Cuprins Cuprins.................................................................................................................................1 1. Cadrul teoretic şi contextul real al studiului....................................................................2 Obiectivele studiului............................................................................................................3 Metodologia cercetării.........................................................................................................4 3.1 Tehnici utilizate în evaluare.......................................................................................4 3.1.1 Interviu anamnestic.............................................................................................4 3.1.2 Interviul clinic.....................................................................................................5 3.1.3 Scala de depresie Burns......................................................................................5 3.1.4 Chestionarul Schmiescheck................................................................................6 3.1.5 Ghid de observaţie..............................................................................................6 3.2 Planificarea şi desfăşurarea examenului clinic..........................................................7 Analiza şi interpretarea datelor............................................................................................8 4.1 Anamneza..................................................................................................................8 4.2 Interviul Clinic.........................................................................................................10 4.3 Scala de depresie Burns...........................................................................................11 4.4 Chestionarul Schmiescheck.....................................................................................12 Raport final psihodiagnostic clinic....................................................................................13
1. Cadrul teoretic şi contextul real al studiului Studiul este realizat în baza complementarităţii dintre abordarea clinică şi cea psihometrică în evaluarea complexă a personalităţii, utilizând date cantitatice şi calitative. Cadrul teoretic al examenului clinic prezentat în continuare este unul integrativ, accentul căzând pe orientarea umanista, nondirectivă dezvoltată de Carl Rogers. Am adoptat ca examinator o atitudine clinică, caracterizată prin: •
non-directivitatea, centrarea pe persoană
•
individualizarea relaţiei, evitarea etichetelor, diagnosticelor limitative
•
preocuparea pentru relatia persoanei cu problema/simpomele sale, semnificaţiile personale atribuite problemei (în contrast cu preocuparea pe problemă)
•
angajarea personală autentică fără implicare emoţională
•
neutralitatea binevoitoare
•
acceptarea persoanei în realitatea şi demnitatea ei
•
respectul pentru unicitatea şi libertatea de alegere a persoanei
Persoana examinată este considerată a fi “expertul în personalitatea şi problema sa”, psihologul (examinatorul) având rolul unui “traducător”, acţionând ca un facilitator în relaţia persoanei cu mediul social. Acest rol este evident în contextul real în care a avut loc studiul: un centru de sănătate mintală pentru persoane adulte ce oferă servicii de arrterapie, terapie ocupaţională etc Există
limitări legate de timpul acordat examinării în contextul activităţilor
desfăşurate la centru. Persoana examinată este un bărbat de 45 de ani. El beneficiază în prezent de: serviciile centrului (terapie ocupaţională, artterapie), psihoterapie individuală, consultaţii psihiatrice şi tratament medicamentos.
2
Obiectivele studiului
Examinarea clinică descrisă în acest studiu urmăreşte: •
obiective diagnostice:
identificarea, clarificarea şi analiza simptomelor depresiei
identificarea resurselor personale
evaluarea stării prezente, cunoaşterea şi înţelegerea funcţionării
psihologice evaluarea calităţii şi eficienţei serviciilor primite până în prezent
•
•
obiective terapeutice:
construirea unui climat securizant
încurajarea exprimării libere a trăirilor, gândurilor şi sentimentelor
orientarea spre viitor
încurajarea activismului, a conduitelor participative şi colaborative
obiectiv prognostic:
formularea unor recomandări pertinente utile în orientarea
serviciilor oferite de centru
Astfel, din perspectiva temporală, studiul de caz îşi propune examinarea stării prezente, analiza trecutului şi schiţarea viitorului.
