SURAT SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indnesia N!r "##$MENKES$PER$I%$&'(( Tentan) Pen*elen))araan K!ite Medik di Ru!ah Sakit (( April &'((
KOMITE MEDIK
Dibentuk den)an tu+uan untuk !en*elen))arakan tata kella klinis ,clinical ,clinical governancegovernance*an) baik a)ar !utu pela*anan !edis . kesela!atan pasien lebih ter+a!in dan terlindun)i/ Merupakan r)anisasi nn struktural *an) dibentuk di ru!ah sakit leh direktur 0ukan !erupakan 1adah per1akilan dari sta2 !edis/
•
• •
Susunan Komite Medik Organisasi dibentuk oleh direktur & Keanggotaan rumah sakit •
Susunan r)anisasi k!ite !edik 3 a/ Ketua b/ Sekretaris 4/ Subk!ite
•
•
Kean))taan k!ite !edik ditetapkan leh direktur ru!ah sakit den)an !e!perti!ban)kan sikap pr2esinal5 reputasi5 dan perilaku K!ite !edik terba)i dala! sub k!ite 3 a/ Subk Subk! !it itee krede kredens nsia iall b/ Subk!ite !utu pr2esi 4/ Subk!i Subk!ite te etika etika dan dan disip disiplin lin pr2 pr2esi esi
Tugas dan Fungsi
K!ite !edik !e!pun*ai tu)as !enin)katkan pr2esinalis!e sta2 !edis *an) beker+a di ru!ah sakit den)an 4ara 3 a/ Mel Melakuk akukan an kr kreden edensi sial al b/
Me!elihara !utu pr2esi sta2 !edis
4/
Men+a) Men+a)aa disipl disiplin5 in5 eti etika ka . peril perilaku aku pr2e pr2esi si sta2 sta2 !edis !edis
We1enan) K!ite Medik 3 a/
e/
Me!berikan rek!endasi rin4ian ke1 ke1enan)a n)an klinis ,delineation delineation of clinical clinical privilege privilegeMe!berikan rek!endasi surat penu)asan klinis ,clinical ,clinical appoinment appoinment Me!b Me!ber erik ikan an rek rek!e !end ndas asii pen penla laka kan n ke1e ke1ena nan) n)an an klin klinis is ,clinical privilegeprivilegeMe!berikan rek! k!enda ndasi per perubah bahan$!di2ikasi asi rin4ian ke1enan nan)an klinis ,delineation of clinical privilegeprivilegeMe!b Me!ber erik ikan an rek rek! !en enda dasi si tindak ndak lan lan++ut audi auditt !ed !ediis
2/ )/
Me!b Me!ber erik ikan an rek rek!e !end ndas asii pen pendi didi dika kan n ked kedk kte tera ran n ber berke kela lan+ n+ut utan an Me!berikan re rek!endasi pe penda! da!pin)an proctoring ,proctoring -
h/
Me!b Me!ber erik ikan an rek rek!e !end ndas asii tindak ndakan an dis disipl iplin
b/ 4/ d/
Pendanaan •
K!ite !edik berhak !e!perleh insenti2
•
Pelaksanaan ke)iatan k!ite !edik didanai den)an an))aran ru!ah sakit
TUGAS KOMITE MEDIK
Kredensial
Menin)katkan Mutu Pela*anan Medik
Men+a)a Etik . Disiplin
SUB KOMITE KEDE!SIA"
6 TU#UA! UMUM $ Melindun)i kesela!atan pasien bah1a sta2 !edis *an) !elakukan pela*anan !edis adalah kredible/ 6 TU#UA! K%USUS $ (/ Mendapatkan Mendapatkan dan !e!astikan !e!astikan sta2 sta2 !edis !edis *an) *an) pr2esinal pr2esinal dan akuntable akuntable// &/ Tersusunn*a ersusunn*a +enis +enis 7 +enis ke1enan)an ke1enan)an klinis klinis ba)i ba)i setiap setiap sta2 !edis !edis sesuai den)an den)an 4aban) il!u kedkteran *an) ditetapkan leh kle)iu!/ 8/ Dasar ba)i ba)i direktur direktur untuk untuk !enerbitkan !enerbitkan penu)asan penu)asan klinis klinis ba)i ba)i setiap setiap sta2 !edis/ !edis/ 9/ Ter+a)an*a er+a)an*a reputasi reputasi dan kredibilit kredibilitas as para sta2 !edis/ !edis/ KEA!GGOTAA! KEA!GGOTAA! SUB KOMITE KEDE!SIA" •
Terdiri dari 3 Ketua5 Sekretaris5 an))ta/
•
Sub k!ite kredensial bertan))un) +a1ab kepada ketua k!ite !edik/
Kredensial adalah prses e:aluasi terhadap sta2 !edik untuk !enentukan kela*akan diberikan ke1enan)an klinis ,4lini4al pri:ile)e-
ekredensial adalah prses re;e:aluasi terhadap sta2 !edis *an) telah !e!iliki ke1enan)an klinis ,4lini4al pri:ile)e- untuk !enentukan kela*akan pe!berian ke1enan)an klinis tersebut/
KO!SE DASA KEDE!SIA" •
•
Walaupun seran) sta2 !edis telah !endapatkan bre:et spesialis dari kle)iu! kedkteran na!un ru!ah sakit 1a+ib !elakukan :eri2ikasi dan !enetapkan ke1enan)an klinis untuk !elakukan pela*anan !edis/ Dua alasan uta!a 3 7 Perke!ban)an il!u kedkteran 7 Kesehatan seseran)
•
•
Luas lin)kup ke1enan)an klinis seran) dkter spesialis dapat sa+a berbeda den)an kle)an*a ter)antun) pada ketetapan k!ite !edik tentan) k!petensi untuk !elakukan tiap pela*anan !edis/ Seran) sta2 !edis dapat sa+a di4abut ke1enan) an klinisn*a/ MEKA!ISME KEDE!SIA"
•
•
Men*usun ti! bestari !elakukan penilaian k!petensi seran) sta2 !edis *an) !e!inta ke1enan)an klinis/ Men*usun instru!en
•
Kebi+akan ru!ah sakit tentan) kredensial dan ke1enan)an klinis/ Ped!an penilaian k!pentensi klinis
•
<r!ulir *an) diperlukan
•
•
•
Akhir prses kredensial k!ite !edik !enerbitkan rek!endasi kepada direktur ru!ah sakit tentan) ke1enan)an klinis sta2 !edis/ Se!ua dkter pela*anan !edik di ru!ah sakit harus !e!pun*ai penu)asan klinis dari direktur ru!ah sakit baik dkter purna 1aktu $ paruh 1aktu den)an 4ara !e!buat per!hnan kepada direktur ru!ah sakit/
E!GKA#IA!
