FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 4 5
I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja
NO 1 2 3 4 5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
1
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
Melakukan ela!anan me"ik umum ra#at jalan tk. Pertama 2
Melakukan "an menerima kon%ulta%i tingkat ertama
3
Melakukan tin"akan k&u%u% ole& "okter umum
4
Melakukan tin"akan "arurat me"ik ole& "okter umum
5
Melakukan 'i%ite a%ien ra#at ina
(
Melakukan emeli&araan ke%e&atan ibu
)
Melakukan emeli&araan ke%e&atan ba!i "an balita
*
Melakukan emeli&araan ke%e&atan anak
+
Melakukan en!ulu&an me"ik
1,
Membuat -atatan me"ik ra#at ina JUM0 NGK KRI
Pejabat Penilai
0 NIP. Catatan : * AK Bagi PNS yang eang!" jabatan #"ng$i%nal tertent"
$
, ……………….,………………………………..20…………… Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0 NIP.
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL )ang!a a!t" Penilaian 2 )an"ari $.'. + De$eber 20NO
I. Kegiatan Tugas Poo Ja!atan
" # 6ela!"!an pelayanan e'i! "" rawat jalan t!. Pertaa
AK
"an 9"t "t -
$
TARGET "a a!t" 6"t" /
AK Biaya
"an 9"t "t (
1
REALISASI "a a!t" 6"t" 0
Biaya 2
PENG&ITU NILAI NGAN 'APAIAN SKP "$
"%
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
eneria !%n$"lta$i 2 6ela!"!an 'an eneria ting!at pertaa
+ 6ela!"!an tin'a!an !8"$"$ %le8 '%!ter ""
- 6ela!"!an tin'a!an 'ar"rat e'i! %le8 '%!ter ""
6ela!"!an 6ela!"!an 7i$ite pa$ien pa$ien rawat rawat inap
/ 6ela!"!an 6ela!"!an peeli8ar peeli8araan aan !e$e8a !e$e8atan tan ib" ib"
6ela!"!an peeli8araan !e$e8atan bayi 'an balita
1 6ela!"!an peeli8araan !e$e8atan ana!
&alaan 2 'ari 2(
)ang!a a!t" Penilaian 2 )an"ari $.'. + De$eber 20NO
I. Kegiatan Tugas Poo Ja!atan
" # ( 6ela!"!an peny"l"8an e'i!
AK
"an 9"t "t -
$
TARGET "a a!t" 6"t" /
AK Biaya
"an 9"t "t (
1
REALISASI "a a!t" 6"t" 0
Biaya 2
PENG&ITU NILAI NGAN 'APAIAN SKP "$
"%
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0 6eb"at atatan e'i! rawat inap
)"la8 II. TUGAS TAMBA&AN DAN KREATI+ITAS/ UNSUR PENUNJANG
0.000
;
a. <"ga$
;
b. Kreati#ita$
; Ni(ai 'a)aian SKP
*DI+/,P%ntiana!,+ De$eber 20Pejabat Penilai
)ang!a a!t" Penilaian 2 )an"ari $.'. + De$eber 20NO
I. Kegiatan Tugas Poo Ja!atan
" # ( 6ela!"!an peny"l"8an e'i!
AK
TARGET "a a!t" 6"t" /
"an 9"t "t -
$
AK Biaya
"an 9"t "t (
1
REALISASI "a a!t" 6"t" 0
Biaya 2
PENG&ITU NILAI NGAN 'APAIAN SKP "$
"%
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0.000
0
0
0
0
0
0
0
0
I/,6
DI3405
0 6eb"at atatan e'i! rawat inap
)"la8 II. TUGAS TAMBA&AN DAN KREATI+ITAS/ UNSUR PENUNJANG
0.000
;
a. <"ga$
;
b. Kreati#ita$
; Ni(ai 'a)aian SKP
*DI+/,P%ntiana!,+ De$eber 20Pejabat Penilai
0 NIP.
&alaan + 'ari 2(
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INS
)AN>KA AK
YAN> DINI@AI a.
Naa
0
b.
NIP.
0
.
Pang!at >%l%ngan "ang, <6<
'.
)abatan Pe!erjaan
0 0
April.200
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INS
)AN>KA AK
2
+
YAN> DINI@AI a.
