Referat
SKROFULODERMA
Oleh Siti Rokoyah Rezkylia Sakti, S.Ked 04054821719153
Pembimbing Dr. dr. Tantawi Djauhari, Sp.KK(K), FINSDV
BAGIAN/DEPARTEMEN BAGIAN/DEPARTEM EN DERMATOLOGI DAN VENEREOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2017
HALAMAN PENGESAHAN
Referat SKROFULODERMA
Oleh Siti Rokoyah Rezkylia Sakti, S.Ked 04054821719153
Pembimbing Dr. dr. Tantawi Djauhari, Sp.KK(K), FINSDV
Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Dermatologi dan Venereologi Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya Rumah Sakit Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 24 Juli 2017 – 28 Agustus 2017.
Palembang,
Agustus 2017 Pembimbing,
Dr. dr. Tantawi Djauhari, Sp.KK(K), FINSDV
SKROFULODERMA Siti Rokoyah Rezkylia Sakti, S.Ked Pembimbing Dr. dr. Tantawi Djauhari, Sp.KK(K), FINSDV. Bagian/ Departemen Dermatologi dan Venereologi FK UNSRI/ RSUP Dr Mohammad Hoesin Palembang 2017
PENDAHULUAN
Tuberkulosis kutis (TB kutis) merupakan salah satu penyakit kulit yang sulit untuk ditegakkan diagnosisnya terutama bagi ahli kulit di negara-negara berkembang. Hal ini tidak hanya dikarenakan banyaknya diagnosis banding yang harus dipikirkan namun juga diakibatkan sulitnya untuk mendapatkan konfirmasi mikrobiologi untuk kasus ini (Bravo, 2007). Secara garis besar terdapat empat kategori dari TB kutis yaitu inokulasi dari faktor eksogen (inokulasi TB primer dan tuberkulosis verukosa kutis), penyebaran secara endogen (skrofuloderma) atau yang dikenal sebagai autoinokulasi (tuberkulosis kutis orifisialis), penyebaran secara hematogen (lupus vulgaris, tuberkulosis miliaris akut dan tuberkulosis ulkus, guma atau abses) dan tuberkulid (eritema induratum [ Bazin’s disease], tuberkulid papulonekrotik, dan liken skrofulosorum) (James, dkk. 2016) Skrofuloderma merupakan bentuk tertua TB kutis yang disebutkan dalam literatur kedokteran dan dikenal sebagai the king’s evil . Skrofuloderma adalah bentuk TB kutis tersering di negara berkembang dan sebagian eropa. Penyakit ini menyerang semua usia mulai dari anak-anak, dewasa muda hingga orang tua (Bravo, 2007). Skrofuloderma merupakan hasil penjalaran secara perkontinuitatum dari organ di bawah kulit yang menjadi fokus tuberkulosis umumnya berupa kelenjar limfe, tulang atau sendi, kelenjar lakrimalis dan duktus yang terinfeksi TB sebelumnya. Pada sebuah laporan kasus yang melibatkan dua puluh tiga pasien dengan skrofuloderma, didapatkan hasil skrofuloderma yang terjadi berasal dari nodus limfe servikal (Lihat gambar 1), lalu diikuti oleh aksila, inguinal, epitroklear, retroaurikular, tibia dan fibula. Wajah, leher dan dinding dada adalah tempat predileksi utama lesi dari skrofuloderma (Yates, 2010) Penegakan diagnosis skrofuloderma dibangun berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gambaran klinis skrofuloderma awalnya ditandai dengan limfadenitis tuberkulosis, lalu timbul nodul subkutan, likuifaksi hingga terbentuknya jaringan parut (Sethi, 2012).. Pengobatan dengan obat antituberkulosis (OAT) menjadi pilihan utama terapi skrofuloderma disamping terapi pembedahan (Bravo, 2007)
3
Walaupun skrofuloderma merupakan penyakit yang bisa sembuh sendiri, namun dikarenakan tingginya insidensi penyakit ini dan kemungkinan timbulnya jaringan parut yang dikenal sebagai typical cord-like scars, maka penulis tertarik untuk membahas skrofuloderma pada referat ini.