•
K!petensi sesuai standar k!petensi k)niti25 a2ekti25 psik!tr/ K!petensi 2isik
•
K!petensi !ental
•
Perilaku etis
•
0erkas ; berkas ad!inistrasi/
•
MEKA!ISME EMBEIA! KE'E!A!GA! K"I!IS
•
Instru!en
•
Da2tar rin4ian ke1enan)an klinis untuk tiap spesialisasi !edis Da2tar rin4ian ke1enan)an klinis untuk dkter u!u! Da2tar !itra bestari *an) !erepresentasikan tiap spesialisasi !edis
• •
TA%AA! EMBEIA! KE'E!A!GA! K"I!IS •
• •
Sta2 !edis !en)a+ukan per!hnan ke1enan)an klinis kepada direktur den)an !en)isi 2r!ulir da2tar rin4ian klinis *an) telah disediakan k!ite !edik dilen)kapi bahan;bahan pendukun)/ 0erkas per!hnan dari sta2 !edis leh direktur disa!paikan ke k!ite !edik Dala! !elakukan ka+ian sub k!ite kredensial dapat !e!bentuk panel atau panitia AD=>C
DAFTA I!(IA! KE'E!A!GA! K"I!IS DIEO"E% DE!GA! (AA $ •
•
• •
•
Men*usun da2tar ke1enan)an klinis den)an !e!inta !asukan dari setiap kel!pk sta2 !edis/ Men)ka+i ke1enan)an klinis ba)i pe!hn den)an !en))unakan da2tar rin4ian ke1enan)an klinis/ Men)ka+i ulan) da2tar rin4ian klinis ba)i sta2 !edis se4ara peridik/ Rek!endasi pe!berian ke1enan)an klinis dilakukan leh k!ite !edik berdasarkan !asukan dari sub k!ite kredensial/ Sub k!ite kredensial !elakukan rekredensial ba)i setiap sta2 !edis *an) !en)a+ukan per!hnan pada saat berakhirn*a !asa berlaku surat penu)asan klinis/
EKOME!DASI $ •
Ke1enan)an klinis di lan+utkan
•
Ke1enan)an klinis di ta!bah
•
Ke1enan)an klinis di kuran)i
•
Ke1enan)an klinis di bekukan
•
Ke1enan)an klinis di ubah
•
Ke1enan)an klinis di akhiri
AK%I KE'E!A!GA! K"I!IS $ •
• •
Ke1enan)an klinis berakhir bila surat penu)asan klinis habis !asa berlakun*a atau di4abut leh direktur/ Masa berlakun*a ke1enan)an klinis sela!a & ,dua- tahun $ sesuai ketentuan ru!ah sakit Den)an dibekukan atau diakhirin*a penu)asan klinis ,4lini4al appint!ent- seran) sta2 !edis tidak ber1enan) la)i !elakukan pela*anan !edis di ru!ah sakit tersebut/
EDOMA! TE!TA!G MITA BESTAI •
•
Mitra bestari adalah ran);ran) *an) berpraktik dala! p r2esi *an) sa!a5 *an) !e!pun*ai keahlian dala! bidan) *an) akan die:aluasi/ Tin)kat keahlian dala! bidan) *an) dinilai tersebut5 *an) dibutuhkan untuk dapat !e!beri e:aluasi *an) ber!akna terhadap k!petensi seran) dkter5 harus berdasarkan pada lin)kup k!petensi atau si2at per!asalahan dari isu *an) die:aluasi/
MITRA 0ESTARI • • •
Terdiri dari para dkter spesialis Tidak harus berasal dari Ru!ah Sakit *an) bersan)kutan Perann*a seba)ai !itra bestari adalah ba)ian dari ke1a+iban etika dkter5 karenan*a i!bal +asa seba)ai !itra bestari berupa pe!berian satuan kredit partisipasi ,SKP-
MITRA 0ESTARI • •
•
Me!pun*ai reka! +e+ak *an) bi+ak bestari Seran) *an) !e!pun*ai pandan)an 1a1asan luas terhadap keil!uan seba)ai !itra bestari5 peran dan kapasitasn*a tidak han*a terbatas pada !asalah kredentialin) dan pri:ile)in)5 tetapi +u)a dala! hal pen+a)aan !utu !edis audit !edis5 !aupun dala! hal disiplin pr2esi pene)akan disiplin pr2esi/ Me!pun*ai ke!a!puan keil!uan terkini5 tidak perlu tertin))i )uru besar/