Naa
0
b.
NIP.
0
.
Pang!at >%l%ngan "ang, <6<
'.
)abatan Pe!erjaan
0
e.
?nit 9rgani$a$i
0
0
April.200
0
April.200
P=)ABA< P=NI@AI a.
Naa
0
b.
NIP.
0
.
Pang!at >%l%ngan "ang, <6<
'.
)abatan Pe!erjaan
0
e.
?nit 9rgani$a$i
0
A
Naa
Drg. 6"lti ). B8ataren'r%
b.
NIP.
(/--0 (112 002
.
Pang!at >%l%ngan "ang, <6<
Pebina ?taa 6"'a4 I3 C
'.
)abatan Pe!erjaan
Kepala Dina$
e.
?nit 9rgani$a$i
Dina$ Ke$e8atan
April. 200(
-
?NS? YAN> DINI@AI
)?6@A&
a.
Sa$aran Kerja PNS SKP
b.
Perila!" Kerja
DI3405
/0E
. 9rienta$i Pelayanan
B"r"!
2. Integrita$
B"r"!
+. K%iten
B"r"!
-. Di$iplin
B"r"!
. Kerja$aa
B"r"!
/. Kepeipinan
B"r"!
. )"la8
DI3405
0
1. Nilai ata;rata
DI3405
(. Nilai Perila!" Kerja
DI3405
NI@AI P=S
-0E
DI3405 DI3405 *DI+/,-
K=B=AAAI N=>=I SIPI@ YAN> DINI@AI APABI@A ADA
/
>APAN P=)ABA< P=NI@AI A
nggal……………………………………
K=P?
nggall……………………………………
1
=K96=NDASI
( DIB?A< >A@……………………………… P=)ABA< P=NI@AI
0 NIP.
0
DI<=I6A >A@, ……… P=>AAI N=>=I SIPI@ YAN> DINI@AI
0 NIP. 0
DI<=I6A >A@ >A@……………………………… A 6=NI@AI
Drg. 6"lti ). B8ataren'r% NIP. (/--0 (112 002
RINCIAN LAMPIRAN I.
:
NOMOR TANGGAL
: :
NO
UNSUR
1
2
KEPUTUSA MENTERI PEMBERDAYAAN APARATUR NEGARA 139/KEP/M/11/2003 7 NOPEMBER 2003
SUB UNSUR
3
UNSUR UTAMA I
II
P=NDIDIKAN
P=@AYANAN K=S=&A
A. Pen'i'i!an #%ral 'an eper%le8 gelar4 ijaFa8
D%! 2 D%!
B. Pen'i'i!an 'an pelati8an #"ng$i%nal 'ibi'ang !e$e8atan 'an eper%le8 S"rat
2 + /
A.
Penyeb"8an penya!it
@a @a @a @a @a @a
6ela!" a. a b. K%n 2 6ela!" a. a b. K%n + 6ela!"
- 6ela!" a.
'. e.
/ 6ela!"
6ela!" a.
B.
Pe"li8an !e$e8atan a!ibat penya!it
6ela!" a.
b.
.
K%
'.
K%
2 6ela!" a.
C.
Pening!atan 'erajat !e$e8atan a$yara!at 'an penega8an penya!it
b.
.
K%
'.
K%
6ela!"
2 6ela!"
+ 6ela!"
- 6ela!"
6ela!"
/ 6ela!"
6ela!" a. 6e b. 6e . 6e 1 6ela!"
D.
Peb"atan atatan e'i! "nt"! pa$ien rawat jalan 'an rawat inap
6eb"
2 6eb"
=.
Pelayanan !e$e8atan lainnya "nt"! a$yara!at
6elaya
2 6elaya
+ 6eng"ji a. 6e
b.
6e
- 6ela!" a.
b.
.
K%
'.
K%
6enja'i
/ 6enga
6ela!" a.
b.
Den
1 6ela!" a. Pen
b.
Di
.
Sep
( 6ela!" penya!i 0 6ei G.
Pebinaan peran $erta a$yara!at 'ala rang!a !ean'irian 'i bi'ang !e$e8atan
6ela!"!an Se'er8 2 Se'ang
+ K%ple - K%ple
III
P=NN>ABDIAN PADA 6ASYAAKA<
A.
