Skill Lab OSCE

ค มมอเวชปฏ อเวชปฏบับัตตหัหัตถการ ตถการ สาหรั าหรับน บนสสตนั ตนักศ กศกษาแพทย กษาแพทย ฉบับปรั บปรับปร บปรงครั งครั งท งท  3 พ.ศ. 2556 จัดท ดทาโดย าโดย  โครงการผลตแพทย ตแพทยเพ เพ อชาวชนบท อชาวชนบท กระทรวงสาธารณสข ดวยความร วยความรวมม วมมอจาก อจาก ศาสตราจารยคล คลนนกเก ก เกยรต ยรตคคณวราว ณ  วราวธ สมาวงศ มาวงศ และ ศนย นยแพทยศาสตรศ แพทยศาสตรศกษาชั กษาชั นคล นคลนนก

คาน านา การจัดพ ดพมพ มพครั  ครั งท งท  3 การฝกปฏ กปฏบับัตตทัท ักษะหั กษะหัตถการอย ตถการอยางเสม างเสมอนจร อนจรง ตามท สบพช. สบพช. โดยศนย นยแพทยศาสตรศ แพทยศาสตรศกษาชั  นคล น คลนก โรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสข ไดรวมกันจัดทาค  มอน น ข นมาเพ มาเ พ อชว ยการเร ยกา รเร ยนร ยนร  ของน อง นสตนักศกษาแพ ษ าแพทย ทย และครั และ ครั  งน ไดมการ าร ปรับปร บปรงข งขอความ อความ และบางขั  และบางขั นตอนเพ นตอนเพ อให อใหเหมาะสมย เหมาะสมย งข งข น เพ อประโยชน ประโยช นของการนาไปประกอบเวชป ไปปร ะกอบเวชปฏฏบับัตภายหลังจากจบหลักสตรแพทยศาสตรศกษาไปแลว จงขอให นสตนักศกษาแพทยพยายามฝกใหเสมอนจรงทกดาน โดยเฉพาะหัตถการบางอยาง อาท advanced cardiopulmonary resuscitation ซ งม งมการช การชวยเหล วยเหลอผ อ  ผปปวยว วยวกฤตเป กฤตเปนท นทม โดยมกระบวนการป กระบวนการปองกั องกันม นม ใหเพ เพ มอั มอันตรายตอผ  ปวย ว ย ดวยการส อสาร สั สั งงาน ขานรั ข านรับคาสั  งปฏบัตระหว ร ะหวางแพทย งแพทย และทมผ  ชวยเหลอ และแพทย แล ะแพทยตอบรับรองความถ รองควา มถกตองของ การขานรับนั  บนั น จงขอให งขอใหนนสสตนั ต นักศ กศกษาแพทย กษาแพทยแบ แบงหน งหนาท าท ฝฝกกั ก กันไปด นไปดวยในประเด วยในประเดนเหล นเหลาน าน  อน ง หัตถการดั ตถการดังกล งกลาว าว มหลายสภาวะว หลายสภาวะวกฤตท กฤตท แพทย แพทยจะต จะตองให องใหความช ความชวยเหล วยเหลอ ซ งแต งแตละป ละปญหาม ญหามการปฏ การปฏบัตตทท อาจ แตกตางกัน การแปรผลการขอมลการตรวจท  การตรวจท แตกตางกัน จงขอใหนสตนักศกษาแพทยใหความเอาใ วา มเอาใจใส จใสฝกซอมในท มใ นทก ปญหาท ญหาท เก เกดข ดข นให นใหเคยช เคยชนเป นเปนประจ นประจา

สานั านักงานบร กงานบรหารโครงการร หารโครงการรวมผล วมผลตแพทยเพ เพ มเพ มเพ อชาวชนบท อชาวชนบท (สบพช.) กระทรวงสาธารณสข มกราคม 2556

อานตรงน านตรงน กกอนนะครั อ นนะครับ ทาไมจ าไมจงต งตองฝ องฝกปฏ กปฏบับัตตเสม เ สมอนจร อนจรง กระบวนการเรยนร ยนร  ทัทักษะใดๆ กษะใดๆ ม 4  4 ระดับ เร มจากท มจากทานยั านยังไม  รรมาเปน  รจกทั ักทักษะนั  น (Knows) ระดับสงข ข นต นตอมา คอการร  กระจา งตามล งตาม ลาดับขั  นตอน   ร กลวธหรอเทคน เท คนคการปฏ การ ปฏบัตในแตละขั  นตอนนั  ตอนนั นๆ ( Knows how) อันเปน ประโยชนในการปองกันอันตรายหรอผลไมพงประสงค กอนท  ทานจะส น จะสาม ามารถ ารถแสด แสดงกา งการปฏ รปฏบัตทกษะนั กั ษะ นั  นตามล ตา มลา ดับ ขั ขั นตอนได นตอนไดอย อยางถ างถกต กตอง อง (Shows how) และเม อท อทานหมั  นหมั นฝ นฝกฝนตอไปในหองฝกทักษะ ทั กษะ ทานกสามารถปฏ สามารถปฏบับัตทกขั ขั นตอน  ไดอย อยางคล างคลองแคล องแคลวมากข วมากข น (Does) สามารถนาไปปฏ าไปปฏบับัตตจร จ รงต งตอผ อ  ผปปวยได วยไดตตอไปอย อไปอยางถกต กตองและระมั ดระวั ดระวังมใหเกดความ  ไมปลอดภัยตอผ  ปวยทั  ยทั งทางร งทางรางกายและทางจตใจ ซ ซ งในประเด ในปร ะเดนหลังน น อย ท การส  ารส อสาร มารยาทแล มารย าทและความม ะความมน  าใจของ ใจขอ ง ทานต านตอผ อ  ผปปวยและญาต วยและญาต นั   นั นค นคอความปลอดภั อความปลอดภัยของผ ยของผ  ปปวย วย (Patient Safety) มนสตนักศ กษาจ กษาจานวนไม นนอยท ยงจ ังจาขั  นตอนฝ น ตอนฝกปฏบัตไดไมครบถ ครบถวน วน การเลยนแบบวธท า ( imitation) ยังจ งจา ขั ขั นตอนและกลว นตอนและกลวธธไมไดถ ถวน ว น ตอมาคอการทาท  าท ยังต งต องควบค องควบคมตนเอง มตนเอง ( control)  ใหปฏบัตได ไ ดอยางถกตองตามขั  นตอน ทกอยาง ทานยังต งตองคอยๆทาคอยๆคดนกถ กถงขั  นตอนล ตอ นลา ดับตอไปเ ไ ปเพร พราะ าะยัยังไมค ลอง ขอให ขอ ใหทา นนก เปร เป รยบเท บ เทย บกับ ประสบการณหัหัดข ดข รถจั รถจักรยาน กรยาน หรอหั อหัดขั ดขับรถยนต บรถยนตกกจะเข จะเขาใจได าใจไดดดขข น แตศนยแพทยศาสตรศกษาชั  นคลนกตองการใ ง การใหหทานฝก ปฏบัตไดจนถ น ถงระดับท  พอจะ อจ ะ หร ห ร อท อทาได คล คลองแคล งแ คลว เสมอนจร อนจรง ไมเงอะงะแม เงอะงะแมจะพอทาไดถกตองตามกระบวนการทั กษะนั  กษะนั นๆ แตไมเสม เสมอนจรง ซ ซ งทั ทั งน จะเปนไปได โดยท นไปได โดยทาน าน หมั  หมั นฝกตามขั  ตามขั นตอนอยางเสมอนจร นจ รง เหมอนดังท ท ททานตองแสดงการปฏบับัตทักษะใหผ   ประเมนสังเกตในการสอบทั เกตในการ สอบทักษะ ดวยว วยวธธการสอบต การสอบตางๆ างๆ ตามปกต ในการเร ยนร  แ ตล ะทัก ษะ ทา นจะไ นจ ะไดดรับ แจกเ แจ กเอก อกสส ารป าร ป ระกอ ระ กอบก บกาา รเร รเ รย นร  ทัก ษะนั ษะ นั  น ๆ ซ ง จ ะม ะม  รายละเอยดทฤษฎ ยดทฤษฎ เหต  เหตผล ผล หลักการ กการ ขอบ อบงช งช  ข  ขอห อหามปฏ ามปฏบับัตตและอ แ ละอ นๆ นๆ ซ งจ งจาเป าเปนท นท ททานจะต านจะตองศกษาให กษาใหรอบร  เร องราวของ ทักษะนั กษะนั นนอกเหน นนอกเหนอไปจากการฝ อไปจากการฝกปฏ กปฏบับัตต ดวยเหตน   ใน พ.ศ. 2552 สานักงานบรหารโครงการ ารโ ครงการรรวมผลตแพทย แ พทยเพ  มเพ  เพ อชาวชนบท ชาวชน บท กระทรวง กร ะทรวงสาธาร สาธารณส ณสข  โดยคณาจารย  โดยคณาจ ารยจากทกศนยแพทย แพทยฯ จงไดดาเนนการจัดทาค ค มมอการฝกปฏบับัตทักษะใหเสมอนจรงข ข น สาหรับทักษะส กษะสวน  ใหญทางเวชหั ทางเวชหัตถการระดั ตถการระดับท บท  1  1 กาหนดโดยแพทยสภา าหนดโดยแพทยสภา ท ระบ ระบ ไวววา นสสตนั ตนักศ กศกษาต กษาตองปฏบับัตไดดวยตนเองกับผ ยตนเองกั บผ  ปวย เพ  เพ อ ชวยการฝ วยการฝกแก กแกททานซ านซ งไม งไมครอบคล ครอบคลมรายละเอยดทกอยางของทักษะนั  นๆ ตามเอกสารประกอบการเร ตามเอกสารป ระกอบการเรยนร   และค  และค มมอฉบับ น จงเปนค ค มอท ท เสรมข ข นมา นมา เพ อใหทานได านไดฝกปฏบัต เสม เสมอนจรงจนปฏบัตไดรวดเรวข นตามลาดับขั  นตอนอันควรปฏบัต ทักษะนั กษะนั นๆ นๆ จรงๆ งๆ เน อหาของค  หาของค มอฉบั อฉบับน น ซ ง ไดปรับปรงข ข นเปนครั  ครั งท  2 ใน ใ น พ.ศ. พ. ศ. 2555 2 555 จะม จ ะมทักษะหัตถการท  แมบางเร างเ ร องแพทย งแพท ย สภาจะเพยงก ยงกาหนดว าหนดวาทานได านไดเคยเหนหรอเคยชวยมาบาง แตท านก านกตตอง Knows how แตละขั  ะขั นตอนอยางถองแท องแทและ แสดงวธการปฏบัตน  ั นใหเหนไดววาทานสามารถปฏ านสามารถปฏบัต ได  ได  อย อยางถกตอง แมจะยังไมมโอกาสปฏบัตเชนน  กับผ บ  ผปวยจร วยจรงใน ระหวางการศกษาระดั กษาระดับแพทยศาสตรบั แพทยศาสตรบัณฑต และคณาจารยศนยแพทย แพทยฯผ  จัดทายังได งไดเพ  มเตมทักษะทางคลนกอ  นๆท  ๆท  เหนวาจาเปนเขามาอกดวย จงขอใหทานหมั  นฝก ทักษะตา งๆอันมค วามจ วาม จาเป เ ปนซ   งม งมม ากถง หาส บเปอร บเป อรเซซ นตใ นการ นกา ร ประกอบเวชปฏบับัตตตต อไปภายหลั อ ไปภายหลังในระยะเพ งในระยะเพ มพ มพนทั นทักษะ กษะ ทั ทั งน งน เพ เพ อความปลอดภั อความปลอดภัยของผ ยของผ  มารับเวชบรการจากท านต านตอไปใน อนาคต

อน ง ผลพล ผ ลพลอยได อยไดจากการ าก การหมั หมั  นฝกปฏ ป ฏบัตเสมอนจร นจ รงน  น จะทาให ใ หทานสามา นส ามารถผ รถผา นการประ นการ ประเม เมนทั ทั งในระดั ในระ ดับการ เรยนร ยนร  ทท ศศนย น ยแพทย แพทยฯของท ฯของทาน าน และตามท แพทยสภาได แพทยสภาไดกกาหนดไว าหนดไว ในการสอบเพ   ในการสอบเพ อใบประกอบว อใบประกอบวชาช ชาชพเวชกรรม พเวชกรรม และเพ  และเพ อให อใหการหมั  ารหมั นฝกฝนทักษะเปนไปได ดดมคคณภาพมากข ณภาพมากข น ทานควรฝ านควรฝกปฏบัตรวมกับกล มกั บกล มเพ อนของทานซ านซ ง จะคอยสังเกตล งเกตลาดั าดับขั บขั นตอนและเทคน นตอนและเทคนคการปฏ คการปฏบับัตตของท ของทานตามค านตามค มมอ และสามารถเตอน อน ทักทวง และชวยแนะนาถ าเห าเหน ทานปฏ านปฏบับัตตคลาดเคล  ค ลาดเคล อนไปจากค อนไปจากค มมอ อันจะเป นจะเปนประโยชน นประโยชนยย งข งข นจากการเร นจากการเรยนร ยนร  รรวมกั วมกับระหว บระหวางเพ  งเพ อน ซ ซ งจาเปนมากในการ ฝกฝนทั กฝนทักษะ กษะ  โปรดใชคค มมอเล อ เลมน มน ให   เป เปนประโยชน นประโยชน  คคมค มคากั ากับการได บการไดเป เปนเจ นเจาของ าของ และโปรดเกบรั บรักษาค  ษาค มมอน อน ไวใหดด ท  ทานท เก เกบโดย ระบบซดดรอม ร อม โปรดถายลง ายลง Hard Disk ไวดดวยเพ อความคงทนถาวรของข อความคงทนถาวรของขอม อมลท  ลท ททา นอาจตองการทบทวนภายหลังเพราะ ระบบซดดเส เ ส อมสลายการใช อมสลายการใชงานได งานไดงงาย าย

สานั านักงานบร กงานบรหารโครงการร หารโครงการรวมผล วมผลตแพทย ตแพทยเพ เพ มเพ มเพ อชาวชนบท อชาวชนบท (สบพช.) กระทรวงสาธารณสข มนาคม นาคม 2555

คาน านา การจัดพ ดพมพ มพครั  ครั งท งท  1  1 ตามท ศนยแพทยศาสตรศ พทยศา สตรศกษาชั ษ าชั  นคลนกตาง ๆ ของโครง ข องโครงการผล การผลต แพทยเพ พ อชาวชนบท ชาวช นบท กระทร ก ระทรวงสาธ วงสาธารณส ารณสข  โดยนายแพทย  โดยนา ยแพทยสวัฒน เลศสขประเสรฐ ผ  อานวยการสา นักงานบร กงานบรหารโครงการ าร โครงการรรวมผลตแพทยเพ  มเพ อชาวชนบท ชาวชนบ ท ได สละเวลารวมม วมมอร อรวมใจและรวมคดจัดทาขั  นตอนการฝกทั กษะเวชหั กษะเวชหัตถการตาง ๆ ท ท ศนยแพทยศาสตรศ กษาฯ กษาฯ สามารถ จัดใหนักศกษาฝกได ใน  ใน skillslab เพ อใหนกศ กั ศ กษาได กษาไดฝกปฏบัตตามขั  ามขั นตอนตางๆ เหมอนอยางสภาพความเป งสภา พความเปนจรงของ เวชปฏบับัตตนั น  ันๆ นๆ เน องด องดวยยั วยยังม งม ไดมมบรรณาธ บ รรณาธการในการปรั การในการปรับร บรปแบบการเข ปแบบการเขยนขั ยนขั นตอนการฝ นตอนการฝกให กใหเปนไปในระบบเดยวกันได วกั นไดทันในป นในป การศกษาน กษาน  จงขอให งขอใหศศนย นยแพทยศาสตรศ แพทยศาสตรศกษาฯ กษาฯ ตาง าง ๆ ไดนาค ค มอการปฏบัตตนน ไปทาส าสาเนาแจกใหนักศ กษารายบ กษารายบคคลได นาไปปฏบัตเป นโครงการน นโครงการนารองในระยะแรกสาหรับป บปการศกษา 2553 หากมข อเสนอแนะใด อเสนอแนะใด ๆ ขอไดรวบรวมน รวบรวมนามา เสนอในการประชมตดตามผลการดาเนนการจัดกจกรรมน  ท จ ัดข ข น เพ เ พ อช วยนั วย นักศกษาใน ษา ในกา การเร รเร ยนร ยน  ร ดา นทักษะเว ษ ะเวชช หัตถการต ตถการตาง ๆ ในเดอนมถนายน น ายน 2553 และจะได แล ะจะไดมการพัฒนาเน ฒนาเน  อหาแล หา และส ะสรรปขั ขั นตอนกา ตอ นการป รปฏฏบัตใหเ หมาะส หม าะสมข มข  น สาหรั าหรับการด บการดาเน าเนนการจั นการจัดฝ ดฝกในป กในปการศ การศกษา กษา 2554 ตอไป อไป อน ง ค มมอฉบั อฉบับน น เปนสวนเสรมในการเรยนร  และฝกปฏบัตของนั ข องนักศ กษาใน กษาใน skillslab เทานั นั น ซ งเป งเปนการเรยนร   หมวดทักษะในขั  นตอน non-patient cycle ให  คนเคยทั  นเคยทั งจากนักศกษาแพทย กษาแพทยและคณาจารยแพทยท ังหลายกอนการ อนการ ปฏบัตกับผ  ปวยจรง สวนรายละเอ นราย ละเอยดภาคทฤษฎ ดภ าคทฤษฎและความส ละควา มสาคัญของเน  ของเน อหาดานอ  นอ น ๆ จะคงอย จ ะคงอย   ในเอกสารท ในเอกส ารท  อาจารย าจาร ย แพทย  ผรบผ ับผดชอบในการสอนเวชทั ชอบในกา รสอนเวชทั กษะนั  กษะนั น ๆ แจกใหนักศกษา ตามการเรยนร น  ร ท ศศ นย นยแพทยศาสตรศกษาฯ แตละแหง  ไดจัจัดไว ดไว ในตารางสอน

ศ.นพ.วราวธ สมาวงศ มาวงศ   ผประสานโครงการ ประสานโครงการ

สารบัญ หนา 1. Venipuncture

8

2. Capillary puncture

11

3. Intravenous fluid infusion

15

4. Injection: intramuscular, intradermal, subcutaneous

17

5. Blood and blood component transfusion

23

6. Arterial puncture

25

7. Lumbar puncture

30

8. Endotracheal tube intubation

34

9. Local infiltration and digital nerve block

38

ตางๆ างๆ 10. Advanced cardio-pulmonary resuscitation กรณต

40

11. Oxygen therapy

51

12. Aerosol bronchodilator therapy

62

13. Anterior nasal packing

69

14. Nasogastric intubation, gastric lavage and irrigation และในเดก

72

15. Incision and drainage

79

16. Debridement of wound

83

17. Wound dressing

84

18. Excision of benign tumour and cyst of skin and subcutaneous tissue & skin biopsy

86

19. Suturing and desuturing

97

20. Urethral catheterization

100

21. Stoma care

104

22. Stump bandaging

107

23. First aid management of injured patient

113

24. Measurement of central venous pressure

115

25. Leopold handgrip & normal labor

119

26. Amniotomy

129

27. Episiotomy and Perineorrhaphy

132

28. Pap smear preparation

137

29. Phototherapy

140

30. Intraosceous infusion

142

31. Venesection

147

32. Cervical dilatation and uterine curettage

152

33. Neonatal resuscitation and transportation

156

34. External splinting and plaster of Paris technique

161

35. Skin and skeletal traction

164

36. Removal of foreign body from conjunctiva

167

37. Removal of foreign body from ear, nose

171

38. Basic mechanical ventilation (Bird)

179

39. Abdominal tapping

187

40. Postural drainage

190

41. Chest percussion and vibration

194

42. Breathing exercise

196

43. Strengthening and stretching exercise

200

44. Intercostal drainage

204

45. Close reduction of simple fractures : Colles, clavicle

207

46. Reduction of simple dislocation : shoulder, hip-newborn

215

47. Knee joint aspiration

222

48. Vacuum extraction

227

49. Low forceps extraction

232

50. Manual removal of placenta

237

51. Marsupialization of Bartholin cyst

240

52. Breech assisting

243

53. Contraceptive drug implantation and removal

250

54. Tracheotomy

256

55. Sengstaken-blakemore tube insertion

259

56. Bed positioning in hemiplegic patient

263

57. Olecranon bursa aspiration

268

58. Emergency management for prolapsed umbilical cord

269

59. Insertion of intrauterine device

270

60. Removal of intrauterine device

275

61. Cervical biopsy

277

62. Immunization: intradermal, subcutaneous, intramuscular

280

63. Newborn examination

287

64. Pleural tapping

294

65. Removal of foreign body from throat

299

66. Removal of nail, nail bed, or nail fold

301

67. Shoulder Dystocia

303

การใช head light ทางโสต นาสก ลารงซ  69. การใช ไมค า ยันรักแร  70. การใช ไมเทาป มเดยวชวยเดน  71. การใสปลอกคอชนดแขง

305

316

72. First aid management for blunt eye trauma

318

73. First aid management for Sharp eye trauma

319

68.

310 313

8

     

 (Venipuncture) 

 

  

 (Task analysis)

 . 

 1.    1)  2.  1)                    hematoma 2)          arteriovenous fistula     1.  (tourniquet) 2.  (needle)  20, 21, 22   1½   3.  (syringe)  5, 10, 20 ml    4.   70 %  5.  (sterile tube  vacuum tube)  2.  1.     -                       2 – 3   2.           3. 

9

     

3.   1.             2.                           3.                     2 – 3      4.  70 %           5.                              6.                      7.     45     8.            9.     

-        

  

-                       -      

10

     

  10.               2          4 °C  1.  hematoma   2.   

11

การเจาะเลอดจากเสนเลอดฝอย (Capillary Puncture) สามารถฝกปฏบัตก ับ

ผ  ปวยจาลอง ฝกระหวางนักศกษาแพทย ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2555 : ระดับท 1(หัตถการพ นฐานทางคลนก) 

ห น

ประโยชนของหัตถการ 1.ใชสา หรับตรวจทางหองปฏบัตก ารเชน hematocrit, complete blood count, capillary blood gas, electrolyte เปนตน 2.ทาไดงายและรวดเรว

อันตรายท อาจเกดข  นกับผ  ปวยและการปองกัน 1.ตดเช อบรเวณท เจาะ และกระดก ปองกันโดยการทาความสะอาดบรเวณท เจาะดวยวธปราศจาก เช ออยางถกตอง เจาะในตาแหนงท เหมาะสม และไมควรเจาะท เดยวกันตดตอกันหลายครั ง 2.เลอดออกไมหยด ปองกันโดยควรซักประวัตภาวะเลอดออกงายทกครั ง และใชเวลากดหยดเลอด นานพอ ขอควรระวัง ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

1. การเตรยมผ  ปวยและญาตกอ นการทาหัตถการ 1.1. ตรวจสอบช อและนามสกลผ  ปว ยใหถกตอง 1.2. อธบายความจาเปน และวธทาแกผ  ปวยและญาต สาหรับเดกใช ภาษาท เขาใจงาย โดยคานงถงการพัฒนาทางภาษาของเดก ( ยกเวนผ ปวยเดก ทารก หรอเดกท ยังไมสามารถใชภาษาส อสาร )

1.3.ถามประวัตภาวะเลอดออกงาย 1.4.ตอบขอสงสัย และคาถามของผ  ปวย และญาตเก ยวกับหัตถการ 1.5. เตรยมอปกรณทกอยางใหพรอมกอนท จะเขาปฏบัตต อผ  ปวย 1.6. อนญาตใหญาตท ไดรับการเตรยม อย กับผ  ปวยขณะท ทาหัตถการ

2. เตรยมอปกรณ อปกรณ 1. อปกรณหอตัว(ใชในเดกทารก) 2. อปกรณฆา เช อ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone-iodine 3. ถงมอ 4. ผาชบน  าอ น หรอ hot pack 5. lancet หรอเขมฉดยาขนาด 23 – 21 gauge หรอsurgical blade เบอร2

12

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

6. ดนน  ามัน 7. พลาสเตอร 8.สาลแหงปราศจากเช อ 9.ท ทง  ของมคม และท ทง  ขยะตดเช อ

ขอควรระวัง

หลกเล ยงการเจาะจาก 3. ขั  นตอนหัตถการ บรเวณผวหนังท มการตด วธท า เช อ ถาเลอกเจาะท สน 1. ลางมอใหสะอาด เชดใหแหง แนะนาใหสวมถงมอ เทาใหเจาะบรเวณ 2. การปฏบัตท ก ขั นตอนใหคา นงถงวธป ราศจากเช อ ดานขางของสนเทา 3. เลอกตาแหนง ตาแหนงท สามารถเจาะเสนเลอดฝอยได ไดแก เน องจากการเจาะตรง ปลายน วมอ ใบห สนเทา น วเทา กลางสนเทาอาจลกถง ตาแหนงท เหมาะสมท สด คอ ปลายน วมอ สาหรับสนเทาสามารถ กระดกได และในผ  ปวย เลอกเจาะไดในทารกแรกเกดจนถงอาย 1 ป ท มปญ หาการแขงตัวของ บรเวณปลายน วมอ นยมเจาะท ปลายน วกลาง หรอน วนาง ทางดาน เลอด ใหทาการเจาะดวย ขาง(ดังรปท 1) ความระมัดระวัง กด สาหรับทารกเจาะท สนเทา ทางดานขาง โดยเฉพาะดานนอก หาม บรเวณท เจาะใหนานพอ เจาะตรงกลางสนเทา(ดังรปท 2) และตรวจสอบใหแนใจ วาเลอดหยดไหล เลอดและสารคัดหลั ง จากรางกายใหถอวา เปนส งท อาจปนเป  อน เช อโรค ควรระมัดระวัง รปท 1 แสดงตาแหนงการเจาะเลอดท ปลายน วมอ ไมใหถกตองกับผวหนัง หรอ เส อผา

13

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

รปท 2 แสดงตาแหนงการเจาะเลอดท สนเทา 4. ถามอเทาเยน ใหประคบดวยผาชบน  าอ นเปนเวลาประมาณ3-5นาท 5. ในกรณท เปนเดกเลก ใหผ  ชว ยจับหรอทาการหอตัวเดกใหอย น ง 6. นวดน วจากฝามอไปท ปลายน วเพ อเพ มการไหลของเลอด โดยไม ใชแรงมากเกนไป เน องจากทาใหผลการตรวจคลาดเคล อนได 7. เชดผวหนังดวยน  ายาฆาเช อเปนวงกวาง 2 - 3 เซนตเมตรรอใหแหง 8. ใช lancet เจาะผานผวหนังในแนวตั งฉาก ดวยความเรวโดยการ กระตกขอมอ ถาใชเขมฉดยาควรเจาะลกประมาณ 2 มลลเมตร 9. เชดเลอดหยดแรกออกดวยสาลแหงเน องจากเลอดหยดแรกอาจม tissue fluid ผสมอย  หลังจากนั นเกบตัวอย างเลอดโดยใช capillary tube ให ปลายแตะอย ท หยดเลอด บบน วหรอเทาเบาๆ เพ อใหเลอดไหลเรวข น โดยไม บบเคนแรง 10. กดดวยสาลแหงไวประมาณ 2-3 นาท 11. เกบอปกรณ ท งของมคมและวัสดปนเป  อนในภาชนะท เหมาะสม 12. ลางมอ

. แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต

4

4.1 กดหามเลอดประมาณ2-3นาท 4.2 ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นไดหลังทาหัตถการ คอภาวะตดเช อ ในตาแหนงท เจาะ และภาวะเลอดออกไมหยด

. แหลงอางอง

5

วนดา เปาอนทร.(2549). หัตถการพ นฐานทางกมารเวชศาสตร .[ซด- รอม] เขาถงไดจาก:ฐานขอมลหัตถการทางการแพทย. Bhenhe MS.Capillary Puncture In : Henretig FM, King C, eds. Textbook of pediatric emergency procedure. Maryland: Williams& Wilkins;1997.p.797-810 Duffy S. Heel sticks In : King C, Henretig FM, eds. Textbook of  pediatric emergency procedure. second edition : : Williams& Wilkins;2008.p.500-503

ขอควรระวัง

14

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

กัญญา ศภปตพ ร. การเจาะเลอดจากหลอดเลอดฝอย. ใน: กัญญา ศภปตพ ร, จตลัดดา ดโรจนวงค, บรรณาธการ. ค มอหัตถการในเดก. กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ, 2552 : 29-33 อาไพวรรณ จวนสัมฤทธ. การเจาะเลอดท ปลายน ว และสนเทา. ใน : อาไพวรรณ จวนสัมฤทธ. บรรณาธการ. ค มอปฏบัตหัตถการพ นฐานในเดก. กรงเทพฯ : เฮลท ออทอรต ส. 2540 : 32-33

ผ  จัดทา/ผ  ปรับปรง : นพ.จารฉัตร วบล ยกลพันธ ศนยแพทยศาสตรศก ษาชั น คลนก โรงพยาบาลพทธโสธร

ขอควรระวัง

15

การใสสายใหสารน  าทางเสนเลอดดาสวนปลาย (Intravenous Fluid Infusion) สามารถฝกปฏบัตกับ



ห น



ผ  ปว ยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) 1.  การเตรยมผ   ปวยกอนทาหัตถการ ทักทายและแนะนาตัวกับผ  ปวย อธบายความจาเปนและวธทา แกผ  ปว ย   ปวยเปนเดกใหเตรยมอปกรณใหพรอมกอนท จะทาหัตถการ 1.2 หากผ (กรณทเ  ปนเดกใหอธบายกับญาตและเดกดวยภาษาท เขาใจงาย) 1.1

2. เตรยมอปกรณ สาล และ แอลกอฮอล 70% หรอ povidone iodine 2. ถงมอ disposable 3. เขมท ม catheter ห   ม   า 4. พลาสเตอรสาหรับตดเขม และสายใหสารน 5. สายรัดแขน ( tourniquet )   าท จะใหผ  ปว ย 6. สารน 7. สายใหน  าเกลอ สายตอ 8. กรณท ผ   ป วยเปนเดกใหเตรยมอปกรณสา หรับหอตัว และอปกรณดามแขนขา 1.

3. ขั  นตอนหัตถการ 1. ลางมอใหสะอาด ปฏบัตด ว ยวธป ราศจากเช อ เชดมอใหแหง 2. สวมถงมอ 3. ตอสายกับขวดสารน  า ปลอยใหสารน  าไหลเพ อไลอากาศในสายจนหมด 4. เลอกตาแหนงท จะใหสารน  า ควรเปนตาแหนงท อย สวนปลายแขนหรอขา ( ถาเปนเดกใหผ  ชวยจับหรอหอตัวเดกอยางเหมาะสม และหอตัวเดกใหน ง ) 5. ใชสายรัดเหนอตาแหนงท จะแทงเสน รัดใหแนนพอท จะกั นการไหลของเลอด ดา แตไมกั นการไหลของเลอดแดง 6. เชดผวหนังดวยน  ายาฆาเช อเปนวงกวาง 3-4 เซนตเมตร รอใหแหง 7. แทงเขมผานผวหนัง วางแนวเขม 20-30 องศา แลวลดลงจนเกอบขนานกับ ผวหนังเม อแทงเขาเสนเลอด จะมเลอดไหลยอน ใหหยด แลวขยับ catheter เขา เสนเลอด ใหคลมปลาย stylet หลังจากนั นใหสอดทั ง catheter และ stylet เขา ไปในเสนเลอดพรอมกันจนสด

ขอควรระวัง หามใหสารน  าบรเวณ ผวหนังมการตดเช อ หรอ การฉกขาดของเสนเลอด สวนตน

16

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

8. คลายสายรัด -ขณะดง stylet ออก ให 9. ดง stylet ออก และตอเขาสายน  าเกลอท เตรยมไว เปดน  าเกลอ 10. ตดพลาสเตอรใหแนน ( กรณเปนเดก ใหตด แผนดามท เตรยมไวเพ อลด ระวังเลอดท ไหลออกมา การขยับแขนขาสวนท ใหสารน า ) 11. ตดแผนดามท เตรยมไว เพ อลดการขยับแขนขาสวนท ใสสาย 12. ปรับหยดน  าเกลอ และสังเกตวามบวมบรเวณปลาย catheter หรอไม 13. เกบเขมลงในภาชนะสาหรับท งของมคม และอปกรณท ปนเป  อนใน ถังขยะตดเช อ 14. ถอดถงมอ และลางมอหลังทาหัตถการ 4

. คาแนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต ผ  ปวยควรลดการใชแขน ขาขางท มการใหสารน  าเพ อปองกัน ภาวะแทรกซอน 2. หากมอาการปวด บวม แดง บรเวณท มการใหสารน   าควรบอกแพทย หรอพยาบาลท ดแ ล

1.

5. แหลงอางอง รศ.พญ.วนดา เปาอนทรและคณะ : หัตถการพ นฐานทางกมารเวชศาสตร พ.ศ. 2542

23

การใหเลอด (Blood Transfusion) ฝกปฏบัตกับ : ห นท เจาะเลอดท แขนได หัวขอท  1

วธป ฏบัต การเตรยมผ  ปวยและญาตกอ นการใหเลอด - แนะนาตัว อธบายวาจะใหเลอด ผปวย H.N./ ดปายขอมอ - ถามช อ นามสกล      ปวย ประวัตก ารแพเลอด - หม เลอดผ   ปวยท ตองไดรับเลอด - ความจาเปนของผ - แนะนาความเส ยงจากการใหเลอด  ารตั งครรภ (ถา  ผปว ยเปน - ถามประวัตก หญง)

ขอควรระวัง

 Transfusion reaction -

2

3

เตรยมอปกรณ - ดถง เลอด/ใบคลองวาตรงกับช อ นามสกล   ปวย H.N. หม เลอด (ABO และ Rh) ของผ หรอไม - ระบ Unit Number หรอเลขประจาถง เลอดวาตรงกับใบคลองเลอด - ปรมาณเลอด วันหมดอาย และ Allo antibody - ถงเลอดไมมร อยฉกขาด - สเลอดไมดา คล า ไมม Clot , ฟอง   กรองเลอด - ชดใหเลอดท มท ขั นตอนหัตถการ - วัดสัญญาณชพ - ตรวจสอบคาสั งการใหเลอด ชนด อัตราการ  ใหเลอด - เลอกใช set สาหรับเลอด และตอกับ Bag  ไดถกตอง - Aseptic technique อยางถกตอง - Clamp IV อ น กอนใหเลอด - ไล air ในสาย IV และ ตอเขาเสนเลอดได อยางถกตอง - ปรับอัตราเรวเหมาะสม บอกไดวา PRC 1 U

-

ระยะเฉยบพลัน (ไข หนาวสั น แพ ผ น) ชนดรนแรง (ABO incompatibility) : hemolysis (pallor, Jaundice, hemoglobinuria), shock, chest discomfort

หามใหเลอดผสมกับ IV fluid อ น ยา

24

4

 ให ใน 3 – 4 ซม. หรอ 2 – 4 ml/kg/hr ผ ให เวลาท  ให - จดบันทกลงลายมอช อ     ปวย และสังเกตอาการ - ถามอาการผ สัญญาณชพ และปสสาวะ หลังใหเลอดทันท 15 นาท ทก 1 ชั วโมง ขณะใหเลอด และเม อ เลอดหมดถง ขอควรระวัง  Transfusion reaction - ABO mismatch - Acute hemolytic transtusion reaction

(Febrile และ non – febrile) - DHTR (delayed hemolytic transfusion reaction) ซดลงหลังใหเลอด 2 – 3 วัน เหลอง ออนเพลย - Alloantibody , ไมมอาการในตอนแรก - Infection : Acute : bacterial

(ไข + อาการ SIRS) - chronic (จาก transfusion) ไดแก HIV ,  าการ) hepatitis B & C, syphilis (ไมมอ septicemia

References :

Blood transfusion guideline of Royal Children’s Hospital http://www.americanredcross.org/services เอกสารความร  เร องการใหเลอดทางหลอดเลอดดา ภาคทฤษฎ อางองจาก สมาคมโลหตวทยาแหงประเทศไทย แนวทางเวชปฏบัตก ารใหเมดเลอดแดงเขมขน (Packed red blood cell transfusion) แนบมาดวย

หมายเหต การใหเลอดทกครั งตองมพยาบาลรวมสารวจ และขานรับการสารวจจากแพทย  ผ ให  เลอด

25

การเจาะเลอดจากหลอดเลอดแดง (Arterial puncture) สามารถฝกปฏบัตก ับ



ห น



ผ  ปว ยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ระดับทักษะ ระดับท  1

สามารถอธบายขั นตอนการกระทา ภาวะแทรกซ อนท อาจจะเก ดไดถก ตอง ตรวจและประเมนขอ บงช  ขอหาม สภาพและเง อนไขท เหมาะสม สามารถทาไดดว ยตนเอง วนจฉัยและดแลบาบัดภาวะแทรกซอน ได ขอบง  ช

เพ อนาเลอดแดงไปทาการวเคราะหหาคาแกสสาหรับประเมนผลรวมการแลกเปล ยนแกสในผ  ปว ย ขอหาม 1. 2. 3.

4.

ไมสามารถคลาชพจรของเสนเลอดแดงได ผ  ปวยมภาวะเลอดออกผดปรกตจากตัวโรคของผ  ปว ยหรอจากยา หาม เจาะเลอดแดงจากเสนเลอดแดง radial กรณทเ  สนเลอดแดง ulnar มการไหลเวยนของเลอดไมด (modified Allen’s test ไดผล negative) ผวหนังบรเวณท จะทาการเจาะเลอดมการอักเสบ ตดเช อ หรอ แผลไฟไหม

ภาวะแทรกซอน 1. 2. 3. 4.

เกดภาวะเลอดออก (hemorrhage) หรอ กอนเลอด (hematoma) ภาวะ thrombosis ในหลอดเลอดแดง เสนประสาทใกลเคยงถกทาลายจากการถกเขมแทงโดยตรงหรอจากการกดของกอนเลอด มการตดเช อของตาแหนงท เจาะ อวัยวะใกลเคยง หรอ อวัยวะท หา งออกไปจากตาแหนงท เจาะถาม การตดเช อในกระแสเลอด

5. False aneurysm

ระหวางหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดดา ภาวะ embolism จากการฉดล มเลอดหรอเศษผงเขาหลอดเลอดแดง

6. Fistula 7.

26

อปกรณ 1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

เขมฉดยาขนาด 25 G สาหรับเสนเลอดแดง radial, brachial, และ femoral ในกรณทผ    ป วยอวนอาจ ใชเขมฉดยาขนาด 23 G กระบอกฉดยาสาหรับเจาะเลอดขนาด 1- 3 มล. Heparin 1000 ยนต   / มล. ถงมอปลอดเช อ ภาชนะใสน  าแขง น  ายาสาหรับทาความสะอาดบรเวณผวหนัง เชน Povidone iodine หรอ 70% alcohol สาลปลอดเช อ พลาสเตอร forcep ปลอดเช อ และชามรปไตหรอถงขยะ

  ขันตอนการปฏบัต (Task analysis) 1.

เตรยมผ  ปวย 1) 2)

2.

บอกเหตผลท ตอ งเจาะตรวจ ถามประวัตแ พยา และภาวะเลอดออกงาย

เตรยมนักศกษา

แนะนาตัวกอนทาหัตถการ ลางมอและสวมถงมอปลอดเช อ 3.

  ขันตอนหัตถการ 1) 2)

3)

ใหผ  ปว ยนั งหรอนอนหงายในทาท สบาย เลอกตาแหนงของหลอดเลอดแดงท จะเจาะ ไดแก radial, brachial หรอ femoral หลอดเลอดแดงแตละ ตาแหนงมขอ ดและขอเสยในการเจาะแตกตางกั นไป โดยทั วไปในผ  ใหญจะเลอกเจาะจากหลอดเลอด แดง radial กอน ในกรณท จะเจาะเลอดจากหลอดเลอดแดง radial ใหประเมนภาวะการไหลเวยนเลอดของหลอดเลอด แดง ulnar กอน โดยใชการทดสอบ modified Allen ดังขั นตอนตอไปน  ก. ใหผ  ป วยยกแขนไวเหนอระดับหัวใจ ใหผ  ป วยกามอสลับกับแบมอหลายๆ ครั ง แลวใหผ  ป วยกา มอใหแนน

27

  ขันตอนการปฏบัต (Task analysis)

4) 5)

6)

ข. ผ  ตรวจใชน วหัวแมมอขางหน งกดหลอดเลอดแดง radial ของผ  ปวย ขณะท ใชน วหัวแมมออกขาง หน งกดหลอดเลอดแดง ulnar พรอมกันเปนเวลา 1 นาท ค. ใหผ  ป วยเอาแขนลงอย ต  า กวาระดับหัวใจ พรอมกับคลายมอ และผ  ตรวจปลอยน วหัวแมมอ ท กด หลอดเลอดแดง ulnar ขณะท น วหัวแมมออกขางยังกดหลอดเลอดแดง radial ไว ระวังอยาให ขอมอของผ  ปว ยอย ในทา extension เพราะอาจจะทาใหแปลผลผดได a. การทดสอบ modified Allen เปนผลลบ คอ มภาวะไหลเวยนของหลอดเลอดแดง ulnar ปรกต สของฝามอจะกลับมาเปนปรกต ภายใน 6 วนาทหลังจากท ปลอยหลอดเลอดแดง ulnar ท กดไว และกลับมาเปนปรกต ทั งมอภายใน 15 วนาท b. การทดสอบ modified Allen เปนผลบวก คอ มภาวะการไหลเวยนของหลอดเลอดแดง ulnar ผดปรกต โดยมตา แหนงใดของมอท  สไมกลับมาเปนปรกต โดยเฉพาะบรเวณน วหัวแมมอ น วช  และบรเวณ thenar eminence (เน องจากเปนตาแหนงท ไดรับเลอดมาเล ยงสวนใหญจากหลอดเลอดแดง radial ) ควรหลกเล ยง การดดเลอดจากหลอดเลอดแดง radial ตรวจกระบอกฉดยาและเขมท จะใชเจาะเลอดวาสวมกันสนทและดงกระบอกสบไดคลองด ดด heparin ประมาณ 0.5 มล. เพ อเคลอบภายในกระบอกฉดยาท จะใชเจาะเลอดจนทั ว แลวไล heparin สวนท เหลอออกจากกระบอกฉดยาใหหมด ทาความสะอาดผวหนังผ  ปวยบรเวณตาแหนงของหลอดเลอดแดงท จะเจาะดวยสาลปลอดเช อชบ  povidone iodine

7)

8)

ผ  เจาะสวมถงมอปลอดเช อ แลวใชปลายน วช และน วกลางของมอขางท ไมถนัดคลาหาชพจรของ หลอดเลอดแดงท เจาะ โดยกางน วทั งสองใหหางกันประมาณ 1 ซม. หรออาจจะใชน วช หรอน วกลาง เพยงน วเดยวกไดแลวแตความถนัด จับกระบอกฉดยาท ใชเจาะเลอดท ตอกับเขมใหคลายกับการจับปากกาโดยหงายปลายตัด (bevel) ของ เขมข น a. ในกรณเลอกเจาะหลอดเลอดแดง radial ให extend ขอมอของผ   ปว ยเลกนอย สวนมากจะ เลอกมอขางท ไมถนัดของผ  ปวยตาแหนงท คลาไดชพ จรชัดจะอย ประมาณ 0.5-1 น ว เหนอตอ รอยพับของขอมอ คอยๆ แทงเขม ( โดยแทงทามม 45-60 องศากับผวหนัง ) ลงไปท ตาแหนงหลอด เลอดแดง  radial โดยหงายปลายตัด (bevel) ของเขมข น b. ในกรณเลอกเจาะหลอดเลอดแดง brachial ใหเหยยดขอศอกของผ   ปว ยออกใหเตมท  ตาแหนง

28

  ขันตอนการปฏบัต (Task analysis) ของหลอดเลอดแดง brachial จะอย ท   median aspect ของ antecubital fossa และเหนอตอรอย พับของขอศอกเลกนอย สวนวธการเจาะเชนเดยวกับการเจาะหลอดเลอดแดง radial c. กรณเลอกเจาะหลอดเลอดแดง femoral ใหผ   ปว ยนอนหงายและเหยยดขาตรง ตาแหนงของ หลอดเลอดแดง femoral จะอย ตรงก งกลางของ inguinal ligament หรอ ก งกลางระหวาง anterior superior iliac spine และ symphysis pubis สวนวธก  ารเจาะเชนเดยวกับการเจาะ หลอดเลอดแดง radial แตแทงเขมโดยทามม 60-90 องศากับผวหนัง และต  ากวา inguinal ligament ประมาณ 2-3 ซม. 9) ถาปลายเขมอย ในหลอดเลอดแดง จะมเลอดสแดงสดพ งเขากระบอกฉดยาโดยท ผ   เ จาะไมจา เปนตอง ดงกระบอกสบ แตถาใชเขมฉดยาขนาดเลก, กระบอกฉดยาพลาสตก หรอในผ  ปวยท มภาวะความดัน โลหตต  า อาจจาเปนตองดงกระบอกสบใหความดันในกระบอกฉดยาเปนลบจงจะไดเลอด แตในกรณ น ตอ งระวังความผดพลาดจากการแทงเขมเขาหลอดเลอดดา แลวไดเลอดกลับเขามาในกระบอกฉดยา เน องจากการดด ถาแทงเขมแลวยังไมไดเลอด ใหคอ ยๆ ดงเขมและกระบอกฉดยากลับ ถาเหนเลอด ส แดงสดพ งเขากระบอกฉดยาใหหยด ถายังไมไดเลอดอก ใหดง เขมและกระบอกฉดยากลับมาเกอบพน ผวหนัง แลวคอยๆ แทงเขมลงไปตรงหลอดเลอดแดงท ตอ งการเจาะใหม โดยทามมของการเจาะ เหมอนเดม แตเล อนตาแหนงเจาะไปทางดานขางประมาณ 1 มม. 10) เม อไดเลอดตามท ตองการ ใหถอนเขมและกระบอกฉดยาออก แลวใชสา ลแหงปลอดเช อกดตรงรอย เจาะนานอยางนอย 5 นาท โดยใหผ  ป วยชวยกดสาลใหแนน ถาผ  ปว ยทาตามคาสั งได 11) ระหวางถอนเขมอยาดงกระบอกสบเพราะอากาศจะถกดดเขากระบอกฉดยา ทาใหผลการตรวจ ผดพลาด ในกรณทม  ฟองอากาศปนกับเลอดในกระบอกฉดยา ใหหงายกระบอกฉดยาโดยใหสว น ของปลายเขมช ข นบน แลวใชปลายน วเคาะเบาๆ บรเวณกระบอกฉดยา เพ อไลฟองอากาศท ตด อย  ผนังของกระบอกฉดยาไปรวมกันท ปลายกระบอกฉดยา แลวคอยๆ ดันกระบอกสบเพ อไลอากาศออก ใหหมด 12) ผสมเลอดใหเขากับ heparin โดยใชฝา มอทั งสองขางกล งกระบอกฉดยาไปมา 4-5 ครั ง 13) สงเลอดตรวจภายใน 5-10 นาท ถาไมสามารถสงตรวจไดทันท ใหใสกระบอกฉดยาในภาชนะบรรจ น  าแขงระหวางรอตรวจ   า เพ อใหแนใจวาไมมภาวะแทรกซอนเกดข น 14) ตรวจตาแหนงท ทา การเจาะเลอดซ 5.

แนะนา  ผปวยหลังการปฏบัต 1) ใชสาลแหงกดบรเวณเจาะใหแนนอยางนอย 5 นาท เพ อปองกันไมใหเกดกอนเลอด 2) ใหสังเกตอาการปวดบวมแดงบรเวณท เจาะเลอด ใหประคบอ นถาไมดข น ตองสงสัยมการตดเช อท  ผวหนังและเน อเย อเก ยวพัน ใหรบ พบแพทย

29

  ขันตอนการปฏบัต (Task analysis) 3) เฝาระวังมเลอดออกหรอมกอ  นเลอดผดปกตบรเวณท เจาะเลอด 4) ถามอาการผดปกตใหรบ  พบแพทย แหลงอางอง 1) หัตถการทางการแพทย, โครงการตาราจฬาอายรศาสตร 2) ค มอหัตถการพ นฐานในเดก, ภาควชากมารเวชศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

30

การเจาะน าไขสันหลัง (Lumbar Puncture)

สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น

 ผ  ปว ยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอบงช   1.

เพ อการวนจ ฉัย ไดแก a. โรคตดเช   อของเย อห  มสมอง (meningitis) b. โรคท มพ  ยาธสภาพหรอรอยโรคใน subarachnoid space เชน subarachnoid hemorrhage, carcinomatous meningitis c.

โรคอ นๆท เกดในเน  อสมอง, ไขสันหลังหรอรากประสาทท ทาใหเกดการเปล ยนแปลงในน  าไขสันหลัง เชน encephalitis, neurosyphilis, demyelinating disease, GuillainBarre’s syndrome

2.

เพ อการรักษา ไดแก a. ลดความดันในกะโหลกศรษะ เชน eosinophilic meningitis, cryptococcal meningitis, pseudotumorcerebri

ใหยาทางวสัญญวทยา c. ใหยาเขาสันหลัง เชน การใหยาตานจลชพ, ยาตานเช   อรา หรอยาตานมะเรง เพ อการตรวจวนจฉัยดวยวธก ารอ นๆตอไป b.

3.

a.

Myelogram

b. Cisternogram c.

CSF dynamic study

d. Pneumoencephalogram

ขอหาม 1.

2.

3.

เม อสงสัยภาวะความดันในกะโหลกศรษะเพ มจากการม space occupying lesion เชน เน  องอก, ฝในสมอง เพราะอาจเกด brain herniation ไดงา ย เม อมภาวะเลอดออกงาย (bleeding tendency) เพราะอาจทาใหเกดกอนเลอดไปกดทับไขสันหลังได ไมควร ทาการเจาะน  าไขสันหลังถาเกลดเลอดต  ากวา 50,000 เม อมการตดเช  อของผวหนัง หรอ deep tissue ในบรเวณท จะเจาะ เพราะเปนการนาเช  อเขาส  subarachnoid space

4.

5.

เม อวางแผนท จะทาการตรวจวนจ ฉัยดวยวธก ารอ นตอไป เพราะจะทาให subarachnoid space แฟบลง สงผล ใหการเจาะน  าไขสันหลังสาหรับการตรวจนั  น ทาไดดว ยความยากลาบาก เม อผ  ปวยม spinal arthritis, arachnoiditisหรอเคยทา spinal fusion มากอน กรณเหลาน  ไมใชขอหาม แต อาจทาใหการเจาะน  าไขสันหลังทาไมได หรอทาไดดว ยความยากลาบาก

31

อันตรายท อาจข  นกับผ  ปว ย 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

ปวดศรษะตามหลังการเจาะน  าไขสันหลัง ปวดบรเวณผวหนังท ทา การเจาะน  าไขสันหลัง อาจบาดเจบตอรากประสาท อาจนาเช  อเขาส  subarachnoid space อาจเกดbrain herniation กรณม space occupying lesion อาจเกด hematoma กดไขสันหลัง กรณม bleeding tendency ผ  ปวยและญาตเกดความกังวล เน องจากเปนหัตถการท  invasive

ตัวอยางขอสอบ จงแสดงและบรรยายวธก ารเจาะน  าไขสันหลัง(lumbar puncture)เพ อสงตรวจวนจ ฉัย”

“

ขั  นตอนปฏบัต 1. 2.

3.

4.

แนะนาตนเอง และตรวจสอบช อ-นามสกลของผ  ปว ย อธบายใหทราบถงความจาเปน วธก ารทาคราวๆ และภาวะแทรกซอนท อาจเกดข  น เพ อใหผ  ป ว ยคลายความ กังวล และใหความรวมมอ จัดทาผ  ปว ย ใหผ  ป ว ยนอนตะแคงชดขอบเตยง นอนงอตัวมากท สด เทาท จะทาไดโดยเขาชดหนาอก กมศรษะและ คอใหมากท สด โดยใหหลังตั  งฉากกับเตยง (กรณท เจาะในทานั ง ใหผ  ป ว ยนั ง ครอมเกาอ   หันหนาไปทางพนักเกาอ   ใชมอ กอดพนักเกาอ   นาหมอนรองท หนาอก และใหผ  ป ว ยกมตัวใหมากท สด ) เตรยมอปกรณท ปราศจากเช  อ a. ถงมอปลอดเช   อ 1-2ค  b. Set เจาะหลัง i. Lumbar puncture needle พรอม styletเบอร 18, 20, 22 ii. Spinal fluid manometer, three way stopcock iii. iv. v. c. d.

ผาเจาะกลาง ขวดสาหรับเกบ specimen 3-4ขวด ผากอซ สาหรับทาความสะอาดบรเวณท เจาะ และปดแผลท เจาะ

น  ายา 2% Tincture Iodine, 70% alcohol 1% lidocaine, syringe 5 ml,เขมเบอร 18(สาหรับดดยาชา), เขมเบอร 22(สาหรับฉดยาชาเขาใต ผวหนัง)

32

5.

ขั  นตอนการทาหัตถการ a. เลอกตาแหนงท เจาะ ใชชองระหวางกระดกสันหลังระดับ L -L (โดยใชฝา  มอคลา iliac crestและหัว แมมอ อย ในแนวด งตั  งฉากกับพ  น) เม อไดตา แหนงแลวใหทา เคร องหมายไว กรณทเ  จาะชองน  ไมได อาจ เล อนข  นอก 2 ชอง แตตองไมเกนระดับ L b. เตรยมท น ัง ของแพทยผ   เ จาะใหอย ในตาแหนงท เหมาะสม ถาถนัดขวา มอซายควรอย ดา นศรษะผ  ปว ย c. ลางมอใหสะอาด สวมถงมอปลอดเช   อ เปด setเจาะหลังดวยวธป ลอดเช  อ d. ทายาฆาเช   อ 2% Tincture Iodineดวยปากคบและผากอซใน setเม อทงเจอรแหงใช 70% alcohol เชดออกอกครั  ง e. ปผา เจาะกลาง f. ฉดยาชาเฉพาะท  โดยใชเขมเบอร 18 ดด 1% lidocaineประมาณ 5 ml แลวใชเขมเบอร 22ฉดยาเขา ใตผว หนัง และ interspinous ligament g. ทดสอบวาผ   ปวยชาแลว หลังจากนั  นจับเขมเจาะหลังบรเวณโคนเขม จัดตาแหนงใหหนาตัดของปลาย เขม (bevel)หงายข  น และขนานกับแนวของ spinous processใชน  ว ช  ท  ังสองขางแตะผวหนังขาง ตาแหนงท จะเจาะ และใชหัวแมมอ เปนตัวดันโคนเขมแลวจงแทงเขมผานผวหนัง, เน  อเย อใตผว หนัง, interspinous ligamentจนถง ligamentumflavum(ระยะประมาณ 4-5 cm) ซ งจะทราบได เน องจากมแรงตานเกดข  น แทงตอไปอกเลกนอย เขมจะผานทะล dura mater เขา subarachnoid space ซ งจะมความร   สก วาแรงตานท เกดข  นในชั  น ligamentumflavumลดลงมาก เคล อนเขมแทง เขาไปในชองวาง ดง styletออก สังเกตวามน  าไขสันหลังไหลตามออกมา h. วัดความดันเร มตน (opening pressure) โดยใช spinal manometer และ three way stopcock โดยใหผ  ป วยคอยๆเหยยดขาออกทั  งสองขางพรอมกัน และอย ในทาท สบาย ระวังเขมและ three way หลดออกจากกัน i. หลังจากวัดความดันเร มตนแลว ทาการเกบน   าไขสันหลังประมาณ 10 ml ในขวดปราศจากเช  อ 3-4 ขวด ขวดแรก 2ml สาหรับเพาะเช  อจลชพชนดตางๆ (แบคทเรย, วัณโรค, เช  อรา) ขวดท สอง 5 ml สาหรับตรวจระดับโปรตนและน  าตาลในน  าไขสันหลัง (และตองกรวดน  าตาลในเลอดควบค กันเสมอ) ขวดท สาม 3 ml เพ อนับจานวนเซลลชนดตางๆ รวมทั  งเซลลมะเรง ยอมดจลชพ (Gram’s, acid fast, indian ink) ขวดท ส   หรอมากกวานั   น ใหสง ตรวจในกรณทส  งสัยโรคบางอยางเชน สงตรวจ VDRL, gamma globulin หรอสง virus titer เปนตน  j. เม อไดน   าไขสันหลังตามตองการ ทาการวัดความดันสดทาย (closing pressure) เม อเสรจถอด spinal manometer ออก แลวใส styletกลับเขาท เดมแลวดงเขมออก ปดกอซบรเวณท เจาะ k. ใหคา  แนะนากับผ  ปว ยหลังทาหัตถการ โดยใหนอนหงายราบกับเตยงนาน 6-8 ชั วโมง 4

2

5

33

แหลงอางอง 1. กัมมันตพันธมจนดา.Lumbar Punctureใน วทยา ศรดามา.หัตถการทางการแพทยทางดานอายรศาสตร.พมพ ครั  งท  2.กรงเทพมหานคร ยนต    พับลเคชั น , 2547: 34-41 ปรับปรงเน  อหาโดย นายแพทย ชวลต ชยางศ แผนกอายรกรรม โรงพยาบาลสรนทร

34

Endotracheal intubation (Oroendotracheal intubation)

สามารถฝกปฏบัตก ับ  ห น

 ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอบงช   ในการใสทอ ชวยหายใจ เพ อชวยหายใจผ  ปวยท มพยาธสภาพในระบบตางๆของรางกายจนมผลตอการหายใจ ดังน  - มการอดกั นทางเดนหายใจสวนบน - มระบบการหายใจลมเหลว 2. เพ อปองกันการสาลักอาหารเขาปอดในผ   ปวยท มระดับความร  สก ลดลงจากความผดปกตของสมองหรอ ไดรับยากดประสาท 3. เพ อดดเสมหะจากหลอดลมและทอลมสวนปลายในกรณท ผ   ป วยไมสามารถไอหรอขับเสมหะไดเอง 4. เพ อชวยหายใจในระหวางการใหยาระงับความร  สกแบบทั งตัว ( general anesthesia ) 1.

ภาวะแทรกซอนขณะใสทอ ชวยหายใจ เกดการบาดเจบตอทางเดนหายใจ เชน เกดแผลท รม ฝปาก ล น ลาคอ และกลองเสยง เกดฟนหักและอาจ หลดเขาไปกลายเปนส งแปลกปลอมในทางเดนหายใจ 2. ใสทอ  ชวยหายใจผดตาแหนง เชน ใสเขาหลอดอาหาร 3. กระต   นระบบหัวใจและหลอดเลอด อาจทาใหหัวใจเตนชาหรอเรว หัวใจเตนผดจังหวะ ความดันเลอดสง จนเกดอันตรายได 4. สาลักอาหารหรอน  ายอยในกระเพาะอาหารเขาปอด 5. ทางเดนหายใจสวนบนอดกั นจากการบวมและเลอดออก เน องจากพยายามใสทอ ชวยหายใจหลายครั ง 1.

1.

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) การเตรยมผ  ปวย จัดทาผ  ปว ยนอนหงายบนเตยง ใหศรษะหนนหมอนสง ประมาณ 10 ซม. 1.2 ใชสายดดเสมหะดดเสมหะในปากออก และลวงเอาส ง แปลกปลอมออก (ถาม) 1.3 ใหผ   ปว ยสดดมออกซเจน 100 เปอรเซนตทางหนากาก 1.4 ควรตด monitor EKG , SpO2 , BP 1.1

ขอควรระวัง -

ใชเทคนค universal precaution

35

2.

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) การเตรยมอปกรณ ประกอบดวย handle, blade, light source พรอมดความสวางของหลอดไฟ

2.1 Laryngoscope

2.2 Endotracheal tube

ขนาดปกต ผ  ชายใชเบอร 34 Fr. หรอ 8.0 m.m. ID. ผ  หญงใชเบอร 32 Fr. หรอ 7.5 m.m. ID. 2.3 Stylet หรอ guide wire 2.4 Oropharyngeal airway

ขนาด 5-10 ml. 2.6 Suction catheter ขนาด 14 หรอ 16 Fr. พรอมเคร องดดเสมหะ 2.7 Face mask และ self inflating bag ( ambu bag )พรอม reservoir 2.8 Gel ท ละลายน  าเชน K-Y jelly หรอ xylocaine jelly 2.5 Syringe inflate cuff

ขอควรระวัง ตรวจสอบอปกรณตางๆวา สามารถใชงานได เชน ไฟของ laryngoscope สวางเพยงพอ, endotracheal tube สะอาดและ cuff ไมมลมรั ว, หลอล นปลายทอ ดวย gel และใส stylet ให เรยบรอย (ระวังไมใหสวนปลาย ของ styletโผลพนปลายทอชวย หายใจ, ทดสอบเคร องดดเสมหะ ใชงานได เปนตน -

2.9 Adhesive tape 2.10 Stethoscope

อปกรณใหออกซเจน ไดแก ถังออกซเจน หรอ ออกซเจน pipeline 2.12 เคร องวัดปรมาณคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก (end tidal CO2)(ถาม) 2.11

3

ขั  นตอนหัตถการ จับ laryngoscope handle ดวยมอซายโดยให blade อย ดา นลาง   หัวแมมอกับ 3.2 ใชมอขวาเปดปากดวยวธ cross finger โดยใชนว น วช เปดปากท บรเวณใกลขากรรไกรขางขวาโดยใหนว  หัวแม มออย ทฟ  นลางและน วช ผลักกรามบนออกจากกัน 3.3 ใส laryngoscope blade เขาทางมมปากขวา 3.4 ใส laryngoscope blade จนถงโคนล น และปดล นไปทางดาน ซายใหหมดโดยให blade อย กง  กลาง -กรณใช blade โคงใหปลายbladeอย ท   vallecullae ระหวาง โคนล นกับฝาปดกลองเสยง (epiglottis) -กรณใช blade ตรงใหปลาย  blade อย ใตฝาปดกลองเสยง 3.1

ใหใชวธc ross finger ในกรณท  ผ  ปวยหมดสตเทานั น เน องจาก หากทาในผ  ปวยท ไมหมดสตอาจ เกดอันตรายตอผ  ใสทอ ชวยใจได เชน ถกผ  ปวยกัดน ว -

36

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

ยก laryngoscope ข นในแนวตรง(ไมใชการงัด) ถาเหนทางเปด กลองเสยงไมชัด ใหใชมอขวาดันกลองเสยงข นไปดานหลัง -ระวังไมใหใส bladeลกเกนไปจะ เย องไปทางขวา ( BURP maneuver : Backward ,Upward ,Right ทาใหยกกลองเสยงข นทั งหมด Pressure ) จนมองไมเหนสายเสยง แตมอง 3.6 หยบทอชวยหายใจดวยมอขวาและใสเขาไปทางมมปากขวา เหนทางเปดของหลอดอาหาร โดยใหสวนโคงของทออย ดา นลาง สอดทอชวยหายใจผานสาย แทน เสยงโดยใหขอบบนของ cuff ผานสายเสยงลงไปประมาณ 2 ซม. และดขด ความลกของทอชวยหายใจท มมปาก ในกรณท ใส - อยาพยายามใสทอ ชวยหายใจ stylet เม อบรเวณ cuff ผานสายเสยงแลวใหผ   ช ว ยดงstylet นานกวา 30 วนาท  หรอถา SpO2 ออกทันทในขณะท ผ  ใสจับทอชวยหายใจไวใหแนน ไมใหทอ <92 % ใหชว  ยหายใจดวย bagเล อนออกมา mask ventilation กอน 3.7 เอา laryngoscope ออก 3.8 ใชกระบอกฉดยาใสลมเขาไปใน cuff เพ อไมใหมลมรั วบรเวณ 3.5

37

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

คอ โดยใช minimal occluding volume technique คอ ใสปรมาณ ลมนอยท สดไมใหมลมรั ว เชคตาแหนงปลายทอชวยหายใจโดย การฟงเสยงลมหายใจ 5 ตาแหนง ไดแก ใหฟง บรเวณล นป  เปนท  แรกและตองไมไดยนเสยงลมหายใจ จากนั นฟงบรเวณรักแร 2 ขาง ชายปอด 2 ขางจะไดยนเสยงลมหายใจ กรณไดยน เสยงลม หายใจ 2 ขางไมเทากันอาจเกดจากใสทอชวยหายใจลกเกนไป ใหแกไขโดยถอยทอชวยหายใจข นมาครั งละ 1ซม.แลวฟงเสยง ปอดจนไดยนเทากันทั ง2ขาง 3.9 ใส oropharyngeal airway 3.10 ใช adhesive tape ตดทอชวยหายใจกับขอบรมฝปากบนและ ลางของผ  ปวย 3.11 ตรวจสอบขดความลกของทอชวยหายใจอกครั ง 4.

การดแลผ  ปวยหลังการปฏบัต ตอเคร องวัดปรมาณคารบอนไดออกไซดในลมหายใจออก (end tidal CO2)(ถาม) เพ อยนยันวาปลายทอชวยหายใจอย ใน หลอดลม 4.2 chest x-ray เพ อดตา แหนงปลายทอชวยหายใจ 4.1

แหลงอางอง 1.

2.

3.

วรัตน วศนวงศ, ธวัช ชาญชญานนท, ศศกานต นมมานรัชต, ธดา เอ อกฤตาธการ. วสัญญวทยา พ นฐาน, หนวยผลตตาราคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลัยสงขลานครนทร, สงขลา, 2550. ปวณา บญบรพงศ, อรนช เก ยวของ, เทวารักษ วระวัฒกานนท. วสัญญวท ยาขั นตน, โรงพมพ จฬาลงกรณมหาวทยาลัยกรงเทพฯ, 2550. พงษธารา วจตรเวชไพศาล, ตาราเชงภาพประกอบการใสทอชวยหายใจ พมพครั งท  1 พ.ศ. 2539, บรษัท พ.เอ. ลฟว งจากัด กรงเทพ

ปรับปรงแก ไขโดย : น.พ. เอกรนทร สาธเสน นายแพทยชานาญการ ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภเบศร จ.ปราจนบร

38

การฉดยาชาเฉพาะท  (Local infiltration) สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น



ผ  ปว ยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนปฏบัต (Task analysis) 1.

  การเตรยมผ  ปวย

1.1 แนะนาตนเอง สอบถามช อ-นามสกลของผ  ปวย เพ อยนยันวาตรงกับผ  ปวยท ตองทา หัตถการ 1.2 อธบายเหตผล ขั นตอนการทาหัตถการ และภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นใหผ  ป วย รับทราบ 1.3 ซักประวัตโ รคประจาตัว การแพยาชา การแพยาอ นๆ 1.4 ใหผ  ป ว ยเซนใบยนยอมทาหัตถการ 2.

ขอควรระวัง การช บง ผ  ปว ยท  ถกตอง -การใชภาษาท  เขาใจงาย -

  เตรยมอปกรณ

2.1 เตรยมเคร องมอท พรอมใชเม อเกดเหตฉกเฉนไดแก เคร องมอใหออกซเจน,เคร องดด เสมหะ, laryngoscope , endotracheal tube และยาท จาเปนเชน adrenaline , ephedrine , atropine , diazepam, hydrocortisone เป นตน 2.2 เตรยมเขมฉดยา ขนาด 25 G, 27 G ยาว 2 เซนตเมตร สาหรับฉดยาเขาชั นใตผวหนัง , เขมขนาด 18 G ,20 G ส าหรับใช ดดยาเฉพาะท  และกระบอกฉดยาขนาด 2, 5 หรอ 10 ml ตาม ความเหมาะสมของหัตถการ 2.3 น  ายาทาฆาเช อโรค เชน Povidone Iodine , 70 % alcohol ; ผาคลมบรเวณท ทา หัตถการ 2.4 เตรยมยาชาเฉพาะท  เชน 1 % Xylocaine with adrenaline ขนาดยา 5 -7 mg/kg ขนาด สงสด ไมเกน 500 mg หรอ 1 % Xylocaine without adrenaline ขนาดยา 3 -5 mg /kg เลอก ชนดของยาชาตามความเหมาะสมของหัตถการ 3.

ขั  นตอนหัตถการ

-เทคนคปลอดเช อ 3.1 ลางมอ หรอใชเจลฆาเช อโรคทาความสะอาดมอ สวมถงมอ เปดหออปกรณ เคร องมอทาหัตถการ 3.2 เปดหออปกรณ เคร องมอทาหัตถการ -เทคนคปลอดเช อ 3.3 เตรยมผวหนังบรเวณท จะฉดยาใหปราศจากเช อดวยการทาน  ายาฆาเช อ , ปผา คลม -เทคนคปลอดเช อ บรเวณท ทา หัตถการ 3.4 ฉดยาชาเขาใตชั นผวหนัง (intradermal) เพ อทาใหเกดรอยนน (wheal) โดยใชเขม 25 G ประมาณ 0.5 ml.

39

ขั  นตอนปฏบัต (Task analysis) 3.5 กอนฉดยาชาทกครั งตองดดดวา ปลายเขมแทงเขาหลอดเลอด หรอไม 3.6 คอยๆ ปกเขมเขาไปในเน อเย อใตผว  หนัง เพ อเดนยาชา และควรฉดยาชาเพยง 1-2 ml รอดสัก 1-2 นาท ถาไมมปฏกร ย าแพยากฉดตอจนครบปรมาณท ตอ งการ

4.

  แนะนาผ  ปวยขณะทาหัตถการ หรอหลังทาหัตถการ

4.1 การฉดยาชาเฉพาะท บรเวณท ทาหัตถการจะทาใหความร  สกเจบปวดบรเวณท ทา หัตถการหมดไป แตผ  ปว ยยังร  สกตัวขณะทาหัตถการ 4.2 ถาเกดปฏกรย าภมแพตอ ยาชา เชน มอาการบวม ผ นคัน ลมพษ หายใจลาบาก หลอดลมหดตัว ตองรบแจงใหแพทยทราบทันท 4.3 ถาเกดปฏกรย าตอยาชาท เกนขนาด หรอฉดยาชาเขาหลอดเลอด โดยมอาการ กระสับกระสาย ปวดศรษะ คล นไสอาเจยน กลามเน อบรเวณหนาและมอกระตก ชพจร ผดปกต ความดันโลหตตก ผวหนั งซดเยน เหง อออก หายใจลกเรว ตองรบแจงแพทยทราบ ทันท   แหลงอางอง 5.1. กัมมันต พันธมจนดา . Local Infiltration ในหั ตถการทางการแพทยทางดาน อายรศาสตร .พมพครั งท  2 . กรงเทพมหานคร ยนต   พับลเคชั น , 2547 : 18-20 5.2. เกษยร ภังคานนท. การใชยาชา ในค มอผาตัดเลก. พมพครั งท  6 . กรงเทพมหานคร , หมอชาวบาน , 2539 : 53-58 5.

ขอควรระวัง ตรวจสอบปลาย เขมไมเขาไปใน เสนเลอดกอนฉด ยาทกครั งถาพบวา เขาหลอดเลอด ตองเล อนเขมให พนหลอดเลอด กอนฉดยาชา -

40

 ในผ   ใหญ

Advanced cardio-pulmonary resuscitation

สามารถฝกปฏบัตก ับ  ห น

 ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis) 1.Primary

basic life support (BLS) Survey

1. พบผ  ปว ยหมดสตหรอไมตอบสนอง ไมหายใจ หรอหายใจไมปกต (เฮอก) 2. เรยกหนวยพยาบาลฉกเฉน (EMS) เรยกหาหรอสงผ  ชว ยไปเอา AED/Defibrillator  3. คลาชพจรภายใน 10 วนาท ถามชพ จรชวยหายใจ 1 ครั ง ทก 5-6 วนาท และตรวจสอบ ชพจรซ  าทก 2 นาท - ถาไมมชพ  จร เร มกดหนาอก 30 ครั ง สลับกับชวยหายใจ 2 ครั ง 4. เม อ AED/debfibrillator มาถงตรวจ rhythm ชอกไดหรอไม 5. ถาเปน rhythm ชอกได (VF/pulseless VT) ชอก 1 ครั ง (120-200J biphasic, 350 J monophasic) 6. ถาเปน rhythm ชอกไมได (Asystole/PEA) ทา CPR ทันท 5 รอบ (2 นาท) ตรวจ rhythm ทกๆ 2 นาท ของ CPR ทาตอจนทม ALS มาถงหรอผ  ปว ยเร มขยับ

2. การทา Secondary ABCD Survey ตอจาก BLS 1. ตรวจการตอบสนอง โดยการตบาและรองเรยก ถาไมตอบสนองใหทา BLS ตอเน อง ตาม guideline และให O  ถาทาไดพรอมตด EKG และ debrillator 2. Secondary A Survey ให ใส Advance airway โดยใช เวลาใหสั นท สด โดยไมรบกวน การกดหนาอก Advance airway : Endotracheal tube ผ  ชาย 7.5  –  8 mm ผ  หญง 7 - 7.5 mm : Laryngeal tube : Laryngeal mask airway ( LMA) : Combi-tube โดยจัดศรษะใหอย ในทาท เหมาะสม sniffing position (หมอน 10 เซนตเมตร หน นท  occiput) 3. Secondary B Survey - ถาใสทอ  ชวยหายใจแลว ใหชว ยหายใจ 6-8 วนาทตอครั ง (8-10 ครั งตอนาท) โดยไม ตองสัมพันธกับการกดหนาอก - ถาหัวใจเตนเองไดแลว ชวยหายใจ 10 -12 ครั ง ตอนาท 2

ขอควรระวัง

41

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis)

ขอควรระวัง

4. Secondary C Survey - คลาชพจรท  carotid artery ท ก 2 นาท หรอหลังกดหนาอกครบ 5 รอบ - กดหนาอกใหลกพอดวยอัตราเรวอยางนอย 100 ครั ง/นาท,กดลกอยางนอย 2 น ว (5 ซม.) ปลอยใหทรวงอกดันตัวเตมท  กอนกดใหม , ลดการขัดจังหวะการกดหนาอกใหนอ ย ท สด 5. Secondary D Survey - ตด EKG ทั นททม   อปกรณ และรอดผล EKG - ถาเปน VF/pulseless VT ให  shock 1 ครั งดวยพลังงาน 120-200 J (biphasic) แล วกด หนาอกตอทันท - ถาเปน asytole , PEA ให กดหนาอกตอ และให epinephrine 1 mg ท ก 3-5 นาท, push saline 20 ml ตามหลังให epinephrine - ตรวจสอบ EKG เม อครบ 5 รอบ ถายังเปน VF/pulseless VT ให  shock ครั งตอไป,ถา ยังเปน asyslde /PEA ใหกดหนาอกตออก 5 รอบ (2นาท) - ถาเปน arrhythmia ใหรักษาตาม algorithm ของ American Heart Association 2010 - differential diagnosis หาสาเหต และแกสาเหตของภาวะ cardiac arrest * hypovolemia * hypoxia * hydrogen ion (acidusis) * hypo-hyperkalemia * hypothermia * tensiob pneumothurax * temponade; cardiac * foxin * thrombosis, pulmonary * thrombosis, coronary

เอกสารอางอง Circulation November 2 ,2010 Volume 122 issue 18 2.คณะแพทยศาสตร ศรราชพยาบาล 1.

