REKAM MEDIK
NO. DOKUMEN
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
T!an
Kebi!a"an
Pr#$e%r
NO. REVISI
HALAMAN
0/0
1/2
Ditetapkan Direktur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM Reka Rekam m medik edik ada adaa! a! "uat "uatu u ke#i ke#iat atan an yan# an# $eru $eruru ruta tan n men#enai d%kument medik pa"ien yan# menyan#kut antara ain identita" pa"ien, riwayat penyakit, per&aanan penyakit, pemerik"aan 'i"ik, pemerik"aan penun&an#, dia#n%"e, terapi dan "e$a#ainya. (. Te"edi Te"ediany anyaa )atatan )atatan medi" medi" pa"ien pa"ien "e)ara "e)ara en#k en#kap ap *. Ter"impan Ter"impannya nya rekam rekam medi" medi" "e)ara "e)ara $aik, $enar dan aman. aman. (. Reka Rekam m medi medik k "e$a "e$a#a #aii d%kum d%kumen en pent pentin in# # pa"i pa"ien, en, !aru" !aru" teri"i en#kap dan $enar. *. Rekam Rekam medik medik merupa merupakan kan $a#ian $a#ian yan# yan# tidak terpi terpi"a! "a!kan kan dari peayanan medi", %e! karenanya "etiap pa"ien wa&i$ memiiki Rekam Medik. +. Reka Rekam m medik edik $eri $eri"i "i data data kead keadaa aan n pa"i pa"ien en yan# an# !aru !aru"" di&a#a kera!a"iaan dan keamanannya. (. Pa"ien yan# akan mendapa dapattkan peme emerik"a k"aan dan tindak tindakan an medi" medi" !aru" !aru" di$uat di$uatkan kan rekam rekam medikn mediknya ya dan "eti etiap pa"i pa"ien en menda endapa pattkan kan kart kartu u $er $er%$at %$at yan# an# men)antumkan n% RM. *. Reka Rekam m medik medik di$ua di$uatt di$a di$a#i #ian an pend penda' a'ta tara ran n kemud kemudia ian n di$awa petu#a" ketempat peayanan pa"ien. +. Data Data umum "eperti "eperti ident identita ita", ", "tatu" "tatu" keuar keuar#a #a dan ainnya ainnya dii"i %e! petu#a" di$a#ian penda'taran "e)ara en#kap, &ea" dan $enar. . Data Data tentan# tentan# penyak penyakit it dii"i dii"i %e! %e! d%kter d%kter yan# memeri memerik"a k"a atau atau mera merawa watt pa"i pa"ien en,, "e)a "e)ara ra en# en#ka kap, p, $ena $enarr dan dan $erke"inam$un#an.
REKAM MEDIK NO. DOKUMEN
Pr#$e%r
Unit Ter"ait
NO. REVISI
HALAMAN
0/0 2/2 -. Data keperawatan, a$%raturiun dan R%nt#en dii"i %e! perawat yan# menan#ani pa"ien, "e)ara en#kap, $enar dan $erke"inam$un#an. . Re"ume penyakit dii"i %e! d%kter yan# merawat pa"ien pain# am$at * / * &am "etea! pa"ien puan#. 0. Rekam medik di"impan "e)ara $aik, $enar dan aman %e! petu#a" rekam medik.
(. *. +. . -.
Unit. Rawat Inap Unit. Rawat 1aan Unit 2awat Darurat Unit. Rekam Medik SM34SM3 terkait
&ORMULIR KETERAN'AN PEN(E)A) KEMATIAN *&KPK+
NO. DOKUMEN
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Pengertian
NO. REVISI
HALAMAN
0/0
1/2
Ditetapkan Direktur RS Ari Canti
Dr. I Wayan Aryawan, MM 35P5 adaa! '%rmuir keteran#an penye$a$ kematian yan# di#unakan %e! RS Ari Canti untuk men)atat dan meap%rkan ke&adian kematian dan penye$a$ kematian menurut International Classification of Disease-10 (ICD-10). (.
T!an
*.
Te"edianya )atatan medi" pa"ien tentan# penye$a$ kematian "e)ara $enar Untuk Standari"a"i pen#e%mp%kan dan pen#k%dean daam "i"tem pen)atatan dan peap%ran.
(. Kebi!a"an
3%rmuir 5eteran#an Penye$a$ 5ematian "e$a#ai d%kumen pentin# !aru" teri"i en#kap dan $enar. *. 35P5 dii"i %e! d%kter yan# merawat atau d%kter &a#a yan# menan#ani pa"ien ter"e$ut "epen#eta!uan d%kter yan# merawat +. 35P5 !aru" di&a#a kera!a"iaan dan keamanannya. (.
