1. Pria 55 tahun dengan keluhan sesak napas, panas, menggigil, batuk produktif, sputum purulen. Gejala tersebut dirasakan sejak 5 hari y.l. dan semakin memberat. PF : KU : lemah, TD : 115 / 70, N : 130, RR : 38, S : 39,5 Px. Paru : simetris, perkusi redup kanan bawah, suara napas bronkial. Ro : gambar infiltrat pada lobus kanan bawah. RPD : DM tipe 2, merokok 1 pak/hari sejak 20 tahun lalu. Pertanyaan : a. Apa diagnosa pasien tersebut ? Observasi dyspneu : - Pneumonia - TB - Bronkitis akut b. Px. apa saja untuk menegakkan diagnosa pasien tersebut ? Lab : sputum PMN bakteri
WBC ↑, LED ↑, Bilirubin ↑ Shift to the left basofil, eosinofil Ro : air bronkogram, suram, infiltrat konsolidasi c. Apakah pasien tersebut bisa ralan / harus ranap? Apa alasannya ? Rawat inap, karena d. Obat / antibiotik apa yang bisa diberikan kepada pasien tersebut ? - Golongan beta laktam & aminoglikosid Penicilin G 6 – 12 12 U / hari Ampicillin / amoxicillin 3 – 4 4 x (500 – 1000) 1000) mg/hr - Cefalosporin golongan III (Cefotaxim) 3 x 500 mg/hr 2. Wanita 30 tahun dengan KU sedang, batuk berdahak > 1 bulan, BB ↓ sejak 1 bulan terakhir, hasil Px. sputum BTA (+) 3. Pertanyaan : a. Apa perencanaan / planning terhadap penderita tersebut diatas ? Pemberian OAT 2RHZE / 4R 3H3 b. Upaya apa untuk mencegah penularan penyakit yang diderita pasien tersebut diatas ? - Host : menutup mulut dengan masker, tidak membuang dahak sembarangan, teratur minum obat + kontrol - PMO
-
↑ ventilasi ruangan rumah ↑ cahaya masuk rumah
Perbaikan gizi pada pasien 3. Mahasiswa, 20 tahun, datang ke IGD dengan keluhan sesak napas, mengi / suara napas ngik ngik, batuk berdahak warna putih kental. PF : TD : 120 / 80, N : 100, RR : 28, T : 36,5. Pertanyaan : bagaimana talak pasien tersebut diatas ? a. Saat ke UGD
Penilaian awal
Riwayat dan pemeriksaan fisik & pemeriksaan lain atas indikasi
Serangan asma ringan
Serangan asma sedang / berat
Serangan asma mengancam jiwa
Pengobatan awal
-
-
O2 kanul nasal
Inhalasi agonis β2 kerja singkat (inhalasi) Setiap 20 menit dalam 1 jam Atau agonis β2 injeksi (terbutalin 0,5 mL SC atau adrenalin 1/1000 0,3 mL SC) Kortikosteroid sistemik : o Serangan asma berat o Tidak respon dengan bronkodilator o Dalam kortikosteroid oral
Penilaian ulang setelah 1 jam Px. fisik, Saturasi O2, Px. lain atas indikasi
Respon baik &
Respon tidak sempurna
Stabil dalam 60’ -
- Resiko ↑ distress - PF gejala ringan – sedang - APE > 50%, < 70% - Sat O2 ≠ perbaikan
PF (N) APE > 70% prediksi / nilai terbaik Sat O2 > 90% (95% pd anak)
Pulang
-
Pengobatan dilanjutkan dg Inhalasi agonis β2 Kortikosteroid oral Edukasi : pakai obat yang benar
-
Ikuti rencana pengobatan slnjtnya
-
Pulang APE > 60% pred Terapi oral / inhalasi
- Resiko ↑ distress - PF : berat
gelisah & ksdrn ↓ - APE < 30% - PaCO2 > 45 - Pa O2 < 60
Dirawat di RS
ICU
Inhalasi agonis β2
- Inhalasi agonis β2 ± antikolinergik - Kortikosteroid IV - Pertimbangkan agonis β2 injeksi SC / IM / IV - O2 masker - Aminofilin drip - Mungkin perlu intubasi & ventilasi mekanik
± antikolinergik - Kortikosteroid sistemik - Aminofilin drip - Terapi O 2 kanul/masker - Pantau APE, Sat O2, nadi, teofilin
Perbaikan
-
Respon buruk dlm 1 jam
≠ perbaikan Dirawat ICU Bila ≠ perbaikan 6 – 12 jam
b. Rawat jalan
-