หมายเหต  การฝกปฏบัตห ัตถการน ควรทาเปนทม โดยแบงหนาท ผ  ป ฏบัต  ผ  ชว ยเหลอตางๆ ซ งจะมการสั ง การรักษาและสั งการปฏบัตอ นๆ ซ งจะตองมการขานรับ การทวนคาสั ง ระหวางผ  ปฏบัตแ ละเจาหนาท อยาง เครงครัด

42

การชวยเหลอกรณตางๆ

43

44

45

46

47

48

49

50

51

Oxygen Administration Via Nasal Catheter/Nasal Cannula

สามารถฝกปฏบัตก ับ



ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis

การเตรยมผ  ปวย - ในเดกโตท อธบายใหเขาใจได  ควรอธบายถงวัตถประสงคและวธก  ารให ออกซเจนเพ อลดความกลัวและความวตกกังวล - ในเดกเลกควรใชผา หอตัวเดกเพ อไมใหด นและไมดง catheter - ถามน   ามกควรดดออกหรอเชดออกกอน 1.

การเตรยมอปกรณ - Nasal cannula หรอ nasal catheter ท ปลอดเช อขนาดพอเหมาะกับจมกเดก (เบอร 2.

8F-10F)

เยลล ประเภทละลายน  า (K -Y jelly), พลาสเตอร - ถังออกซเจนพรอมหัวตอบอกความดัน และมาตรบอกอัตราการไหลของก าซ (อาจใชออกซเจนจากทอจายกลางแทนออกซเจน) - ขวดใสน   าปลอดเช อหรอเคร องทาความช น (Humidifier) [อาจใชแทงเหลกทา ความรอน (Heater) แชในขวดน  าหรอเคร องทาความช น เพ อใหไดอณ หภมท  เหมาะสม คอ 30 -34 ซ. ในรายท ใหทาง Nasal Catheter] - ทอสายยางสาหรับตอจากเคร องทาความช นกับ Nasal Catheter หรอ Cannula ท  ปราศจากเช อ -

0

0

ขอควรระวัง

52

3. ขั  นตอนหัตถการ 3.1 การใหออกชเจน 1. ลางมอใหสะอาดแลวเชดใหแหง 2. ในกรณทใ  หทาง  Nasal Catheter วัดความยาวของ Catheter จากต งหถงปลายจมก เปนระยะความยาวท จะ ใสเขาในจมกผ  ปวยเพ อใหปลายสาย Catheter อย บรเวณ Oropharynx (ดังรปท  1 และ 2) พันพลาสเตอรรอบ Catheter ตรงตาแหนงนั นเปนเคร องหมายไว  อาจพันใหหนาเพ อไมใหผา นรจมกลกเกนไป (อาจใชสเขยน ทาเคร องหมายแทนการพันดวยพลาสเตอร)

3. เพ อใหหลอล น ใชเยลล ประเภทละลายน  าหรอ K -Y jelly ทาปลาย Catheter (ถาไมมเยลล อาจจ มปลาย   าสะอาดกได) ตอปลาย catheter ดานหน งกับทอสายยางซ งตอกับออกซเจนท ผานเคร องทา catheter ในน ความช น (ถาเปน Nasal Cannula เขากับทอออกซเจนเชนกัน) 4. เปดออกซเจนจากถัง หรอระบบทอจายกลาง (Central P ipeline) ใหไดอัตราการไหลประมาณ 1-5 ลตร/ นาท ความเขมขนของออกซเจนท ผ  ป วยไดรับจะข นกับอัตราการไหลและขนาดของผ  ปวย ถาเปนเดกโตเทา ผ  ใหญ หรอน  าหนักตั งแต 50 กโลกรัมข นไป จะไดความเขมขนของออกซเจนดังน 

53

อัตราการไหล (ลตร/นาท) 1

%

ออกซเจนโดยประมาณ 24

2

28

3 4

32 36 40 44

5

6

ไมควรเปดออกซเจนเกน 6 ลตร/นาท  เพราะจะทาอันตรายตอเน อเย อบรเวณจมก ระคายคอ ปวด บรเวณ Sinus และมเลอดกาเดาไหล หรอทองอดได 5. สอด Catheter เขารจมกขางใดขางหน งจนถงตาแหนงท ทา เคร องหมายไวอยางน มนวล (ถาผ  ปวยด นอาจให ผ  ชว ยจับศรษะใหอย กับท ขณะใส Catheter ถาเปนเดกโตท ไมยอมรวมมออาจพนยาชา (Xylocaine S pray) เขาร  จมกกอนใส ใชพลาสเตอรพัน Catheter และตรงไวขา งแกม (อาจใชเชอกผกสาย Catheter แลวปดดวย พลาสเตอรอก ท (รปท  3)

54

ในกรณท  ทให ใ หทาง ทาง  Nasal Cannula ตองใส องใสให ใหปลายโค ปลายโคงช   งชไปทางส ไปทางสวนหลั วนหลังของช งของชองจม องจมกและตร กและตรงไว งไวกักับ ขางแก างแกม หรอใชสายรั สายรัดท   ดทตตดมากั ด มากับ Cannula รัดไว ดไวดดานหลั า นหลังศรษะ รษะ (รปท   ปท 4 4)

55

การดแลผ แลผ  ปปวยขณะให วยขณะใหออกซ ออกซเจน เจน 1. ถาเป าเปนเด นเดกเล กเลกควรให กควรใหผผ  ปป วยนอนศ วยนอนศรษะสงเล งเลกน กนอย อย ในเดกโตอาจใหนอนท นอนทา Fowler’s position 2. ควรตรวจดววา  Nasal Catheter หรอ  Cannula เล   เลอนต อนตาแหน าแหนงจากเด งจากเดมหร มหรอไม อไม ถาเล  าเล อนตองแก องแกไข ไข (อาจให ผ  ชชวยหร ว ยหรอเจาหน าหนาท   าทท  ทดดแลผ แ ลผ  ปปวยเปนคนสั นคนสังเกต) งเกต) 3. ควรเปล   ควรเปลยนน ยนน  าในเคร  าในเคร องทาความช   าความชนและท นและทอสายยางท อสายยางทก 12-24 ชั  ชัวโมง วโมง และเปล   และเปลยนข ยนขางรจม จมกด กดวย วย Catheter หรอ Cannula ท  ทปลอดเช   ปลอดเชอท อทก 12-24 ชั  ชัวโมง วโมง 3.2

4. แนะนาผ าผ  ปปวยหลั ว ยหลังการปฏ งการปฏบัตตงาน ง าน 5.

แหลงอ งอางอ างอง

56

-

-

-

G.Edward Morgan,Jr.edal : Clinical Anesthesiology 4   edition วรรณา สมบรณ รณววบบลย ล ย และคณะ  และคณะ : วสัสัญญ ญญวทยาพ   ท ยาพนฐานภาคว นฐานภาควชาว ชาวสัสัญญ ญญววทยา ทยา คณะแพทยศาสตรจจฬาลงกรณ ฬาลงกรณมหาว มหาวทยาลั ทยาลัย อังกาบ งกาบ ปราการรัตน ตน และคณะ  และคณะ : วสัสัญญ ญญววทยาทั ทยาทันย ค แนวทางการปฏบับัตต คณะแพทยศาสตรศศรร ราชพยาบาล ปราสาทนยย จั จันทร นทร และคณะ : Respiratory Care Theory and Applietions หนวยช วยชวยหายใจ วยหายใจ ภาควชาว ชาวสัสัญญววทยา ทยา คณะแพทยศาสตรรามาธบด บด มหาว  มหาวทยาลั ทยาลัยมห ยมหดล ดล th

57

Oxygen therapy

สามารถฝกปฏ กปฏบับัตตกัก ับ



ห  หน

ดวย วย Oxygen Mask หรอ Mask with reseviour bag  ผ  ป ปวยจ ว ยจาลอง าลอง

 ฝกระหว กระหวางนั างนักศ กศกษาแพทย กษาแพทย

ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต Task analysis

การเตรยมผ ยมผ  ปปวย ว ย ยมผ  ปปวยและอธ วยและอธบายให บายใหผผ  ปป วยเข วยเขาใจเช าใจเชนเด นเดยวกั ยวกับการให บการใหทาง ทาง Nasal - เตรยมผ Catheter /Nasal /Nasal Cannula 1.

การเตรยมอ ยมอปกรณ ปกรณ - Simple Mask หรอ Mask ท   ทมม Reservoir bag ท  ทปราศจากเช   ปราศจากเชอขนาดพอเหมาะกั อขนาดพอเหมาะกับ ผ  ปปวย ว ย 2.

ถังออกซ งออกซเจนพร เจนพรอมมาตรวั อมมาตรวัดอั ดอัตราการไหลของก ตราการไหลของกาซ าซ และเคร   และเครองท องทาความช  าความช น (Humidifier) หรอเคร   อเครองท องทาละอองฝอย าละอองฝอย (Nebulizer) ท  ทปลอดเช  ปลอดเช อเชนเดยวกั ยวกันกั นกับการ บการ ใหออกซ ออกซเจนทาง เจนทาง  Nasal Catheter -

ทอสายยางท   อสายยางทปลอดเช   ปลอดเชอส อสาหรั าหรับต บตอจากเคร   จากเครองท องทาความช   าความชน หรอเคร   เครองท องทาฝอย าฝอย ละอองกับ Mask ในกรณท  ทใช ใ ชเคร  เคร องทาฝอยละอองต าฝอยละอองตองใชททอท   อ ทเป เปน Corrugated -

tube

ขอควรระวั อควรระวัง

58

3. ขั  นตอนหั นตอนหัตถการ ตถการ 3.1

การใหออกซ ออกซเจน เจน างมอให อใหสะอาดแล สะอาดแลวเช วเชดให ดใหแห แหง 1. ลางม 2. ตอปลายหน   อปลายหนงของท งของทอสายยาง อสายยาง กับท บทอออกซ อออกซเจนท   เจนทผผานเคร  า นเคร องCorrugated tube กับท บทอCorrugated tube กับท บทอ O ท  ทผผาน า น ถาใช าใช  Nebulizer ใช Mask ท  ทมม Exhalaten port รใหญ ใหญ ทาความช   าความชนหร นหรอเคร  อเคร องทา ละอองฝอย อกปลายหน   กปลายหนงต งตอกั อกับ Mask 3. กรณใช ใช Mask ท  ทใช ใชกักับ Humidifier เปดออกซ ดออกซเจนไม เจนไมตต  ากว า กวา 6 ลตร/นาท ตร/นาทในเด ในเดกโต กโต หรอ 4 ลตร/นาท ตร/นาท ในเดกเล กเลก เพ  เพ อปองกั องกันการคั  นการคั งของคารบอนไดออกไซค บอนไดออกไซค ไมควรเป ควรเปดออกซเจนต เจนต  ากว ากวา 4 ลตร/นาท ตร/นาทใน ใน เดกเล กเลก และ 6 ลตร/นาท ตร/นาทในเด ในเดกโต กโต (ในกรณท  ทใช ใ ช Mask with Reservoir bag หรอ Partial Rebreathing Mask ตองเป  Reservoir bag ใหเต องเปดออกซเจนให เจนใหเข เขาไปอย   าไปอย Reservoir เตมก มกอน อน โดยอดรตอระหว อระหวาง าง Mask และ Bag เม   เมอเต อเตมแล มแลวจ วจงค งคอยใหผผ  ปปวยครอบ ว ยครอบ Mask) การใช Mask ธรรมดาจะไดออกซเจนประมาณร เจนประมาณรอยละ อยละ 40-60 ถาใช าใช Mask with Reservoir  bag จะไดออกซ ออกซเจนเข เจนเขมข มขนประมาณรอยละ 60-90 ในผ  ปปวยท   วยทหายใจค หายใจคอนข อนขางปกต างปกต จะสามารถประมาณ FiO ท  ทได ไดตามตารางข ตามตารางขางล างลาง าง FGF(L/min) Predieted FiO Simple Mask 6 0.4 2

•

2

2

7

0.5

6

0.6 0.6

7

0.7

8

0.8

8

Partial Rebreathing M ask C bag

นอยกว อยกวา 0.8 นอยกว อยกวา 0.9

9 10

•

ในกรณใช ใช Nebulizer   Nebulizer อปกรณ ปกรณน  นจะต จะตองเปด O  flow ใหได ไดมากกว มากกวา Peek Inspiratory Flow ของผ  ปปวยโดย ว ยโดย - กรณใช ใช Nebulizer   Nebulizer ธรรมดา : เปด O ใหเห เหนละอองฝอยยั นละอองฝอยยังคงอย   งคงอยหน หนา Mask ไมถถกด กดด หายไปใต Mask ใช  Nebulizer ปรับเปอร บเปอรเซนต นต O ได(Air-entrainment Ne bulizer)ใหปรั ปรับท   บท - กรณใช  O ท   กระปองไปท   องไปทเปอร เปอรเซ เซนต นต O ทตตองการก อ งการกอน อน แลวเป วเปด O  flow เหมอนกั อนกับกรณ บกรณแรก แรก 2

2

2

2

2

59

กรณใช ใช Air-entrainment Nebulized และเปดได ดไดอยางถ างถกต กตองไม องไมมมอากาศเข อากาศเขามาผสม ามาผสม จะได เปอรเซ เซนต นต O ตามตองการ องการ โดย flow ท  ทตตองการจะเปล   องการจะเปลยนไปตาม ยนไปตาม Pattern การหายใจของผ  ปปวย วย ถา ผ  ปปวยหายใจต   ว ยหายใจตนก นกตตองการ flow นอย อย ถาหายใจล าหายใจลกก กกตตองการ อ งการ Flow มาก อากาศท   อากาศทเข เขามาผสมต ามาผสมตอ O  flow ท  ทตามตาราง ตามตาราง FiO ท   Air-entrainment Ratio ทตตองการ อ งการ Total flow/ O  flow 1.0 0/1 1/1 0.6 1/1 2/1 0.4 3/1 4/1 0.3 8/1 9/1 0.28 101 11/1 0.24 25/1 26/1 2

2

2

2

4. ครอบ Mask ใหคล คลมจม มจมกและปากของผ กและปากของผ  ปปวยใช วยใชสายยางของ สายยางของ Mask รัดด ดดานหลั านหลังศ งศรษะให รษะใหพอดไม ไมแน แนน หรอหลวมเก อหลวมเกนไป นไป จับแผ บแผนโลหะเล นโลหะเลกๆ กๆ บน Mask ใหเข เขากั ากับจม บจมกผ กผ  ปปวย ว ย (รปท   ปท 1)  1) ในกรณท  ทใช ใช Mask with bag ตองสั องสังเกตด งเกตดวาขณะผ า ขณะผ  ปปวยหายใจออกทาง วยหายใจออกทาง Mask ท  ทครอบอย   ครอบอยนั  นัน ถงลม งลม (R eservoir งอยหร หรอไม อไม ถาแฟบตลอดเวลาต าแฟบตลอดเวลาตองเป องเปดออกซ ดออกซเจนให เจนใหแรงกวาเด าเดม แตไม ไมควร ควร eservoir bag) โปงอย   เกน 8-10 ลตร/นาท ตร/นาท 2. การดแลผ แลผ  ปปวยขณะให วยขณะใหออกช ออกชเจน เจน ผ  ปป วยนอนศ ว ยนอนศรษะสง ในเดกโตอาจให กโตอาจใหนอนท นอนทา Fowler’s position 1. ควรใหผ 2. คอยสังเกตว งเกตวา Mask ครอบฝาแนนหร นหรอหลวมไปหรอไม หรอเล   อเลอนหล อนหลดไม ดไมครอบจม ครอบจมก ถาแน าแนนหร นหรอหลวมหร อหลวมหรอเล  เลอนหล อนหลดต ดตองปรั องปรับใหม บใหม(อาจบอกให (อาจบอกใหผผ  ชช วยหร ว ยหรอเจาหน าหนาท   าทผผ  ดแลผ แ ลผ  ปวย ว ย เปนคนสั นคนสังเกตและรายงาน) งเกตและรายงาน) เพราะถา Mask แนนหร นหรอคั อคับเก บเกนไปจะกดบร นไปจะกดบรเวณหน เวณหนาท าทาให าใหเก เกด Pressure Necrosis ได ถ  ถาหลวมหร าหลวมหรอเล  เลอนหล อนหลดผ ดผ  ปปวยจะไม วยจะไมไดออกซ ออกซเจนตามท  เจนตามท ตองการ อ งการ 3. ควรเปล   ควรเปลยนน ยนน  าในเคร   าในเครองท องทาความช   าความชนและท นและทอสายยางท อสายยางทก 12-24 ชั  ชัวโมง วโมง เชนเดยวกั ยวกับการให บการใหดดวย ว ย  Nasal Catheter และเปล   และเปลยน ยน Mask หรอทาความสะอาดอย าความสะอาดอยางน างนอยท อยทก 24 ชั  ชัวโมง วโมง เพ   เพอป อปองกัน การตดเช   ดเชอจากเคร  อจากเคร องมอ

3.

60

รปแสดง Mask แบบตางๆและการครอบ Mask

61

4.

แนะนาผ  ปว ยหลังปฏบัตงาน -

5. แหลงอางอง G.Edward Morgan,Jr.edal : Clinical Anesthesiology 4 -

-

th

  edition

วรรณา สมบรณวบล ย และคณะ : วสัญญวท ยาพ นฐานภาควชาวสัญญวทยา คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลัย อังกาบ ปราการรัตน และคณะ : วสัญญวท ยาทันย ค แนวทางการปฏบัต คณะแพทยศาสตรศร ร าชพยาบาล

-

ปราสาทนย จันทร และคณะ : Respiratory Care Theory and Applietions

-

หนวยชวยหายใจ ภาควชาวสัญญวทยา คณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลัยมหดล

62

Aerosol Therapy

สามารถฝกปฏบัตก ับ



ห น



ผ  ปว ยจาลอง

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอควรระวัง

1. การเตรยมผ  ปว ย ควรใหผ  ปว ยอย ในทานั ง หรอนอนศรษะสง

2. การเตรยมอปกรณ -กระเปาะพนยา (Jet Nebulizer) พรอม Mask และสาย -กระบอกฉดยา 3 ml. -เขมฉดยาขนาด 16 G - ถังบรรจออกซเจน หรอทอสงออกซเจน (Pipeline) - หัวปรับอัตราการไหลของออกซเจน (Flow Meter) - Adaptor -

ยาในรปสารละลาย

- Normal Saline (NSS)

ขั  นตอนการทาหัตถการ

3.

1. 2.

3. 4. 5. 6.

ศกษาวธการและประกอบกระเปาะพนยาไดถกตอง สวมเขมฉดยาเขากับกระบอกฉดยา ดด NSS ใหไดปรมาตรท เม อรวมกับยาแลว จะไดปรมาตรของ สารละลายทั งหมดเทากับ 3 หรอ 4 ml. ดดยาตามปรมาตรท ตองการแลวเตมลงไปผสมกับ NSS ในกระเปาะพนยา ตอกระเปาะพนยากับหนากาก ตอ Adaptor เขากับ หัวปรับอัตราการไหลของออกซเจนท ตอ ไวกับถังบรรจหรอทอสงออกซเจน สวมปลายสายขางหน งตอเขากับกระเปาะพนยา และอกขางตอกับ Adaptor 

63

เปดถังหรอทอสงออกซเจนใหอัตราการไหล 6-8 ลตร/นาท เม อเหนละอองยาออกมาจากกระเปาะพนยา แลวจงครอบหนากากใหผ  ป วย   ปว ย 8. ระหวางพนยาจับหนากากใหแนบสนทกับหนาของผ 9. ขณะพนยาใหเคาะกระเปาะพนยาเปนระยะๆ เพ อไมใหยาตดดานในกระเปาะ 10. พนยาตอจนกระทั งไมเหนละอองยา คอ พนจนหมดกระเปาะ ใชเวลาประมาณ 10-15 นาท 7.

การกระจายตัวของละอองฝอย(Distribution) ขนาดของฝอยละอองท  ไมเทากันจะผานลงไปในทางเดนหายใจตางกัน ขนาดท เลกกวาจะลงไปไดลกกวา

ส งท ตองคานงถงในการพนฝอยละอองยาโดย Small Volume Nebulizer 1.

2.

3.

ปรมาตรของสวนผสมของยาท ใสในกระเปาะ (fill volume) ถาใชขนาด 4 ml. จะไดปรมาณฝอยละออง ของยามากท สด แตอาจใชเวลานานในการพนยา เดกเลกจะทนเวลาในการพนยานานๆไมได จงควรใช ขนาด 2.5-3 ml. ซ งไดผลในการรักษาเชนเดยวกัน อัตราการไหลของออกซเจนท เหมาะสมในการผลตฝอยละอองยาควรใชประมาณ 6-8 ลตร/นาท จะได ขนาดฝอยละอองพอเหมาะคอ 1-5 µm การเลอกหนากาก ควรใชหนากากสาหรับการพนยาท มรก ลมเปดท ขา งจมกทั งสองขาง ไมใชหนากาก สาหรับการใหออกซเจน (oxygen flow mask) เน องจากรเปดท ขา งจมกมขนาดเลกเกนไป ทาใหฝอย

64

ละอองระบายออกไมทัน คั งคางอย ในหนากาก และโดนละอองยาท ผลตออกมาใหมกระแทกกันและ รวมตัวเปนหยดน  าตกคางอย ในหนากาก

4.

5.

6.

ไมควรตอกระเปาะพนยากับออกซเจนโดยผานเคร องทาความช น (humidifier)

การพนยาในขณะเดกอย ในทานอน ทาใหไมสามารถผลตฝอยละอองยาออกมาได เพราะเคร องไมได ตั งอย ในแนวด ง การพนยาในขณะท เดกรองไห จะไดฝอยละอองยาเขาส ปอดไดนอยกวาพนยาในขณะท เดกหายใจเขา ออกปกต

ขอแนะนา:

เน องจาก small volume nebulizer ท มขายตามทองตลาดโดยทั วไปผลตแบบ disposable เพ อเปนการ ประหยัดสามารถนาไปทาความสะอาดแลวนากลับมาใชใหมได โดยใหทา ความสะอาดดวยน  าสบ และท งไว

65

ใหแหงทกครั งหลังการใชงาน และแชน  า ยา 2.5% acetic acid (น  าสมสายชหน งสวนกับน  าเปลาหน งสวน) ประมาณ 30 นาท  Metered- dose Inhaler (MDI) with Spacer

เปนอปกรณพน ฝอยละอองยาท นย มใชมากท สด ขนาดของฝอยละออง ยาท จะไดประมาณ 2-6 µm ฝอยละอองยาจะตกลงไปในปอดไดประมาณรอยละ 10-20 วธใ ชท ถกตองคอ เขยากระบอกยาใหดก อ นใช ใหผ  ป วยหายใจออกจนสดกอน แลวหายใจเขาพรอมๆกับกดกระบอกยาหน ง ครั ง หายใจเขาชาๆ (>2 วนาท) แลวกลั นใจไว 4-10 วนาท แตในเดกไมสามารถกาหนดลมหายใจได จง จาเปนตองอาศัย spacer หรอ holding chamber ซ งมประโยชนชว ยทาใหการพนยาในเดกไดผลดขน  ดังน  คอ Metered-dose inhaler (MDI)

1. 2. 3. 4. 5.

ชวยใหวธก ารสดยางายข น ฝอยละอองยาลงส ปอดไดมากข น ลดการตกลงของละอองยาขนาดใหญท บรเวณ oropharynx ลดการกระทบกับไอเยนของ Freon ซ งออกมากับยา ลดการสญเสยฝอยละอองยาไปกับลมหายใจออก

การเตรยมผ  ปว ย: 1. 2.

กอนพนยาถาเดกมน  ามกใหดดน  ามกออกกอน หรอถามคราบน  าลายบรเวณปากใหเชดใหแหง ใหผ  ป วย ยน หรอนั งลาตัวเอนไปขางหลังเลกนอย

การเตรยมอปกรณ: 1. 2.

ยาพน MDI Spacer หรอ holding chamber ขอแตกตางระหวาง spacer กับ holding chamber คอ 

Spacer เปนทอปลายเปดหรอเปนถงท มข นาดความจเพยงพอท ทา ใหฝอยละอองท ออกมา จาก MDI ส ภายนอกแลว มความเรวลดลง และสาร propellant (ท เปนตัวนายาใหพน ออกมา เปนฝอยละออง) ระเหยไปเหลอแตฝอยละอองของยา ดังนั นขนาดท พอเหมาะจะตองม ปรมาตรภายในมากกวา 100 ml. และมความยาว 10-13 cm. (ภาพหนา 64)

66



Holding chamber หรอ valved holding chamber เปนกระบอกท ตอ งมล นปดเปดไดแบบ one way valve เปนล นท กั นทศทางลม โดยล นจะเปดออกในชวงหายใจเขาและปลอย ละอองยาออกมาใหผ  ป วยสดไดในจังหวะหายใจเขา สวนในชวงหายใจออกล นจะปดทาให ลมหายใจออกไมเขาไปปะปนกับละอองยาท กักอย ภายในกระบอก ขนาดปรมาตรของ กระบอกจะประมาณ 140-750 ml. และล นปดเปดจะตองมแรงตานทานต  า เปดไดงา ยโดยใช แรงเพยงเลกนอย

67

ขั  นตอนการทาหัตถการ 1. 2.

3. 4. 5. 6.

7. 8. 9.

ดงฝาออกจากชองพน mouthpiece ตรวจสอบใหแนใจวา mouthpiece สะอาด อาจจะใชผา เชดกอนพน หากพนเปนครั งแรกหรอหยด พนไปนานหลายเดอนใหพนท งในอากาศ 1 ครั ง ใหผ  ป วยยน หรอนั งเอนไปขางหลังเลกนอย เขยายา 3-4 ครั งในแนวด ง ตอกระบอกยากับ spacer โดยใหกระบอกยาอย ในแนวด งเสมอ ใชรม ฝปากอมรอบหลอด spacer หรอ spacer เปนลักษณะ mask ใหครอบ mask ใหคลมปากและ จมก กดยาเขา spacer 1 ครั ง หายใจเขาออกลกๆ ชา ไมตอ งกลั นหายใจจนกวาแนใจวายาหมด หรอนับ 1-10 ชา เม อตองการกดยามากกวา 1 ครั งไมควรกดยาตดกันเพราะยาจะเกาะกัน และตดผนังกระบอกพน ควรนายาออกมาเขยา 3-4 ครั ง จงเร มกดครั งตอไป

การแนะนาผ  ปว ยหลังการปฏบัต 1. 2.

หลังพนยาท เปน steroid ทกครั ง ตองบวนปาก หรอแปรงฟน เพ อลดโอกาสเกดการตดเช อราในชองปาก ในกรณทก  ระบอกเปนพลาสตก ผนังภายในของกระบอกจะมประจไฟฟาสถต ซ งจะดดละอองยามาต ดท  ผนังภายใน มผลทาใหละอองยาท แขวนลอยในกระบอกลดลง ปรมาณละอองยาท สดไดจงลดลง ดังนั น อาจแกไขไดโดยการทาความสะอาดดวยน  าสบ ท เจอจางแลว แลวปลอยใหแหงเอง ไมควรใชผาถเพราะ จะทาใหเกดประจไฟฟาสถตท ผนัง ของกระบอก กอนนามาใชกับเดกครั งแรกภายหลังการท าความ สะอาด ใหกดยาเขาไปในกระบอกซ  า 1-2 ครั งเพ อใหละอองยาไปเกาะเคลอบภายในกระบอกลดประจ ไฟฟา (priming)

68

5. เอกสารอางอง -

เอกสาร CAI นพ.ทนง ประสานพานช กล มงานกมารเวชกรรม โรงพยาบาลพระปกเกลา จันทบร

69

Anteroir Nasal Packing

สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น



ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอบงช   1.

เลอดกาเดาไหลไมหยดหลังจากพยายามใชวธ  direct pressure หรอการใชยาเฉพาะท  หรอการหาม เลอดโดยใช  สารเคม เชน silver nitrate หรอ T.C.A. จ  หรอ จ ดวยไฟฟา อยางเตมท แลว

ขั  นตอนการปฏบัต (task 1.

analysis)

การเตรยมผ  ปวย 1.1 แนะนาตัวของผ   ทา หัตถการ 1.2 แสดงอปกรณและอธบายขั นตอนใหผ   ป วยเขาใจ   ปว ยใหอย ในทานั งhigh fowler’s position 1.3 จัดผ

2. เตรยมอปกรณ 2.1 Gloves 2.2

Eye shield for practitioner

2.3 head light 2.4 T

ongue blade

 Cotton

2.5

 Vaseline gauze pack / gauze with bismuth iodoform paraffin paste

2.6

2.7

nasal speculum

2.8 Epinephrine (1:1000) 2.9

Bayonet forceps

2.10  Nasal suction

and

2% lidocaine

70

3.

ขั  นตอนหัตถการ

 แนะนาตัวกับผ  ปวย อธบายถงเหตผลและขั นตอนในการทา anterior nasal packing 3.2 ใส headlight และจั ดไฟใหเขาท  3.3 เปดรจมกใหกวางข นดวย nasal speculum ในข างท มเลอดออกโดยใชมอขางท ไมถนัด 3.4 ใช  nasal suction ด ด blood clot ในจมกออกใหหมด 3.5 ใชสา  ลชบ 2% lidocaine and 1:1000 epinephrine ป ายท บรเวณท มเลอดออกนาน 10 นาท เพ อใหเลอดหยดไหลชั วคราว 3.1

 ใช bayonet forceps จั บ Vaseline gauze pack โดยเร มจากสวนปลายแลวใสเขาไปในโพรงจมก ดานหนาอยางน มนวล จนสดปลาย bayonet forceps โดยมอข างท ถนัด 3.6

 เรยง gauze จากดานลางข นไปดานบนจนกระทั งเตมโพรงจมกดานหนาพอด

3.7

3.8 ใหผ  ปว ยอาปาก ใช tongue blade กดดวามเลอดไหลลงไปในชองคอหรอไม นัดผ  ปว ยมา remove anterior nasal packing ใน 2 -3 วัน แตถายังมเลอดออกตองมาพบแพทย ทันท  แนะนาการปฏบัตตัว หามไอ จาม หรอเบง หามยกของหนัก การใหยาปฎชว นะ ยัง controversy 3.9

4. Complication

1. hypovolumic shock 4.2. septic shock 4.

71

3. pneumocephlus 4.4. sinusitis 4.5. septal pressure necrosis 4.6. epiphora 4.7. hypoxia 4.8. staphylococcal toxic shock syndrome 5. ขอควรระวัง 5.1 กอนทาหัตถการควรจัดทาผ  ปว ยใหเหมาะสม 5.2 ควรใส vasaline gauze pack ด วยความน มนวล 5.3 หลังการทาหัตถการควรสังเกตอาการของผ  ปวยท อาจจะเกดภาวะแทรกซอนได 6. ขอแนะนาผ   ปวยหลังการปฏบัต 6.1 ถามอาการไข เจบบรเวณโพรงจมกควรแจงแพทย 6.2 ถามเลอดกาเดาไหลเพ มข นควรแจงแพทย 6.3 หามดงแผนผาในจมกออก 4.

แหลงอางอง

1 สภาวด  ประคณหังสต.เลอดกาเดาออก.ใน : สภาวด  ประคณหังสต,บญช กลประดษฐารมณ ,บรรณาธการ.ตารา โสต นาสก ลารงซวทยา. พมพครั งท  2 .กรงเทพมหานคร : โฮลสตก พัช ลชช ง; 2540.หนา 193-4 2 ประสทธ   มหากจ.เลอดกาเดาไหล.ใน : กรฑา มวงทอง,ประสทธ   มหากจ,ปรยนันทน  จาร จนดา,ภาณวช ญ พ มหรัญ,บรรณาธการ. ตารา โรค ห คอ จมก.พมพครั งท  1 .กรงเทพมหานคร : นาอักษรการพมพ ; 2548 . หนา 67-8 3 Eric Goralnick,MD.anteroirepitaxis:treatment&medication.eMedicine 2009 May (cited 2009 September 9).available from : URL:http//www.emedicine.medscape.com/article/80526 treatment

72

   Nasogastric tube 

( / )  

( )    ( )      Task analysis

   1. Diagnosis and treatment in Gastrointestinal Hemorrhage 2. Gastric larvarge/ irrigation for administration of oral toxic agent agent 3. Feeding 4. Decompression of the gastrointestinal tract  1. Loss of gag reflexes 2. Causative or Hydrocarbon agent administration 3. Base of skull injury or severe facial bone fracture     1.     2.          High Fowler’s position(  18  20     )  1.      2.  nasogastric tube 3. Luer-lock Syringe 50-60 . 4.  5.    ( water solution lubricant )  K-Y jelly 6.   7.   8. Stethoscope  1.      2. 



73

    Task analysis   1.             

  1  nasogastric tube   : School of nursing & Midwifery, Flinders University (2012). www.nursing.flinders.adu.au

2.  nasogastric tube  nose tip  ear lobe xyphoid process   3.  NG tube   4-6     4.    2  4   5.  nasogastric tube                        6.  nasogastrictube  .         .  nasogastrictube     .  20  30   nasogastric tube      .  pH     pH     6 .    nasogastric tube



1.                  2.      3.               

        

74

    Task analysis 7.       8.  nasogastric tube       9.          1. Direct trauma 2. Nasal alar necrosis   3. Nasogastric tube syndrome       nasogastric tube     cricoaryteniod      abduction    4. Aspiration pneumonia 5. Esophagitis        1.  nasogastric tube          2.     3.        4.   1.  .  Nasigastric.:  , . ()    (Practice and Procedures in Medicine)   2. :   ;2532. 207-10. 2.  .  Nasogastric tube. :  . ()                                         2. :     ; 2547.  63-5. 3. Robert R. Simon, Barry E. Brenner. Emergency Procedures &  Techniques. 4th ed. USA: Lippincott William&Wilkins; 2002.



75

   Nasogastric tube   (  ⁄   )  

( )     ( )     Task analysis



   

1. 2. 3. 4.

Diagnosis and treatment in Gastrointestinal Hemorrhage Gastric larvarge/ irrigation for administration of oral toxic agent agent Feeding Decompression of the gastrointestinal tract



1. Loss of gag reflexes 2. Causative or Hydrocarbon agent administration 3. Base of skull injury or severe facial bone fracture   

1.      2.    .     .    upright  high Fowler s position (  18  20    ) ’



1.     2.  nasogastric tube       .  6  ( 2 .) .  6-8  ( 2-2.7 .) 8  .     = [  () ] / 2 .  8-12  3. Syringe 10-20 . 4.  5.    ( water solution lubricant )  K-Y jelly

76

   Task analysis



6.  7.   8. Stethoscope 

1.          2.            

1.                1  nasogastric tube    : Dave and Jennifer Kaat ( 2006-2012). www.jayman.com

2.  nasogastric tube  nose tip  ear lobe xyphoid process   3.  NG tube  4.    1  3   5.  nasogastric tube                    

1.      2.             

77

   Task analysis

6.  nasogastrictube  .          .  nasogastrictube    .  3  5   nasogastric tube      .  pH    pH    5.5 .    nasogastric tube 7.       8.  nasogastric tube     9.        

1. Direct trauma 2.    vagal reflex      3.  Nasal alar necrosis    4.  Nasogastric tube syndrome         nasogastric tube    cricoaryteniod     abduction  5. Aspiration pneumonia 6. Esophagitis           

1.  nasogastric tube         2.     3.       4. 



    

78

   Task analysis 

1.   .  (Nasigastric Insertion). :  ,  . ().   . :     ; 2552.  153-9. 2.   . . :     ,   . ( )   . :   ; 2547.  116-8. 3. Robert R. Simon, Barry E. Brenner. Emergency Procedures & Techniques. 4th ed. USA: Lippincott William&Wilkins; 2002. 4. Jayman s Journey [homepage on the internet]. USA: Jayman Foundation; c 2006-2012[update 2012 Jan 1; cited 2011 Aug 12]. Available from: http://www.jamyman.com ’



79

สามารถฝกปฏบัตก ับ



Incision

และ Drainage

ห น

  ผปวยจาลอง



ขั นตอนการปฏบัต (Task Analysis) 1. การเตรยมผ  ปวย 1.1 ทักทายและแนะนาตัว  ผ ทาหัตถการ สวัสดครับ ผม (ดฉัน) เปนนักศกษาแพทย ชั น ปท. .........ชอ............. 1.2 เชควา  ผปว ยถกคน ตรงกับช อในแฟม  ผปวย คณชอ................ถกตองไหมครับ(คะ)  1.3 แจงให  ผป วยทราบวาเปนฝ ขออนญาตตรวจ รางกาย พรอมระบตา แหนงท เปนฝและแจง  ให  ผป วยทราบ ขออนญาตตรวจรางกายในตา  แหนงฝครับ (คะ) ผลการตรวจหมอพบวาคณเปนฝท. .... ซงมความจา  เปนตองผาโดยการกรดเอา หนองออก 1.4 ซักประวัตก ารแพยาชา คณเคยมประวัตแพยาชาไหมครับ(คะ) หรอคณเคยถอนฟนไหม เคยผาตัดอะไรมา บาง 1.5 อธบายใหทราบถงขั นตอนและความร  สก ขณะฉดยาชาและทาการผาตัด เม ออธบาย จบแลวตองถามย าความเขาใจทกครั ง คณมอะไรไมเขาใจจะถามหมอเพ มเต  ม หรอไมครับ(คะ)  1.6 เม อ  ผปวยอนญาตจัดทาโดยการให  ผป วย นอนหงายบนเตยงทาหัตถการ



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอควรระวัง อยาลมแนะนาตัว

“

”

“

อยาลมถามช อ  ผปวย

”

ควรระบตา แหนง ขาง และตองขออนญาตผ  ปวยทก ครั ง

“

”

“

ตองซักประวัตการผาตัดอ นๆ ถา  ผปว ยไมทราบ ประวัตก ารแพยา

”

“

”

2. การเตรยมอปกรณ การเตรยมอปกรณ ประกอบดวย - syringe 5 หรอ 10 ml ข นอย กับขนาดฝ - needle No. 18 และ 23 หรอ 25 -

1% Lidocaine povidone iodine scrub and solution

หรอ Hibitane scrub - 0.9% NSS 1000 ml

อยาลมขออนญาตผ  ปวย

80

ขั นตอนการปฏบัต (Task Analysis) -  ใบมดผาตัด ดามมด arterial clamp,

ขอควรระวัง

forceps, curette

- goggle - ชามรปไต - gloves - penrose drain หรอ gauze drain - ผาส เหล ยมเจาะกลาง - สาล gauze 4x4" , plaster ปดแผล

3. ขั นตอนการทาหัตถการ 3.1 ทาความสะอาดบรเวณท จะผาดวย povidone iodine scrub หรอ Hibitane scrub แลว paint ดวย povidone iodine  นหรอผมดกอาจ solution (ถาบรเวณท มข พจารณาโกนออกกอน) 3.2 ปผา เจาะกลาง ใชเขมเบอร 18 ดดยาชาออก ตองรักษา sterile technique และควรเปล ยนเขม ทกครั งท  ใชยาชา ควรระมัดระวังอบัตเหตเขมตา จากขวด ตนเองและผ  รวมงาน 3.3 ใหยาระงับความเจบปวด โดยใชวธ local anesthesia โดยเปล ยนเปนเขมเบอร 23 - 25 ฉด 1% Lidocaine (ขนาดยาไมเกน 7 mg/kg) เขาท  lesion ตาแหนงท จะลงมดหรอ infiltrate รอบๆ lesion การฉดท  dome ของ abscess ทาคอนขางยากเพราะ skin จะบาง มาก จงตองใชเทคนคคอใชเขมเบอร 25 และ ถอเขมใหขนานกับผวหนังแลวฉดยาเขา just slightly under the skin ถายาเขาเหมาะสม จะพบวาผวหนังบรเวณท ฉดและรอบๆ เกดส ซดขาว (surrounding skin blanches)

รป 1 การฉดยาชาเขาในผวหนัง (intradermal wheal) จะมต ม นนเกดข นทันทคลายต มท ถก มดกัด

81

ขั นตอนการปฏบัต (Task Analysis) ขอควรระวัง 3.4 เม อชาแลวจงลงมดกรดตามแนว skin crease อยาลมทดสอบวาชาหรอยัง (natural folds) โดยลงมดตรงตาแหนงท  fluctuation ท ผว หนังท บางท สด  โดยความ ยาวตามความยาวของ abscess cavity กรด skin เม อหนองเร มไหลออกมาใหหยดความ ลกไวแคน ัน (หามกรดลกลงไปในหนองโดย  ไมเหนกนแผล เพราะอาจไปโดน structures ท สา คัญได) การกรดปากแผลเพยงเลกนอย นั นไมเพยงพอตอการ drain และมักไมหาย 3.5 ระบายหนอง หรอ discharge ออกใหมาก ท สด หรออาจใช curette ขดเบาๆ 3.6 ใช NSS irrigate ในโพรงหนองจนสะอาด 3.7 เม อ drain pus ออกหมดแลวให ใช gauze drain ชบ normal saline ใสเขาไปในโพรง abscess และคาไวท ปากแผลเพ อปองกันไมให ปากแผลปด 3.8 ปดแผลดวย sterile gauze 4.

การแนะนา  ผปวยหลังปฏบัต 4.1 คาแนะนาสาหรับ  ผปวยปฏบัตต ัวท บาน ดังน  อยาลมซักประวั ตการแพยาปฏชวนะ - รับประทานยาแกปวดและยาปฏชวนะตาม แพทยสั ง - ถาบรเวณแผลปวดมากผดปกตหรอม เลอดออกช มตลอดเวลาใหกลับมาพบแพทย กอนนัด ผปว ยทาแผลวันละ 1-2 ครั ง ข นอย กับ - นัด   ปรมาณหนอง ขนาดฝ และตาแหนงของฝ 4.2 ผลแทรกซอน คอ 4.2.1. แผลอักเสบตดเช อมากข น 4.2.2. มเลอดออกจากบาดแผลมาก (post operative bleeding) 4.2.3 บางตาแหนงอาจมการ exposure ตอ nerve, tendon, vessels ในกรณ กรดลกเกนไป

82

ขั นตอนการปฏบัต (Task Analysis)

รปท  2 แสดงตาแหนงของการลงมดเพ อระบายหนองออก จาก space และ bursa ตางๆ

5. แหลงอางอง 1. Kenneth H. Butler. Incision and Drainage. In : James R. Roberts, Jerris R. th

Hedges. 5  ed. Philadelphia :

SAUNDERS ELSEVIER, 2004 :chapter 37th. 2. เกษยร ภังคานนท และ ประเวศ วะส. ค มอ ผาตัดเลก. กรงเทพฯ: สานักพมพหมอชาวบาน , 2550

นพ. มงคล ภัทรทวานนท ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาลศรสะเกษ มหาวทยาลัยอบลราชธาน

ขอควรระวัง

83

Debridement of Wound

สามารถฝกปฏบัตกับ □ห น □  ผปวยจาลอง □ฝกระหวางนักศกษาแพทย ขอบง  ช แผลท มเน อตายหรอม contamination ทั งแผลเกาและแผลใหม   ขันตอนการปฏบัตข อ ควรระวัง   ปวย 1. การเตรยมผ 1.1 ตรวจสอบช อผ   ปว ย   ปว ยใหสะดวกในการทาหัตถการ หาผ  ชว ยเหลออยางนอย 1 คน 1.2 จัดทาผ 1.3 ตรวจสอบประวัตก  ารแพยาโดยเฉพาะยาชา 2.

เตรยมอปกรณ 2.1 เตรยมอปกรณในการฉดยาชา เชน - ถงมอ sterile - เขม No.18-20 สาหรับดดยาชา  No. 23-25 สาหรับ infiltrate ยาชา - Syringe ขนาด 5 หรอ 10 ml สาหรับ ยาชา และขนาด 10 หรอ 20 ml สาหรับ irrigation - 70% alcohol สาหรับทาความสะอาดรอบๆแผล - 1% หรอ 2% xylocaine ควรเลอกชนดผสมadrenaline เพ อชวยลดการมเลอดออกหลังจาก debridment ยกเวนในบรเวณสวนปลายมอ เทา หรอใบห ควรใชชนดไมผสม adrenaline เพ อน ปองกันการเกด vasoconstriction จนเกด gangrene 2.2 เตรยมอปกรณท ใชตัดช นเน อเชนกรรไกรตัดเน อ forceps ชามรปไต

  ขันตอนหัตถการ 3.1 ใสถงมอ Sterile 3.2 เตรยมยาชาโดยใชเขมและ syringe ดดจากขวดท ผ   ช วยเหลอสงให 3.3 ทาความสะอาดบาดแผลดวยยาฆาเช อดวยการเชดทาความสะอาดจากในออกนอก 3.4 ปผา แบบ  Sterile 3.5 ฉดยาชาบรเวณรอบขอบแผลท จะทาการตัดเน อ  ะมเลอดซม 3.6 ใชกรรไกรตัดเน อเลมตัดเน อท ตายออกโดยดจากสและการซมของเลอดถาตัดไดดจ ออกมาหลังจากท ตัดแลว 3.

84

เชดทาความสะอาดแผลดวยสาลชบ  Normal saline หรออาจใชsyringe เพ อ irrigation หากแผล มเส อตายปรมาณมากหรอแผลลก 3.8 ทาการหามเลอดในบรเวณท มเลอดออกหลังจากตัดเลมเน อตาย เพ อปองกันภาวะเลอดออกหลัง 3.7

debridement 3.9

ปดแผลดวยกอซชบ Normal saline หมาดๆ แบบ wet dressing

แนะนา  ผปว ยหลังการปฏบัต 4.1 อาจมอาการปวดเม อหมดฤทธ ยาชาซ งควรมยาลดปวดสาหรับผ   ปวย อาจเปนยากนหรอฉด พจารณาตามขาดแผลและผ  ปวยเปนรายๆไป 4.2 อาจจะมเลอดออกไดบาง 4.

5.

แหลงอางอง 5.1 ค มอ  ผาตัดเล กโดยนายแพทยเกษยรภังคานนท

85

WOUND DRESSING

สามารถฝกปฏบัตก ับ □ ห น ผปว ยจาลอง □    □ ฝกระหวางนักศกษาแพทย   ขันตอนการปฏบัตข อควรระวัง   ปว ย 1. การเตรยมผ 1.1 ตรวจสอบช อผ   ปวย 1.2 จัดทาผ   ปวย 1.3 ประเมนประเภทบาดแผลวาเปนแผลสะอาด, แผลสกปรกหรอแผลตดเช อประเมนชนดการทาแผล วาจะเปนแบบแหง (dry dressing) หรอแบบเปยก (wet dressing) โดย dry dressing เหมาะสาหรับแผลท  แหง เชน แผลเยบ หรอทางออกสายระบายแบบปด (close system drian ) สวน wet dressing เหมาะ สาหรับแผลท ม discharge ปนเป  อนขอบแผล 2.เตรยมอปกรณ 2.1 เตรยมชดทาแผล 2.2 เตรยมอปกรณทาแผลท นอกเหนอจากในชดเชนสาล, gauze, Plaster, น   ายาทาแผลชนดตางๆท จะใช เชน Alcohol, Betadine, Normal saline ขันตอนหัตถการ 3.    3.1การทาแผลแบบแหง (dry dressing) 3.1.1 ใสถงมอ 3.1.2 ใชมอหยบผาปดแผลเดมออกโดยพับสวนท สัมผัสแผลอย ดา นในท งลงในภาชนะรองรับหรอชาม รปไต 3.1.3 เปดชดทาแผลหยบปากคบอันแรกโดยใชมอจับดานนอกของผาหอชดทาแผลหยบดามข นแลว หยบปากคบอันท สองโดยใชปากคบอันแรกหยบและสงใหมออกขางหน งโดยใหมอ ขางท ถนัดจับปาก คบมเข ยว (กรณใสถงมอปลอดเช อใหใชมอ หยบไดเลย แตตองใสเม อไดเปดชดทาแผลใหเรยบรอย) 3.1.4 ใชปากคบมเข ยวคบสาลชบแอลกอฮอล70% ประมาณ 2/3 ของกอนหรอพอหมาด นาไปเชดขอบ แผลและวนออกนอกแผลประมาณ2-3 น วหากยังไมสะอาดใชสาลชบ แอลกอฮอล 70% กอนใหมเชด ซ  าสาลท ใชทาความสะอาดแลวใหท งลงในภาชนะรองรับ โดยท ปากคบไมสัมผัสภาชนะรองรับและไม ขามเหนอชดทาแผล 3.1.5 ปดแผลดวยผากอซและตดพลาสเตอรตามแนวขวางของลาตัว

86

3.2

4.

5.

การทาแผลแบบเปยก (wet dressing) 3.2.1 ใสถงมอ 3.2.2 เปดแผลโดยใชมอ  หยบผาปดแผลโดยพับสวนท สัมผัสแผลอย ดา นในท งลงในภาชนะรองรับหรอ ชามรปไต 3.2.3 เปดชดทาแผลหยบปากคบอันแรกโดยใชมอจับดานนอกของผาหอชดทาแผลหยบดามข นแลว หยบปากคบอันท สองโดยใชปากคบอันแรกหยบและสงใหมออกขางหน งโดยใหมอขางท ถนัดจับปาก คบมเข ยว (กรณใสถงมอปลอดเช อใหใชมอ หยบไดเลย แตตองใสเม อไดเปดชดทาแผลใหเรยบรอย) 3.2.4 ใชปากคบมเข ยวคบสาลชบแอลกอฮอล 70% ประมาณ 2/3 ของกอนหรอพอหมาด นาไปเชดชด ขอบแผลและวนออกนอกแผลประมาณ 2-3 น วหากยังไมสะอาดใชสาลชบแอลกอฮอล 70% กอนใหม เชดซ  า สาลท ใชทาความสะอาดแลวใหท งลงในภาชนะรองรับหรอชามรปไตโดยท ปากคบไมสัมผัส ภาชนะรองรับหรอชามรปไตและไมขา มเหนอชดทาแผล 3.2.5 ใชมอสองขางหยบปากคบขางละหน งอัน คบผากอซชบ normal saline บดพอหมาด เชดทาความ สะอาดภายในแผล จนแผลสะอาด 3.2.6 ใชปากคบหยบผากอซหน งขางชบ normal saline และใชมอ  อกขางหยบปากคบเพ อบดผากอซท  ชบ normal saline นั น ใหพอหมาด วางในแผล แลวใชผากอซวางทับ 3.2.7 ปดแผลดวยผากอซและตดพลาสเตอรตามแนวขวางของลาตัว

แนะนา  ผปว ยหลังการปฏบัต 4.1 อยาใหแผลโดนน   าหรอความช น 4.2 ระวังแผลโดยเฉพาะแผลท ตอ  งใชผาพันหนาๆจะเกดเปนแผลกดทับได แหลงอางอง 5.1 ค มอผาตัดเลกโดยนายแพทยเกษยรภังคานนท

87

!" #$&% '()*+,- Excision of skin and superficial mass

!"#"$%&'()*+,.- (+ -,

!

/0 12

!

34  5)76 89:;<=

!

&'($>/71"=2-(?@(A"BCD8E

!.&/0))10"2

  #!"$%&$'()*+,-%" , !.&-32  #45 • 678 9&'()0,$,:;"<=32%)0:>(27<(?, • 678 9&'())"'@(A$)&5 9C,0D$"2-(2*)16E> • 678 9&/0(F=0<2(F !.&/0))10"2 • 6',GHCI6*J$A$%KHD$32>5 9I16&5.( • NF3C3(%"GA$>5 9> 95<2 " F5'()&"'6=-%,G648  #&&5 9 • 6I8&G&&':('E(016I8&GD3(CP .*M0KD"R'() HI1/0(F=-( 95:1A4.65 9:1A4.   #!"$%&$D"%R'() • A=3R2 O F8&BG<*)(W:('648  #& •   >K/0(F=1&(GC,0D$"2-),60S'.&$BG<)&• *PC.(H-- Sterile technique •   *)16F,$H$0>5 9:1%"GBG5 9:1%"GG.0(2'()H7>G=&-'()&&'Z>?, [!&2<(4(BG5 90(GN0. •   %)0:=&-:OG6I8&G&&' HI1D.(F6I8&G • 6( Antibiotic ointment HI1*UGHCIG.0< gauze H$1$KCP .*M0?, [<(4( •   )1F"G)10"26)8 9&2'()F56I8&G&&'-),60S-(GHCI • 6*UGHCIHI1&(-$# KNG. 24 4F.DI"2C3(%"G • $"G%"GNDF BG<)1<160I(!X   #$'"-%KHD$32 643$ A-D$.( 3-50"$ ,D$.(&' >.&2 %.$H!$ W5)@1 7-100"$ ,HI1 DI"2 !( 12-200"$ CIH>)'\.&$>5 9&(:6',G  #!X$ • 6I8&G&&'HI16I8&G/" 92DI"2'()C3(%"G )"'@(6-8   #&2%.$BG<'()'GHCI*)1F(S 5 $(>5 D('NF3DKHCI HI1AD.<(*+,  50$1 • C,0D$"2&"'6=-:(''()H7. Topical Antibiotics D)8& Surgical tape )"'@(6-8   #&2%.$BG5 9>KAD. 6',G'()H7. HI1>(G.0< Topical Steroid ointment HDI32&.(2&,2 Patrick C Alguire, Barbara M Mathes. Skin Biopsy Techniques for the Internist. January; 13(1): 46–54

J Gen Intern Med .

1998

88

 JGIM

CLINICAL REVIEW

Skin Biopsy Techniques for the Internist Patrick C. Alguire, MD, Barbara M. Mathes, M.D.

OBJECTIVE:  To

review three commonly performed skin biopsy procedures: shave, punch, and excision. DATA SOURCES:  English-language

articles identified through a MEDLINE search (1966–1997) using the MeSH headings skin and biopsy, major dermatology and primary care text books, and cross-references. STUDY SELECTION:  Articles

that reviewed the indications, contraindications, choice of procedure, surgical technique, specimen handling, and wound care. Information was manually extracted from all selected articles and texts; emphasis was placed on information relevant to internal medicine physicians who  want to learn skin biopsy techniques. DATA

EXTRACTION: 

Shave biopsies require the least experience and time but are limited to superficial, nonpigmented lesions. Punch biopsies are simple to perform, have few complications, and if small, can heal without suturing. Closing the wound with unbraided nylon on a C-17 needle will enhance the cosmetic result but requires more expertise and time. Elliptical excisions are ideal for removing large or deep lesions, provide abundant material for many studies, and can  be curative for a number of conditions, but require the greatest amount of time, expertise, and office resources. Elliptical excisions can be closed with unbraided nylon using a CE-3 or FS-3 needle in thick skin or a P-3 needle on the face. All specimens should be submitted in a labeled container with a   brief clinical description and working diagnosis.

metically unacceptable lesions, and provide definitive treatment for a number of skin conditions. Skin biopsies are unique because the lesion can be visualized, allowing for  proper selection of biopsy site and technique. Skin biopsies can be performed with minimal risk in critically ill patients, and a timely skin biopsy may avoid other, more invasive procedures. Skin biopsies are infrequently performed by internists.1 This may reflect lack of proficiency, or uncertainty  regarding indications, choice of procedure, specimen handling, or subsequent wound care. The purpose of this re view is to discuss in detail the three most commonly performed biopsy procedures: shave, punch, and excision.

DATA SYNTHESIS: 

Skin biopsies are an essential technique in the management of skin diseases and can enhance the dermatologic care rendered by internists.

METHODS English-language articles identified through a MEDLINE search (1966–1997) using the MeSH headings skin and biopsy, major dermatology and primary care text books, and selected cross-references were reviewed. Articles were selected if they reviewed the indications, contraindications, choice of procedure, surgical technique, specimen handling, and wound care and were relevant to internal medicine physicians wishing to learn skin biopsy  techniques.

BEFORE BIOPSY

CONCLUSIONS: 

skin biopsy; shave biopsy; punch biopsy; excision biopsy; internists.  J GEN INTERN MED 1998;13:46–54. KEY WORDS:

T

he skin biopsy is a relatively simple, but essential procedure in the management of skin disorders. Properly performed, it may confirm a diagnosis, remove cos-

Indications It is a maxim among dermatologists that more errors are made from failing to biopsy promptly than from performing unnecessary biopsies. Nevertheless, many dermatosis have nonspecific histopathology, and biopsy cannot substitute for good clinical skills. 2–4 Biopsy is indicated in all suspected neoplastic lesions, in all bullous disorders, and to clarify a diagnosis when a limited number of  entities are under consideration (Table 1). 2,4,5 Biopsy can also serve as the definitive treatment for irritated, inflamed, precancerous, or malignant lesions. 2,4–6

Contraindications and Other Considerations Received from the Division of Internal Medicine (PCA) and the  Division of Dermatology (BMM), University of Florida, Gaines-  ville.  Address correspondence and reprint requests to Dr. Alguire: Health Science Center, University of Florida, P.O. Box 100277, Gainesville FL 36210-0277.

46

 There are few absolute contraindications to skin biopsy, but all patients should be told that biopsies leave scars, and internists may wish to refer lesions involving the face (particularly the eyelids and nose), or fascia of the palms and soles, to dermatologists or plastic surgeons. In

89

47

Volume 13, January 1998 

 JGIM

Table 1. Indications for Skin Biopsy Indication Diagnosis

Diagnosis and treatment

Clinical Presentation Rashes or blisters involving dermis

Processes involving the subcutis Atypical moles and pigmented lesions Superficial lesions

most cases, a biopsy should not be done at an infected site, although occasionally infection may be the indication for the procedure. Inquiry should be made regarding allergies to topical antibiotics, antiseptics, local anesthetics, and reactions to tape. Patients should be asked about   bleeding disorders, bleeding with previous surgery, and use of drugs known to interfere with hemostasis. With the exception of shave biopsies, patients with bleeding disorders or taking warfarin should be referred to a qualified dermatologist or surgeon, whereas patients taking aspirin can generally be managed with careful attention to hemostasis and the use of a pressure dressing, described later  in this review.

Site Selection One of the more difficult initial decisions is selecting the biopsy site. Generally, lesions with the most advanced inflammatory changes should be chosen; evolutionary  changes may take several days and a too-early biopsy  may reveal only nonspecific features. 2–4,7,8 For blistering diseases, the reverse is true; the earlier the lesion, the more specific the histopathology. Consequently, only the newest vesicles and blisters should be biopsied, usually   within 48 hours of their appearance. 2–4 Older lesions with secondary changes such as crusts, fissures, erosions, excoriations, and ulcerations should be avoided since the primary pathological process may be obscured. For non bullous lesions, the biopsy should include maximal lesional skin and minimal normal skin. For l esions between 1 and 4 mm in diameter, biopsy the center or excise the entire lesion. For large lesions, biopsy the edge, the thickest portion, or the area that is most abnormal in color, be-

Possible Diagnosis Drug reaction Cutaneous lymphoma   Deep tissue infection Erythema multiforme Kaposi’s sarcoma  Lupus erythematosus Pemphigoid Pemphigus Psoriasis  Vasculitis Erythema nodosum Panniculitis Dysplastic nevi Malignant melanoma Actinic keratosis Basal cell carcinoma Seborrheic keratosis Pyogenic granuloma  Skin tags Squamous cell carcinoma   Warts

Biopsy Technique Punch

Excision Excision or punch (for small lesions) Shave (into dermis for   suspected malignancy) or   excision

cause these sites will most likely contain the distinctive pathology. Whenever possible, remove vesicles intact, with adjacent normal-appearing skin, because disruption makes histologic interpretation more difficult. Similarly, bullae should be biopsied at their edge, keeping the blister roof  attached. If the differential diagnosis is broad, biopsy several sites to minimize sampling error.  Whenever possible, avoid important cosmetic areas, such as the face, and areas with poor healing characteristics.4,8,9 Hypertrophic scarring tends to occur over the deltoid and chest areas, and delayed healing can be a problem over the tibia, especially in diabetic patients or in patients with arterial or venous insufficiency. 8  The incidence of secondary infection in the groin and axillae is high; therefore, biopsy these areas only if other sites are unavailable.3

BIOPSY Surgical Safety Performing skin biopsies places the operator at risk of   blood-borne infections. Accordingly, vaccination for hepatitis B is indicated, and universal precautions should be observed by wearing gloves and eye-guards. 10 Doublegloving may provide increased protection against blood exposure.11 Shave and punch biopsies are clean, not sterile procedures; mask, gown and sterile gloves are not necessary.7  A mask is recommended for operators o r assistants known to be respiratory carriers of Staphyloccoccus  or Streptococcus  organisms. Mask, gown, and sterile gloves are indicated for excisions, and are reasonable for any patient at increased risk of infection. 7 Recapping used nee-

90

48

 Alguire and Mathes, Skin Biopsy Techniques for the Internist 

dles increases the risk of needle sticks, and should never   be attempted. Used sharp objects (needles, blades, punches, razors) are disposed in approved Occupational Safety and Health Administration (OSHA) containers provided by the pathology laboratory or medical waste disposal company. Material that is contaminated with blood or other body  fluids should be disposed in special, red, contaminatedmaterials plastic bags.

Supplies and Instruments Increased efficiency can be achieved by gathering together the necessary supplies and instruments in a biopsy kit. The kit may be stored in a central location for  use by many physicians and transported to the hospital for inpatient biopsies. A nurse can be in charge of ensuring that the kit is always properly stocked. To help with this chore, the kit can include an index card listing its contents (Table 2).

Preparing the Site

 JGIM

sion with a surgical marker as it may be temporarily obliterated following injection of the anesthetic. Marking the outlines for excisional biopsies can be very helpful for the novice operator. For excisions, place a fenestrated surgical drape over the biopsy site after cleansing, but before anesthesia. Round wounds tend to be pulled o pen in the direction of skin tension lines known as Langer’s lines, which generally parallel the direction of collagen i n the dermis. 9,10,12  Tension lines can be demonstrated by gently compressing relaxed skin with the thumb and index finger, and wrinkle lines on the face are another good indicator. Surgical incisions placed parallel to tension lines will close more easily and cosmetically than those placed at right angles (Fig. 1).6,9,10,12

Anesthesia  The most commonly used local anesthetic is 1% or  2% lidocaine. Because lidocaine is a vasodilator, small amounts of epinephrine are added to constrict blood  vessels, decrease bleeding, prolong anesthesia, and limit 

 Any common skin antiseptic such as isopropyl alcohol, providone-iodine, or chlorhexidine gluconate can be used to prepare the biopsy site. 3,5,7 Mark the intended le-

Table 2. Supplies and Instruments Isopropyl alcohol, povidone-iodine, or chlorhexadine Sterile gauze, 3  3 or 4  4, and sterile cotton-tip applicators Cloth or plastic fenestrated drape Syringes, 1 and 3 mL  Needles, 22-gauge (to draw up solutions), 30-gauge (for injection) Lidocaine, 1% or 2%, with and without epinephrine. May   buffer wi th 1 part NaHCO3 to 9 parts lidocaine, but must   be refrigerated and disposed after 30 days. Disposable surgical blades, 15 or 15c* Disposable punches, 4, 6, and 8 mm* Double-edge razor blade cut in half  Small tissue forceps (Adson 4 3/4 inch, 1  2 teeth, 1-mm tip) Small tissue scissors (Gradle 3 3/4 inch or tenotomy) Needle holders, 4 1/2 or 5 inch, smooth jaws, small tip (Webster 4 1/2 inch). Consider purchase of disposal suture kits  with needle holders, forceps, and scissors included. 20% Aluminum chloride 4-0 or 5-0 Nylon on C-17 or P-3 needles (4-0 for scalp) Packaged alcohol swabs or tissues  Antibiotic ointment or plain petrolatum Spot and rectangular Band-Aid Nonadherent dressings Paper tape Elastic wrap 10% Formalin specimen bottle Surgical marking pen Pathology request forms Patient instructions * Nondisposal instruments can be used but must be autoclaved af-  ter use.

FIGURE 1. Compressing the skin of the arm reveals the direction of Langer’s lines. A diamond-shaped excision is outlined with its long axis parallel to the wrinkle lines to facilitate closure.

91

 JGIM

Volume 13, January 1998 

lido-caine toxicity.5,13 Avoid the use of epinephrine for acral lesions, tip of nose, or when large quantities are needed, especially in patients with cardiovascular disease.6,9,13  The onset of vasoconstriction is slower than that of anesthesia; plan to use this time efficiently by in jecting the biopsy site first, then use the subsequent waiting period to select instruments, fill out forms, or explain follow-up care to the patient.  The sting of injection can be minimized by mixing 1 mL  of NaHCO3 with 9 mL of lidocaine, using a 30-gauge needle, and by making the initial injection perpendicular to the skin.3,5,10 Deep injections sting less than superficial injections, but prolong the time to adequate anesthesia. 3 Small syringes (1 and 3 cc) permit easier injection and are less cumbersome to handle. For small lesions the anesthetic can be injected directly into, or immediately adjacent to, the lesion. For larger  lesions, perform a field block by placing a ring of anesthesia around the surgical site, always advancing and injecting through a site that has been previously anesthetized. 10,14

Selection of Biopsy Procedure Shave biopsies are quick, require little training, and do not require sutures for closure. Lesions that are most  suitable for shave biopsies are either elevated above the skin, or have pathology confined to the epidermis. 5,7,10,15 Examples include seborrheic or actinic keratoses, skin tags, warts, and superficial basal or squamous carcinomas. Shave biopsies should not be used for pigmented lesions; if an unsuspected melanoma is partially removed, it cannot be properly staged. 4,5,7  With shave biopsies, a  small, depressed scar the size of the initial lesion is likely  to occur.15 Punch biopsies are performed with round, disposable knives ranging in diameter from 2 to 10 mm, but 3 mm is the smallest size likely to give sufficient tissue for consistently accurate histologic diagnosis. 16  The punch is an ideal procedure for diagnostic skin biopsy or removing small lesions, and often provides a better cosmetic result  than a shave biopsy. 3,7,15 Punch biopsies can heal by secondary intention, but punches greater than 3 mm may  produce unacceptable scarring and are best closed with one or two sutures. Punch biopsies are easily mastered by  most practitioners, are quick, and have a low incidence of  infection, bleeding, nonhealing, or significant scarring. 3,7,15 Excisions are reserved for lesions that cannot be removed with a punch owing to size, depth, or location.  Their main advantage is the amount of tissue that can be excised, allowing for multiple studies (culture, histopathology, immunofluorescence, electron microscopy) from one biopsy site.3,7 Excisions are especially well suited for  removal of large skin tumors or inflammatory disorders deep in the skin, involving the panniculus. Excisions require the greatest amount of expertise and time; they almost always require sutures, and are more easily performed with an assistant. 3,7 It is strongly recommended

49

that practitioners receive clinical training before attempting an excisional biopsy, or refer patients requiring an excision to a qualified dermatologist or surgeon.

Performing a Shave Biopsy  The shave biopsy can be facilitated by raising the lesion with a wheal of injected anesthetic, allowing the lesion to be propped up and stabilized between the thumb and forefinger.6,9,15 To shave a lesion, a number 15 blade is held parallel to the skin surface, and the biopsy is performed by using a smooth sweeping stroke rather than a  sawing motion. Near the end of the excision, place the index finger on top of the lesion to stabilize and prevent  tearing with the exit of the blade. The depth of the biopsy  is controlled by the angle of the blade. Care should be taken to keep the blade parallel to the skin surface, avoiding irregular, deep penetration.  A double-edge razor blade cut longitudinally can also  be used for shave bi opsies. The razor technique has several advantages; it is sharper than most blades, the razor  can be bent concave or convex with the thumb and forefinger to better conform to the surface being cut, and depth is easily controlled by increasing or decreasing the con vexity of the curve (Fig. 2). Curved scissors can be used to perform shave biopsies and tend to give specimens with slightly more depth than a scalpel blade. Curved scissors are an efficient means of removing skin tags and other small, exophytic growths. 5  The lesion to be removed is stabilized with toothed forceps, then cut at the base.

Hemostasis Bleeding following small shave biopsies can often be controlled with pressure alone. Persistent oozing can be stopped with 20% aluminum chloride in absolute alcohol. Other hemostatic agents, in order of increasing corrosive-

FIGURE 2. Half of a razor is curved with thumb and forefinger to perform a shave biopsy.

92

50

 Alguire and Mathes, Skin Biopsy Techniques for the Internist 

ness, are Monsel’s solution (ferric subsulfate), trichloroacetic acid, and silver nitrate. Although Monsel’s solution is more effective than aluminum chloride, it also causes more tissue destruction and, like silver nitrate, can result  in skin pigmentation.3,10,17 For hemostatic agents to be effective, the wound must be as dry as possible, following  which the agent is applied with a cotton applicator using firm pressure with a twisting motion. 10 In general, excellent hemostasis following shave biopsies can be achieved in patients with bleeding disorders or in those taking warfarin or aspirin with the combined use of aluminum chloride and several minutes of direct pressure over the wound.

Performing a Punch Biopsy Begin by determining the direction of the skin tension lines at the biopsy site. Raise an intradermal welt with the anesthetic, and select the appropriate size punch. Stabilize the skin with the thumb and forefinger, stretching it  slightly perpendicular to the normal skin tension lines.  This will produce an oval rather than a round wound, facilitating closure.4–6 Place the punch perpendicular to the skin and apply firm and constant downward pressure  with a circular motion (Fig. 3). Avoid a back-and-forth twisting motion, and do not remove the punch to “check  the progress,” as this may result in a ragged wound and a  shredded biopsy sample.10,15 When the punch reaches the subcutaneous fat, there is a definite “give” indicating that  a full-thickness cut has been made. Remove the punch, and apply downward finger pressure at the sides of the  wound to pop up the core. Completely elevate the core  with gentle use of forceps or a needle tip, and excise it at  its base with small tissue scissors. Apply pressure to the  wound with gauze in preparation for closure. Punch biopsies of the scalp are best accomplished by using a 5-mm punch, and holding it at 20  to the surface of the scalp, roughly along the axis of the hair follicle. 7,18 Scalp biop-

 JGIM

sies bleed profusely and usually require the presence of  an assistant. 18  Wounds 3 mm or less can be treated with a hemostatic agent and allowed to heal by secondary intention. 4 Larger wounds require one or two sutures to produce a   better cosmetic result.3,7,15 If sutures are to be used, do not apply a hemostatic agent. Contraindications to suturing include biopsies in infected or poorly healing skin; these wounds may heal better by secondary intention. 7

Performing an Excision  After performing a field block, determine the direction of the skin tension lines. Align the long axis of the excision parallel to the skin tension lines. Using a surgical marking pen, draw an ellipse around the lesion to be excised, with 30  angeles at each apex, the length three times the width, and a 2- to 5-mm margin of normal skin around the lesion.5,6 Holding the scalpel with a number  15 blade like a pencil, begin the incision at one apex with the blade perpendicular to the skin. As the incision progresses, use more of the belly of the blade, raising it to the perpendicular again at the next apex. 6 For excisions larger than 1 cm, the blade should be angled away from the lesion, slightly undermining the wound edge. This will allow for easier eversion of the wound edge during closure, improving the cosmetic result and decreasing the risk of dehiscence. Avoid crosshatching the incisions at  the apices, and nicking the sample. Although it is not  necessary to go through the entire thickness of dermis on the first stroke, ultimately the incision must be deep enough to see subcutaneous fat when the sample is removed. Once the ellipse has been incised, carefully lift the sample edge with fine forceps and completely undermine the sample at the level of the subcutaneous fat with scalpel or scissors. Do not remove more tissue at the center  than at the apices. Apply pressure to the wound with gauze in preparation for closing. For some physicians, it will be technically easier to perform a diamond-shaped excision for small lesions, and a hexagonal-shaped excision for larger lesions. 4 The lines of the excision can be marked with a surgical marker  prior to anesthesia (Fig. 4). For diamond excisions, the  blade is inserted vertically into the skin to make the four  straight-line incisions of the diamond. For the hexagon, two straight and parallel lines are incised on either side of  the lesion and then connected at each end by two more straight incisions to form the hexagon.

Pigmented Lesions

FIGURE 3. The skin is stabilized with thumb and forefinger and stretched slightly perpendicular to the skin tension lines. A punch is held perpendicular to the skin, and is rotated into the skin with a firm, constant pressure.

 An important caveat regarding removal of pigmented lesions is the possibility of malignant melanoma. With this in mind, small lesions indicative of melanoma can be removed by a punch technique, provided that the lesion can be completely removed, whereas larger lesions require an excisional technique. In either case, the initial speci-

93

Volume 13, January 1998 

 JGIM

51

tion of the lesion. The latter is especially critical if more than one lesion is removed. The specimen label must  match the pathology request form and the description in the medical record. On the request form, list the clinical diagnoses and give a short clinical history and description of the lesion or rash. 4,5 If a tumor has been removed, request that the margins be checked for tumor. Whenever  possible, submit the specimen to a dermatopathologist.3 FIGURE 4. Elliptical, diamond, and hexagonal excisions and sites of initial suture placement.

men must be removed at the level of subcutaneous fat,  which allows for proper staging in the event it is a melanoma. As a corollary, such pigmented lesions should never be destroyed by cryosurgery or removed by a shave technique because this impairs the ability to make an accurate diagnosis or properly stage the tumor. If a melanoma is diagnosed, the amount of tumor-free margin is determined by the depth of tumor invasion. In practical terms, this means that the original excision must be re vised, usually creating wider tumor margins and extending the level of excision down to the deep muscle fascia, even if the margins of the original biopsy are free of tumor. Practitioners who have no clinical training in excisions, or in removing melanomas, should refer these patients to a qualified dermatologist or surgeon.

