FORMULIR SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL NO I. I. PEJABAT PENILAI 1 2 3 " NO
Nama NIP Pan$%at&Gol.R'an$, TMT +abatan -nit K(rja
NO Hj. Rostini Taliba, AMG 1963!22 199"3 2 3 P(nata, III&), 1*"*213 K(ala -PT K(s(/atan 0o%oto -PT K(s(/atan 0o%oto III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
1 2 3 "
M(n$analisis data s(ba$ai ba/an ('s'nan r(n)ana %($iatan (n'l'/an masara%at M(n's'n dra4t laoran /asil id(nti4i%asi ot(nsi 5ilaa/ M(n's'n dra4t mat(ri (n'l'/an %(s(/atan M(la%'%an 'ji )oba dan (n(m'rnaan atas m(dia romosi %(s(/atan M(la%'%an (n$ola/an data /asil (al'asi m(dia (n'l'/an
6 # ! 9 1 11
1 2 3 " AK
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pan$%at&Gol.R'an$, TMT +abatan -nit K(rja
Amrin Madolan, SKM 19!"# 29" 1 1 P(nata M'da T%t I, III&b, 1*"*213 P(n'l'/ K(s(/atan Masara%at -PT K(s(/atan 0o%oto TARGET
KUANT/OUTPUT
KUAL/MUTU
WAKTU
BIAYA
* * * * *
22 1 22 " 22
o%'m(n o%'m(n o%'m(n K($iatan o%'m(n
1 1 1 1 1
12 12 12 12 12
'lan 'lan 'lan 'lan 'lan
* * * * *
M(n's'n dra4t %ons( (doman&and'an&j'%nis (doman&and'an&j'%nis (n$(mban$an (doman (n'l'/an %(s(/atan masara%at 'nt'% sat' ro$ram
*
22
o o%'m(n
1
12
'lan
*
M(n$ola/ ba/an&data&in4ormasi s(ba$ai ba/an (n$(mban$an (doman M(la%sana%an ado%asi M(n's'n dra4t laoran %($iatan M( M (n's'n 0aoran (la%sanaan t'$as M(n's'n laoran lain*lain
* * * * *
22 22 22 12 12
o%'m(n K($iatan o%'m(n o%'m(n o%'m(n
1 1 1 1 1
12 12 12 12 12
'lan 'lan 'lan 'lan 'lan
* * * * *
Pejabat Penilai,
Lokotoy, 02 Januari 2014 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Hj. Rostini Talia! AMG
A"#in Ma$olan! SKM
NIP: 1!"0#22 140" 2 00"
NIP: 1#0040$ 20004 1 001
PENILAIAN CAPAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA KE RJA PEGAWAI PEGAWAI NEGERI SIPIL Jangka %aktu Penilaian 02 Januari &'(' "1 De&e)ber 2014 NO I. K%&iatan T'&as Jaatan (
TARGET
AK )
*uant+ utput
*ual+-utu
%aktu
.iaya
+
,
-
*
1
M(n$analisis data s(ba$ai ba/an ('s'nan r(n)ana %($iatan (n'l'/an masara%at
*
2
M(n's'n dra4t laoran /asil id(nti4i%asi ot(nsi 5ilaa/
3
M(n's'n dra4t mat(ri (n'l'/an %(s(/atan
"
AK
REALISASI *uant+ utput
*ual+-utu
0
(1
22
o%'m(n
1
12
'lan
*
*
1
o%'m(n
1
12
'lan
*
*
22
o%'m(n
1
12
'lan
*
M(la%'%an 'ji )oba dan (n(m'rnaan atas m(dia romosi %(s(/atan
*
"
K($iatan
1
12
'lan
M(la%'%an (n$ola/an data /asil (al'asi m(dia (n'l'/an
*
22
o%'m(n
1
12
6
M(n's'n dra4t %ons( (doman&and'an&j'%nis (n$(mban$an (doman (n'l'/an %(s(/atan masara%at 'nt'% sat' ro$ram
*
22
o%'m(n
1
#
M(n$ola/ ba/an&data&in4ormasi s(ba$ai ba/an (n$(mban$an (doman
*
22
o%'m(n
!