MITRA 0ESTARI •
Untuk dapat dipilih seba)ai !itra bestari di Ru!ah Sa kit tersebut5 *an) bersan)kutan harus !elalui prses penapisan leh Ru!ah Sakit tersebut/
•
Untuk !en+adi seran) !itra bestari tidak diperlukan surat i+in praktek ,SIP- di Ru!ah Sakit tersebut/
•
Ru!ah sakit dapat !e!buat da2tar !itra bestari sesuai den)an +u!lah *an) dibutuhkann*a5 untuk ke!udian pada saat dibutuhkan perann*a5 k!ite !edik dapat !e!buat panitia adh4 *an) terdiri dari !itra bestari *an) dia!bil dari da2tar tersebut/
Da)tar !ama Mitra Bestari
Da2tar Mitra 0estari N/
Na!a
Spesialisasi
TTD
EDOMA! TE!TA!G '%ITE AE UMA% SAKIT •
White Paper Ru!ah Sakit adalah suatu )a!baran batasan tentan) kriteria k!petensi ke!a!puan !ini!al *an) di!iliki dikuasai seran) dkter5 untuk dapat !e!enuhi pers*aratan ke1enan)an klinis dala! suatu lin)kup praktek atau prsedur/
•
Dala! hal White Paper *an) !en*an)kut beberapa bidan) il!u kedkteran !ultidisiplin5
•
White Paper tersebut harus !endapat pen)esahan persetu+uan kesepakatan dari se!ua !itra bestari peer )rup terkait5 sebelu! disahkan leh Direktur Ru!ah Sakit
N!r Perihal
3 //////////$ ///$ ///// $ ////////// $ &'/////////// 3 Per!hnan Surat Penu)asan Klinis dan Rin4ian Ke1enan)an Klinis
La!piran
3 ( 0erkas
Kepada ?th 3 Direktur Uta!a Di te!pat/ Den)an hr!at5 Den)an ini ka!i !en)a+ukan per!hnan Surat Penu)asan Klinis dan Rin4ian Ke1enan)an Klinis seba)ai sta2 !edis Ru!ah Sakit/ De!ikianlah per!hnan ini ka!i sa!paikan/ Atas perhatiann*a diu4apkan teri!a kasih/
/////////////////// Pe!hn5
, /////////////////////////////////-
Keteran)an 3 * Cret *an) dian))ap tidak perlu * 0erkas *an) dila!pirkan 32t4p* STR5 2t4p* Surat Pindah $ SK Pensiun5 2t4p* I+a@ah dan C%/
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER DOKTER YANG MENGAJUKAN LULUSAN
: :
TAHUN LULUS :
Rincian Kewenangan klinis
Dise%&i Kemampan Klinis
Permohonan
Kemampan Klinis
No ! 1
Typhoid fever
2
Ga!ri!i
"
Ee#!ia$ hyper!e#io#
%
Se&o#dary hyper!e#io#
'
()$*o#ary hyper!e#io#
+
,#fe-i Sa$)ra# #apa a!a
.
Ga!ro e#!eri!i
/
A*a ri#0a#
,#fe-i a$)ra# -e#&i#0 ri#0a#
1
(hari#0i!i
11
Rhi#i!i
12
To#i$i!i
1"
3ood A$er0i
1%
A&)! 4ro#&hi!i
1'
Ma$aria
1+
Dye#!ry 5a&i$$i
1.
6ho$era
1/
(er!)i
1
,#f$)e#7a
2
Mor5i$$i
21
M)*p
"
#
$
!
"
#
$
KETERANGAN KEMAM(UAN KL,N,S DOKTER : Ti#0-a! Ke*a*p)a# 1 : Me#0e#a$i 0a*5ara#80a*5ara# -$i#i e)ai pe#ya-i!9 Ti#0-a! Ke*a*p)a# 2 : Ma*p) *e*5)a! dia0#oi -$i#i Ti#0-a! Ke*a*p)a# " : Ma*p) *e#dia0#oi -$i#i *e*5eri !erapi9 pe#dah)$)a# Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
No
Dise%&i Ke%erampilan Klinis
Permohonan Ke%erampilan Klinis
Rincian Kewenangan klinis
!
1
Ti#da-a# Re)i!ai Ja#!)#0 ;(ar)
2
(e#a#0a#a# ea- #afa ri#0a# a*pai 5era!
"
(e#a#0a#a# a>a$ dar)ra!a# pada ?a#!)#0
%
(e#a#0a#a# (aie# de#0a# Syo-
'
Me#?ahi! $)-a ri#0a# a*pai eda#0
"
#
$
!
"
#
$
-e0a>a!
(e*aa#0a# !a*po# hid)#0 5a0ia#
+
a#!erior
.