DEFINISI
Skrofuloderma atau yang dikenal sebagai Tuberculosis colliquativa cutis adalah tuberkulosis subkutan yang mengarah pada pembentukan abses dingin dan kehancuran sekunder dari kulit di atasnya (James, dkk. 2016). Hal ini terjadi akibat penjalaran langsung dari suatu organ bawah kulit yang mengandung kuman TB dan meluas melalui dermis, contohnya limfadenitis TB, TB tulang dan sendi, atau epididimitis TB (Sethi, 2012).
Gambar 1. Skrofuloderma: terdapat underlying limfadenopati TB servikal. Bentuk karakteristik skar yang berlipat/berkerut (Bravo, 2007).
EPIDEMIOLOGI
Infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis hanya sekitar 5-10% yang menunjukkan manifestasi klinis. Bakteri ini memiliki distribusi di seluruh dunia, lebih umum di daerah dengan iklim dingin dan lembab, tetapi juga dapat terjadi di daerah tropis (Ramos-e-Silva dan Ribeiro-de-Castro, 2012). Kini skofuloderma paling sering terdapat pada anak-anak dan imigran dewasa dari negara-negara berkembang. Konsumsi susu yang belum dipasteurisasi dan mengandung Mycobacterium bovis adalah penyebab umum terjadinya skrofuloderma di negara berkembang (Barbaglo, dkk. 2002) Prevalensinya lebih tinggi pada anak, remaja, dan orang tua (Sethi, 2012). Sekitar 25% kasus skrofuloderma terjadi pada anak. Status nutrisi telah dihubungkan sebagai faktor yang mempengaruhi timbulnya skrofuloderma (James, dkk. 2016)
4
ETIOPATOGENESIS
Skrofuloderma diakibatkan kuman TB yang secara langsung menginvasi kulit (ekstensi dari suatu fokus tuberkulosis ke jaringan luar sehingga menimbulkan kerusakan jaringan kulit dan luka terbuka). Mycobacterium tuberkulosis merupakan penyebab utama dari skrofuloderma. Bakteri ini adalah bakteri aerobik, non motil, tahan terhadap asam dan alkohol yang dibungkus oleh senyawa lipid kompleks sehingga membuat bakteri ini resisten terhadap degradasi setelah fagositosit. Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium avium, dan vaksin yang mengandung Bacillus Calmette Guerin (BCG) juga merupakan etiologi lain dari skrofuloderma (Sethi, 2012). Skrofuloderma timbul akibat penjalaran per kontinuitatum dari organ di bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari kelenjar getah bening, juga dapat berasal dari sendi dan tulang. Oleh karena itu tempat predileksinya pada tempattempat yang banyak didapati kelenjar getah bening superfisialis, yang tersering pada leher, kemudian disusul di ketiak dan yang terjarang di lipatan paha (Barbagallo, dkk. 2002). Porte d’entree skrofuloderma di daerah leher ialah pada tonsil atau paru. Jika di ketiak maka kemungkinan porte d’entree pada apeks pleura, jika dilipat paha pada ekstremitas bawah. Kadang-kadang ketiga tempat predileksi tersebut diserang sekaligus, yakni pada leher, ketiak dan lipat paha. Pada kejadian tersebut kemungkinan besar terjadi penyebaran secara hematogen (Barbagallo, dkk. 2002).. Kelenjar limfe yang terinfeksi tuberkulosis akan mengalami adenitis, kemudian periadenitis. Akibatnya satu kelenjar dengan kelenjar lain yang bersamaan terinfeksi dapat bergabung menyebabkan perlengketan kelenjar tersebut dengan jaringan s ekitarnya. Kelenjarkelenjar tersebut akan melunak membentuk abses, lalu membentuk fistula dan ulkus ke permukaan kulit secara per kontinuitatum. Sifat khas ulkus berbentuk linier atau ireguler dengan terowongan dibawahnya, daerah sekitar berwarna merah kebiru-biruan, dasar jaringan yang bergranulasi, dan teraba lunak. Dapat pula terbentuk jaringan parut menghubungkan daerah yang mengalami ulserasi atau bahkan kulit normal. Kadang-kadang di atas sikatriks (jaringan parut) tersebut terdapat jembatan kulit ( skin brigde) (Barbagallo, dkk. 2002)..
