SKROFULODERMA Desti Enci Mayasari Bagian/ Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Fakultas Kedokteran Unsri Rumah Sakit Umum usat Dr!Moh! "oesin alem#ang $%1&
PENDAHULUAN Skro'uloderma adalah tu#erkulosis ()B* kutis yang ditandai dengan a#ses dingin dingin dan kerus kerusaka akan n kulit kulit sekund sekunder er!! Skro'u Skro'ulod loderm erma a ter+ad ter+adii aki#at aki#at pen+ala pen+alaran ran perko perkonti ntinui nuitat tatum um dari dari +aring +aringan an atau atau organ organ di#a,ah di#a,ah kulit kulit yang yang terin' terin'eks eksii )B seperti lim'adenitis )B- )B tulang- )B sendi- epididimitis )B! 1-$-. )u#erkulosis )u#erkulosis kutis hanya 1$0 seluruh kasus in'eksi )B! )u#erkulosis )u#erkulosis kutis yang paling sering ditemukan adalah skro'uloderma dan lupus ulgaris! Di daerah tropistropis- skro'uloder skro'uloderma ma le#ih dominan! Kisaran Kisaran $20 skro'ulode skro'uloderma rma ter+adi pada anakanak dan skro'uloderma #anyak menyerang anak perempuan!3 Kompetensi dokter umum untuk kasus skro'uloderma &4 sehingga dokter harus mampu mendiagnosis dan tatalaksana tuntas kasus skro'uloderma! 5leh karena karena itu dalam dalam re'era re'eratt ini akan akan di#aha di#ahas s mengen mengenai ai epidem epidemiolo iologigi- etiolo etiologigipatogenesis- mani'estasi klinis- diagnosis serta tatalaksana skro'uloderma!
EPIDEMIOLOGI )u#erkulosis )u#erkulosis kulit kisaran 1-20 kasus )B paru! Se#agian #esar kasus terlihat pada kelompok usia 1% 1& tahun! Skro'uloderma le#ih sering ter+adi pada anak perempuan!6 enin eningk gkata atan n )B kutis kutis dikait dikaitkan kan dengan dengan pening peningkat katan an angka angka ke+ad ke+adian ian huma human n
inun inunod odef efci cien ency cy
viru virus s
("I7 ("I7**-
peni pening ngka kata tan n
tera terapi pi
imuno imunosu supr pres esi'i'-
kemudahan migrasi masyarakat- penurunan upaya pengendalian )B- kemiskinan dan malnutrisi!3-&
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Mycobacteri Mycobacterium um
tuberkulosi tuberkulosis s
adal adalah ah peny penye# e#a# a# ter# ter#an anya yak k
)B kutis utis!!
Mycobacter Mycobacterium ium tuberculosis tuberculosis merupak merupakan an #akter #akterii aero#aero#- tidak tidak #erspo #ersporara- tidak tidak #erger #ergerakak- tahan tahan terhad terhadap ap asam asam dan alkoho alkoholl- dilapis dilapisii lemak lemak komple kompleks ks yang yang mem#uat resisten terhadap 'agositosis makro'ag! 3
1
)u#erkulosis kutis ditularkan melalui saluran perna'asan- pencernaan dan kontak langsung melalui mem#ran mukosa kulit yang tidak intak! Kulit intak melindungi tu#uh agar tidak di inasi oleh mikroorganisme- akan tetapi +ika terdapat
kerusakan
sa,ar
mukokutan
maka
dapat
mem'asilitasi
inasi
mikroorganisme!1 Setelah
#akteri
menginasi
tu#uh-
antigen
Mycobacterium
dipresentasikan pada permukaan antigen presenting cells (48* host ke lim'osit ) dan menginduksi pelepasan lim'okin- interleukin dan inter'eron! 9im'okin-
Tahap pembentukan granuloma Imunitas
Ekspansi Mycobacterium
Keseimbangan
T interleukin dan Limfosit inter'eron mengekspresi antigen M"8 kelas II serta I9$R pada Makrofag
lim'osit )! Makro'ag Sel apoptosis terakumulasi dan mem#entuk granuloma (Gambar 1*! Mycobacterium virulen
Selama sensitisasi a,al- sel ) yang dihasilkan akan tetap #erada selama puluhan Signal kemotaktik tahun di organ lim'oid dan sirkulasi!
