BAB
1
PENDAHULUAN Tuberkulosis telah dan masih menjadi masalah kesehatan di dunia hinggasaat ini. Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi yang berefekpada paru-paru, kelenjar getah bening, tulang dan persendian, kulit, ususdan organ lainnya. Salah satu dari jenis tuberkulosis ini adalahtuberkulosis kutis. Tuberkulosis kutis adalah tuberkulosis pada kulit yangdisebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan mikobakteria atipikal. ati pikal. Tuberkulosis kutis, seperti seper ti tuberkulosis tuberkul osis paru, terutama di negara yangsedang berkembang. Insidensi di Indonesia kian menurun sejalan denganmenurunnya tuberkulosis paru. Hal itu tentu disebabkan oleh kian membaiknya keadaan ekonomi. Tuberkulosis kutis diklasifikasikan diklasifikasik an menjadi tuberkulosis kutis sejati dantuberkulid. Tuberkulosis kutis sejati maksudnya adalah kuman penyebabterdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologik yang khas,sedangkan tuberkulid merupakan reaksi kelainan kulit akibat alergi. Pada tuberkulid, kelainan kulit tersebut tidak ditemukan kuman penyebab,tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh,biasanya di paru.Adapun tuberkulosis kutis sejati dibagi menjadi tuberkulosis kutis primerdan tuberkulosis kutis sekunder. Tuberkulosis kutis primer berarti kumanmasuk pertama kali ke dalam tubuh, contohnya pada inokulasituberkulosis primer (tuberculosis chancre). Pada tuberkulosis kutis sekunder kuman sudah ada di suatu bagian tubuh namun menyebar kebagian tubuh yang lain, contohnya tuberkulosis kutis miliaris,skrofuloderma, tuberkulosis kutis verukosa, tuberkulosis kutis gumosa,tuberkulosis kutis orifisialis dan lupus vulgaris.Dari macam-macam tuberkulosis kutis yang ada, akan dibahas bentuktuberkulosis kutis yang paling sering ditemukan dite mukan di Indonesia Indone sia yaitu skro skrofu fulo lode derm rma. a.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
I. DEFINISI Skrofuloderma merupakan bentuk dari tuberkulosis kutis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberkulosis dan mikobakteria atipikal.
(1)
Skrofuloderma adalah tuberkulosis subkutan yang menyebabkan terbentuknya abses dingin (cold abscess) dan kerusakan sekunder pada kulit, baik multibasiler atau pausibasiler.
(2)
Tuberkulosis murni sekunder yang terjadi secara per kontinutatum dari jaringan di bawahnya, misalnya kelenjar getah bening, otot, dan tulang.
(2) (3)
Tuberkulosis kutis, seperti tuberkulosis paru, terutama terdapat di negeri yang sedang berkembang. Pada umumnya insiden di semua negeri menurun seiring dengan menurunnya tuberkulosis paru. Faktor lain yang mempengaruhi ialah keadaan ekonomi. Bentuk-bentuk yang dahulu masih terdapat sekarang telah jarang terlihat, misalnya tuberkulosis kutis papulonekrotika, tuberkulosis kutis gumosa, dan eritem nodusum.
(1)
II. EPIDEMIOLOGI Di RSCM (Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo) skrofuloderma merupakan bentuk yang tersering terdapat (84%), disusul tuberkulosis kutis verukosa (13%), bentukbentuk yang lain jarang ditemukan.
(1)
2
Tuberkulosis kutis umumnya pada anak-anak dan dewasa muda, wanita agak lebih sering daripada pria.
(1) (2)
Pada kepustakaan sering disebut tuberkulosis kutis didapati
pada orang dengan keadaan umum dan gizi kurang.
(1)
III. ETIOLOGI Penyebab utama tuberkulosis kutis di RSCM ialah Mycobacterium tuberkulosis berjumlah 91,5%.
(1) (2) (3)
Sisanya (8,5%) disebabkan oleh mikobakteria atipikal yang
terdiri dari golongan II atau skotokromogen yakni M. scrofulaceum (80%) dan golongan IV rapid growers (20%). M. bovis dan M. avium belum pernah ditemukan, demikian pula mikobakteria lain.
(1) (2)
III.1 BAKTERIOLOGI A. M. Tuberkulosis M. tuberkulosis mempunyai sifat sebagai berikut: berbentuk batang, panjang 2-
4/m dan lebar 0,3 – 1,5/, tahan asam tidak bergerak, tidak membentuk spora, o
aerob, dan suhu optimal pertumbuhan pada 37 C. Pemeriksaan bakteriologik terdiri atas 5 macam:
(1) (3)
(1)
1. Sediaan mikroskopik
Bahan berupa pus, jaringan kulit dan jaringan kelenjar getah bening. Pada pewarnaan dengan cara Ziehl Neelsen, atau modifikasinya, jika positif kuman tampak berwarna merah pada dasar yang biru. Kalau positif belum berarti kuman tersebut M. tuberkulosis, oleh karena ada kuman lain yang tahan asam, misalnya M. leprae.
