I. PEJABAT PENILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Unit Kerja
NO 1 2 3 4 5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pangkat/Gol.Ruang Jabatan dokter muda Unit Kerja TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
AK KUANT/OUTPUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Unsur Utama : Melakukan pelayanan medik spesialisik tanpa pembimbing terhadap peserta pendidikan dokter Melakukan tindakan medik tingkat sederhana Melakukan pemeriksaan luar tanpa pembimbing Melakukan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat Mengamati penyakit/wabah di lapangan Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah Menghasilkan karya ilmiah melalui penelitian dalam bentuk monograf/buku referensi/majalah ilmiah/koran ilmiah/ koran Unsur Penunjang : Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang kedokteran/kesehatan sebagai pesert
10
WAKTU
KUAL/MUTU
0 .0 0 6
0 .3
50
pasien
1 00
12
bulan
0 .0 1 3 0 .0 0 3 0 .0 0 2 0 .5 0.25
0.07 0.15 0.06 6 0.75
5 50 30 12 3
tindakan kasus kali kali kali
100 100 100 10 0 100
12 12 12 12 12
bulan bulan bulan b ul a n b ulan
1
1
1
makalah
100
12
bula n
1
2
2
kali
100
12
bulan
10.325
Pejabat Penilai
Jakarta, 31 Desember 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0 0
0 0
Catatan : * AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BIAYA
-
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014 TARGET
NO
I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan
1
2
AK Kuant/ Output
1 2
Unsur Utama : Melakukan pelayanan medik spesialisik tanpa pembimbing terhadap peserta pendidikan dokter Melakukan tindakan medik tingkat sederhana
REALISASI
AK
3
Waktu
Kual/Mutu 4
5
Kuant/ Output
Biaya 6
7
Waktu
Kual/Mutu 8
9
PENGHITUNG AN
NILAI CAPAIAN SKP
11
12
Biaya
0.3
50
pasien
100
12
bulan
0
0.3
50
pasien
85
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
0.07
5
tindakan
100
12
bulan
0
0.07
5
tindakan
80
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
3
Melakukan pemeriksaan luar tanpa pembimbing
0.15
50
kasus
100
12
bulan
0
0.15
50
kasus
85
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
4
Melakukan penyuluhan kesehatan kepada masyarakat
0.06
30
kali
100
12
bulan
0
0.06
30
kali
80
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
6
12
kali
100
12
bulan
0
6
12
kali
90
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
5
Mengamati penyakit/wabah di lapangan
6
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
0.75
3
kali
100
12
bulan
0
0.75
3
kali
82
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
7
Menghasilkan karya ilmiah melalui penelitian dalam bentuk monograf/buku referensi/majalah ilmiah/koran
1
1
makalah
100
12
bulan
0
1
1
makalah
80
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
8
Unsur Penunjang : Peran serta dalam seminar/lokakarya dibidang kedokteran/kesehatan sebagai pesert
2
2
kali
100
12
bulan
0
2
2
kali
80
12
bulan
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH
10.3
#DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SI INSTANSI : Pemda DKI Jakarta YANG DILNILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi 2 PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi 3 ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama b. NIP. c. Pangkat Golongan Ruang, TMT d. Jabatan Pekerjaan e. Unit Organisasi
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN 02 JANUARI S/D 31 DESEMBER
1
0 0 0 dokter muda 0 0 0 0 Kepala Suku Dinas Kesehatan/Ka. RS 0
Kepala Dinas Kesehatan Provnsi DKI Jaka
UNSUR YANG DINILAI
4
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) b. Perilaku Kerja
X
60%
1. Orientasi Pelayanan
0
Buruk
2. Integritas
0
Buruk
3. Komitmen
0
Buruk
4. Disiplin
0
Buruk
5. Kerjasama
0
Buruk
6. Kepemimpinan
0
Buruk
7. Jumlah
0
8. Nilai Rata-rata
0
9. Nilai Perilaku Kerja
0
NILAI PRESTASI KERJA 5
#REF!
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) Tanggal, ...........................................
X
40%
6
TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN
7
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8
REKOMENDASI
Taggal
Tanggal
Tanggal 9. DIBUAT TAN PEJABAT PE
(………………… NIP. ……………
10 DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
