STASE ILMU PENYAKIT STASE PENYAKIT DALAM FAKUL AKULT TAS KEDO KEDOKTER KTERAN AN DAN KESE K ESEHA HAT TAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FINAL PAPER PENATALAKSANAAN HEPATITIS B dengan SIROSIS HATI PEMBIMBING: dr.. Achmad Fahron, Sp.PD dr Oleh:
Suci Efnita
RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA
IDEN IDENTI TIT TAS PASIEN ASIEN Nama TTL Usia Jenis Kelamin Alamat
: : : : :
Masuk RS tanggal : No. Kamar : No.Rekam medis : Dokter yang merawat:
Ny. S Kebumen, 4 Agustus 1942 69 tahun Perempuan Jl. Budi Mulia Rt. 13/12 No.29A, Kel Pademangan Barat 20 Mei 2012, Jam 12:20 WIB Kamar 2 Marwah Bawah 00.76.78.56 dr. Ihsanil Ihsanil Husna, Sp.PD
IDEN IDENTI TIT TAS PASIEN ASIEN Nama TTL Usia Jenis Kelamin Alamat
: : : : :
Masuk RS tanggal : No. Kamar : No.Rekam medis : Dokter yang merawat:
Ny. S Kebumen, 4 Agustus 1942 69 tahun Perempuan Jl. Budi Mulia Rt. 13/12 No.29A, Kel Pademangan Barat 20 Mei 2012, Jam 12:20 WIB Kamar 2 Marwah Bawah 00.76.78.56 dr. Ihsanil Ihsanil Husna, Sp.PD
ANAMNESIS AN AMNESIS Alloanamnesis dengan keluarga pasien •
Badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS
•
Mual
•
Muntah
•
Nyeri perut
•
Mata kuning
•
kuning seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien sudah dalam perawatan inap selama 8 hari. Pasien datang ke RSIJ dengan keluhan badan terasa lemas sejak 1 minggu SMRS. Badan terasa lemas disertai dengan keluhan mata kuning yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS, mata kuning dirasakan terus-menerus kemudian lama-kelamaan kuning seluruh badan. Menurut keluarganya, pasien sering mengeluh nyeri perut kanan atas yang dirasakan hilang timbul, timbul saat os melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Mengeluh mual, muntah sebanyak 3 kali yang berisi makanan dan air dan kadang-kadang bercampur darah. Belum BAB sejak pasien rawat inap sehingga nafsu makan pasien menurun karena perutnya terasa kembung. BAK berwarna pekat seperti teh
•
RPD
RPK
Riwayat keluhan seperti ini sebelumnya disangkal
•
R. Hipertensi disangkal
•
R. DM disangkal
•
R. Hepatitis disangkal
•
Riwayat hepatitis (+), saudara pasien
•
R. DM disangkal
•
R. Hipertensi
3 hari sebelumnya pasien berobat ke Puskesmas, keluarga pasien lupa nama obatnya. Tetapi keluhan tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RS
Alergi makanan disangkal
Alergi obat disangkal
Makan teratur 3 kali sehari, merokok disangkal, mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal, transfusi darah disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum
•
Kesadaran
•
Tandatanda vital
•
Status Gizi
•
• • •
• •
•
Tampak sakit berat Delirium
TD Nadi RR Suhu
: 100/50 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 36,5 º C
BB sebelum sakit : 62 kg BB setelah sakit : 57 TB : 157 cm IMT : 22,8 (Normal) Gizi Baik
Status Generalis
Kepala •
Bentuk : normocephal, Rambut hitam, tidak rontok, distribusi merata
Mata •
Alis mata madarosis (-), bulu mata rontok (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks pupil (+/+)
Kulit • • •
Ikterik (+) Eritem (-) Skar (-)
Status Generalis
Hidung
Deviasi septum (-), sekret (-), darah (-)
•
Telinga
Normotia, sekret (-), darah (-)
•
Status Generalis Mulut •
Mukosa bibir kering (-), stomatitis (-), lidah agak kotor dan tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), dinding tonsil hiperemis (-)
Leher •
Pembesaran KGB (-) Pembesaran tiroid (-)
•
