FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 " 5
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang #a$atan &nit %er*a
NO 1 2 3 " 5
Anik Mintarsi 196201151986032009 Penata k.I / III! %asu$$ag &mum 'an %e(ega)aian !inas %ese+atan %a$u(aten ,amongan
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang #a$atan Nutrisionis (elaksana &nit %er*a TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
1
MenMen-usu usunn rena renana na ta+u ta+unan nan meng mengum( um(ulk ulkan an 'ata 'ata
0.002
0.002
1
kali
100
12
$ln
2
MenMen-usu usunn rena renana na 3 $ulan $ulanan an mengu mengum( m(ulk ulkan an 'ata 'ata
0.002
0.008
4
kali
100
12
$ln
3
MenMen-usu usunn rena renana na $ulan $ulanan an mengu mengum(u m(ulka lkann 'ata 'ata
0.002
0.02"
12
kali
100
12
$ln
"
MenMen-usu usunn rena renana na +aria +ariann mengu mengum(u m(ulka lkann 'ata 'ata
0.001
0.365
365
kali
100
12
$ln
5
Melaksanakan persiapan pelayanan gizi, makanan dan dietetik di lap / pusk
0.024
8.6
365
kali
100
12
$ln
6
Memilih dan menetapkan pelaksanaan kegiatan di bid. Gizi, mkn dan dietetik
0.016
0.192
12
kali
100
12
$ln
Melakukan analisa kebutuhan pelaksanaan pelayanan gizi, mkn dan dietetik
0.016
0.192
12
kali
100
12
$ln
8
Menyusun kebutuhan bhn, materi, pangan, alat&sarana pelay gizi, mkn & diet
0.008
0.096
12
kali
100
12
$ln
9
Menyediakan kebutuhan bhn,materi, pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn & diet
0.02
0.2"
12
kali
100
12
$ln
10
Memeriksa&menerima keb bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn&diet
0.01
0.12
12
kali
100
12
$ln
11
Menyimpan keb bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn&diet
0.01
0.12
12
kali
100
12
$ln
12
Menatat melap!rkan keb bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn&diet dlm lap!ran harian/mingguan
0.004
1."6
365
kali
100
12
$ln
13
Menatat melap!rkan keb bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn&diet dlm lap!ran bulanan diruang simpan
0.025
0.3
12
kali
100
12
$ln
1"
Menatat melap!rkan keb bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn&diet dlm lap!ran tribulanan diruang simpan
0.098
0.392
4
kali
100
12
$ln
Menyalurkan bhn,materi,pangan,alat&sarana bhn,materi,pangan,alat&sarana pelay gizi,mkn ke sarana harian /
1
Melakukan (engukuran ,I,A 'i unit / )ilker
0.001
0.02"
2"
kali
100
12
$ln
18
Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran &mur
0.005
0.12
2"
kali
100
12
$ln
19
Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran ,I,A
0.001
0.02"
2"
kali
100
12
$ln
20
Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran IM
0.003
0.02
2"
kali
100
12
$ln
21
Menatat 'an mela(orkan +asil (engum(ulan 'ata anemi gi4i $esi
0.003
0.02
2"
kali
100
12
$ln
22
Men-e'iakan makanan tam$a+an $alita / (en-ulu+an gi4i
0.013
0.312
2"
kali
100
12
$ln
23
Men-e'iakan makanan tam$a+an $agi i$u +amil 'an i$u meneteki
0.032
0.68
2"
kali
100
12
$ln
2"
Men-e'iakan ka(sul itamin A $iasa
0.016
0.032
2
kali
100
12
$ln
25
Melakukan (emantauan keg (engukuran umur tk. !esa (os-an'u7
0.013
5.2
"00
kali
100
12
$ln
26
Melakukan (emantauan keg kegiatan (engukuran ,I,A IM(al(asi (r)t gi4i
0.029
11.6
"00
kali
100
12
$ln
2
Melakukan (emantauan keg kegiatan PM $alita/anak skl+ %!N status gi4i
0.009
0.108
12
kali
100
12
$ln
28
Melakukan (emantauan PM $ulanan kegiatan (engukutan
0.013
0.156
12
kali
100
12
$ln
29
Melakukan (enatauan tri$ln 'istri$usi (ela- gi4i -o'ium (il $esi it A $t gi4i7
0.05
0.2
"
kali
