JANUARI
JULI
FEBRUARI
AGUSTUS
MARET
SEPTEMBER
DP3
APRIL
OKTOBER
JABATAN
MEI
NOPEMBER
BUTIR
JUNI
DESEMBER
LAPBULI
LAPBULII
SKP
PENGUKURAN
BUTIR KEGIATAN BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NO
B U TKIE RG I ATA N
S AT UH AA NS I L
1
Melakukan pelayanan medk umum !a"a# $alan #n%ka# pe!#ama
Pa&en
'
Melakukan pelayanan medk umum k(n&ul pe!#ama
Pa&en
3
Melakukan pelayanan &pe&alk !a"a# $alan #n%ka# pe!#ama
Pa&en
)
Melakukan pelayanan &pe&alk k(n&ul pe!#ama
Pa&en
*
Melakukan #ndakan k+u&u& (le+ d(k#e! umum #n%ka# &ede!+ana
Pa&en
,
Melakukan #ndakan k+u&u& (le+ d(k#e! umum #n%ka# &edan%
Pa&en
-
Melakukan #ndakan &pe&alk #n%ka# &ede!+ana
Pa&en
.
Melakukan #ndakan &pe&alk #n%ka# &edan%
Pa&en
/
Melakukan #ndakan &pe&alk k(mplek& #n%ka# I
Pa&en
10
Melakukan kun$un%an 2&#e pada pap&en !a"a# nap
Pa&en
11
Melakukan #ndakan da!u!a# medk 4 P3K #n%ka# &ede!+ana
Pa&en
1'
Melakukan #ndakan da!u!a# medk 4 P3K #n%ka# &edan%
Pa&en
13
Melaukan pemul+an 5&k #n%ka# &ede!+ana
Pa&en
1)
Melaukan pemul+an 5&k #n%ka# &edan%
Pa&en
1*
Melakukan pemel+a!aan ke&e+a#an 6u
Tndakan
1,
Melakukan pemel+a!aan ke&e+a#an 6ay dan 6al#a
Tndakan
1-
Melakukan p emel+a!aan ke&e+a#an a nak
Tndakan
1.
Melaukan pelayanan KB
Tndakan
1/
Melakukan Pelayanan Imun&a&
Tndakan
'0
Melakukan Pelayanan G7
Tndakan
'1
Melakukan penyulu+an medk
Lap(!an
''
Mem6ua# 8a#a#an medk !a"a# nap
Pa&en
NO
B U TKIE RG I ATA N
S AT UH AA NS I L
'3
Mem6ua# 8a#a#an medk !a"a# $alan
Pa&en
')
Melayana a#au mene!ma k(n&ul#a& da! dalam
Pa&en
'*
Men%u$ ke&e+a#an nd9du
Pa&en
',
Melakukan 9&um e# !epe!#um #n%ka# &ede!+ana
'-
Men$adan%%(#a(!%an&a&p!(:e&D(k#e!Pen%u!u&ak#:
Ta+un
'.
Men$adan%%(#a(!%an&a&p!(:e&D(k#e! An%%(#aak#:
Ta+un
'/
Men%ku# &emna!4L(kaka!ya&e6a%a pe&e!#a
Ke%a#an
30
Men%ku#&emna!4L(kaka!ya&e6a%aPem!a&a!an
Ke%a#an
31
Men%ku#&emna!4L(kaka!ya&e6a%aM(de!a#(!
Ke%a#an
3'
Men%ku#&emna!4L(kaka!ya&e6a%ana!a&um6e!
Ke%a#an
Pa&en
ANGKA KREDIT 0;01,
PELAKSANA D(k#e! Madya
0;0''
D(k#e! Madya
0;030
D(k#e! Madya
0;0)0
D(k#e! Madya
0;0*0
D(k#e! Madya
0;010
D(k#e! Madya
0;0*0
D(k#e! Madya
0;100
D(k#e! Madya
0;300
D(k#e! Madya
0;0*0
D(k#e! Madya
0;0)0
D(k#e! Madya
0;0-0
D(k#e! Madya
0;0)0
D(k#e! Madya
0;0-0
D(k#e! Madya
0;01,
D(k#e! Madya
0;01,
D(k#e! Madya
0;01,
D(k#e! Madya
0;01,
D(k#e! Madya
0;01'
D(k#e! Madya
0;01.
