Sosialisasi Keselamatan Pasien Sosialisasi Keselamatan pasien dilaksanakan pada setiap karyawan baru dengan materi keselamatan pasien secara umum
Pendidikan dan Pelatihan Keselamatan Pasien Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien dilaksanakan pada tahun 2011 pada tanggal… Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien diikuti oleh… Materi yang diberikan adalah materi keselamatan pasien secara umum, enam sasaran keselamatan pasien, Analisa Matriks grading resiko, root cause analysis, pencatatan dan pelaporan serta investigasi sederhana Pendidikan dan pelatihan keselamatan pasien selanjutnya akan dilakukan pada…. Dan akan diikuti oleh… Ronde Keselamatan pasien Ronde keselamatan pasien dilakukan saat Program sasaran keselamatan pasien Sasaran I : ketepatan identifikasi pasien Kegiatan Sasaran I : 1. Setiap pasien yang masuk rumah sakit dipasang gelang identifikasi. Gelang pink untuk pasien yang berjenis kelamin perempuan dan gelang bitu pada pasien yang berjenis kelamin laki-laki. Gelang identitas berisikan nama, alamat, umur dan moro register. Pasien diberi penjelasan bahwa gelang yang diberikan digunakan untuk memastikan bahwa setiap pemberian obat, pengambilan sampel darah atau specimen tubuh, memberikan tranfusi darah ataupun melakukan pemeriksaan penunjang lain perawat akan menanyakan nama, alamat dan umur pasien 2. Pasien yang mempunyai alergi diberikan kancing warna 3. Pasien yang beresiko jatuh diberikan kancing warna 4. Pasien yang tidak bersedia mendapat resusitasi saat henti jantung diberikan kancing warna 5. Petugas selalu melakukan verivikasi identitas pasien saat : setiap pemberian obat, pengambilan sampel darah atau specimen tubuh, memberikan tranfusi darah , melakukan pemeriksaan penunjang lain, melakukan tindakan kedokteran, transfer pasien, dan konfirmasiu kematian
6. Petugas melakukan verivikasi dengan menanyakan nama + nama ayah kandung atau nama + alamat 7. Pasien yang tidak diketahui identitasx dan dalam keadaan koma diberikan identitas dengan nama Tuan/Nyonya X 8. Bayi baru lahir diberi identitas gelang sesuai jenis kelamin dan dituliskan nama ayah kandung dan diberikan cap kaki bayi pada status pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi efektif Kegiatan Sasaran II : 1. Perintah secara lengkap secara lengkap melalui telfon atau hasil pemeriksaan ditulis secara lengkap oleh penerima telfon 2. Perintah secara lengkap secara lengkap melalui telfon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali oleh penerima telfon 3. Perintah secara lengkap secara lengkap melalui telfon atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi kembali oleh oemberi perintah atau pembaca hasil pemeriksaan 4. Hasil konsultasi melalui telfon di dokumentasikan di dalam blanko konsul dengan format SBAR (Situation, Background, Asesmen, Recommendation) Sasaran II: Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high alert medication ) Kegiatan Sasaran III : 1. Identifikasi obat yang mirip / ucapan mirip ( nama obat, ucapan, rupa mirip / NORUM, LASA) a. Buat daftar obat yang mirip b. Obat-obatan yang bentuknya miripdisimpan pada tempat masing-masing sesuai abjad dan bentuk sediaanya dan diberikan stiker warna hijau c. Obat-obatan yang ucapannya miripdisimpan pada tempat masing-masing sesuai abjad dan bentuk sediaanya dan diberikan stiker warna hijau 2. Elektrolit KOnsentrat 1) Elektrolit konsentrat yang di gunakan di RSUD Kanjuruhan adalah : a. Calium glukonas b. Calsium chloride c. Natrium Bicarbonat / meylon d. Magnesium sulfat /Mg So4 e. Dextrose 40 % 2) Cara penyimpanannya :
Obat-obatan elektrolit konsentrat di simpan dimasing –masing tempat seuai abjad dan sediaannya. Penyimpanannya harus terpisah dari obat-obatan lain dan diberikan stiker warna orange Sasaran IV : Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Kegiatan Sasaran IV : 1. Penandaan lokasi operasi dilakukan oleh dokter operator 2. Checklist keselamatan pasien bedah : Sign in ( sebelum premedikasi ), Time out ( sebelum incise ), dan sign out ( setelah operasi ) Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi terkait Pelayanan Kesehatan Kegiatan Sasaran IV 1. Sosialisasi langkah – langkah cuci tangan yang benar kepada seluruh staf rumah sakit 2. Memasang poster cuci tangan di wastafel 3. Memasang dispenser handrub di seluruh unit rumah sakit 4. Tim PPIRS melakukan evaluasi terhadap seluruh staf tentang kepatuhan cuci tangan Sasaran V : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh Kegiatan Sasaran V 1. Melakuakan asesmen awal resiko pasien jatuh Kriteria pasien jatuh :