Pulmo Inspeksi : Normochest, pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), spider nevi (-) Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri Perkusi : Sonor pada semua lapang paru, batas paruhepar setinggi ICS 6, midclavicularis dextra. Auskultasi : Vesikuler (+), ronkhi (-), wheezing(-) Kesan : Paru-paru normal
•
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis tidak teraba Perkusi : Batas kanan jantung ICS 5, linea parasternalis dextra. Batas kiri jantung ICS 5, linea midclavikularis sinistra Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, Murmur(-), Gallop (-). Kesan : Jantung normal
•
Abdomen Atas • Ekstermitas : Inspeksi : Distensi (+), Bawah skar (-), caput medusa (-), Pucat : (-) (-) spider nevi (-) Akral : Hangat Hangat Auskultasi : Bising usus Pitting edema : (-/-) (+/+) (+) normal. Palpasi : Nyeri tekan Palmar eritem: (-/-) (-/-) hypocondrium dekstra (+), Flapping tremor :(+/+) Hepatomegali (-), Luka : (-/-) (-/-) splenomegali (-), ballotement (-), test RCT < 2 detik : (+) (+) undulasi (+) Perkusi : Timpani pada 4 kuadran, shifting dullness (+) Ascites : (+)
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Hemoglobin
L 11,3
g/dL
11,7 – 15,5
Jumlah Leukosit
H 13,01
Ribu/µL
3,60 – 11,00
Jumlah Trombosit
236
Ribu/µL
150 – 440
Hematokrit
L 32
%
35 – 47
Glukosa darah sewaktu
100
mg/dL
70 – 200
SGOT (AST)
H 904
U/L
10 – 31
SGPT (ALT)
H 734
U/L
9 – 36
Protein total
6,5
g/dL
6,0 – 8,0
Albumin
L 2,6
g/dL
4,0 – 5,2
Bilirubin Total
H 34,2
mg/dL
< 1,0
Bilirubin Direk
H 24,8
mg/dL
< 0,3
Bilirubin Indirek
H 9,4
mg/dL
< 0,8
Ureum Darah
H 56
mg/dL
10 – 50
Kreatinin Darah
H 2,0
mg/dL
< 1,4
Hematologi
Tanggal 21 Mei 2012 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
L 2282
U/L
4900 – 11900
H 93.620 (reaktif)
S/CO
< 1.0 : non reaktif
Kimia Klinik Kolinesterase Penanda Hepatitis HBsAg (Elisa)
Konfirmasi
HbsAg
dengan HBV DNA
Tanggal 26 Mei 2012 Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Albumin
L 2,6
g/dL
4,0 – 5,2
Globulin
H 2,90
g/dL
1,3 – 2,7
Kimia Klinik
Albumin – globulin ratio L 0,9
> = 11
Tanggal 27 Mei 2012
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Glukosa darah sewaktu
122
mg/dL
70 – 200
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Albumin
L 2,9
g/dL
4,0 – 5,2
Globulin
2,50
g/dL
1,3 – 2,7
Albumin-Globulin ratio
1,2
Amilase pankreatik
H 94
U/L
< 53
Lipase darah
H 108
U/L
13 – 60
≥ 1
Tanggal 29 Mei 2012
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
Albumin
L 3,0
g/dL
4,0 – 5,2
Bilirubin Total
H 25,9
mg/dL
< 1,0
Bilirubin Direk
H 23,1
mg/dL
< 0,3
Bilirubin Indirek
H 2,8
mg/dL
< 0,8
Tanggal 30 Mei 2012 Pemeriksaan
Hasil
Glukosa darah sewaktu 120
Satuan
Nilai rujukan
mg/dL
70 – 200
RESUME Wanita, 69 tahun datang dengan keluhan malaise sejak 1 minggu SMRS. Malaise disertai dengan nausea, vomitus bercampur darah berwarna merah, mata dan seluruh tubuh ikterik, nyeri hypocondrium dekstra, distensi, anoreksia, BAK berwarna pekat seperti teh Pemeriksaan fisik: TD : 100/50 mmHg, Nadi : 88 x/menit, RR : 20 x.meniit, Suhu : 36, 5 ºC Kesadaran : Delirium Mata : Sklera ikterik (+/+) •
Abdomen • Inspeksi : Distensi (+) • Palpasi : Nyeri tekan hypocondrium dekstra (+), undulasi (+), ascites (+) • Perkusi : Shifting dullnes (+) • Kulit : Ikterik (+) • Ekstermitas atas : Flapping tremor (+/+) • Ekstermitas Bawah : Pitting edema (+)
Pemeriksaan laboratorium: Hemoglobin (11,3 g/dL), SGOT (H 904 U/L), SGPT (H 743 U/L), Albumin (L 3,0), Bilirubin total (H 25,9g/dL), bilirubin direk (H 23,1 mg/dL), bilirubin indirek (H 2,8 mg/dL), ureum darah (H 56 mg/dL), kreatinin H (2,0 mg/dL), kolinesterase (L 2282), HBsAg (H 93.620, reaktif), globulin (H 2,9 g/dL).