1-3
opulasi Mycobacterium
Granuloma roses ter+adinya penyakit )B tergantung status sensitisasi host terhadap sekunder
antigen Mycobacterium (pernah terin'eksi di#andingkan tidak pernah terin'eksi*tingkat imunitas host - rute in'eksi- dan patogenisitas strain miko#akterium!3 Adaptasi terhadap respon imun
$ Granuloma primer
Setelah terinfeksi
Gambar 1!)ahapan pem#entukan granuloma pada in'eksi tu#erkulosis3 MANIFESTASI KLINIS Skro'uloderma
sering
ter+adi
pada
regio
parotis
(Gambar
2a*-
su#mandi#ula- aksila (Gambar 2b* dan su#klaikula (Gambar 2c* atau keduanya! ada tahap a,al di+umpai nodul su#kutan- #atas tegas- mudah digerakkan dan asimtomatik (Gambar 3a*! Setelah #e#erapa #ulan nodul su#kutan semakin #esar dan konsistensi semakin lunak yang dise#ut se#agai a#ses dingin lalu ter+adi li:ui'aksi dengan per'orasi a#ses menye#a#kan pem#entukkan ulkus dan sinus ( Gambar 3b*! Bentuk ulkus adalah linear atau serpiginosa- tidak teratur- dasar cekung- kulit daerah sekitar #e,arna merah ke#iruan (liide*- menggaung- lunak- dan dasar +aringan granulasi! ada proses penyem#uhan ter#entuk sikatrik yang menghu#ungkan area ulkus! !embatan kulit
" skin bridge# kadang$kadang terdapat di atas sikatriks% biasanya berbentuk seperti tali yang kedua u&ungnya melekat pada sikatriks tersebut' 1-3-. ;am#ar $! (a*Skro'ulo derma pada regio parotis! (#*Skro'ulo derma pada regio aksila1! (c*Skro'ulo derma pada regio klaikula! Bentuk a#sesulkus dan ekstrusi purulen dan material caseous!.
a
b
3
c
b
a
;am#ar 3! (a*lak dan nodul dengan ulkus ditengah disertai sikatrik! (#*Dua ulkus pada dinding dada midklaikularis dan aksila dengan sinus di #a,ah ulkus! <
PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Kuli Tub!r"uli# U+i
tu#erkulin
dilakukan untuk
mendeteksi
respon
imun terhadap
Mycobacterium tuberculosis! rotein Mycobacteriun tuberculosis disuntikkan intradermal se#anyak 2IU (%-1 ml* di#agian anterior lengan atas! Reaksi maksimal ter+adi &=<$ +am setelah disuntikkan! Reaksi positi' #erupa indurasi eritem #atas tegas dengan diameter le#ih dari 1% mm! ada pasien in'eksi human imunodefciency virus ("I7*- diameter lesi > 2 mm sudah dinyatakan positi'! ada pasien yang sudah pernah mendapat aksin Bacille Calmette-Guerin (B8;*- lesi dengan diameter 12 mm dinyatakan positi'!1 &
P!m!ri"$aa# %a$il Ta&a# A$am emeriksaan mikroskopik untuk menemukan #asil tahan asam dilakukan pe,arnaan spesimen kulit dengan cara ?iehl@eelsen! emeriksaan ini harus dilakukan +ika pada anamnesis dan pemeriksaan Asik mengarah diagnosis )B kutis! $ "asil positi' +ika ditemukan 1% & #akteri per milimeter!13
Gambar '! e,arnaan ?iehl @eelsen pada kasus skro'uloderma1$ Hi$()a(l(*i emeriksaan histopatologi sangat penting dalam diagnosis )B kutis! emeriksaan
histopatologik
memiliki
karakteristik
granuloma
dengan
sel
epitelioid- sel raksasa 9anghan- dan lim'osit! KlasiAkasi dan diagnosis arian )B kulit di#angun #erdasarkan