(ar!) #or*a$ de#0a# poii -epa$a )dah dipi#!) va0i#a
/
(e#a#0a#a# a>a$ $)-a 5a-ar
(e#a#0a#a# -e?a#0
1
(e#a#0a#a# -era&)#a# da# 0i0i!a# 5i#a!a#0
11
(e#a#0a#a# a>a$ !ra)*a -epa$a (e#a#0a#a# a>a$ fra-!)r !er5)-a
12
da# fra-!)r !er!)!)p
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i9 Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a 6ATATAN : a9 Me#0-o#)$!ai-a# e*)a -e$)ha# paie# ra>a! i#ap -epada D(J(9 59 Apa5i$a Do-!er D(J( !ida- 5ia dih)5)#0i Do-!er ?a0a 5o$eh *e*5eri-a# !erapi e)ai de#0a# -e$)ha##ya9 &9 Do-!er ?a0a ,GD da# Do-!er ?a0a ra>a! i#ap *er)?)- paie# -e RS $ai# de#0a# fai$i!a ya#0 $e5ih $e#0-ap e!e$ah di-o#)$-a# -e Do-!er Speia$i ya#0 5er-ai!a#9 d9 Di$)ar -e>e#a#0a# -$i#i dia!a do-!er )*)* >a?i5 *e#0-o#)$!ai-a# -e do-!er peia$i e)ai de#0a# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i !ere5)!9 e9 S)dah Me#0i-)!i pe$a!iha# ATLS @ A6LS @ ((GD9 999999999999999999999999999999999999999 (e*oho#
Ke!)a S)5 Ko*i!e Krede#ia$
9999999999999999999999999999999999999999999 A#00o!a :
19 999999999999999999999999999999999999999999999999999 29 ...................................................
N!r Perihal
3 //////////$ ///$ ///// $ ////////// $ &'/////////// 3 Per!hnan surat penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)an Klinis
La!piran
3 ( 0erkas
Kepada ?th5 Ketua K!ite Medik Di Te!pat/ Den)an hr!at/ Men)enai per!hnan Dr//////////////////////////////////////////////// 5 seba)ai dkter *an) !ela!ar untuk !en+adi sta2 !edis Ru!ah Sakit5 setelah ka!i !en)e:aluasi k!pentensi5 perilaku etis dan kelen)kapan berkas 7 berkas per!hnan *an) bersan)kutan5 !aka den)an ini ka!i Merek!endasikan untuk !e!berikan $ tidak !e!berikan$ belu! !e!berikan rin4ian ke1enan)an klinis seba)ai dkter den)an alasan 3 6 //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6 //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 6 //////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Untuk itu dapat diprses surat penu)asan klinis sesuai den) an ketentuan $ prsedur *an) berlaku/ Adapun rin4ian ke1enan)an klinis *an) dapat diberikan terla!pir/ / /////////////////////////////////////// Ketua Sub K!ite Kredensial
/////////////////////////////////////// An))ta 3 (/ ////////////////////////////////////////////////// &/ /////////////////////////////////////////////////// Keteran)an 3 Cret *an) dian))ap tidak perlu
N!r Perihal
3 B $ KM; RSMK $ B/$ &'B/ 3 per!hnan surat penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)an klinis dkter La!piran 3 (,satu- 0erkas Kepada ?th5 Direktur Uta!a Di te!pat/ Den)an hr!at5 Setelah Sub K!ite Kredensial5 !elakukan kredensialin)5 !aka den)an ini ka!i !erek!endasikan na!a dkter dapat diberikan surat penu)asan klinis dan rin4ian///////////////////// ke1enan)an klinis ,terla!pir- seba)ai Sta2 Medis di ///////
Ru!ah Sakit/ Untuk itu diusulkan kepada Direktur Uta!a Ru!ah Sakit untuk dapat !e!prses surat penu)asan klinis/ De!ikian surat ini ka!i sa!paikan5 atas perhatiann*a di u4apkan teri!a kasih/ =r!at ka!i5
Ketua K!ite Medik
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor * +DIR'T+SK+ +",!" TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
:
19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# (e#)0aa# K$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi R)*ah Sa-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i Do-!er U*)*9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB99!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i!
da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!9
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er R)*ah Sa-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............. %%Direk%r '%ama
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T NO9 999999999999999 R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER 9999999999999999999999999999999 No
Rincian kewenangan klinis
!
Dise%&i $ Kemampan Klinis
( 1
Typhoid fever
2
Ga!ri!i
"
Ee#!ia$ hyper!e#io#
%
Se&o#dary hyper!e#io#
'
()$*o#ary hyper!e#io#
+
,#fe-i Sa$)ra# #apa a!a9
.
Ga!ro e#!eri!i
/
1
"
&
#
8
A*a ri#0a# ,#fe-i a$)ra# -e#&i#0 ri#0a#
11
(hari#0i!i Rhi#i!i
12
To#i$i!i
1"
3ood A$er0i
1%
A&)! 4ro#&hi!i
1'
Ma$aria
1+
Dye#!ry 5a&i$$i
1.