3
Metodologia cercetării
3.1 Tehnici utilizate în evaluare
3.1.1 Interviu anamnestic Interviul este unul semi-structurat, realizat într-un stil semi-directiv prin completarea de către psiholog în colaborare cu beneficiarul a fişei anamnestice. Întrebările sunt formulate în aşa fel încât să respecte intimitatea, demnitatea persoanei: “Poţi să îmi vorbeşti acum despre ..?” Fişă cuprinde următoarele puncte considerate a fi relevante pentru istoria personală a persoanei: a. copilăria: evenimente legate de naştere, primele faze ale dezvoltării, calitatea relaţiilor cu membrii familiei, trăiri afective, emoţii, primele amintiri b. perioada şcolarităţii: perfomanţa şcolară, materii preferate, calitatea relaţiior interpersonale (colegi, profesori, schimbări în relaţiile cu părinţii), jocuri c. adolescenţa: evenimente semnificative, experienţe şi trăiri deosebite/specifice, interese, pasiuni d. istoricul ocupaţional: satisfacţii, performanţe, schimbări e. serviciul militar: evenimente semnificative f. istoricul vieţii de cuplu g. istoric medical, afecţiuni psihice anterioare h. situaţia familială, istoricul medical, afecţiuni psihice ale rudelor, părinţilor
4
i. situaţia actuală: condiţii de viaţă, relaţii, ocupaţii, folosirea timpului liber, atitudini şi norme, dispoziţie, obiceiuri
3.1.2 Interviul clinic Interviul clinic susţinut în examinarea prezentă s-a desfăşurat într-o manieră mai puţin directivă decât interviul anamnestic, urmărind explicit: i. problema depresiei (cum se manifestă şi cum influenţează ea viaţa persoanei, sentimente şi gânduri asociate) ii. aprecierea serviciilor de asistenţă psihologică, socială şi medicală primite până în prezent, măsura în care au contribuit acestea la bunăstarea psihologică, modul în care acestea au modificat simptomele depresiei iii. sondarea planurilor, obiectivelor, dornţelor, viselor în legătură cu viitorul Analiza discursului, observaţia comportamentului, atitudinilor persoanei pe durata interviului permit realizarea unor evaluări, aprecieri descriptive (ce deţin valoarea de ipoteze ce ar putea fi verificate şi explorate comprehensiv prin probe specifice) cu privire la: •
gândire, raţionament, simţ critic
•
memoria
•
imaginaţia
•
percepţii
•
starea afectivă
•
conştiinţa de sine şi de mediu
•
dinamica şi tipul de personalitate
3.1.3 Scala de depresie Burns
5
Scala este completată la finalul interviului clinic de către psiholog, fiind solicitate şi clarificate informaţii în legătură cu cei 15 itemi ai scalei. Se calculează un scor total ce poate fi cuprins între 0 – 45 puncte. 3.1.4 Chestionarul Schmiescheck Chestionarul cuprinde 10 scale, fiecare cu un număr de 12 , 8 sau 4 itemi, corespunzând celor 10 tipuri de trăsături accentuate: demonstrativitate, hiperexactitate, hiperperseverenţă, nestăpânire, hipertimie, distimie, ciclotimie, exaltare, anxietate, emotivitate. Subiectul răspunde prin Da sau Nu, majoritatea itemilor având cheia în Nu. Există un coeficient de ponderare a răspunsurilor. Nu există o normare propriu-zisă a testului, dar prin ponderare cota maximă, cu semnificaţia de "accentuare" semnificativă a respectivului aspect este aceeaşi, 24. În ordine descendentă, interpretarea indică severitatea tendinţei pentru valoarea 18, iar valoarea 12 reprezintă, conform autorului limita de la care putem diagnostica o tendinţa spre accentuare în comportament.
3.1.5 Ghid de observaţie Observaţia este folosită pe tot parcursul examinării, şi este una directă, semistructurată, vizând aspecte ale comportamentului nonverbal asociat discursului persoanei investigate: •
vocea (tonul, intensitatea, viteza)
•
postura (tonus, psiho-motricitate, gesturi)
•
privirea (mişcări oculare, durata şi frecvenţa contactului)
•
mimica feţei
Observaţia este utilă mai ales la începutul examninării pentru stabilirea raportului psiholog-examinat, prin tehnici ilustrate de NLP (sincronizarea, metafora dansului pacing, leading) în vederea construirii unui climat securizant, stimularea cooperării etc.
