STANDAR ASUHAN KEPERAW KE PERAWA ATAN TAN PADA PADA PASIEN PASIEN DENGAN KOLERA
A.
Pendahuluan
Kolera adalah penyakit yang disebabkan oleh vibrio cholera dengan manifestasi diare yang disertai muntah yang akut dan hebat akibat enterotoksin yang dihasilkan oleh oleh bakteri tersebu tersebut. t. Bentuk Bentuk manifes manifestasi tasi klinis klinisnya nya yang yang khas khas adalah adalah dehidr dehidrasi, asi, berlan berlanjut jut dengan dengan renjatan hipovolemik dan asidosis metabolik yang terjadi dalam waktu singkat akibat diare sekretorik dan dapat berakhir dengan kematian bila tidak ditanggulangi dengan dengan adekuat. B.
Etiologi
Vibrio Vibrio cholera adalah kuman kuman aerob, gram negatif berukuran 0,2 0,2 0,! mm " #,$ 0,! mm, mudah dikenal dalam sediaan tinja kolera dengan pewarnaan gram sebagai batang% batang pendek dan sedikit bengkok &koma', tersusun berkelompok seperti kawanan ikan yang berenang, Vibrio cholera dibagi menjadi 2 biotipe, klasik dan () tor yang dibagi berdasarkan struktur biokiminya dan parameter laboratorium lainnya. *iap biotipe dibagi menjadi 2 serotipe+ inaba dan ogawa. Vibrio Vibrio cholera cholera tumbuh cepat dalam berbagai berbagai macam media selektif selektif seprti agar garam empedu, empedu, agar%gliseri agar%gliserin%telu n%telurit%taur rit%taurokol okolat, at, atau agar thiosulfate%ci thiosulfate%citrate%bi trate%bile le salt%sucrose salt%sucrose &*B-'. Kelebihan dari medium *B- adalah pemakainnya tidak memerlukan sterilaisasi sebelumnya. alam medium ini koloni vibrio tampak berwarna kuning%suram. /dentifikasi vibrio cholera biotipe () tor penting untuk tujuan epidemiologis. -ifat%sifat penting yang membedakannya dengan biotipe kolera klasik adalah resistensi terhadap polimiksin B, resisten resistensi si terhad terhadap ap kolera kolerafaga faga tipe /V &mukerjee &mukerjee'' dan
menyeba menyebabka bkan n hemoli hemolisis sis pada pada
eritrosit kambing. C.
Transmisi
ada daerah endemic &air sangat berperan dalam penularan kolera, namun pada daerah epidemic yang berperan yaitu penularan melalui makanan D.
Patogenesis dan imunitas
Kolera ditularkan melalui jalur oral. 1pabila vibrio cholera berhasil masuk dalam mulut dan tertelan, bakteri ini akan cepat terbunuh dalam asam lambung yang tidak diencerkan. Bila vibrio cholera dapat bertahan dalam asam lambung maka ia akan berkembang di dala dalam m usus usus halu halus. s. -usu -usuna nan n alka alkali li di bagi bagian an usus usus halu haluss meru merupa paka kan n medi mediaa yang yang menguntungkan bagi vibrio cholera untuk hidup dan memperbanyak diri. umlahnya bisa mencapai sekitar #0 per per ml cairan tinja. )angkah )angkah awal dari pathogenesis terjadinya kolera
yaitu menempelnya vibrio pada mukosa usus halus. enempelan ini dapat terjadi karena adanya membrane protein terluar dan adhesion flagella. Vibrio cholera merupakan bakteri non invasif, patogenensis yang mendasari
yaitu
terjadinya penyakit ini disebabkan oleh enterotoksin yang dihasilkan oleh V. cholera yang dapat menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit yang massif dan disebabkan oleh kerja toksin pada sel epitel usus halus, terutama duodenum dan yeyenum. (nterotoksin adalah suatu protein dengan B3 4!.000 dalton, tahan panas dan tahan asam, resistensi terhadap tripsin akan tetapi dirusak oleh protease. *oksin kolera mengandung 2 subunit yaitu B &binding' dan 1 &active'. -ub unit B mengandung $ polipeptida dimana masing%masing molekul memiliki berat ##.$00 dan terikat pada gangliosid monosialosil yang spesifik, reseptor 53/ yang terdapat pada sel epitel usus halus. -ub unit 1 kemudian dapat masuk menembus membran sel epitel. -ub unit ini memiliki aktivitas adenosine diphospate &1' ribosyltransferase dan menyebabkan transfer 1 ribose dari nicotinamide%adenin dinucleotide &61' ke sebuah guanosine triphospate &5*' binding protein yang mengatur aktivitas adenilat siklase. 7al ini menyebabkan hilangnya air, 6al, Kalium dan bikarbonat. *oksin%toksin tambahan dan factor%faktor lain sekarang telah diketahui terlibat dalam pathogenesis kolera. 8onula occludens to"in &8ot' meningkatkn permeabilitas mukosa usus halus dengan mempengaruhi struktur tight junction intraseluler. 1ccessory cholera ehoto"in &1ce' ditemukan pada tahun #99: dan diketahui meningkatkan transport ion transmembran. /munitas terhadap toksin kolera dan antigen permukaan bakteri sama dengan respon infeksi alami. E.
