula in 10 - 12 zile. Asocierea infectiei poate prelungi timpul necesar vindecarii afectand si calitatea acesteia. Gradul 3 - este caracterizat prin flictena cu continut sanguinolent si derm (dupa idepartarea flictenelor) de culoare rosie cu puncte hemoragice pe traiectele trombozate ale vaselor dermice amputate. Vindecare se obtine in aproximativ 3 saptamani. In arsurile intermediare sansele de vindecare pot fi anulate de infectii sau erori terapeutice ce pot distruge rezervele epiteliale. Gradul 4 - leziunile sunt rezultatul contactului cu surse ce au niveluri termice inalte. Constau in necroze de coagulare a tuturor straturilor pielii. Fiind distruse toate structurile pielii, escarele arsurilor profunde sunt insensibile. 93. Complicatiile arsurilor Pot aparea complicatii: - pulmonare: edemul pulmonar acut, pneumonii, bronhopneumonii, plaman de soc - cardiovasculare: tahicardie, aritmii, IM, hipotensiune arteriala, tromboze, embolii - digestive: varsaturi, HDS, ulcer Curling, colecistite acute, ocluzii, pancreatite, enterocolite - renale: rinichi de soc (in prima etapa), insuficienta renala acuta sau insuf icienta renala cronica - hepatice: icter, hepatita acuta posttransfuzionala
-
septice: infectii locale cu germeni saprofiti, infectii urinare la purtatorii de sonde, septicemii neuropsihice: modificari de comportament, depresii psihice, nevroze, deliruri, come cancerizarea cicatricelor sau a ulceratiillor cronice sub forma unor carcinoame scuamoase
94. Principii de tratament ale arsurilor la locul accidentului si in urgenta masurile de prim ajutor se acorda la locul accidentului si constau in : - scoaterea rapida din mediul termic, dus departe, la aer curat si culcat orizontal - stingerea focului de pe haine cu mijloacele existente - explorarea functiilor vitale, respiratie, circulatie si sustinerea acestora (daca este cazul, respiratia artificiala, masaj cardic) - aplicarea unui prosop udat in apa rece peste zonele arse pentru diminuarea durerii si a gradientului termic - daca prezinta si alte traumatisme se va proceda la hemostaza provizorie si imobilizarea fracturilor - daca este posibil se administreaza analgezice IV, oxigen si perfuzii cu solutii cristaloide - transportarea la spital este obligatorie pentru orice ars cu o suprafata mai mare de 5%. Pe timpul transportului nu se administreaza alimente sau lichide pe cale orala. b) la spital se aplica tratament local si general in functie de graviatea arsurii. - obtinerea de informatii privind bolnavul (date de identitate, varsta, antecedente fiziologice si patologice, conditiile accidentului) - efectuarea unei examinari generale care sa surprinda leziunile asociate (plagi, fracturi, leziuni craniocerebrale, arsuri inhalatorii) - se va incepe profilaxia antitetanica - insamantari bacteriologile de pe tegumente si mucoase inainte de a se practica orice toaleta tegumentara - efectuarea unei bai generale - asigurarea unei cai venoase care sa permita efectuarea anesteziei generale si reechilibrarea hidroelectrolitica. Se alege o vena plasata in afara leziunii de arsura. - prelucrarea arsurii este de dorit sa fie efectuata la sala de operatie dupa o prealabila baie. - inceperea profilaxieie antipiocianice: ser si vaccin. - asigurarea oxigenoterapiei pe tot itinerarul urmat de bolnav. a)
95. Diagnosticul diferential intre hernia strangulata si hernia incarcerata la copil Strangularea herniei se produce la nivelul orificiului inghinal profund, format din vasele epigastrice si micul oblic si transvers. La copil apar semnele clinice de ocluzie: dureri abdominale, meteorism, varsaturi, oprirea tranzitului. Local in regiunea inghinala tumora nu se mai reduce spontan. Copilul este agitat sau acuza dureri. Partile moi se infiltreaza, tegumentele sunt usor congestive. Incarcerarea herniei spre deosebire de hernia strangulata nu prezinta o urgenta chirurgicala. In cazul acesta reintroducerea anselor intestinale inapoi in cavitatea abdominala poate duce la aparitia unor fenomene de compresiune asupra diafragmului, peretelui abdominal, pot aparea fenomene de insuficienta respiratorie. 96. Herniile retrocostoxifoidiene - definitie, cauze, simptome clinice + RX Sunt herniile care se produc prin fanta Larrey-Morgagni. Clinic apare o senzatie de disconfort postprandial, cu dureri retrosternale, dispnee, si foarte rar senzatie de sufocare. Cel mai frecvent interesat este colonul transvers , deci se poate asocia cu constipatia. Ele pot fi descoperite la sugar sau copilul mare, intamplator printr-un examen Rx al toracelui, care va evidentia o imagine clara suprapusa peste umbra cardiaca. Din profil imaginea este situata retrosternal.