Ikterik e.c he[patittis B
Daftar Masalah Encefalopati Hepatikum e.c sirosis hati
Sirosis Hati e.c hepatitis B
Assassment Hepatitis B Berdasarkan anamnesis : •
Pasien mengeluh mata kuning sejak ± 2 minggu SMRS, mata kuning dirasakan terus-menerus kemudian lama kelamaan kuning seluruh tubuh, nyeri perut kanan atas, nyeri dirasakan saat beraktivitas dan berkurang saat istirahat, badan terasa lemas, mual, muntah, nafsu makan menurun, susah BAB, BAK berwarna pekat seperti teh.
Berdasarkan pemeriksaan fisik : •
Mata : Sklera ikterik (+/+), abdomen : Nyeri tekan hypocondrium dekstra (+), Kulit : Ikterik
Berdasarkan laboratorium : •
SGOT (AST) H 904 U/L, SGPT (ALT) H 743 U/L, Albumin (L 2,6), bilirubin total (H 34,2 mg/dL), bilirubin direk (H 24,8 mg/dL), bilirubin indirek (H 9,4 mg/dL), HBsAg (ELISA) (H 93.620 (reaktif))
WD : Hepatitis B R.dx : Pemeriksaan SGOT, SGPT, fosfatase alkali, bilirubin, imunoserologi HBsAg, USG hati, Biopsi hati.
Planning Farmakologi Farmakologi
Non
- Lamivudin 100 mg
- Tirah baring
- Adefovir dipivoxil 10 mg/hari - Telbivudin 10 mg/hari - Entecavir
Berdasarkan pemeriksaan fisik :
Berdasarkan anamnesis :
•
Pasien mengeluh badan terasa lemas, nafsu makan menurun, perut terasa kembung, mual, muntah berampur darah berwarna merah, susah BAB, BAK berwarna pekat seperti teh, mata dan seluruh tubuh berwarna kuning, kaki bengkak.
Mata : Sklera ikterik (+)/(+), Abdomen : Distensi (+), ascites (+), Kulit : Ikterik (+), Ekstermitas Bawah : pitting edema (+)/(+)
Assassment SIROSIS HATI
Berdasarkan laboratorium :
WD
: Sirosis Hati
Hemoglobin ( L 11 ,3 g/dL), SGOT (AST) (H 904 U/L), SGPT (ALT) (H 734 U/L), Albumin (L 2,6 g/Dl), Bilirubin total (H 34,2 mg/Dl), Bilirubin direk (H 24,8 mg/dL), Bilirubin indirek (H 9,4 mg/dL), kolinesterase (L 2282 U/L)
Rdx : Pemeriksaan endoskopi, USG abdomen, serum-ascites albumin gradient (SAAG)
Non farmakologi : tirah baring, diet rendah garam sebanayk 2 gr/hari dan cairan sekitar 1 L/hari, parasentesis abdomen Farmakologi : kombinasi diuretik spironolakton dan furosemid, propanolol atau nadolol, oktreotid (sandostastin) dan somatostastin.
Assassment Encephalopati hepatikum Berdasarkan anamnesis : Pasien tidak sadarkan diri, mata dan seluruh badan kuning, muntah bercampur darah berwarna merah, perut kembung, BAK berwarna seperti teh.
Berdasarkan pemeriksaan fisik: Keadaan umum : tampak sakit berat
Penatalaksanaan : •
Kesadaran : koma
Ektermitas : flapping tremor (+/+) Pemeriksaan penunjang : Ureum darah (H 56 mg/dL), kreatinin (H 2,0 mg/dL), SGOT (AST) (H 904 U/L), SGPT (ALT) (H 734 U/L), Albumin (L 2,6 g/Dl), Bilirubin total (H 34,2 mg/Dl), Bilirubin direk (H 24,8 mg/dL), Bilirubin indirek (H 9,4 mg/dL), kolinesterase (L 2282 U/L), GDS 120 mg/dL.