ani!estasi Klinis
3asa inkubasi kolera berlangsung antara #;%<2 jam. 5ejala klinis dapat bervariasi mulai dari asimptomatik sampai dengan gejala klinis berupa dehidrasi berat. /nfeksi terbanyak bersifat asimptomatik atau terjadi diare ringan dan umumnya pasien tidak memerlukan perawatan. 3anifestasi klinis yang khas ditandai dengan diare encer dan banyak tanpa didahului oleh rasa mulas maupun tenesmus. alam waktu singkat tinja yang semula berwarna dan berabu feses berubah menjadi cairan putih keruh &sepert i cucian beras', tidak berbau busuk maupun amis, tapi =manis> menusuk. airan yang menyerupai air cucian beras ini bila diendapkan akan mengeluarkan gumpalan%gumpalan putih. airan ini akan keluar berkali% kali dari anus pasien dalam jumlah besar. 3untah timbul kemudian setelah diare, dan berlangsung tanpa didahului fasikulasi, maupun kejang klonik yang nyeri dan mengganggu. ?tot%otot yang sering terlibat adalah betis, biseps, triseps, pektoralis dan
dinding perut. 1pabila terjadi teriakan ataupun rintihan pasien karena kejang yang nyeri itu dapat disangka sebagai teriakan nyeri karena kolik. Kejang otot itu disebabkan karena berkurangnya kalsium dan klorida pada sambungan neuromuscular. 5ejala dan tanda kolera terjadi akibat kehilangan cairan elektrolit serta asidosis. asien berada dalam keadaan lunglai, tak berdaya, namun kesadarannya relative baik dibandingkan dengan berat penyakitnya. *anda%tanda dehidrasi menjadi semakin jelas + nadi cepat, nafas menjadi cepat, suara menjadi serak, turgor kulit menurun &kelopak mata cekung memberi kesan hidung yang mancung dan tipis, tulang pipi yang menonjol', mulut menyeringai karena bibir kering, perut cekung tanpa ada steifung maupun kontur usus, suara peristaltic usus bila ada jarang sekali. ari%jari tangan dan kaki tampak kurus dengan lipatan%lipatan kulit, terutama ujung jari keriput, dieresis berangsur%angsur berkurang dan berakhir dengan anuria. iare akan bertahan hingga $ hari pada pasien yang tidak diobati. F.
Diagnosis
iagnosis kolera meliputi diagnosis klinis maupun bakteriologis. Kolera yang khas dan berat dapat dikenali dengan gejala diare sering tanpa mulas diikuti dengan muntah tanpa didahului rasa mual, cairan mirip dengan air cucian beras, suhu badan tetap normal namun terkadang menurun, dan keadaan bertambah buruk secara cepat karena pasien mengalami dehidrasi, renjatan sirkulasi dan asidosis. Bila gambaran klinis menunjukkan dugaan yang kuat ke arah kolera, pengobatan harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis. iare sekretorik lain dengan
gambaran klinis mirip dengan kolera, dapat disebabkan oleh (*(. @ntuk
pemeriksaan biakan, cara pengambilan bahan pemeriksaan tinja yang tepat adalah apus rekat yang diawetkan dalam media transport carry%blair atau pepton alkali, atau langsung ditanam
dalam agar *B-, akan memberikan persentase hasil positif yang tinggi.
V.cholerae akan memberikan koloni yang oksidase positif yang berawarna kuning dan dapat dikonfirmasi dengan slide aglutinasi spesifik dengan antiserum. G.