D(k#e! Madya
0;0)0
D(k#e! Madya
0;0,0
D(k#e! Madya
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
0;0)0
D(k#e! Madya
0;0-0
D(k#e! Madya
0;0-0
D(k#e! Madya
0;0*0
D(k#e! Madya
1;000
D(k#e! Madya
0;0-*
D(k#e! Madya
1;000
D(k#e! Madya
3;000
D(k#e! Madya
';000
D(k#e! Madya
';000
D(k#e! Madya
JENJANG JABATAN NO
PANGKAT/GOL.RUANG
JABATAN
1; '; 3; ); *; ,;
PENGATURMUDA
= DOKTER MAD>A DOKTERMAD>A DOKTERMAD>A DOKTERPERTAMA DOKTER PERTAMA
-; .;
PENATA
DOKTERMUDA DOKTERMUDA
FO P NO 1 2 3 + /
I. P EJABAT PENILAI Nama NIP Pan!a"#$%&.R'an Jaa"an n"Kera
dr.RAJIMAN,M.Kes,Sp.THT-KL 196806202000121006 P(M)INA,I*#a K(PALA)IAN$P(LAANANM(IS RSA.MPARIK(ISTT(N$$ARN$
NO
IK I IE . G I ATATNU G AJS AB ATAN
1
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
2
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
3 + / 6 8 9 10 11
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana Menad an%"a %ransas pr%
12
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
13 1+ 1/
JUMLAH ANGKA KREDIT
Pejabat Penilai, KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.Kes, Sp.TT!KL NIP "#$%&$'& '&&&"' " &&$
MULIR SASARAN KERJA GAWAI NEGERI SIPIL NO 1 2 3 + /
II. PE GAWAI N EGERI SIPIL YANG DINILAI Nama NIP Pan!a"#$%&.R'an P(M)INA, I*#a Jaa"an KT(RMAA n"Kera RSA.MPARIK(ISTT(N$$ TARGET
AK
70,003#Pasen
6.
70,00+#Pasen
0./2 1.63
70,00/#Pasen 70,01#Pasen 70,03#Pasen 70,00/#Pasen 70,006#Pasen 70,00+#Pasen 70,00#Pasen 70,00/#Pasen 71#Ta'n
KU AN T / O U T P U T
''(( Pa&en ")& Pa&en )'( Pa&en
1.2/ "'( 10.0/ ))( 13.63 '*'( 16.3/ '*'( 9.02 22// +.2 610 0.2/ /0 1.00 1
Pa&en Pa&en Pa&en Pa&en Pa&en Pa&en Pa&en Ta+un
KU AL / M U T U
WA K T U
100
12
&n
100 100
12 12
&n &n
100 100 100 100 100 100 100 100
12 12 12 12 12 12 12 12
&n &n &n &n &n &n &n &n
71#Kea"an
8.00
8
Ke%a#an
100
12
&n
= =
72.73
Ten++arn+, ' Jan-ari '&"( Pe+aai Ne+eri Sipil Yan+ Dinilai
& NIP
RN$ BIAYA -
-
Jan+/a 0a/t- Penilaian " Jan-ari s.d. )" Dese1ber '&"( NO
I. Kegiatan Tugas Jabatan
!
1
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
2
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
3
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
+
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
/
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
6
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
8
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
9
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
10
Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
11
Menad an%"a %ransas pr%
12
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
13 1+ JUMLAH ANGKA KREDIT
II. TUGAS TAMBA"AN DAN KREATI#ITAS/UNSUR PENUNJANG $ "
SK Di%e&tu% 'tugas ta(ba)an*
'
'&%eati+itas* '&%eati+itas*
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL TARGET
AK K-ant2 3-tp-t ,
-
REALISA
AK
K-al2M-t-
0a/t-
Bia4a
K-ant2 3-tp-t 0
1
K-al2M-t2
3
6.
22// Pasen
100
12
&n
-
,;-*
22/0 Pasen
99.8
0./2
130 Pasen
100
12
&n
-
0;*1
12 Pasen
9.69
1.63
32/ Pasen
100
12
&n
-
1;,0
320 Pasen
98.+6
1.2/
12/ Pasen
100
12
&n
-
1;'1
121 Pasen
96.80
10.0/
33/ Pasen
100
12
&n
-
10;0'
33+ Pasen
99.0
13.63
22/ Pasen
100
12
&n
-
13;,0
220 Pasen
99.82
16.3/
22/ Pasen
100
12
&n
-
1,;3'
220 Pasen
99.82
9.02
22// Pasen
100
12
&n
-
/;00
22/0 Pasen
99.8
+.2
610 Pasen
100
12
&n
-
);',
608 Pasen
99.6
0.2/
/0 Pasen
100
12
&n
-
0;'3
+/ Pasen
90.00
1.00
1 Ta'n
100
12
&n
-
1;00
1 Ta'n
100.00
8.00
8 Kea"an
72 . 7 3
100
12
&n
.;00
-
8 Kea"an
100.00
7 2. 49
Panitia Pe4anti&an PanitP iae4anti&an PanitP iae4anti&an
Ke5aR 4aua PanitP iae4
Ten++arn+,
dr.RAJI NIP
I
PENG"ITUNGAN 0a/t-
Bia4a
!
,
NILAI 6APAIAN SKP -
12
&n
-
2/./6
91.8/
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
=*AL(>
12
&n
-
=*AL(>
g UGD nti&an
=*AL(>
0
23.20 (Baik)
)" Dese1ber '&"( Pejabat Penilai,
AN, M.Kes, Sp.TT!KL 1/,.0,'0 '0001' 1 00,
-. UNSUR YANG DINILAI a. Sasa%an Ke%7a Pega8ai 'SKP* ". 3rientasi Pela4anan '. Inte+ritas ). K1it1en 5. Disiplin b. Pe%i4a&u Ke%7a
(. Kerjasa1a $. Kepe1i1pinan 0. Ju(4a) 1. Ni4ai %ata 9 %ata 2. Ni4ai Pe%i4a&u Ke%7a
NILAI PRESTASI KERJ . KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI 'APABILA ADA*
Tangga4: ;;
1.