Pela!$anaan Kegiatan bant"an4 parti$ipa$i !e$e8atan
6ela!$a waba8 2 6eba YPAC,
B.
Pela!$anaan t"ga$ lapangan 'i bi'ang !e$e8atan
6engna 2 S"per7i
C.
Pela!$anaan penangg"langan penya!it4 waba8 tertent"
6enja'i ang Sebagai 2 Sebagai
I3
P=N>=6BAN>AN P9G=SI
A.
Peb"atan !arya t"li$4 !arya ilia8 'i bi'anng !e$e8atan
6eb" $"r7ey, a. Dal na$i b. Dal 2 6eb" a. Dal b.
Dal
+ 6eb" a. Dal na$i b. Dal - 6eb" a. Dal b.
Dal
6eb" 'i$ebar / 6enya "la$an il B.
Penerjea8 ata" penya'"ran b"!" 'an ba8an lainya 'i bi'ang !e$e8atan
6enerje p"bli!a$ a. 'al na$i b. Dal
2 6enerje 'ip"bli! a. 'al na$i b. Dal
Anga Ke0it Ku1u(ati2 Mini1a( Unsu Uta1a 34,56
UNSUR PENUNJANG 3.
P=N?N)AN> AS D9K<=
A.
Pelajar4 pelati8 yang ber!aitan 'ala bi'ang !e$e8atan
B.
Peran $erta 'ala $einar4 l%!a !arya 'ala bi'ang !e$e8atan
6engajar4
6engi! a. Pe b. Pe . Pe$ 2 6engi! a. Ket b. Ang
C.
Keangg%taan 'ala %rgani$a$i pr%#e$i '%!ter
6enja'i ang a. Ket b. Ang
D.
Keangg%taan 'ala ti penilai jabatan G"ngi%nal D%!ter
6enja'i ang a. Ket b. Ang
=.
Per%le8an gelar !e$arjanaan lainnya
6eper%le8 a. D%! b. Pa$ . Sarj
G.
Per%le8 piaga peng8%ratan
6epe a. +0 b. 20 . 0 2 6epe
Anga Ke0it Ku1u(ati2 Mini1a( Unsu Penun7ang 3#,56 ANGKA KREDIT KUMULATI8 MINIMAL
EGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT
BUTIR KEGIATAN
SATUAN #ASIL
ANGKA KREDIT D%!ter Pertaa III4b
!
"
ijaFa8 ijaFa8
0 200
anya lebi8 'ari (/0 ja anya antara /-;(/0 ja anya antara -1;/-0 ja anya antara /;-10 ja anya antara 1;/0 ja anya antara +0;10 ja
Serti#i!at Serti#i!at Serti#i!at Serti#i!at Serti#i!at Serti#i!at
( / + 2
an pelayan e'i! "" at )alan
0,0/ 0,022
an pelayan $pe$iali$ti! at jalan ting!at pertaa $"l Pertaa
0,0+ 0,0-
0,00,0/ 0,01
an tin'a!an !8"$"$ %le8 D%!ter ?" !at $e'er8ana !at $e'ang ple!$ ting!at I ple!$ ting!at II ple!$ ting!at III
0,0 0, 0,+ 0,/
an tin'a!an $pe$iali$ti! !at Se'er8ana !at Se'ang !at I
0,0 0, 0,+
ter t%r
an pelayanan $pe$iali$ !%n$"ltan
7
!at II !at III
0,/
an tin'a!an e'i! $pe$iali$ti! !%n$"ltan
0,0/ 0,0( 0,+
0,00,0 0,+ 0,-
0,02 0,0+ 0,0 0,0/
0,00,01
!at Se'ang
0,01 0,
ple!$
0,0 0,
ple!$
0,+ 0,-
0,02 0,0-
!at Se'ang
0,0 0,0(
ple!$
0,0 0,
ple!$
0,+ 0,-
an peeli8araan !e$e8atan ib"
0,001 0,0/
an peeli8araan !e$e8atan bayi 'an balita
0,001 0,0/
an peeli8araan !e$e8atan ana!