Β2 agonis inhalasi Kortikosteroid oral Pertimbangkan, tambahkan inhalasi kombinasi AB bila ada indikasi Mukolitik bila perlu Edukasi minum obat teratur Kontrol rutin
c. Rawat inap - O2
-
Inhalasi β2 agonis & inhalasi antikolinergik
-
Nebulizer ventolin + fixotide 1 : 1 tiap 8 jam Kortikosteroid sistemik : MP 2 x 125 mg Aminofilin IV : Bolus 3 – 5 mg/kgBB Drip : 0,3 – 0,5 mg/kgBB/jam
SOAL JANTUNG 1. Laki – laki, 54 tahun KU : nyeri dada RPS : nyeri dada sejak jam 04.00 – 17.00 (13 jam), panas. Nyeri dirasakan hingga ke punggung dan ulu hati. Nyeri pertama dirasakan beberapa menit saat akan wudhu hilang saat istirahat. Nyeri kedua setelah jam 06.00 (11 jam), disertai keringat dingin, dada berdebar, nafas berat, mual. Pencetus : sehari sebelumnya mendengar kabar ortu sakit berat RPD : HT sejak 5 tahun y.l. kontrol rutin PF : TD= 150/100 mmHg, N=90 x/menit, RR=18 x/menit, S=36,7 oC KU : pucat, keringat di dahi dan ekstremitas. Ekstremitas : AD (+).
Cor : S1 ↓ & melebar, M2 > M1 a. DD & px yang bisa dilakukan di IGD PJK : - Unstable angina - STEMI - NSTEMI Px cepat di IGD : - EKG 12 sadapan - Px. enzim jantung CK / CKMB, troponin T - CXR cito b. Tindakan di IGD dan obat yang diberikan untuk emergency Dalam 15 menit pertama yang harus dilakukan : - Pasang monitor saturasi O2, beri O2 4 L/mnt, tenangkan pasien - Anamnesa (allo / auto) - Pemeriksaan fisik - Pemasangan EKG 12 sandapan dan interpretasi - Pasang monitor EKG kontinyu Pemberian obat : - Nitrat sublingual / nitrogliserin (KI : TDS < 90, bradikardi < 50 x/mnt, takikardi) - Aspirin 160 – 325 mg alergi, clopidogrel - Atasi nyeri : morfin 2,5 mg (2 – 4 mg) IV Dapat diulang @ 5 menit sampai dosis 20 mg / Tramadol 25 – 50 mg IV / petidin 25 – 59 mg IV c. Px penunjang : - EKG 12 sadapan - DL, SGPT / OT, ureum, creatinin, enzim jantung CK / CKMB, troponin CITO! - CXR CITO!
d. Diagnosa penyakit apabila di EKG terdapat ST elevasi di II, III avF serta V3 – V4 dan T inverted di sadapan I dan avL dan terapi utamanya ? - Diagnosa utama : CAD STEMI anterolateral - Diagnosa etiologi : Hipertensi - Diagnosa fungsional : NYHA III, AHA C/D : Elevasi segmen ST - Diagnosa EKG - Diagnosa pencetus : Stress, aktivitas kurang olahraga - Diagnosa fktr resiko : Tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin Dapat diubah : HT, aktivitas fisik, modifikasi life style Obat utama : PCI - Tx. Anti iskemik + analgesik Nitrogliserin, ISDN sublingual (NG 0,4 mg / ISDN 5 mg @ 5 menit) Pemberian kontinyu IV - Morfin untuk atasi nyeri & ansietas Dosis awal 2 – 4 mg dapat di ↑ kan hingga 8 mg, dapat diulang hingga 5 – 15’ - Penyekat β (β blocker) bisoprolol / metaprolol 5 mg @ 2 – 5’ - Agen antiplatelet Aspirin cox I inhibitor Clopidogrel - Antikoagulan e. Pengobatan yang dilakukan di IGD RST Soedjono : - Pasang O2 4 L/menit - Pasang IV line NaCl 0,9% / dextrose 5% - Pasang EKG 12 sadapan - Pemeriksaan enzim jantung CK / CKMB - Pemberian obat o Vasodilator : ISDN o Analgesik : Morfin o Anti remodelling : β blocker o Antikoagulan o Antiplatelet o Dislipidemi simvastatin o HT ACE inhibitor & ARB f. Risiko pengobatan pada poin (e) : - Antikoagulan perdarahan - Antiplatelet saluran cerna - Analgesik morfin depresi pernapasan - ACE inhibitor batuk - Β blocker bradikardi - Nitrogliserin nyeri kepala - CXR CITO!