100
12
$ln
30
Mengealuasi +sl keg (ela-anan gi4i &mur7 'iak+ir keg se 'iskri(ti:
0.035
0."2
12
kali
100
12
$ln
31
Melakukan ealuasi +asil keg PM $alita
0.0""
0.528
12
kali
100
12
$ln
32
0 32.$25
(e#abat (enilai,
%am!ngan, 2 anuari 2'14 (ega"ai )egeri *ipil +ang inilai
Anik Mintarsi 1$62'1151$-6'32''$
0 '
atatan 0 agi ()* yang memangku #abatan ungsi!nal tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL angka aktu (enilaian 2 anuari s.d. 31 esember 2'14 NO
I. Keiatan T!as Ja"atan
AK
$
%
&
1 2 3 "
Men-usun renana ta+unan mengum(ulkan 'ata Men-usun renana 3 $ulanan mengum(ulkan 'ata Men-usun renana $ulanan mengum(ulkan 'ata Men-usun renana +arian mengum(ulkan 'ata
TARGET
AK
uant/ utput
ual/Mutu
aktu
iaya
'
(
)
*
+
REALISASI uant/ utput
ual/Mutu
aktu
iaya
,
$0
$$
%$PENG#ITUNGAN $&
-APAIAN SKP $'
0.002
1
kali
100
12
$ln
0.002
1
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
0.008
"
kali
100
12
$ln
0.002
1
kali
90
12
$ln
191.00
63.6
0.02"
12
kali
100
12
$ln
0.02"
12
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
0.365
365
kali
100
12
$ln
0.3
300
kali
100
12
$ln
258.19
86.06
5
Melaksanakan (ersia(an (ela-anan gi4i makanan 'an 'ietetik 'i la( / (usk
8.6
365
kali
100
12
$ln
.2
300
kali
100
12
$ln
258.19
86.06
6
Memili+ 'an meneta(kan (elaksanaan kegiatan 'i $i'. Gi4i mkn 'an 'ietetik
0.192
12
kali
100
12
$ln
0.192
12
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
Melakukan analisa ke$utu+an (elaksanaan (ela-anan gi4i mkn 'an 'ietetik
0.192
12
kali
100
12
$ln
0.192
12
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
8
Men-usun ke$utu+an $+n materi (angan alat;sarana (ela- gi4i mkn ; 'iet
0.096
12
kali
100
12
$ln
0.096
12
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
9
Men-e'iakan ke$utu+an $+nmateri (anganalat;sarana (ela- gi4imkn ; 'iet
0.2"
12
kali
100
12
$ln
0.2"
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
10
Memeriksa;menerima ke$ $+nmateri(anganalat;sarana (ela- gi4imkn;'iet
0.12
12
kali
100
12
$ln
0.12
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
11
Men-im(an ke$ $+nmateri(anganalat;sarana (elagi4imkn;'iet
0.12
12
kali
100
12
$ln
0.12
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
12
Menatat mela(orkan ke$ $+nmateri(anganalat;sarana (ela- gi4imkn;'iet 'lm
1."6
365
kali
100
12
$ln
1.2
300
kali
100
12
$ln
258.19
86.06
13
Menatat mela(orkan ke$ $+nmateri(anganalat;sarana (ela- gi4imkn;'iet 'lm
0.3
12
kali
100
12
$ln
0.3
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
1"
Menatat mela(orkan ke$ $+nmateri(anganalat;sarana (ela- gi4imkn;'iet 'lm
0.392
"
kali
100
12
$ln
0.392
"
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
15
Men-alurkan $+nmateri(anganalat;sarana (elagi4imkn ke sarana +arian / mingguan sesuai 'g
0.3
365
kali
100
12
$ln
0.6
300
kali
100
12
$ln
258.19
86.06
16
Melakukan (engukuran umur 'i unit/)ilker seara $ulanan
0.288
2"
kali
100
12
$ln
0.1""
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
0.02"
2"
kali
100
12
$ln
0.012
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
0.12
2"
kali
100
12
$ln
0.06
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
1 18
Melakukan (engukuran ,I,A 'i unit / )ilker Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran &mur
19 20
Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran ,I,A Menatat 'an mela(orkan +asil (engukuran IM
0.02"
2"
kali
100
12
$ln
0.012
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
0.02
2"
kali
100
12