Processing the Biopsy Sample For light microscopy, the specimen should be placed in a 10% buffered formalin solution provided by pathology; each specimen should be placed into a separate bottle and identified. Special studies require special handling and are listed in Table 3. Specimens less than 1 cm in greatest dimension can be adequately fixed in 30 mL of  formalin, but larger specimens will require more formalin and should be sectioned to ensure adequate fixation. If a  specimen is to be sectioned, clue the pathologist to the location of the lesion by sectioning through its center and marking the normal skin bo rders with surgical marker. Careful attention must be paid to labeling the specimen. Include patient and physician name, date, and loca-

Table 3. Special Studies for Skin Biopsies Study Histopathology Direct immunofluorescence (blistering diseases and lupus erythematosus) Electron microscopy Bacterial or fungal cultures  Viral cultures

Fixative or Solution 10% Buffered formalin Michel’s solution

Electron microscopy fixative; glutaraldehyde Sterile container with nonbacteriostatic saline Viral transport media 

Preparing the Wound for Suturing Prior to closing excisional wounds, the edges of the  wound may need to be undermined either sharply with a  scalpel or bluntly with scissors. Blunt dissection is performed by advancing the closed scissors under the wound edge, and quickly spreading them open. The width of undermining varies with the size of the wound, but for most   wounds, 5 to 10 mm is sufficient. Undermining allows the skin edges to evert more easily and reduces tension on the sutures. 3,6,7,10,14

Choice of Suture and Needle  The qualities most important in suture are flexibility, strength, secure knotting, and infection potential. 19  The two major categories of suture are absorbable and nonabsorbable. Absorbable suture is made from synthetic polymer  or mammalian-derived collagen (gut). Common synthetic absorbables include polyglactic acid (Vicryl), polyglycolic acid (Dexon), and polydixanone (PDS). Absorbable sutures are usually placed deep in larger wounds to reduce skin tension for the final closure. Nonabsorbable sutures are used for skin closure and permanent internal placement, such as cardiac valves. Common nonabsorbable sutures include silk, nylon (Ethilon), and polypropylene (Prolene). Silk and nylon suture can be braided, adding strength and improving knotting potential, but are more likely to harbor infection. Polypropylene and unbraided nylon are monofilaments, and are less likely to harbor infection, but knots are less secure and more difficult to tie. 9,19 Silk and gut, as natural materials, cause considerable tissue inflammation and have  been largely replaced by synthetic suture material. 9,19 Suture size is indicated by the code 0; the more 0’s, the smaller the suture diameter. Generally, 4-0 or 5-0 monofilament nylon can be used on the body and scalp, and 6-0 nylon on the face. 6,10 Polypropylene can be considered for the scalp, primarily because it is blue and easy  to see. Suture needles are made of noncorrosive stainless steel, especially forged to achieve maximum strength and ductility, the ability to bend under pressure without breaking.19 Suture needles have an eye, body, and point. Most  needles have a swaged eye where the metal of the needle is molded around the end of the suture. This part of the needle is soft and likely to bend or break if mishandled.  The body of the needle is designed for great strength and secure grasping; it is usually flattened with slight convex 

94

52

 Alguire and Mathes, Skin Biopsy Techniques for the Internist 

or concave sides to avoid rotation in the holder while suturing. Three types of needle points are common: cutting, tapered, and blunt. Cutting needles allow for easy passage through tough tissue and are ideal for skin. A code has been developed to denote the purpose of the needle. For skin (FS) and cutting needles (CE) are used on thick  skin, whereas plastic (P), plastic skin (PS), and premium (PRE) are used for cosmetic closures. The size of the needle is ranked by a number, with higher numbers identifying larger needles. Needle curvature is measured in terms of proportion of a circle, with one-quarter, one-half, and three-eights curves available. Most biopsy wounds in thick  skin can be closed using an FS-3 or CE-3 needle, and P-3 can be used for the face, all with a three-eighths curvature. C-17 needles were developed specifically to close punch  biopsies, and are less expensive than FS, CE, P, or PRE needles. When in doubt, consult the needle package, which is illustrated with a full-size diagram of the enclosed needle.  When wound closing seems more difficult than expected, reassess the appropriateness of the instruments. Needle selection is often a prime factor in the ease of suturing and final cosmetic result. 14 A larger needle may decrease the difficulty of the job.

Closing Primary closure of a punch wound can be accomplished with one or two, single-layer, interrupted sutures. Excisions can be closed in one or two layers, with twolayer closures giving better cosmetic results in the larger   wounds.  The most common closure technique is a simple, interrupted suture. 10  To begin, grasp the needle with the needle-holder at midpoint or about one third the distance from the eye. This will provide maximum driving force and diminish the likelihood of bending or breaking the needle.  A palm grip is recommended to increase the driving force of the needle through the skin. Place the handle of the holder in the palm, wrap the thumb and fingers around the handles, and extend the index finger down over the tip of the holder near the needle. The needle point is placed perpendicular to the skin surface about 2 mm away from the wound edge, and is driven down, then up into the center of the wound. A second insertion begins in the center of the wound, and exits the skin on the opposite side, 2 mm from the wound edge, perpendicular to the surface. If done properly, the suture will make a flaskshaped loop; the loop beneath the skin surface is farther  apart than the entry and exit points on the surface. For  small excisional wounds, and for most punch wounds, a  needle exit in the middle of the wound is not necessary,  but depends o n the size of the needle and the ease that  the wound edges can be approximated and everted.  The instrument tie is fast and efficient. To begin, hold the needle holder parallel to the long axis of the wound  with the free end and needle end of the suture on either  side of the holder. Wrap the needle end of the suture twice

 JGIM

around the holder, then grasp the free end of the suture  with the holder and pull through, tightening the knot. At  this point the needle end and free end of the suture should have switched sides relative to the beginning. The process is repeated as needed, reversing the position of  the free end and needle end of the suture with each knot. “Approximate, don’t strangulate” acknowledges the importance of proper tension on the suture. Excessive tension can be recognized by blanching of the wound edges, and may indicate the need for subcutaneous sutures or  simply less tension on each suture. Placement of sutures for elliptical excisions can be facilitated by following the “rule of halves.” 10  The wound is divided in half by the initial suture placement, and each half is itself halved by the subsequent placement of sutures. Similar halving continues until all wound edges are approximated. Starting the initial suture at an apex rather  than the middle runs the risk of “dog ears” at the opposite apex owing to the creation of uneven wound edges. In large wounds, the skin tension can be reduced by  placing a temporary initial suture at the midpoint of the  wound, but farther from the edge than usual. At a later  time, this suture can be removed as the wound is approximated with the permanent sutures. Diamond and hexagonal excisions are easily closed by  placing the initial sutures at the two opposing points of  the diamond or four opposing points of the hexagon, then adding other sutures as necessary to completely approximate the wound (Fig. 3). The straight lines of the diamond and hexagon provide better approximation of edges for  the beginner than do the curved surfaces of the ellipse. 4

AFTER BIOPSY Wound Dressing  Wounds heal faster when moist, and under an occlusive or semiocclusive dressing. 17  All biopsy wounds can  be dressed with a thin film of an antibiotic ointment (bacitracin, polysprin, mupirocin) or plain petrolatum to pre vent crust formation, then covered with a Band-Aid or other  nonadherent covering, and topped with a gauze dressing and tape.10,17 The dressing should be removed in 12 to 24 hours and thereafter cleaned with soap and water twice daily. After cleaning, the wound should be covered with an antibiotic ointment or petrolatum. Wounds healing by  secondary intention need to be redressed after each cleaning until healed over, or for at least 5 days, whereas this is optional for sutured wounds. For sutured wounds, showering is permitted after 24 hours, but use of hot tubs is prohibited until the sutures are removed.20

Suture Removal  There is a balance between the tendency for wound dehiscence or stretching if the sutures are removed too early, and the production of suture marks if they remain

95

53

Volume 13, January 1998 

 JGIM

too long.9,19 Generally, sutures on the face can be removed in 3 to 5 days, followed by the application of semipermeable adhesive strips to reduce wound tension. 10,17,19 Sutures on the chest, abdomen, arms, and scalp can be removed in 7 to 10 days, and those on the back and legs in 12 to 20 days.10,17,19  Physicians should remove sutures from their patients to learn first-hand the results of their  suturing technique and wound healing. Any crust should  be washed away with wet gauze, then the suture is gently  lifted near the knot, and one side cut close to the skin surface. The suture is removed by pulling across  the  wound surface; pulling away from the would puts tension on the wound and may cause dehiscence. 10

Complications  The major complications include bleeding, infection, and allergic reactions. Most bleeding can be controlled  with simple pressure on the wound.4  If this is not successful after 5 minutes, a single suture may be sufficient. If bleeding remains uncontrolled, remove the suture, find and tie off the bleeding vessel, then resuture. Bleeding and hematoma formation can be minimized  by using a pressure dressing directly over the wound. 17  Tape a folded 4  4 gauze pad tightly over the wound, or  secure it with an elastic bandage or self-adhering wrap.  An ice pack applied for 3 to 5 minutes several times during the first 24 hours will also help decrease bleeding, hematoma formation, pain, and edema. 17 Infection, though relatively uncommon, is usually the result of Staphylococ-  cus , Streptococcus , or Candida .21 If the wound is frankly  purulent, or has an associated cellulitis, culture the discharge and begin oral antibiotics. Infected wounds in the hands, feet, and intertriginous areas are often infected  with Candida  and can respond to topical antifungal ointments.21  Occasionally patients will develop reactions to topical antibiotics.22  The wound will be red, itchy, and may have vesicles. If this occurs, stop the antibiotic and apply a topical corticosteroid ointment. Tape reactions are usually irritant rather than allergic and improve simply   by not taping, or sometimes by changing the di rection of  the tape on the skin. 23

Documentation  All procedures must be documented in the medical record. Minimal content includes location and nature of  the lesion, indications for procedure, what was done, and how it was performed, specimen disposition, and instructions to and follow-up plans for the patient. The appendices contain examples of patient instructions and procedure notes.

SUMMARY Skin biopsy is an essential technique in the management of skin diseases, and although it can enhance der-

matologic care rendered by internists, it cannot replace clinical knowledge. Shave biopsy requires the least experience and time, but its use is limited to superficial lesions and should not be used for pigmented lesions. Punch biopsy is the primary diagnostic procedure in dermatology, is simple to perform, has few complications, and small biopsies can heal without suturing. Although closing with sutures improves the cosmetic result, it requires more expertise and time. Excisions are ideal for removing large or  deep lesions, provide abundant tissue for multiple studies, and can be curative for a number conditions including cancer. However, excisions require the greatest amount  of expertise, time, and office resources, and are associated with more complications, including bleeding and infection. Because of its complexity and complication potential, clinical training is highly recommended prior to attempting an excisional biopsy. For the interested novice, a number of learning resources and workshops are available to enhance knowledge, proficiency, and confidence.10,12,14,24–26

REFERENCES 1. Wigton RS, Blank LL, Nicholas JA, Tape TG. Procedural skills training in internal medicine residencies. A survey of program directors. Ann Intern Med. 1989;111:932–8. 2. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, eds. Dermatology in General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987:47. 3. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82–90. 4. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis. 1977;20:609–14. 5. Arca MJ, Bierman JS, Johnson TM, Chang AE. Biopsy techniques for skin, soft-tissue, and bone neoplasms. Surg Oncol Clin North  Am. 1995;4:157–74. 6. Bart RS, Kopf AW. Techniques of biopsy of cutaneous neoplasms.  J Dermatol Surg Oncol. 1979;5:979–87. 7. Peters MS, Winkelman RK. The biopsy. Dermatol Clin. 1984; 2:209–17. 8. Krull EA, Babel DE. Diagnostic procedures of the skin, part two: skin biopsy and other tests. J Fam Pract. 1976;3:427–31. 9. Harrison PV. A guide to skin biopsies and excisions. Clin Exp Dermatol. 1980;5:235–43. 10. Dinehart SM, Hanke CW, Geronemus RG. Dermatologic Surgery  for Medical Students. Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993. 11. Cohen MS, Do JT, Tahery DP, Moy RL. Efficacy of double gloving as a protection against blood exposure in dermatologic surgery. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:873–4. 12. Snell G. Skin biopsy. In: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Procedures for Primary Care Physicians. St. Louis, Mo: Mosby-Year  Book; 1994:20–6. 13. Ritchie JM, Greene NM. Local anesthetics. In: Gilman AG, Rall  TW, Nies AS, Taylor P, eds. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th ed. New York, NY: Pergamon Press; 1990:311–31. 14. Epperson WJ. Laceration and incision repair. In: Pfenninger JL, Fowler GC, eds. Procedures for Primary Care Physicians. St. Louis, Mo: Mosby-Year Book; 1994:7–11. 15. Grekin RC. Simple dermatological surgical procedures. Res Staff  Phys. 1989;35:61–7. 16. Todd P, Garioch JJ, Humphreys S, Seywright M, Thompson J, du

96

54

 Alguire and Mathes, Skin Biopsy Techniques for the Internist 

 Vivier AWP. Evaluation of the 2-mm punch biopsy in dermatological diagnosis. Clin Exp Dermatol. 1996;21:11–3. 17. Telfer NR, Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol. 1993;19:722–31. 18. Stengel FM. Indications and technique of biopsy for diseases of  the scalp. J Dermatol Surg Oncol. 1978;4:170–1. 19. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:785–95. 20. Noe JM, Keller M. Can stitches get wet? Plast Reconstr Surg. 1988;81:82–4. 21. Bennett RG. Microbiological considerations in cutaneous surgery. In: Bennett RG, ed. Fundamentals of Cutaneous Surgery. St. Louis, Mo: CV Mosby Company; 1988:136–78. 22. Gette MT, Marks JG, Maloney ME. Frequency of postoperative allergic contact dermatitis to topical antibiotics. Arch Dermatol. 1992;128:365–7. 23. Grolnick M. Factors involved in the production of adhesive plaster  irritation. Am J Surg. 1940;50:63–78. 24. Mathes BM. Common Office Skin Biopsy Techniques [videocassette]. Gainesville, Fla: University of Florida, Department of Dermatology; 1996. 25. Stawiski M. Skin Biopsy Techniques [videocassette]. Ann Arbor, Mich: University of Michigan, Department of Dermatology; 1979. 26. Meek TJ. Elliptical Excision and Suture of Cutaneous Lesion. [videocassette]. Baton Rouge, La: Louisiana State University, Department of Dermatology; 1978.

 A PPENDIX  A  Sample Patient Instructions for Wound Care 

Open Wounds  The biopsy done today will heal from the bottom up and sides in ward. Remove the Band-Aid in 12 to 24 hours, and clean it twice per day with soap and water. Apply a thin coat of antibiotic ointment such as bacitracin or polysporin, unless otherwise instructed, then cover with a Band-Aid. This type of wound heals faster when covered. If you have a lot of itching, redness, drainage of pus, swelling, or pain, call the office. Tylenol or ice packs may be used for pain control.

Sutured Wounds  The biopsy done today has stitches that will need to be removed in __ days. Beginning tomorrow, remove the dressing, wash twice daily with soap and water, then apply a thin film of antibiotic ointment such as Bacitracin or Polysporin. Band-Aids are optional. Call the office if you experience significant redness, pain, itching, swelling, or drainage of pus. If you are unable to keep  your appointment for suture removal, call the office. Tylenol or ice packs can be used for pain control.

 JGIM

 A PPENDIX  B Sample Procedure Notes 

Shave Biopsy  The possible diagnosis of basal cell carcinoma and need for biopsy confirmation was discussed with the patient, and consent  for a shave biopsy of the left ear was obtained. The skin was prepped with alcohol; local anesthesia was obtained with 1% lidocaine with epinephrine and NaHCO3. A shave biopsy into the dermis was performed with a razor and hemostasis was achieved  with AlCl3. The biopsy specimens were submitted to pathology in formalin. A Band-Aid dressing was applied. Wound instructions  were given. The patient will return in 2 weeks for a wound check, and review of pathology results.

Punch Biopsy  A possible diagnosis of lupus was discussed with the patient and the need for two biopsies reviewed. Consent for the procedure  was obtained. The skin of the right upper, inner, and outer arm  was prepped with Hibistat and alcohol, and local anesthesia was obtained with 1% lido-caine with epinephrine and NaHCO3. Punches of 3 mm were obtained from the outer and inner right  arm to the depth of the subcutaneous fat, and each was closed  with a 4-0 nylon suture. The specimen from the outer arm was placed in formalin and from the inner arm into Michel’s solution and submitted to pathology. Band-Aid dressings were applied.  Wound care instructions were given. The patient will return in 10 days for suture removal and review of pathology results.

Elliptical Excision Description: atypical nevus 8  4 cm left upper back. The possi ble diagnosis, procedure, need for biopsy, potential complications, side effects and scarring were discussed with the patient, and consent for the procedure was obtained. The patient was placed in the prone position, local anesthesia was achieved using 1% lidocaine with epinephrine and NaHCO3, and the skin was prepped and draped in the usual sterile fashion (with povidoneiodine [Betadine] and alcohol). The lesion and a 2-mm clear margin was excised in an ellipse to the depth of the subcutaneous tissue. Wound edges were undermined bluntly, three 4-0 Vicryl in verted mattress sutures were placed in the dermis. The wound  was closed with five 4-0 nylon sutures. A pressure dressing was applied. Wound care instructions were given. The specimen was sent to pathology in formalin. Final specimen length 2.5 cm. The patient tolerated the procedure well. She will return in 14 days for suture removal and review of pathology results.

97

การเยบแผล และการตัดไหม ผ  ปวยจาลอง การฝกปฏบัตกับ ห น เปนระดับหัตถการท  1 ตามเกณฑแพทยสภา พ. ศ. 2555

 ระหวางนศพ.

ประโยชนของหัตถการ เปนวธทช  ว ยใหแผลหายไดเรว เพ อชวย wound healing อันตรายท เกดข  นกับผ  ปว ยและการปองกัน 1. ถาแผลมขนาดลก ควรแบงเยบเปนชั นๆ โดยเยบชั นในดวยไหมละลาย โดยเย บใหสนทกันถงกนแผล เพ อปองกันการเกดโพรงชองวาง (dead space) ในชั นแผลซ งอาจม เลอดหรอน  าเหลองมาขังอย  ทาใหมโอกาสเกดการตดเช อตามมาได 2. เพ อปองกันการเกดรอยแผลเปนจากรอยเยบ (stitch marks) แนะนาใหไมควรปลอยไหมท เยบไวนานเกนไป ตามตาแหนงปกตแนะนาใหตัดไหมท  7 วัน ตาแหนงท ใบหนาท  5 วัน และตาแหนงท มความตงสงหรอตองเคล อนไหวเพ อปองกันแผลแยก แนะนาท  10-14 วัน ขั  นตอนการปฏบัต ใหนักศกษาจาลองสถานการณสมมต ฝกเยบบาดแผลฉกขาดท แขน ลกเฉพาะผวหนัง โดยใหเยบเฉพาะ ผวหนังชั นเดยว ในการปฏบัตจ รงผ  เยบจะตองทาความสะอาดมอ และสวมถงมอปลอดเช อ ใสหมวกผกหนากาก แตสาหรับการฝกกับห นจาลองจะขามขั นตอนน ไป และวธทา ตามขั นตอนท สาคัญของผ  ถนัดมอขวามดังน  1. เลอกใชเขม cutting ชนดโคง เพราะหนาตัดคมจงเยบผานผวหนังซ งเหนยวไดด 2. จับ needle holder ดวยมอขวา โดยสอดน วหัวแมมอและน วนางไวในหวง น วกลางและน วช วางไวตามรป 3. ใช needle holder จับเขมท ตา  แหนง 1/3 หางจากโคนเขม  ยตดมาสาเรจรป หรอหากใชเขมท มรอยบากใหคลองดาย ตามวธด ังน  4. เขมท เลอกใชอาจเปนเขมท มดา ใชมอซายจับ needle holder ซ งจับเขมไวโดยหันด านโคนเขมเขาหาตัว ใชมอขวาหยบดายสงชายขางหน งใหมอซายจับ แลวมอขวาจับอกชายหน งคลองลงไปท รอยบากท โคนเขม แลวดงรั งชายดายใหตง จนสามารถผานรอยบากลงไปท    รเ ขมได เม อใสดา ยเสรจแลวใหเปล ยนใชมอขวาจับ needle holder และเตรยมเยบ   านอยกวา non tooth forceps ) 5. มอซายจับ tooth forceps ( ซ งจะทาใหเน อเย อบอบช การจับใหจับเหมอนจับปากกา ตามรป 6. จรดปลายเขมกับผวหนัง โดยจั ดใหปลายเขมตั งฉากกับผวหนังท จะเยบ และหางจากขอบแผลขางหน ง 5-10 มม.

98

แลวปกเขมลงไปตรงๆตามแนวความโคงของเขมดวยการหมนใหขอ มอพลกหงายจนเขมทะลผา นรอยขอบของ กนแผลขางนั น ควรเยบใหถงกนแผล ถาหากแผลลก ตองเยบเปนสองชั นโดยเยบชั นในดวยไหมละลาย needle holder 7. มอขวาอาปลาย เพ อปลดเขม แลว เปล ยนมาจับทอ นปลายเขม ท แทงผา นรอยแผล ดงเขมผานแผลข นมาดวยการพลกขอมอตามความโคงของเขม อยาออกแรงฝนเพ อปองกันเขมบดหรอหัก  นผวหนังอกขางโดยความลกท เทากับขางเดมเพ อปองกันการเกยกันขอ 8. แทงเขมปกจากกนแผลอกขางจนทะลผา งขอบแผลและตาแหนงท เ ขม โผลข นมาจากผว หนัง ตอ งมร ะยะห างพอกันและตรงกั นกั บต าแหน งด ายท  ผวหนังของ อกดานหน ง เขมท ปก ข นมาตองตั งฉากกับผวหนังเพ อเวลาผกขอบแผลจะแบะออกเลกนอย (evert) เม อแผลยบบวมขอบแผลจะเรยบพอด 9. ผกปมแรก โดยใชinstrumenttieดงใหขอบแผลเขามาชดกันพอดอยางผกรัดจนแนนเกนไปจะทาใหเลอดมาเล ยงบาดแผล ไมด เม อผกปมแรกเสรจแลวใหกระตกปมมาชดท ผว หนังขางใดขางหน งของขอบแผลแลวผกปมตอไป 3-4 ปม 10. ตัดไหมดวยกรรไกรตัดไหมโดยเหลอปลายดายใหยาวประมาณ 1 ซม.โดยถอกรรไกรเหมอนการถอ  needle holder

ถาเยบหลายๆเขม ตองพยายามตักเขมใหหางจากขอบแผลระยะเทากันทกฝเขม ชองไฟแตละเขมตองเทากัน และจัดปมท ผก ใหอย ท ขอบแผลตรงรอยเขมผานขางเดยวกัน เพ อจะไดมองดเปนระเบยบและสวยงาม 12. เม อทาการเยบแผลเรยบรอยแลว ใหทา  ความสะอาดแผล ปดแผลดวยผากอซ 13. ฝกตัดไหมออกจากแผลท เยบไวดังน  11.

วธการตัดไหม 1. ใชยาฆาเช อ (70% alcohol) เชดบรเวณท จะตัดไหม รอจนแหง 2. มอซายจับ non tooth forceps หยบชายไหมหรอจับปมผกแตละปม (ในกรณท เยบแบบ Interrupted sutures) ยกข นใหตง 3. มอขวาจับกรรไกรตัดไหม เลอกใชกรรไกรปลายแหลม ใชปลายกรรไกรจัดใหอย แนวราบขนานกับผวหนังบรเวณแผล กดผวหนังดานนอกชดรท ดา ยผาน เพ อใหดา ยสวนท ฝง อย โผลข นมาเหนอผวหนัง 4. สอดปลายแหลมของกรรไกร เขาไปตัดไหมสวนท ชดกันผวหนัง อากรรไกรตัดไหมเพยงเลกนอยเทานั น และขณะตัดไหมตองมองเหนปลายกรรไกรตลอดเวลา เพ อแนใจวาไมไดไปตัดเน อเย ออ น 5. ดงไหมท ตัดแลวออกจากตัวผ  ปวยโดยดงไหมเขาหาแผลเพ อปองกันแผลแยกขณะดงออก หมายเหต ในกรณเยบแบบ Continuous suture ใหใช Forceps จับปมผกดานใดดานหน ง ตัดไหมชดผวหนังและดง ปมดานตรงกันขามขนานไปกับผวหนังอยางชาๆจนกระทั งวัสดเยบหลดจากแผล คาแนะนาผ  ปวยหรอญาต ดแลและทาแผลทกวัน ปองกันไมใหแผลถกน  า มาพบแพทยและตัดไหมตามนัด หากพบวาแผลมอาการอักเสบบวมแดง มน  าหรอเลอดออกจากแผลมากใหรบ กลับมาพบแพทยกอ นนัด

99

ภาพแสดงวธก ารจับเคร องมอ

รปแสดงการจับ Neddle holder 

รปแสดงการจับ forceps

รปแสดงการจับ กรรไกรตัดไหม

ผ  จัดทาและปรับปรง ศนยแพทยศาสตรศก ษาชั นคลนกโรงพยาบาลชลบร

100

การใสสายสวนปสสาวะ สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น

 ผ  ปว ยจาลอง 

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

  ขันตอนการปฏบัต Task analysis

1. การปฏบัตตอ  ผปวย (เม อ  ผปวยมสต)

1.1 แนะนาตัวเองและท าความค  นเคยกับผ  ปว ย   ป ว ยทราบและยนยันช อ -นามสกล - แนะนาตัวเองใหผ ของผ  ปว ย - ซักถามผ   ปว ยเก ยวกับอาการทั ว ไปโดยเฉพาะระบบ ทางเดนปสสาวะ 1.2 อธบายและขออนญาต   ปว ยถงความจาเปนในการใสสายสวน - อธบายผ ปสสาวะ - อธบายถงกระบวนการและขั   นตอนการใสสายสวน ปสสาวะพรอมทั  งขออนญาต 1.3 จัดท าผ   ปว ย - ผ   ปว ยควรอย ในทานอน สาหรับผ  ปว ยผ  หญงนอน ในทาชันเขา - อย ในสถานท มดชด ปลอดภัย 2. การเตรยมเคร องมอ

2.1 ลางมอใหสะอาด 2.2 แนะนาใหผ  ช วยอย ดา นหลังของผ  ปฎบัตและถาดใส เคร องมออย ดา นหนาหรอดานขาง 2.3 สวมถงมอดวยเทคนคปลอดเช   อ (ผ  ชว ยจะ เปดชด เคร องมอชั  นนอกไวแลว) เปดชดเคร องมอสวนปสสาวะชั  นในดวย เทคนคปลอดเช  อ (Sterile technique) 2.4 เตรยมน   ายาฆาเช  อและน  าสะอาดหรอ Normal Saline Solution ในถวยท จัดไว  โดยใหผ  ช ว ยเทใสในภาชนะท จัดไว ให

ขอควรระวัง

101

  ขันตอนการปฏบัต Task analysis

เตรยมเคร องมอ - เจลหลอล น - Syringe ขนาด 10 ml. ส าหรับใส  balloon - Syringe ขนาด 30 หรอ 50 ml. 10 cc และใส เจลหลอล น 5 – 10 cc - สาย Foley Catheter (ขนาด 14-18 ในผ   หญง และ 14-16 ในผ  ชาย) - Urine bag (ถามใน Set) 2.6 ตรวจสอบความเรยบรอยของสาย Foley Catheter และฉดน  าในชอง Balloon ประมาณ 10 cc ค างไวช ัว คร แลวดดออก 2.5

3. ขั นตอนการปฏบัต

3.1 สวมถงมอดวยเทคนคปลอดเช  อ (Sterile technique) 3.2 ใชน   ายาฆาเช  อชบสาลทาความสะอาดบรเวณท จะปฏบัต (Patient’s perineum and thighs)  เจาะกลางปดบรเวณอวัยวะเพศ เปดบรเวณท จะ 3.3 ใชผา สวนสายสวน 3.4 ในผ   ปว ยชายใชมอท อย ดา นทอนบนของผ  ปว ยดงหนังห  ม อวัยวะเพศและถอไวจนกวาจะสวนปสสาวะเสรจ ในผ  ปว ยผ  หญงใหใช มอน  เปด Labia ไวและไมใชมอน  จับสายสวนปสสาวะหรอเคร องมอ อ น 3.5 ใชมอท อย ดา  นทอนลางของผ  ปว ยทาความสะอาด Urethral meatus and glans ดวยสาลชบน  ายาฆาเช  อ สาหรับ ผ  ปว ยผ  หญงใหทาความสะอาดจาก Urethral meatus ส   Anal area 3.6 ในผ   ปว ยชายใชมอ ท จับอวัยวะเพศผ  ชายใหจับ Body of penis ตั  งฉากกับล าตัว จากนั  นชโลมเจลหลอล นหรอใช Syringe ฉด เจลหลอล นประมาณ 5 -10 cc ในทอปสสาวะ

ขอควรระวัง

102

  ขันตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต Task analysis

วางสายสวนใหดดานปลายท   นปลายทจะต จะตอกั อกับถ งป งปสสาวะลงใน สสาวะลงใน ชามปลอดเช  อท  อท วางอย  างอย บนผาเจาะกลางระหว าเจาะกลางระหวางต างตนขาของผ  ปปวยและ ว ยและ ปลายดานท   านทจะสวนอย  จะสวนอย ในมอท   อทสะอาด สะอาด บสายสวนหางจากปลายประมาณ างจากปลายประมาณ 5 cm คอยสอด อยสอด 3.8 จับสายสวนห สายอยางน   างนมนวลจาก มนวลจาก Urethral meatus ส  สททอป อปสสาวะ สสาวะ (ในผ  ปปวย ชายผ  สวนจะร สวนจะร  สสกถ ก ถง resistance มากข  น เม   เมอท อทอสวนปสสาวะผ สสาวะผาน าน External sphincter และ Prostate gland) 3.9 เม   เมอเห อเหนน นน  าป าปสสาวะไหลออกแล สสาวะไหลออกแลวให วใหดันสายสวนต นสายสวนตออ ออก ผ  ชายใส ชายใสตตอใหลลกจนเก ก จนเกอบส อบสดสาย ดสาย สวนผ วนผ  หญ หญงใส งใสให ใหลลกอ ก อก 5-10 cm. แลวจ วจงใช งใช  Syringe 10 ml. ฉดน ดน  าอย าอยางช างชาๆในช าๆในชอง อง Balloon 3.10 หลังจากนั งจากนั  นค นคอยๆดงสายสวนป งสายสวนปสสาวะออกมาจน สสาวะออกมาจน Balloon ตดกั ดกับ Bladder neck ไมสามารถด สามารถดงสายออกมาได งสายออกมาไดตตอ 3.11 ตอสายสวนป อสายสวนปสสาวะกั สสาวะกับ Urine bag และ ตดสายสวน ปสสาวะด สสาวะดวย adhesive band แนะนาให าใหตตดบร ด บรเวณด เวณดานข านขางของหน างของหนา ทองเหน องเหนอขาหน อขาหนบ 3.12 ในผ   ปปวยชายใหรรดหนังห งห  มอวั มอวัยะเพศกลั ยะเพศกลับค บคนเป นเปนปกต 3.14 รวบรวมขยะ ท   งขยะต งขยะตดเช  อและเคร   อและเครองม องมอท   อทใช ใชแล แลววางใน ววางใน ท  ทจัจัดไว ดไว 3.7

4. การแนะนาผ าผ  ปปวย วย

4.1 อธบายผ บายผ  ปปวยว ว ยวาท าทานไดใส ใสสายสวนป สายสวนปสสาวะเร สสาวะเรยบร ยบรอยแล อยแลว 4.2

อธบายถ บายถงผลเส งผลเสยของการด ยของการดงสายป งสายปสสาวะออกเอง สสาวะออกเอง

4.3 อธบายผ บายผ  ปปวยถ ว ยถงการด งการดแลสายสวนป แลสายสวนปสสาวะรวมทั สสาวะรวมทั  งการ งการ เปล   เปลยน ยน อธบายถ บายถงแผนการรั งแผนการรักษาในอนาคต กษาในอนาคต ดโอกาสใหผผ  ปป วยไดซัซักถามถ กถามถงข งขอสงสั อสงสัยอ   ยอนๆ นๆ 4.5 เปดโอกาสให

4.4

ขอควรระวั อควรระวัง

103

  ขันตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต

ขอควรระวั อควรระวัง

Task analysis

อางอ างอง

Sritharan, K., Elwell, A V. and Sivananthan S. (2008) Master Pass : OSCE Topic for Medical and Surgical. London : Radcliffe Publishin World Health Cargonization (2003). Geneva:WHO

Essential

Surgical Course at the District Hospital.

104

Stoma Care

สามารถฝกปฏ กปฏบับัตตกักับ



ห  หน



ผ  ปปวยจ ว ยจาลอง าลอง

ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต (Task   (Task analysis) 1. การเตรยมผ ยมผ  ปปวยและญาต วยและญาตกกอนการท อ นการทาหั าหัตถการ ตถการ ทักทาย กทาย และแนะนาตั าตัวกั วกับผ บผ  ปปวย วย อธบายว บายวธธการท ก ารทา 1.2 เตรยมผ ยมผ  ปปวย วย โดยใหผผ  ปวยนอนราบ ว ยนอนราบ และเปดบร ดบรเวณท   เวณทจะท จะทา หัตถการคล ตถการคลมผ มผาบร าบรเวณขาและอก 1.1

2.

เตรยมอ ยมอปกรณ ปกรณ



ฝกระหว กระหวางนั างนักศ กศกษาแพทย กษาแพทย

ขอควรระวั อควรระวัง การเปล   การเปลยน ยน ostomy bag โดยไมได ไดตรวจ ตรวจ ostomy และ ผลแทรกซอน อน ของการทา ostomy Critical error :

Stoma bag

แบบ 1 ช  น

Stoma bag

แบบ 2 ช  น

ชดท ดทาแผล าแผล ( set dressing) 2. stoma bag ม 2 แบบ a. Stoma bag แบบ 1 ช   ชน จะยดต ดตดกั ดกับผ บผวผนั วผนังด งดวยคร วยครมส มสาหรั าหรับทา บทา stoma (adhesive) และเม   และเมอท อทาการเปล   าการเปลยนต ยนตองเอา องเอา stoma bag ออกทั   ออกทังหมด งหมด 1.

แบบแยก 2 ช  ชน จะม 2 สวน วน คอส อสวนท  วนท เปนฐาน นฐาน ครอบบน ostomy ท  ทจะต จะตดกั ดกับผ บผวหนั วหนัง และสวนถ วนถงท   งทจะครอบบน จะครอบบน ฐาน โดยเม   โดยเมอเปล   อเปลยนจะเปล   ยนจะเปลยนเฉพาะถ ยนเฉพาะถงครอบ งครอบ 3. ถงม งมอ  b. Stoma bag

4. sterile normal saline

ผลแทรกซอนของ อนของ ostomy - prolapse - retraction - paraostomy hernia - periostomy abscess - stenosis /obstruction

105

3.

ขั  นตอนหั นตอนหัตถการ ตถการ 1. ลางม างมอให อใหสะอาด สะอาด เชดม ดมอใหแห แหง และสวมถงม งมอ 2. เปด set dressing ดวย วย sterile technique 3. เตรยม ยม stoma bag ตามท   ตามทเล เลอกไว อกไว 4. สังเกต งเกต ส ปร  ปรมาณ มาณ และลักษณะของ กษณะของ content ใน stoma bag เกา 5. แกะ ostomy bag เดมออก มออก ลอก ถงออกโดยใช งออกโดยใชน  นวม วมอขางหน   างหนงกด งกด ผวไว วไว ขณะท   ขณะทใช ใชน  นวม วมออ ออกขางค างคอยๆลอกถ อยๆลอกถงออก งออก และทาความ าความ สะอาด mucosa ดวยส วยสาล าลชชบ sterile normal saline 6. ทาความสะอาดบร าความสะอาดบรเวณผ เวณผวหนั วหนังโดยรอบ งโดยรอบ mucosa ดวยส วยสาล าลชชบ

วาดขนาดและรปร ปราง าง

ตัดแป ดแปนให นใหเท เทากั ากับขนาดท   บขนาดท วัด

sterile normal saline

. สังเกตร งเกตรเป เปด และ mucosa ของ stoma ดังน   งน - สของ ของ mucosa - สังเกตร งเกตรเปดของ ดของ ostomy วาม ามมากกว มากกวา 1 ตาแหน าแหนง หรอไม อไม - รเป เปด ostomy ตันหร นหรอไม 8. ประเมนว นวาผ าผ  ปปวยมผลแทรกซ ผลแทรกซอนจากการท อนจากการทา ostomy หรอไม อไม 9. วาดขนาดและรปร ปรางของล างของลาไส าไสเป เปดลงบนด ดลงบนดานหลั านหลังของถ งของถงรองรั งรองรับ บนแปน ตัดแปนให นใหเทากั ากับขนาดท   บขนาดทวัวัดได ดได 10. ใช sterile gauze เชดโดยรอบ ดโดยรอบ mucosa ใหแห แหง 11.ในกรณท   ท stoma bag แบบ 1 ช  ชน ใหทา ทา stoma paste บรเวณผ เวณผวหนั วหนัง โดยรอบเทากั ากับขนาดของความกว บขนาดของความกวางของ างของ bag กอนสวม อนสวม ปดถ ดถงให งใหแนบสน แนบสนทกั ทกับผ บผวหนั วหนัง 12.ใชม มอกดบร อกดบรเวณรอบๆลาไส าไสเป เปด ประมาณ 30 วนาท นาท ชวยให วยใหถถง รองรับอ บอจจาระบรเวณแป เวณแปนต นตดกั ดกับผ บผวหนังได งไดดข  ขน 13. กรณท   ทเป เปน stoma bag แบบ 2 ช  ชน หลังจากเอา งจากเอา bag เดมออกจะม มออกจะม สวนท   วนทเป เปนฐานอย   นฐานอย ให  ใหททาความสะอาดฐาน าความสะอาดฐาน stoma bag และ เปล   เปลยน ยน bag ใหม โดย  โดย bag และฐานจะประกบกัน 14. เกบขยะและอ บขยะและอปกรณ ปกรณในถั ในถังขยะต งขยะตดเช   ดเชอ งมอ และลางม างมอหลั อหลังท งทาหั าหัตถการ ตถการ 15. ถอดถงม 7

Skin barrier paste

ทารอบ

บางๆ

 ใชมมอกดบร อ กดบรเวณรอบๆ เวณรอบๆ

106

4.

คาแนะน าแนะนาผ าผ  ปปวยหลั วยหลังการปฏ งการปฏบับัตต

อาการผดปกต ดปกตท  ทตต องพบแพทย องพบแพทย องมาก 1. ใหค คาแนะน า แนะนาเก   าเกยวกั ยวกับ stoma care ทั  ทังจ งจานวนถ านวนถงท   งทตตองเปล   อ งเปลยนต ยนตอวั อวัน -ปวดทองมาก -ลาไส าไสเป เปดม ดมสสมมวงคล วงคล  า สดดาหร า หรอ การวัดหร ดหรอตวงปร อตวงปรมาณสารท   มาณสารทออกมาทาง ออกมาทาง ostomy สซซดลง ด ลง   ปปวยม ว ยมอาการปวด อาการปวด หรอรอบ อรอบ ostomy บวม ลักษณะหร กษณะหรอ 2. หากผ จ จาระออกทางลาไส าไสเป เปด ปรมาณส   มาณสงท   งทออกมาจาก ออกมาจาก ostomy ผดไปจากเด ดไปจากเดม หรอตันควรร นควรรบมา บมา -ไมมมออจจาระออกทางล -มเล เลอดออกจากล อดออกจากลาไส าไสเป เปด พบแพทย าไสเป เปดบวมข   ดบวมขนมากกว นมากกวาปกต าปกต -ลาไส 3.การดแลตนเอง แลตนเอง -ลาไส าไสเป เปดย ดยบตั บตัวลงไปต วลงไปต  ากว ากวา ระดับผ บผวหนั วหนัง -หนาท าทองน องนนออกมาผ นออกมาผดปกต ดปกต การดแลตนเอง แลตนเอง -รับประทานอาหารให บประทานอาหารใหเป เปนเวลา นเวลา ครบ 5 หม   หม ผักและผลไม กและผลไมให ให เพยงพอ ยงพอ ดมน มน  าอย าอยางน างนอย อย 6-8 แกวต วตอวั อวัน -ด   -เค   เคยวอาหารให ยวอาหารใหละเอ ละเอยด ยด -หลกเล   กเลยงการเค   ยงการเคยวหมากฝรั   ยวหมากฝรัง สบบ บบหร   หร หรอด   อดมเคร  มเคร องด   งดม แอลกอฮอล ชวยลดการเก วยลดการเกด แกสได สได -โยเกร รตชวยลดการเก วยลดการเกดแก ดแกสได สได วหอม -อาหารประเภทปลา หัวหอม กระเทยม ยม กะหล  าปล าปล ทาให าใหเก เกด กล   กลนได นได ควรจากั ากัดปร ดปรมาณใน มาณใน การรับประทาน บประทาน

5. เอกสารอางอ างอง -Sritharan et al .  Essential OSCE Topics for Medical and Surgical  Finals. Oxford Radcliffe Publishing

-Wittenauer J. Caring for the ostomy patient. National Center of continuing Education Inc.

ผ  จัจัดท ดทาและปรั าและปรับปร บปรง นพ. พรชัย ธรโชต รโชตภากร ภากร กล   กลมงานศั มงานศัลยกรรม ลยกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

107

การพันผ นผาย ายด (Stump bandaging) สามารถฝกปฏ กปฏบับัตต กับ ห  หนหร นหรอผ อผ  ปปวยจ วยจาลอง าลอง ระดับหั บหัตถการ ตถการ : ระดับท   บท 1 1 (หัตถการพ ตถการพ  นฐานทางคล นฐานทางคลนก) ก ) เม   เมอจบแพทยศาสตรบั อจบแพทยศาสตรบัณฑ ณฑต สามารถอธบายขั   บายขันตอนการกระท นตอนการกระทา ภาวะแทรกซอนท   อนทอาจจะ อาจจะ เกดได ดไดถถกต กตอง อง ตรวจและประเมน ขอบ อบงช   งช ขอห อหาม าม สภาพและเง   สภาพและเงอนไขท   อนไขทเหมาะสม เหมาะสม สามารถทาได าได ยและดแลบ แลบาบั าบัดภาวะแทรกซ ดภาวะแทรกซอนได อนได ดวยตนเอง วยตนเอง วนนจฉัยและด ประโยชนของหัตถการ ตถการ การพันตอแขน/ขาด นตอแขน/ขาดวยว วยวธธการท   การทเหมาะสม เหมาะสม จะทาให าใหตอแขน/ขาย ตอแขน/ขายบบวมและได บบวมและไดรรปท  ป ท เหมาะสมสาหรั าหรับ การใสกายอ กายอปกรณ ปกรณเท เทยม ยม อันตรายท   นตรายทอาจเก อาจเกดข ดข  นกั นกับผ บผ  ปปวย ว ย และการปองกั องกัน 1) ถาพั าพันตอแขน/ขา นตอแขน/ขา เปนวงกลม จะทาให าใหปลายตอแขนขาบวม ปลายตอแขนขาบวม าขณะพันตอแขน/ขา นตอแขน/ขา ผาย ายดท   ดทพัพันย นยนหร นหรอพับ จะเกดแรงกดต ดแรงกดตอผ อผวหนังอาจเก งอาจเกดเป ดเปนแผลได นแผลได 2) ถาขณะพั การเตรยมผ ยมผ  ปปวย วย อธบายเหต บายเหตผลในการพั ผลในการพันตอขาให นตอขาใหกักับผ บผ  ปปวย ว ย การพันตอแขน/ขาดวยวธการท  ารท เ หม หมาะ าะสส ม จะท จะ ทา ใ หต อแข อแ ข น/ข น/ ข า ยบ บวม บว ม และ แล ะ ได รรป ท  ท เหมาะสมสาหรับการใสกายอปกรณเทยม เร  เรมพั มพันตอแขน/ขา เม  เม อแผลต แผล ตดดแลว และระยะเวลาใน การพันตอแขน/ขา พันจนกวาตอตอแขน/ขาไดรปทรงท  เหมาะสมและ หมาะ สมและยยบตัวด (shrinkage) โดยด ดวยตาเปล วยตาเปลาและวัดขนาดตอแขน/ขา ดขนาดตอแขน/ขา นอกจากน  นอกจากน สามารถใชปลายน ลา ยน  วหยบผวหนังบรเวณตอแขน/ขา ถาหย าหยบข   บขนได นไดพอๆกั พอๆกับแขน/ขาอ บแขน/ขาอกข กขางแสดงว างแสดงวาย ายบตั บตัวได วไดพอเหมาะแล พอเหมาะแลว ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต การเตรยมอ ยมอปกรณ 1) ตอขาใตเข เขาใช าใชผผาย ายด (elastic bandage) ขนาด 4 น  นวสองม วสองมวนเย วนเยบต บตอกัน (ยาวประมาณ 5 หลา) 2) ตอขาเหนอเขาใช าใชผผาย า ยด ขนาด 6 น  นวสองม วสองมวนเย วนเยบต บตอกั อกัน 3) ตอแขนใชผ ผาย า ยด ขนาด 3 น  นวสองม วสองมวนเย วนเยบต บตอกัน

108

หลายวธธ แต   แตมมหลั หลักการท   กการทเหม เหมอนกั อนกัน คอ วธธการพั การพันตอแขน/ขา นตอแขน/ขา มหลายว 1) เลอกขนาดผ อกขนาดผาย ายดท   ดทเหมาะสม เหมาะสม นใหกระชั กระชับโดยออกแรงด บโดยออกแรงดงผ งผาย ายดให ดใหมากท   มากทสสวนปลายและผ ว นปลายและผอนแรงด อนแรงดงท   งทสสวนบน วนบน 2) พันให 3) ใหพั พันเฉ นเฉยงทั ยงทับไปมาเป บไปมาเปนฟ นฟนปลา (ใหแนวแรงเป แนวแรงเปนเสนทแยงม นทแยงมม) ไมเป เปนวงกลม( นวงกลม(circular) เพราะจะทาให าใหเกเกด tourniquet effect ได 4) กรณตอแขน/ขา ตอแขน/ขา สั  สัน ควรพันข นขามข ามขอส อสวนต วนตน 1 ขอ และบรเวณข เวณขอ เพ   เพอสะดวกในการบร อสะดวกในการบรหาร หาร ขอและป อและปองกั องกันการเล   นการเลอนหล อนหลดง ดงายเม   ายเมอเคล   อเคลอนไหวข อนไหวขอ 5) พันผ นผาย ายดซ ดซอนทั อนทับกั บกันไม นไมควรเก ควรเกน 2/3 ของความกวางผ างผา และระวังผ งผาย ายดย ดยนหร นหรอพับซ   บซงจะเก งจะเกด การกดทับผ บผวหนั วหนังเป งเปนแผลได นแผลได เทคนคพั คพันแบบร นแบบรปเลข ปเลข 8 (Figure of eight) มขั  ขันตอนการพั นตอนการพันตอขาตามร นตอขาตามรป รปแสดงการพั ปแสดงการพันตอขาระดั นตอขาระดับใต บใตเข เขา วธธท  ท  1  1

109

รปแสดงการพั ปแสดงการพันตอขาระดั นตอขาระดับใต บใตเข เขา วธธท  ท  2

รปแสดงการพั ปแสดงการพันตอขาระดั นตอขาระดับเหน บเหนอเข อเขา

110

รปแสดงการพั ปแสดงการพันตอแขนระดั นตอแขนระดับเหนอข เหน อขอศอก

111

คาแนะน าแนะนาผ าผ  ปปวยหร วยหรอญาต อญาต นตอแขน/ขา ตลอดทั งวั  งวันรวมถ นรวมถงเวลานอน งเวลานอน ยกเวนเวลาอาบน นเวลาอาบน  าและเวลาใส าและเวลาใสขาเท ขาเทยม ยม คลาย 1) พันตอแขน/ขา ผาออกและพั าออกและพันใหม นใหม ท  ทก 4-6 ชั  ชัวโมง วโมง หรอเม  เม อร  สสกว กวาผ าผายดหลวมหร ดหลวมหรอล  ลนหล นหลด ถอดครั   ถอดครัละ ละ ไมเกน 15-20 นาท กอนการพั อนการพันใหม นใหมควรม ควรมการนวด การนวด 10-15 นาท 2) ผ   ปปวยควรม วยควรมผผาย า ยด อยางน างนอย อย 2 ชด เพ   เพอจะได อจะไดใช ใชสัสับเปล   บเปลยนเวลาน ยนเวลานาไปซั าไปซัก 3) การซักผ กผาย ายด ใหแช แชในน ในน  าสบ   าสบหร หรอน อน  าผงซั าผงซักฟอก กฟอก ไมควรขย   ควรขย ให  ใหใช ใชการบ การบบเบาๆ บเบาๆ เวลาตากให ตากในแนวราบไมปล ปลอยชายผ อยชายผาเวลาตากเพราะจะท าเวลาตากเพราะจะทาให าใหผผาย า ยดหมดสภาพเร ดหมดสภาพเรว ไมควรตากใน ควรตากใน ท  ทแดดจ แดดจา และหามน ามนาผ าผาย ายดไปต ดไปตม แหลงอ งอางอ างอง 1) ศร รพร พ ร จันทรฉาย. ฉาย. การฟ  นฟ นฟผผ  ปวยแขนขาขาด. วยแขนขาขาด. ใน: ดจใจ จใจ ชัยวาน ยวานชศ ชศรร, วสวัวัฒน ฒน ก กตตสมประย สมประยร.ร. บรรณาธการ. การ. ตาราเวชศาสตร าราเวชศาสตรฟฟ  นฟ. พมพ มพครั   ครังท   งท 2.  2. กรงเทพฯ งเทพฯ: โรงพมพ มพแห แหงจ งจฬาลงกรณ ฬาลงกรณ มหาวทยาลั ทยาลัย,ย, 2553:153-164. พย  หาญผดงก งกจ.จ. ภาวะแขนขาขาด. ใน: ก  กงแก งแกว ปาจารยย. บรรณาธการ. การ. ตาราเวช าราเวช 2) กมลทพย ศาสตรฟฟ  นฟ น ฟ. พมพ มพครั   ครังท   งท 2.  2. กรงเทพฯ งเทพฯ: หางห างห  นส นสวนจ วนจากั ากัด เอน.พ น.พ.เพรส, .เพรส, 2550:279-288. 3) วไล ไล มนัสศ สศรรวว ทยา, ทยา, อารมย ขนภาษ นภาษ. การฟ  นฟ นฟผผ  ปปวยแขนขาขาด. ว ยแขนขาขาด. ตาราเวชศาสตร าราเวชศาสตรฟฟ  นฟ นฟ. พมพ มพครั   ครังท   งท 3. กรงเทพฯ งเทพฯ : โรงพมพ มพเทคน เทคนค,ค, 2539 : 795-813. 4) สยาม ทองประเสรฐ. ฐ. การฟ  นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ  ปปวยแขนขาขาด. ว ยแขนขาขาด. เวชศาสตรฟฟ  นฟ น ฟสสาหรั า หรับ เวชปฏบับัตตทั  ท ัวไป. วไป. พมพ มพครั   ครังท   งท 1. เชยงใหม ยงใหม : สททนการพ นการพมพ มพ, 2549 : 157-65.

112

5) Gitter A., Bosker G.. Upper and lower extremity prosthetics. Physical medicine and rehabilitation principles and practice , 4 ed. Philadelphia : Lippincott William&Wilkins, 2005 : 1325-54. 6) Uustal H., Baerga E. Prosthetics and orthotics. Physical medicine and rehabilitation board review. New York : Demos medical, 2004 : 409 -87. 7) Leonard E., McAnelly R., Lomba M., Faulkner V. Lower limb prostheses. Physical medicine and rehabilitation, 2 ed. Philadelphia : W.B. Saunders company, 2000 : 279310. 8) Todd A., Miller L., Lipschutz R., Huang M., Rehabilitation of people with lower limb amputation. Physical medicine and rehabilitation, 3 ed.Philadelphia : W.B. Saunders company, 2007 : 283-324. th

nd

rd

ผ  ปรับปรง แพทยหญงนฎา จันทไทย ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนกโรงพยาบาลกาฬสนธ  

113

First aid management of injuried patient

ฝกปฏบัตก ับ

:

  ผปวยจาลอง (กรณ  ผป วยร  ตัว), ห นจาลอง (กรณ  ผป วยหมดสต)

Primary survey

วธป ฏบัต 1

ขอควรระวัง

Airway management & cervical protection

กรณ  ผปวยพดคยไดปกต : ประเมน airway patency 2. กรณ   ผปว ยหมดสต, severe head injury with alteration of Consciousness , GCS <= 8 - ตรวจด airway วามส ง แปลกปลอมใน airway หรอไมดว ยวธ chin lift หรอ jaw thrust chin lift  :  ใชน วมอรองใต mandible แลวยกคางมาทางดานหนา  ใชน วโปงกดท รม ฝปากลางเพ อเปดปาก  ทั งสองจับบรเวณมมกรามลางและเล อนกระดก  jaw thrust  : ใชมอ mandible มาดานหนา 1.

- definite airway

ดวยวธ orotracheal หรอ nasotracheal intubation

หามใหมก ารแหงนคอใน ขณะท ทา maneuver น 

ตองแก ไขภาวะ Tension pneumthorax กอน -

definite airway (บางกรณ ไมสามารถใส endotracheal intubation ได เชน ในกรณ tracheal injury laryngeal injury) Laryngeal fracture

  ปวย - ในการดแลผ

ตองคานงภาวะ cervical spine injury เสมอ ดังนั นตองใหคอผ  ปวยอย  ใน neutral position เสมอ (inline manual immobilization technique)

- hoarseness - subcutaneous emphysema - palpable fracture

รักษาโดย cricothyroidotomy or emergency tracheostomy

114

2

Breathing : ventilation and oxygenation

ตองคนหาและแก ไขภาวะ เรงดวนตางๆ เหลาน  -

ประเมนลักษณะการหายใจ อั ตราการหายใจ - ด และคลา บรเวณคอ และหนาอก วามภาวะ tracheal deviation , abnormal chest movement , การใช accessory muscles - ฟงปอด เทากันหรอไม - เคาะปอด (dullness or hyperresonance) - วัด SpO 2 -

1. Tension pneumothorax

2. Open pneumothorax 3. massive hemothorax 4. flail chest with Pulmonary contusion

3

Circulation with hemorrhage control

- ตรวจหา -

source of external bleeding ถาม ให  direct

pressure,

ถาเปนกระดกหักให splint ประเมน pulse : quality, rate, regularity Skin color , capillary refill

- Chest

Blood pressure

- Long bone

- ตรวจหา potential source of internal hemorrhage   shock ใหเปดเสนเลอดดาโดยใชเขมเบอร โต 2 - ถา  ผปวยอย ในภาวะ

ตาแหนง (ควรเร มท แขนกอนถาไมไดสามารถเลอกท ขา) - ถาไมสามารถเปดเสนได cut down (แนะนาเสนเลอด great saphenous vein)

-  ใช crystalloid: 0.9% NSS, ringer lactate solution

ผ ใหญ : 1 – 2 ลตร  [ใหซ า ได    

2 ครั ง]  เดก : 20 ml/kg [ใหซ า ได 3 ครั ง]

4

Disability : brief neurological examination

-

ตองคนหา source of bleeding ท ทาให shock 

ประเมน level of consciousness (GCS score) ประเมน pupils (size, equality, reaction)

Check : Adjustment primary survey

√ √ √ √ √ √

O 2  sat + ETCO2   monitoring EKG monitoring BO monitoring CXR , Pelvis , C spine Foley ‘s cath FAST

- Abdomen - Pelvis - Cardiac tamponade - External bleeding

ถาให Crystalloid   ผปว ย ยังไม Respone ใหนา เลอดมาให  ผป วยอยาง เรงดวน -

115

การวัดความดันหลอดเลอดดาสวนกลาง สามารถฝกปฏบัตกับ ห น   ผปวยจาลอง ส งท ควรร  กอนทาการวัดความดันหลอดเลอดดาสวนกลาง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

กาหนดจดท ใชวัดเปนจดศนย (Zero reference) ตรงกับตาแหนง right atrium หมายความวา ความดันในหลอดเลอดดา อย สงกวา Zero point เทาใด กจะเปนคา CVP ของผ  ปวยรายนั  น การกาหนด ม 2 วธ กาหนดท  Intercostal space ท  4 ตัดกับ midaxillary line ของ ทรวงอก ดานขวา เปน Zero point กาหนดท  Intercostal space ท  4 ในแนวตั  งฉาก วัดความหนาของทรวงอก ในแนวตั  งฉาก ใชความสงคร งหน ง ของความหนา ของทรวงอกท วัดไดเปน Zero point 2. ในทางปฏบัต ควรใหนอนราบ แตไมจาเปนใหผ  ปว ยนอนราบโดยเฉพาะในผ  ปว ยท ไมสามารถ นอนราบได เน องจาก แมผ  ปวยไมได นอนราบ Zero point กจะมการเคล อนตามไปดวย  งปลดเคร องชวยหายใจ หรอ ปลด PEEP เน องจากอาจเปนอันตรายถงชวต 3. ไมตอ 4. การวัด CVP เปนการวัดท จดส  นสดของการหายใจออก (end of expiration) ในผ  ปว ยท ไมไดใชเคร องชวยหายใจ (ผ  ปวยหายใจเอง) วัดในขณะท คอลัมน น  าสงสดในขณะหายใจออก ในผ  ปว ยท ใชเคร องชวยหายใจ (ผ  ปวยไมไดหายใจเอง) วัดในขณะท คอลัมน น  าต  าสดในขณะหายใจออก 5. คา Central venous pressure จะมประโยชนในการดแลผ   ปวยดังตอไปน   ผ  ปวยท อย ในภาวะชอก ซ งชวยในการตัดส นใจวาจะให สารน  า หรอให Vasoactive drug ผ  ปวยท พนภาวะชอกแลว แต tissue perfusion ไมด  เชน ปสสาวะออกนอย กวา 0.5 ml/kg/hr อาจใช CVP เปนตัวตัดสนวา จะใหสารน  าตอไป หรอให ยาขับปสสาวะ เพ อใหปส สาวะออกมากข  น   ปว ยอย ในภาวะขาดน  า หรอ ภาวะท น  า 6. คา CVP เพยงคาเดยว ไมสามารถ ตัดส นสนใจไดวา ผ เกน ตองใชลักษณะทางคลนกอ น ๆ หรอ อาจทา fluid challenge test เพ อชวยการวนจ ฉัย 1.

•

•

•

•

•

•

116

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)   ปวย 1. การเตรยมผ

ขอควรระวัง

1.1 จัดผ  ปว ยนอนหงายบนเตยงในทานอนราบหลังทา vascular access 2. การเตรยมอปกรณ

CVP manometer หรอ สายน  าเกลอตดกับไม บรรทัด 3-way stopcock ห  นแขนจาลองหรอห  นจาลองสาหรับวัด CVP 3.

ขั นตอนหัตถการ

3.1 ปลดสายน  าเกลอและสายท สอดเขาหลอดเลอดออกจากกัน และตอ 3 way stopcock เขาตรงกลาง 3.2 ตอ CVP manometer เขากับขอเสยบของ 3-way stopcock ท  เหลอ 3.3 ตด CVP manometer เขากับเสาน  าเกลอ โดยจัดระดับศนยให อย กง  กลางของความหนาของทรวงอก (ควรทาเคร องหมายท ตัว ผ  ปว ยไว เพ อการเปรยบเทยบในการวัดครั  งตอไป) - ถาผ   ปวยใสเคร องชวยหายใจ 3.4 หมน 3-way stopcock เพ อเปดน  าเกลอเขา CVP manometer อย ไมตองถอดเคร องหายใจออก   าใน CVP manometer สงกวาคาท จะวัด ขณะวัด (ประมาณใหระดับน ไดเลกนอย) 3.5 จากนั  นหมน 3-way stopcock อกครั  ง เพ อเปดให CVP manometer ตอเขากับสายท สอดเขาในหลอดเลอด 3.6 รอจนระดับน  าใน CVP manometer ลดลงมาจนคงท  (ระดับน  า จะมการเปล ยนแปลงตามการหายใจของผ  ปวย) 4.

การแปลผล

การวัด CVP จะวัดในชวงหายใจ 4.1 คา CVP ปกต ประมาณ 8-12 ซม.ของน  า (อาจมคา ไมแนนอน ออก (end expiration) ข  นกับโรคเดม เชน โรคหัวใจ โรคปอด) 1. ถาผ   ปวยหายใจเอง ให 4.2 Fluid challenge test ดคา เฉล ยตอนระดับน  า ถา CVP นอยกวา 10 ซม. น  า ใหสารน  า 200 มล. ใน 10 นาท ข  นสงสด ถา CVP มากกวา 10 ซม. น  าใหสารน  า 100 มล. ใน 10 นาท 2. ถาผ  ปวยใสเคร องชวย หลังจากใหถา หายใจ ใหดคา เฉล ย ตอนระดับน  าต  าสด

117

ขั นตอนการปฏบัต (Task analysis)

CVP สงข  นมากกวา 5 ซม. น  า ใหหยดใหสารน  า แสดงถง ปรมาตรสารน  าในรางกายนาจะเพยงพอแลว 2. CVP สงข  นระหวาง 2-5 ซม. น  า ใหรอด และวัดซ  าใน 10 นาท 1.

ขอควรระวัง

118

3.

ถา CVP ลดลงอกใหสารน  าตอไปได CVP สงไมเกน 2 ซม. น  า แสดงถง ปรมาตรสารน  าในรางกาย ไมเพยงพอ ใหสารน  าตอไป แลววัดใหมอก ครั  งใน 10 นาท

ภาพแสดงการกาหนด Zero point

แหลงอางอง

วทยา ศรดามา, หัตถการทางการแพทยทางดานอายรศาสตร, โครงการตาราจฬาอายรศาสตร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย , กรงเทพฯ, 2547 2. เอกรนทร ภมเชฐ , เวชบาบัดวกฤตพ  นฐาน ,ภาควชา อายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศร ร าช พยาบาล ,กรงเทพ , 2553 1.

119

การตรวจครรภและการทาคลอดปกต (Leopold’s handgrip & Normal labor)

สามารถฝกปฏบัตกับ : ห นจาลอง



ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2554 : ระดับ 1



ประโยชนของหัตถการ : เพ อตรวจหาอายครรภ แนวลาตัวของทารกทาของทารก สวนนาของทารก การเคล อนเขาส   อง เชงกรานของ สวนนาทารก สภาพของทารกในครรภ และความกาวหนาของการคลอด  / เพ อให มารดา และทารกผาน กระบวนการคลอดไปไดอยางปลอดภัย



ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

1. ใหสตรตั งครรภปส สาวะท งใหเรยบรอย 2.   ผตรวจท เปนชาย ควรมเจาหนาท   ผหญงอย ดว ยตลอดการตรวจ 3. จัดใหสตรต ังครรภอย  ในทานอนราบ และคลมผาไวเหลอเฉพาะสวนทอง 4.   ผตรวจอย ทางดานขวาของสตรตั งครรภ 5.   ผตรวจหันหนาไปทางศรษะมารดาในขณะท ตรวจทาท  1 ถงทาท  3 และเม อตรวจ ทาท  4 จะหันหนาไปทางปลายเทาของมารดา 6. คลาโดยการใชฝามอและปลายน วทั ง 2 ขาง สัมผัสหนาทองเพยงเบาๆ 7. การตรวจทาท  1 First leopold handgrip  ใหใชฝามอและปลายน วทั ง 2 ขาง คลาท บรเวณยอดมดลก และพยายามแยกให ไดวา บรเวณยอดมดลกเปนสวนกนของทารก ซ งคลาไดลักษณะน ม หรอคลาไดสวนศรษะของทารกซ งเปนกอนแขงกลม 8. การตรวจทาท  2 Second leopold handgrip  ใชฝามอทั ง 2 ขาง เคล อนมาคลาท  บรเวณดานขางของหนาทองพยายามแยกใหไดวาสวนของรางกายทารกสวนใดเปนหลัง ของทารกซ งมักจะคลาไดลักษณะเปนแผนเรยบ เรยกวา large part สวนของทารกท อย  ดานตรงขาม จะคลาไดเปนกอนเน อขรขระหลายกอน เรยกวา small part

1. ไม ใหสตรตั งครรภปส สาวะ กอนตรวจ 2.   ผตรวจไมอย ทางดานขวาของ สตรตั งครรภ 3. กดหนาทองอยางรนแรงจนทา  ใหสตรต ังครรภเกดอาการเจบปวด 4. ไมคลมผาใหกับสตรตั งครรภ หรอเปดผาของสตรตั งครรภมาก เกนความจาเปน 5.   ผตรวจชาย ตรวจโดยลาพัง  โดยไมมเจาหนาท   ผห ญงอย ดวย

การตรวจครรภ

 A

B

รปท  3.1 ลักษณะหนาทอง A : ทารกอย  ในทาทายทอยอย ดานหนา B : ทารกอย  ในทาทายทอยอย ดา นหลัง ( ท มา  :

วราวธ ส มาวศ , 2533 : 164)

120

ขั นตอน/การปฏบัต 9. การตรวจทาท  3 Third leopold handgrip  ใหใชมอขวาคลาหนาทองบรเวณเหนอ หัวหนาวเพ อใหทราบวาสวนนาของทารกท อย บรเวณเหนอหัวหนาวเปนกนหรอศรษะ ถา เปนศรษะจะคลาไดลักษณะกลม แขง เรยบและในรายท ศรษะทารกยังไมเขาไปอ  งเชง กราน มักจะตรวจได Ballottementหรอมการคลอนของศรษะไดชัดเจน ถาเปนสวนนา เปนกนจะคลาไดลักษณะน ม 10. การตรวจทาท  4 Fourth leopold handgrip เปนการตรวจหาระดับของสวนนา คอตรวจดวา ม engagement หรอไม โดยวางมอทั ง 2 ขาง บรเวณเหนอหัวหนาว ไลลง  ไปตามขอบของกระดกเชงกราน ถาศรษะของทารกยังอย สง มอทั ง 2 ขางจะสอบเขาหา กันไดซ งแสดงวายังไมม engagement และคลาหาสวนนนของศรษะทารกเพ อการวนจ ฉัย fetal attitude  โดยนาไปสัมพันธกับหลังของทารก (โปรดศกษาเพมเตมไดจาก elearning การตรวจสภาพทารกในครรภ ในหองสมด) 

รปท  3.2 การตรวจครรภตามวธของ ( ท มา  :

leopold

ธระ ทองสง และ ชเนนทร วนาภรักษ , 2541 : 87)

การทาคลอดปกต 1. การเตรยมผ  คลอด 1.1 จัดนอนทา lithotomy 1.2 ตรวจ Vital signs 1.3 ตรวจ FHR ทก 5 นาท 1.4 พจารณาเปดเสนใหสารน าทางหลอดเลอดในรายท มข อ บงช 

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

121

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

2. การเตรยมผ  ทา คลอด 2.1 สวมผากันเป  อน รองเทากันน า หมวก mask 2.2 ลางมอดวยน ายาฆาเช อ 2.3 สวมชดทาความสะอาดและถงมอ ดวยเทคนคปลอดเช อ

-

เทคนคปลอดเช อไมถก ตอง

3. การเตรยมเคร องมอและอปกรณปลอดเช อ

-

เตรยมไมครบ

วธท า คลอด 4. การเตรยมอวัยวะสบพันธ ภายนอก 4.1 ทาความสะอาดดวยน ายาฆาเช อเร มจากทองนอย หัวหนาว ปากชองคลอด จากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานในขาหนบ ฝเยบ และรอบทวาร หนัก 2 ครั ง 4.2 ปผารองบรเวณกน สวมถงคลมขาสองขาง และปผาท หนาทองตามลาดับ 4.3 แหวกแคมเลกสองขางดวยมอขางไมถนัด และใชสาลชบ povidone iodine เชดรทอ ปสสาวะดวยมอขางถนัด จากนั นใสสายสวนปสสาวะ เพ อสวนปสสาวะท ง

5. การฉดยาชาเฉพาะท 

-  ไม ควรท าความสะอาดบร เวณ

สกปรกท สดกอน เชน ทวารหนัก แลวกลับมาท สะอาดกวา - ผดเทคนคปลอดเช อ -  ไม ค วรใส ส ายสวนขณะเบ ง คลอด เน องจากศรษะทารกลงต า ท า ให ใ ส ไ ม ไ ด แ ละเส  ย งต อ การ บาดเจบตอทอปสสาวะ -

ตรวจสอบประวัตแพยาชา

5.1 ตอเขมเบอร 18 กับsyringe ดดยาชา 1-2% Xylocaine 10 มล. เปล ยนเปนเขมเบอร 24 -  ไมส วม ปลอกเข ม คน ดว ยม อ 5.2 เม อฝเยบ บางตัว มองเหนสวนนาตงท ปากชอ งคลอด ใชน วมอขางไมถ นัด (Re-cap) สอดในชองคลอดกันระหวางสวนนากับฝเยบท จะฉดยา - กอนฉดตองดดปลายเขมไมได 5.3 เร มฉดยาชาบรเวณฝเยบ 6 นาฬกาในชั นใตผวหนังเลกนอย แลวแทงเขมตอ แทงอย  ในเสนเลอด  ในชั นใตผ วหนังในแนวท จะตัดฝเ ยบ median หรอ right mediolateral episiotomy ดดเขมใหแนใจวาไม มเลอดเขามาในกระบอกฉดยา แลวฉดยาชาพรอม ถอนเขมชาๆจนกลับมาในตาแหนงเร มตน หากยังมยาชาเหลอ ฉดยาชาตอในต าแหนง ขางเคยงในลักษณะเดยวกัน

6. การตัดฝเยบ 6.1 ทดสอบวา  ผคลอดมอาการชาบร เวณท จะตัดฝเยบโดยการใช forceps จับ บรเวณท ฉด ยาชา  งคลอดกวาง - สตรครรภหลังท ชอ 6.2 ใชน วช และน วกลางของมอ ขางไมถ นัดสอดไประหว างฝเ ยบ กับส วนนา และยดหย นดพจารณาไมตัดฝเยบ (Restrictive episiotomy) เพ อปองกันบาดแผลตอทารก

122

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

6.3 สอดขากรรไกร Mayo ขางหน งเขาไปดานในชองคลอดระหวางฝเยบกับน ว - บาดเจบหนังศรษะทารก  ในชองคลอด ตัดฝเยบตามแนวท ฉดยาชาไวใหกวางพอท จะทาคลอด (โดยพจารณาตัด - หากชองคลอดและรทวารใกล เม อเหนวาจะมการคลอดศรษะทารกในการเบงครั งน หรออยางนอยเม อเหนสวนนาท ปาก กันมาก ควรเล ยงการตัด ชองคลอดมขนาดใหญเทาไข ไก) (รปท  3.1 หนา 122) Median Episiotomy 6.4 ใชผากอซกดซับเพ อหามเลอดระหวางรอทารกคลอด - ตัดฝเยบเรวเกนไป เสยเลอด มาก 7. การทาคลอดศรษะทารก 7.1 ให  ผคลอดเบงคลอดใหยาวท สดในขณะท มดลกกาลังหดรัดตัว และหยดเบง -  ไม ได save perineum ทา  ใหฝเยบฉกขาดมากข น เม อมดลกคลายตัว 7.2 เม อ subocciput อย ท บรเวณใต pubic symphysis ทาการ save perineum  โดยมอขา งถนัดจับผา ประคองฝเ ยบโดยใชน วหัวแมม อและน วท เหลอ ประคอง และรดฝเยบใหพน ใบหนาทารกไปทางดานทวารหนัก พรอมช อนคางทารกข น (Modified Ritgen maneuver) (รปท  3.2 และ 3.3 หนา 122) 7.3 มออกขางกดศรษะเดกไมใหเงย (extend head) ข นมาทางหนา pubic -  ไม บัง คับ ศร ษะทารกใหก ม ไว symphysis มากเกนไป เพ อปองกันการบาดเจบ ของเน อเย อรอบทอปส สาวะและแคม ขณะผ า นออกจากช อ งคลอด เพราะจะทาใหขนาดศรษะทารก ดานหนา (รปท  3.4 หนา 123)  ใหญก วาปกต ทาใหเ น อเย อรอบ 7.4 เม อศรษะออกมาแลว หงายศรษะทารกข น โดยหมนไปทางดานหลังของ ทอปสสาวะฉกขาดและฝเยบฉก ทารก ขาดตอเน องจากท ตัดไว 7.5 ใชกอซสะอาดเชดหนา รอบดวงตาทารก 7.6 ใชลกยางแดงดดน าคร าออกจากปากและรจมกใหหมด

8. การคลอดไหล 8.1 หันศรษะทารกตะแคงขางโดยหันกลับไปในทศทางเดม สอดมอเขาไปสารวจ บรเวณลาคอ เน องจากอาจจะมสายสะดอพันรอบคอ เพ อแก ไขกอนชวยเหลอตอไป 8.2 จับศรษะทารกดวยมอสองขางโดยระหวางน วช และน วกลางมอทั งสองครอมท   ใตคางทารก น วหัวแมมอทาบบรเวณกระดก frontal ปลายน วช เก ยวท บรเวณกระดก ขากรรไกรลางและปลายน วท เหลอทาบท ทายทอย 8.3 ทาคลอดไหลหนา โดยดงทารกในทศทางลงประมาณ 30 องศาจนเหนไหล หนาคลอดพน pubic symphysis แลวหยด (รปท  3.5 หนา 123) 8.4 ให  ผชวยทาการฉด Oxytocin 10 unit เขากลามหรอเสนเลอด เพ อให มดลกหดรัดตัว 8.5 ทาคลอดไหลหลัง โดยดงทารกในทศทางข นไปทางหนาทองมารดาจนไหล หลังคลอดพนฝเยบ

หามจับสวนท เปน soft part หรอบรเวณ carotid artery -

การดงไหลหนาในทศทางข นทา  ใหเกดการบาดเจบเน อเย อรอบทอ ปสสาวะ - ตองแนใจวามทารกคนเดยว ถา  ไมม ันใจใหร อทารกคลอดออกมา กอนแลวคลามดลกดวามอกคน หรอไม แลวจงฉดยา -

123

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

9. การคลอดลาตัว 9.1 ถาสายสะดอพันคอ ใหสอดน วมอสองขางใตสายสะดอแลวรดใหพน ไปทาง  ไหลทารก (รปท  3.6 หนา 123) หรอใช clamps หนบตัดสายสะดอไปกอน 9.2 ใชมอขางท  ไมถนัดชอนประคองท ศรษะโดยคอจะตองอย ระหวางน วหัวแมมอ - จั บ ทารกไม มั  น หร อ จับ ไม และน วช  จับใหมั น เม อจับทารกมั นดแลวพยายามดงทารกเพ อใหลาตัวและเทาคลอด ทันเวลามารดาเบงคลอดเรวทาให ออกมา ทารกตกพ น 9.3 ขณะเดยวกันมอขางถนัดรดไปตามแผนหลังทารกเพ อไปจับท ขอ เทาสองขาง 9.4   อมทารกแนบลาตัวใหอย ระดับปากชองคลอดมารดาหรอต ากวาพยายามให ศรษะต า ดดน าคร าออกจากชองปากและรจ มกอก ครั งเปนเวลาไมเก น 30 วนาท วาง ทารกไวท บ รเวณหนาทองมารดากอนผกตัดสายสะดอ 10. การผกและตัดสายสะดอ 10.1 ใช Kocher clamps หนบสายสะดอทางดานทารก บรเวณหนาฝเยบ

ควรหน บ และตั ด สายสะด อ ทั น ท ปองกันการเสยเลอดมากหลังคลอด -

10.2 ใชมอรดสายสะดอไปทางดานมารดา และใช Kocher clamps อกตัวหนบ - หนบ clamps ไมแนน สายสะดอหางจาก clamps ตัวแรก 2-3 ซม. 10.3 ตัดสายสะดอท ตาแหนงระหวาง clamps สองตัวโดยสอดมอขางท  ไมถนัดไว  ใตสายสะดอ กมสายสะดอและปลายกรรไกรขณะทาการตัด เพ อปองกันการบาดเจบ ตอ - อาจตัดน วทารกไดถา ไมม การ ปองกันระหวางการตัดสายสะดอ หนาทอง และน วมอทารก -  ไม ไ ด ร ด เล อ ดในสายสะด อ ทาใหเลอดกระเดนเวลาตัด 10.4   อมทารกให มารดาเหนอวัยวะเพศ แจงเพศ แลวนาทารกไปท  ใตradiant warmer

การดแลทารกแรกคลอดเบ องตน 11. การกระต  นทารก 11.1 นาทารกมาวางท  radiant warmer ซ งเปดเคร องรอไวนาน 5-10 นาท 11.2 ใชผา swab เชดตัวทารกใหแหงอยางรวดเรว โดยเฉพาะศรษะหนาอก คอและหลัง 11.3 ใชลกยางแดงดดน าคร าออกอกครั งถายังมเหลอ 11.4 ยายทารกมาวางในท แหง นาผาท เปยกออก 11.5 กระต  นทารกใหรอ ง โดยลบ ท แผนหลัง หรอตบท ฝาเทาทารกเบาๆ 3-4 ครั ง หรอจนทารกรองด ตัวแดง

124

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

ขั นตอน/การปฏบัต 12. การตกแตงสายสะดอทารก 12.1 นาหนังยางท รัดสายสะดอสอดเขาท ปลาย

arterial clamps

รดมาอย 

ท ดาม clamps 12.2 เชดสายสะดอบรเวณ 2-3 ซม. หางจากหนาทองทารก ดวยสาลชบ แอลกอฮอลหรอ povidone iodine 12.3 ใช arterial clamps หนบสายสะดอบรเวณท จะตัดโดยหงายปลาย clamps ข น แลวตัดสายสะดอดวยวธเ ดยวกัน 12.4 ใช Kocher หรอ arterial clamps หนบหนังยางบน   clamps ตัว แรกยกผานปลาย clamps และปลายสายสะดอ มารัดสายสะดอใตตอ clamps แลว ปลด clamps ตัวท หนบสายสะดอออก 12.5 ตรวจสอบวาเลอดท สายสะดอหยดด 12.6 เชดปลายสายสะดอดวยแอลกอฮอลอก ครั ง 13. ผกปายขอมอทารก  โดยตรวจสอบความถกตองใหเรยบรอย ใหมารดาอานปาย ขอมอดวย

หนังยางขาด หรอหลวม ทาให ทารกเสยเลอด

-

การทาคลอดรก ตรวจสอบการลอกตัวของรก -

มเลอดออกจากชองคลอดจานวนมาก สายสะดอดานมารดา เคล อนออกมายาวข น มดลกหดรัดตัวจนกลมแขง ลอยตัวสงข นและสว นใหญ ม ดล กจะเอย งไป ทางขวา

14. ทาคลอดรก ดวยวธ Brandt

Andrew เม อม signs

รกลอกตัวครบ 3 อยาง

14.1 มอขางถนัดจับ Kocher clamps อาจพันสายสะดอท ยาวเกนไปไวกับ clamps เพ อจะไดจับสายสะดอกระชับย งข นสวนมออกขางวางบนหนาทองเหนอกระดก หัวหนาวเพ อคลงมดลกใหแขงตัว

- ทาคลอดรกขณะรกยังไมลอกตัว

ทาใหมดลกปล น - สายสะดอขาด จาการดงแรงเกนไป 14.2 คอยๆดงสายสะดอเบาๆให  รสก มแ รงตงตัว เพย งเลก นอย สังเกตว า หรอ ดงขณะท รกยังไมลอกตัว

จะตองมการเคล อนตัวออกมาของสายสะดออยางตอเน องในขณะท ดงสายสะดอ สวนมอ - เหลอสายสะดอยาวเกนไป ควบคม อกขางวางบนหนาทองเหนอกระดกหัวหนาว เพ อดันมดลกข นไปทางศรษะมารดา แรงดงลาบาก 14.3 เม อ รกลอกตัวสมบร ณห รอ มองเห นรกในช องคลอด มอ ขา งท ถ อ - หามดงสายสะดอแรงเกนไปจะทา clamps ดงสายสะดอพรอมรกออกมา (รปท 3.7 หนา 124 )  ใหสายสะดอหรอสวนขงรกฉกขาด 14.4 นาถาดรกมารอรับรก ใช sponge holding forceps ออกมาโดยไม ใหฉก ขาดออกจากตัวรกโดยใชวธ กระตกเปนระยะๆ

เกดภาวะรกคาง คบเย อ  หมรก - การท  ไม counteract ดวยมออก ขาง อาจจะทาใหมดลกปล น - หามใชมอกดยอดมดลกลงมาทาง ปากชองคลอด

125

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

15. ใชมอ นวดคลงมดลกเพ อใหมดลกหดรัดตัวด

- ไม ไดคลงมดลกทาใหเสยเลอดมาก

16. แจงเจาหนาท ตรวจวัดความดันโลหตและชพจรมารดา

- หามฉดยา Methergin ในรายท ม

ความดันโลหตสง เน องจากทาใหเกด vasoconstriction

17. พจารณาใหยากระต  นการหดรัดตัวของลก  ซา ( Methergin ) หากมดลก หดรัดตัวไมด

ฉดยาMethergin กอนรกคลอด อาจ ทาใหcervical clamp รก คลอดยาก -

18. การตรวจรกและเย อห  มรก 18.1 ตรวจเสนเลอดสายสะดอ 18.2 ตรวจตาแหนงสายสะดอท ออกจากรก 18.3 ตรวจปมของสายสะดอ 18.4 ยกสายสะดอข น หาตาแหนงขาดของเย อ  หมรก 18.5 ตรวจรกดานทารก การกระจายของเสนเลอดไปท ขอบรก มการแผเ สน เลอดไปท เย อ  หมรกหรอไม 18.6 ตรวจรกดานมารดา ด cotyledon หนปน หยอมรกนอย ล มเลอดและ ลักษณะ infarction 18.7 วัดสายสะดอและชั งน าหนักรก

19. การตรวจแผลฝเยบและชองทางคลอด 19.1 ใสน วช และกลางของมอ ขางไม ถนัดไปในช องคลอดและกดลงและใช sponge stick ซับเลอด และเชดล มเลอดออกใหหมด 19.2 ตรวจไลชองทางคลอดดาน posterior  ไลดจากปากชองคลอดเขาไป - ตรวจแผลและเยบแผลไมเรยบรอย จนถงมมแผลดานในสารวจรอยฉกขาดท อาจมเพ มเตม ทาใหเกด hematoma 19.3 คลาดความลกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉกขาดของฝเยบการฉก ทะลเขาหารทวาร การฉกขาดของ levator ani 19.4 ตรวจรอยฉกขาดท รนแรงของปากมดลกโดยใช sponge holder 2 ตัว - ไม ไดตรวจการฉกขาดปากมดลก หนบปากมดลกท  12 นาฬกา ไลดใหรอบตามแนวตามเขมนาฬกา หรอถาไมเหนการฉก ขาดท รนแรง อาจใช sponge stick ซับเลอดปากมดลกแทนได

  การเยบซอมฝเยบ (บทถัดไป) 

20.