0,001 0,0/
an tin'a!an 'ar"rat e'i!4 P+K !at Se'er8ana !at Se'ang ple!$
an pe"li8an ental !at Se'er8ana
an pe"li8an #i$i! !at Se'er8ana
an pelayanan KB
0,001 0,0/
an pelayanan i"ni$a$i
0,00/ 0,02
an pelayanan giFi
0,00( 0,01
@ap%ran @ap%ran @ap%ran
0,0 0,2 0,/
@ap%ran @ap%ran @ap%ran @ap%ran
0,2 0,0,/ 0,1
t aatan e'i! pa$ien rawat inap
0,02 0,00,0/ 0,01
t aatan e'i! pa$ien rawat jalan
0,0 0,02 0,00,0
i ata" eneria !%n$"lta$i 'ari l"ar ata" !el"ar
0,02 0,0 0,0 0,0(
i ata" eneria !%n$"lta$i 'ari 'ala
0,02 0,0 0,0 0,0(
0,02 0,0 0,0 0,
0,0+ 0,0 0,01 0,
0,+ 0,
an pengaatan epi'ei%l%gi penya!it g"p"l!an 'ata g%la8 'ata ganali$a 'ata an peny"l"8an e'i!
!e$e8atan g"ji !e$e8atan in'i7i'"
ja'i
an 7i$" et repert" !at Se'er8ana
!at Se'ang
0,0 0,02
ple!$
0,0 0,
ple!$
0,0+ 0,0-
0,00 0,0 0,0 0,02
0,02 0,00,0/ 0,01
0,0/ 0,01
0,0+ 0,0/ 0,0( 0,2
0,00/ 0,02 0,01 0,02-
epat4 S
0,01 0,/ 0,20,+2
i pa$ien
0,01 0,/ 0,20,+2
2
-
0,02 0,0+
$a!$i a8li
a$i pengalian ayat "nt"! peeri!$aan
an 9t%p$i pa peeri!$aan lab%rat%ri"
gan peeri!$aan lab%rat%ri"
an t"ga$ jaga ggilan4 9n Call
an t"ga$ pa'a 'aera8 !%n#li!4 rawan4 'aera8 en"lar i $at"an "nit !erja pelayanan !e$e8atan a'eri$a$i a$yara!at 'ala bi'ang !e$e8atan na
$ $
0,00,0
na!an !egiatan penangg"langan benana ala4 i lapangan
0,
t" 'ala !egiatan !e$e8atan P6I, Yaya$an Kan!er, la8 aga
0,2
ati penya!it4 waba8 'i lapangan
0,2
i bi'ang !e$e8atan
0,02
!et"a
0,
angg%ta
0,2
g%ta ti penangg"langan penya!it4 waba8 tertent"
t !arya t"li$4 !arya ilia8 8a$il penelitian, peng!ajian, an e7al"a$i 'i bi'ang !e$e8atan yang 'ip"bli!a$i!an. bent"! b"!" yang 'iterbit!an 'an 'ie'ar!an $eara i%nal ajala8 ilia8 yang 'ia!"i %le8 @IPI
b"!"
2,
na$!a8
/
t !arya t"li$4 !arya ilia8 8a$il penelitian, peng!ajian. bent"! b"!"
b"!"
1
na$!a8
-
a bent"! a!ala8 t !arya t"li$4 !arya ilia8 ber"pa tinja"an ata" "la$an bent"! b"!" yang 'iterbit!an 'an 'ie'ar!an $eara i%nal ajala8 ilia8 yang 'ia!"i %le8 @IPI
b"!"
1
na$!a8
-
t !arya t"lli$4 !arya ilia8 ber"pa tinja"an ata" "la$an bent"! b"!"
b"!"
,
na$!a8
+,
Karya
2
na$!a8
2,
b"!"
na$!a8
+,
a bent"! a!ala8 t t"li$an ilia8 p%p"ler 'i bi'ang !e$e8atan yang l"a$!an ela"i e'ia a$$a pai!an pra$aran ber"pa tinja"an, gaga$an, 'an ata" ia8 'i bi'ang !e$e8atan pa'a perte"an ilia8 a84 enya'"r 'ala bi'ang !e$e8atan yang 'i i!an: bent"! b"!" yang 'iterbit!an 'an 'ie'ar!an $eara i%nal ajala8 ilia8 yang 'ia!"i %le8 @IPI
a84 enya'"r 'ala bi'ang !e$e8atan yang ti'a! $i!an: bent"! b"!" yang 'iterbit!an 'an 'ie'ar!an $eara i%nal ajala8 ilia8 yang 'ia!"i %le8 @IPI
b"!"