3
2. Kultur
Kultur dilakukan pada media Lowenstein-Jensen, pengeraman pada suhu o
37 C. Jika positif koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu. Kalau hasil kultur positif, berarti pasti kuman tuberkulosis.
3. Binatang percobaan
Dipakai marmot, percobaan tersebut memerlukan waktu 8 minggu. 4. Tes biokimia
Ada beberapa macam, misalnya tes niasin dipakai untuk membedakan jenis human dengan yang lain. Jika tes niasin positif berarti jenis human. 5. Percobaan resistensi
IV. KLASIFIKASI Klasifikasi tuberkulosis kutis bermacam-macam. Berikut ini klasifikasi menurut Pilisburry dengan sedikit perubahan.
(1) (2)
1. Tuberkulosis kutis sejati A. Tuberkulosis kutis primer
Inokulasi tuberkulosis primer (tuberkulosis chancre) B. Tuberkulosis kutis sekunder
1. Tuberkulosis kutis miliaris 2. Skrofuloderma 3. Tuberkulosis kutis verukosa 4. Tuberkulosis kutis gumosa 5. Tuberkulosis kutis orifisialis 6. Lupus vulgaris
4
2. Tuberkulid A. Bentuk papul
1. Lupus miliaris, diseminatus fasiei 2. Tuberkulid papulonekrotika 3. Liken skrofulosorum B. Bentuk granuloma dan ulseronodulus
1. Eritema nodusum 2. Eritema induratum Tuberkulosis kutis sejati berarti kuman penyebab terdapat pada kelainan kulit disertai gambaran histopatologik yang khas. Tuberkulosis kutis primer berarti kuman masuk pertama kali ke dalam tubuh. Tuberkulid merupakan reaksi id, yang berarti kelainan kulit akibat alergi. Pada kelainan kulit tersebut tidak ditemukan kuman penyebab, tetapi kuman tersebut terdapat pada tempat lain di dalam tubuh, biasanya di paru. Pada tuberkulid tes tuberkulin memberi hasil positif.
(1)
V. PATOGENESIS Susunan kelenjar getah bening
Untuk lebih mengetahui patogenesis tuberkulosis kutis terutama skrofloderma, maka perlu dipahami susunan kelenjar getah bening (kgb).
5
(1)
Di leher susunannya demikian (lihat gambar).
(1)
Tepat di bawah dagu terdapat kgb. Submentalis, di bawah mandibula ialah kgb. Submandibularis. Di sekitar muskulus sternokleodomastoideus terdapat
kgb.
Servikalis superfisialis dan profunda. Aliran getah bening dari daerah hidung , farings, dan tonsil ditampung oleh kgb. Submandibularis kemudian ke servikalis profunda, karena itu bagi skrofuloderma di leher kuman dapat masuk dari tonsil. Demikian pula aliran getah bening paru akan menuju ke kgb. tersebut.
6
(1)
Pada daerah lipat paha secara klinis terdapat 3 golongan kgb. Jika antara spina iliaka anterior superior dan simfisis dibagi menjadi dua bagian yang sama, maka di bagian lateral terletak kgb. inguinalis lateralis, sedangkan di bagian medial terdapat kgb. inguinalis medialis. Yang ketiga adalah kgb.femoralis yang terletak di trigonum femoralis.
(1)
Kgb. yang menampung getah bening dari daerah ekstrimitas bawah ialah kgb. inguinalis lateralis dan kgb. femoralis.
Selain itu kgb. inguinalis lateralis juga
menampung getah bening dari kulit di perut di bawah umbilikus dan dari daerah bokong.
(1)
Kgb. di aksila merupakan kelenjar regional untuk ekstrimitas atas serta dada dan punggung. Pada skrofuloderma di lipat paha yang diserang ialah kgb. inguinalis lateralis dan femoralis karena port d’entree biasanya terletak di ekstrimitas bawah. Kgb. inguinalis medialis merupakan kelenjar regional bagi genitalia eksterna kerena itu pada skrofuloderma biasanya tidak membesar. Pada stadium lanjut dapat membesar akibat penjalaran dari kgb. inguinalis lateralis.
(1)
Timbulnya skrofuloderma akibat penjalaran per kontinutatum dari organ dibawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari kgb, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat predileksinya pada tempat-tempat yang banyak didapati kgb. superfisialis, yang tersering ialah pada leher, kemudian disusul di ketiak dan sering terjarang pada lipat paha.