6
3.2 Planificarea şi desfăşurarea examenului clinic
Înaintea examinării a avut loc o discuţie preliminară, în vederea obţinerii acordului participării, clarificării obiectivelor şi modului de desfăşurare a examinării, construirii raportului. Persoana investigată a fost informată în legătură cu obiectivele studiului şi tehnicile utilizate şi a fost asigurată de respectarea drepturilor sale, a intimităţii, a libertăţii de a răspunde la întrebări, a confidenţialităţii. Persoana a fost invitată să colaboreze prezentândui-se beneficiile participării la această examinare: posibilitatea de a ajuta centrul social (informaţiile oferite putând orienta furnizarea de servicii), de a mă ajuta pe mine ca student practicant, de a avea parte de o experienţă nouă. Pentru minimalizarea anxietăţii de examinare, a oboselii sau a altor stări negative asociate examenului clinic am decis realizarea examinării în două zile consecutive, într-o cameră izolată din sediul centrului care să asigure comfortul şi intimitatea. Examinarea s-a desfăşurat dimineaţa, între orele 10-11 în fiecare din cele două zile. Tehnicile au fost aplicate în ordinea crescătoare a caracterului lor directiv, astfel:
Timp
Tehnici de investigaţie
Interviul Prima zi de examinare
Clinic Scala de depresie Burns
A doua zi
Interviul
de
Anamnestic Chestionarul
examinare
estimativ
Tipul de date obţinute
Gradul de directivitate
Non-directiv Observaţia
50 min.
Calitative
Observaţia
10 min.
Cantitative
Observaţia
40-50 min.
Calitative
Observaţia
20-30 min.
Cantitative
7
Schmiescheck
Directiv
Analiza şi interpretarea datelor Persoana a manifestat interes pentru participarea la studiu. După ce a fost informat în legătură cu obiectivele şi tehnicile ce vor fi utilizate, a comentat că “va incerca să îmi ofere informaţii utile”. Comportamentul nonverbal observat (tonul, intensitatea şi ritmul încet al vorbirii, gesturile minime) exprimă lentoare psihomotorie. Impresia globală iniţială asupra bărbatului este consistentă cu descrierile depresiei din literatura de specialitate. Este evidentă în acelaşi timp disponibilitatea de a participa, de a experimenta ceva nou, ceea ce este o resursă personală importantă. În continuare vor fi prezentate datele examinării. Ele vor fi analizate şi interpretate într-o manieră sistematică, ordonate în funcţie de instrument. Această metodă de analiză, aleasă pentru simplificarea procesului, nu surprinde totusi continuitatea, dinamica examinării. În realitate, uneori instrumentele se suprapun, în sensul că informaţii anamnestice şi date cotate în cadrul scalei. Datele nu sunt prezentate ìn ordinea culegerii/prezentării lor.