M(la%sana%an ado%asi
*
22
K($iatan
9
M(n's'n dra4t laoran %($iatan
*
22
1
M(n's'n 0aoran (la%sanaan t'$as
*
11
M(n's'n laoran lain*lain
*
%aktu ((
.iaya ()
12
o%'m(n
9
12
'lan
*
1
o%'m(n
9
12
'lan
*
1!
o%'m(n
9
12
'lan
*
*
"
K($iatan
9
12
'lan
*
'lan
*
22
o%'m(n
9
12
'lan
*
12
' 'lan
*
1!
o%'m(n
9
12
'lan
*
1
12
'lan
*
22
o%'m(n
9
12
'lan
*
1
12
'lan
*
22
K($iatan
9
12
'lan
*
o%'m(n
1
12
'lan
*
22
o%'m(n
9
12
'lan
*
12
o%'m(n
1
12
'lan
*
12
o%'m(n
9
12
'lan
*
12
o%'m(n
1
12
'lan
*
12
o%'m(n
9
12
'lan
*
II. T'&as Ta"a2an $an K#%ati3itas 4
1
P%n&%lola Data $an In5o#"asi P%n&%lola P#o"6%s K%7%&a8aian
2
96#%ati5itas:
Nilai ;a7aian SKP Lokotoy, "1 D Pejabat
Hj. Rostini
NIP: NIP: 1! 1!"0 "0#2 #2
(*
;APAIAN SKP (+
22.
#3.2
266. 2"#.!2
PENGHITUNGAN
per&en waktu per&en biaya kuantita& kualita& # 3 . 1 1 1 1 2
waktu
biaya
/%24
1
#3.2
78A0-: "."""
9
#6 78 78A0-:
#6
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
!2.61
1
! 2 .6 1
78A0-: !1.!1!1!1!
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
2"#.!2
!2.61
1
! 2 .6 1
78A0-: !1.!1!1!1!
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
266.
!!.6#
1
! ! .6 #
78A0-:
1
9
#6 78A0-:
#6
1'$!3#N#5+3#51005 1
.(0 9Bai6:
e&e)ber 2014 Penilai,
Talia! AMG
1'$!I#P#5+I#51005
11
140" 2 00"
/%624
/.24 1
/.624
789L 789L;< ;< 789L 789L;< ;< 220'=4 220'=4=4= =4=4= 4=
1 789L;< 789L;<
. .
78A0 78A0- -:: 22. 22." "" "" "
22."""
2!!
.
78A0-:
1 789L 789L;< ;< 789L 789L;< ;< 24$'#1 24$'#1#1# #1#1# 1#
. .
78A0 78A0- -:: 2"#. 2"#.!1 !1!1 !1!1 !1!! 24$'#1#1# 2"#.!1!1!1!
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
. .
78A0 78A0- -:: 2"#. 2"#.!1 !1!1 !1!1 !1!!
1 789L;< 789L;< 1
789L 789L;< ;< 789L 789L;< ;< 24$'#1 24$'#1#1# #1#1# 1#
266
220'=4=4= 2!!
24$'#1#1#
266
2"#.!1!1!1!
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
1 789L;< 789L;<
2!!
.
78A0-:
266
2!!
266
$!1'$!3#N#5+3#5100510055 $!1'$!I#P#5+I#5100510055
4.
UNSUR YANG DINILAI a. Saa*a$ #)*,a P)aa( -S#P
2. P)*(la+u #)*,a
Jumlah 87.19
x
60%
1. Orientasi Pelayanan
80
(Baik)
2. Integritas
80
(Baik)
3. Komitmen
85
(Baik)
4. Disiplin
80
(Baik)
5. Kerasama
!1
("angat Baik)
!."1
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS ATAS #EBERAT #EBER ATAN AN
#. Kepemimpinan $. %&mla'
41#
8. ilai rata rata
83.20
9. N(la( P)*(la+u #)*,a
8".!0
(Baik) x
40%
"".!8 8.9
NILAI PRESTASI #ERJA . #EBERATAN DARI PEGA/AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI DINILA I -APABILA - APABILA ADA
-Ba(+
7. # EPUTUSAN ATASAN ATASAN PEJ ABAT PENILAI PENIL AI ATAS ATAS #EBERAT #EBER ATAN AN
Ta$al& '''''''.
8.
RE#3ENDASI
DI*" DI*" K+"+, K+"+,* *-* D* D* KB KB K* K* P"K+"*" /OKO-O 1.
9. DIBUAT TANGGAL& TANGGAL& "1 DESEBER !014 PEJABAT PENILAI
5,. R($( Tal(2a& AG
IP 1!#30822 1!!403 2 003 10.