126

ขอควรระวัง/ อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย

ขั นตอน/การปฏบัต การดแลหลังคลอด 21.

คลงมดลกใหหดรัดตัวเตมท 

22. ดันกอนเลอดในชองคลอดออกมา 23. ตรวจวัด  vital signs เปนระยะๆ , สังเกตการณปรมาณเลอดท ออกจาก ชองคลอดและ ขับถายปสสาวะ 24. กระต  นใหมารดา ใหนมบตรโดยเรว

รปท  3.1  การตัดฝเยบแบบ

mediolateral episiotomy

รปท  3.2  การคลอดศรษะ ปากทารกย นพน

perineum

เม อฝเยบหรอปากชองคลอดขยายบางตัว

รปท  3.3

Modified Ritgen maneuver

127

รปท  3.4  การคลอดไหลหนาและไหลหลัง A. ดงทารกในทศทางลง เพ อคลอดไหลหนา B.หลังจากไหลหนาคลอดแลว ดงทารกในทศทางข นเพ อคลอดไหลหลัง

รปท  3.5  การปลดสายสะดอท พันคอทารก

รปท 3.6  การคลอดรก เม อรกลอกตัวแลวจงดันมดลกข นหลกเล ยงการดันมดลกลงออกมาทางปากชองคลอด

128

รปท  3.7 ใช

sponge holding forceps

คบ เย อห  มรก ระวังฉกขาดตกคางในโพรงมดลก

ช อ  ผจัดทา/   ผปรับปรง และศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาล แพทยหญงจรายส ดลยเกยรต กล มงานสตน รเวชกรรม โรงพยาบาลศนยตรัง  โทรศัพทท ทา งาน : 075-218018 / โทรศัพทมอถอ : 084-994-8978 E-mail : [email protected]



*******************

129

การเจาะถงน  าคร  าเพ อชักนาการคลอด (Amniotomy: induction of labor)

สามารถฝกปฏบัตก ับ : ห นจาลอง ; จาลองถงน าคร าโดยใสน า ในถงยางอนามัย ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2555 : หัตถการระดับท  3 Amniotomy   นใหการคลอดดาเนนไปไดดข น ประโยชนของหัตถการ : เพ อชักนาการคลอดหรอกระต อันตรายท อาจเกดข นตอ   ผปว ย : (1) ขอชักนาการคลอดดวยวธ น คอ ปากมดลกจะตองเปดอยางนอย 1 ซม. จงจะเจาะถงน าคร าได และ ถาใชวธ น อ ยางเดยว ระยะเวลาจนถงการเจบครรภคลอดจะนานหรอทานายไม ไดแนนอน (2) Mercer และคณะ รายงานวา ในรายท ชา นาการ คลอดดวย oxytocin ถาเจาะถงน าคร าเม อปากมดลกเปด 1-2 ซม. (early amniotomy) ถงประมาณ 4 ชม. จะมการดาเนนการคลอดสั นกวา แตจะมอบ ัตการณของ choriomnionitis สงข น สาหรับการเจาะถงน าคร าเม อปากมดลกเปด 5 ซม. (Late amniotomy) นั นจะเปนหัตถการระดับท  1 amniotomy ในระหวางเจบ ครรภคลอด ตามเกณฑท แ พทยสภากาหนดไวแตข ันตอนและการปฏบัตเหมอนกัน ขอหามของการเจาะถงน าคร า : 1. ทารกไม ใชทาศรษะ 2. สวนนายังไมเขาส   อง เชงกราน หรอมภาวะผดสัดสวนของศรษะทารกกับ  องเชงกราน 3. รกเกาะต า (Placenta previa) 4. เสนเลอดอย ท ถ ง น าคร า (Vasa previa) 5. สวนนาเปนสายสะดอ (Cord presentation) 6. ครรภแฝดน า (Polyhydramnios) 7. แผลเรมท ปากมดลกหรอปากชองคลอด (Active genital herpers) 

ขั น ตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ การปองกัน

การเตรยมผ  ปวย 1. กอนทาการเจาะถงน า ให empty bladder โดยการให  ผปว ยเขาหองน ากอน หรอสวนท ง 2. จัดทา  ผปว ยโดยนอนทา lithotomy และรอง bedpan ทักษะ/ ขั นตอนการปฏบัต 1. สวมถงมอปราศจากเช อ 2. แหวกแคมเลกดวยมอขางท  ไมถนัด, ทาความสะอาดปากชองคลอด 3.  ใชน วช และน วกลางของมอ ขางถนัด ใส เข าไปในช องคลอด ตรวจประเมน ปากมดลก (bishop score)  ไดแ ก cervical consistency, position, effacement and dilatation และ station 4. คลารอบ fornix วาไดศรษะทารกโดยรอบ

1. สวนนาของทารกตองเปนศรษะ 2. ศรษะทารกอยางนอยตองอย  station 0 3. ปากมดลกควรเปดอยางนอย 1-2 ซม.  ในการเจาะถงน าคร า หัตถการระดับท  3 4. ปากมดลกควรเปดอยางนอย 3 ซม.  ในหัตถการระดับท  1

()ZX

130

ขั น ตอน/การปฏบัต 5.  ใสน วเขาไปในปากมดลก คลาบรเวณถงน าวามเสนเลอดหรอไม  โดยสังเกตการ เตนของเสนเลอด ถาพบใหยตการเจาะถงน าคร า 6. ตรวจวามสายสะดออย เหนอส วนน าหรอไม (ถานศพ.ไมพ ด ใหถ ามวาตรวจ ภายในกอนเจาะน าคร าเพ ออะไร, ถาพดรวมๆ ใหถามวาด ไดอยางไร) 7. บอกให  ผชว ย ฟงหัวใจทารก และบันทกอัตราการเตนหัวใจ 8.  ให  ผช ว ยกดยอดมดลกหรอกดสวนนาตรงหัวหนาว 9. สอดเคร องมอ เชน Long Allis forceps หรอ Amniohook ระหวางน วช และ น วกลาง มอขางท ตรวจภายใน คอยๆ สอดเคร องมอเขาไปจนถงศรษะทารก ซ ง มถง น าคร าคลมอย  10. ระวังไม ให โดนชองคลอด 11. เจาะถงน าเม อไมมการหดรัดของมดลก 12. เม อเคร องมอถงถงน า กางออกแลวจงหนบถงน า หรอกระดกน วช  และน วกลาง ท อย ระหวางปากมดลกข น เพ อใหเคร องมอสัมผัสกับถงน าคร า และทาใหถ ง น าคร าฉกขาด 13. เม อไดน าคร าใหถอนเคร องมอออก แตมอขวายังคาอย  มอซา ยมากดสวนน าท  บรเวณหัวหนาว 14. ปลอยน าออกชาๆ และสังเกตสน าคร าท  ไหลออกมา 15. สารวจวามสายสะดอออกมาหรอไม และสารวจรอบๆ fornix กรณ occult prolapsed cord

16. เม อน าหยดไหลถอนมอออกชาๆ 17. เอา bedpan ออก 18.  ให  ผชว ยฟงเสยงทารก 19. ประเมนและบันทกสน าคร า ตลอดจนบันทกอัตราการเตนหัวใจของทารก

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง/ การปองกัน

รปท   2.1 แสดงวธก ารเจาะถงน  าคร  า

ขอควรระวัง/ การปองกัน

131

การปฏบัตตัวของนักศกษา/ คาแนะนา  ผปว ยหรอญาต 1. มการแจง/ ส อสารกับ  ผปวยเปนระยะๆ 2. ขณะทาหัตถการมความน มนวล สภาพ ตอบสนองปฏกรย าของผ  ปว ย

เอกสารอางอง 1. Merces BM, Mc Nanley T. O’ Brien JM, Randel L, Sibai BM. Early versus late amniotomy for labor induction: A randomized trial. Am J Obstet Gynecol 173: 13711995. ช อ  ผจัดทา/   ผปรับปรง และศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาล นายแพทย ไตรภพ จารทัศน กล มงานสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลศนยตรัง  โทรศัพทท ทา งาน : 075-218018 / โทรศัพทมอถอ : 083-391-0125 E-mail : [email protected]



*******************

132

การเยบซอมแผลฝเยบ (Episiotomy and perineorrhaphy)

สามารถฝกปฏบัตกับ : ห นฝเยบจาลองสาหรับฝกเยบแผลฝเยบ



0

ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2554



:

ระดับ 1 >> 73.6 Episiotomy, Episiotomy with subsequent episiorrhaphy  / 56 Perineorrhaphy ระดับ 2 >> 75.69 Repair of other current obstetric laceration/ 14 Episiotomy

71.71 Suture of laceration of vula or perineum

ประโยชนของหัตถการ : เปนการตรวจดแผลวายังมตาแหนงใดท มเ ลอดออกอย หรอไม เพ อเยบซอมแซมใหสมบรณ / เพ อปองกันการ  ตกเลอดหลังคลอด และกอนเสรจส นขั นตอนทั งหมด ใหทาการตรวจทางทวารหนัก ( PR; Per Rectal examination) เพ อใหแนใจวาไมม  ไหมหรอ stitch  ใดๆท เยบเขาไปและทะลผนังของทวารหนัก และถาตรวจพบวาม ใหทาการเลาะ stitch นั นออกและเยบใหมทันท หามปลอยท งไวเปนอันขาด เนองจากอาจทา ใหเกด (ปองกัน) การตดเช อ หรอ เปนสาเหตของ rectovaginal fistula ตามมาในอนาคต



ขั นตอน/การปฏบัต 1. การเตรยมเคร องมอและอปกรณปลอดเช อ

ขอควรระวัง / การปองกัน อปกรณ ไมสะอาด สัมผัสกับข เทา น าคร า เลอด

-

2. การเตรยมผ  ปวย/ผ  รับบรการ 2.1 บอกขั นตอนการตรวจให  ผค ลอดทราบ 2.2 ตรวจ vital signs และการหดรัดตัวของมดลก 3. การเตรยมผ  ตรวจ 3.1 สวมผากันเป  อน หมวกและ mask 3.2 ลางมอดวยสบ  เชดมอใหแหง 3.3 สวมชดคลมผาตัดและถงมอปราศจากเช อ 3.4 ขอผ  ชว ย 1 คน เตรยมตัวเชนเดยวกัน 4. การเตรยมบรเวณอวัยวะสบพันธ ภายนอก - ทาความสะอาดผดวธ เชดสวนสกปรก 4.1 ทาความสะอาดดวยน ายาฆาเช อเร มจากทองนอย หัวหนาว ปากชองคลอด กอน จากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดานใน ขาหนบ ฝเยบ และรอบทวาร หนัก 2 ครั ง 4.2 ปผาปลอดเช อบร เวณกน สวมถ งคลมขาสองข าง และปผ าท หน าทอ ง ตามลาดับ 4.3 ปผาชองสาหรับผาตัดใหเหลอเปดบรเวณฝเยบ

133

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง / การปองกัน

5. การฉดยาชาเฉพาะท  (หากยังไม ไดฉด ยากอนการตัดฝเยบ) 5.1 ตอเขมเบอร18 กับ syringe ดดยาชา 1-2% Xylocaine 10 ml - ไมควรสวมปลอกเขมกลับดวยมอ เปล ยนเปนเขมเบอร 24 5.2 เร มฉดยาชาบรเวณมมฝเยบท มฉกขาดหรอถกตัดทละขาง ในชั นใตผวหนัง เลกนอย 5.3 แทงเขมตอในชั นใตผวหนังในแนวขนานกับขอบแผล 5.4 ดดเขมใหแน ใจวาไมมเลอดเขามาในกระบอกฉดยา แลวฉดยาชาพรอมถอน - ฉดยาชาเขาเสนเลอด เขมชาๆจนกลับมาในตาแหนงเร มตน 5.5 ปฏบัตวธเ ดยวกันกับมมแผลอกขาง

6. การตรวจรอยฉกของชองทางคลอด 6.1 โดยใสน ว ช และกลางของมอขางไมถนัดไปในชองคลอดและกดลงและใช sponge stick ซับเลอด และเชดล มเลอดออกใหหมด 6.2 ตรวจไลชอ งทางคลอดดาน posterior ไลดจากปากชองลอดเขาไปจนถง - มมแผลสวนผวเย อบชองคลอดฉกขาด เปนระยะทางสั นกวามมแผลสวนกนแผล มมแผลดานใน 6.3 คลาดความลกของกนแผล ตรวจสอบระดับการฉกขาดของฝเยบ การฉก subcutaneous ทาใหเยบไมครอบคลม มมแผล สวนลกและเกด hematoma ทะลเขาหารทวาร การฉกขาดของ levator ani  แรงของปากมดลก โดยใช sponge holder 2 ตัว 6.4 ตรวจรอยฉกขาดท รน หนบปากมดลกท   12 นาฬกา ไลด ให  รอบตามแนวตามเขมนาฬกา หรอไมเหนการฉก - ไม ไดดรอยฉกขาดรอบปากมดลก ขาดท รน แรง อาจใช sponge stick ซับเลอดปากมดลกแทนได (รปท 4.1)  6.5 ตรวจดรอยฉกขาดปากชองคลอดโดยรอบโดยเฉพาะขางรเปดทอปสสาวะ และ labia minora

  การเยบซอมแผลฝเยบ

7.

7.1 ใชน วช และกลางของมอท  ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง 7.2 คลายเชอกท พันแลวใส  Tampon ดวยมอท ถนัดหรอ sponge holder เขา -  ใส tampon แรง ถกรเปดทอ  ไปในชองคลอดเหนอมม แผลเพ อ กันเล อดไหลมารบกวนเวลาเย บ แล วใช sponge ปสสาวะทาใหเจบ holder หนบหาง tampon ไวกับผาปบรเวณทองนอย 7.3 ใช Chromic catgut เขมโคง เบอร 2-0 เยบผกเหนอมมแผลในชองคลอด - เร มเยบ ไมครอบคล มทั งมมแผลดานผว 1 ซม. โดยใชน ว ช และกลางของมอท  ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลงใหพ  นท ท จะเยบ และกนแผลทาใหเกด hematoma แผลกวางข น (รปท 4.2 หนา 131 )  7.4 ให  ผชว ยดง suture ใหตงและสาวตามขณะเยบ พรอมซับเลอดเปนระยะ - ดงsuture ไมตงทาใหหา มเลอดได ไมด 7.5 เยบแผลท ฉก ขาดของผนังชองคลอดดานในแบบ continuous lock โดย - ควรเยบให hymen สองขางมาจรด กัน ไมเหล อมกัน ปกเขมลกเฉยดใตกนแผล เยบตอเน องมาจนถง mucocutaneous junction  งคลอดดานในบรเวณใกล mucocutaneous 7.6 ปกเขมจากเย อบชอ  junction ออกมาท  subcutaneous tissue ของ perineum แลวพักไว

134

ขั นตอน/การปฏบัต

ขอควรระวัง / การปองกัน

7.7 ตรวจดการขาดของกลามเน อหรด รอบทวารหนัก (Levator ani) หาก - ไม ไดเยบซอม ขาดให ใช Chrmic catgut เบอร 2-0 เขมโคงอกหอ เยบแบบ Crown stitch เขาหากัน ขับถายผดปกต

levator ani

ทาให

(รปท 4.4 หนา 131 ) 

7.8 ใชเขมในขอ 6 เยบ subcutaneous tissue ของ perineum ตอแบบ continuous ทาใหขอบแผล(ผวหนัง)ดาน perineum มาใกลกันมากข น เยบจนมาถงมม แผลดานลางใกลรท วาร (รปท 4.3 หนา 131 )  7.9 สอยชั น subcuticular layer ยอยข นจากมมแผลใกลทวารไปหาปาก ชองคลอด 6 นาฬกา (รปท 4.5 หนา 132)  7.10 ปกเขมจาก subcutaneous tissue ของ perineum กลับเขาไปใน เย อบผนังชองคลอด แลวผกปมซอนไว ในผนังชองคลอด และตัดไหม

-

เยบแผลซายขวาไมเสมอกัน

ควรเยบระยะหางจดละ 0.5 ซม. การ เยบชองหางเกนไปขอบแผลจะชดกันไม สนท

-

8. การตรวจแผลฝเยบ 8.1 ใชน วช และกลางของมอท  ไมถนัดกดผนังชองคลอดดานลางลง - ดงtamponออกในทศทางลง ไม ใหถก  8.2 ใช forceps หรอ sponge holder คบ tampon ออกจากชองคลอด 8.3 ใช forceps หรอ sponge holder คบผากอซกดซับ ตรวจจ ดเลอดออก รเปดทอปสสาวะ  ในผนังชองคลอดและขอบปากมดลกอกครั ง 8.4 ตรวจดการโปงของกระเพาะปสสาวะ ถาม ใหสวนปสสาวะท ง 8.5 คลาผนังชองคลอดวาไมม hematoma 8.6 ตรวจภายใน (PV) ตรวจสอบวาไมมกอซคางในชองคลอด  ครั ง - ตองปฏบัตทก 8.7 ตรวจทวาร (PR) ดวา ไม ไดเยบทะลเขาทวารหนัก  ครั ง - ตองปฏบัตทก

9. การทาความสะอาดแผลและดแลผ  คลอดหลังเยบแผล 9.1 ใชสาลชบ น ายาฆาเช อทาความสะอาดอวัยวะสบพันธ ภายนอกอกครั ง 9.2 ดงผาตางๆท คลม  ผปวยออกใสลงในถังผา ผคลอด 9.3 พยาบาลจะดแลใสผาอนามัยและแตงตัวให  

- เล ยงการใชมอขางท ตรวจทวารหนัก

10. การเกบอปกรณ 10.1 ท งของมคม 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

ท งเขมเยบแผลและเขมฉดยาท สวมปลอกเขมเรยบรอยแลวลงในภาชนะ

- ไมแยกท งวัสดมค  มในถังขยะเฉพาะ

ท งกระบอกฉดยา กอส tampon และสาลท เหลอในถังขยะตดเช อ แชเคร องมอตางๆในอางแชเคร องมอ ลางคราบเลอดบนถงมอในน าสบ  ถอดถงมออยางระมัดระวัง แชลงในถังแชถง มอ ถอดชดคลม ผายางกันเป  อน ใสลงในถังผา

- ถอดถงมอแรง

ทาใหน า กระเดนถกผนัง หอง หรออปกรณอ น ๆ

135

รปท  4.1  การตรวจการฉกขาดปากมดลกและการเยบซอมปากมดลก

รปท  4.2 การเยบปด  vaginal

mucosa

รปท  4.3 การเยบซอม subvaginal

รปท  4.4  การเยบซอมกลามเน อ

levator

  และชั นกลามเน อและ mucosa ท ฝเ ยบ fascia

136

รปท  4.5  การเยบซอมชั นผวหนังจากภาพเปน

interrupted suture

หรออาจเยบสอยแบบ subculicular แทน

ช อ  ผจัดทา/   ผปรับปรง และศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาล นายแพทยธนะรัตน ศรเมฆารัตน กล มงานสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลศนยตรัง  โทรศัพทท ทา งาน : 075-218018 / โทรศัพทมอถอ : 081-893-9087



E-mail : [email protected]

*******************

137

การทา PAP smear สามารถฝกปฏบัตก ับ : ห นจาลอง



ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2554 : ลาดับท  33 PAP smear 91.46 Papanicolaou smear ระดับ 1



ประโยชนของหัตถการ : คัดกรองมะเรงปากมดลก



ขั นตอนการปฏบัต  / การปองกันอันตรายท อาจเกดข นกับ  ผปวย

ขอควรระวัง/อันตรายท  อาจเกดข น

การเตรยมผ  ปวย  ใหถา ยปสสาวะกอน และ ถอดกางเกงชั นใน เปล ยนผาถง 2. อธบายใหทราบถงขั นตอนการตรวจภายใน 3. อธบายใหทราบถงประโยชนของการตรวจ และความร  สกขณะตรวจ พรอมทั งขอความ รวมมอ ผรับการตรวจข นบนเตยงในทาข นขาหยั ง ( Lithotomy ) และผาคลมไว 4. จัด   ผชว ย ( เพศหญง ) อย ดวยขณะตรวจ 5. ม     ตรวจ 6. การเตรยมผ - ถอดแหวน นาฬกา เคร องประดับท มอ  ขอมอ - ลางมอดวยสบ  เชดมอใหแหง - สวมถงมอ Sterile

1.

การเตรยมเคร องมอและอปกรณ 1. ถงมอปราศจากเช อ 2. สาล / ไมพันสาล 3. ภาชนะสาหรับใสสา ล

8. Bivalve vaginal speculum

4. Ayres’ spatula

11. Slide

5. ภาชนะท ม 95 %

เอทลแอลกอฮอล 

9. น ายาฆาเช อ

ผรับ บรก าร -  ไมไ ดบ อกให    ถายปสสาวะกอนตรวจ ผชว ยขณะตรวจ - ไมม      รั บ การตรวจให - บอกผ ทราบวาจะตรวจ - นายแพทย ไ ม ค วรตรวจ ตามลาพัง

เชน providine หรอ savlon

10. Long uterine packing forceps 12.

สารหลอล น เชน KY gel หรอ Hibitane

cream 6. ดนสอสาหรับเขยนสไลด 7. โคมไฟ 

13. ใบสงตรวจ PAP SMEAR ผปว ย 14. ผาคลมทองและขา ผาถง สาหรับ  

ขั นตอนการตรวจ สวมถงมอปราศจากเช อ , ทาความสะอาดบรเวณอวัยะเพศและตนขาทั ง 2 ขาง ดวยน ายาฆาเช อ 1. การด Mon pubis , Labia Majora , Labis minora , Perineum และ บรเวณรอบๆ รทวาร หนัก ตรวจบรเวณขาหนบวามแผล หรอ ตอมน าเหลองโตหรอไม - สังเกตส งคัดหลั งท ออกมาขางนอก มลักษณะ ส กล นอยางไร

  รับบรการให - ไม ไดบอกผ ทราบวาจะตรวจ

138

ขั นตอนการปฏบัต (Task analysis) 2. ตรวจอวัยวะสบพันธ ภาพนอก - หลอล นน วช และกลางของมอขางท จะตรวจภายใน - ใชน ว หัวแมมอและน วช ของมอขางท  ไมถนัดแยก Labia minora ออกจากกัน โดยกาน วท  เหลอ และคว าฝามอไวทางดานบน บรเวณหัวเหนา แลวแหวกคางไว - ด Urethral orifice วาผดปกต หรอไม  ปสสาวะ ผานทางผนังชองคลอด - ใชน ว กลางของมอขางท จะตรวจภายในรดบรเวณใตทอ ดานหนา เพ อดวาหนองออกมาหรอไม - คลา Bartholin Gland ทั ง 2 ขาง ตรง Labia minora ท ตาแหนง 4’ และ 8’ โดยน วช ของ มอขางท จะตรวจภายในอย ดานในปากชองคลอด และน วหัวแมมอของมอขางท จะตรวจภายในอย  ดานนอก ผรับการตรวจเบงเพ อดวา ผนังชองคลอดดานหนา และดานหลังหยอนหรอไม - ให   3. Speculum Examination   รับการตรวจ - เลอกขนาด Speculum  ไดเหมาะสมกับชองคลอดของผ   รับการตรวจใหทราบวา จะสอดเคร องมอเขาไปในชองคลอด - บอกผ - ใชมอซายแหวก Labia minora โดยคว ามอใหฝา มอหันเขาหาชองคลอด แลวใชน วหัวแมมอและ น วช แยก Labia minora ออกจากกันโดยใหคอนมาทางดานหลัง เพ อไม ให ไปถก Clitoris - ใชมอ ขวา จับและสอด Speculum เขาชองคลอดในแนวเอยงประมาณ 40-45 องศา และกดไปทาง Perineum  โดยใหปลาย Speculum ปด - ดัน Speculum  ไปตามผนังชองคลอดดานหลัง โดยเอยงประมาณ 40 – 45 องศา เขาไปในชอง คลอด - เม อสอด Speculum เขาไปคร งหน ง ใหหมน Speculum มาอย  ในแนวขวาง พรอมกับคอยๆสอด Speculum เขาไปในชองคลอดจนเคร องมอผานเขาไปไดเตมท  - ใชน ว หัวแมมอขวากดกาน Speculum ดานหนาใหปลายถางออกจนกระทั ง เหนปากมดลกชัดเจน - ใชมอซายหมนหมดเคร องมอใหปลาย Speculum ถางไวตามตองการ  Speculum กอนแลวคอยๆถอย Speculum ออกมาเลกนอย พรอมกับ - ถาไมเหนปากมดลกใหหบ ถางปลาย Speculum ออกจนมองเหนปากมดลก แลวดัน Speculum เขาไปใหปลายอย  ใน Anterior และ Posterior Fornix - ดผนังชองคลอด

ความหนาบาง ดรอยยน ส  แผล หรอกอนเน อท ผดปกต - ดปากมดลกวามขนาด ส Discharge แผล หรอ กอนเน อผดปกตหรอไม - ด Discharge ในชองคลอดวามลักษณะผดปกตหรอไม

ขอควรระวัง

ถาเปนการตรวจภายหลัง คลอด 6 สัปดาห ใหดว า แผล Episiotomy หายด หรอไม

- เลอกขนาดเคร องมอไม

เหมาะสม - ไมตรวจสอบความสมบรณ ของเคร องมอ   ปว ยวาจะใส - ไมบอกผ เคร องมอ

139

ขั นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

4. การตรวจ Pap smear - เขยนใบสั งตรวจใหครบ

ตองเขยนช อ นามสกล HN   ผรับการตรวจ อาย  ระดครั งสดทาย จานวนการ คลอด การคมกาเนด ประวัตการรักษาโรคทางนรเวช และการใชฮอร โมนตางๆ - ไม ไดเขยน ช อ –   รับการตรวจลงบนแผนสไลด - เขยนช อ – นามสกล HN ของผ นามสกล ลงบนแผน - ใช Ayres’ Spatula ดานปลายมน โดยใชดานท ยาวกวาสอดเขาไป ในรปากมดลก แลวครดเบาๆ ไปรอบๆ สไลด หรอเขยนผด รปากมดลก ใหครบ 360 องศา - ครด Ayre’ - นามาปายบนสไลดทันท  โดยปายไปทางเดยวหน งครั ง Spatula แรงเกนไป ผชว ยแชสไลดลงในน ายา 95 % เอทลแอลกอฮอล ท เตรยมไวทันท และตองแชอยางนอย 30 นาท - ให   ทาใหมเลอดออก  ชน ายา 95% เอทลแอลกอฮอล แลวมาผ งในอณหภมห อ งใหแหง จัดใสหอหรอภาชนะให - นาสไลดท แ  - ปายเซลลจากท อ น เรยบรอยเพ อไม ใหแตก แลวสงไปยอมและอานผลท หอ งปฏบัตการ ซ งไม ใช  Transformation Zone

ท ง สไลด ไวจนแหง ทาใหเซลล ไมตดสไลด - ไม ไดแชสไลด ใน น ายาทันท - แช สไลด ในน ายานอง กวา 30 นาท - ทาใหสไลดแหงโดย การลนไฟ -

5. การถอด Speculum

คลายหมดเคร องมอ เพ อใหปลาย Speculum หบลงได ถอย Speculum ออกใหแนวขวาง โดยใชน วหัวแมมอขวากดดาม Speculum ดานหนา เพ อใหปลาย Speculum ถางออกเลกนอย ไม ใหหนบผนังชองคลอด - ในขณะถอด Speculum ใหดผนังชองคลอดดานหนาและดานหลังวามแผลหรอส งผดปกตหรอไม - หบปลาย Speculum สนทกอนดงพนปากชองคลอด

-

 Speculum - ไมหบ ถอด Speculum ออกโดยทาให  ผร ับ การตรวจบาดเจบ เชน หนบผนังชอง คลอด - ไม ไดตรวจดผนัง ชองคลอดทาง ดานหนา และ ดานหลัง ในขณะท  ถอย Speculum ออก -

เอกสารอางอง 1. ธระทองสง.

นรเวชวทยา(ฉบับสอบบอรด) / ธระทองสง, จตพล ศรสมบรณ, อภชาต โอฬารรัตนชัย. เรยบเรยงครั งท  2. กรงเทพ   คส, 2539. 156-173. : พบ. ฟอเรนบ 2. Berek

JS, Adams Hillard PJ. Initial assessment and communication. In : Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Philadelphia : Lipincott Williams & Wilkins. 2007; 3-25.

140

ช อ  ผจัดทา/   ผปรับปรง และศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาล แพทยหญงนวลนาถ ฮนพงษสมานนท กล มงานสตนรเวชกรรม โรงพยาบาลศนยตรัง  โทรศัพทท ท างาน : 075-218018 / โทรศัพทมอ ถอ : 081-693-4359



E-mail : [email protected] *******************

140

การใชแสงบาบัด (Phototherapy) สามารถฝกปฏบัตกับ ห น ผ  ปว ยจาลอง ระดับของทักษะท ควรทาไดตามเกณฑมาตรฐานแพทยสภา

ฝกระหวางนักศกษาแพทย Level 1

ขั นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

การใหคา ปรกษาบดามารดากอนการใชแสงบาบัด บอกบดามารดาถงการวนจฉัยโรควาลกตัวเหลอง - บอกบดามารดาวาจะตองตรวจเลอดหาสาเหตและวัดระดับความเหลอง - อธบายสาเหตการเกดโรค วาเกดจากอะไร เชน เกดจากเมดเลอดแดงแตกหรอเลอดทารกและ มารดาไมเทากัน - บอกแนวทางการรักษาวาจะตองมการสองไฟ หรออาจตองเปล ยนถายเลอด เม อทารกมภาวะตัว เหลองมากเกนเกณฑท ยอมรับได  วกวน - การพดบอกบดามารดาไมควรใชศัพทแพทย และไมพด -

การเตรยมอปกรณ เคร องสองไฟ: เคร อง Photo เคร องวัดความเขมขนแสง - ผากอซปดตาเดก - ผาสขาวกั   นรอบโคมไฟ Photo  ารกกอนและหลังการใชแสงบาบัด - ปรอทวัดอณหภมท - กระบะหรอ Crib นอนสาหรับทารกแรกเกด - ไมบรรทัดเพ อใชวัดระยะ -

ขั นตอนการท าหัตถการ ปดตาดวยผากอซ   นเลกๆ หรอไมสวมเส  อผา - ใหทารกน งเพยงผาออมช - วางทารกใหหางจากหลอดไฟประมาณ 30 – 45 เซนตเมตร  สขาวกั  นรอบโคมไฟเพ อชวยสะทอนแสงเขาหาทารก - ใชผา - ใหวัดคาความเขมขนแสง (ถามเคร องวัด) -

การสั งการรักษา พลกตัวทารกบอยๆประมาณทก 2 – 3 ชั ว โมง เพ อใหผว หนังถกแสงมากท สด  โมง ระวังมใหเดกรอนหรอตัวเยน - วัดอณหภมรา งกายทก 4 – 6 ชั ว   าหนักทารกทกวัน - ชั ง น   า - ประเมนการขับถายอจจาระและปสสาวะ และประเมนการไดรับสารน  โมง - ใหทารกไดรับนมมารดาไดเทาท มารดาหรอทารกตองการ โดยใหนมแกทารกทก 3 ชั ว -

-

ระวังแถบปดตาเล อนมาปดจมก

141

ขั นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

ขอแนะนาสาหรับบดา-มารดาในระหวางการใหแสงบาบัด ปดไฟไดระยะสั  นๆ ชวงเล  ยงนมหรอบดามารดามาเย ยม - ดแลผวหนังของทารกใหสะอาด หามทาโลชันหรอครมใดๆ บนผวหนังของทารกเพราะอาจทาให เกดการไหมได - บอกภาวะแทรกซอนท อาจเก ดข   นไดจากการใชแสงบาบัด คอ   เกดข  น ซ งไมจา เปนตองหยดการใหแสงบาบัดและไมตอ งตกใจ - ทารกอาจมผน   ง การดดนมมารดาใหเพยงพอจะชวยปองกันการ - ทารกอาจมทองอด ถายเหลวและบอยครั ขาดน  าได   าได จะดข  นเม อหยดสองไฟ - ทารกอาจมไข และมอาการขาดน - เปดโอกาสใหมารดาซักถามปญหา ขอของใจ - ในกรณทารกไดรับการวนจ  ฉัยเปน G6PD deficiency  ามารดาพรอมใหบัตรประจาตัวโรค G6PD deficiency - แจงและอธบายโรคแกบด  ามารดารับทราบ - แจงยาท ทารกไมควรกนใหบด - แจงสารเคม และอาหารบางอยางท ทารกควรหลกเล ยงเม อโตข   น เชน ลกเหมน, ถั ว ปากอา -

เอกสารอางอง ประไพศร ลยางกร How to maximize phototherapy ใน: สรายทธ สภาพรรณชาต บรรณาธการ Best Practice in Neonatal care, กรงเทพ: บรษัทธนาเพรส จากัด, 2548; 137-43. 2. พมลรัตน ไทยธรรมยานนท ภาวะตัวเหลองในทารกแรกเกด ใน:พมลรัตน บรรณาธการ ไทยธรรมยานนทการดแลทารกแรกเกด, กรงเทพ: ชัยเจรญ, 2544; 96106. 1.

  ผปรับปรง ศนยแพทยศาสตรศกษาชั  นคลนก โรงพยาบาลวชระภเกต

142

Intraosseous Access

สามารถฝกปฏบัตไดกับ  ห น  ผ  ปว ยจาลองฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต( Task analysis) 1.

การ เตรยมผ  ปวย 1.1 1.2

1.3 1.4

1.5 1.6

1.7

2.

ขอควรระวัง

แนะนาตนเอง แกผ  ป กครอง อธบายเหตผลท ตองทาแกผ  ปกครอง (การเปดเสนเลอดเพ อใหสารน  าและ ยาในภาวะฉกเฉน ในกรณท ไมสามารถเปดเสนเลอดสวนปลายไดอยาง รวดเรวโดยเฉพาะในภาวะชอค) อธบายขั นตอนการทาแกผ  ปกครอง อธบายภาวะแทรกซอน แกผ  ปกครอง (bone fracture, compartment syndrome, skin necrosis, bone infection) ใหผ  ป กครองเซนใบยนยอม ถามช อ นามสกล ผ  ปวย จากผ  ปกครอง พรอมทั งตรวจสอบช อ นามสกล จาก ปายขอมอใหตรงกับช อสกลของผ  ปวยท จะทาหัตถการ จัดทาผ  ปวยใหเหมาะสมกับตาแหนงท จะเจาะ (รายละเอยดอย ในขั นตอน หัตถการ)

เตรยมอปกรณ 2.1

เขมท ใชม 2 ชนด คอ Specially designed intraosseous infusion needles Jamshidi-type bone marrow aspiration needles

ถาไมมอาจใชเขมเจาะตรวจน  าไขสันหลังขนาดเบอร 18 หรอ 20 ท มstylet อย แลวแทนได 2.2 Syringe 5, 20 มล. 2.3 เขมฉดยาเบอร 23-25 2.4 ผาเจาะกลาง 2.5 1% xylocaine

)

2.6 Antiseptic prep solution ( Povidine solution, Chlorhexadine solution

สาล ผากอซ 2.8 ถงมอปราศจากเช อ 2.7

143

ขั  นตอนการปฏบัต( Task analysis) 3.

ขอควรระวัง

ขั  นตอนหัตถการ 1.

2. 3.

4. 4.

จัดทาผ  ปว ยนอนหงาย แบะขา ใชมวนผาขนาดเลกรองท ใ ตเข า เพ อใหงอเข า ประมาณ 135 องศา ใชผาอกผนคลมอวัยวะเพศ และขาอกขางไว อธบาย ผ  ชว ยวธการกดท เขาและสะโพกขางท ตองการทาเพ อใหขาของผ  ปวยอย  น ง ลางมอ และสวมถงมอดวย sterile technique ทาความสะอาดผวหนังดวย  povidine solution or chlorhexidine solution ทาความ สะอาดผวหนังใหรอบลงมาดาน medial ของขานั นดังภาพ ฉดยาชาท ตาแหนงตามตองการ เร มท ผวหนัง subcutaneous tissue และลกลงไป ตั งฉากกับ กระดก  tibia เม อชนกระด กแล วให ฉดยาเพ อใหยาชาใต periosteum ยก periosteum ข น หลังจากนั นดันเขมลงไปอกจนชนกระดก 1

5.

รอสักคร แลว ใชน วช และน วหัวแมมอซ ายดง ใหผว หนังตง ใชมอ ขวาจับเขม ดัง ภาพสาหรับเจาะกระดกแทง  anteromedial surface ของ tibial bone 1-3 cm ใตตอ tibial tuberosity (ดภาพหนา 140) แทงผานผวหนังกอน โดยแทงเขมเปนมม แหลมกับผวหนังเม อผ านผ วหนัง จากนั นใหกดเขม เปน มมฉากกับ กระดก ใช น วช ขวา guard ไวท กระดก ใชวธห มนเขมไปมา (twisting motion) 2

3

การทาความสะอาดผวหนังให รอบลงมาดาน medial ของขา นั น เพราะผ   เ จาะอาจจั บ ต อ ง บรเวณนั นแลวปผา เจาะกลาง 2.เพ อหลกเล ยง epiphyseal plate ควรกดเขมเจาะกระดกเปนมม ฉากกับกระดกท เจาะ 3.เพ อ มใ หท ะลก ระดก ทั งแทง ขณะเจาะกระดกควรใชน ว ช ขวา   ระดกขณะแทงเขม guard ไวทก 4.การสั ง เกตว า ปลายเข ม เข า ใน ไขกระด ก แล ว ( 4.1) จะม ความร  สกว าเขม ผานไดงายโดย ไมม  resistant (4.2) เขมสามารถ ตั งตรงอย ไ ดเ อง (4.3) ดดไดไข กระดก (4.4) สามารถinfuseน  า ได free flow (4.5)โดยไมม subcutaneous infiltrationและ เน อเย อรอบๆบรเวณท แทงจะไม บวม 5.หลังจากเขมเจาะกระดกปกอย  แนนแลว ถาไมไดไขกระดกให ใส stylet กลับเขาไป แลวหมน เขมเขาไปอก 1-2 มม. แลวจงดด ใหม หากยั ง ไม ไ ด ไ ขกระด ก และ stylet มเลอดตดอย บ าง แนะนาใหใชเขมเจาะไขกระดก อันใหม เพ อปองกันไมใหม clot 1.

144

ขั  นตอนการปฏบัต( Task analysis)

ตาแหนงท เจาะ anteromedial surface ของ tibial bone 1-3 cm ใตตอ tibial tuberosity

วธก ารจับเขม

ขอควรระวัง

145

ขั  นตอนการปฏบัต( Task analysis)

6.

เม อเขมปกอย แนนแลว รบดง stylet ออก แลวใช syringe 20 มล. ดดไขกระดก ออกถาดดไดไขกระดกสแดงวาปลายเขมผานเขาไปในไขกระดกแลว

การบรหารยาท ตองการและจะตอง flush ดวย sterile saline solution อยางนอย 5 ml เพ อไลใ หยาเขา ส  central circulation ไดดข น การใหส ารน   านั นกจาเปน จะตองใช infusion pump หรอ pressure bag 8. วธการเอาเขมออก เม อเสรจแลวใส stylet เขาไปในเขมเจาะไขกระดก แลวปลด เขมเจาะไขกระดกออกจากตัวผ  ปวย ดวยวธหมนไปมา (twisting motion) พรอม กับดงข น 9. กดรอยเจาะไขกระดกดวยผากอซนานประมาณ 5 นาท แลวปดทับดวย adhesive  plaster (tensoplast) ในกรณท มปญหาเกลดเลอดต  าตองกดอยางนอย 10 -15 นาท อาจจะใชผา กอซไวทั งสองขางของเขมเพ อชวย support 10. ตด IV tubing ไวกับผวหนังเพ อปองกันการขยับของเขมจากการดงของ IV tubing 7.

4.

แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต แนะนาผ  ปกครองสังเกตภาวะแทรกซอนเร องเลอดออก 4.2 แนะนาผ   ปกครองสังเกตภาวะแทรกซอนเร องการตดเช อ   ปกครอง ดแลผ  ปว ยดวยตนเองเม อผ  ปว ยมอาการปวด 4.2 แนะนาผ 4.1

5.

การดแลหลังทา intraosseous insertion

ตรวจสอบตาแหนงท ทาวาบวม หรอตาแหนงเขมเคล อนหรอไม เพ อปองกัน ไมใหเกดภาวะ compartment syndrome หรอ tissue necrosis 5.2 การทา intraosseous ไมควรท งเขมไวเกน 24 ชั วโมง ควรทา central line อ น ท เหมาะสมตอไป 5.1

ขอควรระวัง

146

ขั  นตอนการปฏบัต( Task analysis) 6.

ขอควรระวัง

แหลงอางอง 1.

สถาบันสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน ,แนวทาง Intraosseous

Fluid

Therapy and Medications 2.

วัชระ จามจรรักษ, สรศักด โลหจนดารัตน, กาธร ตันธนว กรัย. ค มอการก   ชวตขั นสง.กรงเทพมหานคร :สถาบันสขภาพเดกมาหาราชน ,2543. หนา 89-90

3. Chameides L, Samson R, Schexnayder SM, Hazinski MF, Pediatric advanced life support provider manual, American heart association, 2011. 109-10

147

Venesection (Venous cutdown)

สามารถฝกปฎบัตไ ดกับ  ห น  ผ  ปว ยจาลอง

ขั  นตอนการปฎบัต (Task analysis) 1.การเตรยมผ   ปวย

ขอควรระวัง ไมอธบายใหผ  ป วยและเขาใจ

แนะนาตนเอง 1.2. อธบายเหตผลท ตองทา, ขั นตอนการทา และ ภาวะแทรกซอนท อาจ เกดข น แกผ  ป วยและญาต 1.3. ใหผ   ป วยหรอญาตเซนใบรับทราบและยนยอมของการทาหัตถการ 1.1.

การเตรยมอปกรณ

2.

เคร องมอชด cutdown 2.2. ถงมอปราศจากเช อ ขนาดข นกับผ   ปฏบัต   ายาทาความสะอาด เชน 2.3. น 2% tincture iodine, 70% Alcohol 1% hibitane, Betadine solution 2.4. ยาชา เชน 1% หรอ 2% lidocaine (ไมผสม adrenaline) 2.5. อปกรณตางๆตอไปน  2.5.1 syringe ขนาด 3 หรอ 5 มล. สาหรับฉดยาชา 2.5.2 syringe ขนาด 20 มล. สาหรับใสสารน   า 2.5.3 เขมฉดยา NO.20 หรอ 18, NO.24 หรอ 25 ยาว 1 ½” 2.5.4 ใบมด  NO.11 2.5.5 สายสาหรับสวนหลอดเลอดดา หรออาจใช feeding bube  No.5, 8 2.5.6 silk No.2/0, 3/0 อยางละหอ (1 หอ ประกอบดวย Silk เบอร 2/0, 3/0 ขนาด 10 น ว 2-4 เสน ทา ใหปราศจากเช อ เรยบรอย)   าท จะใหผ  ป ว ย 2.6. สารน 2.1.

การทาหัตถการ

3.

จัดทาผ  ปวยใหวางแขน 45   เตรยมไฟใหเหมาะสม 3.2. หาตาแหนงของหลอดเลอด นยม  basilic vein อาจใชสายยาง (tourniquet) รัดเพ อชวยหาตาแหนงเสนเลอด landmark 3.1.

เคร องมอไมปราศจากเช อ, ไมครบ, หมดอายของการน งฆาเช อ

148

ของเสนเลอดน คอ ตาแหนงเหนอ medial condyle 2 finger  breadth และไปทางดาน lateral 2 finger breadth 3.3. ลางมอและใสถงมอ sterile 3.4. ทาความสะอาดบรเวณท จะผาตัดดวย 2% tincture iodide แลวเชด ดวย 70% Alcohol หรออาจใช 1% hibitane 3.5. ปผา sterile ท มช  องเจาะกลาง 3.6. ฉดยาชาตรง landmark ท จะทาการหาเสนเลอดดา 3.7. ตัดเปดผวหนังตามแนว skin crease (แนวขวาง) โดยผานชั นผวหนังถงชั นไขมันใตผวหนังยาว 2-3 เซนตเมตร 3.8. แยกชั นไขมันใตผว หนังตามแนวของหลอดเลอด (ตามแนวยาว) โดยใช hemostat คอย ๆแหวกหา ระวังโดนหลอดเลอดขาด 3.9. เม อเจอหลอดเลอดดาแลวและขนาดใหญพอเหมาะ ใหคอย ๆ ใช hemostat เลาะเอาไขมันและเน อเย อดานขางออกไปจนเหลอแต หลอดเลอด ยาว 1-2 เซนตเมตร 3.10.ใช hemostat สอดไปขางใต เพ อยกหลอดเลอดดาข น แลวใชดา ยดา (silk) 2/0 สอดใต เสนเลอด 2 เสน โดยอย ดา น distal 1 เสน และ  proximal 1 เสน 3.11.ผกดายดาดาน distal เพ อปองกันไมใหเลอดจากสวนปลายไหล ออกมา แลวใช hemostat จับดายดาไวเพ อดงหลอดเลอดข นมา

รป 1 เม อผาลงไปจนพบหลอดเลอดดาแลว สอดดายเขาไปคลอง 2 เสน เสนบน (Proximal) คลองสองทบไวกอ น เสนลาง(diotal) ผก เสยเลย

ระวังอยากรดใหลกเกนไป เพราะอาจจะโดนหลอดเลอดดาท จะทาได 1.

เม อเจอหลอดเลอดแลวใหทดสอบวาเปน หลอดเลอดดาจรงหรอไม โดย -ถาเปนหลอดเลอดดาจะผนังบาง เม อลองใชเขมเจาะด จะมเลอดซม เปนสคล  ากวา -ถาเปนหลอดเลอดแดงจะผนังหนากวา คลาไดชพ จร เม อลองใชเขมเจาะ เลอดจะพ ง ตามจังหวะชพจรและสแดงเขม -ถาเปนเสนประสาทจะเปนเสนตัน เม อลองใชเขมเจาะ จะไมมเลอดออก ผ  ปวยบางรายอาจร  สก เหมอนถกไฟชอต ได 2.

149

เลอกขนาดสายยางท เหมาะสมกับขนาดเสนเลอด ใช syringe 20 มล. ใสสารน  าแลวตอกับสายสวนเสนเลอด ดันน  าใน syringe ให เตมในสายวัดความยาวตั งแตขอ พับ จนถงตาแหนง superior vena cava ใชดายดาทาเคร องหมายไว

3.12.

ระวังอยาใหมอากาศในสายยาง อยาตัดปลายสายใหคม เพราะอาจแทงทะลหลอดเลอดได 3.

รป 2 เตรยมทอพลาสตกกับหัวเข มบรรจน า เกลอ อาจผกดายทาเคร องหมายไว วาจะใสลกเพยงใด 3.13.ใช clamp ปลายตรง สอดใตหลอดเลอดดา ระหวางดายดาทั ง 2 เสน แลวใชมดเปดเสนเลอด โดยตัดเปนแนวเฉยง ไมเกนคร งหน งของขนาดเสนผานศนยกลางของหลอดเลอด

รป 3 ใชมด ปลายแหลมเจาะลงบนหลอดเลอดดาใหขาด ประมาณ 1/3 ของเสนรอบวง ( ไมเกนคร งหน ง) 3.14.ใช hemostat หรอ non-tooth Adson forceps จับปลายของหลอดเลอด เพ อเปดใหมรใ สสายยางได หลังจากนั นใสสายยางเขาไปจนถงตาแหนงท ทาเคร องหมายไว โดยตองสามารถดดเลอดและฉดสารน  าเขาไปโดยไมมแรงตาน ทาน แลวลองปลด syringe ออก ดงสายยางข นตั งฉากกับแขน น  าในสายยางจะลดระดับลงอยางรวดเรว และขยับตามการหายใจ ของผ  ปวย หลังจากนั นจงตอ syringe เขาไปใหม แลวดดเอาอากาศออกใหหมด

หากไมสามารถใสสายยางเขาไปจนถง ตาแหนงท กา หนดได ใหดงสายยางกลับ ออกมาเลกนอย แลวกางแขนออก ตั งฉากกับลาตัว จะสามารถใสสายเขาไปได 4.

150

รปท  4 ใชคมจับปลายทอพลาสตกสวนเขาไปในรท เจาะบนหลอดเลอดดา สอด ไปเร อย ๆ ขณะท มอซายดงเชอกเสนลางไว เม อไดตาแหนงดแลว ใหสง syringe พรอมสายยางลอดผามชอ ง เพ อใหผ  ช ว ยนาไปตอกับสารน  าท เตรยมไว ระวังสายยางขยับออกจากตาแหนงท ตองการ 3.16.ผกดายดาดาน  proximal ใหแนนพอสมควร ปองกันสายยางเล อนหลดออกมา 3.17.ทากาหามเลอดในจดตาง ๆ บรเวณแผล 3.18.เยบปดแผลดวยดายดา 3/0 และผกสายยางดวยอกรอบหน ง เพ อปองกันสายหลด 3.19.ทาความสะอาด ปดแผลดวย sterile gauze 3.20.สงเอกซเรยปอดเพ อดตาแหนงของสายยาง 3.15.

คาแนะนาหลังการทาหัตถการ

4.

ระวังอยาใหสายหักพับ หรองอ 4.2. ทาแผลวันละครั ง 4.1.

ตาแหนงท ดค วรอย ตรง superior vena cava กอนท จะเทเขาใน right atrium 5.

151

เอกสารอางอง

5.

วทยา ศรดามา, บรรณาธการ. (2547) หัตถการทางการแพทยทางดานอายรศาสตร. พมพครั งท  2. กรงเทพฯ: โครงการตาราจฬาอยรศาสตร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย 5.2. เกษยร ภังคานนท. (2550) ค มอ  ผาตัดเลก. กรงเทพฯ 5.3. ศักด ชัย วงศกตตรักษ. (2552) ค มอหมอใหม. พมพครั งท  4. หมอชาวบาน 5.1.

ปรับปรงโดย นพ.ภภัฐ วงศวัฒนกจ โทร 081-691-3925 E-mail: [email protected]

152

การขดมดลกและขดมดลกแยกสวน (Dilatation and Curettage or D&C) (Fractional Dilatation and Curettage) สามารถฝกปฏบัตไ ดกับ

 ห น

ผ  ปวยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) เทคนคการขยายปากมดลกและขดมดลก (Technique of cervical and uterine curettage)   ปวย 1. เตรยมผ ใหคา แนะนาถงเหตผลและความจาเปนในการขดมดลกและ ปฏบัตต ัวขณะรับบรการและหลังจากขดมดลกแลว ใหผ  ป วย คลายความกังวล 1.2 งดน   างดอาหารทางปากอยางนอย 6 ชั วโมง ยกเวนกรณฉกเฉน หรอไมไดใหยาสลบ 1.3 ใหผ   ป วยถายปสสาวะแลวข นนอนในทา lithotomy 1.4 ตรวจวัด vital signs 1.5 ถามภาวะ shock ตองแกไขกอน 1.6 เตรยมเลอดในบางกรณท คาดวาจะเสยเลอดมาก เชน แทงไม ครบ 1.7 ใหสารน   าทางหลอดเลอดดาในบางกรณทค  าดวาจะเสยเลอด มาก หรอเพ อ keep vein open สาหรับใหยา 1.1

2.

เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช  อ 2.1

แจงเจาหนาท ใหเตรยมหองผาตัดและเคร องมอ

2.2 Uterine sound 2.3 Hegar’s dilator 2.4 Curette

ขนาดตางๆ

2.5 Uterine packing forceps 2.6 Tenaculum 2.7 Ovum forceps 2.8 Anterior and posterior retractor 2.9 Bivalve speculum

ขอควรระวัง

153

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) 3.

เตรยมผ  ทา การขดมดลก สวมหมวกและผก mask ใหเรยบรอย 3.2 ลางมอดวยน   ายาฆาเช อโรคจนถงขอศอกทั งสองขาง 5 นาท เชดมอใหแหงสวมเส อคลมและถงมอปราศจากเช อ 3.1

4.

การใหยาระงับปวด พจารณาให sedation & narcotic เชน pethidine 50-75 mg, valium 5-10 mg IV อยางชาๆ หรอใหยาสลบอ นแลวแตกรณ (กรณเขาหองผาตัดแลวแตการพจารณาของวสัญญแพทย)   างดอาหารทางปาก 4.2 ทา paracervical block ในกรณท ไมไดงดน หรอไมมญาตมาดวย

4.1

5.

วธก ารทา ผ  ปวยอย ในทา lithotomy 5.2 ทาความสะอาดบรเวณอวัยวะสบพันธ   ภายนอกดวยน  ายา ฆาเช อกอนปผา drape 5.3 สวนปสสาวะดวยวธ sterile technique 5.4 ตรวจภายในเพ อทราบขนาดและตาแหนงของมดลกอกครั ง 5.5 ถางขยายชองคลอดดวย posterior และ anterior retractor และ ใหผ  ชว ยจับ posterior retractor 5.6 ใชผา gauze ชบน   ายาฆาเช อเชดชองคลอดและปากมดลก 5.7 ใช tenaculum จับท  anterior lip ของปากมดลก ถาปากมดลก น มมากและเปดอย บา ง อาจใช sponge holder forceps จับเพ อ ดงปากมดลกลงมา 5.8 ในกรณทา fractional D&C ทา endocervical curettage กอน โดยขดรอบ endocervical canal แยกสงช นเน อตรวจทางพยาธ วทยา 5.9 ใส uterine sound เพ อวัดความลกและดแนวของโพรงมดลก โดยจับดาม uterine sound ดวยมอขวา ใหนว  หัวแมมอ อย  5.1

ขอควรระวัง

154

ดานบนเพ อควบคมทศทางอกส นว  ท เหลอ ประคองดานลาง อยางหลวมๆ และใส sound เขาตามทศทางของโพรงมดลก

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) ถางขยายปากมดลกดวย Hegar’s dilator สอดตามทศทางให พน internal os แลวคาไวชั วคร  แลวเปล ยนเปนเบอรโตข น 5.11 วางผา gauze ไวท  posterior fornix ตามแนว posterior retractor เพ อใหเศษช นเน อท ไดจากการขดเกาะตดอย  และงาย ตอการเกบสงตรวจทางพยาธวทยา 5.12 ใช shape curette อันโตสดท จะผานปากมดลกเขาถงยอด โพรงมดลกได โดยใสลกไมเกนขนาดความลกท วัดไดจาก uterine sound จับดาม curette เหมอนจับปากกา หรอจับแบบ uterine sound ในขณะสอดเคร องมอข นไปตามโพรงมดลก ตอง จับแบบหลวมๆ (ตามเทคนคขอ 5.10) แลวคอยจับแนน เม อ เคร องมอกระทบส งตาน และออกแรงในขณะขดลงมา ขดจาก บนลงลาง ทั งดานหนา ดานหลัง บรเวณมมทั งสองขาง และ fundus ใหทั วโพรงมดลก สังเกตวาขดกระทบชั น myometrium คอไดยนเสยง muscular sound (uterine sound) 5.13 แยบเกบช นเน อเย อจาก cervical canal และ endometrium สงตรวจทางพยาธวทยา 5.14 ในกรณเปนการแทงใช evacuation โดยใส ovum forceps ดงช นเน อ คอยๆ ดงออกมาใหชน  เน อหลดมาทั งหมด และใช  เทาท จะผานปากมดลกได ขดช นเน อท  curette ขนาดโตท สด เหลอออกมาดวยความน มนวล 5.15 สอด uterine sound ตรวจวัดโพรงมดลกซ  า 5.16 เอา tenaculum ออก ถาเลอดออกใชผา gauze กดไวจนหยด 5.17 เอา retractor ออก ตรวจภายในอกครั งวามดลกปกตด เชนเดยวกับกอนทาการขดมดลก 5.18 บันทกขอมลท ไดจากการขดมดลก ไดแก ความลกของ โพรงมดลก ปรมาณช นเน อท ขด ได การเสยเลอดและ ภาวะแทรกซอนตางๆ ท เกดข น 5.10

ขอควรระวัง

155

6.

แนะนาผ  ปว ย 6.1

ภาวะแทรกซอนท ตอ งรบมาพบแพทย เชน เลอดออกมาก ปวดทอง มไข

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

ใหยาแกปวดและยาปฏชว นะในบางราย ข นอย กับดลยพนจของ แพทย 6.3 นัดฟงผลช นเน อ 6.2

เอกสารอางอง 2.

ค มอหัตถการสตศ าสตรนรเวชวทยา. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยสงขลานครนทร ค มอชวยการเรยนร  กระบวนการวชาสตศ าสตรและนรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยเชยงใหม (ฉบับแกไขเพ มเตมมนาคม 2549)

3.

John D. Thompson, John A. R ock. Telinde’s Operative Gynecdogy. Seventh Edition. J.B.Lippincott

1.

company. 1992: 305-316.

156

การชวยก  ชพ ทารกแรกเกด ฝกปฏบัตก ับ ห นจาลองทารกแรกเกด

เคร องมอและอปกรณท  ใช   ในการชวยก  ชพ ทารก อปกรณดดเสมหะ ลกยางแดง เคร องดดเสมหะพรอมสายยาง สายยางสาหรับดดเสมหะ เบอร 5F หรอ 6F, 8F, 10F, 12F หร อ 14F อปกรณสาหรับดดข เทา (meconium aspirator) อปกรณสา หรับการให bag และ mask อปกรณสาหรับใหการชวยหายใจดวยแรงดันบวกท สามารถใหออกซเจนความเขมขนไดถง 90 – 100% หนากากชนดขอบน ม ขนาดสาหรับทารกครบกาหนดและทารกกอนกาหนด แหลงจายกาซออกซเจนพรอมตรวจวัดอัตราการไหลของกาซ (เปดไดถง 10 ลตร/นาท) และสายตอ อปกรณสา หรับการใสทอ ชวยหายใจ Laryngoscope พรอม blade ชนดตรง เบอร 0 (ทารกกอนกาหนด) และเบอร 1 (ทารกครบกาหนด) หลอดไฟและแบตเตอร สารองสาหรับ laryngoscope ทอหายใจขนาดเสนผาศนยกลางภายใน 2.5, 3.0, 3.5 และ 4.0 ม ลลเมตร ลวด Stylet (แลวแตความถนัด) กรรไกร เทปกาวหรออปกรณสาหรับตรงทอหายใจ สาลชบแอลกอฮอล ยาและสารน า Epinephrine ขนาดความเขมขน 1:10,000 (0.1 มก./ มล.) ขนาดบรรจ   3 หรอ 10 มลลลตร Isotonic crystalloid (น าเกลอนอรมัล หรอ Ringer’s lactate) ปรมาณ 100 หรอ 250 มลลลตร Naloxone hydrochloride 0.4 มก./มล. ขนาดบรรจ  1 มลลลตร หรอ 1.0 มก./มล. ขนาดบรรจ 2 มลลลตร อปกรณอ น ๆ ถงมอและชดอปกรณปอ งกันตามความเหมาะสม เคร องใหความอบอ นหรอแหลงใหกา เนดความรอนชนดอ น เตยงสาหรับชวยก  ชพท แขงแรงและพ นราบ นาฬกาท มเ ขมวนาท (อาจใชท มท  จับเวลาได)

157

ผาสะอาดและอ น Stethoscope (ควรใชขนาดสาหรับทารกแรกเกด) เทปกาวขนาด 1/2 หรอ 3/4 น ว อปกรณเฝาตดตามการทางานของหัวใจ (Cardiac monitor และ electrodes) หรอ อปกรณตรวจจับ ออกซเจน จากชพจร (pulse oximeter และ probe) (แลวแตสถานท ) Oropharyngeal airways (เบอร  0, 00 และ 000 หร อขนาดความยาว 30, 40 และ 50 ม ลลเมตร)

ขั นตอนการชวยก  ชพ 1. ขั นตอนเบ องตน  ใหความอบอ น โดยวางทารกไว ใต Radiant warmer จัดทาศรษะ ใหคอแหงนเลกน อย เปนทา sniffing position เปดทางเดนหายใจให โลง เทาท จา เปน โดยเชดหรอใชลกยางแดงดดเสมหะและสารคัดหลั งออก จากปากและจมก ตามลาดับ เชดตัวใหแหง แลวเปล ยนผาเปยกออก เปล ยนผาอ นและแหงผนใหมมารองทารกแทน กระต  นใหหายใจ โดยการลบเบา ๆท หลัง ลาตัวหรอแขนขา หรอโดยการตบหรอดดท ฝาเทาทารก จัดทาศรษะใหม ใหอย  ในทา sniffing position   

  

2. ประเมนการหายใจ HR และ สผว ถาหายใจด HR>100/นาท แตเขยวทั วตัว ให O 2 flow ถาหายใจไมด  หรอ HR<100/นาท ใหทา Positive pressure ventilation (PPV) เปน เวลา 30 วนาท แลวประเมนซ า PPV โดยใช face mask with cushion rim ขนาดท เหมาะสมกับใบหนาของทารก คอ ครอบจมกและปาก โดยไมกดถกตา บบ self -inflating bag ชวยหายใจดวยความ ระมัดระวัง (ความดันไมเกน 30ซม.น า) ในอัตรา 40-60 ครั ง/นาท เปนเวลา 30 วนาท  



3. ประเมนการหายใจ HR และ สผว ซ า ถาหายใจไมด  ใหตรวจสอบการ PPV พจารณา PPV ซ าหรอ intubation ถา HR<60/นาท ใหทา chest compression Chest compression กดนวดหัวใจ ทาได 2 วธคอ Thumb และ Two -finger technigue ตาแหนง just below nipple line ใชแรงกดกระดกหนาอกให ไดความลก ประมาณ 1 ใน 3 ของความกว างของทรวงอกในแนวหนาหลัง กดหนาอกประสานงานกับการชวยหายใจ โดยกดหนาอก 3 ครั ง ชวยหายใจ 1 ครั ง นับ จังหวะให ใน 60 วนาท กดหนาอก 90 ครั งรวมกับชวยหายใจ 30 ครั ง   



158

4. ประเมนทารกทก 30 วนาท ถาทารกยังไมตอบสนองด พจารณาใหยา Epinephrine 1:10,000 ขนาด 0.1-0.3 ml/kg ทางหลอดเลอดดา หรอ 0.3-1 ml/kg ทางทอชวยหายใจ อาจใหซ า ไดทก 3-5 นาท ตาม ความจาเปน กรณมารดามประวัตน  า คร ามข เ ทาปน หลังคลอด นาทารกมาวางใน warmer ท เปดเตรยมไว อยากระต  นใหทารกรองหร อหายใจ ประเมนวาทารกเปน vigorous หรอ non-vigorous โดยประเมนการหายใจ HR>100/นาท และ tone หากทารกอย  ในกล ม vigorous ใหชวยเหลอเหมอนทารกท  ไมมป ระวัตน  าคร ามข เทาปน หากทารกอย  ในกล ม non-vigorous (คอ หายใจไมด  HR<100/นาท หรอ tone ไมด) ใหทา Direct tracheal suction โดยใส ETT with meconium aspirator ใช แรงดด 100 mmHg ถอย ETT ออกชา ๆ หากดดไดข เ ทา ยังไมตอ งเอา laryngoscope ออกจากปากทารก ให ฟง HR ของทารก ถา HR >100/นาท ใหทา การใส ETT with meconium aspirator และด ดซ า สามารถทา Direct tracheal suction ไดซ า จนกวาจะไม ได meconium หรอจนกระทั ง HR<100/นาท หากดดไม ไดข เ ทา ไมตองดดซ า ใหเร มการก  ชพตอไดทั นท  

 







5. อธบายอาการและสภาวะของทารก ใหมารดาและผ  ปกครองทราบ

159

แผนภมแ สดงขั นตอนการชวยก  ชพทารกแรกเกด แรกเกด • • • •

อายครรภครบกาหนดหรอไม น  าคร  าใสหรอไม หายใจหรอรองดังหรอไม ความตงตัวของกลามเน  อดหรอไม ไมใช

30 วนาท

 ใหความอบอ น จัดทาศรษะ เปดทางเดนหายใจให โลง* (เทาท จา เปน) เชดตัวใหแหง, กระต  นใหหายใจ และจัดทาศรษะใหม

• •

•

  ณ   า   ม   ะ   ร    ป   ย   ด     โ         ช             ท     ใ   า   ล   ว   เ

•

ประเมนการหายใจ, อัตราการเตนของหัวใจและสผว

หยดหายใจ หรอ อัตรา การเต นของ หัวใจ <100

30 วนาท

หายใจได เองและอัตราการเต น ของหัวใจ >100 แตยังคงเขยว

 ใหออกซเจน

•

ยังคงเขยวตลอด

 ใหการชวยหายใจดวยแรงดันบวก*

•

(positive pressure ventilation)

อัตราการเต น ของหัวใจ < 60

30 วนาท

อัตราการเต น ของหัวใจ > 60

 ใหการชวยหายใจดวยแรงดันบวก* กดหนาอก (chest compression) *

• •

อัตราการเต น ของหัวใจ < 60

 ใหยา epinephrine*

•

*พจารณาใสทอชวยหายใจ ตรวจสอบประสทธภาพของ การชวยหายใจ การกดหนาอก การใสทอชวยหายใจ การให epinephrine พจารณาวาทารกม ภาวะปรมาณสารน  าในรางกายต  า • • • •

•

160

เอกสารอางอง: American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Text book of Neonatal Resuscitation, 5th edition. 2006 แนวทางการก  ชพทารก ป พ.ศ.2554 คณะอนกรรมการฝกอบรมและสอบ อนสาขากมารเวชศาสตร ทารก แรกเกดและปรกาเนด ราชวทยาลัยกมารแพทยแหงประเทศไทย   ผปรับปรง: พ.ญ.กลองทพย มัชฌมดารง กมารแพทย ศนยแพทยศาสตรศก ษาชั นคลนก โรงพยาบาล สระบร 31 มกราคม 2555

161

Short arm cast

สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอบงช ใชสาหร  ับ ร ักษากระดกห  ักบร    เวณ distal radius และกระด กขอมอบางช  น การเตร◌ยมอ◌ ปกรณ -

เฝอกขนาดกวาง 3 หร   อ 4 น     ว จ  านวน 2 มวน

-

สาลรองเฝอก (Webril) ขนาดกวาง 3 หร   อ 4 น     ว จ  านวน 2 มวน

-

กรรไกรตัดเฝอก หร   อตัดส าลรองเฝอก

-

ถงมอ

-

สาล และแอลกอฮอล

-

กาละมังใสน  า

การเตร◌ยมผ  ปวยและข◌ั◌ นตอนการทาหัตถการ            

-

จ  ัดท าของแขนผ  ปว ย 1. 2.