Tes Tuberkulin
Dasar dari tes tuberkulin adalah respon imun termediasi sel terhadap protein tuberkulin atau respon terhadap M.tuberkulosis. Tes ini hanya berguna bila pasien memiliki sistem imun yang utuh terhadap protein tuberkulin. Hasil tes akan positif antara 2 sampai 10 5
minggu setelah infeksi dan tetap positif setelah bertahun-tahun. Biasanya dengan cara menyuntikkan Purified Protein Derivative (PPD) 0.1 cc intrakutan dengan kekuatan 5 tuberkulin unit (TU). Bila hasil positif [indurasi 10 mm atau lebih, untuk pasien Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif ± 5 mm], berarti sedang atau pernah mengalami infeksi M.tuberkulosis, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya (James, dkk. 2016). Menurut Ramos-e-silva dan Ribeiro-de-Castro, hasil tes tuberkulin biasanya positif pada penderita skrofuloderma.
Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG)
BCG merupakan basil M. bovis yang telah dilemahkan yang digunakan di penjuru dunia untuk meningkatkan imunitas terhadap tuberkulosis. Vaksinasi ini diberikan hanya pada pasien dengan hasil tes tuberkulin yang negatif. Sekali pasien divaksinasi, maka tes tuberkulinnya akan memberikan hasil yang positif dan bertahan dalam jangka waktu yang cukup lama. Tingkat efektivitas vaksinasi ini juga akan menurun seiring dengan penambahan usia (Ramos-e-silva dan Ribeiro-de-Castro, 2012). Komplikasi dari vaksinasi BCG jarang ditemukan. Dostrowsky dkk. melaporkan hanya 27 pasien dari 200.000 pasien yang mendapatkan vaksinasi yang mengalami reaksi pada kulit. Casanova dkk. dalam pustaka lain menyebutkan, dari survei yang dilakukan di Perancis tahun 1974 dan 1994 didapatkan prevalensi komplikasi dari vaksin BCG adalah sebesar 0.59 tiap 1.000.000 kasus dari total pasien yang mendapatkan vaksinasi. Walaupun terdapat data jumlah keterjadian komplikasi vaksinasi BCG yang berbeda di berbagai sentra kesehatan, rata-rata komplikasi lokal yang terjadi berkisar antara 0.1-0.5 tiap 1000 vaksinasi, dengan komplikasi serius kurang dari 1 tiap 1.000.000 vaksinasi (James, dkk. 2016). Secara umum komplikasi yang timbul akibat vaksinasi BCG dibagi menjadi dua yaitu: komplikasi infeksi (ulkus dan abses pada tempat suntikan, limfadenitis regional yang berat, lupus vulgaris, Koch phenomenon-like reaction, lesi jauh seperti penyakit diseminata dan osteitis) dan komplikasi noninfeksi (reaksi hipersensitivitas seperti eritema nodosum dan konjungtivitis pliktenular, dan reaksi imun lainnya keloid, liken skrofulosorum, urtikaria, eritema multiform, eksema, dan erupsi makula simpel) (Sethi, 2012)
GAMBARAN KLINIS
Skrofuloderma
paling
sering
timbul
di
regio
parotid,
submandibula,
dan
supraklavicula, serta di leher sebelah lateral. Hal ini diduga merupakan penjalaran dari 6
kelenjar getah bening (KGB) servikal, sedangkan lokasi lain yang cukup sering adalah aksila (Lihat gambar 2) dan inguinal (Sethi, 2012). Skrofuloderma diawali dengan limfadenitis tuberkulosis, setelah berbulan-bulan, liquifaksi dan perforasi terjadi, membentuk ulkus dan sinus. Karakteristik ulkus yaitu bentuk memanjang, serpiginosa, tidak teratur, dengan dasar yang cekung, sekitarnya berwarna merah kebiru-biruan (livid), menggaung, lunak
dengan dasar jaringan granulasi tertutup pus
seropurulen (Lihat gambar 3). Terdapat saluran-saluran sinusoid di bawah kulit. Jalur jaringan parut terbentuk dan “menjembatani” area ulseratif bahkan menarik kulit normal sekitarnya. (Sethi, 2012).
Gambar 2. Skrofuloderma pada regio aksila: plak dan nodul dengan ulkus sentral yang mengakibatkan skar dan retraksi (Ramos-e-Silva dan Ribeiro-de-Castro, 2012).
Gambar 3. Skrofuloderma pada regio klavikula: abses, ulkus, dan ekstrusi purulen dan perkijuan (Sethi, 2012).