gam#aran distri#usi granuloma pada dermis-
nekrosis- dan peru#ahan spesiAk epidermal!.-1% emeriksaan histopatologi skro'uloderma ditemukan nekrosis pengki+uan dan #er#entuk a#ses di tengah lesi yang tidak spesiAk! ada tepi a#ses atau sinus memperlihatkan granuloma tu#erkuloid!2
%ia"a# Mycobacterium tuberculosis em#iakan kuman Mycobacterium tuberculosis dapat menggunakan media Lowenstein-Jensen atau menggunakan sistim B48)E8 radiometri &.%! Mycobacterium tuberculosis akan tum#uh dalam 3& pekan dengan media terse#ut!13 enelitian prospekti' yang dilakukan oleh 4ggar,al dkk pada 32 pasien didapatkan $. Mycobacterium! ada media Lowenstein-Jensen yang mem#eri hasil positi' hanya $2-<0 dengan rerata periode pertum#uhan 31-2 hari2
sedangkan dengan menggunakan sistim B48)E8 yang mem#eri hasi positi' .$-=0 dengan periode pertum#uhan kuman rerata dapat ter+adi dalam 1<-3 hari!11
Gambar +, "istopatologi skro'uloderma tampak gam#aran granuloma tu#erkuloid1% P!m!ri"$aa# Polymerase Chain Reaction -P.R/ Deteksi D@4 menggunakan 8R sangat #erman'aat dalam deteksi cepat mikroorganisme seperti Mycobacterium tuberculosis! )ehnik ini mengurangi ,aktu yang di#utuhkan untuk mendiagnosis lesi kulit terutama +ika #akteri tahan asam tidak terdeteksi dengan pe,arnaan ?iehl @eelsen dan #iakan! )ehnik ini dapat digunakan dalam #er#agai spesimen patologi termasuk +aringan yang #er'ormalin! Kelemahan 8R terletak pada sensitiitas- sampel +aringan yang mengandung deoxyribonucleic acid (D@4* #akteri aki#at #akteremia dapat
.
men+adi positi' padahal mikroorganisme terse#ut #elum tentu terli#at dalam patogenesis lesi!1
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS %ANDING Diagnosis )B kutis di#angun dari kriteria a#solut dan kriteria relati'! ada kriteria
a#solut
ditemukan
Mycobacterium
tuberculosis
dari
#iakan
atau
terdeteksi 'ragmen D@4 Mycobacterium tuberculosis pada 8R! 4dapun Kriteria relati' se#agai #erikutC1 1! )er#ukti ditemukan Mycobacterium tuberculosis pada organ tu#uh $! "asil B)4 positi' pada lesi- akan tetapi hal ini dapat ditemukan +uga aki#at in'eksi Mycobacterium lain 3! ;am#aran histopatologi yang sesuai dengan skro'uloderma &! U+i tu#erkulin positi' 2! 4namnesis dan pemeriksaan Asik yang sesuai .! E'ek terapi terhadap 54) Mani'estasi klinis skro'uloderma memiliki kesamaan dengan #e#erapa penyakit seperti lim'adenitis Mycobacterium avium in'eksi Mycobacterium !cro"ulaceum ;uma siAlis- sporotrikosis- aktinomikosis- hidradenitis supurati'! $ 1! 4ktinomikosis enyakit ini dise#a#kan #ctinomyces israelii$ 4ktinomikosis ditandai dengan lesi granulomatosa dan A#rosis- yang pecah mem#entuk a#ses dan #e#erapa sinus! )anda khas di+umpai granul sul'ur di daerah a#ses! 9esi sering di ,a+ah dan leher- le#ih +arang di dinding dada atau a#domen! ;am#aran klinis aktinomikosis sama dengan skro'ulodermaakan tetapi dapat di#edakan dengan tidak ada granul sul'ur serta hasil negati' untuk hi'a +amur pada skro'uloderma!= $!
