Código: SSO-RG-50
Check List Camionetas / Encuesta Fatiga y Somnolencia
Revisión: 02 Fecha: Jun. 2016
Conductor: …….………………....…………………..………Fecha: ………………..…………………………………………………. Camioneta N°: …….……...…….………………..……. ….Turno: …….………………......……………………………………….. Kilometraje: …………..…...………………………………...Kilometraje prox.mantencion:…...……………………..…. Cuenta con: Licencia Interna (Si/No/N/A): .…….……..Licencia Municipal Municipal vigente (Si/No): …………....….
Descripción:
Bueno
Malo
N/A
Documentación (Padrón, R.Tecnica, Seguro, Permiso de C irculación). Seguro de tuercas (arañas). Luces (altas, bajas, retroceso, estacionamiento). Vidrios (parabrisas y puertas). Dirección / frenos (Mano y Pedal) / limpiaparabrisas. Alarma de retroceso. Bocina. Espejos retrovisores. Funcionamiento accesorios (agua limpiaparabrisas, radio, aire). Cinturones de seguridad (delanteros y traseros) Parachoques (Delantero ‐ Trasero). Carrocería exterior. Neumáticos (delanteros, traseros y repuesto). Kit carretera (gata, llave, triangulo, botiquín, chaleco reflectante). Cuñas. Extintor 10 Kgs, PQS. Exigencias Int. Mina / Superficie / Rajo / Carén. Huinchas reflectantes laterales / pertiga. Kit Int.Mina (extintor, baliza, corta corriente, radio bidireccional, foco faenero). Cartola Teniente (superficie / Int. Mina / Carén).
1 2
3
4
Encuesta de Fatiga y Somnolencia Somnolencia Observaciones Fase I Si No ¿He dormido menos de 6 hr. durante las últimas 24 hr? No me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para conducir y/o operar hoy? He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar disminución en los reflejos como por ejemplo, antialérgicos, relajantes musculares, antidepresivos etc.? Durante mi descanso ingerí bebidas alcohólicas en exceso y no han pasado más de 15 horas de esto? Evaluación de la Encuesta: Si alguna pregunta se responde positivamente, trabajador debe informar de inmediato a supervisión Fase II Para las siguientes ocho preguntas determine que nivel se adapta mejor a su estado actual utilizando la siguiente escala. (0 = En absoluto; 1 = Ligeramente; Ligeramente; 2 = Moderadamente, Moderadamente, 3 = Muchas Veces; 4 = Extremadamente)
Evaluación 1 Me falta energía 2 Todo me requiere un esfuerzo 3 Me siento debil en algunas partes del cuerpo 4 Tengo mis piernas y brazos pesados 5 Me siento cansado sin razón 6 Quisiera descansar más 7 Me resulta dificil concentrarme 8 Me siento cansado, pesado y rígido
Suma Total Evaluación de la Encuesta *Si la suma de las preguntas es mayor a 9 se sospecha que el trabajor está con fatiga y se debe informar a supervisión __________________________________________________ __________________________________ _________________________________ ________________________ ________ Observaciones: _________________________________ __________________________________ ___________________________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ ___________________ __
Firma V°B° Asesor en Prevención de Riesgos
Firma Conductor Camioneta
**Frecuencia: Cada uso del vehículo
Rev. N° 00 01 02
MODIFICACIONES DEL DOCUMENTO Descripción Emitido para comentarios Revisión SGI Cambios SSOMA
Fecha ago-15 sept-15 jun-16
