Pengisian formulir TB 05 adalah pencatatan formulir permohonan laboratorium TB sebagai pengantar untuk pemeriksaan dahak
Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam pengisian formulir TB 05
Kebijakan
SK Kepala Puskesmas Manggopoh nomor :
Referensi
-
Alat dan Bahan
-
Prosedur
1. Perawat mengambil formulir TB 05 dan melakukan pengisian
Formulir TB 05
Keterangan
Cara mengisi formulir TB 05
Cara mengisi formulir TB 05 bagian atas formulir Nama Fasilitas Tulis nama nama unit pengirim pengirim Pelayanan Kesehatan No. Telepon Tulis no telepon RSKB Rawamangun disertai dengan extention nya Nama pasien
Suspek/ Tulis Nama pasien secara lengkap sesuai dengan kartu identitas yang dimiliki atau sesuai dengan nama di catatan rekam medis
Umur Jenis Kelamin Kelamin
Alamat lengkap
Tulis umur umur pasien dalam tahun tahun Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai Tulis alamat alamat pasien pasien secara secara lengkap
Kabupaten/Kota
Tulis nama Kabupaten tempat tinggal pasien
Provinsi
Tulis nama pasien
Klasifikasi penyakit
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Provinsi
atau
tempat
kota
tinggal
PENGISIAN FORMULIR TB 05 No. Dokumen
:
No. Revisi
:
SOP Tanggal Terbit Halaman
00
Ns.DEFRI,S.Kep
: :
NIP. 196602011989031006
2/2
PUSKESMAS MANGGOPOH Prosedur
Alasan pemeriksaan
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
No. Identitas sediaan
Tulis sesuai dengan nomor yang ada pada kaca sediaan, dengan tidak mencantumkan waktu pengambilan dahak (S,P dan S)
Tanggal pengambilan Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir terakhir (S yang kedua) Tanggal sediaan
dahak
pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama tersebut dikirim ke laboratorium
Tanda tangan Bubuhkan tanda pengambil sediaan pengambil sediaan Secara visual dahak tampak
tangan
petugas
Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang sesuai
Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir (diisi oleh petugas laboratorium yang membaca sediaan) No. Register Lab.
Tulis nomor yang sesuai dengan nomor yang tertera di buku register lab (TB.04)
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak diperiksa Spesimen dahak
Tulis kode huruf sesuai waktu pengambilan dahak yang dikirim : Penegakan diagnosa : Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu (B)
Hasil
Beri tanda ceklist (v) pada kotakyang sesuai untuk setiap sediaan yang diperiksa.
Diperiksa oleh
Bubuhkan tanda tangan dan tulis nam lengkap petugas pemeriksa