REKOMENDASI
2.DIBUATTA
3
DITERIMA TANGGAL: Janua%i !3 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
3
NIP &
.DITERI
Ju(4a)
2 3 .2 0
?
3@
- . 1
%(
6Bai/7
#&
6Bai/7
#"
6San+atBai/7
%(
6Bai/7
%(
6Bai/7
#&
6Bai/7
! 10.0 1 0 . 0
6Bai/7 ?
-3@
, .3 0 12. 'Bai&*
;;;;.
GGAL: , Dese(be% !3PEJABAT PENILAI
<%. RAJIMAN: M.Kes: S5.T"T=KL NIP "#$%&$'& '&&&"' " &&$
A TANGGAL: 0 Janua%i !3 ATASAN PEJABAT PENILAI
<%. MARTINA YULIANTI: S5.PD.:>INASIM NIP "#*"&""' '&&&"' ' &&'
. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tangga4: ;;;
0. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tangga4: ;;;
P E NI L A I A N P RE S PEGAWAI NEG
PEMERINTA KAB8PATEN K8TAI KARTANEGARA RS8D A.M PARIKESIT TENGGAR3NG .
!.
YANG DINILAI a.
Na1a
&
b.
NIP
&
:.
Pan+/at, Gln+an r-an+, TMT
PEMBINA
d.
Jabatan2Pe/erjaan
D3KTER
e.
8nit 3r+anisasi
RS8D A.
PEJABAT PENILAI a.
Na1a
dr. RAJIM
b.
NIP
"#$%&$'&
:.
Pan+/at, Gln+an r-an+, TMT
PEMBINA
d.
Jabatan2Pe/erjaan
KEPALA
e. ,.
8nit 3r+anisasi
RS8D A.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.
Na1a
dr. MARTI
b.
NIP
"#*"&""'
:.
Pan+/at, Gln+an r-an+, TMT
PEMBINA
d.
Jabatan2Pe/erjaan
DIREKT8
e.
8nit 3r+anisasi
RS8D A.
;;;.
;;;.
ASI KERJA RI SIPIL
JANGKA 0AKT8 PENILAIAN B8LAN < Jan-ari s2d Dese1ber '&"5
, I92a MADYA PARIKEIST TENGGAR3NG
N, M.Kes, Sp.TT!KL '&&&"' " &&$ , I92a IDANG PELAYANAN MEDIS
PARIKEIST TENGGAR3NG
NA Y8LIANTI, Sp.PD.,;INASIM '&&&"' ' &&' TK.I, I92b
PARIKEIST TENGGAR3NG
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
0
0 DOKTER MADYA : PEMBINA, IV/a
N3
8NS8R DAN S8B 8NS8R
" I
'
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
6 STTPL 7
J8MLA III
PELAYANAN KED3KTERAN "
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
"&
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
"&
"&
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
"&
"&
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
&
"&
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
&
)
"&
""
Menad an%"a %ransas pr%
"'
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
")
"
"
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;8NGSI
B&'a : Ja&ari )5($*
"(
%
"(
"(
"'
'&
#
0*+
"&
""
"'
"(
"(
"(
")
"5
"
'
"
" " "
"
"
" "
"
"
"&
(
(
(
"&
"&
(
(
(
"&
"(
"(
"(
"'
)
) "
)
)
" "
" "
"
"
"&
"&
"&
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
'&
&
&
"(
"(
"(
&
&
)
&
&
"(
"(
"(
&
&
NAL D3KTER
UNIT ORGANI"A PROPIN"I KOTA KABUPATEN TANGGAL "(
"$
"*
"%
"#
'&
"(
"&
'"
''
')
'5
'(
'$
" "
" " "
"
"
"
"&
"&
(
(
(
&
&
&
&
"&
"&
(
(
(
&
&
&
&
"(
"&
&
&
&
&
&
&
&
)
)
&
&
&
"
Ten Ya
I
: R"UD. A.M PARIKE"IT :KALIMANTAN TIMUR :TENGGARONG : KUTAI KARTANEGARA J8MLA '*
'%
'#
)&
)"
& & & & "(*
KET
"
""
"
"" "
"
"
""
* ""
"&
"&
"&
"&
& &
*
"(
"&
"&
"#&
&
"&
"&
"#&
&
&
&
&
"(*
&
&
&
&
$# " & " &
& garong %1 &anuari ng !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3 8NS8R DAN S8B 8NS8R
I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA III
PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
6 STTPL 7
' Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama ) Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana 5 Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan ( Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I $ Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap * Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap % Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an # Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am "& Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana "" Menad an%"a %ransas pr%
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN
B&'a :-r&ari "')5
"(
(
"(
"(
"(
$
*
%
#
"&
""
"'
"
"
"
)
'
"
"
" "
"
"&
"(
"'
(
"&
"(
"'
(
"(
"(
"(
"(
)
)
) "
)
" "
" "
"
(
"&
(
"&
"&
"&
&
(
"&
(
"&
"&
"&
&
&
&
&
&
&
&
&
& &
"
;8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL ")
"5
"(
"$
"*
"%
"(
"(
"(
"(
"5
"(
"#
'&
'"
''
')
'5
"
"
'
'
'
'
"
" "
"
"
"
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
))))))) "
"
" "
"(
"(
"(
&
"(
"(
"(
"5
"(
&
&
"(
"(
"(
&
"(
"(
"(
&
&
&
&
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & & "5#
KET
" "
"# &
(
"
&
%
"
"
&
"&
(
(
&
'('
(
(
&
&
&
&
&
'('
&
&
&
&
&
&
&
"5# )) ' & " &
& Tenggarong 28 (e"ruari Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
6 STTPL 7
PELAYANAN KED3KTERAN
"
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
"& Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana "" Menad an%"a %ransas pr%
"' Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a ") J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;
B&'a :Mar "
'
)
5
(
$
*
%
#
"&
""
"'
"(
"(
'&
'&
'
'
'
'
'
"
"
"
"
"
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
&
&
&
&
"("
&
&
&
))))
"
('
&'
"
"
8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL ")
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
''
')
'5
"( '
"(
"(
"(
'
" '
"
"
"
"
"&
"&
"&
"&
&
&
"
" "
(