Saluran sinusoid yang terbentuk dapat berhubungan langsung dengan area infeksi organ dalam, atau membentuk saluran menuju fokus primer infeksi terutama di leher, dinding dada, dan pelvis. Kadang-kadang terbentuk cordlike scars atau jaringan parut. Jaringan parut ini menghubungkan area ulseratif atau bahkan menarik kulit normal dengan proses penyembuhannya memakan waktu yang lama (Ramos-e-Silva dan Ribeiro-de-Castro, 2012).
7
DIAGNOSIS BANDING
Skrofuloderma didiagnosis banding dengan limfadenitis Mycobacterium aviumintraselular,
infeksi
Mycobacterium
scrofuloderma,
sporotrikosis ,
aktinomikosis ,
coccidiodomicosis, dan hidradenitis supurativa (James, dkk. 2016). Limfadenitis M. Avium intracellulare dan infeksi M. Scrofuloderma dapat dibedakan melalui pemeriksaan biakan bakteri. Jika didaerah aksila, dibedakan dengan hidradenitis supurativa, yakni infeksi oleh piokokus pada daerah apokrin. Penyakit tersebut sering didahului oleh trauma/mikrotrauma, misalnya banyak keringat, pemakaian deodorant, atau rambut ketiak digunting. Hidradenitis supurativa bersifat akut disertai tanda-tanda radang akut yang jelas, terdapat gejala konstitusi, dan leukositosis. Skrofuloderma di daerah inguinal kadang-kadang mirip penyakit venerik yaitu limfogranuloma venereum. Perbedaan yang penting adalah pada limfogranuloma venereum terdapat tersangka senggama pada anamnesis, disertai gejala konstitusi (demam, malaise, artralgia), dan terdapat tanda radang akut. Lokasi skrofuloderma dan limfogranuloma venereum berbeda, pada limfogranuloma venereum yang diserang adalah kelenjar getah bening inguinal medial dan perineal, sedangkan pada skrofuloderma menyerang kelenjar getah bening inguinal lateral dan femoral. Pada stadium lanjut, pada limfogranuloma venereum terdapat gejala bubo bertingkat yang berarti pembesaran kelenjar di inguinal medial dan fossa iliaca. Skrofuloderma di daerah ektremitas harus dibedakan dengan sporotrikosis. Biasanya pada sporotrikosis timbulnya nodul subkutan disertai dengan tanda-tanda radang, terdapat indurasi, dan penyebarannya khas limfogen proksimal sesuai dengan perjalanan pembuluh getah bening. Pada pembiakkan akan ditemukan jamur penyebabnya. Uji tuberkulin biasanya negatif (Sethi, 2012).
DIAGNOSIS
Skrofuloderma ditegakkan diagnosisnya berdasarkan beberapa hal berikut: 1.
Anamnesis
Riwayat tinggal di daerah endemis tuberkulosis.
Riwayat terpapar tuberkulosis dari orang sekitar penderita (rumah, sekolah, tempat kerja, dan lain-lain).
Riwayat mendapatkan pengobatan tuberkulosis sebelumnya.
Riwayat penyakit sistemik yang meningkatkan faktor resiko infeksi tuberkulosis. 8
Riwayat keluhan mengarah pada tanda tuberkulosis pada penderita, misalnya: batuk lama, berkeringat banyak di malam hari, nafsu makan menurun, kelainan miksi, dan lain-lain (Meltzer, dkk. 2010).
2. Pemeriksaan fisik
Pembesaran kelenjar getah bening Ditemukan pembesaran kelenjar getah bening baik lokal maupun general yang
terutama terdapat pada kasus skrofuloderma yang menahun.
Tanda-tanda pada lesi dapat ditemukan abses dan sinus multipel, ulkus yang
khas, jaringan parut dan jembatan kulit ( skin bridge). Tanda-tanda tersebut dapat ditemukan lengkap pada kasus skrofuloderma yang menahun (Sethi, 2012). 3. Pemeriksaan penunjang (Meltzer, dkk. 2010)
Pemeriksaan radiologis pada posisi posterior-anterior. Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari fokal infeksi terutama yang berasal dari paru.
Pemeriksaan bakteriologik. Pemeriksaan bakteriologik yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis skrofuloderma adalah pemeriksaan basil tahan asam (BTA) dengan pengecatan Ziehl-Neelsen (ZN) terhadap bahan yang diambil dari dasar ulkus dan biakan pada media Lowenstein Jensen atau inokulasi pada marmut. Pada penderita dengan skrofuloderma, hasil pemeriksaan BTA akan ditemukan adanya bakteri penyebab skrofuloderma, misal Mycobacterium tuberculosis.