•
Non farmakologi : Perawatan di ruangan ICU dan dipasang ET intubasi, pemberian 20 – 40 gr protein + D5-10 IVFD 1700 – 2000 kal/hari, ditingkatkan 10 gr/hari Farmakologi : Laktulosa oral 2 x 15 cc
TINJAUAN PUSTAKA HEPATIS B
Infeksi kronik VHB merupakan suatu proses dinamis dengan terjadi interaksi antara virus, hepatosit dan sistem imun manusia
Epidemiologi
Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada laki-laki jika dibandingkan dengan wanita sekitar 1,6:1, dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30-59 tahun, dengan puncaknya sekitar umur 40-49 tahun.
• •
Etiologi
• • • • • •
Penyakit Hati Alkoholik Disebabkan oleh adanya virus hepatitis B,C,D Hemokromatosis primer Kolestasis Sirosis kriptogenik Toksin atau obat-obatan Kelainan metabolik Kelainan genetik
Patofisiologi Akumulasi alkohol yang lama
Terbentuk penimbunan lemak dalam sel hati secara bertahap
gangguan metabolic yang mencakup pembentukkan trigliserida secara berlebihan, menurunnya keluaran trigliserida dari hati dan menurunnya oksidasi lemak
Perlukaan itu disebut fibrosis, regenerasi noduler, dan kematian sel
Terbentuk jaringan luka (kerusakan beruntun pada sel hati)
MANIFESTASI KLINIS
Merasa kemampuan jasmani menurun
- Buang air kecil berwarna coklat gelap seperti air teh
- Nausea
- Pembesaran perut dan kaki bengkak
- nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan - Mata berwarna kuning
- Perdarahan saluran cerna bagian atas
Klasifikasi child pugh 1
2
3
Albumin
> 3,5
3,0-3,5
< 3,0
Bilirubin
< 2,0
2,0-3,0
> 3,0
Untuk Sirosis bilier primer
1,0-4,0
4,0-10,0
> 10,0
Asites
Tidak
sedikit
Berat
Encepalopati
Tidak
1,0-2,0
3,0-4,0
Protombin time INR
1,0-4,0 / < 1,7
4,0-6,0/ 1,7-2,3
> 6,0/>2,3
Klasifikasi child pugh Class A, 5-6 point Class A : tanpa gangguan fungsi hati, respon normal untuk semua operasi, kemampuan regenerasi hati normal
Class B, 7-9 point Class B : ada beberapa gangguan pada fungsi hati, tidak ada perubahan respon pada semua jenis operasi tetapi toleransinya dapat membaik dengan persiapan preoperatif yang baik, terdapat keterbatasan regenerasi hati dan merupakan kontraindikasi untuk reseksi hati yang luas
Class C, 10-15 point • Class C :
gangguan yang berat pada fungsi hati, respon yang buruk pada semua jenis operasi meskipun telah dipersiapkan dengan baik, kontraindikasi untuk reseksi hati.
Pemeriksaan Penunjang Tes Fungsi hati (AST, ALT, SGOT, SGPT)
Bilirubin Globulin
Protombin
Natrium serum
Kelainan hematologi anemia Marker serologi seperti virus, HbsAg/HbsAb, HbcAg/ HbcAb, HBV DNA, HCV RNA Biopsi hati
Endoskopi varises
USG Abdomen
Penatalaksanaan Penanganan umum adalah dengan memberikan Pada hepatitis diet yang benar autoimun dengan kalori (steroid atau yang cukup imunosupresif). sebanyak 20003000 kkal/hari dan protein (75-100 g/hari).
Pada hepatitis B (interferon alfa dan lamivudin)
Pada hepatitis C kronik (kombinasi interferon dengan ribavirin)
Asites •
Varises esofagus
Tirah baring, diet rendah garam, dikombinasi dengan obat-obat diuretik (spironolakton dosis 100-200 mg )
•
penghambat beta bloker non selektif (nadolol, propanolol).
Penatalaksaan sirosis dekompensata Anemia anemia defisiensi besi dapat diberikan sulfa ferrosus, 0,3 g tablet, 1 kali sehari sesudah makan. Pemberian asam folat 1 mg/hari, diindikasikan pada pengobatan anemia makrositik yang berhubungan dengan alkoholisme.
Komplikasi Perdarahan gastrointestinal
Koma Hepatikum.
Ulkus Peptikum
Karsinoma hepatosellural
Infeksi
kematian
•
Prognosis sirosis hati sangat bervariasi dipengaruhi oleh sejumlah faktor, meliputi etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi, dan penyait lain yang menyertai. Klasifikasi Child Pugh, juga dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis yang akan menjalani operasi.
Prognosis