7
(1)
(sumber: Journal of Chinese Clinical Medicine;2010,1;Vol.5,No.1)
Porte d’entrée skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di ketiak kemungkinan porte d’entrée pada apeks pleura, bila di lipat paha pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang skaligus, yakni pada leher, ketiak, dan lipat paha, kemungkinan besar terjadi penyebaran hematogen.
(1)
VI. GAMBARAN KLINIS
Skrofuloderma biasanya mulai sebagai limfadenitis tuberkulosis, berupa pembesaran kgb, tanpa tanda-tanda radang akut, selain tumor. Mula-mula hanya beberapa kgb yang diserang, lalu makin banyak dan sebagian berkonfluensi. Selain limfadenitis, juga terdapat periadenitis yang menyebabkan perlekatan kgb, tersebut dengan jaringan disekitarnya. Kemudian kelenjar-kelenjar tersebut mengalami perlunakan tidak serentak mengakibatkan konsistensinya menjadi bermacam – macam, yaitu didapati kelenjar getah bening melunak dan membentuk abses yang akan menembus kulit dan pecah, bila tidak disayat dan dikeluarkan nanahnya (abses dingin). Abses
8
dingin artinya abses tersebut tidak panas maupun nyeri tekan, melainkan berfluktuasi (bergerak bila ditekan, menandakan bahwa isinya cair). Abses dingin akan memecah dan membentuk fistel. Kemudian muara fistel meluas, hingga menjadi ulkus, yang mempunyai sifat khas, yakni bentuknya memanjang dan tidak teratur, di sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan (vivid), dinding bergaung; jaringan granulasinya tertutup oleh pus serospurulen, jika menjadi kering krusta berwarna kuning.
(1)
Ulkus-ulkus tersebut dapat sembuh spontan menjadi sikatriks-sikatriks yang juga memanjang dan tidak teratur. Kadang-kadang di atas sikatriks tersebut terdapat jembatan kulit ( skin bridge), bentuknya seperti tali, yang kedua ujungnya melekat pada sikatriks tersebut, hingga sonde dapat dimasukkan.
(sumber: Atlas Berwarna Saripati Kulit; 2005)
VII. DIAGNOSIS BANDING
9
(1)
Pada skrofuloderma di leher biasanya gambaran klinisnya khas, sehingga tidak perlu diadakan diagnosis banding.
(1)
(sumber: Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 7th Edition; 2008)
1. Hidradenitis supurativa Infeksi oleh piokokus pada kelenjar apokrin. Penyakit tersebut bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas, terdapat gejala konstitusi dan leukositosis.
(1)
2. Limfogranuloma venerum (L.G.V.). Perbedaan yang penting ialah pada LGV terdapat sanggama tersangka ( coitus suspectus), disertai gejala konstitusi (demam, malese, atralgia), dan terdapat
kelima tanda radang akut. Lokalisasinya juga berbeda: pada LGV yang diserang ialah kgb inguinal medial, sedangkan skrofuloderma kgb inguinal
10
lateral dan femoral. Pada stadium lanjut pada LGV terdapat bubo bertingkat yang berarti pembesaran kgb di inguinal medial dan fosa iliaka. Pada LGC tes Frei positif, pada skrofuloderma tes tuberculin positif. Kini LGV telah langka. (1)
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan bakteriologik Penting untuk menentukkan etiologinya. Sebagai pembantu diagnosis mempunyai arti yang kurang karena hasilnya memerlukan waktu yang lama (8 minggu untuk kultur dan binatang percobaan). Selain itu pada pembiakan hanya 21,7% yang positif.
(1)
2. Pemeriksaan histopatologik Lebih penting daripada pemeriksaan bakteriologik untuk menegakkan diagnosis karena hasilnya cepat, yaitu dalam 1 minggu.
(1)
Pada gambaran histopatologi tampak radang kronik dan jaringan nekrotik mulai dari lapisan dermis sampai subkutis tempat ulkus terbentuk. Jaringan yang mengalami nekrosis kaseosa oleh sel – sel epitel dan sel – sel Datia Langhan’s.
(2)
3. Tes tuberculin (Mantoux test) Mempunyai arti pada usia 5 tahun kebawah dan jika positif hanya berarti pernah atau sedang menderita penyakit tuberkulosis.
(1)
Hasil tes mantoux menunjukkan tanda postif pada keseluruhan 17 pasien(100%) dengan penyakit tuberculosis verrucosa cutis, 18 pasien (81,8%) pada penyakit Lupus Vulgaris, dan 6 pasien (60%) pada penyakit Skrofuloderma.