2. Wanita, 28 tahun KU : sesak nafas RPS : sesak dirasakan ± 5 bulan. PF : KU : gelisah, pucat, keringat dingin, sesak nafas berat Thorax : retraksi IC, supraclavicula, sternum a. Tindakan yang harus dilakukan di IGD - Pemberian O2 - Posisi ½ duduk - PF - Pasang EKG 12 sadapan - Pemberian obat – obat : o Nitrogliserin sublingual / IV
Oral : 0,4 – 0,6 mg @ 5 – 10 menit
TDS > 90 mmHg IV 0,3 – 0,5 mg/kgBB Diuretik IV
o
Furosemid 40 – 80 mg IV bolus, dapat diulang / dos is ↑ stlh 4 jam Β blocker metoprolol 5 mg / 2 – 5 menit Digitalis
o o
Digoxin oral 0,5 – 2 mg
Digoxin IV 1 – 1,5 mg perlahan - lahan o Ca antagonis amlodipin 2,5 – 5 mg (1x/hr) max 10 mg Monitoring sat. O2 Analisa gas darah Elektrolit, enzim penanda jantung Ro. Thorax CITO!
b.
Bila TD 120 / 80, RR = 28 x/menit, N = 120 x/menit, T rectal 37oC, JVP ↑, Rhonchi basal halus, S4 (+), gallop (+), P2 > A2, ejection systolic murmur grade III/6 di ICS IV-V LMC. Hepar lien sulit ditentukan, TFU 3 cm bawah proc. Xyphoideus, apa diagnosa utama, etiologi, tambahan dan komplikasi pada penderita ini ? - Dx. Utama : CHF - Dx. Etiologi : RM - Dx. Tambahan : Gestasi 36 minggu, HT pulmonal - Dx. Komplikasi : edema tungkai, hipoksia janin
c. Pengobatan apa yang harus diberikan yang tidak membahayakan janin ? - ACE I, ARB : penghambat renin langsung ≠ boleh - Metildopa : dihindari pasca melahirkan depresi post partum (afterload) - Β blocker (kontraktilitas) o Labetalol o Metoprolol IV hipertensi berat
-
Ca channel blocker : nifedipin pilihan ke-2 setelah metildopa (afterload) Mg sulfat : untuk mencegah kejang Diuretik dapat menurunkan aliran darah plasenta Digoksin meningkatkan kontraktilitas jantung (0,25 mg/hr) o o Nitrat preload
d. Bila pada pemeriksaan fisik (b) ternyata terdapat diastolic rumbling murmur disertai heavy pada dada kiri, apa perkiraan diagnosa pasien ini ? Dx. Utama : CHF Dx. Etiologi : RM, SM Dx. Anatomi : RM, SM Dx. EKG : (-) Dx. Pencetus : Gestasi Dx. Tambahan : Gestasi 36 minggu, HTP Dx. Faktor resiko : Gestasi Dx. Komplikasi : Edema tungkai 3. a. Kriteria gagal jantung :
Kriteria mayor : o Paroxysmal Nocturnal Dyspneu o Distensi vena leher o Ronkhi paru o Kardiomegali o Edema paru akut o Gallop S3 o Peningkatan JVP o Refluks hepatojugular Kriteria minor : o Edema ekstremitas o Batuk malam hari o
Dispneu d’effort
o
Hepatomegali Efusi pleura
o
↓ KV 1/3 dari normal
o
Takikardi Klasifikasi gagal jantung : o
AHA : o
Stadium A
o
Stadium B
: tidak terdapat gangguan struktural atau fungsional jantung, tidak terdapat tanda atau gejala : telah terbentuk penyakit struktur jantung yang berhubungan dengan perkembangan gagal jantung, tidak terdapat tanda atau gejala
o
Stadium C
o
Stadium D
NYHA : o I o II o III o IV
: gagal jantung yang simptomatik berhubungan dengan penyakit jantung yang mendasari : penyakit jantung struktural lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat, walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal
: tidak terdapat pembatasan saat melakukan aktivitas fisik : sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik : banyak pembatasan dalam kegiatan fisik : tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa keluhan
b. Kriteria Jones pada penyakit jantung rematik :
Kriteria mayor : Carditis o Poliartritis o Korea o Eritema marginatum o o Nodul subcutan EKG : interval PR memanjang o Kriteria minor : o Arthralgia Demam o o
Lab : ASTO ↑, LED ↑, CRP (+)
c. Kepanjangan HHD dan kriteria penegakan diagnosis HHD : Hypertensive Heart Disease Kriteria penegakan diagnosis HHD : - Peningkatan tekanan intra cardiac - Hipertrofi ventrikel (EKG dan Ro. Thorax) - Dilatasi ventrikel - Cardiomegali - Mitral regurgitasi - Penyakit jantung koroner d. Pada PAD apa yang dimaksud dengan 5P ? - Pain - Pulseless - Pallor - Paresthesia - Paralysis e. Kepanjangan PCI ? Percutaneous Coronary Intervention
SOAL INTERNA 1. Laki – laki, 42 tahun KU : nyeri perut RPS : nyeri dirasakan 2 minggu terakhir, dirasakan terutama di sisi kanan. Saat nyeri sangat kesakitan, keringat dingin, nyeri kadang t embus ke pinggang kanan dan berlangsung ± 5 – 10 menit. Sudah berulang 4 kali. KT : BAK gelap seperti teh. Demam (-), pusing (-), mual (+) kadang – kadang. a. Apa kemungkinan diagnosa pasien tersebut ? Hepatitis Abses hepar Sirosis hepatis Hepatoma Kolelitiasis Kolesistitis b. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan : - Darah lengkap - Kimia darah : SGPT / SGOT, bilirubin direct / indirect, IgM anti HAV, HbsAg, anti HCV - USG abdomen Kemungkinan hasil yang akan muncul :
-
WBC ↑ Limfosit ↑ Granulosit ↓ SGPT / SGOT ↑ Bilirubin ↑
c. Penatalaksanaan : - Non farmakologis : o Bed rest o Diit tinggi kalori tinggi protein o Hindari makanan berlemak o Jaga higinitas pribadi - Farmakologis : Pemasangan IV line o Immunomodulator (Interferon, vaksin) o o Anti virus (lamivudin) o Simptomatik
Analgesik
Anti emetik
2. Wanita, 40 tahun KU : melihat tidak jelas RPD : riwayat DM sejak 4 tahun yg lalu, tidak teratur minum obat dan tidak disiplin mengatur pola makan. PF : TB : 153 cm, BB 65 kg GDN : 186, GD 2JPP : 305. a. Diagnosa akhir pasien ini : Retinopati diabetikum + obese I b. Pengelolaan pada pasien ini : - Non farmakologi : Olahraga o o Diit DM 1200 kkal / hr 20% pagi, 30% siang, 25% sore o Edukasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan komplikasinya o Edukasi kepatuhan minum obat & kontrol teratur o Konsul ke poliklinik mata - Farmakologi : Biguanid (metformin 3 x 500 mg) o c. Resep pasien untuk 2 minggu terapi : R/ Metformin tab 500 mg No. XLII ∫ 3dd tab I pc 3. d. Perjalanan klinis hepatitis B kronis 3 fase penting dalam perjalanan hepatitis B kronis : - Fase imunotoleransi Pada anak – anak / dewasa muda sistem imun tubuh toleran terhadap VHB
konsentrasi virus dalam darah ↑↑ tetapi tidak terjadi peradangan hati yang
berarti.
