BUTIR KEGIA KEGI ATAN DOKTER
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
1
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
Tiap 10 pasien
2
Melakukan pelayanan spesialistik konsul pertama
Tiap 10 pasien
3
Melakukan pelayanan spesialis konsultan
Tiap 10 pasien
4
Melakukan tindakan khusus dokter umum kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
5
Melakukan tindakan spesialistik kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
6
Melakukan tindakan medik sepsialistik konsultan
Tiap 10 pasien
7
Melakukan tindakan darurat Medik/P3 Tingkat sedang
Tiap 10 pasien
!
Melakukan kun"ungan #$isite% pada pasien ra&at inap
Tiap 10 pasien
'
Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana
Tiap 10 pasien
10
Melakukan pemulihan mental kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
11
Melakukan pemulihan (sik tingkat sederhana
Tiap 10 pasien
12
Melakukan pemulihan (sik kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
13
Melakukan pemeliharaan kesehatan i)u
Tiap 10 pasien
14
Melakukan pemeliharaan kesehatan anak
Tiap 10 pasien
15
Melakukan pelayanan *
Tiap 10 pasien
16
Melakukan pelayanan imunisasi
Tiap 10 pasien
17
Melakukan pelayanan gi+i
Tiap 10 pasien
1!
Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit , mengolah data
Tiap -aporan
1'
Melakukan penyuluhan medik
Tiap -aporan
20
Mem)uat .atatan medik pasien ra&at inap
Tiap 10 pasien
21
Mem)uat .atatan medik pasien ra&at "alan
Tiap 10 pasien
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
22
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Tiap 10 pasien
23
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Tiap 10 pasien
24
Mengu"i kesehatan indi$idu
Tiap 10 pasien
25
Men"adi tim pengu"i kesehatan
Tiap 10 pasien
26
Melakukan $isum et repertum tingkat sederhana
Tiap 10 pasien
27
Melakukan $isum et repertum kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
2!
Men"adi saksi ahli
Tiap 1 kali
2'
Melakukan tugas "aga panggilan/on .all
Tiap 1 kali
30
Melakukan tugas "aga di tempat /
Tiap ! "am
31
Melakukan tugas "aga sepi pasien
Tiap ! "am
32
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam )idang kesehatan masyarakat tingkat sedang
Tiap 10 kali
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
22
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Tiap 10 pasien
23
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Tiap 10 pasien
24
Mengu"i kesehatan indi$idu
Tiap 10 pasien
25
Men"adi tim pengu"i kesehatan
Tiap 10 pasien
26
Melakukan $isum et repertum tingkat sederhana
Tiap 10 pasien
27
Melakukan $isum et repertum kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
2!
Men"adi saksi ahli
Tiap 1 kali
2'
Melakukan tugas "aga panggilan/on .all
Tiap 1 kali
30
Melakukan tugas "aga di tempat /
Tiap ! "am
31
Melakukan tugas "aga sepi pasien
Tiap ! "am
32
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam )idang kesehatan masyarakat tingkat sedang
Tiap 10 kali
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0022
okter Muda
0040
okter Muda
0040
okter Muda
0300
okter Muda
0300
okter Muda
0060
okter Muda
0070
okter Muda
0030
okter Muda
0030
okter Muda
0100
okter Muda
0040
okter Muda
0100
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0120
okter Muda
01!0
okter Muda
0200
okter Muda
0400
okter Muda
0400
okter Muda
0020
okter Muda
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
NO
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
22
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
Tiap 10 pasien
23
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
Tiap 10 pasien
24
Mengu"i kesehatan indi$idu
Tiap 10 pasien
25
Men"adi tim pengu"i kesehatan
Tiap 10 pasien
26
Melakukan $isum et repertum tingkat sederhana
Tiap 10 pasien
27
Melakukan $isum et repertum kompleks tingkat I
Tiap 10 pasien
2!