4.1 Anamneza j. despre naştere şi primii ani de viaţă, bărbatul susţine că nu îşi aduce aminte, dar că părinţii îi povesteau că a fost un copil foarte cuminte (plângea rar, nu “se agita” prea mult); din câte ştie, nu s-au întâmplat evenimente deosebite în această perioadă k. vorbind despre copilărie observ cum “se luminează”, zâmbeşte şi pare mai deschis; spune ca aceasta a fost cea mai frumoasă perioadă a vieţii lui. Îşi aduce aminte de jocuri, îi plăcea de atunci să deseneze; se caracterizează ca un copil cuminte, care vedea mai “colorat lumea” atunci; se conturează o altă resursă: creativitatea l. perioada şcolarităţii: spune că atunci a început să conştientizeze că este altfel decât alţi copii; mai retras, mai tăcut; a avut puţini prieteni; a
8
observat de atunci că alţi oameni aderă la alte reguli, alte norme. Părinţii bărbatului l-au crescut într-un spirit religios, aparţinând unui cult (secte) religioase creştine; spune că “asta e!”, referindu-se la diferenţele dintre el şi ceilalţi, cu resemnare; în schimb, îi placeau ştiinţele umaniste (literatura, limbile străine) m. în adolescenţă au apărut primele simptome ale sale (14-15 ani), si anume oboseala prelungită, dorinţa de sta cât mai mult în pat, timiditate, retragerea în sine, “proasta dispoziţie”; părinţii au început să se îngrijoreze, îl duceau la diversi medici fără a identifica o anumită boală n. după terminarea liceului simpomele s-au amplificat; avea perioade de zile când nu se ridica de loc din pat, nu mânca; a fost la primele consultaţii cu un psihiatru, care i-a recomandat medicaţia o. istoric ocupaţional: a fost angajat pe perioade variabile pe postul de vânzător, perioade întrerupte de luni în care stătea doar în pat; vorbind despre asta priveşte în jos, iar gesturile sale sugerează neputinţa, resemnarea analoage expresiei “asta e!” p. nu doreşte să discute despre viaţa intimă, de cuplu, despre sexualitate sau partenere; este foarte ferm şi asertiv în această privinţă, fără semne de agresiune; se conturează conduita de evitare, şi o capacitate crescută de autocontrol q. istoric medical: a prezentat de-a lungul timpului afectiuni acute, minore, de ordin psiho-somatic (tulburari digestive) r. situaţia actuală: relaţii puţine, mai mult rude şi prieteni de familie; spune ca în decursul timpului acestea par să se răcească; nu este angajat; îi place să se plimbe, în special pe plaja sau în parc; pare că a interiorizat puternic normele religioase ale familiei sale; este beneficiar al centrului încă de la înfiinţare, mama sa fiind cea care l-a îndrumat în aceasta direcţie s. familie: vorbeşte cu mult respect despre mama sa; tatăl sau e decedat; spune ca se simte iubit şi apreciat de familia sa; singur la părinţi, a beneficiat de atenţia şi grija lor; locuieşte cu mama sa; periodic au loc reuniuni de familie, cu rude plecate în strainatate (este o familie unită)
9
4.2 Interviul Clinic
•
problema depresiei: persoana spune că o are de foarte mult timp; spune că pentru el depresia înseamnă “gânduri şi sentimente negative”. Enumeră multe astfel de gânduri: “nu valorez nimic”, “nu sunt în stare de nimic”, “nu fac nimic bun” etc. Spune că nu poate controla aceste gânduri când apar. Despre sentimente, vorbeşte de vinovăţia pe care o simte în legătură cu gândul că “nu a realizat nimic în viaţă”, despre faptul că se simte respins (povesteşte despre o cunoştinţă cu care coresponda, şi care nu i-a mai raspuns de foarte mult timp la scrisori, iar asta îl întristează mult). Se remarcă capacitatea de autoanaliză, tendinţa accentuată de a se critica şi evalua negativ, folosirea introspecţiei, disponibilitatea de a vorbi deschis despre sine, de a conştientiza cercul vicios gânduri-emoţii. Spune deasemenea că starea lui afectivă variază în funcţie de condiţiile exterioare meteorologice: se simte mai bine în zilele însorite (“iubeşte soarele”) iar in zilele înnorate, sau iarna cand noaptea este mai lungă, trăirile depresive cresc în intensitate şi frecvenţă. La nivel comportamental, spune că depresia îl face să stea mult în pat, să se simtă obosit, să nu beneficieze de un somn de calitate şi astfel nu se poate angaja într-o activitate constantă prea multe ore pe zi, acesta fiind si motivul pentru care nu are o ocupaţe. Se poate formula ipoteza unei constituţii psihastenice, a importanţei factorilor ereditari/biologici in etiologia depresiei.