(
)
"&
"&
(
&
(
(
)
"&
"&
(
&
&
&
&
"(
"(
"(
)))) "
"(
"(
&
"(
"(
"(
&
&
"
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
&
& & &
KET
"(
"(
"&
"&
"%&
" "
"& '''
&&
"(
"&&&&&* "
"
"(
'
'
'
&
&"
$
"(
"(
"(
"(
(
'(%
"(
&
"(
"(
"(
"(
(
'(%
&
"(
"(
"&
"&
&
&
"%& '5 " &
' & & Ten++arn+, %1Maret Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
0 0
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
: DOKTER
GOL/RUANG
: PEMBINA, IV/a
MADYA
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA PELAYANAN KED3KTERAN "
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
6 STTPL 7
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
"&
Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
""
Menad an%"a %ransas pr%
"'
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
")
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN
B&'a : A#ri' "
')5(
'&
$
"(
"(
"(
*
%
#
"&
""
"'
"
'
"
" "
"
"
" "
" "
"
"&
((
"&
(
(
((
"&
"&
((
"&
(
(
((
"&
&'
&
"(
"(
&
&
"(
))))
'
"
&
&
8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL ")
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
"(
"(
"&
"(
"(
"(
''
')
'5
"
" "
"
"
"
"
(
(
(
(
&
&
"
" "
5
(
)
&
5
(
)"
&
"(
"(
"&
))))))
"&
%
&% "(
"(
(
(
(
(
&
(
(
"(
&
&
&
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & & "(&
KET
" "
$ &
&
&
&
&
&
&
&"
5
"&&&&&% "
"
&
&
(
(
(
(
(
(
(
(
&
(
&
"5&
&
&
&
&
&
&
&
"(&
(
& "5&
)& ' & " &
& Ten++arn+, %0A$ri# Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
6 STTPL 7
PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama ' Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama ) Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana 5 Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan ( Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I $ Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap * Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap % Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an # Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am "& Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana "" Menad an%"a %ransas pr%
"' Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a ") J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;
B&'a :M i "')5(
$
*
%
#
"&
""
0*+ "'
"(
"(
"(
"&
"&
"(
' "
"
"
" "
"
"""
" ""
((((((5((((( ((((((5((((( &
&
&
&
&
)
5
'
&
"(
"(
"(
"&
"&
"(
(
(
(
(
(
(
"
NGSI3NAL D3KTER
TANGGAL ")
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
''
')
'5
"
"
" "
" "
"
"
"
" (
&((())&)(((( &&&&&&&&&&&&
" (
(
)
)
)
(
(
(
(
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
&
& & &
KET
"(
"&
"&
"&
" "
"'( $
&
"(
"&
"&
"&
(&
"(
"&
"&
"&
($
5
5
)
(
"'#
"&&&&&% "
"
&
(
(
(
(
&
5
5
)
(
"'#
&
&
&
"(
"&
"&
"&
"'(
(
(
(
(
(#
"
' &
& & & Ten++arn+, %1Mei Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
:
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
GOL/RUANG
:
N3
I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN Men+i/-ti pendidi A
".
'. Men+i/-ti pendidi B
PELAYANAN KED3KT
"
Me&a!
'
Me&a!
)
Me&a!
5
Me&a!
(
Me&a!
$
Me&a!
*
Mem
%
Mem
#
Me&a4
"& Me&a! "" Mena "' Men ")
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
8NS8R DAN S8B 8NS8R
"
/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a=
/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
6 STTPL 7
J8MLA ERAN
'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
"&
'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama '!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana '!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan '!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I '!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
"(
'a" :a"a"an med! ra5a" nap
"(
"&
'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
)
ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am '!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana d an%"a %ransas pr%
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;8NGSI3N
B&'a :J &i 0*+ '
)
5($*%#
"&
""
"'
")
"&
"& "
"&
"&
'
"
)
'
"
"
"
"
"
"(
"(
"(
"&
"&
"(
"&
"(
"(
"(
"&
"&
"(
"&
&
'
"
" "
&
&
" "
"
"(
"(
"(
"(
"& )
&
&
&
&
&
&
&
&
"&
"&
"&
(
(
(
L D3KTER
UNIT O PROPIN KOTA KABUPA TANGGAL
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
''
')
'5
'(
"&
"&
"(
"(
"(
"(
"(
"
" '
'
'
"
"
"
" "(
"(
"(
"(
"(
"(
&
"(
"(
"(
"(
"(
"(
&
"
"
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"(
"&
"&
"(
(
(
(
&
&
"(
"(
"(
&
&
&
"(
GANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
I
: KALIMANTAT NIMUR :TENGGARONG
TEN
: KUTAK I ARTANEGARA
J8MLA
'$
'*
'%
'#
)&
)"
&
KET
& & &
"(
"(
"*(
"
$ '
&
&
&
&
"$
"(
&
&
&
&
'$
"(
"&
"&
"&
&
))&
"(
"&
"&
"&
&
))&
"&&&&&% "
&
"(
"(
&
&
&
&
"*( )$ & & & & &
Ten++arn+ ,%
0&uni
Yang !e!"uat #a$oran
201'
0 NIP 0
NAMA
$
NIP
$
JABATAN
$
PANGKAT GOL / RUANG
$
TER"ITUNG MU LAI TANGGAL
$
TEMPAT TUGAS
$
N3 I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endap ".