6ho$era
1/
(er!)i
1
,#f$)e#7a
2
Mor5i$$i
21
M)*p
KETERANGAN KEMAM(UAN KL,N,S DOKTER : Ti#0-a! Ke*a*p)a# 1 : Me#0e#a$i 0a*5ara#80a*5ara# -$i#i e)ai pe#ya-i!9 Ti#0-a! Ke*a*p)a# 2 : Ma*p) *e*5)a! dia0#oi -$i#i Ti#0-a! Ke*a*p)a# " : Ma*p) *e#dia0#oi -$i#i *e*5eri !erapi9 pe#dah)$)a# Ti#0-a! Ke*a*p)a# % : Ma*p) *e#dia0#oi -$i#i *e*)!)-a# da# *a*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a
9
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T NO9 999999999999999 R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER 9999999999999999999999999999999 Dise%&i Ke%erampilan
Rincian Kewewnangan Klinis
No
Klinis
! 1
"
(ar)
Ti#da-a# Re)i!ai Ja#!)#0
ri#0a# a*pai 5era!
(e#a#0a#a# ea- #afa 2
–
ve#!i$a!or= (e#a#0a#a# a>a$ -e0a>a! dar)ra!a# pada ?a#!)#0
3
(e#a#0a#a# (aie# de#0a# Syo-
4
Me#?ahi! $)-a ri#0a# a*pai eda#0
5
(e*aa#0a# !a*po# hid)#0 5a0ia# a#!erior
6
(ar!) #or*a$ de#0a# poii -epa$a )dah dipi#!)
7
va0i#a (e#a#0a#a# a>a$ $)-a 5a-ar
8
(e#a#0a#a# -e?a#0
9
10
(e#a#0a#a# -era&)#a# da# 0i0i!a# 5i#a!a#0 (e#a#0a#a# a>a$ !ra)*a -epa$a
11
(e#a#0a#a# a>a$ fra-!)r !er5)-a da# fra-!)r !er!)!)p
12
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i9 Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a
Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
#
*
99999999999999999999999999999999999999999999999999999
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor * +DIR'T+SK+ +",!" TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -rg. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT
(ENI(0ANG
(ENGINGAT
:
19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# (e#)0aa# K$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi R)*ah Sa-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# S)ra! pe#)0aa# -$i#i da# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i Do-!er Gi0i da# M)$)!9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB99!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af MediR)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# pe#)0aa# K$i#i pada dr09 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!9
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr09 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Gi0i R)*ah Sa-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............. %%-
Direktur Utama
LAMPIRAN SK IR!K"#R #"AMA R#MA$ SAKI" N%& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& RIN'IAN K!(!NAN)AN KLINIS %K"!R )I)I AN M#L#"
*g &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& No 1
Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i
Dise%&i Kemampan Klinis !
"
#
$
(e#0o5a!a# 0i#0ivi!i @ !o*a$i!i
K!"!RAN)AN K!MAMP#AN KLINIS %K"!R )I)I AN M#L#" + "ingka, Ke-a-./an 1 + Mengenali ga-a*anga-a*an klinis ses/ai .enaki,& "ingka, Ke-a-./an 2 + Ma-./ -e-/a, iagnsis klinis "ingka, Ke-a-./an 3 + Ma-./ -eniagnsis klinis5 -e-e*i ,e*a.i& .ena6/l/an "ingka, Ke-a-./an 4 + Ma-./ -eniagnsis klinis5 -e-/,/skan an -a-./ -enangani .*le- i,/ seca*a -ani*i 6ingga ,/n,as Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i No
Dise%&i Ke%erampilan Klinis !
1
(e#&a5)!a# 0i0i !e!ap da# 0i0i )$)#0
2
Odo#!e&!o*y M" K$a , A < ri#0a#=
"
(era>a!a# 0i0i de>aa de#0a# -arie e*ai$ @ de#!i#
%
(era>a!a# 0i0i de>aa de#0a# 0a00re# p)$pa
'
(era>a!a# 0i0i de>aa p)$pi!i @ p)$pi!i irreveri5$e
+
(e*5)a!a# ?a&-e! @ 5rid0e a-ri$i- @ pore$i#
.
(e*5)a!a# 0i0i !ir)a# f)$$ @ e5a0ia#
/
(er5ai-a# 0i0i !ir)a# ya#0 pa!ah
(er5ai-a# 0i0i !ir)a# ya#0 $o#00ar
1
(e*5eriha# -ara#0 0i0i @ &a$i#0
11
Ap$i-ai f$)or pada 0i0i a#a-
12
(era>a!a# 0i0i )$)#0 de#0a# -arie e*ai$
1"
(era>a!a# 0i0i )$)#0 de#0a# -arie de#!i#
1%
(era>a!a# 0i0i )$)#0 0a#00re# @ #o# vi!a$
1'
(era>a!a# 0i0i )$)#0 de#0a# hipere*i p)$pa
1+
(era>a!a# 0i0i )$)#0 de#0a# p)$pi!i
1.
(era>a!a# reei 0i#00ira
1/
(era>a!a# (eriodo#!i!i @ )$-)
1
(e#&a5)!a# 0i0i de>aa de#0a# pe#y)$i!