ผ  ปว ยอย ในท าน  ัง โดยใหผ  ชว ยใชมอหน    งจ  ับน  วห  ัวแมมอ    ยนแขนออกนอกลาตัว อกมอหน    งจ  ับ น    ว    ทเหลอให แขน ผ  ปว ยอย ในแนวขนานกับพ  นในทาคว  ามอ หร   ออาจจะจัดท า โดยหอยแขนในแนวด ง ของ ผ  ปว ยเขากับ Chinese finger trap

ภาพทาการใสเฝอก short arm cast ทา neutral position

162

-

-

-

-

-

-

จ  ัด Position ของขอมอของผ  ปว ย โดยจะเปนท า neutral position, flexion/extension หร   อ ulnar/radial deviation   ข  นอย กับ ร ปแบบของกระดก    ทหัก แตทา    ทควรหลกเล ยงคอ ท า extreme flexion รวมกับ ulnar deviation ท  าความสะอาดแขนของผ  ปว ยดวยสาลชบ แอลกอฮอล     เรมตนดวยการใช Webril พันจากขอมอลงไปถง just distal ตอ MTP joint แลว    เรมพันใหม จาก บร   เวณข  อมอไปย  ังส วนตนของแขน โดยพันใหไดความหนาของ Webril ประมาณ 2 ชั  น ตลอดท    ัง แขน ขณะท    พันตองดง Webril ใหตง และพันไมใหเกดรอยย น    ซงอาจท  าใหเกด pressure sore ท  ผวหน   ังได จ มเฝอกลงในน  าจนฟองอากาศหายไปหมด โดยใชมอ ขางหน    งถอมวนของเฝอก และอกมอ หน งถอปลายของเฝ อก     เรมพ  ันเฝ อกจากบร   เวณขอมอไปถง distal palmar crease แลว   จงพันย  อนข     นไปถงบร   เวณ 2-3 cm. ต  ากวาขอศอก ขณะท    พันเฝอก แนะน  าใหใชเปนการกล  งเฝอก ไมควรยกมวนของ เฝ   อกลอยแลวดงใหตง เพราะจะทใหเฝอกร  ัดแขนหร   อมอแน นจนเกนไป เม อพันเฝอกมวนท     1 จนครบแลว ใหพับปลาย Webril สวนท    เ   กนเฝอกปดท  ับขอบบนและ ขอบลาง ของเฝอก หลังจากน    ัน   จง    เรมพันมวนท     2 โดยพันไมใหเฝอกเกนขอบท    ถก ปดดวย Webril

-

-

-

-

รวมแลวเฝอกควรหนาประมาณ 6-8 ชั  น บบเฝอกใหแบน และใหได 3- point fixation    ซง   ข  นอย กับลั กษณะการห  ักของกระดก และท  าพร อมกับการลบเฝอกใหเรยบ โดยการ mold เฝอกใหเรยบควรท าโดยการใช  อ งมอ หามใช น  วมอในการกดเฝอก เพราะอาจทาใหเกดการกดของเฝอกไปยังผวหนังจนเกด pressure necrosis ได หลังจากใสเฝอกเสร  จ ผ  ปว ยตองสามารถ flex และ extend MCP joint และ elbow joint ได สด โดยใหผ  ป ว ยปฏบัตใหด ใสท คลองแขน

163

คาแนะน◌าหลังการใสเฝ อก          

-

ใหผ  ป ว ยหอยแขนใหสง กวาระดับห  ัวใจ โดยใชท คลองแขน (arm sling) และขย  ับ   น  วเองบอยๆ (active motion) เพ อลดการบวม ของมอ

-

ใหหมั นเคล อนไหวสวนท    อย นอกเฝอก ไดแก น    วมอ ขอศอก และไหล เพ อไมใหเกดปญหาข  อตด

-

ระวังไมใหเฝอกเปยกน  าหร   อโดนความรอน

-

-

ควรน  ัดผ  ปวยมาตรวจซ  าหลังการใสเฝอกคร    ังแรกไมเกน 1-2 สัปดาห เพราะแขนจะย บบวม และเฝอกจะหลวม ควรแนะน  าใหผ  ป ว ยกลับมาพบกอนกาหนดถาเฝอกหลวมหร   อแตกห  ัก ถาหลังใสเฝอกมอาการปวดมากข     นหร   อ จ  ับเหย   ยดปลายน  วแลวปวดมากข     น    ซงอาจเปนอาการ ของ Compartmental syndrome ให     รบกลับมาพบแพทย

ขอควรระวัง -

ในผ  ปว ยท เปน DM, head injury หรอมภาวะ unconsciousness ใหระวังการเกด pressure necrosis ควร padding ตาม bony prominent ดวย webril ใหด

Reference -

Bucholz et al; Principles of Nonoperative Fracture Treatment; Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition (2010)

164

การทา Skin traction สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอบงช  -

ใน fracture around hip เพ อลดอาการปวดหร   อเพ อลดการหดสั  นก อนการผาตัดน    ัน ย  ัง ไมมข  อสร ป ท   ชัดเจน   ข  นอย กับด ลยพ   นจของแพทยผ     ร ักษา

การเตร  ยมอ ปกรณ

    ซงประกอบดวย แผ นพลาสตกแข  งอย   ตรงกลางซ    งมเชอกคลองอย  และ adhesion tape 2 แถบตอออกมา 2 ดาน

-

Skin traction set

-

elastic bandage

-

ต  มน  าหน  ักขนาดตาง ๆ

-

หมอนรองขา

-

ลกรอก

ขนาดกวาง 4    น  ว จ  านวน 1 – 2 มวน

การเตร  ยมผ  ปวยและข  ั นตอนการท -

จ  ัดท าใหผ  ป ว ยนอนหงายอย บนเตยง

-

โกนขนขาท    หนาแขงและตนขา เพ อไมใหเจ  บปวดเวลาดง adhesion tape

-

ท  าความสะอาดผวหน  ังของขาขางท    จะท  า traction ดวยสาลชบ alcohol

-

ใช tincture benzoid ทาผ   วหน  ังท    ังดาน medial และ lateral ของขาตั  งแตเหน   อตาต ม 3- 5 ซม.จนถงกลางตนขา

-

padding

ตาแหนง bony prominent ตางๆ ดวย webril โดยเนนท  medial and lateral

malleolus , head of fibula -

ตด adhesion tape ดาน medial และ lateral ของขาตั  งแต 3 – 5 cm. เหน   อตาต ม   ข  น ไปเปนแนวยาวจนถงกลางตนขา สวนท    เกนใหตัด   ท  ง

165

-

-

ใช elastic bandage พันสวนท    ตดดวย tape จากลางข     นบน จนกระท  ัง คลม adhesion tape ท     ังหมด

น  าหมอนสอดใตขาตามยาว แลวคลองเชอกผานลกรอกท หอ ยปลายเตยง หลังจากน    ัน   จงผก ต  มน  าหนักกับปลายเชอกโดยถวงน  าหนักตามความเหมาะสม

166

ขอควรระวังหลังการท า Skin traction -

-

ไมควรถวงน  าหนักเก น 6-8 pounds โดยเฉพาะในผ  ปวยสงอาย เน    องจากถาใชน  าหน  ักมาก เกนไป อาจเกด skin necrosis หร   ออาจท  าให adhesive tape ลอกหลดได Observe neurological complication จากการทา skin traction ท อาจพบได คอ peroneal nerve compression ซ งสามารถปองกันไดโดยการจัดท าทางของขาไมใหม external rotation

Reference

-

Bucholz et al; Principles of Nonoperative Fracture Treatment; Rockwood And Green's Fractures In Adults, 7th Edition (2010)

-

ไพฑรย เนาวรัตโนภาส ; traction, ออรโธปดก สหัตถการ

167

การคบส งแปลกปลอมในตา สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

ขั  นตอนการปฏบัต

ผ  ปวยจาลอง

( Task analysis )

การเตรยมผ  ปวย 1.

2.

3.

ขออนญาต บอกวัตถประสงค อธบายขั นตอน และบอกผ  ปวยวาจะ ร  สก ไมสบายตาเลกนอยระหวางพลกเปลอกตา และแนะนา ใหผอ น คลาย ไมเกรงบบตา และอย น งๆ ใชเวลา ไมนาน ใหความมั นใจวาอาการจะดข น หลังจากสามารถนาส งแปลกปลอม ออกจากตาไดสาเรจ เม อพลกไดแลวระวังผ  ปวยนั งน งๆอยาบบตา ไมเชนนั นหนังตาจะ พลกกลับใหมได

เตรยมอปกรณ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

ไมพันสาล ดามไมพันสาล หรอดามปากกาลกล นสาหรับชวยพลกหนังตา ไฟฉายธรรมดา และไฟฉาย black light หรอสน  าเงน (cobalt blue) แถบยอมส fluorescein น  าเกลอปลอดเช อ ยาปฏชว นะหยอดตา และยาข ผง  ปฏชว นะปายตา แผนปตตา eye pad 1 แผน พลาสเตอร micropore ขนาด ½ น ว 1 มวน

ฝกระหวางนักศกษาแพทย ดานการส อสาร ขอควรระวัง

168

ขั  นตอนการปฏบัต

( Task analysis )

ขอควรระวัง

ขั  นตอนหัตถการ (ฝกโดยจับค กันเองระหวางนักศกษาแพทย) -

-

-

ลางมอและใสถงมอ ใหผ  ปว ยมองข นบน ดงหนังตาลางลงแลวสอดแถบยอมส fluorescein ลงไปท  Lower fornix แลวใหผ  ปว ยหลับตา โดยคาแถบยอมส fluorescein ไว 1 นาท หรอรอจนเหนแถบส เปยกดวยน   าตาเกนกวา 4 ม.ม.จากขอบตาลาง ดงหนังตาลางใหแบะออกอกครั งแลวดงแถบ กระดาษออก บอกใหผ  ป ว ยมองลงต  า เตรยมพลกหนังตาโดยใชน วช และน วหัวแมมอขางท ถนัดหยบจับ หนังตาบนใกลขอบตาหรอแผงขนตา

ใชมออกขางหยบไมพันสาล กดท กลางหนังตาบน สวนท อย เหนอตอ tarsal plate พรอมกับพลกหนังตาบนข น

ตอนสอดระวังอยาใหทม  ถก cornea อยาดงกระดาษสออก ขณะท ผ  ปว ยกาลังบบตา กระดาษอาจจะขาด คางอย  ในตาได

169

ขั  นตอนการปฏบัต

-

-

( Task analysis )

ขอควรระวัง

เม อพลกหนังตาบนข นไดแลว ใหใชนว  หัวแมมอท จับขอบตากดเบาๆ ใหหนังตาท พลกไดสาเรจแลวคงน งอย กับท ไว ปองกันหนังตาพลก กลับ สองไฟฉายมองหา ส งแปลกปลอม บรเวณ upper tarsal conjunctiva ถาส งแปลกปลอมนั นใหญพอ กจะมองเหนไดโดยงายดังภาพ

แตถาส งแปลกปลอมเลกมาก ใหใชไฟฉาย ส blacklight สอง แลวมองหา ตาแหนงท มจด สเขยวของส Fluorescein ตดอย  ซ งมักจะเปนตาแหนงท ม อาจมส งแปลกปลอม มากกวา 1 ช นได ส งแปลกปลอมอย  -

-

-

-

ใชไมพันสาลเปยกชบดวยน  าเกลอปลอดเช อ ปาดเบาๆตรงตาแหนงท  ส งแปลกปลอมอย  เม อเข ยเสรจ ใหตรวจซ  าวาไมมสง  แปลกปลอมหลงเหลอไว ปลอยน วท จับขอบหนังตาออก พรอมกับใหผ  ป วยกลอกตามองข น ขางบน หนังตาจะพลกกลับส ตา แหนงปกตเอง ใชไฟฉายสองตรวจตา มองหาวายังมส งแปลกปลอมอ นหลงเหลอตด คางอย อก หรอไมและถามอาการอกครั งวาระคายเคองหรอไม หากผ  ปวยร  สกดขน  หายระคายเคองตา ใหจายยาหยอดตาปฏชว นะให ผ  ปวยกลับไปหยอดตอท บา น

ตองลางมอฟอกสบ ให สะอาดกอนและหลังจาก เสรจการทาหัตถการทก ครั งเสมอ

170

ขั  นตอนการปฏบัต -

-

( Task analysis )

หากพบ corneal abrasion รวมดวยและยังคงมอาการระคายเคอง ให ปายตาดวยยาข ผง  ปฏชว นะแลวปดดวย eye pad แสดงส งแปลกปลอมท เข ยออกมาไดบนไมพันสาลใหผ  ป วยดเพ อ ยนยันใหผ  ป วยสบายใจวาส งแปลกปลอมไดถกกาจัดออกมาแลว

แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต เม อครบ 24 ชั วโมง ใหผ  ป วยเอา eye pad ออกเองได ถายังไมหายปวดใน 24 ช.ม. ใหกลับมาพบแพทยใหม

ขอควรระวัง

171

การคบส งแปลกปลอมในรห สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

ขั  นตอนการปฏบัต

ผ  ปวยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย ดานการส อสาร

( Task analysis )

การเตรยมผ  ปวย 1.

2.

ถามลักษณะของส งแปลกปลอมกับผ  ท เก ยวของ ถามตัวอยางของส ง แปลกปลอมมาดวยกจะมประโยชนมาก อธบายใหผ  ป กครองหรอผ  ปวยเขาใจถงวธการทา ถาเปนผ  ปว ยเดกให ผ  ปกครองรวบแขนเดกใหแนนระหวางท แพทยกา ลังชวยเหลอ เน องจากเดกจะเอามอมาปดเคร องมอท อย ในหจนเกดอันตรายได

3.

พดคยกับผ  ปวยเดกใหคลายกังวลเทาท ทาได

4.

เตรยมผ  ชวยแพทยในการท จะยดศรษะผ  ปวยเดกใหแนน

หมายเหต ขั นตอนการฝก remove F.B.ใหลองปฏบัตก ับห น

การเตรยมอปกรณ 1.

ห นใบหสา หรับหัดคบส งแปลกปลอม

2.

Otoscope

3.

ear speculum

4.

Alligator forceps, ear hook , ear loop

5.

Syringe 20 cc.

6.

เคร อง suction และ เขม Suction เบอร 5, 7

7.

ส งแปลกปลอม เชน ลกปดขนาดตางๆ Cotton bud ไสดน สอ เศษ ยางลบ

ขอควรระวัง

172

ขั  นตอนการปฏบัต

ขั  นตอนหัตถการ 1. 2.

ขอควรระวัง

( Task analysis )

เลอก ear speculum อันใหญทส  ด ท สามารถใสเขารหไ ด ใชมอขางเดยวกับใบหจับ otoscope มออกขางหน งดงใบห โดยดงไป  posterosuperior เพ อใหรห  ตรงข น สองมอจะไมไขวกันเวลาตรวจ

ท มชว ต ตองทาใหตายกอนเสมอ โดยหยอดน  ามันพช หรอ น  ามันมะกอก 1.Foreign body

ท คา ง 3. สารวจและประเมนขนาด, ความลกของส งแปลกปลอม ในรหสามารถทาใหเกด tissue damage ควรเอา 4. เอา otoscope ออก ออกเรวท สด หลังเอาออก 5. วางแผนเลอกเคร องมอและวธการท จะใชในการคบส งแปลกปลอมออก ควร irrigate ear canal ดังน  เพ อลาง alkalai ท อาจจะ 5.1 Water irrigation เหมาะสาหรับส งแปลกปลอมท ไมตด  แนนในห ตองม รั วออกมา ลดการเกด tissue damage ชองวางระหวางส งแปลกปลอมกับรห เพ อใหน  าผานเขาไปดันส ง แปลกปลอมออก (รปท  1) การฉดน  าเพ อไลส งแปลกปลอม ใหทศ ทาง 3. . วธ water irrigation ของน  าแนบชองหดา นบน หามใชในผ  ทม  แกวหทะล และ น  าควรมอณหภม ประมาณ 37 °c เพ อ ปองกันเวยนศรษะบาน รปท  1 หมน 2. Button batteries

5.2 suction

ใชในกรณ ท เปนส งแปลกปลอมขนาดเลก

5.3 ear hook

หรอ ear loop ใชในกรณ ท สง  แปลกปลอมรปรางกลมหรอแขง

เหมาะสาหรับส งแปลกปลอมท เปนช นหรอ น ม เชน สาล, กระดาษ , เศษไสดน สอ

5.4 Alligator forceps

เดกท ไมใหความรวมมอ ควรทา under general 4.

anesthesia

173

ขั  นตอนการปฏบัต 6.

7. 8.

9.

10.

( Task analysis )

ใชมอขางท ไมถนัดจับ otoscope พรอมกับดงใบหไป posterosuperior โดยใชนว  วางบรเวณหนาใบหเพ อปองกันขณะใส otoscope ใชมอขางท ถนัดจับเคร องมอท จะเอาส งแปลกปลอมออก คอยๆเอาส งแปลกปลอมออกจากห ระวังอยาใหมการฉกขาดของเน อเย อ รอบๆ ตรวจซ  าอกครั งวายังมส งแปลกปลอมเหลออย หรอไม หรอมบาดเจบจาก การทาหรอไม เอา otoscope ออก และ ตรวจห อกขางและจมกเพ อหาส งแปลกปลอม ช นอ นดวยเสมอ

แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต 1.

2. 3.

4. 5.

ถาไมมเลอดออกหรอบาดเจบระหวางการทาหัตถการ ใหระวังอยาใหน  า เขาหในชวง 2-3 วันแรก ถามอาการปวดห ใหกลับมาพบแพทย ถามบาดแผลหรอเลอดออกจากการเอาส งแปลกปลอมออก ใหยาแกปวด และยาฆาเช อ นัดเพ อตดตามอาการอก 7 วัน ใ ใหผ  ป กครองระมัดระวังในการดแลส งของท อย ใกลตัวเดก มใหเดกจับ ยัดเขารห

ขอควรระวัง

จากการ คบส งแปลกปลอม เกดได ตั งแต trauma to skin 5. Complication

canal, canal hematoma , otitis externa, tympanic membrane perforation, ossicular dislocation, facial nerve palsy

174

ขั  นตอนการปฏบัต

( Task analysis )

แหลงอางอง 1.

วสตร รชัยพชต กล.ส งแปลกปลอมในห คอ จมก.ใน: ธรพร รัตนาอเนก ชัย, สภาภรณ ศรรม โพธ ทอง บรรณาธการ. ตาราห คอ จมกสาหรับ นักศกษาแพทยและแพทยเวชปฏบัตท ั วไป. ขอนแกน: คลังนานาวทยา; 2547: 349-372.

2.

3.

4.

สมชาย ศรรม โพธ ทอง. การตรวจรางกายทางห คอ จมก. ใน: ธรพร รัตนาอเนกชัย, สภาภรณ ศรรม โพธ ทอง บรรณาธการ. ตาราห คอ จมก สาหรับนักศกษาแพทยและแพทยเวชปฏบัตท ั วไป. ขอนแกน: คลังนานา วทยา; 2547: 1-23. ธงชัย พงศมฆพัฒน,ครรชตเทพ ตั นเผาพงษ.บทท  26 ส งแปลกปลอมใน ห  คอ จมก. ใน: สภาวด ประคณหังสต บรรณาธการ. ตาราโสต ศอ นาสกวทยา.กรงเทพ : โฮลสตก พับลชช ง,2550: 402-411 ศรเ กยรต ประเสรฐศร. บทท 29 ส งแปลกปลอมดานห คอ จมก. ใน: กรฑา มวงทองและคณะ. ตาราโรค ห คอ จมก. กรงเทพ: โครงการตารา วทยาลัยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา,2548: 292-300

ขอควรระวัง

175

การคบส งแปลกปลอมในจมก สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

ขั  นตอนการปฏบัต

ผ  ปวยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย ดานการส อสาร

( Task analysis )

การเตรยมผ  ปวย 1.

2.

ถามลักษณะของส งแปลกปลอมกับผ  ท เก ยวของ ถามตัวอยางของส งแปลกปลอมมา ดวยกจะมประโยชนมาก อธบายใหผ  ป กครองหรอผ  ปวยเขาใจถงวธการทา ถาเปนผ  ปวยเดก ใหผ  ป กครอง ชวยรวบแขนเดกใหแนนระหวางท กา ลังชวยเหลอ หามคลายการโอบรัด เน องจาก เดกจะเอามอมาปดเคร องมอท อย ในจมกจนเกดอันตรายได

3.

พดคยกับผ  ปวยเดกใหคลายกังวลเทาท ทาได

4.

เตรยมผ  ชวยแพทยในการท จะยดศรษะผ  ปวยเดกใหแนน

หมายเหต ขั นตอนการฝกหัด remove F.B. ตอไปน ใหใชผ  ปว ยจาลอง

เตรยมอปกรณ 1.

ห นจมกสาหรับฝกนาส งแปลกปลอมออกจมก ( ห นศรษะตั งตรง )

2. nasal speculum 3. nasal hook 4. alligator forceps 5. nasal forceps or bayonet forceps 6. Frazier suction

และ 1% ephedrine ส งแปลกปลอม ไดแก ลกปด ไสดน สอ ยางลบ สาล ถั ว เศษกระดาษชบน  า

7. 4% xylocain spray 8.

9. Headlight

ขอควรระวัง

176

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

( Task analysis )

ขั  นตอนหัตถการ -

-

-

-

ใส headlight ปรับไฟใหสามารถสองจมกได ใชมอขางท ถนัดจับ nasal speculum ในอ  งมอ โดยเหยยดน วช และวางบนปกจมกเพ อ ยด speculum ใหอย กับท  ใสnasal speculum เขาไปใน nasal vestibule ประมาณ 1 cm เปด nasal speculum ในแนวตั งตรง ไมควรเปดในแนวขวาง เพราะจะปวดและมอง ไมชัด ตรวจดตา แหนงและลักษณะของส งแปลกปลอม และวางแผนเลอกใช เคร องมอในการนาส งแปลกปลอมออก พน 4% xylocain spray และพน 1% ephedrine เขาในโพรงจมกขางท มส ง แปลกปลอม เอา nasal speculum ออก เลอกอปกรณทจ  ะนาส งแปลกปลอมออก nasal hook เหมาะสาหรับส งแปลกปลอมคอนขางกลม, แขง โดยเก ยวส ง แปลกปลอมจากทางดานหลัง ใหหลดออกจากจมกพรอมกับถอย nasal speculum โดยท  nasal speculum ยังเปดอย ตลอดเวลา (รปท  1) alligator forceps หรอ bayonet forceps เหมาะสาหรับส งแปลกปลอมท เปน กระดาษ ,ฟองน  า ใชคบ จากทางดานหนาของส งแปลกปลอมไดเลย (รปท  2) ถาส งแปลกปลอมเป  อยย ย ใหใช Frazier suction ทาการดดเอาส งแปลกปลอม ออก

- 4% xylocain spray

เพ อลดอาการ

ปวด - 1% ephedrine

•

เพ อใหเย อบจมกยบ บวม (ถาเปนผ  ปวย จรงให รอ 5-10 นาท เพ อใหยาออก ฤทธ  )

•

-

•

ถาไมม 4%

Xylocain spray

สามารถใช 10% Xylocain spray

รปท 

รปท  2

แทนได แตความ เขมขนไมเหมาะสม ดังนั นทาใหแสบ จมกได

177

ขั  นตอนการปฏบัต -

-

-

-

-

ใชมอ ขางท ไมถนัดจับ nasal speculum และมอขางท ถนัดจับเคร องมอท จะนาส ง แปลกปลอมออก ใส nasal speculum และเปด nasal speculum ในแนวตั งตรง กรณท มน  า มกมากหรอมเลอดออก ใหใช Frazier suction ดดน  ามกหรอเลอดออกเพ อ มองเหนส งแปลกปลอมไดดขน  ใชอป กรณทเ  ลอกนาส งแปลกปลอมออกในแนวตั งตรง โดยมใหอป กรณสัมผัสผนัง กั นจมก ตรวจจมกอกครั งหลังจากนาส งแปลกปลอมออกแลว เพ อประเมนวายังมส ง แปลกปลอมเหลออย หรอไม หรอเย อบจมกไดรับการบาดเจบจากการนาส ง แปลกปลอมออก หรอมการอักเสบของเย อบจมกจาการทมสง  แปลกปลอมอย เปน ระยะเวลานาน เอา nasal speculum ออก และ ควรตรวจดรจ มกอกขาง และ ตรวจหเพ อหาส ง แปลกปลอมบรเวณอ นรวมดวย

แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต 6.

7.

8.

ขอควรระวัง

( Task analysis )

ถาไมมเลอดออกหรอบาดเจบระหวางการทาหัตถการ ใหสังเกตอาการ ถามอาการ ปวดหรอมน  ามกออกมาอก ใหกลับมาพบแพทย ถามแผลจากการเอาส งแปลอมออกหรอมเลอดออก หลังจากการหามเลอดแลว แพทยจะใหยาแกปวดและยาฆาเช อ และนัดเพ อตดตามอาการอก 7 วัน ใหผ  ปกครองระมัดระวังในการดแลส งของท อย ใกลตัวเดก มใหจับสอดเขาจมก

หามดันส ง แปลกปลอมลงไป ทางดานหลังโพรง จมกจนตกลงในคอ เน องจากอาจทาให เกด upper airway obstruction ได -

178

ขั  นตอนการปฏบัต

( Task analysis )

แหลงอางอง 1.

2.

3.

4.

วสตร รชัยพชต กล.ส งแปลกปลอมในห คอ จมก.ใน: ธรพร รัตนาอเนกชัย, สภา ภรณ ศรรม โพธ ทอง บรรณาธการ. ตาราห คอ จมกสาหรับนักศกษาแพทยและแพทย เวชปฏบัตท ั วไป. ขอนแกน: คลังนานาวทยา; 2547: 349-372. สมชาย ศรรม โพธ ทอง. การตรวจรางกายทางห คอ จมก. ใน: ธรพร รัตนาอเนกชัย, สภาภรณ ศรรม โพธ ทอง บรรณาธการ. ตาราห คอ จมกสาหรับนักศกษาแพทยและ แพทยเวชปฏบัตท ั วไป. ขอนแกน: คลังนานาวทยา; 2547: 1-23. ธงชัย พงศมฆพัฒน,ครรชตเทพ ตั นเผาพงษ.บทท  26 ส งแปลกปลอมใน ห  คอ จมก. ใน: สภาวด ประคณหังสต บรรณาธการ. ตาราโสต ศอ นาสกวทยา.กรงเทพ : โฮล สตก พับลชช ง,2550: 402-411 ศรเ กยรต ประเสรฐศร. บทท 29 ส งแปลกปลอมดานห คอ จมก. ใน: กรฑา มวงทอง และคณะ. ตาราโรค ห คอ จมก. กรงเทพ: โครงการตาราวทยาลัยแพทยศาสตรพระ มงกฎเกลา,2548: 292-300

ขอควรระวัง

179

Basic Mechanical Ventilation (Bird)

สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

   ผปวยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

เปนการฝกกับ : เคร องชวยหายใจเบรด (Bird ventilator) ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ 2555 : ขอ 3.5.2 หัตถการท มความซับซอนกวาหัตถการพ นฐานและมความสาคัญตอ การรักษา เร อง Basic Mechanical Ventilation ประโยชนของหัตถการ :  ารทา บอกภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นไดถก ตอง 1.สามารถบอกขอบงช  ขั นตอนวธก 2.สามารถปฏบัตภายใตการแนะนาไดถก  ตอง และเม อผานการเพ มพนทักษะแลวตอง สามารถทาไดดวยตนเอง อันตรายท อาจเกดข  นตอผ  ปวย : การใช Bird ventilator หากไมดแลผ  ปว ยอยางใกลชด อาจเกดอันตรายได อันตรายท  อาจเกดข นไดแก 1. ผลตอระบบหัวใจและหลอดเลอด - ความดันโลหตจะลดลง -อาจเกดภาวะคลายหัวใจถกบบรัด (cardiac temponard ) 2. ผลตอระบบหายใจ ปกตปอดจะทนความดันไดสงสดถง 40-80 มม.ปรอท -อาจเกดถงลมปอดแตก (ruptured alveoli) -เกดภาวะมลมในชองเย อห   มปอด ( pneumothorax) -เกดภาวะการกระจายของลมและเลอดภายในปอดผดไปจากสภาวะปกตทา ให ประสทธภาพในการแลกเปล ยนออกซเจนลดลง 3. มผลตอภาวะสมดลกรดดางในรางกาย

180

การชวยหายใจมากกวาปกตจนเกนไป (over ventilation) ทาใหเกดภาวะความ เปนดางในรางกาย (alkalosis) ความดัน CO ในเลอดแดง(PaCO )ต  าลง serum K  ลดลง -การชวยหายใจนอยกวาปกตจนเกนไป (under ventilation) ทาใหเกดภาวะ ความเปนกรดในรางกาย (acidosis) serum K  สงข น 4. เกดภาวะเสนเลอดภายในสมองตบเลกลง(cerebral vasoconstriction) ถา PaCO ต  าลงมากอาจเกดภาวะไมร  ตัว (unconscious) 5. เกดภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เน องจาก -

+

2

2

+

2

-fixed tidal volume

อากาศท ไดรับมความช นไมเพยงพอ 6. ผลแทรกซอนจากทอหายใจ (endotracheal tube) และเคร องชวยหายใจ -ทอหายใจเกดการหักงอ เล อนลกลงไป หลดออกมา อดตัน -เคร องชวยหายใจชารด ตั งคาตางๆไมถก  ตอง ใชไมถก ตอง -

การปองกันอันตรายท อาจจะเกดข  น มการบันทกตรวจสอบเพ อประเมนสภาพผ  ปว ยในการใชเคร องชวยหายใจวาดขน  หรอ เลวลง -เก ยวกับเคร องชวยหายใจใหบันทก ปรมาตร(tidal volume) ความดัน (pressure) อัตราการหายใจ(respiratory rate) ความเขมขน O ท ใช -เก ยวกับผ   ปวยใหบันทก ชพจร ความดันโลหต อณหภม  ปรมาณน  าท ไดรับ ปรมาณปสสาวะ ยาท ให ยาท ใช คาอเลคโตรไลท pH ของเลอด ความดันของกาซใน เลอดแดง 2

181

การเตรยมผ  ปว ย 1. การใชเคร อง Bird ใหตอ  เขากับผ  ปว ย ทางทอหายใจชนด endotracheal tube หรอ tracheostomy tube 2. ในระหวางการเตรยมเคร องชวยหายใจ ใหชวยหายใจผ   ปว ยโดยใชมอ บบ ambu bag ดวย O 3. แกไขภาวะความดันโลหตต   า(hypotension) และภาวะหัวใจเตนผดจังหวะ (cardiac arrhythmia) เพ อใหมภ าวะของระบบหัวใจและหลอดเลอดคงท  (cardiovascular stability) 4. บันทกคาตางๆไดแก 2

-arterial blood gas -vital signs

เฝาดและบันทก การวัดระบบหัวใจและหลอดเลอดเชน EKG, CVP

-

182

ขั  นตอนการปฏบัต : สวนประกอบตางๆท สา คัญของเคร องชวยหายใจ Bird

รปท  1 แสดงสวนประกอบตางๆท สา คัญของเคร องชวยหายใจ Bird 1. gas inlet ขั วตอสาหรับตอเขากับแหลงจายกาซ 2. ambient compartment หองสาหรับอากาศภายนอก 3. rotary switch สวทซปด เปดกาซแบบหมน 4. inspiratory flow rate ป  มปรับอัตราการไหลของกาซเวลาหายใจเขา 5. expiratory time control ป   มปรับเวลาในการหายใจออก 6. mainstream hose connection ขอตอสาหรับตอสายชวยการหายใจส ผ   ป ว ย 7. power drive line connection ขอตอสาหรับตอสายกาซไปส เคร องใหความช น (humidifier) และวาลวหายใจออก (expiratory valve) 8. pressure relief valve วาลวปองกันแรงดันเกน 65 ซม.น   า   ป ว ยหายใจ 9. pressure compartment หองความดันสาหรับกาซท ผ 10. manometer มาตรวัดความดันในการหายใจ 11. air filter ไสกรองอากาศภายนอกกอนเขาเคร องชวยหายใจ

183

กานบังคับสาหรับตั งความดันในการหายใจเขา   นเคร องใหทา งาน ดวยการหายใจของ 13. starting effort กานปรับความไวในการกระต ผ  ปว ย 14. center body สวนแกนกลางของตัวเคร อง 15. pressure / timed cycle selector ป  มควบคมการทางานแบบควบคมความดัน/ความ ดัน-เวลา ใชรวมกับ apneustic flow time (ในร น Mark 7 ไมม) 16. apneustic flow time ป  มเพ มอัตราการไหลของกาซหลังจากหายใจเขาเสรจแลว (ใน ร น Mark 7 ไมม) 17. expiratory power line ขั ว ตอสาหรับสายชวยการหายใจออก 12. pressure selector

การตั  งคาตางๆของการหายใจ -

มล./น  าหนักตัว 1 กโลกรัม Peak inspiratory pressure คาปกต 12-20 ซม.น  า ชวงเวลาในการหายใจเขา(inspiratory time) 0.5-2 วนาท อัตราการหายใจประมาณ 12-16 ครั ง/นาท I : E ratio (อัตราสวนของชวงเวลาหายใจเขา / หายใจออก) ประมาณ Tidal volume 8-12

1:2 -

ความเขมขนของออกซเจนในการหายใจเขา (FiO ) ข นกับผลของ 2

arterial blood gas -

Inspiratory starting effort เปนคาความไวท ผ  ป ว ยสามารถกระต  นให เคร องทางานเองได คาปกตอย ในชวง -0.5 ถง -2 ซม.น  า(การตั งคา เปนลบมากข น เชน -2 , -3, -4 ทาใหผ  ป ว ยตองออกแรงมากข นเพ อ กระต  นใหเคร องทางาน)

184

ขั  นตอนการปรับตั  งเคร องชวยหายใจ bird 1.ตรวจดความถกตอง จดขอตอตางๆของเคร องและสายวงจรชวยหายใจ รวมถง แรงดันของออกซเจนตองมอยางนอย 50-60 PSI 2.ปรับป   มทั ง 4 ของเคร องใหอย ในตาแหนง 12 นาฬกาไดแก หมายเลข 1 ป  ม Pressure limit (pressure selector) หมายเลข 2 ป  ม Inspiratory flow rate หมายเลข 3 ป  ม Expiratory time หมายเลข 4 ป  ม Starting effort

หมน rotary switch ไปตาแหนง on   ปวย 4. ตอเคร องเขากับผ 5. ปรับป   ม pressure selector (ป  มหมายเลข 1) เพ อกาหนดความดันในการหายใจเขา ซ งจะมความสัมพันธกับ Tidal volume คอ ถาตั ง pressure สง คา tidal volume กจะสง ตาม วธก ารตั งคาคอ 3.

185

เล อนกานบังคับตั งความดัน มาท เลข 20 (ความดันจะเทากับ 20 ซม.น  า) -เล อนกานบังคับตั งความดัน มาทางดานหนาเคร อง (ความดันจะนอยกวา 20 ซม.น  า) -เล อนกานบังคับตั งความดัน มาทางดานหลังเคร อง (ความดันจะมากกวา 20 ซม.น  า) 6. ปรับป   ม inspiratory flow rate (ป  มหมายเลข 2) เพ อปรับอัตราการไหลของแกส ในชวงหายใจเขา ซ งจะสัมพันธกับเวลาท ใชในการหายใจเขา (คาปกต 0.5-2 วนาท) วธก ารตั งคาคอ -หมนป   มทวนเขมนาฬกา(increase flow rate) เวลาในการหายใจเขาจะสั  นลง หรอเรว(เน องจากแกสเขาเตมปอดผ  ปว ยไดเรว) -หมนป   มตามเขมนาฬกา(decrease flow rate) เวลาในการหายใจเขาจะนานหรอ ชา(เน องจากแกสเขาเตมปอดผ  ปว ยไดชา ) 7. วัด Tidal volume ดวย spirometer ท ทางออกของ expiratory valve   ากวาท ตองการ ปรับเพ มป  ม Pressure limit และ Inspiratory -ถา tidal volume ต flow rate เพ อใหเวลาในการหายใจเขาเทาเดม จนได Tidal volume ตามท ตองการ -ถา tidal volume สงกวาท ตองการ ปรับลดป   ม Pressure limit และ Inspiratory flow rate เพ อใหเวลาในการหายใจเขาเทาเดม จนได Tidal volume ตามท ตองการ 8. ปรับป   ม Expiratory time (ป  มหมายเลข 3) เพ อปรับเวลาในการหายใจออก ใหได อัตราการหายใจ(respiratory rate) ตามท กา หนด วธก ารตั งคาคอ -หมนป   มตามเขมนาฬกา เวลาของการหายใจออกจะนานหรอชา ทาใหอัตรา การหายใจ(respiratory rate) นอยลง -หมนป   มทวนเขมนาฬกา เวลาของการหายใจออกจะสั นลงหรอเรว ทาใหอัตรา การหายใจ(respiratory rate) เพ มข  น 9.ปรับป   ม Starting effort (ป  มหมายเลข 4) เพ อปรับความไวท ผ  ป ว ยสามารถกระต  น ใหเคร องทางานเองได วธก ารตั งคาคอ   า -เล อนกานบังคับมาท เลข 20 จะมคา inspiratory effort เทากับ -2 ซม.น -

186

เล อนกานบังคับทวนเขมนาฬกามาทางดานหลังเคร อง จะมคา inspiratory effort เขาใกลบวก(-0.5 ถง 2 ซม.น   า) ผ  ปว ยออกแรงเลกนอยกจะสามารถกระต  นให เคร องทางาน -เล อนกานบังคับตามเขมนาฬกามาทางดานหนาเคร อง จะมคา inspiratory effort ไกลจากคาบวกมากข น(เชน -2,-3,-4 ซม.น  า)ทาใหผ  ป ว ยตองออกแรงมากข นจงจะ สามารถกระต  นใหเคร องทางาน 10.การตั งคา PEEP (positive end expiratory pressure) เปนคาความดันบวกท ตั งไว ขณะหายใจออก -นา PEEP valve ไปตอตรงตาแหนงของ expiratory valve -หมนเกลยว valve เพ อปรับคาตามท กา หนด เชน 5 เทากับ 5 ซม.น   า ,10 เทากับ 10 ซม.น   า เปนตน   ป ว ยไดรับขณะใชเคร องชวย 11.Percent Oxygen คอจานวนเปอรเซนตออกซเจนท ผ หายใจ -สภาวะปกต คอ การตอ air filter เขากับตัวเคร องจะไดคา เปอรเซนตออกซเจน เทากับ 40% -ถอด air filter ออก เปล ยนเปนฝาปด mainstream stopper จะไดคา เปอรเซนต ออกซเจนเทากับ 100% -การใช air filter ท มฝ   น ละอองเกาะมาก มผลใหอากาศจากภายนอกผานเขามา ผสมไดนอย ทาใหเปอรเซนตออกซเจนสงข น -

ผ  จัดทา : ภาควชาวสัญญวท ยา ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนกโรงพยาบาลเชยงราย ประชานเคราะห

187

การเจาะสารน าจากชองทอง (Abdominal Paracentesis) สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น



ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

1. การเตรยมผ  ปวย

1.1 อธบายใหเขาใจ 1.2 ใหผ   ปว ยถายปสสาวะกอน 1.3 กาหนดจดเจาะ ควรเปนดานลางของหนาทอง โดยเฉพาะดาน ซายลาง และอย ดานนอกของแนวกลามเน  อ rectusอยางนอย 1 ซม. ตาแหนงท ปลอดภัยและเหมาะท สดสาหรับเจาะค อบรเวณ left lower quadrant รองลงมาคอ right lower quadrant 2.

ไมอธบายใหผ  ปว ยเขาใจ

  การเตรยมอปกรณ 2.1

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6  2.7 2.8 2.9

2.10

ถงมอสะอาด 1 ค  ผาปปลอดเช  อชนดมชอ ง เขมยาวสาหรับเจาะสารน  า (ขนาดเบอร 18) กระบอกฉดยาขนาด 10 และ 50 มล. ยาชาเฉพาะท  (1 % ไซโลเคน) และเขมฉดยา ยาทาฆาเช  อ (2 % ทงเจอรไอโอดน และ 70 % แอลกอฮอล) ขวดเลกสาหรับใสสารน  า เพ อสงไปทาการทดสอบตอ ภาชนะสาหรับใสสารน  าท เจาะได เชน ขวดน  าเกลอ หรอ ถงพลาสตก ทอสาหรับดดสารน  าลงใสภาชนะ ซ งอาจเปนชดทอพลาสตก สาหรับใชกับหลอดเล อด(ขนาดเบอร 14) หรอทอยางสาหรับตอ กับเข มเจาะ ผากอซ สาล มด ปากคบ และพลาสเตอร

3. ขั นตอนหัตถการ

1 ลางมอ 3.2 ใสถง มอ ทาความสะอาดบรเวณท จะเจาะใหกวางอยางนอยใน รัศม 5 ซม. 3 ครั  ง โดยเร มจากจดท จะเจาะออกไปรอบๆ ปผาเจาะ กลาง

3.

เคร องมอไมปราศจากเช  อ หรอไมครบ

188

3.3

ฉดยาชา โดยเร มฉดท ผว หนังก อนจนถงชั  นเย อบชองทอง

 ฉดยาชาไมพอหรอฉดเขา หลอดเลอด - เจาะท สว  นบนของชอง ทองบรเวณท มก อ น ลาไส พองมากหรอมรอยแผล ผาตัด - แทงเขมถกอวัยวะในชอง ทอง -

ใชเขมยาวซ งตอกับกระบอกฉดขนาด 20 มล.แทงตรงๆตั  งฉากกับ ผวหนัง จนพนเย อบชองทองเขาไป 1 ซม. ผ  ทาจะมความร  สก เม อ แทงผานผนังหนาทอง (anterior และ posterior fascial layer) และอกครั  งเม อผานเย อบทอ ง คอยๆ ดดสารน  าออกใหพอสาหรับ การตรวจทดสอบ (ราว 20-50 มล.) ถาดดไมได ไดนอย หรอดด ลาบากใหปรับต าแหนงโดยเล อนเขมเขาออก หรอเปล ยนทศทาง ดวยความระมัดระวัง หรอใหผ  ปว ยตะแคงตัวมาทางดานท ทา การ เจาะมากข  น 3.5 ใสสารน  าท ดด ไดลงในขวดสาหรับสงไปตรวจทางหองปฏบัตก าร ขวดท  1 ตรวจทางเคมไดแก total protein, albumin (glucose, LDH, amylase) ขวดท  2 ยอมแกรมและเพาะเช  อ ในกรณสงสัยการตดเช  อ ดดสาร น  า 10-20 มล. ใสขวด hemoculture ขวดท  3 สงนับและจาแนกเซลล ขวดท  4 สง cytology กรณสงสัย malignant ascites จากนั  นดงเขมออกทาความสะอาดแลวปดผากอซ 3.6 สาหรับการเจาะดดสารน   า เพ อลดปรมาณและความดันในช องทอง เจาะน  าออกมากเกนกวา ควรใชเขมขนาดใหญเบอร 18 ใหตอเขมเขากับสายยางลงในขวด 5 ลตร ปราศจากเช  อแลวใชพลาสเตอรยดเขมไวกับหนาทองผ  ปว ย เพ อกัน เขมเล อนเขาออก สารน  าจะคอยๆ ไหลลงขวดเองชาๆ ปรมาณสาร น  าท เจาะออกควรจะไมมากนักในแตละครั  ง (ไมควรเกน 2-4 ลตร) โดยใชเวลาประมาณ 1-2 ชม. 3.7 ผ  ปว ยม ascites มากจนผนังหนาทองตง ซ งจะมโอกาสเกดน  าใน ทองรั ว ซมออกมาท ผนังหนาทองหลังการเจาะไดในกรณน  แ นะนา ใหใชเทคนคการเจาะเปน ”Z tract” เทคนคน  ทาไดโดยถอเขมเจาะ 3.4

189

ดวยมอขวา สวนน  วหัวแมโปงมอซายกดและดงผนังหนาทองให ต  าลงมาประมาณ 2 ซม. หลังจากนั  นจงคอยๆแทงเขมผานผนัง หนาทองจนดดน  าไดตามตองการ หลังจากนั  นจงดงเขมออกและ คลายการดงผวหนังของหัวแม มอซาย วธน  จะไดแนวเจาะของเขม เปนรปตัว ”Z” ซ งจะปองกันการรั ว ซมของ ascites ได 3.8 การทา large volume paracenthesis คอ การเจาะน  าออกใน การทาความสะอาดและ ปรมาณมากกวา 5 ลตร ควรให albumin ทดแทนกอนทกครั  ง โดย ปดแผลตองปราศจากเช  อ ให human albumin ทางหลอดเลอดดา 8-10 กรัมตอลตรของ ปรมาณน  าท เจาะออกมา 4. การดแลผ  ปวยหลังการปฏบัต

4.1 สังเกตอาการผ  ปวย 24 ชม.แรกใหจับช พจร,วัดความดันโลหตทก 4 ชั วโมงจนกระทั งสัญญาณช พจรปกต 5. แหลงอางอง

5.1 สเทพ กลชาญวทย, สัจพันธ อสรเสนา การเจาะสารน  าจากชอง ทอง. ใน วทยา ศรดามา, บรรณาธการ. หัตถการทางการแพทย ทางดานอายรศาสตร. กรงเทพฯ: ยนต    พับลเกชั น; 2547. หนา 70-76

190

การจัดทาเพ อระบายเสมหะ (Postural drainage) สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2555

ผ  ปว ยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ระดับ 1

การจัดทาเพ อการระบายเสมหะ (Postural drainage) ประโยชนของหัตถการ •

ชวยในการระบายเสมหะ โดยอาศัยแรงโนมถวงของโลก รวมกับตาแหนงของแขนงปอดบรเวณ นั  นๆ เพ อใหเสมหะมการเคล อนตัวจากทอลมสวนปลาย ไปยังทอลมสวนตน และสามารถระบายเสมหะ ออกจากรางกายได •

อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย และการปองกัน

ขอหาม และขอควรระวังตอการจัดทาเพ อระบายเสมหะ 1. สัญญาณชพท ไมคงท  2. การไอเปนเลอด 3. ภาวะหัวใจวายจากการคั งของเลอด   าทวมปอด 4. น 5. เสนโลหตอดตันท ปอด 6. หัวใจเตนผดจังหวะ 7. ผ   สง อาย 8. ภาวะผดปกตทางระบบประสาท 9. ฝในปอดขางใดขางหน ง 10. มะเรงระยะท  4 •

1.

2.

3.

4.

การเตรยมผ  ปวย

เพ อหลกเล ยงการอาเจยนและสาลักเอาเศษอาหารลงไปในหลอดลม ควรจะท าขณะทองวางคอ กอนอาหาร หรอ 1 ชั ว โมงคร ง ถง 2 ชั วโมงหลังจากรับประทาน ในผ  ปว ยท ใส artificial airway ไดสารน  าทางหลอดเลอดดา on EKG หรอ monitor ตาง ๆ การจัด ทาควรทาดวยความระมัดระวัง เพ อปองกัน tube เล อนหลด หรอขอตอของสายตอตาง ๆ หลดได เตรยมภาชนะรองรับเสมหะ หร อมผ  ช วยอกคนหน งเตรยมพรอมท ดดเสมหะในกรณทม  เสมหะ ออกมามากขณะจัดท า ในผ  ปว ยเดก ควรจะไดมก ารสังเกตลักษณะสผว และ vital signs อยางใกลชดขณะทาการจัดทา เพ อระบายเสมหะ เน องจากการระบายบรเวณ lower lobes โดยการจัดใหศร ษะต  า อาจทาใหเกด ปญหาทางดานหัวใจ หรอปอดได

191

•

ขั นตอนการปฏบัต

การจัดทาเพ อระบายเสมหะรวมกับตาแหนงของแขนงปอดบรเวณนั  นๆ ทาท จัดจะเปล ยนไปตาม ตาแหนงของแขนงปอด ดังน   1. การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนของยอดปอดทั   ง 2 ขาง การจัดทา ใหผ  ป ว ยนั งตัวตรง หรอนั งพงหมอนไปทางดานหลังประมาณ 30-45 องศา

2.

3.

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนดานหลังของปอดสวนบนทั  ง 2 ขาง การจัดทา ใหผ  ป วยนั งกมตัวไปข างหนา

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนสวนดานหนาของปอดสวนบนทั  ง 2 ขาง การจัดทา ใหผ  ป ว ยนอนหงาย ราบ

192

4.

5.

6.

7.

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนกลบลงกลารของปอดสวนบนขางซาย การจัดทา ใหผ  ปวยนอนตะแคงไปดานขวา ก งหงาย ศรษะต  า 15-30 องศา

การจัดทาเพ อระบายเสมหะของปอดสวนกลางขางขวา การจัดทา ใหผ  ป วยนอนตะแคงไปดานซาย ก งหงาย ศรษะต  า 15-30 องศา

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนบนของปอดสวนลางทั  ง 2 ขาง การจัดทา ใหผ  ป วยนอนคว  า และใชหมอนรองยกบรเวณสะโพก

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนดานหลังของปอดสวนลางทั  ง 2 ขาง การจัดทา ใหผ  ป วยนอนคว  า ศรษะต  า 30-45 องศา

193

8.

•

การจัดทาเพ อระบายเสมหะสวนดานขางของปอดสวนลางขางขวา การจัดทา ใหผ  ปวยนอนตะแคงไปดานซาย ตะแคงตรง ศรษะต  า 30-45 องศา

คาแนะนาผ  ปวย หรอญาต -

•

เอกสารอางอง

ณชานันทน ปญญาเอก. เอกสารประกอบการสอน ว ชา 380411 เวชศาสตรฟ  น ฟ เร อง เทคนคการ รักษาทางกายภาพบาบัดในระบบทางเดนหายใจ สาหรับ นักศกษาแพทยช  ันปท  4 คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยขอนแก น. •

  ผปรับปรง

นพ.อรรถพล โชตรัตนพทักษ ศนยแพทยศาสตรคลนกโรงพยาบาลกาฬสนธ 

194

การเคาะปอด และการสั นปอด (Chest percussion and Vibration) สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2555 ระดับ 1 การเคาะปอด และการสั นปอด(Chest percussion and Vibration) ประโยชนของหัตถการ  การเคาะปอด ชวยรอนเสมหะท ตดอย ตามเน  อปอด และทอลมใหหลดออก  การสั นปอด เปนการทาใหเกดการเปล ยนแปลงแรงดันของลมหายใจออก เพ อผลักดันเสมหะข  นมาส  ทางเดนหายใจสวนตน อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย และการปองกัน ขอหามในการเคาะปอด และการสั นปอด 1. ไอเปนเลอด 2. วัณโรคปอดระยะแรก 3. กระดกบางผ 4. มะเรงแพรกระจายท กระดกซ โครง 5. หนองในชองปอด 6. เน   องอกในปอด การเตรยมผ  ปวย อธบายผ  ปว ยใหเขาใจ กอนทาหัตถการ •

•

•

•

ขั นตอนการปฏบัต  การเคาะปอด   ง มอ โดยทามอใหเปนลักษณะค  ม น  วแตละน  วชดกันท เรยกวา cupped hand 1. ใชอ

195

การเคาะใชวธ ส ะบัดหรอเคล อนไหวสวนขอมอ เคาะลงบรเวณผนังอก อากาศท อย ใน อ  งมอจะถกอัดลงไปบรเวณท เคาะ ซ งจะทาใหเกดการสั นสะเทอน 3. บรเวณท จะเคาะควรรองดวยผาหนาพอสมควร ไมควรเคาะลงไปบนตั วผ   ปว ยโดยตรง เพราะจะเกดการระคายเคองได และไมควรใชผา หนาเกนไปเพราะแรงสั นสะเทอนจะ ลงไปไมถง ผนังทรวงอกของผ  ปว ย 4. เวลาในการเคาะควรนานประมาณ 1  – 2 นาทในแตละสวน โดยรวมเวลาทั   งหมดของ การใหการบาบัดโดยการจัดทาและการเคาะไมควรเกน 30 นาท  การสั นปอด 1. วางฝามอทาบลงบนบรเวณท ตอ  งการ   าหนักตัวกดสั นผานมอทาใหเกดการสั นท ทรวงอก 2. ในขณะท หายใจออก ใชน 2.

•

คาแนะนาผ  ปวย หรอญาต -

•

1.

2.

•

เอกสารอางอง รศ.พญ.อภชนา โฆวนทะ. เอกสารประกอบการสอน รายว ชา 501 กายภาพบาบัดสาหรับระบบ ทางเดนหายใจ ณชานันทน ปญญาเอก. เอกสารประกอบการสอน ว ชา 380411เวชศาสตรฟ  น ฟ เร อง เทคนคการ รักษาทางกายภาพบาบัดในระบบทางเดนหายใจ สาหรับ นักศกษาแพทยช  ันปท  4 คณะ แพทยศาสตร  มหาวทยาลัยขอนแกน.   ผปรับปรง นพ.อรรถพล โชตรัตนพทักษ ศนยแพทยศาสตรคลนก โรงพยาบาลกาฬสน  ธ

196

การฝกการหายใจ (Breathing exercise) สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

ระดับทักษะตามเกณฑแพทยสภา พ.ศ.2555

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ระดับ 1

การฝกการหายใจ (Breathing exercise) 1. การฝกการหายใจโดยใชกลามเน อกะบังลม (Diaphragmatic breathing exercise) 2. การฝกการหายใจโดยการขยายทรวงอก  (Thoracic expansion exercise)

การฝกการหายใจโดยใชกลามเน อกะบังลม (Diaphragmatic breathing exercise) ประโยชนของหัตถการ •

ชวยควบคมการหายใจในระหวางท หายใจลาบาก หรอเหน อยหอบ และชวยเพ มการขยายตัวของ ชายปอด •

อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย และการปองกัน

ขอควรระวัง ในขณะหายใจดวยกะบังลม   งส  น เพราะจะทาใหทางเดนลมหายใจสวนปลายตบได 1. ขณะหายใจออกตองไมใชแรงใดๆทั  ระยะเวลาการหายใจออกใหนานข  น เพราะจะทาใหจังหวะการหายใจไมสม  าเสมอ 2. ไมยด 3. ไมใชกลามเน   อหนาทอง 4. ไมใชกลามเน   อทรวงอกและกลามเน  ออ นชวยในการหายใจ •

การเตรยมผ  ปวย

นั ง ท เกาอ  ควรเปนเกาอ  ท มพ นักพงถงศรษะไมมท เทาแขน ถาอย ในเตยงควรปรับใหศร ษะสง งอเขา เลกนอย •

1.

2.

3.

ขั นตอนการปฏบัต

มอของผ  ฝก วางอย ท บรเวณชายโครงดานหนา เพ อกระต  นและรับ  รการเคล อนไหวของทรวงอกและ หนาทองท เกดข  น ใหผ  ป ว ยหายใจเขาออกธรรมดา เบา ๆ โดยท ไมเกรงหัวไหล หรอทรวงอก ใหสังเกตวาขณะหายใจ เขาทองปอง และขณะหายใจออกทองยบลง (ดรป ท  1) โดยทรวงอกไมขยับ และผ  ปว ยรับ  รถง ลมท  เขาไปถงชายปอด ควรหายใจผานทางรจมก เพ อใหลมหายใจอ น และช มช น

197

4.

เม อผ  ปว ยสามารถทาไดถกตองแลว จงใหผ  ป วยทาเอง

รปท  1 การหายใจดวยกะบังลม •

คาแนะนาผ  ปวย หรอญาต -

การฝกการหายใจโดยการขยายทรวงอก  (Thoracic expansion exercise)  Unilateral lower thoracic expansion  Bilateral lower thoracic expansion   Apical (upper thoracic) expansion  Posterior lower thoracic expansion •

ประโยชนของหัตถการ

การขยายทรวงอกเฉพาะท เปนวธการกระต  นใหกลบปอดในบรเวณนั  นๆ ขยายตัวมากข  น มการ แลกเปล ยนกาซดข  น และยังสงผลใหเสมหะท อย ในหลอดลมบรเวณนั  นหลดลอกออก จงถกขับออกมาได งายข  น •

อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวย และการปองกัน

สาหรับผ  ทม  โรคทางเดนลมหายใจอดตัน ตองเรยนร  วธการหายใจออกแบบผอนคลาย รวมกับการ หายใจออกแบบหอรมฝปากเสยกอน หมายเหต  

วธการหายใจออกแบบผอนคลาย (Relaxation techniques) เปนทาทางท ทาใหผ  ปว ย   รสก สบาย และฝกควบคมการหายใจในทานั  นๆ การหายใจออกแบบหอรมฝปาก (Pursed lip breathing exercise) เปนการฝกการหายใจ โดยใชการหอรมฝปาก หรอทาปากจ เปาลมออกมาอยางชาๆ ชวยทาใหหลอดลมสวน ปลายไมตบในขณะหายใจออก

198

•

การเตรยมผ  ปวย

นั ง ท เกาอ  ควรเปนเกาอ  ทม  พนักพงถงศรษะไมมท เทาแขน ถาอย ในเตยงควรปรับใหศรษะสง งอเขา เลกนอย •

ขั นตอนการปฏบัต

 Unilateral lower thoracic expansion 1. 2. 3.

4. 5.

วางมอท สข างระดับซ โครงท  7-9 หายใจออกแบบผอนคลายธรรมดาไมมก ารกดหรอดัน เพยงสัมผัสใหรับ  รวาซ โครงยบตัวลง เม อถงชวงสดทายของการหายใจออก จง คอย ๆ กดลงท บรเวณดังกลาวเพ อกระต  นใหเกดการ หายใจเขา ทรวงอกบรเวณน  ขยายตัวออก จาไววาแรงกดตองไมมากจนทรวงอกขยายไมได และเม อหายใจเขา ปลอยมอท กดออก ทาเชนน  ซ  า หลายๆ ครั  ง

 Bilateral lower thoracic expansion

วธการน  เหมาะสาหรับผ  ปว ยหลังการผาตัด วธก ารเชนเดยวกับขอ 1 ดังกลาวแลว เพยงแตวากดท  สขา งทั  ง 2 ขางพรอมๆ กัน อาจแนะน าให กลั  นหายใจ หลังจากท ห ายใจเขาเตมท แลวสัก 1-2 วนาท กอนท หายใจออกเพ อชวยใหถงลมท ชายปอดขยายตัวไดดข  นเตมท    Apical (upper thoracic) expansion 1. 2. 3. 4.

วางมอลงท บรเวณทรวงอกดานหนาใตตอกระดกไหปลารา ใชปลายน  วกดในชวงปลายของการหายใจออก ปลอยมอออกเม อเร มหายใจเขา ไหลตอ งคลาย

 Posterior lower thoracic expansion

ผ  ปว ยตองนั งเอยงตัวมาทางด านหนา หลังตรง งอท ขอตะโพก วางมอกดท ชายโครงดานหลังตรง ตาแหนงท ตอ งการใหขยาย หมายเหต สาหรับ Lower thoracic expansion ผ  ปว ยสามารถใชแถบผา หรอใชเขมขัดเป นตัว

รัดกดบรเวณท ตองการแทนมอได

199

•

คาแนะนาผ  ปวย หรอญาต -

•

เอกสารอางอง

2.

รศ.พญ.อภชนา โฆวนทะ. เอกสารประกอบการสอน รายวชา 501 กายภาพบาบัดสาหรับระบบ ทางเดนหายใจ ณชานันทน ปญญาเอก. เอกสารประกอบการสอน ว ชา 380411 เวชศาสตรฟ  น ฟ เร อง เทคนคการ รักษาทางกายภาพบาบัดในระบบทางเดนหายใจ สาหรับ นักศกษาแพทยช  ันปท  4 คณะ แพทยศาสตร  มหาวทยาลัยขอนแกน.

•

  ผปรับปรง

1.

นพ.อรรถพล โชตรัตนพทักษ ศนยแพทยศาสตรคลนกโรงพยาบาลกาฬสนธ 

200

การยดกลามเน  อและการออกกาลังเพ อเพ มความแขงแรงของกลามเน  อ (Stretching and Strengthening exercise)

สามารถฝกปฏบัตก ับ



ห น



ผ  ปวยจาลอง



ขั  นตอนการปฏบัต  (Task Analysis) การยดกลามเน  อ (Stretching exercise) 1. การเตรยมผ   ปวย 1.1 การใหคาแนะนา 1. ทักทายผ  ปว ย/แนะนาตัว   ปวยและอาการผ  ปว ย 2. ถามช อผ 1.2 ช แจงขอบงช  แจงผ  ปวยมปญหาอะไร ทาไมตอง exercise   ป วยวากาลังจะสอนการออกกาลังกายโดยการยดกลามเน อ 1. อธบายแกผ 2. อธบายถงประโยชนในการออกกาลังกายโดยการยดกลามเน อ 2.

การเตรยมอปกรณ อปกรณไดแก เตยง

3. ขั  นตอนการทาหัตถการ 3.1

การยดกลามเน อหลัง 1 นอนหงายเอามอสอดใตเขา 2 ขาง ดงเขา 2 ขางข นมาชดหนาอก 2 เม อหลังเร มตง คางไว นับ 1- 10 3 ทา 10 ครั งตอรอบ 2-3 รอบตอวัน

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขอควรระวัง

201

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task Analysis) 3.2 การยดกลามเน อนอง 1. ยนหันหนาเขาหาผนัง หางจากผนังเลกนอย 2. กาวขาท ตอ งการยดไปดานหลัง 3. โนมตัวเขาหาผนังพรอมกับมอ 2 ขาง ยันฝาผนังไว โดยเทาเหยยบใหฝา เทา แนบสนทกับพ นทั ง 2 ขาง เม อนอง เร มตงคางไว นับ 1-10 4. ทา 10 ครั งตอรอบ 2-3 รอบตอวัน 4.

แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต แนะนาผ  ปวยวาควรประคบอ นบรเวณกลามเน อกอนทาการยดกลามเน อเพ อไดผลท ด ย งข น   ปวยวาไมควรยดกลามเน อกรณกลามเน อมการอักเสบ ตดเช อ ม hematoma 4.2 แนะนาผ 4.3 ใหผ  ป วยซักถามกรณมขอ สงสัย 4.4 ย  าใหผ  ป วยหมั นทา อยาทอเพ อผลประโยชน ซ งตองใชเวลาในการปฏบัตช ว งหน ง 4.1

การออกกาลังเพ อเพ มความแขงแรงของกลามเน  อ (Strengthening exercise) 1. การเตรยมผ  ปวย 1.1 การใหคาแนะนา 1 ทักทายผ  ปว ย/แนะนาตัว   ปวยและอาการผ  ปว ย 2 ถามช อผ 1.2 ช แจงขอบงช  แจงผ   ปว ยมปญ หาอะไร ทาไมตองทากายบรหาร 1. อธบายแกผ   ปว ยวากาลังจะสอนการออกกาลังกายเพ อเพ มความแขงแรงของ กลามเน อ 2. อธบายถงประโยชนในการออกกาลังกายเพ อเพ มความแขงแรงของกลามเน อ 3. แนะนาผ  ปวยวาขณะเกรงไมควรกลั นหายใจเน องจากม valsava effect ทาใหความดันโลหตเพ มสงข นได

2. การเตรยมอปกรณ เตยง 2.2 เกาอ  2.1

ขอควรระวัง

202

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task Analysis) 3. ขั   นตอนการทาหัตถการ 3.1 กลามเน อหลัง 1. นอนหงาย งอสะโพกและชันเขา 2 ขาง 2. กดกระดกสันหลังใหตด พ น ยกกนลอยข นและขมบกนโดยหลังยังแนบตดกับพ น 3. เกรงคาง นับ 1-10 4. ทา 10 ครั ง ตอรอบ วันละ 2 รอบ

3.2 กลามเน อ Quadriceps 1. นั งเกาอ  หอยเทา หลังพงพนักเกาอ  2. ยกเทาข น เหยยดเขาตรง 3. เกรงคาง นับ 1-10 4. ทา 10 ครั ง ตอรอบ วันละ 2-3 รอบ

4. แนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต แนะนาผ  ปวยวาการเกรงของกลามเน อควรคางไวนาน 6-8 วนาท   ปว ยตองการเพ มความแขงแรงมากข นอก อาจใชน  า หนัก เชน ถงทราย 4.2 ถาผ ถวงบรเวณสวนของกลามเน อท ตอ งการสรางความแขงแรง 4.3 ใหผ   ปว ยซักถามกรณมข อสงสัย 4.4 ย  าใหผ  ป วยหมั นทา อยาทอ อยาละเลย เพ อประโยชน ซ งตองใชเวลาในการปฏบัต ชวงหน ง 4.1

ขอควรระวัง

203

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task Analysis) 5.

แหลงอางอง

ณัฏฐยา ตันตศรว ัฒน. การออกกาลังกายเพ อการบาบัดรักษา. ใน: ดจใจ ชัยวานชศร, วสวัฒน กตส มประยรกล. บรรณาธการ. ตาราเวชศาสตรฟ  นฟ 2552; 39-49. 2. เย ยมมโนภพ บนนาค. การออกกาลังกายเพ อการบาบัดรักษา. ใน: เสก อักษรานเคราะห. บรรณาธการ. ตาราเวชศาสตรฟ  นฟ 2539; 129-87. 3. Hoffmann MD, Sheldah LM, Kraemer WJ. Therapeutic exercise In: Delisa JA, Gans BM, Walsh NE, eds. Physical medicine & rehabilitation: principle and practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,2004:389 -433. 1.