D/tr
D/ter '. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edina B
II
PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4anan spe ' Me&a!'!an pe&a4anan spe ) Me&a!'!an "nda!an spes 5 Me&a!'!an "nda!an spes ( Me&a!'!an "nda!an spes $ Me&a!'!an !'n'nan 7 * * Mem'a" :a"a"an med! r % Mem'a" :a"a"an med! r # Me&a4ana a"a' menerma
"& Me&a!'!an ;s'm e" reper "" Menad an%"a %ransa "' Men!'" semnar#L%!a!a ")
KEPAL
dR r. NIP
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN >UNGSIONAL DOKTE TA"UN !3 PRIODE PENILAIAN $ JANUARI S/D ,3 KETERANGAN PERORANG
3 3 DOKTER MADYA PEMBINA: I#/a We
t +elar 2 ija>a=
an dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
sa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama sa&s"! !%ns'& per"ama &s"! "n!a" sederana &s"! "n!a" sedan &s"! !%mp&e!s "n!a" I "e pada papsen ra5a" nap 5a" nap 5a" a&an !%ns'&"as dar da&am
6 STTPL 7
'm "n!a" sederana pr%
J8MLA
Men%e#a+u BIDANG PELA>ANAN MEDIS
JIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL 1/,.0,'0 '0001' 1 00,
UNI !3 N
JANUARI
FEBRUARI
BULAN MARET APRIL
MEI
JUNI
JUMLA?
0 0 0 0 0 0 0 0 1*-
1)/
1.0
1*0
1'*
1-*
/3,
11
1/
10
,
,
,
*.
-
*
1*
)
*0
1,
/-
-
.
-
.
.
.
),
1*
10
1,
10
*,
',
133
1/0
'*'
'*.
1)0
1'/
330
1'//
1/0
'*'
'*.
1)0
1'/
330
1'//
1*-
1)/
1.0
1*0
1'*
1-*
/3,
,/
33
')
30
*/
3,
'*1
1
'
1
'
'
0
.
0
0
0
0
0
0
0
1
1
'
1
0
0
*
0
0
0
0
0
0
0 *0,.
Ten%%a!(n% < %0 &uni Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
NILAI
';.1 0;'3 0;)/ 0;), 3;// ,;*0 -;-/ 3;-) 1;-,
0;0) = *;00 = 3';.1 201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
6 STTPL 7
PELAYANAN KED3KTERAN
"
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
"&
Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
""
Menad an%"a %ransas pr%
"'
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
") J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN
B&'a "
'
)
5
($*%#
:
J & 'i "&
""
0 "'
"&
"(
"(
"(
"'
'&
'
'
"
'
"
'
'
' '
'
"
"""
"&
"&
%
"&
"&
%
%
"&
"&
"&
%
"&
"&
%
%
"&
&
"&
"(
"(
"(
"'
'&
&
(
(
(
)
)
(
"
'
'
'
'
'
""
"
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
&
&
&
& (
"
8NGSI3NAL D3KTER
*+ TANGGAL
")
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
''
')
'5
"(
"5
"&
'$
''
'(
'
" '
'
'
"
"
"
"
"
"
(
"&
(
"&
(
"&
(
"&
(
"&
"&
%
(
"&
(
"&
(
"&
(
"&
(
"&
"&
%
&
&
&
"(
"5
"&
'$
''
'(
&
&
&
(
(
(
(
(
(
)
)
"
"
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
&
& & &
KET
"&
"&
"&
"&
"&
" "
'5# "5
"&
"&
"&
"&
"&
$(
"
&
&
&
&
&
"5
"
"
"&
"&
"&
"&
"&
$"
%
(
%
%
%
%
%
'(&
%
(
%
%
%
%
%
'(&
&
&
"&
"&
"&
"&
"&
'5#
)
)
)
)
)
%' ( &
& &
Tenggarong %1 &u#i
201'
Yang !e!"uat #a$oran
0
NIP 0
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
6 STTPL 7
' Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama ) Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana 5 Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan ( Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I $ Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap * Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap % Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an # Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am "& Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana "" Menad an%"a %ransas pr%
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN
B&'a :A&!&! "
')5($*
"(
%
"(
"(
"(
"(
'&
#
"&
""
"'
"(
'
'
'
"
'
"
'
' '
"
'' '
"
'"'
"&
"&
"(
"(
"&
"&
"&
"&
"&
"(
"(
"&
"&
"&
&
"(
"(
"(
"(
"(
'&
(
) "
)
(
)
(
"
" "'
"&
"&
%
"&
&