Pr#$e%r
Apa$ia ada pa"ien menin##a maka perawat men#am$i '%rm 35P5 di U2D. *. D%kter men#i"i '%rm 35P5 untuk em$ar pertama yan# $erwarna puti! 6 a. Apa$ia Deat! On Arri7a 8DOA9 maka dii"i "ampai 5eteran#an k!u"u" ka"u" kematian di Ruma! atau ainnya 8DOA9 $. Apa$ia karena penyakit:#an##uan maka '%rmuir dii"i en#kap "ampai pada penye$a$ kematian ). Lem$ar pertama di"era!kan kepada keuar#a pa"ien "e"uai den#an urutan kekera$atanya +. Untuk em$ar kedua adaa! )%pyan em$ar pertama dan men&adi ar"ip rekam medi".
&ORMULIR KETERAN'AN PEN(E)A) KEMATIAN*&KPK+ NO. DOKUMEN
.
Pr#$e%r
-.
.
0.
Unit Ter"ait
(. *. +. .
NO. REVISI
HALAMAN
0/0 2/2 Untuk em$ar keti#a "ampai keempat maka dii"i penye$a$ kematian $erda"arkan ICD4(;, dimana untuk kematian Umur 0 !ari ditui" "e$a#ai $erikut 6 a. Penye$a$ Lan#"un# adaa! penyakit yan# "e)ara an#"un# menye$a$kan kematian. $. Penye$a$ Antara adaa! penyakit yan# menye$a$kan atau men#aki$atkan ter&adinya penyakit yan# di"e$utkan pada a. ). Penye$a$ Da"ar adaa! penyakit yan# merupakan awa dimuainya per&aanan penyakit menu&u kematian atau keadaan ke)eakaan:kekera"an yan# menye$a$kan )edera dan $erak!ir kematian d. C%nt%! 6 Penye$a$ kematian an#"un# adaa! )edera kepaa, penye$a$ antara adaa! 'raktur 'emur , "edan# penye$a$ kematian da"ar adaa! ke)eakaan au inta". Untuk 5ematian umur ;4 !ari,terma"uk a!ir mati dan kematian &anin umur ** min##u maka penye$a$ kematiannya dii"i "e$a#ai $erikut 6 Penye$a$ Utama
iperten"i "a&a, >ip%ten"i, 2a#a Or#an ?ita, >enti Or#an ?ita, Seniita", Ater%"ker%"i", Dia$ete" Meitu" "a&a, A"'ik"ia, <
SM34SM3 Unit Rawat Inap Unit Rekam Medik Unit 2awat Darurat
PEN'ISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
NO. REVISI
HALAMAN
0/0
,
Ditetapkan Direktur RS Ari Canti
&ebrari 2011
Pengertian
T!an
Dr. I Wayan Aryawan, MM Pen#i"ian Re"ume Medi" pa"ien I5S adaa! "uatu pen#i"ian '%rm re"ume medi" yan# diperukan %e! pi!ak a"uran"i:in"tan"i pada pa"ien4pa"ien ker&a "ama. (. Teri"inya re"ume medi" yan# diperukan pa"ien pa"ien I5S *. Ter"een##aranya pem$ayaran:kaim pa"ien den#an an)ar.
(. Kebi!a"an
*.
(.
*. Pr#$e%r
+.
Re"ume medi" dii"i %e! d%kter yan# merawat. Apa$ia d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i re"ume medi", maka $i"a diimpa!kan ke "ta' d%kter di RS Ari Canti. Pa"ien I5S yan# memerukan re"ume medi" awa atau re"ume medi" ak!ir, apa$ia ma"i! rawat inap di"ampaikan %e! perawat kepada d%kter yan# merawat. Apa$ia d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i re"ume medi" ter"e$ut "edan#kan re"ume medi" !aru" "e#era dikirim, maka perawat mem$awa '%rm re"ume medi" $e"erta e"nya ke "ta' d%kter RS Ari Canti untuk dii"i. Apa$ia re"ume medi" "uda! teri"i maka perawat men#!u$un#i $a#ian I5S untuk $i"a "e#era men#am$i dan men#irimkan ke a"uran"i:in"tan"i
terkait .
PEN'ISIAN RESUME MEDIS PASIEN IKS NO. DOKUMEN
Pr#$e%r
Unit Ter"ait
NO. REVISI
HALAMAN
0/0 2/2 . Apa$ia pa"ien "uda! puan# maka '%rm re"ume medi" dan e" di"iapkan untuk dii"i %e! "ta' d%kter RS Ari Canti -. Setea! re"ume medi" teri"i diam$i%e! $a#ian I5S:RM. . Pen#i"ian re"ume medi" yan# "uda! diakukan, di)ek kem$ai %e! $a#ian I5S "e$eum dikirim ke a"uran"i:in"tan"i terkait untuk keperuan kaim $iaya pa"ien
(. Unit Rekam Medik *. 5eperawatan +. Sta' D%kter
PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/-ATATAN MEDIS
NO. DOKUMEN
Tanggal Terbit
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
NO. REVISI
HALAMAN
0/0
1/2
Ditetapkan Direktur RS Ari Canti
1 li 2010
Dr. I Wayan Aryawan, MM
Pengertian
T!an
Pen#i"ian 5een#kapan
Kebi!a"an
Pr#$e%r
Catatan medi" dari e" pa"ien dii"i %e! d%kter yan# merawat. *. Apa$ia d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i )atatan medi" e" pa"ien, maka $i"a diimpa!kan ke "ta' d%kter ruan#an di RS Ari Canti (. Perawat memerik"a keen#kapan )atatan medi" di e" yan# !aru" dii"i %e! d%kter yan# merawat dari pa"ien4pa"ien yan# dirawat di RS Ari Canti Apa$ia ada )atatan medi" yan# tidak dii"i %e! d%kter yan# merawat dan pa"iennya ma"i! rawat inap maka perawat menyampaikan kepada d%kter pada "aat 7i"ite untuk meen#kapi )atatan medi"nya. *. Apa$ia d%kter yan# merawat tidak $erke"empatan men#i"i )atatan medi" ter"e$ut "edan#kan pa"ien yan# dirawat "uda! puan# , maka pada &am ker&a
perawat mem$awa e" ter"e$ut ke "ta' ruan#an RS Ari Canti .