$ln
0.036
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
21
Menatat 'an mela(orkan +asil (engum(ulan 'ata anemi gi4i $esi
0.02
2"
kali
100
12
$ln
0.036
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
22
Men-e'iakan makanan tam$a+an $alita / (en-ulu+an gi4i
0.312
2"
kali
100
12
$ln
0.156
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
23
Men-e'iakan makanan tam$a+an $agi i$u +amil 'an i$u meneteki
0.68
2"
kali
100
12
$ln
0.38"
12
kali
90
12
$ln
216.00
2.00
2"
Men-e'iakan ka(sul itamin A $iasa
0.032
2
kali
100
12
$ln
0.032
2
kali
90
12
$ln
266.00
88.6
25
Melakukan (emantauan keg (engukuran umur tk. !esa (os-an'u7
5.2
"00
kali
100
12
$ln
2.6
200
kali
100
12
$ln
226.00
5.33
26
Melakukan (emantauan keg kegiatan (engukuran ,I,A IM(al(asi (r)t gi4i
11.6
"00
kali
100
12
$ln
5.8
200
kali
100
12
$ln
226.00
5.33
2
Melakukan (emantauan keg kegiatan PM $alita/anak skl+ %!N status gi4i
0.108
12
kali
100
12
$ln
0.108
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
28
Melakukan (emantauan PM $ulanan kegiatan (engukutan
0.156
12
kali
100
12
$ln
0.156
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
29
Melakukan (enatauan tri$ln 'istri$usi (ela- gi4i -o'ium (il $esi it A $t gi4i7
0.2
"
kali
100
12
$ln
0.2
"
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
30
Mengealuasi +sl keg (ela-anan gi4i &mur7 'iak+ir keg se 'iskri(ti:
0."2
12
kali
100
12
$ln
0."2
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
0.528
12
kali
100
12
$ln
0.528
12
kali
100
12
$ln
26.00
92.00
0
0
0
0
0
0
0
0
31 32
Melakukan ealuasi +asil keg PM $alita 0
0
II. TUGAS TAMBA#AN DAN KREATI5ITAS/UNSUR PENUNJANG 6
1
t!as ta"aan1 t!as ta"aan1
2
kreati2itas1 kreati2itas1
Ni3ai -a4aian SKP
+&.'' Baik1
%am!ngan, 31 esember 2'14 (e#abat (enilai, Anik Mintarsi
1$62'1151$-6'32''$
4.
UNSUR YANG DINILAI
Jumlah
a. Sa/a'an K&')a P&aa ,SKP-
1. P&'la(u K&')a
83.44
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
(Baik)
2. Integritas
79
(Baik)
3. Koiten
78
(Baik)
4. !isi"lin
78
(Baik)
5. Ker#asaa
78
(Baik)
6. Ke"ei"inan 7. %&la'
50.06
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
$ Tanal! """"""".
393
8. ilai rata rata $. Nla P&'la(u K&')a
78.60 #8.60
(Baik) x
40%
#. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.44
PENILAI ATAS KEBERATAN
8*.+0 NILAI PRESTASI KERJA
,Ba(-
+. KEBERATAN DARI PEGAAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI ,APABILA ADA-
Tanal! """"" "".
Tanal! """"""".
8.
REK2ENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAAI NEGERI SIPIL %*/K* *K P,I*I* B* 02 %an&ari s 31 !eseer 2014
!I*+ K,+,-** K*BP*, *O/* *.
$. DIBUAT TANGGAL! 3* D&/&m1&' 0*4 PEJABAT PENILAI
An( n5a'/
196201151986032009
.
*0. DITERIA TANGGAL! 3* D&/&m1&' 0*4 PEGAAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
0 3.
**.DITERIA TANGGAL! 0 Janua' 0*+ ATASAN PEJABAT PENILAI
'. 7h. ha' Anna/!K&/
19661113 199703 1 0 02
YANG DINILAI
a. a a
'
. I P
'
.
Pangkat /olongan r&ang
'
.
%aatanPeker#aan
)utrisi!nis pelaksana
e.
nit Organisasi
'
PEJABAT PENILAI
a. a a
nik Mintarsi
. I P
1$62'1151$-6'32''$
.
Pangkat /olongan r&ang
(enata 7k.8 / 888
.
%aatanPeker#aan
asubbag 9mum dan epega"aian
e.
nit Organisasi
inas esehatan abupaten %am!ngan
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. a a
dr. M!h. haidir nnas,MMes
. I P
1$661113 1$$:'3 1 ''2
.
Pangkat /olongan r&ang
(embina 8;
.
%aatanPeker#aan
*ekretaris inas esehatan
e.
nit Organisasi
inas esehatan abupaten %am!ngan