Men"adi saksi ahli
Tiap 1 kali
2'
Melakukan tugas "aga panggilan/on .all
Tiap 1 kali
30
Melakukan tugas "aga di tempat /
Tiap ! "am
31
Melakukan tugas "aga sepi pasien
Tiap ! "am
32
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam )idang kesehatan masyarakat tingkat sedang
Tiap 10 kali
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0022
okter Muda
0040
okter Muda
0040
okter Muda
0300
okter Muda
0300
okter Muda
0060
okter Muda
0070
okter Muda
0030
okter Muda
0030
okter Muda
0100
okter Muda
0040
okter Muda
0100
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0120
okter Muda
01!0
okter Muda
0200
okter Muda
0400
okter Muda
0400
okter Muda
0020
okter Muda
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0022
okter Muda
0040
okter Muda
0040
okter Muda
0300
okter Muda
0300
okter Muda
0060
okter Muda
0070
okter Muda
0030
okter Muda
0030
okter Muda
0100
okter Muda
0040
okter Muda
0100
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0120
okter Muda
01!0
okter Muda
0200
okter Muda
0400
okter Muda
0400
okter Muda
0020
okter Muda
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0100
okter Muda
0010
okter Muda
0012
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0030
okter Muda
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0050
okter Muda
0100
okter Muda
0010
okter Muda
0012
okter Muda
0160
okter Muda
0160
okter Muda
0030
okter Muda
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO
1 2 3 4 5
NO 1
I. PEJABAT PENILAI
ama IP Pangkat/oluang a)atan nit er"a
NO Diisi nama pjb p!ni"ai
IP Penilai Pangkat Penilai a)atan Penilai nit er"a Penilai
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
1 2 3 4 5
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
ama IP Pangkat/oluang a)atan nit er"a
AK
KUANT% OUTPUT
Isi nama p!
Isi IP Pega& Penata Muda okter Perta Isi nit er"a
TARGE KUAL %MUTU
0220
100
100
2
8
8
8
3
8
8
8
4
8
8
8
5
8
8
8
6
8
8
8
7
8
8
8
!
8
8
8
'
8
8
8
FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO
I. PEJABAT PENILAI
1 2
ama IP
3 4 5
Pangkat/oluang a)atan nit er"a
NO 1
NO
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YAN
IP Penilai
1 2
ama IP
Pangkat Penilai a)atan Penilai nit er"a Penilai
3 4 5
Pangkat/oluang Penata Muda a)atan okter Perta nit er"a Isi nit er"a
Diisi nama pjb p!ni"ai
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
AK
Isi nama p!
Isi IP Pega&
KUANT% OUTPUT
TARGE KUAL %MUTU
0220
100
100
2
8
8
8
3
8
8
8
4
8
8
8
5
8
8
8
6
8
8
8
7
8
8
8
!
8
8
8
'
8
8
8
10
8
8
8
11
8
8
8
12
8
8
8
13
8
8
8
14
8
8
8
15
8
8
8
16
8
8
8
17
8
8
8
1!
8
8
8
1'
8
8
8
20
8
8
8
21
8
8
8
22
8
8
8
23
8
8
8
24
8
8
8
25
8
8
8
26
8
8
8
27
8
8
8
2!
8
8
8
NO
III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN
AK
KUANT% OUTPUT
TARGE KUAL %MUTU
2'
8
8
8
30
8
8
8
31
8
8
8
32
8
8
8
33
8
8
8
34
8
8
8
35
8
8
8
36
8
8
8
37
8
8
8
3!
8
8
8
3'
8
8
8
40
8
8
8
41
8
8
8
42
8
8
8
43
8
8
8
44
8
8
8
45
8
8
8
46
8
8
8
JUMLAH
Pe"a)at Penilai
Diisi nama pjb p!ni"ai IP IP Penilai
&.''&
ei 9yak 3 anuar Pega&ai egeri ipil :
Isi nama p!#a IP Isi IP Pega
G DINILAI
#a$ai
ai Tk I III/) a
T WAKTU
BIAYA
12
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
T WAKTU 8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
i 2014 ng inilai
$ai ai
BIAYA
PENILAIAN (APAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014
TARGET NO
I. K!#iaan T)#as P*+*+ Jabaan
,
'
1
Melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
uant/ ;utput
AK
ual/ Mutu
4
-
0220
100
100
2
8
8
8
3
8
8
8
4
8
8
8
5
8
8
8
6
8
8
8
7
8
8
8
!