;uma siAlis 9esi granulomatosa siAlis terutama ditemukan pada kulit dan tulang! 9esi kutaneus #erupa nodul kemerahan yang dapat ter+adi di mana sa+a! @odul pecah mem#entuk ulkus punch out$ ada proses penyem#uhan ter#entuk sikatrik atroA! ;am#aran klinis skro'uloderma +uga menyerupai guma siAlis namun dapat di#edakan dari pemeriksaan serologi negati' terhadap siAlis!=
<
a b c
Gambar 0, (a* aktinomikosis pada regio ceriko'asial!. (#* ;uma siAlisC tipe nodululserati'- #e,arna merah kecoklatan- krusta- ulkus dengan tepi serpiginosa! (c* "idradenitis suppuratia! terdapat penon+olan multipellipatan sikatrik di sekitar kulit dan sinus! < 3! "idradenitis supurati' "idradenitis supurati' adalah nodul eritematosa- nyeri- dan terdapat di kelen+ar apokrin seperti ketiak- inguinal- perianal dan kulit areolar yang mem#entuk a#ses! ada proses penyem#uhan ter#entuk A#rosis yang dalam! roses #erulang dapat menye#a#kan peningkatan +aringan parut dan pem#entukan sinus serta pem#atasan gerakan anggota #adan yang terkena! "idradenitis supurati' dan skro'uloderma di#edakan dari hasil
negati'
terhadap mikroorganisme!= &! Sporotrikosis ;am#aran klinis sporotrikosis sama dengan skro'uloderma akan tetapi dapat di#edakan dari hasil tes yang negati' terhadap hi'a pada skro'uloderma! Sporotrikosis dan skro'uloderma dapat di#edakan +uga dari gam#aran histopatologi!= =
Gambar , SporotrikosisC papul eritem pada tempat inokulasi dan nodul su#kutan meman+ang secara proksimal mengikuti aliran lim'e pada punggung tangan dan lengan #a,ah <
TATALAKSANA enatalaksanaan )B kulit sama dengan )B sistemik! )erapi tidak hanya menyem#uhkan penyakit melainkan mencegah resistensi kuman terhadap 54) dan menurunkan angka carrier ! Centers "or disease control and prevention (8D8* merekomendasikan regimen kemoterapi untuk tu#erkulosis (Tab!l 1*!2
Tab!l 1! enis- si'at dan dosis 54)
J!#i$ OAT
D($i$ a#* 4ir!"(m!#4a$i"a# -m*5"*/
Sia
&aria#
36 $!mi#**u
Isoniaid ("*
Bakterisid
2 (&.*
1% (=1$*
Ri'ampicin (R*
Bakterisid
1% (=1$*
1% (=1$*
yrainamid (?*
Bakterisid
$2 ($%3%*
32 (3%&%*
Streptomycin (S*
Bakterisid
12 (1$1=*
Etham#utol (E*
Bakteriostatik
12 (12$%* 6
3% ($23%*
rinsip pengo#atan )B yaitu 54) harus di#erikan dalam #entuk kom#inasi #e#erapa +enis o#at- dalam +umlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengo#atan!
emakaian
54)
kom#inasi
dosis
tetap
(54)
KD)*
le#ih
menguntungkan dan sangat dian+urkan! Untuk men+amin kepatuhan pasien menelan o#at- dilakukan penga,asan langsung (D5) %irectly &bserved 'reatment * oleh seorang penga,as menelan o#at (M5*! engo#atan )B di#erikan dalam $ tahap- yaitu tahap a,al (intensi'* dan lan+utan! 2 ada tahap a,al pasien mendapat o#at setiap hari dan perlu dia,asi secara langsung untuk mencegah ter+adinya resitensi o#at! Bila pengo#atan tahap intensi' terse#ut di#erikan secara tepat- pasien tidak akan menular dalam kurun ,aktu $ minggu! Se#agian #esar pasien )B B)4 positi' men+adi B)4 negati' (konersi* dalam $ #ulan!2 ada tahap lan+utan pasien mendapat o#at le#ih sedikit- namun dalam +angka ,aktu yang le#ih lama! )ahap lan+utan penting untuk mem#unuh kuman persisten sehingga mencegah ter+adinya kekam#uhan!2