"&
"&
%
"&
&
&
&
&
"(
"
5 "
;8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL
")
"5
"(
"(
"(
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
"(
"(
"(
"(
''
')
'5
'
" '
"
'
"
'
"&
"&
"&
"&
"( (
'
'
"
"
'
'
'
"&
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
"&
"(
"(
&
&
"(
5
5
(
"
' "
"&
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
"&
"(
"(
"(
&
&
&
( "
)
( "
"
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & & "&
"&
')(
KET
" "
"' "&
&
&
&
&'
*
'
&
&
&
&
&
"$
"
"
"&
&
&
&
&
)"
"&
(
&
(
"&
"&
&
'(%
"&
(
&
(
"&
"&
&
'(%
&
"&
"&
&
&
&
&
')( (# * &
"
" &
&
Tenggarong %1 Agu)tu) Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
6 STTPL 7
PELAYANAN KED3KTERAN
"
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
"&
Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
""
Menad an%"a %ransas pr%
"'
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
") J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;
B&'a :"#-r "')5
(
$
*
%
#
"&
""
"'
"'
'&
"(
"(
'
"(
"(
'
''''
' "
"
'
""'
"&
"&
%
%
%
%
"&
"&
%
%
%
%
&
&
&
&
&
"'
'
" "'
$
$
"&
"&
$
&
$
$
"&
"&
$
'&
"(
"(
"(
"(
&
(()55) "
"
"
8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL
")
"5
"(
"$
"*
"%
"#
'&
'"
''
')
'5
"(
"(
"(
"(
'
"( '
" "
"
"
"
"&
$
"&
"&
(
"&
$
"&
"&
(
&
&
&
&
&
"
'
" '
"
"&
"&
(
"&
(
(
&
"&
"&
(
"&
(
(
&
&
"(
"(
"(
"(
"(
(())( "
"
"
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
&
& & &
KET
"(
"%' '
"
"& &&&
&&
"5
"&&&&&% "
"
&
&
&
&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
"&
&
')$
"(
&
&
&
&
&
&
"%'
(
&"
% ')$
(& ( &
" & & Tenggarong
%0 Se$te!"er
Yang !e!"uat #a$oran
0
NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
8NS8R DAN S8B 8NS8R
" I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA II
PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
6 STTPL 7
' Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama ) Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana 5 Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan ( Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I $ Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
(
* Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
(
% Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
&
# Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am "& Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana "" Menad an%"a %ransas pr%
)
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;8NG
B&'a :O k1-r '
)
"(
"(
5($*%#
"'
"&
0*+
""
"'
")
"(
"(
"(
'
'
"
"
"
'
' '
'
'
'
'
"(
(
%
(
"("
&
%
(
%
%
"(
(
%
(
"(
"&
%
(
%
%
&
%
"(
"(
"'
&
&
&
&
&
&
"(
"(
"(
)
5 "
5
5
) "
"
'
'
"
"
"
" %
I3NAL D3KTER
UNIT O PROPIN KOTA KABUPA TANGGAL
"5
"(
"$
"(
"(
"(
"*
"%
"#
'&
'"
''
"&
"&
')
'5
'(
"(
'
' "
'
'
'
"
"
'
'
*
"(
"&
*
$
"&
"&
"&
(
"&
"&
*
"(
"&
*
$
"&
"&
"&
(
"&
&
"&
"(
"(
"(
&
&
&
&
"&
"&
&
&
"(
5 "
)
)
( "
GANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
I
: KALIMANTAT NIMUR :TENGGARONG
TEN
: KUTAK I ARTANEGARA J8MLA
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & & "(
"(
"(
"(
"'
&
')#
KET
'
"& "(
"(
"(
"'
&
$)
"
&
&
&
&
&
"5
"
)
)
)
)
&
)&
"&
"&
(
"&
"&
'5(
"&
"&
(
&
"&
"&
'5(
"(
"(
"(
"(
"'
&
')#
(
) "
)
)
)
&
() * & " &
& Tenggarong %1 *+to"er Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
N3
I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/ ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/
II
PELAYANAN KED3KTE
"
Me&a!
'
Me&a!
)
Me&a!
5
Me&a!
(
Me&a!
$
Me&a!
*
Mem
%
Mem
#
Me&a4
"&
Me&a!