VHB dalam fase replikatif titer HbsAg sangat tinggi
HbeAg (+)
Anti Hbe (-)
Titer DNA VHB ↑
Konsentrasi ALT relatif (N)
Sangat jarang terjadi serokonversi HbeAg spontan
Terapi untuk menginduksi serokonversi HbeAg tidak efektif Fase imunoaktif / immune clearance 30% individu dengan persistensi VHB akibat repli kasi VHB berkepanjangan proses nekroinflamasi
-
Konsentrasi ALT ↑ Tubuh berusaha menghancurkan virus yang terinfeksi VHB
pecahnya
sel-sel hati
Imunoaktif serokonversi HbeAg lebih sering terjadi (spontan / krn terapi) ± 70% berhasil menghilangkan sebagian besar partikel VHB tanpa kerusakan sel hati berarti
Titer HbsAg ↓
HbeAg (-)
Anti Hbe (+) scr spontan
Konsentrasi ALT (N) menandai terjadinya fase residual Fase non replikatif / residual
-
Replikasi VHB mencapai titik minimal Serokonversi HbeAg (+) menjadi anti Hbe sirosis
sudah
terjadi
e. Pemeriksaan yang harus dilakukan jika ingin melakukan vaksinasi hepatitis B - HbsAg - Anti HBs 4. Wanita, 35 tahun KU : benjolan di leher RPS : benjolan ada sejak ± 3 tahun yang lalu. Akhir – akhir ini dirasakan cepat membesar, terasa mengganjal, badan cepat capai, berkeringat t erus, berdebar – debar, BB turun drastis. PF : TD = 140 / 70, N = 124 x/menit, S = 36,5oC Mata tampak menonjol, leher tampak masih kenyal, ikut bergerak saat menelan. a. Kemungkinan diagnosa pasien ini : Hipertiroid CHF b. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan ? hasil yang mungkin muncul ? - Darah lengkap - Kimia darah : glukosa darah, SGPT, SGOT, ureum, creatinin, - TSH, T3-T4, FT 4 - EKG - Ro. thorax Hasil yang mungkin muncul : - T3 ↑ - T4 ↑
-
TSH ↓ atau (N) FT4 ↑ EKG : takikardi
5. Pasien IGD, KU : demam RPS : demam sejak 5 hari, terus menerus, tidak menggigil. KT : sblmnya batuk berdahak selama 1 bulan, dahak warna coklat. Sesak (+). a. Assesment-nya : - Observasi febris DHF o Chikungunya o Bronchitis o Pneumonia o TB o b. Planningnya : - Pasang IV line - O2 3 L/mnt bila sesak - Rumple leed - Darah lengkap - Kimia darah - Anti DHF - Spirometri - Kultur sputum - Sputum BTA - Ro. Thorax 6. Pasien IGD KU : demam tinggi RPS : demam dirasakan selama 5 hari. KT : BAK warna teh, badan kuning, mata kuning, kaki sakit. Sos-ek : di rumah penderita banyak tikus, sblmnya rumahnya kebanjiran. a. Assesment-nya leptospirosis b. Pengelolaan pasien : - Pasang IV line RL 20 tpm - Penisilin G 4 x 1,5 juta U atau ampicillin 4 x 1 gr atau amoxicillin 4 x 1 gr - Analgesik antipiretik paracetamol 3 x 500 mg 7. Pengelolaan penyakit malaria - Malaria biasa tanpa komplikasi o Malaria (+) ACT (Artemisinin Combonation Therapy) ACT artesunate + amodiaquin pengobatan selama 3 hari Artesunate hari 1 – 3 1 x 200 mg (@ 50 mg) Amodiaquin Hari 1&2 1 x 150 mg (@ 50 mg) Hari 3 1 x 75 mg (@ 50 mg) o Hanya dr klinis, tanpa pemeriksaan non ACT
Kloroquin Hari 1 & 2 1 x 4 tab Hari 3 1 x 2 tab
SP (sulfadoxin Pirimetamin) 1 x 3 tab
Kina 3 x 3 tab selama 7 hari Malaria berat dengan komplikasi penatalaksanaan tergantung komplikasi Malaria cerebral o Malaria dengan asidosis o Malaria dengan anemia berat o Malaria dengan gagal ginjal akut o Malaria dengan hipoglikemia o Malaria algid o Malaria dengan perdarahan spontan o o Malaria dengan ikterus Malaria dengan hiperpireksia o Black water fever o Malaria dengan hiperbilirubinemia o Penatalaksanaan malaria cerebral : Diazepam 10 mg IV atau 0,5 – 1 mg/kgBB intra rectal o Paradelhid 0,1 mg/kgBB o o Fenitoin 5 mg/kgBB IV dalam 20 menit o Fenobarbital 3,5 mg/kgBB
-
-
8. a. 11 kriteria SLE - Ruam malar - Ruam diskoid - Fotosensitivitas - Ulcus di mulut / nasofaring - Artritis non erosif - Gangguan neurologis kejang / psikotik - Gangguan ginjal proteinuria persisten - Gangguan hematologi anemia hemolitik, trombositopenia, leukopenia - Serositis pleuritis, pericarditis - Kelainan imunologi anti DNA (+) / anti SM (+) - Antibodi antinuclear (+) b. Penatalaksanaan SLE
9. Penatalaksanaan DHF a. Protokol III (DHF dengan peningkatan hematokrit > 20%)
b. c. DHF protokol IV (DHF dengan perdarahan spontan)
d. DSS
10.