Tab!l 2! anduan 54) KD) Kategori 1
%!ra ba4a#
3% G 3< kg 3= G 2& kg 22 G <% kg > <1 kg
Ta&a) I#!#$i $!ia) &ari $!lama +0 &ari RH7E -1+859+5'88529+/ $ ta#let &KD) 3 ta#let &KD) & ta#let &KD) 2 ta#let &KD)
Ta&a) La#jua# 3 "ali $!)!"a# $!lama 10 )!"a# RH -1+851+8/ $ 3 & 2
ta#let ta#let ta#let ta#let
$KD) $KD) $KD) $KD)
Tab!l 3! anduan 54) Kom#ipak kategori I D($i$ )!r &ari5"ali Ta&a) !ra)i
Intensi' 9an+uta n
Lama !ra)i
$ #ulan & #ulan
INH :388m *
Riam)i$ i# :'+8m*
Pira;i#am i4 :+88m*
1
1
3
Eambu (l :2+8m * 3
$
1
Jumla& mi#um (ba 2. &=
anduan 54) yang digunakan dalam penangan )B di Indonesia ter#agi dalam dua kategori yaitu kategori 1 dan kategori $! anduan 54) Kategori 1 di#erikan untuk pasien #aru )B paru dengan B)4 positi'- pasien )B paru B)4 negati' namun 'oto thoraks positi'- pasien )B ekstra paru ( Tab!l 2<3*! Sedangkan 1%
panduan 54) kategori $ di#erikan untuk pasien B)4 positi' yang telah dio#ati se#elumnya seperti pasien kam#uh- pasien gagal- pasien dengan pengo#atan setelah putus #ero#at (de"ault *! (Tab!l '<+*!2
Tab!l '! anduan 54) kom#ipak Kategori II Ta&a) !ra)i
Lam a !ra )i
)ahap $ #ln intensi' (dosis 1 #ln harian* )ahap 9an+uta n (dosis 3kali sepeka n*
2 #ln
INH :38 8
Riam)i $i# :'+8
Pira;i#a mi4 :+88
1
1
1
$
Eambu(l
Sr!) (mi$i # i#j,
Jumla& &ari mi#um (ba
Tab :2+ 8
Tab :'8 8
3
3
%-<2gr
2.
1
3
3
$=
1
1
$
.%
54) kategori anak di#erikan setiap hari- #aik pada tahap intensi' maupun pada tahap lan+utan- dosis o#at harus disesuaikan dengan #erat #adan anak (Tab!l 0<9*!2
Tab!l +! anduan 54) KD) Kategori II Ta&a) I#!#$i $!ia) &ari %!ra ba4a#
3%3< kg
3=2& kg
22<% kg
> <1 kg
S!lama +0 &ari RH7E -1+859+5'88529+/ = S
S!lama 2 &ari RH7E -1+859+5'8852 9+/
$ ta# &KD) H 2%% mg Streptomisin in+! 3 ta# &KD) H <2% mg Streptomisin in+! & ta# &KD) H 1%%% mg Streptomisin in+! 2 ta# &KD) H 1%%% mg Streptomisin in+!
$ ta# &KD)
3 ta# &KD)
& ta# &KD)
2 ta# &KD)
Tab!l 0! anduan 54) KD) pada anak 11
Ta&a) La#jua# 3 "ali $!)!"a# RH -1+851+8/ = E-'88/ $ ta# $KD) H $ ta# Etam#utol 3 ta# $KD) H 3 ta# Etam#utol 2 ta# $KD) H 2 ta# Etam#utol 2 ta# $KD) H 2 ta# Etam#utol
%!ra ba4a# 2 1% 12
%$G G G G
6 kg 1& kg 16 kg 3$ kg
2 bula# ia) &ari RH7 -9+5+851+8/ 1 ta#let $ ta#let 3 ta#let & ta#let
' bula# ia) &ari RH -9+5+8/ 1 ta#let $ ta#let 3 ta#let & ta#let
Tab!l 9! anduan 54) kom#ipak pada anak J!#i$ (ba Isoniaid Ri'ampisin irainamid
%% > 18 "* 2% mg <2 mg 12% mg
%% 18 ? 1@ "* 1%% mg 12% mg 3%% mg
%% 28 ? 32 "* $%% mg 3%% mg .%% mg
PROGNOSIS rognosis skro'uloderma #onam karena skro'uloderma dapat sem#uh spontan tetapi dalam ,aktu yang sangat lama (#ertahuntahun* se#elum lesi secara sempurna ditutupi oleh +aringan parut! $
KESIMPULAN Skro'uloderma merupakan )B kulit yang ekstensi langsung dari 'okus yang mendasari in'eksi! ;am#aran klinis skro'uloderma di+umpai nodul su#kutan#er#atas tegas- mudah digerakkan lalu ter+adi li:ui'aksi dengan per'orasi menye#a#kan ter#entuk ulkus dan sinus! Bentuk ulkus linier atau serpiginosatidak teratur- dasar cekung- daerah sekitar merah ke#iruan- menggaung dan lunak-
dasar
+aringan
granulasi!