d%kter
PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/-ATATAN MEDIS NO. DOKUMEN
Pr#$e%r
Unit Ter"ait
NO. REVISI
HALAMAN
0/0
2/2
(. Apa$ia Catatan medi" e" pa"ien ter"e$ut !aru" dii"i dan dien#kapi "e#era diuar &am ker&a, maka pen#i"ian keen#kapan )atatan medi" diakukan %e! d%kter &a#a. *. Perawat "e#era men#em$aikan ke
(. *. +.
Unit Rekam Medik 5eperawatan Sta' D%kter U2D
M elayani denganCanti
J L. RAYAMAS UBUD- GI ANYARBALI TELP/FAX:0361-974573 E-MAI L : ' ( $ ) ' *% $ + ,# $ % ' 2 ' + ,, . ) , ! "# $ % ! : & & &. ' ( $ ) ' * % $ + , # $ % ' . ) ,
NOTULEN RAPAT PEM)UATAN STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEN'ISIAN KELEN'KAPAN )ERKAS MEDIS/ -ATATAN MEDIS RUMAH SAKIT ARI -ANTI
>ari : Tan##a 1am Tempat Pe"erta Rapat
6 6 6 Aua 5ERTI=ASA RS ARI CANTI 6 (.5etua Panitia Rekam Medi" *. Direk"i +. Para d%kter Spe"iai" . 5a. Unit Rawat Inap
PEMAS
Dr.5adek N#ura! >ariawan,Sp PD 85etuaPanitia Rekam Medi"9
Ni Ny%man Widiari 85a.Rawat Inap9
URAIAN
• •
Panitia Rekam Medi" mem$uka rapat Panitia Rekam Medi" men#utarakan $a!wa "eama ini $anyak pa"ien puan# den#an $erka" rekam medi" tidak teri"i en#kap, untuk itu m%!%n ma"ukan dari teman4teman peak"ana.
a. Seama ini kita "uda! "erin# menyampaikan kepada d%kter yan# merawat pa"ien a#ar meen#kapi )atatan medi" yan# meman# !aru" dii"i %e! d%kter, tetapi karena ke"i$ukan dan ter$uru4$uru "erin#kai !a ter"e$ut tidak $i"a diker&akan, "e!in##a kita "erin# minta $antuan d%kter &a#a ruan#an untuk men#i"i dan meen#kapinya $. Tidak menutup kemun#kinan &u#a teman teman perawat upa atau keewatan untuk menyampaikan ke d%kternya "e!in##a "erin# pa"ien "uda! puan# dan ada )atatan medi" yan# !aru" dii"i d%kter men&adi tidak teri"i
Dr 5adek Putri8d%kter ruan#an9
Dr.Putu Triya"a Sp.A
Se$enarnya teman4teman d%kter ruan#an tidak $erke$eratan untuk men#i"i )atatan medi" yan# kuran# en#kap, perma"aa!annya apa$ia pa"ien a#i $anyak dan !aru" diper$antukan ke U2D , itu akan men&adi kendaa, karena !aru" menin##akan tu#a" p%k%k.
•
Dr.San# Ny%man Suryana Sp.<
Dr .I2N Weda#ama Sp.O2
•
Pen#i"ian re"ume medi" $ia mee$i!i waktu * / * &am tetap !aru" dikem$aikan ke rekam medi" den#an )atatan "aat pa"ien k%ntr% d%kter DP1P wa&i$ men#i"i re"ume medi".
•
Dr. 5adek N#ura! >ariawan Sp.PD 85etua Panitia Rekam Medi"9
Dari pem$i)araan yan# "uda! diakukan maka dapat di"impukan 6 (. D%kter DP1P wa&i$ men#i"i re"ume medi" daam waktu */* &am. *. Perawat ruan#an yan# $ertu#a" wa&i$ men#in#atkan d%kter untuk meen#kapi )atatan medi" pa"ien "etea! pa"ien dinyatakan puan#. +. Apa$ia d%kter DP1P tdk mem$uat re"ume medi" "e"uai ketetapan akan dikenakan "ank"i $erupa pena!anan &a"a medi" "e$e"ar -;@.
NOTULEN
8 Dr. Ni Made Ariani 9