97. Traumatismul abdominal la copil – clinica rupturilor organelor parenchimatoase Dintre organele parenchimatoase, ficatul, splina si glanda suprarenala pot fi uneori si ele lezate cu ocazia nasterii. Ficatul este cel mai frecvent afectat. La originea tabloului de hemoragie interna stau traumatisme severe produse in timpul nasterii. Aceste hemoragii apar mai ales la copii cu greutate mare sau la prematuri. Hipoxia prelungita si staza hepatica sunt factori care maresc fragilitatea vasculara. Clinic hemoragia interna este greu de recunoscut. Nou-nascutul este palid, socat, abdomenul destins dar depresibil. Rupturile splinei. In cadrul traumatismelor abdominale splina este organul parenchimatos cel mai frecvent lezat; ruptura poate fi unica sau multipla. Tabloul clinic contine, pe langa starea de soc, semne de hemoragie interna (paloare, scaderea TA, puls frecvent, slab batut si senzatia de sete) ca si un sindrom de iritatie peritoneala. Echimozele si escoriatiile tegumentare, situate in regiunea splinei, au mare semnificatie. Rupturile rinichiului. La copii rinichiul se rupe mai usor din cauza unor particularitati de structura. Parenchimul si capsula renala sunt mai putin rezistente, fasciile renale mai subtiri, iar grasimea perirenala, redusa proportional. Hematuria poate lipsi in caz de rupturi sau smulgeri ale ureterului, dar contractura si impastarea lojei renale atrag atentia asupra rupturii renale, alaturi de alte semne de hemoragie interna. Traumatismele hepatice. Se situeaza pe locul II in privinta frecventei rupturilor organelor parenchimatoase la copil (dupa splina). Desi este partial protejat degrilajul costal, principalii factori de vulnerabilitate sunt de volumul mare al viscerelor si relativa sa fragilitate. Agentii etiologici traumatici sunt comuni si reprezentati de contuzii severe abdominale sau toraco-abdominale (lovitura directa, contralovitura sau strivire) si de plagile penetrante abdominale, toraco-abdominale sau lombo-abdominale. La nou-nascuti ruptura de ficat are etiologie obstreticala. 98. Traumatismul abdominal la copil – clinica rupturilor organelor cavitare Ruptura stomacului este rar intalnita si survine in caz de traumatism puternic pe stomacul destins alimentar. Ruptura se manifesta printr-o stare grava de soc si distensie abdominala. Pe duoden se produc rupturi in cazul traumatismelor puternice. Adeseori rupturile se produc retroperitoneal prin strivire pe coloana vertebrala. Rupturile evolueaza cu stare grava de soc. Perforatia fetei anterioare este mai rara. Intestinul subtire si colonul, in caz de perforatie, evolueaza rapid cu semne de abdomen acut (durere, contractura musculara, varsaturi).