Gambar 4. Pewarnaan Ziehl-Neelsen: kelompok kecil basil tahan asam, merah, pada tengah lapangan pandang (McKee, 2005).
9
Pemeriksaan laboratorium darah Hasil umumnya menunjukkan peningkatan laju endap darah (LED).
Pemeriksaan histopatologi Saluran sinusoid pada skrofuloderma menunjukkan adanya inflamasi akut dan kronik yang bersifat nonspesifik. Bagian tengah lesi didominasi oleh nekrosis masif dan pembentukan abses (Lihat gambar 4) (Ramos-e-Silva dan Ribeirode-Castro, 2012). Namun, bagian perifer dari abses atau batas-batas sinus mengandung granuloma tuberkuloid (Sethi, 2012). Nekrosis perkijuan dengan bakteri dalam jumlah besar ditemukan pada struktur kulit yang lebih dalam. Basil TB dapat diisolasi dengan mudah melalui pus (Yates, 2010).
Gambar 4. Skrofuloderma: tampak abses dikelilingi infiltrat predominan histiosit (McKee, 2005).
Tes tuberkulin. Biasanya hasilnya positif.
Biakan dari bahan yang berasal dari lesi atau ulkus. Dilakukan pada media Lowenstein-Jensen, pengeraman pada suhu 37ºC. Jika positif, koloni tumbuh dalam waktu 8 minggu, artinya kuman tuberkulosis.
TERAPI
Terapi TB kutis terdiri dari pemberian regimen obat multipel dengan durasi yang panjang dan terapi bedah ditujukan tidak hanya untuk membunuh mikroorganisme yang menjadi etiologi tetapi juga untuk mencegah resistensi strain bakteri tertentu terhadap obat dan timbulnya rekurensi. Terapi TB kutis sama dengan TB sistemik. Hal ini dikarenakan jumlah bakteri penyebab TB kutis jauh lebih sedikit dibandingkan dengan TB sistemik (Meltzer, 2010). TB
10
kutis, termasuk skrofuloderma, tergolong TB ekstra paru ringan yang mendapat pengobatan TB kategori I. Terapi juga harus dilakukan pada infeksi TB di organ lain seperti tulang, kelenjar dan paru yang menjadi fokus infeksi skrofuloderma. Regimen pengobatan TB di Indonesia yang diberikan didasarkan pada kriteria WHO adalah sebagai berikut:
OAT kategori I OAT kategori I diindikasikan pada penderita baru BTA positif, penderita baru dengan BTA negatif dengan kelainan radiologis yang luas dan penderita TB ekstraparu berat misalnya TB ginjal, TB milier, meningitis TB, peritonitis TB, perikarditis TB, efusi pleura bilateral, osteomielitis dan spondilitis. Regimen pengobatan terdiri dari pemberian Isoniazid, rifamfisin, pirazinamid, dan etambutol (2HRZE/ 4H3R3). OAT kategori I disediakan dalam bentuk paket obat kombinasi dosis tetap (KDT) dan bentuk kombipak, yaitu paket obat lepas yang terdiri dari isoniazid, rifamfisin, pirazinamid, dan etambutol dalam kemasan blister (Lihat tabel 1.1 dan tabel 1.2) (Dinihari dan Siagian 2014).
Tabel 1.1 Paduan OAT KDT kategori I (Dinihari dan Siagian 2014).
Tahap Intensif tiap hari selama 56 hari RHZE (150mg/75mg/400mg/275mg) 2 tablet 4KDT 3 tablet 4KDT 4 tablet 4KDT 5 tablet 4KDT
Berat badan 30 – 37 kg 38 – 54 kg 55 – 70 kg ≥ 71 kg
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150mg/150mg) 2 tablet 2KDT 3 tablet 2KDT 4 tablet 2KDT 5 tablet 2KDT
Tabel 1.2 Paduan OAT kombipak kategori I (Dinihari dan Siagian 2014).
