PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RS PERMATA BUNDA Jl. Soekarno Hatta No 75 Malang
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
1/2 /SPO/
/RSPB/ /2017
Ditetapkan, Direktur RS. Permata Bunda Tanggal Terbit SPO 2017
dr. Tuty Satrijawati, M.Kes NRP : 0313110
Pengertian
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) adalah pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi pada pasien dari para pemberi asuhan pasien, yaitu dokter, perawat, farmasis, dietisien, yang dituangkan dalam rekam medis secara sistematis dan mudah dibaca. Penulisan dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) ini, mempunyai sistematika model S-O-A-P untuk penulisan hasil temuan/pengkajian dan sistematika model S-B-A-R untuk penulisan konsultasi
Tujuan
Kebijakan
1. Menganalisa hasil temuan penilaian dan menggabungkaninformasi tersebut menjadi satu gambaran menyeluruh mengenai kondisi pasien 2. Integrasi hail temuan akan memfasilitasi koordinasi penyediaan perawatan 3. Agar terciptanyan keseragaman dalam penulisan rekam medis sehingga mempermudah dalam mengetahui kondisi pasien 1. Surat Keputusan Direktur No Kebijakan Panduan Assesmen
/SK/RSPB/
/2017 Tentang
1. Lakukan assesmen ulang oleh para pemberi asuhan pada lembar CPPT
Prosedur
2. Tulis SOAP oleh dokter mulai tepi, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 3. Tulis SOAP oleh perawat mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 4. Tulis SOAP oleh apoteker mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 5. Tulis SOAP oleh nutrisionis mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite 6. Tulis SOAP oleh fisioterapis mulai dari garis putus-putus, cantumkan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang saat visite
PENULISAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
RS PERMATA BUNDA Jl. Soekarno Hatta No 75 Malang
No. Dokumen
No. Revisi
/SPO/ /RSPB/
Halaman
2/2
/2017
Ditetapkan, Direktur RS. Permata Bunda Tanggal Terbit
SPO 2017
dr. Tuty Satrijawati, M.Kes NRP : 0313110 7. Lakukan assesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari oleh dokter, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya Prosedur
8. Lakukan assesmen ulang sekurang-kurangnya setiap shift atau setiap kali ada perubahan status kesehatan oleh perawat 9. Lakukan assesmen ulang sesuai indikasi oleh nutrisionis, fisioterapis dan apoteker 10. Perhatikan Kondisi pasien 11. Perhatikan dokumen Rekam Medis Poliklinik Rawat Jalan Instalasi Gawat Darurat
Unit Terkait
Unit Perinatologi Unit Kamar Bersalin Unit Rawat Inap Obgyn Unit Rawat Inap Umum