""
Mena
"'
Men
")
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
8NS8R DAN S8B 8NS8R
"
n se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a=
n dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
6 STTPL 7
J8MLA RAN
'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
"(
'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama '!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana '!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan '!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I '!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
"&
'a" :a"a"an med! ra5a" nap
"&
'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
"(
ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am '!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana d an%"a %ransas pr%
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL
NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN ;8NGSI3N
B&'a ')5($
*
"&
"&
"(
:
N1#-r
%
#
"&
""
"'
")
"(
"(
'&
"'
"(
"&
" '
'
' '"
'
"
'
"
"
"&
"&
"(
"'
""
"&
"&
"(
"'
""
&
"&
"&
"(
&
"
"
"
"
' ' "
' "
"
"&
"&
%
%
%
"&
&
"&
"&
%
%
%
"&
&
"(
"(
'&
"'
"(
"&
"
')))')
"
AL D3KTER
UNIT O PROPIN KOTA
0*+
KABUPA TANGGAL
"5
"(
"$
"*
"%
"#
"(
"(
"(
'&
'"
''
')
'5
'(
"(
"(
'
' '
"
"
"
'
'
"
"
%
"&
%
"&
&
&
"
%
"&
"&
"&
&
%
"&
"&
"&
&
"(
"(
"(
&
)()(
"
"&
"&
"&
&
"&
"&
"&
&
&
&
&
"(
"(
"
GANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
I
: KALIMANTAT NIMUR :TENGGARONG
TEN
: KUTAK I ARTANEGARA J8MLA
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & &
&
'&
"(
'5*
KET
'
# &
&
'&
"(
&
(&
'
&
&
&
&
&
"5
"
&
&
'&
"(
&
5$
"&
%
"&
%
%
&
'('
"&
%
"&
%
%
&
'('
&
&
&
'&
"(
&
'5*
) "
'
)
5& %
"
& & &
& Tenggarong %0No$e!"er Yang !e!"uat #a$oran
0
NIP 0
201'
NAMA
:
NIP
:
JABATAN
:
GOL/RUANG
:
0 0 DOKTER MADYA PEMBINA, IV/a
N3
I
8NS8R DAN S8B 8NS8R
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A Men+i/-ti pendidi/an se/la= dan 1endapat +elar 2 ija>a= ".
B
'. Men+i/-ti pendidi/an dan pelati=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA PELAYANAN KED3KTERAN "
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama
6 STTPL 7
'
Me&a!'!an pe&a4anan spesa&s"! !%ns'& per"ama
)
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sederana
5
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! "n!a" sedan
(
Me&a!'!an "nda!an spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I
$
Me&a!'!an !'n'nan 7 *s"e pada papsen ra5a" nap
*
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" nap
%
Mem'a" :a"a"an med! ra5a" a&an
#
Me&a4ana a"a' menerma !%ns'&"as dar da&am
"&
Me&a!'!an ;s'm e" reper"'m "n!a" sederana
""
Menad an%"a %ransas pr%
"'
Men!'" semnar#L%!a!ar4a seaa peser"a
")
J8MLA
Mengetahui KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIS
dr. RAJIMAN, M.K!, "#.T$T%KL NIP 19680620 200012 1 006
LAP3RAN KEGIATAN ARIAN JABATAN
B&'a :D!-r "')5
"(
(
"(
"(
"(
$
*
%
#
"&
"'
"&
"&
"&
"(
""
"'
'
"
'
"
"
'
'
" '
"
"
'
'
'''
"&
"&
%
%
"(
"&
"&
%
%
"(
"(
"(
"(
"(
(
( "
(
)
"" '' "&
"&
"(
"&
"&
%
&
"&
"&
"(
"&
"&
%
&
"'
"&
"&
"&
"(
&
&
&
( "
"&"
&
)
( "
)
)
;8NGSI3NAL D3KTER
0*+ TANGGAL
")
"5
"(
"$
"*
"%
"(
"(
"(
"#
'&
'"
''
')
'5
'
' "
" '
" "
%
"&
"&
"(
%
"(
%
&
"&
"&
"(
%
"(
&
&
&
&
&
&
&
&
"(
"(
"(
&
&
&
&
&
&
'&&($)&&&&&&
"
"
UNIT ORGANI"A"I
: R"UD. A.M PARIKE"IT
PROPIN"I
: KALIMANTAN TIMUR
KOTA
: TENGGARONG
KABUPATEN
: KUTAIKARTANEGARA J8MLA
'(
'$
'*
'%
'#
)&
)"
& & & & ?-ti Ta=-nan "$'
KET
"5 &&&&&5 # "( "%& &
&
&
&
&
&
&
"%&
&
&
&
&
&
&
&
"$'
&
&
&
&
&
&
&*
) (
"
" & &
& Tenggarong %1De)e!"er Yang !e!"uat #a$oran
0 NIP 0
201'
NAMA
$
NIP
$
JABATAN
$
PANGKAT GOL / RUANG
$
TER"ITUNG MULAI TANGGAL
$
TEMPAT TUGAS
$
N3 I
8NS8R 8TAMA PENDIDIKAN A
Men+i/-ti pendidi/an se/la= d ".