"
#
1 Me-iliki .enge,a6/an ,e*i,is& 2 Pe*na6 -eli6a,5 ,a/ ie-s,*asikan ke,e*a-.ilan ini 3 -ene*a.kan iawa6 s/.e*7isi "ingka, Ke,e*a-.ilan 4 + Ma-./ -enangani .*le- i,/ seca*a -ani*i 6ingga ,/n,as i*ek,/* #,a-a R/-a6 Saki,
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
$
N!r Perihal La!piran
3 B $ /////$ B/$ &'B/ 3 Per!hnan surat penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)an klinis dkter spesialis 3 ( 0erkas
Kepada ?th 3 Direktur Uta!a Di te!pat/ Den)an hr!at5 Den)an ini ka!i !en)a+ukan per!hnan surat penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)ana klinis5 kepada Direktur Uta!a Ru!ah Sakit seba)ai sta2 !edis/ De!ikianlah per!hnan ini ka!i sa!paikan/ Atas perhatiann*a diu4apkan teri!a kasih/
/////////////////////
Pe!hn5
, ////////////////////////////-
Keteran)an 3 * Cret *an) dian))ap tidak perlu * 0erkas *an) dila!pirkan 3 2t4p* STR5 2t4p* Surat Pindah $ SK Pensiun5 2t4p*I+a@ah dan C%/
N!r Perihal klinis
3 //////////$ //// $ ///// $ ////////// $ &'/////////// 3 Per!hnan surat Penu)asan klinis dan Rin4ian ke1enan)an dkter spesialis seba)ai sta2 !edis
La!piran
3 ( 0erkas
Kepada ?th5 Ketua K!ite Medik Di Te!pat/ Den)an hr!at/
Dr//////// //////////// //////////// Men)enai //////////// //////////////////////// per!hnan 5 seba)ai ////// //// spesialis *an) !en)a+ukan per!hnan penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)an klinis untuk !en+adi sta2 !edis di ru!ah sakit setelah ka!i !en)e:aluasi k!pentensi5 perilaku etis dan kelen)kapan berkas 7 berkas per!hnan *an) bersan)kutan5 den)an ini ka!i !erek!endasikan untuk !e!berikan !e!berikan $ belu! !e!berikan rin4ian ke1enan)an klinis alasan 3 (/ ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// &/ ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// 8/ ///////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////// Untuk itu dapat diprses surat penu)asan klinis sesuai den)a n ketentuan $ prsedur *an) berlaku/ Adapun rin4ian ke1enan)an klinis *an) dapat diberikan terla!pir/
dkter surat
!aka $ tidak den)an
//////////////////////////////////////// Ketua Sub K!ite Kredensial
//////////////////////////////////////////// An))ta 3 (/ /////////////////////////////////////////////////// &/ /////////////////////////////////////////////////// Keteran)an 3 Cret *an) dian))ap tidak perlu
N!r Perihal
3 $ //////// $ B/$ &'B/ 3 Per!hnan surat Penu)asan klinis dan rin4ian ke1enan)an klinis seba)ai dkter spesialis La!piran 3 ( ,satu- 0erkas
Kepada ?th5 Direktur Uta!a Di te!pat/ Den)an hr!at5 Setelah Sub K!ite Kredensial5 !elakukan kredensialin)5 !aka den)an ini ka!i !erek!endasikan na!a dkter ////////////////////////////////////////// Spesialis //////////////////////////////////// Dapat diberikan rin4ian ke1enan)an klinis ,terla!pir- seba)ai sta2 !edis di ru!ah sakit/ Untuk itu diusulkan kepada Direktur Uta!a Ru!ah Sakit untuk dapat !e!prses surat penu)asan klinis seba)ai sta2 !edis spesialis/ De!ikian surat ini ka!i sa!paikan5 atas perhatiann*a d i u4apkan teri!a kasih/
=r!at ka!i5
Ketua K!ite Medik
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................ %%Direk%r '%ama
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................
d Direktur Utama
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T
NO9 999999999999999999999999999999999
R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S RAD,OLOG, Dr9 99999999999999999999999999 No
Rincian Kewenangan Klinis
Dise%&iKemampan Klinis !
RONGEN 1
THORA A(@LAT@O4L,
2
S6HEDEL A(@LAT
"
S6HULLER B STENER
%
CATER S
'
TMJTMJT
+
6ER,6AL A(@LAT@O4L,@STL
.
6LA,6ULA
/
SHOULDER A(@LAT
HUMERUS A(@LAT
8
1
EL4OC JO,NT A(@LAT
11
ANTHE4RAH,, A(@LAT
12
CR,ST JO,NT A(@LAT
1"
MANUS A(@LAT
1%
THORA6OLUM4AL A(@LAT
1'
LUM4OSA6RAL A(@LAT
1+
4NO (OLOS
1.
A4DOMEN " (OS,S,
1/
(EL(,S A(@LAT
1
H,( JO,NT A(@LAT
2
3EMUR A(@LAT
21
GENU A(@LAT
22
6RUR,S A(@LAT
DUDUK LLD=
2"
ANKLE JO,NT A(@LAT 2%
(ED,S A(@LAT 'SG
2'
KE(ALA
2+
6ER,6AL MASSA TH,RO,D (AROT,S
2.
MAMMAE
2/
HE(AR
"1 "
GALL 4LADDER (AN6REAS
"1
L,EN
"
#
$
No
Kewenangan Klinis
Dise%&i Kemampan Klinis !
"
#
$
'SG "2
,L,A6AL
""
REN
"%
URETER
"'
ES,6A UR,NAR,A
"+
(ROSTAT
".