8
8
8
'
8
8
8
10
8
8
8
11
8
8
8
12
8
8
8
13
8
8
8
14
8
8
8
15
8
8
8
16
8
8
8
17
8
8
8
TARGET NO
I. K!#iaan T)#as P*+*+ Jabaan
,
'
uant/ ;utput
AK
ual/ Mutu
4
-
1!
8
8
8
1'
8
8
8
20
8
8
8
21
8
8
8
22
8
8
8
23
8
8
8
24
8
8
8
25
8
8
8
26
8
8
8
27
8
8
8
2!
8
8
8
2'
8
8
8
30
8
8
8
31
8
8
8
32
8
8
8
33
8
8
8
34
8
8
8
35
8
8
8
36
8
8
8
37
8
8
8
3!
8
8
8
3'
8
8
8
40
8
8
8
41
8
8
8
42
8
8
8
43
8
8
8
44
8
8
8
45
8
8
8
46
8
8
8
JUMLAH II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIITAS%UNSUR PENUNJANG /
1 2
T9 T9M*9<9 =9TI>IT9
8 8
TARGET NO
I. K!#iaan T)#as P*+*+ Jabaan
,
'
AK
-
uant/ ;utput
ual/ Mutu
4
REALISASI ?aktu
*iaya
5
6
AK
uant/ ;utput
ual/ Mutu
?aktu
7
!
'
*iaya
PENGHI TUNGAN
NILAI (APA IAN SKP
10
,,
,'
12
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
REALISASI ?aktu
*iaya
5
6
AK
uant/ ;utput
ual/ Mutu
?aktu
7
!
'
*iaya
PENGHI TUNGAN
NILAI (APA IAN SKP
10
,,
,'
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8
8
8
8
@@@
8
8
8
8
8 8 8
0
REALISASI ?aktu
*iaya
5
6
AK
uant/ ;utput
ual/ Mutu
?aktu
7
!
'
*iaya
PENGHI TUNGAN
NILAI (APA IAN SKP
10
,,
,' 1B)2)+3
AAAAAAAAAAAAAAAA20AA Pe"a)at Penilai
Diisi nama pjb p!ni"ai
IP IP Penilai
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI S INSTANSI / ,
PUSKESMAS SEI. AYAK
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN / JANUARI S%D DESEMB
YANG DILNILAI
a
ama
Isi nama pega&ai
)
IP
Isi IP Pega&ai
.
Pangkat olongan uang TMT
Penata Muda Tk I III/)
d
a)atan Peker"aan
okter Pertama
e
nit ;rganisasi
Isi nit er"a
'
PEJABAT PENILAI
a
ama
iisi nama p")t penilai
)
IP
IP Penilai
.
Pangkat olongan uang TMT
Pangkat Penilai
d
a)atan Peker"aan
a)atan Penilai
e
nit ;rganisasi
nit er"a Penilai
-
ATASAN PEJABAT PENILAI
a
ama
ama 9tasan Pe"a)at Penilai
)
IP
IP 9tasan Pe"a)at Penilai
.
Pangkat olongan uang TMT
Pengkat 9tasan Pe"a)at Penilai
d
a)atan Peker"aan
a)atan atasan pe"a)at penilai
e
nit ;rganisasi
nit organisasi atasan pe"a)at penilai
4
UNSUR YANG DINILAI
a
asaran er"a P # P %
)
Perilaku er"a
8 1 ;rientasi Pelayanan
!6
2 Integritas
!!
3 omitmen
!0
4 isiplin
!0
5 er"asama
!1
6 epemimpinan 7 umlah
0 415
! ilai ata8rata
!300
' ilai Perilaku er"a
!300
NILAI PRESTASI KERJA
=*=9T9 9I P=9?9I ==I IPI5 :9 II-9I #9P9*I-9 99%
B
B
Tanggal
6
T99P9 P=9*9T PI-9I 9T9 =*=9T9
Tanggal 7
=PT9 9T99 P=9*9T P=I-9I 9T9 =*=9T9
Tanggal !