ขอควรระวัง

204

การใสททอระบายลมและของเหลวในโพรงปอด อระบายลมและของเหลวในโพรงปอด (Intercostal Drainage) สามารถฝกปฏ กปฏบับัตตกัก ับ  ห    ผ  ป หน ปวยจ วยจาลอง าลอง เปนระดั นระดับหั บหัตถการท ตถการท  2 2 ตามเกณฑแพทยสภา แพทยสภา พ.ศ. 2555



ฝกระหว กระหวางนั างนักศ กศกษาแพทย กษาแพทย

ประโยชนของหัตถการ ตถการ เปนการรั นการรักษา กษา ใชระบายลม ระบายลม หนองหรอเล อเลอดจากโพรงปอด อดจากโพรงปอด (pleural cavity) อันตรายท   นตรายทอาจเก อาจเกดข   ดขนต นตอผ อผ  ปปวยและการป ว ยและการปองกั องกัน การเตรยมผ ยมผ  ปปวย วย 1. แนะนาตั าตัวเอง วเอง แลวกล วกลาวทั าวทักทายผ กทายผ  ปปวย วย ถามช   ถามชอและนามสก อและนามสกลผ ลผ  ปปวยเพ   วยเพอย อยนยั นยันตั นตัวผ วผ  ปปวย ว ย 2.อธบายให บายใหผผ  ปป วยทราบว ว ยทราบวาผ าผ  ปปวยมลมคั   ลมคังอย   งอยในโพรงช ในโพรงชองปอดท องปอดทาให าใหมมอาการเหน  อาการเหน อยความจาเปนและประโยชน นและประโยชนของ ของ การทาหั าหัตถการ ตถการ ตลอดจนวธธการทา เด  เด ยวหมอจะท ยวหมอจะทาการรักษาโดยการใส าการรักษาโดยการใสททอระบายลมให อระบายลมใหทางหน ทางหนาอก าอก กอนท อนทาหมอจะฉ าหมอจะฉดยาชาให ดยาชาใหระหวางท างทาค าคณล ณลงจะได งจะไดไม ไมเจ เจบ 3. สอบถามความยนยอมจากผ นยอมจากผ  ปปวย ว ย 4.จัดท ดทาให าใหผผ  ปป วยนอนราบหร วยนอนราบหรอศรษะส รษะสงเล งเลกน กนอย อย 30-45 องศา มอผ อผ  ปปวย วย ดานท   านทจะใส จะใสททอระบายยกวางไว อระบายยกวางไวเหน เหนอศ อศรษะ มอด อดานตรงข านตรงขามแนบช ามแนบชดล ดลาตั าตัว “ 

”

  ขันตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต 1. ลางม างมอให อใหสะอาด สะอาด สวมถงม งมอปลอดเช  อปลอดเช อ 2. ทาความสะอาดผ าความสะอาดผวหนั วหนังด งดวยน วยน  ายาฆ ายาฆาเช   าเชอ เชน  providone iodine ดานหน านหนาและด าและดานข านขางผนังทรวงอกข งทรวงอกขางท   างทจะท จะทา เปนวงกว นวงกวางประมาณ างประมาณ 20 ซม. 3.ปผผาช า ชองปราศจากเช   องปราศจากเชอต อตาแหน าแหนงท   งทจะใส จะใสททอระบาย อ ระบาย 4.คลาหาต าหาตาแหน าแหนง ท  ทจะลงแผลท   จะลงแผลทชชองกระด อ งกระดกซ   กซโครงช โครงชองท   งท 4 4 (4th intercostal space) แนวก        งกลางรั งกลางรักแร กแร (mid axillary line)

5. บอกผ  ปปวยว วยวาจะเจ าจะเจบเล บเลกน กนอยขณะฉ อยขณะฉดยาชา ดยาชา แลวฉ วฉดยาชา ดยาชา 1% lidocaine 10 cc. บรเวณผ เวณผวหนั วหนังของต งของตาแหน าแหนงท   งทจะใส จะใสททอระบาย อ ระบาย ตามแนวท  ตามแนวท จะลงมด ใหททาการเจาะทดสอบ าการเจาะทดสอบ (aspirate) ยนยั นยัน โดยคอยๆแทงเข อยๆแทงเขมเข มเขาไปท   าไปทผนั ผนังทรวงอก งทรวงอก พรอมกับด บดงก งกาน าน syringe เพ   เพอให อใหเป เปน negative pressure ใหได ไดลมหร ลมหรอของเหลวท   อของเหลวทจะระบาย จะระบาย 6. ความลกของเข กของเขมเม  มเม อทาการ าการ aspiration มขนาดเท ขนาดเทากั ากับความหนาช บความหนาชองผนั องผนังช งชองอก องอก คอยๆ อยๆ ถอนเขมออกพร มออกพรอมกับค บคอยฉ อยฉดยาชาเพ   ดยาชาเพอรั อรับร บร  ความร ความร  สสกของชั   กของชัน parietal pleura muscle และ subcutaneous ขอควรระวั อควรระวังในขั งในขั  นตอนน นตอนน   หากเปนการเจาะระบายหนองหร นการเจาะระบายหนองหรอส อส งต งตดเช ดเช  อเราจะหล อเราจะหลกเล กเล ยงการฉดยาชา ดยาชา  ในขั  นตอนการ นตอนการ ถอนเขม

205

7. ทดสอบการชาของผวหนั วหนัง โดยใช  tooth forceps จับบร บบรเวณผ เวณผวหนั วหนัง และถามผ  ปปวยว วยวาเจ าเจบหร บหรอไม อไม 8. เม   เมอยาชาออกฤทธ  อยาชาออกฤทธ ดดแล แ ลวให วใหใช ใช blade 11 ลงแผลผานผ านผวหนั วหนังตามแนวของช งตามแนวของชองซ  องซ โครงยาว 2-3 ซม.  blade เบอร11 ในแนวขนานชดขอบบนของกระด ดขอบบนของกระดกซ   กซโครง โครง ใหลงม ลงมดผ ดผานชั   านชัน skin และ subcutaneous 9. ใช arterial clamp แหวกผานชั   านชันกล นกลามเน   ามเนอ ในแนวขนานกับช บชองซ   องซโครง โครง ชดขอบบนของกระดกซ   กซโครงท   โครงท 5 เพ   เพอป อปองกั องกันการทาอั าอันตรายตอ intercostal vessel คอยๆแหวกและบอกผ  ปปวยว วยวาช าชวงน   วงนอาจม อาจมความร ความร  สสกเจ ก เจบได บไดบบาง าง เม   เมอ clamp ทะลเข เขาไปในโพรงปอด าไปในโพรงปอด (pleural space) ซ  ซงจะได งจะไดยยนเส นเสยงลมฟ ยงลมฟ  หร หรอม อมของเหลวออกมาให ของเหลวออกมาใหเห เหน 10. เปล   เปลยนเป ยนเปน clamp ขนาดใหญข  ขนแหวกขยายร น แหวกขยายรปปดให ดใหใหญ ใหญข  ขนเพ น เพยงพอท  ยงพอท จะใสททอระบาย อระบาย หรอใส อใสน  นวม ว มอได 11. ถอด clamp ออก ใชน  นวช  วช ของมอซ อซายอ ายอดท   ดทบาดแผลและใช บาดแผลและใชปลายน   ปลายนวสั วสัมผั มผัสได สไดถถงเน   งเนอปอดเพ  อปอดเพ อยนยั นยันว นวาได าไดเขา ในโพรงปอดจรง และคลาโพรงปอดรอบๆว าโพรงปอดรอบๆวาม ามพัพังผ งผด (adhesion) ซ  ซงจะเป งจะเปนอ นอปสรรคในการใส ปสรรคในการใสททอระบายหร อ ระบายหรอไม 12. ใช clamp  clamp ขนาดใหญจับปลายสายท บปลายสายทอระบาย อระบาย สอดทอเข อเขาไปในช าไปในชองอกตามแนวร องอกตามแนวรท ท ทาไว าไว คอยๆดั อยๆดันท นทอระบายเข อระบายเขาไปประมาณ าไปประมาณ 10 ซม. ขณะใสให ใหคคอยๆหม อยๆหมนท นทอระบายออกด อระบายออกดานอกหร านอกหรอไปด อไปดานหลั านหลังของผ งของผ  ปปวย เพ   เพอจะท อจะทาให าใหสายท สายทอระบายไปวางนอนให อระบายไปวางนอนใหตาแหน าแหนงด งดานหลั านหลังของโพรงปอดซ   งของโพรงปอดซงเป งเปนต นตาแหน าแหนงท   งทเหมาะสม เหมาะสม 13.ตอสายท อสายทอระบายกั อระบายกับสายของขวดระบายท   บสายของขวดระบายทตตอท อ ทอระบายลงใตนน  า แลวบอกใต วบอกใตผผ  ปป วยหายใจล วยหายใจลก หรอไอเพ   ไอเพอด อดวา ระดับน บน  าในขวดระบายม าในขวดระบายมการเคล   การเคลอนไหวข   อนไหวขนลงตามการหายใจหร นลงตามการหายใจหรอไอหรอไม อไม 14. เยบป บปดแผลด ดแผลดวยว วยวธธ Interrupted suture และเยบผ บผกย กยดท ดทอระบายเพ   อระบายเพอป อปองกันการเล   นการเลอนหล อนหลด ดวยไหม วยไหม no.1 15. ทาความสะอาดแผล าความสะอาดแผล และปดแผลด ดแผลดวยผ วยผาก ากอซ อซ แลวใช วใชพลาสเตอร พลาสเตอรเทปกาวปดย ดยดกั ดกับผ บผวหนัง 16. สั   สังท งทา chest x-ray ทกครั   กครัง หลังใส งใสททอระบายเสร อระบายเสรจเร จเรยบร ยบรอยแลว เพ   เพอส อสารวจต ารวจตาแหน าแหนงของสาย งของสาย และตดตาม ดตาม พยาธสภาพของโพรงปอด สภาพของโพรงปอด คาแนะน าแนะนาผ า  ผปปวยหร ว ยหรอญาต อญาต 1. แนะนาด าดแลรั แลรักษาความสะอาดของแผล กษาความสะอาดของแผล อยาให าใหแผลเป แผลเปยกน ยกน  า 2. ระวังไม งไมยกขวดให ยกขวดใหสสงกว ง กวาระดั าระดับทรวงอก บทรวงอก หากมการรั   การรัวหร วหรอขวดแตกใหรรบแจ บ แจงแพทย งแพทยหร หรอพยาบาล อพยาบาล 3. แนะนาฝ าฝกหายใจเข กหายใจเขาออกให าออกใหลลกเต กเตมปอด มปอด หรอใหฝฝกด กดด triflow

ต นักศ กศกษาต กษาตองฝ องฝกหั กหัตถการน   ตถการนดดวยให วยใหเคยช เคยชน) การถอดทอระบายลม อระบายลม (นสสตนั 1. จัดท ดทาให าใหผผ  ปป วยนอนราบ วยนอนราบ หรอศ อศรษะสงเล งเลกน กนอย อย  30-40 องศา มอผ อผ  ปปวยด ว ยดานจะถอดสายระบายหน านจะถอดสายระบายหนนศ นศรษะ รษะ มอด อดาน าน ตรงขามแนบช ามแนบชดล ดลาตั าตัว 2. ใสถถงม งมอตามหลั อตามหลักปลอดเช  กปลอดเช อ 3. เปดผ ดผาป าปดแผล ดแผล ทาความสะอาดรอบแผลด าความสะอาดรอบแผลดวยน วยน  ายา ายา betadine 4. ตัดไหมท   ดไหมทผผกต ก ตดกับสาย บสาย  ICD ออก 5. ใชวาสล วาสลนก นกอซวางบนผ อซวางบนผาก ากอซป อซปดแผล ดแผล ปดบร ดบรเวณแผลท   เวณแผลทใส ใส ICD 6. ใหผผ  ปปวยหายใจเข ว ยหายใจเขาให าใหสสดปอดและกลั   ดปอดและกลันไว นไว 7. ดงท งทอ ICD ออกจากทรวงอกในขณะท   ออกจากทรวงอกในขณะทมมออ ออกข กขางกดป างกดปดแผลไว ดแผลไวตลอดเวลา ตลอดเวลา

206

8. เม   เมอท อทอ ICD หลดออกจากทรวงอกแล ดออกจากทรวงอกแลวแจ วแจงให งใหผผ  ปป วยหายใจตามปกต ว ยหายใจตามปกต ปดพลาสเตอร ดพลาสเตอรปดแผลทั ด แผลทับผ บผาก ากอซโดยระวั อซโดยระวัง ไมให ใหผผาก า กอซเล   อซเลอนหล อนหลดจากแผล ดจากแผล การเลอกต อกตอท อทอระบายลงขวด อระบายลงขวด ระบบของขวดระบายลมหรอของเหลวจากโพรงปอด ม 3 ระบบคอ 1. ระบบ one bottle system :โดยทั   โดยทัวไปจะต วไปจะตอระบบ อระบบ น  น

2. ระบบ two bottles system :กรณท  ทมม ลมรั   ลมรัวมากร วมากรวมกั วมกับม บม drainage fluid โดยเฉพาะท   โดยเฉพาะทเป เปนเลอด อด จะเกดฟอง ดฟอง อย   อยจนเต จนเตมขวดแนะน มขวดแนะนาให าใหตอขวดดั อ ขวดดัก air และ fluid ตามระบบน        

 suction ท   3. ระบบ three bottles system: ในกรณท  ทมมแต แต suction ทตั  ตัง pressure ไมได ไดกกสามารถควบค ส ามารถควบคมความดั มความดันตามท   นตามท ตองการได องการได โดยต  โดยตอขวด อขวด drain อก 1 ขวด ท  ทมมแท แทงแก งแกวสามแทง โดย  pressure ท  ทดดดได ด ไดจะเท จะเทากั ากับระดั บระดับน บน  าท   าท ทวมแท วมแทงแก งแกว แทงกลาง งกลาง

นยแพทยศาสตรศ แพทยศาสตรศกษาชั   กษาชันคล นคลนนกโรงพยาบาลชลบ กโรงพยาบาลชลบรร ช อผ อ  ผปรั ปรับปร บปรง ศนย

207

Closed Reduction of Colles’ Colles’ fracture fracture

สามารถฝกปฏ กปฏบับัตตกักับ  ห  หน

 ผ  ป ปวยจ ว ยจาลอง าลอง  ฝกระหว กระหวางนั างนักศ กศกษาแพทย กษาแพทย

ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต (Task Analysis) 1. การเตรยมผ ยมผ  ปปวย วย 1.1

ขอควรระวั อควรระวัง อยาล าลมแนะน มแนะนาตั าตัว

ทักทายและ กทายและแนะนาตั าตัวผ  ททาหั า หัตถการ ตถการ 0

สวัสด สดครับ ครับ ผม (ดฉัฉัน) น) เปนนั นนักศ กศกษาแพทยชัช  ันป นปท  ท ...   ... ช  ชอ .......... ”

“

0

1.2

เชคว ควาผ าผ  ปปวยถ ว ยถกคน กคน ตรงกับช   บชอใน อใน OPD card และ film X-ray อยาล าลมถามช   มถามชอผ อผ  ปปวย วย

(forearm AP, Lateral)

 คณช   ณชอ ......................... ถ กต กตองมั องมั  ยครับ ยครับ (คะ)”

“

1.3

แจงให งใหผผ  ปป วยทราบว วยทราบวาเปนกระด นกระดกข กขอม อมอหั อหัก สามารถให การรักษาโดยการด กษาโดยการดงกระด งกระดกให กใหเข เขาท   าทได ไดโดยไมตตองผาตัด แต ตองเข องเขาเฝ าเฝอกตอหลั อหลังจากการด งจากการดงกระด งกระดกเข กเขาท   าทแล แลว 0

 คณ ....... ครับ ครับ (คะ) จากท   จากทหมอด หมอดฟฟลล มเอกซเรย กซเรยของค ของคณ ผลปรากฏ วากระด ากระดกข กขอม อมอของค อของคณหั ณหัก ซ  งสามารถให งสามารถใหการรักษา กษา โดยการดงกระด งกระดกให กใหเข เขาท   าทได ไดโดยใช โดยใชยาชาเฉพาะท   ยาชาเฉพาะทแก แกปวดโดยไม ปวดโดยไม ตองผ องผาตั าตัด แตตตองใส อ งใสเฝ เฝอกต อกตอเป อเปนเวลา 4 สัปดาหโดยหมอจะนั สัปดาหโดยหมอจะนัดด มาดอาการเป อาการเปนระยะๆ นระยะๆ” “ คณม ณมอะไรไม อะไรไมเข เขาใจจะถามหมอ าใจจะถามหมอ เพ   เพมเต มเตมมั มมั  ยครับ(คะ) ยครับ(คะ)”

“

1.4

ซักประวั กประวัตตเร  เ รองการแพ องการแพยาชา  คณเคยม ณเคยมประวั ประวัตตแพ แ พยาชามั ยาชามั  ยครับ(คะ) ยครับ(คะ) หรอค อคณเคยถอนฟ ณเคยถอนฟนมั นมั  ย เคยผาตั าตัดอะไรมาบ ดอะไรมาบาง าง”

“

1.5

เม   เมอผ อผ  ปปวยอน วยอนญาต จัดทาโดยการให าโดยการใหผผ  ปป วยนอนหงายบน วยนอนหงายบน fracture table

2. การเตรยมอ ยมอปกรณ ปกรณ การเตรยมอ ยมอปกรณ ปกรณ ประกอบด  ประกอบดวย วย ปกรณการท การทา hematoma block 2.1 อปกรณ - Syringe 5, 10 ml - Needle No 18, 23, 25 - 1% Lidocaine

อยาล าลมขออน มขออนญาตผ  ปปวย ว ย

208

ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต (Task Analysis)

ขอควรระวั อควรระวัง

- Povidone iodine scrub and solution

ผาส   าสเหล   เหลยมเจาะกลาง ยมเจาะกลาง - สาล าล ผาก ากอซปราศจากเช   อซปราศจากเชอ 2.2 อปกรณ ปกรณการท การทา closed reduction ดเครองแขวนม องแขวนมอ - ชดเคร   -

- Chinese finger trap apparatus

ชดถ ดถวงน วงน  าหนั าหนัก 2.3 อปกรณ ปกรณสสาหรั า หรับการท บการทา cast immobilization -

- plaster of Paris kit, Webril - tubular stockinet

กะละมังใส งใสนน  า - ชด arm sling -

3. ขั  นตอนการท นตอนการทาหั าหัตถการ ตถการ 0

0

ใหยาระงั ยาระงับความเจ บความเจบปวด บปวด ซ  ซงจะใช งจะใชววธธ การใดดั การใดดังต งตอไปน   ไปนให ให พจารณาเป จารณาเปนรายๆตามความเหมาะกับผ บผ  ปปวยแต วยแตละราย ละราย โดยม option คอ เขมเบอร18 18 3.1.1 local block (Hematoma block) โดยการใชเข แทงเขาท  าท ขอม อ มอขางท   งทบวม บวม แลวด วดดเอาเล ดเอาเลอดออกแลวฉ วฉด าบรเวณ เวณ hematoma และอก 5ml 1% Lidocaine 10ml เขาบร ฉดเข ดเขาบร าบรเวณรอบๆ เวณรอบๆ ulnar styloid แลวรอประมาณ วรอประมาณ 10-15 นาท เพ   เพอให อใหชา ชา 3.1.2 Brachial plexus block หรอ axillary block 3.1.3 วธธดมยาสลบ ดมยาสลบ (Gereral anesthesia) ซ  ซงเหมาะกั งเหมาะกับเด บเดกท   กท ไมให ใหความร ความรวมม วมมอ เมอเก อเกดอาการชาแลว ใหผ  ฝฝกจั ก จับแขนผ บแขนผ  ปปวยท ว ยทา elbow flex 90 3.2 เม   degree แลวแขวนม วแขวนมอผ อผ  ปปวยด วยดวย วย Chinese finger trap apparatus ไวกั กับราวแขวน บราวแขวน โดยให forearm ของผ  ปปวย วย อย   อยในท ในทา

3.1

0

supinated

อยาล าลมทดสอบว มทดสอบวาชาหร าชาหรอยั อยัง

209

ขั  นตอนการปฏ นตอนการปฏบับัตต (Task Analysis)

ขอควรระวั อควรระวัง

ทาการด าการดงกระด งกระดกเรเด กเรเดยสเข ยสเขาท   าท - โดยการดง (traction หรอ ligamentotaxis) ใหแนวแรงผ แนวแรงผาน าน ตามแกนแนวยาว (longitudinal axis ) รวมกั วมกับงอม บงอมอผ  ปปวยมา ว ยมา ดานหน านหนา (volar flexion) เบน ขอมอไปทางด อไปทางดานใน านใน (ulnar deviation) และคว   าม ามอ (pronation) จงจะได งจะไดมมมเอ มเอยงมา ยงมา ดานหน านหนา (volar tilt) หรอ โดยการถวงน วงน  าหนั าหนัก 4-5 kg. ท  ท บรเวณต เวณตนแขนด นแขนดวยช วยชดอปกรณ ปกรณ เพ   เพอให อใหเกเกดการดงในแนวด   งในแนวดง (vertical distration force) เพ   เพอให อใหตตาแหน า แหนงกระด งกระดกหักถ กถกด กดง แยกออก โดยใชเวลาประมาณ เวลาประมาณ 5-10 นาท - ทาการ mechanism าการ reduction (โดยการทา reverse the original mechanism อซายผ ายผ  ททาหั าหัตถการจั ตถการจับการผลั บการผลักท   กท distal of injury) โดยมอซ  distal fragment ไปทาง distal และ palmar ในขณะท    proximal ในขณะท proximal fragment ถกจั กจับย บยดไว ดไวดดวยม ว ยมอขวาของผ อขวาของผ  ททาหั า หัตถการในลั ตถการในลักษณะ กษณะ การอบ ารอบ 3.4 เม   เมอ reduction เขาท   าทดดแล แ ลวเพ   เพอป อปองกันไม นไมให ให fracture กลับท   บทเด เดมอ มอก ใหททา pronation and ulnar deviation 3.5 ทาการ าการ X-ray หรอ Fluoroscope ดววา complete reduction หรอไม 3.3 0

0

0

0

0

0

(Goal : convert dorsal angulation to neutral position or slight volar tilt, and regain radial length) 3.6

หลังจากพบว งจากพบวา complete reduction แลวจ วจงท งทาการย าการยด (Immobilization) ดวยการใส วยการใสเฝเฝอกแบบ อกแบบ long arm cast ในทา neutral position โดยใชหลัก 3- points pressure โดยให wrist ม volar flexion และ ulnar deviation เลกน กนอย อย โดยใสนาน นาน 2 สัปดาห ปดาห แล  แลวเปล   วเปลยนเป ยนเปน short arm cast นาน 2-4 สัปดาห ปดาห (เพ   เพอป อปองกัน elbow stiffness) ในกรณ nondisplaced or minimal displaced stable fractures นยมใส ยมใสเป เปน short arm cast ตั  ตังแต งแตแรก แรก และใสนาน นาน 4 สัปดาห ปดาห

การใสเฝเฝอกในรายท   อกในรายทบวมมาก บวมมาก จะทาให าใหเกเกด compartment syndrome

หมายเหต ในกรณท  ทขข อม  splint ดวย อ มอบวมมากไม อบวมมากไมควรใส ควรใสเฝเฝอกแต อกแตให ใหใส splint วย ปนพลาสเตอร นพลาสเตอรไว ไวกกอน อน แลวนั วนัดมาด เม  เม อยบบวมแล บบวมแลวจ วจงใส งใสเฝเฝอกภายหลั อกภายหลัง 0

0

210

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis) 4. การแนะนาผ   ปวยหลังปฏบัต

ขอควรระวัง

การดแลหลังจาก closed reduction and immobilization ม ความจาเปนท ตองดแลเร องการฟ  นฟสมรรถภาพโดยแนะนา   ป วยมการขยับน วมอและขอตางๆ (Range of motion) ท  1). ใหผ ไมไดถกครอบคลมดวยเฝอก 2).ไมใหเฝอกถกน   า   ป วยใช 3). ปองกันอาการคันจากการใสเฝอก โดยอาจแนะนาใหผ แอลกอฮอลหยอดลงไปในเฝอกไดหากมการอาการคันเกดข น 4). หามเฝอกถกความรอนหรอใชน   า รอนหรอน  าเยนประคบ เปนตน 5). หามเฝอกถกทับ 6). หลังถอดเฝอกออกใหใส wrist support ตอจน union ด - แนะนาทา physical therapy ตั งแตแรกแมวาจะใสเฝอกอย ก ใหทาไดเฉพาะสวนท อย นอกเฝอก 7). นัด X-ray หลัง reduction ท  1 สัปดาหเพ อด alignment 8). นัดดเฝอกท  2 สัปดาหเพราะหลังจากยบบวมแลวเฝอกจะ หลวมทาให loss of reduction

4.1

0

0

 

0

0

0

0

 

0

ผลแทรกซอนของ Colles fracture คอ :

1 โรคแทรกซอนจากการเขาเฝอก

เชน มอบวม เกดการกดทับ

median nerve, joint stiffness ,compartment syndrome 2 การบาดเจบตอเสนประสาท เชน Carpal tunnel syndrome 3 เอนกลามเน อขาด

พบบอยคอ extensor pollicis longus 4 Reflex sympathetic dystrophy หรอ chronic regioanal  pain syndrome

 )

5 nonunion and malunion

5. แหลงอางอง 1. David S. Ruch. Fractures of the Distal radius and Ulna. In : Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, th

Charles M. Rockwood and Green’s fractures in adult. 6  ed. Philadelphia : JB.lippincott ; 2006

211

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis)

ขอควรระวัง

2. John F. Connolly. Nonoperative Fracture Treatment. In : Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, th

Charles M. Rockwood and Green’s fractures in adult. 6  ed. Philadelphia : JB.lippincott ; 2006

212

Closed Reduction Fracture of Clavicle

สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น

 ผ  ปว ยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis) 1. การเตรยมผ  ปวย 1.1

ขอควรระวัง อยาลมแนะนาตัว

ทักทายและแนะนาตัวผ  ทาหัตถการ 0

สวัสดครับ ผม (ดฉัน) เปนนักศกษาแพทยช ันปท   ... ช อ .......... ” “

0

0

1.2

เชควาผ  ปว ยถกคน ตรงกับช อใน film X-ray (AP clavicle or CXR)

1.3 0

0

“

อยาลมถามช อผ  ปวย

 คณช อ ......................... ถ กตองมั ยครับ(คะ)”

แจงใหผ  ป วยทราบวาเปนกระดกไหปลาราหัก สามารถใหการ รักษาโดยการดงกระดกใหเขาท ไดโดยไมตอ งผาตัด แตตอ งพันผา ท ไหลทั งสองขางตอหลังจากการดงกระดกเขาท แลว 0

 คณ ....... ครับ(คะ) จากท หมอดฟลม เอกซเรยของคณ ผลปรากฏ วากระดกไหปลาราของคณหัก ซ งสามารถใหการรักษาโดยการ ดงกระดกใหเขาท ไดโดยใชยาชาเฉพาะท แกปวดโดยไมตองผาตัด แตตองดามตอเปนเวลา 6 สัปดาหโดยหมอจะนัดมาด อาการเปน ระยะๆ” “ คณมอะไรไมเขาใจจะถามหมอเพ มเตมมั ยครับ(คะ)” “

1.4

ซักประวัตเ ร องการแพยาชา “

0

คณเคยมประวัตแ พยาชามั ยครับ(คะ) หรอคณเคยถอนฟนมั ย เคยผาตัดอะไรมาบาง”

1.5 เม อผ  ปว ยอนญาตจัดทาโดยการใหผ  ปว ยนั งบนเกาอ ท ไมมพนักพง ไมมทว  างแขน

2. การเตรยมอปกรณ การเตรยมอปกรณ ประกอบดวย 2.1 อปกรณการทา hematoma block - Syringe 5, 10 ml - Needle No 18, 23, 25 - 1% Lidocaine - Povidone iodine scrub and solution -

ผาส เหล ยมเจาะกลาง

อยาลมขออนญาตผ  ปว ย

213

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis)

ขอควรระวัง

สาล ผากอซปราศจากเชอ 2.2 อปกรณสาหรับการทา cast immobilization -

- commercial M splint, Donut splint - Elastic bandage

3. ขั  นตอนการทาหัตถการ ใหยาระงับความเจบปวด โดยการทา hematoma block (ศกษาจากเร อง Colles’fracture) ท ตา แหนงปวดบวม 3.2 เม อชาแลวจับใหยดอก แอนหลัง แบะหัวไหลทั งสองขางไปทาง อยาลมทดสอบวาชาหรอยัง ดานหลัง 3.3 manipulate บรเวณ fracture site จนเขาท  3.4 immobilized ไวใน splint (figure of eight หรอ donut splint ซ ง อาจพันเองหรอใชแบบสาเรจรป) นาน 6-8 weeks แลว sling แขน ตออก 3-4 weeks รวมกับ mobilization exercises 0

3.1

0

0

0

( หมายเหต ปจจบันม  commercial kit มาจาหนายซ งสะดวกในการทา immobilization แตในสถานท ท ไมม  commercial kit ตองใชวธ พันแบบ  figure of eight โดยการใช elastic bandage ขนาด 6 น วพันโดยเร มจากหัว มวนวางท กลางหลังแลวคล พันไปสอดใตรักแรขวาแลวออมไปดานหนา แลวยกข นเหนอไหปลาราขวาแลววกมาดานหลังแลวพันสอดไปใตรักแร ซายแลวออมไปขางหนาแลวยกข นเหนอไหปลาราซายแลวพันวกมา ดานหลังแลวสอดไปใตรักแรขวาทาแบบน ไปจนหมดมวนซ งแนวการพัน จะเปนเลข 8) 3.5 X-ray confirm alignment post reduction

4.

การแนะนาผ  ปวยหลังปฏบัต

4.1 0

การแนะนาหลังจาก closed reduction and immobilization เก ยวกับสังเกตอาการถามอาการแขนชามอชา หรอบวม หรอเขยว คล  าตองรบมาพบแพทยทันท 0

214

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis)

ขอควรระวัง

นัด follow up 2 weeks เพ อตรวจซ  า ( - ผลแทรกซอนจากการหักท พบไดคอ nonunion, malunion, neurovascular injury, post traumatic arthritis) ( - ขอบงช ในการทาผาตัด (open reduction and internal fixation) ใน กรณทไ  มสามารถทา Closed Reduction ได - opened fracture - multiple fracture - floating shoulder (unstable) - distal end 1/3 fracture (torn of coracoclavicular ligament) - neurovascular injury) - severe displacement  –  (failed closed reduction) 4.2

5. แหลงอางอง Mark D. Lazarus, Carl Seon. Fractures of the Clavicle. In : Bucholz, Robert W.; Heckman, James D.; Court-Brown, th

Charles M. Rockwood and Green’s fractures in adult. 6  ed. Philadelphia : JB.lippincott , 2006:

215

การดงขอไหลหลดดานหนาใหเขาท  (Closed Reduction for Anterior Dislocation of Shoulder)

สามารถฝกปฏบัตไ ดกับ 1.

2.



ห น



ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต การเตรยมผ  ปว ยและญาต อธบายใหผ  ป วยและญาตเขาใจถงหัตถการท ทา เพ อดงขอไหลท หลด ใหเขาท  เตรยมอปกรณ 2.1. ยาลดปวดและยาคลายกลามเน อ เชน Morphine 2-4 mg + Diazepam 5 mg I.V. ชาๆ หรอ Pethidine 20 mg + Diazepam 5 mg I.V. ชาๆ 2.2. กรณท ใช General Anaethesia วสัญญแพทยเปนผ   เตรยม อปกรณดมยา 2.3. อปกรณการ Immobilization เชน Arm Sling, Interlocking

ขอควรระวัง

Sling 3.

ขั  นตอนหัตถการ Traction – counter traction technique

ผ  ปวยนอนหงายบนเตยง   ปวยเพ อใหผ  ช ว ย counter traction - ใชผาคลองรอบหนาอกผ - ใชมอทั ง 2 ขางจับบรเวณขอมอของผ   ปวย หาม ใชความรนแรง อาจม fracture ได - ออกแรง traction ดวยความน มนวลตามแนวกระดก -

humerus ( gentle + slow + sustain traction) -

จะได

“clunk” sensation

successful reduction

หรอเสยง“พลบ” แสดงถง

216

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

ขั  นตอนการ Reduction Shoulder Dislocation (ขางขวา) Zero position technique

โดยเทคนคการดงแขนตรง และจัดใหอย ในทา ขวา ) Zero position

Shoulder

( สาหรับไหล

ผ  ปวยนอนหงาย ( Supine ) 2. เตรยมผ   ปวยใหเขาใจวาอาจมอาการเจบในบางองศาของการ เคล อนไหวและใหบอกวาเจบ เพ อพักการเคล อนไหวแขนเปนชวง ๆ 3. อาจใหยาในรป I.V. เชน Pethidine , Valium ( แตสวนใหญไมใช) 4. ใหผ   ด ง ยนขางขวาของผ  ปว ย และใชมอ 2 ขาง จับบรเวณขอมอ ของผ  ปว ย 5. เร มดงเบา ๆ เพ อใหแขนอย ในทา Extend Elbow โดยไมออกแรง ดงใหตัวผ  ปว ยขยับตาม (แคให Elbow Extend ) 6. ใหแรงท ดง เปนลักษณะไมใหเกดแรงกระตก ( เพราะอาจทาให กลามเน อรอบหัวไหล Spasm ) 7. เร ม Abduction ของ Shoulder ชา ๆ จนถง 90  แลวลดความเรว ของการทา Abduction หรอหยดชั วคราวเพราะเปนองศาท อาจทาให ผ  ปวยเจบ 8. เร มขยับจาก Abduction 90  จนได Full Abduction of Shoulder ( ตนแขนชดห ) สังเกตวาแขนของผ  ปว ยจะมการหมน ( External rotation ) ใหหมนแขนตาม ( External rotation ) โดยการขยับมอ สองขางอยางเหมาะสม 9. คางแขนของผ  ปวยไวในทา Full Abduction จนไดความร  สกวาเกด Reduction หรอผ   ปวยร  สกหายจากอาการตง ๆ บรเวณไหล ใหเร ม ลดมม Flexion ของ Shoulder แลวสังเกตวาผ  ปว ยมอาการไมปวด มากข น ( หมายความวา เกด Reduction แลว ) 10. ถาผ   ปว ยร  สก ยังเจบใหคา งไวในทา Full Abduction ไวอก 2 – 5 นาท - ทดสอบการทางานของมอ เสนประสาท เสนเลอด บรเวณ ปลายแขน 1.

217

ขั  นตอนการปฏบัต

รปแสดงขั  นตอนเม อทาถงตาแหนง Abduction 90°

รปแสดงขั  นตอนเม อทาถงตาแหนง Full Abduction กาลังจะ reduce  ไดสาเรจ

ขอควรระวัง

218

ขั  นตอนการปฏบัต หลัง reduction - ตรวจดวา reduction สาเรจหรอไมโดยการ a.

ตรวจ Dugar sign , Ruler sign

 b.

คลาดวายังม prominent head of humerus อย หรอไม

- ถา reduction ไมสา เรจ มักเกดจาก inadequate anesthesia and

โดยเฉพาะในวธ Traction – counter traction อาจมความจาเปนตองใช general anesthesia muscle relaxation

-

Immobilization a.

-

นาน 1-3 สัปดาห (ข นกับอายของผ  ปวย)

ใช arm sling, interlocking sling

หลกเล ยงทา shoulder abduction >60 degree , external rotation>30 degree ไปนาน 6-9 สัปดาหเพ อกัน recurrent Advice

dislocation

เอกสารอางอง

(Traction – counter traction technique)

1. Neil J Cunningham, Techniques for reduction of anteroinferior shoulder dislocation: review article of emergency medicine Australia, 2005;17;463-471 2. A.K.Saha, B.Sc.,M.B.,F.R.C.S.,M.Ch. the classic mechanism of shoulder movements and a Plea for the recognition of “ Zero  position” of Glenohumeral joint: clinical orthopaedics and

related research: number173, March 1983 3. J.Ozaki and I. Kawamura. “Zero position” Functional shoulder

tics international, 1984, 8, 139 -

orthosis:prosthetics and ortho 142

ขอควรระวัง

219

ขั  นตอนการปฏบัต 4. CH Chung. Closed reduction techniques foracute anterior shoulder dislocation: from Egyptians to Australians: Hong Kong Journal of emergency medicine : vol.11{3} jul 2004. 5. Kamata Tatsushi, Bonesetter’s treatment for shoulder dislocations:

shoulder Joint vol29; No2; 269-272

เอกสารอางอง

(Zero position technique)

- Rockwood and Green's Fractures in Adults, 6th edition, 2006 by LIPPINCOTT WILLIAM & WILKINS

ขอควรระวัง

220

การตรวจขอสะโพกหลดตั  งแตกา เนดในเดกแรกเกดและเดกเลก สามารถฝกปฏบัตไ ดกับ



ห น



ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

การเตรยมผ  ปว ย o วางเดกบนพ นท ราบและน มเพ อเดกจะไดผอนคลาย o

ถาเดกรองไหจะทาใหตรวจแลวเกด false negative ได จงควรใหผ  ปกครอง ใหนมหรอปลอบจนเดกหยดรองไห

ขั  นตอนการตรวจ แบงการตรวจเปน 2 สวน o

สวนท  1 คอ Ortolani Manuever ทาโดยให flex hip 90 องศา และ flex knee o

เขาสด

อ  งมอจับท  shaft of femur โดยใหน วกลางอย ขนานไปกับแนวกระดก  จับท ดานในของตนขา (บรเวณ lesser femur  และน วหัวแมมอ trochanter )

o

o

o

มออกขางจับ pelvis ไวไมใหขยับ จากนั น apply load โดยการกางขาออกเลกนอย (mid abduction) แลว ออกแรงดัน ท น วกลาง ให greater trochanter เคล อนมาทางดานหนา ถาไดความร  สก click แสดงวากระดก head of femur กลับเขาไปอย ใน acetabulum (test positive) หรออกนัยหน งแสดงวากอนหนาท เราจะ ตรวจ เดกม hip dislocation/subluxation อย กอ นแลว และการตรวจ ของเราเปนการ reduce ให hip เขาท 

สวนท  2 คอ Barlow test โดยเปนการตรวจตอเน องจาก Ortolani test o

o

ทาโดย adduct ขา และออกแรงท น วหัวแมมอ (lesser trochater ) เพ อใหเกดม hip subluxation / dislocation เกดข น ถาม click แสดงถง positive test

จะ ใชไดกรณท เปนเดกอายนอยกวา 3 เดอนเทานั น ถาตรวจในเดกอายมากกวา 3 เดอนจะตรวจไม พบ(เปน false negative) เน องจากจะม ขอควรระวัง Barlow and Ortolani tests

adductor and flexor muscle contracture

แลว

221

ขั  นตอนการปฏบัต o

จะใช test อ นในการตรวจ เชน limit hip abduction, Leg Length Discrepency (LLD), Galeazzi sign

Ortolani test  :

abduction and apply load to greater trochanter

Barlow test  :

adduction and apply load to lesser trochanter

เอกสารอางอง The Pediatric Orthopaedic Examination,David D. Aronsson ;Lovell & Winter's Pediatric Orthopaedics, 6th Edition ,2006

ขอควรระวัง

222

การเจาะขอเขา (Knee Joint Aspiration) ขอบง  ช 1. 2. 3.

4. 5.

เพ อชวยในการวนจฉัยแยกโรคขอวาเปนขออักเสบหรอไม เพ อวนจฉัยวาขอท อักเสบนั น มสาเหตจาก septic arthritis หรอ crystal-induced arthritis เพ อรักษาโดยการลดความดันและการอักเสบภายในขอ ซ งอาจเกดจากหนอง เพ อปองกันการทาลายขอ ในภายหนา เพ อตดตามผลการรักษาในภาวะ septic arthritis เพ อวนจฉัยภาวะเลอดออกในขอจากการบาดเจบ (traumatic hemathrosis) และชวยวนจฉัยกระดกแตก ในขอ (จะพบไขมันหรอ fat globule ลอยอย ในเลอด) ตลอดจนเปนการลดความดัน ลดความเจ บปวด

ขอหาม 1. 2.

มการตดเช อของผวหนัง หรอเน อเย อใตผวหนังตรงตาแหนงท จะเจาะขอ ผ  ปว ยท มภาวะเลอดออกผดปกต เชน hemophilia ( เวนแตไดแกไขภาวะผดปกตแลว แตยังมการอักเสบ ของขออย  ซ งอาจเกดจากม septic arthritis )

สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น  ผ  ปว ยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษาแพทย (กรณฝก กับผ  ปวยจาลอง หรอเพ อนนักศกษา อาจใชการสมมตใ นบางขั นตอน เชน การแทงเขมเขาขอ)

ขั นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

Task analysis 1.

การเตรยมผ  ปวย 1.1 ตรวจสอบช อ นามสกลของผ   ปวยกับผ  ปวยโดยตรงเพ อปองกัน การผดคน 1.2 ซักประวัตแ  ละตรวจรางกายเพ อยนยันการวนจ ฉัย และขอบงช  ตลอดจนขอหามในการเจาะขอ 1.3 ใหขอ  มลแกผ  ป วยถงความจาเปนและประโยชนในการเจาะขอ ขั นตอน การดแลหลังการเจาะ ตลอดจนภาวะแทรกซอนท อาจ เกดข นได 1.4 ซักถามประวัตก  ารแพยาชาในอดต 1.5 ผ   ปว ยยนยอมใหเจาะ

ผ  ปว ยบางรายมปญหาดาน การส อสาร หรอระดับ ความร  สก ตัวไมปกต อาจ เจาะผดคน หรอผดขางได

223

2.

เตรยมอปกรณ 2.1 อปกรณในการทาความสะอาดผวหนัง ประกอบดวย - ผากอซปลอดเช อ - สาลปลอดเช อ - Betadine solution หรอ 70% alcohol - ปากคบ (forceps) 2.2 อปกรณในการฉดยาชา ประกอบดวย -

1% xylocaine Syringe ขนาด 2 มล. เขมขนาด 23 G ยาว 1.5 น ว

อปกรณในการเจาะขอ ประกอบดวย - syringe ขนาด 20 มล. - เขมขนาด 18 G ยาว 1.5 น ว - ถงมอปลอดเช อ - ผาเจาะกลางปลอดเช อ 2.4 อปกรณในการเกบน   าไขขอไปตรวจ ประกอบดวย - ขวดปลอดเช อ - หรอขวด hemoculture สาหรับใสน   า ไขขอไปเพาะเช อ 2.5 พลาสเตอรปดแผล หรอ elastic bandage ไวพันเขาหลังเจาะ

2.3

3.

  ขันตอนหัตถการ 3.1 จัดทาผ   ปว ย โดยใหนอนหงาย เหยยดเขาตรง 3.2 กาหนดต าแหนงท จะแทงเขม โดยคลาหาขอบของ  patella อาจเปนขอบดานในหรอดานนอกกได (medial or lateral  borders) โดยใหตา แหนงแทงเขมต   ากวาขอบของ  patella ประมาณ 5-6 มม.อาจเปนจดก งกลางของแนวขอบดานขาง หรอมมดานหน งดานใดกได อาจใชปลายปากกาลกล นกดบน ผวหนังใหเปนรอย เพ อเปนเคร องหมายตรงตาแหนงท กา หนด จะแทงเขม 3.3 ใสถงมอปลอดเช อ   betadine ทาผวหนังบรเวณตาแหนงท จะ 3.4 ใชปากคบ คบสาลชบ เจาะขอ เปนวงกวางพอประมาณ

224

ปผา เจาะกลาง 3.6 ฉด 1% xylocain ตรงตาแหนงท จะเจาะขอ ตั งแตผวหนังลงไป จนถงเย อห  มขอ (joint capsule) 3.5

ในกรณท ผ  ปว ยใหความรวมมอดในระหวางการเจาะ ปรมาณน า ในขอมมาก และผ เจาะมความชานาญในการเจาะ อาจไม จาเปนตองฉดยาชา เพราะสามารถแทงเขมเขาส ขอไดโดยงาย และรวดเรว 3.7

ใช syringe 20 มล. และเขมขนาด 18 G ยาว 1.5 น ว แทงโดยให ทศทางของเขมตั งฉากกับแนวขา และทามมกับพ นประมาณ 15-20 องศา * (เพ อใหขนานกับผวกระดกออนของ patella) สอดเขมใต patella ม งไปยังจดก งกลางของ patella อยางชาๆจน ไดความร  สกวาผานเขาในขอ และอาจไดของเหลวเขามาใน syringe ขณะดด

3.8 ดดน  าภายในขอออกมา ควรดดจนหมดหรอใหไดมากท สด (หากดดน  าออกมาเตม syringe แลว ยังตองการดดตอ ใหปลด syringe ออก โดยคาเขมไว แลวถายน   าใสขวดท เตรยมไว โดย วธป ลอดเช อ หลังจากนั นตอ syringe กับหัวเขมท คาอย ท ขอ และดดน  าออกจากขอตอไปอก) 3.9 เม อดดน   าออกพอตามความตองการแลว ใหถอนเขมออก ปด แผลดวยแผนผากอซปลอดเช อ เชดบรเวณท ทา  betadine ดวย สาลชบ  70% alcohol จนสะอาด และปดพลาสเตอร อาจพัน elastic bandage เพ อปองกันการบวมจากเลอดออกใตผว  หนัง (subcutaneous hematoma) หรอมน   าหรอเลอดออกซ  าในขอ   ปว ยวาเจาะเสรจแลว 3.10 แจงกับผ 3.11 นาน   าไขขอท เจาะไดไปตรวจ

ผ  ปว ยบางรายอาจแพ xylocain รนแรง โดยไมม ประวัตก ารแพมากอน ควร สังเกตผ  ปว ยตลอดเวลา * กรณมน  า ในขอนอยๆ การ แทงเขมขนานกับพ น ปลาย เขมอาจจะแทงโดนผว กระดกออนของ patellaได ไมควรจับท  เ ขม หรอ ขยับ เขมเขา ๆ ออก ๆ เพราะอาจ เกดการตดเช อแทรกซอนได

225

หมายเหต

 



4.

5.

คานงเสมอวาผ  ปวยร  สกตัวตลอดเวลา ควรหลกเล ยงการพดคย ปรกษากันระหวางทาหัตถการ ระหวางเจาะขอ ควรพดคยกับผ  ป วยบา ง เพ อ ลดความวต ก กังวล และเปนการเฝาระวังภาวะแทรกซอน อาท เปนลม แพ ยาชา การเจาะขออ น นอกจากขอ เข า อาท ขอไหล ขอเทา ขอมอ ขอศอก จะใชหลักการเชนเดยวกัน แตกตางท ตาแหนงการเจาะ (ควรศกษาเพ มเตม)

แนะนา  ผปวยหลังการปฏบัต 4.1 งดการใชงานขอเขาหลังเจาะ (ราว 1-2 ชั วโมง) 4.2 สังเกตอาการบวม ปวดเพ มข นหลังเจาะ เพราะอาจเกด ภาวะแทรกซอน เชน การตดเช อ ซ งมักจะมอาการปวด บวม เพ มข นใน 2-3 วัน   าหากยังมขอ บงช หรอเพ อตดตาม 4.3 อาจจาเปนตองเจาะขอซ ผลการรักษา 4.4 ควรถามผ   ปวยวา มขอสงสัยจะถามหมออกหรอไม แหลงอางอง 5.1 มนาธป โอศร. การเจาะขอ. ใน: วทยา ศรมาดา บรรณาธการ.หัตถการทางการแพทยทางดานอายรศาสตร. พมพครั งท  2. กรงเทพมหานคร: โรงพมพยนตพ  ับลเคชั น; 2547. หนา 97-106. 5.2 บญจรง ศรรไ  พฑรย และสมชาย อรรถศลป. การเจาะขอและ การฉดยาเฉพาะท . ใน : สรศักด  นลกานวงศ และ สรวฒ ปรชานนท บรรณาธการ. ตาราโรคขอ. พมพครั งท  2. กรงเทพมหานคร: บรษัท เอส.พ.เอน.การพมพจากัด; 2547. หนา1135-42. 5.3 Thomas J. Zuber. Knee Joint Aspiration and Injection. American Family Physician (serial online).October 15, 2002 /

volume 66, Number 8. Available from: URL:

226

http://www.aafp.org/afp/20021015/1497.html. (September 20, 2009). 5.4 Todd W. Thomsen, Sam Shen, Robert W. Shaffer and Gary S. Setnik. Arthrocentesis of the Knee. The new england journal of medicine. may 11, 2006. Available from: URL: http://content.nejm.org/cgi/reprint/354/19/e19.pdf (September 20, 2009). 5.5 Gil Z Shlamovitz. Arthrocentesis-Knee. E Medicine from WebMD. Updated: Feb 26, 2009. Available from: URL : http://emedicine.medscape.com/article/79994-overview (September 20, 2009).

โดย นพ.สรรัตน เลอมานวรรัตน ศนยแพทยฯนครราชสมา

227

การทาคลอดโดยใชเคร องดงสญญากาศ (Vacuum Extraction) สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปวยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

Task analysis

การเตรยมผ  ปวย 1.1 ขอบงช ในการชวยคลอดดวยเคร องดงสญญากาศ 1.1.1 ระยะท  2 ของการคลอดยดเย อ นานกวา 2 ชม. ในครรภแรกหรอ 1 ชม. ในครรภหลัง 1.1.2 มารดาออนเพลยไมมแรงเบงคลอด 1.1.3 มารดามโรคแทรกซอนท ไม ควรออกแรงเบง คลอด เชน โรคหัวใจ ครรภเปนพษ ความดันโลหตสง ฯลฯ 1.1.4 ศ ร ษะทารกอย ใ นทา ผ ด ปกตซ  ง คลอดยาก เชน ทา ขวาง (deep transverse arrest) ทาทายทอยอย ดา นหลัง (persistent occuput posterior) เปนตน 1.1.5 ภาวะทารกเครยด (fetal distress) 1.2 ขอบงหามในการชวยคลอดดวยเคร องดงสญญากาศ 1.2.1 มการผดสัดสวนอยางชัดเจนระหวางศรษะทารกกับชองเชงกราน 1.

**1.1.3, 1.1.4, 1.1.5 อย ใ น ภาวะท ไมส ามารถชวยคลอด ดวยคม เชน แพทยไมชานาญ หรอไมอย ในตาแหนง OA

(absolute CPD)

1.2.2 ทารกอย ในทาผดปกต เชน ทาหนา ทาขวาง หรอทากน 1.2.3 ภาวะทารกเครยด (fetal distress) รนแรงท ตอ งคลอดทันท 1.2.4 ภาวะสายสะดอยอย 1.2.5 ทารกท เส ยงหรอมความผดปกตในการแขงตัวของเลอด 1.3 การเตรยมผ   คลอด * * ผ    ป ฏ บั ต ไ ม ไ ด ป ระเม น 1.3.1 ควรเลอกผ  คลอดท อย ในภาวะท เหมาะสมไดแก ผ   ค ลอดอย า งละเอ ย ดก อ น - ทารกตองเปนทาศรษะ ท า คลอดและไม ไ ด อ ธ บ าย - ถงน   าคร  าแตกแลว ขั นตอนกอนทาคลอด** - ไมมการผดสัดสวนของศรษะและอ   งเชงกราน - ปากมดลกเปดหมดแลว - ศรษะทารกเขาอ   งเชงกรานแลวและระดับสวนนาควรอย  +2 1.3.2 อธบายใหผ  คลอดทราบถงขั นตอนการทาคลอด 1.3.3 ใหสารน   า (5 % Dextrose in half strength normal saline solution) หยดเขาเสน 1.3.4 ประเมนการหดรัดตัวของมดลกและฟงเสยงการเตนของหัวใจทารก ถามดลกหดรัดตัวไมดใ ห Oxytocin เพ มชวยกระต  น 1.3.5 จัดผ   คลอดใหอย ในทา Lithotomy และปผาปราศจากเช อ

228

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

Task analysis

เตรยมอปกรณและผ  ชวย 2.1 ปจจบันโรงพยาบาลสวนใหญนยมใชเคร องดง สญญากาศชนดโลหะ ตาม แบบของ Malstrom และ Bird ประกอบดวยช นสวนท สาคัญดังตอไปน คอ 2.1.1 ถวยสญญากาศ ทาดวยโลหะสเตนเลส มความลก 20 มม. มหลาย ขนาดใหเลอกใชตามความเหมาะสมคอ ขนาดเสนผาศนยกลาง 40, 50 และ 60 มม. ตามลาดับ ซ งเปนเสนผาศนยกลางของขอบถว ย แตภายในถวยจะมเสน ผาศนยกลาง ใหญกวาทาใหตรงกลางปองออกลักษณะพเศษน ทา ใหสามารถจับศรษะท ถกดดเขามา (artificial caput succedaneum หรอ chignon) ไดแนนไมหลดงายเวลาดง ท กน  ถวยม ทอเหลกยาวประมาณ 16 มม. ย น ออกไปเพ อ ตอกั บท อยาง และใหโ ซโ ลหะผ าน ออกมา ในแบบของ Malstrom ดานนอกของถวยสญญากาศจะมป  ม เพ อใชบอกทาของ ศรษะทารก การใสถวยเขากับศรษะของศรษะทารกควรใหป  ม ดัง กลา วอย ทางดา น occiput อย เสมอ แตในแบบของ Bird ทกอยางท จะตอเขากับเคร องดงสญญากาศจะอย  ทางดานขางของถวย บรเวณตรงกลางถวยดานนอกจะมโซสาหรับตอเขากับดามจับ   มบอกทศทางของ occiput (traction bar) และแบบน ไมมป 2.1.2 ในถวยแบบของ Malstrom จะมแผนโลหะ (metal plate) และโซ (chain) เป น แผ น โลหะบางซ ง มร อยหยัก ท ข อบไม ให แผ นแนบสน ทกับ กน ถว ย เพ อท จะดดอากาศภายในถวยออกได และชวยกันไมใหหนั งศรษะทารกถกดดเขาไป ในทอเวลาลดความดันเพ อสรางสญญากาศสายโซจะตอจากถวยไปยังดามจับ ในแบบ ของ Bird จะมแตแผนโลหะไมมโ ซ 2.1.3 ดามจับ (traction bar หรอ handle) เปนดามสาหรับดงรปกากบาท สายโซจะถกยดกับดามจับดวยหมดโลหะและม screw cap ปด เพ อไมใหสญญากาศ รั ว ในแบบของ Bird ดามจับจะมตะขอเลก ๆ ใชเก ยวกับโซทต  ัวถวยไดเลย 2.1.4 ทอยาง (suction tube) ทอท ตอระหวางถวยกับดามจับจะยาวประมาณ 15-30 ซม. สวนทอท ตอระหวางดามจับกับขวดสญญากาศจะยาวประมาณ 90 ซม. 2.1.5 ขวดสญญากาศ มเคร องวัดความดันเปนกโลกรัมต อตารางเซนตเมตร แลวแตรน  ของเคร อง 2.2 การเลอกขนาดของถวยสญญากาศ (vacuum cup) ในทารกครรภครบ กาหนดใหใชขนาดเสนผาศนยกลาง 50 มม. (เบอร 5) 2.3 การประกอบอปกรณการดง รอยโซผานสายยางสั นและ Traction handle ดง ใหตงแลวสอดหมดยดไว ตอสายยางอันยาวเขากับปลายอกขางหน ง ของ Traction handle แลวสงปลายอกขางหน งของสายยางน ใหผ   ช วยตอเขาขวดส ญญากาศซ งมทอ ตอกับเคร องสบสญญากาศ 2.4 เตรยมอปกรณการคลอดอ น ๆ เชนเดยวกับการคลอดปกต 2.

**ผ   ป ฏ บัต เ ล อ กขนาดของ ถวยสญญากาศไมเหมาะสม กับขนาดศรษะของทารกและ บางครั ง ประกอบเคร อ งมอ ไมถกตอง**

229

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

Task analysis

2.5  G/M และตามกมารแพทยกรณมขอ บงช 1. ผ  ป ฏบัตไ มไ ดทดสอบ ว า ท า การ Block ได ผ ล หรอไม 2. ผ  ปฏ บัตลมสวนป สสาวะ ผ  คลอด 3. ผ  ปฏ บัตลมฟงเสย งหัวใจ ทารก 4. ถ ว ยส ญ ญากาศจั บ กั บ ศรษะของทารกไมถกตอง 5. ผ  ปฏบัตไ มไดตรวจภายใน ซ  า อก ครั ง เพ  อ ใหแ น ใ จว า ถ ว ยส ญ ญากาศไม ไ ด จั บ ปากมดล ก หร อ ผนั ง ช อ ง คลอด 6. ผ  ป ฏบั ตล ดความดัน เรว เ ก น ไ ป ท า ใ ห เ ก ด caput succedaneum ไมเตมท  ทาให ขณะด ง ถ ว ยส ญ ญากาศอาจ หลดได 7. ผ   ป ฏ บัต ไ ม ไ ด ท า Trial traction และขณะด ง ไม ไ ด บอกใหผ  คลอดเบงเม อมดล ก หดรัดตัว 8. ผ   ป ฏ บัต ดง เรว และแรง เกนไป บางครั งดงผดทศทาง อาจท า ให ถ  ว ยส ญ ญากาศ หลดจากศรษะทารกได **

ขั  นตอนการชวยคลอดดวยเคร องดงสญญากาศ 3.1 ผ   ปฏบัตใสชด ปราศจากเช อเชนเดยวกับการทาคลอดปกต 3.2 ทา Pudendal nerve block รอประมาณ 5 นาท ทดสอบวายาชาออกฤทธ แลว หรอไม 3.3 สวนปสสาวะโดยวธป  ราศจากเช อ 3.4 แจงผ   ชว ยฟงเสยงหัวใจทารก 3.5 ตรวจภายในเพ อทราบทาของศรษะทารกระดับ ของส วนน าและแนใจวา ปากมดลกเปดหมด 3.6 การใสถวยสญญากาศจับศรษะทารก 3.6.1 ใชน  า ยาหลอล น เชน Hibitane cream ชะโลมถวยสญญากาศใหทั ว 3.6.2 ใชน วช และน วกลางมอซายสอดเข าไปในช องคลอด กดปากช อง คลอดลง มอขวาจับถวยใหอย ในแนวตั ง แลวสอดเขาไปในช องคลอด กดถวยไปทาง ดานหลังผ  คลอดพรอมหมนใหถวยสญญากาศสอดผา นชองคลอดจับกับศ รษะของ ทารก โดยใหจับถวยใกลกับ Occiput ใหมากท สด และอย ในแนว sagittal suture โดย ใหป  ม บนถวยหันไปทาง Occiput 3.7 ตรวจภายในซ   าอกครั ง เพ อให แนใจวาถว ยสญ ญากาศไมไดจับปากมดลก หรอผนังชองคลอด 3.8 แจงผ   ชวยเปดเคร องสบสญญากาศโดยลดความดันลง 0.2 kg/cm2 ทก 2 นาท จนกระทั งความดันลดลงถง 0.8 kg/cm2 3.9 ตรวจภายในและฟงเสยงหัวใจทารกอกครั ง 3.10 การดงเคร องชวยคลอดสญญากาศ 3.10.1  trial traction ผ  ปฏบัตใชมอ ขวาจับตรงดามถอ สวนมอซายน วช แตะ ศรษะทารก และน วหัวแมม อกดท ถว ย ใหดงลงตามชอ งทางคลอด เม อผ  คลอดเบง พรอมกับมดลกหดรัดตัว โดยใหสายยางตั งฉากกับถว ยส ญญากาศ สังเกตว าศร ษะ ทารกเล อนต  าลงมา 3.10.2 ในขณะท มดล กไมห ดรัดตัวใหล ดแรงดง แตดงให ตงไว เพ อไมใ ห ศรษะทารกถอยกลับข นไปดานบน 3.10.3 ทาการดงเปนระยะดังกลาวจน subocciput มายันใต symphysis pubis จงคอย ๆ ดงไปทางหนาทองผ  คลอดจนศรษะทารกมาตงบรเวณฝเยบ   าลงมาตงท ฝเ ยบ 3.11 ทาการตัดฝเยบเม อศรษะทารกต 3.12 ทาการคลอดศรษะทารกโดยใช มอซาย save perineum จนกระทั งหนาผาก จมก และปากคลอดพนปากชองคลอด ใหผ  ช ว ยปดเคร องสบสญญากาศ 3.

230

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis

ทาคลอดทารกตอเชนเดยวกับการคลอดปกต 3.14 ทาคลอดรก ตรวจชองทางคลอด ประเมนการหดรัดตัวของมดลกและเยบ ซอมแผลฝเยบเชนเดยวกับคลอดปกต 3.13

การแนะนาผ  ปวยหลังการปฏบัต ผ  ปฏบัตค วรใหคาแนะนาผ  ปวยเชนเดยวกันกับการคลอดปกต โดยตองเนนเร อง   ารดาควรแจงใหแพทยทราบ 4.1 อาการผดปกตทม 4.1.1 มเลอดออกทางชองคลอดมากผดปกต 4.1.2 ปวดบวมบรเวณแผลฝเยบ 4.1.3 ไมสามารถปสสาวะไดเองภายใน 6 ชม. หลังคลอด 4.2 อาการบวมของหนังศรษะทารก (chignon) เปนผลจากการใชเคร องดง สญญากาศ สวนใหญจะหายไปเองภายใน 2 – 3 วัน

4.

เอกสารอางอง จตพล ศรสมบรณ. “การชวยคลอดดวยเคร องดด สญญากาศ ” ใน สตศาสตร. ธระ ทองสง และชเนนทร วนาภรกั ษ, บรรณาธการ.กรงเทพฯ : โรงพมพ พ.บ. ฟอเรน บ  คส เซนเตอร, 2541: 533 -544. เย อน ตันนรันดร. “การชวยคลอดโดยใชเคร องดง สญญากาศ ” ใน หัตถการทางสต ศาสตร และนรเวชวทยา. เย อน ตันน รันดร, บรรณาธ การ. กร งเทพฯ  : โรงพมพ โอ.เอส.พร นต ง เฮาส, 2544: 241-254. เรองศลป เชาวรัตน. “Vacuum extraction” ใน ค มอ ประเมนผลหัตถการทางสต ศาสตร-นรเวชวทยา. ประพาส เพยรเลศ, สมบรณ วจัตราศลป, วรศักด  ไทย ธไนศวรรย, สมศักด  ไหลเวชพทยา, บรรณาธการ. กรงเทพฯ : โรงพมพชาญ วัฒนาพร นต ง, 2534 : 18-21. ศรรน สนธภัค. “การชวยคลอดโดยใชเคร องดง สญญากาศ ” ใน การประเมนผล หัตถการทางสตศาสตร-นรเวชวทยา. ประเสรฐศร เซนตระกล, ศรรน สนธภัค, กจประมข ตันตยาภรณ, ไพโรจน วทรพณชย, สมภพ ล มพงศาน รักษ, บรรณาธการ. กรงเทพฯ : โรงพมพจฬาลงกรณมหาวทยาลัย, 2525: 35-9. 5.

สทัศน  กลกจโกวนท. “เคร องดงสญญากาศ” ใน สตศาสตร. สขต เผาสวัสด , ศภวัฒน ชตวงศ, ดารง เหรยญประยร, สทัศน  กลกจโกวนท, บรรณาธการ.กรงเทพฯ : โรงพมพ โอ.เอส.พร นต ง เฮาส, 2538: 291-301. Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, Hankins

ขอควรระวัง

231

ขั  นตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

Task analysis

. 20   ed. Connecticut : Appleton &

GDV, Clark SL. Williams obstetrics

th

Lange, 1997: 490-2. Hankins GDV,Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC III. Operative obstetrics.

 Norwalk : Appleton & Lange 1995: 173-89.

232

Low Forceps Extraction

สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น  ผ  ปว ยจาลอง ขั  นตอนการปฏบัต  (Task analysis)

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

1.การเตรยมผ  ปปว ย ขอบงช   ในการทา Forceps extraction 1. มารดาไมมแรงเบง 2. มารดามโรคแทรกซอนท ไมควรออกแรงเบงมากๆ เชน โรคหัวใจ Pre eclampsia ความดันโลหตสง 3. ระยะท สองของการคลอดนานเกนไป คร งถงหน งชั วโมงในครรภหลัง มากกวาหน งชั วโมงในครรภแรก 4. ภาวะ Fetal distress ภาวะท ตองพรอมของมารดากอนชวยคลอดดวยคม 1. ทารกอย ในทาศรษะท  Suture ตองเปน Antero-Posterior จะเปน Occiput anterior (OA) หรอ Occiput posterior (OP)   ง เชงกรานแลว Station ต  ากวา +2 ลงมา จงเปน Low 2. หัวเดกลงส อ Forceps extraction 3. ไมมภาวะผดสัดสวนของศรษะและอ   งเชงกราน (CPD) 4. ปากมดลกตองเปดหมดแลว 5. ถงน   าคร  าตองแตกแลว (Membrane ruptured)  สาวะในกระเพาะปสสาวะ(Empty Urinary bladder ) 6. ตองไมมปส 7. ใชยาบรรเทาการเจบปวดในอ   งเชงกราน คอ การทา  pudendal nerve  block 2.

ขอควรระวัง

ไมไดประเมนผ  คลอดอยางละเอยด - ไมไดอธบายขั นตอนของการ ทาคลอดใหผ  ป วยทราบกอน -

การเตรยมอปกรณ ปกรณ

1. ห นสาหรับแสดงการคลอดทารก พรอมห นทารกชนดศรษะแขง จัดให ศรษะทารกอย ในทา Occiput anterior A.P.diameter station= +2 2. Set สวนปสสาวะ (Catheterized urine ) 3. Set คลอดพรอม Set ตัดฝเยบ 4. Set ทา Pudendal nerve block 5. Simpson Forceps 1 ค 

 เตรยมเคร องมอและอปกรณไม ครบ -

233

3. ขั  นตอนการทา Low  FForceps  eextraction ขั นตอนการทาคลอดดวยคมประกอบดวย 4 ขั นตอนสาคัญตามลาดับคอ 1. ขั นตอนการใสคม (Application of blades) 2. ขั นตอนการตรวจวาคมอย ในตาแหนงท ถกตอง(Check for proper application ) 3. ขั นตอนการดงศรษะทารก (Traction) 4. ขั นตอนการถอดคม (Removal of the forceps ) - ขั   นตอนการใสคม  (Application of blades) 1. ตรวจภายในยนยันวาศรษะทารกอย ในทา AP และ Station ต  ากวา +2 2. Orientation of blades - นา simpson forceps ประกบค  lock blade ใหอย ในลักษณะ ดังรป

 ไมไดทดสอบวาทา pudendal nerve block ไดผลหรอไม - ลมสวนปสสาวะ - ไมไดตรวจภายในใหแนนอน กอนทา - ไมไดฟง เสยงหัวใจทารกกอน ทา - ไมได Orientation กอนใสคม 

-

 ใส blade ซายกอน

3.

 ใชมอซายจับประคองดาม Forc ep ดังรป ไมออกแรงดัน มอขวาประคอง blades ดังรป สอดใสเขาทางดานขาง ซายชองคลอดในลักษณะน วมอ ทั ง 4 น ว ปองกัน blade ไมให trauma ตอ lateral vaginal wall เคล อนดาม forcep ในทศทาง ดังรป

-

 ไมใชนว  มอซายทั ง 4 ปองกันblade กับ lateral vaginal wall ทาใหผนัง ชองคลอดฉกขาดได -

 ใส blade โดยไมระวังและ รนแรงจะเกดอันตรายตอผ   คลอดและทารกได

-

234

4. ใส blade ขวา  มอขวาจับดาม forcep ขวา ดังรป ไมออกแรงดัน มอซายประคอง blade เขน เดยวกับการใส blade ซาย สอดใสเขาดานขวาชองคลอด เคล อนดาม forcep ในทศทาง ดังรป

-

-

 Lock blade ไมได แสดงวาใสคม ไมถกตอง - lock ดาม forcep s เชนเดยวกับตอน orientation of blades โดยจั บดามคมซายน งๆ 5. Lock

คม

-

นาดามคมขวาเขามา lock กับคมซาย  lock คมไมได หรอ ยาก แสดงวา forcep ไมอย ในตาแหนงท ถกตอง ควร apply ใหม

-

-

ขั  นตอนการตรวจวาคมอย  ในตาแหนงท ถก ตอง  ((check  f or  pproper

application)

 ตรวจภายใน 1. Sagittal suture อย กลางขนานกับแนว blade ทั งสอง 2. Small fontanelle หรอ Occiput อย ตรงกลางเหนอระดับ Shank ของ forceps ประมาณ 1 น วมอ 3. คลา fenestration ของ blade ทั ง 2 ขางไดเพยง tip of finger เทาๆ กันทั งสอง ขาง -

 ไมไดตรวจ blade วาอย ใน ตาแหนงถกตองหรอไม - ไมได  Trial Traction กอนดง -

235

-

ขั  นตอนการดงศรษะทารก (Traction) 1. นั งในทาถนัด ขณะดงควรงอขอศอก ใชแรงจากกลามเน อ Biceps เทานั น 2. ไมบบคมแนนเกนไป ควรมกอ ซหรอสาล แทรกรองรับระหวางดามคม 3. Trial traction ใชนว  ช เหยยดแตะศรษะทารกวาเคล อนตามลงมาหรอไมกอ น 4. ดงอยางระมัดระวังและใหถกทศทาง

 ดง Forceps ตลอดเวลาโดยไมม ชวงพัก -

-

-

-

-

ใชมอขวาจับดาม Forceps มอซายกดบรเวณ Shank of Forcep ดงออกในทศทางตรง มอซายกดลงจะทาใหทศทางแรง ดงเปนแนวเฉยงลง ออกแรงดงและพักบางไมควรดง ตลอดเวลา ดงจน occiput ของ ทารกเคล อนลงมายันใต pubic symphysis ตัด perineum ใหกวางและลก เพยงพอ คอยๆ ยกดาม forceps ข น ใหหนาทารกโผลพน ชอง คลอด ในชวงน ตอง safe  perineum ตลอดเวลา

 ฝเยบฉกขาดเองโดยยังไมไดตัด

236

 ถอดคมเรวไปกอน Subocciput ยัน ถอดคมเม อศรษะทารกเงยจนเหนรอยตอระหวางหนาผากและผมทารก โดยถอด ใต pubic sym physis - ไมได Safe perineum ท าให คมดานขวากอนดงดามคมปาดในแนวโคงไปทางหนาขาซายของมารดา แลวจง ชองทางคลอดฉกขาดมากข นได ถอดคมซายทานองเดยวกัน -

ขั  นตอนการถอดคม (R emoval  oof  the  f f orceps)

4. แหลงอางอง  William Obstetrics Edition 22 nd - สตศ  าสตร,น.พ.ธระ ทองสง, น.พ.ชเนนทร วนาภรักษ. หนวยเวชศาสตรมารดา และทารก ภาควชาสตศ าสตรและนรเวชวทยา มหาวทยาลัยเชยงใหม ; 2541. - หัตถการทางสตศ  าสตรและนรเวชวทยา,ศาสตราจารยนายแพทยเย อน ตัน นรันดร ภาควชาสตศ าสตรและนรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณ มหาวทยาลัย; 2544. -

-

237

Manual Removal of Placenta

สามารถฝกปฎบัตกับ -



ห นจาลอง

 ผ  ปวยจาลอง

อาจฝกกับผ ปว ยจรงโดยฝกการลวงรกในระหวางชวยผาตัด



ฝกระหวางนักศกษาแพทย

Casarean section

ขั นตอนการปฎบัต (Task analysis) 1.การเตรยม ยม  ผปปว ย

ผ  ปวยท จะตองลวงรก(Manual removal of Placenta ) 1.1 ระยะคลอดท  3 (Third stage of labor )นานกวา 30 นาท หรอ massive bleeding ในระยะคลอดท  3 เม อ try cord traction แลวรก ไมลอก ผ  ปวยจะเกดอันตรายได ควรรบลวงรกชวย แมยังไมถง 30 นาท 1.2 ให I.V. Fluid โดยเปดหลอดเลอดดาดวยเขมขนาดใหญ NO.18 เผ อให Blood Transfusion ได 1.3 Empty bladder สวนปสสาวะเพ อไมใหขวางการลวงรก 1.4 ให Oxytocic drug (Syntocinon) หยดเขาหลอดเลอดดา

ได

ขอควรระวัง

เตรยมเคร องมออปกรณ ไมครบ - ไมไดบอกสาเหตทต   อง ลวงรก และขั  นตอนในการ ลวงรกใหผ  ค ลอดทราบ กอน - ไมระวังเทคนคปราศจาก เช  อ -

2. ขั นตอนการลวงรก

จัดผ  ปวยในทาขบน ว (Lithotomy) 2.2 ทาความสะอาดบรเวณ Mons pubis, Perinium,thigh รวมทั  ง intravagina เพ อทาการลวงรกภายใตเทคนคการปลอดเช   อ 2.3 ใหผ  ปวยดมยาสลบ General anesthesia โดยวสัญญแพทย หรอถาผ  ปวยไดรับ regional anesthesia อย แลวกทา การลวงรกไดเลย 2.4 ลวงรก โดยใสถงมอลวงรก มอขางไมถนัดจับสายสะดอไว มอ ขางท ถนัดทาเปนรปกรวย(Acousher hand)ตามสายสะดอ ผานชอง คลอด ปากมดลกเขาไปในโพรงมดลก จนถงตาแหนงท สายสะดอเกาะ บนรกแลวเคล อนมอไปหาขอบรกท ลอกตัวอย บาง (ซงสาคัญมากเพอ

ไมรอผ  ปว ยสลบลกกอน จะทาใหลวงยาก ผ  ปวย เจบเกรงได - เซาะ vaginal fornix - ตองเชควาลวงรกและ เย อถงน  าคร  าออกใหหมด - ใชผา  กอซเชดโดยไมได พันผากอซกับมอจะมเศษ หลดคางในโพรงมดลกได ปองกันมใหหลงผดวาบรเวณ Fornix คอสวนของรกทลอกตัวบางแลว) - ไมกดยอดมดลกดวยมอ แลวเปล ยนมอนอกท จับสายสะดอมาโอบท ยอดมดลกทางหนาทอง เพ อ อกขางหน ง ปองกันไมใหมดลกเคล อนข  นขณะทาการเซาะรกออกจากผนัง ตอไปใช - ไมไดตรวจรกและเย อถง สันมอ (Uinar size) ท อย ในโพรงมดลก เลาะรกจากขอบรกท ลอกตัวแลว น  าคร  าวาครบหรอไม 2.1

-

238

ในลักษณะการเซาะกระดาษสองแผนท ตดกันแยกออกจากกันจนรกออก - ไมไดตรวจชองทาง หมด มอท โอบยอดมดลกคลงมดลกใหแขงหรอฉดยาหดรัดมดลก แลวจง คลอดหลังลวงรก - ไมดแลผ จับรกออกมาทั  งอัน   ปวยภายหลัง ลวงรก - ไมไดตรวจดวา  มดลกหด รัดตัวดหรอไม

2.5 ใชผา กอซ พันปลายน  วมอขางท ใชลว งรกสอดเขาไปในโพรงมดลกอก ครั  ง เพ อเชดใหสะอาดจนทั ว และเปนการตรวจใหแนใจวาไมมเ ศษรก คางอย ในโพรงมดลก และเอาเศษรกและเย อห  มเดกท อาจมคางอย ออก ใหหมด

239

2.6 มอนอกคลงกระต  นใหมดลกหดรัดตัวอกครั  ง 2.7 ตรวจสภาพทางคลอดอกครั  งเพ อสารวจการฉกขาด 2.8 ใหยาหดรัดกลามเน  อมดลกและหมั นสารวจเพ อปองกันภาวะตก เลอด 3. แหลงอางอง

William Obstetrics Edition 22 - สตศาสตร,น.พ.ธระ ทองสง, น.พ.ชเนนทร วนาภรักษ. หนวยเวช ศาสตรมารดาและทารก ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา มหาวทยาลัยเชยงใหม ; 2541 - หัตถการทางสตศาสตรและนรเวชวทยา,ศาสตราจารยนายแพทย เย  อน ตันนรันดร..ภาคว ชาสตศาสตรและนรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย; 2544 - ปรับปรงขั   นตอนโดยศ.วราวธ สมาวงศ 2 ม.ค. 55 -

nd

240

Marsupialization of Bartholin cyst

สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น  ผ  ปว ยจาลอง ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task Analysis) 1. การเตรยมผ  ปวย

อยาลมแนะนาตัว

ทักทายและแนะนาตัวผ  ทา หัตถการ

1.1

ขอควรระวัง

0

สวัสดครับ ผม (ดฉัน) เปนนักศ กษาแพทยช ันปท   ... ช อ .......... ”

“

0

เชควาผ  ปว ยถกคน ตรงกับช อในแฟมผ  ปวย

1.2

“

0

คณช อ ......................... ถ กตองมั ยครับ(คะ)”

อยาลมถามช อผ  ปว ย

ขออนญาตในการตรวจภายใน

1.3

คณมอาการเจบปวดบวมท อวัยวะเพศมา หมอตองขออนญาต ในการตรวจรางกายและตรวจบรเวณอวัยวะเพศเพ อการ วนจ ฉัยโรคท ถก ตอง โดยคณตองข นนอนบนเตยงตรวจ โดยม คณพยาบาลจะชวยในการจัดทาใหนะครับ(คะ) การตรวจหมอ พยายามจะไมใหเจบแตถาคณร  สก เจบใหบอกไดนะครับ(คะ)” “ คณมอะไรไมเขาใจจะถามหมอเพ มเตมมั ยครับ(คะ)” “

แจงใหผ  ป วยทราบวาเปนซสหรอฝท อวัยวะเพศ

1.4

(Labia

minora)

ผลการตรวจพบวาท อวัยวะเพศบรเวณแคมเลกเปนฝ ซ งมความจาเปนตองผาโดยการกรดเอาหนองออก”

“

ซักประวัตก ารแพยา

1.5

คณเคยมประวัตแ พยาชามั ยครับ(คะ) หรอคณเคยถอนฟนมั ย เคยผาตัดอะไรมาบาง หรอเคยกนยาอะไรแลวแพบา ง” “

1.6

อธบายใหทราบถงขั นตอนและความร  สก ขณะฉดยาชาและทา การผาตัด เม ออธบายจบแลวตองถามย  าความเขาใจทกครั ง “

คณมอะไรไมเขาใจจะถามหมอเพ มเตมมั ยครับ(คะ)”

เม อผ  ปวยเขาใจและอนญาต ใหถายปสสาวะกอนจะทาผาตัด 1.8 จัดทานอนในทาข นขาหยั ง (Lithotomy) 1.9 เตรยมตัวผ  ทา สวมชดหองผาตัดสวมหมวกและผก mask แลว ฟอกลางมอใหสะอาดแลวใสชด คลมแขนยาวและถงมอ sterile 1.7

อยาลมขออนญาตผ  ปวย

241

2. การเตรยมอปกรณ 2.1 เปด set check เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช อ ประกอบดวย - ถงมอ 1ค  - ผาปส เหล ยมเจาะกลาง 1 ผน - ภาชนะสาหรับใสสาลและน   ายาฆาเช อ 1 ชด - ใบมดและดามมด 1ชด - Needle holder 1 อัน - Atraumatic chromic catgut No 2/0 1 หอ - syringe 10 ml 1 อัน พรอมเขม  NO 23, 24 สาหรับฉดยา และเบอร  18 สาหรับดดยาชาจากขวด - 1% Lidocaine 1 ขวด - Allis tissue forceps 1 อัน - sponge holding forceps 1 อัน - Arterial forceps 1 อัน - กรรไกรตัดไหม 1 อัน - สาลและผากอซ

3. ขั  นตอนการทาหัตถการ ทาความสะอาดบรเวณท จะทาผาตัดและบรเวณอวัยวะ สบพันธ  ภายนอกดวยน  ายาฆาเช อโรค 3.2 ปผา sterile ส เหล ยมเจาะกลาง ใชสาลชบน   ายาฆาเช อเชด รอบๆบรเวณถงน  า 3.3 ฉด 1% Lidocaine เขาใตผว  หนังชั น mucosa รอบๆบรเวณ กลางถงน  า แลวทดสอบวาชาหรอไม เม อเร มชาแลวจงเร มลง มอทา 3.4 แหวก Labia minora ดวยน วหัวแมมอและน วช ของมอซาย เพ อใหเหนบรเวณถงน  าไดชัดเจน ใชมดกรดจากบรเวณ สวนกลางของถงน  าดาน mucosa ของชองคลอดท คลมตอม บารโธลน ในแนวตรงจากดานบนลงดานลาง จนทะลผนังของ ถงน  า แลวขยายบรเวณปากถงไปทางดานบนและดานลาง เพ อใหน  า ภายในถงออกใหหมด แลวทาความสะอาดภายในถง น  าดวยน  ายาฆาเช อโรค 3.1

ทดสอบวาชาหรอยัง

242

นาเอาผนังดานในของถงน  ามาเยบกับ mucosa ของชองคลอด ทั งดานบน ดานลาง และดานขาง แบบ interrupted stitch ดวย Chromic catgut 2/0 แลวตรวจวาเลอดท ขอบแผลหยด เรยบรอยด ถายังมจดเลอดออกใหเยบซอมแซมจนเลอดหยด

3.5

4.

การแนะนาผ  ปวยหลังปฏบัต 4.1 แนะนาการปฏบัตตัวหลังผาตัดและการสังเกตอาการผดปกต เชน มเลอดออกจากแผล แผลบวมอักเสบ ปวดมากข นกวาเดม มไขขน  สง มหนองไหลออกจากชองคลอดใหมาพบแพทยกอ น วันนัด 4.2 ใหยาปฏชว นะและยาแกปวด 4.3 แนะนาการทาความสะอาดแผลผาตัดท สถานพยาบาลใกลบา น วันละครั ง 4.4 นัดมาดแผลหลังผาตัด 1 สัปดาห

5. แหลงอางอง 1. กจประมข ตันตยาภรณ, เย อน ตันนรันดร. หัตถการทางสต ศาสตรและนรเวชวทยา. กรงเทพมหานคร :โอ เอส พร นต ง เฮาส. 2544: 45-53 2. Horowitz IR, Buscema J, Woodruff JD. Surgical conditions of the vulva. In : Rock JA, Thompson JD, th

eds. TeLinde’s operative gynecology. 8  ed. Philadelphia : Lippincott-Raven, 1997 : 885-910.

อยาลมถามประวัตก ารแพ ยาปฏชว นะ

243

การชวยคลอดทากน (Assisted Breech Delivery) สามารถฝกปฏบัต

 ห น

 ผ  ปวยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis 1.

การเตรยมผ  ปวย -

2.