A((END,
"/
6OLON @ MASSA ,NTRA A4DOMEN
"
TEST,S @ S6ROTUM
%
HERN,A ,NGU,NAL @ 3EMORAL
%1
UTERUS
%2
AGNEA
%"
KEHAM,LAN
KETERANGAN KEMAM(UAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S : Ti#0-a! Ke*a*p)a# 1 : Me#0e#a$i 0a*5ara#80a*5ara# -$i#i e)ai pe#ya-i!9 Ti#0-a! Ke*a*p)a# 2 : Ma*p) *e*5)a! dia0#oi -$i#i Ti#0-a! Ke*a*p)a# " : Ma*p) *e#dia0#oi -$i#i *e*5eri !erapi9 pe#dah)$)a# Ti#0-a! Ke*a*p)a# % : Ma*p) *e#dia0#oi -$i#i *e*)!)-a# da# *a*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a No
Rincian Kewenangan Klinis
Dise%&iKe%erampilan Klinis !
"
PROSED'R 1
4NO ,(
2
6OLON ,N LOO(
"
6YSTOGRA3,
%
URETRO6YSTOGRA3,
'
3,STULOGRA3,
+
MAAG DUODENUM
.
ESO3AGOGRA3,
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a
Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
#
$
99999999999999999999999999999999999999999999999999999
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................ %%Direk%r '%ama
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T NO9 999999999999999999999999999999999 R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S ANESTES,OLOG, Dr9 99999999999999999999999999
Dise%&i Ke%erampilan Klinis No
Rincian Kewenangan Klinis
!
1
Me*5eri-a# a#e!eia a#a$0eia da# edai
2
Me#)#?a#0 f)#0i vi!a$ !)5)h
"
Rea#i*ai da# re)i!ai ?a#!)#0 par) o!a-
%
Ja0a -eei*5a#0a# &aira# e$e-!ro$i! *e!a5o$i*e
'
Me#0a!ai #yeri a-)!
+
Me#a#00)$a#0i #yeri -ro#i- da# *e*5a#de$
.
Me*5eri-a# 5a#!)a# !erapi per#afaa#
"
#
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a
Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
99999999999999999999999999999999999999999999999999999
$
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................ %%Direk%r '%ama
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T NO9 9999999999999999999999999999999999999999 R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S 4EDAH Dr9 9999999999999999999999999999 Dise%&i Ke%erampilan Klinis
No
Rincian Kewenangan Klinis
1
Her#ia ,#0)i#a$i $a!era$ @ *edia$ @ 5i$a!era$
2
T)*or Ji#a- (ay)dara
"
T)*or Ga#a (ay)dara
%
Appe#dii!i A-)!
'
Appe#dii!i (erforai
+
He*orroide-!o*y &$ai&
.
Ko$ei!e-!o*i Ope#
/
,#ii A5&e
E-ii Sof! Ti)e T)*or
1
E-!ra-i K)-)
11
E-!irpai Sof! Ti)e T)*or
12
6ir&)*ii
1"
Ca!er Sea$ Drai#a0e
1%
(o$ip Re&!i
1'
3i!)$e-!o*y Si*p$e
1+
Lapara!o*y Ep$orai Tra)*a a!a) d ia0#o!i-
1.
Ree-i A#a!o*oe -are#a !ra)*a
1/
,!*)$o5e-!o*y
1
Repair S!)*p <3i#0er !ip i#?)ry=
2
Ne-ro!o*y De5ride*e#!
!
"
#
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i9 Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
$
99999999999999999999999999999999999999999999999999999
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................ %%Direk%r '%ama
LAMPIRAN 3 SK DIREKTUR UTAMA RUMA= SAKIT N>///////////////////////////////////////// KEWENANGAN KLINIK D>KTER SPESIALIS S?ARA< Dr/ /////////////////////////////////
No
Kewenangan Klinis
1
Pen)ellaan Pen*akit Strke
2
Pen)ellaan pen*akit Neurin2eksi
"
Pen)ellaan Pen*akit Neurtrau!atl)i
%
Pen)ellaan Neurnkl)i
'
Pen)ellaan Epilepsi dan ke+an) lainn*a
+
Pen)ellaan Gan))unan Gerak
.
Pen)ellaan 0a)ian sara2 tepi5 tn! dan tt
/
Pen)ellaan Neur)eriatri
Pen)ellaan Neurbeha:ir
1
Pen)ellaan Neuri!!unl)*
11
Pen)ellaan Neurtl)i
12
Pen)ellaan Gan))uan Tidur
1"
Pen)ellaan Neurpediatri
1%
Pen)ellaan Neur2tal!l)i
1'
Pen)ellaan Neurtksikl)i
1+
Pen)ellaan Neurrestrasi
1.
Pen)ellaan Neurintensi:e $ E!er)en4*
1/
Pen)ellaan N*eri 7n*eri kepala
Permohonan Kemampan Klinik ! " #
$
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIK D>KTER SPESIALIS 3 Tin)kat Ke!a!puan ( 3 Men)enali )a!baran;)a!baran klinik sesuai pen*akit Tin)kat Ke!a!puan & 3 Ma!pu !e!buat dia)nsis klinik Tin)kat Ke!a!puan 8 3 Ma!pu !endia)nsis klinik5 !e!beri terapi pendahuluan Tin)kat Ke!a!puan 9 3 Ma!pu !endia)nsis klinik5 !e!utuskan dan !a!pu !enan)ani prble! itu se4ara !andiri hin))a tuntas
Permohonan Ke%erampilan Klinik No
Kewenangan Klinis
1
Pun)si Lu!bal
2
M*el)ra2i
"
In+eksi Intra Artikuler
%
In+eksi 0t
'
Elektrense2al)ra2i
+
Elektrneur!i)ra2i
!