DITERI DITERIA A TANGGAL& ANGGAL& 6 JANUA JANUARI RI !01 !01 PEGA/AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Am*($ ala$& S#
!.
YANG DINILAI
a.
ama
.
IP
.
Pangkat6 olongan r&ang6 -
7.
%aatanPekeraan
e.
nit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a.
ama
.
IP
.
Pangkat6 olongan r&ang6 -
7.
%aatanPekeraan
IP 1!80040$ 200!04 200!04 1 001
e. ".
11.DITERIA TANGGAL& 8 JANUARI !01 ATASAN ATASAN PEJABAT PENILAI
5. Raml(& S#&
IP 1!#40!1# 1!8503 1!8503 1 00!
nit Organisasi
ATASAN ATASAN PEJABAT PENILAI
a.
ama
.
IP
.
Pangkat6 olongan r&ang6 -
7.
%aatanPekeraan
e.
nit Organisasi
Ta$al& '''''''.
Ta$al& '''''''.
ENILAIAN PRESTASI #ERJA PEGA/AI NEGERI SIPIL . B**I /*-
%*K* 9*K- 9*K- P+I/*I* P+ I/*I* B/* B/* %an&ari %an&ari s7 s7 31 Desemer Desemer 2014
*mrin a7olan6 "K 1!80040$ 200!04 1 001 -
Penata &7a -kt I6 III6 1:4:2013 Peny&l&' Kese'atan asyarakat P-D Kese'atan /okotoy
,. ;ostini -alia6 * 1!#30822 1!!403 2 003 -
Penata6 III6 1:4:2013 Kepala P-D Kese'atan /okotoy
P-D Kese'atan /okotoy
,. ;amli6 "K6 1!#40!1# 1!8503 1 00! -
Pemina -kt I6 I<6 01:10:2011 Kepala Dinas Dinas Kese'atan 7an KB Ka&paten Banggai /a&t
ANAK LAMPIRAN 1-c PERKA BKN NOMOR 1 TAHUN 2013 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PP No. 46 TAHUN 2011 TENTAN PENILAIAN PRESTASI KERJA PN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN 1. Yan !"#$an%a !"#$an%a $anan $anan %&!a'a( %&!a'a( &n&) a. Na*a ) H. Ra*+&, SKM,MM !. NIP ) 164016 1/03 1 00 c. Pana$Go+onan Ran ) P"*!&na T$. I, I! %. Ja!a$an ) K"a+a 5&na K""(a$an %an KB Ka! Ba+$ ". Un&$ K"#7a ) 5&na K""(a$an %an KB Ka!. Ba+$ 8. In$an& ) 5&na K""(a$an %an KB Ka!. Ba+$ 2. 5"nan &n& &n& *"n9a$aan *"n9a$aan !a('a !a('a a%a#a) a%a#a) a. Na*a ) A*#&n Ma%o+an, SKM !. NIP ) 10040: 20004 1 001 c. Pan Pana a$ $Go Go+o +on nan an Ra Ran n,, TMT TMT ) P"na P"na$a $a M% M%a a T$ T$ I, III III! !,, 1-41-4-20 2013 13 %. Ja!a$an ) P"n9+( K""(a$an Ma9a#aa$ ". Un&$ K"#7a ) UPT5 K""(a$an Loo$o9 8. In$an& ) 5&na K""(a$an %an KB Ka!. Ba+$ . Jana 'a$ "n&+a&an ) 02 Jana#& % 315""*!"# 2014 3. T"+a( *"+aanaan) *"+aanaan) a. Ta Ta $a*!a(an $a*!a(an "!aa "!aa&) &) 1; P"n P"n"+ "+o+ o+a a 5a$a 5a$a %an In8o In8o#*a #*a& & 2; P"n P"n" "+o+a +o+a P#o P#o* *" " 3; K""a'a&an !. J*+a( $a $a*!a(an ) 3 , %&!"#&an n&+a& 1 5"*&&an #a$ "$"#anan &n& %&!a$ %"nan "!"na#-!"na#n9a n$ %aa$ %&"#naan "!aa&*ana *"$&n9a. Bana&, 31 5""*!"# 2014 P"7a!a$ 9an M"*!a$ K"$"#anan K"a+a 5&na K""(a$an %an KB Ka!a$"n Bana& La$
H. RAMLI, SKM,MM
NIP) 164016 1/03 1 00
S