Diagnosis
skro'uloderma
didukung
dari
pemeriksaan penun+ang seperti tes tu#erkulin- histopatologi- #akteri tahan asam dengan pe,arnaan (iehl )eelsen- kultur dan 8R! )atalaksana skro'uloderma sama dengan tatalaksana )B paru!
1$
DISKUSI
1! Bagaimana cara mem#edakan diagnosis #anding skro'uloderma
Tab!l ! Diagnosis #anding skro'ulodema
Etiologi
4ktinomikosi s #ctinomyce s israelii
;am#aran klinis
9esi granulomato us- A#rotik yang mem#entuk a#ses dan #e#erapa sinus
redileksi
9esi sering ter+adi pada ,a+ah- leher dan +arang pada dinding dada dan a#domen
er#edaan dengan skro'uloder ma
;ranul sul'ur(*
"idradenitis Sporotrikosi suppuratia s Etiologi !porotrix tidak schenckii diketahui! Faktor predisposisiC o#esitasgenetikin'eksi #akteri sekunder @odul apul eritemsu#kutannyeri di pustul atau kelen+ar nodul di apokrin tempat seperti di inokulasi aksiladengan inguinal,arna pink perianal dan keunguan areolar yang disekitar mem#entuk lesi- plak a#seserukosa komedo ter#uka 4ksilaSering pada mamaedorsum gluteatangan atau skrotum/ul +ari a- scalp lakC ,a+ah pd anak$ekstremitas superior pd de,asa Mikroorganis "i'a (* me yg "istopatolog #er#eda i dengan skro'uloder ma 13
;uma siAlis !yphilis
9esi granulomato us- nodul kemerahan kemudian pecah mem#entuk ulkus punch out dan pada proses penyem#uha n ter#entuk sikatrik atroA Kepala,a+ah- dada (sternoclaic ula*
SiAlis (*
$! 4pakah per#edaan antara luus ulgaris dan skro'uloderma Skro'uloderma dan luus ulgaris di#edakan dari mani'estasi klinis! ada skro'uloderma tahap a,al di+umpai nodul su#kutan- #atas tegas- mudah digerakkan dan asimtomatik (Gambar 3a*! Setelah #e#erapa #ulan nodul su#kutan semakin #esar dan konsistensi semakin lunak yang dise#ut se#agai a#ses dingin lalu ter+adi li:ui'aksi dengan per'orasi a#ses menye#a#kan pem#entukkan ulkus dan sinus ( Gambar 3b*! Bentuk ulkus adalah linear atau serpiginosa- tidak teratur- dasar cekung- kulit daerah sekitar #e,arna merah ke#iruan (liide*- menggaung- lunak- dan dasar +aringan granulasi! Be#erapa Astula menghu#ung+an daerah kulit yang liide! ada proses penyem#uhan ter#entuk sikatrik yang menghu#ungkan area ulkus! ada luus ulgaris di+umpai lesi khas #erupa plak soliter terdiri atas sekelompok papul merahkecoklatan- yang ketika dipucatkan dengan tekanan diaskopikmem#erikan ,arna pucat kuning kecoklatan atau Japple+elly- seperti terlihat pada (;am#ar &*!
1-3-.