Pasien lansia lebih dari 60 tahun
Anak-anak kurang dari 14 tahun
Pasien dengan gangguan kesadaran
Pasien gelisah
Pasien dengan gangguan jiwa
Pasien dengan kelumpuhan dan gangguan keseimbangan
Pasein cacat fisik a. Melakukan asesmen ulang jika diindikasikan dengan perubahan kondisi b. Menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi resiko pasien jatuh
Pasien resiko jatuh diberi kancing warna
Semua tempat tidur diberi pegangan
Pasein resiko jatuh diberi penjaga pasien
Edukasi pasien dan keluarga resiko jatuh
2. Dipasang rambu-rambu waspada misal : awas licin, jalan turun, jalan belok atau tikungan 3. Melakukan monitor keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari KTD 4. Memastikan alat pengaman tempat tidur berfungsi dengan baik 5. Menyediakan alat pegangan di jalan menurun dan dikamar mandi 6. Lantai rumah sakit tidak licin dan tidak ada genangan air 7. Bel pasien berfungsi dengan baik dikamar mandi pasien 8. Keterampilan petugas mendorong brankart, tempat tidur dan kursi roda Pencatatab dan pelaporanjenis insiden yang ditentukan disetiap unit dengan format pelaporan yang tersedia Salah satu cara untuk mengidentifikasi resiko adalah dengan mengembangkan system pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dan system analisis. Dapat dipastikan bahwa system pelaporanakan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduali akan bahay/potensi bahaya yangterjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan sebagai upaya sebagai pencegahan terjadinya kesalahan (kelalaian) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut.
ALUR PELAPORAN INSIDEN KE TIM PKPRS
1. Apabila terjadi suatu insiden wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan 2. Setelah dilakukan tindakan, segera buat laporan insiden dnegan mengisi formulir laporan insiden kepada Kepala Ruang Rawat Inap paling lambat 2 x 24 jam 3. Setelah laporan diterima, akan diperiksa fan dilakukan grading resiko ulang terhadap insiden yang dilaporkan. Hasil investigasi akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan 4. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dilaporkan ke Tim PKPRS 5. Tim PKPRS akan menganalisis kembali hasil invesyigasi dan laporan insidens untuk menentukan apakah perlu dilakukan invetigasi lanjut (RCA) dengan melakukan regarding 6. Hasil invetigasi dibuat laporan ke Pimpinan RS dan dibuat rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk utnuk mencegah kejadian yang sama tyerulang kembali dan diberikan sebagai umpan balik kepada unit terkait Di RSUD Kanjuruhan untuk membantu didalam pencatatan Insiden dibuat…….
Sasaran Program : 1. Setiap pasien di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap di RSUD Kanjuruhan Kepanjen 2. Setiap pengunjung . keluarga pasien di RSUD Kanjuruhan Kepanjen 3. Setiap karyawan RSUD Kanjuruhan Kepanjen Jadwal Kegiatan Pencatatan dan Pelaporan 1. Setiap unit kerja wajib mengamati kondisi potensial cedera yang ada di unitnya dan mengisi sensus bulanan untuk kemudian diserahkan kepada tim PKPRS 2. Srtiap unit kerja mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (KNC, KTC, KTD, dan sentinel event) pada formulir yang disediakan rumah sakit 3. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja 4. Berdasarkan analisis yang telah dilakukan tim PMKP merekomendasikan solusi pemecahan dam mengirimkan solusi pemecahan masalaha kepada pimpinan rumah sakit 5. Pimpinan rumah sakit melaporkan insiden dengan grading kuning dan merah serta hasil solusi masalah KKPRS yang bersifat rahasia
EVALUASI Monitoring dan evaluasi program dilaksanakan pada akhir tahun dan disampiakan kepada Direktur Rumah sakit