•
aprecierea serviciilor de asistenţă psihologică, socială şi medicală primite până în prezent: susţine că psihoterapia îi este de folos; activităţile de la centru, aprecierea muncii pe care o desfăşoară acolo contează mult pentru el şi îl ajută în “combaterea gândurilor negative”; ce l’a ajutat mult a fost contactul cu alţi oameni diferiţi; este nemulţumit de tratamentul medicamentos, deşi îl ajută este nevoit să îşi schimbe des tratamentul datorită efectelor negative.
•
sondarea planurilor, obiectivelor, dorinţelor, viselor în legătură cu viitorul: doreste sa se cunoasca mai bine, sa-si controleze gandurile, sa aibe mai multa incredere in
10
sine; pentru asta se implică in activitatile de la centru, in sedintele de psihoterapie si chiar la prezenta examinare Observaţii (evaluari) privind: •
gândire, raţionament, simţ critic: analiza discursului spontan evidentiază o gândire fluentă, organizată, ancorată în realitate, coerenţă;
•
atitudini: se remarcă o anumită pasivitate, submisivitate
•
starea afectivă: depresivă
•
conştiinţa de sine şi de mediu: capacitate de autocunoastere, hipercritic cu sine
•
dinamica şi tipul de personalitate: personalitate de tip submisiv; atribuirea insucceselor unor factori interni şi a succeselor facorilor externi (“noroc”)
4.3 Scala de depresie Burns Scor total: 30, depresie moderată-severă La itemul 13 (probleme legate de sex, pierderea interesului pentru viaţa sexuală) am scorat cu 3 puncte (“mult”). Persoana investigată a refuzat să vorbească despre acest aspect, şi nu s-au evidenţiat in timpul discursului/interviului date referitoare la acest aspect. Lentoarea psihomotorie observată
11
4.4 Chestionarul Schmiescheck Tabelul următor prezintă scorurile ponderate cu coeficientul X pentru fecare scală: Scala
Scor 0 18 2 6 3 21 0 0 6 6
Demonstrativitate Hiperexactitate Hiperperseverenţă Nestăpânire Hipertimie Distimie Ciclotimie Exaltare Anxietate Emotivitate
Tendinţe severe în comportament: Hiperexactitatea – specifică psihasteniei, manifestată prin:
- conştiiciozitate exagerată; - seriozitate exagerată.
Distimie – specifică psihopatiei subdepresive, manifestată prin:
- posomorâre permanentă; - seriozitate exagerată.
12
Raport final psihodiagnostic clinic Datele cumulate indică o tulburare depresivă endogenă. Acest tip de depresie nu este întotdeauna cauzat de un eveniment stresant din viaţă, ci mai repede poate fi vorba de un dezechilibru al reacţiilor chimice ale creierului. El apare cel mai adesea din cauza problemelor legate de familie. Din anamneză reiese faptul că familia este foarte protectivă faţă de persoana investigată, care a interiorizat normele şi standardele religioase într-o manieră ce nu i-a permis formularea unor norme, standarde personale, individuale. Dincolo de simptomele evidente psihastenice şi depresive (oboseala, comportamentul evitant, pasivitatea, distimia, hipercontrolul şi hiperexactitatea) se remarcă resurse personale, calităţi precum: răbdarea, creativitatea, dorinţa de a progresa, de autocunoaştere şi dezvoltare personală . Serviciile furnizate de centru îi sunt utile în măsura în care munca acestuia acolo este apreciată, încurajată Angajarea în activităţi utile care să mărească sentimentul valorii personale este necesar. Evaluarea produselor activităţii, a performanţelor în realizarea cerinţelor terapiei ocupaţionale trebuie să ţină cont de limitările induse de psihastenie şi depresie, care pot masca potenţîalul şi nivelul performanţei.
13