1&
;am#ar &! lak 97 yang meli#atkan pipimandi#ula- dan telinga telah #erlangsung selama 1% tahun. 9upus ulgaris memiliki se+umlah mani'estasi klinis- termasuk #erikutC (1* plak atau planar- ($* ulserati' atau mutilating- (3* egetati'- (&* tumorlike- dan (2* papulonodular! Ke2 tipe ini #ergantung pada respon +aringan lokal terhadap in'eksi!1 1! lak atau planar lak datar dengan tepi ireguler atau serpiginosa! ermukaan halus atau ditutupi skuama psoriasi'ormis! lak #esar mungkin menun+ukkan area A#rotik ireguler dengan pulau +aringan lupus akti'! )epi sering mene#al dan hiperkeratosis!
12
$! Ulserati' atau mutilating Skar dan ulserasi mendominasi tipe ini! )erdapat krusta sepan+ang area nekrosis! Skar menginasi +aringan yang le#ih dalam dan kartilago dan dapat ter+adi kontraktur serta de'ormitas! ada #entuk yang le#ih ringansum#atan
keratosis
di
atas
pinpoint
ulcer
#erhu#ungan
dengan
dan
dengan
pem#entukan skar secara perlahan! 3! 7egetati' Bentuk ini
dicirikan
oleh
inAltrasi-
ulserasi-
nekrosis
pem#entukan skar minimal! Mem#ran mukosa dan kartilago terinasi perlahan! Ketika kartilago nasal atau aurikula terli#at- destruksi luas dan kecacatan ter+adi! &! )umorlike Bentukan hipertroAk muncul se#agai nodul halus maupun hiperplasia epitel dengan produksi massa hiperkeratotik! ada #entuk LmyomatousNtumor halus yang #anyak ter+adi dominannya pada lo#us telinga- yang men+adi
sangat #esar!
9im'edema dan
dilatasi askular
terkadang
ditemukan pada tipe ini! 2! apulonodular 9esi multipel ter+adi secara #ersamaan pada lupus diseminata- yaitu Jlupus miliar murni! Ini #iasanya ter+adi setelah imunosupresi temporer seperti pada pasca eksantematosa- seperti setelah cacar!
3! Bagaimana gam#aran ulkus pada skro'uloderma Bentuk ulkus adalah linear atau serpiginosa- tidak teratur- dasar cekung- kulit daerah sekitar #e,arna merah ke#iruan (liide*- menggaung- lunak- dan dasar +aringan granulasi! Be#erapa Astula menghu#ungkan daerah kulit yang liide! ada proses penyem#uhan ter#entuk sikatrik yang menghu#ungkan area ulkus!1-3-.
1.
DAFTAR PUSTAKA 1! Oates 7M! Myco#acterial In'ection! InC Burns )- Breathnach S- 8o @- ;riPths 8- editors! RookNs )et#ook o' Dermatology! = th ed! 9ondonC Black,ellQ $%1%! $! ames D- Berger );- Elston DM- editors! 4ndre,Ns Diseases o' )he SkinC 8linical Dermatology! 11th ed! hiladelphiaC SaundersQ $%11C3$$=! 3! RamoseSila M- Ri#eiro de 8astro M8! Myco#acterial In'ections! InC Bolognia 9- orio 9- Schaer 7- editors! Dermatology! 3 rd ed! hiladelphiaC SaundersQ $%1$C1$$=G32! &! Daid - ;a,krodnger! Dermatologi 4ll in 8olour )etC Myco#acterial In'ection! 3th ed! 9ondonC 8hurchil 9iingstoneQ $%%3C &.! 2! 4sik S- 8armelia B- Sudi+anto K! edoman @asional engendalian )u#erkulosis! akartaC Kementerian Kesehatan RIQ $%11C$32! .! Sethi 4! )u#erculosis and In'ections ,ith 4typical Myco#acteria- InC ol- K! ;oldsmith- 94! Kat- SI! ;ilchrest- B4! aller- 4S! and 9eell- D! FitpatrickNs Dermatology in ;eneral Medicine! =th Ed- 7ol $! @e, OorkCMc;ra,"illQ $%1$!pC $$3132!
1<
1=