B
II
D/tr
D/ter '. Men+i/-ti pendidi/an dan pelat
PELAYANAN KED3KTERAN
" Me&a!'!an pe&a4a ' Me&a!'!an pe&a4a ) Me&a!'!an "nda! 5 Me&a!'!an "nda! ( Me&a!'!an "nda! $ Me&a!'!an !'n'n * Mem'a" :a"a"an % Mem'a" :a"a"an # Me&a4anaa"a' m
"& Me&a!'!an ;s'm "" Menad an%"a "' Men!'"semna ")
K
d
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN >UNGSIONAL DOKTE TA"UN !3 PRIODE PENILAIAN $ JULI S/D , DE KETERANGAN PERORAN
3 3 DOKTER MADYA PEMBINA: I#/a We
an 1endapat +elar 2 ija>a=
i=an /edinasan dan 1endapat S-rat Tanda Ta1at Pendidi/an dan Lati=an
J8MLA
nan spesa&s"! ra5a" a&an "n!a" per"ama nan spesa&s"! !%ns'& per"ama n spesa&s"! "n!a" sederana n spesa&s"! "n!a" sedan n spesa&s"! !%mp&e!s "n!a" I an 7 *s"e pada papsen ra5a" nap med! ra5a" nap med! ra5a" a&an nerma !%ns'&"as dar da&am
6 STTPL 7
e" reper"'m "n!a" sederana ransas pr%
J8MLA
Men%e#a+u PALA BIDANG PELA>ANAN MEDIS
r. RAJIMAN, M.Kes, Sp.THT-KL NIP 1/,.0,'0 '0001' 1 00,
EMBER !3 AN
Jul
A%uu&
Sep
BULAN Ok#
N(p
JUMLA?
De&
0 0 0 0 0 0 0 0 ')/
'3*
1.'
'3/
')-
1,'
131)
1)
1'
10
10
/
1)
,/
,*
'-
1)
,3
*0
)
''3
1)
1,
.
1)
1)
/
-*
,1
31
1.
30
),
1*
'01
'*0
'*.
'3,
')*
'*'
1.0
1)'1
'*0
'*.
'3,
')*
'*'
1.0
1)'1
')/ .'
'3* */
1.' *0
'3/ *3
'))0
1,' -3
131) 3*-
*
-
*
-
.
*
3-
0
0
0
0
0
1
1
0
1
1
1
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
Tenggarong %1 De)e!e"er 201' Yang !e!"uat #a$oran
0
NIP 0
NILAI
3;/) 0;'. 1;1' 0;-* ,;03 -;11 .;*3 *;', ';*0
0;1/ 1;00 3;00 = 3/;,.
PEMERINTA KAB8PATEN K8TAI R8MA SAKIT 8M8M DAERA A. Jalan Rat- A+-n+ N. " 6 &(5" 7 $$"&")!$$"&"( T E1ail < rs-da1pari/esit@4a=.: DA>TAR USULPENETAPAN ANGKA KRED K"USUS JABATAN TENAGA DOK NOMOR $ PRIODE PENILAIAN $ 3 JULI !3- S/D , D I
KETERANGAN PERORANGAN " Na1a ' NIP ) N1r Seri KARPEG 5 Te1pat, Tan++al La=ir ( Jenis Kela1in $ Pendidi/an 4an+ tela= diper=it-n+/an an+/a /reditn4a * Pan+/at2 Gl.R-an+ TMT % Jabatan ;-n+sinal D/ter Gi+i #
Masa Kerja Gl.
La1a Bar-
"& 8nit Kerja II
PENETAPAN ANGKA KREDIT I UNSUR UTAMA LAM A "7 Pendidi/an Se/la= dan Me1perle= Gelar 2 Ija>a= "(&.& '7 Pendidi/an dan Pelati=an ;-n+sinal di bidan+ Kese=atan dan 1endapat/an s-rat tanda ta1at pendidi/an dan pelati=an 6 STTPL 7 '.&& B ? D
!
Ke+iatan Pela4anan Kese=atan Pen+abdian pada 1as4ara/at Pen+e1ban+an presi
J-1la= 8ns-r 8ta1a
,2.
UNSUR PENUNJANG Ke+iatan 4an+ 1en-njan+ Pela/sanaan t-+as d/ter J-1la= 8ns-r Pen-njan+
"&.* 3.0
Ju(4a)Unsu%Uta(a
')#.$
LAMPIRAN = LAMPIRAN USUL $ ". ;t :p4 SK pan+/at tera/=ir '. ;t :p4 KARPEG ). ;t :p4 DP ) D-a ta=-n 5. ;t :p4 Ija>a= tera/=ir (. ;t :p4 Sertii/at Pelati=an
I#
6ATATAN TAMBA"AN
#
6ATATAN TIM PENILAI
-3!.-
ARTANEGARA . PARIKESIT n++arn+ Seberan+ 1 IT ' DUPAK * TER
SEMBER !3 <%. BERNARDUS DIRGANTORO:S5.OG "#*)&"'$ '&&'"' " &&' L. "$'&5& Se1aran+, '$ Jan-ari "#*) La/i ! la/i S' Spesialis Kand-n+an PEMBINA, I92a D/ter M-da "5 Ta=-n "" B-lan "$ Ta=-n &" B-lan RSUD AM: PARIKESIT ANGKA KREDIT MENURUT NSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI BARU JML" LAMA BARU JML" & "(&.&&& '.&&& '
##."*
))%.%((
!
22.0,
-23.1
& 3
").&&& ,.333
').*(& !,.03
!
!.0,
-.3
Ten++arn+ Seberan+ , ' Jan-ari '&"$ Dire/t-r RS8 A.M PARIKESIT
,r-MA.TINA Y/LIANTIS$PD-(INASIM PEMBINA TK.I
NIP- 191012 200012 2 002
Ten%%a!(n%< 31 De&em6e! '01* Ke#ua Team Penla
d!; RUD> ALBERT FRANS PELE?< Sp;AN NIP 1/,30)1) 1//010 1 001