Tahap terapi Inisial Lanjutan
Lama terapi 8 minggu 16 minggu
INH (5mg/kg) @300mg 1 2 (10mg/kg)
Dosis per hari/kali Rifamfisin Pirazinamid (10mg/kg) (25mg/kg) @450mg @500mg 1 3 1 (10mg/kg)
Etambutol (15mg/kg) @250mg 3 -
Jumlah minum obat 56 48
OAT kategori II OAT kategori II diindikasikan untuk kasus gagal, kambuh dan pengobatan setelah lalai. Regimen OAT kategori II juga tersedia dalam bentuk KDT dan kombipak, terdiri dari isoniazid, rifamfisin, pirazinamid, sterptomisin dan etambutol 11
(2HRZES/ HRZE/ 5H3R3E3) (Lihat tabel 2.1 dan tabel 2.2) (Dinihari dan Siagian 2014).
Tabel 2.1 Paduan OAT KDT kategori II (Dinihari dan Siagian 2014).
Berat badan
30-37 kg
38-54 kg
55-70 kg
Tahap Intensif tiap hari RHZE (150mg/75mg/400mg/275mg) + S Selama 56 hari Selama 28 hari 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj. 4 tab 4KDT
Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150mg/150mg) + E(400mg)
2 tab 4KDT
2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol
3 tab 4KDT
3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol
4 tab 4KDT
4 tab 2KDT
Tabel 2.2 Paduan OAT kombipak kategori II (Dinihari dan Siagian 2014).
Tahap terapi
Lama terapi
Inisial
8 minggu 4 minggu 20 minggu
Lanjutan
INH (5mg/kg) @300mg 1
Rifamfisin (10mg/kg) @450mg 1
Pirazinamid (25mg/kgbb) @500mg 3
Etambutol Tab Tab 250mg 400mg 3 -
Streptomisin injeksi
Jumlah minum obat 56
0,75gr 1
1
3
3
2 Dosis: 10mg/kg
1 Dosis : 10mg/kg
-
-
28 -
-
60
Penatalaksanaan operatif yakni eksisi dapat membantu menangani skrofuloderma karena dapat mengurangi morbiditas (Barbagallo, dkk. 2002).
PROGNOSIS
Penyembuhan spontan pada skrofuloderma dapat terjadi, namun ini terjadi secara amat lambat dan dapat berlangsung selama bertahun-tahun sebelum lesi digantikan sepenuhnya oleh jaringan parut (Sethi, 2012). Keberadaan infeksi TB pada organ lain seperti tulang, kelenjar, dan paru juga perlu penatalaksanaan lebih lanjut (Yates, 2010).
KESIMPULAN
Skrofuloderma adalah tuberkulosis subkutis yang menyebabkan pembentukan abses dingin dan kerusakan sekunder kulit di atasnya. Penyebab skrofuloderma adalah penyebaran kuman dari suatu fokus infeksi ke jaringan luar sehinga menimbulkan kerusakan kulit. Kuman penyebab
skrofuloderma
antara
lain Mycobacterium
tuberculosis,
Mycobacterium 12
scrofuloderma, Mycobacterium bovis dan Mycobacterium avium. Manifestasi klinis skrofuloderma bervariasi bergantung pada lamanya penyakit. Jika penyakitnya telah menahun, maka gambaran klinisnya lengkap, artinya terdapat semua kelainan yang telah disebutkan. Bila penyakitnya belum menahun, maka sikatriks dan jembatan kulit belum terbentuk.
Skrofuloderma
sering
terjadi
pada
daerah
parotis,
submandibula,
dan
supraklavikula dan mungkin bilateral. Untuk mendiagnosis skrofuloderma dengan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang dibantu dengan pemeriksaan penunjang. Baku emas untuk diagnosis tuberkulosis kutis adalah pemeriksaan biakan. Skrofuloderma, termasuk TB ekstra paru yang terapinya adalah obat anti tuberkulosis (OAT) kategori-1 yang digunakan di Indonesia.
13
DAFTAR PUSTAKA
Barbagallo J, Tager P, Ingleton R, J Hirsch R, M Weinberg J. Cutaneous tuberculosis, diagnosis and treatment. Am J of Clin Derm 2002; 3 (5): 319-28. Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Cl in Dermatol. 2007; 25:173-180. Casanova JL, Blanche S, Emile JF, dkk. Idiopathic disseminated bacillus Calmette-Guerin infection: a French national retrospective study. Pediatrics. 1998; 4 : 774-8. Dinihari, TN, Siagian V. Pedoman nasional penanggulangan tuberculosis. Jakarta: Kementerian kesehatan republik indonesia. 2014: 13-37. Dostrovsky A dan Sagher F. Dermatological complications of BCG vaccination. Br J Dermatol. 1963; Vol. 75 : 181-192. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Disease of the Skin Clinical Dermatology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.319-325. McKee PH, Calonje E, Granter SR. Tuberculosis. In: McKee PH. Pathology of The Skin with Clinical Correlations. 3th ed. China: Elsevier Mosby, 2005. Ramos-e-Silva M, Ribeiro-de-Castro MC. Mycobacterial infections. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatology Volume 1. 3 rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.1221-41. S
Meltzer
M,
A
Nasy,
C.