+
na$!a8
,
20
elati8 pa'a pen'i'i!an 'an pelati8an pegawai
2 ja pelajaran
0,0+0
ti $einar4 l%!a!arya $ebagai: ra$aran ba8a$4 %'erat%r4 nara $"ber erta
!ali !ali !ali
+ 2
ti4 berperan$erta $ebagai 'elega$i ilia8 $ebagai: a g%ta
!ali !ali
,
g%ta %rgani$a$i pr%#e$i D%!ter $ebagai: a4 a!il !et"a g%ta
0,
g%ta ti penilai $etiap ta8"n, $ebagi: a4 a!il Ket"a g%ta
0,
ijaFa84 gelar yang ti'a! $e$"ai 'ala bi'ang t"ga$nya: ter a Sarjana an4 Dipl%a I3
IjaFa84 gelar IjaFa84 gelar IjaFa84 gelar
0
%le8 peng8argaan4 tan'a ja$a Satya @enan a Karya Satya: tiga p"l"8 ta8"n '"a p"l"8 ta8"n $ep"l"8 ta8"n
peng8argaan peng8argaan peng8argaan
+ 2
>elar
%le8 gelar !e8%ratan a!a'ei$:
+0 0
P=@AKSANA D%!ter 6"'a
D%!ter 6a'ya
D%!ter ?taa
III4
III4'
I34a
I34b
I34
I34'
I34e
$
9
10
11
12
13
1
/0
2-0
+20
--0
/0
/10
1-0
-0
/0
10
0
-0
0
20
200
+00
-00
0
00
10
00
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO I. PEJABAT PENILAI 1
Nama
2
NIP
3
Pangkat/Gol.Ruang
4
Jabatan
5
Unit Kerja
NO
NO
Endang Darmanto, SKM 19620605 198603 1 036 Penata / III C Ka. TU UPTD P!"e!ma! Ke#. Pont$ana" Utara
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
II. PEGAWAI NEGE
1
Nama
2
NIP
3
Pangkat/Gol.Ruang
4
Jabatan
5
Unit Kerja
AK KUANT/OUTPUT
1
2
Melakukan ela!anan me"ik umum "an kon%ulta%i ra#at jalan tk. Pertama 8,7,1(9 Menguji ke%e&atan in"i'i"u 8,7,29
3
Melakukan tin"akan k&u%u% ole& "okter umum 8,7,59
4
Melakukan tin"akan "arurat me"ik ole& "okter umum 8,7,49
5
Melakukan 'i%ite a%ien ra#at ina 8,7,29
(
Melakukan emeli&araan ke%e&atan ibu 8,7,,*9
)
Melakukan emeli&araan ke%e&atan ba!i "an balita 8,7,,*9
*
Melakukan emeli&araan ke%e&atan anak 8,7,,*9
+
Melakukan tuga% jaga 8,7,*9
1,
Melakukan en!ulu&an me"ik 8,729
11
Membuat -atatan me"ik ra#at jalan 8,7,19
12
Membuat -atatan me"ik ra#at ina 8,7,29
13
Mela!ani emerik%aan "an kon%ulta%i IM: 8,7,29 JUM0 NGK KRI
Pejabat Penilai
(7*
425,
,7*5
425
,72
4,
,71(
4,
,72**
144
,712
15,
,72,
25,
,722
2)5
,73*4
4*
174
)
,.,43
425,
,7)
35,
,712
(,
,.,425
=n'ang Darant%, SK6 NIP. (/20/0 (1/0+ 0+/ Catatan : * AK Bagi PNS yang eang!" jabatan #"ng$i%nal tertent"
I SIPIL YANG DINILAI 'r. ini a8awati .(12/=H0 Penata 6"'a
WAKTU
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
1,,
12
;ulan
P%ntiana!, )an"ari 20 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
BIAYA $
'r. ini a8awati NIP. .(12/2002=H0