ขอควรระวัง

อธบายถงขั นตอนของการชวยคลอดท ผดปกตโดยมกนเปนสวนนา - ไมไดประเมนผ  คลอดอยางละเอยดกอน การชวยคลอด ใหเซนใบยนยอมรักษาโดยสามหรอผ  ปวย - ไมไดอธบายถงขั นตอนของการชวยคลอด จัดนอนทา Lithotomy - ไมไดเตรยมกมารแพทยมารับทารกแรก ตรวจสัญญาณชพผ  ปวย ใหอย ในเกณฑปกต คลอด ให 5% D/N/2 หยดเขาเสนเลอด   ป วยหรอญาตเซนใบยนยอมการ - ไมไดใหผ ฟงเสยงการเตนหัวใจทารกทก 5 นาท ควร > 120 ครั งตอนาท รักษา ใหผ  คลอดออกแรงเบงตามการหดรัดตัวของมดลก

การเตรยมอปกรณ 1) 2) -

-

3) -

เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช อ หอผาสาหรับปหนาทอง กน และขาทั งสองขางของผ  คลอด 1 ชด เคร องมอการทา Pudendal nerve block เขมเจาะชองไขสันหลัง (Spinal needle) ขนาด เบอร 20 หรอ 22 ยาว 15 ซม. 1 อัน  Needle guide เชน Iowa trumpet 1 ชด หรอใชหลอดกลวงตรงยาว นอยกวาเขม 1 ซม. แทนถาไมมSyringe ขนาด 20 มล. 1 อัน ยาชาเฉพาะท  เชน 1% Xylocaine จานวน 20-40 มล. เขมดดยาชาจากขวด 1 อัน อปกรณการคลอดปกต ปราศจากเช อ 1 ชด ภาชนะใสสาลและน  ายาฆาเช อ 1 ใบ ภาชนะสาหรับใสรก 1 ใบ ภาชนะใสน  า ยาทาความสะอาด 1 ใบ ภาชนะใสสา ลชบ น  าเกลอ 1 ใบ ภาชนะใสเชอกผกสายสะดอ และสาลชบ Tincture iodine 1 ใบ Sponge holding forceps 3 อัน

-

เตรยมเคร องมอและอปกรณไมครบ

244

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis -

4)

-

3.

หรอ Kocher clamps 2 อัน กรรไกรตัดฝเยบ 1 อัน กรรไกรตัดสายสะดอทารก 1 อัน ลกยางสาหรับดดเมอกจากจมกและลาคอทารก 1 อัน อปกรณเพ มเตม Piper forceps 1 ชด เคร องมอและอปกรณ Resuscitation ทารก 1 ชด เคร องมอและอปกรณดมยาสลบ 1 ชด วสัญญแพทยและกมารแพทย (ถาม) Long arterial forceps

-

-

การเตรยมผ  ทา คลอด -

ขอควรระวัง

สวมผากันเป  อน รองเทาบ  ท หมวก mask ลางมอดวยน  ายาฆาเช อ สวมชดและถงมอ ดวยเทคนคปลอดเช อ

ไมไดใชเทคนคปลอดเช อ

-

4. ขั  นตอนหัตถการ 1) ทาความสะอาดดวยน  ายาฆาเช อเร มจากทองนอย หัวหนาว ปาก -เรยงลาดับการทาความสะอาดไมถกตอง ชองคลอดจากดานหนาไปหลัง และวนออกนอกไปทางตนขาดาน ใน ขาหนบ ฝเยบ และรอบทวารหนัก 2 ครั ง 2) ปผารองบรเวณกน สวมถงคลมขาสองขาง และปผา ท หนาทอง ตามลาดับ -ไมไดสวนปสสาวะ 3) แหวกแคมเลกสองขางดวยมอท ไมถนัด ทาความสะอาดรทอ ปสสาวะและใสสายสวนปสสาวะ เพ อสวนปสสาวะท งดวยมอขาง ถนัด 4) ทา Pudendal nerve block รอประมาณ 5 นาทแลวทดสอบอาการชา - ไมไดทดสอบวาทาการ Block ไดผล หรอไม หรอเจบ - ชวยคลอดในขณะท ปากมดลกยังเปดไม 3) ตรวจภายในจนแนใจวากนทารกอย ในทาไหนและแนใจวาปาก หมด มดลกเปดหมดแลว

245

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis 4)

เม อกนมาตง อย ท  Vulva และคดวามดลกหดรัดตัวอก 2-3 ครั ง ให ตัด Deep mediolateral episiotomy สวนกนทารกกจะคลอดออก พน Vulva ring

ขอควรระวัง -

ตัดฝเยบไมกวางพอ

การทาคลอดกนและไหล รอใหกนและขาคลอดออกมาจนถงระดับสะดอ หรอขอบลางของ กระดกสะบัก จงเร มตนชวยคลอด 2) ดงสายสะดอใหหยอนโดยการสอดมอระหวางหนาอกทารกกับสาย สะดอ เก ยวสายสะดอลงมาใหสายสะดอหยอน 3) ในรายกนคลอด แตขายังไมออก ใหผ   ท าคลอดดันตนขาของทารกให - ไมไดรอใหทารกคลอดผาน Vulva ถง กางออก (Abduction of thigh) หัวเขาทารกจะงอ (external rotation of ระดับสะดอจงชวยคลอด - ไมไดดง สายสะดอใหหยอนลงมา thigh) และเทาจะคลอดออกมา 4) เม อกนและขาของทารกคลอดออกมาหมดแลวใหจับ Pelvis ของ ทารกโดยท น วหัวแมมอทาบไปตามกระดก Sacrum ซายและขวา ตามลาดับ และอก 4 น วโอบรอบกระดกเชงกรานโดยท น วช อย ระดับ  ขาของทารก Anterior superior iliac spine และน วกอยอย ท ตน 5) ดงทารกลงพรอมกับหมนใหสะโพกอย ใน Antero-posterior diameter - ไมไดจับท กระดกชองเชงกราน แตจับท  ทองของทารกทาใหเกดการบาดเจบตอ จนกระทั งเหนรักแรหรอไหลหนาอย ใตกระดกหัวหนาว (Symphysis อวัยวะภายใน  pubis) 6) ใชมอท อย ดา นเดยวกับหนาทารกจับขอเทาทั งสองยกข นไปทางหนา - ตองพยายามใหแมเบงชวยใหเดกเคล อนลง ทองมารดาดานตรงกันขาม มามากกวาการดงเดก 7) ทาคลอดแขนหลังโดยปาดตนแขนผานหนาและหนาอกทารกดวยมอ ผ  ทา คลอดขางเดยวกับแขนทารก - ดงทารก มไดใหแมเบงชวยการเคล อนของ 8) จับ Pelvis ทารกหมนหลังผานใตกระดกหัวหนาว ใหไหลหนาไป เดก อาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนของ ดานหลังและไหลหลังมายันท ใตกระดกหัวหนาว แขน  อง Lovset 9) แลวใหคลอดแขนอกขางในทานองเดยวกัน หรอใชวธข maneuver กได - ไมไดปาดตนแขน แตปาดปลายแขน ทาให กระดกตนแขนหัก 1)

246

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis 10)

11)

เม อไหลทารกคลอดแลว ใหรวบแขนทารกทั ง 2 ขางแนบลาตัว คอยๆ หมนใหหลังทารกมาอย ดา นหนา และศรษะทารกอย ในแนว Antero posterior diameter ใตกระดกหัวหนาว

ขอควรระวัง

247

ขั  นตอนการปฏบัต Task analysis

ขอควรระวัง

การทาคลอดศรษะทารก 1)

2)

3)

เม อหมนศรษะทารกมาอย ในแนว Antero-posterior diameter แลว คอยๆ ปลอยทารกใหลาตัวหอยลงมาประมาณ 30 วนาท ตรวจภายในใหแนใจวาศรษะทารกอย ในแนว Anteroposterior diameter โดยคางทารกอย ทางดานหลังและทายทอยอย ใตกระดก หัวหนาว ทาคลอดศรษะทารกดวยวธของ Mauriceau-Smellie-Veit โดย 3.1. วางตัวทารกใหนอนครอมอย บนมอซายในกรณท ผ  ท า คลอด ถนัดมอขวา 3.2 ใชน วช และน วกลางของมอซายคอยๆ สอดเขาไปในปาก พอ ถงระดับเหงอกกควรหยด 3.3 ใชมอ ขวาวางทาบตามไหลของทารก วางน วหัวแมมอจับท  บรเวณรักแรและน วช วางบนไหลซาย น วกลางชวยกดบรเวณ ทายทอยน วนางและน วกอยวางท บรเวณไหลขวา ใหน วช และ น วกลางของมอซายซ งรองรับทารกอย ชว ยดงใหหนาท บรเวณ โหนกแกมของทารกง  มลง พรอมกับแรงกดจากน วกลางของ มอขวา (ดังรป ) 3.4 คอย ๆ ดงทารกลงจนกระทั ง subocciput มายันใตกระดก หัวหนาว ขณะดงลงควรจะใหผ  ช ว ยกดบรเวณเหนอหัวหนาว 3.5 เม อ subocciput ลงมายันใตกระดกหัวหนาวแลวจงคอยๆ ยก ทารกข นไปทางดา นหนาของมารดา โดยเล อนมอขวามาจับท  ขอเทาแลวยกทารกข นไปใหศ รษะของทารกคอ ย ๆ คลอด ออกมาชา ๆ 3.6 ดดเมอกออกจากปากและจมกของทารก 3.7 พยายามอยาใหศรษะคลอดเรวไป (เพราะจะเกดการลดความ กดดันท มตอศรษะอยางกะทันหันซ งอาจทาใหเ กดการตกเลอด ในสมองเปนอันตรายแกทารกถงตายได แตกควรใหศรษะ คลอดภายใน 8 นาท เพ อกันภาวะทารกขาดออกซเจน) 3.8 เม อทารกคลอดแลวใหรบ ดดเมอกและน  าคร  าจากปากและจมก ของทารกใหสะอาดอกครั ง 3.9 3.10

-

-

-

ไมไดปลอยลาตัวทารกหอยลง ไมไดตรวจภายในใหแนใจวาศรษะทารก อย ในแนว Antero-posterior diameter ทาคลอดศรษะทารกในขณะท ยังไมไดอย  Antero-posterior diameter

-

จับปากและไหลทารกไมถกตอง

ไมดด เมอกและน  าคร  าจากปากและจมก ทารก - คลอดศรษะทารกออกรวดเรวเกดไปเชน เรวกวา 1 นาท -

248

3.9 Clamp และตัดสายสะดอ แลวสงใหกมารแพทย หรอผ  ชวย เพ อทาการดแลและแกไขทารกตอไป

การทาคลอดศรษะโดยใช Piper forceps การใชคมเพ อทา คลอด after coming head คมท นยมใชค อ Piper forceps เพราะม shank ยาวและดามโคงงอลง (depressed handle) ทาให สะดวกตอการใสและตัวคมเองม pelvic curve นอย วธทา เม อเตรย มผ  ค ลอดเรยบรอยแลว ดา เนน การตอ ไปน อาจทา คลอดศร ษะ ทารกโดยใช Piper forceps ได โดยมวธ ทา ดังน  1) ใหผ   ชว ยยกตัวทารกข น โดยมอขางหน งรวบขาของทารกทั งสองไว - หามกดบรเวณเหนอหัวหนาว เพราะปลาย อกมอหน งรวบแขนทั งสองไวขา งหลังตัวทารก ยกตัวทารกใหสง ของคมจะทาใหมดลกแตกได กวาแนวราบเลกนอย หรออาจใชผา คลองตัวทารกยกข นกได   ทาคลอดคกเขาลงกับพ น สอดมอขวาเขาทางดานซายของชอง 2) ผ คลอด มอซายจับคมขางซายใหดา มคมชดมาทางขวาของมารดา ไม ตองยกใหดา มคมอย สง กวาระดับขาหนบของมารดา สอดคมเขา ระหวางศรษะทารกและมอขวาบรเวณ 3 นาฬกา เขาไปจับทางดาน ขวาของศรษะทารกบรเวณ Occipitomentum 3) มอขวาจับคมขางขวาสอดเขาทางดานขวาของปากชองคลอด บรเวณ 9 นาฬกา เขาไปจับทางดานซายของศรษะทารก โดยให ดามคมขวาอย เหนอดามคมซายเพ อสะดวกในการลอคคม 4) การ Lock คม ให Lock คมทั งสองเขาหากันและยกดามคมข น เลกนอย เพ อใหศรษะทารกกม 5) การดงทารกใหจับคมโดยหงายมอขวา สอดน วกลางไประหวาง Shank ท แยกขนานกันอย สองขางน วท เหลอกาดามคมไวขา งละ 2 น ว ดงทารกลงโดยดงหนวงจากศรษะทารกคลอดออกมา การดง ใหดง ตดตอไปจนกวาจะคลอด ไมดง เปนระยะเหมอนกับทาศรษะ เม อคางทารกเคล อนลงมาอย ท ระดับฝเยบ ยกดามคมข น เพ อให ศรษะทารกคลอดโดยเอาสวน Subocciput มายันไวใตรอยตอ กระดกหัวหนาว และเอาคาง ปาก จมก คลอดผานฝเยบออกมา ดด

249

เมอกและน  าคร  าจากจมกและปาก

แหลงอางอง 1. วราวธ สมาวงศ  การทาคลอดทากน ค มอฝากครรภและการคลอด พมพครั งท  14 กรงเทพมหานคร : อักษรสัมพันธ  2533; 499-528 2. กจประมข ตันตยภรณ, สมภพ ลปพงศาบรักษ. การคลอดทากน ใน : ธร พงศ เจรญวทย และคณะ, บรรณาธการ สตส าสตร. กรงเทพมาหานคร : โรงพมพ โอ.เอส. พร น ต งเฮาส, 2548; 241-53 3 Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III L, Wenstrom KD. William’s Obstetrics . 22 ed. New York : Mc Graw - Hill.2005; 565-86. 4 Gilstrap III LC. Breech delivery. In : Gilstrap III LC, Cunninghar FG, Vanagorsten JP. Operative Obstetrics. 2 edition . New York : MC Graw - Hill. 2002 ; 145-63. 5 เย อน ตันนรันดร, กจประมข ตันตยาภรณ. การชวยคลอดทากน. ใน : เย อน ตันนรันดร, บรรณาธการ. หัตถการทางสตศ าสตรและนรเวชวทยา. พมพครั งท  2 . กรงเทพมหานคร: โอ.เอส. พร นต ง เฮาส, 2544 : 255-72. nd

nd

หมายเหต ศกษาเพ มเตมไดจาก e-learning ในหองสมด เร องการชวยเหลอการคลอดทากันฉกเฉน  โดย ศ.คลนกเกยรตคณนายแพทยวราวธ สมาวงศ

250

การฝงยาคมกาเนด สามารถฝกปฏบัตก ับ ห น  ผ  ปวยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษาแพทย ขั  นตอนการปฏบัต 1.การเตรยมผ  ปวย 1.1 นัดใหบรการในเวลาท ถกตอง 1)  สตรทั วไป ควรฝงยาภายใน 5 วั นแรกของระด 2) หลังแทงบตร ควรฝงยาทันทหรอ ภายใน 2-3 สัปดาหหลังแทง 3) หลังคลอดบตร 4-6 สัปดาห 1.2 ใหคา ปรกษากอนทาหัตถการเพ อคัดเลอกผ  รับบรการตามขอบงช  (ตามภาคผนวก 1) 1.3 เลอกผ   รับบรการท ไมม Absolute Contraindication (ตามภาคผนวก 2) 1.4 ถาผ  ปวยม Relative Contraindication (ตามภาคผนวก 3) ซ งมักจะเปนผ  ทม  โรคทางอายรกรรม ตางๆ แตอาการไมรนแรง ตองตดตามอาการของโรคท เปนอยางใกลชด 1.5 ใหคา ปรกษาถงวธก ารใส การถอด กลไกปองกันการตั งครรภ อาการขางเคยงตางๆ (ตามภาคผนวก 4) รวมถงการตรวจตดตาม และคาใชจา ยใหผ   ร ับบรการทราบ 2. การเตรยมอปกรณ 2.1 เตยงนอนท มท วางแขนหรอมโตะตดกับเตยงไววางแขน 2.2 น  ายาฆาเช อสาหรับทาผวหนัง เชน Betadine, 0.5 % Hibitane 2.3 สาล ผากอซ ผาพันแผล 2.4 หลอดฉดยา 10 ซซ เขมเบอร 24 ยาว 1 น วคร ง และเขมดดยา เบอร 20-21 2.5 ยาชาเฉพาะท   1% Xylocaine 2.6 Non tooth forceps 2.7 ดามมดเบอร  4 และใบมดเบอร  11 ปลายแหลม 2.8 ถงมอปราศจากเช อ 1 ค  2.9 Trocar เบอร  10 พรอม Plunger ท ทา พเศษมขด แสดงท หมาย 3 ขด 2.10 Norplant 6 อันท ปราศจากเช อนาออกมาจากซองบรรจ 2.11 ถาดวางเคร องมอปดว ยผาปราศจากเช อ 2.12 ผาเจาะกลางปราศจากเช อ 2.13 พลาสเตอรปดแผล

251

3.

ขั  นตอนหัตถการ 3.1 ใหผ   รับบรการนอนย นแขนซายทามม 80  –   90 องศากับลาตัวในลักษณะหงายฝามอข น (ผ  ทถ  นัดขวานยมฝงท ดานในของตนแขนดานซาย สวนผ  ทถ  นัดซายนยมฝงตนแขนดานขวาแทน) ดังรปท  1 3.2 เลอกจดท จะฝงยาคมกาเนด สวนใหญนยมบรเวณ ดานในตนแขนประมาณก งกลางระหวาง ขอศอกและรักแร (หรอเหนอขอศอก 6-8 ซม. ) 3.3 ฉดยาชาท บรเวณจดท เลอกโดยฉดเขาใตผว  หนังและตลอดแนวเขมจนสดเขม พรอมกับถอดเขม ออกจนชดรผว หนังแทงเฉยงออกไปจากแนวเดมหลายๆ ครั งใหยาชาแผกระจายใตผว หนังท เปน รปพัดคล  ใชยาชาประมาณ 10 มล

รปท  1 แสดงตาแหนงท ใชฝง ยาคม

รปท  2 แสดงหลอดยาฝง, Trocar และ Plunger

4 ใชปลายมดกรดผวหนังขวางกับแนวตนแขนยาวประมาณ 2-3 มม. (พอใหปลาย Trocar เบอร  10 ผานได) 3.5 สอด Trocar ท ม  Plunger อย ขา งในเขาทางชองเปดในแนวราบชดใตผวหนังจนลกถงขดท  2 (ลก 4.6 ซม.) 3.6 ถอดแกน Plunger ออกบรรจหลอดยา Norplant ลงใน Trocar 3.7 สอด Plunger ดั นหลอดยาจนชดปลาย Trocar 3.8 ยด Plunger ใหอย กับท ถอด Trocar ออกมาชาๆ จนเหนขดท   1 ใกลปลาย Trocar จงหยด  หนังแลว 1 อัน (ปลาย Plunger จะสด Trocar พอด)  หลอดยากจะเขาไปอย ใตผว 3.9 ใช  Trocar ท ม  Plunger อย ขา งในสอดเขาไปชดใตผว  หนังในแนวราบเฉยงไปจากแนวเดม เลกนอยจนถงขดท  2 3.10 ถอดแกน Plunger ออก แลวบรรจหลอดยาท   2 ลงใน Trocar

3.

252

3.11 แลวสอด Plunger ดันหลอดยาจนชดปลาย Trocar 3.12 ยด Plunger ใหอย กับท   ถอด Trocar ออกมาช าๆ ในลักษณะเดมอก หลอดยากจะเขาไปอย  ใตผว หนังอก 1 อัน 3.13 ทาวธก  ารขางตนจนฝงยาครบ 6 หลอด เม อฝงยาหลอดท   6 แลวใหดง Trocar ออก หลอดยาจะถกวางตัวเปนรปพัด มสวนโคนรวมกันอย ใกลรอยผาเลกๆท ผว หนัง 3.14 คลาดวา หลอด อย ในตาแหนงท เหมาะสมดังรป ไมใหปลายหลอดยาโผลใกลรบ  นผวหนัง 3.15 ทาน   ายาฆาเช อ Betadine ใชผา กอสปดทับแผลหรอพลาสเตอรยาสาเรจรปปดแผล 3.16 พันรอบตนแขนบรเวณท ฝง  หลอดยาดวยผากอสมวน 3.17 สังเกตแผลประมาณ 1/2 ชม. ถาหากมเลอดซมออกจะไดเปดแผลและพันแผลใหม 4.

คาแนะนาหลังทาหัตถการ 4.1 ใหปดแผลไว 3-5 วันไมใหแผลเปยกน  า 4.2 สามารถทางานไดตามปกตแตควรระวังการกระทบกระแทกท รน แรงและหลกเล ยงการทางาน หนักดวยแขนขางท ฝง ยาคมกาเนดประมาณ 7 วัน 4.3 ครบ 7 วัน ใหกลับมาตรวจซ  าเพ อดการเรยงตัวของหลอดยา, การอักเสบ, การเขยวคล  า และ การเล อนหลดของยา 4.4 อาจมความผดปกตของเลอดระด เชน ประจาเดอนมากะปรดกะปรอย ,ไมสม  าเสมอ หรอ ขาดระด ภายหลังการฝงยาคมกาเนดได 4.5 ถาเหนหลอดยาสขาวโผลอย ท ปากแผล ตองรบมาพบแพทยทันท 4.6 ตองเปล ยนยาฝงคมกาเนดตามกาหนด เชน Norplant-6 เปล ยนทก 5 ป  และ Norplant-2 เปล ยนทก 3 ป 4.7 ตรวจสขภาพทั วไป ตรวจหาเซลลมะเรงปากมดลก และตรวจเตานมอยางนอยปละครั ง

ภาคผนวก 1 Indication 1. ผ  ท ตอ งการคมกาเนดอยางนอย 2-3 ป 2. มบตรเพยงพอแลวแตไมตองการทาหมัน

*

253

3. ไมพอใจกับวธก ารหรอผลขางเคยงของการคมกาเนดวธอ นๆ 4. อย ระหวางการใหนมบตร 5. เปนผ  ทม  ประวัตป ระจาเดอนออกมากจนมภาวะโลหตจาง ภาคผนวก 2 Absolute Contraindications 1.ตั งครรภ 2. เลอดออกผดปกตทางชองคลอดโดยไมทราบสาเหต 3. สงสัยเปนมะเรงของอวัยวะสบพันธ  และเตานม 4. กาลังเปนโรคตับอักเสบ 5. เปนเน องอกหรอมะเรงตับ ***ภาคผนวก 3 Relative Contraindications 1. เคยตั งครรภนอกมดลก 2. เคยเปนโรคหัวใจและหลอดเลอดผดปกต เชน myocardial infarction 3. เปนสวอยางรนแรง 4. ความดันโลหตสงมาก 5. เบาหวานอาการรนแรง 6.  โรคถงน   าดอักเสบ 7. ไขมันในเลอดสง 8. เปน vascular migraine อาการรนแรง 9.  อาการซมเศรารนแรง 10. ผ  ทก  า ลังใชยาท ม drug interaction เชน rifampicin,antibiotics เปนตน ****ภาคผนวก 4  อาการขางเคยงท อาจพบได 1. อาการผดปกตของเลอดระด 2. อาการผดปกตบรเวณท ฝงยา 3. ปวดศรษะ 4. น  าหนักเปล ยนแปลง 5. ความดันโลหตเปล ยนแปลง **

254

6. เปนสว 7. รังไขโตข น 8. อาการอ นๆท พบไดนอ ย เชน คัดตงเตานม คล นไส วงเวยน

การถอดยาฝงคมกาเนด สามารถฝกปฏบัตก ับ

□

ห น

 ผ  ปวยจาลอง

□

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

□

ขั  นตอนการปฏบัต 1.การเตรยมผ  ปวย -  ทบทวนและใหคา ปรกษาถงสาเหตการถอดยาฝงคมกาเนดวาเกดจากเหตผลใด 2. การเตรยมอปกรณ 2.1 เตยงนอนท มทว   างแขนหรอมโตะตดกับเตยงไววางแขน   ายาฆาเช อสาหรับทาผวหนัง เชน Betadine, 0.5 % Hibitane 2.2 น 2.3 สาล ผากอส ผาพันแผล 2.4 หลอดฉดยา 10 ซซ เขมเบอร 24 ยาว 1 น วคร ง และเขมดดยา เบอร 20-21 2.5 ยาชาเฉพาะท   1% Xylocaine 2.6 Non tooth forceps 2.7 ดามมดเบอร  4 และใบมดเบอร  11 ปลายแหลม 2.8 ถงมอปราศจากเช อ 1 ค   ยผาปราศจากเช อ 2.9  ถาดวางเคร องมอปดว 2.10 ผาเจาะกลางปราศจากเช อ 2.11 พลาสเตอรปดแผล 2.12 mosquito forceps 3.

ขั  นตอนหัตถการ 3.1 ใหผ  ร ับบรการนอนย นแขนซายทามม 80  –   90 องศากับลาตัวในลักษณะหงายฝามอข น (ผ  ท ถนัด ขวานยมฝงตนแขนดานซาย สวนผ  ท ถนัดซายนยมฝงตนแขนดานขวาแทน) 3.2 คลาตาแหนงท หลอดยาฝงคมกาเนดมารวมกันแลวฉดยาชาเฉพาะท เขาไปท ใตบรเวณหลอดยา 3.3 ใชมดปลายแหลมกรดแผลตามแนวขวางยาวประมาณ 2 -4 มม. ตรงจดรวมของยาฝงคมกาเนด

255

3.4 ดันหลอดยาท ใกลปากแผลท สดดวยน วมอ เม อเหนหลอดยาโปงนนข นมาจับดั วย mosquito forceps 3.5 ใชใบมดปลายแหลมเปดเน อเย อท ห  ม หลอดยาออกจนเหนหลอดยาสขาว ระวังอยาตัดหลอดยา ฝงคมกาเนด 3.6 ใช mosquito forceps อกอันหน งจับปลายหลอดยาท โผลขน   มาแลวดงหลอดยาออก 3.7 ถาไมสามารถดันหลอดยาโผลมาท ปากแผล ใหใช  mosquito forceps สอดเขาไปในแผลคอย ๆ แยกพังผดรอบ ๆ หลอดยาออก ขณะเดยวกันใชน วดันปลายหลอดยาอกดานหน งเขามาหาปาก แผล พอเหนรอยนนกใหจับดวย mosquito forceps แลวเอาออกเชนเดยวกับอันแรก 3.8 ถาไมสามารถเอาหลอดยาฝงคมกาเนดออกไดหมดควรนัดมาเอาออกอกครั งภายหลัง ประมาณ 2-4 สัปดาห  หรออาจพจารณาสงตอเพ อพบแพทยผ  เ ช ยวชาญ และแนะใหใชวธ คมกาเนดท  เหมาะสมในชวงท รอ 3.9 ทาน   ายาฆาเช อ Betadine 3.10 ถาแผลเปดกวางควรเยบแผล 1 ครั ง หรอถาแผลมขนาดเลกใหใชปลาสเตอรปดแผล 3.11 สังเกตเลอดซมจากแผลประมาณ 1/2 ชม. คาแนะนาหลังทาหัตถการ 4.1 ใหปด แผลไว 3-5 วันไมใหแผลเปยกน  า 4.2 สามารถทางานไดตามปกตแตควรระวังการกระทบกระแทกท รน แรงและหลกเล ยงการ ทางานหนัก 4.3 ถาตองการมบตรกสามารถตั งครรภและมบตรไดตามปกต 4.4 ถายังไมพรอมมบต รและไมตองการใชยาฝงคมกาเนดตอ กตองแนะนาวธค ม กาเนดอ นๆท  เหมาะสมตอไป หนังสออางอง 1. ดารง เหรยญประยร. ยาฉดคมกาเนดและยาฝงคมกาเนด. ใน:สมชัย นรต  ตศาสตร, นเรศร สขเจรญ,สรางค ตรรัตนชาต,วชัย เตมร งเรองเลศ,วสันต เสรภาพงศ.ตารานรเวชวทยา. ภาควชาสตศ าสตร-นรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย:โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลัย,2547:437-66. 2. ยทธพงศ วระวัฒนตระกล.ใน:ยทธพงศ วระวัฒนตระกล.การคมกาเนดเพ อการวางแผน ครอบครัว.ภาควชาสตศาสตรและนรเวชวทยา คณะแพทยศาสตร  มหาวทยาลัยขอนแกน. พมพครงท  1 : คลังนานาวทยา,2550:188-218. 4.

256

การเจาะคอ (Tracheostomy) สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น  ผ  ปวยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษากันเอง

ขอบงช  การทาหัตถการ (Indication)  าเหตจากการตดเช อ , อบัตเ หตและมะเรงกลองเสยง - ภาวะอดกลั นทางเดนหายใจสวนบน (UAO) ท มส   ปวยท ตอ งใสทอชวยหายใจเปนเวลานาน (prolong intubation) - ผ - Severe maxillofacial trauma ท ใสทอชวยหายใจยาก ขอหามในการทาหัตถการ (Contraindication) - ไมม absolute Contraindication   ป วยท มภ าวะ coagulopcthy เชน  platelet 40,000/mm  , - Relative Contraindication ไดแกผ 3

<

Bleeding time > 10 minute , PT,PTT >  1.5 times control

อันตรายจากการทาหัตถการและการปองกัน - Tracheostomy tube เล อนหลดหลังทาหัตถการ การปองกัน : การผกเชอกท ปกของ Tracheostomy tube ใหกระชับโดยใหผ  ป วย flex คอ และสอดน วของ ผ  ชวย 1 น ว ระหวางลาคอและเชอกเวลาผกเชอก   ปวยเดกปองกันโดยการเยบปกของ Tracheostomy tube ทั ง 2 ขาง เขากับผวหนังบรเวณ : ในผ ลาคอ

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task analysis) 1. การเตรยมผ  ปวย ตรวจการแขงตัวของเลอดกอนทาหัตถการ ไดแก Platelet , PT , PTT ถา ผดปกตตองทาการแกไขกอน 1.2 แนะนาตัวเองและทาการยนยันตัวผ  ปวย และถามประวัตก ารแพยาชา 1.3 แจงผ  ปวยและญาตวา จะทาการเจาะคอเพ อใสทอทางเดนหายใจ 1.4 แจงประโยชนจากการทาหัตถการ เพ อใหผ  ป วยหายใจไดสะดวก และแจง ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นขณะทาและหลังทา ไดแก เลอดออก หรอการชอก ช  าของอวัยวะใกลเคยง เชน ตอมไทรอยด 1.5 ขออนญาตทาหัตถการโดยใหตอบรับดวยวาจาและเซนยนยอม

ขอควรระวัง

1.1

2. การเตรยมอปกรณ 2.1 ผา sterile 2 ช นสาหรับปรอบบรเวณ surgical area (บรเวณคอ) 2.2 หมอนทรายสาหรับรองยกไหล 2.3 น  ายาฆาเช อ betadine 2.4 ยาชา ไดแก 1% xylocain with adrenaline

1.4 - apnea - bleeding - pneumothorax or  pneumomediastinum - injury to adjacent structures - post-obstructive pulmonary edema

257

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis)

ขอควรระวัง

2.5 มดผาตัดและอปกรณการเยบแผล 2.6 tracheostomy tube (ผ  หญงเบอร 7 - 7.5 , ผ  ชายเบอร 7.5 - 8) ทดสอบ  balloon วาไมรั ว แลวทาสารหลอล น ไดแก KY gel 2.7 tracheostomy guide (option)

3. ขั  นตอนการทาหัตถการ จัดทาใหผ  ป วยนอนหงายและใชหมอนทรายรองใตหลังสวนบน เพ อ extend neck (ยกเวนกรณม C-spine injury) 3.2 ปายน  ายาฆาเช อจากระดับคางจนถงตาแหนงท ต  า กวากระดกไหปลารา ประมาณ 2 น ว 3.3 ปผา 2 ช น ใหเกดชองจาก larynx กับ suprasternal notch 3.4 มองหรอหาตาแหนงของ cricoid cartilage และ suprasternal notch 3.5 ฉดยา 1% xylocain with adrenaline ท ตา แหนงกลางลาคอหางจาก landmarks ทั งสองเทา ๆ กัน 3.6 ใชมดกรด skin , subcutaneous tissue และ platysmal muscle ในแนว ขวาง ความยาว 2-3 เซนตเมตร 3.7 ทาการยก Skin flap ในชั นใต  platysma muscle ดวยการจ ไฟฟา หรอ  blunt dissection ดวยน วมอหรอเลาะดวย metzenbaum scissors 3.8 มองหา midline raphe ของ  strap musele และทาการแยก strap muscle ไปทางดานขางทั งสองขางโดยใช retraetor จนถง  pretracheal fascia และ thyroid isthmus แลวทาการดัน thyroid isthmus ข นดานบน 3.9 หลังจากดัน thyroid isthmus ไปทางดานบนจะพบ trachea โดยคลาหา tracheal ring 2  – 4 3.10 เยบไหมเปน stay suture ท  anterior tracheal wall เพ อไวสาหรับดงรั ง 3.11 ตรวจเชคขนาด tracheostomy tube ท จะใชและทดสอบ  balloon วาไม มการรั ว รวมทั งแจงวสัญญวาจะทาการเจาะคอ 3.12 ทาการเจาะ  anterior tracheal wall เปนรป inverted U flap (ท ระดับ 3.1

rd

rd

th

th

3  – 4  ring level)

แจงวสัญญใหทาการถอด endotracheal tube ออกจนถง subglottic level 3.14 ดง Stay suture ลงเพ อเปดรของ trachea แลวทาการใส tracheostomy tube ท เคลอบสารหลอล นลงไปในรของ trachea 3.13

กรณม C-spine injury อาจทา ใหเกด spinal cord injury หรอ กรณม partial tracheal disruption อาจทาใหเกด 3.1

complete tracheal disruption

3.9 หากตาแหนงท เจาะคอสง เกนไป (ใกล cricoids cartilage) อาจทาใหเกด subglottic stenosis ตามมาในภายหลัง 3.12 ถาเปด U flap ใหญเกนไป อาจทาให trauma ตอ nerve และ ล secretion รั วไดงา ย ทาใหดแ แผลยาก

258

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task analysis)

ขอควรระวัง

ถอด tracheostomy guide ( ถาม) และใสลมเขาไปใน balloon (3 – 5 cc.) แลวตอทอกับเคร องชวยหายใจ ใหวสัญญฟงปอดวาลมเขาปอดดทั ง 2 ขาง 3.16 ทาการหามเลอดบรเวณแผลผาตัด 3.17 เยบแผลปดบรเวณดานขางของ tracheostomy tube    3.18 เอาหมอนท รองใตหลังออก ผกเชอกท ปกของทอเจาะคอทั งสองดาน ผ ผาตัดจับปลายเชอกดานท หน งออมไปดานหลังลาคอเพ อไปผกกับปลายเชอก ดานท สองดวยเง อนตาย ใหปมท ผก อย ดา นขางของลาคอ และระหวางน ใหผ  ช ว ย จับผ  ปวย flex คอและสอดน วของผ  ชวย 1 น วใหอย ระหวางลาคอและเชอก

3.15 ถาใสลมมากเกนไปอาจทา ใหเกด pressure necrosis

3.15

4. การแนะนาผ  ปว ยหลังปฏบัต มทมพยาบาลทาความสะอาดและดดเสมหะจากทอท คอ 4.2 แนะนาใหญาต และพยาบาล สังเกตวาทอยังอย ในตาแหนงเดมและมลม ออกทางทอเจาะคอ(เพ อระวังการเล อนหลดและการอดตันจาก secretion ของทอ เจาะคอ) 4.3 แพทยจะถอดเปล ยน tracheostomy tube ใหหลังทาหัตถการ 3-4 วัน เพ อใหเกดเปนรคางไวกอน (form tract) 4.1

 แหลงอางอง (References)

5.

1. Bailey BJ. Head and Neck Surgery Otolaryngolog

y. 2

nd

 ed. Philadelphia:

812 2. Ballenger JJ. Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 16 ed. BC Decker Inc. 2003; 1155 -1159 Lippincott Raven; 1998: 803-

th

th

3. Cummings CW. Otolaryngology Head and Neck Surgery. 4  ed. Elsevier

2005:2441-2448

Mosby;

4. Wood DE. Tracheostomy. Chest Surgery Clinic North of America. Nov

1996 ;6(4):749-764 5. Solares CA, Krakovitz O, Hirose K, Koltai PJ. Starplasty: revisiting a  pediatric tracheostomy technique. Otolaryngology Head and Neck Surgery.

 Nov 2004;131(5):717-722 ผ  จัดทา/ผ  ปรับปรง

พญ.จราพร ตระการจันทรสร   โรงพยาบาลเจาพระยาอภัยภเบศร

3.17 กรณเยบแผลแนนเกนไป อาจเกด subcutaneous emphysema

259

การใส Sengstaken Blakemore tube สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น  ผ  ปว ยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษากันเอง

Indications 1.

2.

ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนท เกดจาก esophageal varix หรอ gastric varix ท ไมตอบสนอง ตอการรักษาดวยวธส องกลอง ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนท เกดจาก esophageal varix หรอ gastric varix ท รน แรงอันอาจ ทาใหผ  ป วยเสยชวต ได และผ  ปว ยไมสามารถรับการรักษาโดยวธส องกลองได หรออย ในสถานพยาบาลท ไม สามารถรักษาผ  ปวยโดยวธก ารสองกลองเพ อหยดเลอดท ออกได

Contraindications 1.

2. 3.

เคยไดรับการผาตัดบรเวณ esophagogastric junction ในระยะเวลาใกลเคยงกับท มภาวะเลอออกในระบบ ทางเดนอาหารสวนตน มภาวะ esophageal stricture ภาวะเลอดออกในระบบทางเดนอาหารสวนตนท เลอดหยดแลว หรอเลอดออกไมมากถงข นทจะเปนอันตราย ตอชวตของผ  ปวย

Technique 1. การเตรยมผ  ปวยกอนใส แนะนาตัวเองและยนยันตัวผ  ปวย 1.2 ถามประวัตการแพยาโดยเฉพาะยาชาเฉพาะท  1.3 แจงผ   ปวยและญาตถงขอบงช และวธการทาหัตถการ 1.4 อธบายผลดแกผ   ป วยหรอญาต และแจงภาวะแทรกซอนท อาจเกดข นได 1.5 ขออนญาตการทาหัตถการโดยการตอบรับดวยวาจาและเซนยนยอมโดยผ   ปว ยและ/หรอญาต   สกตัวไมด ใหพจ ารณาใส Endotracheal tube กอน เพ อปองกัน 1.6 ถาเลอดออกมากระดับความร ทางเดนหายใจไมใหอด ตัน ลดภาวะแทรกซอนในกรณเกดการสาลัก 1.7 พจารณาใหยาแกปวด หรอ ยากลอมประสาทกอนทาหัตถการหากไมมขอหาม 1.8 พจารณาเตรยมอปกรณรัดตรงผ   ปวยไวในกรณไมไดสต หรอไมใหความรวมมอ 1.1

260

2. การเตรยมอปกรณ 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7

Sengstaken-Blakemore tube

ธรรมดาขนาด 50 ml , syringe irrigation with suction tip ขนาด 50 ml ขวดพลาสตกขนาด 500 ml บรรจน  า เกลอ เทปสาหรับตดสายใหแนนกับจมก ถงมอ dispossible สาหรับทาหัตถการ เจลหลอล น, ยาชาเฉพาะท  เปนสเปรยหรอ เจลกได เคร องวัดความดันชนดแขวน พรอม three way ประกอบเปนเคร องวัดความดันใน Syringe

esophageal balloon 2.8

Arterial clamp 2

อัน

สาย Nasogastric tube ขนาด 14-16 Fr พรอมชดดดสญญากาศ 2.10 พจารณาเตรยม Laryngoscope และMcgrill’s forceps ไวชว ยใสในกรณใสเขาหลอดอาหาร ไดยาก และ กรรไกรตัดในกรณตองการ Emergency balloon decompression 2.11 ชดรอกท ปลายเตยงสาหรับแขวนน  าหนัก 2.9

3. ขั  นตอนการทาหัตถการ ทดสอบการรั วของบอลลนกอนใสทกครั ง โดยใชวธท ดสอบลมรั วใตน  า 3.2 วัดระยะโดยจับท ขั วของ gastric balloon วางไวท  epigastrium วัดระยะถงจมก แลวออมไปทาง ปาก ปรกตจะยาวประมาณ 50 cm 3.3 ถาผ   ปว ยนั งไดใหใสในทานั ง ถานั งไมไดใหใสในทาหัวสงประมาณ 45 องศาเพ อปองกัน aspiration พจารณาใชยาชาเฉพาะท ในคอหอยและโพรงจมกกอนทาหัตถการ  งการ เพ อใหมั นใจวา gastric 3.4 ใชสารหลอล นใหเพยงพอแลวใสสายเขาทางจมกจนไดระยะท ตอ  balloon ทั งลกไดเลย esophagogastric junction ไปแลว 3.5 ทดสอบจนแนใจวาสายอย ในกระเพาะดวยการ ดดได content จากสาย NG หรอ push ลมแลว ฟงเสยง (เหมอนทดสอบตาแหนงเวลาใส Nasogastric tubeทั วไป) หลังจากนั นใสลม 50 cc ไปใน gastric  balloon ดง Sengstagen-Blakemore tube ข น ถา balloon อย ในตาแหนงท ตองการจะพบวาตาแหนงของสาย จะตดอย ทป  ระมาณ 40 cm ท บรเวณรจมก 3.6 เม อตรวจวาสายอย ในตาแหนงท ตองการแลวใหดันสาย Senstagen-Blakemore ลงไปใน กระเพาะอาหารจนสดสาย ใสลม gastric balloon ประมาณ 250 – 350 ml แลว clamp สายไว ดงสายข นมา จนร  สกตด การใสลมจะมขอ ดคอ ถาแตกจะไมเกด aspiration และ x-ray เหน 3.7 ถวงน   าหนักท ปลายสาย โดยใชขวดน  าเกลอขนาด 500 ml ขงกับรอกท ปลายเตยง 3.8 ถาม Secretion มากใหใสสาย Nasogastric tube อกเสนเขาทางรจมกอกขางใหปลาย  Nasogastric tube อย เหนอ Esophagogastric junction ซ งจะชวยปองกันภาวะ aspiration และชวย detect ไดวา 3.1

261

ยังมเลอดออกเหนอ Esophagogastric junction หรอไม 3.9 ถาเลอดยังไมหยดจะ Irrigate ไดเลอดสดตลอดเวลาจาก gastric aspiration port ของ Sengstaken-Blakemore tube ในกรณน แสดงวาเลอดนาจะออกมาจาก gastric varix มากกวา esophageal varix ตองทาการเพ มน   าหนักท ถวงจากเดม 0.5 กโลกรัมเปน 1 กโลกรัม แตในกรณท ดดไดเลอดตลอดเวลา จากสาย NG tubeท อย เหนอ EG junction หรอมเลอดไหลทนออกมาจากปากและจมกของคนไขแมวาจะทา การดง gastric balloon ไวแลว ให inflate esophageal balloon ควบคมความดันในบอลลนใหไมเกน 40 mmHg แตไมต   า กวา 25 mmHg โดยใชความดันนอยท สดท สามารถจะควบคมการเลอดออกได 3.10 ควรตอ suction ท ตา แหนงเหนอจดท  inflate balloon เพ อดดน  าลายปองกัน aspiration 3.11 โดยทั วไปเม อสามารถควบคมเลอดออกดวย Sengstagen-Blakemore tube ไดแลวจะคาสายไว 24 ชั วโมงแลวจงคอยเอาสายออก

4. ขอแนะนาหลังการปฏบัต ประเมน vital signs บอยๆ 4.2 Portable chest film หลังใส 4.3 ใหนอนหัวสงเลกนอย เพ อลดโอกาสการสาลัก 4.4 ไมควรใสนานเกน 24 ชั วโมง หากเกนแลวเลอดยังไมหยดใหพจารณานาผ   ปว ยไปผาตัด หรอ ทา 4.1

therapeutic endoscopy

กรณทเ  กดภาวะ asphyxia ฉกเฉนจากการท  gastric balloon เล อนข นไปอดตันทางเดนหายใจ ใหรบ ตัดสาย Sengstaken Blakemore tube ดวยกรรไกรตัด 4.6 ใหยาแกปวดและยากลอมประสาท รัดตรงผ   ปว ยตามสมควร 4.5

ภาวะแทรกซอน 1. aspiration 2. asphyxia 3. esophageal perforation 4. Minor complication : Pain Pharyngeal and esophagogastric erosion from local pressure Hiccup

262

5.

แหลงอางอง

1. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine . 4th. Philadelphia, PA: WB

Saunders; 2003. 2. Bauer JJ, Kreel I, Kark AE. The use of the Sengstaken-Blakemore tube for immediate control of

. Mar 1974;179(3):273-7.

 bleeding esophageal varices. Ann Surg 

3. Boyce HW Jr. Modification the Sengstaken-Blakemore balloon tube.  Nord Hyg Tidskr . Jul 26 1962;267:195-6 4. Sengstaken RW, Blakemore AH. Balloon tamponage for the control of hemorrhage from

. May 1950;131(5):781-9.

esophageal varices.  Ann Surg 

 โดย นพ. เลศรัช วงษราช กล มงานศัลยกรรม โรงพยาบาลขอนแกน

263

การจัดทานอนท ถก ตองสาหรับผ  ปวยโรคหลอดเลอดสมองอัมพาตคร งซก (Bed positioning in hemiplegic patient) สามารถฝกปฏบัต

 ห น  ผ  ปว ยจาลอง  นักศกษาแพทย

ระดับหัตถการ : ระดับท  1 (หัตถการพ  นฐานทางคลนก ) เม อจบแพทยศาสตรบัณฑต สามารถอธบายขั นตอนการกระทา ภาวะแทรกซอนท อาจจะ เกดไดถกตอง ตรวจและประเมน ขอบงช  ขอหาม สภาพและเง อนไขท เหมาะสม สามารถทาได ดวยตนเอง วนจฉัยและดแลบาบัดภาวะแทรกซอนได ประโยชนของหัตถการ ผ  ปวยโรคหลอดเลอดสมองมักมทานอนเฉพาะ ซ งมตนแขนบดเข าใน ขอศอกและขอ มอ กระดกลง ขอสะโพกและขอเขางอ ตนขากางออกและหมนออกนอก และขอเทากระดกลง ซ งทาให มขอตอยดตดในทาท เปนอปสรรคตอ การใชงาน ดังนั นจงตองจัดทาทางการนอนท เหมาะสม เพ อ ปองกันไมใหขอ ยดตด อันตรายท อาจเกดข  นกับผ  ปว ย และการปองกัน ถาจัดทาทางการนอนไมเหมาะสม อาจทาใหขอ ยดตดมากข น อาจกระต  นอาการเกรง และ อาจเกดแผลกดทับได การเตรยมผ  ปวย อธบายเหตผลในการจัดทานอนท ถก ตองสาหรับผ  ปวยโรคหลอดเลอดสมองท เปนอัมพาตคร งซก การจัดทาทางการนอนท เหมาะสมใน  ผปวยโรคหลอดเลอดสมองท เปนอัมพาตคร งซก จะ ชวยปองกันไมใหขอ ยดตด

ขั  นตอนการปฏบัต การเตรยมอปกรณ   ป วยกา 1) ผาขนหนมวน ขนาดพอเหมาะมอ สาหรับใหผ 2) หมอนขนาดเลกสาหรับรองแขนและขาขางท เปนอัมพาต 3) หมอนขนาดใหญหรอแผนรองเทา (foot board) เพ อปองกันปลายเทาตก

264

วธก าร 1. การจัดทาของมอ (Functional hand position) ทาท มอพรอมใชงาน (function) เปนทาท มอและขอมอมความตงตัวของเสนเอนท ทาหนาท  งอน วและกระดกขอมอลง สมดลกับเสนเอนท ทา หนาท เหยยดน วและกระดกขอมอข น ทาไดโดยใช ผาขนหนมวนแลวตรงดวยเทปทาเปนมวนขนาดพอเหมาะกับมอ แลวใหผ  ปว ยกาไว

มออัมพาต

Functional position

Hand roll

รปท  1 การจัดทาของมอ

2. การจัดทานอนหงาย  ษะยกสงมากไป 2.1 ศรษะหนนหมอนใบเลกๆไมใหศร 2.2 จัดศรษะใหตรง 2.3 จัดลาตัวใหตรง อยาใหเอยงไปทางดานท เปนอัมพาต 2.4 จัดใหไหลกางออก 90 องศา วางหมอนบางๆหนนท ไหลและตนแขนขางอัมพาต 2.5 จัดใหขอ  ไหลหมนออกนอก และวางแขนขางอัมพาต ไดเปน 3 แบบ (ดังรปท  2)

รปท  2 การจัดทาของแขนขางอัมพาต

265

มอและขอมอวางอย ในทาท มอพรอมใชงาน (functional hand position) (ดังรปท 1) 2.7 ขอสะโพกขางท อัมพาตควรใชหมอนบางๆหนนเพ อกันไมใหเชงกรานแบะออกไป ดานหลังและใชหมอนขางวางขนาบขางสะโพกและตนขา (trochanteric roll) เพ อปองกันการตนขา หมนออกนอก 2.8 เขาอย ในทาเหยยดหรองอเพยงเลกนอย ประมาณ 10 องศา 2.9 ขอเทาใชหมอนขนาดใหญ (foot board) ดันฝาเทาไว เพ อปองกันขอเทากระดกลง 2.6

รปท  3 การจัดทานอนหงาย

3. การจัดทานอนตะแคงทับขางท ด 3.1 นอนตะแคงเตมตัว ลาตัวตรง 3.2 ศรษะโนมไปทางดานหนาเลกนอย งม ไปดานหนาใชหมอนรองแขน มอวางบนหมอน 3.3 แขนขางท เปนอัมพาตจัดใหไหล   3.4 ขาขางท เปนอัมพาตจัดใหสะโพกงอ เขางออย บนหมอนเชนเดยวกัน เพ อกันไมให ขอเทาบด 4. การจัดทานอนตะแคงทับขางท เปนอัมพาต 4.1 จัดศรษะโนมไปทางดานหนา 4.2 ลาตัวตรง 4.3 ไหลขา งอัมพาตหอมาทางดานหนา ชวงปลายแขนอย ในทาหงายมอ 4.4 ขาดานหลังขางอัมพาตจับเหยยด ขอสะโพกตรง เขางอเลกนอย ขาขางดอย ดา นบน งอไปทางดานหนา

266

รปท  4 ทานอนตะแคงทับขางท ด

รปท  5 ทานอนตะแคงทับขางท เปนอัมพาต

5. การจัดทานอนคว  า ผ  ปวยอัมพาต ถาไมมปญ หาทางดานการหายใจและสามารถนอนคว  าไดควรจัดใหมทานอน คว  าดวยอยางนอยครั งละ 30 นาท วันละ 2-3 ครั ง ใชหมอนบางๆรองใตขอเทาทั งสองขาง ปลาย เทาวางแนบชดหมอนใบใหญหรอกระดานรองเทา (foot board) หัวไหลมผา รองรับไวทั งสองขาง แขน และขอศอก เหยยดตรงออกหางจากตัว สวนท มอกาผาขนหน (ดังรปท  6)

รปท  6 การจัดทานอนคว  า

267

คาแนะนาผ  ปวยหรอญาต 1) ถาผ   ปวยไมชน กับการนอนคว  า ควรเร มจากการนอนคว  าชวงสั นๆ จนกระทั งผ  ปว ยทนได นานถง 30 นาท 2) ควรจัดทาของแขนสลับไปมาระหวางการงอกับเหยยดขอศอก และทากางกับหบขอไหล 3) การจัดทานอนหงาย หลกเล ยงการไขหัวเตยงข นสง เน องจากจะทาใหขอ  สะโพกและขอเขา ตดในทางอไดมากข น

แหลงอางอง   นฟผ  ปว ยโรคหลอดเลอดสมอง. ใน: ดจใจ ชัยวานชศร, วสวัฒน 1) กฤษณา พรเวช. การฟ กตส มประยร. บรรณาธการ. ตาราเวชศาสตรฟ  น ฟ. พมพครั งท   2. กรงเทพฯ: โรงพมพแหง จฬาลงกรณมหาวทยาลัย, 2553: 165-185. 2) ปยะภัทร พัชราววัฒนพงษ. โรคหลอดเลอดสมอง. ใน: ก งแกว ปาจารย. บรรณาธการ. เวชศาสตรฟ  นฟสา หรับเวชปฏบัตท ั วไป. พมพครั งท  2. กรงเทพฯ: หางห  นสวนจากัด เอน.พ. เพรส, 2550: 91-110.

ผ  จัดทา แพทยหญงนฎา จันทไทย ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนกโรงพยาบาลกาฬสนธ  

269

การชวยผ  คลอดท สายสะดอแลบฉกเฉน (Emergency management for prolapsed umbilical cord)

ความสาคัญ

ภาวะน กอ ใหเกดภาวะวกฤตตอเดกในครรภระหวางคลอด ซ งตองการการวนจฉัยและการชวยเหลอ โดยดวนท สด เดกเสยชวตไดงา ยจากการขาดออกซเจน เพราะสายสะดอถกสวนนากดกับสวนของทางคลอด โดยเฉพาะอยางย งในการคลอดท ทารกเอาหัวเปนสวนนา ขั  นตอนการปฏบัต

เม อวนจฉัยไดและปากมดลกยังเปดไมหมด ควรปฏบัตด ังน  1.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

จัดใหแมนอนในทาท ชวยมให สวนนาลงมากดสายสะด อ อาจเปนไปไดโดยสั งผ  ชวยใหย กขา เตยงทางปลายเทาใหสง โดยใชไมรองรับขาเตยง หรอสอดเกาอ รองรับสวนลางของลาตัวหรอ ใชหมอนรองกนใหแมนอนกนสง

สอดมอทั งมอเขาไปในชองคลอดดัน สวนนามใ หเคล อนลงมากดสายสะดอ โดยไมดัน สาย สะดอเขาไปในโพรงมดลก พยายามดันหัวใหออกไปพนชองเชงกรานจนไปอย ในแนวเฉย ง ทั งน ตอ งดันในชวงมดลกคลายการหดตัว สั งใหพยาบาลหองคลอดใชสายยางสวนปสสาวะชนด Foley คาท งไว โดยใสในขณะท มอ แพทยอย ในชองคลอด ใสน  าเกลอปกต (NSS) บรรจลงไปในกระเพาะปสสาวะ 800 ซซ เพ อชวยดันสวนนาของเดก ใหสงข นไป และชวยคลายกาลังหดรัดตัวของกลามเน อมดลก สั งผ  ชว ยใหออกซเจนแกแม เตรยมการผาทองทาคลอด รายงานสตแ พทยโดยดวน

เอกสารอางอง

 book ค มอการฝากครรภและการคลอด วราวธ สมาวงศ คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลัยมหดล E-

270

การใสหว งอนามัย ชนด Copper T 380A (Insertion of Copper T 380A IUD) สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น

 ผ  ปวยจาลอง



หลักการปฏบัต การเตรยมผ  ปว ย 1.1 การประเมนผ   รับบรการ 1. ซักประวัต อาย การคลอด จานวนบตร และระดครั งสดทาย 2. ซักประวัตโรคประจาตัว การผาตัด การแพยา รวมทั งการแพสาร ทองแดง และความผดปกตของเมตาบอลสมของทองแดง (Wilson

ฝกระหวางนักศกษาแพทย ส งท ควรระวัง

1.

ไมไดถามระดประวัตครั งสดทาย การคมกาเนด ขอหามในการใสหวง อนามัย และประวัตก ารแพสาร ทองแดง เคร องประดับท ทาดวย ทองแดง ผวหนัง ผ นแดงคัน บรเวณ disease) 3. ซักประวัตการคมกาเนด ถากาลังคมดวยวธอน   อย สามารถใสหว ง ต งห ขางแกม หนาห จากตางห หรอ อนามัยไดเลย โดยไมตองรอใหระดมา แตถาไมไดคม กาเนดและอย ใน อปกรณโทรศัพท บรเวณขอมอจาก คร งหลังของรอบระด ควรจะรอใหมระดมากอน ถาไมมเพศสัมพันธ กาไล สรอยมอ ระหวางอกและกลาง ในรอบระดน   หรอแนใจวาไมตั งครรภสามารถใสหวงอนามัยไดเลย หลัง จากตะขอชดชั นใน เปนตน และ ประวัตก ารแพน  าหอม 4. ตองไมมขอ หามในการใสหว งอนามัย   สก - ไมไดอธบายขั นตอนและความร   รับบรการ 1.2 การเตรยมผ ขณะใสหวงอนามัย 1. อธบายใหทราบถงประโยชน ขั นตอน อาการขางเคยง ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข น และความร  สกขณะใสหวงอนามัย -

271

หลักการปฏบัต 2. การเตรยมเคร องมอและอปกรณ - เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช อ ซ งประกอบดวย 1. ถงมอ 1 ค  2. Bivalve vaginal speculum 1 อัน 3. Tenaculum หรอ Allis tissue forceps 1 อัน 4. Uterine sound 1 อัน 5. Sponge holding forceps 1 อัน 6. กรรไกรตัดไหม 1 อัน 7. สาลและไมพันสาล 8. ภาชนะใสน  า ยาฆาเช อโรค 1 ชด 9. อปกรณในการทา Papanicolaou smear 1 ชด 10. หวงอนามัยชนด Copper T 380A ซ งผานการทาใหปราศจากเช อ และบรรจอย ในซอง ยังไมหมดอายการใชงาน 1 ชด 3. ขั  นตอนการปฏบัต 3.1 การจัดทา นอนในทาข นขาหยั ง (Lithotomy) 3.2 ตรวจภายใน ปฏบัตตามขั นตอนท บรรยายไวในหัตถการเร องการตรวจภายใน และการตรวจ Papanicolaou smear เนนเร องการคลาขนาดและ ตาแหนงของมดลก 3.3 ใส Vaginal speculum ใส Vaginal speculum เขาไปในชองคลอดอกครั ง แลวถางปลาย ออกใหเหนปากมดลกชัดเจน 3.4 วัดความลกของโพรงมดลก 1. ใช Sponge holding forceps จับสาลชบ น  ายาฆาเช อโรค เชด บรเวณผนังชองคลอดและปากมดลกใหสะอาด 2. ใช Tenaculum จับ Anterior lip ของปากมดลกตามขวางบรเวณ 10-14 นาฬกา หรอใช Allis tissue forceps จับ Anterior lip ของ ปากมดลกในแนวตรงบรเวณ 12 นาฬกา โดยใหปลายหน งลกเขาไปใน Cervical canal ประมาณ 0.5-1 ซม.

ส งท ควรระวัง - เตรยมเคร องมอและอปกรณไมครบ - ไมไดตรวจดวาสภาพซองบรรจหวง อนามัยวาอย ในสภาพเรยบรอยและ ไมฉกขาด - ไมไดตรวจดวันหมดอายของหวง อนามัย

ไมไดตรวจภายในกอนใสหว ง อนามัยหรอตรวจผด -

ไมไดทาความสะอาดบรเวณผนัง ชองคลอดและปากมดลก -

ไมไดใช Tenaculum หรอ Allis tissue forceps จับปากมดลกกอนใส -

Uterine sound

272

หลักการปฏบัต ส งท ควรระวัง 3. ใชสา ลพันปลายไมชบ น  ายาฆาเช อโรคเชด Cervical canal 2ครั ง - จับเคร องมอแนนทาใหไมร  ส กแรง 4. สอด Uterine sound เขาไปในโพรงมดลกตามแนวทศทาง ตานเม อปลายเคร องมอกระทบส งกด ตาแหนงของมดลก สอดเขาไปจนถง Fundus แลววัดความลกของ ขวาง โพรงมดลก โดยวัดจาก Fundus จนถงปากมดลก แลวเอาออก - ระวังมดลกทะลหากสอด Uterine sound ผดทศทางหรอลกเกนไป 3.5 การบรรจหว  งอนามัยเข าหลอดสาหรับใส (Insertion tube) และกาหนดระยะความลก ม 2 วธ  เลอกใชวธใ ดวธหน งตามความ เหมาะสม   อ 3.5.1 วธบรรจ โดยใสถงมอปราศจากเช 1. ใสถงมอปราศจากเช อ 2. ใหผ  ช ว ยฉกซอง นาหวงอนามัยวางบนภาชนะหรอผาน ง - ไมไดใชเทคนคปราศจากเช อ ปราศจากเช อ 3. พับแขนหวงอนามัยทั ง 2 ขางเขาไปอย ในหลอดสาหรับใส และปรับป  มความลก (Depth-gauge) ใหพอดกับขนาดของมดลก 3.5.2 วธบรรจ โดยไม ใสถง  มอปราศจากเช  อ - ไมไดใชเทคนคปราศจากเช อ 1. ฉกซองดานท เปนดานของแกนดัน (Solid rod) ออก 2. เล อนหวงอนามัยใหต  า ลงมาจากปลายซอง ประมาณ 3 ซม. 3. ใชมอขางท ถนัดบบพับแขนทั ง 2 ขางของหวงอนามัย ซ งยัง -ระยะเวลาท แขนของหวงอนามัย อย ในซอง ใชมอดานตรงกันขามชวยดันหลอดสาหรับใสจนแขนของ อย ในหลอดสาหรับใสภายหลังพับ แขนหวง ไมควรเกน 5 นาท เพราะ หวงเขาไปอย ในหลอดสาหรับใส และปรับป  มความลกใหพอดกับ จะทาใหแขนของหวงไมกางออก ขนาดของมดลก .6 การใสหว งอนามัยเขาในโพรงมดลก 1. ใชมอซายจับ Tenaculum หรอ Allis tissue forceps ดง ออกมาเลกนอย เพ อใหแกนมดลกตรง 2. จับหวงอนามัยพรอมแกนดัน ระวังไมใหสัมผัสกับสวน ท  ไมสะอาด ใหปลายของแกนดันอย ชด กับหวงอนามัย และตองระวัง ม ใหแกนดันเล อนตก 3. สอดหวงอนามัยท บรรจอย ในหลอดสาหรับใสพรอมแกน 3

ระวังไมใหหว งอนามัยสัมผัสกับ สวนอ นของอวัยวะสบพันธ   เชน ผนัง ชองคลอด - ใสหว  งอนามัยไมเขา - ใสหว  งอนามัยไมถกทศทางหรอ -

273

หลักการปฏบัต ดันเขาไปในโพรงมดลก ตามแนวของมดลก จนป  มปรับความลกท  หลอดชดปากมดลก 4. ใชมอซายจับ Tenaculum หรอ Allis tissue forceps รวบ แกนดันไวกับท  5. ใชมอขวาถอดหลอดสาหรับใสออกจนชดหวงของแกนดัน ซ งจะทาใหแขนรปตัว T ของหวงอนามัยหลดจากหลอดสาหรับใส 6. ดันหลอดสาหรับใสเขาไปเบา ๆ จนร  สกมแรงตานเพ อให หวงอนามัยอย ชด Fundus มากท สด 7. ดงแกนดันออก 8. คอย ๆ ดงหลอดสาหรับใสออก 9. ตัดสายไนลอนของหวงอนามัยใหหางจากปากมดลก ประมาณ 2.5 ซม. 10. ปลด Tenaculum หรอ Allis tissue forceps ออกจาก ปากมดลก 11. ใช Sponge holding forceps จับสาลชบ น  ายาฆาเช อโรค เชดบรเวณปากมดลก และกดรอยแผลท ปากมดลกจนเลอดหยด

ส งท ควรระวัง แรงเกนไปจนทาใหมดลกทะล

ดันแกนดันเขาไปแทนท จะถอย หลอดสาหรับใสออกมา - ไมไดดันหลอดสาหรับใสเขาไป ภายหลังถอยออกมาแลว -

อยาดงหลอดสาหรับใสออก แรงเกนไป เพราะอาจทาใหหวงอนามัยหลดตามออกมา - ตัดสายไนลอนยาวหรอสั นเกนไป ทาใหระคายเคองขณะรวมเพศ -

ปลด Tenaculum หรอ Allis tissue forceps แลวทาใหปากมดลกฉกขาด หรอบาดเจบตอชองคลอด - ไมไดกดรอยแผลท ปากมดลกให เลอดหยด -

.7 ถอด Vaginal speculum 1. ถอด Vaginal speculum ออก 2. เชดบรเวณปากชองคลอดดวยสาลสะอาด

3

การใหคา แนะนาและนัดตรวจตดตาม 1. ใสผา อนามัยชนดบางหรอกระดาษชาระรองปากชองคลอดไว เพราะอาจมเลอดไหลซมออกจากโพรงมดลกได 2. ถามความร  สก วาเจบปวดมากหรอไม สั งยาแกปวดใหรับประทาน ตอท บา นถามอาการปวด 3. แนะนาวาหลังจากใสหว งอนามัยใหมๆ อาจมเลอดออกหรออาจม อาการปวดทองนอย 2-3 วัน ควรงดรวมเพศในระยะเวลา 7 วันแรก 4.

ไมไดใหคา แนะนาอาการตางๆ ท  อาจเกดข น - ไมไดนัดตรวจตดตาม - ไมไดแจงอายการใชงานของหวง อนามัย - ไมไดแนะนาอาการตางๆ ท ควร จะตองกลับมาพบแพทย -

274

หลักการปฏบัต ไมควรใชผา อนามัยแบบสอดคาท งไวในชองคลอด ใหคลาสายหวง ดวยตนเองบาง โดยเฉพาะภายหลังหมดระดในแตละรอบ รวมทั งให สังเกตปรมาณระดวาออกมากข นหรอไม และมหว งอนามัยหลด ออกมาพรอมเลอดระดหรอไม 4. นัดตรวจหวงอนามัยอก 6-8 สัปดาห (หรอหลังจากมระดแลว 1 ครั ง)   ร ับบรการทราบวาหวงอนามัยน มอายการใชงานได 10 ป 5. แจงใหผ 6. แนะนาผ  รับบรการใหทราบถงอาการท ควรจะกลับมาพบแพทยกอ น วันนัด ไดแก - ระดออกมาก และ/หรอ ปวดระดมาก - ปวดทองนอย  มกับปวดทองมาก - มไขรว - ตกขาวมกล นเหมน - สามบนเจบเวลารวมเพศ - ระดเลยกาหนด หรอเม อสงสัยวาจะตั งครรภ

ส งท ควรระวัง

5. เอกสารอางอง

สวทย บณยะเวชชวน , เย อน ตันนรันดร, ดารง เหรยญประยร. การใสหว งอนามัยชนด Copper T 380A : เย อน ตันนรันดร, บรรณาธการ . หัตถการทางสตศ  าสตรและนรเวชวทยา พมพครั งท  2 , กรงเทพมหานคร :โอ. เอส.พร นต ง เฮาส. 2544: 79 – 96.

270

การใสหว งอนามัย ชนด Copper T 380A (Insertion of Copper T 380A IUD) สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น

 ผ  ปวยจาลอง



หลักการปฏบัต การเตรยมผ  ปว ย 1.1 การประเมนผ   รับบรการ 1. ซักประวัต อาย การคลอด จานวนบตร และระดครั งสดทาย 2. ซักประวัตโรคประจาตัว การผาตัด การแพยา รวมทั งการแพสาร ทองแดง และความผดปกตของเมตาบอลสมของทองแดง (Wilson

ฝกระหวางนักศกษาแพทย ส งท ควรระวัง

1.

ไมไดถามระดประวัตครั งสดทาย การคมกาเนด ขอหามในการใสหวง อนามัย และประวัตก ารแพสาร ทองแดง เคร องประดับท ทาดวย ทองแดง ผวหนัง ผ นแดงคัน บรเวณ disease) 3. ซักประวัตการคมกาเนด ถากาลังคมดวยวธอน   อย สามารถใสหว ง ต งห ขางแกม หนาห จากตางห หรอ อนามัยไดเลย โดยไมตองรอใหระดมา แตถาไมไดคม กาเนดและอย ใน อปกรณโทรศัพท บรเวณขอมอจาก คร งหลังของรอบระด ควรจะรอใหมระดมากอน ถาไมมเพศสัมพันธ กาไล สรอยมอ ระหวางอกและกลาง ในรอบระดน   หรอแนใจวาไมตั งครรภสามารถใสหวงอนามัยไดเลย หลัง จากตะขอชดชั นใน เปนตน และ ประวัตก ารแพน  าหอม 4. ตองไมมขอ หามในการใสหว งอนามัย   สก - ไมไดอธบายขั นตอนและความร   รับบรการ 1.2 การเตรยมผ ขณะใสหวงอนามัย 1. อธบายใหทราบถงประโยชน ขั นตอน อาการขางเคยง ภาวะแทรกซอนท อาจเกดข น และความร  สกขณะใสหวงอนามัย -

271

หลักการปฏบัต 2. การเตรยมเคร องมอและอปกรณ - เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช อ ซ งประกอบดวย 1. ถงมอ 1 ค  2. Bivalve vaginal speculum 1 อัน 3. Tenaculum หรอ Allis tissue forceps 1 อัน 4. Uterine sound 1 อัน 5. Sponge holding forceps 1 อัน 6. กรรไกรตัดไหม 1 อัน 7. สาลและไมพันสาล 8. ภาชนะใสน  า ยาฆาเช อโรค 1 ชด 9. อปกรณในการทา Papanicolaou smear 1 ชด 10. หวงอนามัยชนด Copper T 380A ซ งผานการทาใหปราศจากเช อ และบรรจอย ในซอง ยังไมหมดอายการใชงาน 1 ชด 3. ขั  นตอนการปฏบัต 3.1 การจัดทา นอนในทาข นขาหยั ง (Lithotomy) 3.2 ตรวจภายใน ปฏบัตตามขั นตอนท บรรยายไวในหัตถการเร องการตรวจภายใน และการตรวจ Papanicolaou smear เนนเร องการคลาขนาดและ ตาแหนงของมดลก 3.3 ใส Vaginal speculum ใส Vaginal speculum เขาไปในชองคลอดอกครั ง แลวถางปลาย ออกใหเหนปากมดลกชัดเจน 3.4 วัดความลกของโพรงมดลก 1. ใช Sponge holding forceps จับสาลชบ น  ายาฆาเช อโรค เชด บรเวณผนังชองคลอดและปากมดลกใหสะอาด 2. ใช Tenaculum จับ Anterior lip ของปากมดลกตามขวางบรเวณ 10-14 นาฬกา หรอใช Allis tissue forceps จับ Anterior lip ของ ปากมดลกในแนวตรงบรเวณ 12 นาฬกา โดยใหปลายหน งลกเขาไปใน Cervical canal ประมาณ 0.5-1 ซม.

ส งท ควรระวัง - เตรยมเคร องมอและอปกรณไมครบ - ไมไดตรวจดวาสภาพซองบรรจหวง อนามัยวาอย ในสภาพเรยบรอยและ ไมฉกขาด - ไมไดตรวจดวันหมดอายของหวง อนามัย

ไมไดตรวจภายในกอนใสหว ง อนามัยหรอตรวจผด -

ไมไดทาความสะอาดบรเวณผนัง ชองคลอดและปากมดลก -

ไมไดใช Tenaculum หรอ Allis tissue forceps จับปากมดลกกอนใส -

Uterine sound

272

หลักการปฏบัต ส งท ควรระวัง 3. ใชสา ลพันปลายไมชบ น  ายาฆาเช อโรคเชด Cervical canal 2ครั ง - จับเคร องมอแนนทาใหไมร  ส กแรง 4. สอด Uterine sound เขาไปในโพรงมดลกตามแนวทศทาง ตานเม อปลายเคร องมอกระทบส งกด ตาแหนงของมดลก สอดเขาไปจนถง Fundus แลววัดความลกของ ขวาง โพรงมดลก โดยวัดจาก Fundus จนถงปากมดลก แลวเอาออก - ระวังมดลกทะลหากสอด Uterine sound ผดทศทางหรอลกเกนไป 3.5 การบรรจหว  งอนามัยเข าหลอดสาหรับใส (Insertion tube) และกาหนดระยะความลก ม 2 วธ  เลอกใชวธใ ดวธหน งตามความ เหมาะสม   อ 3.5.1 วธบรรจ โดยใสถงมอปราศจากเช 1. ใสถงมอปราศจากเช อ 2. ใหผ  ช ว ยฉกซอง นาหวงอนามัยวางบนภาชนะหรอผาน ง - ไมไดใชเทคนคปราศจากเช อ ปราศจากเช อ 3. พับแขนหวงอนามัยทั ง 2 ขางเขาไปอย ในหลอดสาหรับใส และปรับป  มความลก (Depth-gauge) ใหพอดกับขนาดของมดลก 3.5.2 วธบรรจ โดยไม ใสถง  มอปราศจากเช  อ - ไมไดใชเทคนคปราศจากเช อ 1. ฉกซองดานท เปนดานของแกนดัน (Solid rod) ออก 2. เล อนหวงอนามัยใหต  า ลงมาจากปลายซอง ประมาณ 3 ซม. 3. ใชมอขางท ถนัดบบพับแขนทั ง 2 ขางของหวงอนามัย ซ งยัง -ระยะเวลาท แขนของหวงอนามัย อย ในซอง ใชมอดานตรงกันขามชวยดันหลอดสาหรับใสจนแขนของ อย ในหลอดสาหรับใสภายหลังพับ แขนหวง ไมควรเกน 5 นาท เพราะ หวงเขาไปอย ในหลอดสาหรับใส และปรับป  มความลกใหพอดกับ จะทาใหแขนของหวงไมกางออก ขนาดของมดลก .6 การใสหว งอนามัยเขาในโพรงมดลก 1. ใชมอซายจับ Tenaculum หรอ Allis tissue forceps ดง ออกมาเลกนอย เพ อใหแกนมดลกตรง 2. จับหวงอนามัยพรอมแกนดัน ระวังไมใหสัมผัสกับสวน ท  ไมสะอาด ใหปลายของแกนดันอย ชด กับหวงอนามัย และตองระวัง ม ใหแกนดันเล อนตก 3. สอดหวงอนามัยท บรรจอย ในหลอดสาหรับใสพรอมแกน 3

ระวังไมใหหว งอนามัยสัมผัสกับ สวนอ นของอวัยวะสบพันธ   เชน ผนัง ชองคลอด - ใสหว  งอนามัยไมเขา - ใสหว  งอนามัยไมถกทศทางหรอ -

273

หลักการปฏบัต ดันเขาไปในโพรงมดลก ตามแนวของมดลก จนป  มปรับความลกท  หลอดชดปากมดลก 4. ใชมอซายจับ Tenaculum หรอ Allis tissue forceps รวบ แกนดันไวกับท  5. ใชมอขวาถอดหลอดสาหรับใสออกจนชดหวงของแกนดัน ซ งจะทาใหแขนรปตัว T ของหวงอนามัยหลดจากหลอดสาหรับใส 6. ดันหลอดสาหรับใสเขาไปเบา ๆ จนร  สกมแรงตานเพ อให หวงอนามัยอย ชด Fundus มากท สด 7. ดงแกนดันออก 8. คอย ๆ ดงหลอดสาหรับใสออก 9. ตัดสายไนลอนของหวงอนามัยใหหางจากปากมดลก ประมาณ 2.5 ซม. 10. ปลด Tenaculum หรอ Allis tissue forceps ออกจาก ปากมดลก 11. ใช Sponge holding forceps จับสาลชบ น  ายาฆาเช อโรค เชดบรเวณปากมดลก และกดรอยแผลท ปากมดลกจนเลอดหยด

ส งท ควรระวัง แรงเกนไปจนทาใหมดลกทะล

ดันแกนดันเขาไปแทนท จะถอย หลอดสาหรับใสออกมา - ไมไดดันหลอดสาหรับใสเขาไป ภายหลังถอยออกมาแลว -

อยาดงหลอดสาหรับใสออก แรงเกนไป เพราะอาจทาใหหวงอนามัยหลดตามออกมา - ตัดสายไนลอนยาวหรอสั นเกนไป ทาใหระคายเคองขณะรวมเพศ -

ปลด Tenaculum หรอ Allis tissue forceps แลวทาใหปากมดลกฉกขาด หรอบาดเจบตอชองคลอด - ไมไดกดรอยแผลท ปากมดลกให เลอดหยด -

.7 ถอด Vaginal speculum 1. ถอด Vaginal speculum ออก 2. เชดบรเวณปากชองคลอดดวยสาลสะอาด

3

การใหคา แนะนาและนัดตรวจตดตาม 1. ใสผา อนามัยชนดบางหรอกระดาษชาระรองปากชองคลอดไว เพราะอาจมเลอดไหลซมออกจากโพรงมดลกได 2. ถามความร  สก วาเจบปวดมากหรอไม สั งยาแกปวดใหรับประทาน ตอท บา นถามอาการปวด 3. แนะนาวาหลังจากใสหว งอนามัยใหมๆ อาจมเลอดออกหรออาจม อาการปวดทองนอย 2-3 วัน ควรงดรวมเพศในระยะเวลา 7 วันแรก 4.

