SOP Kajian Awal Yang Memuat Informasi Selama Proses Pengkajian (Edit)

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN

SOP

 No. Dokumen  No Revisi Tgl Terbit Halaman

: 800/ : : :

/Pkm-B/ /2018

PUSKESMAS BANJAR 1. Pengertian

SUPRIAD I  NIP. 196801261988031005

Kajian awal yang memuat informasi

yang harus diperoleh selama proses

 pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien. 2. Tujuan

Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.

3. Kebijakan

Sebagai pedoman dalam melakukan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi pasien. Pelaksanaan kajian awal untuk mendapatkan informasi yang lengkap mengenai masalah yang dihadapi  pasien harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP kajian awal yang memuat informasi informasi yang harus diperoleh selama proses pengkajian

4. Referensi

a. Undang –  Undang –  undang  undang no 36 tahun 2009 tentang kesehatan.  b. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang puskesmas. c. Undang udang No 269 tahun2008 tentang rekam medis.

5.Prosedur/Langkah-

a. Petugas memanggil pasien berdasarkan Rekam Medis.

Langkah

 b. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk. c. Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis  pasien. d. Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini. e. Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan. f. Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya. g. Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan. h. Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat  penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah. i. Petugas melakukan vital sign pada pasien.  j. Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat. k. Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis. l. Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa. m. Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis. n. Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis. o. Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik.  p. Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.

6.Unit Terkait

BP Umum, Poli Gigi, KIA,UGD, Farmasi, Laboratorium

7. Dokumen Terkait

Rekam medis.

8. Rekaman Historis  No

Halaman

Yang dirubah

Perubahan

Diberlakukan Tgl.

KAJIAN AWAL YANG MEMUAT INFORMASI YANG HARUS DIPEROLEH SELAMA PROSES PENGKAJIAN DAFTAR TILIK 

 No. Dokumen  No Revisi Tgl Terbit Halaman

: 800/ : : :

/Pkm-B/ /2018

PUSKESMAS BANJAR

SUPRIADI  NIP. 196801261988031005

Unit

: ………………………………………………………………………….

 Nama Petugas

: ………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan

: ………………………………………………………………………….

 No

Uraian Kegiatan

1.

Petugas memanggil pasien berdasarkan Rekam Medis.

2.

Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk.

3.

Apakah Petugas menanyakan ulang identitas pasien disesuaikan dengan rekam medis pasien.

4.

Apakah Petugas menanyakan keluhan yg dirasakan pasien saat ini.

5.

Apakah Petugas menanyakan berapa lama keluhan dirasakan.

6.

Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat penyakit sebelumnya.

7.

Apakah Petugas menanyakan riwayat makanan dan aktifitas yang sebelum nya dilakukan.

8.

Apakah Petugas menanyakan adakah riwayat keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan pasien dalam satu rumah.

9.

Apakah Petugas melakukan vital sign pada pasien.,

10.

Apakah Petugas menanyakan mengenai riwayat alergi obat.

11.

Apakah Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan vital sign ke rekam medis.

12.

Apakah Petugas menyerahkan rekam medis ke dokter pemeriksa.

13.

Apakah Dokter pemeriksa menanyakan identitas pasien sesuaikan dengn rekam medis.,

14.

Apakah Dokter menanyakan ulang dari anamnesa yg tertulis d rekam medis..

15.

Apakah Dokter pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik.

16.

Apakah Dokter mencatat hasil pemeriksaan fisik di rekam medis.

Ya

Tidak

Banjar,

……………..

Pelaksana/ Auditor

(………………………)