(4)
11
4. Reaksi berantai polimerase ( Polymerase Chain Reaction) Untuk
menentukkan
etiologi.
Spesimen
berupa
jaringan
biopsi,
keuntungannya hasil cepat diperoleh dan specimen yang diambil hanya sedikit. Kerugiannya tidak dapat mendeteksi kuman hidup, jadi kultur masih tetap merupakan baku emas.
(1)
5. LED Pada tuberkulosis kutis LED meninggi, tetapi peninggian LED ini lebih penting untuk pengamatan hasil pengobatan daripada untuk membantu penegakkan diagnosis. Peninggian LED berarti terjadi kerusakan jaringan.
(1)
IX. PENATALAKSANAAN Perbaiki keadaan umum, misalnya gizi dan anemia. Prinsip pengobatan tuberkulosis kutis sama dengan tuberkulosis paru. Untuk mencapai hasil yang baik, hendaknya diperhatikan sebagai berikut:
(1)
Kriteria penyembuhan pada skrofuloderma ialah: semua ulkus dan fistel telah menutup, seluruh kelenjar getah bening mengecil (kurang daripada 1 cm dan berkonsistensi keras), dan sikatriks yang semula eritematosa menjadi tidak eritematosa lagi. LED dapat dipakai sebagai pegangan untuk menilai penyembuhan pada penyakit tuberkulosis. Jika terjadi penyembuhan LED akan menurun dan menjadi normal.
(1)
12
13
Daftar obat antituberkulosis yang tersedia di Indonesia dicantum dalam tabel. Nama Obat
Dosis
Cara Pemberian
Efek Samping utama
INH
5-10 mg/kgBB
Per os dosis tunggal
Neuritis perifer
(H)
Gangguan hepar
Rifampisin
Per
10 mg/KgBB
(R)
os,
dosis
tunggal
Gangguan hepar
waktu lambung kosong
Pirazinamid
20-35 mg/KgBB
Per os dosis terbagi
Gangguan hepar
Per os dosis tunggal
Gangguan N. II
i.m
Gangguan N. VIII, terutama
(Z) bulan
I/II
25
mg/KgBB
Etambutol
Berikutnya
(E)
mg/KgBB
Streptomisin
25 mg/kgBB
15
(S)
cabang vestibularis
Kategori 1: 2HRZE/4H3R3
Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada:
(5)
Penderita baru TBC paru BTA positif.
Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.
14
Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3
Diberikan kepada:
(5)
Penderita kambuh.
Penderita gagal terapi.
Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.
Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3
Diberikan kepada:
(5)
Penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.
Yang bersifat bakterisidal ialah INH (H), rifampisin (R), pirazinamid (Z), dan streptomisin, sedangkan etambutol (E) bersifat bakteriostatik. Pemilihan obat tergantung pada keadaan ekonomi penderita, berat ringannya penyakit, dan adanya kontraindikasi. Dosis H pada anak 10mg/kg BB, dosis maksimum 400 mg/hari. R paling lama diberikan 9 bulan. Bila digunakan Z hanya selama
2 bulan,
kontraindikasinya penyakit hepar. Efek dini E ialah gangguan penglihatan terhadap warna hijau. Jika terdapat gejala tersebut sebaiknya obat segera dihentikan. Dosis maksimum streptomisin 90 x 1 gram.
(1)
Penatalaksanaan topikal, jika basah dengan kompres PK 1/5.000. Jika kering dengan krim, salep antibiotik dan salep minyak ikan digunakan untuk merangsang pinggir ulkus agar cepat menutup.
(3)
X. PROGNOSIS Pada umumnya selama pengobatan memenuhi syarat seperti yang telah disebutkan, prognosisnya baik.
(1) (3)
15
DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda, Adhi. Tuberkulosis Kutis. [book auth.] Adhi Djuanda, Mochtar Hamzah and Siti Aisah. ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN. Jakarta : FKUI, 2007, pp. 64 - 72. 2. Tappeiner, Gerhard. Tuberculosis and Infections with Atypical Mycobacteria. [book auth.] Klaus Wolff, et al. FITZPATRICK'S DERMATOLOGY IN GENERAL MEDICINE. USA : McGraw-Hill, 2008. 3. Siregar, R. S. Atlas Berwarna: SARIPATI PENYAKIT KULIT. Jakarta : EGC, 2005. 4. Cutaneous tuberculosis among children and adolescents:a study in a rural teaching hospital. Padmavathy, L., et al. 1, India : CJMED, 2010, Vol. V. 5. GERDUNAS-TB. Pedoman Nasional Penanggulanan TUBERKULOSIS. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007.
16