a)
b) -
99. Examenul scaunului la copil - DIAG DIFERENTIAL Pe degetul de manusa, in urma efectuarii tuseului rectal putem avea: Prezenta unor glere - a unor scaune de culoare galben-verzuie dar care nu sunt echivalentul scaunului meconial la nou-nascut. In acest caz nu s-a reusit sa se realizeze un scaun de meconiu normal si ceea ce avem pe degetul de manusa reprezinta o incercare de realizare a unui scaun. Prezenta unor urme de sange: melena din HDS de culoare rosie caramizie-scaun hematochezic (de culoarea caramidei), reprezinta o hemoragie la nivelul TD mijlociu zeama de carne - invaginatie intestinala rosu inchis – invaginatie intestinala, intr-o afectiune cate intereseaza colonul rosu deschis - fisuri anale, polipi puroi, secretii sanghino-purulente
100.Cauzele producerii malformatiilor congenitale la copil Malformatiile congenitale pot sa fie: de origine genetica, consecinta a altor factori genetici. Aceste malformatii congenitale sunt puse in evidenta in special in primele zile sau saptamani de la nastere. Factorii teratogeni exogeni pot fi: - factori fizici: Rx, caldura - factori carentiali: anoxia, CO2, vitamine, minerale(ex lipsa iodului poate duce la hidrocefalie, malformatii oculare, urogenitale) - factori infectiosi: toxoplasmoza, rubeola, rujeola, varicela, gripa, hepatita epidemica - factori chimici: cortizonul, hormonii sexuali, insulina, cafeina, sulfamide, antibiotice - terenul matern: cunoscut la mame diabetice, renale, cu hipertensiune arteriala. 101.Corpi straini ai tubului digestiv la copil Incepand din perioada de sugar si pana in jurul varstei de 5 ani, copii au tendinta de a introduce in gura obiectele pe care le iau in mana. Din neatentie sau uneori voluntar, aceste obiecte patrund in faringe si apoi in esofag. Marea majoritate a obiectelor inghitite se elimina spontan. Totusi unele obiecte prin faptul ca au varf ascutit sau sunt taioase pot provoca leziuni grave tubului digestiv. Corpii straini inghititi se pot opri la nivelul stramtorilor fiziologice ale esofagului, la nivelul stomacului sau pot produce leziuni duodenale sau ale regiunii ileocecale. Corpii straini ai esofagului. La nivelul esofagului, un corp strain se poate opri la: - stramtoarea superioara a esofagului (cricoidiana) - corpii straini se extrag sub controlul laringoscopului cu o pensa/carlig sau manual. - la stramtoarea mijlocie (bronsica) – corpii straini se extrag cu ajutorul esofagoscopului sau vor fi impinsi in jos spre stomac. - la nivelul cardiei – corpii straini vor fi impinsi in stomac, fie cu ajutorul esofagoscopului, fie a unei sonde rigide. Corpii straini intragastrici. Odata ajuns in stomac un corp strain pune urmatoarele probleme: in caz ca este ascutit sau taios, angajandu-se in pilor sau duoden poate produce leziuni grave ale acestuia. Daca este voluminos si nu se poate angaja in pilor el stagneaza mai multa vreme in stomac, iar dupa 6-8 zile, poate genera leziuni ale peretelui gastric. Daca suprafata sa este netraumatizanta si daca este de dimensiuni relativ mici, dupa 1-2 zile de stagnare in stomac, va patrunde in duoden si se va elimina apoi pe cale naturala. Corpii straini ai duodenului. Cea mai mare parte a corpilor straini inghititi trec usor prin pot prin potcoava duodenala. Acele sau brosele deschise pot produce perforatie. Daca corpul strain se gaseste in prima portiune a duodenului, se recomanda impingerea lui intraoperator in stomac si apoi extragerea prin gastrotomie. Corpii straini ai intestinului. Nu pun probleme, deoarece ei traverseaza cu usurinta jejun-ileonul. Valvula ileocecala mai poate constitui eventual un obstacol, dar in general trecerea in colon se face fara dificultate. Rareori se intampla ca la acest nivel un ac sau o brosa sa perforeze peretele intestinal. Odata ajunsi in colon, corpii straini se elimina fara dificultate. Corpii straini ai rectului. Obiectele inghitite, odata ajunse in ampula rectala numai pun probleme daca aici nu exista o stenoza congenitala sau castigata. Obiectele introduse pe cale anala (termometre sau canule sparte) pot produce leziuni ale mucoasei rectale, la fel si unele obiecte ascutite (ace) introduse retrograd pot perfora peretele rectal sau anal, producand abcese perianale. Extragerea acestor corpi straini se face cu ajutorul unor clisme joase pentru care se vor utiliza de preferinta uleiul de parafina. In caz ca exista si o stenoza sau ca corpul strain este voluminos, clisma poate fi precedata de o dilatatie anala.