Cutaneus
tuberculosis.
Available
from:
URL
http://www.emedicine.com/cutaneustuberculosis. Diakses tanggal: 10 Agustus 2017 pukul 20.15 WIB. Sethi A. Tuberculosis and infections with atypical mycobacteria. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchress BA, Paller AS, Lefel DJ, Wolff K, eds . Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine Volume 2. 8 th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2012. p.2225-41 Yates VM. Mycobacterial infection. In: Burns T, Breatnach S, Cox N, Griffiths C, eds.Rook’s Textbook of Dermatology Volume 2. 8 th ed. London: Wiley-Blackwell; 2010. p.142767.
14
Diskusi
1. Pertanyan : Baku emas diagnosis skrofuloderma adalah kultur, berapa lama hasil kultur keluar? Apakah terapi OAT “legal” diberikan dengan dasar hasil pemeriksaan lain seperti pulasan Ziehl Neelsen? Jawaban : Biakan kuman pada media Loweinsten Jensen akan menampakkan hasil
pada minggu ke-8. Terapi OAT dapat diberikan secara empiris dengan modal penegakan diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan mikroskopik Basil Tahan Asam. Dengan regimen pengobatan yang tepat, TB kutis seharusnya sudah menampakkan respon perbaikan namun jika masih tetap pada kondisi seperti sebelum diobati, maka perlu dipertimbangkan diagnosis lain pada kasus terkait, compliance, maupun adanya resistensi bakteri terhadap OAT. Sumber : James WD, Berger TG, Elston DM. Andrew’s Disease of the Skin Clinical
Dermatology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p.319-325.
2. Pertanyaan : Bagaimana patogenesis skrofuloderma sehingga dikatakan bisa sembuh sendiri dan menimbulkan jaringan parut? Jawaban : Mycobacteria mengeluarkan protein early secreted antigenic target-6
(ESAT-6) yang menstimulasi sel epiteloid sekitar untuk memproduksi matriks metalo proteinase-9 (MMP-9) dan matriks metalo proteinase 1 dan 3 (MMP-1 dan MMP-3). MMP-9 akan meningkatkan rekrutmen makrofag yang membuat proliferasi bakteri meningkat sekaligus maturasi granuloma dengan bantuan sel T CD4+ dan CD8+. Kondisi
tersebut
merupakan
kondisi
equilibrium
sehingga
lama-kelamaan
skrofuloderma akan sembuh sendiri. Pada sisi lain MMP 1 dn MMP 3 akan menyebabkan destruksi jaringan sehingga abses yang terbentuk akan ter-drainage hingga ke jaringan kulit dan menimbulkan lesi yang lama-kelamaan menjadi jaringan parut. Sumber : Ramos-e-Silva M, Ribeiro-de-Castro MC. Mycobacterial infections. In:
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, eds. Dermatology Volume 1. 3 rd ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p.1221-41.
15
3. Pertanyaan : Mengapa skrofuloderma paling banyak ditemukan pada regio colli? Jawaban : Mycobacterium tuberculosis merupakan jenis bakteri aerob, non motil dan
tumbuh optimal pada suhu 37 derajat celcius. Ketika bakteri masuk melalui saluran pernafasan, bakteri dapat melekat pada mukosa hidung, tonsil, dan faring serta pada apeks paru. Dikarenakan sifat non motilnya, mycobacterium tuberculosis berkembang biak ditempat ia menempel. Drainase limfatik hidung, tonsil dan tenggorokan akan mengalir ke kelenjar getah bening (KGB) submandibularis kemudian ke KGB servikalis profunda. Drainase paru juga mengalir ke KGB servikalis profunda. Kedua KGB tersebut berlokasi di regio colli. Hal itulah yang menyebabkan skrofuloderma paling banyak ditemukan pada regio colli. Sumber : Berbagai sumber prior knowledge penyaji referat.
16