"
#
$
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK D>KTER SPESIALIS 3 Tin)kat Ketera!pilan ( 3 Me!iliki pen)etahuan teritis Tin)kat Ketera!pilan & 3 Pernah !elihat5 atau dide!strasikan ketera!pilan ini Tin)kat Ketera!pilan 8 3 Menerapkan diba1ah super:isi Tin)kat Ketera!pilan 9 3 Ma!pu !enan)ani prble! itu se4ara !andiri hin))a tuntas Direktur Uta!a Ru!ah Sakit
BBBBBBBB/////
S'RAT KEP'T'SAN DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT Nomor *
+
+SK+
+",!"
TENTANG S'RAT PEN'GASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS -r. ///////////////// DIREKT'R 'TA(A R'(A) SAKIT (ENI(0ANG
(ENGINGAT
: 19
Se)ai re-o*e#dai dari Ko*i!e Medi- R)*ah Sa-i! a0ar di!er5i!-a# S)ra! Kep)!)a# pe#)0aa# -$i#i a#9 Dr9 BBBBBBBBBB99 e5a0ai !af *edi r)*ah a-i! e5a0ai*a#a )ra! No*or : BBBBBBBB9!a#00a$ BBBBBBBBperiha$ : (er*oho#a# )ra! pe#)0aa# -$i#i da# ri#&ia# -e>e#a#0a# -$i#i do-!er peia$i9
29
4ah>a eh)5)#0a# de#0a# ha$ !ere5)! dia!a per$) di!e!ap-a# *e$a$)i S)ra! Kep)!)a# Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
19
(era!)ra# Me#!eri Keeha!a# Rep)5$i- ,#do#eia No*or .''@MENKES@(ER@,@211 !e#!a#0 (e#ye$e#00araa# Ko*i!e Medi- di R)*ah Sa-i!9
29
Kep)!)a# Ke!)a (er-)*p)$a# No*or : BBBB9!e#!a#0 (e*5er$a-)a# (era!)ra# ,#!er#a$ R)*ah Sa-i! da# (era!)ra# ,#!er#a$ S!af Medi- R)*ah Sa-i! da# Medi&a$ S!af 4yLa>= R)*ah Sa-i!
:
(E('T'SKAN (ENETAPKAN
:
Per%ama
:
Me*5eri-a# (e#)0aa# K$i#i pada dr9 BBBBBB99 e)ai de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !ere5)!
Ke-a
:
Me*5eri-a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i -epada dr9 BBBBBBBBBBB e5a0ai do-!er Speia$i999999999999999999999 di r)*ah a-i! de#0a# Ri#&ia# Ke>e#a#0a# K$i#i !er$a*pir da# *e#?adi -ea!)a# da$a* S)ra! Kep)!)a# i#i9
Ke%iga
:
Kep)!)a# i#i 5er$a-) e$a*a 2
* .....................
Pa-a %anggal
* ......................
Rmah Saki% ............................ %%Direk%r '%ama
LAM(,RAN SK D,REKTUR UTAMA RUMAH SAK,T NO9 9999999999999999999999999999999999999999 R,N6,AN KECENANGAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S O0STETRI 2 GINEKOLOGI 3O0G4N5 Dr9 9999999999999999999999999999 Dise%&i Ke%erampilan Klinis
No
Rincian Kewenangan Klinis
1
(e*eri-aa# AN6
2
Ke$)ar0a 4ere#&a#a
"
!
"
#
A5or!) B Mo$ahida!idoa
%
(a!o$o0i Keha*i$a#
'
(a!o$o0i (era$i#a#
+
KET
.
Ki!a Ovari)*
/
Ke$ai#a# E#do-ri#
(ro$ap U!eri
1
(e#a#0a#a# T)*or Gi#e-o$o0i
11
(ar!) Spo#!a#
12
,#eri @ E-!ra-i ,UD
1"
K)re!ae
1%
3or&ep E-!ra-i
1'
a-)* E-!ra-i
1+
S!eri$iai Mi#i$aparo!o*i
1.
Sa$pi#0o Ovare-!o*i
1/
Se&!io Searea
1
Hi!ere-!o*i Tra#va0i#a$
2
Hi!ere-!o*i To!a$
KETERANGAN KETERAM(,LAN KL,N,S DOKTER S(ES,AL,S : Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 1 : Me*i$i-i pe#0e!ah)a# !eori!i9 Ti#0-a! Ke!era*pi$a# 2 : (er#ah *e$iha! a!a) dide*o!rai-a# -e!era*pi$a# i#i Ti#0-a! Ke!era*pi$a# " : Me#erap-a# di5a>ah )pervii Ti#0-a! Ke!era*pi$a# % : Ma*p) *e#a#0a#i pro5$e* i!) e&ara *a#diri hi#00a !)#!a Dire-!)r U!a*a R)*ah Sa-i!
$
99999999999999999999999999999999999999999999999999999
Rekri%men 6ang sesai prose-r
Rekri%men 6ang %i-ak sesai prose-r