Penatala"sanaan
*atalaksana mencakup penggantian kehilangan cairan tubuh dengan segera dan cermat, koreksi gangguan elektrolit dan bikarbonat &baik kehilangan cairan melalui tinja, muntahan, kemih, keringat', serta terapi antimicrobial. Aehidrasi dilaksanakan dalam dua tahap, yaitu terapi rehidrasi dan rumatan. ada kedua tahap ini perlu diperhitungkan kebutuhan harian akan cairan dan nutrisi, terutama bila diare berlangsung lama dan pada pasien pediatric. ada dehidrasi berat yang disertai renjatan hipovolemik, muntah yang tida terkontrol, atau pasien dengan penyulit yang berat dan dapat mempengaruhi keberhasilan pengobatan, terapi rehidrasi harus diberikan secara intravena. ada kasus sedang dan ringan, rehidrasi dapat dilakukan secara per oral dengan
cairan rehidrasi oral atau oral rehydration solution &?A-'. -edangkan pada tahap pemeliharaan dapat dilakukan sepenuhnya dengan cairan rehidrasi oral, baik pada kasus dehidrasi berat, sedang, maupun berat. H.
Kriteria Dera#at Dehidrasi
@ntuk dapat memberikan penatalaksanaan pengobatan sebaiknya pada pasien diare akut perlu dilakukan penentuan derajat dehidrasinya antara lain berdasarkan+ enilaian klinis
1.
ara menentukan penilaian tingkat dehidrasi yang tepat secara klinis sulit didapatkan karena pengaruh subyektifitas. -ecara klinis derajat dehidrasi dibagi menurut tingkatan dehidrasi ringan, sedang, dan berat sesuai kehilangan cairan $, 4, dan #0 dari berat badan. kriteria ini hanya dapat digunakan untuk pengobatan masal pada suatu wabah dan dapat dilakukan oleh tenaga paramedik setelah dilatih.
*abel #. etunjuk terapi rehidrasi kolera pada dewasa Dera#at dehidrasi Ringan
a$am $airan ?A-
%umlah $airan $0 mlCkgBB
%ang"a &a"tu 'em(erian : ! jam
3aks. <$0 mlCjam Sedang
?A-
#00 mlCkgBB
: jam
3aks. <$0 mlCjam )erat
/ntravena &Ainger laktat'
##0 mlCkgBB
: jam pertama guyur sampai nadi teraba kuat, sisanya dibagi dalam 2 jam berikutnya
*abel 2. etunjuk @ntuk *erapi emeliharaan %umlah Diare
Diare ringan+ Tida" le(ih dari ,- men$ret setia' . #am atau le(ih lama atau "urang adri / ml
a$am *airan
?A-
%umlah $airan
*ara Pem(erian
#00 mlCkgBBChari ?ral di rumah sampai diare berhenti
tin#a0"g))0#am
?A-
Diare sedang+ Le(ih dari , - men$ret setia' . #am atau le(ih dari / ml tin#a0"g))0#am
Diare (erat+ Dengan tanda1tanda dehidrasi0ren#atan
2.
5anti kehilangan ?ral di volume tinja dengan rumahC rumah volume cairan. Bila sakit tidak terukur beri #0% #$ mlCkgBBCjam
Beri pengobatan untuk dehidrasi berat
-kor daldiyono 3odifikasi cara penilaian klinis dilakukan daldiyono dengan menilai derajat dehidrasi inisial berdasarkan gambaran klinis. Kemudian penjumlahan skor tersebut dibagi dengan nilai skor maksimal yaitu #$. eficit cairan dihitung dengan mengkali hasil perhitungan tersebut dengan deficit cairan pada dehidrasi berat yaitu #0 dari berat badan. De!isit $airan 2ml3 4 s"or ,0/ - (erat (adan 2Kg3- 56, - ,555
*abel :. -kor aldiyono Klinis
S"or
Rasa haus atau muntah
#
Te"anan darah sistoli" 75 8 95 mmHg
#
Te"anan darah sistoli" : 75 mmHg
2
;re"&ensi nadi < ,.5 -0mnt
#
Kesadaran a'atis
#
Kesadaran somnelen6 s'oor atau "oma
2
;re"&ensi na!as < =5 -0mnt
#
;asies "oleri"a
2
>o- $holeri$a
2
Turgor "ulit menurun
#
?&asher &oman@s hand tangan "eri'ut se'erti "ena airB
#
3.