ไมไดใหคา แนะนาอาการตางๆ ท  อาจเกดข น - ไมไดนัดตรวจตดตาม - ไมไดแจงอายการใชงานของหวง อนามัย - ไมไดแนะนาอาการตางๆ ท ควร จะตองกลับมาพบแพทย -

274

หลักการปฏบัต ไมควรใชผา อนามัยแบบสอดคาท งไวในชองคลอด ใหคลาสายหวง ดวยตนเองบาง โดยเฉพาะภายหลังหมดระดในแตละรอบ รวมทั งให สังเกตปรมาณระดวาออกมากข นหรอไม และมหว งอนามัยหลด ออกมาพรอมเลอดระดหรอไม 4. นัดตรวจหวงอนามัยอก 6-8 สัปดาห (หรอหลังจากมระดแลว 1 ครั ง)   ร ับบรการทราบวาหวงอนามัยน มอายการใชงานได 10 ป 5. แจงใหผ 6. แนะนาผ  รับบรการใหทราบถงอาการท ควรจะกลับมาพบแพทยกอ น วันนัด ไดแก - ระดออกมาก และ/หรอ ปวดระดมาก - ปวดทองนอย  มกับปวดทองมาก - มไขรว - ตกขาวมกล นเหมน - สามบนเจบเวลารวมเพศ - ระดเลยกาหนด หรอเม อสงสัยวาจะตั งครรภ

ส งท ควรระวัง

5. เอกสารอางอง

สวทย บณยะเวชชวน , เย อน ตันนรันดร, ดารง เหรยญประยร. การใสหว งอนามัยชนด Copper T 380A : เย อน ตันนรันดร, บรรณาธการ . หัตถการทางสตศ  าสตรและนรเวชวทยา พมพครั งท  2 , กรงเทพมหานคร :โอ. เอส.พร นต ง เฮาส. 2544: 79 – 96.

275

การถอดหวงอนามัยชนด Copper T 380 A (Removal of Copper T 380 A IUD) สามารถฝกปฏบัตก ับ



ห น

ผ  ปวยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

หลักการปฏบัต 1

. การเตรยมผ  รับบรการ 1) อธบายใหทราบถงขั นตอนและความร  สกขณะถอดหวงอนามัย 2) ใหถายปสสาวะและถอดกางเกงในกอนข นเตยงตรวจ

. การเตรยมเคร องมอและอปกรณ - เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช อ ซ งประกอบดวย 1) ถงมอ 1 ค  2) Bivalve vaginal speculum 1 อัน 3) Uterine packing forceps 1 อัน 4) สาล 5) ภาชนะใสน  า ยาฆาเช อโรค 1 ชด 6) อปกรณในการทา Papanicolaou smear 1 ชด 7) Tenaculum หรอ Allis tissue forceps 1 อัน 8) อปกรณพเศษเพ มเตม ถาดงหวงอนามัยแลวเอาออกไมไดหรอสายขาด ไดแก IUD hook (หรอ Ota hook) , Novak curette, Alligator forceps

2

3. ขั  นตอนการปฏบัต 3.1 การจัดทา - นอนในทาข นขาหยั ง (Lithtomy) 3.2 ตรวจภายใน  ามขั นตอนท บรรยายไวในหัตถการเร อง การตรวจภายใน และการ - ปฏบัตต ตรวจ Papanicolaou smear ถาไมเคยทาในระยะ 1 ป 3.3 ใส Vaginal speculum - ใส Vaginal speculum เขาไปในชองคลอดอกครั ง แลวถางปลายออกให เหนปากมดลกชัดเจน

ส งท ควรระวัง - ไมไดอธบายขั นตอนและความร   สก ขณะใสหวงอนามัย

-

เตรยมเคร องมอและอปกรณไมครบ

276

หลักการปฏบัต 3.4 การถอดหวงอนามัย 1) ใช Uterine packing forceps หรอ Sponge holding forceps หรอ Hemostatic forceps จับสายหวงอนามัยใหแนนแลวคอยๆ ดงหวงอนามัย ออกชาๆ

2) ถาไมพบหวงอนามัยโผลพน ปากมดลก ใหทาความสะอาดปากมดลก โดยน  ายาฆาเช อแลวใช Uterine packing forceps หรอ Hemostatic forceps คบหาสายใน Cervical canal ถาพบกดง ออก 3) ถาไมพบสายหวงอนามัยใน Cervical canal ใหใช Tenaculum หรอ Allis tissue forceps จับปากมดลก ดงใหมดลกอย ในแนวตรง 3.1) ใส Uterine sound เพ อตรวจดวา หวงอนามัยอย ในโพรงมดลก หรอไม 3.2) ถาตรวจไมพบหวงอนามัย ใหสงสัยวาหวงอนามัยทะลอย นอก โพรงมดลก ควรดาเนนการวนจ ฉัยและใหการดแลรักษาท เหมาะสมตอไป 3.3) ถาตรวจพบหวงอนามัย ใหใช Hook หรอ Novak curette หรอ Alligator forceps ใสเขาไปในโพรงมดลก เพ อนาเอาหวงอนามัยออก 4) ภายหลังเอาหวงอนามัยออกแลว ใช Sponge holding forceps จับสาล ชบน  ายาฆาเช อโรค เชดบรเวณปากมดลกใหสะอาด 5) ใช Forceps หยบหวงอนามัยท ถอดออกแลว ใหผ  รับบรการดวาไดถอด ออกใหแลว 3.5 ถอด Vaginal speculum 1) ถอดVaginal speculum ออก 2) เชดบรเวณปากชองคลอดดวยสาลสะอาด . การใหคา แนะนาและนัดตรวจตดตาม 1) ในกรณท ยังไมตอ  งการมบต ร ใหคา แนะนาวธค ม กาเนดวธอ น  2) นัดตรวจตดตามและตรวจภายในทก 1 ป 4

ส งท ควรระวัง

อยากระตกหรอดงแรงมากจนสาย หวงอนามัยขาด - ไมสามารถเอาหวงอนามัยออกได -

ถาไมพบสายหวงอนามัย และระด ขาด ควรตรวจหาการตั งครรภ -

-

ถา Cervical canal แคบมาก อาจใช

Paracervical block

เก ยวในโพรงมดลกรนแรง จน เลอดออกมากหรอมดลกทะล - ไมไดเอาหวงอนามัยท ถอดออกแลว ใหผ  ร ับบรการด -

ไมไดใหคา แนะนาและนัดตรวจ ตดตาม -

5. เอกสารอางอง สวท ย บณยะเวชชวน, เย อน ตันนรันดร, ดารง เหรยญประยร. การถอดหวงอนามัยชนด Copper T 380A : เย อน ตันนรันดร, บรรณาธการ. หัตถการทางสตศ าสตรและนรเวชวทยา พมพครั งท  2 , กรงเทพมหานคร :โอ.เอส.พร นต ง เฮาส. 2544: 97 – 104.

277

การตัดช  นเน  อท ปากมดลก (Cervical biopsy) สามารถฝกปฏบัตไ ดกับ

 ห น

ผ  ปว ยจาลอง

ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) 1.

เตรยมผ  ปวย ใหถายปสสาวะกอนตรวจ 1.2 อธบายเหตผลและความจาเปนท ตอ  งตัดช นเน อปากมดลก ไปตรวจพรอมทั งขอความรวมมอ 1.1

2.

ไมไดอธบายเหตผลท ตอ งตัดช นเน อ ท ปากมดลก -

เตรยมเคร องมอและอปกรณปราศจากเช  อ 2.1

-

ถงมอ 1 ค 

2.2 Bivalve vaginal speculum 1

อัน

อัน 2.4 ไมพันสาลและผากอซ 2.3 Biopsy forceps 1

2.5 Sponge holding forceps

หรอ Packing forceps 1 อัน

2.6 Packing guaze

เบอร 2/0 เขม และ Needle holder 1 ชด 2.8 น   ายาฆาเช อโรค เชน Povidine iodine หรอ Merthiolate 1 ขวด 2.9 Lugol solution 1 ขวด 2.10 ขวดใสน  าปดปายช อ น  ายา Formalin 1 ขวด 2.11 ใบสงช นเน อ 1 ใบ 2.7 Chromic catgut

3.

ขอควรระวัง

เตรยมผ  ทา การตรวจ ลางมอใหสะอาด 3.2 สวมถงมอปราศจากเช อ 3.1

เตรยมเคร องมอและอปกรณไมครบ

278

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) 4.

ขอควรระวัง

วธก ารทา ผ  ปวยอย ในทา lithotomy 4.2 ทาความสะอาดบรเวณอวัยวะสบพันธ   ภายนอกดวยน  ายา ฆาเช อ 4.3 สอด Bivalve vaginal speculum ขนาดท เหมาะสมเขาใน ชองคลอด จนเหนปากมดลกชัดเจนแลวคาไว 4.4 ใชไมพันสาลชบ  น  ายา Lugol ทาท ปากมดลก และสวนบนของ ชองคลอด เพ อดวาบรเวณใดท ไมตด สน  า ตาล บรเวณนั น เปนสวนท ควรตัดช นเน อ แตถามแผลท ปากมดลกชัดเจน อาจไมตองทาดวยน  ายา Lugol 4.5 ใช Biopsy forceps ตัดช นเน อท ปากมดลกบรเวณท มแผลหรอ ตรงตาแหนงท เลอกไว และใหตด เน อดดว ย แลวเอาวางไวบน ผากอซ 4.6 หลังจากไดชน   เน อตามตองการแลว เชดบรเวณท ตัดช นเน อ ดวยผากอซ เพ อดจา นวนเลอดท ออก ถาเลอดออกเลกนอยไม ตองใชผา กอซ Pack ถามเลอดออกคอนขางมาก อาจใชผา กอซ Pack ชองคลอดไวประมาณ 6-24 ชม. ถาเลอดไมหยดควรเยบ ดวย Chromic catgut 4.7 คอยๆ ถอด Speculum ออก 4.8 ใช Packing forceps จับช นเน อท ตัดไวทกช น และวางไวบนผา กอซ ใสในขวดซ งบรรจน  า ยา Formalin 4.9 สารวจขวดมปา ยช อผ   ปว ยถกตอง 4.10 เขยนใบสงตรวจใหครบ ตองเขยนช อ นามสกล เลขประจาตัวผ  ปวย อาย ระดครั งสดทาย จานวนการคลอด ประวัตย อๆ และผลการตรวจภายใน 4.1

เลอกขนาดของ speculum ไมเหมาะสม - สอด speculum โดยทาใหผ   รับ การตรวจร  สกเจบมาก - เลอกตาแหนงท ไมเหมาะสม -

เขยนช อ นามสกล ของผ  รับการ ตรวจผดในใบสงตรวจ หรอไมได เขยนใบสงตรวจ -

279

5.

ขั  นตอนการปฏบัต (Task analysis) การใหคาแนะนาผ  รับการตรวจและนัดฟงผล ใหคา แนะนาผ  รับการตรวจเพ อปฏบัตใหถกตอง ภายหลังการ ตัดช นเน อแลว และมอาการแทรกซอน เชน เลอดออกมากใหรบ มาโรงพยาบาล และใหเอาผากอซออกในรายท ใสไว   ร ับการตรวจมาฟงผลทางพยาธวทยา 5.2 นัดวันและสถานท ใหผ 5.1

ขอควรระวัง ไมไดบอกผ  รับการตรวจวาอาจม เลอดออกเลกนอยได   รับการตรวจท ไดรับการ - ไมไดบอกผ ใสผากอซไวใหเอาผาออก - ไมไดนัดมาฟงผล -

เอกสารอางอง

เย อน ตันนรันดร, ดารง ตรสโกศล. การตัดช นเน อท ปากมดลก (Punch biopsy of cervix) : เย อน ตันนรันดร, บรรณาธการ. หัตถการทางสตศ าสตรและนรเวชวทยา พมพครั งท  2 , กรงเทพมหานคร :โอ.เอส.พร นต ง เฮาส. 2544: 27 – 34.

287

การตรวจรางกายทารกแรกเกด สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น

(Newborn Examination)

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ประโยชนของหัตถการ เพ อคนหาความผดปกตของทารกแรกเกด เพ อนาไปส การรักษาท ถกตอง อันตรายท อาจเกดข  นกับผ  ปวยและการปองกัน 1.ภาวะอณหภมกายต  า ปองกันโดยทาการตรวจในท ท มความอบอ นเพยงพอ และใชเวลาตรวจ ไมนานจนเกนไป 2.ภาวะตดเช อในทารกแรกเกด ปองกันโดยทาความสะอาดรางกาย มอของผ  ตรวจ และอปการณ ท ใชในการตรวจกอนเสมอ 3.ภาวะบาดเจบในทารกแรกเกด ปองกันโดยทาการตรวจรางกายอยางน มนวล หลักการตรวจรางกายทารกแรกเกด 1.ควรใชความน มนวล และเวลาสั นท สด โดยทั วไปควรใชเวลาไมเกน 5 ถง 10 นาท 2.ลาดับขั นของการตรวจรางกายใชการสังเกตด (inspection) การฟง (auscultation) การคลา (palpation) การเคาะ (percussion) และการดมกล น ตามลาดับ

ขั  นตอนการปฏบัต 1. การเตรยมกอนการตรวจ

ขอควรระวัง

(Task analysis)

1.1 ดานส งแวดลอม - มแสงสวางเพยงพอสาหรับการสังเกตลักษณะและสของผวหนัง แต ไมจาจนเปนอปสรรคตอการลมตาของทารก - มความเงยบสงบ ไมมเสยงกระต   นใหทารกต นตัวเกน ท อาจทาให ทารกรองไหอันเปนอปสรรคตอการตรวจ   า จนเกนไป ควรควบคมใหอย ใน neutral thermal - อณหภมไมต environment (อณหภมสง  แวดลอมท ทาใหทารกมอณ  หภมก ายอย ท   37 C โดย มการใชออกซเจนหรอการผลตความรอนใหแกรางกายต  าสด) 1.2 ดานทารกแรกเกด - ตรวจสอบช อ และนามสกลใหถกตองกอนทกครั ง   ม หอกายทารกออกใหหมด (ตองระวังไมทาใหเกดภาวะ - ถอดผาท ห °

288

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

อณหภมกายต  าขณะตรวจ - สังเกตการตอบสนองของทารกตอการตรวจ โดยดระดั บความต นตัว (level of arousal) ไดแก หลับสนท (deep sleep) หลับต นๆ (light sleep) ต น และเคล อนไหวเลกนอย (awake, light peripheral movements) ต นและ เคล อนไหวมาก (awake, large movements) ต นและรอง (awake, crying) การ ตรวจท ทาใหทารกรองไหตอ งทาหลังการฟงหรอเกบไวทายสดของการตรวจ - ตรวจสอบอายครรภ การเจบปวยของทารก และยาท ทารกไดรับ เพราะมผลตอการประเมนการตรวจรางกาย 1.3 ดานผ   ตรวจ - ถอดแหวน สรอยขอมอ และนาฬกาขอมอกอนตรวจ - ทาความสะอาดมอ และรางกายกอนตรวจ - ควรสวมถงมอ

เตรยมอปกรณ

2.

อปกรณ 1.หฟง สาหรับทารกแรกเกด (newborn stethoscope) 2.สายวัด (measurement tape) 3.ปรอทวัดอ ณหภม (mercury in glass thermometer) 4.ไมกดล นท ไรเช อ 5.ไฟฉาย 6.อปกรณสา หรับดตา และแกวห (opthalmoscope/otoscope) 7.สาลไรเช อ 8.70% alcohol 3.

ขั  นตอนการปฏบัต

การชั งและการวัดรางกาย (physical measurement) - ชั งน   าหนักตัวทารกแรกเกดดวยเคร องชั งท มความละเอยดพอ และ ตรวจความถกตองแลว (calibrate) - วัดเสนรอบวงศรษะ (head circumference) ใชสายวัดกระดาษท ใช เฉพาะทารกแรกเกดแตละคน หรอสายวัดพลาสตกท ทาใหไรเช อ การวัดใหวัด 3.1

ขอควรระวัง

289

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

ขอควรระวัง

สวนท กวางท สดของศรษะ โดยวางสายวัดเหนอค วท สวนท นนย นท สด ของ หนาผาก เหนอใบห และสวนท ยน  ไปดานหลังของกะโหลกศรษะมากท สด (external occipital protuberance) เสนรอบวงศรษะน เรยกวา  occipito-frontal circumference

วัดเสนรอบอก (chest circumference) ใชสายวัดกระดาษท ใช เฉพาะทารกแรกเกดแตละคน หรอสายวัดพลาสตกท ทาใหไรเช อ การวัดใหวัด ตามแนวหัวนมทั ง2ขาง (nipple line) - วัดเสนรอบทอง (abdominal circumference) ใชสายวัดกระดาษท  ใชเฉพาะทารกแรกเกดแตละคน หรอสายวัดพลาสตกท ทา ใหไรเช อ การวัดให วัดรอบโดยผานสะดอ (umbilicus) -วัดความยาว (length) ใชคนวัด2คน วัดในทานอนหงาย (recumbent length) บนอปกรณสา หรับวัดความยาวโดยเฉพาะ ท ประกอบดวยแผน กระดานยาวท มสายวัดตดอย บนกระดาน สวนท ตดกับศรษะตองอย กับท  เล อน ไดเฉพาะสวนท ตด กับเทา ลาคอของศรษะตองอย ในทาท เปนกลาง (neutral) ขาแขนเหยยดเตมท และงอขอเทา วัดจดยอดสดของศรษะถงสนเทา (crown-

heel length)

การวัดสัญญาณชพ (vital signs) -อัตราการหายใจ ใหนับอัตราการหายใจจนครบ 1 นาท -อัตราการเตนของหัวใจ ใช หฟ  งสาหรับทารกแรกเกด (newborn stethoscope) เชดหฟงดวยแอลกอฮอลกอ  น และรอจนแหง และไมใหเยน เกนไปโดยใชมอกาไวเพ อใหไดรับความรอนจากฝามอ ฟงบรเวณดานหนาอก นับอัตราการเตนของหัวใจ -ความดันโลหต วัดในขณะท ทารกแรกเกดสงบ ใชเคร องวัดความ ดันท เหมาะสม เลอกขนาดของ cuff ท เหมาะสมกับขนาดของทารก โดยม ความกวางของ cuff ท ใชวัดประมาณ 2/3-3/4 ของความยาวตนแขน (โดยปกต ทั วไป มักไมมความจาเปนในการวัดความดันโลหตจากทารกทกราย ยกเวนใน รายท สงสัยภาวะชอค หรอมความผดปกตของระบบหัวใจและหลอดเลอด) -อณหภมรา งกาย วัดทางทวารหนัก (rectal temperature) ใชในการวัดครั งแรกเพ อประเมน ภาวะไมมชอ งทวารหนัก (imperforate anus) และอณหภมแกนกลางของ รางกาย (core temperature) หลอล น rectal temperature ดวยวาสลน และสอด 3.2

ควรทาดวยวธท น   มนวล เน องจากอาจเกด ภาวะแทรกซอน เชนเกด การทะลของรทวารหนัก

290

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

เขาไปในรทวารหนักใหลกประมาณ 3 ซม.จากปากทวารหนักในทารกคลอด ครบกาหนด และลก 2 ซม.ในทารกคลอดกอนกาหนด ในทศทางทามม 30º กับแนวระนาบ วัดทางรักแร (axillary temperature) โดยเสยบอย ในซอกรักแรท หนบแนน นาน 3 นาทในทารกคลอดกอนกาหนด และนาน 5 นาทในทารกคลอดครบ กาหนด วัดทางผวหนัง (skin temperature) โดยใชอป กรณทเ  รยกวา thermistor ตด ไวทบ  รเวณผนังหนาทองของทารกแรกเกด 3.3 การสังเกตลักษณะทั วไป -ความสมมาตรของรางกาย ทานอน การหันศ รษะ การงอเหยยด แขนขา และการเคล อนไหวตามธรรมชาต -ความสมมาตร และลักษณะของใบหนา -สผว  และลักษณะของผวหนัง -ลักษณะเสยงรอง -ระดับความต นตัวของทารก -ลักษณะของการหายใจ 3.4 การตรวจทรวงอก และหัวใจ -ดลักษณะผวหนังบนทรวงอกและทอง รปรางของทรวงอก และนม -สังเกตการณเคล อนไหวของทองขณะหายใจ และการดงรั งท ผนัง ทรวงอก -เปรยบเทยบความแรงของ brachial และ femoral pulses -คลาผนังทรวงอกหนาตอหัวใจเพ อหาตาแหนง apical impulse และ ประเมน thrill -ฟงเสยงหายใจ และเสยงหัวใจในทกตาแหนง ฟงเสยงบบรดของ ลาไส (bowel sound) ในทองและทรวงอก 3.5 การตรวจทอง -ดรป  รางของทอง และลักษณะผวหนังหนาทอง -ดลักษณะสายสะดอ จานวนหลอดเลอด และความผดปกตของ ผนังหนาทอง (abdominal wall defect) -ทดสอบความเตงของผวหนัง (skin turgor)

ขอควรระวัง ได และหามใชในทารกท  ปวยดวยโรค necrotizing enterocolitis

291

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

คลาทองเบาๆเพ อตรวจตับมาม และกระเพาะปสสาวะ -คลาลกเพ อตรวจไต และกอน (mass) -เปรยบเทยบความแรงชพจร femoral และ brachial pulses 3.6 การตรวจศรษะ และใบหนา -สังเกต molding หลังการคลอด ลักษณะการบวมบนกะโหลก การ โปงของกระหมอมขณะหลับ และเม อรอง -คลากระหมอม รอยประสานของกะโหลกศรษะ และการบวม -ดลักษณะ และความสมมาตรของรปรางใบหนา ขณะทารกหลับ และเม อรองไห 3.7 การตรวจตา -ดหนังตา ความเฉยงของตา (slanting of palpebral fissure) เย อบตา การกรอกตา น  าตา หรอส งท ออก (discharge) จากตา -ใชไฟฉายสองตาเพ อตรวจรเฟลกซ การตอบสนองตอแสงดวยการ บบตา การตอบสนองของรมานตา -ใช opthalmoscope ตรวจ red reflex 3.8 การตรวจห -ดขนาด รปราง แนว และตาแหนงใบห (alignment of auricle) การเปดโลง (patency) ของชองห และต งห -สังเกตรเฟลกซการผวา ในการตอบสนองตอเสยงดัง  (Moro reflex) -ตรวจการคนตัวของใบห 3.9 การตรวจจมก -ตรวจความโลงของชองจมก   ามก และการมปกจมกบานขณะหายใจ (flaring of alae -สังเกตน -

nasi)

ฟงเสยงคัดจมก 3.10 การตรวจปาก และคอหอย   า ลายมาก รมฝปาก frenulum การตดกัน และสวนโคงของ -ดการมน เพดานแขง เย อบชอ งปาก และขนาดล น -สังเกต rooting reflex -ประเมนรเฟลกซการดด -

ขอควรระวัง

292

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

การตรวจคอ -ดความปกต และผดปกตของคอ วงของการเคล อน (range of motion) คอสั น webbed neck คอเอยง  (torticollis)   าเหลอง ไทรอยด และกอนผดปกต -คลา ตอมน -ตรวจ tonic neck reflex 3.11 การตรวจแขน -นับจานวนน วมอ ดน วมอตดกันหรอไม เสนลายฝามอ สังเกตสของ มอ และเลบ -ด และจับแขนใหเคล อน สังเกตวงของการเคล อน ความตงตัวของ กลามเน อ -ใชน วหัวแมมอกระต   นฝามอทารก สังเกต grasp reflex หากทารก ไมกา น วของผ  ตรวจ ใหจับมอของทารกดงทารกข น สังเกต head lag ความตง ตัวของกลามเน อรอบหัวไหล 3.12 การตรวจขา -ดลักษณะสของเทา เทาปก เลบเทา -นับจานวนน วเทา การเรยงตัวของน วเทา ดน วเทาตดกันหรอไม ลักษณะสนเทา เสนลายฝาเทา -จับขา และเทาใหเคล อน ประเมนวงการเคล อน ความตงตัว กลามเน อ และทดสอบขอสะโพกโดยเฉพาะกรณคลอดทากน 3.13 การตรวจอวัยวะเพศ -ประวัตท  ารกถายปสสาวะครั งแรก -ทารกเพศหญงดแคม (labia), clitoris, hymen และการเปดของชอง คลอด -ทารกเพศชาย ดขนาดและผนังห   มปลายองคชาต (fore skin) -หากผนังห   มปลายเปด ดตา แหนงรเปดของทอปสสาวะ (หากถาย ปสสาวะ) -จานวน และความลกรอยยนของถงอัณฑะ -คลาอัณฑะในถงอัณฑะ 3.14 การตรวจกลามเน   อ และระบบประสาท -สังเกตทานอน และการเคล อนไหวของรางกาย เม อถกกระต   น 3.11

ขอควรระวัง

293

ขั  นตอนการปฏบัต

(Task analysis)

สังเกต doll’s eye sign -ใชมอ  จับใตรักแร2ขางของทารก แลวยกตัวทารกข น เพ อประเมน ความตงตัวของกลามเน อหัวไหล -ทดสอบ stepping และ placing reflexs 3.15 การตรวจกระดกสันหลัง และทวารหนัก -ประวัตก  ารถายข เทาในชวง 24-48 ชั วโมงหลังเกด -จับใหทารกนอนคว   าบนมอของผ  ตรวจ หรอบนเตยง ตรวจดความ บรบร ณของผวหนัง สังเกตรเปดของโพรง (sinus opening) ผวหนังนน หรอ กระจก ปอยขน ความสมมาตรของแกมกน (gluteal folds) -สังเกตทวารหนัก และตรวจภาวะไมมชอ  งทวารหนัก -ตรวจ trunk incurvation reflex -

4.

คาแนะนาญาต

แจงผลการตรวจแกมารดาทารกและญาต 4.2 ใหขอ  มลญาตวา การตรวจรางกายทารกแรกเกด เพ อคนหาความ ผดปกตของทารกแรกเกด เพ อนาไปส การรักษาท ถกตอง 4.3 หลังทาการตรวจใหญาตสวมใสเส อผา หรอหอตัวทารกใหไดรับความ อบอ นเพ อปองกันภาวะอณหภมรา งกายต  า 4.1

5.

แหลงอางอง

ปราโมทย ไพรสวรรณา. การตรวจรางกายทารกแรกเกด. ใน: นวลจันทร ปราบพาล และคณะ, บรรณาธการ. การซักประวัต  และตรวจ รางกายในเดก. กรงเทพฯ : บยอนด เอนเทอรไพรซ 2549 : 173-207 เกรยงศักด  จระแพทย. การประเมนภาวะสขภาพทารกแรกเกด.-กรงเทพฯ : ดานสทธาการพมพ, 2548. 232 หนา 6.

ช อ   ผ จัดทา/ปรับปร ง

นพ. จารฉัตร วบลยกล พันธ ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาลพทธโสธร

ขอควรระวัง

294

การเจาะโพรงเย อห  มปอด (Pleural Tapping) การฝกปฏบต กบ



ห น



ผ  ปวยจาลอง



ฝกระหวางนกศกษาแพทย

ขันตอนการปฏบัต

ขอควรระวัง

๑.การเตรยมผ  ปวย - อธบายขอบงช 

เพ อการวนจฉย เพ อการรกษา - ตรวจสอบขอหาม

1. ภาวะเลอดออกงายท ควบคมไมได 2. ไอ หรอสะอกมากจนควบคมไมได 3. ผ  ปว ยไมใหความรวมมอ -

จัดทา  ผปวย

ทาท นยมและเหมาะสม ทาน งพรอมกบหอยขา และเทาลง ๒.เตรยมอปกรณ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9.

ฟองน  าแหง และน  ายาเตรยมผ  ปว ย ถงมอไรเช  อ ผาคลมไรเช  อ ยาชาเฉพาะท  (ลโดเคน) เฮพารน เขมเบอร 25, 21, 20 และ 18 อยางละ 1 อน เขมเจาะยาว 3 น  ว เบอร 15 – 17 จานวน 1 อน กระบอกฉดยาขนาด 10 มล. จานวน 3 กระบอก กระบอกฉดยาขนาด 50 มล. ชนดหวลอค จานวน 1-2 กระบอก Three-way stopcock พรอมทอระบายยาว 20-30 น  ว

10.hemostat 11.

ขวดเกบตวอยางเจาะ และอางกลมท ไรเช  อ

-

-

ประเมนขอบงช   ขอหามของผ  ปว ยกอน เจาะ เอาสารน  าออกใหเหมาะกบปรมาณ หรอระยะเวลาของการเกด

295

12.

13. 14. 15.

ขวดหรอหลอดสงตวอยางตรวจทาง หองปฏบตการ คม เคลลย ใบมดปลายแหลม เบอร 11 โคมไฟต  ง

๓.ตาแหนงท เหมาะสมตอการเจาะ - ทานั งหอยขาเอาเทาลง เพ อวนจฉย เจาะท ระดบหน งถงสองชองซ โครงต  า จากขอบบนของระดบสารน  า เพ อการรกษา นยมเจาะท ชอ งซ โครง 7 หรอ 8 ระดบน  ท ตา แหนงแนวกระดกสะบก โดยเจาะเหนอ ขอบบนของกระดกซ โครงซ ลา ง - ทานอนหงายคร งนั งคร งนอน เหมาะสาหรบเจาะเพ อเอาลมออก ตาแหนงและ ระดบท เจาะคอ ชองซ โครงท  2 แนวก งกลางกระดกไห ปลาราหรอดานนอกตอกลามเน  อ pectoris -

ทานอนหงายบนเตยง

สามารถเจาะท ระดบซ โครงท สง ข  นไป เชน ชองท  5 หรอท  6

๔,ขั นตอนการเจาะ ๑. ขอควรจาคอ ตาแหนงของหลอดเลอดและ เสนประสาท

๒. เม อเจาะท ระดบต  ากวาชองท  4 ตองเจาะพอดผา น ขอบบนของซ โครง ๓. สวนท ระดบเหนอชองท  4 ตองเจาะเอาอากาศออก ใหเจาะระหวางกลาง ๔. ทาเคร องหมายเพ อสะดวกในการหาตาแหนงท จะ เจาะภายหลง ๕. ทายาฆาเช  อ ควรทาใหเปนบรเวณกวาง ๖. ขณะแทงเขมลงไปชาๆ คอยๆ ฉดลโดเคนเขาไปท ละนอย (0.5 มล.), โดยกอนฉดลโดเคน ควรดด

296

กอนทกคร  งเพ อปองกนยาเขาหลอดเลอดแดง เม อผ  ปว ยเร มบนวาเจบมากกวาปกตแสดงวาถง ตาแหนงของเย อห  มปอดดานผนง ๗. ตรงตาแหนงน  ควรขยบเขมออกเลกนอยเพ อ ทดสอบดดดวาไมมสารน  าหรออากาศ จงคอยฉดล โดเคนเขาไป 1-2 มลลลตร ๘. ความลกของเขมระหวางผวหนงกบปลายเขมคอ ความลกท ควรจาไว,เม อเวลาเจาะเพ อเอาสารน  า หรออากาศออก ๙. เปล ยนเขมและกระบอกฉดยา การเจาะเพ อวนจ ฉัย ปรมาณท เจาะประมาณ 300 มลลลตร การเจาะเอาสารน าออกเพ อการรักษา -

-

-

ขอควรระวงคอ เม อสารน  าในโพรงเย อห  มปอดมมาก ควรตอ three- way stopcock ตอระหวางเขม เบอร 18 ยาว 3 น  ว กบกระบอกฉด 50 มล. ความ หรอเกดมานานกวาหน งเดอน ปรมาณท เจาะออก ลกของเขมท เจาะเขาไปเกนกวาท ประมาณไวตอน แตละคร  งไมควรเกน 1,000-1,500 มล. ใหยาชาเลกนอย เม อลองดดน  าออกแลว ควร ปองกนไมใหเขมเล อนเขาไปขณะดดสารน  าออก เน องจากปลายเขมอาจแทง หรอขดเน  อเน อห  ม ปอดดานในเกดอากาศร วออกจากปอดได การดดสารน  าออก ควรใชมอ เม อดดสารน  า เขา กระบอกฉดแลว 40-50 มล.ดนสารน  าจาก กระบอกฉดลงขวดประมาณ 30 มล. หมนหว   าจะไหลออกเอง three way ไปดานตรงขาม สารน การดดสารน  าท ขน ตองใชมอ ดดผานกระบอกฉด กอนใสขวด มกมปัญหาคอ protein เกาะขาง กระบอกฉดทาใหกระบอกฉดฝด น  าออกยาก กรณน  ควรเปล ยนกระบอกฉด หรอลางกระบอกฉด ท ใชอย ดว ยน  ากล น หรอน  าเกลอ

297

5.

-

-

-

-

-

การดแล และประเมนผลหลังการเจาะ

ใหผ  ป ว ยนอนพกหลงจากเสรจส  นการเจาะ ถาเจาะเพ อการวนจฉยอยางเดยว ใหนอนพก ประมาณคร งช วโมง เจาะเพ อการรกษา ตดเย อห  มปอดดวย หรอผ  ปวย เปนโรคเร  อรง ออนเพลย ควรนอนพกนานๆ ทา นอนใหนอนทบตาแหนงท เจาะประมาณ 15-20 นาทเพ อปองกนเลอดออกจากรท เจาะ หรอสารน  า ร วออกจากน  น ส งการตรวจดแลอาการของผ  ปว ยโดยส งวด vital   ง และทก 1 ช วโมง จน signs ทก 15 นาท 4 คร ครบ 4-6 ช วโมง สงเกตอาการเหน อยแนนหนาอกท อาจเกดจาก ภาวะแทรกซอนหลงจากการเจาะปอดได ถายภาพรงสทรวงอกซ  าหลงการเจาะ ตรวจ และดแลตาแหนงท เจาะ การร วซม การตด เช  อ

ขอผดพลาดหรอโรคแทรกซอนอันอาจเกดข นไดเน องจากการเจาะ

การเจาะโดยไมไดประเมนผ  ปว ยกอนการเจาะ 2. การเจาะโดยไมไดเตรยมเคร องมอเคร องใชในการเจาะ   ปว ยไมรว มมอ 3. ผ 4. เม อเจาะตาแหนงแรกไมไดผล ไมควรเจาะตาแหนงอ นอกมากกวาสองตาแหนง 5. เจาะโดยไมคานงถงข   นตอนท จะตองทาตอไป ผ  ปว ยมาดวยเร องสารน  าในโพรงเย อห  มปอดขนาดปานกลาง การเจาะเอาสารน  าออกอาจ ตองคานงการตดเย อห  มปอด หากไมไดตดสนใจทาตอนแรกควรจะเหลอน  าไวบา งเพ อสะดวกใน การตดสนใจทาทหลง 1.

298

กรณท ควรใสทอ ดกวาท จะเจาะดวยเขมมดังน 

สารน  าท เจาะขน เชน หนอง หรอสารน  าไมเปนหนองแตตรวจพบแบคทเรยเพาะเช  อ  ขน ระดบ น  าตาลต  ากวา 50 มก./ ดล. pH ต  ากวา 7.05 หรอ PCO มากกวา 55 ทอร 2

สารน  าท เกดจากมะเรงซ งเกดข  นช  าและเรวหลงจากการเจาะออก อากาศร วในโพรงเย อห  มปอดแบบรร วเปด เจาะเอาสารน  าออกมากเกนไป เจาะสารน  าออกเรวเกนไปเพ อประหยดเวลา โดยใชขวดสญญากาศ หรอใชเคร องดดกอใหเกด อนตราย คอ ความดนลบจะดงปอดมายงปลายเขม ทาใหเน  อปอดฉกขาด การเอาสารน  าออกเรวเกนไป และการใชความดนลบ ทาใหโอกาสเกดปอดบวมน  าสง 6.

299

การคบส งแปลกปลอมออกจากคอหอย (Removal of Foreign Body in Throat)

สามารถฝกปฏบัตกับ : ห น  ผ  ปว ยจาลอง (การส อสาร)  ฝกระหวางนักศกษาแพทย (การส อสาร) ทักษะหัตถการตามเกณฑมาตรฐานผ  ประกอบวชาชพเวชกรรม พ.ศ.๒๕๕๔ ของแพทยสภา : ระดับท  ๑ ประโยชนของหัตถการ : ๑.ผ  ปว ยไดรับการเอาส งแปลกปลอมออกเรวข  น ๒.ผ  ปว ยไมตองรอพบแพทยเฉพาะทางเพ อคบเอาส งแปลกปลอมออก ๓.นักศกษาแพทยไดฝก ประสบการณหัตถการค บเอาส งแปลกปลอมออกจากคอ ๔.นักศกษาแพทยมความมั น ใจในการสองตรวจคอหอยเพ อตรวจหาส งแปลกปลอม และคบส ง แปลกปลอมออกจากคอหอยได อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผ ปวย และการปองกัน

:

๑.การแพยาชา

การปองกัน : ๑.๑ ใชยาชาพนคอเม อจาเปนเทานั  น หรอเม อผ  ปว ยม gag reflex ไว จนไมสามารถใหความ รวมมอในการทาหัตถการได ๑.๒ ถามประวัต การแพยา หรอการถอนฟนมากอน เพราะผ  ปว ยถอนฟนมักจะไดรับยาชา ๒.การคล นไสอาเจยน และ gag reflex

การปองกัน : กดล  นอยางน มนวล ไมรน แรง พยายามหลกเล ยงไมใหไมกดล  นโดนตาแหนงโคนล  น (base of tongue), ล  นไกและเพดานออน (uvula and soft palate) และผนังคอหอย (pharyngeal wall) ๓.การสดสาลักส งแปลกปลอมลงหลอดลม

การปองกัน : เม อคบส งแปลกปลอมไดแลว จับใหม ัน ตลอดเวลาจนกวาส งแปลกปลอมจะออก จากปากของผ  ปวย การเตรยมผ  ปวย : ๑.ถามลักษณะของส งแปลกปลอมท ตด ในคอผ  ปว ย สวนมากมักเปนกางปลา หากเปนปลาน  าจด กางจะ เลกมองเหนไดยาก หากเปนปลาทะเล กางมักจะใหญ มองเหนไดงาย ๒.ถามตาแหนงท ผ  ปว ยร  สกวามสง  แปลกปลอมอย  โดยมากผ  ปว ยจะระบขางได เชน ดานซาย ดานขวา หรอตรงกลาง แตมักจะไมสามารถระบตา แหนงความลกได วาเปนตาแหนงใด ๓.อธบายใหผ  ป วย (หรอผ  ปกครองดวยในกรณเปนผ  ปวยเดก) วาแพทยจะทาการสองตรวจชองคอ โดยให ผ  ปว ยอาปาก ไมตองแลบล  น จากนั  นจะใชไมกดล  นชนดโลหะ กดเพ อตรวจหาตาแหนงของส งแปลกปลอม เม อพบ ส งแปลกปลอมแลวจะใชคม (forceps) คบส งแปลกปลอมออกจากคอผ  ปวย ๔.หากผ  ปว ยม gag reflex ไว อาจตองใชยาชาพนคอ แตควรใชเม อตรวจพบตาแหนงของส งแปลกปลอม แลวเทานั  น เพราะความร  สก วามสง  แปลกปลอมอย จะหายไปเม อพนยาชา หากจาเปนตองใชยาชาพนคอ ตองถาม ประวัตการแพยา หรอประวัต การถอนฟนกอนเสมอ เพ อความปลอดภัยของผ  ปว ย

300

ขั นตอนการปฏบัต : ๑.ใหผ  ป ว ยนั ง ตัวตรง หันหนามาทางแพทย แพทยวางตาแหนงขาใหเหมาะสม ๒.ใหผ  ป ว ยอาปาก ไมตอ งแลบล  น ๓.ใช headlight หรอ ใชมอซายถอไฟฉาย (ตองเปนไฟฉายท มความสวางเพยงพอ มเชนนั  นจะตรวจพบส ง แปลกปลอมไดยาก) มอขวากดล  นผ  ปว ย (จับไมกดล  นใหถกวธ) ๔.ตรวจบรเวณทอนซล โคนล  น และ glossotonsilar sulcus ๕.เม อตรวจพบส งแปลกปลอม ใหเลอกคมคบ (forceps) ท มลักษณะและความยาวพอเหมาะกับตาแหนง ของส งแปลกปลอม เชน ชนดโคง ชนดตรง ชนดยาว ชนดสั  น เปนตน ๖.ใหผ  ช ว ยถอไฟฉายสอง ใชมอซายถอไมกดล  น แลวใชมอขวาจับค มคบเอาส งแปลกปลอมออกจากคอ หอยผ  ปว ย คาแนะนา  ผปวยหรอญาต : ๑.หลังจากเอาส งแปลกปลอมออกแลว ผ  ปวยสามารถรับประทานอาหารไดตามปกต ๒.หากใชยาชาในระหวางทาหัตถการ อาการชาและความร  สก หนาท บรเวณคอหอยจะหายไปใน ระยะเวลา ๓๐ นาท ๓.ถามเลอดออกระหวางทาหัตถการ ใหผ  ปว ยอมน  าแขงไวประมาณ ๑๕ นาท เลอดจะหยดเอง ๔.โดยปกตหลังเอาส งแปลกปลอมออก ไมจา เปนตองกนยาปฏชวนะ ๕.หากผ  ปว ยมอาการดังตอไปน   แสดงวามการตดเช  อและการอักเสบ ใหรบ กลับมาพบแพทย ๕.๑ เจบคอมากข  น หรอกลนเจบ (odynophagia) ๕.๒ เสยงเปล ยน (hot potato voice) ๕.๓ อาปากไดลดลง (trismus) ๕.๔ หายใจลาบาก (partial upper airway obstruction)   ผจัดทา : อ.นพ.ตลกานต มักค  น ศนยแพทยศาสตรศกษาชั  นคลนก โรงพยาบาลศนยตรัง

ตัวอยางขอสอบ OSCE ๑.ผ  ปว ยชายไทยอาย ๔๕ ป กนอาหารเยนแลวกางปลาตดคอ ๑ ชั ว โมงกอนมาโรงพยาบาล ใหนักศกษาแพทยแสดงการตรวจหาส งแปลกปลอมในคอหอย และแสดงการค บส งแปลกปลอม

๒.ผ  ปว ยหญงไทยอาย ๓๗ ป กนปลาททอดแลวกางปลาตดคอมา ๒ ชั ว โมง กอนและไดรับการคบเอา กางปลาออกจากคอหอยบรเวณทอนซลดานซาย โดยพนยาชา หลังจากเอากางปลาออกมเลอดออกเลกนอย ใหนักศกษาแพทยแนะนาผ  ปวยและญาตหลังจากเอาส งแปลกปลอมออกจากคอหอย

301

การถอดเลบ (Removal of nail, nail bed, or nail fold) สามารถฝกปฏบัตก ับ

 ห น  ผ  ปวยจาลอง (การส อสาร)

:

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย (การส อสาร)

ประโยชนของหัตถการ เปนการรักษา เลบขบ (Ingrown toenail, or onychocryptosis) อันตรายท อาจเกด  ขนตอ  ผปวยและการปองกัน มเศษเลบย นงอกออกมาเกดจากการเอาขอบเลบออกไมหมด วธก ารปองกันโดยดงขอบเลบออกใหหมด การเตรยมผ  ปวย แนะนาตัวเอง แลวกลาวทักทายผ  ปว ย ถามช อและนามสกลผ  ปวยเพ อยนยันตัวผ  ปวย อธบายใหผ  ปว ยทราบถงความจาเปนและประโยชนของการทาหัตถการ ตลอดจะวธการทา วาผ  ปวยมอาการปวดจากเลบขบ เด  ยวหมอจะทาการรักษาโดยการถอดเลบ กอนทาหมอจะฉดยาชาใหระหวางทาจะไดไมเจบ และสอบถามความยนยอมจากผ  ปวย จัดทาใหผ  ป วยนอนหงายราบ งอเขาตั งข น(เทาราบไปกับเตยง) หรอเหยยดขาตรง(เทาย นออกจากปลายเตยง) 1. 2.

3.

  ขันตอนการปฏบัต 1. ลางมอใหสะอาด สวมถงมอ 2. ทาความสะอาดน วเทาท จะถอดเลบดวยยาฆาเช อ povidone-iodine solution ใหคอบคลมทั วทั งน วถงโคนน ว ฉดยาชาตามหลัก standard digital block ด วย 1 percent lidocaine (without epinephrine) 10-mL ใชเขม 30-gauge แลวรอประมาณ 5-10นาทจนยาชาออกฤทธ เตมท  3. เร มตนใชกรรไกรปลายแหลม (closed tips of iris scissors) สอดปลายเขาไปแยกเลบ (nail plate) ออกจากฐานเลบดานลางและดานขาง (the overlying proximal nail fold) 4. หากตองการถอดเลบออกบางสวนเฉพาะดานท มเลบขบ ใหใชกรรไกรปลายแหลมตัดท สว นปลายเลบในแนวขนานกับดานขางเลบ โดยประมาณ 1/4-1/5 จากดานขางเลบ (lateral 1/4-1/5 of the nail plate) แลวใหใชกรรไกรตัดตรงลงไปยังโคนเลบ 5. ใช arterial clamp จั บเลบ (for total remove) หรอช นสวนขอบเลบดานขาง (for partial nail remove) คอยๆดงเลบดานขาง (the lateral nail plate) ออก พยายามให หลดเปนช นเดยวโดยการหมนบด arterial clamp ใหเลบหลดออกจากดานขาง ในกรณตองการเอาเลบออกทั งหมด (total nail remove) ใหทา การบดหมนดงเลบออกจากดานขางท ละขางสองดาน แลวยาย arterial clamp มาจับเล บตรงกลาง คอยๆใชปลายกรรไกรสอดแยกระหวางโคนเลบกับขอบ(proximal nail fold) แลวคอยๆโยกดงเลบออกทั งหมด

302

หากมขอบเลบ (lateral nail plate) หั กหรอหลดคางอย  ใหพยายามใช arterial clamp จับแลวดงออก อยาใหมเศษของเลบ (fragment of nail plate) ค างอย ทข  อบ (proximal nail fold) 7. ใชผา  กอซกดหยดเลอดสักพัก ทาความสะอาดแลวใช Antibiotic ointment ทาแลวปดแผลดวยผากอซ และพลาสเตอรเทป 6.

การแนะนา  ผปว ยหรอญาต แนะนาใหมาทาแผลทกวันจนแผลหาย หลกเล ยงแผลโดนน  า หมอจะสั งยาแกปวดให ทานไดทันทหลังไดยาและตอเน องตามเวลาจนอาการหายปวด งดการออกกาลังกายหนักหรอเดนมากเปนเวลาหน งสัปดาห

ช อผ  ปรับปรง ศนยแพทศาสตรศก ษาชั นคลนกโรงพยาบาลชลบร

303

ภาวะไหลคลอดลาบาก (Shoulder Dystocia)

สามารถฝกปฏบัตกับ ความสาคัญ

 ห น

 ผ  ปวยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ผ  ชวยเหลอการคลอดทกคนอาจตองเผชญกับปญหาน  เปนภาวะท ผ  ทาคลอดทกคนควรนกถง และ เตรยมพรอมท จะใหการชวยเหลอภาวะฉกเฉนน  การวนจฉัย

ถาหัวเดกคลอดแลว ไหลไมผา นลงชองเชงกราน จะสังเกตเหนไดวาคางเดกกดแนบแนนกั บบรเวณ ปากชองคลอด จนบางรายเหนคางเดกเปนลอน 2 ชั น การชวยเหลอ วธท   1

ดงหัวเดกลงลาง ใหไหลหนาเคล อนลงมา และม internal rotation หมนมาอย ตรง การดงหัวเดกผ  ทา คลอดตองระวังไมเผลอใชน วกดรั งบรเวณ 2 ขางคอ

ถาไมสาเรจ วธท    2

ใหแมชวยเบงเตมท  และใหผ  ชวยกดทองนอยของผ  คลอดบรเ วณเหนอหัวหนา วลงตรงๆ ในขณะท ผ  ทาคลอดดงหัวเดกลงลางเพ อใหไหลผานทางเขาชองเชงกรานลงมา อาจให oxytocin 1 unit ฉด เขาเสนโลหตรวมดวย ถาไมสา เรจ วธท    3

ผ  ทาคลอดสอดมอเขา ไปในชองคลอดเพ อชวยหมนหลังเดกใหไ หลหลังมาเปนไหลหนา และคลอดออกมาใตรอยตอกระดกหัวหนาว วธห มนหลังมดังน 

304

แบบท  1

หงายมอขางท อย ทางดานหลังเดก สอดเขาไปดานหลังของชองคลอดทางดานหนาของไหล หลังของเดกใหฝาน วมอหันเขาดานหนาอกเดก มอ ผ  ทาคลอดจะหงายบดเลกนอย แลวดั นบรเวณดานหนา ของไหลหลังใหหมนข นมา 180 องศา

แบบท  2

คว  ามอทางดานหนาอกเดกสอดน วมอเขาไปทางดานหนาของชองคลอดไปท ดานหลังไหล หนาของเดก แลวผลักไหลหนาของเดกใหหมนลงมา หลังเดกจะหมนข นมาทางดานหนา 180 องศา แบบท  3

ผ  ทาคลอดอาจทาทั ง 2 แบบรวมกันได และขณะหมนอาจใหผ  ช วยดันดานหลังของไหล เดก ใหหมนรวมดวย ถาไมสา เรจ วธท    4

เปนวธท ตอ งปฏบัตดว ยความระมัด ระวัง ดวยชวยทาคลอดไหลหลั งของเดกก อน ผ  ทา คลอดสอดมอขางท อย ทางหนาอกเดกไปทางดานหลังของชองคลอด เคล อนน วมอไปตามตนแขนหลังของ เดก แตตอ งไมเลยขอศอก แลวปาดตนแขนหลังข นมาใหเคล อนแนบชดกับทรวงอกผานหนาอกเดก เม อแขนหลังคลอดออกมาแลวไหลหลังกจะคลอดออกมาดวย สวนของเดกท อย ภายในชอง คลอดจะเลกลง การชวยและหมนเดกตามวธท   1 วธท  2 หรอวธท  3 จะทาไดงายข น การชวยคลอดแขนและ ไหลขา งท เหลอจะเปนไปไดไมยาก ภาวะแทรกซอนของการชวยเหลอภาวะไหลคลอดลาบาก

กระดกไหปลาราหัก 2. การดงหัวเดกและไหลรน แรงอาจทาใหเกดความผดปกตของระบบประสาทแขนได 3. เดกขาดออกซเจนถาการชวยคลอดลาชากวา 8 นาท และคลอดออกมาพการทางสมอง 4. เดกตายจากการชวยเหลอการคลอดลาชามากหรอไมสา เรจ 1.

เอกสารอางอง

ค มอ การฝากครรภแ ละการคลอด วราวธ สม าวงศ เร อง Shoulder คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลัยมหดล E-book

girdle

dystocia

305

การใช Head Light อยางงายในหองตรวจห คอ จมก สามารถฝกปฏบัตกับ ประโยชนของหัตถการ



 ห น

ผปวยจาลอง    

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

:

1)

 ใชตรวจอวัยวะท อย ในชองแคบ ในรอง หรอในร เชน ห ลาคอ จมก เม อใชสองรวมกับกระจกกลมท มดามจับวาง เปนมม 45๐ จะสามารถมองเหนอวัยวะท อย นอกลานสายตาปกต เชน หลังโพรงจมก กลองเสยง โคนล น เปนตน

2)

 ใชป ระกอบการวนจ ฉัย และทาหัต ถการอย างง ายๆ ได เชน การตัดช นเน อตรวจทางพยาธวท ยา, การค บส ง แปลกปลอมออกจากทอนซน โคนล น ชองคอ บางครั งอาจตองให  ผปว ยชวยดงล นของตัวเอง (ดังภาพสดทาย ) 

อันตรายท อาจเกดข น/ ขอควรระวัง/ การปองกัน



:

 ในการสองตรวจ หามใหลาแสงสองโดนตาของผ  ปว ย   ไฟกระแสตรง แตควรตรวจดการรั วของกระแสไฟฟาอย เสมอๆ 2) แมจะเปนอปกรณท  ใช 3) ควรมหลอดไฟสารองหลายๆ หลอด 4) ถาสายคาดหลวม ใหระวังตก เน องจากกระจกแตกไดงา ย 5) หามใชแอลกอฮอลเชดกระจก เพราะอาจทาใหเกดรอยฝาถาวร   ตรวจ 6) ระวังความรอนจากหลอดไฟ โดนหนาผากของผ 1)

การเตรยมผ  ปวย 1)

2)

 ให  ผปวยนั งตัวตรง อย บนเกาอ  ตรงขามกับ  ผตรวจ ระวังไมใหขาของผ  ตรวจ ครอมขาของผ  ปวย ควรหนบ ขาไว ดานขางของผ  ปวย ถา  ผปวยเปนเดกเลก ควรใหนั งบนตัก  ผ ใหญ หลังของเดก ชดอกผ  ใหญ มอหน งของผ   ใหญ ออมไปดานหนาของเดก เพ อรวบแขนทั งสองของเด กไว อก มอจับ หนา ผากกดยดไวพอสมควร เทาของเดกอย ระหวา งขาของผ  ใหญ ท หนบไว

ลักษณะของเคร องมอ และการใช Head Light เปนชดกาเนดแสง ใชสองตรวจห คอ

จมก ใช ไฟฟากระแสตรง ( DC ) 7.5-12 volt ท แปลงมาจากไฟฟา

กระแสสลับ ( AC ) 220 volt  มสว นประกอบดังน ... 1. ชดหลอดไฟและกระจกโคง หลอดไฟขนาดเลก จะใหความสวางอย หนากระจกโคง แสงสะทอน รวมเปน จดตกกระทบบนวัตถ สามารถปรับความยาวโฟกัส โดยการขยับหลอดไฟเขา หรอออกจากกระจกไดตามตองการ 2. สายคาดศรษะ  ใชสวมลงไปบนศรษะ บดใหแนนพอด ชดหลอดไฟและกระจกโคงอย ตรงกลาง ระหวางหัวค ว หรอตาทั งสองขาง ปรับใหแกนลาแสงไปในทางเดย วกับแกนการมองตรง เม อหันศรษะไปมองทางใดแสงสวางจะเคล อนท ไป  ในทางนั น

306

สวตช ไฟและสายไฟ  ใชสาหรับเปด-ปด และตอนากระแสไฟฟา สาหรับชดท ตดตั งมากับโตะตรวจ จะมสวตซ อัตโนมัต จะตัดไฟเม อวาง Head Light บนสวตซ และจะใหแสงทันทท ย กข น 4. หมอแปลงไฟฟา (Adaptor) เปนสวนแปลงไฟบาน/กระแสสลับ ( AC ) เปนไฟฟากระแสตรง มทั งชนดท  ปรับขนาดแรงดันไฟฟาได และชนดท ปรับไม ได 3.

สวนประกอบของ Head Light 2

3

4 1

307

ทานั งตรวจ

การใช

Head Light รวมทาหัตถการ Removal of Ear Wax 

308

การใช Head Light รวมทาหัตถการคบส งแปลกปลอมออกจากชองคอ

การใช Head Light คบส งแปลกปลอมท อย ลกในชองคอ ผานการมองดวยกระจกสองคอ   ผปว ยชวยดงล นตัวเอง

309

ช อ  ผจัดทา/   ผปรับปร ง



นายแพทยศักด วฒ  รัตตานกล กล มงานโสต ศอ นาสก โรงพยาบาลศนยตรัง  โทรศัพทท ทา งาน : 075-218018 / โทรศัพทมอถอ : 081-893-2099 E-mail : [email protected]

*******************

310

การใช ไมค  า ยันรักแร (Axillary crutches) ชวยเดนแบบ There point crutch gait สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

 ผ  ปว ยจาลอง

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ระดับหัตถการ : ระดับท  1 (หัตถการพ  นฐานทางคลนก) เม อจบแพทยศาสตรบัณฑต สามารถอธบายขั นตอนการกระทา ภาวะแทรกซอ นท อาจจะ เกดไดถกตอง ตรวจและประเมน ขอบงช  ขอหาม สภาพและเง อนไขท เหมาะสม สามารถทาได ดวยตนเอง วนจฉัยและดแลบาบัดภาวะแทรกซอนได ประโยชนของหัตถการ ประโยชนในการใชไม  คา ยันรักแร   (Axillary crutches) ชวยเดน โดยการเดนแบบน เหมาะ สาหรับผ  ปว ยท มข าข างหน งแขง แรง แตอก ขา งมป ญหาท ทา ใหไ มส ามารถลงน  า หนักได (Nonweight bearing) หรอลงน   าหนักไดบาง  (Partial weight bearing) และตองมกลามเน อแขนแขงแรง โดยเฉพาะกล มกลามเน อกดหัวไหล เหยยดศอกและกามอ เน องจากตองใชแขนยันลงบนไมค  ายัน พรอมกันทั งสองขางเพ อชวยในการเดน อันตรายท อาจเกดข  นกับผ  ปวย และการปองกัน 1. ถาไมค   า ยันรักแรยาวไปทาใหผ  ปวยตองเดนยกไหล เกดความไมมั นคง ยันตัวพนพ นลาบาก หรอ ไมค  า ยันอาจกดถก เสนประสาทและเสนเลอ ดบรเวณใตรักแร ท พบบอย คอ เส นประสาทเรเดยล (radial nerve) ทาใหมอาการขอมอตก กามอไมแนน   า ยันรักแรสั นเกนไปทาใหผ  ป วยตองกมหลังขณะเดน เกดอาการปวดหลังไดและอาจทาให 2. ถาไมค ไมค  า ยันหลดออกจากรักแร เกดหกลมขณะเดนไดงาย การเตรยมผ  ปว ย อธบายเหตผลในการใช ไมเทาค  ายันรักแร การใชไมค  า ยันรักแรจะชวยลดการลงน  าหนักของขาขา งท มป ญหา และผ  ปวยท ใชไมค  ายัน ตองมกาลังกลามเน อแขนแขงแรงเพ อชวยในการยันไมค  า ยันขณะเดน

311

ขั  นตอนการปฏบัต การเตรยมอปกรณ ไมค  า ยันรักแร (axillry crutches) ท ปรับระดับความยาวได วธการ 1.วัดความยาวของไมค   า ยันรักแร 1.1 วัดทายน ผ   ปว ยยนลาตัวตรง ปลายเทาหางกันประมาณ 4 น วฟต ความยาวท เหมาะสม วัดจาก จดต  าจากขอบรักแรดานหนา  (anterior axillary line) ประมาณ 2 น วมอ ไปยังจดบนพ นซ ง หางจากปลายน วกอยออกมาดานขาง 6 น วฟต และตั งฉากไปทางดานหนา 6 น วฟต 1.2 วัดทานอน ผ   ปวยนอนหงาย ปลายเทา หางกันประมาณ 4 น วฟต ความยาวท เหมาะสม วัดจาก ขอบรักแรดา นหนา (anterior axillary line) ไปยังสนเทาแลวบวกอกประมาณ 2 น วฟต   ปวยนั งหอยเทา ลา ตัวตรง กางแขนทั งสองขางระดับเดยวกับไหล แขนขาง 1.3 วัดทานั ง ผ หน งใหขอ ศอกและน วเหยยดตรง แขนอกขางงอขอศอก 90 องศา ความยาวท เหมาะสมวัดจากปลาย ขอศอก (olecranon process) ขางท งอไปถงสวนปลายสดของน วท ยาวท สด ของแขนขางท เหยยด ระดับม อจับ (hand grip) ระดับท ผ  ปวยกาท จับ  (hand grip) แลวขอศอกงอประมาณ 30 องศา และหัวไหลทั งสองขางอย ในแนวระนาบ 2.

ขั  นตอนการเดน ทาเดนเม อใชไ มค  ายันมหลายวธ ข นอย กับปญหาการเดน และความสามารถพ นฐานของ ผ  ปว ยแตละราย ตัวอยางวธการเดนแบบ Three-point crutch gait ซ งมการลงน  าหนัก 3 ครั งใน 1 รอบของ การเดน ใชในกรณท ผ  ป ว ยมรอยโรคของขาขางใดขางหน ง มวธ ดังน    า ยันรักแรทั งสองขางนามากอน 3.1 ใชไมค 3.2 กาวขาขางท มรอยโรค มใหปลายเทาเกนไมค   า และตามดวยการกาวขาขางดตามลาดับ 3.

312

คาแนะนาผ  ปวยหรอญาต 1. ถาระดับมอจับ (hand grip) สงเกนไป ขอศอกผ   ปว ยตองงอมากข น ตองใชแรงมากข นใน   าหนักท มอไดไมเตมท  และอาจล นลมไดงา ย 2. การยันตัวใหพนพ น และจะทาใหลงน 3. ตรวจสภาพไมค   า ยันวายังอย ในสภาพท เหมาะสมกับการใชงาน กอนการใชงานทกครั ง   า ยันรักแรวายังอย ในสภาพดกอนการใชงานเพ อปองกันการล น 4. ตรวจสภาพจกยางของไมค   า ยันรักแรชว ยเดนใหไดผลดและปลอดภัย 5. ฝกทักษะการเดนท ถกตอง เพ อการใชไมค

แหลงอางอง  มประยร. 1) วันทนย  วรรณเศษตา. เคร องชวยเดน. ใน: ดจใจ ชัยวานชศร, วสวัฒน กตส บรรณาธการ. ตาราเวชศาสตรฟ  น ฟ. พมพครั งท   2. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณ มหาวทยาลัย, 2553: 63-72. 2) วไล คปตนรัตศัยกล. การเดนและเคร องชวยเดน. ใน: ก งแกว ปาจารย. บรรณาธการ. เวชศาสตรฟ  นฟสา หรับเวชปฏบัตทั วไป. พมพครั งท  2. กรงเทพฯ: หางห  นสวนจากัด เอน.พ. เพรส, 2550: 41-50.

ผ  จัดทา แพทยหญงกชกร พรหมโสภา ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนกโรงพยาบาลสงขลา

313

การใช ไมเทาป  มเดยวชวยเดน สามารถฝกปฏบัตกับ  ห น  ผ  ปว ยจาลอง  ฝกระหวางนักศกษาแพทย ระดับหัตถการ : ระดับท  1 (หัตถการพ  นฐานทางคลนก ) เม อจบแพทยศาสตรบัณฑต สามารถอธบายขั นตอนการกระทา ภาวะแทรกซอนท อาจจะ เกดไดถกตอง ตรวจและประเมน ขอบงช  ขอหาม สภาพและเง อนไขท เหมาะสม สามารถทาได ดวยตนเอง วนจฉัยและดแลบาบัดภาวะแทรกซอนได ประโยชนของหัตถการ การใชไมเทาหน งป  มชวยเดน จะชวยเพ มฐานการรับน  าหนัก ลดแรงกดหรอน  าหนักลงท  บรเวณขาขางท มรอยโรค เพ มความมั นคงในการยน และชวยการทรงตัว ขอดของการใชไมเทา คอ ใชไดสะดวกและไมทา ใหเดนชาลงมากนัก อันตรายท อาจเกดข  นกับผ  ปว ย และการปองกัน 1) ถาไมเทายาวไปทาใหผ   ปว ยตองเดนยกไหล ทาใหรับน  าหนักไดไมเตมท  2) ถาไมเทาสั นเกนไปทาใหศอกของผ   ปวยเหยยดออกและตองเดนในทาโนมตัวไปขางหนา ทาให ลงน  าหนักท แขนขางท ถอไมเทามากเกนไป การเตรยมผ  ปวย อธบายเหตผลในการใช ไมเทาป  มเดยวชวยเดน การใชไมเทาจะชวยลดการลงน  าหนักของขาขา งท มปญหา ผ  ปวยท ใชไมเทาสวนใหญมัก เปนผ  สง อายท มปญ หาขอเขาเส อม หรอผ  ปวยท เปล ยนจากการใชไมค  า ยันมาใชไมเทาแทน ขั  นตอนการปฏบัต การเตรยมอปกรณ ไมเทาป  มเดยว (single cane หรอ one-point cane) สามารถปรับระดับความยาวได วธการ วัดขนาดของไมเทาในทายน โดยความยาวท เหมาะสมเทา กับระยะจากป  มกระดก ตนขา 1) greater trochanter ถงสนรองเทา เม อผ   ปวยยนถอไมเทา ขอศอกควรงอประมาณ 20-30 องศา และบา ทั งสองขางอย ระดับเดยวกัน

314

ผ  ปว ยถอไมเทาดวยมอดานตรงขามกับขาขางท มรอยโรค วางไมเทาหางจากปลายเทา(น วกอย) ทาง anterolateral ประมาณ 10 น ว ขอศอกควรงอประมาณ 20-30 องศา มอจับของไมเทาอย ระดับ เดยวกับป  มกระดกตนขา (greater trochanter) และบาทั งสองขางอย ระดับเดยวกัน 3) ใชไมเทานาหนาไปกอน แลวตามดวยขาขางท มรอยโรคและขาขางดตามลาดับ 2)

การข นบันได กาวขาขางดขน  บนบันไดขั นถัดไป ยกไมพรอมขาขางท มรอยโรคไปยังบันไดขั น เดยวกัน 5) การลงบันได ยกไมเทาพรอมขาขางมรอยโรคลงไปยังบันไดขั นถัดไป โดยม ออกขา งจับราว บันได ลงน  าหนักท มอทั งสองขางและลงน  าหนักเลกนอยบนขาขางท มร อยโรค 4)

คาแนะนาผ  ปวยหรอญาต 1) ตรวจสภาพไมเทาวายังอย ในสภาพท เหมาะสมกับการใชงาน กอนการใชงานทกครั ง 2) ตรวจสภาพจกยางของไมเทาวายังอย ในสภาพด กอนการใชงานเพ อปองกันการล น 3) ฝกทักษะการเดนท ถกตอง เพ อการใชไมเทาชวยเดนใหไดผลดและปลอดภัย

315

แหลงอางอง 1) วันทนย  วรรณเศษตา. เคร องชวยเดน. ใน: ดจใจ ชัยวานชศร, วสวัฒน กตส  มประยร. บรรณาธการ. ตาราเวชศาสตรฟ  นฟ. พมพครั งท   2. กรงเทพฯ: โรงพมพแหงจฬาลงกรณ มหาวทยาลัย, 2553: 63-72. 2) วไล คปตนรัตศัยกล. การเดนและเคร องชวยเดน. ใน: ก งแกว ปาจารย. บรรณาธการ. เวชศาสตรฟ  นฟสา หรับเวชปฏบัตท ั วไป. พมพครั งท  2. กรงเทพฯ: หางห  นสวนจากัด เอน.พ. เพรส, 2550: 41-50.

ผ  จัดทา แพทยหญงกชกร พรหมโสภา ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนกโรงพยาบาลสงขลา

316

การใสปลอกคอชนดแขง (Hard Collar)

สามารถฝกปฏบัตกับ

ห น

  ผปวยจาลอง

ฝกระหวางนักศ กษาแพทย

ส งท ควรร  กอ นการทาหัตถการ 1.

ขอบงช  โดยทั วไป มอาการปวดจากเน  อเย อออนบรเวณคอบาดเจบ (soft tissue injury) มการปวดจากภาวะความเส อมของกระดกสันหลังสวนคอ ผ  ปวยท สงสัยการบาดเจบบรเวณคอจากอบัตเ หตซ งความสามารถในการจากัดการเคล อนไหว จะดอยกวา Philadelphia Collar ฉะนั  นในกรณน  ตอ งเลอกใช Philadelphia Collar กอน เปนดับแรก •

•

•

2. Function •

•

ของ Hard Collar

ตอการ forward flexion, extension เปนหลัก และม สวนชวยเลกนอยในการ restriction ตอภาวะ lateral flexion and rotation ของคอ ตัวชวยเตอน (Reminder) ผ  สวมใสใหจากัดการเคล อ นไหวของคอใหเหมาะสม โดยกลไกของ Provide some mechanical restriction

sensory feedback •

อ นๆ เชน ชวยในการ retain body heat, ชวยเร องการ healing ของ soft tissue บรเวณคอท  บาดเจบ และชวยลด muscle spasm

317

ขั  นตอนการปฏบัต  (Task analysis)   ปวย 1. การเตรยมผ 1.1 จัดผ  ปว ยนอนหงายบนกระดานแขง 2. การเตรยมอปกรณ Hard Collar หลายขนาดเพ อใหสามารถเลอกใชไดเหมาะสม 3. ขั นตอนหัตถการ 3.1 มผ  ช วย 1 คนชวยตรงศรษะผ  ปว ยใหไมมการเขย  อน 3.2 ผ  ใส Collar ทาการวัดความยาวของคอผ  ปวยโดยใชน  วมอทาบไป ดานขางของคอบรเวณ Inferior border of mandible และ Root of the neck วัดโดยประมาณเปนจานวน Finger breadth 3.3 เลอกขนาด Collar โดยใชจานวนน  วมอท วัดไดจากผ  ปว ยทาบไป ดานขางของ Collar เฉพาะในสวน rigid part (ไมรวมบรเวณโฟม)   ปว ยขณะท มผ   ชวยเหลอตรงศรษะผ  ปวยไวไมใหเขย  อน 3.4 ใส Collar ใหผ   ใส orientate ดานบนลาง หนาหลัง ของ Collar ใหถก ตอง 3.5 ผ 3.6 สอดปลายขางหน งของ Collar เขาไปบรเวณคอทางดานหลังของ ผ  ปว ย แคพอใหปลายโผลไปอกดานของคอ โดยผ  ตรงศรษะยกคอผ  ปวยข  นให นอยท สด   กแก หรอ Velcro 3.7 ทาการ fitting ใหเขากับบรเวณคาง แลวแปะตนต   งแตทแ รก strap เขากับปลายดานท โผลออกมาจากการสอดไวดานหลังตั 4. การแปลผล 4.1 กระชับเขารปกับคอผ  ปว ยโดยท คอตองอย  Neutral ไมแหงนข  นหรอ กมลงกวาปกต   สกผ  ปว ย (หากยัง  รสกตัวและตอบโตได) ตองร  สกสบาย 4.2 ถามความร ไมเจบจากการกดบรเวณใดบรเวณหน ง

แหลงอางอง 1. Spinal orthosis, New York University Medical Center(NYU)

หมายเหต

ถากรณท ไมไดเกดจาก Cspine injury อาจใสในทานั ง ได

ถากรณท ไมไดเกดจาก C งอาศัย spine injury อาจไมตอ ผ  ชวยคอยตรงศรษะกได

กอนสอดปลาย Collar ใหพับ สวนตนต  กแกหรอ Velcro strap เขาดานในเพ อลดการ ปนเป  อนกับเศษฝ นหรอขยะซ ง จะทาใหตน ต  กแกตดไมแนน

318

First aid management for blunt eye trauma

สามารถฝกปฏบัตกับ

 ห น

ผปวยจาลอง    

 ฝกระหวางนักศกษาแพทย

ประโยชนของหัตถการ เปนการตรวจวนจฉัย และใหการรักษาเบ องตน ในผ  ปวยท ประสบอบัตเ หต blunt eye trauma อันตรายท อาจเกดข นตอ  ผปวยและการปองกัน การท  ไมสามารถตรวจพบและวนจฉัยการบาดเจบท ถก ตองได อาจทาใหการมองเหนเสยหายจนตาบอดได การเตรยมผ  ปวย   ปวย ถามช อและนามสกล  ผปวยเพ อยนยันตัว  ผปวย 1. แนะนาตัวเอง แลวกลาวทักทายผ ผปวยทราบถงความจาเปนและประโยชนของการตรวจ 2. อธบายให   ผปวยนั งท เกาอ  หันหนาเขาหาผ  ตรวจ 3. จัดทาให   ขั นตอนการปฏบัต 1. ลางมอใหสะอาด สวมถงมอ 2. ตรวจบรเวณหนังตา ดรอยช า รอยแผล รอยบวมแดง 3. ตรวจบรเวณ conjunctiva เร มตรวจดานบนโดยดงหนังตาบนข นดานบน แลวตรวจดานลางโดยการดงหนังตาลางลง สารวจหารอยแดง และหา subconjunctival hemorrhage 4.  ใช ไฟฉายสองตา เพ อสารวจ cornea ดความใส รอยฝา และรปรางของกระจกตา ตรวจหา abrasion penetrating perforation สังเกตหารอยฉกขาด หรอมน าไหลออกจากกระจกตาหรอไม 5. ตรวจด anterior chamber โดยดความลก ความข น แสดงถงภาวะมเลอดออกใน chamber 6. ตรวจสารวจ pupil โดยดปฏกร ยา light reflex 7. สองไฟดานขางของลกตาเพ อตรวจวา lens ม subluxation หรอไม 8. หยบ ophthalmoscope เพ อตรวจ posterior chamber และ eye ground 9. ปดตาสองขางดวย eye pad หลังการตรวจพบการบาดเจบท ตา การแนะนา  ผปว ยหรอญาต 1. แนะนาใหมาทาแผลทกวันจนแผลหาย หลกเล ยงแผลโดนน า 2. หมอจะสั งยาแกปวดให ทานไดทันทหลังไดยาและตอเน องตามเวลาจนอาการหายปวด 3. งดการออกกาลังกายหนักหรอเดนมากเปนเวลาหน งสัปดาห ช อ  ผปรับปร ง ศนยแพทยศาสตรศกษาชั นคลนก โรงพยาบาลชลบร