PENGISIAN FORMULIR TB 01 No. Dokumen
:
No. Revisi
:
SOP Tanggal Terbit Halaman
00
: :
1/2
PUSKESMAS
Ns.DEFRI,S.Kep
MANGGOPOH
NIP. 196602011989031006
Pengertian
Pengisian formulir TB 01 adalah pencatatan kartu pengobatan pasien TB.
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengisian formulir TB 01.
Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Manggopoh nomor :
Referensi
-
Alat dan Bahan
-
Prosedur
1. Perawat mengambil formulir TB 01 dan melakukan pengisian
Formulir TB 01
Keterangan Formulir TB 01 Nama penderita
Telp.
Alamat lengkap
Cara Penulisan di Formulir TB 01 Tulis nama lengkap pasien sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki pasien Bila ada tulis nomor telepon pasien yang dapat dihubungi dihubungi Tulis alamat alamat lengkap lengkap pasien
Nama pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO, pengobatan (PMO) kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut, misalnya petugas kesehatan, kader terlatih, dll. Telp.
Alamat Legkap PMO Tahun No. Reg. TB.03 UPK
Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang dapat dihubungi. Tulis lengkap lengkap Pmo Tulis tahun tahun mulai pengobata pengobatan n pasien Di isi oleh tim TB DOTs di RSKB RS KB Rawamangun, setiap awal tahun dimulai dari 001,dst
No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register Kabupaten/Kota TB Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota Nama Fasyankes
Jenis Kelamin Kelamin
Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memberikan pelayanan pengobatan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
PENGISIAN FORMULIR TB 01 No. Dokumen
:
No. Revisi
:
SOP Tanggal Terbit Halaman
00
Ns.DEFRI,S.Kep
: :
2/2
NIP. 196602011989031006
PUSKESMAS MANGGOPOH Prosedur
Umur
Tulis umur penderita dalam tahun
Parut BCG
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Riwayat pengobatan sebelumnya
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Klasifikasi penyakit
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai, jika pilihan pada kotak ekstrakparu, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe
Catatan
Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya foto thoraks, tulis nomor dan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil bacaannya, demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi, kultur, skoring TB anak, semua informasi pada tahap awal, dll
Tipe penderita
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai.
Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari serumah semua orang yang tinggal serumah dengan pasien BTA positif. Lakukan pemeriksaan sesuai dengan petunjuk, kemudian tulislah tanggal dan hasil pemeriksaan tersebut. Hasil dahak
pemeriksaan
Tanggal No. Reg. Lab
BTA
Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang dilakukan, misalnya baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2, dan seterusnya. Tulis tangggal gradsi positif tertinggi Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan TB 05 yang dikirim kembali ke unit Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang tertingggi (misalnya 3+).
PENGISIAN FORMULIR TB 01 No. Dokumen
:
No. Revisi
:
SOP Tanggal Terbit Halaman
00
Ns.DEFRI,S.Kep
: :
NIP. 196602011989031006
2/2
PUSKESMAS MANGGOPOH Prosedur
BB (kg)
Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Kolom pembrian obat
Di kolom bulan tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda ceklist (v) jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas. Jika obat di bawa pulang dan di telan sendiri di rumah, beri tanda garis lurus / ______ pada kotak tersebut sebanyak dosisi harian obat yang diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka yang diberi garis lurus 4 kotak Contoh Tgl 6 7 8 9 1 1 1 0 1 2 Tanda
v
v
Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 : Tahap lanjutan
Kolom obat
Beri tanda ceklist (v) kategori obat yang sesuai
pemberian
Catatan
Hasil pengobatan
pada
kotak
Cara pengisiannya hampir sama seperti tahap awal. Pada kotak tanggal beri tanda ceklist (v) jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan di bawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda strip (--) pada setiap “kotaktangga” dimana obat akan diminum dan di berikan untuk dibawa pulang. Disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tsb
akhir Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai
PENGISIAN FORMULIR TB 01 No. Dokumen
:
No. Revisi
:
SOP Tanggal Terbit Halaman
00
Ns.DEFRI,S.Kep
: :
2/2
NIP. 196602011989031006
PUSKESMAS MANGGOPOH Prosedur
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV
Tanggal terakhir
tes
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai HIV Bila pasien TB pernah melakukan riwayat tes HIV, tulis tanggal tes HIV yang terakhir
Hasil
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang tersedia berdasarkan hasil tes HIV yang terakhir
Layanan Konseling Kolom-kolom pada kontak layanan dan Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi bila pasien melakukan tes HIV, adalah sebagai berikut : Tgl. Dianjurkan
Tulis tanggal untuk Tes HIV
Tgl. Pre tes konseling
Tulis tanggal pelaksanaan pre tes konseling/pemberian informasi awal tentang HIV
Tempat tes
Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes
Tulis tanggal pelaksanaan tes
Hasil tes
Tgl. Pasca konseling
Tulis “R” bila hasil tes reaktif (positif); “NR” bila hasil tes non reaktif (negatif) dan “I” bila hasil indeterminate (belum pasti) tes Tulis tanggal pelaksanaan paska tes konseling/membuka hasil tes
Bagan Alir
-
Unit Terkait
Poliklinik umum, laboratorium
Rekam
Historis
Perubahan
dianjurkan/ditawarkan
No.
Isi Perubahan
Tanggal mulai diberlakukan