E"stremitas dingin
#
Sianosis
2
Umur /5 8 75 tahun
%#
Umur < 75 tahun
%2
Berat jenis plasma ara penilaian derajat dehidrasi yang lebih tepat untuk mengukur kebutuhan cairan yang akan diberikan ialah dengan menentukan berat jenis plasma, dengan memakai rumus+ )erat #enis 'lasma05655, 2ml3 4 ,65./ - (erat (adan 2"g3 - C ml
4.
I.
*ekanan vena sentral
encegahan /munisasi dengan vaksin komersial standar yang mengandung #0 milyar vibrio mati per ml, memberikan proteksi ;0%40 untuk masa :%; bulan. *able !. *erapi antimikroba pada kolera Tera'i Lini 'ertama
Alternati!
De&asa
*etrasiklin $00 mg per oral !-iprofloksasin #000 mg per oral, dosis tunggal kali sehari selama : hari
(ritromisin 2$0 mg per oral ! kali sehari
oksisiklin :00 mg per oralselama : hari dosis tunggal
*rimetoprim%sulfametoksasole
&$
mgCkg
trimetoprime D 2$ mgCkg sulfametoksasole' per oral 2 kali sehari selama : hari EuroFolidin #00 mg peroral ! kali seharai selama : hari
*etrasiklin #2,$ mg kg per oral, (ritromisin #0 mgCkg per oral, : kali sehari
Ana"
! kali sehari selama : hari
selama : hari
oksisiklin ; mgCkg per oral*rimetoprime%sulfametoksasol dosis tunggal
&$
mgCkg
trimetoprime D 2$ mgCkg sulfametoksasole' per oral 2 kali sehari selama : hari EuraFolidin #,2$ mgCkg per oral ! kali sehari selama : hari
Diagnosa "e'era&atan dan interensi "e'era&atan No
Diagnosa
NO* 2Tu#uan "e'era&atan3
NI* 2Interensi "e'era&atan3
"e'era&atan
#.
Diare (Bd ;isiologis •
iritasi
Penatala"sanaan diare -etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ! " 2! jam di kaji dan dokumentasikan+ • A- pasien akan menunjukkan frekwensi, warna, konsistensi, dan eliminasi de!e"asi ang e!e"ti! jumlah &ukuran' feses, turgor kulit dengan kriteria hasil dan kondisi mulut sebagai indikator nyeri kram tidak ada • dehidrasi kembung tidak ada evaluasi catatan asupan kandungan • •
2.
:.
De!isit olume $airan (Bd kehilangan volume cairan secara aktif
-etelah dilakukan tindakan keperawatan selama ! " 2! jam di A- pasien akan menunjukkan ;luid (alan$e dengan kriteria hasil tekanan darah, nadi, suhu • tubuh dalam batas normal tidak ada tanda%tanda • dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
P"B Hi'o"alemia
erawat akan menangani atau mengurangi episode ketidakseimbangan elektrolit selama # " 2! jam, perawatan di A-
nutrisi pantau adanya iritasi dan ulserasi • kulit di area perianal ajarakan pasien tentang • penggunaan obat antidiare yang tepat lakukan tindakan untuk • mengistirahatkan usus besar &mis+ puasa atau diet cair' ;luid management monitor status hidrasi &kelembapan membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik' jika diperlukan monitor vital sign • lakukan terapi /V • monitor status nutrisi • berikan cairan /V pada suhu • ruangan dorong masukan oral • kolaborasi dokter jika tanda cairan • berlebih menucul memburuk Hi'o"alemia •
•
•
!.
antau tanda dan gejala hipokalemis+ kelemahan atau paralisis flaksid, refleks tendon dalam hilang atau menurun, hipoventilasi, perubahan tingkat kesadaran, poliuria, hipotensi, ileus paralitik, perubahan (K5+ ada gelombang @, gelombang * datar atau menurun ika pengobatan kalium diberikan secara parenteral, pantau kadar kalium selama terapi
P"B Hi'onatremia erawat akan menangani atau Hi'onatremia mengurangi episode antau tanda dan gejala • ketidakseimbangan elektrolit hiponatremia+ letargis sampai selama ! " 2! jam, perawatan di koma, sakit kepala, kelemahan, Anyeri abdomen, otot%otot mengalami kedutan atau kejang, mual, muntah, diare Beri cairan 6al melalui iv line • dan jangan diteruskan dengan pemberian diuretik &kolaborasi' antau masukan dan haluaran •
•
cairan antau BB klien