=;M=9I
Tanggal
' I*9T T99- A P=9*9T P=
Diisi nama pjb
10
IT=IM9 T99- AAA
IP IP Pen
P=9?9I ==I IPI- :9 II-9I
11 iterima tanggal Isi nama p!#a$ai
9tasan Pe"a)at
IP Isi IP Pega&ai
Nama Aasan P!j IP IP 9tasan Pe"
IPIL
ER '&,4
JUMLAH
60C
40C
0
--.'& --.'& 1B)2)+3
AA
I-9I
p!ni"ai
ilai
Penilai
ba P!ni"ai )at Penilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN ASISTE NAMA % NIP
/
PANGKAT% GOL. RUAN / NO
,
' -
4
7
8
9
:
;
,&
,,
,'
,,4 ,7
URAIAN KEGIATAN M!"a+)+an p!"a
&,
Isi nama p!#a$ai % Isi NIP P!#a$ai P!naa M)5a T+ I6 III%b
&'
&-
&4
&7
&8
&9
&:
&;
,&
,,
,'
NO
,8
,9 ,: ,; '& ', '' ''4 '7 '8 '9 ': '; -& -, -' --
URAIAN KEGIATAN
&,
&'
&-
&4
&7
&8
&9
&:
&;
,&
,,
,'
APOTEKER BULAN
/ ...........................
TANGGAL
,-
,4
,7
,8
,9
,:
,;
'&
',
''
'-
'4
'7
'8
'9
':
';
-&
-,
JML
TANGGAL
,-
,4
,7
,8
,9
,:
,;
'&
',
''
'-
'4
'7
'8
'9
':
';
-&
-,
JML
JENJANG JABATAN NO
1 2 3 4 5 6 7 !
PANGKAT % GOL. RUANG
Penata Muda Tk I III/) Penata III/. Penata Tk I III/d Pem)ina I>/a Pem)ina Tk I I>/)
JABATAN
okter Pertama okter Muda okter Muda okter Madya okter Madya
PANDUAN MENGISI SKP
1
ntuk petun"uk le)ih "elas mengenai asaran er"a Pega&ai silakan do&nload Perka * o 1 Tahun 2013 di )log Puskesmas ei 9yak
2
Mem)uat asaran er"a a Isi nama pe"a)at penilai dan pega&ai yang dinilai pada kolom yang sudah disediakan ) ntuk mengisi tugas pokok pilih dari pilihan yang sudah disediakan klik tanda segitiga pada kanan )a&ah .ell terpilih 9kan mun.ul men pokok Pilih yang sesua dengan "a)atan anda ntuk memudahkan dalam mengisi pilihan tugas pokok se)aiknya p *utir egiatan Tugas Pokok pada sheet *TI8=I9T9 . Tentukan "umlah target yang ingin di.apai dalam 1 tahun di kolom uant/;utput dengan satuan yang sesuai d olom 9 tidak perlu diisi karena akan terisi se.ara otomatis sesuai angka yang diinput pada kolom uant/;utput e ualitas / Mutu diisi dengan angka 100 sedangkan )ulan diisi 12 de D olom *iaya tidak perlu diisi g
3
Input
4
Penilaian
ilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100 artinya peker"aan yang dil pega&ai terse)ut dinilai sempurna tidak pernah melakukan kesalahan d tugasnya edangkan ualitas ?aktu diisi )erdasarkan &aktu yang diperlukan oleh untuk men.apai target yang telah ditetapkan atuan &aktu yang diguna olom penghitungan dan nilai .apaian P tidak diisi manual tetapi oto )erdasarkan hasil ker"a dan input penilaian oleh atasan langsung ntuk tugas tam)ahan dan kreati$itas diisi "umlah tugas tam)ahan yan "uga untuk reati$itas Pada sheet P=I-9I9 nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah terdiri dari 6 item ilai tertinggi yang dapat di)erikan adalah 100 ilai i pengamatan atasan langsung terhadap perilaku ker"a pega&ai )ersangk
Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan P segala )entuk ke Maka diharapkan tahun depan akan le)ih )aik lagi emikian panduan sederhana ini semoga dapat mem)antu
engan .ara pilihan tugas int terle)ih dulu
gan satuan )ulan an terlalu rendah dan "angan un
atangani un )er"alan
a tiap8tiap
iatan hunan
n mutu ker"a o 1 Tahun 2013
